Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-функциональные особенности формирования хронической обструктивной болезни легких у курящих пациентов с разной степенью никотиновой зависимости
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.43
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональные особенности формирования хронической обструктивной болезни легких у курящих пациентов с разной степенью никотиновой зависимости
На правах рукописи
Дзюбайло Анна Владимировна
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У КУРЯЩИХ ПАЦИЕНТОВ С РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ
14 00 43 - Пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ООЗОБ522Т
Самара-2007
003065227
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»
Научный руководитель.
- доктор медицинских наук, профессор ЛОТКОВ Вячеслав Семенович
Официальные оппоненты
- Доктор медицинских наук, профессор СУХОВ Виктор Михайлович Кандидат медицинских наук ДАНИЛИН Алексей Васильевич
Ведущая организация
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится "_"____2007г в _час ва заседании
диссертационного совета Д 208 085 03 при Самарском государственном медицинском университете (443021, г Самара, пр Карла Маркса, 165 «Б»)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарскою государственного медицинского университета (ул Арцыбущевская, 171)
Автореферат разослан _"_2007г
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Кельцев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Хроническая обструктивпая болезнь легких является серьезной проблемой нашего времени из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни (Чучалин А Г, 2001; Ноников В Е , 2001, Шмелев ЕИ, 2002, Anderson H.R с соавт, 1994; Watelet JВ, с соавт, 2002) На сегодняшний день огромна и неоспорима не только медицинская, но и социальная значимость ХОБЛ, составляющих значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости, инвалидности и смертности населения во всем мире (Бабанов С А. с соава , 2002, Косарев В В , с соавт, 2002, Осипов Ю А , с соавт , 2003).
Летальность от ХОБЛ занимает 4 место среди всех причин смертности в общей популяции. Согласно прогноза Всемирной Организации Здравоохранения, по наносимому экономическому ущербу ХОБЛ с 12 места в 2010 юду переместится на 5 место, опередив все другие заболевания респираторной системы (Шмелев Е.И, 2003) В связи с широким распространением ХОБЛ прямые и непрямые медицинские расходы на болезнь из-за преждевременной смерти могут составить серьезную экономическую нагрузку на бюджет для общества и органов здравоохранения (Кузнецов С И с соавт , 1999, Федосеева Л С , 2001, Осипов Ю.А., 2002; Назаркина И.М., 2004),
В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких рассматривается как экологически опосредованная болезнь органов дыхания (Чучалин А Г, 2001) Этим, в первую очередь, подчеркиваемся определяющая роль поллютатов окружающей среды, особенно в густо населенных городах, где образуются малоподвижные массы воздуха Воздействие табачного дыма оказывает раздражающее или повреждающее воздействие на слизистую оболочку бронхов (Федосеев ГБ, 1999, Кокосов А Н., 2000)
Проблема табакокурения - это айсберг, верхушкой которого является стандартное общественное восприятие курения как привычки, достаточно безобидной или связанной с возможным и весьма неопределенным риском для здоровья (Корчагина Л Н , 1996)
В условиях реформирования здравоохранения профилактическая деятельность врачей общей практики является основным направлением в национальном проекте «Здоровье». Факторы риска развития той или иной патологии выявляются в условиях первичного звена, поэтому оптимизация диагностики никотиновой зависимости, как одного из основных факторов риска развития ХОБЛ необходима для оценки клинико-фуикциональных особенностей формирования хронической обструктивной болезни легких на ранних этапах развития болезни
Менее изучены клинико-функциональные особенности формирования и течения ХОБЛ у лиц с разной степенью никотиновой зависимости
Данное исследование призвано повысить эффективность диагностики и лечения ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости, оптимизировать тактику ведения и наблюдения больных ХОБЛ с разной степенью никотиновой зависимости
Цель исследования установить клинико-функциональные особенности формирования и течения ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости для оптимизации тактики амбулаторного лечения Задачи исследования
1 Установить клинико-функциональные особенности течения ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости
2 Выявить особенности формирования никотиновой зависимости у курильщиков
3 Оценить возможности коррекции никотиновой зависимости на амбулаторном этапе и разработать схему лечения никотиновой зависимости, применяемую в амбулаторных условиях
4 Внедрить, адаптированный по степени никотиновой зависимости, алгоритм фармакотерапии ХОБЛ па амбулаторном этапе Научная новизна.
*установлены и обоснованы клшшко-функциональиые особенности формирования ХОБЛ у курящих пациентов с разной степенью никотиновой зависимости Изучены аспекты воздействия степени никотиновой зависимости на течение ХОБЛ у курильщиков;
^впервые проводитс'я диагностика хронической обструктивной болезни легких у курильщиков с различной степенью никотиновой зависимости на амбулаторном этапе,
* выявлено преимущество предложенной системы комплексного и этапного лечения хронической обструктивной болезни легких М-холинолитиками совместно с программой лечения никотиновой зависимости на амбулаторном этапе
Практическая значимость работы
Разработанная схема лечения никотиновой зависимости, оптимизированная для Амбулаторных условий, повышает эффективность лечебных мероприятий ХОБЛ
Предлагаемая фармакологическая коррекция никотиновой зависимости приводит к снижению выраженности никотиновой зависимости и улучшению показателей бронхиальной проходимости
Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких селективным холинолитиком и коррекция НЗ препаратом «Никоретге» изменяет соотношение степени НЗ и степени тяжести ХОБЛ
Применение предлагаемых принципов лечения хронической обструктивной болезни' легких у курильщиков с различной степенью никотиновой зависимости ведет к существенному снижению прогрессирования заболевания и уменьшению частоты осложнений со стороны бронхо - легочной системы
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1 Клинико-функциональными особенностями формирования ХОБЛ у курящих пациентов является развитие патологии в более раннем возрасте
2 Вероятность формирования ХОБЛ на фоне никотиновой зависимости увеличивается прямо пропорционально снижению скоростных показателей и увеличению вязкостного дыхательного сопротивления
3 Пороговым уровнем формирования степени никотиновой зависимости является стаж непрерывного курения 9-14 лет Степень никотиновой зависимости имеет высокую обратную корреляционную взаимосвязь с объемно скоростными показателями спирографии и среднюю взаимосвязь с показателями вязкостного дыхательного сопротивления.
4 Фармакотерапия ХОБЛ селективным холинояитиком и коррекция никотиновой зависимости препаратом «Иикоретте» изменяет соотношение степени никотиновой зависимости и степени гяжесга ХОБЛ Фармакологическая коррекция никотиновой зависимости приводит как к снижению выраженности никотиновой зависимости, так и к улучшению скоростных показателей бронхиальной проходимости
Апробация работы Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета, ММУ городской клинической поликлиники №15
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции врачей общей практики ММУ РКП №15 г Самары, посвященной проблемам здоровья женщины (2004), на IX Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (2004), на рабочей Европейской конференции пульмонологов и врачей общей практики (Вена, 2004), на конференции, посвященной профилактике распространения табакокурения в городском центре профилактики (Самара, 2005), Всероссийской конференции, посвященной современным проблемам охраны труда и здоровья женщин
(2005), на научно - практической конференции, посвященной 10-летию Самарского городского «астма-центра» (Самара, 2006)
Внедрение результатов Результаты исследования внедрены в лекционный курс кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»' в постдипломное образование врачей различных специальностей, проходящих обучение по курсу клинической фармакологии Принципы выявления особенностей формирования ХОБЛ у курящих пациентов с разной степенью никотиновой зависимости и оказания им медицинской помощи в условиях многопрофильной поликлиники используются на практике в работе городских поликлиник №1, 6, 15 г Самары
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из- введения, обзора литературы, собственных наблюдений (6 глав), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 30 таблицами, 17 рисунками Библиография включает 238 источников, из них 153 отечественных и 85 зарубежных автора
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу диссертации положены результаты обследования 151 больного ХОБЛ, которые наблюдались в городской клинической поликлинике № 15 Из них 86 пациентов курильщики с различным стажем, мужчины и женщины в возрасте от 18 до 79 лет Группу сравнения составили 65 пациентов с ХОБЛ, не курящих, однако имеющих факторы риска ХОБЛ
Контрольную группу составили 40 практически здоровых людей (мужчин и женщин) в возрасте от 21 до 63 лет, не курящих
Отбор пациентов для исследования проводился методом случайной выборки, отвечающей требованиям репрезентативности по отношению к изучаемой совокупности
