Роль профессионального выгорания в патогенезе артериальной гипертензии у врачей-стоматологов

Колесников, Сергей Дмитриевич

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Роль профессионального выгорания в патогенезе артериальной гипертензии у врачей-стоматологов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Колесников, Сергей Дмитриевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль профессионального выгорания в патогенезе артериальной гипертензии у врачей-стоматологов

0Э4600852

На правах рукописи

Колесников Сергей Дмитриевич

РОЛЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ

14.03.03 - патологическая физиология 19.00.02 - психофизиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДПР 2010

Санкт-Петербург 2010

004600852

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович,

доктор медицинских наук Белов Василий Георгиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Колчев Александр Иванович

доктор медицинских наук профессор Кулганов Владимир Александрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится Ц мая 2010 года в ¡1.30 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 02 апреля 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.В.Дергунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Артериальная гипертензия (АГ) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний сердечнососудистой системы. По материалам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [Report of a WHO Expert Com., Geneva, 2006] от 8 до 18% взрослого населения стран Европы, США, Азии страдают артериальной гипертонией, причем наблюдается увеличение ее распространенности не только среди лиц среднего, но и молодого возраста. АГ составляет одну из ведущих проблем современной медицины не только из-за широкой распространенности, но и того места, которое она занимает в структуре общей смертности (М.С. Кушаковский, 2007). Наиболее частым осложнением АГ являются гипертонические кризы, отмечающиеся у 20-34% пациентов (H.A. Ратнер с соавт., 2004) и возникающие на всех стадиях заболевания.

Тесное переплетение и взаимовлияние соматических и психических расстройств обусловливает высокую теоретическую значимость и практическую актуальность разработки проблемы психосоматических взаимоотношений при АГ. Патология сердечно-сосудистой системы занимает особое место в регистре психосоматического реагирования не только в связи с тем, что является наиболее частой причиной смерти в современных условиях, но и потому, что эта система является самым тонким эффекторным органом, отражающим психофизиологическое состояние человека (С.Н. Пивоваров, 2009). Накопленный в литеразуре опыт позволяет считать, что патогенное значение имеют различные по характеру особенности структуры личности, способствующие нарушению возможностей психологической защиты, пролонгации эмоциональных реакций и, в конечном итоге, нарушению адаптации человека к условиям внешней среды. Именно особенности личности выступают в качестве фактора, обусловливающего дискоординацию вегетативных реакций при психологическом напряжении и возникновении АГ. При этом некоторые формы социальной регламентации поведения человека, выраженная зависимость личности от оценок других приводят к увеличению степени отклонения вегетативной активности при эмоциональном стрессе.

Следует отметить, что многими исследователями установлено, что у 33-60% больных АГ наблюдаются психические изменения, сопряженные с синдромом профессионального выгорания (ПВ) (Г.И. Тимощук с соавт., 1995; Л.Е. Любомирский с соавт., 1997; Е.В. Быков, 2002; 2005).

Связь артериальной гипертонии с различными психоэмоциональными профессиональными перенапряжениями и личностными особенностями была показана в ряде работ отечественных ученых, ставших классическими (О.В. Мелкадзе, 2002; М.М. Садыков, 2007; Солонин Ю.Г., 2008). Поэтому понятен большой интерес, проявленный непосредственно к особенностям личности и профессиональным вредностям лиц, страдающих гипертонической болезнью.

Ряд исследований посвящен профессиональным деформациям у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Так А.Е. Цикулин (2007) отмечает

распространенность психопатологических нарушений, стохастически связанных с синдромом ПВ у лиц с гипертонической болезнью в интервале от 52,8 до 82,5% в зависимости от стадии заболевания.

Особую актуальность проблема ПВ приобретает в практике терапевтической стоматологии. Деятельность врача-стоматолога характеризуется высокой эмоциональной насыщенностью и когнитивной сложностью, необходимостью быстрого реагирования на изменения состояния здоровья у пациентов, предполагает принятие ответственных решений в ситуациях, связанных с неотложной помощью. Таким образом, она протекает в условиях постоянной нервно-психической напряженности, стресса и требует максимальной мобилизации адаптационного потенциала личности. На сегодняшний день в литературе, посвященной синдрому выгорания, указывается на значительное расширение сфер деятельности, подверженных такой опасности. Проведенные в различных странах исследования показывают, что особой «группой риска» являются медицинские работники (Н.Е. Водопьянова, А.Б. Серебрякова, Е.С. Старченкова, 1997; Н.В. Самоукина, 2003; М. Вудкок, Д. Френсис, 1994; Дж. Гринберг, 2002).

Однако до сих пор остается малоосвещенной тематика связи профессионального выгорания и сопряженного с ним психосоматического реагирования в форме артериальной гипертензии у врачей-специалистов.

Все вышеизложенное обусловило выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования. Выявить роль профессионального выгорания в патогенезе артериальной гипертензии у врачей-стоматологов на основании изучения взаимосвязи показателей клинико-психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля и разработать статистическую модель, позволяющую осуществлять прогноз вероятности развития данной патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели, характеризующие выраженность профессионального выгорания у врачей-стоматологов.

2. Выявить взаимоотношения психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у врачей-стоматологов с артериальной гипертензи-ей.

3. Оценить влияние дисбаланса нейрогуморального профиля и психоэмоционального статуса на формирование ранних патогенных и изменений у врачей-стоматологов с артериальной гипертензией.

4. Разработать модель оценки риска развития артериальной гипертензии у врачей-сгоматологов на основе учета соотношения клинико-психофизиологических показателей.

Научная новизна работы. Впервые изучена распространенность артериальной гипертензии среди врачей-стоматологов и установлена роль в ее развитии внешнесредовых факторов, обусловленных спецификой профессиональной деятельности. Дана оценка различных компонентов метаболиче-

ского синдрома в становлении артериальной гипертензии у врачей-стоматологов.

Доказано, что среди врачей-стоматологов наблюдается высокая распространенность поведенческих факторов риска, влияющих на развитие артериальной гипертензии.

Установлено, что профессиональное выгорание у врачей-стоматологов выступает в качестве фактора, обусловливающего дискоординацию вегетативных реакций при возникновении артериальной гипертензии.

Изучены психонейрогуморальные взаимоотношения у врачей-стоматологов с артериальной гипертензией и выявлено три варианта нарушений: тревожно-метаболический вариант; тревожно-адренергический вариант; агрессивно-метаболический вариант.

Определено, что изменение показателей нейрогуморалыюго профиля у стоматологов с артериальной гипертензией зависит от дисбаланса психоэмоциональной сферы, уровня профессионального выгорания и ассоциируется с массой тела.

Практическая значимость работы. Впервые методом пошагового дискриминантного анализа разработана многомерная модель разделения врачей-стоматологов по тяжести артериальной гипертензии в зависимости от показателей выраженности профессионального выгорания;

Предложен диагностический комплекс для оценки профиля профессионального выгорания у врачей-стоматологов с артериальной гипертензией, используемый для выработки необходимых рекомендаций по профилактике, лечению и реабилитации данного контингента. Описана группа риска врачей-стоматологов в отношении возникновения артериальной гипертензии.

Практическая значимость работы заключается также в том, что на основе ее результатов может быть решена проблема повышения эффективности мероприятий клинико-психофизиологического сопровождения врачей-стоматологов в целях профилактики у них артериальной гипертензии и профессионального выгорания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Деятельность врача-стоматолога характеризуется высокой эмоциональной насыщенностью и когнитивной сложностью, необходимостью быстрого реагирования на изменения состояния здоровья у пациентов, что способствуют формированию профессионального выгорания у данного контингента и влечет рассогласование психонейрогуморальных механизмов.

2. При профессиональном выгорании у врачей-стоматологов с первичной артериальной гипертензией возможно выделить три патогенетических варианта нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений: тревожно-метаболический; тревожно-адренергический; агрессивно-метаболический, имеющие специфические

психофизиологические профили и определяющие тяжесть протекания артериальной гипертензии.

3. Математическая модель на основе уравнения логистической регрессии позволяет с высоким уровнем информативности осуществлять многомерную оценку риска возникновения артериальной гипертензии у врачей-стоматологов с профессиональным выгоранием.

Апробация работы. Материалы исследования представлены в виде докладов и обсуждены на всероссийском физиологическом съезде (Екатеринбург, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, одной главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 144 страницы, 15 таблиц, 10 рисунков, 1 приложение, 151 источник литературы, в том числе 46 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе осуществлялась оценка клинико-психофизиологических особенностей и профессионального выгорания у врачей-стоматологов с АГ. Всего в обследовании принимали участие 168 врачей-стоматологов СПб ГУЗ ГП №4 Выборгского района. Средний возраст врачей-стоматологов составил 42 г ода, стаж работы — 16,5 лет. По признаку наличия патологии - АГ все врачи были разделены на контрольную - нет верифицированного диагноза АГ (п=75) и экспериментальную группу - установлен диагноз АГ (п=93). Обследование врачей проводилось с использованием психодиагностического инструментария (табл. 1) и клинико-лабораторных методов.

