Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности формирования и клинического течения бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с перинатальным повреждением нервной системы

На правах рукописи

003457386

ИСРАЕЛЯН ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

Особенности формирования н клинического течения бронхообструктнвного синдрома у детей раннего возраста с перинатальным повреждением нервной системы.

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕН 200В

Нижний Новгород 2008

003457386

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Воробьёва Валентина Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней

ГОУ ВПО НижГМА Кузьмичёв Юрий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор, завкафедрой перинатологии

Института ФСБ России Прахов Андрей Валерьевич

Ведущее учреждение - Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится «22» К-ОЬр^Я 2008г. в 3 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по специальности 14.00.09 - «Педиатрия».

С диссертацией можно ознакомиться в Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: Н.Новгород, ул. Медицинская, д.4.

Автореферат разослан пСкЯЕрсЛ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Орлова Юлия Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БА - бронхиальная астма БОС - бронхообструктивный синдром ВВД - вегетативно-висцеральная дисфункция ГЭР - гастроэзофагальный рефлюкс ДРВ - дети раннего возраста. ДП - дыхательные пути ИФА - иммуноферментный анализ ППНС - перинатальное повреждение нервной системы ПДР - полимеразная цепная реакция рБОС - рецидивирующий бронхообструктивный синдром РТШОП и СМ - родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга ХЛ - хемилюминисценция ЦНС - центральная нервная система ^А - иммуноглобулины класса А

- иммуноглобулины класса М

- иммуноглобулины класса в ^Е - иммуноглобулины класса Е 1ЫР - интерлейкин класса 1р

ТЫРа - фактор некроза опухоли класса а

Общая характеристика работы Актуальность

Острой проблемой нашего времени является снижение уровня здоровья детей и ухудшение качества их жизни (Баранов A.A., 1999; Базарный В.Ф., 2004; ИНИОН РАН, 2005, 2006). В последние годы удельный вес практически здоровых детей в России уменьшился на 15%, а среди таких возрастных групп, как новорожденные и подростки, этот показатель не превышает 10-15% (Яцык Г.В., 2007). Наблюдается интенсивное увеличение численности детей с субклиническими формами отдаленных последствий перинатальной патологии ЦНС (Скворцов И.А., Ямпольская Э.И., 1986; Барашнев Ю.И. и др., 1998; Александрова В.А., 2003; Митиш М.Д., 2004; Korkman М., 2001). Современные данные, в дополнение к этому, доказывают, что одним из ведущих факторов формирующих рецидивирующую патологию бронхолёгочной системы в школьном возрасте является осложнённое течение неонатального периода (длительная кислородотерапия, ИВЛ и др.) (Князева Е.В. 2007г)

В последние годы в литературе появились многочисленные указания на «омоложение» рецидивирующего бронхообструктивного синдрома. (Балаболкин И.И., 2003; Геппе H.A., 2006) Рассматривая причину этой тенденции, всё большее значение придают влиянию неблагоприятных факторов в антенатальном и раннем постнатальном периодах. (Мизерницкий Ю.Л., 2007) Бронхиальная обструкция в раннем возрасте имеет высокую склонность к рецидивированию в силу анатомо-физиологических и иммунологических особенностей организма в этом возрасте, однако лишь в 25% случаев возможна трансформация этого состояния в истинную бронхиальную астму. (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2006)

Одной из важнейших проблем педиатрии и детской неврологии стало перинатальное поражение нервной системы ребёнка. (Барашнев Ю.И. и др., 1998; Шабалов Н.П., 1996, 2006; Трошин В.Д., 2004, Халецкая О.В., 2007; Федосеев Г.Б., 1985, 1992, 1998) Сумма неблагоприятных факторов в этот период запускает основное патогенетически значимое звено этой патологии - гипоксию, которая влечёт за собой гемодинамические, метаболические нарушения с геморрагическими и ишемическими повреждениями. Действие гипоксии (острой, хронической или их сочетания), в конечном итоге

формирует целый симптомокомплекс расстройств, как центральной так и периферической нервной системы. (Трошин В.Д., 2004) Страдают не только каждый из этих участков, но и система их взаимодействия между собой, клинически это проявляется в том числе вегетативно-висцеральными дисфункциями (ВВД), (Вейн A.M., 2003; Кузьмичёв Ю.Г., 1998).

Структурными звеньями в формировании ВВД считаются пораженные диэнцефальные структуры мозга, лимбической системы, продолговатого и спинного мозга, что приводит к последующему расстройству нейроэндокринной регуляции. (Федосеев Г.Б., 1998; Барашнев Ю.И., 2001; Александрова В.А., 2003; Матвеев Ю.К. и др., 2002; Кожушко Н.Ю., 2005; Шамансуров Ш.Ш., 2007; Яцык Г.В. и др., 2007, Weiss S.J., 2003)

В настоящее время специалисты, занимающиеся вопросами перинатальных неврологических расстройств у детей, все большее внимание уделяют наряду с церебральными родовыми травмами, повреждениям позвоночника и спинного мозга. Известно, что значение имеют даже минимальные изменения в шейном отделе позвоночника и спинного мозга. (Ратнер А.Ю., 1990, 1993, 1995; Lewis D., Dhala А., 1999)

Существующая на сегодняшний день методика ведения детей раннего возраста (ДРВ) с рецидивирующим обструктивным синдромом (рБОС) (при остром, в том числе обструктивном бронхите - J20.9 или бронхиальной астме смешанного генеза - J45.8) не учитывает необходимости ранней диагностики и лечения перинатального поражения нервной системы (доброкачественная внутричерепная гипертензия - G93.2, расстройство вегетативной автономной нервной системы - G90.9, последствия родовой травмы спинного мозга (шейного отдела) - Р11.5.). Всё это делает весьма актуальным изучение различных вариантов течения рБОС, с учётом одновременного влияния на пациента нескольких факторов, в т.ч. перинатального повреждения нервной системы (ГТПНС). Нам представляется целесообразной разработка новых, более комплексных подходов, к диагностике и лечению рБОС у ДРВ.

Цель исследования Изучить особенности формирования и клинического течения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей раннего

возраста, развившегося на фоне различных вариантов перинатального повреждения нервной системы и без них.

Задачи исследования

1. Выявить влияние степени тяжести перинатального повреждения нервной системы на тяжесть течения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с вертеброгенным дислокационным синдромом, без вертеброгенного дислокационного синдрома, а также у детей без повреждения ЦНС.