Все пациенты прошли клинике - лабораторное, функциональное обследование и лечение, соответствующие протоколам «единого подхода к диагностике и лечению неспецифических заболевании легких» (Чучалин А Г , 1998, Айсанов 3 Р , 2003)
Для характеристики степени тяжести ХОБЛ учитывались рекомендации отечественных исследователей (Шмелев Е И с соавт, 2003) и Европейского респираторного общества
Все курильщики прошли программу тестирования, предложенную академиком Чучалиным А Г с соавт (2001), разработанную НИИ пульмонологии РФ для лечения табачной зависимости Программа включала оценку статуса курения и лечение пациентов по длительной и сокращенной программам отказа от курения
Оценка проводилась по индексу курящего человека (ИК), который рассчитывается по следующей формуле
ИК - (число сигарет, выкуриваемых в день) х 12
ИК > 140 свидетельствовал о том, что риск развития хронической обструктивной болезни легких крайне высокий
Оценка степени никотиновой зависимости проводилась с помощью теста Фагерстрема (1998), оценивающего степень привязанности к курению. Степень никотиновой зависимости оценивалась по десятибалльной шкале
Оценка степени мотивации бросить курить определялась по вопросам с предлагаемыми вариантами ответов, разработанными профессором Сахаровой ГМ (1999) Сумма баллов по отдельным вопросам определяла степень мотивации пациента к отказу от курения
Функциональное состояние респираторной системы изучали методом пневмотахографии (ПТТ;) на компьютерном пневмотахографе "Custo Vit" (Германия)
Пациентам было предложено пройти курс лечения ХОБЛ селективным холинолитиком - препаратом Атровент и курильщикам с ХОБЛ было предложено пройти курсы лечения никотиновой зависимости препаратом «Никоретте» с учетом степени никотиновой зависимости (информированное согласие пациентов получено)
Результаты исследования анализировались с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики
Переменные, подчиняющиеся нормальному закону распределения подвергались анализу с использованием дескриптивного, корреляционного (Спирмена), дисперсионного, факторного и дискриминантного анализов (Айвазян С А, Мхитарян ВС, 1998, Afifi АА, Аьеп S Р, 1984) Переменные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, или закон распределения которых не определялся, анализировались при помощи непарамегрических методов статистики рангового корреляционного анализа Спирмена, критерия у; Пирсона Для этих целей применялся пакет статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» (США) Для анализа изменений качественных» переменных, а также взаимодействия качественных и количественных переменных, применялся детерминациониый анализ (специализированный пакет статистических программ «Да-система» фирмы «Контекст», Россия)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные скрининговые исследования на базе ММУ ГКП №15 с 2003 года по 2006 год выявили 479 больных с верифицированным диагнозом ХОБЛ В работу вошли 151 человек больных ХОБЛ, (среди которых 81 мужчина, 60 женщин)
Отбор пациентов проводился с учетом основного фактора риска -курения, исключению заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой Из 151 пациента 86 - курильщики с различным стажем, мужчины и женщины, возраста от 18 до 79 лет
Группу сравнения составили 65 пациентов с ХОБЛ, не курящих, однако имеющих факторы риска ХОБЛ (частые инфекционные заболевания, наследственность, низкий социальный статус)
Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества и отечественных исследователей (Шмелев Е И с соавт, 2003) легкое течение ХОБЛ установлено - у 30 (19,86%), средняя степень тяжести ХОБЛ - у 54 (35,7%), тяжелая степень ХОБЛ- у 42 (27,8%) и крайне тяжелая степень ХОБЛ-у 25 (16,5%)
Таблица 1
Распределение по иолу и возрасту
Пол Курение
Нет Да Вся выборка
М 60,1±2,7 48,0±2,9 53,9*2,1
Ж 61,7±3,1 40,7±3,0 49,4*2,5
Вся выборка 60,8±2,0 44,3±2,1 51,8±1,6
В результате исследования нами установлено, что средний возраст не курящих мужчин и женщин с ХОБЛ составляет 60 лет (хаблица 1), а у курящих лиц средний возраст составил у женщин - 41 год, у мужчин - 48 лет
(основное количество больных мужчин в возрасте от 42 до 55лет, у женщин - от 35 до 48 лет) Данный факт свидетельствует о том, что табакокурение значшельно «омолаживает» развитие бронхо — легочной патологии Причем возрастной уровень у курящей женской популяции значительно моложе, чем у курящей мужской популяции
Степень никотиновой зависимости тесно взаимосвязана со стажем курения —■ увеличивается по мере увеличения стажа курения. Средний индекс курильщика (ИК) в исследуемой популяции составил у мужчин -213,3, у женщин - 194,4, при пороговом уровне ИК- 140
При проведении корреляционного анализа установлено, что степень никотиновой зависимости имеет высокую обратную корреляционную взаимосвязь с объемно - скоростными показателями пневмотахометрии (1 от -0,88 до -0,76, р<0,05) и среднюю прямую корреляционную взаимосвязь с показателями вязкостного дыхательного сопротивления (г=0,38, р<0,05) Степень никотиновой зависимости и степень тяжести течения ХОБЛ имеют высокую прямую корреляционную взаимосвязь (г =0,71, р<0,05)
Установлено, что объемные и скоростные показатели ФВД у курящих пациентов имеют высокую обратную корреляционную взаимосвязь с тяжестью ХОБЛ (г - от - 0,56 до -0,71, р< 0,05) и прямую среднюю корреляционную взаимосвязь с показателями вязкостного дыхательного сопротивления (г=0,3, р<0,05)
Анализируя взаимосвязи степеней тяжести ХОБЛ у не курящих пациентов с показателями ФВД, установлено, что степени тяжести ХОБЛ имеют высокую обратную корреляционную взаимосвязь с объемно -скоростными показателями пневмотахометрии (г от -0,86 до -0,82, р<0,05 -0,001) и среднюю прямую корреляционную взаимосвязь с показателями вязкостного дыхательного сопротивления (г=0,3, р<0,05-0,001)
Пороговым уровнем формирования никотиновой зависимости является стаж непрерывного курения в интервале от 9 до 14 лет как у мужчин, так и у женщин (рис 1)
у=ехр(-8,46+(0 810*хУ(1+ехр(-9148+(О,81 )*Х»
Непрерывный стаж курвния годы
Рис 1 Вероятность увеличения степени никошновой зависимости от непрерывного стажа курения
Таблица 2
Распределение степени никотиновой зависимости у курящих мужчин и женщин в зависимости от стажа курения
Степень никотиновой зависимости Стаж курения
1-10 лет 11-20 лет 21-30 лет Свыше 30 лет Вся выборка
(очень слабая степень) 19(65,5%) 2(14,3%) 0,0% 0,0% 21(100,0%)
(слабая степень) 7(24,1%) 5(35,7%) 3(23,1%) 4(12,1%) 19(100,0%)
(средняя степень) 1(3,4%) 1(7,1%) 1(7,7%) 4(12,1%) 7(100,0%)
(высокая степень) 2(6,9%) 2(14,3%) 5(38,4%) 9(27,2%) 18(100,0%)
(очень высокая степень) . 0,0% 4(28,6%) 4(30,7%) 16(48,4%) 21(100,0%)
Вся выборка 29(33,7%) 14(16,3%) 13(15,1%) 33(38,4%) 86(100,0%)
Г = 0,77, р = 0,000
Слабая степень никотиновой зависимости максимально высока при «таже курения от 1 цо 10 лет и снижается с увеличением стажа {таблица 2). Рост степени никотиновой зависимости до очень высокой степени формируется ирн стаже курения до 30 и более лет.
040Htn2/ittfkta слгусая феомяя вьрсокйл очень -тыехжая
Рис.2.Степень аикотяношй завнсиирся и у курящих мужчин к женщин.
Очень слабая степень Щ регистрировалась у женщин в 3 раза чаще, чем мужчин; слабая и средним степень имеет одинаковое представительство Мужчин и женщин: очень высокая степень - в 3 раза чаще регистрировалась у мужчин. Увеличение степени никотиновой зависимости прямо пр опорки опально увеличению степени тяжести ХОБЛ.
Мот и нация бросить курить практически отсутствует в группах с 18 до 33 лег среди мужчин и женщин, Связано это с тем, что молодое поколение не считает табакокурение фактором риска развития хронических заболеваний.
По результатам Проведенных исследований ФВД методом компьютерной спирографии с применён нем ■ метода форс ир о ванных осцилляции (МФО) и исследованием вязкостного дыхательного сопротивления (lifo) у курящих пациентов установлено, что по мере увеличения степени никотиновой зависимости изменяются значения как объемных, тай и скоростных показателей ФВД. Происходит снижение эластичности легочной ткани и бронхиальной проходимости (р<0,05).
Никотиновая зависимость в большей степени повлияла на уменьшение показателей скорости бронхиальной проходимости, которые в разной степени реагировали на лечение Атровентом
ТаблщаЗ
Взаимосвязь степени никотиновой зависимости с тяжестью течения ХОБЛ до и после лечения
Степень никотиновой лавнсимости Степень тяжести ХОБЛ
Легкая степень Средняя степень Высокая степень Крайне высокая степень
Нет никотиновой зависимости 0 0 0 0
5(100%) 0 0 0
Очень слабая степень 12(54,5%) 10(45,5%) 0 0
15(62,5%) 9(37,5%) 0 0
слабая степень 5(26,3%) 12(63,2%) 2(10,5%) 0
6(31.;6%) 11(57,9%) 2(10,5%)
Средняя степень 0 5(62,5%) 3(37,5%) 0
0 1(14,3%) 2(28,6%) 4(57,2%)
Высокая степень 4(23,5%) 2(11,8%) 5(29,4%) 6(29,4%)
4(26,6%) 4(26,6%) 6(40%) 1(2,6%)
Очень высокая степень 0 2(10%) 9(45%) 9(45%)
0 1(6,3%) 7(43,7%) 8(50%)
Произошло изменение соотношения степени никотиновой зависимости и степени тяжести ХОБЛ после лечения (таблица 3) Пациенты с впервые выявленной патологией из групп со средними степенями тяжести ХОБЛ и степенями никотиновой зависимости переместились в группы с более легкими степенями тяжести течения и легкими степенями никотиновой зависимости Появились пациенты, избавившиеся от никотиновой зависимости Предложенная фармакотерапия никотиновой зависимости и бронхолитическая терапия ХОБЛ привела к снижению выраженности НЗ и увеличению показателей ФВД
В связи с тем, что степень никотиновой зависимости в большей мере влияет на скоростные показатели FEV1, FEV1/VC, PEF, MEF 25/VC, MEF50/VC, MEF 7S/VC, которые после лечения увеличиваются, максимальный эффект от лечения зарегистрирован в группах с легкой степенью ХОБЛ и очень слабой степенью никотиновой зависимости, с легкой степенью ХОБЛ и слабой степенью никотиновой зависимости.
