Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности формирования специфического иммунитета у детей с гипотрофией на вакцинацию против гепатита В



На правах рукописи

ЁДГОРОВА МАЙРАМБИ ДЖУМАХОНОВНА

• ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С ГИПОТРОФИЕЙ НА ВАКЦИНАЦИЮ ПРОТИВ ГЕПАТИТА «В»

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2009

003465354

Работа выполнена на базах вирусологической лаборатор Таджикского научно-исследовательского института профилактическ медицины Министерства здравоохранения Республики Таджикистан кафедры поликлинической педиатрии Таджикского государственнс медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Умарова Зарифа Касымовна

доктор биологических наук Тишкова Фарида Хаматгалиевна

Официальные оппоненты: заслуженный работник РТ,

доктор медицинских наук, профессор Миракилова Аза Мирсабитовна

кандидат медицинских наук, доцент Ахунова Махбуба Ташпулатовна

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « 2009 го

в » часов на заседании диссертационного сс/вета Д 737.005.02 п Таджикском государственном медицинском университете имени Абуа ибни Сино по адресу: 734003, Душанбе, пр. Рудаки 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикско государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан « J » 2009г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.А. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуал то сть и ссл едо еания

Гепатит «В» (ГВ) - широю распространенное заболевание во многих странах мира, которое имеет тенденцию к росту. Показатель заболеваемости ГВ в Республике Таджикистан в 2001 году юзрос вдвое по сравнению с 1995-1996 годами и в последующие пять лет (2001-2006) остаётся на высоком уроше (226, 219, 285, 233, 233 и 226 на 100 тыс. населения), хотя на отдельных территориях Республики Таджикистан в этот период рост заболевания продолжался. В 2006 году этот показатель составлял 226 случаев на 100 тыс. населения. Гепатит «В» у детей с преморбидным фоном протекает тяжело,особенно напервом году жизни, когда возможны злокачественные формы с леталшым исходом. Необходимо добавить, что при инфицировании в детском возрасте часто формируется хронический гепатит с высоюй вероятностью исхода в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. На сегодняшний день единственным решением проблемы гепатита «В» является проведение массовой вакцинации.

Вакцинопро фил акта ка является одним из самых надёжных, действенных и в то же время экономически эффеетивных средств современной медицины. Однако, до сих пор практическая реализация программы вакцинопро фил акта ки, охват иммунизацией оставляет желать лучшего. Вакцинация гепатита «В» по программе ВОЗ должна б ыл а стать обязательной, начиная с 1997 года. Однако, до настоящего времени это постановление не выполняется и есть основание полагать, что оно вряд ли будет выполнено в ближайшие годы из-за отсутствия необходимых средств на приобретение вакцины. Поэтому нам представлялось более целесообразным проюдить вакцинацию против гепатита «В» детям из группы высокого риска (детей от матерей - носителей HBsAg, детей раннего возраста, с хроническими расстройствами питания, с гипотрофией, рахитом, анемией, детей из домов ребёнка и интернатов, проживающих в семьях, где есть носитель HBsAg, а также подростков в возрасте 14 - 17 лет). В осношом это дети из контингента часто болеющих, которым проводится инфузионная терапия, переливание крови и её компонентов, различные медицинские манипуляции и др.

Как известно, плазменные вакцины тяжело переносились и часто давали поствакцинальные осложнения. Реальная же возможность борьбы с гепатитом «В» появилась в 1986 году, когда была разработана генноинженерная вакцина, которая отличается высокой иммуноген-ностью и низюй реакгогенносгью.

Так, в 1991-1992гг. иммунизация новорождённых и подростков этой вакциной в Италии, Испании, Северной Америке привели к резкому снижению заболеваемости ВГВ в этих странах.

Учитывая вышесказанное, наша республика в 2002 году, по реюмендации ВОЗ, включила в «Национальный календарь профилактических прививок» вакцинацию против гепатита«В» всех новорождённых по схеме:0-2-4 мес.

Однаю авторами Майер КЛ.(1999),АшироваИР.(1995) Таточеннэ В.К. (2001), были отмечены, что не у всех иммунизированных вырабатывается протекгивный уровень специфических антител. Так, 5 -10% иммунизированных остаются серонегативными. Иммунологамеская активность вакцины неоднозначна, о чём свидетельствует разное реагирование (от сильного, слабого до отсутствия ответа) на иммунизацию. Прежде всего, это касается контингента часто болеющих детей, в частности, страдающих гипотрофией, у которых нарушен иммунитет и календарь профилактичееких прививок, поэтому с возрастом у них снижается протеюивный уровень специфических антител и отмечается рост серонегативных среди ранее иммунизированных. В связи с этим возникает ряд вопросов. Почему болеют в осношом дета раннего возраста? Какова деятельность поствакцинального иммунитета у здоровых детей и детей с гипотрофией? Необходимы ли в таких случаях но вая стр атеги я и такта ка вакцинации.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения данных вопросову детей, страдающих гипотрофией.

Цел ь и caí едо ва ния:

Изучить особенности формирования специфического иммунитета противгепатата«В» у детей с гипотрофией.

Задачи исследования:

1 .Изучить факторы, способствующие развитию гипотрофии у детей.

2. Определить уровень и напряжённость специфического иммунитета против гепатита« В» у детей с гипотрофией.

3. Определить уровень и напряжённость специфического иммунитета против гепатита« В» у практически здоровых детей.

4. Определить стойюсть серонэнверсии (длителшость поствакцинального иммунитета) у практически здоровых детей и детей с гипотрофией.

Научная новизна

В Республике Таджикистан уточнены наиболее часто встречающиеся факторыриска, способст^ющиеразвитию гипотрофии у детей.

Впер вые изучены иммуногенность и реакгогенносгь вакциныпротив гепатита «В» и доказаны особенности формирования специфического протаю гепатитно го иммунитета у детей с гипотрофией и практически здоровых детей в возрастном аспекте.

Впервые наоснове специфических иммунологических исследований обоснованна целесообразность вакцинации новорожденных детей против гепатита «В». Доказано, что с возрастом снижается напряжённость протиюгепатитного иммунитета, о чём свидетельст^ют увеличение удельного веса сер о негативных детей и снижение татра протаво-гепататных антител,оообенно у детей с гипотрофией. Поэтому возникает вопрос о проведении ревакцинации этим детям через 1 год после завершения полного курса вакцинации.

Практическая значимость:

Учёт факторов риска, способствующих развитию гипотрофии, играет существенную роль в профилактике иммуннодефицитных состояний.

Предварителшая подготовка детей с гипотрофией к вакцинации и назначение им общеукрепляющих, иммуностимулирующих и гипосен-сибилизирующих средств положительно воздействует на динамику нарушенных иммунологических показателей, и способствует повышению формирования специфического иммунитета.

Проведение серологических исследований, определение татра специфических антител даёт возможность определить степень реактивности детей с гипотрофией и их защищённость от вирусного гепатита« В».

К 4 - 5 годам у практически здоровых детей и особенно у детей с гипотрофией повышается процент серонегативных лиц и лиц с низкими титрами протиюгепатитных антител к НВ-вирусу, что диктует необходимость проведения ревакцинации этим детям.

Основные положения, выносимые на защиту:

Главная роль вразвитии гипотрофии у детей принадлежит факторам риска.

Определение у детей с гипотрофией степени сероконверсии на вакцинацию против гепатита «В», даёт основание к назначению общеукрепляющих, иммуностимулирующих препаратов и предварительной подготовки этих детей киммунизации.