Таблица 1

Изучаемые показатели и количество обследованных врачей

Изучаемое качество Диагностический критерий Количество

1. Профессиональное выгорание Maslach Bumout Inventor (MBI) 168

Опросник В В. Бойко 168

2. Качество жизни Сконструированный опросник оценки КЖ 168

3. Напряженность труда Анкета 168

Продолжение таблицы 1

Изучаемое качество Диагностический критерий Количество

4. Экспертные оценки Адаптации Опрос 168

5. Исследование агрессивности Методика Басса-Дарки 168

6. Оценка тревожность Методика Спилбергера-Ханина 168

7. Исследование алекси-тимии Торонтская алекситимическая шкала 168

8. Исследование эмоциональной сферы Методика САН 148

Лабораторные методы

Забор крови проводился в утренние часы (с 8.00 до 10.00 часов) натощак (после 10-12 часового голодания) из локтевой вены. Кровь центрифугировали, сыворотку замораживали и хранили при отрицательной температуре. В лабораторию материал доставляли в контейнерах с жидким азотом, не допуская размораживания.

С целью изучения нейрогуморального профиля определялись уровни лептина, инсулина, серотонина, растворимого рецептора лептина в сыворотке крови с использованием стандартных коммерческих тест-систем (Diagnostics Biochem Canada, Inc., B-Bridge International, Inc.) для проведения твердофазного иммуноферментного анализа с помощью иммуноферментного анализатора Elisys Quattro (Human GmbH, Германия).

Для оценки активности симпатоадренаповой системы всем пациентам определяли уровень бета-адренореактивности организма методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов. При этом показатель адренореактивности клеток можно экстраполировать на функциональные системы организма в целом (Стрюк Р.И., Длусская И.Г. М„ 2003).

При исследовании липидного обмена определяли концентрацию общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛОНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), а также коэффициент атерогенности. Определение проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 20 (Финляндия) при помощи стандартных наборов реактивов фирмы Human GmbH (Германия).

Статистическая обработка материала. Для статистической обработки исходных данных, полученных в ходе проведения исследования, ис-

пользовался комплекс одномерных (расчет параметров вариации признаков, 1-критерия Стьюдента) и многомерных (корреляционный, дисперсионный, факторный, регрессионный анализы) методов анализа данных по стандартным программам для ПК («ЗШ^в^са 6.0»).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследовании была поставлена задача определения уровня профессионального выгорания у врачей-стоматологов с артериальной гипертензией. Результаты исследования показали высокий уровень формирования ПВ у врачей-стоматологов с АГ, причем наиболее значимые проявления ПВ у обследованных врачей верифицированы в форме деперсонализации и редукции профессиональных достижений (табл. 2).

Таблица 2

Данные теста МВ1 в общей группе врачей-стоматологов_

Показатель Средние данные, балл Уровень выраженности, %

низкий средний высокий

Эмоциональное истощение 14,3 ± 0,7 49 43 8

Деперсонализация 9,4 ± 0,5 29 48 23

Редукция личных достижений 33,6 ± 0,6 16 46 38

Однако исследование врачей-стоматологов продемонстрировало невысокую степень выраженности ПВ по опроснику В.В. Бойко - (107,5 ± 4,7) балла, в том числе в фазе напряжения показатели составили - (28,9 ± 2,0) балла, в фазе резистенции - (48,2 ±2,1), в фазе истощения - (28,3 ± 1,6) балла. Сформированность ПВ по опроснику В.В. Бойко отмечается у 6 % врачей-стоматологов, фазы напряжения - у 14 %, фазы резистенции - у 34 %. Структура сформированности отдельных симптомов ПВ представлена на рис. 1.

50-г 403020-

Агш

5 5

п.п

0-М Н-2 Н-.3 Н-4, (Р-1 Р-2 Р-3 Р-4, чИ-1 И-2 И-3 П-4у СИМПТОМ

- --~ -у фаза

Напряжение Резистенции Истощение

Рис. 1. Структура сформированности симптомов ПВ по В.В. Бойко у врачей-стоматологов

Где симптомы: Н-1 - переживание психотравмирующих обстоятельств; Н-2 - неудовлетворенность собой; Н-3 - «загнанность в клетку»; Н-4 - тревога и депрессия; Р-1 - неадекватное избирательное эмоциональное реагирование; Р-2 - эмоционально-нравственная дезориентация; Р-3 - расширение сферы экономии эмоций; Р-4 - редукция профессиональных обязанностей; И-1 - эмоциональный дефицит; И-2 - эмоциональная отстраненность; И-3 -личностная отстраненность или деперсонализация; И-4 - психосоматические и психовегетативные нарушения.

Выявлено, что у врачей-стоматологов с АГ наиболее часто сформированными симптомами являются Р-1 («неадекватное избирательное эмоциональное реагирование»), Р-4 («редукция профессиональных обязанностей») и Н-1 («переживание психотравмирующих обстоятельств»).

По данным корреляционного анализа ПВ имеет достоверную связь с экспертной оценкой профессиональной эффективности у врачей-стоматологов, которая, в свою очередь, обратнопропорциональна обобщенной оценке профессионального выгорания (ООц ПВ) (рис. 2).

Опросник В.В. Бойко ТестМВ!

Рис. 2. Корреляционные связи данных ПВ и экспертной оценки профессиональной эффективности у врачей-стоматологов

Проведенный многомерный анализ полученных данных показал достоверную связь распространенности АГ с профессиональным выгоранием у врачей-стоматологов (р<0,01) (табл. 3).

Таблица 3

Влияние ПВ на уровень АД у врачей-стоматологов

Диагностированное профессиональное выгорание (ПВ) Артериальное давление Всего наблюдений

патология норма

ПВ- А-33* В-49 А + В = 82

ПВ + С-60* Д-26 С + Д = 86

А + С = 93 В + Д = 75 Итого = 168

Примечание: * - р<0,05

Из таблицы 2 следует, что у стоматологов с синдромом профессионального выгорания осуществляется переход реакций с уровня эмоций в синдроме профессионального выгорания на уровень психосоматики, данный феномен свидетельствует о том, что эмоциональная защита - "выгорание" - самостоятельно уже не справляется с нагрузками, и энергия эмоций перераспределяется между соматическими системами организма. Таким способом организм спасает себя от разрушительной мощи эмоциональной нагрузки.

С целью более наглядного представления особенностей психоэмоционального статуса в рамках описания конструкта ПВ врачей-стоматологов с АГ параллельно было проведено сравнительное психофизиологическое тестирование.

При психофизиологическом тестировании врачей-стоматологов с АГ выявлено, что у данной категории лиц имеется дисфункция психоэмоционального статуса, проявляющаяся повышением уровней ситуативной и личностной тревожности, алекситимии, аутоагрессии и депрессии (средние значения по депрессии в группе врачей-стоматологов с АГ выше, чем показатели допустимых значений, но не достигают уровня истинной депрессии).

В процессе проведения сравнительного анализа в двух несвязанных группах (врачи-стоматологи с АГ и контрольная группа) с использованием критерия и-Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия по следующим показателям: ситуативная тревожность (11=4,1; р=0,0001), личностная тревожность (II = 4,9; р = 0,0001), депрессия (и= 3,8; р=0,0001), алек-ситимия (11=2,6; р=0,0085); аутоагрессия (11=3,3; р=0,0009).

Следующим этапом работы был поиск закономерностей группирования врачей-стоматологов экспериментальной группы в отдельные локальные подмножества, или кластеры. При этом были получены статистически достоверные данные, позволяющие разделить всех врачей-стоматологов с АГ на три группы (рис. 3).

Исследуемые характеристики профиля стоматологов с АГ

Рис. 3. Результаты кластерного анализа врачей-стоматологов с АГ по характеристикам психоэмоционального статуса

В результате кластерного анализа группы врачей-стоматологов представлены следующим образом:

1) в 1-ю группу вошли врачи-стоматологи с высоким уровнем агрессивности (преимущественно мужчины - 71%) - 28,7% от всех испытуемых;

2) 2-ю группу составили врачи-стоматологи с высоким уровнем тревожности, как личностной, так и ситуативной, и высоким уровнем враждебности (преимущественно женщины - 91%) - 39,1% от всех испытуемых;

3) в 3-ю группу отнесены врачи-стоматологи без изменений эмоционального профиля - 32,2% от всех испытуемых, с равным соотношением мужчин и женщин.

Полученные результаты доказывают, что дисфункция психоэмоционального статуса у врачей-стоматологов экспериментальной группы встречается у 67,8% больных, а 32,2% не имеют диагностически значимых изменений психоэмоционального профиля. По-видимому, у последних ключевую роль в формировании и поддержании АГ играют исключительно соматические факторы. Таким образом, 1/3 стоматологов экспериментальной группы, по результатам нашего исследования, нуждается в проведении стандартных терапевтических мероприятий без учета их психоэмоционального статуса. В то время как 67,8% больных требуется проведение коррекции имеющейся психоэмоциональной дисфункции с привлечением психотерпевта. Возможно дополнительное назначение психофармакологических препаратов анксиоли-тического действия, так как высокий уровень тревожности обнаруживается у 39,1% врачей-стоматологов экспериментальной группы, имеющих психоэмоциональную дисфункцию, связанную с ПВ.

