Особенности формирования и течения артериальной гипертензии у женщин после тотальной овариэктомии

Печенкина, Ирина Валерьевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности формирования и течения артериальной гипертензии у женщин после тотальной овариэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Печенкина, Ирина Валерьевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности формирования и течения артериальной гипертензии у женщин после тотальной овариэктомии

На правахрукописи

ПЕЧЕНКИНА ИРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ ОВАРИЭКТОМИИ

14.00.06—«Кардиология»

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА)

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Росздрава

Защита состоится#1^>> 2005 г. в о в на заседании

диссертационного совета Д 20S.04I.ffi при ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА (127473, Москва, ул. Делегатская д.20/1)

Майчук Елена Юрьевна Юренева Светлана Владимировна

Кириченко Людмила Леонидовна Зайдиева Яна Зайдиевна

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

2005 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Балуда М.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT - артериальная гипертензия

АД- артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КИМ - комплекс интима-медиа

КМКД- климактерическая миокардиодистрофия

ОСА - общая сонная артерия

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СМАД- суточное мониторирование артериального давления

ССС - сердечно-сосудистая система

УЗДГ - ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов головы Хс - холестерин

Хс ЛВП - липопротеиды высокой плотности Хс ЛНП - липопротеиды низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Мужчины и женщины имеют много общих факторов риска сердечнососудистых заболеваний. Вместе с тем у женщин имеется дополнительный фактор риска - угасание функции яичников и развитие дефицита женских половых гормонов, и, прежде всего, эстрогенов в постменопаузе [Simon Т., Jailon Р., 2000, Stimpel М., Zanchetti A., Walter de Gruyter, 1997]. Многочисленными исследованиями установлен факт увеличения частоты таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) в этом периоде [Барт Б.Я., Бороненков Г.М., Беневская В.Ф., 2001, Do К.А., Green A., Gutherie J.R., 2000].

Хирургическая менопауза связана с более высоким риском сосудистых изменений по сравнению с естественной менопаузой [Аккер Л.В.,2004, Modena M.G., Molinari R., Muia N.J., 2000]. В исследованиях последних лет показано значительное учащение заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у женщин, которые перенесли тотальную овариэктомию, по сравнению со здоровыми женщинами аналогичного возраста [Кулаков В.И., Сметник В.П., 2003]. Течение постовариэктомического синдрома сопровождается развитием обменно-эндокринных изменений, таких как эндотелиальная дисфункция, нарушение липидного и углеводного обмена, метаболизма костной ткани, ухудшение реологических свойств крови [Юренева СВ., 2004]. Хирургическая менопауза, для которой характерно резкое снижение уровня эстрогенов и прогестерона, играющих существенную роль в регуляции сосудистого тонуса, может способствовать развитию АГ и определять особенности ее формирования [Genazzani A.R., 2000, Scureti A., Ferrucci L, 2003].

2002]. В большинстве исследований, посвященных оценке эффективности ЗГТ, включались женщины без патологии ССС. Эффективность ЗГТ у пациенток с заболеваниями ССС изучена недостаточно [Staessen JA, Thijs L, Fagard R, 1999, Stevenson J., 2004]. Отдельные исследования были посвящены изучению ранних изменений со стороны ССС и характеризовались выявлением начальных, отчасти функциональных нарушений, в том числе климактерической миокардиодистрофии (КМКД) [Майчук Е.Ю., 1998, Пиляева Н.Г., 2001]. В доступной литературе практически отсутствуют данные об особенностях ССС в отдаленные сроки хирургической менопаузы, что обосновывает необходимость дополнительных работ, посвященных данной проблеме. Цель исследования

Выявление особенностей сердечно-сосудистой системы и, в первую очередь, артериальной гипертензии, у женщин в отдаленные сроки (более 5 лет) после тотальной овариэктомии в зависимости от приема заместительной гормональной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности и функциональное состояние сердечнососудистой системы у пациенток в отдаленные сроки после тотальной овариэктомии.

2. Уточнить особенности течения АГ в отдаленном периоде после овариэктомии.

3. Изучить влияние ЗГТ на сердечно-сосудистую систему у пациенток с хирургической менопаузой при наличии АГ.

4. Уточнить антигипертензивный эффект монотерапии лизиноприлом и его сочетания с ЗГТ.

Научная новизна

функционального состояния ССС выявлены достоверные отличия между пациентками длительное время принимающими ЗГТ и не леченными после оперативного вмешательства. Уточнены различия структуры заболеваемости ССС в зависимости от сроков после овариэктомии. Выявлены предпосылки развития артериальной гипертензии в отдаленном периоде хирургической менопаузы. Продемонстрированы особенности течения АГ у женщин, перенесших тотальную овариэктомию в репродуктивном периоде жизни. Выявлены особенности суточного профиля артериального давления, состояния магистральных сосудов головы, наличие компонентов метаболического синдрома у пациенток в зависимости от приема ЗГТ. Показано влияние антигипертензивной монотерапии ингибитором АПФ лизиноприлом, его сочетания с ЗГТ на течение АГ. Практическая значимость

Учитывая высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии у пациенток с хирургической менопаузой, обосновано активное выявление данной патологии с проведением суточного мониторирования артериального давления и обязательным уточнением состояния церебрального кровотока, наличия эндотелиальной дисфункции, компонентов метаболического синдрома. Подобное обследование позволяет провести раннюю диагностику нарушений ССС, определить дополнительные показания к ЗГТ, оценить ее эффективность. Проведение продолжительного курса гормональной терапии у пациенток с хирургической менопаузой оказывает благоприятное влияние на выраженность клинической симптоматики и на течение основных клинико-функциональных параметров. При выявлении АГ благоприятным является назначение современных ингибиторов АПФ в сочетании с ЗГТ. Основные положения, выносимые на защиту

1. В отдаленном периоде хирургической менопаузы ведущим проявлением сердечно-сосудистой патологии является артериальная гипертензия.

2. Имеются достоверные отличия между женщинами с хирургически обусловленной менопаузой длительное время принимающими ЗГТ и вне

гормональной коррекции. ЗГТ благоприятно влияет на клиническое состояние пациенток с хирургической менопаузой, уменьшая выраженность постовариэктомических и кардиологических расстройств.

3. У женщин с хирургической менопаузой АГ имеет разное течение в зависимости от приема ЗГТ.

4. Ингибиторы АПФ, в частности лизиноприл, являются эффективными для лечения АГ у пациенток с хирургической менопаузой.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического центра и терапевтических отделений ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова, а также используются в научном и педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии № 1 МГМСУ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на Российский конгрессе по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 2004 г.), на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры функциональной и клинической диагностики ФПДО МГМСУ, сотрудников научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и врачей городской клинической больницы №33 им. проф. А.А.Остроумова 23 марта 2005 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 1 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 4 рисунками, 2 клиническими наблюдениями. Библиография включает 63 отечественных и 123 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 80 женщин, перенесших тотальную овариэктомию в репродуктивном периоде, средний возраст которых на момент операции составил 40,8±7,6 лет, на момент обследования 48,2±6,2 лет. Анализ историй болезни пациенток позволил ретроспективно исключить у них наличие сердечно-сосудистой патологии до проведения оперативного вмешательства. По объему хирургического вмешательства женщины распределились следующим образом: надвлагалищная ампутация матки с придатками - 62,5%, экстирпация матки с придатками - 37,5%. Показаниями к оперативному лечению послужили доброкачественные заболевания матки и придатков, наружный, внутренний и генитальный эндометриоз, гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза. Продолжительность хирургической менопаузы варьировала от 5 до 15 лет, в среднем составив 8,6±3,1 лет. В зависимости от приема ЗГТ пациентки были разделены на 2 группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных женщин по группам и по возрасту

Группа 1-я группа без ЗГТ 2-я группа с ЗГТ Контроль

Количество пациенток 42 38 20

Средний возраст на момент обследования М±5 48,6±5,4 47,8±6,7 47,7 ±2,1

Средний возраст во время операции №5 41,7±5,7 39,8±8,8 -

Первую группу составили 42 женщины в возрасте 39-54 лет, не принимающие после операции ЗГТ.

Вторую группу составили 38 женщин в возрасте 41-54 лет, постоянно принимающие ЗГТ, адекватно подобранную гинекологом-эндокринологом. Перед началом ЗГТ всем больным производилась маммография и ультразвуковое исследование органов малого таза с целью определения возможных противопоказаний. В качестве ЗГТ использовалась монотерапия эстрадиолом в таблетированной или трансдермальной форме:

- 21 пациентка принимала препарат для перорального использования Эстрофем, содержащий в каждой таблетке по 2 мг 17/8-эстрадиола. Назначался по 1 таблетке в сутки непрерывно.

- 10 пациенток принимали трансдермальный препарат Дивигель, содержащий в 1 пакетике 1 г 0,1% эстрадиола гемигидрата в виде геля. Наносился ежедневно на кожу ягодиц, бедра, передней поверхности живота.

- 7 пациенток принимали трансдермальный препарат Климара, представляющий собой пластырь, содержащий 3,9 мг П$- эстрадиола, выделяющий ежедневно 50 мкг эстрадиола. Аппликация пластыря производилась на кожу 1 раз в неделю.

Учитывая доказанную в ряде исследований сопоставимость результатов приема препаратов -эстрадиола независимо от способа его введения в отношении ССС, мы посчитали возможным объединить всех пациенток, регулярно принимающих ЗГТ, в одну группу.

