Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальная характеристика и реабилитация детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка

004613696 На правах рукописи

Образцова Валентина Михайловна

«МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ ПО ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА»

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Санкт-Петербург 2010 г.

004613696

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Орел Василий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Суслова Галина Анатольевна Эрман Михаил Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «24» ноября 2010 года, в_часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета З.д.н. РФ, д.м.н., профессор

В.К.Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время предотвращение распространения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающего синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является одним из важнейших вопросов, к которому постоянно приковано внимание общества. Эпидемия ВИЧ/СПИДа не только не ослабевает, но продолжает развиваться, превратившись в реальную угрозу социально-экономическому развитию для всех стран (В.В. Путин, 2006; Г.Г. Онищенко, 2008; В.В. Покровский, 2008).

В Российской Федерации эпидемия ВИЧ/СПИДа представляет собой медико-социальное явление, отличающееся динамичностью, нарастающим негативным эффектом и сочетает в себе признаки чрезвычайной ситуации и долговременной проблемы. Все это требует как принятия мер немедленного реагирования, так и разработку системы длительной защиты и противодействия эпидемии (B.C. Лучкевич, 2003; JI.M. Рошаль, 2004; В.З. Кучеренко, 2006; A.C. Симаходский, 2008).

Причина возникновения вируса иммунодефицита человека, а также механизмы его действия до сих пор остаются одной из самых больших загадок, с которыми сталкивалось человечество. Ежегодно во всем мире эпидемия ВИЧ-инфекции уносит более двух миллионов жизней. Несмотря на то, что в последние годы созданы эффективные методы диагностики и терапии ВИЧ инфекции, болезнь до сих пор остается неизлечимой (Е.Е. Воронин, 2007;

A.Г. Рахманова, 2008; H.A. Беляков, 2009; Л.В. Эрман, 2009).

В России в 2008 году зарегистрировано 471676 случаев ВИЧ-инфекции у взрослых и 4051 у детей из них 2634 ребенка инфицированных от матерей. Санкт-Петербург занимает одно из первых мест по распространенности ВИЧ-инфекции, Концепция противодействия эпидемии направлена на предупреждение и ограничение негативных последствий распространения ВИЧ-инфекции (E.H. Виноградова, 2006; Ю.А. Фомин, 2007;

B.Н. Садовникова, 2009).

В связи с возрастающей проблемой наркомании наиболее уязвимыми к инфекции оказались молодые люди — будущее нации, что ставит проблему борьбы с этой смертельной инфекцией в один ряд с важнейшими стратегическими задачами. Первое место в передаче ВИЧ занимает парентеральный путь инфицирования, хотя заметно увеличивается процент полового пути передачи вируса. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев вирус иммунодефицита распространяется среди ближайшего окружения наркоманов через половые контакты с так называемыми «смежными группами», которые в свою очередь служат связующим звеном с широкими

слоями населения (Г.В. Волкова, 2008; Г.Ф. Кутушева, 2009; В.М. Середа, 2009).

Если первоначально в нашей стране ВИЧ-инфекция у детей была обусловлена внутрибольничными вспышками в ряде регионов, то в настоящее время неосведомленность населения о проблеме ВИЧ-инфекции, вовлечение в наркоманию женщин фертильного возраста, рост частоты полового пути передачи ВИЧ, а также низкий уровень сексуального воспитания приводят к тому, что в последние годы ВИЧ-инфекция у детей преимущественно реализуется путем вертикальной трансмиссии (Е.Б. Ястребова, 2008; В.Н. Тимченко, 2009).

У каждого второго ребенка, рожденного ВИЧ-инфицировапиой матерью, отмечаются серьезные отклонения в состоянии здоровья. Сохраняется высокий уровень перинатальной, ранней неонатальной смертности и мертворождаемости. Дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции часто рождаются недоношенными, имеют различные неврологические нарушения (В.О. Щепин, 2005; В.К. Юрьев, 2006; Н.П. Шабалов, 2007; Е.Ю. Кузнецова, 2008; Л.В. Кочорова, 2009).

ВИЧ-инфицированные матери значительно чаще отказываются от воспитания своих детей, чем женщины с отрицательным ВИЧ-статусом. Более высокий процент отказов от воспитания детей среди ВИЧ-инфицированных женщин связан с тем, что в данной группе населения большое количество «дезадаптированных» женщин, в том числе, употребляющих наркотики. Учитывая тот факт, что в подавляющем большинстве случаев наркозависимые ВИЧ-позитивные матери ведут асоциальный образ жизни, не наблюдаются во время беременности в лечебных учреждениях и не заинтересованы в воспитании своих детей, то забота об этих детях ложится на государство (Д.И. Зелинская, 2008; В.И. Орел, 2009).

В условиях социальной напряженности и расслоения общества, резкого падения жизненного уровня населения и других последствий переживаемого кризисного периода в стране особую остроту приобретают проблемы детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. (И.М. Воронцов, 2002; И.Н. Денисов, 2004; H.H. Ваганов, 2005; В.Ю. Альбицкий, 2005; Н.И. Вишняков, 2007; М.В. Эрман, 2008; В.А. Шапкайц, 2009).

В настоящее время особую актуальность приобретают задачи, решение которых направлено на совершенствование системы оказания лечебно-профилактической помощи детям, рожденным ВИЧ-позитивными женщинами, оставшимся без попечения родителей. Понимание эпидемических основ динамики ВИЧ-инфекции в обществе, систематический анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции, изучение медико-

социальных аспектов перинатальной ВИЧ-инфекции у детей, оставшихся без попечения родителей, способствуют созданию и внедрению эффективных методов медицинского наблюдения и сопровождения детей. А также организации реабилитационной и оздоровительной работы направленной на улучшение показателей здоровья воспитанников домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. (Д.И. Кича, 2006; П.Н. Кротин, 2007; А.А, Баранов, 2007; Г.А. Суслова, 2008; Л.В. Эрман, 2008; Е.Б. Либова, 2009).

Исследований такого рода, прицельно проведенных среди детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в домах ребенка, не проводилось, а работ посвященных медико-социальной характеристики и реабилитации детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, оставшихся без попечения родителей в современной литературе очень мало, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Дать медико-социальную характеристику детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся доме ребенка и их семей, провести комплексную оценку здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, оценить эффективность комплексной реабилитации и разработать мероприятия по медицинскому наблюдению этой категории детей в условиях дома ребенка.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности социального состава детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка.

2. Дать социально-гигиеническую характеристику детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка и их семей.

3. Изучить здоровье детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в условиях дома ребенка.

4. Провести анализ эффективности реабилитационных мероприятий в доме ребенка для детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

5. Разработать мероприятия по медицинскому наблюдению детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка.

Научная новизна. Впервые представлены особенности социального состава воспитанников дома ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами; получена социально-гигиеническая характеристика детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и их семей; дана комплексная оценка здоровья детей, проведена оценка эффективности комплексной реабилитации и предложена методика медицинского наблюдения и сопровождения данной категории детей в условиях дома ребенка.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученные на ее основе результаты являются научно обоснованной базой для создания и внедрения эффективных методов медицинского наблюдения и сопровождения детей, организации реабилитационной и оздоровительной работы направленной на улучшение показателей здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в условиях дома ребенка.

При участии автора издано информационное письмо «Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами» (утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 29.07.2010 г.), информационное письмо «Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией» (утверждено Комитетом по здравоохранению ленинградской области от 12.08.2010 г.), разработаны методические рекомендации «Современные подходы организации работы в доме ребенка с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами» (утверждено Ученым Советом ФУВ СПбГПМА Росздрава, протокол №9 от 11.06.2010 г.).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Городского координационно-методического центра по работе домов ребенка Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 16 (психоневрологический)», в СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 54, поликлиническое детское отделение № 46».

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении семинарских и практических занятий на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП, на кафедре инфекционных болезней у детей им. профессора М.Г.Данилевича Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе: на VI Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», Москва, 2007 г.; II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», Санкт-Петербург, 2008 г.»; «Грипп и другие воздушно-капельные инфекции: специфическая и неспецифическая профилактика и лечение», Санкт-Петербург, 2009 г.; VIII

Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», Москва, 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 11 работ из них 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определены цель, задачи и объем исследования, составлена программа, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор и анализ полученных данных (личное участие 100%). Программа математико-статистической обработки материалов и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге остается напряженной. Заметно возрастает доля ВИЧ-инфицированных женщин фертилыюго возраста, что неизбежно приводит к увеличению числа детей, рожденных с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

2. Проблема социального сиротства детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, определяется наличием неблагоприятных социально-гигиенических и социально-психологических факторов жизнедеятельности ВИЧ-инфицированных матерей и их семей.

3. Неблагополучие в состоянии здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, повышение уровня заболеваемости, отставание в физическом и нервно-психическом развитии определяется медико-социальной характеристикой поступающих в дом ребенка детей.

4. Комплексная оценка здоровья воспитанников дома ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, позволила определить потребности этой категории детей в реабилитации и направленность реабилитации в условиях специализированного дома ребенка.

5. Медицинское наблюдение и сопровождение детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции способствуют раннему выявлению различных патологий и своевременному началу лечебных и реабилитационных мероприятий для повышения уровня здоровья и улучшения качества жизни этой категории детей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 239 литературных источников: 145 отечественных и 94 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цели и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современной эпидемиологии ВИЧ-инфекции в мире, России и Санкт-Петербурге, проблемам социального сиротства детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, реабилитации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в условиях дома ребенка.

Во второй главе представлены база, программа, материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели в соответствии с задачами исследования была разработана программа, применен комплекс методов: эпидемиологический, экспертный, текущий, математико-статистический.