С целью изучения нейрогуморального профиля врачей-стоматологов с АГ и определения закономерностей его изменения с учетом массы тела и психофизиологических особенностей было проведено исследование уровней лептина, растворимого рецептора лептина, инсулина, серотонина сыворотки крови и определение уровня адренореактивности организма.

Учитывая выявленную закономерность разделения врачей-стоматологов с АГ на три группы в зависимости от состояния психоэмоционального статуса, все участники исследования были разделены на три группы, выделенные в результате кластерного анализа. Характеристика по группам представлена в табл. 4.

Таблица 4

Исходная ха рактеристика врачей-стоматологов с АГ

Данные 1-я группа: врачи с АГ и высоким уровнем агрессивности 2-я группа: врачи с АГ и высоким уровнем тревожности и враждебности 3-я группа: врачи с АГ без нарушений в психоэмоциональной сфере Р1-3 Р2-3 Р1-2

Возраст, лет 47,4 ±7,1 48,3 ± 7,8 49,4 ± 6,6 - - -

Пол Ж-12 Ж-31 Ж - 12 0,01 0,01 0,01

М-20 М-8 М-10

Возраст, лет 47,4 ±7,1 48,3 ± 7,8 49,4 ± 6,6 - - -

Индекс массы тела, кг/мг Ж 29,3 ± 5,7 30,9 ± 6,6 30,3 ± 5,4 - - -

М 31,5 ±4,2 30,7 ± 3,9 27,8 ± 2,1 0,03 0,03 -

ОТ/ОБ Ж 0,8 ±0,1 0,9 ± 0,3 0,8 ± 0,2 - 0,03 0,03

м 1,3 ± 0,2 1,01 ±0,1 0,9 ± 0,03 0,01 0,01 0,03

Проведенный анализ данных истории развития АГ с учетом деления врачей-стоматологов на три группы, основанный на выявленных особенностях психоэмоциональной сферы, выявил, что у врачей с АГ и с высоким уровнем тревожности и враждебности уровень систолического артериального давления статистически значимо выше, чем в двух других группах. Установлено, что у врачей второй группы достоверно чаще выявлен такой фактор риска, как наследственность по АГ.

Учитывая значимые различия в группах по полу, дальнейшее изучение данных лабораторных и инструментальных методов исследования проведено с учетом тендерного аспекта.

Результаты проведенного (расчет ИМТ по Кетле (кг/м2) и индекса ОТ/ОБ) и лабораторного обследования мужчин-стоматологов с АГ представлены в табл. 5.

Таблица 5

Данные лабораторного обследования у мужчин-стомагологов с АГ

Данные 1-я группа: врачи с АГ и высоким уровнем агрессивности 2-я группа: врачи с АГ и высоким уровнем тревожности и враждебности 3-я фуппа: врачи с АГ без нарушений в психоэмоциональной сфере Pl-3 Р2-3 Pl-2

ИМТ, кг/м; 31,5 ±4,2 30,7 ±3,9 27,8 ±2,1 0,03 0,03 -

ОТ/ОБ 1,3 ±0,2 1,01 ±0,1 0,9 ± 0,03 0,01 0,01 0,03

Лептин, tig/ml 9,4 ± 3,6 11,4 ±5,2 8,1 ±3,9 - - -

Растворимый рецептор лентина, ng/ml 36,4 ±9,7 26,1 ±4,3 41,7 ±9,8 - - -

Инсулин, мМЕ/л 13,4 ±5,6 14,6 ±5,3 14,9 ± 6,9 - - -

Адренореак-тивность, у. е. 26,9 ± 7,9 25,8 ± 8,9 15,8 ± 7,1 0,01 0,01 -

Серотонин, ng/ml 252,7 ± 17,4 259,6 ± 15,4 270,9 ± 17,7 - - -

Общий холестерин, ммоль/л 6,4 ± 1,9 5,9 ± 1,4 6,2 ± 1,7 - - -

ЛПНП, ммоль/л 4,7 ± 1,9 4,7 ± 1,6 4,9 ± 1,9 - - -

ЛПОНП, ммоль/л 0,9 ± 0,3 0,7 ±0,4 0,6 ± 0,2 - - -

ЛПВП, ммоль/л 1,1 ±0,1 1,2 ±0,2 1,1 ±0,2 - - -

ТГ, ммоль/л 2,9 ± 1,2 1,3 ±0,4 1,4 ±0,6 0,04 - 0,04

Глюкоза крови натощак, ммоль/л (цельная капиллярная кровь) 4,9 ± 0,3 4,6 ± 0,4 4,3 ± 0,6 - - -

Глюкоза крови через 2 часа после еды, ммоль/л (цельная капиллярная кровь) 6,3 ± 0,8 6,2 ± 0,9 6,1 ± 1,1 - -

ICAM-1, ng/ml 423,1 ±23,1 295,8 ± 23,7 274,2 ±21,4 0,03 - 0,02

VCAM-1, ng/ml 190,9 ± 13,4 148,7 ± 16,7 123,1 ± 16,4 - -

Согласно полученным данным можно выделить два варианта нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений у мужчин-стоматологов: первый - характеризуется сочетанием высокого уровня агрессивности с ги-персимпатикотонией, с абдоминальным ожирением и гипертриглицеридеми-ей и повышенной экспрессией 1САМ-1; второй - мужчины с высоким уровнем тревожности и враждебности в сочетании с гиперсимпатикотонией.

Результаты расчета ИМТ по Кетле (кг/м2) и индекса ОТ/ОБ и лабораторного обследования женщин-стоматологов с АГ представлены в табл. 6.

Таблица 6

Данные лабораторного обследования у женщин-стоматологов с АГ

ИМТ, кг/м' 29,3 ± 5,7 30,9 ± 6,6 30,3 ± 5,4 - - -

ОТ/ОБ 0,8 ±0,1 0,9 ± 0,3 0,9 ±0,1 0,03 - 0,03

Лептин, пе/т1 15,2 ±5,3 90,6 ± 23,3 69,1 ±23,3 0,02 - 0,01

Растворимый рецептор дентина, п^/т! 31,5 ±8,6 25,4 ± 7,1 28,9 ± 8,2 - - -

Инсулин, мМЕ/л 8,9 ± 2,3 15,8 ±5,6 12,8 ± 6,2 - - 0,02

Адренорс- активность, у.е. 20,7 ± 8,6 30,8 ± 7,9 20,4 ± 7,2 - 0,03 0,03

Серотонин, пд/т! 251,1 ± 19,1 236,7 ± 15,2 243,4 ± 16,9 - - -

Общий холестерин, ммоль/л 6,01 ±1,5 6,03 ± 1,4 6,1 ± 1,2 - - -

ЛПНП, ммоль/л 4,3 ±1,2 4,5 ± 1,5 4,5 ± 1,7 - - -

ЛПОНГ1, ммоль/л 0,7 ±0,1 0,5 ± 0,2 0,6 ± 0,2 - - -

ЛПВП, ммоль/л 1,2 ± 0,2 1,2 ±0,1 1,2 ± 0,2 - - -

ТГ, ммоль/л 1,7 ±0,4 1,5 ±0,7 1,6 ± 0,5 - - -

Глюкоза крови натощак, ммоль/л 4,8 ± 0,4 4,7 ± 0,5 4,5 ± 0,3 - - -

Продолжение таблицы 6

Глюкоза крови через 2 часа после еды, ммоль/л 6Д ±0,5 6,3 ± 0,7 6,1 ±0,7 - - -

1САМ-1, 315,1 ±24,6 326,4 ± 22,9 337,9 ±21,5 - - -

УСАМ-1, 129,7 ± 19,9 119,8 ±18,8 109,2 ± 13,1 - - -

Согласно полученным данным нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений у женщин-стоматологов с АГ характеризуются сочетанием высокого уровня тревожности и враждебности с абдоминальным ожирением, гиперлептинемией и гиперадренергическим состоянием организма.

С целью определения структуры взаимосвязей между изучаемыми переменными «психоэмоциональный статус - нейрогуморальный профиль» был проведен канонический анализ в выделенных группах: мужчин-стоматологов с высоким уровнем агрессивности и женщин-стоматологов с высоким уровнем тревожности и враждебности.

В результате канонического анализа двух множеств («психоэмоциональный статус» - «нейрогуморальный профиль») установлен важный факт их сильных связей. У женщин-стоматологов с АГ, с высоким уровнем тревожности и враждебности выявлена взаимосвязь множеств «показатели тревожности и враждебности» и «гиперадренергическое состояние организма и гиперлепидемия» (коэффициент 11сап = 0,9; р = 0,0371). У мужчин-стоматологов с высоким уровнем агрессивности выявлена взаимосвязь множеств «показатели агрессивности» и «гиперадренергическое состояние организма» (коэффициент Ксап = 0,9; р = 0,0369). В объединенной группе врачей-стоматологов (мужчин и женщин) с высоким уровнем тревожности и враждебности определена взаимосвязь множеств «показатели тревожности и враждебности» и «гиперадренергическое состояние организма, гиперлептинемия и растворимый рецептор лептина» (коэффициент Ясап = 0,87; р = 0,0357).