2. Уточнить этиологически значимые факторы, влияющие на патогенез бронхообструктивного синдрома путём определения вегетативной реактивности, изучения микробного пейзажа, исследования клеточного и гуморального иммунитета у детей раннего возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом, развившемся на фоне различных вариантов перинатального повреждения нервной системы и без него.

3. Разработать алгоритм лечебных мероприятий и дать оценку их эффективности на основании установленных клинико-лабораторных особенностей рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с различными вариантами перинатального повреждения нервной системы и без них.

Научная новизна

Выявлены особенности клинического течения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста в зависимости от тяжести перинатального повреждения нервной системы.

Обоснован алгоритм восстановительного лечения детей раннего возраста в соответствии с тяжестью течения рецидивирующего обструктивного бронхита и перинатального повреждения нервной системы, позволяющий в ранние сроки начать коррекцию этих нарушений и, тем самым, избежать или отсрочить развитие бронхиальной астмы.

Практическая значимость работы

Установлена прямая зависимость между тяжестью перинатального повреждения нервной системы у детей раннего возраста и тяжестью течения бронхообструктивного синдрома.

Предложен комплекс диагностических мероприятий, включающий исследование состояния нервной и иммунной систем

детей раннего возраста, позволяющий прогнозировать наиболее неблагоприятное течение заболевания.

На основании установленных критериев тяжести течения бронхообструктивного синдрома разработан комплекс дифференцированной восстановительной терапии.

Апробация работы

Результаты работы были апробированы:

1. На конференции молодых учёных «Голубая ока» в 2001г. (г. Нижний Новгород).

2. На III Международном медицинском форуме «Человек и инфекция» в 2002г. (г. Нижний Новгород).

3. Первый всероссийский конгресс «Медицина детям» в 2003г. (г. Нижний Новгород).

4. Клиническая конференция ГУЗ НОДКБ в 11.11.2003г. (г. Нижний Новгород)

5. Заседание «Общественной организации врачей восстановительной медицины» 18.10.2007г. (г. Нижний Новгород)

6. Заседание «Общественной организации врачей восстановительной медицины» 17.04.2008г. (г. Нижний Новгород)

Внедрение в практику

Результаты данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ЦПК и ППС, а также кафедры восстановительной медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, используются практическим здравоохранением, в частности, - отделением раннего возраста ГУЗ НОДКБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей раннего возраста, страдающих рецидивирующим бронхообструктивным синдромом на фоне перинатального повреждения нервной системы, клинические особенности заболевания зависят от степени тяжести неврологических нарушений.

2. Диагностический алгоритм обследования детей раннего возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом должен включать раннее исследование состояния нервной и иммунной систем ребёнка.

3. Лечение детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом должно проводится согласно стартовому протоколу, изложенному в «Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2006 г.». В случае

выявления перинатального повреждения нервной системы, целесообразно начать его коррекцию в раннем восстановительном периоде обструктивного заболевания.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследований, 3 глав собственных наблюдений и обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 165 отечественных и 115 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 52 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на базе ГУЗ Нижегородская областная детская клиническая больница (главный врач - Кадников О.Ю.).

В клинике обследовано 145 детей раннего возраста, в возрасте от 2 до 36 мес., средний возраст - 11,7 мес. Из них - 106 мальчиков от 2 до 35 мес., средний возраст - 10,6 мес. и 39 девочек от 4 до 36 мес., средний возраст - 14,8 мес.

Критерии включения в исследование:

* Дети со 2-5 эпизодами рецидивирующего бронхообструктивного синдрома (давность развития от 5 дней до 1,5 мес.)

* Наличие последствий перинатального поражения ЦНС.

Критерии исключения из исследования :

* Врождённые пороки развития дыхательной системы.

* Инородные тела в дыхательных путях.

В соответствии с поставленными задачами было выделено три группы больных и одна группа практически здоровых детей.

Первая группа - 64 человека (10 девочек - 15,6%, 54 мальчика - 84,4%) - дети с рБОС (при остром, в том числе обструктивном бронхите - J20.9 или бронхиальной астме смешанного генеза - J45.8), развившимся на фоне последствий церебральной ишемии-гипоксии III (доброкачесвенная внутричерепная гипертензия - G93.2, расстройство вегетативной автономной нервной системы - G90.9), а также последствий родовой травмы спинного мозга (шейного отдела) -Р 11.5.

Вторая группа - 42 человека (12 девочек - 28,6%, 30 мальчиков

- 71,4%) с рБОС, развившемся на фоне ППНС, без признаков травматизации шейного отдела позвоночника.

Третья группа - 19 детей (7 девочек - 37%, 12 мальчиков -63%) с рБОС, у которых при наличии отягощенного перинатального анамнеза, по данным клинико-иммунологических исследований, состояние нервной системы было компенсированным.

Четвёртая группа - 20 человек (12 девочек - 60% и 8 мальчиков - 40%) - практически здоровые дети, обследованные в связи с плановой вакцинацией, не имеющие на момент обследования каких-либо жалоб.

Клиническое обследование включало:

- анамнестические данные,

- первичный осмотр с оценкой степени тяжести приступа бронхиальной обструкции,

- оценка вегетативной реактивности.

Инструментальные исследования:

- нейросонография (детям до 13 мес.),

-УЗИ шейного отдела позвоночника и/или рентген шейного отдела позвоночника в двух проекциях,

- водо-сифонная проба в положении Тренделенбурга.

Детям всех групп проводилось микробиологическое исследование:

- посевы на флору и чувствительность к антибиотикам с кожных покровов, со слизистых зева, носа, а также мокроты и мочи,

- исследование кала на дисбактериоз,

- проводилось обследование на наличие признаков поражения мембранными и внутриклеточными патогенами (хламидия, микоплазма, цитомегаловирус): исследовали сыворотку крови на специфические иммуноглобулины класса М и в методами ИФА и ПЦР.

Оценка иммунологического статуса включала:

-количественное определение иммуноглобулинов ^А, ^М,

- методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

-определение общего 1§Е - методом одностадийного иммуноферментного анализа типа «сендвич».

- функциональная активность гранулоцитов определялась по уровню спонтанной и индуцированной активности гранулоцитов сыворотки крови пациентов.

- состояние клеточного звена иммунитета оценивали путём определения субпопуляционного состава Т- и B-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD25+, CD95+).

- определение уровня цитокинов IL-lß, TNFa проводилось методом ИФА.