Базой исследования был СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка №16 (психоневрологический)» Калининского района (СДР №16), объектами изучения явились дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и их семьи.

Для изучения социального состава детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка и получения социально-гигиенической характеристики воспитанников дома ребенка и их семей, сбор материала осуществлялся методом выкопировки необходимых сведений из первичной медицинской документации (истории развития ребенка), юридических документов детей, воспитанников СДР № 16 за период 20062008 гг., на специально разработанную карту «Социальное обследование ребенка, воспитывающегося в доме ребенка», в которой было представлено IV раздела (паспортные данные ребенка, сведения о ребенке, сведения о биологической семье ребенка, сведения о родителях ребенка), всего 21 вопрос. Для выявления особенностей социального состава детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка, было проведено сравнение социально-гигиенической характеристики детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами (249 ед. набл.) с данными социально-гигиенической характеристики детей, обычной категории воспитанников домов ребенка Санкт-Петербурга (726 ед. набл.).

Для проведения социально-гигиенической характеристики семьи ребенка, рожденного ВИЧ-позитивной женщиной и воспитывающегося в доме ребенка, нами была разработана «Анкета для ВИЧ-инфицированной матери, ребенок которой воспитывается в доме ребенка» и проведено анкетирование (129 ед. набл.). В анкете представлены такие вопросы как: паспортные данные матери; род занятий; отношение к вредным привычкам; особенности сексуального поведения; состояние здоровья; осведомленность о ВИЧ-инфекции; причины отказа от воспитания ребенка (всего 27 вопросов).

Для изучения здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции выкопировка данных о заболеваемости осуществлялась из историй развития детей на специально разработанную карту «Состояние здоровья ребенка, воспитывающегося в доме ребенка», в которой было представлено X разделов (паспортные данные, акушерско-геникологический анамнез ребенка, антенатальный период, интранатальный период, постнатальный период, оценка физического развития, физиологический статус, нервно-психическое развитие, здоровье ребенка, перспектива дальнейшей судьбы ребенка) и включала в себя 64 вопроса. Для выявления особенностей в здоровье детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитанников дома ребенка, нами было проведено сравнение основных показателей здоровья детей этой группы (249 ед. набл.) с показателями здоровья, обычной категории воспитанников домов ребенка Санкт-Петербурга (726 ед. набл.). При анализе основных показателей здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, учитывались все случаи заболеваний по данным профосмотров, текущих медицинских осмотров, проводимых в доме ребенка и госпитализации. Показатели заболеваемости рассчитывались по классам согласно МКБ 10 (международная классификация болезней), а также по возрасту и полу детей.

Оценка эффективности реабилитации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, была основана на сравнении данных первичных и итоговых заключений отражающих динамику, как объективных показателей здоровья ребенка, так и субъективных качественных оценок данных пятью специалистами: педиатром, неврологом, педагогом-психологом, педагогом-дефектологом, воспитателем ребенка в группе. Все данные о реабилитационных мероприятиях заносились в реабилитационную карту, которая включала сведения о физическом и нервно-психическом развитии ребенка до и после проведения курса реабилитации, о применяемых методиках, а также представлены заключения специалистов об эффективности реабилитации.

Для разработки методики медицинского наблюдения и сопровождения детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, в условиях дома ребенка,

изучена генеральная совокупность, а также ряд выборочных совокупностей на основе вышеуказанных карт экспертных оценок. Общий объем единиц наблюдений составил 2021.

Статистическая обработка данных проводилась на основе комплекса современных методов обработки информации на персональных компьютерах с применением стандартных пакетов прикладных программ.

Третья глава посвящена социально-гигиенической характеристике детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка и их семей, а также выявлению особенностей социального состава воспитанников дома ребенка, для детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Среди изучаемого контингента мальчиков было 56,0%, девочек - 44,0%. Во всех возрастных группах доля мальчиков преобладает над девочками. Отмечено явное преобладание поступления детей в первый год жизни (98,7%), причем из них 96% детей поступают в первое полугодие жизни, что свидетельствует о смещении проблем устройства детей под опеку государства на более ранний возраст.

В среднем у 36,1% детей мать лишена родительских прав, 17,1% составляют отказные дети. Ежегодно среди детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, увеличивается количество подкидышей, за период 2006-2008 гг. их доля возросла в 8,6 раз, (в 2006г. - 0,7%, в 2008г. - 8,1%). В 2008 г. по сравнению с 2006 г. в 1,7 раз увеличилось количество детей поступивших в дом ребенка на время, и составило 8,1%. Ежегодно, при поступлении в дом ребенка, наибольший удельный вес составляют дети, чей юридический статус не определен - более 30%.

Нами установлено, что в 93,6% случаев основными мотивами отказа ВИЧ-инфицированной матери от воспитания своего ребенка явились социальные причины. Ведущими среди социальных причин являются: наркозависимость матери (100%); рождение ребенка вне брака (96,5%); рождение нежеланного ребенка (88,3%); незанятость общественно-полезным трудом (75,9%); проживание матери в неудовлетворительных жилищных условиях (75,2%); злоупотребление матерью ребенка алкоголем (70,4%).

Как показало исследование 96,5% детей поступают в дома ребенка из неполных семей. Установлено, что в 89,9% детей поступают из малодетных семей, из многодетных семей поступают только 10,1% детей, следует отметить, что в каждой 5-й обследованной многодетной семье имеет место, пребывание других детей этой семьи в интернатных учреждениях.

У детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, наибольший удельный вес матерей по возрасту на момент поступления в дом ребенка

относился к группе 20-30 лет (68,1%), женщины в возрасте до 20 лет составили 9,6%, старше 30 лет - 22,3%. Выявлен низкий профессионально-образовательный уровень ВИЧ-инфицированных матерей, дети которых воспитываются в доме ребенка. Основную группу, составили те женщины, у которых отмечается среднее образование (65,8%). Неполное среднее и среднее специальное составили в 17,2% и 15,7% соответственно. Только у 1,3% матерей было высшее образование.

Среди ВИЧ-инфицированных матерей, дети которых воспитываются в доме ребенка, отмечается, что большинство не имеют определенного места жительства (64,8%), хотя большинство их семей (57%) (бабушка, дедушка ребенка) имеют отдельную квартиру. 25,9 % матерей - приезжие. Более 9% матерей проживают либо в коммунальной квартире, либо снимают комнату. Среди ВИЧ-инфицированных матерей, учитывая тот факт, что 75,9% не работают оценить материальный уровень достаточно сложно, но в тех случаях, когда удавалось выявить биологическую семью ребенка отмечалось, что 53,7% семей имеют средний уровень доходов, 42,9% низкий уровень материального положения, 3,4% имеют «высокое» материальное положение.

Полученные данные, характеризуют социальный состав воспитанников дома ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в зависимости выраженности асоциального поведения матери, наличия у матери наркозависимости. Наркозависимость у женщины влияет на изменение условий ее жизнедеятельности, затрудняющих выполнение своих обязанностей по воспитанию детей. Тот факт, что в основном дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, поступают в дом ребенка в первом полугодии своей жизни также свидетельствует о повышении эффективности деятельности органов опеки и попечительства по раннему устройству детей в дома ребенка и эффективности мероприятий, проводимых непосредственно в доме ребенка по социально-правовой защите детей.

В четвертой главе представлены результаты проведенного исследования по изучению здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Среди всех воспитанников дома ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, отмечаются высокие показатели общей заболеваемости. Общая заболеваемость - 3121,3, в возрасте до 1 года - 5038,5. Первое место в структуре заболеваемости детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в возрасте до 1 года занимают состояния, возникшие в перинатальный период, их доля составляет 1468,9. На втором месте находятся болезни органов дыхания 691,8, из них первое место занимают острые респираторные вирусные инфекции 659,2. С большей частотой у детей в возрасте до 1 года выявляются расстройства питания, болезни глаз, болезни

нервной системы. Низкий показатель встречаемости врожденных пороков развития (42,8) среди детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка, отражает тот факт, что причинами отказов от воспитания ребенка ВИЧ-инфицированной наркозависимой матерью, являются не тяжелые врожденные заболевания ребенка, а социальные причины.

По данным диспансеризации у каждого 7-ого воспитанника дома ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции выявляется хирургическая патология, 82,7% детей наблюдаются инфекционистом по поводу носительства материнских антител к гепатиту «С», впоследствии у 3,7% детей диагностируется хронический вирусный гепатит «С». Более 9% детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции наблюдаются фтизиатром по поводу контакта с тубинфицированной матерью. У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в 3,7% диагностируется врожденный сифилис.

Среди всех категорий воспитанников домов ребенка в течение года госпитализируется около 27% детей, причинами госпитализации чаще всего являются среднетяжелое, осложненное течение острой респираторной вирусной инфекции. Наибольший удельный вес часто-болеющих детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, приходится на 1-й и 2-й годы жизни, этот показатель составил на первом году жизни 42,9% и 46,4% на втором году жизни. Среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция выявлены наихудшие показатели: 58,3% часто-болеющих детей на первом году жизни и 51,9% на втором. С возрастом ребенка удельный вес часто болеющих детей уменьшается и на 4-м году жизни отмечается показатель 25,2%. У детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция этот показатель остался достаточно высоким и составил более 30%. Результат проведенного исследования показал, что в целом, среди ВИЧ-инфицированных детей отмечается наиболее высокая частота регистрации заболеваемости во всех возрастных группах.