В результате проведенных кластерного, корреляционного и канонического анализов получены статистически значимые данные, позволяющие классифицировать и характеризовать нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений при профессиональном выгорании у врачей-стоматологов с АГ, выделив при этом три варианта профессионального выгорания: тре-

вожно-метаболический; тревожно-адренергический; агрессивно-метаболический.

К тревожно-метаболическому варианту профессионального выгорания относятся женщины-стоматологи:

• с высоким уровнем тревожности и враждебности,

• с абдоминальным ожирением,

с выраженной гиперлептинемией,

• с гиперсимпатикотонией,

с высоким риском тромбоза.

К агрессивно-метаболическому варианту профессионального выгорания относятся мужчины-стоматологи:

• с высоким уровнем агрессивности,

• с абдоминальным ожирением,

• с гиперсимпатикотонией,

• с высоким риском формирования атеросклероза.

К тревожно-адренергическому варианту профессионального выгорания относятся мужчины и женщины-стоматологи:

• с высоким уровнем тревожности и враждебности,

• с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением, с гиперсимпатикотонией,

• с высоким риском формирования атеросклероза.

С целью многомерной оценки риска АГ у врачей-стоматологов разработана математическая модель на основе уравнения логистической регрессии. При этом показатели, включенные в уравнение, выделялись предварительно из расширенного списка всех исследуемых факторов АГ и анализировались изолированно как с помощью методов логистической регрессии, так и всеми другими методами сравнения групп. Это позволило сформировать комплекс факторов формирования АГ у врачей-стоматологов, на основе которого построена оптимальная модель. Расчет осуществлялся в соответствующем модуле системы 5ТАТ15Т1СА. При этом мы имели высокую оценку информативности полученной модели: хи-квадрат=81,8; р<0,001

В модели каждому параметру определен ранг (прогностическая значимость), который указывает, в каком порядке стоят параметры по значимости развития АГ (табл. 7).

Таблица 7

Качественные и количественные параметры модели прогноза вероятности АГ у врачей-стоматологов

Г ~ Параметр Прогностическая значимость (ранг) Обозначения в формуле Коэффициент Обозначения в формуле

Возраст 3 XI 0,09 А1

Индекс ОТ/ОБ 4 Х2 -13,27 А2

Ожирение 5 хз 0,05 АЗ

Продолжение таблицы 7

Параметр Прогностическая значимость (ранг) Обозначения в формуле Коэффициент Обозначения в формуле

Тип ЭКГ 8 Х4 0.13 А4

Тип кровообращения 7 Х5 2,18 А5

САД 1 Х6 0,34 А6

ИМТ 6 Х7 0,01 А7

КА 2 Х8 -0,81 А8

Выгорание 5 Х9 3,44 А9

Своб. член -32,69 В

Логистическая функция имеет следующий вид: У = ехр(ч/) / (1 + ехр(у)), где

¥ = А1*Х1 + А2*Х2 + АЗ*ХЗ + А4*Х4 + А5*Х5 + А6*Х6 + А7*Х7 + А8*Х8 + А9*Х9 + В

Подставив коэффициенты из таблицы получим: ¥ = 0,09*Х1 - 13,27*Х2 + 0,05 *ХЗ + 0,13*Х4 + 2,18*Х5 + 0,34*Х6 + 0,01*Х7 + -0,81*Х8 + 3,44*Х9 -32,69

Имея вероятность (риск) АГ у врачей-стоматологов определяется по формуле У = ехр(\у) / (1 + ехр(у)).

Чтобы воспользоваться моделью и оценить риск возникновения АГ у врачей-стомалогов, необходимо по реальным данным рассчитать Чу (ось абсцисс), а затем по логистической кривой определить вероятность возникновения АГ (ось ординат).

цоошпс гстспаы

Рис. 4. Логистическая функция риска артериальной гипертензии

Так как логистическая кривая стандартна, также можно использовать ключевые значения У для оценки риска АГ у врачей-стоматологов: Ч*< -2,94 - риск АГ менее 5 % Ч<<0 - риск АГ менее 50% УХ) - риск АГ более 50% Ч'> 2,94 - риск АГ более 95%

Как следует из таблицы 8, данная модель обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью.

Таким образом, предложенная модель позволяет выявить врачей-стоматологов с риском развития АГ и проводить с ними лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению ее развития и связанных с ней осложнений.

Таблица 8

Характеристики прогностических свойств модели

Чувствительность 95,8

Специфичность 100,0

Прогноз положительный 100,0

Прогноз отрицательный 92,3

Диагностическая точность 97,2

Определив вариант психонейрогуморальных изменений у конкретного врача-стоматолога с АГ и составив прогноз риска формирования АГ, можно индивидуализировать проводимую стандартную терапию за счет дополнительного воздействия на психонейрогуморальные нарушения. Коррекция выявленных изменений гормонального фона и психоэмоционального дисбаланса наряду с проводимой стандартной антигипертензивной терапией позволят улучшить результаты лечения АГ и снизить риск развития осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У врачей-стоматологов выявлен высокий уровень профессионального выгорания. Сформированное профессиональное выгорание отмечается у 34 % респондентов и еще у 20 % отмечаются признаки формирования профессионального выгорания. Высокий уровень сформированности профессионального выгорания на фоне напряженной профессиональной деятельности свидетельствует о достаточно выраженном дистрессе психоэмоциональной сферы и риске развития артериальной гипертензии у врачей-стоматологов.

2. Интегральная характеристика психонейрогуморальной дисфункции у врачей-стоматологов с артериальной гипертензией имеет достоверные взаимосвязи со следующими компонентами профессионального выгорания -редукцией личных достижений, эмоциональным истощением и деперсонализацией.

3. Артериальная гипертензия у врачей-стоматологов развивается как один из компонентов метаболического синдрома, представленного симптомами профессионального выгорания, абдоминальным ожирением, гипер-триглицеридемией и гипоальфахолестеринемией.

4. Сопряженная с артериальной гипертензией симптоматика профессионального выгорания выявляется у 67,8% врачей-стоматологов и имеет тендерные различия, проявляющиеся в высоком уровне ситуативной и личностной тревожности, депрессивности и преобладании враждебности над агрессивностью у стоматологов-женщин; для стоматологов-мужчин характерны высокий уровень личностной тревожности и преобладание агрессивности над враждебностью.

5. На основании выявленных взаимосвязей дисфункций психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у врачей-стоматологов с артериальной гипертензией и профессиональным выгоранием выделено три варианта нарушений психонейрогуморальных взаимоотношений: тревожно-адренергический, тревожно-метаболический и агрессивно-метаболический.

6. Специфический психосоматический профиль врачей-стоматологов с различной тяжестью артериальной гипертензии возможно с высокой информативностью аппроксимировать с помощью метода многомерного нелинейного регрессионного анализа на основании следующих параметров: возраст, индекс ОТ/ОБ, ожирение, тип ЭКГ, тип кровообращения, САД, ИМТ, КА, профессиональное выгорание.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение патогенетических и психофизиологических показателей, позволяющих осуществлять прогноз риска формирования артериальной гипертензии у врачей-стоматологов с профессиональным выгоранием должно охватывать весь спектр маркеров биологической и клинико-психофизиологической природы, исследуемых по методикам, предложенным в данной работе

2. В процессе скрининговой оценки вероятности возникновения артериальной гипертензии у врачей-стоматологов целесообразно акцентировать внимание на выявленных в процессе работы трех патогенетических вариантах нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений: тревожно-метаболический; тревожно-адренергический; агрессивно-метаболический, имеющие специфические психофизиологические профили и определяющие тяжесть протекания артериальной гипертензии.

3. Для интегральной оценки состояния здоровья у врачей-стоматологов с профессиональным выгоранием целесообразно использовать уравнение логистической регрессии, позволяющее с высоким уровнем информативности осуществлять многомерную оценку риска возникновения артериальной гипертензии у данного контингента.

4. В программу подготовки врачебного состава целесообразно включить цикл, освещающий взаимоотношения клинико-психофизиологических показателей и профессионального выгорания у пациентов с артериальной гипертензией.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Колесников, С.Д. Патогенетические детерминанты психосоматических расстройств при артериальной гипертензии у врачей-стоматологов с синдромом профессионального выгорания / С.Д. Колесников [и др.) Н Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 2 (30). - С. 121130.

2. Колесников, С.Д. Детерминанты внутренней картины болезни у больных с хроническим пульпитом / С.Д. Колесников [и др.] // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 3 (27). - С. 15-19.

3. Колесников, С.Д. Психологическая защита и её роль в процессе формирования адаптационной системы человека / С.Д. Колесников [и др.] // Клиническая патофизиология. - 2009. - № 1. - С. 94-102.