Пациентки, принимающие ЗГТ, наблюдались нами в динамике, в связи с чем, была возможность оценить изменения ССС у пациенток из второй группы в зависимости от длительности хирургической менопаузы. Мы условно выделили ранний период (до 2-х лет после операции) и отдаленный период (свыше 5 лет) после овариэктомии.

Для оценки эффективности лечения из каждой группы было отобрано по 15 пациенток с АГ, так чтобы подгруппы были сопоставимы по возрасту, длительности менопаузы, исходным показателям АД. В качестве антигипертензивного препарата использовали ингибитор АПФ Ш поколения лизиноприл («Диротон», Гедеон Рихтер А.О, Венгрия) в суточной дозе 10-20 мг однократно утром в течение 4 недель с оценкой эффективности предложенной терапии. У пациенток из второй группы терапия лизиноприлом сочеталась с приемом ЗГТ.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин в возрасте 47,7 ± 2,1г. с сохраненной менструальной функцией и отсутствием заболеваний ССС.

Диагноз АГ ставили на основании принятых в 2003 году Рекомендаций Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов.

С целью уточнения диагноза всем пациенткам проводили полное клиническое обследование, исследование сосудов глазного дна, анализ показателей липидного и углеводного обмена: определяли уровень общего холестерина (Хс), Хс липопротеидов высокой плотности (Хс ЛВП), триглицеридов и глюкозы натощак. Выраженность постовариэктомического синдрома определяли при помощи индекса Куппермана.

Всем пациенткам было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием комплекса АВРМ-04 фирмы «Mediteck» (Венгрия), осуществляющего регистрацию АД и ЧСС осциллометрическим методом. Измерения осуществлялись каждые 15 минут днем и 30 минут в ночное время. Наряду с общепризнанными показателями, такими как систолическое (САД), диастолическое (ДАД), пульсовое (ЛАД) АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), анализировали вариабельность АД (Вар.САД, Вар.ДАД), «нагрузку давлением» по индексу времени (ИВ САД, ИВ ДАД ) и площади гипертензии (ИП САД, ИП ДАД ) в течение суток, в период бодрствования и сна. Суточный ритм АД оценивали по степени ночного снижения САД и ДАД.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили при помощи «RT 1000 ULTRA Holter Monitoring System» фирмы CIRCADIAN (США) с использованием 3-х канального записывающего устройства, ведением дневника физической и эмоциональной активности.

С целью изучения внутрисердечной гемодинамики обследуемым проводили Эхо-Допплер-кардиографию на приборе «Toshiba - SSH 140 А» (Япония) по общепринятой методике, в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации Эхокардиографии.

Всем женщинам проводили ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) магистральных сосудов головы на экстракраниальном уровне с 2-х сторон в В-режиме по стандартной методике на приборе LOGIQ

500 фирмы General Electric Medical Systems, США. Определяли среднее значение максимальной толщины комплекса интима-медиа (КИМ) в общей сонной артерии (ОСА), линейные скорости кровотока, индекс резистентности (Ri), индекс пульсации (Pi) в брахиоцефальных артериях. Признаками гипертонической макроангиопатии считали: эктазию внутренних яремных вен более 20 мм; извитость общей и внутренней сонных, позвоночных артерий в экстравертебральных отделах; наличие фрагментации комплекса интима-медиа общей сонной артерии; увеличение индекса пульсации, снижение линейных скоростей кровотока в общих сонных артериях. При 3 и более признаках ставили диагноз гипертоническая полимакроангиопатия, при наличии 2 признаков - начальные проявления гипертонической макроангиопатии [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999].

Каждой пациентке проводили пробу с реактивной гиперемией для определения эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии по общепризнанной методике.

В раннем периоде хирургической менопаузы состояние периферических артерий оценивали с помощью осциллометрического анализатора показателей кровообращения АПКО-8-РИЦ, разработанного ТОО «Русский центр перспективных технологий».

На разных сроках после удаления яичников пациенткам, принимающим ЗГТ, проводили гормональное исследование, при котором в сыворотке крови определяли концентрации эстрадиола и фолликулостимулирующего

гормона (ФСГ).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакетов статистических программ Microsoft Excel-98, Statistika V.5.5A Сравнительный анализ количественных показателей между группами проводили методом дискриминантного анализа и t-критерия Стьюдента. Для исследования связей количественных признаков применялись матричный корреляционный анализ, метод линейной регрессии и, для сравнения групп

качественных признаков, - критерий хи-квадрат. Результаты считали статистически значимыми при уровне вероятности р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у пациенток после тотальной овариэктомии При сопоставлении клинических особенностей, основных показателей функционального состояния ССС выявлены достоверные отличия между пациентками длительное время принимающими ЗГТ и не леченными после оперативного вмешательства. Как представлено в таблице 2, пациенток, не принимающих после овариэктомии ЗГТ, отличает более частая встречаемость сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений по сравнению с принимающими ЗГТ.

Таблица 2

Частота встречаемости сопутствующихзаболеваний и поражение органов-

мишеней

1-я группа 2-я группа

без ЗГТ сЗГТ

Признак (п=42) (п=38)

абс. % абс. %

Артериальная пшертензия 34 80,9* 20 52,6

Сахарный диабет 3 7,1 1 2,6

ОНМК 3 7,1* 0 0

ИБС 7 16,7 4 10,5

Стенокардия 4 9,5* 0 0

Безболевая ишемия 2 4,8 4 10,5

Инфаркт миокарда 1 2,4 0 0

КМКД 22 52,4* 12 31,5

Постовариэктомический 28 66,7* 4 10,5

синдром

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению со 2 группой (р<0,05) Только в первой группе присутствовали такие серьезные заболевания как ишемический инсульт, болевые формы хронической ИБС, в одном случае имел место перенесенный инфаркт миокарда, чаще выявлялся сахарный диабет 2-го типа, достоверно чаще отмечалась КМКД по сравнению пациентками 2-й группы. Большинство из обследованных 1-й группы (66,7%) соответствовало

средней степени выраженности постовариэктомического синдрома (22,5±5,6 балла) по индексу Куппермана. Пациенток, принимающих ЗГТ, характеризует в целом более благоприятное течение основных заболеваний ССС, в данной группе отсутствовали такие осложнения как инсульт, инфаркт миокарда и болевые формы хронической ИБС, в 6,4 раза реже отмечался постовариэктомический синдром и соответствовал легкой степени тяжести.

Наиболее частым проявлением сердечно-сосудистой патологии у пациенток из обеих групп (в 80,9% и 52,6% случаев соответственно по группам) являлась артериальная гипертензия, которая достоверно чаще встречалась у женщин, не принимающих после овариэктомии ЗГТ.

Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у женщин, принимающих ЗГТ, в зависимости от длительности хирургической менопаузы При сравнении состояния ССС у пациенток 2-й группы в раннем (до 2-х лет) и отдаленном периоде (более 5 лет) хирургической менопаузы выявляются изменения в структуре заболеваемости. Так, в ранние сроки после овариэктомии в значительном проценте наблюдений (68,8%) была диагностирована КМКД до приема гормональной терапии. В отдаленном периоде хирургической менопаузы КМКД выявлена у 31,5% пациенток.

Таблица 3

Динамика показателей гормонального статуса в зависимости от способа и продолжительности ЗГТ

Признак Сроки исследования Вид ЗГТ

Перорально: Эсгрофем <п=21) Трансдермально: Кпимара, Дивигель (п=17)

ФСГ (МЕ/л) До приема ЗГТ 72,3 ±8,8 82,7 ±6,6

12 месяцев терапии 30,2 ± 5,5* 29,4 ±4,1*

24месяца терапии 33,4 ±9,8* 34,8 ±5,5*

60 месяцев терапии 29,0 ±5,9* 37,0 ±1,1*

Эстрадиол (пкмоль/л ) До приема ЗГТ 69,3 ±11,7 46,2 ±8,5

12 месяцев терапии 327,5 ±71,6* 294,8 ±43,6*

24месяца терапии 307,3 ± 105,8* 236,1 ±48,9*

60 месяцев терапии 285,1 ±59,1* 200,5 ±55,5*

Примечание * - статистически значимые различия по сравнению с исходными значениями (р<0,05)

Как показывает динамика гормонального статуса (табл.3), проводимая ЗГТ нормализовала имевшиеся дисгормональные нарушения, что привело к существенному улучшению самочувствия пациенток. Достоверно снизился средний уровень фолликулостимулирующего гормона, средний уровень эстрадиола повысился.

Наряду с наличием клинических проявлений КМКД, у 24,3% пациенток данной группы уже в ранние сроки хирургической менопаузы отмечалась АГ. Следует отметить, что в значительном проценте наблюдений были выявлены объективные предпосылки для формирования АГ, проявляющиеся в росте общего периферического сопротивления сосудов при проведении осциллометрического исследования (оно было на 16% выше по сравнению с группой контроля). В отдаленном периоде хирургической менопаузы АГ диагностирована у 52,6% пациенток данной группы.

При сравнении показателей внутрисердечной гемодинамики в раннем периоде диастолическая дисфункция имела место у 42,1% женщин (из них начальные нарушения определялись у 10,5% женщин, а замедление релаксации - у 31,6%), тогда как в отдаленном - у 73,6% женщин. Увеличение процента диастолической дисфункции произошло за счет присоединения начальных изменений, которые составили 36,8%, замедление релаксации было выявлено также у 36,8% пациенток. Прогрессирование данных нарушений свидетельствует о формировании структурных и функциональных изменений миокарда.