Оценка физического развития детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в 1 год, 2 года, 3 года и 4 года по соматотипу в зависимости от пола ребенка показал, что мезосоматический тип развития выявлен лишь у 31,0% мальчиков и 26,7% девочек, среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция у 20,7% и 18,7% соответственно. Микросоматический тип физического развития встречался в большинстве случаев у всех детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции: 68,7% у мальчиков и 73,5% у девочек. Наихудшие показатели выявлены у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция 79,3% у мальчиков и 81,3% у девочек.

Оценка физического развития по гармоничности показала, что в группе детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции во всех возрастных периодах, как среди мальчиков, так и среди девочек более чем в 60%

отмечается гармоничное развитие. Оценка физического развития среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция выявила, что у этой категории детей, как среди мальчиков, так и среди девочек, чаще отмечается дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие во всех возрастных группах. Следует отметить, что среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция показатель дисгармоничного и резко-дисгармоничного развития на первом году жизни составляет среди мальчиков 41,7%, среди девочек 40,3 %. На 4-м году жизни показатель дисгармоничного развития отмечается у 49,4% мальчиков и у 48,7% девочек.

При оценке питания детей, воспитывающихся в домах ребенка, у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция выявлены наихудшие показатели как у детей в возрасте до 1 года, так и у детей в возрасте 3-4 лет. Так, у детей в возрасте до 1 года резкий недостаток питания отмечается у 14,7% мальчиков и у 10,7% девочек, а у детей в возрасте 3-4- лет этот показатель составляет 5,3% у мальчиков и 5,7% у девочек. Резкий недостаток питания в группе ВИЧ-позитивных детей выявляется в 3 раза чаще, чем среди обычной категории воспитанников домов ребенка. Среди всех категорий воспитанников домов ребенка дети с высоким питанием выявляются крайне редко. Среди детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, этот показатель составляет всего 1,8%, а среди ВИЧ-инфицированных детей не было выявлено ни одного ребенка.

Оценка нервно-психического развития детей выявила, что если среди детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, у которых в дальнейшем ВИЧ-инфекция была исключена, на первом году жизни нервно-психическое развитие соответствует возрастному уровню в 2,2%, то среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция не выявлено ни одного ребенка который не имел бы отставание. К 4-м годам у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция отставание нервно-психического развития выявлено в 94,4% случаев.

Анализ распределения детей по группам здоровья свидетельствует о высокой доле детей, имеющих III группу здоровья среди всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. III группа здоровья выявлена у 98,6% детей, IV группа здоровья выявлена у 1,4% детей.

В пятой главе представлена методика медицинского сопровождения детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, в условиях дома ребенка и дана оценка эффективности реабилитации этой категории детей.

Деятельность СДР №16 в первую очередь ориентирована на обеспечение потребностей адекватных возрасту детей и на решение проблем, связанных со своевременным выявлением патологий, лечением, воспитанием, обучением и

социальной адаптацией детей с различными отклонениями в развитии, исходя из индивидуальных особенностей каждого конкретного ребенка.

В процессе медицинского наблюдения и сопровождения детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции осуществляется комплексный подход. С детьми работает группа специалистов СДР №16 различного профиля: невролог педиатр, реабилитолог, психиатр, педагог - дефектолог, педагог-психолог, воспитатель, а также педиатр Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, специалисты детского поликлинического отделения №46 (ЛОР, офтальмолог, хирург, ортопед, кардиолог, инфекционист, эндокринолог), КВД №9 (дерматовенеролог), противотуберкулезного диспансера №5 (фтизиатр). Если ребенок нуждается в дополнительном обследовании и проведении лечебных мероприятиях не предусмотренных материально-технической базой и профилем дома ребенка, то ребенок направляется в стационар соответствующего профиля, где возможно проведение диагностических и лечебных процедур. В частности, для установления диагноза ВИЧ-инфекция и решения вопроса о назначении антиретровирусной терапии, дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, направляются в Республиканскую клиническую инфекционную больницу, пос. Усть-Ижора,

Совместная работа специалистов дома ребенка и специалистов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) различного профиля, комплексный подход к вопросам медицинского наблюдения и реабилитации детей показали, что проведение комплексных реабилитационных мероприятий в течение одного года дает положительную динамику. Так, в группе детей в возрасте от 18 месяцев до 4 лет, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, у которых достоверно исключена ВИЧ-инфекция, индекс общего согласия по оценкам пяти специалистов по параметру «улучшение» составил 73,8%, а у детей в возрасте от 18 месяцев до 4 лет, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, у которых достоверно установлена ВИЧ-инфекция, этот показатель составил 65,5%.

В результате проводимой работы значительно увеличилось число воспитанников дома ребенка, переданных в семью. В 2008 году 72,7% передано в семью. Из них: 45,9% в российские семьи: усыновление (14,4%), опекунство (53,5%), приемная семья (32,1%). 54,1% детей усыновлено гражданами других государств.

В заключении кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Анализ социального состава воспитанников дома ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции показал, что в среднем у 36,1% детей мать лишена родительских прав, отказные дети составляют 17,1%. Ежегодно среди детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами увеличивается количество подкидышей, за период 2006-2008 гг. их доля возросла в 8,6 раз, (в 2006г. - 0,7%, в 2008г. - 8,1%). В 2008 г. по сравнению с 2006 г. в 1,7 раз увеличилось количество детей поступивших в дом ребенка на время, и составило 8,1%. Ежегодно, при поступлении в дом ребенка, наибольший удельный вес составляют дети, чей юридический статус не определен - более 30%.

2. При проведении социально-гигиенической характеристики семьи ребенка, рожденного ВИЧ-позитивной женщиной выявлено что, в 93,6% основными мотивами отказа от воспитания ребенка являются социальные причины. Ведущими среди социальных причин выявлены: наркозависимость матери (100%); рождение ребенка вне брака (96,5%); рождение нежеланного ребенка (88,3%); незанятость общественно-полезным трудом (¿15,9%); проживание матери в неудовлетворительных жилищных условиях (75,2%); злоупотребление матерью ребенка алкоголем (70,4%). Более 96,0% детей поступают в дома ребенка из неполных семей. Удельный вес матерей по возрасту на момент поступления в дом ребенка относился к группе 20-30 лет (68,1%), женщины в возрасте до 20 лет составили 9,6%, старше 30 лет - 22,3%. Основную группу, составили женщины, у которых отмечается среднее образование (65,8%). Неполное среднее и среднее специальное составили в 17,2% и 15,7% соответственно. Только у 1,3% матерей выявлено высшее образование. 25,9 % матерей - приезжие. Более 9% матерей проживают либо в коммунальной квартире, либо снимают комнату

3. Показатели здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции нельзя признать удовлетворительными. Среди всех воспитанников дома ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, отмечаются высокие показатели общей заболеваемости. Общая заболеваемость - 3121,3, в возрасте до 1 года - 5038,5.Первое место в структуре заболеваемости детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в возрасте до 1 года занимают состояния, возникшие в перинатальный период, их доля составляет 1468,9. На втором месте находятся болезни органов дыхания 691,8, из них первое место занимают острые респираторные вирусные инфекции 659,2. В возрасте до 1 года, выявляются расстройства питания, болезни глаз, болезни нервной системы. Наибольший удельный вес часто-болеющих детей, рожденных ВИЧ-

инфицированными женщинами, приходится на 1-й и 2-й годы жизни: на первом году жизни 42,9%, на втором году жизни 46,4%. Среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция выявлены наихудшие показатели: 58,3% часто-болеющих детей на первом году жизни и 51,9% на втором.

4. При оценке физического развития, детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, микросоматический тип встречался у 68,7% мальчиков и у 73,5% девочек. Наихудшие показатели выявлены у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция в 79,3% у мальчиков и в 81,3% у девочек. При оценке питания у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция в возрасте до 1 года резкий недостаток питания отмечается у 14,7% мальчиков и у 10,7% девочек, а у детей в возрасте 3-4- лет 5,3% у мальчиков и 5,7% у девочек. Нервно-психическое развития на первом году жизни соответствует возрастной норме только у 2,2% детей. Анализ распределения детей по группам здоровья свидетельствует о высокой доле детей, имеющих III группу здоровья, среди всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. III группа здоровья выявлена у 98,6% детей, IV группа здоровья выявлена у 1,4% детей.

5. Комплексные реабилитационные мероприятия в течение одного года привели к положительной динамике в здоровье детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. В группе детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, показатели эффективности комплексной реабилитации составили 65,5%, у детей без ВИЧ-инфекции 73,8%. Снижение показателей эффективности реабилитации у ВИЧ-инфицированных детей могут быть, в том числе, связаны с патогенным действием вируса иммунодефицита человека на ЦНС

6. Для повышения эффективности медико-социальных мероприятий необходимо современное реабилитационное отделение, а работа в доме ребенка, для детей рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, должна быть направлена на обеспечение потребностей детей и проводиться дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, с учетом его иммунного статуса, социального статуса, возраста поступления в дом ребенка, комплексной оценки здоровья и особенностью патологии.

7. Представленная методика медицинского наблюдения и сопровождения детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции способствует своевременной диагностики, раннему выявлению сопутствующей патологии, раннему началу проведения лечебных и реабилитационных мероприятий направленных на повышение уровня здоровья и улучшения качества жизни детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. В результате проводимой работы значительно увеличилось число воспитанников дома

ребенка, переданных в семью. В 2008 году 72,7% передано в семыо. Из них: 45,9% в российские семьи: усыновление (14,4%), опекунство (53,5%), приемная семья (32,1%). 54,1% - усыновлено гражданами других государств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях просвещения по вопросам ВИЧ/СПИДа молодежи, профилактики перинатальной ВИЧ-инфекции, повышения эффективности медико-социальной и психолого-педагогической помощи детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами и оставшихся без попечения родителей, целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий:

1. Для повышения эффективности деятельности по профилактике ВИЧ/СПИД среди детей и молодежи, необходимо внедрять Концепцию превентивного обучения в области профилактики ВИЧ/СПИДа в образовательной среде, основными направлениями которой являются: просвещение и информирование в области ВИЧ/СПИДа; обучение детей и молодежи ответственному поведению; формированию мотивации на здоровый образ жизни; негативное отношение к наркотическим препаратам.

