Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности формирования здоровья детей от женщин с признаками никотиновой зависимости

005017179

Хорошкина Любовь Александровна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ОТ ЖЕНЩИН С ПРИЗНАКАМИ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2012

1 о МАЯ 2012

005017179

Работа выполнена в ГБОУ Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кривцова Людмила

Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петрушина Антонина

Дмитриевна,

заведующая кафедрой педиатрии ФПК и ЮТС ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук Громада Наталья

Евгеньевна,

доцент кафедры педиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицин екая академия» Минздравсоцразвития России, г. Кемерово

Защита состоится 29 мая 2012 года в /I часов на заседании диссертационно: совета Д 208.101.01 в Тюменской государственной медицинской академии, по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственно медицинской академии, по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54

Автореферат разослан « / » мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

2

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность.

Проблема никотиновой зависимости женщин фертильного возраста на сегодняшний день остается актуальной. Несмотря на широкую антиникотиновую программу I) настоящее время Четко прослеживается тенденция ic: увеличению числа куряших жеишнн [Скворцова ЕС., Миронова И.А., 2007; Герасименко

H.Ф., 20091. Но данным многочисленных исследований курение матери по время беременности неблагоприятно влияет на развитие плода, течение родов, а в дальнейшем, на здоровье новорожденного. Состояние плода и новорожденного, у куряших женщин значительно ухудшается при одновременном употреблении алкогольных иапнткоп [Оразмурадов A.A., Радзинский В.Е., 2007].

Усугубляет ситуацию пот факт, что п большинстве случаев дети, лрена-талыю подвергшиеся никотиновой и алкогольной агрессии могут не иметь грубой патологии при рождении, и чаще последствия становятся очевидными спустя годы. Дети от куряших и употребляющих алкоголь женщин имеют проявления психического и неврологического дефицита и в подростковом возрасте и часто демонстрируют склонность к дезадантивным формам поведения [Евтушенко С.К., 2010,-Арзумамо» Ю.Л., 2003; Sowell E.R., 2008]. К сожалению, когнитивные нарушения у детей от женщин е вредными привычками становятся очевидными, когда ребенок идет в школу и у него возникают проблемы с обучением. Таким образом, проблема перинатального токе и ко-метаболического никотинового поражения Ц11С и его последствии приобретает особое значение и обуславливает поиск своевременных оптимальных профилактических, диагностических и реабилитационных мероприятий. Учитывая продолжающийся рост частоты никотиновой зависимости среди беременных женщин, и недостаточно изученные вопросы влияния малых доз никотина на развитие плода, становится актуальным изучение здоровья детей от женщин с признаками никотиновой зависимости, рожденных в срок и без видимых пороков развития.

Цель исследования: Опенка состояния здоровья детей раннего возраста от женщин с признаками никотиновой зависимости, рожденных в удовлетворительном состоянии для разработки современных методов диагностики отклонений в развитии и подходов к лечению выявленных нарушений. Задачи исследования:

I. В динамике оценить состояние здоровья, выявить особенности соматиче-CKOi о и нервно-психического разви тия, вегетативного статуса детей первого гола жизни рожденных от женщин с признаками никотиновой зависимости.

2. Определить влияние степени никотиновой зависимости матери на здоровье новорожденного.

3. Изучизь особенности электроэнцефалографии и нейросонографни у детей, рожденных от женщин с признаками нико тиновой зависимости.

4. Проанализировать в катамнезе и выявить особенности и перспективы нервно-психического развития детей раннего возраста, рожденных от женщин с признаками никотиновой зависимости.

Научная новизна исследования.

Установлены особенности психомоторногоразвития детей от матерей признаками никотиновой 'зависимости, что позволяет.включить их н группу рис ка по задержке нервно-психического развития. , :

Выявлены особенности биоэлектрической активности головного мозга детей первого года жизни от женщин с: признаками никотиновой зависимосп-позволяющие прогнозировать задержку психического развития и нарушения пс ведения на третьем году жизни п данной когорте детей. Научно-практическая значимость.:....

По результатам исследования' могут'быть. разработаны практические рс комендации для неонатологов. педиатров,' неврологов по диспансерному наблк. дению детей раннего возраста от женщин е признаками никотиновой зависимо сти рожденных в удовлетворительном,состоянии..без. видимых пороков развита; Обоснованы рекомендации по использованию ЭЗП-иесДедования у младенце от женщин с признаками никотиновой зависимости » клинической практике при определении тактики ведения, а ..также разработке индивидуальной програм мы реабилитационных мероприя тий.

Обоснованы пролонгированное наблюдение за психическим развитием де тей от женщин с признаками никотиновой зависимости рожденных в удовлетвс рителыюм состоянии и длительное непрерывное лечение детей первых грех ле жизни ноо-гронными препаратами с целыо профилактики задержки психическог развития в данной группе детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. В течение первого года жизни дети от женщин с признаками никотиново зависимости имеют частые инфекционно-воснапительные заболевания, а.' лергический дерматит, анемию, нарушения вегетативного статуса и сосни ляют группу риска по задержке нервно-психического развития, обусловлс! иуш нарушением формирования высших психических функций: голосовы реакций, коммуникабельности и сенсорно-моторного поведения. Формире вание неврологического дефицита у ребенка не зависит от степени никотг новой зависимости матери.