Иммунопрофилактика заметно влияет на частоту возникновения, развитие и исход вирусного гепатита «В». Необходимо учесть,что у детей с гипотрофией на протаю гепатитную вакцинацию формируется специфический иммунитет, но титры антител у них в4 - 5 раз ниже, чем у

здоровых детей. Следует отметать, что предварительная подготовка и своевременное проведение иммунизации, соответственно календарю профилактических при ш во к, улучшает формирование поствакцинального иммунитета.

Вн едр ени ер езул ьтато в и ссп едо вания

Разработанные нами практические рекомендации используются во всех поликлиниках города Душанбе, в том числе и в Городских центрах здоровья № 1,2, 10, и 12 на базе которого находится кафедра. Научные положения диссертации используются на семинарах и лекциях для студентов 5-6 курсов Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ).

Публикации

По теме диссертации опублиговано 29 научных работ, 2 учебно-методические р азработки.

Апробация работы:

Основные положениядиссертации доложены и обсуждены: на52-ой н^чно-пракгаческой конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии» (2004 г.), на научно-пракшчесгой конференции с международным участием «Современное дыхание гастроэнтерологии и гепатологии» (2005 г.), на 53-ей научно-пракшческой юнференции с междунфодным участием «Лекарство и здоровье» (2005 г.), на конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Организация и совершенствование первичной меди ю-санитар ной помощи» (ТГМУ, 2006 г.), на юнференции молодых учетых и студентов «Современные аспекты общественного здравоохранения» (ТГМУ, 2007 г.), на научно-практической конференции молодых учагых и студентов «Вклад в здоровье - гарантия безопасного будущего» ТГМУ (2007 г.), на 55-ой научно-пракшческой конференции с международным участием «Актуальные вопросы семейной медицины» (ТГМУ 2007 г.).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на русском языке на 121 страницах компьютерного текста. Состоит из введения,обзоралитературы,описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения получетных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 12 рисунками и 1 диаграммой. Библиографический у казател ь включает 176 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Реализация поставленных задач проводилась на основании анализа обращаемости детей в поликлиники города Душанбе на протяжении 3х лет. За этот период времени нами осмотрено 3620 детей в возрасте от 0 до 2х лет, по поводу ОРИ, пневмонии, ОКИ, иммунизации и др., среди которых выявлено и обследовано 122 детей с хроническими расстройствами питания, мальчиков - 53 (43,5%), девочек - 69 (56,5%), на различном этапе после вакцинации против ГВ. По времени возникновения гипотрофии дети с хроническими расстройствами питания были разделены на врожденные (ЗВУР) и приобретённые. В зависимости от степени гипотрофии дети с ЗВУР и постнатальной гипотрофией были разделены на 3 группы: с I степенью 74 ребёнка (60,7%), со II степенью 40 детей (32,8%) и с III степенью 8 детей (6,6%).

Контрольную группу для оценки иммуногенности вакцины «Энджерикс В» и определения напряжённости поствакцинального иммунитета, составили 94 практически здоровых ребёнка, 63 мальчика (67%) и 31 девочка (33%) получивших полный курс вакцинации по схеме 0-2-4 мес. Группу сравнения составили 67 детей того же возраста: мальчиков 32 (48%) и девочек 35 (52%), по разным причинам не привитых против гепатита «В».

Практически здоровые дети выявлялись в поликлиниках и детских дошкольных учреждениях города Душанбе. Главным условием было, то чтобы ребёнок последние 6 месяцев ничем не болел. Все дети из контрольной группы относились к первой группе здоровья, из удовлетворительных и хороших материально-бытовых условий, без хронических заболеваний и соответствующим возрасту физическим и нервно-психическим развитием, которые получали профилактические прививки соответственно возрасту.

Описана клиническая характеристика детей с гипотрофией, изучено влияние факторов риска на развитие гипотрофии, дана клиническая характеристика выявляемых реакций и осложнений на вакцинацию против гепатита «В» у практически здоровых и детей с гипотрофией.

Иммунизацию проводили генно-инженерной вакциной «Engerix В», бельгийского производства (Смит Кляйн Бичем), в дозе для новорожденных и детей 1-го года жизни - 0,5 мл (содержание HBsAg 10 мкг в 1 мл).

Для иммунизации использовали принятую Республиканским центром иммунопрофилактики схему: 0-2-4 мес. (по 3х - кратной схеме иммунизации).

Методы обследования включали клиническое обследование, общие анализы крови, мочи, капа на яйца глист и простейшие, биохимический анализ крови на печёночные ферменты. Ультразвуковое исследование мозга и печени, консультация специалистов: гематолога, невропатолога, хирурга, оториноларинголога, инфекциониста и иммунолога.

Оценку эпидемиологической эффективности иммунизации проводили на основании сопоставления интенсивных показателей суммарной заболеваемости гепатитом «В» в исследуемой группе (привитые дети) и группе сравнения (не привитые). Индекс эффективности (ИЭ) рассчитывали по формуле:

ИЭ = Р1/Р2,

где Р1 - показатель заболеваемости ГВ в контрольной группе, Р2 -показатель заболеваемости ГВ в опытной группе.

Забор крови у обследуемых не имевших в анамнезе указаний на перенесенный в прошлом вирусный гепатит «В» проводили с декабря 2003 года по июль 2004 год, с май 2005 по июль 2006 год и с январь по март 2007 год. Исследования проводились на базе вирусологической лаборатории ТНИИПМ.

В ходе проведения вакцинации осуществляли серологический контроль уровня анти — НВэ и наличие НВбАц у привитых, т.е. изучение динамики становления иммунитета к гепатиту «В» в процессе вакцинации и выявление детей, не ответивших на введение вакцинного препарата выработкой защитного уровня антител к поверхностному антигену гепатита «В» (менее 10 МЕ/л - уровень антител, признанный на международном совещании экспертов минимально необходимым для иммунной защиты).

Для определения иммунного статуса в отношении вируса гепатита «В», оценки иммуногенности противогепатитной вакцины всем здоровым и детям с гипотрофией был проведён ИФА для выявления антител к НВвАд.

Сыворотки крови детей с гипотрофией и здоровых детей исследованы на наличие антител класса к вирусу гепатита «В» (НВзА§), методом ИФА с помощью тест-системы 0-0562 «Вектор - Бест» (Новосибирск). С целью подтверждения специфичности положительных результатов иммуноферментного анализа на антитела к вирусу гепатита «В» с использованием тест систем «ВекторНВзАд - антитела - стрип» производства ЗАО, «Вектор - Бест» (Новосибирск).

Результаты ИФА регистрировались с помощью спектрофотометра, измеряя оптическую плотность (ОП) на длине волны 450 нм. Измерения проводились сразу после прекращения реакции.

Результаты анализа считаются положительными, если значение ОП в соответствующей лунке равно или превышает критическое значение (ОП Крит), которое вычисляется по формуле:

ОЛкритическое = ОПсрхК-+0,2

Все исследования проводили в соответствии с инструкциями фирм-производителей. В предусмотренных регламентом случаях выполняли подтверждающие тесты.

Образцы с оптической плотностью (ОП) меньшей, чем в 10 МЕ/л интерпретировали как отрицательные.

Результаты исследования и их обсуждение

Настоящее исследование позволило выявить наиболее часто встречающиеся факторы риска, играющих большую роль в возникновении, распространении и течении ЗВУР, таких как: материнские - 61,1%, социально - биологические - 30%, плацентарные - 23,5%, плодовые - 8,4%, характер материально-бытовых условий - 77,5%.