2. Организовать и внедрить программы по профилактике ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения и людей, живущих с ВИЧ. Создать специализированные лечебно-профилактические учреждения и обеспечить их: диагностическими препаратами для выявления ВИЧ-инфицированных, антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфицированных и проводить мониторинг эффективности лечения.

3. Консультировать ВИЧ-инфицированных беременных женщин по вопросам передачи ВИЧ от матери ребенку, мотивировать женщину на воспитание ребенка. Обеспечить совместное диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными беременными врачом-инфекционистом центра СПИД и акушером-геникологом для полноценной поэтапной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Формировать у медицинских работников положительное отношение к ВИЧ-инфицированной беременной женщине желающей получить пренаталыюе наблюдение.

4. Использовать разработанную методику медицинского наблюдения и сопровождения детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в условиях дома ребенка, разработанную в ходе диссертационного исследования, в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней.

5. При организации реабилитационных мероприятий среди детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, воспитывающихся в условиях дома ребенка, использовать комплексный подход, обеспечивающий

реабилитацию по всем направлениям: набор лечебно-оздоровительных мероприятий; набор психолого-педагогических мероприятий. Усилить материально-техническую базу домов ребенка; обеспечить укомплектованность штатов; провести профильную подготовку специалистов домов ребенка, по вопросам ВИЧ/СПИДа.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тимченко В.Н., Архипова Ю.А., СилецкаяВ.М. Особенности физического развития ВИЧ-инфицированных детей первого года жизни // Материалы VI конгресса детских инфекционистов России. М., 2007. С. 157.

2. Лечение и профилактика ветряной оспы у детей в современных условиях / Тимченко В.Н., Сергеева С.А., Булина О.В., Павлова Е.Б., ЧерноваТ.М., СилецкаяВ.М. и др. // Методические рекомендации. СПб.: Издание СПбГПМА, 2008. 32 с.

3. Совершенствование этиотропной терапии ветряной оспы у детей / Тимченко В.Н., Чернова Т.М., Павлова Е.Б., Силецкая В.М., Баннова C.JI. // Сборник материалов II Российского форума. Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. СПб., 2008. С. 198.

4. Орел В.И., Джангавадзе Н.Д., Силецкая В.М. Наблюдение за состоянием ВИЧ-инфицированных детей и детей с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией в специализированном доме ребенка // Вопросы современной педиатрии. 2009. т.8. №3. С. 14-17.

5. Анализ заболеваемости инфекционным мононуклеозом за 20042008 гг. / Тимченко В.Н., Лушнова И.В., Баннова С.Л., Силецкая В.М. // Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России. М., 2009. С. 130.

6. Коррекция дисбактериоза кишечника у ВИЧ-инфицированных детей / Тимченко В.Н., Лушнова И.В., Силецкая В.М., Баннова С.Л. // Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России. М., 2009. С. 131.

7. Тимченко В.Н., Чернова Т.М., Силецкая В.М. Современные аспекты профилактики ветряной оспы // Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России. М., 2009. С. 131.

8. Орел В.И., Либова Е.Б., Силецкая В.М. Медико-организационные подходы наблюдения за детьми с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: т. 39 (LXIII) Астрахань, 2009. С. 203-204.

9. Современные подходы организации работы в доме ребенка с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами / Орел В. А., Середа В.М., Джангавадзе Н.Д., Либова Е.Б., Кузнецова Е.Ю., Будкевич Т.Г., Бухаринов А.И., Жейвот Е.К., Кешишев И.А., Колобухов П.В., Образцова В.М. и др. // Методические рекомендации. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010. 24 с.

10. Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами / Орел В.И., Либова Е.Б., Ким A.B., Кузнецова Е.Ю., Джангавадзе Н.Д., Гурьева H.A., Батраков Д.Ю., Балашов А.Л., Образцова В.М. и др. // Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010 23 с.

11. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией / Орел В.И., Иванов Д.О., Паршин Е.В., Куличкин Ю.В., Кузнецова Е.Ю., Либова Е.Б., Батраков Д.Ю., Балашов А.Л., Гурьева H.A., Джангавадзе Н.Д., Образцова В.М. и др. // Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010 24 с.

ОБРАЗЦОВА Валентина Михайловна. Медико-социальная характеристика и реабилитация детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2010. 19 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 20.10.10. Бум. офс., ф-т 60x84/16.

_Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак._

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

Актуальность исследования. В настоящее время предотвращение распространения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающего синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), является одним из важнейших вопросов, к которому постоянно приковано внимание общества. Эпидемия ВИЧ/СПИДа не только не ослабевает, но продолжает развиваться, превратившись в реальную угрозу социально-экономическому развитию для всех стран (В.В. Путин, 2006; Г.Г. Онищенко, 2008; В.В. Покровский, 2008).

В Российской Федерации эпидемия ВИЧ/СПИДа представляет собой медико-социальное явление, отличающееся динамичностью, нарастающим негативным эффектом, и сочетает в себе признаки чрезвычайной ситуации и долговременной проблемы. Все это требует как принятия мер немедленного реагирования, так и разработку системы длительной защиты и противодействия эпидемии (B.C. Лучкевич, 2003; Л.М.Рошаль, 2004; В.З.Кучеренко, 2006; A.C. Симаходский, 2008).

Причина возникновения вируса- иммунодефицита человека, а также механизмы его действия до сих пор остаются одной из самых больших загадок, с которыми сталкивалось человечество: Ежегодно во всем мире эпидемия ВИЧ-инфекции уносит более двух миллионов жизней. Несмотря на то, что в последние годы созданы эффективные методы диагностики и терапии ВИЧ-инфекции, болезнь до сих пор остается неизлечимой (Е.Е. Воронин, 2007;

A.Г. Рахманова, 2008; H.A. Беляков, 2009; Л.В. Эрман, 2009).

В России, в 2008 году зарегистрировано 471676 случаев ВИЧ-инфекции у взрослых и 4051 у детей, из них 2634 ребенка инфицированных от матерей. Санкт-Петербург занимает одно из первых мест по распространенности ВИЧ-инфекции. Концепция противодействия эпидемии направлена на предупреждение1 и ограничение негативных последствий распространения ВИЧ-инфекции (Е.Н.Виноградова, 2006; Ю.А.Фомин, 2007;

B.Н. Садовникова, 2009).

В связи с возрастающей проблемой наркомании наиболее уязвимыми к инфекции оказались молодые люди — будущее нации, что ставит проблему борьбы с этой смертельной инфекцией в один ряд с важнейшими стратегическими задачами. Первое место в передаче ВИЧ занимает парентеральный путь инфицирования, хотя заметно увеличивается процент полового пути передачи вируса. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев вирус иммунодефицита распространяется среди ближайшего окружения наркоманов через половые контакты с так называемыми «смежными группами», которые в свою очередь служат связующим звеном с широкими слоями населения (Г.В. Волкова, 2008; Г.Ф. Кутушева, 2009; В.М. Середа, 2009).

Если первоначально в нашей стране ВИЧ-инфекция у детей была обусловлена внутрибольничными вспышками в ряде регионов, то в настоящее время неосведомленность населения о проблеме ВИЧ-инфекции, вовлечение в наркоманию женщин фертильного возраста, рост частоты полового пути передачи ВИЧ, а также низкий уровень сексуального воспитания приводят к тому, что в последние годы ВИЧ-инфекция у детей преимущественно реализуется путем вертикальной трансмиссии (Е.Б. Ястребова, 2008; В.Н. Тимченко, 2009).

У каждого второго ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, отмечаются серьезные отклонения в состоянии здоровья. Сохраняется высокий уровень перинатальной, ранней неонатальной смертности и мертворождаемости. Дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции часто рождаются недоношенными, имеют различные неврологические нарушения (В. О. Щепин, 2005; В.К.Юрьев, 2006; Н.П. Шабалов, 2007; Е.Ю. Кузнецова, 2008; Л.В. Кочорова, 2009).

ВИЧ-инфицированные матери значительно чаще отказываются от воспитания своих детей, чем женщины с отрицательным ВИЧ-статусом. Более высокий процент отказов от воспитания детей среди ВИЧ-инфицированных женщин связан с тем, что в данной группе населения большое количество дезадаптированных» женщин, в том числе, употребляющих наркотики. Учитывая тот факт, что в подавляющем большинстве случаев наркозависимые ВИЧ-позитивные матери ведут асоциальный образ жизни, не наблюдаются во время беременности в лечебных учреждениях и не заинтересованы в воспитании своих детей, то забота об этих детях ложится на государство (Д.И. Зелинская, 2008; В.И. Орел, 2009).

В условиях социальной напряженности и расслоения общества, резкого падения жизненного уровня населения и других последствий переживаемого кризисного периода в стране особую остроту приобретают проблемы детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (И.М. Воронцов, 2002; И.Н.Денисов, 2004; Н.Н.Ваганов, 2005; В:Ю. Альбицкий, 2005; Н.И. Вишняков, 2007; М.В. Эрман, 2008; В.А. Шапкайц, 2009).