2. Электроэнцефалография является достоверным методом оценки и нрогнг зирования нервно-психического развития ребенка, рожденного в удовлетвс рнтельном состоянии от женщин с признаками никотиновой зависимости.

3. Пролонгированное неврологическое сопровождение с периода новорожде! ностп до трехлетнего возраста позволяет своевременно диагностировать корректировать нарушения психомоторного развития у детей, от женщин признаками никотиновой зависимости.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на городской врачебной н? учно-практической конференции «Токсические поражения плода и новорожде! ного» на базе БУЗОО <<КРД№1» (Омск, 2010);; па Российской научне практической конференции «Социальные аспекты детского туберкулеза» (Ома

2011); на расширенном межкафедральном заседании сотрудников кафедр педиатрии ОмГ'МА (Омск, 2012). '

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практическую работу стационара БУЗОО «Областная детская клиническая больница», основные положения работы используются в учебном процессе иа кафедре педиатрии Г1ДО ПЮУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Публикации,

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и 27 рисунков. Текст диссертации включает в себя введение, обзор литературы, главы, посвященные результатам собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, и библиографический список. Список литературы содержит 180 источников, из них 1 10 отечественных, 70 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе педиатрического стационара БУ'ЮО «Клинический родильный дом №1 >> города Омска (главный врач C.B. Николаев), Дня достижения поставленной пели было проведено нерандомизированное ко-гортное проспективное сравнительное клиническое исследование.: На нервом этапе группу исследования составили 761 новорожденных родившихся в 20082009 гг. Критериями исключения были недоношенность, наличие тяжелых заболеваний и периоде новорождсшюсти (родовые травмы, врожденные дефекты и генетические синдромы, асфиксия в родах, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденного, геморрагическая болезнь новорожденного), врожденные эндокринопатии, многоплодная беременность. На втором этапе из исследования были исключены дети, чьи Матери бросили вредные привычки до наступления беременности. При анкетировании матерей было выяснено, то каждая третья курящая женщина в течение беременности употребляла; вино, пиво, шампанское, алкогольные коктейли (при анкетировании женщин по тесту CAGE признаки никотиновой зависимости были выявлены у 5-ти женщин). :

При завершении формирования выборки из 198'детей, в зависимости от отдельного влияния никотина или эффектов совместного действия: никотина и алкоголя, было сформировано 2; группы: 1-ая группа - 141(71%) ребенок, рожденных от женщин, страдающих никотиновой зависимостью, во 2-ю группу вошли 57 (29%) детей, рожденных женщинами курящими и употреблявшими алкогольные напитки во время беременности. Группа сравнения (контрольная группа, группа 3) состояла из 100 доношенных детей, рожденных в удовлетворительном состоянии от женщин без вредных привычек. Группы были сопоставимы по иолу.

Нами были изучены социальный статус женщин, определена степень никс тиновой зависимости жешцнп но тесту Фагерстрема. Данные о течении берс менности и родов, антропомет рические данные детей при рождений, сведения течении раннего неонатального периода были получены путем выкопиропки I-обменной карты роженицы.

Наблюдение за детьми проводилось с периода новорожденное™ до 3 ле В рамках динамического наблюдения на первом году жизни все дети были ос мотрсны узкими специалистами, проанализированы общеклинические амализь электрокардиограмма, рутинные ультразвуковые исследования. Был проведе анализ показателей физического развития детей при рождении и в возрасте 1-г года, течение периода адаптации; оценивалась заболеваемость детей на перво году жизни путем осмотра или вы копировки из формы 112У.

Все дети были прицельно обследованы на наличие стигм дисэмбриогенез: Для оценки уровня нервно-психического развития использовались две методик! шкала количественной оценки возрастного развития ребенка на первом год .-•жизни Л. Г. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981), на протяжении '3-х лет-методик оценки МНР с вычислением коэффициента психического развития AJO. Пан; еюка и Л.А. Бударевой.

С целью определения функционального состояния ЦНС в возрасте 10-ти м< сяглсв младенцам было проведено ЭЭГ-исследованис с однократным маекирс ванием. Для динамической количественной оценки вегетативного статуса детя был. проведен анализ показателей вариабельности сердечного ритма (ВРС) с о i нокрятным маскированием в возрасте 1-3, 4-6, 10-12 месяцев.