Существенную роль в формировании гипотрофии у детей играли перенесённые заболевания на первом году жизни (64%): ОРИ - 73,7% бронхиты - 94,3%, пневмонии - 42,6%, ОКИ - 59%, аллергические заболевания - 24,6%, дисбактериоз - 51,6% и эндокринные заболевания - 4%.

Изучены характер и вид вскармливания детей в первые 6 месяцев жизни, сыгравший немаловажную роль в развитии гипотрофии. Так, 53,2% детей находились на исключительном грудном вскармливании, 42,6% - на преимущественном и 22,1% - на частичном грудном вскармливании, а 19,6% на искусственном вскармливании.

Заметное влияние и предрасположенность к развитию частых заболеваний оказывали такие фоновые состояния (68%), как: перинатальная энцефалопатия (ПЭП 88,5%), анемия (80,3%), рахит (77%), глистная инвазия (71,3%), хронические очаги инфекции (56,6%), дисбактериоз (51,6%) и аномалии конституции (24,6%).

Следует подчеркнуть, что вышеперечисленные факторы служат причиной задержки развития иммунной системы, что необходимо учитывать при планировании и проведении дифференцированных профилактических и лечебных мероприятий у детей с гипотрофией.

Изучены и проанализированы реакции и осложнения на вакцинацию против гепатита «В» у 145 детей с гипотрофией и у 132 практически здоровых ребёнка в возрасте от 2 до 10 месяцев в зависимости от предрасполагающих факторов. Патологическое состояние, расцененное как реакция на введение вакцины против гепатита «В», у

детей с гипотрофией почти не отличалась от таковых у практически здоровых детей (6,7% против 5,4%). Сроки появления реакций также не отличались. Так, местные реакции в виде покраснения, уплотнения и болезненности на месте введения вакцины проявлялись на 1-3 сутки после вакцинации и проходили на 4-5 сутки без дополнительного лечения в обеих исследуемых группах.

Специфическая вакцинальная реакция наблюдалась у 2 детей с гипотрофией в первый день после первой вакцинации и характеризовалась повышением температуры тела до 37,8°С, которое нормализовалось на вторые сутки.

У 1,4% детей с гипотрофией Ш-степени, родившихся от матерей с отягощенной беременностью, патологией родов, получивших родовые травмы, страдающих перинатальными поражениями ЦНС, отмечалось нарушение сна и длительный плач.

Из 132 обследуемых нами практически здоровых детей реакции на вакцинацию отмечены у 5 (3,8%) в виде местной, и у одного специфической (0,7%). В отличие от детей с гипотрофией, у практически здоровых детей все реакции протекали относительно легко, держались 1 -2 дня и проходили без дополнительного вмешательства.

Проведенные исследования позволили определить возможные реакции на введение вакцины против ГВ как у практически здоровых, так и у детей с гипотрофией. Следовательно, детям с гипотрофией вакцинацию гепатита «В» необходимо проводить после полного клинико-лабораторного обследования и предварительной подготовки, под защитой антигистаминных препаратов в течение 3-5 дней.

Для оценки иммуногенности данной вакцины и определения напряжённости поствакцинального иммунитета, нами методом иммуноферментного анализа (ИФА), проведено серологическое обследование 94 практически здоровых детей, из которых мальчиков - 63 (67%), девочек - 31 (33%), после завершения полного курса иммунизации против ГВ, вакциной «Энджерикс В», данные которого приведены в рис.1.

Рис.1

Оценка напряженности поствакцинального иммунитета против ГВ у практически здоровых детей

Г!-.' 10 МЕ/п и 11-100 Шп О 101 500 МЕ/л О 501-1000 МЕ/п а Ю00 < МЕ/л |

Исследования показали (см. рис.1), что в целом после полного курса иммунизации сероконверсия зарегистрирована у 86 (91,5%) детей, что, несомненно, говорит о высокой иммуногенности данной вакцины. Доля детей с низким уровнем антителообразования составила 2,1% (до 10 МЕ\л). Процент детей со средним уровнем специфических антител составила 5,3% (концентрация анти-HBs от 101 до 500 МЕ\л). Детей с высоким уровнем антител было 44,7% (анти-HBs определяли от 501 до 1000 МЕ\л) и с очень высоким уровнем специфических антител 39,4% (более 1000 МЕ\л) серонегативными после завершённого курса иммунизации остались 8,5%.

Весьма важным при оценке иммуногенности вакцины против ГВ является сравнительный анализ привитых детей (94 ребёнка) с непривитыми детьми, 67 детей, из которых мальчиков - 32(47,7%), девочек - 35 (52,3%).

Исследованиями выявлено, что серопозитивных в 5,6 раза больше, чем в группе сравнения (91,5% против 16,4%). Детей со средним уровнем протективных антител в 2,7 раза, выше в группе не привитых, чем в группе привитых детей (22,4% против 8,9%). Дети с высоким уровнем защитных антител в группе привитых составили 81%, чего не отмечено у детей из группы сравнения.

Таким образом, исследованиями доказано, что вакцинация против гепатита «В» эффективна и привитые практически здоровые дети отвечают на вакцинацию формированием напряжённого поствакцинального иммунитета.

Следует отметить значительные различия в частоте определения маркеров НВ - вирусной инфекции в сравниваемых группах. Наиболее важным является факт обнаружения в протективных концентрациях анти-HBs в группе привитых детей (91,5%). В то же время результаты группы сравнения продемонстрировали высокую инфицированность вирусом ГВ. Интенсивность эпидемического процесса столь интенсивна, что 25% детей или перенесли НВ - вирусную инфекцию, или являются «носителями» HBsAg, то есть больными хроническим гепатитом «В».

Для более наглядного анализа иммуногенности вакцины, определения взаимодействия между вакцинами и воздействия других вакцин на уровень формирования специфического иммунитета против ГВ, детей данной группы разделили на 2 подгруппы. Первую подгруппу составили 74 ребёнка, из них: мальчиков 51 (69%) и девочек 23 (31%), получивших вакцинацию ГВ совместно с АКДС вакцинацией, вторую подгруппу составили 20 детей, мальчиков 12 (60%), девочек 8 (40%), получивших полный курс иммунизации против ГВ, отдельно от АКДС вакцинации.

Сравнительный анализ гуморального ответа на вакцинацию против ГВ у 74 практически здоровых детей, иммунизированных против ГВ совместно с АКДС вакцинацией, и 20 детей, получивших полный курс иммунизации против ГВ отдельно от АКДС вакцинации, показал, что процент серопозитивных (ответивших на вакцинацию против ГВ выработкой специфических антител к поверхностному НВэАд), выше у детей, получивших вакцинацию против ГВ без АКДС (100% против 91,5%). Средние титры специфических антител к ГВ на 1,1 раза больше в группе детей, вакцинированных одновременно против ГВ и АКДС (5,4 против 5%), чем в группе детей привитых против ГВ без АКДС вакцинации. Детей с высокими титрами специфических антител почти в 2 раза больше в группе детей, привитых против ГВ, отдельно от АКДС вакцинации (85% против 44,5% соответственно).

Анализ полученных результатов показал, что удельный вес серопозитивных выше у детей, получивших полный курс иммунизации против ГВ, отдельно от АКДС вакцинации, чем у детей, иммунизированных против ГВ совместно с АКДС вакцинацией. Детей с низкими и отрицательными титрами специфических антител в 10,8 раза выше, чем в группе детей иммунизированных против ГВ одновременно с АКДС вакцинацией, чего не отмечено в группе детей, иммунизированных против ГВ отдельно от АКДС вакцинации (10,8% против 0).