В процессе динамического наблюдения все дети осмотрены аллергологом-иммунологом, неврологом и окулистом, дети с выявленными изменениями в шейном отделе позвоночника осмотрены нейрохирургом-вертебрологом.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью лицензионной компьютерной программы «STATGRAPHICS Plus 5,1» Расчёты производились посредством одно - и мультифакторного анализа. Данные в таблицах приводятся в виде М±о. Достоверными считаются различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В «Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.» 2006г.» большое значение придаётся факторам риска рецидивирования БОС. Из одиннадцати предполагаемых неблагоприятных факторов в анамнезе пациентов абсолютно значимыми оказались семь - генетическая предрасположенность, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия проживания детей, курение ближайшего окружения, отягощенный акушерский анамнез матери, раннее начало искусственного вскармливания, острая респираторная вирусная инфекция как триггер бронхиальной обструкции.

Достоверно значимыми для 1 группы (дети с наибольшими морфологическими изменениями со стороны нервной системы) признаны три фактора - недоношенность (F=4,75; р=0,0315), асфиксия (F=7,78; р=0,0066) и прививка (АКДС+полиомиелит), как триггер бронхиальной обструкции (F=4,13; р=0,0446).

Столь высокие уровни достоверности говорят о необходимости учитывать эти факторы с целью оптимизации построения диагностических и лечебных программ.

При первичном осмотре в соответствии с критериями «Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2006г» оценивалась степень тяжести приступа рБОС. (рис. 1)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа (п=64) (п=42) (п=19) (п=20)

1 тяжёлый приступ И среднетяжёлый приступ Ш лёгкий приступ

Рис. 1 Особенности распределения детей по группам в зависимости от степени тяжести приступа рЬОС.

Тяжёлые приступы зафиксированы только у детей с наибольшими морфологическими повреждениями нервной системы (1 группа). Количество среднетяжёлых приступов в 1 группе достоверно меньше, чем во 2 (Р=22,9; р=0,01) и 3 группах (Р=8,4; р=0,0048). Лёгких приступов в первой группе не выявлено совсем.

Проведённое обследование подтверждает явную зависимость между тяжестью БОС и выраженностью перинататьного повреждения нервной системы пациентов.

В процессе динамического наблюдения производился анализ сопутствующей соматической патологии в группах.(рис.2)

Рис. 2 Структура сопутствующей патологии.

Выявлено идентичное распределение детей в группах с атопичекским дерматитом и дисбактериозом кишечника. Все дети, страдающие атопическим дерматитом, имели нарушения микрофлоры кишечника, что способствовало поддержанию высокой сенсибилизации, и усугубляло течение основного заболевания.

Тимомегалия выявлена у всех больных детей примерно в одинаковом проценте (-30%) случаев.

У детей с клиническими признаками перинатального повреждения ЦНС гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР) встречается более, чем у половины. Причём, в 1 группе он выражен максимально (в 67,2% случаев). А в третьей группе вышеуказанная сопутствующая патология не наблюдалась совсем, что подтверждает роль ЦНС в развитии ГЭР. Согласно литературным данным ГЭР является одним из ведущих факторов для возникновения и

поддержания патологического процесса бронхиальной обструкции. (Чучалин А.Г., 2001; Балаболкин И.И., 2004; Геппе H.A., 2005 и др.)

В I и 2 группах выявлен высокий процент (71%) рахитических изменений, и ровно вдвое меньше в 3 группе (36,8%). Частота заболевания рахитом в третьей группе достоверно ниже по сравнению с первой (F=8,39; р=0,0048) и второй (F—7,11; р=0,0099).

У детей 1 группы обнаружена ступенчатая деформация шейного отдела позвоночника на уровнях С2 -С6 с ретролистезами - у 60%, антелистезами - у 21%. Подвывих сустава Крювелье выявлен у 19% детей первой группы. Эти изменения сопровождались расширением мягких паравертебральных тканей, у одного ребёнка была обнаружена spina bifida нижних шейных и верхних грудных позвонков.

По данным нейросонографии синдром внутричерепной гипертензии и кисты головного мозга обнаружены в группах детей с перинатальным повреждением нервной системы, (рис.3)

К1 группа (ri=64)

а 2 группа (п=42)

я 3 группа (п=19)

□ 4 группа (п=20)

синдром внутричерепном кисты головного мозга гипертензии

Рис.3 Признаки тяжести ППНС

Синдром внутричерепной гипертензии достоверно чаще выявлен у детей 1 группы по сравнению со второй (*Р=24,5; р=0,00001). Дети третьей и четвёртой групп данной патологией не страдали.

У детей с наиболее выраженной перинатальной патологией (1 группа) достоверно чаще обнаружены кистозные изменения головного мозга по сравнению с группой, в которой поражение ЦНС менее тяжёлое (2 группа) - (**Р=16,3; р=0,00001). В третьей группе кисты головного мозга отсутствуют.

Сочетание синдрома внутричерепной гипертензии с кистозным повреждением головного мозга определяет тяжесть перинатального повреждения у детей 1 и 2 групп.

Оценка вегетативного статуса по Вейну (рис.4) выявила у всех больных детей преобладание изменённой вегетативной реактивности в сторону ваготонии. Следует отметить, что парасимпатический тонус преобладает у детей с наиболее выраженным повреждением структур ЦНС, а в группе сравнения симпатические и парасимпатические влияния находятся в равновесном состоянии.

45 40 35 30

ТО 20

ю

15 10 5 0

Н Симпатикотония & Парасимпатикотония

Рис.4 Состояние вегетативной реактивности по Вейну.

Выявленное преобладание ваготонии у детей первой группы является основой формирования и более тяжёлого течения БОС.

1 группа *(Р=21,5; р=0,00001)

2 группа **(Р=19,6; р=0,00001)

3 группа ***(Р=18,46; р=0,0001)

В последнее время подчёркивается значимость инфекционного фактора в поддержании БОС (Балаболкин И.И., 2006; Максимова A.B., 2006 и др.)

При проведении развёрнутого микробиологического обследования (рис.5), выявлено, что более половины всех больных детей поражены грибами рода кандида, максимальный уровень приходится на вторую группу (69%). Различия достоверны (*F=5,02; р=0,0272) во 2 и 3 группах.

Н кандидозная флора *F=5,02; р=0,0272

ЗШ кокковая флора (**F=11,24; р=0,0012), (*"F=6,68;p=0,0122)

Ш батероиды

D синегнойная палочка

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа (п=64) (п=42) (п=19) (п=20)

I эшерихии

Рис.5 Контаминация верхних дыхательных путей условнопатогенной

и госпитальной флорой.