Из-за- индив'наувльио-типологических особенностей родителей, па ката*, нестичееком наблюдении от года до 3-х лет находились только 24 ребенка с женщин с признаками никотиновой зависимости. Исходя из вышеизложенной •для. объективной -оценки влияния своевременной диагностики и лечения зг держки 11ПР на третьем году жизни нами было сформировано две группы детеР группа А - 24 ребенка (44,4%) от женшин с признаками никотиновой зависим« сти, добросовестно выполнявшие рекомендации невролога в течение первы грех лег жизни, группа В - 30 детей (65,6%) от женщин с признаками никотине вой зависимости, отказавшихся от наблюдения невролога, и согласившихс лишь на однократное тестирование ребенка по шкале психического развития н третьем году жизни. В рамках динамического наблюдения всем детям с неврож гическимй нарушениями проводилась посиндромная терапия (ноотропы, нрепг раты, улучшающие мозговой кровоток, витамины, метаболиты, массаж, физис лечение) и лечение сопутствующих заболеваний.

I" Новорожденные(ir 761)

Рис. I. - Дизайн исследования

Биометрический анализ осуществляло! е использованием пакета STATISTICЛ-6 и возможностей Microsoft-Excel с применением основных методов описательной статистики и »«параметрических методов. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения р могли ранжироваться по 3"уровням достигнутых статистически значимых различий: р<0,05; р<0,01: р<0,001. При нормальном распределении количественных признаков средние выборочные значения приведены в тексте в виде M±SE, где М среднее выборочное, SEетавда:1угная ошибка среднего. Данные, не подчиняющиеся -закону'Мфм^ьиогЬ распределения, представляли в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25 и 75 пер-центили (Q25;Q75)).

В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат (%"), информационной статист ики Кульбака (21-статистнка) (для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков). которая рассматривается как иепарамегрический дисперсионный анализ. Полученное фактическое значение 21 сравнивали с табличным значением хи -квадрат при соответствующем чирле степеней сврбодььНаправление!и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Определение степени никотиновой зависимости по гесту Фагерстрема выявило, что в основном большинстве курящие женщины имели слабую и среднюю степень никотиновой 'зависимости. Степень нико тиновой зависимости жен шин I-ой группы была выше в сравнении с женщинами 2-ой группы (рис.2).

И легкая степень Передняя степень Швысокая степень

Рис. 2. - Степень никотиновой зависимости матерей (21-6,06; р<0.05) ( 4 - достоверность результатов при уровне значимости р«),05 по отношению к группе 2)

Фетоплацеитарная недостаточность и, как следствие, хроническая внутриутробная гипоксия плода осложняли течение беременности у 47,5% женщин страдающих никотиновой зависимостью. Гипоксические изменения в системе мать-плацента-плод, никотин и токсические вещества табачного дыма у курящих женщин явились факторами, нарушающим формирование всех органов и систем, способствовали гипотрофии плода и новорожденного. Задержка внутриутробного развития выявлялась у 38% детей 1 -ой группы и 46% детей 2-ой группы.

При сравнении антропометрических данных детей, от женщин с вредными привычками с аналогичными показателями детей контрольной группы, было выявлено, что масса тела при рождении на 500 грамм была ниже, а длина тела и окружность головы на 2 сантиметра меньше, у детей основных групп (табл.1). Показатели физического развития новорожденных 1-ой и 2-ой групп не различались между собой (табл. I).

Таблица !.

Антропометрические данные новорожденных детей от женщин с признаками никотиновой зависимости, и сравнении с детьми от женщин без вредных привычек (Ме (025:075))

показатели группа! (п-141) группа 2 (п-~57) группа сравнения (и-100)

масса тела, граммы 2940 (2600;3370)* 2880 (2580:3180)* 3400 (3185:3600)

длина тела, см 50 (49;52)* 50 (48;51)* 52 (50:5-1)

окружность головы, см 34 (33;35)* 34 (33;35)* 36 (35:36)

Примечание: * - достоверность результатов при уровне жачииости р- ОМ! но отношению к группе сравнения

. 37,6*

51,8* -----,—^„^

33,6

10,6

группа 1 (п~141) группа 2 (п=57)

Не смотря-на удовлетворительное состояние при рождении, нёрибд ново-рожденности у детей от женшин с признаками никотиновой зависимости осложнялся различными патологическими состояниями. У 54% детей < от; матерей страдающих табачной зависимостью конъюгпционная желтуха принимала затяжное течение, что очевидно было обусловлено, с одной стороны недостаточным поступлением материнекого!молока (у бешышшетва курящих матерей была гипогалактия), а с другой - снижением активности ферментов печСни, возникшей из-за хронической внутриутробной гипоксии и токсического повреждения гепатоцитов компонентами' табй'Ыопз; дыма и алкоголя [Володин; В.В., 2004; Иысоюи орекий В.И.. ?.()!()] (•|аб.,1.2).

Таблица 2.