Проанализировав результаты исследования показателей ФВД у курящих и не курящих пациентов, мы установили, что у курящих пациентов никотиновая зависимость в большей степени влияет на скоростные показатели, чем на объемные, тем самым приводит к формированию в большей степени обструктивпой формы вентиляционной недостаточности Максимальная скорость выдоха на уровне крупных бронхов не имеет статистически достоверных различий, что свидетельствует о влиянии курения на процесс формирования вентиляционной недостаточности при ХОБЛ
Для не курящих пациентов с ХОБЛ более характерно изменение в равной степени как объемных, так и скоростных показателей Здесь можно говорить о формировании смешанной формы вентиляционной недостаточности
При исследовании бронхо - легочной системы методом форсированных осцилляций нами отмечено, что у курильщиков показатели максимального вязкостного дыхательного сопротивления (Rfo) на конце вдоха при спокойном дыхании (Rin) и максимального вязкостного дыхательною сопротивления (Rfo) на конце выдоха (Rex) при сравнении между собой различны Отмечается увеличение сопротивления на выдохе, причем в группах с высокими степенями никотиновой зависимости (р<0,05) в большей мере
Rfo у не курящих пациентов на вдохе и выдохе не имеет различий
После проведенного лечения показатели Rfo у курильщиков изменились, однако в сравнении с показателями у не курящих пациентов они
приблизились к должным значениям только в группе с легкой степенью тяжести ХОБЛ, тогда как у не курящих пациентов произошли изменения показателей Шо в группах с легкой и средней степенью тяжести ХОБЛ Изменение растяжимости ткани лёгких и грудной клетки описывается фазовым углом (Ми), который показывает запаздывание воздушного потока по отношению к максимальному давлению в ротовой полости пациента У здорового человека Ми равен нулю или имеет положительное значение Отрицательный КЫ указывает на изменение механики дыхания, даже при нормальном ШЬ. Фазовый угол Мн становится более отрицательным при нарастании обструкции У курящих пациентов фазовый угол отрицательный начиная с легких степеней тяжести ХОБЛ, тогда как у не курящих он изменяется в отрицательную сторону начиная со средних и тяжелых степеней
Следовательно, никотиновая зависимость, как один из основных факторов риска, влияет на формирование обструкции бронхов, снижение эластичности легочной гкани и, с увеличением ее степени, вероятность развития и прогрессирования ХОБЛ увеличивается
Анализируя показатели ФВД после лечения в группах курящих и не курящих мужчин и женщин, мы обнаружили статистически достоверные различия объемных и скоростных показателей, что свидетельствует о положительном результате от лечения (р<0,05)
Методом факторного анализа установлено, что, как и у всех исследуемых групп, на показатели вязкостного дыхательного сопротивления влияет фактор болезни в группах курящих мужчин и женщин, не курящих мужчин и женщин Отмечено, что у курящих пациентов с малым стажем курения, так и у не курящих пациентов данный фактор проявляется первым Изменения показателей вязкостного дыхательного сопротивления происходит в первую очередь, а затем происходит снижение показателей ФВД Отмечено, что данный фактор определяется независимо от того, курит пациент, страдающий ХОБЛ, или нет
V не курящих пациентов с ХОБД (рис. 3), не зависимо от пола, на объемные и скоростные показатели влияет возрастной фактор. Данный факт свидстельствуе1! о том, чти с возрастом снижается эластичность легочной ткани и формируется бронхиальная обструкция (диффузный пне им о склероз, шфизема легких). Однако у не курящих пациентов снижение показателей происходит значительно позже, чем у курильщиков.
Вращ&нлй: йэримакс нзрщйийаддин^нй Рь^цалеиие: гпаонъл комгюввкты
Л, 8
ол
и.О
-И.Л
-0.Э
-\.3
О
(¿ШйЧ^с О ЙЕЩгЛ
т
1но, ОО
Щи, Йи*
±_
■0.6
-0,2 0,2
1.0
Рис. 3. График факторных погрузок факторной модели изучаемых показателей у векурящих мужчин
У курящих мужчин объемные показатели сшзаны с возрастным фактором, что говорит о снижении эластичности легочной ткани. Степень никотиновой зависимости и непрерывный стаж курения связаны со скоростными показателями ФВД. Следователя и, степень никотиновой зависимости и непрерывный стаж курения прямо пропорциональны увеличению бронхиальной обструкции (рис.4).
Вращение варимакс нормализованный Выделение главные компоненты
Рис 4 График факторных нагрузок факторной модели изучаемых показателей у курящих мужчин
При анализе группы курящих женщин установлено отличие от курящих мужчин Первый фактор связан с объемно - скоростными показателями ФВД Второй фактор - ХОБЛ, как у курящих и не курящих мужчин, влияет на изменение вязкостного дыхательного сопротивления
Однако, непрерывный стаж курения, возраст и степень никотиновой зависимости обратно пропорциональны только одному скоростному показателю — пиковой скорости выдоха
У не курящих женщин отмечается статистически значимая и весьма плотная связь возраста с показателями ФВД как объемными, так и скоростными Следует отметить, что все связи отрицательные Это свидетельствует о том, что у не курящих пациентов с возрастом происходит как снижение эластичности легочной ткани, так и формирование бронхиальной обструкций (рис 5)
фВйдетелъстЕует о том. что у не курящих пацтгнте.и & и трастом Происходи! как снижение эластичное]и легочной ткани, так и формирование бронхиальной обструкции (рис.5).
главные
од
-ад
-1.1 — ил
ii' i' ц . i
Г [VI
ИЕГ5М VI
йа-
! Лии
-й,2 0,1 Фйк.тор 1
0.6
1'ис. 5. График факторных нагрузок факторной модели изучаемых жжязатслщ У некурящих ж.ет'дни
1I одводя итоги этого этапа исследовании, можно сделать следующее включение:
Шол не -относится к фактора^ влияющим на жМенспие показателей ОВД у больных ХОГ.Л;
2.Возраст»ой фактор изменяет объемно скоростные показателя ФВД 1е здвнеимо от доля обеде,до данных, не влияя на показатели Н1Ь и фачовый тол 1Ш;
3 .Ннкотниовйя зазлисямость ааяястся дшоян ятельнъш факторов, ¡шенякжшм, у больных ХОЬЛ, как скоростные показатели, так и показатели Шкостного дыхательного сопротивления.
принадлежность к тому или иному кластеру позволяет прогнозировать динамику изменений состояния ФВД у курящих мужчин и женщин и определять прогноз применяемого лечения Полученные дискриминантные модели типов функции внешнего дыхания у курящих мужчин и женщин можно применять в клинической практике при прогнозе формирования и исходов лечения хронической обструктивной болезни легких
Обобщая изложенные данные, необходимо еще раз подчеркнуть, что, для оптимизации диагностики и лечения ХОБЛ у курильщиков необходимо учитывать клинические особенности формирования хронической обструктивной болезни легких с разной степенью никотиновой зависимости, оценивать возможности коррекции никотиновой зависимости, совместно с применением базисной терапии Тем самым устранить один из основных факторов риска развития заболевания и замедлить развитие прогрессирования, не применяя высокотехнологичных дорогостоящих методов диагностики и лечения ХОБЛ
ВЫВОДЫ
1 Клинико-функционалъпыми особенностями формирования ХОБЛ у курящих пациентов является развитие патологии в более раннем возрасте с неуклонным прогрессированием бронхиальной обструкции
2 Вероятность формирования ХОБЛ на фоне никотиновой зависимости увеличивается прямо пропорционально снижению скоростных показателей и увеличению вязкостного дыхательного сопротивления Степень никотиновой зависимости имеет высокую обратную корреляционную взаимосвязь с объемно - скоростными показателями и среднюю прямую взаимосвязь с показателями вязкое! ного дыхательного сопротивления
3 Показатели вязкостного дыхательного сопротивления у курящих пациентов с ХОБЛ изменяются раньше, чем объемно - скоростные у не курящих пациентов Степень никотиновой зависимости в большей степени влияет на скоростные показатели ФВД, чем на объемные, что приводит к формированию преимущественно обструктивной формы вентиляционной недостаточности у курящих пациентов.