4. Колесников, С.Д. Современные подходы к психотерапии стрессовых расстройств / С.Д. Колесников // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы. -2009,- № 1.-С. 25-31.

5. Колесников, С.Д. Патогенетические маркеры профессионального выгорания у врачей стоматологической поликлиники «МИР СТОМАТОЛОГИИ» / С.Д. Колесников, Д.Г. Павлов // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 258.

6. Колесников, С.Д. Синдром профессионального выгорания врачей-стоматологов / С.Д. Колесников, Д.Г. Павлов // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 261.

7. Колесников, С.Д. Динамика процесса психического выгорания у врачей стоматологической поликлиники «МИР СТОМАТОЛОГИИ» / С.Д. Колесников, Д.Г. Павлов // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 259.

8. Колесников, С.Д. Взаимосвязь психофизиологических особенностей военнослужащих с уровнем подверженности стрессу / С.Д. Колесников, Ю.А. Парфенов // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. -СПб.: ВМедА, 2009.-С. 16.

9. Колесников, С.Д. Влияние личностных особенностей на повторный инфаркт миокарда / С.Д. Колесников, Д.Г. Павлов // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 262.

10. Колесников, С.Д. Реактивная и личностная тревожность у больных с гипертонической болезнью, с интрапсихическим типом внутренней картины болезни / С.Д. Колесников, Ю.А. Парфенов // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 263.

11. Колесников, С.Д. Профессиональное выгорание как предиктор артериальной гипертензии / С.Д. Колесников // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2006. -С. 27.

12. Колесников, С.Д. Оценка методов коррекции психосоматических проявлений при артериальной гипертензии / С.Д. Колесников // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. -СПб.: ВМедА, 2006.-С. 28.

Подписано в печать 01.04.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 332

Типография ВМА, 194044, СПб., ул.'Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Колесников, Сергей Дмитриевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

1.1 Актуальные вопросы изучения синдрома профессионального выгорания врачей стоматологов.

1.2. Факторы риска психического выгорания у врачей-стоматологов.

1.3 Стратегии преодоления стрессовой ситуации у врачей-стоматологов.

1.4 Особенности копинг-стратегий у врачей-стоматологов.

1.5. Профессиональное выгорание как фактор риска возникновения гипертонической болезни.

1.6. Гипертоническая болезнь как психосоматическое заболевание.

1.7. Современные представления о патогенезе психосоматической патологии.

1.8. Характеристика процессов в вегетативной нервной системе при синдроме профессионального выгорания.

1.9. Характеристика процессов в нейроэндокринных и медиаторных звеньях регуляции при артериальной гипертензии.

1.10. Характеристика иммунной системы и неспецифической резистентности при артериальной гипертензии.

Резюме.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объем и условия проведения исследования.

2.2. Методы статистической обработки результатов.

2.3. Дизайн исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВРАЧЕЙ СТОМАТОЛОГОВ С РАЗЛИЧНОЙ ВЫРАЖЕННОСТЬ СИНДРОМА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ.

3.1. Результаты клинико-профилактического обследования врачей-стоматологов.

3.2. Характеристика психоэмоционального статуса стоматологов с артериальной гипертензией.

3.3. Особенности клинического течения АГ и характеристика нейрогуморального профиля у врачей с синдромом профессионального выгорания.

3.4. Влияние особенностей психоэмоционального статуса врачей-стоматологов и дисбаланса нейрогуморального профиля на формирование ранних атерогенных изменений

3.5. Определение динамики параметров системы гемостаза с учетом особенностей психоэмоционального статуса, показателей нейрогуморального профиля и ИМТ.

3.6. Изучение психонейрогуморальных взаимоотношений у стоматологов с АГ и обоснование вариантов нарушений данных взаимоотношений.

3.7. Модель риска развития АГ у врачей-стоматологов.

3.8. Оценка уровня профессионального выгорания у врачей стоматологов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Колесников, Сергей Дмитриевич, автореферат

Актуальность работы. Артериальная гипертензия (АГ) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Повышение артериального давления (АД) регистрируется примерно у 20% населения развитых стран мира; приблизительно более одного миллиарда человек в мире страдает АГ. Ее основным признаком является повышенное артериальное давление. Существует линейная зависимость между величиной АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе угрожающих жизни, таких, как инфаркт миокарда и инсульт.

По материалам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [Report of a WHO Expert Com., Geneva, 2006] от 8 до 18% взрослого населения стран Европы, США, Азии страдают артериальной гипертонией, причем наблюдается увеличение ее распространенности не только среди лиц среднего, но и молодого возраста. АГ составляет одну из ведущих проблем современной медицины не только из-за широкой распространенности, но и того места, которое она занимает в структуре общей смертности (М.С. Кушаковский, 2007). Наиболее частым осложнение АГ являются гипертонические кризы, отмечающиеся у 20-34% пациентов (Н.А.Ратнер с соавт., 2004) и возникающие на всех стадиях заболевания.

Тесное переплетение и взаимовлияние соматических и психических расстройств обусловливает высокую теоретическую значимость и практическую актуальность разработки проблемы психосоматических взаимоотношений при АГ. Патология сердечно-сосудистой системы занимает особое место в регистре психосоматического реагирования не только в связи с тем, что является наиболее частой причиной смерти в современных условиях, но и потому, что эта система является самым тонким эффекторным органом, отражающим психофизиологическое состояние человека (С.Н. Пивоваров, 2009). Накопленный в литературе опыт позволяет считать, что патогенное значение имеют различные по характеру особенности структуры личности, способствующие нарушению возможностей психологической защиты, пролонгации эмоциональных реакций и, в конечном итоге, нарушению адаптации человека к условиям внешней среды. Именно особенности личности выступают в качестве фактора, обусловливающего неадаптивное поведение вегетативных реакций при психологическом напряжении и возникновении АГ. При этом некоторые формы социальной регламентации поведения человека, выраженная зависимость личности от оценок других приводят к увеличению степени отклонения вегетативной активности при эмоциональном стрессе.

Связь артериальной гипертонии с различными психоэмоциональными профессиональными перенапряжениями и личностными особенностями была показана в ряде работ отечественных ученых, ставших классическими []. Поэтому понятен большой интерес, проявленный непосредственно к особенностям личности и профессиональным вредностям лиц, страдающих гипертонической болезнью.

Ряд исследований посвящен профессиональному выгоранию у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Так, (А.Е. Цикулин, 2007) отмечает распространенность психопатологических нарушений, стохастически связанных с синдромом ПВ у лиц с гипертонической болезнью от 52,8 до 82,5% в зависимости от стадии заболевания.

Особую актуальность проблема ПВ приобретает в практике терапевтической стоматологии. Деятельность врача-стоматолога характеризуется высокой эмоциональной насыщенностью и когнитивной сложностью, необходимостью быстрого реагирования на изменения состояния здоровья у пациентов, предполагает принятие ответственных решений в ситуациях, связанных с неотложной помощью. Таким образом, она протекает в условиях постоянной нервно-психической напряженности, стресса и требует максимальной мобилизации адаптационного потенциала личности. На сегодняшний день в литературе, посвященной синдрому профессионального выгорания, указывается на значительное расширение сфер деятельности, подверженных такой опасности. Проведенные в различных странах исследования показывают, что особой «группой риска» являются медицинские работники (Н.Е. Водопьянова, А.Б. Серебрякова, Е.С. Старченкова, 1997; Н.В. Самоукина, 2003; М. Вудкок, Д. Френсис, 1994; Дж. Гринберг, 2002).

Однако не смотря на отдельные публикации, посвященные проблематике профессионального выгорания различных групп работников, до сих пор остается малоосвещенной тематика соотношения профессионального выгорания у врачей-стоматологов и формирования у них артериальной гипертепзии.

Все вышеизложенное обусловило выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования. Выявить роль профессионального выгорания в патогенезе артериальной гипертензии у врачей-стоматологов с учетом показателей клинико-психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля и разработать статистическую модель, позволяющую осуществлять прогноз вероятности развития данной патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели, характеризующие выраженность профессионального выгорания у врачей-стоматологов.

2. Выявить взаимоотношения психоэмоционального статуса и нейрогуморального профиля у врачей-стоматологов с артериальной гипертензией.

3. Установить влияние дисбаланса нейрогуморального профиля и психоэмоционального статуса на формирование ранних патогенных изменений у врачей-стоматологов с артериальной гипертензией.

4. Разработать модель оценки риска развития артериальной гипертензии у врачей-стоматологов на основе учета соотношения клинико-психофизиологических показателей и профессионального выгорания.

Научная новизна работы. Впервые изучена распространенность АГ среди врачей-стоматологов и установлена роль в ее развитии внешнесредовых факторов, обусловленных спецификой профессиональной деятельности врача-стоматолога. Дана оценка различных компонентов метаболического синдрома в становлении АГ у врачей-стоматологов.

Доказано, что среди врачей-стоматологов наблюдается высокая распространенность поведенческих факторов риска (ФР), влияющих на развитие АГ (избыточная МТ, нерациональное питание, курение, высокий уровень психоэмоциональных нагрузок).