Заболевания детей от женшин с признаками никотиновой зависимости в периоде новорожденности, в сравнении с детьми от женщин без вредных привычек

заболевания - : частота в группе 1, % (п I «11) частота в группе 2, % (п-57) частота в группе сравнения, % (IV---100)

затяжная конъюгани-онная желтуха новорожденного 54,0,4.9* 38,3±б,7* 41,5*7,7 33,0±5,6

инфекционные заболевания в течение первого месяца жизни 50,04:6,7* 17Д-М,4

Примечание: * - <)остоверпосМь результатов при уровне значимости р<0.05 по отно шению к группе сравнении

Инфекционно-воспалителыше заболевания кожи, слизистых оболочек и пупочного остатка в неонатальном периоде были выявлены у 38% детей 1-ой группы и половины детей 2-ой группы (табл.2). Время восстановления первоначальной убыли массы тела у детей от женщин с вредными привычками затягивалось в среднем до 2-х недель против 9-ти суток в группе сравнения (р<0,05). Пренатальное воздействие никотина нарушало функционирование сердечнососудистой системы ребенка на первом году жизни. Изменения функционального состояния сердечной мышцы и обменных процессов в миокарде имел каждый третий ребенок в группах детей от женщин е вредными привычками.

У 74% детей от женщин с признаками никотиновой зависимости были выявлены вегетативные -нарушения,: которые сохранялись в течение первого года жизни. Пренатальное воздействие никотина - негативно влияло на процессы становления вегетативной'регуляций сердечного ритма, которое проявлялось в повышении симпатических влияний в состоянии относительного покоя и недостаточной вегетативной' реактивностью при проведении ортостатической пробы (низкий прирост ЧСС на проведение ортостатической пробы). Усиление активности автономного копчура регуляции сердечного ритма у детей от женщин с признаками никотиновой зависимости было связано с нарушением онтогенеза

центральной нервной системы, вследствие пренатального воздействия никотина, а также токсических компонентов табачного дыма.

Дети от женщин с вредными привычками имели высокий уровень стигматизации (рис.З).

rpynnal группа 2 группа сравнения

И Высокий О Средний а Низкий

Рис.З. - Структура уровня стигматизации детой от лсснщгш с признака-ми никотиновой зависимости, в сравнении с детьми от .женщин без вредных привычек (Условные обозначения:* - достоверность результатов при уровне значимости р'0,001 к группе сравнении)

Прием алкогольных напитков матерью во время беременности увеличивал количество стигм у ребенка. Уровень стигматизации детей зависел от степени никотиновой зависимости матери (пм-0,33, р-0,000). Показатель стигматизации детей отрицательно коррелировал с антропометрическими показателями детей при рождении: массой (г-0,25, р-0,000), длиной тела (г-0,19, [Г 0.001) и окружностью головы (г-0,26, р- 0,000). Таким образом, дети с проявлениями ЗВУР имели большее количество стигм, что в совокупности отражало нарушение формирования структуры тканей плода пол воздействием токсических компонентов табачного дыма и алкоголя.

Несмотря на высокую оценку по шкале Апгар подавляющее большинство детей от женщин с вредными привычками имели нарушение адаптации центральной нервной системы (95,4±1,5% против 6,0% детей в группе сравнения (р<0,001)). Неврологические нарушения в неонаталыюм периоде проявлялись двумя основными синдромами: синдромом нейро-рефлекторной возбудимости и синдромом угнетения. Синдром нейро-рефлекторной возбудимости доминировал в группах детей от женщин с вредными привычками с одинаковой частотой (рис.4) и клинически проявлялся беспокойством ребенка, нарушением соотношения сна и бодрствования, тремором конечностей и подбородка, повышением мышечного тонуса, высокими сухожильными рефлексами, оживленными рефлексами орального автоматизма. Можно предположить, что проявления синдрома нейро-рефлекторной возбудимости у новорожденных от курящих женщин были ничем иным, как «синдромом отмены». Но данным А.Г. Соловьева (2008) у 62% детей от женщин с признаками никотиновой зависимости выявляются признаки абстинентного синдрома. К сожалению, в родильном доме не было произведено оценки выраженности абстинентного синдрома по шкале Finnegan.

100 30,0* 36,8*

50 0 56,0* 59,6*

И здоров

□ синдром нейро-рчфлекторной возбудимости П сии/jpOM угнетении

группа 1 (П--141) группа 2 (л-57)группа сравнения (п-300)

Рис,4. - Структура адаптации ЦНС у новорожденных детей от женщин с- признаками никотиновой зависимости, в сравнении с детши от женщин беч вредных привычек (Условные обозначения: * - Оаспк/вирноспн, ¡кчу.чмнатип при у/юннч яш~ чнмоепш /.>• # (МП к группе сравнении)

При проведении количественной оценки НИР по методу Л.Т.Журбы и Е.М.Мастюковой было выявлено, что дети основных групп в разной степени имели нарушения формирования моторного развития и функций анализаторов. При сравнительном анализе психомоторного развития было установлено, что в течение первого года жизни показатели суммарных балльных оценок у детей i-oii и 2-ой групп были ниже в сравнении с аналогичными показателями в группе детей от матерей без вредных привычек ( табл. 3).

Таблица 3.

