Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Особенности формирования болевого синдрома в спине у работников локомотивных бригад

На правах рукописи

ШАПОВАЛОВ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В СПИНЕ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.11- нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 ЯНВ 2311

Москва - 2010

004619660

Работа выполнена в лаборатории нервно-мышечной патологии человека Учреждения Российской АМН Научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Меркулова Дина Мироновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кукушкин Михаил Львович

доктор медицинских наук, профессор Цфасман Анатолий Захарович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Автореферат разослан •

Защита диссертации состоится » С20г. часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.003.0r при УРАМН НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН по адресу: 125315, Москва, улица Балтийская, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Скуратовская Лариса Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Боль в спине (дорсалгия) - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Дорсалгия является второй по частоте причиной обращений за медицинской помощью после респираторных заболеваний. В течение жизни болевой синдром в спине возникает у 70-90% населения и ежегодно отмечается у 15-25% людей (Богачева J1.A., Снеткова Е.П., 1996). Хотя эпизод боли в спине часто оказывается кратковременным, примерно у трети пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 недель. У 4% населения болевой синдром в спине служит причиной длительной нетрудоспособности (Веселовский В.П., 1991; Левит К. и др., 1993; Попелянский Я.Ю. и др., 2001; Crombie I.K., 1997; Turner J.A, et al., 2009), что ведет за собой частые госпитализации, социальные проблемы, а также экономические и финансовые потери общества.

У работников железнодорожного транспорта заболевания опорно-двигательного аппарата, вместе с заболеваниями периферической нервной системы, занимают четвёртое место среди разных форм профессиональной патологии. Среди работников железнодорожного транспорта, особенно у машинистов тепловозов, боли в спине встречаются существенно чаще, чем в популяции (Цфасман А.З., 1993, 2000).

Известно, что особенности труда этой категории работников, характеризуются совокупностью ряда факторов, способствующих формированию нейродистрофических изменений в связках, мышцах, мелких суставах позвоночного столба: гиподинамия и статическая физическая нагрузка; пребывание в нерациональной рабочей позе; вибрация и толчки; длительное механическое давление на определенные участки тела; шумо-вибрационное воздействие; неблагоприятные климатические и микроклиматические воздействия; неритмичный график работы; смена циклов сна и бодрствования; высокая загрузка внимания; выраженное психоэмоциональное напряжение.

Можно предположить, что вышеуказанные неблагоприятные факторы в сочетании с психо-эмоциональной нагрузкой, обусловленной необходимостью поддержания повышенной концентрации внимания, посменной работой (в том числе и в ночное время), могут способствовать снижению работоспособности, развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата (с поражением костно-мышечной структуры и периферической нервной системы). Указанные обстоятельства могут привести в конечном итоге к снижению безопасности перевозок.

Вместе с тем, тщательного сопоставления клинической картины, данных нейровизиуализации, исследования вегетативного статуса,

электронейромиографического обследования, а также психологического тестирования у пациентов с дорсалгией, из числа работников локомотивных бригад по сравнению с пациентами, работающими в других профессиональных сферах, проведено не было. Нет достоверных данных анализа связи частоты и выраженности болевого синдрома в спине со стажем работы работников локомотивных бригад.

Цель исследования. В свете вышеизложенного, целью настоящего исследования явился анализ патофизиологических механизмов формирования болевых синдромов в спине у работников локомотивных бригад (машинисты и помощники машинистов тепловозов) и у пациентов группы сравнения (профессионально не связанных с движением поездов).

Задачи исследования:

1. Сопоставить особенности клинической картины дорсалгии (корешкового, мышечно-тонического и миофасциалыюго болевых синдромов) у работников локомотивных бригад и у пациентов группы сравнения (сопоставимых по полу и возрасту, но профессионально не связанных с движением поездов).

2. Сопоставить выраженность и распространенность параклинических (рентгенологических, ЭМГ) изменений у пациентов с дорсалгией из числа работников локомотивных бригад и у пациентов группы сравнения.