Таким образом, если ранний период хирургической менопаузы характеризуется проявлением в основном нейро-вегетативных нарушений, отчасти регрессирующих на фоне адекватно подобранной ЗГТ, то в отдаленном периоде происходят более глубокие, органические изменения ССС, ведущим проявлением является АГ.

Результаты клинико-инструментального исследования пациенток с артериальной гипертензией

В результате проведенного обследования 34 пациенткам (80,9%) из первой группы и 20 пациенткам (52,6%) из второй группы был поставлен диагноз АГ на основании принятых в 2003 году Рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов.

По уровню АД среди женщин из первой группы гипертензия первой степени составила 32%, второй степени - 62%, третьей степени - 6%; тогда как у пациенток из второй группы АГ первой степени встречалась почти в 2 раза чаще (60%), а гипертензия второй степени отмечена в 40% наблюдений.

Таблица 4

Частота встречаемости сопутствующихзаболеваний и поражение органов-

мишеней у женщин с АТ (%)

Признаки 1-я группа 2-я группа Контроль

АГбезЗГТ АГсЗГТ (п=20)

(п=34) (п=20)

Сахарный диабет 8,8* ♦♦ 0 0

ОНМК 8,8* ** 0 0

ИБС 17,6* 10,0* 0

Стенокардия 8,8* ** 0

Безболевая ишемия 5,9 10,0

Инфаркт миокарда 2,9 0

Гипертрофия левого 88,2* ** 65,0* 20,0

желудочка

Ангиопатия сетчатки 92,0* ** 69,2* 30,0

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля (р£0,05), ** - статистически значимые различия по сравнению со 2 группой (р<0,05)

Как показано в табл. 4, среди пациенток с АГ из второй группы реже встречалась гипертрофия миокарда левого желудочка на 23,2%, ангиопатия сетчатки на 22,8% по сравнению с первой группой; отсутствовали такие заболевания как инсульт, инфаркт миокарда, болевые формы ИБС, сахарный диабет.

При анализе показателей СМАД (табл.5) у пациенток из обеих групп гипертензия характеризовалась преимущественно повышением САД, отмечалось умеренное повышение усредненных показателей АД.

Таблица 5

РезультатыСМАД( М±3)

Параметры 1-я группа АГ без ЗГТ (п=34) 2-я группа АГсЗГТ (п=20) Контроль (п=20)

САД ср., мм.рт.ст. 141,4±15,5* ** 131,6*8,6 * 113,3±8,5

САД мах., мм.рт.ст. 185,2±22,1* 177,2±22,2* 141,2±12,1

Вар. САД, мм.рт.ст. 16,3±4,5* 16,7±4,6* 10,6±2,1

Сутки ИВСАД, % 57,7±19,8* ♦* 35,8±10,9» 5,3±2,1

ИПСАД 309,7±27,3* »♦ 137,3±11,3* 13,8±4,3

ДАД ср., мм.рт.ст. 84,»¿8,3* ** 80,6±6,83* 66,7±5,2

ДАД мах., мм.рт.ст. 117,2±14,4* 120,5±17,9* 92,8±10,1

Вар. ДАД, мм.рт.ст. 12,7±2,8 12,9±3,49 10,1±2,3

ИВДАД, % 41,9±17,2* ♦♦ 29,4±9,5» 3,4±1,6

ИП ДАД 112,4±19,4* 77,8±15,5» 8,5±3,0

ПАД ср.,мм.рт.ст. 56,б±11,1* ** 48,9±5,7 46,5±5,6

ЧСС ср., уд/мин. 75,3±10,1 77,7±7,1 75,3±8,2

САД ср., мм.рт.ст. 145,3±15,3* •* 136,6±9,2 * 114,8±5,6

САД мах., мм.рт.ст. 184,7±21,9* 176,8±22Д* 140,6±12,3

Вар. САД, мм.рт.ст. 15,1±3,8* 15,8±3,б* 10,7±2,5

ИВСАД, % 54,1±12?5* ** 33,1±12,9 * 5,8±2,8

День ИПСАД 294,2±26,2* ** 129,9±11,2* 12,4±3,1

ДАД ср., мм.рт.ст. 89,0±7,9* ** 85,1±6,38* 68,2±5,7

ДАД мах., мм.рт.ст. 116,8±14,5* 120,5±17,9* 93,2±7,5

Вар. ДАД, мм.рт.ст. 11,3±2,2 12,1±3,3 10,8±2,3

ИВДАД, % 45,8±17,5* ** 30,6±10,5* 4,0±2,3

ИП ДАД 123,9±19,2* ** 76,8±15,4* 9,6±2,1

ПАД ср.^ш.рт.ст. 56,3±11,3* ** 49,7±6,6 47,6±4,5

ЧСС ср., уд/мин. 78,9±10,3 82,2±7,0 80,4±7,6

САД ср., мм.рт.ст. 132,б±18Д* ** 119,6±12,1* 94,8±7,6

САД мах., мм.рт.ст. 155,0±20,1* 148,7±20,5* 121,6±10,5

Вар. САД, мм.рт.ст. 12,1±5,2 13,3±5,1 10,9±2,3

Ночь ИВСАД, % 66,4±19,0* ** 45,0±12,1 * 3,7±1,5

ИПСАД 387,7±28,3* 176,8±1б,8» 5,7±2,0

ДАД ср., мм.рт.ст. 75,7±10,3* 71,8±10Д* 61,2±5,6

ДАД мах., мм.рт.ст. 92,9±13,4* 91,4±12,8* 80,2±6,9

Вар. ДАД, мм.рт.ст. 9,4±3,4 10,2±2,9 10,0±2,6

ИВДАД, % 36,0±16,4» 29,3±16,1» 3,0±1,2

ИП ДАД 97,9±12,5* 68,7±9,9* 4,б±1,6

ПАД ср.,мм.рт.ст. 56,9±11,2* ** 47,8±5,4 47,5±4,3

ЧСС ср., уд/мин. 67,8±10,6 68,5±9,1 б8,2±8,4

Примечание * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля

(р£0,05); ** - статистически значимые различия по сравнению со 2 группой (р<0,05)

При анализе дневников пациенток часто повышение АД не сопровождалось субъективными ощущениями. У женщин из обеих групп

отмечена повышенная среднесуточная вариабельность САД (16,3 мм.рт.ст. и 16,7 мм.рт.ст. соответственно).

У пациенток, принимающих ЗГТ, были выявлены достоверно более низкие показатели САД, ДАД, ПАД за сутки, день и ночь по сравнению с пациентками 1-й группы. Во 2-й группе также достоверно ниже были показатели нагрузки давлением: индекс времени САД был ниже на 37,9%, индекс времени ДАД - на 29,3%, среднесуточный индекс площади САД и ДАД был ниже на 55,7% и 30,7% соответственно.

В нашем исследовании у пациенток выявлены положительные взаимосвязи между среднесуточным ПАД и толщиной КИМ ОСА (г=0,70, р=0,001), среднесуточным САД и толщиной КИМ ОСА (г=0,64, р=0,004), индексом площади САД и толщиной КИМ ОСА (г=0,63, р=0,01), индексом времени САД и толщиной КИМ ОСА (г=0,60, р=0,01). Это указывает на значение данных показателей СМАД в формировании атеросклеротического поражения магистральных артерий головы. Выявленные у пациенток положительные связи между среднесуточным ПАД и уровнем Хс (г=0,55, р=0,02), среднесуточным ПАД и уровнем Хс ЛНП (г=0,64, р=0,01) указывают на взаимосвязь между ПАД и выраженностью атерогенной дислипидемии.

Таблица б

Суточныйпрофиль артериального давления (%)

Суточный индекс, % 1-я группа АГ без ЗГТ (п=34) 2-я группа АГсЗГТ (п=20) Контроль (п=20)

Dippers (10-20%) 38,2* 50,0* 80,0

Non-dippers (<10%) 47,1* 40,0* 15,0

0ver-dippers(>20%) 11,8 5,0 5,0

Night-peakers (<0%) 2,9 5,0 0

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля (Р<0,05)

При анализе суточного профиля АД (табл.6) следует отметить высокую встречаемость патологического суточного профиля АД «non-dippers», который характеризуется недостаточным снижением АД в ночные часы, в обеих группах обследованных (у 47,1% и 40% пациенток соответственно).

При изучении параметров внутрисердечной гемодинамики (табл.7) были выявлены нарушения диастолической функции левого желудочка у 73,4% женщин с АГ из 1-й группы и у 70% женщин с АГ из 2-й группы без достоверного различия между группами.

Таблица 7

Нарушение диастолической функциилевого желудочка (%)

Характер диастолической дисфункции Группы

1-я группа АГ без ЗГТ (п=34) 2-я группа АГсЗГТ (п=20) Контроль (п=20)

Нарушения не выявлены 26,4* 30,0* 100,0

Начальные изменения 26,4* 35,0* 0

Замедление релаксации 47,0* 35,0* 0

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля (Р<0,05)

По характеру выявленных нарушений среди пациенток, не принимающих ЗГТ, преобладали нарушения диастолической функции по типу замедленной релаксации - в 47,0% наблюдений, тогда как во второй группе начальные изменения диастолической функции левого желудочка и тип замедленной релаксации встречались с одинаковой частой (в 35,0%). Высокий процент нарушения диастолической функции левого желудочка у женщин с АГ в обеих группах свидетельствует о нарушении релаксации левого желудочка, которая связана со снижением эластичности миокарда.