В настоящее время особую актуальность приобретают задачи, решение которых направлено на совершенствование системы оказания лечебно-профилактической помощи детям, рожденным ВИЧ-позитивными женщинами, оставшимся без попечения родителей. Понимание* эпидемических основ динамики ВИЧ-инфекции в обществе, систематический анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции, изучение медико- , социальных аспектов перинатальной ВИЧ-инфекции у детей, оставшихся без попечения родителей, способствуют созданию и внедрению эффективных методов медицинского наблюдения и сопровождения детей. А также организации реабилитационной и оздоровительной работы, направленной на улучшение показателей здоровья воспитанников домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами (Д.И. Кича, 2006; П.Н. Кротин, 2007; А.А, Баранов, 2007; Г.А. Суслова, 2008; Л.В. Эрман, 2008; Е.Б. Либова, 2009).

Исследований такого рода, прицельно проведенных среди детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в домах ребенка, не проводилось, а работ, посвященных медико-социальной характеристике и реабилитации детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, оставшихся без попечения родителей, в современной литературе очень мало, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Дать медико-социальную характеристику детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка и их семей, провести комплексную оценку здоровья детей, с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, оценить, эффективность комплексной реабилитации и разработать мероприятия по медицинскому наблюдению этой категории детей в условиях дома ребенка.

Задачи исследования:

Выявить особенности социального состава детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка.

2. Дать социально-гигиеническую характеристику детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка и их семей.

3. Изучить здоровье детей с перинатальным контактом, по ВИЧ-инфекции, воспитывающихсяв условиях дома ребенка:

4. Провести анализ эффективности: реабилитационных, мероприятий в доме ребенка для детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

5. Разработать мероприятия по медицинскому наблюдению* детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся' в доме ребенка.

Научная; новизна; Впервые представлены особенности социального состава воспитанников дома ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами; получена социально-гигиеническая; характеристика детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции и их семей; дана комплексная: оценка, здоровья^ детей, проведена оценка: эффективности комплексной; реабилитации и предложена методика медицинского наблюдения и сопровождения данной категории детей в условиях дома ребенка.

Научно-практическая значимость работы: состоит в том, что полученные на: ее основе результаты являются; научно обоснованной* базой- для* создания, и внедрения эффективных методов медицинского наблюдения и сопровождения детей, организации реабилитационной и оздоровительной работы, направленной на улучшение показателей здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в условиях дома ребенка.

При участии автора издано информационное письмо «Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами» (утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 29.07.2010 г.), информационное письмо «Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией» (утверждено Комитетом по здравоохранению ленинградской области от 12.08.2010 г.), разработаны методические рекомендации «Современные подходы организации работы в доме ребенка с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами» (утверждено Ученым Советом ФУВ СПбГПМА Росздрава, протокол №9 от 11.06.2010 г.).

Результаты работы внедрены, в практическую деятельность Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Городского» координационно-методического центра по работе домов ребенка Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 16 (психоневрологический)», в СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 54, поликлиническое детское отделение № 46».

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении семинарских и практических занятий на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и 1111, на кафедре инфекционных болезней у детей им. профессора М.Г.Данилевича Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация- работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе: на VI Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», Москва, 2007 г.; II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», Санкт-Петербург, 2008 г.; «Грипп и другие воздушно-капельные инфекции: специфическая и неспецифическая профилактика и лечение», Санкт-Петербург, 2009 г.; VIII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», Москва, 2009 г.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определены цель, задачи и объем исследования, составлена программа, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор и анализ полученных данных (личное участие 100%). Программа математико-статистической обработки материалов- и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия 85%). Промежуточные результаты, исследования систематически проверялись научным» руководителем. Анализ полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге остается напряженной. Заметно возрастает доля ВИЧ-инфицированных женщин фертильного возраста, что неизбежно приводит к увеличению числа детей, рожденных с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

2. Проблема социального сиротства детей, рожденных ВИЧ-инфицированными' женщинами, определяется наличием неблагоприятных социально-гигиенических и социально-психологических факторов жизнедеятельности-ВИЧ-инфицированных матерей и их семей.

3. Неблагополучие в состоянии здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, повышение уровня заболеваемости, отставание в физическом и нервно-психическом развитии определяется медико-социальной характеристикой поступающих в дом ребенка детей.

4. Комплексная оценка здоровья воспитанников дома ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, позволила определить потребности этой категории детей в реабилитации и направленность реабилитации в условиях специализированного дома ребенка.

5. Медицинское наблюдение и сопровождение детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции способствуют раннему выявлению различных патологий и своевременному началу лечебных и реабилитационных мероприятий для повышения уровня здоровья и улучшения качества жизни этой категории детей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 239 литературных источников: 145 отечественных и 94 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Анализ социального состава воспитанников дома ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции показал, что в среднем у 36,1% детей мать лишена родительских прав, отказные дети составляют 17,1%. Ежегодно среди детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, увеличивается количество подкидышей, за период 2006-2008 гг. их доля возросла в 8,6 раз, (в 2006г. - 0,7%, в 2008г. — 8,1%). В 2008 г. по сравнению с 2006 г. в 1,7 раз увеличилось количество детей, поступивших в дом ребенка на время, и составило 8,1%. Ежегодно при поступлении в дом ребенка наибольший удельный вес составляют дети, чей юридический статус не определен - более 30%.

2. При проведении социально-гигиенической характеристики семьи ребенка, рожденного ВИЧ-позитивной женщиной, выявлено, что в 93,6% основными мотивами отказа от воспитания ребенка являются социальные причины. Ведущими среди социальных причин выявлены: наркозависимость матери (100%); рождение ребенка вне брака (96,5%); рождение нежеланного ребенка (88,3%); незанятость общественно-полезным трудом (75,9%); проживание матери в неудовлетворительных жилищных условиях (75,2%); злоупотребление матерью ребенка алкоголем (70,4%). Более 96,0% детей поступают в дома ребенка из неполных семей. Удельный вес матерей по возрасту на момент поступления в дом ребенка относился к группе 20-30 лет (68,1%), женщины в возрасте до 20 лет составили 9,6%, старше 30 лет - 22,3%. Основную группу, составили женщины, у которых отмечается среднее образование (65,8%). Неполное среднее и среднее специальное составили в 17,2% и 15,7% соответственно. Только у 1,3% матерей выявлено высшее образование. 25,9 % матерей - приезжие. Более 9% матерей проживают либо в коммунальной квартире, либо снимают комнату

3. Показатели здоровья детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции нельзя признать удовлетворительными. Среди всех воспитанников дома ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, отмечаются высокие показатели общей заболеваемости. Общая заболеваемость - 3121,3, в возрасте до 1 года - 5038,5.Первое место в структуре заболеваемости детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в возрасте до 1 года занимают состояния, возникшие в перинатальный период, их доля составляет 1468,9. На втором месте находятся болезни органов дыхания (691,8), из них первое место занимают острые респираторные вирусные инфекции (659,2). В возрасте до 1 года выявляются расстройства питания, болезни глаз, болезни нервной системы. Наибольший удельный вес часто-болеющих детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, приходится на 1-й и 2-й годы жизни: на первом году жизни 42,9%, на втором году жизни 46,4%. Среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция выявлены наихудшие показатели: 58,3% часто-болеющих детей на первом году жизни и 51,9% на втором.

4. При оценке физического развития детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции микросоматический тип встречался у 68,7% мальчиков и у 73,5% девочек. Наихудшие показатели выявлены у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, в 79,3% у мальчиков и в 81,3%) у девочек. При оценке питания у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция в возрасте до 1 года резкий недостаток питания отмечается у 14,7% мальчиков и у 10,7% девочек, а у детей в возрасте 3-4- лет 5,3% у мальчиков и 5,7% у девочек. Нервно-психическое развития на первом году жизни соответствует возрастной норме только у 2,2% детей. Анализ распределения детей по группам здоровья свидетельствует о высокой доле детей, имеющих III группу здоровья, среди всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. III группа здоровья выявлена у 98,6% детей, IV группа здоровья выявлена у 1,4% детей.

5. Комплексные реабилитационные мероприятия в течение одного года привели к положительной динамике в здоровье детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. В группе детей с установленным диагнозом

ВИЧ-инфекция показатели эффективности комплексной реабилитации составили 65,5%, у детей без ВИЧ-инфекции - 73,8%. Снижение показателей эффективности реабилитации у ВИЧ-инфицированных детей могут быть, в том числе, связаны с патогенным действием вируса иммунодефицита человека на ЦНС

6. Для повышения эффективности медико-социальных мероприятий необходимо современное реабилитационное отделение, а работа в доме ребенка, для детей рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, должна быть направлена на обеспечение потребностей детей и проводиться дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, с учетом его иммунного статуса, социального статуса, возраста поступления в дом ребенка, комплексной оценки здоровья и особенностью патологии.

7. Представленная методика медицинского наблюдения и сопровождения детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции способствует своевременной диагностики, раннему выявлению сопутствующей патологии, раннему началу проведения лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья и улучшения качества жизни детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. В результате проводимой работы значительно увеличилось число воспитанников дома ребенка, переданных в семью. В 2008 году 72,7% передано в семью. Из них: 45,9% в российские семьи: усыновление (14,4%), опекунство (53,5%), приемная семья (32,1%). Гражданами других государств усыновлено - 54,1%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексное изучение медико-социальной характеристики детей и их семей позволило выделить ряд особенностей, отражающих социальный состав воспитанников дома ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, дать социально-гигиеническую характеристику детей и их семей, оценить здоровье этой категории детей, представить методику медицинского наблюдения и сопровождения детей в условиях дома ребенка, а также оценить эффективность комплексной реабилитации данного контингента детей.