В I и 2 группах обнаружен достоверно высокий по сравнению с 3 группой уровень колонизации кокками. Различия также достоверны (**р=] 1,24; р=0,0012), (***?=6,68; р=0,0122) соответственно.

Во всех трёх группах больных детей имеет место высев синегнойной палочки, эшерихий и бактероидов. Различия не достоверны.

Проанализированы данные о поражении трёх групп больных детей хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной инфекциями, (рис.6)

Ни у одного ребёнка не получено данных за манифестацию инфекционного процесса.

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа (п=64) (п=42) (п=19) (п=20)

0 мпкоплазма

О хламидия *(Р=4,76; р=0,0458)

ШЦМВ

**(Р=6,51; р=0,0133)

0 миксты ***(Р=4,64; р=0,0499)

Рис. 6 Поражение детей мембранными и внутриклеточными

паразитами

Инфицированность микоплазмой во всех группах больных детей примерно одинакова (-10%), следовательно - достоверно не различается.

Инфицированность хламидийной инфекцией детей 3 группы достоверно выше, чем в первой (*Т=4,76; р=0,0458). Во второй группе она отсутствует.

У детей 3 группы достоверно чаще, чем в 1 группе встречается инфицированность цитомегаловирусной инфекцией, (**Р=6,51; р=0,0133).

Суммарная обсеменённость (миксты) достоверно выше в третьей группе по сравнению с первыми двумя группами (***Р=4,64; р=0,0499).

В комплексное микробиологическое обследование входило также обследование на гельминты. Диагноз энтеробиоз был выставлен на основании клиники и(или) бактериоскопически, а лямблиоз - серологически. Кроме того, по результатам диагностической постановки реакции Манту определялась тубинфицированность пациентов, (рис.7)

100% 90% 80% 70% 60% 4 50% 40% 4 30% 20% 10%-0%

I лямблиоз *(F=3,73; р=0,0467)

ä энтеробиоз **(F=4,19; р=0,0438)

□ тубинфициро ванность

I группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 7. Степень поражение детей Lamblia intestinalis, Enterobious vermicularis и Micobacyerium tuberculosis

Наибольшая суммарная поражённость гельминтами в третьей группе - 36,8%, что достоверно выше (F=3,89; р=0,0498) по сравнению с первой (12,6%). Эта же тенденция сохраняется при детальном анализе. Lamblia intestinalis (*F=3,73; р=0,0467) и Enterobious vermicularis (**F=4,19; p=0,0438) достоверно чаще обнаружены у детей этих же групп.

Резюмируя этиологически значимы факторы инфицированности детей раннего возраста, страдающих рБОС с различными вариантами поражения нервной системы, следует отметить, что поражение детей типичной патогенной и условнопатогенной флорой более выражено у

детей с ППНС, причём дети первой группы (с более выраженным перинатальным повреждением) страдают в большей степени. Что же касается третьей группы, то в ней наибольший процент поражения мембранными и внутриклеточными микроорганизмами, а также гельминтами. Кроме того, в третьей группе самый высокий показатель тубинфицированности. Полученные нами данные позволяют считать целесообразным изучение микробного пейзажа дыхательной системы с целью оптимизации антибактериальной терапии.

При изучении уровня иммуноглобулинов сыворотки крови пациентов (рис.8), выявлены предпосылки для формирования столь разнообразного микробного пейзажа.

1йЕ

^А 1ёМ 11 группа (п=64) И 2 группа (п=42)

*(Р=7,23; р=0,0087)

**(Р=10,77; р=0,0015) 13 группа (п=19) М4 группа (п=20)

(Р=18,33; р=0,0001) (Р=5,42; р=0,0488)

Рис.8 Уровень сывороточных иммуноглобулинов у детей

Основным агентом в противомикробной защите является \g в. Его уровень достоверно ниже в группе с более тяжёлым повреждением нервной системы (*Р=7,23; р=0,0087).

Выявлено снижение уровня ^ А у детей I и 2 групп по сравнению с практически здоровыми. Достоверность изменений подтверждена (**Р=10,77; р=0,00!5), (***Р=18,33; р=0,0001).

Снижение этого маркёра в первых двух группах способствовало выраженной микробной контаминации (в частности кокковой флорой).

Показатели ^ М достоверно высоки в третьей группе, по сравнению с 1 и 2 группами. (****р=5,42; р=0,0488).

Несколько более высокий уровень суммарного ^Е в 3 группе вероятно является следствием выраженной у этих детей глистной инвазией и поражением их простейшими.

Проводилось исследование субпопуляций лимфоцитов, результаты представлены на таб. 1

Таблица 1.

Показатели клеточного иммунитета детей, страдающих рецидивирующим обструктивным синдромом на фоне различных

видов перинатального повреждения нервной системы.

тип лимфоцита 1 группа п=64 2 группа п=42 3 группа п=19 4 группа п=20 (контроль)

СЭЗ+ (%) 29,8±15,4* (¥=44,23; р=0,00001) 30,7±15,8* (¥=37,79; р=0,00001) 27±14,6* (Р=57,49; р=0,00001) 53,1±3,75

С04+ (%) 28,56±13,3* (¥=7,17; р=0,009) 27,9±12,4* (Е=8,58; р=0,006) 21,8±8,7* (Р=32,97; р=0,00001) 36,8±5,26

СБ8+ (%) 24,68±13,3 р=0,97) 22,7±8,4 (Р=0,93; Р=0,34) 17,4±6,4* (Т=20,28; р=0,0001) 24,6±2,14

СБ 16+ (%) 21,9±14,6 (Р=1,9; р=0,16) 20,3±9,7 СР=1,95; Р=0,17) 20,3±11 (Р=1,49; Р=0,23) 17,3±1,52

СЭ25+ (%) 17,9±8,8* (Р=16,42; р=0,0001) 20,8±9,7* (Е=24,85; р=0,00001) 23,14±9* (Т=33,55; р=0,00001) 9,65±3,31

С095+ (%) 23,7±15,8 (¥=0,43; Р=0,5) 22,4±10,8 (Р=2,07; Р=0,15) 25,14±15,8 (Р=0,06; Р=0,8) 26,05±2,94

Иммуно-регуляторный индекс 1,5±1,15 (Р=0,0; р=0,98) 1,3±0,62 (Р=1,85; р=0,18) 1,3±0,55 (Р=2,02; Р=0,16) 1,5±0,25

Рис. 9 Показатели Т- и 3-клеточного иммунитета у детей

Анализ числа С03+ и С04+ клеток показал, что уровень их достоверно ниже, чем в группе сравнения. Учитывая особенности клиники, можно предположить, что снижение содержания в плазме крови этих двух показателей обусловлено их миграцией в очаг воспаления. Наиболее значимое снижение СБ4+ в 3 группе связано с высокой, по сравнению с другими группами, инфицированость пациентов этой группы микоплазменной и цитомегаловирусной инфекциями. Существуют литературные источники (Втеуе1 Б. е1 а1., 1998; Гордиенко Г.И., 1999, Максимова А.Н., 2006), указывающие что эти микроорганизмы способны вызывать СБ4+ и лимфопению.