4 Степень никотиновой зависимости прямо пропорциональна стажу
курения и степени тяжести ХОБЛ Слабая степень никотиновой
зависимости более характерна для женщин, очень высокая степень
характерна для мужчин Пороювым уровнем формирования степени
никотиновой зависимости у женщин и мужчин является стаж )
непрерывного курения от 9 - 14 лет
5 Фармакотерапия ХОБЛ селективным холинолитиком и коррекция НЗ препаратом «Никоретте» оптимизирует лечение за счет изменения соотношения степени НЗ и степени тяжести ХОБЛ у пациентов снизилась выраженность НЗ и тяжесть ХОБЛ, часть пациентов полностью избавилась от никотиновой зависимости
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Применение предложенного метода анализа опредечения индивидуальных особенностей реакции функции внешнего дыхания у курящих пациентов с ХОБЛ позволяет прогнозировать динамику изменений течения заболевания и определять прогноз применяемого лечения
2 Дискриминантные модели типов функции внешнего дыхания у курящих пациентов рекомендуется использовать в клинической практике при оценке особенностей формирования и исходов лечения хронической обструктивной болезни легких
3 Программа по лечению табачной зависимости у курильщиков на доклинической стадии позволит оптимизировать лечение и усилить мотивацию отказа от курения
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Внедрение базисной терапии хронической обструктивной болезни легких на амбулаторном этапе // Материалы IX Всероссийского Конгресса «Экология и здоровье человека» - Самара - 2004 -С 83 -
85
2 Распространенность курения как основного фактора риска развития ХОБЛ // Материалы XXV межрех ионального съезда врачей, посвященные 155-летию Самарской губернии Самара - Тольятти -2005 -с 118-121
3 Влияние курения ,на здоровье женщины // Материалы Всероссийской конференции - Самара - 2005 -с 53 - 59
4 Профилактика табакокурения как фактора риска развития хронических неиифекционвых заболеваний легких // Самарский медицинский журнал №5-6 - Самара - 2005 -с 75 - 77
5 Влияние курения на беременность // Самарский медицинский журнал №5-6 - Самара - 2005 - с 59 - 60
6 Анализ эффективности лечения хронической обструктивной болезни легких курильщиков с различной степенью никотиновой зависимости в общей врачебной практике // Сборник научных работ научно -практической конференции, посвященной 10-летию Самарского городского «Астма - центра» - Самара - 2006 - с 38 - 42
7 Влияние курения на состояние здоровья нации // Сборник научных работ научно - практической конференции, посвященной 10-летию Самарского городского «Астма — центра». - Самара - 2006. - с 42 -46
8 Психологические аспекты лечебного процесса работы с курильщиками, страдающими ХОБЛ // Сборник научных работ научно - практической конференции, посвященной 10-легию Самарского городского «Астма - центра» --■ Самара - 2006 - с 46 -50
9 Особенности формирования никотиновой зависимости у курильщиков с хронической обструктивной болезнью легких // Каз Мед журнал Т ЬХХХУЛ, №6 - 2006 - с 428 - 431
10 Анализ состояния здоровья курящих женщин фергильного возраста до наступления беременности, в период беременности и родов // Вестник Самарского государственного университета №4(44) — Самара - 2006 - с 183 - 187
11 Психология лечебного процесса никотиновой зависимости у курильщиков с хронической обструктивной болезнью легких //
Вестник Самарского государственного университета №6/2(46), Самара - 2006 - с 78 - 87
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
БА — бронхиальная астма
113 - никотиновая зависимость
ИК - индекс курильщика
ИЛ - 8 - интерлейкин 8
МФО - метод форсированных осциляций
НЗТ — никотинзаместительная терапия
НСП — никотинсодержащие препараты
ПТГ - пневмотахография
ФВД - функция внешнего дыхания
F VC — форсированная жизненная емкость ле1 ких
FEV 1 — объем форсированного выдоха в 1 секунду
FEV 1/VC - индекс Тиффно
PEF - пиковая скорость выдоха
MEF/VC25 - 75 - максимальная скорость выдоха на уровне крупных -мелких бронхов
Rfo - вязкостное дыхательное сопротивление Rm — максимальное Rfo на конце вдоха Rex - максимальное Rfo на конце выдоха Rhi - фазовый угол
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких
Подписано » иечгда, 1104,07 Тираж 100 эю Формат 60x90/16 Уап псч л, 1,0 Заказ № 1301 Набор компьютерный Огдочвтано на ритзографе«»отделе Самарского государственного медицинского университет 443021, г Самара, прЛСМаркса, 165 «Б»
Оглавление диссертации Дзюбайло, Анна Владимировна :: 2007 :: Самара
ЧАСТЬ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 1. Влияние курения на формирование хронической обструктивной болезни легких
ЧАСТЬ 2. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Глава 2. Объект и методы исследования
Глава 3. Оценка статуса курения
Глава 4. Клиническая характеристика пациентов с ХОБЛ
Глава 5. Результаты пневмотахометрии у пациентов с ХОБЛ
5.1. ФВД у некурящих пациентов с разной степенью тяжести ХОБЛ до и после лечения
5.2. ФВД у курильщиков с ХОБЛ и разной степенью никотиновой зависимости до и после лечения
5.3. ФВД у курильщиков с ХОБЛ и разной степенью тяжести ХОБЛ до и после лечения
Глава 6. Клинико-функциональные особенности и оценка индивидуального риска формирования ХОБЛ у курящих пациентов
6.1. Анализ показателей ФВД у курящих и некурящих пациентов с ХОБЛ
6.2. Результаты прогнозирования вероятности развития ХОБЛ (логит -регрессионный анализ)
6.3. Результаты оценки индивидуальной реакции ФВД на курение и степень тяжести ХОБЛ (кластерный и дискриминантный анализ)
Введение диссертации по теме "Пульмонология", Дзюбайло, Анна Владимировна, автореферат
Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких является серьезной проблемой нашего времени из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни (Чучалин А.Г., 2001; Ноников В.Е., 2001; Шмелев Е.И., 2002; Anderson H.R. с соавт.,1994; Ball Р., 1995; Hoffken G., 2000; Viegi G. с соавт., 2002; Watelet J.B. с соавт., 2002). На сегодняшний день огромна и неоспорима не только медицинская, но и социальная значимость ХОБЛ, составляющих значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости, инвалидности и смертности населения во всем мире (Крюков Н.Н., 2001; Косарев В.В. с соавт., 2002).
Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смертности в общей популяции. Согласно прогноза Всемирной Организации Здравоохранения, по наносимому экономическому ущербу ХОБЛ с 12 места в 2010 году переместится на 5 место, опередив все другие заболевания респираторной системы (Шмелев Е.И., 2003). В связи с широким распространением ХОБЛ прямые и непрямые медицинские расходы на болезнь из-за преждевременной смерти составляют серьезную экономическую нагрузку на бюджет для общества и органов здравоохранения (Федеральная программа, 2004).
Хронической обструктивной болезнью легких интересуются врачи различных специальностей, но чаще всего с данной категорией больных встречаются врачи общей практики. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких рассматривается как экологически опосредованная болезнь органов дыхания (Чучалин А.Г., 2001). Этим, в первую очередь, подчеркивается определяющая роль поллютантов окружающей среды, особенно в густо населенных городах, где образуются малоподвижные массы воздуха. Воздействие табачного дыма оказывает раздражающее или повреждающее воздействие на слизистую оболочку бронхов (Федосеев Г.Б., 1998; Кокосов А.Н., 2000).
Проблема табакокурения - это айсберг, верхушкой которого является стандартное общественное восприятие курения как привычки, достаточно безобидной или связанной с возможным и весьма неопределенным риском для здоровья (Косарев В.В., 2004). Гораздо менее изучены клинико-функциональные особенности формирования и течения ХОБЛ у лиц с разной степенью никотиновой зависимости.
В условиях реформирования здравоохранения профилактическая деятельность врачей общей практики является основным направлением в национальном проекте «Здоровье». Факторы риска развития той или иной патологии выявляются в условиях первичного звена, поэтому оптимизация диагностики табакокурения, как одного из основных факторов риска развития ХОБЛ необходима для оценки клинико-функциональных особенностей формирования хронической обструктивной болезни легких на ранних этапах развития заболевания.
Данное исследование призвано повысить эффективность диагностики и лечения ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости, оптимизировать тактику ведения и наблюдения больных ХОБЛ с разной степенью никотиновой зависимости.
Цель исследования: установить клинико-функциональные особенности формирования и течения ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости для оптимизации тактики амбулаторного лечения.
Задачи исследования.
1. Установить клинико-функциональные особенности течения ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости.
2.Выявить особенности формирования никотиновой зависимости у курильщиков.
3.Оценить возможности коррекции никотиновой зависимости на амбулаторном этапе и разработать схему лечения никотиновой зависимости, применяемую в амбулаторных условиях.
4.Внедрить, адаптированный по степени никотиновой зависимости, алгоритм фармакотерапии ХОБЛ на амбулаторном этапе.
Научная новизна. установлены и обоснованы клинико-функциональные особенности формирования ХОБЛ у курящих пациентов с разной степенью никотиновой зависимости. Изучены аспекты воздействия степени никотиновой зависимости на течение ХОБЛ у курильщиков; Впервые проводится исследование влияния курения на тяжесть течения хронической обструктивной болезни легких у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости на амбулаторном этапе; выявлено преимущество предложенной схемы комплексного и этапного лечения хронической обструктивной болезни легких М-холинолитиками совместно с программой лечения никотиновой зависимости на амбулаторном этапе.
Практическая значимость работы.
Разработанная схема лечения никотиновой зависимости в соответствие с выявленными клинико-функциональными особенностями формирования ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости, оптимизированная для амбулаторных условий, повышает эффективность лечебных мероприятий ХОБЛ.
Предлагаемая фармакологическая коррекция никотиновой зависимости приводит к снижению никотиновой зависимости и улучшению показателей бронхиальной проходимости.
Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких селективным холинолитиком и коррекция НЗ никотинсодержащим препаратом изменяет соотношение степени НЗ и степени тяжести ХОБЛ.
Применение предлагаемых принципов лечения хронической обструктивной болезни легких у курильщиков с различной степенью никотиновой зависимости ведет к существенному снижению прогрессирования заболевания и уменьшению частоты осложнений со стороны бронхо - легочной системы.
Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в лекционный курс кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» в постдипломное образование врачей различных специальностей, проходящих обучение по курсу клинической фармакологии. Принципы выявления особенностей формирования ХОБЛ у курящих пациентов с разной степенью никотиновой зависимости и оказания им медицинской помощи в условиях многопрофильной поликлиники используются на практике в работе городских поликлиник №1, 6, 15 г. Самары.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Апробация работы. Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета и ММУ городской клинической поликлиники №15.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции врачей общей практики ММУ ГКП №15 г. Самары, посвященной проблемам здоровья женщины (2004), на IX Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (2004), на рабочей Европейской конференции пульмонологов и врачей общей практики (Вена, 2004), на конференции, посвященной профилактике распространения табакокурения в городском центре профилактики (Самара, 2005), Всероссийской конференции, посвященной современным проблемам охраны труда и здоровья женщин (2005), на научно - практической конференции, посвященной 10-летию Самарского городского «астма-центра» (Самара, 2006).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, собственных наблюдений (6 глав), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 17 рисунками. Библиография включает 238 источников, из них 153 отечественных и 85 зарубежных автора.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1.Клинико - функциональными особенностями формирования ХОБЛ у курящих пациентов является развитие патологии в более раннем возрасте.