Ежегодно в дома ребенка Санкт-Петербурга поступает более 600 детей, из них около 12% детей рождены ВИЧ-инфицированными женщинами.

С целью получения социально-гигиенической характеристики детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитанников СДР №16, а также для выявления особенностей социального состава детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка, проведено сравнение социального состава и социально-гигиенической характеристики воспитанников СДР №16 с данными социального состава и социально-гигиенического исследования детей, не имеющих в анамнезе перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, воспитанников домов ребенка Санкт-Петербурга. Объектом исследования являлись: ребенок, мать ребенка, биологическая семья ребенка.

Нами было выделено две группы воспитанников домов ребенка Санкт-Петербурга:

Группа I - дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, воспитанники СДР №16 (249 детей).

Группа II - контрольная группа (дети, не имеющие в анамнезе перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, воспитанники домов ребенка Санкт-Петербурга) (726 детей).

Как в группе I, так и в группе II, подавляющее большинство составили дети, поступающие в дома ребенка из детских больниц: 94,8% и

78,1%.соответственно. Отмечается, что в группе I доля детей, поступающих из детских больниц выше. Это объясняется тем, что в 100% случаев матери этой категории воспитанников страдают героиновой наркозависимостью, и у большинства детей на 1-3 сутки жизни развивался абстинентный синдром. Дети из родильных домов переводились в детские стационары города с целью оказания реанимационного пособия по поводу выраженного абстинентного синдрома, лечения, обследования и оформления в дом ребенка. Доля детей, поступающих в дома ребенка из родильных домов, существенно выше в группе II (15,4%), в то время как доля детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами поступающих в дом ребенка из родильных домов, составила всего 0,6%.

Отмечаются существенные различия по причинам поступления детей в дома ребенка. Так в группе детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции количество детей, поступающих по акту, в 3,9 раз превышает данный показатель в группе II, в то же время в контрольной группе показатель детей, поступающих на время по заявлению, родителей, почти в 9 раз превышает этот показатель в группе I (р<0,05). Отказ родителей от детей в группе I был оформлен в 2,2 раз реже, чем в II и составил - 17,1%, т.е. только* каждый шестой ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции поступает в дом ребенка с официально оформленным отказом матери. Подавляющее число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, поступают по акту -78,2%, это свидетельствует о том, что подавляющее число ВИЧ-инфицированных матерей оставляли своих детей сразу после рождения без официального оформления отказа. В группе II этот показатель составил 20,1%.

При оценке юридического статуса воспитанников обычного контингента домов ребенка и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции также выявлены существенные отличия. Более чем у 36% детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, мать лишена родительских прав, в то время как этот показатель в группе II составил 5,5%. У каждого третьего ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, юридический статус не определен (32,2%), в то время как в контрольной группе этот показатель существенно ниже и составляет - 12,2% (р<0,05). Как в I группе, так и во II группе реже всего регистрируются подкидыши (5,1% и 0,6%), но между тем, в группе I количество подкидышей в 8,5 раз регистрируются чаще, чем в группе И. Во всех группах реже всего регистрируются дети от родителей, признанных судом безвестно отсутствующими, дети, признанные судом, рожденными от неизвестных родителей.

Если в группе II социальные и медицинские причины отказа матери от воспитания ребенка занимали примерно равные доли (55,3%) и (44,7%), то в группе I ведущими причинами являются социальные (93,6%), обусловленные наличием неблагоприятных факторов жизнедеятельности семьи (р<0,05). Наше исследование показало, что все ВИЧ-инфицированные матери воспитанников СДР №16 ведут асоциальный образ жизни, страдают героиновой наркозависимостью, алкоголизмом, не заняты общественно полезным трудом, имеют низкое материальное положение и изначально не мотивированы на рождение и воспитание ребенка. Большая часть детей была оставлена матерями в родильных домах сразу же после рождения без официально оформленного отказа от воспитания ребенка, и дальнейшая судьба детей матерей 'не интересовала. В группе I выявлено, что ведущими причинами социальных мотивов отказа от воспитания ребенка на фоне наркозависимости матерей являются рождение ребенка вне брака (96,5%), рождение нежеланного ребенка (88,3%), не занятость общественно-полезным трудом (75,9%), проживание одинокой матери в неудовлетворительных жилищных условиях (75,2%). Среди основных социальных мотивов отказа матерей контрольной группы являются рождение ребенка вне брака (82,0%) и низкое материальное положение семьи (74,7%), злоупотребление женщины алкоголем (60,5%).

Среди всех категорий воспитанников домов ребенка с высокой степенью достоверности (р<0,05) в возрастной структуре преобладают дети 1-го года жизни. В группе детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции доля детей в возрасте до 1 года несколько выше, чем среди детей контрольной группы соответственно - 40,7% и 34,7%. Это отражает нарастающую тенденцию у ВИЧ-инфицированных женщин к отказам от детей более раннего возраста. Существенных отличий по распределению детей по полу не выявлено. В группе I доля мальчиков составила 56,0%, девочек 44,0%. В группе II доля мальчиков 58,2%), доля девочек 41,2%.

Большинство детей поступают в дома ребенка из неполных семей. Этот показатель у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (96,5%) выше, чем среди детей контрольной группы (82,0%). В обеих группах отмечается невысокая доля многодетных семей: 10,1% в группе I и 8,8%) в группе II. Наибольший удельный вес матерей, как в группе I, так и в группе II, по возрасту на момент поступления ребенка относится к группе фертильного возраста (20 - 30 лет). Среди ВИЧ-инфицированных, наркозависимых матерей основную группу составили женщины, имеющие среднее образование (65,8%). Существенные различия в группах I и II выявлены среди матерей, имеющих высшее образование. Так, если среди матерей группы I высшее образование имели 1,3% женщин, то в группе II 11,2%. При оценке социально-гигиенической характеристики семей группы II по образовательному уровню семьи имели следующее распределение: около половины матерей имели среднее образование 45,4%; неполное среднее образование имели 26,3% матерей; среднее специальное - 17,1%.

При оценке социального положения ВИЧ-инфицированных матерей, дети которых воспитываются в домах ребенка, отмечается повышение доли женщин, относящихся к категории неработающих (75,9%) по сравнению с долей матерей (34,2%)контрольной группы. Отмечается статистически достоверное снижение доли учащихся в социальном составе ВИЧ-инфицированных матерей, соответственно 11,0% и 6,9% во II группе (р<0,05). Доля матерей, находящихся в местах лишения свободы, в 3 раз выше во II группе, чем среди ВИЧ-инфицированных женщин и составляет 11,0% и 3,4%, соответственно (р<0,05). Социальное положение матерей контрольной группы имело следующее распределение: большой удельный вес составили рабочие - 36,8%, неработающие женщины - 34,2%. Служащие составили 7,0%, учащиеся -11,0%

Среди ВИЧ-инфицированных матерей, дети которых воспитываются в доме ребенка, отмечается, что большинство матерей не имеют определенного места жительства (64,8%), несмотря на то, что большинство их семей (57,0%): бабушка, дедушка ребенка имеют отдельную квартиру. А также нами установлено, что в подавляющем большинстве случаев члены биологической семьи ребенка не имеют сведений о месте пребывании матери ребенка. Выявлено, что 25,9% матерей - приезжие и не имеют в Санкт-Петербурге регистрации, более 9% матерей проживают либо в коммунальной квартире, либо снимают комнату. В группе II выявлено, что большинство семей исследуемой группы проживают в отдельной квартире (60,4%), в коммунальной квартире проживают 26,8% семей, 5,9% - в общежитии и 6,9%. семей снимают комнату. Следует отметить, что наибольший удельный вес семей, проживающих в общежитии, отмечается в группе лишенных родительских прав (16,0%). Выявлена, высока доля (37,0%) семей, проживающих в коммунальной квартире.

При оценке условий жизни семьи не менее важное значение имеет1 уровень материального положения семьи. В результате исследования в группе II установлено, что подавляющее большинство семей (74,7%), дети из которых воспитываются в домах ребенка, имеют низкий уровень материального положения (ниже прожиточного уровня), 23,1% семей имеют средний уровень материального положения и в 2,2% семей материальное положение оценено как "высокое". Все семьи воспитанников домов ребенка, родители которых лишены родительских прав, имеют низкий уровень материального положения. В семьях, отказавшихся от воспитания ребенка и временно отдавших ребенка в дом ребенка, отмечается наибольшая доля среднего уровня материального положения, соответственно 21,5% и 19,2%. Среди ВИЧ-инфицированных матерей, учитывая тот факт, что большинство матерей (75,9%) не работают, оценить материальный уровень достаточно сложно, но в тех случаях, когда удавалось выявить биологическую семью ребенка, отмечалось, что 53,7% биологических семей имеют средний уровень доходов, 42,9% низкий уровень материального положения, 3,4% имеют «высокое» материальное положение.

Следует отметить, что у ВИЧ-инфицированных матерей, дети которых воспитываются в условиях дома ребенка, среди вредных привычек первое место занимает употребление наркотических веществ. Все матери детей, рожденных с перинатальным контактом по ВИЧ и воспитывающихся в условиях дома ребенка, страдают героиновой наркозависимостыо, 99,4% -курят, более 70% - злоупотребляют алкоголем. С высокой долей достоверности (р<0,05) выявлено, что у ВИЧ-инфицированных матерей гораздо чаще отмечаются такие вредные привычки как, употребление наркотических препаратов, курение, чем у матерей контрольной группы.