Достоверное снижение концентрации цитотоксических лимфоцитов (СЭ8+) преимущественно в 3 группе также обусловлено наиболее значимым присутствием в ней оппортунистической флоры. Роль этих клеток определяется их участием в киллинге внутриклеточных патогенов.(Лебедев К.А., 2004)

Тенденция к повышеннию уровеня СБ 16+ связана с необходимостью элиминации этих же микроорганизмов. (Стефани Д.В., 1996)

Достоверно повышенная концентрация С025+ отражает высокую степень активации иммунокомпетентных клеток. Этот процесс наиболее выражен у детей с тяжёлым поражением нервной системы. (Маянский Н.А., 2005)

Достаточная экспрессия С095+ (РаБ-рецептора) во всех группах обследованных детей может свидетельствовать о формировании персистирующего воспаления. (Федосеев Г.Б., 1998)

Выявленный дисбаланс в системе цитокинов с повышением уровня провоспалительных (1Ы р и ТЫ Ра) может способствовать выживанию активных лимфоцитов и пролонгации воспаления, (таб.2) Исследования 11Лр и ТОТа в крови проведено у всех больных (п=125) детей в острый период. У 58,4% (п=73) больных детей оценивался уровень провоспалитеьных цитокинов в катамнезе через 1-1,5 года после первого исследования вне обострения.

Анализ уровня 1Ыр и Т№а у обследованных детей показал достоверно значимое повышение этого цитокина по сравнению с группой здоровых. Максимальные значения выявлены в 1 группе, где сочетаются наиболее тяжёлое повреждение нервной системы и бронхиальной обструкции.

Таблица 2.

Содержание 1Ыр и ТК'Ра в крови детей раннего возраста, страдающих бронхообструктивным синдромом на фоне различных вариантов перинатального повреждением нервной системы.

Группы Острый пе риод (п=125) Катамнез (п=73)

1ЫР (пг/мл) Тора (пг/мл) 1Ыр (пг/мл) тара (пг/мл)

1 группа 736,1±112,7 467,89±171,67 87,4± 11,3 (Р=4,17; р=0,0259)* 55,6±7,3 (Р=4,47; р=0,0392)*

2 группа 508,5±140,6 263,7±92,2 57,5±14,6 (^=3,17; р=0,0074)* 45,7±9,2 (Е=2,89; р=0,0014)*

3 группа 457,3±126,9 238,96±82,6 58,3±12 (Г=4,32; р=0,0068)* 47,9±12,6 (Р=3,84; р=0,0078)*

4 группа 26±3,9 25,95± 11,76 27±4,2 26,1±6,1

*р<0,05 по сравнению с острым периодом

Проведённая у 68% больных этой группы оценка уровня 1Ыр и ТЫРа в катамнезе в периоде стабилизации неврологических и бронхообструктивных проявлений выявила отчётливую тенденцию к снижению. Однако, полного восстановления продукции этих интерлейкинов не произошло. Одной из причин этого явления может быть нейрогенное воспаление. ЦНС принимает участие в формировании иммунных реакций через систему интерлейкинов, рецепторы к которым обнаружены в гипоталмической области. Интерлейкин - 1 играет ключевую роль в процессах взаимодействия иммунной, эндокринной и нервной систем. ЦНС присуще свойство условнорефлекторного воспаления и лейкоцитоза в ответ на раздражитель. Описано повышение уровня 1Ыр и ТЖа в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости в ответ на острую фокальную ишемию мозга у больных в остром периоде ишемического инсульта (Лев Н.С.,2000г. и др.).

В оценке воспаления, лежащего в основе бронхиальной обструкции, ведущее место занимает изучение функциональной активности гранулоцитов.

Высокие показатели ХЛ отражают выраженность воспалительных изменений, (таб.3)

Таблица 3.

Показатели фагоцитоза по данным хемилюминисценции (отн. люм. ед.) детей раннего возраста с рБОС и различными ____вариантами ППНС.__

I 8Йти1 отн.люм.ед I эроШ: отн.люм.ед. Т шах отн.люм.ед. К вйти! отн.люм.ед.

1 группа (п=64) 0,0812±0,009 (Р=0,73; р=0,0001)* 0,013±0,01 (Р=16,42; р=0,0004)* 21,85±4,42 (Р=25; р=0,0001)* 5,3±5,43 (Р=60,8; р=0,0001)*

2 группа (п=42) 0,0506±0,0086 0,0103±0,01 (Р=8,36; р=0,0053)* 22,1±3,32 (Г=45; р=0,0001)* 5±2,3 (Г=52; р=0,0001)*

3 группа (п=19) 0,0315±0,0143 (1^=32,01; р=0,0001)* 0,007±0,0036 (¥=14; р=0,0008)* 19,9±5,98 р=0,0272)* 5,19±5,5 (Р=26,9; р=0,0001)*

4 группа (контроль) (п=20) 0,05510,0008 0,003710,0003 !6,85±0,8 16,1814,57

Достоверно ( р<0,05) по сравнению с контрольной (4) группой условно здоровых детей.

При анализе распределения интенсивности ХЛ по группам больных установлена взаимосвязь между параметрами ХЛ-ответа и степенью экспрессии воспаления. Как видно из таб.3, наиболее высокие показатели спонтанного и стимулированного фагоцитоза характерны для детей с более тяжелым приступами бронхиальной обструкции и наиболее выраженным перинатальным повреждением нервной системы.

Проведён корреляционный анализ между концентрацией провоспалительных цитокинов в крови и показателями функциональной активности гранулоцитов. (таб. 4)

Таблица 4

Результаты корреляционного анализа между концентрацией провоспалительных цитокинов в крови и показателями функциональной активности гранулоцитов детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне различных вариантов

перинатального повреждения нервной системы.