2. Вероятность формирования ХОБЛ на фоне никотиновой зависимости увеличивается прямо пропорционально снижению скоростных показателей и увеличению вязкостного дыхательного сопротивления.
3.Пороговым уровнем формирования степени никотиновой зависимости является стаж непрерывного курения 9-14 лет. Степень никотиновой зависимости имеет высокую обратную корреляционную взаимосвязь с объемно скоростными показателями спирографии и среднюю взаимосвязь с показателями вязкостного дыхательного сопротивления.
4.Фармакотерапия ХОБЛ селективным холинолитиком и коррекция никотиновой зависимости никотинсодержащим препаратом изменяет соотношение степени никотиновой зависимости и степени тяжести ХОБЛ. Фармакологическая коррекция никотиновой зависимости приводит как к снижению выраженности никотиновой зависимости, так и к улучшению скоростных показателей бронхиальной проходимости.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональные особенности формирования хронической обструктивной болезни легких у курящих пациентов с разной степенью никотиновой зависимости"
ВЫВОДЫ
1. Клинико-функциональными особенностями формирования ХОБЛ у курящих пациентов является развитие патологии в более раннем возрасте с неуклонным прогрессированием бронхиальной обструкции.
2. Вероятность формирования ХОБЛ на фоне никотиновой зависимости увеличивается прямо пропорционально снижению скоростных показателей и увеличению вязкостного дыхательного сопротивления. Степень никотиновой зависимости имеет высокую обратную корреляционную взаимосвязь с объемно - скоростными показателями и среднюю прямую взаимосвязь с показателями вязкостного дыхательного сопротивления.
3. Показатели вязкостного дыхательного сопротивления у курящих пациентов с ХОБЛ изменяются раньше, чем объемно - скоростные у некурящих пациентов. Степень никотиновой зависимости в большей степени влияет на скоростные показатели ФВД, чем на объемные, что приводит к формированию преимущественно обструктивной формы вентиляционной недостаточности у курящих пациентов.
4. Степень никотиновой зависимости прямо пропорциональна стажу курения и степени тяжести ХОБЛ. Слабая степень никотиновой зависимости более характерна для женщин, очень высокая степень характерна для мужчин. Пороговым уровнем формирования степени никотиновой зависимости у женщин и мужчин является стаж непрерывного курения от 9 - 14 лет.
5. Фармакотерапия ХОБЛ селективным холинолитиком и коррекция НЗ никотинсодержащим препаратом оптимизирует лечение за счет изменения соотношения степени НЗ и степени тяжести ХОБЛ: у пациентов снизилась выраженность НЗ и тяжесть
ХОБЛ, часть пациентов полностью избавилась от никотиновой зависимости.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применение предложенного метода анализа определения индивидуальных особенностей реакции функции внешнего дыхания у курящих пациентов с ХОБЛ позволяет прогнозировать динамику изменений течения заболевания и определять прогноз применяемого лечения.
2. Дискриминантные модели типов функции внешнего дыхания у курящих пациентов рекомендуется использовать в клинической практике при оценке особенностей формирования и исходов лечения хронической обструктивной болезни легких.
3. Программа по лечению табачной зависимости у курильщиков на доклинической стадии позволит оптимизировать лечение и усилить мотивацию отказа от курения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Дзюбайло, Анна Владимировна
1. Авдеев С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких // Русский медицинский журнал. 2003. - №4. - с. 182-188.
2. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. Пролонгированные рг агонисты : место в терапии обструктивных болезней легких // Consilium medicum -2001.- №3 -c.l 14-122.
3. Айвазян С.А., Мхитарян B.C. Прикладная статистика и основы эконометрики. Учебник для вузов. М.: ЮНИТИ, 1998. - 1022с.
4. Айсанов З.Р. Механизмы ограничения физической работоспособности у больных хроническими заболеваниями легких // Автореферат дис. д-ра. мед.наук. М. - 1994. - с. 123.
5. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., Хмелькова Н.Г., Цой А.Н., Чучалин А.Г., Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа // Русский медицинский журнал 2001. - №2 — с.9-. 34.
6. Айсанов З.Р. Стратегия ранней диагностики ХОБЛ // Consilium medicum -2003. №3. -с.8-9.
7. Алейников В.Ф., Кокосов А.Н. Эпидемиология и течение хронических неспецифических заболеваний легких в контрастных климатических зонах СССР. М.: Медицина, 1982. - с.21-34.
8. Александров А.В. Легочная гемодинамика и функциональное состояние сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких // Автореферат дис. д-ра мед. наук. С.-Пб. - 1994. - с.3-5.
9. Александрова Н.И. Принципы комплексной терапии больных хроническим бронхитом // Российский медицинский журнал. 1997. - №2.-с. 18-22.
10. Ю.Алексеев Н.А. Методологические подходы к реформированию системы муниципального здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. - №4. -с.22- 24.
11. П.Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю. Эпидемиология, факторы риска, профилактика // Хроническая обструктивная болезнь легких. / Под редакцией А.Г.Чучалина. М.,1998. - с.66-82.
12. Астафьева Н.Г., Кусмарцева О.Ф. Курение и качество жизни женщин фертильного возраста // Сборник резюме 14 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2004. - XXXIX. - с.379.
13. Асымбекова Т.У. Проспективное изучение фармакокинетики антипирина при беременности // Акушерство и гинекология. М. - 1995. - №2. - с. 19-22.
14. Бабак C.JI. Комбинированные препараты в лечении обструктивных болезней легких // Русский медицинский журнал. 2003. - №4 - с.180 -182.
15. Бабанов С.А., Косарев В.В. Изучение распространенности хронического бронхита среди населения города Самара // Сборник резюме 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2002. -LVIII.1. - с.396-397.
16. Белевский А.С., Булкина JT.C., Княжеская Н.П. Обучение больных с бронхиальной астмой, находящихся под амбулаторным наблюдением. // Пульмонология. 1996. - №1. - с.25-32.
17. Беленко JI.B., Лещенко И.В. Ранняя диагностика хронической обструктивной болезни легких // Сборник резюме 15 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - 2005. - М. - XXXVI. - с.224.
18. Билев А.Е. Нарушение микробной экологии при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите (эпидемиологические и клинические аспекты) // Автореферат диссер. на соискание ученой степени доктора мед наук С. - Пб., 2003. - с. 139 - 141.
19. Борисов А.И., Борисова А.А. Контроль качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации 1992. -№3. - с.34 -37.
20. Боровик В.А., Лягушева И.В. Опыт работы медицинских сестер общей практики // Актуальные вопросы амбулаторно поликлинической помощи населению: Сборник научных работ. - Самара - 1998. -с.6-8.
21. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica статистический анализ и обработка данных в среде Windows. - М.: Информационно - издательский дом «Филинъ». - 1997. - 608с.
22. Бородулин Б.Е. Тактика ведения больного бронхолегочной патологией врачом общей практики. Материалы всероссийской научно- практической конференции. Общеврачебная семейная медицина в России: Состояние и перспективы. Самара. - 1997. - с.208 -210.
23. Болтенко Н.Н., Краснобаева Т.И. Совершенствование системы экономического управления в территориальной поликлинике // Здравоохранение Российской Федерации. 1999. - №3. - с.37-38.
24. Бредер В.В. Качество жизни, обусловленное здоровьем. Изучение качества жизни в онкологии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - №3. -с.48-54.
25. Бримкулов Н.Н., Винников Д.В. Особенности табачной зависимости с хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2003. -№3.-с.20-24.
26. Васильева Л.В. Клинико генетические ассоциации у больных неспецифическими заболеваниями легких // Автореферат дис. канд. мед. наук.-М.~ 1992.- 16с.
27. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Кириллов А.В. Анализ способов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях ОМС: поиск оптимальных решений // Экономика здравоохранения. 1998. - №12. - 1. -с.16-21.
28. Вихрева О.В Современные медикаментозные методы лечения табачной зависимости (обзор литературы) // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. 2002. - №3. - с.35-42.
29. Волкова Л.И., Кутузова Е.Б., Будкова А.А., Балаганская М.А., Христолюбова Е.И., Филонова Н.Н., Кукина А.В., Фокин В.А., Антонов Н.С. Высокая распространенность ХОБЛ миф или реальность? // Consilium medium -2003. - №33. - с.3-5.
30. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - №1. - с.40 - 50.
31. Галкин В.А. От участкового терапевта к врачу общей практики // Терапевтический архив. 1999. - №1. -с.6-7.
32. Галкин В.А., Павлов Ю.Ю., Кузнецов С.И. Реорганизация первичной медико — социальной помощи в Самарской области. Самара. - 1997. - с. 124.
33. Голуб Н.И. Влияние табакокурения на иммунную и неспецифическую резистентность // Пульмонология. М. - 1992. - №1. - с.83-88.
34. Гланц С. Медико биологическая статистика. Перевод с англ. — М. -Практика. - 1999. -459с.
35. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких: Доклад рабочей группы Национального
36. Института Сердца, Легких, крови и ВОЗ. Краткое изложение. М. -2001.-c.28.