По результатам проведенного нами анкетирования ВИЧ-инфицированных, наркозависимых женщин, чьи дети воспитываются в доме ребенка, выявлено:75,9% женщин начали половую жизнь в возрасте 15-18 лет; 82,4% занимаются коммерческим сексом; 69,1% начали принимать наркотические препараты в возрасте до 18 лет; 16,8% не знают о таком заболевании как ВИЧ-инфекция; у 53,8% женщин ВИЧ-инфекция диагностирована только при поступлении на роды; 66,2% считают себя здоровыми и не наблюдаются по поводу ВИЧ-инфекции в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, 7,8% наблюдаются у специалистов «время от времени»; 27,9% женщин узнали о том, что беременны, на сроке беременности более 20 недель. На вопрос о причинах отказа от воспитания ребенка 76,3% ВИЧ-инфицированных наркозависимых женщин ответили: «Ребенок мне не нужен».

Для выявления особенностей здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, воспитанников дома ребенка, нами было проведено сравнение основных показателей здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, с показателями здоровья детей контрольной группы.

Объектом исследования явился ребенок, воспитанник дома ребенка.

Были выделены следующие группы детей:

Группа I - дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, воспитанники СДР №16 (249 детей).

Группа II - дети, не имеющие в анамнезе перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, воспитанники домов ребенка Санкт-Петербурга (726 детей).

Группу В23: в ряде случаев показатели заболеваемости воспитанников СДР №16, так же оценивались у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, которые были выделены в отдельную группу В23 (всего 37 человек). В23 - ВИЧ-инфекция, проявляющаяся в виде других состояний (МКБ10).

Среди всех воспитанников домов ребенка отмечаются высокие показатели общей заболеваемости как детей в возрасте до 1 года, так и всех воспитанников домов ребенка. Наибольший уровень данного показателя отмечается в I группе дети до 1 года - 5038,5, все дети - 3121,3. Среди детей группы II отмечается следующие показатели общей заболеваемости: в возрасте до 1 года - 4257,5, все первое место в структуре заболеваемости детей I и II групп в возрасте до 1 года занимают состояния, возникшие в перинатальный период, их доля составляет 1468,9 и 1191,0 соответственно. Повышение показателя заболеваемости в классе болезней - «Отдельные состояния, возникшие в перинатальный период» в группе I в сравнении с группой II обусловлено тем, что у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными наркозависимыми женщинами, в период новорожденное™ на фоне героиновой наркозависимости матерей развивается абстинентный синдром, а также проявляются гипоксически-токсические поражение ЦНС. Второе место как в I, так и во II группе в возрасте до 1 года занимают болезни органов дыхания, которые составляют в I группе - 691,8, во II группе 557,6. Первое место среди болезней органов дыхания у всех категорий воспитанников занимают острые респираторные инфекции. Также с большей частотой у I группы детей в возрасте до 1 года, выявляются расстройства питания, болезни глаз, болезни нервной системы, болезни крови. В то время как в группе II наряду с расстройствами питания и болезнями нервной системы, значительную долю детей составляют дети с врожденными пороками развития (ВПР) и хромосомными нарушениями - 496,2, в группе I показатель ВПР составляет — 42,8. Низкий показатель встречаемости ВПР среди детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в доме ребенка, отражает тот факт, что причинами отказов от воспитания ребенка ВИЧ-инфицированной наркозависимой матерью, является не тяжелое врожденное заболевание ребенка, а социальные причины.

Среди всех детей показатели общей заболеваемости в I и II группах различны, так болезни органов дыхания среди детей I группы встречаются чаще, что обусловлено низкой резистентностью детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Болезни нервной системы чаще выявляются у детей группы II, это обусловлено тем, что среди детей II группы во многих случаях причиной отказа матери от воспитания ребенка послужила тяжелая неврологическая патология. Остается достаточно высокой заболеваемость инфекционными болезнями как в группе I, так и в группе II. Среди инфекционной патологии отмечаются такие заболевания, как ветряная оспа, хронический вирусный гепатит «С». Подъем заболеваемости инфекционными болезнями в группе детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, объясняется тем, что среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция на фоне иммунодефицита чаще отмечается проявление герпетических инфекций. Расстройства питания больше характерны для детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

По данным диспансеризации у каждого 7-ого воспитанника домов ребенка как в группе I, так и в группе II выявляется хирургическая патология. В группе I 82,7% детей наблюдаются инфекционистом по поводу носительства материнских антител к гепатитам «В», «С». Впоследствии у 3,7% детей диагностируется хронический вирусный гепатит «С». Более 9% детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции наблюдаются фтизиатром по поводу контакта с тубинфицированной матерью. У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в 3,7% диагностируется врожденный сифилис.

Среди всех категорий воспитанников домов ребенка в течение года госпитализируется около 27% детей. В подавляющем большинстве случаев причиной госпитализации является среднетяжелое, осложненное течение острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Наибольший удельный вес часто-болеющих детей среди всех категорий воспитанников домов ребенка приходится на 1-й и 2-й годы жизни. В группе I этот показатель составил на первом году жизни 42,9% и 46,4% на втором году жизни. В группе II на первом году жизни 43,2%, на втором году жизни 36,9%. Среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция выявлены наихудшие показатели: 58,3% на первом году жизни и 51,9% на втором. С возрастом ребенка удельный вес часто болеющих детей уменьшается, и на 4-м году жизни отмечается самый низкий показатель среди всех категорий воспитанников домов ребенка. Наименьший показатель кратности заболеваний на 4-м году жизни отмечается у детей из группы II и составляет 14,3%, в то время как у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция этот показатель составил более 30%, что отражает факт низкой резистентности этой категории детей.

Оценка физического развития детей в 1 год, 2 года, 3 года и 4 года по соматотипу в зависимости от пола ребенка показала, что мезосоматический тип развития в группе II выявлен лишь у 31,0% мальчиков и 26,7% девочек. В группе I мезосоматический тип физического развития встречался в 28,9% у мальчиков и в 25,7% у девочек. Среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция у 20,7% и 18,7% соответственно. Достоверных различий во всех группах при определении соматотипа между мальчиками и девочками не получено. Микросоматический тип физического развития детей в 1 год, 2 года, 3 года и 4 года встречался в большинстве случаев у всех категорий воспитанников домов ребенка. Наихудшие показатели выявлены у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, соответственно 79,3% мальчиков и 81,3% у девочек имеют микросоматический тип развития. Так же выявлено, что если у детей I группы в возрасте до 1 года чаще чем у детей группы II встречается микросоматический тип развития, то в возрасте старше 1 года существенных различий по этому показателю не выявлено.

Оценка физического развития воспитанников. домов ребенка по гармоничности показала, что в I группе во всех возрастных периодах, как среди мальчиков, так и среди девочек, более чем в 60% отмечается гармоничное развитие. В группе II большинство детей, как мальчиков, так и девочек, имеют гармоничное физическое развитие, соответственно - 65,1% и 62,8%. По полученным данным среди детей группы I и обычным контингентом дома ребенка достоверных различий не выявлено. Оценка физического развития среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция показала, что у этой категории детей, как среди мальчиков, так и среди девочек, чаще отмечается дисгармоничное и резко дисгармоничное развитие во всех возрастных группах. Следует отметить, что среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция показатель дисгармоничного и резко дисгармоничного развития на первом году жизни составляет среди мальчиков - 41,7%, среди девочек - 40,3 %. На 4-м году жизни показатель дисгармоничного развития выявляется у 49,4% мальчиков и у 48,7% девочек. Достоверных различий в результатах оценки физического развития по соматотипу и гармоничности развития между мальчиками и девочками нами не выявлено.

При оценке питания детей, воспитывающихся в домах ребенка, у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция выявлены наихудшие показатели, как у детей в возрасте до 1 года, так и у детей в возрасте 3-4 лет. Так, у детей в возрасте до 1 года резкий недостаток питания отмечается у 14,7% мальчиков и у 10,7%.девочек, а у детей в возрасте 3-4-х лет этот показатель составляет 5,3% у мальчиков и 5,7% у девочек. В то время как у детей группы II на 3 - 4 году жизни среди мальчиков выявлено 0,7%) мальчиков с резким недостатком питания и 0,9% у девочек. Резкий недостаток питания в группе ВИЧ-позитивных детей выявляется в 4 раза чаще по сравнению с группой II и в 3 раза чаще по сравнению с группой I. Среди всех категорий воспитанников домов ребенка дети с высоким питанием встречаются крайне редко. В группе II к 4 годам выявлено всего 7,1% мальчиков и 11,7% девочек, в то время как среди детей группы I этот показатель составляет всего 1,8% среди мальчиков, а среди ВИЧ-инфицированных детей не было выявлено ни одного ребенка с высоким питанием.

При оценке Hi IF детей выявлено, что доля детей, которые соответствуют возрастному уровню нервно-психического развития, существенно ниже у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, чем у других категорий. Если среди обычного контингента домов ребенка и детей I группы на первом году жизни нервно-психическое развития соответствует возрастному уровню в 5,7% и в 2,2% случаев соответственно, то среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция на первом году жизни не выявлено ни одного ребенка, который не имел бы отставание. К 4-м годам в I группе отставание выявлено в 90,9%, во II группе в 89,6%, а в группе детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция этот показатель составил 94,4%. Среди детей I группы количество детей с уровнем НПР, соответствующего возрастной норме, к 4-м годам увеличилось в 4 раза и составило 9,1 %. В группе II соответствие возрастному уровню НПР наблюдалось у 10,4% детей. Среди ВИЧ-инфицированных детей выявлены самые низкие показатели уровня нервно-психического развития, к 4-м годам соответствуют возрастной норме только 5,6%.