При исследовании магистральных артерий головы на экстракраниальном уровне (табл.8) у пациенток обеих групп часто встречались изменения брахиоцефальных артерий, они достоверно более выражены у лиц, не принимающих ЗГТ. У пациенток 1-й группы выявлена большая распространенность гипертонической полимакроангиопатии по сравнению с пациентками 2-ой группы (соответственно 76,5% и 40,0%), тогда как в группе, принимавших ЗГТ, значительно чаще наблюдались начальные проявления макроангиопатии. Атеросклеротические изменения на 20,5% чаще встречались у женщин, не принимающих ЗГТ. По-видимому, прием ЗГТ замедляет развитие

макроангиопатии и атеросклероза, тем самым оказывая благоприятный эффект на сосуды.

Таблица 8

Изменение магистральных артерий головы по данным УЗДГ (%)

Характер изменений Группы

1-я группа АГ без ЗГТ (п=34) 2-я группа АГсЗГТ (п=20) Контроль (п=20)

Изменения не выявлены 5,8* 5,0* 70,0

Начальные проявления макроангиопатии 5,8** 35,0* 15,0

Полимакроангиопатия 76,5* ** 40,0* 0

Начальные проявления атеросклероза 26,4 20,0 10,0

Атеросклеротические изменения 44,1* 30,0* 5,0

Сочетание макроангиопатии и атеросклероза 55,9* 40,0« 5,0

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с группой контроля (р<0,05); ** - статистически значимые различия по сравнению со 2 группой (р50,05)

Важно отметить, что степень выраженности макроангиопатии не зависела от уровня повышения АД. Отмечена связь между гипертонической макроангиопатией и наличием диастолической дисфункции левого желудочка: у 64,7% женщин, не принимающих ЗГТ, и 65,0% принимающих ЗГТ макроангиопатия сочеталась с наличием диастолической дисфункции.

При УЗДГ брахиоцефальных артерий у женщин из 1-й группы выявлены достоверно более высокие показатели индекса пульсации ОСА (выше на 7,3%), внутренней сонной артерии (на 11,2%) и наружной сонной артерии (на 13,1%), а также индекса резистентности внутренней сонной артерии (на 15,8%) по сравнению с пациентками из 2-й группы. Эти данные свидетельствуют о наличии более высокого периферического сопротивления сосудов у пациенток, не принимающих ЗГТ.

При выполнении пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии, характеризующей эндотелий-зависимую релаксацию сосуда, патологическая реакция выявлена у 35,3% женщин из 1-й и у 35,0% пациенток из 2-й группы.

Таким образом, в нашем исследовании эндотелиальная дисфункция встречалась с одинаковой частотой у пациенток с АГ не зависимо от приема ЗГТ. Среди пациенток 1-й группы с выявленной эндотелиальной дисфункцией ожирение отмечено у 63,6% женщин, у 54,5% - выявлен метаболический синдром; 1 пациентка перенесла ишемический инсульт, у 1 пациентки сахарный диабет, 1 пациентка перенесла инфаркт миокарда. Среди пациенток, имеющих положительную пробу с реактивной гиперемией на фоне ЗГТ, несколько реже наблюдались ожирение (33,3%) и метаболический синдром (33,3%), отсутствовали тяжелые осложнения со стороны ССС.

У женщин с АГ, не принимающих ЗГТ, отмечен более высокий процент встречаемости метаболических нарушений по сравнению со второй группой. Так, ожирение, в том числе абдоминальное, встречалось у 52,9% и 35,0% пациенток соответственно по группам, повышение Хс ЛНП у 47,0% и 35,0%, снижение Хс ЛВП у 38,2% и 30,0%, нарушение углеводного обмена у 41,2% и 15,0% женщин соответственно. Постменопаузальный метаболический синдром выявлен у 55,9% женщин с АГ не принимающих ЗГТ и у 35% - принимающих ЗГТ. Более редкая встречаемость компонентов метаболического синдрома среди пациенток, в течение длительного времени принимающих ЗГТ, может свидетельствовать о благоприятном корригирующем действии эстрогенов.

Из вышеизложенного следует, что АГ у пациенток с хирургической менопаузой имеет разное течение в зависимости от приема ЗГТ. У женщин, длительное время принимающих эстрогены, АГ имеет более мягкое течение с более низкими цифрами АД, меньшим процентом сердечно-сосудистых осложнений, менее выраженными метаболическими нарушениями. Вместе с тем, ЗГТ не может применяться в качестве монотерапии для лечения АГ.

Результаты использования монотерапии лизиноприлом и сочетание его с ЗГТ у пациенток с хирургической менопаузой С целью антигипертензивной терапии 30 пациенток с АГ (по 15 из каждой группы) получали лизиноприл в суточной дозе 10-20 мг, однократно утром, в течение 4 недель. На фоне проводимой терапии отмечалась

положительная динамика как субъективного, так и объективного состояния пациенток. После 4-х недельного приема лизиноприла у большинства пациенток был достигнут гипотензивный эффект.

Таблица 9

Динамика среднесуточныхпоказателей СМАДна фонелечениялизиноприлом

(МЩ

Параметры 1-я группа без ЗГТ 2-я группа с ЗГТ

Исходно (п-15) Через 4 нед. лечения (п=15) Исходно (п=15) Через 4 нед. лечения (п=15)

САД ср., мм.рт.ст. 140,2±15,7 125,1±6,5 * 140,1±8,3 121,80±6,1*

САД мах., мм.рт.ст. 184,8±20,8 159,9±14,5* 182,9±22,5 155,б2±6,02*

Вар. САД, мм.рт.ст. 15,9±3,8 14,7±3,6 17,3±4,3 13,29±2,1 *

ИВСАД, % 56,3±30,8 28,3±18,4* 39,7±9,5 19,65±б,8 *

ИПСАД 294,8±26,7 84,6±16,5* 161,7±19,5 49,04±9,1*

ДАД ср., мм.рт.ст. 83,6±8,2 76,б±5,1 * 80,6±7,9 73,43*8,2 *

ДАД мах., мм.рт.ст. 11б,7±15,6 106,8±12,5* 125,8±18,3 101,25±10,7 *

Вар. ДАД, мм.рт.ст. 12,8±3,1 12,4±3,0 13,7±3,4 11,43±2,9

ИВДАД, % 39,4±2б,б 18,]±15,5 * 31,4±П,8 15,11±4,3 *

ИП ДАД 100,6±19,2 43,5±8,6» 90,5=Ы6,8 28,1±4,3*

Примечание * - статистически значимые различия по сравнению с исходным уровнем (р<0,05)

По данным СМАД (табл.9) отмечено достоверное снижение средних и максимальных показателей САД и ДАД за сутки. Антигипертензивная терапия привела к достоверному снижению повышенной вариабельности САД у пациенток 2-й группы с 17,3 до 13,3 (мм.рт.ст.), что составило 23%, у пациенток 1-й группы отмечена тенденция к ее снижению. Анализ параметров «гипертонической нагрузки» показал достоверное снижение индексов времени и площади САД и ДАД в обеих группах, что имеет благоприятное прогностическое значение, так как данные показатели являются самостоятельными факторами риска поражения органов-мишеней и развития сердечно-сосудистых осложнений. На суточный профиль АД прием лизиноприла не оказал существенного влияния. Необходимо отметить хорошую переносимость лизиноприла пациентками, побочный эффект в виде сухого кашля зарегистрирован у 1 из 30 женщин.

Таким образом, полученные данные продемонстрировали эффективность

и безопасность монотерапии лизиноприлом, а также ее сочетания с ЗГТ у

пациенток с АГ на фоне хирургической менопаузы.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим проявлением сердечно-сосудистой патологии в отдаленном периоде хирургической менопаузы является артериальная гипертензия, которая выявлена у 67,5% пациенток.

2. Для артериальной гипертензии у данного контингента пациенток характерно: преобладание 1-й и 2-й степеней тяжести, повышенная вариабельность систолического артериального давления, выявление диастолической дисфункции левого желудочка в 72% наблюдений, часто представлен тип суточного профиля с недостаточным ночным снижением артериального давления.

3. У 80% женщин с артериальной гипертензией диагностирована гипертоническая макроангиопатия, у 63% - атеросклеротические изменения сосудистой стенки брахиоцефальных артерий, у трети пациенток имеет место эндотелиальная дисфункция при существенно меньшей встречаемости клинических и функциональных проявлений коронарной недостаточности.

4. Артериальная гипертензия имеет разное течение в зависимости от приема заместительной гормональной терапии. У пациенток, принимающих длительное время заместительную гормональную терапию, артериальная гипертензия имеет более мягкое течение с более низкими цифрами артериального давления, более низкими показателями «нагрузки давлением», меньшим процентом сердечно-сосудистых осложнений, менее выраженными метаболическими нарушениями. Прием эстрогенов замедляет развитие гипертонической макроангиопатии и атеросклероза, оказывая тем самым благоприятный эффект на сосуды.