37. Гусейнов Х.Ю. Применение антибактериальных препаратов при хроническом бронхите. Проблемы туберкулеза. - 2000. - №1. - с.23-24.
38. Двойников С.И.," Рыжичкова О.В. Медицинская сестра общей практики. Первый опыт работы // Самарскому государственному университету — 80 лет // сборник тезисов докладов научно практической конференции // Самара.- Сам. ГМУ.- 1999. с.78-79.
39. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких. -Consilium medicum 2001. - № 12. - с.587 - 594.
40. Дворецкий Л.И. Пожилой больной с хроническим обструктивным заболеванием легких в практике интерниста // Русский медицинский журнал.- 1999. Т.7, №16. - с. 788 - 795.
41. Денисов И.Н., Иванов А.И., Меламед Л.А., Гурдус В.О. К методике оценки качества медицинской помощи, оказываемой ВОП — семейным врачом // Материалы Всерос. Научно практической конференции 25-26 марта. -Самара. -1997. - с.31-32.
42. Денисов И.Н., Иванов А.И. Опыт подготовки врачей общей практики (семейных врачей) для центрального федерального округа // Экономика здравоохранения. 2003. - №1. - с.5-10.
43. Дидковский Н.А., Дворецкий Л.И. Наследственные факторы и местная защита при неспецифических заболеваниях легких. М. - Медицина, 1990. -224с.
44. Елисеев О.М. Хронические обструктивные болезни легких. Национальная программа // Терапевтический архив. 1999. - №5. - с.78-80.
45. Ермолаев А.А. Показатели качества жизни у больных с хроническим обструктивным бронхитом // Сборник резюме 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2002. - ХХ.44. - с. 137.
46. Жаркова Д.Г., Игнатова Л.Г. Оценка факторов риска развития хронического бронхита у юношей // Сборник резюме 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2002. - LII.29. - с.346.
47. Ивчик Т.В., Кокосов А.Н., Янчина Е.Д., Ходжаянц Н.Е., Разоренов Г.И., Киселева Е.А., Карлова Л.Н. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2003. - №3. - с.6-15.
48. Ившина Т.А., Ивазова Е.Г., Кириллов А.В., Бутина Л.В. Результаты комплексного анализа организации работы врачей общей практики // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 1999. - №3. -с.6-7.
49. Игнатова ГЛ., Степанищева Л. А., Блинова Е.В., Микрюкова Ю.А. Распространенность курения среди женщин, работающих на промышленном предприятии // Сборник резюме 14 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2004. - XXXIX. - с.379.
50. Кадыров Ф.Н. Методы экономического анализа деятельности медицинских учреждений амбулаторно поликлинического звена при ОМС // Здравоохранение. - 1999. - №7. - с.49-61.
51. Казанбиев Д.Н., Атаева З.Н., Казанбиев Н.К., Магомедов А.З. Особенности течения хронической обструктивной болезни легких у лиц старческого возраста // Сборник резюме 12 национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2002. - II.8 - с. 14.
52. Камардина Т.В., ■ Глазунов Н.С. Причины, препятствующие успешному отказу от курения // Профилактика и укрепление здоровья. 2002. - №3. -с.28-31.
53. Караулов А.В. Клиническая иммунология и аллергология // Учебное пособие. М. - 2002. - 651с.
54. Карнаух Н.Г., Крушевский В.Д., Беднарин О.Н., Луговский С.П. К вопросу об эпидемиологии и этиологии хронического бронхита // Гигиена и санитария. 1994. - №4. - с.64-65.
55. Качество жизни // Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и ВОЗ «Бронхиальная астма глобальная стратегия». - М. -1996.-с. 10.
56. Кевин П., Фенелли А., Майкл С. Хронический бронхит // Пульмонология. — 1994. №2. - с.6-14.
57. Козупица Г.С. проблемы здорового образа жизни в профессиональной подготовке врача // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М.: 2002. - №2. - с.39-41.
58. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: аналитический очерк // Терапевтический архив. 2000. - №3. - с.75-77.
59. Комаров Ю.М. Рынок в здравоохранении: что сейчас и что потом? // Экономика здравоохранении 2003. - №8. - с. 13-19.
60. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. М. - 1997. -12 с.
61. Косарев В.В., Бабанов С.А. Организация исследований и оценка риска здоровью в современной эпидемиологии // Гигиена и санитария. 2001. -№4. - с.64 - 66.
62. Косарев В.В., Жесткое А.В., Зайцева С.А., Еремина Н.В. Эпидемиология, клинико иммунологические аспекты аллергических заболеваний респираторного тракта // Монография. - Самара. - 2002. — 144с.
63. Косарев В.В., Бабанов С.А. Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита // Учебно методическое пособие. - Самара. - 2004. - с.23-29.
64. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно -обоснованная практика // Монография Самара; СамГМУ, 2000. - 116с.
65. Кочетков С.Г., Крюков Н.Н., Углова М.Н. Дыхательная недостаточность и состояние слизистой оболочки желудка // Национальный конгресс по болезням органов дыания. М. - 2002. - XLV.4. - с.258.
66. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Савин A.M. Концептуальная основа подготовки семейного врача // Материалы Всероссийской научно — практической конференции 25-26 марта 1997г. Самара. - 1997. - с.24- 26.
67. Красовский К.Н., Андреева Т.С., Кирсанов Д.М. Экономика контроля над табаком в Украине с точки зрения общественного здоровья. К.: Полиграфцентр. ТАТ. - 2002. - с. 145.
68. Кузнецова В.К., Аганезова Е.С., Яковлева Н.Г. Методика проведения и унифицированная оценка результатов функционального исследования механических свойств аппарата вентиляции на основе спирометрии // Пособие для врачей. 1996. - с.36.
69. Кузнецова В.К., Аганезова Е.С. Критерии оценки границ нормальных значений параметров, рассчитываемых из регистрации отношений поток, объем, время маневра форсированной жизненной емкости выдоха // Пульмонология. 1996. - №2. - с.42 - 45.
70. Кузнецов С.И., Федосеева JT.C. Экономика бронхиальной астмы в поликлинике // Пульмонология. 1999. - IX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. - М. - 1999. - №1.79. - с.26.
71. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики // М. Медицина. - 2000. - с.36-39.
72. Куценко М.А., Новиков Ю.К. Лечение хронического бронхита.// Русский медицинский журнал. 2001. - №5. — с. 173 — 176.
73. Лешукович Ю.В. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких // Автореферат дисс. док. мед. наук С.-Пб. 1996. - с.38-43.
74. Лещенко И.В., Лившиц В.Р., Романовский А.Р., Спиридонова К.М., Патрик А.А. Вопросы фармакоэкономики при лечении хронического обструктивного бронхита // Терапевтический архив. 2002. - №3. - с.38-40.
75. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И. Медицинское страхование в России // Российский медицинский журнал. -1995. №1. - с.9-10.
76. Макаров А.И., Тавровский В.М. Об оплате конечных результатов медицинской деятельности поликлиники в условиях медицинского страхования // Экономика здравоохранения. 1998. - №1. - с.24.
77. Матвеева И.Е., Абросимова В.Н., Фомина С.А. Структура субъективных симптомов хронического обструктивного бронхита // Сборник — резюме 12
78. Национального Конгресса по болезням органов дыхания. — М. — 2002. -XXXI.9. -с.185.
79. Назаркина И.М. Системный подход к улучшению качества оказания медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе // Автореферат дисс. канд. мед. наук. — С. — 2004.-с. 10-21.
80. Насникова И.Ю. Значение доплерографии в оценке нарушения гемодинамики // Диссертация кандидата мед. наук. М. - 1997. - 311с.
81. Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И., Максимов А.Г., Повзун А.С., Сухонос Ю.А., Цепкова А.А. Оценка качества жизни больного в медицине //Клиническая медицина.-2000. -№2-с. 10-13.
82. Новиков В.Д., Горбачев Е.М. Беременность и токсиканты. Новосибирск: СО Наука. 1998.-cl 60.
83. Осипов А.Г., Разумов А.С., Вострикова Е.А., Ликстанов М.И. Синдром отмены никотина при отказе от курения табака // Сборник резюме 15 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2005. -XXXII.-с. 152.
84. Осипов Ю.А., Федосеева Л.С., Ларина Т. А. Хронические обструктивные болезни легких // Учебно — методическое пособие длястудентов мед. университета, слушателей ВМИ, врачей интернов и слушателей ИПО. Самара. - 2002. - 34с.
85. Осипов Ю.А., Федосеева J1.C., Билев А.Е., Осипов П.Ю. Новые подходы к изучению патогенеза хронического бронхита // Актуальные вопросы абулаторно поликлинической помощи населению: Сборник статей - Самара. - 2003. - с. 187-189.
86. Павлов В.В., Галкин Р.А., Кузнецов С.И. Стандарты в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999. - №3. - с.57-60.
87. Потешных Е.А. Курение при беременности: связь с массой тела новорожденного // Русский медицинский журнал. Акушерство. М. - 1997. - Т.5. - №3. - с.76-79.
88. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики // Под редакцией академика И.Н.Денисова М.: ГЭ - ОТАР-МЕД, 2001. -413с.
89. Провоторов В.М., Перфильева М.С. Диагностика хронического обструктивного бронхита // Клиническая медицина. 1994. - №2. - с.28-30.
90. Путов Н.В., Александрова Н.И., Кузнецова В.К. Хронический бронхит и эмфизема легких // Клиническая медицина. 1992. - №12. - с.74-75.
91. Путов Н.В., Симбирцев С.А. Клинические и экспериментальные аспекты пульмонологии // Вестник Российской академии медицинских наук. 1998.-№1.-с.34-38.