Несмотря на значительные показатели отставания, нервно-психического развития у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, умственная отсталость различной степени была выявлена только у 4,7% детей, а у подавляющего большинства отмечается смешанные специфические расстройства психологического развития, в то время как среди детей контрольной группы, у 35,1% детей выявляется умственная отсталость различной степени. Анализ наблюдений по отдельным характеристикам психомоторного развития детей всех исследуемых групп, на первом году жизни показал, что в подавляющем большинстве наблюдений имеет место отставание по основным характеристикам развития и незначительный удельный вес нормального развития. Анализ психомоторного развития детей также показал, что в группе детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция отмечалось значительное снижение показателей НИР по следующим критериям, таким как: развитие движений, развитие статических и локомоторных функций. Если большинство детей группы I и группы II на 1-2 эпикризных срока (по сравнению с возрастной нормой) позже удерживали голову, давали опору на предплечья на животе, на полусогнутые ноги, ровно стояли при поддержке, поворачивались на живот со спины, опирались на ладони выпрямленных рук, при подтягивании за руки садились, нагибали голову вперед, сидели без опоры, стояли и ходили, то дети с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция отставали на 2-3 эпикризных срока.

Лепетная речь к 1 году 6 месяцам и позже выявлена: у I группы (74,9%), у детей группы II (75,5%), среди детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция (85,1%). К возрасту 1 года среди контрольной группы лепетные слова произносили 6,5% детей, среди I группы 5,9% детей. Самый низкий показатель выявлен у детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, в возрасте 1 года лепетные слова произносили только 3,8% детей. Во всех трех исследуемых группах лепетные слова отмечены к 1 году 3 месяцам: среди группы I в 19,2%, у ВИЧ-инфицированных детей в 11,1%, у детей группы II в 18%

В группе II лишь 5,7% детей на 1-м году жизни имели I группу развития, т.е. их нервно-психическое развитие соответствовало возрасту; в последующие возрастные периоды у этой категории детей возрастает доля детей с I группой, соответственно - 9,1%, 7,5% и 10,4%. В то время как в I группе только 2,2% детей в возрасте до 1 года по своему нервно-психическому развитию соответствовали норме, а у 100% детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция при рождении отмечалось отставание в нервно-психическом развитии. К 4 годам среди детей I группы доля детей имеющих I группу развития, соответствует 13,1%, в то время как среди детей контрольной группы, этот показатель ниже и составляет 10,4%. У детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции этот показатель самый низкий и составил всего 9,6%.

Анализ распределения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами по группам здоровья (I, II, III) свидетельствует о высокой доле детей, имеющих III группу здоровья, среди всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. III - IV группы здоровья имеют 100% детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. III группа здоровья выявлена у 98,6% детей, IV группа здоровья выявлена у 1,4% детей.

Исходя из нашего исследования, учитывая то, что дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции зачастую рождаются недоношенными, незрелыми, для раннего выявления сопутствующей патологии и немедленного начала лечебных и реабилитационных мероприятий целесообразно проводить оценку физического и нервно-психического статусов ребенка в период новорожденности в следующие сроки:

I. При поступлении в дом ребенка дети осматриваются специалистами: педиатром; неврологом; психиатром; дефектологом; психологом; реабилитологом.

II. В течении первого месяца жизни ребенка: педиатр осматривает ребенка ежедневно, осуществляет контроль проведения химиопрофилактики ВИЧ, ПЦП; невролог осматривает ребенка ежедневно в первые 10 дней с момента поступления ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в дом ребенка.

III. Осмотр ребенка в возрасте 1 месяц: педиатр проводит оценку динамики состояния ребенка, его физического развития, оценку эффективности проводимой реабилитации, составляет индивидуальный график вакцинации, дает рекомендации по уходу за ребенком и дальнейшей реабилитации; невролог проводит оценку динамики состояния ребенка, его неврологического статуса, оценивает эффективность проводимой реабилитации, дает рекомендации по уходу за ребенком и дальнейшей реабилитации; педиатр Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями осматривает всех детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции с целью выявления ранних клинических признаков заболевания, назначает необходимые лабораторные тесты на ВИЧ. дефектолог проводит оценку динамики состояния ребенка, оценку эффективности проводимой реабилитации, дает рекомендации по педагогической коррекции ребенка. психолог проводит оценку динамики состояния ребенка, оценку его психологического статуса, оценку эффективности проводимой реабилитации, дает рекомендации по психологической коррекции поведения ребенка; отоларинголог проводит осмотр всех детей с целью выявление патологии ЛОР-органов и, при необходимости, ранней коррекции; офтальмолог осматривает всех детей с целью выявления патологии органа зрения и ранней коррекции. хирург осматривает всех детей для раннего выявления хирургической патологии; ортопед осматривает всех детей с целью выявления патологии опорно-двигательного аппарата; инфекционист осматривает детей с носительством антител к гепатиту «С», «В»; дерматовенеролог осматривает всех детей, рожденных матерью, больной сифилисом; фтизиатр осматривает детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, больными туберкулезом; реабилитолог проводит оценку эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, составляет план дальнейшей реабилитации ребенка, с учетом рекомендаций всех специалистов.

В дальнейшем профилактические осмотры детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции специалистами, осуществляются в эпикризные сроки: до 1 года - 1 раз в месяц; с 1 года до 2 лет - 1 раз в 3 месяца; с 2 лет до 3 лет - 1 раз в 6 месяцев; с 3 лет - 1 раз в год.

Два раза в год профилактические осмотры детей специалисты СДР № 16 проводятся совместно со специалистами детского поликлинического отделения №46: ЛОР, офтальмолог, хирург, ортопед, кардиолог, инфекционист, эндокринолог, детский гинеколог, стоматолог. Все дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции в возрасте до 1 года осматриваются генетиком, при необходимости наблюдаются у онколога, гематолога. Для консультаций и лечения детей привлекаются специалисты лечебно-профилактических учреждений города.

Для оценки эффективности проведения комплексной реабилитации воспитанников СДР № 16, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, мы выделили 2 группы наблюдения:

I группу составили дети в возрасте от 18 мес. до 4 лет, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, у которых достоверно исключена ВИЧ-инфекция (по данным лабораторных исследований) - 42 ребенка;

II группу составили дети в возрасте от 18 мес. до 4 лет, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, у которых достоверно установлена ВИЧ-инфекция (по данным лабораторных исследований) — 29 детей;

Во всех группах на фоне проведения комплексной реабилитации отмечалась положительная динамика физического развития. После окончания курса реабилитации значительно снизился показатель выявления гипотрофий как в группе I, так и в группе II во всех возрастных периодах. На фоне проведения комплексной реабилитации достигнуто значительное улучшение по показателям гармоничности как у детей с достоверно исключенной ВИЧ-инфекцией, так и у ВИЧ-инфицированных детей.

Если до начала реабилитационных мероприятий в группе I в возрасте от 18 мес. до 3-х лет показатель резко дисгармоничного развития составил 8,0%, а в группе от 3-х до 4-х лет - 2,6%, то после окончания курса реабилитации этот показатель не был зафиксирован ни у одного ребенка. Также в этой группе детей, как у детей в возрасте от 18 мес. до 3-х лет, так и у детей в возрасте от 3-х до 4-х лет, гармоничное развитие после проведения комплексной реабилитации отмечается уже у 72,6% и у 77,3%, в то время как до реабилитационных мероприятий этот показатель составил 67,3% и 68,1% соответственно. Если в группе II до начала комплексных реабилитационных мероприятий гипотрофии различной степени были выявлены у детей в возрасте от 18 мес. до 3-х лет в 76,6% случаев, в возрасте от 3-х до 4-х лет в 73,0% случаях, то после проведения курса реабилитации частота выявления гипотрофий составила 63,9% и 58,1% соответственно. Также в этой группе значительно уменьшилась доля детей с резко дисгармоничным развитием, и в тоже время увеличилась доля детей с гармоничным развитием.

Анализ эффективности реабилитационных мероприятий на основе качественных оценок в конце цикла реабилитации (через год) показал, что у детей, пролеченных с использованием методики комплексной организации реабилитации с учетом индивидуальных медико-социальных потребностей ребенка, выявлены следующие показатели: улучшение было достигнуто более чем в 52% среди всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами.

По отдельным параметрам развития наилучший результат был получен у детей I группы с двигательными нарушениями - 91,3%. Улучшение в группе детей с речевыми нарушениями было достигнуто в I группе - 71,6% , во II группе всего 58,2% случаев. Показатель «улучшение» при нарушениях игровой деятельности составил 63,9% у детей I группы, и 62,1 у детей II группы.

Снижение эффективности реабилитационных мероприятий в группе детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция объясняется течением основного заболевания — ВИЧ-инфекция, частыми респираторными заболеваниями, неблагоприятным воздействием ВИЧ, в том числе на центральную нервную систему ребенка. Так в I группе применение комплексного подхода в реабилитации позволили обеспечить фактическое исполнение 77,2% рекомендованных технологий, в группе ВИЧ-инфицированных детей только в 59,4% (р<0,05).

В результате проводимой комплексной реабилитации детей значительно увеличилось число воспитанников дома ребенка, переданных в семью.

В 2008 году из всех выбывших детей 15,4% возвращены в биологические семьи, в учреждения народного образования переведено 10,7% детей, в учреждения органов социальной защиты 1,2% детей. Подавляющее большинство детей (72,7%) передано в семью. Из них: 45,9% в российские семьи, включая: усыновление (14,4%), опекунство (53,5%), приемная семья (32,1%). Гражданами других государств усыновлено 54,1% детей.