Установлено, что профессиональное выгорание у врачей-стоматологов выступает в качестве фактора, обусловливающего неадаптивное поведение вегетативных реакций при возникновении АГ.

Изучены психонейрогуморальные взаимоотношения у врачей-стоматологов с АГ и выявлено три варианта нарушений: ^тревожно-метаболический вариант; 2) тревожно-адренергический вариант; 3) агрессивно-метаболический вариант.

Определено, что изменение показателей нейрогуморального профиля у врачей-стоматологов с АГ зависит от дисбаланса психоэмоциональной сферы, уровня профессионального выгорания и ассоциируется с массой тела.

Практическая значимость работы. Впервые методом пошагового дискриминантного анализа разработана многомерная модель разделения врачей-стоматологов по тяжести АГ в зависимости от показателей выраженности ПВ;

Предложен диагностический комплекс для оценки профиля ПВ у врачей-стоматологов с АГ, используемый для выработки необходимых рекомендаций по профилактике, лечению и реабилитации данного контингента. Описана группа риска врачей-стоматологов в отношении возникновения АГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. При профессиональном выгорании у врачей-стоматологов с артериальной гипертензией представлено три патогенетических варианта нарушения психонейрогуморальных взаимоотношений: тревожно-метаболический; • тревожно-адренергический; агрессивно-метаболический, имеющие специфические психофизиологические профили и определяющие тяжесть протекания артериальной гипертензии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, одной главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 144 страницы, 15 таблиц, 10 рисунков, 1 приложения, 151 источник литературы, в том числе 46 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль профессионального выгорания в патогенезе артериальной гипертензии у врачей-стоматологов"

ВЫВОДЫ

2. Интегральная характеристика психонейрогуморального рассогласования у врачей-стоматологов с артериальной гипертензией имеет достоверные взаимосвязи со следующими компонентами профессионального выгорания - редукцией личных достижений, эмоциональным истощением и деперсонализацией.

3. Артериальная гипертензия у врачей-стоматологов развивается как один из компонентов метаболического синдрома, представленного симптомами профессионального выгорания, абдоминальным ожирением, гипертриглицеридемией и гипоальфахолестеринемией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для интегральной оценки состояния здоровья у врачеи-стоматологов с профессиональном выгоранием целесообразно использовать уравнение логистической регрессии, позволяющее с высоким уровнем информативности осуществлять многомерную оценку риска возникновения артериальной гипертензии у данного контингента.

118

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Колесников, Сергей Дмитриевич

1. Абабков В. А., Перре М. Адаптация к стрессу. СПб., 2006. 166 с.

2. Абульхнова-Славская К.А. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. СПб., 2001. 299 с.

3. Алмазов В.А. Лечение гипертонической болезни. 2-е издание. СПб., 1977. 272 с.

4. Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания. СПб., 2001. 381 с.

5. Анцыферова Л. И. Лечение артериальной гипертензии у взрослых и детей //Казан.мед.журн. 1994. № 1. с. 3-18.

6. Андрианов В.П. Измерение и оценка физической работоспособности военнослужащих по реакциям сердечно-сосудистой и дыхательной систем в герметически замкнутых объектах и при заболеваниях сердечнососудистой системы. М., 2006. 512 с.

7. Андрианов В.П., Парцерняк С.А. Вегетозы важнейшая медико-социальная проблема современного общества: некоторые аспекты этиологии и патогенеза // Клинич. мед. и патофизиология. - 1995.-N1. -С.34 - 38.

8. Аргайл Н. Артериальная гипертензия. М., 1990. 332 с.

9. Арестова О.Н. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ: Пер. с англ.- М.: Мир, 1982.- 488 е.

10. Ю.Безносов С. П. Профессиональная деформация личности. СПб, 2004. 272 с.

11. П.Бодров В. А. Информационный стресс. М., 2000. 351 с.

12. Бодров В. А. Психологический стресс: развитие и преодоление. М., 2006. 528 с.

13. Бодров В. А. Психологический стресс: развитие учения и современное состояние проблемы. М., 2005. 136 с.

14. Бойко В. В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. СПб., 2007. 28 с.

15. Бойко В.В. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии .М.: Медицина, 2009. 295 с.

16. Бурлачук JI. Ф., Коржова Е. Ю. Клиническая нейрофизиология регуляторных пептидов. Свердловск: Изд-во Урал, ун-та, 2008.- 132 с.

17. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.А. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб., 2001. 518 с.

18. Буткевич В.В. Артериальная гипертензия: механизмы формирования, клинические особенности, диагностика и обоснование лечения. Минск, 1986. 172 с.

19. Бююль А., Цёфель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. СПб, 2002. 608 с.

20. Василюк Ф.Е. Психофармакологические препараты и нервная система (руководство для врачей) Ростов-на-Дону: изд-во "Феникс", 2007. - 512 с.

21. Водопьянова Н. Е., Старченкова Е. С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. СПб., 2005. 336 с.

22. Водопьянова П. Е., Серебрякова А. Б., Старченкова Е. С. Синдром «психического выгорания» в управленческой деятельности.// Вестник СПбГУ, сер. 6, 1997, вып.2 (№13). С.84-90.

23. Глуханюк Н.С. Мозг, разум и поведение. Дисс. .д-ра медицинских наук. Екатеринбург, 1975.

24. Гозман Л.Я., Кроз М.В., Латинская М.В. Самоактуализационный тест. М., 2005. 54 с.

25. Головаха Е. И., Кроник А. А. Патоморфоз невротических расстройств. Киев, 1989. 207 с.

26. Головей Л.А. артериальная гипертензия. М.: Медицина, 1981,- 320 с.

27. Гринберг Дж. Управление стрессом. СПб., 2002. 496 с.

28. Гришина Н. В. Классификация вегетативных нарушений // Журн.невропатол. и психиатр. 1998. - Вып. 110.- Т.88, - С.9 - 12.

29. Деркач А. А., Маркова А. К. Нейрогенная гипервентиляция. Кишенев: Штиинца, 1988.- 184 с.

30. Дружинин В. Н. Экспериментальная психология. СПб., 2002. 320 с.

31. Зеер Э. Ф. Лекции по патологии вегетативной нервной системы. М., 2003. 329 с.

32. Зеер Э. Ф. Особенности личности у больных НЦД по кардиальному типу//Кардиология. 1998.-Т.18, N12. - С.78 - 82.

33. Зеер Э.Ф., Сыманюк Э.Э. Кризисы профессионального становления личности // Психологический журнал. 1987. №4. С.23-25.

34. Игнатов В. Г., Белолипецкий В. К. Дисрегуляторные кардиопатии. Горьк.мед.ин-т. Горький: Б.и., 1987. - 111 с.

35. Калашникова С. А. Адекватность профессионального самоопределения и ее проявление в развитии синдрома «профессионального выгорания» в особых условиях деятельности: Дис. . канд. психол. наук. Барнаул, 2004.

36. Калинин С. И. Компьютерная обработка данных для психологов. СПб, 2002. 134 с.

37. Китаев-Смык JI. А. Психология стресса. М., 1983. 368 с.

38. Климов Е. А. Введение в психологию труда. М., 1988. 197 с.

39. Коржова Е. Ю. Лечение и реабилитация больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники. М.: Медицина, 2000. - 256 с.

40. Коростылева Л. А. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М., Издательство "Триада-Х", 2000. - 256 с.

41. Коростылева Л.А. Прошлое, настоящее и будущее в учении о гипертонической болезни // Кардиология. 1998. - Т.51, N 7. - С. 85 - 95.

42. Костылева Н.Е. Церебральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии. М.: Медицина, 1994. - 160 с.

43. Крапивина О. В. Пути и центры нервной системы. М.: Медгиз, 1946. -327 с.

44. Крюкова Т.Л. Вегетативные синдромы. М.:Медицина, 1971. - 308 с.

45. Крюкова Т.Д., Сапоровская В.Д. Общение с собой: Начала психологии активности. М.: Политиздат, 1991. - 320 с.

46. Кудрявцев Т.В., Шегуров В.Ю. Периферическая вегетативная недостаточность (обзор) // Журн. невропатол. и психиатр.- 1988. Вып.10. -Т.88. -С.21-26.

47. Кузьмина Н.В. \артериальная гипертензия у больных с одонтогенными воспалительными процессами // Вестн. хирургии. 2005. -Т. 134, N2. -С.51-52.

48. Куликов JT.B. Психогенные реакции сердечно-сосудистой системы в условиях нормы и патологии человека, возможности их коррекции: Автореф. дис. д-ра мед. наук. С.-Петербург, 2002.- 49 с.

49. Куликов Л.В. Циклические нуклеотиды и адаптация организма. JI.: Наука, 1978. - 182 с.

50. Купер К.Л., Использование импульсного электрического тока для лечения больных нейроциркуляторной дистонией // XI научная конф. молодых ученых академии (ВМедА им.С.М.Кирова).- JL, 2000.- С.80.