92. Раков A.JL, Синопальников А.И. Диагностика и дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронического обструктивногобронхита с позиций врача общей практики // Клиническаямедицина. 1999. - № 1. - с.54-57.
93. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., Медиасфера. - 2002. - 213с.
94. Рис Д. Диагностические тесты в пульмонологии. М. - 1994. — 240с.
95. Савинов В.А., Николаева С.Г. Экспертная оценка качества обследования и лечения больных хроническим бронхитом в условиях поликлиники // Сборник резюме 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2002. - с.11.78. - с.358.
96. Сахарова Г.М. Гвоздева Э.А., Макрецкая О.Н. Патогенетические основы назначения кислородотерапии у больных с дыхательной недостаточностью при ра02>55мм.рт.ст // Пульмонология. 1996. - №3. -с.26-29.
97. Семейная медицина. Руководство в 2т // Научный редактор Краснов А.Ф. Самара. - 1994. - 1228с.
98. Семейный врач не диспетчер // И.Н.Денисов - Медицинская газета. -1995. - №37. - от 19.05.-С.5.
99. Симм Ф. Измерение вязкостного дыхательного сопротивления методом форсированных осцилляций в исследовании функции внешнего дыхания. -Вильнюс. 1992.-25с.
100. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких // Хроническая обструктивная болезнь легких. Под редакцией А.Г. Чучалина М. - 1998. - с.437.
101. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни — предмет научных исследований в пульмонологии // Терапевтический архив. 2000. - №3.-с.36-41.
102. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Бронхолитическая терапия больных со стабильным течением хронической обструктивной болезни легких // Русский медицинский журнал. 2002. - №16. - с.701-706.
103. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Пути оптимизации ингаляционной глюкокортикостероидной терапии: субстанция, система доставки, пропеллент // Consilium medicum. 2003. - №4. - с. 192-197.
104. Согласованное заявление Европейского Респираторного общества (ERS). Оптимальная оценка и лечение хронической обструктивной болезни легких // Русский медицинский журнал. 1998. - №3. - с.3-30.
105. Стандартизация легочных функциональных тестов: Доклад рабочей группы «Стандартизация тестов легочной функции». Официальный отчет Европейского респираторного общества // Пульмонология (приложение). -1993.-96с.
106. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Под рук. Академика РАМН А.Г. Чучалина. М. - Грань. - 1999. - 40с.
107. Стандарты по диагностике и лечению больных Хронической обструктивной болезнью легких. Американское торакальное общество совместно с европейским респираторным обществом // Издательство «Атмосфера». М. - 2005. - с. 12-29.
108. Страчунский JT.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике // Смоленск: «Русич». 1998. — с. 166-197.
109. Стручков П.В., Вишневская Р.С., Люкевич И. А. введение в функциональную диагностику внешнего дыхания. М. — 1996. - 72с.
110. Убайдуллаева Н.Н., Арипов Б.С. Роль курения в формировании гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции // Сборник -резюме 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. — М. — 2002-XLVII.15.-c.269.
111. Федосеев Г.Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия // М. - 1998. - 258с.
112. Федосеев Г.Б. Хронический бронхит // Новости фармакотерапии. -2000. №7. - с.11-19.
113. Федосеева Л.С. Медико-экономическая эффективность оказания лечебной помощи больным бронхиальной астмой в амбулаторно -поликлинических условиях // Автореферат дисс. канд. мед. наук Самара. -2001.-19с.
114. Хмелькова Н.Г., Мелентьева Е.М. Применение небулайзера в лечении хронической обструктивной болезни легких // Терапевтический архив. -2000. №3. - с.50 - 55.
115. Холмогорова.Г.Т. Третья Европейская конференция «табак и здоровье». Устранить разногласия солидарность для здоровья // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - К. - 2002. - №5. — с.46-47.
116. Хронический обструктивный бронхит. Методические рекомендации для врачей терапевтов. Е.И. Шмелев, С.И. Овчаренко, Н.Г. Хмелькова - М. - 1997.- 16с.
117. Хроническая обструктивная болезнь легких // Под ред. А.Г. Чучалина. -М. — 1998.
118. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. М.- 1999.-40с.
119. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких // Под ред. Кокосова А.Н. -СПб.: Издательство «Лань», 2002. 288с.
120. Цой А.Н., Архипов В.В. комбинированные препараты кортикостероидов и (32 агонистов: какому из средств отдать предпочтение? // Consilium medicum. 2003. - №4. - с.181 - 184.
121. Черепов М.В. Основные проблемы охраны здоровья населения России // Здравоохранение российской Федерации. 1999. - №6. - с.3-6.
122. Черняев А.Л. Патологическая анатомия хронического бронхита на ранней стадии//Consilium medicum. -2001. -№3. с. 108-114.
123. Чертухина О.Б. Изменение функций управления муниципальным здравоохранением в условиях рыночной экономики // Экономика здравоохранения. 2003. - №8.-с.20.
124. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М. - ЗАО «Издательство БИНОМ», СПб.: «Невский Диалект», 1998. - 512с.
125. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких // Федеральная программа. М. - 1999. - 36с.
126. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких М. - 2001. - 48с.
127. Шик Л.Л., Канаев Н.Н. Руководство по клинической физиологии дыхания. Л. - Медицина. - 1980. - 376с.
128. Шмелев Е.И., Беда М.В., Jones P.W., Thwaites R., Чучалин А.Г. Качество жизни больных хроническими болезнями легких // Пульмонология. 1998. - №2. - с.79-81.
129. Шмелев Е.И. Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких // Consilium medicum. 2002. - Приложение. - с.23-26.
130. Шмелев Е.И. Воспаление ключевой элемент прогрессирования хронической обструктивной болезни легких // Consilium medicum. - 2003. -№3.-с.5-7.
131. Штейнер М.Л. Клинико иммунологическая характеристика и оптимизация лечения обострений при хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени // Автореферат дис.кандидата мед. наук.- Самара. -2004.-24с.
132. Яковлева Н.В. Особенности респираторной вирусной инфекции и клеточного иммунитета при острой и хронической бронхолегочной патологии : Автореф. дис. д-ра мед.наук,- С.-Пб. 1994. -22с.
133. Afifi .A.A., Asen S.P. Statistical analysis A Computer Oriented Approach. 1979, Academic Press New York San Francisco London. - перевод с англ. M.: Мир, 1984.-488с.
134. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1995. - vol. 152(5) -p. 120 - 177.
135. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1995. - vol. 152 - p. 77-120.
136. Anderson H.R., Esmail A., Hollowell J. Epidemiological^ based needs assessment blower respiratory disease. London, 1994.
137. Anthonisen N.R. Anticholinergics in obstructive lung disease. Eur. Res-pir. Rev. 1995. - № 31(5) - p. 347-349.
138. Anto J.M., Vermlire P., Sunyer J. Chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. Mon. 2000. - № 15. - p. 1-22.
139. Artlich A. Boysen A. Common CETR mutations are not likely to predispose to chronic bronchitis in Northern Germany // Hum. Genet. 1995. — Vol.95.-p.226-228.
140. Ball P. Epidemiology and treatment chronic bronchitis and its exacerbations. Chest. - 1995. - №108(2) - p. 43-52.
141. Ball P., Geddes A. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // J. Chemoter. 1997. - Vol. 9 (3)- p. 167-198.
142. Barlett J. Pocket Book of infections Disease Therapy. 2000 - 447 p.
143. Barker DJP., Godfrey K.M., Fall CHD., Osmond C., Winter P.D., Shaheen S.O. Relation of birthweight and childhood respiratory infection to abult lung function and death from chronic obstructive airways disease // BMJ. 1991. -303. -p.671 -675.
144. Бен -Амн Села. Кампания, направленная против курения: приближаемся ли мы к нужному моменту? // Международный медицинский журнал. 1998. - №4- с.366-377.
145. Brand P., Quanjer Р.Н., Postma D.S. Dutch Chronic Non-Specific Lung Disease (CNSZD) Study Group. Interpretation of bronchodilator respons in patients with obstructive airways disease / Thorax. 1992. - Vol.47, -p.429-436.
146. BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease // Thorax, 1997. -Vol. 52-Suppl.5 - 48 p.
147. Buist A.S. Rick factors for COPD // Eur. Respir. Rev. 1996 .- Vol.6 -Jfe39-p.253-258.
148. Burge P.S. Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (CODP) // Eur. Respir. J. 1994. - vol.7- p. 1032-1034.
149. Burrow В., Knudson R.G., Cline M.G., Lebowitz M.D. Quantitative relationships between cigarette smoking and ventilatory function // Am. Rev. Respir. Dis. 1977. - 115. - p. 195 -205.
150. Carverley S., Georgopoulos D. Chronic obstructive pulmonary disease: symptoms and signs // Management of chronic obstructive pulmonary disease // The European Respiratory Society Monograph 7, May ,1998. -p.6-25.
151. Calverley P.M.A., Rennard S.L. Gaps in the management of COPD // Respiratory care matters. 1999. - №4. - p.4-7.
152. B.Canadian Thoracic Society Workshop Group. Guidelines for the assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease // Can. med. Ass. J. 1992. - Vol. 147- p.420-428.
153. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage: report of the European Society of Pneumology Task Group on BAL // Eur. Respir. J. 1990.- Vol.3 p.937-974.
154. Devalia J.L., Risznak C, Davies R.L. Air pollution in the 1990 cause of increased respiratory disease ? // Resp. Med. 1994. - Vol. 88 -p.241-244
155. Dompeling E.A., Van Gmnsven P.M., Van Schayck C.P. Treatment with inhaled steroids in asthma and chronic bronchitis; long-term compliance and inhaler technique // Farm. Pract, 1992. №9 -p. 161-166.