IL lß и Istimul IL 1 ß и Ispont TNFa и Istimul TNFa и Ispont

¡группа (п=64) F=12,05 р=0,0001 F=ll p=0,0001 F=6,05 p=0,0001 F=5,95 p=0,0001

2группа (п=42) F=7,8 р=0,01 F=6,8 p=0,01 F=4,73 p=0,0407 F=3,83 p=0,044

Згруппа (п=19) F=10,l р=0,008 F=9,3 p=0,009 F=4,69 p=0,0497 F=3,77 p=0,048

4группа (п=20) F=9 р=0,0003 F=8,7 p=0002 F=7,8 p=0,001 F=6,8 p=0,001

Полученные данные свидетельствуют о запущенном провоспалительном цитокиновом каскаде и являются ещё одним свидетельством массивного системного воспаления в организмах детей, страдающих рецидивирующим обструктивным синдромом. Эти данные согласуются с результатами Been K.M. et al (2003), выявившими аналогичные закономерности между секрецией провоспалительных цитокинов IL-lß, TNFa, IL-8 и активностью нейтрофилов у больных с различной степенью тяжести обострения хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).

Нами разработан алгоритм ведения этих больнах, в зависимости не только от степени тяжести БОС и характера перинатального повреждения нервной системы.

На первом этапе подход к терапии бронхиальной обструкции носит синдромальный характер и ориентирован лишь на степень тяжести приступа.

Лечение острого периода бронхиальной обструкции (до стабилизации процесса)

1. Элиминационная терапия (гипоаллергенная диета, быт, сорбенты) 2. Ингаляционно через небулайзер комбинированный бронхолитик (В2-агонист+М-холинолитик)

глюкокортикостероид, муколитик (возможны глюкокортикостероиды и метилксантины внутрь или парентерально, кислородные ингаляции)

Рис. 9 Первый этап терапии.

Далее в процессе динамического наблюдения появляется возможность разбить пациентов на вышеописанные группы.

Второй этап предполагает начало коррекции преморбидного фона (ортопедическая укладка ШОП, препараты ноотропной группы, сосудистые) и сопутствующей патологии (антибактериальная терапия с учётом возбудителя) ещё в стационаре сразу после стабилизации состояния по основному заболеванию, при этом ребёнок продолжает получать препараты необходимые по основному заболеванию.

Лечение детей с оострукгивным бронхитом рецидивирующего течения и оронхиальнои_астмои в раннем восстановительном периоде

При постановке диагноза бронхиальная астма в процессе динамического наблюдения, лечение проводилось согласно протоколу - базисная терапия - инфляционно через небулайзер

пульмикорт)

во избежании полипрогмазии - назначение препаратов производилось последовательно

1 группа_2 группа _3 группа

Воротник Шанца Продолжение антибактериальной терапии с учётом возбудителя

Дегидратационная терапия

Ноотропы Противоглистная тераппя по показаниям

Сосудистые

Консультация фтизиатра при необходимости

Прокпнетики при ГЭР

Биопрепараты

Рис.10. Второй этап терапии.

И, наконец, третий этап коррекции назначается в позднем восстановительном периоде, при выписке из стационара. Он предполагает коррекцию неврологической патологии с целью предупреждения рецидивов бронхиальной обструкции.

Лечение детей с обструктивным бронхитом рецидивирующего течения и бронхиальной астмой в позднем восстановительном периоде Консультация невролога, вертебролога, аллерголога (по

показаниям)

Дети с диагнозом бронхиальная астма продолжают получать

лечение

(Базисная терапия бронхиальной асгтмы-ингаляционно через небулайзер

пульмикорт)

1 группа_2 группа_3 группа

Детям с внелёгочными аллергическими проявлениями Мембраностабилшаторы или антигистаминные II поколения Не менее 6 месяцев_Не менее 3 месяцев_Не менее 1 месяца

Воротник Шанца

Дегидратационная терапия

Ноотропы

Сосудистые

Лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия, фитотерапия, психотерапия

Рис. 11. Третий этап терапии.

Выводы.

1. Выявлена прямая зависимость между тяжестью перинатального повреждения нервной системы у детей раннего возраста и тяжестью течения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома на фоне различных вариантов перинатального повреждения нервной системы.

2. Вне зависимости от степени перинатального повреждения нервной системы у детей раннего возраста, преобладает парасимпатикотонический тонус вегетативной нервной системы, в связи с этим, патогенетически обоснованным для купирования бронхиальной обструкции становится назначение бронходилятаторов, содержащих М-холинолитик (атровент, беродуал)

3. Респираторный тракт детей раннего возраста, страдающих рецидивирующим бронхообструктивным синдромом, на фоне перинатального повреждения нервной системы наиболее

восприимчив к кокковой флоре, бактероидам и синегнойной палочке. не зависимо от варианта течения - к грибам рода кандида. Дети раннего возраста, страдающие бронхообструктивным синдромом, на фоне компенсированного состояния нервной системы имеют высокий риск поражения мембранными, внутриклеточными паразитами и гельминтами.

4. Установлена прямая корреляция между повышенным уровнем провоспалительных цитокинов и активным хемилюминисцентным ответом гранулоцитов, что свидетельствует о наличии системного воспаления (в большей степени у детей с наиболее выраженным поражением нервной системы).

5. Восстановительное лечение детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом, протекающим на фоне перинатального повреждения нервной системы должно быть дифференцированным, этапным и включать базисную терапию бронхообструктивного синдрома с одновременной коррекцией неврологической патологии ребёнка.

Практические рекомендации.

1. Детям раннего возраста, страдающим обструктивным бронхитом, рецидивирующего течения или бронхиальной астмой, в ранние сроки должно проводится неврологическое обследование, в том числе шейного отдела позвоночника, с целью исключения влияния перинатального повреждения нервной системы на течение заболевания.

2. При обнаружении у ребёнка раннего возраста со склонностью к рецидивированию бронхиальной обструкции клинико-морфологических признаков перинатального повреждения нервной системы, патогенетически обоснованным становится начало лечения перинатальной патологии нервной системы в раннем восстановительном периоде обструктивного заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Максяннна(Исраелян), Ю.А. Характер неврологических нарушений при бронхиальной астме у детей. /Максянина(Исраелян) Ю.А., Халецкая О.В., Елисеева Т.И., Богданова Т.А., Шиленок И.Г./ Материалы всероссийской научно-практической конференции «Аллергические болезни у детей», 9-10 октября 1996г., Москва. -с.128

2. Исраелян, Ю.А. Учебно-методическое пособие. Алиментарнозависимые состояния у детей и подростков и их профилактика / Исраелян Ю.А., Воробьёва В.А., Огнева МЛ., Бабаш Г.В., Азова Е.А., Сорокин A.B./ Изд-во Нижегородской гос. Медицинской академии. - 2001г. - 36с.