51. Кучер А. А. Способы защиты от сотравматизации и профессионального выгорания. Уфа, 2002. 63 с.

52. Леонова А. Б. Комплексная стратегия анализа профессионального стресса: от диагностики к профилактике и коррекции // Психологический журнал. 2004. №2. с. 75-85.

53. Леонова А.Б. Психодиагностика функциональных состояний. М., 1984. 199 с.

54. Леонова А. Б., Кузнецова А. С. Психопрофилактика стрессов. М., 1993. 121 с.

55. Леонова А. Б., Мотовилина И. А. Профессиональный стресс в процессе организационных изменений // Психологический журнал. 2006. № 2. с. 7992.

56. Леонова А. Б. Клиническая эффективность курсового транскраниального электроимпульсного воздействия для лечения больныхнейроциркуляторной дистонией: Автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 2004. - 17 е.

57. Лыкова Н. М. Теории стресса и копинга. М., 2004. 14 с.

58. Мальцева Н. В. Проявления синдрома психического выгорания в процессе профессионализации учителя в зависимости от возраста и стажа работы: Дис. .канд. психол. наук. Екатеринбург, 2005.

59. Маркова А. К. Психиатрия и психосоматическая медицина.-СПб., 1995. -115 с.

60. Маслоу А. Мотивация и личность. СПб., 2003. 351 с.

61. Маслова Н.М. Состояние гемодинамики у больных нейроциркуляторной дистонией и ее изменения под влиянием некоторых немедикаментозных методов лечения: Автореф.дис. .канд.мед.наук. Л., 1990. - 21 с.

62. Митина Л.М. Личностное и профессиональное развитие человека в новых социально-экономических условиях // Вопросы психологии. 1997. №4. С.28-38.

63. Митина Л.М. Учитель как личность и профессионал. М., 1994. 215 с.

64. Мотовилина И. А. Профессиональный стресс в условиях организационных изменений. Дисс. .канд. психол. наук. М., 2003.

65. Нартова-Бочавер С. К. "Coping behavior" в системе понятий психологии личности //Психологический журнал. 1997. № 5. с. 20-30.

66. Наследов А. Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных. СПб, 2007. 392 с.

67. Наследов А. Д. SPSS: Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках. СПб, 2007. 416 с.

68. Никитин Г. С. Невротические расстройства внутренних органов. -Кишенев: Штиинца, 1988. 166 с.

69. Окусов А. П. Диагностика, немедикаментозная коррекция функционального состояния организма и пути совершенствования врачебно-летной экспертизы: Автореф.дис. .д-ра мед.наук. Томск, 1993.-43 с.

70. Орел В. Е. Синдром психического выгорания личности. М., 2005. 330 с.

71. Орел В. Е. Структурно-функциональная организация и генезис психического выгорания: Дис. . .д-ра психол. наук. Ярославль, 2005.

72. Орел В. Е. Феномен выгорания в зарубежной психологии: эмпирические исследования и перспективы// Психологический журнал, 2001, №1. С.90-101.

73. Орестов P.O. Иммунология для врача. СПб. - Гиппократ. - 1998. - 156 с.

74. Парцерняк С.А. Определение циркулирующих иммунных комплексов у больных нейроциркуляторной дистонией // Итоговая научная конференция слушателей ВМедА им.С.М.Кирова, посвященная 60-летию образования СССР. Л., 1982. - С.217.

75. Парцерняк С.А. Иммуноглобулиновый спектр иммунных комплексов при нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу // Итог. конф. ВНОС ВМА им. С.М.Кирова: Тез. докл. Л., 1983.-С.207.

76. Парцерняк С.А., Сапов И.А., Лотовин А.П. и др. Способ лечения больных нейроциркуляторной дистонией с очагами хронической инфекции / А.с.1436302 МКИ; А 61610/00 N 3906853/26/14; Заявл. 10.06.85; 0публ.8.07.88; - 2 с.

77. Парцерняк С.А., Трофимов Г.А. Вопросы этиопатогенеза и лечения нейроциркуляторных дистоний // Материалы научн. конф. "Профилактика терапевтических заболеваний". Нальчик, 1989.-С.67-70.

78. Парцерняк СЛ., Трофимов Г.А. Психофизиологические и иммунологические аспекты нейроциркуляторных дистоний // Актуальные проблемы клинической кардиологии. Томск, 1990. - С. 191.

79. Парцерняк С.А. (отв.испол.) Нормальные и патологические взаимовлияния вегетативной нервной и иммунной систем у лиц молодого возраста: Отчет о НИР по теме N84-95-BT / Воен.-мед. акад.; научный руководитель В.П.Андрианов. - СПб, 1995. - 320 с.

80. Парцерняк С.А. Вегетативные дисфункции (вегетозы) в клинике внутренних болезней у лиц молодого возраста. Методология диагностики и лечения. : Автореф. дис. .док.мед.наук. СПб.-1996.-39 с.

81. Парцерняк С.А. Нейроциркуляторные дистонии и другие вегетозы в клинике внутренних болезней: взгляд на диагностику, лечение и профилактику. Спб. - 1996. - 41 с.

82. Парцерняк С.А., Калашникова Е.О. Регуляторные нарушения в патогенезе психосоматических расстройств // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2000. - Т.1. - с. 77-80.

83. Парцерняк С.А. Психосоматическая патология в терапевтической клинике. Современные проблемы общей и военно-морской терапии: Т.252./ Под ред. С.А.Бойцова. - СПб. - 2000. - с. 130 - 133.

84. Парцерняк С.А., Калашникова Е.О. Функциональное состояние больных с вегетозами и их коррекция. Современные проблемы общей и военно-морской терапии: Т.252./ Под ред. С.А.Бойцова. - СПб. - 2000. - с. 130 — 133.

85. Панькова А.Г. Эндорфин плазмы крови и клиника невротических расстройств: Автореф.дис. . канд.мед.наук. СПб, 1992. - 18 с.

86. Поваренков Ю. П. Уровни регуляции иммунного гомеостаза // Физиология человека. 1984.- Т. 10, N 2. - С. 193 - 201.

87. Попов В.Г. Стресс-индуцированные изменения иммунной системы // Реабилитация иммунной системы. Цхалтубо,1988. - С.30.

88. Попов А.В. Депрессии в общемедицинской практике: клиника, диагностика, терапия // Новые Санкт-Перербургские врачебные ведомости. 2009. - Т.4. с.40-45.

89. Проданов И.И. Диагностика предболезненных психосоматических состояний у корабельных специалистов // Воен.мед. журн. 1996. - N5.-С. 56-58.

90. Равен Дж. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 288 с.

91. Рассказова И. Вопросы кардиологии. Вып.1. - JL: Биомедгиз, 1936. - 237 с.

92. Рыбкин К.Р. Клинико-лабораторная характеристика местного и гуморального иммунитета при хронических заболеваниях органов пищеварения: Автореф.дис. .канд.мед.наук. Москва, 1992. - 21 с.

93. Ронгинская Т. И. Синдром выгорания в социальных профессиях// Психологический журнал, 2002, №3. с. 85-95.

94. Ростунов А.Т. Функциональное состояние военнослужащих при экстремальных условиях. Прогнозирование возникновения вегетативных дисфункций и их коррекция : Автореф.дис. .док.мед.наук. Спб. - 2000. -41 с.

95. Рукавишников А.А. Личностные детерминанты и организационные факторы генезиса психического выгорания у педагогов. Дисс.канд. психологических наук. Ярославль, 2001.

96. Самоукина Н. В. Карьера без стресса. СПб, 2003. 251 с.

97. Селье Г. Стресс без дистресса. М., 1982. 124 с.

98. Сергеева Л. С. Синдром профессионального выгорания. Психотерапия и профилактика. СПб, 2006. 18 с.

99. Сидоренко Е. В. Методы математической обработки в психологии. СПб, 2002. 350 с.

100. Скугаревская М. М. Синдром эмоционального выгорания у работников сферы психического здоровья: Дис. .канд. психол. наук. Минск, 2003.

101. Слободчиков В. И., Исаев Е. И. Артериальная гипертензия. М.: Медицина, 2005. - 192 е.

102. Собчик Н.И. Лечебное применение магнитных полей: Учебное пособие. Ленинградский государственный институт усовершенствования врачей им. С.М. Кирова. Л.: Б.и., 1991. - 49 с.

103. Старченкова Е. С. Психологические факторы профессионального выгорания (на примере деятельности торгового агента): Дис. .канд. психол. наук. СПб., 2002.

104. Толочек В. А. Характеристика вторичного иммунодефицита у больных с артериальной гипертензией // Тер.арх. Т.71 (3). 1999. - 67 - 70 с.

105. Тугушев Р.Х. Механизмы модификации в раннем онтогенезе дефинитивной функции гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы: Автореф. дис. .д-ра биол. наук. Новосибирск, 1993. - 34 с.

106. Турчинов А. И. Заболевания вегетативной нервной системы. Киев: Госмедиздат УССР, 1948. - 685 с.