Показатели суммарных балльных оценок нервно-психического развития детей первого года жизни от женщин с признаками никотиновой зависимое™ по шкале Л.Т. Журбы-Е.М.Мастюковой (1981) в сравнении с детьми от женщин без

вредных привычек (Me (Q25;Q75))

возраст Группа! (п-141) Г руппа 2 (п 57) Группа 3 (сравнения) (п 100) Pi-: Pl-.t Рм

1 месяц 20 (19;22) 20 (19;21) 29 (28:29) 0,0016 0,0000 0,0000

3 месяца 25 (24:26) 24 (23;25) 29 (28:29) 0.0020 0,0000 0,0000

6 месяцев 25 (23;25) 24 (23;25) 29 (29:29) 0,0171 0,0000 0,0000

1 год 25 (24:26) 25 (24;26) 29 (28;29) 0,5504 0,0000 0.0000

Па первом году жизни дети от матерен с признаками никотиновой зависимости составляли группу риска по задержке НИР. Задержка темпов психомоторного развития детей от женщин с признаками никотиновой зависимости была обусловлена, главным образом нарушением высших психических функций: голосовых реакции, коммуникабельности и сенсорно-моторного поведения (рис.5 >.

Таким образом, несмотря на проводимое лечение, большинство детей от женщин с вредными привычками составляли группу риска по задержке НИР, Задержка ПИР у детей от женщин с вредными привычками была темповой и носила доброкачественный характер. Данный вариант задержки МНР был обусловлен замедлением темпа созревания мозговых структур и их функций вследствие пренаталмюго воздействия токсических компонентов табачного дыма и алкоголя. К" году лишь 17% детей !-он труппы н 9% детей 2-ой груши»! имели

11

нормальный уровень психомоторного развития (против 100% детей в группе сравнения)

сенсорно-моторное поведение цепные симметричные рефлексы асимметричный шейный тонический.

.мышечный тонус безусловные рефлексы голосовые реакции коммуникабельность

о . 0,5 1 1,5 ; 2 2,5 3 3,5 □ группа сравнения, (п~Ю0)

в группа детей от женщин с'вредными привычками (п=198)

Рис.5. - Суммарные Скшьные оценки диишичесюа'функфш-нернно-психического развития детей в втраат 1-го года- (Условные Штиачёпи»: * - аостовериость результатов приу/имте значимости р-~ 0,05)

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что никотиновая зависимость матери оказывала негативное влияние на нервно-психическое развитие детей на первом году жизни (табл."4).'-

Таблица 4,

Коэффициенты корреляции между степенью никотиновой зависимости матери (тест Фагерстрсма) и показателями суммарной балльной оценки НИР на первом

году жизни (шкала Журбы-МастюковоП. 1981)

Возраст Коэффициенты корреляции п/т> Pi-'P-

Суммарная балльная оценка i I! Il' is 1 месяц Суммарная баллытя оценки HI IP о 3 месяца -0. ¡X/ 0.09 0.000/0,139 0,000/(1,529

Суммарная балльная опенка 1 II I!' ь 6 месяцев -0.57/-0.06 0 000/0 072

Суммарная балльная оценка МНР и I0-S2 месяце« -0,53М'1.09 0,000/0,076

Примечание гцч- покегште/т <)ля «сей выборки детей без учета групповой пршшдчеж-ноет и in -248):

гх р.- - -показатели О.чя детей от женщин с титанами Никотиновой зависимости (п 198)

Однако корреляционных связей между степенью никотиновой зависимости матери (тест Фагерстрсма) и уровнем психомоторного развития детей в 1-ой н 2-ой группах выявлено не было. Таким образом, даже слабая степень никотиновой зависимости у беременной женщины вызывала нарушение НПР ребенка на первом году жизни.

Sri

В рамках динамического наблюдения все дети получали комплексную по-синдромную терапию с учетом индивидуальных особенностей и клинической картины, которая включала ноотропы, препараты, улучшающие мозговой кровоток, аминокислоты (глицин); витамины, массаж, ЛФК. физиолечение. При синдроме нарушения вегетативной регуляции, который клинически проявлялся упорными срыгивапиями, имел значение путь введения препарата: внутримышечно назначались кортексии и актовегин для обеспечения хорошей биодоступности лекарственного вещества.

Наиболее часто используемым ноотропом был паптогам (табл. 5). Эффективность лечения пантогамом составила 95% в обеих группах детей.

Таблица 5.

Эффективность лечения иоотропами основных неврологических синдромов у детей 1-го года жизни от женщин с признаками никотиновой зависимости

препарат Эффек т в ноегь терап и и Частота в группе 1,% (п~ 14!) Частота в группе 2, 1 %(п-57)

получали препарат 87,9+3,78 96,5 < 2.4

паитогам получено клиническое улучшение 84.4! 3,1 91,2±3,7

........................ длительность эффекта более 1 -го месяца от терапии получали препарат 25,5±3,7* ' 39,0 ¡4.Г* ' 52,6.16,6 66,7±6,6*