3. Исраелян, Ю.А. Бронхо-обструктивный синдром у детей раннего возраста при вегетативно-висцеральных дисфункциях /Исраелян Ю.А.// VIII Нижегородская сессия молодых учёных. Естественно-науч ные дисциплины.

20-25 апреля, Н.Новгород. - 2003г. - с. 199-201

4. Исраелян, Ю.А. Состояние иммунитета у больных бронхиальной астмой, отягощённой оппортунистическими инфекциями. /Исраелян Ю.А., Кубышева Н.И., Постникова Л.Б., Богданова Т.А., Максимова A.B., Мазепа В.Н., Ермолаева Е.В., Новиков В.В., Павлова С.М./ V Конгресс РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 12-14 ноября 2002г. - с.560

5. Исраелян, Ю.А. Использование отечественного иммуноглобулина для внутривенного введения у новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями. / Исраелян Ю.А., Воробьёва В.А., Овсянникова О.Б., Анастасиев В.В., Короткова Т.В., Тумакова Н.Б., Новопольцева Е.Г., Азова Е.А., Шарфетдинова Т.В./ Сборник научных трудов Международногого Медицинского Форума «Человек и инфекция» 22-25 апреля 2003г Н.Новгород, с. 108-112

6. Исраелян, Ю.А. Особенности течения бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста на фоне перинаталыюго повреждения центральной нервной системы. / Исраелян Ю.А., Воробьёва В.А., Огнева М.Л., Костарева Т.Ю., Дорогина Е.В./ Спец. выпуск журнала «Ремедиум Поволжье» Первый Всероссийский конгресс «Медицина детям». Тезисы докладов. 22-25 апреля 2003г Н.Новгород, с.48.

7. Исраелян, Ю.А. Особенности иммунного статуса детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом. /Исраелян Ю.А., Огнева M.JI., Воробьёва В.А./ Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 10-12 февраля 2004г. Москва, с. 173

8. Исраелян, Ю.А. Два случая энтеропатического акродерматита у детей раннего возраста / Исраелян Ю.А., Афраймович М.Г., Лазарева Т.С., Костарева Т.Ю./ «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии», сборник научных работ, 2004г.- С. 40-43

9. Исраелян, Ю.А. Особенности течения бронхо-обструктивного синдрома детей раннего возраста на фоне перинатального повреждения центральной нервной системы /Исраелян Ю.А./ «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии», сборник научных работ, - 2004г. - с.75-79

10. Исраелян, Ю.А. Динамика вегетативного статуса при восстановительном лечении детей с минимальной мозговой дисфункцией / Исраелян Ю.А. Белоусова Т.Е., Беспалова A.B., Карпова Ж.Ю./ Международный форум «Интегративная медицина 2007» 8-10 июня 2007г, Сборник материалов научных конференций. Выпуск 2 ,часть 2. Москва - 2007г. - с. 96-99

11. Исраелян, Ю.А. Особенности фагоцитоза у детей раннего возраста с синдромом бронхиальной обструкции /Исраелян Ю.А., Воробьёва В.А., Земляникина M.JL/ «Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей» Сборник статей под редакцией Халецкой О.В., - 2008г. - с. 223-229

12. Исраелян, Ю.А. Особенности фагоцитарных реакций при рецидивирующем бронхо-обструктивном синдроме у детей раннего возраста/ Исраелян Ю.А., Воробьёва В.А. / Нижегородский медицинский журнал, научно-практический журнал, - 2008год, №2, выпуск 1-е. 107-109

Подписано в печать 20.11.2008 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,25. Заказ № 153. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нюкний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел. :43 6-86-40*

Острой проблемой нашего времени является снижение уровня здоровья детей и ухудшение качества их жизни [11, 24]. В последние годы удельный вес практически здоровых детей в России уменьшился на 15%, а среди таких возрастных групп, как дети раннего возраста и подростки, этот показатель не превышает 10-15% [14].

В последние годы в литературе появились многочисленные указания на «омоложение» рецидивирующего бронхообструктивного синдрома (рБОС). [2, 3, 10, 24, 35, 36, 38, 39, 47, 54, 81, 97, 112, 124, 137 и др.]. Бронхиальная обструкция в раннем возрасте имеет высокую склонность к рецидивированию в силу анатомо-физиологических и иммунологических особенностей организма, однако лишь в 25% случаев возможна трансформация этого состояния в истинную бронхиальную астму. [24].

Наблюдается интенсивное увеличение численности детей с субклиническими формами отдаленных последствий перинатальной патологии ЦНС [4, 6, 46, 82, 230]. Современные данные, в дополнение к этому, доказывают, что одним из ведущих факторов формирующих рецидивирующую патологию бронхолёгочной системы в школьном возрасте является осложнённое течение неонатального периода (длительная кислородотерапия, ИВЛидр.) [3,8, 63].

Одной из важнейших проблем педиатрии и детской неврологии стало перинатальное поражение нервной системы ребёнка [4, 6, 14, 33, 36, 82, 88, 96, 101 и др.]. Сумма неблагоприятных факторов в этот период запускает основное патогенетически значимое звено этой патологии - гипоксию, которая влечёт за собой гемодинамические, метаболические нарушения с геморрагическими и ишемическими повреждениями. Действие гипоксии (острой, хронической или их сочетания), в конечном итоге формирует целый симптомокомплекс расстройств, как центральной так и периферической нервной системы [159]. Страдают не только каждый из этих участков, но и система их взаимодействия между собой, клинически это проявляется в том числе вегетативно-висцеральными дисфункциями [27, 71].

Структурными звеньями в формировании ВВД считаются пораженные диэнцефальные структуры мозга, лимбической системы, продолговатого и спинного мозга, что приводит к последующему расстройству нейроэндокринной регуляции [14, 93, 104, 113, 191, 224].

В настоящее время специалисты, занимающиеся вопросами перинатальных неврологических расстройств у детей, все большее внимание уделяют наряду с церебральными родовыми травмами, повреждениям позвоночника и спинного мозга. Известно, что значение имеют даже минимальные изменения в шейном отделе позвоночника и спинного мозга [127, 129].