3. Уточнить роль вегетативных нарушений (с помощью оценочных тестов вегетативных расстройств) в исследуемых группах больных.

4. Уточнить роль психологических нарушений (с помощью оценочных тестов депрессии, тревоги) в исследуемых группах больных.

Научная новизна. Впервые выявлено количественное преобладание клинической выраженности и распространенности неврологической симптоматики у пациентов с дорсалгией (с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом) у работников локомотивных бригад по сравнению с пациентами группы сравнения (достоверные различия).

Впервые выявлены качественные различия в виде наличия признаков остеопороза и вегетативно-трофических нарушений у работников локомотивных бригад с дорсалгией (с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом) при практическом отсутствии указанной симптоматики у пациентов группы сравнения.

Впервые выявлено статистически значимое преобладание признаков скрытой тревоги и депрессии у работников локомотивных бригад с формированием дополнительных патофизиологических механизмов развития болевого синдрома в спине у данной категории больных.

Впервые доказано, что в патогенезе хронического болевого синдрома в спине у работников локомотивных бригад (с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом) участвуют профессиональные факторы, прямо пропорционально зависящие от стажа работы на транспорте.

Теоретическая а практическая значимость. Представленные результаты исследований имеют важное значение в диагностике дорсалгии и своевременном и адекватном лечении, профилактике и новых подходах в реабилитации работников локомотивных бригад. При клинической оценке с использованием визуально-аналоговых шкал дорсалгий у представителей локомотивных бригад рекомендуется учитывать фактор возможной диссимуляции. В алгоритм обследования членов локомотивных бригад с болевыми синдромами в области нижней части спины обязательным является оценка функционального состояния всех отделов позвоночного столба и вегетативной нервной системы для выявления скрытых распространенных нарушений. При обследовании представителей локомотивных бригад, обратившихся по поводу болевых синдромов в нижней части спины, обязательным является скрининг состояния эмоциональной сферы для раннего выявления скрытой депрессии и тревоги.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлено достоверное количественное преобладание выраженности и распространенности клинических проявлений миофасциальных, мышечно-тонических и радикулярных симптомов, а также выраженности и распространенности нейродегенеративных изменений позвоночника у работников локомотивных бригад в сопоставлении с пациентами группы сравнения.

2. Отмечается качественное различие в клинико-параклиническом паттерне миофасциальных, мышечно-тонических и радикулярных симптомов у работников локомотивных бригад в виде выявления остеопороза и вегетативно-трофических нарушений, практически отсутствующих у пациентов группы сравнения.

3. Выявлено статистически значимое преобладание признаков скрытой тревоги и депрессии у работников локомотивных бригад, страдающих миофасциальным, мышечно-тоническим или корешковым синдромом в сопоставлении с пациентами группы сравнения.

Апробация работы. Основные положения доложены на XIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации» (Москва, 2007); The 17th Congress of the international Society of Electrophysiology

and Kinesiology. Muscles in Motion: Moving Research into Clinical Practice. (Niagara Falls, Ontario, Canada, 2008). Результаты исследований обсуждены на совместной конференции сотрудников Неврологического центра им. проф. Б.М. Гехта ДЗ ОАО «РЖД», ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» и ФППОВ ММА им. Сеченова (Москва, 2009); межлабораторной конференции лаборатории клинической патологии мотонейрона и лаборатории патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 13 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав: обзор литературы, описания контингента пациентов и методов исследования, трех глав результатов исследований; обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 275 источников, их которых - 106 отечественных и 169 - зарубежных.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, их них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