5. Лизиноприл является эффективным антигипертензивным препаратом для лечения артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе как в

качестве монотерапии, так и в сочетании с заместительной гормональной терапией. Лизиноприл хорошо переносится пациентками, редко вызывает побочные эффекты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу комплексного обследования пациенток с хирургической менопаузой наряду с гинекологическим и эндокринологическим исследованием необходимо включать проведение комплексного кардиологического обследования (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, СМАД с оценкой показателей нагрузки давлением и вариабельности артериального давления, Эхо-допплер кардиографию, УЗДГ магистральных артерий головы). Это позволит оптимизировать раннюю диагностику сердечно-сосудистой патологии, уточнить дополнительные показания к заместительной гормональной терапии и оценить ее эффективность.

2. Женщины, перенесшие тотальную овариэктомию в репродуктивном периоде жизни, нуждаются в назначении заместительной гормональной терапии при отсутствии противопоказаний к ней. Назначение заместительной гормональной терапии на фоне постовариэктомического синдрома не только воздействует на проявления данного синдрома, но и оказывает благоприятное влияние на выявляемые нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в частности на течение артериальной гипертензии.

3. При выявлении артериальной гипертензии у женщин с хирургической менопаузой эффективным является сочетание заместительной гормональной терапии и антигипертензивных препаратов, в частности современных ингибиторов АПФ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Юренева С.В., Майчук Е.Ю., Василевицкая О.А., Виноградова Н.Н., Воеводина И.В., Печенкина И.В. Особенности липидного обмена у пациенток с синдромом после овариоэктомии. // Сборник материалов 9-Й Национальный конгресс "Человек и лекарство" - М. - 2002. - С. 531.

2. Майчук Е.Ю., Василевицкая ОА, Печенкина И.В., Мартынов А.И. Артериальная гипертензия и наиболее распространенные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. // Российский кардиологический журнал-2002.- №5.- С. 91-96.

3. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Воеводина И.В., Пиляева Н.Г., Василевицкая ОА, Печенкина И.В. Особенности липидного профиля у пациенток с двухсторонней овариэктомией на фоне заместительной гормональной терапии // Сборник материалов 10-й Национальный конгресс "Человек и лекарство". М. - 2003. - С. 256.

4. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Воеводина И.В., Пиляева Н.Г., Василевицкая О.А., Печенкина И.В. Использование лизиноприла для лечения артериальной гипертензии у женщин, перенесших тотальную овариэктомию // Сборник материалов 10-й Национальный конгресс "Человек и лекарство." М.-2003.-С. 256.

5. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Печенкина И.В., Мартынов А.И. Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе.// Русский медицинский журнал. -2003- Т. 11. - №9 (181). - С. 507-510.

6. Мартынов А.И., Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Печенкина И.В., Воеводина И.В., Полюхова Е.В. Особенности формирования и течения артериальной гипертензии у женщин после тотальной овариэктомии.// Русский медицинский журнал.- 2004. -Т. 12. - №5. - С.352-356.

7. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Печенкина И.В., Воеводина И.В. Особенности артериальной гипертензии у женщин с хирургической менопаузой. // Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе. -М. - 14-17 сентября 2004.- С. 92.

Заказ № 343. Объем 1 пл. Тираж 100 шкз. [" Отпечатано в ООО «Петроруш»/ 1\ г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-91-06 www.postator.ru

2042

Оглавление диссертации Печенкина, Ирина Валерьевна :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Риск сердечно сосудистых заболеваний у женщин и менопауза.

1.2. Хирургическая менопауза.

1.3. Влияние менопаузы-на артериальное давление.

1.4. Менопаузальный метаболический синдром.

1.5. Влияние ЗГТ на сердечно-сосудистую систему у женщин в постменопаузе.

1.6. Влияние ЗГТ на артериальное давление у женщин в постменопаузе.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

2.1. Клиническое обследование пациенток.

2.2. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.3. Суточное мониторирование артериального давления.

2.4. Суточное мониторирование электрокардиограммы.

2.5. Эхо-Допплер-Кардиография.

2.6. Ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов.

2.7 Гормональные исследования:.

2.8. Осциллометрический метод определения показателей кровообращения.

2.9. Статистическая обработка.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у пациенток после тотальной овариэктомии.

3.2. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у женщин, принимающих ЗГТ, в зависимости от длительности хирургической менопаузы.

3.3. Результаты клинико-инструментального исследования пациенток с артериальной гипертензией.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОНОТЕРАПИИ ЛИЗИНОПРИЛОМ И СОЧЕТАНИЕ ЕГО С ЗГТ У ПАЦИЕНТОК С

ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗОЙ.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Печенкина, Ирина Валерьевна, автореферат

Актуальность проблемы

Эпидемиологические и клинические исследования выявляют различия в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у человека в зависимости от пола [30, 53, 84, 161, 182]. У женщин одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний является угасание функции яичников и развитие дефицита эстрогенов в постменопаузе [55, 94, 122, 172].

Многочисленными исследованиями установлен факт увеличения частоты таких заболеваний как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) в периоде постменопаузы [68, 84, 161, 179, 182].

Хирургическая менопауза связана с более высоким риском сердечнососудистых изменений по сравнению с естественной менопаузой [1, 27, 57]. В исследованиях последних лет показано значительное учащение заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у женщин, которые перенесли тотальную овариэктомию, по сравнению со здоровыми женщинами аналогичного возраста [2, 54, 63, 146]. Течение постовариэктомического синдрома сопровождается развитием обменно-эндокринных изменений, таких как эндотелиальная дисфункция, нарушение липидного и углеводного обмена, метаболизма костной ткани, ухудшение реологических свойств крови [2, 48, 54, 127]. Хирургическая менопауза, для которой характерно резкое снижение уровня эстрогенов и прогестерона, играющих существенную роль в регуляции сосудистого тонуса, может способствовать развитию АГ и определять особенности ее формирования [59, 157, 162, 168].

Представляется целесообразным изучение особенностей состояния ССС и, прежде всего, артериальной гипертензии у женщин с хирургической менопаузой, развившейся в репродуктивном периоде на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ) или без применения таковой, поскольку среди российских женщин информированность о ЗГТ крайне низка [45, 49]. В большинстве исследований, посвященных оценке эффективности ЗГТ, включались женщины без патологии ССС [167, 173, 177, 185]. Эффективность ЗГТ у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы изучена недостаточно [12, 18].

Отдельные исследования были посвящены изучению ранних изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и характеризовались выявлением начальных, отчасти функциональных нарушений, в том числе климактерической миокардиодистрофии [34, 38, 43]. В доступной литературе практически отсутствуют данные об особенностях сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки хирургической менопаузы, что обосновывает необходимость дополнительных работ, посвященных данной проблеме.

Цель исследования

Выявление особенностей сердечно-сосудистой системы и, в первую очередь, артериальной гипертензии, у женщин в отдаленные сроки (более 5 лет) после тотальной овариэктомии в зависимости! от приема заместительной гормональной терапии.

Задачи исследования

2. Уточнить особенности течения АГ в отдаленном периоде после овариэктомии.

3. Изучить влияние ЗГТ на сердечно-сосудистую систему у пациенток с хирургической менопаузой при наличии АГ.

4. Уточнить антигипертензивный эффект монотерапии лизиноприлом и его сочетания с ЗГТ.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное комплексное клинико-функциональное исследование ССС у женщин в отдаленные сроки после тотальной овариэктомии без и на фоне длительного приема ЗГТ. При сопоставлении клинических особенностей, основных показателей функционального состояния ССС выявлены достоверные отличия между пациентками длительное время^ принимающими ЗГТ и не леченными после оперативного вмешательства. Уточненыг различия структуры заболеваемости ССС в зависимости от сроков после овариэктомии. Выявлены предпосылки развития артериальной гипертензии в отдаленном периоде* хирургической менопаузы. Продемонстрированы особенности течения АГ у женщин, перенесших тотальную овариэктомию в репродуктивном периоде жизни. Выявлены особенности суточного профиля артериального давления, состояния магистральных сосудов головы, наличие компонентов метаболического синдрома у пациенток в зависимости от приема ЗГТ. Показано' влияние антигипертензивной монотерапии ингибитором АПФ лизиноприлом, его сочетания с ЗГТ на течение АГ.

Практическая значимость

Учитывая высокую--частоту встречаемости артериальной гипертензии у пациенток с хирургической менопаузой; обосновано активное выявление данной патологии с проведением суточного мониторирования артериального давления1 и обязательным уточнением? состояния церебрального кровотока, наличия эндотелиальнойдисфункции, компонентов метаболического синдрома. Подобное обследование позволяет провести раннюю диагностику нарушений ССС, определить дополнительные показания к ЗГТ, оценить ее эффективность. Проведение продолжительного курса гормональной терапии* у пациенток с хирургической менопаузой оказывает благоприятное влияние на выраженность клинической симптоматики и на течение основных клинико-функциональных параметров. При выявлении АГ благоприятным является назначение современных ингибиторов АПФ в сочетании с ЗГТ.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Имеются достоверные отличия между женщинами с хирургически обусловленной менопаузой длительное время принимающими ЗГТ и вне гормональной коррекции. ЗГТ благоприятно влияет на клиническое состояние пациенток с хирургической менопаузой, уменьшая выраженность постовариэктомических и кардиологических расстройств.

3. У женщин с хирургической менопаузой артериальная гипертензия имеет разное течение в зависимости от приема ЗГТ.