Установлено, что одновременное введение вакцины против ГВ с другими вакцинами, в том числе с АКДС, приводит к взаимодействию между компонентами вакцин, и происходит перераспределение вырабатываемых антител к разным инфекциям, в результате чего не вырабатывается достаточный иммунитет иммунизированных у детей к перечисленным инфекциям. Исходя из вышеуказанного, следует отметить, что для достижения выработки более напряжённого поствакцинального иммунитета вакцинацию против ГВ необходимо проводить отдельно от АКДС.

Для решения вопроса об иммуногенной активности вакцины против ГВ у привитых детей была исследована кровь на наличие анти-НВэ с определением их концентрации через 1,3,6, 12 и 24 месяцев и 5 лет после завершения курса вакцинации. Параллельно на наличие анти-ИВв были исследованы сыворотки крови из группы сравнения.

Для определения уровня антителообразования нами проведено изучение поэтапного формирования поствакцинального иммунитета у вакцинированных против ГВ практически здоровых детей. Результаты динамического наблюдения показали, что в группе практически здоровых детей процент серопозитивных после полного курса вакцинации через 2-3 месяца возрос на 1,8 раза по сравнению с первым месяцем, и составил 9,4% против 5,2% соответственно, через 4-6 месяцев возрос в 2 раза

(10,6% против 5,2% соответственно), через 7-9 месяцев увеличился на 3,4 раза (18% против 5,2% соответственно), а спустя 1 год эти данные приравнивались к данным в 2-3 месяца и составили 9,4% против 5,2% соответственно. Следует отметить, что на протяжении первого года после вакцинации напряжённость иммунитета к гепатиту «В» растёт и превышает первично выработанный иммунитет в 3,2 раза, а на 2 году имеет тенденцию к снижению, но остаётся в пределах защитного. Если после полного курса иммунизации число серонегативных составило 3,1%, то через 7-9 месяцев увеличилось на 1,6 раза и составило 5,2% против 3,1% соответственно, и в течение первого года оставалось неизмененным, то на 2 году повысилось в 2,5 раза и составило 9,5% против 3,1% соответственно. Следует отметить, что на первом году растет число детей с высокими титрами специфических антител (5,2%, 9,4%, 10,6%, 18% соответственно), а через 2 года уменьшилось на 2%, и составила 16%, и к 5 годам его титр заметно снижается, но остаётся в пределах защитного.

Таким образом, вышеприведенные данные показывают, что изучение разных аспектов гепатита «В», особенно в конкретных регионах для выработки научно - исследовательских программ борьбы с ним не вызывает сомнения. Недостаточно изученной остается организация борьбы с гепатитом «В» у детей, страдающих гипотрофиями. Поэтому наше исследование в основном посвящено этому вопросу.

Для определения формирования специфического иммунитета против ГВ методом иммуноферментного анализа (ИФА), проведено серологическое исследование сыворотки крови 122 детей с гипотрофией.

Результаты серологического исследования показали, что процент серопозитивности составил 77,8%. После завершения полного курса вакцинации у детей с гипотрофией серонегативными остались 14 детей (22,2%). Детей с низким уровнем протективных антител было 10 (15,9%). Со средним уровнем защитных антител выявлено 22 (35%). С высоким уровнем сероконверсии зарегистрировано 17 (27%).

На следующем этапе исследований проведена сравнительная оценка уровня поствакцинального иммунитета против ГВ у практически здоровых детей и детей с гипотрофией. Полученные данные показали, что 77,8% детей с гипотрофией и 91,5% практически здоровых детей имеют защитный уровень титра специфических антител против ГВ, данные которого приведены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, результаты серологического обследования показали, что процент серонегативных к вирусу гепатита «В» детей с гипотрофией достоверно в 2,6 раза выше, чем в группе практически здоровых детей (22,2% против 8,5%, Р<0,05). Процент детей с низким титром специфических антител достоверно в 7,6 раз выше в группе детей с гипотрофией (15,9% против 2,1%, Р<0,05), чем у практически здоровых.

Таблица 1

Сравнительная оценка уровня специфических антител к гепатиту «В» у привитых практически здоровых детей и детей с гипотрофией

Дети с гипотрофией Практически здоровые

Титр антител (п= 63) дети (п=94)

абс Р±П1 абс Р±ш

Отрицательный 14 22,2±5,2* 8 8,5±2,8*

Низкий 10 15,9±4,6* 2 2,1±1,5*

Средний 22 35±6* 5 5,3±2,3*

Высокий 17 27±5,6* 79 84±3,8*

Примечание: *-Р<0,05; **-Р<0.01; ***-Р<0,001

Средние титры защитных антител достоверно в 6,6 раза выше в группе детей с гипотрофией (35% против 5,3%, Р<0,05). Процент детей с высоким титром специфических антител достоверно в 3 раза больше в группе практически здоровых детей (84% против 27%, Р<0,05), чем у детей с гипотрофией.

Итак, сравнительный анализ количественного содержания титра специфических антител против ГВ у 63 детей с гипотрофией и 94 практически здоровых детей в возрасте от 0 до 2х лет после законченного курса иммунизации против ГВ показал, что процент серонегативных к вирусу гепатита «В» в 2,6 раза больше регистрирован у детей с гипотрофией по сравнению с группой практически здоровых детей (22,2% против 8,5%, Р<0,05).

Наличие у большинства детей с гипотрофией фоновых состояний и хронической патологии требовало проведения сравнительного анализа титра специфических антител к гепатиту «В» у детей с различными заболеваниями. На основании тщательного изучения анамнестических, клинических и лабораторных данных дети были разделены в соответствии с основным заболеванием на следующие группы: анемия - 64,7%, рахит -77%, ПЭП - 45%, аллергические заболевания - 24,5%, дисбактериоз -51,6%, хронические заболевания ЛОР-органов - 17,2%. Выяснилось, что удельный вес серонегативных к вирусу ГВ отмечался у детей с анемией (80,3%), далее следовали дети с рахитом (77%). Дети с дисбактериозом и с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, составили соответственно 25,4% и 25,4%. Сравнительное изучение эффективности вакцины против гепатита «В» у детей с гипотрофией с различными фоновыми состояниями выявило, что высокий процент серонегативных составили дети с анемией, рахитом и ПЭП.

Таким образом, у детей с гипотрофией в сочетании с анемией, рахитом и ПЭП в возрасте от 0 до 2х лет вакцинация против гепатита «В» сопровождается выработкой специфических антител в сравнительно более низком титре, чем у детей с дисбактериозом и хроническими заболеваниями ЛОР - органов. Выявление у детей с гипотрофией с неблагоприятным преморбидным фоном детей с низким титром специфических антител к гепатиту «В» даёт основание брать их на строгий клинико-серологический контроль, так как именно эти дети могут восполнить группу восприимчивых к гепатиту «В», и заболеть в различные сроки после вакцинации из-за постепенной утраты и того низкого поствакцинального иммунитета. У детей с лёгкой степенью и течением фоновых состояний на фоне своевременного лечения титры антител оставались в пределах средних и высоких.

Нас также интересовала напряженность формирования поствакцинального иммунитета против ГВ у детей в зависимости от степени гипотрофии. С этой целью дети с гипотрофией в зависимости от степени были разделены на 3 группы: с 1-ой степенью - 74 ребенка, со II -ой степенью - 40 и с III- ей степенью - 8 детей.