Нантогам 1 глицин Получено клиническое улучшение ос !+ * 43.9 ¡.6.2*

длительност ь эффекта более 1-го месяца от терапии 12.1 ±2,7* 33,3.-Ы,|*

получали препарат 1 1.3 + 2.7* !0,5±4,1*

Кортексин Получено клинмческое улучшение 100,0.1.2,7* 100,0±4.1

длительность эффекта более 1 -го месяца от терапии 96,6.1.2,6* 97,0±4,4

1 юлучали препарат 32,61-3,9* 31,б±6,2*

Фенибут Получено клиническое улучшение 1,7±1.7* 0*

длительность эффекта бо- 0* 0*

лее 1 -го месяца от терапии

получали препарат 39,0-14,1* 24.6:15.7*

Актовегин П о л у ч е но к л и и н че с кое улучшение 100,0±4,1 * 100,0:}5,7*

длительность эффекта более 1-го месяца от терапии 100,0*4,1* 100.0-1:5,7*

Примечание * - достоверность результатов яри уроте значимости р- 0.0} по отношению к пантомиму

Аналог ичный эффект от лечения наблюдался 'при ''одновременном назначении паптогама и глицина: на фоне приема препаратов нормализовался мышечный тонус и поведение, сенсорно-моторные реакции, координация, речевые функции.

Через 2 недели после курсового лечения нантогамом третья часть родителей вновь предъявляли жалобы на нарушение сна, истеричное поведение младенцев, у детей определялась Темповая задержка речевого н моторного развития. Потго-. непрерывный курс пантогама был увеличен с 30-ти дней до 2-х месяцев. Детям с выраженной задержкой НИР были проведены курсы кортексина через день . внутримышечно №10. Клиническое улучшение было получено у всех детей получавших препарат, длительность эффекта от лечения кортексииом была более месяца в трех группах детей (см.табл.5). Детям со стойкими проявлениями расстройства вегетативной нервной системы, назначались курсы актовегнна внутримышечно №10-15 через день в сочетании с сублингвальиым приемом глицина ежедневно в течение месяца. Положительный эффект был получен у всех детей (с-м, табл. 5) и выражался в уменьшении или исчезновении срыгиваиия и колик, * нормализании прибавки массы тела, уменьшении беспокойства и метеозависимости, положительной динамикой балльных оценок НПР по шкале Журбы-Мастюковой.

Таблица 6.

Основные характеристики ЗЭГ младенцев от женщин с признаками никотиновой зависимости, в сравнении с детьми от женщин без вредных привычек.

Основные характеристики ЭЭГ

альфа-ритм

; мю-ритм

дельта-; ■ ритм '

тетл-ритм

сон

синхронизация альфа-ритма на полное затемнение

депрессия альфа- ритма ил ; привлечен нее чннм а н не

генерация'мю-ритма на привлечен и о е в н и м а н и е

дбми н иру ет дел ьта-I активность

генерация тета-ритма на М?ЦНбгениую пробу

непродолжительная Г фаза сна

амплитудная асимметрия ; сигма-ритма во ¡1 фазе сна

Частота в группе 1,%

43,3*

44,5*

20,0*

63,34

16,7*

68,8*

Часто та в группе 2, % (п~ 12)

30,0*

10,0*

80,0*

10,0*

66,7*

62,5*

100,0*

..и..........

Час тота в группеЗ,% (п-1 1)

90.0

100,0

80,0

20,0

80.0 0

! 2,5

Примечание; * - достоверность .результатов при уровне чначнмости р- 0.05 по отношению к <-р\чтс сравнения

При проведении в исонатальном периоде нсйросонографического исследования (HCl') существенно чаще у детей от женщин с вредными привычками выявлялись признаки диффузного отека головного мозга, который сохранялся после 2-х недель жизни. Диагностическая чувствительность метода HCT в несжатая ьном периоде составила Se=54,8% [ДИ 95%: 47,7-61,9). После 1-го месяца у детей, пренталыю подвергшихся никотиновой и алкогольной агрессии были выявлены единичные случаи изменения картины HCT, и диагностическая чувствительность НСГ составила 10,7%. Отсутствие структурных изменений на нейро-сонограмме у детей с проявлениями невролог ического дефицита от женщин с вредными привычками, очевидно, было связано с низкой негативной чувствительностью метода НСГ [Т.А. Строганова. 2005].

При проведении ЭЭГ-исследования у младенцев от женщин с вредными привычками в 10-ти месячном возрасте были выявлены признаки нарушения формирования биоэлектрической активности головного мозга функционального характера (табл.6).

Выявленные особенности ЭЭГ детей от женщин с признаками никотиновой зависимости коррелировали с показателями балльных опенок коммуникабельности, голосовых реакций и сенсорно-моторного поведения на первом году жизни (шкала Журбы-Мастюковой), а также с КГ!Р и основными линиями психического развития (речь, интеллект, тонкая моторика), поведением ребенка на 3-ем году жизни (табл.7).

л Таблица 7.