4. Ингибиторы АПФ, в частности лизиноприл, являются эффективными для лечения артериальной гипертензии у пациенток с хирургической менопаузой.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы клинико-диагностического центра и терапевтических отделений ГКБ № 33 им. проф. A.A. Остроумова, а также используются в научном и педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии №1 МГМСУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности формирования и течения артериальной гипертензии у женщин после тотальной овариэктомии"

117 ВЫВОДЫ:

2. Для артериальной гипертензии у данного контингента пациенток характерно: преобладание 1-й и 2-й степеней тяжести, повышенная вариабельность систолического артериального давления, выявление диастолической дисфункции левого желудочка в 72% наблюдений, часто представлен тип * суточного профиля с недостаточным ночным снижением артериального давления.

3. У 80% женщин с артериальной гипертензией диагностирована гипертоническая макроангиопатия, у 63% - атеросклеротические изменения сосудистой^ стенки брахиоцефальных артерий, у трети пациенток имеет место эндотелиальная дисфункция? при существенно» меньшей встречаемости клинических и функциональных проявлений коронарной недостаточности.

4. Артериальная гипертензия имеет разное течение в зависимости-от приема заместительной гормональной терапии. У пациенток, принимающих длительное время заместительнуют гормональную терапию, артериальная гипертензия имеет более мягкое течение с более низкими * цифрами артериального давления, более низкими показателями^ «нагрузки давлением», меньшим процентом сердечно-сосудистых осложнений, менее выраженными метаболическими нарушениями. Прием эстрогенов замедляет развитие гипертонической макроангиопатии и атеросклероза, оказывая тем самым благоприятный эффект на сосуды.

5. Лизиноприл является эффективным антигипертензивным» препаратом для лечения артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе как в качестве монотерапии так и в сочетании с заместительной гормональной терапией. Лизиноприл хорошо переносится пациентками, редко вызывает побочные эффекты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

2. Женщины, перенесшие тотальную овариэктомию в репродуктивном периоде жизни, нуждаются в назначении заместительной гормональной терапии при отсутствии противопоказаний к ней. Назначение заместительной-гормональной терапии на фоне постовариэктомического синдрома не только воздействует на проявления данного синдрома, но и оказывает благоприятное влияние на выявляемые нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в частности на течение артериальной гипертензии.

119

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Печенкина, Ирина Валерьевна

1. Аккер JI.B. Хирургическая менопауза Барнаул, 2004.- С. 19-37; 62-67.

2. Алиханова З.М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии // Акушерство и гинекология,- 1996. -№1-С. 11-14.

3. Баранова Е.И. Гипертоническая болезнь у женщин в постменопаузе: особенности клинических проявлений, патогенеза и лечения: Автореф. дисс. . д.м.н./—М.,1998. 31 с.

4. Барт Б.Я., Бороненков Г.М., Беневская В.Ф. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности медикаментозной терапии в поликлинических условиях // Российский кардиологический журнал. 2001.- №5- С. 69-70.

5. Быстрова М.М., БритовА.Н., Горбунов В.М. и др. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты//Терапевтический архив. 2001.- №10-С. 33-38.

6. Быстрова М.М., Бритов А.Н. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. // Кардиология. 1999. - № 5 - С. 72-80.

7. Виноградова H.H. Особенности внутрисердечной гемодинамики при кардиалгияхразличного генеза: Дисс. канд. мед. наук./-М., 1998. 141с.

8. Волков B.C., Мазур Е.С., Мазур В.В. О клиническом значении уменьшения ночного снижения артериального давления у больных гипертонической болезнью.// Кардиология. 1999. - №12. - С. 32-34.

9. Воронцова A.B. О патогенезе и гормональной коррекции преждевременной инволюции женского организма при кастрационной болезни. Дис. . канд. мед. наук. /Омск, 1999. 187 с.

10. Ю.Грацианский H.A. Гормональная заместительная терапия эстрогенами как метод профилактики (и лечения) атеросклеротических заболеваний сосудов у женщин в менопаузе. // Кардиология. 1998. - № 6. - С. 4-18.

11. П.Дзяк Г.В., Крыжановская Н.К. Дисметаболический постменопаузальный синдром.// Журнал Академии медицинских наук Украины. 2000.- № 3.- С. 485-495.

12. Иванова О.В., Балахонова Т.В., Соболева Г.Н. и др. Состояниеэндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения.//Кардиология. 1997.-№7- С.41-46.

13. Изможерова H.B. Артериальная гипертензия в перименопаузе: тактика амбулаторного ведения. //Здравоохранение Урала.- 2002 №11 (17).- С. 2731.

14. Кириченко A.A., Сметник В.П., Никулина Ж.С. Влияние заместительной гормональной терапии на артериальное давление и гемодинамику-у больных с климактерическим синдромом.// Климактерий и постменопауза. 1998. -№1. - С. 12-15.

15. Кириченко A.A., Новичкова Ю.Н., Никулина Ж.С. Реакции сердечнососудистой системы у женщин в постменопаузе на заместительную гормональную терапию.// Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научного форума. М. - 1999. - С.66-67.

16. Клименченко Н. И. Влияние заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему у женщин в постменопаузе.// Акуш. и гин.-1995.-№3,-С. 10-14.

17. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, IV том. /Под ред. Митькова B.B. М.: ВИДАР, 1997.-360 с.

18. Кобалава Ж.Д. Роль систолического артериального давления в развитии органных нарушений.// Русский медицинский журнал. 2001. - Т.9. №10 (129).-С. 415-417.

19. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления; методические аспекты и клиническое значение. М, 1999. - 234 с.

20. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C. Артериальная гипертония 2000.-М., 2001.-83 с.

21. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония и атеросклероз: основные результаты исследования ELSA // Сердце. 2002. - № 3. - С. 1-6.

22. Краснопольский В. И.1, Рубченко Т. И. Хирургическая менопауза//Проблемы репродукции. -1998. № 5. - С. 76 - 80.

23. Крюченкова М.Е. Заместительная гормональная- терапия у пациенток периода постменопаузы с сердечно-сосудистыми заболеваниями: Автореф. дис. . канд. мед. наук./-М., 1999.-23 с.

24. Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов * в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы. // Кардиология. 1998. - № 4. - С. 51-59.

25. О.Кулаков В:И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М: Медицинское информационное агентство, 2001. - С. 404-495.

26. Кулаков В.И., Юренева C.B., Майчук Е.Ю. Иостовариэктомический синдром.- Mj 2003. 20 с.

27. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультазвуковая ангиология. М: Реальное время-, 1999--С. 70-80; 117-126; 226-232.

28. Мазур H.A. Диастолическая дисфункция миокарда. М., 2001. - 72 с.

29. Майчук Е.Ю. Взаимосвязи клинико-функционального и нейропсихоэмоционального состояния пациентов с болями в области сердца разного происхождения: Дис. . д.м.н./- М:, 1999. 302 с.

30. Макаров О.В., Доброхотова Л.Э;, Ченышенко Т.А. Функциональное состояние, яичников и метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста.после гистерэктомии.// Рос.мед.журнал. 1998.-№6.- С. 26-29.

31. Маколкин В.И. Артериальная- гипертензия — фактор риска сердечнососудистых заболеваний.// Русский медицинский журнал. 2002. — Т. 10 № 19 (163). -С.862-865.

32. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Связь абдоминального типа ожирениям и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией.// Кардиология. 1999.-№9. -С. 18-22.

33. Перова Н.В., Метельская В. А. , Мамедов М. Н., Оганов Р. F. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдромам/Профилактика заболеваний и укрепления здоровья.- 2001.- №4.-С.18-31.

34. Приленская В.Н., Царёва? Н.В: Менопауза: возможности заместительной гормонотерапии. // РМЖ. 1998. - № 8 (68). - С. 501-504.

35. Рекомендации по* диагностике и лечению артериальной- гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии и. Европейского общества кардиологов, 2003г.// Артериальная гипертензия. 2004. -Т.10. №2. - С. 65-90.

36. Рубченко Т.И., Краснопольский В.И., Лукашенко С.Ю. Метаболическиенарушения* у женщин с хирургической менопаузой и их коррекция спомощью ЗГТ. // Проблемы репродукции. 1999. - №3.- С. 59-63.

37. Рябцева И. Т., Шаповалова К. А. Заместительная гормональная терапия при4синдроме постовариэктомии/ЛВестник Российской ассоциации акушеров>гинекологов. 2000. № 2. - с. 92 - 94.

38. Сметник В.П. Обоснование и принципы заместительной гормонотерапии в климактерии. // Проблемы репродукции. 1996. - № 3. - С. 32-37.

39. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему.// Consilium medicum, экстравыпуск. — 2002. С.3-6.

40. Сметник В.П. Состояние сердечно-сосудистой системы в климактерии и ее реакция на заместительную гормонотерапию. // Клиническая эффективность гормональной терапии. Пособие для врачей. М., 2001. - С.9-16.

41. Сметник В.П., Балан В.Е., Затикян Е.П. и др. Диагностика и лечение климактерических расстройств.//Методические рекомендации. М., 1998. -24 с.

42. Сметник В.П. Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - С. 238-240; 306-312.

43. Сметник В.П. Тумилович Л.Г. Посткастрационный синдром // Неоперативная гинекология. М.: Медицинское информационное агентство, 2000.-С. 238-240.

44. Сметник В.П, Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно-сосудистая система.// Терапевтический архив.- 1999. №10 (71).- С. 61-65.

45. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии./ А.Н.Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова и др./ Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова М., 1997. - 45 с.

46. Сущевич JI. В., Краснова И. А., Лактионова О. Е. и др. Заместительная гормонотерапия после тотальной овариэктомии. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 2000. № 2. - С. 55 - 60.