Проведенными исследованиями доказано, что у детей с 1-ой степенью гипотрофии уровень поствакцинального иммунитета к гепатиту «В» достоверно близка к таковым у практически здоровых детей, т.е., серопозитивными стали 49, что на 1,1 раза больше, чем у детей со II -степенью и на 4,2 раза больше, чем у детей с III- степенью (77,8% против 68,8% и 18,5% соответственно). Детей со средним уровнем антителообразования достоверно, выше на 14,5% раза в группе детей с I-степенью гипотрофии (29 детей), чем в группе детей со II - степенью, и в 24 раза больше, чем у детей с III- степенью (23,8% против 1,6% и О соответственно). Детей с низкими титрами специфических антител или серонегативных достоверно больше в группе детей с III- степенью (8 детей), чем у детей с I - II степенью гипотрофии (100% против 21,3% и 9,8% соответственно). Детей с высоким уровнем защитных антител достоверно, выше в группе детей с I- степенью гипотрофии -16 (25% против 12,5% и 0 соответственно), чем у детей со II - III степенью гипотрофии.

Таким образом, выявлено, что после законченного курса вакцинации против ГВ, серопозитивность наступила у 100% детей с I- степенью и 37,5% со II - степенью гипотрофии. Дети с III - степенью гипотрофии даже после законченного курса иммунизации не ответили выработкой специфических антител в защитных титрах, соответственно остались не защищенными от HBV- инфекции.

Для изучения характера напряженности поствакцинального иммунитета у детей с гипотрофией, в зависимости от полученной дозы

вакцинации, детей разделили на 3 группы: после I вакцинации - 27 детей, II вакцинации - 32 и после III вакцинации - 63 ребенка. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2

Уровень антителообразования у детей с гипотрофией в зависимости от полученной дозы вакцинации

Распределение детей в зависимости

Титр антител от дозы вакцинации

С I-дозой п=27 Со Ii-дозой п=32 С Ill-дозой п=63

абс % абс % абс %

Отрицательный 22 81,5±7,4* 10 31,3±9* 14 22,2±5,2*

Низкий 2 7,4±5* 8 25±7,6* 10 15,9±4,6*

Средний 2 7,4±5* 7 21,9±7,3* 22 35±6*

Высокий 1 3,7±3,6* 7 21,9±7,3* 17 27±3*

Примечание: *-Р<0,05; **-Р<0,01; ***-Р<0,01;

Исследования показали (см. табл.2), что серонегативных к гепатиту «В», достоверно в 2,6 раза выше группе детей после I вакцинации, чем у детей со И вакцинацией и в 3,7 раза чем у детей после III вакцинации (81,5% против 31,3% и 22,2%, Р<0,05). Детей с низкими титрами достоверно выше у детей со II вакцинацией в 1,6 раза, чем у детей после III вакцинацией и в 3,4 раза больше, чем у детей после I вакцинацией (25% против 15,9% и 7,4%, Р<0,05). Детей со средним уровнем специфических антител достоверно выше у детей после III вакцинацией в 1,6 раза, чем у детей после II вакцинации и в 4,7 раза больше, чем у детей после I вакцинации (35% против 21,9% и 7,4%, Р<0,05). Детей с высокими титрами специфических антител, достоверно выше в группе детей после III вакцинации в 1,7 раза, чем у детей со II вакцинацией и в 7,3 раза больше, чем у детей после I вакцинации (27% против 21,9% и 3,7%, Р<0,05).

Таким образом доказано, что у детей с гипотрофией, каждая последующая вакцинация способствует более напряженному формированию специфического иммунитета против гепатита «В».

В ходе исследований также проведена сравнительная оценка напряженности поствакцинального иммунитета против ГВ после законченного курса вакцинации у всех обследуемых групп: 74 практически здоровых детей, иммунизированных против ГВ одновременно АКДС, 20 практически здоровых детей, иммунизированных против ГВ, отдельно от АКДС вакцинации, 63 ребенка с гипотрофией и 67 не привитых детей на наличие анти-HBs.

Полученные результаты показали, что 77,8 % детей с гипотрофией и 91,5% практически здоровых детей, иммунизированных против ГВ одновременно с АКДС вакцинацией, 100% практически здоровых детей, иммунизированных против ГВ отдельно от АКДС и 16,4% непривитых детей, имеют защитный уровень титра специфических антител против ГВ, что свидетельствует о перенесении этими детьми вирусного гепатита «В».

Из проведенных исследований можно сделать следующее резюме: вакцинация гепатита «В» эффективна в большей степени у практически здоровых детей, в основном у детей, привитых против гепатита «В», отдельно от АКДС вакцинации, чем у практически здоровых детей, получивших вакцинацию против гепатита «В» с АКДС вакцинацией и детей с гипотрофией.

Одной из основных задач наших исследований явилось определение напряженности (длительности) поствакцинального иммунитета против гепатита «В» через 2- 5 лет.

Анализ количественного содержания титра специфических антител против ГВ в катамнезе показал, что со временем уровень специфических антител имеет тенденцию к снижению как в группе детей с гипотрофией, так и у практически здоровых детей. Если количество серонегативных среди детей с гипотрофией на период от 6 до 12 месяцев после вакцинации колебался от 22,2% до 33,3%, то через 5 лет число серонегативных возросло на 1,3 раза и составило 29,8% против 22,2% и 33,3%, резко снизилось также число детей с низким титром специфических антител в 2,3 раза (21,8% против 51,8%). Значительно возросло (2,6 раза) число детей со средним уровнем антителообразования (49,2% против 18,5%). Отмечено резкое снижение количества детей с высоким уровнем специфических антител (7,4% против 0).

Необходимо отметить, что у обследуемых детей в возрасте от 2 до 5 лет увеличилось число серонегативных как в группе детей с гипотрофией, так и в группе практически здоровых детей на фоне постепенного уменьшения числа детей с высокими титрами специфических антител.

Изучение динамики специфических антител против ГВ в возрасте от 0 до 2х лет показало, что наибольший процент серонегативных к вирусу гепатита «В» регистрирован в группе детей с гипотрофией в возрасте 2х лет (22,2% против 8,5%), чем в группе практически здоровых детей. На втором году жизни 41% детей с гипотрофией оставались незащищенными от гепатита «В», что почти в 3 раза больше, чем в группе сравнения (14,1%). На третьем году жизни процент серонегативных детей с гипотрофией составил 42,1%, тогда как эти показатели в группе практически здоровых детей в 3 раза меньше, и составили 15,2%.

Сравнение уровня специфических антител к ГВ у детей с гипотрофией и практически здоровых детей в возрасте от 0 до 2х лет в

различные сроки после вакцинации показало, что наиболее высокий процент детей с отрицательными титрами антител к ГВ через 1 месяц после вакцинации, наблюдался у детей с гипотрофией, что в 2,6 раза превышало аналогичные показатели у практически здоровых детей (22,2% против 8,5%). Отмечено, что в течение 2х лет напряжённость гуморального иммунитета имеет стойкую тенденцию к снижению, хоть и остаётся в пределах защитного в основном в группе практически здоровых детей, а в группе детей с гипотрофией число детей с высокими титрами антител уменьшилось с 33,3% до 0, тогда как в группе практически здоровых детей процент лиц с высокими титрами антител к ГВ увеличился в 3 раза (25,0% против 7,6%). Отрицательные и низкие титры специфических антител отмечены у детей с гипотрофией переболевших от 5 до 6 раз в год ОРИ и ОКИ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение ревакцинации детям с гипотрофией в 2* летнем возрасте с учетом клинико-патогенетических особенностей основного и сопутствующих заболеваний, является оптимальным, так как в этом возрасте дети на фоне проведенного общеукрепляющего и иммуностимулирующего лечения меньше болеют и иммунизация сопровождается у них наиболее интенсивным формированием напряжённого специфического иммунитета.