107. Фивейский В. Ю. Тонзиллогенные заболевания сердца и первичный ревмокардит: (Вопросы клиники, иммунологии, дифференциальной диагностики и лечения): Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Пермь, 2002. -44 с.

108. Фонарев А. Р. Тонзиллогенное поражение сердца. Минск: Беларусь, 1974. - 192 с.

109. Форманюк Т. В. Синдром «эмоционального сгорания» учителя//Вопросы психологии, 1994, №6. с. 57-64.

110. Хьелл Д., Зиглер Д. Теории личности. СПб., 2003. 606 с.

111. Шадриков В. Д. Проблемы системогенеза профессиональной деятельности. М., 1982. 185 с.

112. Юрьева Л. Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников. Киев, 2004. 236 с.

113. Ярышникова Т.Д. Устойчивость физиологических и психологических функций человека при действии экстремальных факторов. Л.:Наука, 1982.- 177 с.

114. Antonovsky A. Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay well. San Francisco. 2007.

115. Appenzeller O. The autonomic nervous system. Amsterdam - London -New York, 2000. - 238 p.

116. Bernhardt J.H. Nichtionisierende Strahlen und energie technische Felder // Off. Gesundheitswes. 1991.- Vol.53, N8-9. - P.409 - 414.

117. Baker M., North D., Smith D. Burnout, sense of coherence and sources of salutgenesis in social work // Psychology: A Journal of Human Behavior. 1997. Vol. 34(1). P.22-26.

118. Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change // Psychological Review. 1977. Vol. 84. P. 191-215.

119. Birch N.E. , Marchant M.P., Smith N.M. Percieved role conflict, role ambiquity, and reference librarian burnout in public libraries // Library & Information Science Research. 1986. Vol. 8. P.53-65.

120. Burish M. In search of theory: some ruminations on the nature and etology of burnout // Professional burnout: Recent developments in the theory and research / Ed. W.B. Shaufeli, C. Maslach, T. Marek. Washington, 1993. P. 7593.

121. Burke R.J., Greenglass E.R. Sex differences in psychological burnout in teachers // Psychological Reports. 1989. Vol. 65 (1). P.55-63.

122. Cherniss C. The application of the human stress model to psychoneuroimmunology // Acta. Neurol.(Napoli). 1991.- Vol.13, N4. - . P.328 -334.

123. Cherniss C. Staff Burnout: Job Stress in the human services. 1980.

124. Daniel J., Shabo I. Psychological burnout in professions with permanent communication// Studia-Psychologica, 1993. Vol. 35 (4-5). P.412-414.

125. De Jonge J., Schaufeli W.B. Job characteristics and employee well-being: A test of Warr's Vitamin Model in health care workers using structural equation modeling // Journal of Organizational Behavior. 1998. Vol. 19 (4). P.387-407.

126. Dierendonck D.V., Garssen В., Visser A. Burnout prevention through personal growth // International Journal of Stress Management, 2005. Vol.12. №1.

127. Freudenberger H.J. Staff burn-out // Journal of Social Issues. 1974. Vol.30. P.159-165.

128. Gibson F., McGrath A., Reid N. Occupational stress in social work // British Journal of Social Work. 1989. Vol. 19 (1). P.l-18.

129. Golembiewski R.T., Munzenrider R., Carter D. Phases of progressive burnout and their work site covariates // Journal of Applied Behavioral Science. 1983. Vol.19. P.461-481.

130. Greenglass E.R., Burke R.J., Ondrack M. A gender-role perspective of coping and burnout // Applied Psychology An International Review. 1990. Vol. 39 (1). P.5-27.

131. Gross G.R., Larson S.J., Urban G.D., Zupan L.L. Anxiety syndromes as epiphenomena of primary major depression: outcome and familial psychopathology// Am. J. Psychiatry. 2002. - Vol.149, Nl.-P.100- 107.

132. Haan N. Coping and defense mechanisms related to personality inventories // Journal of Consulting Psychology. 1965. Vol. 29. P.373-378.

133. Hardy S.E., Dodd D.K. Burnout among university resident assistants as a function of gender and floor assignment // Journal of College Student Development. 1998. Vol. 39 (5). P.499-501.

134. Hillhouse J.J., Adler C.M. Investigating stress effect patterns in hospital staff nurses: Results of a cluster analysis // Social Science & Medicine. 1997. Vol. 45(12). P.1781-1788.

135. Hobfoll St.E. Stress, Culture and Community. N.Y., 1998.

136. Hobfoll St.E. Role of thymic hormones in neuroimmunomodulation. Their use in patients with phobic disorders // Acta. Neurol.(Napoli). 2001.-Vol.13, N5. - P.457 - 466.

137. Kondo K. Burnout syndrome // Asian Medical Journal. 1991. №34 (11).

138. Lazarus R.S. Psychological stress and the coping process. New York. 1966.

139. Lazarus R.S. On the primacy of cognition // American Psychologist. 1984. Vol. 39. P.124-129.

140. Lazarus R.S., Folkman S. Transactional theory and research on emotions and coping // European Journal of Personality. 1987. Vol.1. P. 141-169.

141. Lazarus R.S., Launier R. Stress-related transactions between person and environment // Perspectives in interactional psychology / Ed. by L.A. Pervin, M. Lewis. New York. 1978. P.287-327.

142. Maslach С. Regulation of melatonin production by catecholamines and adenosine in a photoreceptive pineal organ. An in vitro study in the pike and the trout // J. Pineal. Res. 2008.- Vol.l 1, N3-4. - P.123 - 134.

143. Maslach C. Burnout: . Diagnostic aspects of masked depression // The borderline between anxiety and depression / W.M.A.Werhoeven et al.(Eds.). -Medidact; Lensden, Amsterdam, 1986. P. 22 - 28.

144. Maslach C. Burnout The Cost of Caring. 1982.

145. Maslach C., Leiter M.P. The truth about burnout. How organization cause personal stress and what to do about it. San Francisco, CA, 2007. 186 p.

146. Mazur P.J., Lynch M.D. Neuroendocrineimmunology: from systemic interactions to the immune tolerance of self neuroendocrine functions. // Acta.Clin.Belg.- 2001.-Vol.46, N3.-P. 135 141.

147. McGrath A., Reid N., Boore J. Occupational stress in nursing // International Journal of Nursing Studies. 1989. Vol. 26 (4). P.343-358.

148. Meier S.T. Magnetic fields, brain and immunity: effect on humoral and cell-mediated immune responses // Int.J.Neurosci. 2001.- Vol.59, N1-3.- P.25 -43.

149. Ogus E.D., Greenglass E.R., Burke R.J. Gender-role differences, work stress and depersonalization // Journal of Social Behavior and Personality. 1990. Vol. 5 (5). P.387-398.

150. Oktay J.S. Burnout in hospital social workers who work with AIDS patients // Social-Work. 1992. Vol. 37 (5). P.432-439.

151. Pearlin L., Schooler C. The histocompatibility complex: Genetic polymorphism and disease susceptibility. In The Metabolic Basis of Inherited Disease. 5th ed., McGraw-Hill, New York, 2003. P.77.

152. Perlman В., Hartman E.A. Burnout: summary and future research // Human relations. 1982. V.35(4).

153. Piedmont R.L. A longitudinal analysis of burnout in the health care setting: The role of personal dispositions // Journal of Personality Assessment. 1993. Vol. 61(3). P.457-473.

154. Pines A.M., Aronson E. Burnout: from tedium to personal growth. New York, 1981.229 р.

155. Sarason B.R., Sarason I.G., Gurung R.A. Hypothalamic noradrenergic pathways exert an influence on neuroendocrine and clinical status in experimental autoimmune encephalomyelitis // Brain. Behav. Immun. 1991.-Vol.5, N4.- P.328 - 338.

156. Scheier M.F., Carver C.S. Interactions between glucocorticoid hormones and interleukins in T cell development: another possible link between neuroendocrine and immune systems // Acta. Neurol.(Napoli). 2001.- Vol.13, N4. - P.350 - 355.

157. Siefert K., Jayaratne S., Chess W.A. Adjustment disorder of conscripts as a military phobia// Mil.Med. 2004. - Vol. 159, N 6. - P.612 - 616.

158. Talbot L.A., Lumden D.B. Da Costa's syndrome or neurocirculatory astenia // Brit. Heart J. 1987. - Vol.58, N4. - P.306 - 315.

159. Van Der Ploeg H.M., Van Leeuwen J.J., Kwee M.G. Burnout among Dutch psychotherapists // Psychological Reports. 1990. Vol. 67 (1). P. 107-112.

160. Van Wijk C. Neuroimmunomodulation in the intestinal mucosa // Gastro. Enteral. Clin. North. Am. 2001.- Vol.20, N3. - P.511 - 529.

161. Varhama L.M., Bjorkqvist K. Neuroimmunopeptides // Acta. Neurol.(Napoli). 1991.- Vol.13, N5. - P.398 - 402.

162. Wade K., Simon E.P. The endocrine role of the thymus and its hormone, thymosine in the regulation of the growth and naturation of host immunological competence // Adv.Metab.Digord. 1975. - N8. - P.359 - 374.