47. Фомин И.В., Щербинина Е.В., Фадеева И.П'. Состояние проблемы артериальной гипертонии у людей трудоспособного возраста в Нижегородской области.// Русский медицинский журнал. — 2002. Т. 10. -№10 (154). - С.462-465.t

48. Хирургическая менопауза (пособие для врачей)/В.И. Кулаков, В.П. Сметник, С.В. Юренева и др. М., 2003. - 40 с.бО.Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония.//Артериальная гипертензия. 2002. -Т.8. №1. - С.7-10.

49. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г., Шестов Д.Б. Роль систолического и диастолического давления для прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - №1. — С.10-15.

50. Шостак Н.А., Аничков Д.А. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии.// Русский медицинский журнал. 2002. - Т.10. - № 27(171). - С. 1258-1261.

51. Юренева С.В. Хирургическая менопауза в репродуктивном возрасте (патогенетические механизмы, особенности клиники, диагностика, лечение): Дис. . .д.м.н./ М., 2004. 306 С.

52. Albaladejo P., Bouaziz Н., Duriez М. et al. Angiotensin converting enzyme inhibition prevents the increase in aortic collagen in rats. //Hypertension. 1994. -№23.-P. 74-82.

53. Baron A.D. Hemodynamic actions of insulin.// Am J Physiol. 1994 - №267. -E187-E202.r

54. Вагоп Y. M., Brincatt M. P., Galea R. Carotid artery wall thickness in postmenopausal women treated with oral oestrogens and oestradiolimplants.//British Journal Obstetrics and Gynaecology. 1998. 105, suppl. 17. — P. 121-122.

55. Barrett-Connor E, Brown WV. Heart disease risk factors and- hormone use in postmenopausal women. //JAMA'. 1979. -№241. - P. 2167-2169:

56. Baynes C, Herdenson AD, Richmond W, et al. The response of hepatic lipase and serum lipoproteins to acute huperinsulinaemia in type 2 diabetes.// Eur J Clin Invest. 1992. -№ 22. - P. 341-346.

57. Benetos A., Safar M., Rudnichi A., et al. Pulse pressure: a predictor, of "long-term cardiovascular mortality in a French male population.// Hypertension. 1997. -№30. -P. 1410-1415.

58. Brilla C.G., Funck R.C., Rupp H. Lisinopril-mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensiye heart disease.//Circulation>. 2000. -№102(12).-P. 1388-1393.

59. Burt VL, Whelton P, Roccella- EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health' and Nutrition Examination Survey. 1988-1991.//Hypertension. 1995. - №25. -P:305-313.

60. Bush TL, Barrett-Connor E. Noncontraceptive estrogen use and cardiovascular disease.// Epidemiol Rev. 1985. - № 7. - P. 89-104.

61. Chang WC, Nakao J, Orimo H, Murota SI. Stimulation of prostaglandin cyclooxygenase and prostacyclinsynthetase activities by estradiol in rat aortic smooth muscle cells.// Biochim Biophys Acta. 1980. - № 620. - P. 472-482.

62. Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ, et al. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women.// N Engl J Med. 1995. - №332.-P. 1589-1593.

63. Constantinides P, Gutmann-Auersperg N, Hospes D, Williams K. Estradiol and prednisone in rabbit atherosclerosis. //Arch Pathol. 1962. - № 73. - P. 277-280.

64. Cox RH, Fischer GM. Effects of sex hormones on the passive mechanical properties of rat carotid artery. //Blood Vessels. 1978. - №15. - P. 266-276.

65. Crawford S.L., Johannes C.B. The epidemiology of cardiovascular disease in postmenopausal women. //J Clin Endocrinol Metab. 1999. - №84. - P. 18031806.

66. Deeley RG, Tam SP, Archer TK. The effects of estrogen on apolipoprotein -synthesis. //Can J Biochem Cell Biol. 1985. - № 63. - P. 882-889.

67. Despres J-R, Marette A. Relation of components of insulin resistance syndrome* -to coronary disease risk.// Curr OpinLipodol. 1994. -№ 5. - P. 274-289.

68. Do K.A., Green A., Gutherie J:R. et al. Longitudinal study of risk factors for coronary heart disease across the menopausal transition; //Am J Epidemiol. — 2000: -№151.- p. 584-593.

69. Fischer GM, Cherian K, Swain ML. Increased synthesis of aortic collagen and elastin in experimental atherosclerosis. Inhibition by contraceptive steroids.//Atherosclerosis. 1981. -№39. - P. 463-467.

70. Fischer GM, Swain ML. In vivo effects of sex hormones on aortic elastin and collagen dynamics in castrated and intact male rats. //Endocrinology. 1978. -№ 10. - P. 92-97.

71. Fischer G., Swain M. Effect of sex hormones on blood pressure and vascular connective:tissue in castrated and noncastrated male rats.// Am J Physiol. — 1977. -№232:.- H617-H621.

72. Fisher-Dzoda K, Wissler RW, Vesselinovitch D: The effëct of; estradiol on the prolifération of rabbit aortic media tissue culture cells induced by hyperlipemic serum.// Expert Mol Pathol. 1983. - №39. - P. 355-363;

73. Foegh ML, Khirabadi BS, Nakanishi T, Vargas R, Ramwell PW. Estradiol protects against, experimental? cardiac transplant atherosclerosis.// Transplant: -1987.-№19.-P. 90-95.

74. Franklin» S. S., Khan S .A., Wong N.D;, et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study.// Circulation. — *• 1999. №100.-P. 354-360.

75. Frayn K. Insulin resistance and lipid metabolism.// Curr Opin Lipidok 1993. . — №4.-P. 197-204.

76. Gerhard M, Walsh BW, Tawakol A, et al. Estradiol therapy combined with progesterone and endothelium-dependent vasodilation in postmenopausal women.// Circulation. 1998: -№ 98(12). - P. 1158-63

77. Gordon T, Kannel. WB • Hjortland MC, McNamara PM. Ménopause: and coronary heart disease: the Framingham Study.// Ann Intern Med. 1978. - №89. - P. 157-161.

78. Grady D^ Rubin SMj Petittii DB, et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong lifë in postmenopausal women.// Ann Intern Med. 1992. - № 117. - P. 1016-1037.

79. Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease.// N Engl J Med. 1996. -№335(7).-P. 453-461.

80. Grodstein F,.Stampfer MJ, Colditz GA, et al. Postmenopausal hormone therapy and.mortality. //N Engl J Med. 1997.-№336(25).-PM769-1775.

81. Jensen J, Nilas L, Christiansen C. Influence of menopause on serum lipids and lipoproteins.// Maturiats. 1990. - №12. - P. 321-331

82. Jiang C, Poole-Wilson PA, Sarrel PM et al. Effect of 17-B oestradiol on Contraction, Ca2+ current and intracellular free Cf2+ in guinea-pig isolated cardiac myocytes.// Br.J.Pharmacol. 1992. -№ 106. - P. 739-745

83. Johansson S, Vedin A, Wilhelmsson C. Myocardial infarction in women.// Epidemiol Rev. 1983. - №5. - P. 67-95.

84. Jonas H.A., Kronmal R.A., Psaty B.M., et al., for the CHS Collaborate Reseach group. Current estrogen-progestin and* estrogen replacement therapy in elderly women: association with carotid atherosclerosis.// Ann Epidemiol. 1996. - №6.-P. 314-323.

85. Kikuya V, Hozawa A, Okubo T et al. Prognostic significance- of blood" pressure and heart rate variability: the Ohasama study.// Hypertension; 2000. -№36.-P. 901-906.

86. Knoop RH. The effects of postmenopausal estrogen therapy on the incidence of arteriosclerotic vascular disease.// Obstet Gynecol. 1988. - № 72.- P. 23-30.

87. Ley C, Less B, Stevenson J. Sex- and menopause-associated changes in body fat distribution.// Am J Clin Nutr. 1992. - № 55. - P. 950-954.

88. Lieberman E., Gerhard M., Uehata A., et al. Estrogen impoves endothelium-dependent flow-mediated vasodilation in postmenopausal women.// Ann Intern Med.-l994 № 121P. 936-41.

89. Lobo RA. Clinical review 27: effects of hormonal replacement on lipids and lipoproteins in< postmenopausal women.// J Clin Endocrinol Metab. 1991. -№ 73*.-P. 925-930.

90. Losordo DW. Estrogen receptors and cardiovascular disease.// Messeril F.U.ed Hypertension in postmenopausal women. New York: Marsel Dekker Inc; 1996. -P. 13-42

91. Majmudar N.G., Robson S.C., Ford G.A. Effects of the menopause, gender, and estrogen replacement therapy on vascular nitric oxide activity.// J Clin Endcrinol Metab: 2000.- №85. - P. 1577-1583.

92. Mallion J.M., Baguet J.P., Siehe S.P. et al. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring.// J Hypertens. 1999. - №17. - P. 585-595.

93. Mancia G., Zanchetti A. et al. Study on ambulatory monitoring'of blood • pressure and lisinopril evaluation. //Circulation. 1997. - №95 (6). - P. 14641470.

94. Matthews K A, Meilahn E, Kuller L H et al. Menopause and risk factors for coronary heart disease.//N. Engl. J. Med. 1989. - № 321. - P. 641-646.