Оценка напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита «В» у 64 практически здоровых и 63 детей с гипотрофией и 67 непривитых детей того же возраста через 5 лет после законченной иммунизации показала, что со временем титры специфических антител к ГВ имеет тенденцию к снижению, как в группе детей с гипотрофией (59,2% против 77,8%, соответственно), так и в группе практически здоровых (85,9% против 91,5%, соответственно). Исследования показали, что вакцинация детей с гипотрофией сопровождается формированием мене напряженного иммунитета против ГВ, чем у практически здоровых детей. Следует отметить, что высокий процент серонегативных к НВвА§ детей с гипотрофией и высокий процент с низким титром защитных антител увеличивает возможность утраты поствакцинального иммунитета с годами.

Исследования показали, что поствакцинальной сероконверсией против ГВ ответили в целом 91,5% ± 77,8% детей, однако иммунитет этот был достаточно продолжительным в течение 5 лет у 85,9±59,2% у серопозитивных. Это свидетельствует об иммунологической эффективности вакцины. Так, заболеваемость верифицированным гепатитом «В» в 8 раз чаще регистрирована в группе не привитых против ГВ детей, чем у детей с гипотрофией, и составил 16,4% против 2%. Наряду с этим у 4 (6%) детей, не привитых против ГВ, были определены маркеры ГВ,

НВзА£ и анти-НВз, свидетельствующие о наличии стертых или инапарантных форм ГВ у этих детей.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в возрасте от 2х до 5 лет как в группе детей с гипотрофией, так и в группе практически здоровых детей с годами отмечено снижение напряженности поствакцинального иммунитета, поэтому целесообразно проведение ревакцинации против гепатита «В» в возрасте 2х лет.

Таким образом, сравнительный анализ формирования специфического иммунитета против гепатита «В» в разных группах детей (от 0 до 1 года, от 1 до 2х лет и от 3х до 5 лет) показал, что наиболее интенсивное формирование специфического иммунитета как у детей с гипотрофией, так и у практически здоровых отмечено в возрасте от 0 до 1го года, поэтому проведение иммунизации против ГВ в этом возрасте является оптимальным. Отмечено, что к 2-5 годам увеличивается процент серонегативных к вирусу гепатита «В» и детей с низкими титрами специфических антител, и они становятся восприимчивыми к гепатиту «В» и могут заболеть в любое время, после вакцинации, что диктует проведение в этом возрасте ревакцинации. Установлено, что число серонегативных к вирусу гепатита «В», больше у детей с гипотрофией с фоновыми состояниями, как анемия и рахит. Дети с гипотрофией заслуживают особого внимания к себе, так как они остаются менее защищенными от вирусного гепатита «В» по сравнению с практически здоровыми детьми.

Результаты проведенных исследований показали, что вакцинация против гепатита «В» сопровождается выработкой напряженного иммунитета в основном у практически здоровых детей и выработкой менее напряженного иммунитета у детей с гипотрофией. Доказана высокая иммуногенность и низкая реактогенность вакцины против гепатита «В». Динамическое наблюдение за привитыми детьми показало, что к 2 годам после вакцинации как у практически здоровых, так и у детей с гипотрофией наблюдается заметная тенденция к снижению поствакцинального иммунитета, хотя у практически здоровых детей на протяжении 5 лет сохраняется в пределах защитного, что диктует необходимость проведения этим детям ревакцинации в 2х летнем возрасте. Выявлено, что одновременное прививание детей с гипотрофией против ГВ и АКДС приводит к формированию иммунитета к гепатиту «В», однако проведение иммунизации против ГВ отдельно от АКДС вакцинации приводит к формированию наиболее напряженного иммунитета к ГВ, что может обеспечить длительный поствакцинальный иммунитет.

Полученные данные сравнительного анализа показателей гуморального иммунитета (темп нарастания антител после иммунизации, их уровень и возрастная динамика) показали, что вакцинацию против

гепатита «В» у детей с гипотрофией целесообразно проводить отдельно от АКДС вакцинации с учетом индивидуального подхода, предварительной подготовки, и с интервалом между вакцинациями в 1 месяц.

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что существенную роль в формировании гипотрофии у детей играют следующие факторы: материально-бытовые (77,5%), фоновые состояния у детей (68%), характер вскармливания ребенка на 1 году жизни (64%), наличие сопутствующей патологии у беременных женщин (61,1%), количество перенесенных у детей ОРИ и ОКИ (44,7%), наличие очагов хронической инфекции, как у матери, так и у ребенка (34,3%), социально-биологические (30%) и др.

2. Доказано, что вакцина против гепатита «В» является безопасным и ареактогенным, о чем свидетельствует низкий процент (2-5%) реакций, как у здоровых, так и у детей с гипотрофией, которые протекали легко и не нуждались в проведении дополнительного лечения, т.к проходили в течение 2-3 дней.

3. Исследованиями доказано, что у детей с гипотрофией напряженность специфического иммунитета достоверно (Р<0,05), в 2,6 раза ниже, чем у практически здоровых детей.

4. Вакцина против гепатита «В» у практически здоровых детей приводит к формированию напряженного поствакцинального иммунитета (91,5%), однако следует отметить, что иммунизация против ГВ отдельно от АКДС вакцинации сопровождается выработкой наиболее высокого специфического иммунитета (100%) к гепатиту «В».

5. Высокий уровень серонегативных среди детей с гипотрофией и резкая тенденция к снижению поствакцинального иммунитета против ГВ в течение 2х лет, даёт основание для проведения ревакцинации этим детям в 2 года.

6. Катамнестическое наблюдение в течение 2-5 лет (у детей от 0 до 5 лет), показывает достоверное снижение специфического иммунитета против ГВ, что даёт основание детей группы высокого риска включить в календарь профилактических прививок против ГВ, что способствует снижению уровня заболеваемости гепатитом «В».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Необходимо учитывать факторы риска и проводить своевременную работу по их санации с целью уменьшения внутриутробной (ЗВУР) и постнатальной гипотрофии.

2. Следует улучшить качество диспансерного наблюдения за детьми с гипотрофией, составляющих группу высокого риска по гепатиту «В».

3. Необходимо соблюдать интервал между вакцинациями, согласно календарю профилактических прививок, так как его нарушение приводит к снижению напряженности поствакцинального иммунитета против ГВ.

4. Проведение ревакцинации против гепатита «В» у детей с гипотрофией в возрасте 2х лет, необходимо, так как напряженность поствакцинального иммунитета к гепатиту «В» к этому времени снижается.

5. Для достижения формирования наиболее напряженного иммунитета, иммунизацию против гепатита «В» следует провести отдельно от АКДС вакцинации сроком в 1 месяц.

6. Необходимо лиц подлежащих иммунизации против гепатита «В», до вакцинации обследовать на маркеры ВГВ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухамадиева С.М.,Умарова З.К., Джураева З.У .Дошкэва О.В., Ёдгарова МДж. Лекарственные растения, реюмендованные ибни Сино для улучшения лактации. // Вестник Авиценны №1-2, Душанбе 2005.-С. 95-99

2. Умарова З.К., Мухаммедиева С.М., Ёдгорова М.Дж. Состояние печени у детей с врожденными пороками сердца в стадии декомпенсации и их иммунопрофилактика // Материалы научно-практической конференции с международным участием, «Современное дыхание гастроэнтерологии и гепатологии» .-Душанбе-Москва. -2005,№3-4,- С.63-64.