Показа тели корреляции основных ритмов ЭЭГ детей 10-ти месяцев и показателей психического Развития детей З-ето года жизнй'

Ритмы ЭЭГ Показатели психического развития т : Р

КНР в 3 года +0,48 0,001

депрессия альфа-ритма на привлечен- отсутствие созидательной деятельности на 3-ем году жизни .-0,54 i 0,000

ное внимание слабость памяти на 3-ем году жизни -0,55 0.000

г иперактивность на 3-ем году жизни -0,50 0.000

reí i ера ци я м ю- ритм а на привлеченное отсутствие созидательной деятельности на 3-ем году жизни -0.46 ; 0.001

внимание слабость памяти на 3-ем году жизни -0,49 0,000

генерация тета-ритма

на эмоциогенную- КНР в 3 года +0.46 0,001

прооу

На третьем году жизни 1/3 часть детей, от женщин с признаками никотиновой зависимости, имела задержку НИР. :

При этом было выявлено, что своевременная пролонгированная коррекция неврологических нарушений на протяжении первых лет жизни уменьшала проявления когнитивного дефицита у детей от женщин с вредными привычками (рис.6).

возраст 1год возраст 3 года

□ задержка психического развития (КЛР менее 83 баллов) р пограничная зона психического развития (КПР 83-90 баллов) ■ нормальный уровень психического развития (КПР 91 балл и более)

;;ч ; Рис. 6. - Структура психического развития детей от женщин с притокамиmwptriiiiioeoü зависимости, получавших курсы поотропных препаратов в течение 3-х.чет жизни (группа А) (2h-52,19; р<0.001)

Дети, оказавшиеся после года без наблюдения и лечения невролога, чаще имели задержку НИР (рис.7).

возраст 1год Boipaci 3 года

• D задержка психического развития (КПР менее 83 баллов)

□ пограничная зона психического развития (КПР 83-90 баллов) а нормальный уровень психического развития (КПР 91 балл и более)

Рис. 7. - Структура психического развития детей от женщин е признаками никотинаг.он -¡авнсиудсрт ■■ оставшихся без наблюдения и лечения невролога на 2-3-ем годах жизни (группа В)'(21 ■■■■■49,36. р<(>,()01}

Ьолее того, в связи с отсутствием своевременного выявления и лечения неврологнчееких нарушении количество детей с проявлениями темповой задержки психического развития в группе В к 3-х летнему возрасту возросло почти вдвое {рис. 7). Если в возрасте 1-го года в группе В десятая часть детей имела нормальный уровень психомоторного развития (КПР>91балл), то в возрасте 3-х лет не было-выявлено детей с КПР более 90 баллов. Количество детей с пограничным уровнем'психического-развития, к 3-х летнему возрасту сократилось в два раза, за счет увеличения числа детей о задержкой психического развития.

Задержка психического развития у детей, не получавших неврологической коррекции, была обусловлена н;большей степени нарушением речевого развития, адаптации (интеллекта) и тонкой моторики (рис.8).

мидинидуильноссоциальное SL поведенно

адаптация

Т_

О , 20 40 60 % 80 100

ЕЭгруппа qniHiieiiiíü, (ri-64) ; Qipyuiia В (бс-J лечеиия), (n=-'30)

в группа Л (.чсчеинс).

Рис. 8. - Количество детей 3-его года метни с нарушением формирования основных сфер психического решитин, рожденных от ж-еищии с признаками никотиновой зависимости (но AJO. Панасюку, ¡984) (Условные обозначения: * -достоверность результатов при уровне ишчимости р' ООН i но отношению к группе сравнения. Л - ОистОяерность результатов при уровне ушчимосши р- 0.01 по отношению к группе ;1)

На 3-ем году жизни у каждого пятого ребенка от женщин с вредными привычками выявлялись проявления гиперактивности и агрессивности. Проявления гиперпктнвности в .5 раз чаще выявлялись у мальчиков. Таким образом, дети от женщин с признаками никотиновой зависимости на 3-ем году жизни имели нарушения формирования высших; психических функций, социальных навыков и поведения, которые определяют личностные особенности индивида, его социальную адаптацию в будущем. Выводы:

!. У детей, от женщин страдающих табачной зависимостью, отмечались низкие показатели массы тела при рождении, осложненное течение нсонатального периода, высокая частота инфекционных заболеваний, аллерг ического дерматита на первом году жизни; нарушение вегетативной peí удлини сердечного ритма, которое проявлялось повышением симпатических влияний в состоянии относительного покоя и недостаточной вегетативной реактивностью при проведении ортоетатичеекон пробы. Одновременный прием курящей матерью алкогольных напитков во время беременное!и в 2 раза увеличивал частоту аллергического дерматита и респираторных инфекций у детей грудного возраста. 2. Группу риска по задержке нервно-психического развитая на первом году жизни составляли 79% детей, рожденных от матерей с признаками никотиновой зависимости, у 7% детей на первом году жизни выявлялась темповая задержка психомоторного развитая, обусловленная нарушением формирования высших

' 'Психических' функций: голосовых реакций, "''коммуникабельности и сенсорно-моторного поведений ■

3. Степень никотиновой зависимости матери оказывала негативное влияние на массу тела новорожденного, заболеваемость респираторными инфекциями и уровень стигматизации детей первого гола жизни. Выраженность неврологического дефицита у младенца не зависела от степени' никотиновой зависимости матери. '1. У 54,1% детей от женщин с признаками никелиновой зависимости в позднем неонатальиом периоде сохранялся отек перивентрйкулярных тканей. Диагностическая чувствительность метода нейросонографии п неонатальиом периоде составила 54.7%. Диагностическая- чувствительность метода нейросонографии за пределами пеопатального периода снижалась в 5 раз н составила 10,7%.