95. McGrath B.P., Liang Y.L., Teede H., et al. Age-related deterioration in arterial structure and function in postmenopausal women. Impact of hormone replacement therapy.// Arterisocler Thromb Vase Biol. 1998. - № 18. - P. 11491156.,

96. MellahnEN, Kuller LH, Matthews KA, Kiss JE. Hemostasis factors according to menopausal status and use of hormone-replacement therapy.// Ann Epidemiol. 1992.-№2.-P. 445-445.

97. Naftolin F., Schneider H.P.G., Sturdee:W;, for, the^Writing-Group?ofVthe:IMS Executive: Committee. Guidelines for hormone: treatment; of women in- the menopausal transition and.beyond;7/Glimacteric; 2004: - №7. - P. 333-337:

98. Ostlund Jr R, Staten M, Kohrt W, et all The: ratio of waist-to-hip circumference, plasma insulin level, and glucose : intolerance as independent predictors of the HDL2 cholesterol level'in order adults.// N Engl J Med. 1990. - №322. - P; 229-234.

99. Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-dèrived factor.//Nature.- 1987. №327. - P. 524-526.

100. Panahloo A, Andres C, Mohamed-Ali V, et al. The insertion allele of the ACE gene I/D polymorphism.// Circulation. 1995. - №92. - P. 3390-3393.

101. PEPI Trial Writing Group. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The postmenopausal estrogen/progestin interventions (PEPI) trial. //JAMA. 1995. - №3. - P. 199208.

102. Peterson LR. Estrogen replacement therapy and coronary artery disease.// Curr Opin Cardiol. 1998. - №13(4). - P. 223-231.

103. Pfeffer RI, Kurosaki TT, Charlton SK. Estrogen use and blood pressure in later life.// Am J Epidemiol. 1979. - №110. - P. 469-478.

104. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated «systolic hypertension: Funal results of the Systolic Hypertension5 in the Elderly Program» (SHEP).//JAMA. 1991. - № 265. -P. 3255-3264.

105. Proudler AJ, Ahmed AIH, Crook D, et al. Hormone replacement therapy and serum angiotensin converting enzume (ACE) activity in postmenopausal'women: a possible cardioprotective mechanism.// Lancet. 1995. - №346. - P^89-90.

106. Proudler A, Felton C, Stevenson J. Ageing and the response of plasma insulin, glucose and C-peptide concentrations to intravenous glucose in postmenopausal women.// Clin Sci. 1992. - № 83. - P. 489-494.

107. Rajkumar C., Kingwell B.A., Cameron J.A., et al. Hormonal therapy increases arterial compliance in postmenopausal women.// J. Am Coll Cardiol.-1997.- №30. P. 350-356:

108. Reis SE, Gloth ST, Blumenthal RS, et al. Ethinyl estradiol acutely attenuates abnormal coronary vasomotor responses to acetylcholine in postmenopausal women.// Circulation. 1994. - №89. - P. 52-60.

109. Rhee CY, Spaet TH, Temerman MB, et al. Estrogen suppression of surgically induced vascular intimal hyperplasia in rabbits.// J Lab Clin Med: 1977. - №90.' -P. 77-84.

110. Riedel M, Rafflenbeul W, Lichtlen P. Ovarian sex steroids and atherosclerosis.// Clin Invest. 1993. - № 71. - P. 406-412.

111. Ridker PM, Hennekens CH, Rifai N, et al. Hormone replacement therapy and increased plasma concentration of C-reactive protein.// Circulation. — 1999. -№100(7).-P. 713-716.

112. Rosenberg L, Hennekens CH, Rosner B, et al. Early menopause and the risk of myocardial infarction.// Am J Obstet Gynecol. 1981. - №139. - P. 47-51.

113. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s. (Review)//Nature. 1993.- №362.-P. 801-809.

114. Sadur C, Eckel R. Insulin stimulation of adipose tissue lipoprotein lipase.// J Clin Invest. 1982. - № 69. - P. 1119-1125.

115. Safar ME, Levy BI. The response of large arteries to antihypertensive therapy: I basic concepts. // Arterial vasodilation, mechanisms and therapy. Edvard Arnold pub. London, 1993. - P. 149-156.

116. Sander D, Kukla C, Klingelhofer J et al. Relationshipbetween circadian blood pressure patterns and progression of earlycarotid atherosclerosis. A 3-year follow-up study.// Circulation. 2000. - №102. - P. 1536-41.

117. Scarabin P-Y, Bonithon-Kopp C, Malmejac BL, Guize L. Factor VILactivation and menopausal status.// Thromb Res. 1990. - №57. - P.' 227-234.

118. Schunkert H, Danser AH; Hense H, et al. Effects of estrogen replacement on the renin-angiotensin1 system in postmenopausal women.// Circulation. 1997. -№95(1).-P. 39-45.

119. Sica D.A. The importance of the sympathetic nervous system ; and systolic hypertension inpatients« with hypertension: benefits ini treating patients, with increased cardiovascular risk. // Blood"pressure monitoring. 2000. - №5. - P: 1925.

120. Simon T., Jàilon P. Hormone replacement therapy in postmenopausal-womem at cardiovascular risk: epidemiology and clinical trials.// Eur Heart X Suppl .-2000.-G2-G6.

121. Staessen J, Bulpitt CJ, Fagard K, et al. The influence of menopause-on blood pressure. //XHuman Hypertension; 1989. - № 3. - P. 427-433.

122. Stamler J, Pick R, Katz LN. Prevention of coronary atherosclerosis by estrogen-androgen administration in the cholesterol-fed chick.// Circ Res. 1953. -№1. - P. 94-98.

123. Stanford JL, Colditz GA. Controversies in science; Hormone-replacement therapy. The benefits of hormone-replacement therapy do not outweigh the increased risk of breast cancer.// J NIH Research. 1996. - № 8. - P. 40-41.

124. Stevenson J. Кардиоваскулярные эффекты ЗГТ зависят от режимов ее назначения.//Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе. М. - 2004. - С. 14-18.

125. Stevenson J, Crook D, Godsland I. Influence of age and menopause onserum lipids and lipoproteins in healthy women.// Atherosclerosis. 1993. - №98. — P. 83-90.

126. Stimpel M., Zanchetti A.,Walter de Gruyter. Hypertension after Menopause. -Berlin-New York, 1997. P. 3-48, 113-122.

127. Taddei S., Virdis A., Ghiadonr L. Menopause is associated with endothelial dysfunction in women.//Hypertension.- 1996.- v28. N4.- P.576-82. ' *

128. Taddei S, Virdis A, Chiadoni L, Salvetti A. The pivotal role of endothelium in hypertension.// Medicographia. 1999. - Issue 59. -№ 21. - P. 22-29.171. Taylor RD, CorcornAC, Page IH. Menopausal hypertension: a critical study.//

129. Am J Med Sci. 1947.- №213.-P. 475-476.

130. Van Berensteyn E.G., van t Hof M.A., De Waard H. Contributions of ovarian failure and aging to blood pressure in normotensive perimenopausal women: A mixed longitudinal study.// Am J Epidemiol. 1989. - № 129. - P. 947-955.

131. Vanhoutte P.M. How to assess endothelian function in human blood vessels // J. Hypertension.-1999.-Vol. 17.-P. 1047-1058.

132. Vargas R, Wroblewska B, Rego A, et al. Oestradiol inhibits smooth muscle cell proliferation of pig coronary arthery.// Br J Pharmacol. 1993. - № 109. - P. 612-617.

133. Walsh BW, Schiff I, Rosner B, et al. Effects of postmenopausal estrogen replacement on the concentrations and metabolism of plasma lipoproteins.// N Engl J Med. 1991.- 325.-P. 1196-1204.

134. Walton C, Godsland IF, Proudler A, et al. The effects of the menopause on insulin sensitivity, secretion and elimination in nonobese, healthy women.// Eur J Clin Invest. 1993. - 23. - P. 466-473.

135. Westendorp ICD, Veld I., Bots M.L., et al. Hormone replacement therapy and intima-media thickness of the common carotid artery. The Rotterdam*Study.// Stroke. 1999. - 30. - P. 2562-2567.

136. Wilhelmsen L, Bengtsson C, Elmfeldt D, et al. Multiple risk prediction3 of myocardial infarction in women as compared with men.// Brit Heart'J. 1977. -39.-P. 1179-1185.

137. Williams JK, Adams MR, Herringhton DM; Clarkson TB.i Short-term, administration of estrogen and vascular responses of atherosclerotic coronary arteries. //J Am Coll Cardiol. 1992. - 20. - P. 452-457.

138. Williams JK, Adams MR, Klofenstein HS. Estrogen modulates responses of atherosclerotic coronary arteries.// Circulation. 1990. - 81. - P. 1680-1687.

139. Witteman JCM, Grobbee DE, Kok FJ, et al. Increased risk of atherosclerosis in women after the menopause.// Brit Med J. 1989. - 298. - P. 642-644.

140. Wolinsky H. Effects of estrogen and progestogen treatment on the response of the aorta of male rats to hypertension. Morfological and chemical studies.// Circ Res. 1972.- 30.-P. 341-349.

141. Wolinsky H, Goldfischer S, Schiller B, Kasak LE. Modification of the effects of hypertension on lysosomes and connective tissue in the rat aorta.// Circ Res. -1973.- 34.-P. 233-241.

142. Ylikorkala O., Mikkola T., Viinikka. Hormone replacement therapy affects the function of endothelial cells//Journal Gynecological Endocrinology. 1996. - vol. 10, suppl. 4. — P. 20-22.