3. Ёдгорова М.Дж., Мамаджанова P.C. Нервнопсихичесюе развитие детей с внутриутробной гипотрофией и их иммунопрофилактика // Вестник Авиценны.-.Душанбе, 2007.-№1 .-Cj62-66.

4. Ёдгорова М.Дж., Тишмэва ФХ. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита «В» в Республике Таджикистан // ВестникАшценны.-Душанбе,2007.-№2.-СД24-127.

5. Ёдгорова М.Дж., Мамаджанова P.C. Характеристика специфического иммунного ответа детей с гипотрофией, получишшх полный курс вакцинации против гепатита В и других инфекций // Материалы научной конференции «Вклад в здоровье гарантия безопасного будущего». Вестник Авиценны. - Душанбе, 2007.-С.155-158.

6. Умарова З.К., Ёдгорова М.Дж. Клинические особенности детей родиЕшихся с ЗВУР // Материалы ночной конференции «Вклад в здоровье гарантия безопасного будущего». Вестник Авиценны.-/^шанбе 2007.-С.181-183.

7. Ёдгорова М.Дж., Тишюва ФХ. Эпидемиология и про фил акта ка вирусного гепатита В у детей //Проблемы гастроэнтерологии,-/^шанбе-Москва. -2007.№4 (ЗЗ).-СЛ 16-119.

8.УмароваЗ.К., Ёдгорова М.Дж. Изучение влияния факторов риска на возникновение и течение гипотрофии у детей //Учебно-методические разработки для студентов, магистров медицинских Вузов. - Душанбе, 2009,- С29

9. Умарова З.К., Тишмэва ФХ., Ёдгорова М.Дж. Изучение иммуногенности и реакгогенности вакцины против гепатита «В» у практически здоровых и детей с гипотрофией // Учебно-методические разработки для студентов, магистров медицинских Вузов. - Душанбе, 2009 .-С23

ХУЛОСА

Ёдгорова М.Ч,.-«Хусусиятхои пайдоиши маъсунияти махсус дар кудакони гирифтори гипотрофия, баъди эмкунй зидди зардпарвини В». Рис. номз. 14.00.09.-педиатрия.

Санчиши иммуноферментии зардоби хуни 122 кудаки гирифтори гипотрофия ва 94 кудаки солими зидди зардпарвини «В» эм карда шуда нишон дод, ки дар 77,8% кудакони гирифтори гипотрофия ва 91,5% кудакони солим маъсунияти махсус пайдо шудааст. Аммо, маъсунияти махсус дар кудакони гирифтори гипотрофия чандон мустахкам набуда, бо мурури вакт мунтазам паст шуда, кобилияти мухофизатии худро гум мекунад. Ташхисх,о гувохд медихднд, ки ин кудакон дар синни 2 солагй бояд бори дигар зидди зардпарвини В эм карда шаванд.

Санчиши иммуноферментии зардоби хуни 20 кудаки солими зидди зардпарвини «В» бидуни хурусак, сулфакабутак ва кузоз эм кардашуда нишон дод, ки маъсунияти махсус дар 100%-и кудакон пайдо шуда, он мустахкамтар аз маъсунияти кудакони солими якчоя зидди зардпарвини «В», хурусак, сулфакабутак ва кузоз эм кардашуда буда, аз он садхо маротиба баландгар аст.

121 сахифа; 12 раем; 18 чадвал; руйхати адабиётхо 176.

SUMMARY

Yodgorova MJ. - "Specific immunity features in malnourished children on hepatitis B vaccination".

The dissertation for a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14JOOD9- Pediatrics.

The bbod immune assay of 122 malnourished and 94 heallhy children who received hepatitis B vaccination revealed serum conversion h 11 &% and 915% cases according^.However, specific immunity in malnourished children was less intense and had clear tendency to decrease. The above-stated dictates necessity ofrevaccinatbn atthe2 year of age.

Comparative analysis was carried out in 74 heallhy children who received hepatitis B and DKTP simultaneous vaccination wifi 20 heallhy children who received fiiese vaccinations apart 915% and 100% of children became seropositive in case of simultaneous and separate admhistration accordhgty. It is necessary to notice fliat separate hepatitis B and DKTP vaccination leads to formatfan ihemostintensepostvaccinal immunity.

P.-121 ;fg.-12;tab. 18;bbl- 176.

Подписано к печати 24.02.2009 г. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Заказ №0203. Тираж 100 экз. Напечатано в типографии ООО «Хирад». Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Айни 47.

Актуальность исследования

Гепатит «В» (ГВ) - широко распространенное заболевание во многих странах мира, которое имеет тенденцию к росту. Показатель заболеваемости ГВ в Республике Таджикистан в 2001 году возросло вдвое по сравнению с 1995-1996 годами и в последующие пять лет (2001-2006), остается на высоком уррвне (226, 219, 285, 233, 233 и 226 на 100 тыс. населения), хотя на отдельных территориях Республики Таджикистан в этот период рост заболевания продолжался. В 2006 году этот показатель составлял 226 случаев на 100 тыс. населения. Гепатит «В» у детей с преморбидным фоном протекает тяжело, особенно на первом году жизни, когда возможны злокачественные формы с летальным исходом. Необходимо добавить, что при инфицировании в детском возрасте часто формируется хронический гепатит с высокой вероятностью исхода в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. На сегодняшний день единственным решением „проблемы гепатита «В» является проведение массовой вакцинации.

Вакцинопрофилактика является одним из самых надежных, действенных и, в то же время, экономически эффективным средством современной медицины. Однако, до сих пор практическая реализация программы вакцинопрофилактики, охват иммунизацией оставляет желать лучшего. Вакцинация гепатита «В» по программе ВОЗ должна была, стать обязательной начиная, с 1997 года. Однако до настоящего времени это постановление не выполняется, и есть основание полагать, что оно вряд ли будет выподнецо в ближайшие годы из-за отсутствия необходимых средств на приобретение вакцины. Поэтому нам представляется более целесообразным проводить вакцинацию против гепатита «В» детям из группы высокого риска (детей от матерей - носителей HBsAg, детей раннего возраста с хроническими расстройствами питания, с гипотрофией, рахитом, анемией, детей из домов ребенка и интернатов, проживающих в семьях, где есть носитель HBsAg, а также подростков в возрасте 14-17 лет). В основном это дети из контингента часто болеющих, которым проводится инфузионная терапия, переливание крови и ее компонентов, различные медицинские манипуляции и др.

Как известно, плазменные вакцины тяжело переносились и часто давали поствакцинальные осложнения. Реальная же возможность борьбы с гепатитом «В» появилась в 1986 году, когда была разработана генноинженерная вакцина, которая отличается высокой иммуногенностью и низкой реактогенностью.

Так, в 1991-1992гг. иммунизация новорожденных и подростков этой вакциной в Италии, Испании, Северной Америки привели к резкому снижению заболеваемости ВГВ, в этих странах.

Учитывая вышесказанное, наша Республика в 2002 году по рекомендации ВОЗ включила в «Национальный календарь профилактических прививок» вакцинацию против гепатита «В» всех новорожденных по схеме: 0-2-4 мес. I

Однако авторами (Майер К.П., Аширова И.Р., Таточенко В.К. и т.д.) были отмечены, что не у всех иммунизированных вырабатывается протективный уровень специфических антител. Так, 5-10% иммунизированных оставались серонегативными. Иммунологическая активность вакцины неоднозначна, о чем свидетельствует разное реагирование (от сильного, слабого до отсутствия ответа) на иммунизацию.