5. Диагностическая чувствительность ЭЭГ у детей первого года жизни от женщин с признаками никотннопой зависимости составила 97,4%. Особенностями ЭЭГ детей от женщин с признаками нико тиновой зависимости на 1-ом году жизни были отсутствие депрессии альфа-ритма и отсутствие генерации мю-ритма на привлеченное внимание, отсутствие генерации тета-рйтма на эмоциогенную пробу, повышение амплитуды дельта-волн, амплитудная асимметрия сигма-ритма во вторую фазу сна.

6. Па 3-ем ¡ оду жизни 78% детей от женщин с признаками никотиновой зависимости,. не получавшие ноотропную терапию, имели задержку психического развития, обусловленную нарушением речи, интеллекта, тонкой моторики, социальных навыков и поведения.

7. Комплексная непрерывная реабилитация детей от женщин с вредными привычками в течение первых трех лет жизни с использованием ноотропных препаратов (пантогам, кортексин) позволила сократить количество детей с задержкой психического развития в 2 раза.

llpaicTHMccKiie рекомендации:

1, Учитывая особенности психомоторного развития детей от матерей с никотиновой зависимостью, необходимо включать их в группу риска но патологии центральной нервной системы. С целью оптимизации диагностики нарушений и прогноза нервно-психического развития у детей первого года жизни от женщин с-признаками никотиновой зависимости следует рекомендовать ЭЭГ' с проведением пробы на привлеченное внимание, змоииогенной пробы, регистрацией фаз сна,

2, Необходимо пролонгированное наблюдение за психическим развитием и длительная непрерывная комплексная реабилитация детей от женщин с признаками никотиновой зависимости в течение первых 3 лет жизни с целью профилактики когнитивных нарушений у детей от женщин с признаками никотиновой зависимости.

3, В план диспансерного наблюдения детей от женщин с признаками никотиновой зависимости необходимо включить ежеквартальный' осмотр неврологом на протяжении первых трех лет жизни с определением уровня речевого развития, памя ти, внимания, тонкой моторики, с 2-х ле т - логопеда и психиатра ! раз в полгода.

4, Программа реабилитации летен от женщин с признаками никотиновой зависимости в течение первых трех лет жизни должна состоять из ежеквартальных

курсов ноотропных препаратов (пантогам - 2 месяца, кортексин- №10 через день), массажа, «пальчиковой гимнастики», физиотерапевтических процедур с учетом степени задержки психомоторного развития и нарушений поведения. 5. Необходима комплексная программа, направленная на мотивацию родителей отказа от курения, мотивацию лечения своих детей, обучение родителей приемам массажа, гимнастики, развивающих игр.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хорошкина Л.А. Состояние здоровья детей, рожденных женщинами, страдающими алкогольной и табачной зависимостью / Л.А. Хорошкина, В.В. Дулинец II Мат. научно-практ. конф. студентов и молодых учёных, посвященных памяти акад. РАМН В.П. Бисяриной. - Омск. - 2009.- С. 63-65.

2. *Хорошкина Л.А. Состояние здоровья новорожденных детей, от женщин, страдающих алкогольной и табачной зависимостью / Л.А. Кривцова, Л.А. Хорошкина//Наркология. - №6,- 2010. - С.40-44.

3. Хорошкина Л.А. Влияние никотиновой зависимости матери на здоровье новорожденного// Тезисы работ к научно-практ. конф. «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и неонатологии». - Омск. - 2010. - С. 143-144.

4. *Хорошкина Л.А. Здоровье детей от матерей с признаками никотиновой и алкогольной зависимости / Л.А. Кривцова, Л.А. Хорошкина // Наркология. -№11.- 2011. - С.67-71.

5. *Хорошкина Л.А. Особенности вегетативного гомеостаза и нервно-психического развития детей первого года жизни, рожденных от матерей с никотиновой зависимостью/Л.А. Кривцова, А.Н. Налобина, Л.А.Хорошкина, Е.С. Стоцкая// Педиатрия. - №1(Т.91). - 2012. - С. 35-40.

Примечание * - работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК

Список сокращений

НПР - нервно-психическое развитие

НСГ- нейросонография

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ- электроэнцефалография

ЗВУР- задержка внутриутробного развития

КПР- коэффициент психического развития

ДИ- доверительный интервал

Хорошкина Любовь Александровна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ОТ ЖЕНЩИН С ПРИЗНАКАМИ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

• 14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в ПЦ «Аванта» 644043, Россия, г. Омск, ул. Интернациональная, д. 29 Формат А5 Печать (I +1) бумага офсетная 80 гр/м Подписано в печать 26.04.2012г.