156. Donaldson K., Lang Tran С, ac Nee W. Deposition and effects of fine and ultrafine particles in the respiratory tract // The Impact of Air Pollution on Respiratory Health. — European Respiratory Monograph. 2002. - Vol.7 — p.77-92.
157. Dormer C.F., Lusuardi M. Role of infections and inhaled pollutants in COPD: concluding remarks // European respiratory review. 1992.-Vol.2-№9-p.208-211.
158. Duces E.,. Bailey L. Pharmacoeconomic information in formulary decisionmaking in the united states Value in Health. 1999.-Vol.2, №3 May/June p.224-236.
159. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber В., Cassiere H. Diagnosis and Management of pneumonia and other respiratory infections. First Edition // -Professional Communications. 1999.-26p.
160. Gibson G.J., Mac Nee W. Chronic obstructive pulmonary disease: investigations and assessment of severity // Jm Management of chronic obstructive pulmonary disease / 1998. p.25-41.
161. Gilliland F.D., Berhane K., McConnell R. Maternal smoking during pregnancy, environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function // Thorax. 2000. - 55/4. - p.271 -276.
162. Glennie J.L. Revised Canadian Guidelines for the economic Evaluation of Pharmaceuticals. Pharmacoeconomics.-1999. - May-15(5)- p. 459-468
163. Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO workshop report. 2001. -p.76.
164. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease : NHLB/WHO Workshop. 2001.-1-2; p. 16-17.
165. Green R.N., Sing S.T., Williams J.,Morgan M.D. A randomized controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 2001. -Vol. 56(2) - p. 143-145.
166. Grepo F.A.The protease antiprotease balance within the unman lung // Cellular Adaptation to Oxidative Stress: Annals of the 2-nd Winter Conference. - Hivernales. - 1995.-p. 1-2.
167. Grossman R.F. Clinical aspects of upper and lower respiratory tract infections //Drug. Jnvest, 1993.-Vol.6- Suppl. 1 -p. 1-14.
168. Higenbottam Т. Chronic obstructive lung disease, the impact of cigarette smoking // European respiratory review. 1992. - Vol. 2- №9. - p. 149-153.
169. Hoftken G. Epidemiology of respiratory tract infections // Eur. Respir.Rev.2000. Vol.lO-№71. - p.149-155.
170. Hunninghake G.W. Infection and bronchial hyperactivity in chronic obstruction pulmonary disease // European respiratory review. 1992. -Vol.2-№9.-p.166-168.
171. Husebye E., Hellstram R., Midtvadt T. The role of normal microbial flora in control of small intestine motility // Microbiol Ther. 1990. - Vol.20 -p.389-394.
172. Hutebison D.C.S. Proteinase inhibitor deficiency // Resp. Medicine. Second Edition. W.B. Sannders Company Ltd. 1995. - Vol.37-p.2-8.
173. Jones P. W. Quality of life changes in COPD patients treated with salmet-erol // Eur. Resp. Rev. 1998. - Vol.8, №56. - p.243-246.
174. Lazarus S.C. Experts Urge Early Diagnosis of COPD // Chest. 2001. -№6-p.12-18.
175. Levin D., Little K., Langhlin K. Addition of anticholinergic solution prolongs bronchodilator effect of beta-2-agonists in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Amer. J. Med. -1996. Vol. 100, №1A -p.40-48.
176. Management of chronic obstructive pulmonary disease // Eds. D.S.
177. Postma, N.M. Siafakas. The European Resp. Soc. Monograph 1998.-Ж7.-168 p.
178. Martinez J. Antibiotics and vaccination therapy in COPD // Eur. Resp. Rev. 1997.- Vol.7-Suppl. - 45- p.240-242.
179. National Center for Health . Statistics Current estimates from the National Health Interview Survey, United States // 1995, Vital and Health Statistics. -1995. Publication. - Vol.96 - p.1527-1532.
180. Neuberger M., Kundi M., Fried H.P. Environmental factors in chronic obstructive pulmonary disease // European respiratory review. 1992.-Vol.2-№9-p. 144-148.
181. Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M., Heath CJ. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics // Lancet -1992. №339 - p. 1268-1278.
182. Postma D.S., Siafakas N.M. Quavility of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease // The European Respiratory Society Monograph. 1998. - №7 - p.235-247.
183. Postma D.S., Siafakas N.M. Management of chronic obstructive pulmonary disease // European Respiratory Monograph. 1998.- p.3-7.
184. Postma D.S., Siafakas N.M. Clinical requirements in the treatment of today's respiratory tract infection // Am. J. Respir. Crit. Carv. Med. 1999. -Vol. 160-p.566-571.
185. Pride N.B., Macklem P.T. Lung mechanics in disease // Handbook of Physiology. III. The Respiratory System: Mechanics of Breathing Be-thesda, 1996.-p.659-692.
186. Pride N.B., Vermeire P. Definition and differential diagnosis // Management of chronic obstructive pulmonary disease // Eds. D.S. Postma, N.M. Siafakas. The European Respiratory Society Monograph . 1998.-№7-p.2-6.
187. Prognostic survival factors in COPD patients on long-term oxygen therapy. ANTADIR-1990.- 39p.
188. Puchelle E. Airway epithelium injury and repair // Eur. Resp. rev. 1997. -Vol.7- Suppl. 43-p.l36-141.
189. Quirk F.H., Jones P.W. Back to basics: how many items can adequately represent healthrelated quality of life in airway disease? // Eur. Resp. Rev. -1997 .-Vol.l7-p.5038-5053.
190. Rennard S J., Serby C.W., Ghafonri M. Extended therapy with ipra-topium is associated with improved lung function in patients with COPD. A retrospective analysis of data from seven clinical trials // Chest. 1996.-Vol.llO-№l-p.62-70.
191. Rennard S.J. Pathophysiological mechanisms of COPD. Eur. Resp. Rev.1997. -Vol. 91 (SupplA)- p.2-8.
192. Repine J.E., Bast A., Lankhorgst J. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 156 — p.341-357.
193. Respiratory Epidemiology in Europe // Eds. J. Annesi-Maesano et al. The European Resp. Soc. Monograph 2000. - №15 - 144 p.
194. Rijcken В., Britton J. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease // Management of chronic obstructive pulmonary disease / Eds D.S. Postma, N.M. Siafakas The European Respiratory Society Monograph.1998.-№7-p.1-302.
195. Saetta M. Central airways inflammation in the development of COPD // Eur. Resp. Rev. 1997.-№7 - Suppl. 43-p. 109-110.
196. Saetta M., Timens W., Jeffery P.K. Management of chronic obstructive pulmonary disease (Ed by D.S. Postma, N.M. Siafacas) ~ ERM, 1998. -Vol.7-p.92-101.
197. Sandford A.J.,- Weir T. D., Pare P. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 1997. - Vol.10- p. 1380-1391.
198. Schwartz J., Spix C, Wichmann H.E., Malin E. Air pollution and acute respiratory illness in five germann communities // Environ. Res. — 1991. — Vol. 56-p.l-14.
199. Siafakas N.M.,Vermeire P., Pride N.B. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Eur. Resp. J. -1995. -Vol.8-p.l398-1420.
200. Siafakas N.M., Vermire P. Оптимальная оценка и лечение хронической обструктивной болезни легких // Русский медицинский журнал. -1998.-№3- с.3-30.
201. Siafakas N.M. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Resp. J. 1995.-№8 - p.1398-1420.
202. Snow V., Lasber S., Mottur-Pilson С Medical management of COPD. // Ann. Intern. Med. 2001.-Vol.l34-p.595-599.
203. Standardization of lung function tests. Report Working Party. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur. Resp. J. 1993. - Vol.6 -Suppl.16 - p. 1-121.
204. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS statement // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. -1995.-Vol. 152-p.77-120.
205. Strom К., Вое J., Boman G., Skoogh B.E. Expectations of benefit from long-term therapy // Eur. Respir. Rev 1999.-Vol.148- Suppl.6 -p.66-84.
206. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage. // Eur. Respir. J. 1989. - Vol.2-p.561-585.
207. The WHOQOZ. Group. What Quality of Life? // Wld. Hith Forum. -1996.-Vol.17, №4 -p.354-356.
208. Tonnesen P. Smoking cessation and prevention // Management of chronic obstructive pulmonary disease / Eds D.S.Postma, N.M. Siafakas The European Respiratoiy Society Monograph- 1998. - №7 -p. 127-135.
209. Upton M.N., Smith G.DJr" McConnachie A., Hart C.L., Watt G.C. Maternal and personal cigarette smoking synergizeto increase airflow limitation in adults // Am J. Respir. Crit. Care. Med. 2004. - Feb. 15. - 169(4). - p.479-487.
210. Viegi G., Baldacci S. Epidemiological studies of chronic respiratory conditions in relation to urban air pollution in adults // The Impact of Air Pollution on Respiratory Health European Respiratory Monograph. - 2002. -Vol.7-p.l-16.
211. Watelet J.B., Van Cauwenberge P., Bachert С The role of the upper airways in the protection against air pollution //The Impact of Air Pollution on Respiratory Health European Respiratory Monograph - 2002. - vol.7 -p.66-76.
212. Westbo J. The British guidelines on COPD Management: 1995 review and position statement//Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 1996.-V. 153-1530
213. Yasuda N., Gotih K., Minatoguch E.S. An increase of soluble Fas, an inhibitor of apoptosis, associated with progression of COPD // Resp. Med. -1998.-№92-p.993-999.