Прежде всего, это касается контингента часто болеющих детей, в частности, страдающих гипотрофией, у которых нарушен иммунитет и календарь профилактических прививок, поэтому с возрастом у них снижается f » протективный уровень специфических антител и отмечается рост серонегативных у раннее иммунизированных. В связи с этим, возникает ряд вопросов. Почему болеют в основном дети раннего возраста? Какова деятельность поствакцинального иммунитета у здоровых детей и детей с гипотрофией? Необходимо ли в таких случаях новая стратегия и тактика вакцинации?

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения данных вопросов у детей, страдающих гипотрофией.

Цель исследования:

Изучить особенности формирования специфического иммунитета против гепатита «В» у детей с гипотрофией.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы, способствующие развитию гипотрофии у детей.

2. Определить уровень и напряженность специфического иммунитета против гепатита «В» у практически здоровых детей.

3. Определить уровень и напряженность специфического иммунитета против гепатита «В» у детей с гипотрофией.

4. Определить стойкость сероконверсии (длительность поствакцинального иммунитета) у практически здоровых детей и детей с гипотрофией.

Научная новизна:

В Республике Таджикистан уточнены наиболее часто встречающиеся факторы риска,; способствующие развитию гипотрофии у детей.

Впервые изучены иммуногенность и реактогенность гепатитной вакцины. Впервые доказаны особенности формирования специфического противогепатитного иммунитета у детей с гипотрофией в возрастном аспекте.

Впервые на основе специфических иммунологических исследований обоснованна целесообразность вакцинации новорожденных детей против гепатита «В». Доказано, что с возрастом снижается напряженность противогепатитного иммунитета, о чём свидетельствуют увеличение удельного веса серонегативных детей и снижение титра противогепатитных антител, особенно у детей с гипотрофией. Поэтому возникает вопрос о проведении ревакцинации этим детям через 1 год после завершения полного курса вакцинации.

Практическая значимость:

Учёт факторов риска, способствующих развитию гипотрофии, играет существенную роль в профилактике иммуннодефицитных состояний.

Предварительная подготовка детей с гипотрофией к вакцинации и назначение им общеукрепляющих, иммуностимулирующих и гипосенсибилизирующих средств, положительно воздействует на динамику нарушенных иммунологических показателей и способствует повышению формирования специфического иммунитета.

Проведение серологических исследований, определение титра специфических антител дают возможность определить степень реактивности детей с гипотрофией и их защищённость от вирусного гепатита «В».

К 4 — 5 годам, у практически здоровых детей и, особенно у детей с гипотрофией, повышается процент серонегативных лиц и лиц с низкими титрами противогепатитных антител к НВ-вирусу, что диктует необходимость проведения ревакцинации этим детям.

Внедрение результатов исследования:

Разработанные нами практические рекомендации используются во всех поликлиниках города Душанбе, в том числе и в Городских центрах здоровья №1, 2, 10 и 12 на базе которого находится кафедра. Научные положения диссертации используются на семинарах и лекциях для студентов 5-6 курсов Таджикского государственного медицинского университета, Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, а также с участковыми врачами города Душанбе.

Основные положения, выносимые на защиту

Главная роль в развитии гипотрофии у детей принадлежит факторам риска.

Определение у детей с гипотрофией степени сероконверсии на вакцинацию против гепатита «В», даёт основание к назначению общеукрепляющих, иммуностимулирующих препаратов и предварительной подготовки этих детей к иммунизации.

Иммунопрофилактика заметно влияет на частоту возникновения, развития и исходов вирусного гепатита «В». Необходимо учесть, что у детей с гипотрофией на противогепатитную вакцинацию формируется специфический иммунитет, но титры антител у них в 4 - 5 раз ниже, чем у здоровых детей. Следует отметить, что предварительная подготовка и своевременное проведение иммунизации, соответственно календарю профилактических прививок, улучшает формирование поствакцинального иммунитета.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на 52-ой научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии» (2004 г.).

- на научно-практической конференции с международным участием, «Современное дыхание гастроэнтерологии и гепатологии» (2005 г.).

- на 53-ей научно-практической конференции с международным участием «Лекарство и здоровье» (2005 г.).

- на конференции молодых ученных и студентов с международным участием «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной помощи» ТГМУ (2006 г.).

- на конференции молодых ученных и студентов «Современные аспекты общественного здравоохранения» ТГМУ (2007 г.).

- на научно-практической конференции молодых ученных и студентов «Вклад в здоровье гарантия безопасного будущего» ТГМУ (2007 г.).

- на 55 -ой научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы семейной медицины» ТГМУ (2007 г.).

- на заседании №5 межкафедральной проблемной комиссии по педиатрии ТГМУ(06.01.2009г.)

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 2 методическйе разработки.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на русском языке на 121 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 12 рисунками и 1 диаграммой. Библиографический указатель включает 176 источников, из них 124 на русском и 52 на иностранном языках.

ВЫВОДЫ:

1. Существенную роль в формировании гипотрофии у детей играют факторы: материально-бытовые (77,5%), фоновые состояния у детей (68%), характер вскармливания ребенка на 1 году жизни (64%), наличие сопутствующей патологии у беременных женщиц (61,1%), количество перенесенных у детей ОРИ и ОКИ (44,7%), наличие очагов хронической инфекции, как у матери, так и у ребенка (34,3%), социально-биологические (30%) и др.

2. Доказано, что вакцина против гепатита «В» является безопасным и ареактогенным, о чем свидетельствует низкий процент (2-5%) реакций, как у здоровых, так и у детей с гипотрофией, которые протекали легко и не нуждались в проведении дополнительного лечения, т.к проходили в течение 2-3 дней.

3. Доказано, что у детей с гипотрофией напряженность специфического иммунитета в 2,6 раза ниже, чем у практически здоровых детей (Р<0,05).

4. Вакцина против гепатита «В» у практически здоровых детей приводит к формированию напряженного поствакцинального иммунитета (91,5%), но выработку более высокого специфического иммунитета (100%) к гепатиту «В» можно достичь проведением иммунизации отдельно от АКДС.

5. Высокий уровень серонегативных среди детей с гипотрофией и резкая тенденция к снижению поствакцинального иммунитета против ГВ в последующие 2х лет, диктует проведения этим детям ревакцинации в 2 года.

6. Наблюдение детей в течение 2-5 лет, показало на достоверное снижение специфического иммунитета против ГВ, поэтому детей группы высокого риска необходимо включить в календарь профилактических прививок против ГВ, что способствует снижению уровня заболеваемости гепатитом «В».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Необходимо учитывать факторы риска и проводить своевременную работу по их санации с целью уменьшения внутриутробной (ЗВУР) и постнатальной гипотрофии.

2. Следует улучшить качество диспансерного наблюдения за детьми с гипотрофией, составляющих группу высокого риска по гепатиту «В».

3. Необходимо соблюдать интервал между вакцинациями, согласно календарю профилактических прививок, так как его нарушение приводит к снижению напряженности поствакцинального иммунитета против ГВ.

4. Проведение ревакцинации против гепатита «В» у детей с гипотрофией в возрасте 2х лет, необходимо, так как напряженность поствакцинального иммунитета к гепатиту «В» к этому времени снижается.

5. Для достижения формирования наиболее напряженного иммунитета, иммунизацию .против гепатита «В» следует провести отдельно от АКДС вакцинации сроком в 1 месяц.

6. Необходимо лиц подлежащих иммунизации против гепатита «В», до вакцинации обследовать на маркеры ВГВ.