Существующий на сегодняшний день стандарт ведения детей раннего возраста с рецидивирующим брохообструктивным синдромом (при остром, в том числе обструктивном бронхите - J20.9 или бронхиальной астме смешанного генеза - J45.8) направлен исключительно на патологию бронхолёгочной системы и, практически не учитывает необходимости коррекции внелёгочной сопутствующей патологии, в частности, не предусматривает коррекцию перинатального поражения нервной системы (доброкачественная внутричерепная гипертензия — G93.2, расстройство вегетативной автономной нервной системы - G90.9, последствия родовой травмы спинного мозга (шейного отдела) — Р11.5.). [87]. Всё это делает весьма актуальным изучение различных вариантов течения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома и разработку новых, более комплексных подходов, к диагностике и лечению рецидивирующей бронхиальной обструкции у детей раннего возраста, с учётом одновременного влияния на пациента нескольких факторов, в т.ч. перинатального повреждения нервной системы.

Цель исследования

Изучить особенности формирования и клинического течения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста, развившегося на фоне различных вариантов перинатального повреждения нервной системы и без них.

Задачи исследования

1. Выявить влияние степени тяжести перинатального повреждения нервной системы на характер течения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с вертеброгенным дислокационным синдромом, без вертеброгенного дислокационного синдрома, а также у детей без повреждения ЦНС.

2. Уточнить этиологически значимые факторы, влияющие на патогенез бронхообструктивного синдрома путём определения вегетативной реактивности, изучения микробного пейзажа, исследования клеточного и гуморального иммунитета у детей раннего возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом, развившемся на фоне различных вариантов перинатального повреждения нервной системы и без него.

3. Разработать алгоритм лечебных мероприятий и дать оценку их эффективности на основании установленных клинико-лабораторных особенностей рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с различными вариантами перинатального повреждения нервной системы и без них.

Научная новизна

Выявлены особенности клинического течения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста в зависимости от тяжести перинатального повреждения нервной системы.

Представлен комплекс этиологически значимых факторов, определяющих особенности формирования рецидивирующего бронхообструктивного синдрома.

Предложена схема диагностического подхода к лечению детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом с учётом их перинатальной патологии.

Впервые обоснован алгоритм этапного восстановительного лечения детей раннего возраста в соответствии с тяжестью течения рецидивирующего обструктивного синдрома и перинатального повреждения нервной системы, позволяющий в ранние сроки начать коррекцию этих нарушений и, тем самым, избежать или отсрочить развитие бронхиальной астмы.

Практическая значимость работы

Установлена прямая зависимость между тяжестью перинатального повреждения нервной системы у детей раннего возраста и тяжестью течения бронхообструктивного синдрома.

Предложен комплекс диагностических мероприятий, включающий исследование состояния нервной и иммунной систем детей раннего возраста, позволяющий прогнозировать наиболее неблагоприятное течение заболевания.

На основании установленных критериев тяжести течения бронхообструктивного синдрома разработан комплекс дифференцированной восстановительной терапии, позволяющей сократить сроки купирования и снизить число рецидивов этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей раннего возраста, страдающих рецидивирующим бронхообструктивным синдромом на фоне перинатального повреждения нервной системы, клинические особенности заболевания зависят от степени тяжести неврологических нарушений.

2. Диагностический алгоритм обследования детей раннего возраста с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом должен включать раннее исследование состояния нервной и иммунной систем ребёнка.

3. Лечение детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом должно проводится согласно стартовому протоколу, изложенному в «Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2006 г.». В случае выявления перинатального повреждения нервной системы, целесообразно начать его коррекцию в раннем восстановительном периоде обструктивного заболевания.

Апробация и внедрение результатов работы.

Результаты работы были апробированы:

1. На конференции молодых учёных «Голубая ока» в 2001г. (г. Нижний Новгород).

2. На III Международном медицинском форуме «Человек и инфекция» в 2002г. (г. Нижний Новгород).

3. Первый всероссийский конгресс «Медицина детям» в 2003г. (г. Нижний Новгород).

4. Клиническая конференция ГУЗ НОДКБ в 11.11.2003г. (г. Нижний Новгород)

5. Заседание «Общественной организации врачей восстановительной медицины» 18.10.2007г. (г. Нижний Новгород)

6. Заседание «Общественной организации врачей восстановительной медицины» 17.04.2008г. (г. Нижний Новгород)

Результаты данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ЦПК и ППС, а также кафедры восстановительной медицины ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, используются практическим здравоохранением, в частности, - отделением раннего возраста ГУЗ НОДКБ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследований, 3 глав собственных наблюдений и обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 175 отечественных и 81 зарубежную публикации. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 42 рисунками.

Выводы.

1. Выявлена прямая зависимость между тяжестью перинатального повреждения нервной системы у детей раннего возраста и характером течения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома на фоне различных вариантов перинатального повреждения нервной системы.

2. Вне зависимости от степени перинатального повреждения нервной системы у детей раннего возраста, преобладает парасимпатикотонический тонус вегетативной нервной системы, в связи с этим, патогенетически обоснованным для купирования бронхиальной обструкции становится назначение бронходилятаторов, содержащих М-холинолитик (атровент, беродуал)

3. Респираторный тракт детей раннего возраста, страдающих рецидивирующим бронхообструктивным синдромом, на фоне перинатального повреждения нервной системы наиболее восприимчив к кокковой флоре, бактероидам и синегнойной палочке, и не зависимо от варианта повреждения нервной системы - к грибам рода кандида. Дети раннего возраста, страдающие бронхообструктивным синдромом, на фоне компенсированного состояния нервной систелш имеют высокий риск поражения мембранными, внутриклеточными паразитами и гельминтами.

4. Установлена прямая корреляция между повышенным уровнем провоспалительных цитокинов и активным хемилюминисцентным ответом гранулоцитов, что свидетельствует о наличии системного воспаления (в большей степени у детей с наиболее выраженным поражением нервной системы).

5. Восстановительное лечение детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом, протекающим на фоне перинатального повреждения нервной системы должно быть дифференцированным, этапным и включать базисную терапию бронхообструктивного синдрома с одновременной коррекцией неврологической патологии ребёнка.

Практические рекомендации.

1. Детям раннего возраста, страдающим острым, в том числе обструктивным бронхитом (J20.9) или бронхиальной астмой (J45.8), в ранние сроки должно проводится неврологическое обследование, в том числе шейного отдела позвоночника, с целью исключения влияния перинатального повреждения нервной системы на течение заболевания.

2. При обнаружении у ребёнка раннего возраста со склонностью к рецидивированию бронхиальной обструкции клинико-морфологических признаков перинатального повреждения нервной системы, патогенетически обоснованным становится начало лечения перинатальной патологии нервной системы в раннем восстановительном периоде обструктивного заболевания.