КОНТИНГЕНТ ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы две группы пациентов из числа обратившихся с жалобами на боли в спине. Группа 1 (работники локомотивных бригад) (машинисты и помощники машинистов тепловозов) - 61 человек, все мужчины в возрасте от 24 до 54 лет (средний возраст 39±15 лет): 20 - 29 лет - 9 человек (14,8%); 30 -39 лет - 28 человек (45,9%); 40 - 49 лет - 19 человек (31,1%); 50 - 59 лет - 5 человек (8,2%). Группа 2 (группа сравнения) (пациенты, не связанные с работой на подвижном составе: бухгалтеры - 17, столяры - 8 , плотники - 5, осмотрщики вагонов - 21, инженеры - 6) - 57 человек, все мужчины в возрасте от 21 до 54 лет, (средний возраст 37,5±16,5 лет): 20 - 29 лет - 12 человек (21,1%); 30 - 39 лет - 19 человек (33,3%); 40 - 49 лет - 20 человек (35,1%); 50 -59 лет - 6 человек (10,5%).

Критериями включения пациентов в обследование являлись: дорсалгии, люмбалгии, люмбоишиалгии, радикулопатии в период обострения на фоне хронического болевого синдрома в нижней части спины.

Всем пациентам проведено тщательное неврологическое обследование с оценкой моторной, сенсорной и рефлекторной сферы. Для объективизации и статистической обработки результатов клинического и рентгенологического обследования нами была разработана «пятибалльная» оценочная шкала, от 0 до

4 баллов, где 0 баллов - отсутствие патологического признака, 4 балла -максимальная выраженность патологического признака (табл.1)

_________Таблица 1

Баллы Показатели

• Наличие сколиоза позвоночника (Епифанов В.А., 2004)

0 Отсутствие

1 слабо выраженный, выявляется при функциональных пробах (1 ст.) (по Огиенко Ф.Ф., 1971 - физиологический сколиоз - анатомическая асимметрия тела) (Хабиров Ф.А., 2003)

2 умеренно выраженный, выявляется в положении стоя, исчезает лежа (2 ст.)

3 выраженный, не исчезает в положении лежа (3 ст.)

4 резко выражешшй, стойкий не исчезает в положении лежа

Баллы • Болезненность при пальпации остистых отростков, паравертебральных точек в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, области илео-сакральных сочленений, наличие мышечного дефанса

0 отсутствует - N

1 незначительная

2 умеренная

3 выраженная

4 резко выраженная

Баллы • Наличие очагов остеомиофиброза

0 отсутствует - N

1 незначительное (в 2х точках)

2 умеренное (в 3 - 5 точках)

3 выраженное (в 6 - 8 точках)

4 резко выраженное (в 9 -10 точках)

Баллы • Нарушение объема движений в шейном, поясничном отделах позвоночника (Кузнецов В.Ф., 2004)

0 нет - средненормальные значения (поворот в стороны - 50й, сгибание - 40", разгибание - 75°, боковой наклон - 35°)

1 незначительное ограничение - до 25%

2 умеренное ограничение - на 25 - 49% (до 50%)

3 выраженное ограничение - на 50 - 74% (до 75%)

4 значительно выраженное ограничение (полное обездвиженность)- на 75 - 100%

Баллы • Слабость в мышцах по корешкам (снижение силы по корешкам): С5, С6, Съ 1-2-4,1-5, в]. Врач оказывает сопротивление движений в конечностях и пальпирует сокраи(енную мышцу.

0 отсутствует- 5баллов

1 легкое снижение силы при полном объеме движения - 4 балла (слабо выраженный парез)

2 умеренное снижение силы, несколько ограничен объем движения - 3 балла (умеренно выраженный парез)

3 мышца при сокращении в состоянии преодолеть силу тяжести в суставе, движения возможны в небольшом объеме, нет сопротивления (приложение минимальной силы препятствует движению) -2 балла (глубокий парез)

4 1 балл - сокращение мышцы без движения в суставе или 0 -баллов - отсутствие произвольного сокращения мышцы (плегия)

Баллы • Наличие гипотрофии мышц по корешкам С5 - С<„ С7 - С«, Ь? - Ц, 1-5,

0 отсутствует - N

1 незначительная

2 умеренная

3 выраженная

4 резко выраженная (атрофия)

Баллы • Снижение рефлексов (с сухожилий двуглавой (бицепс-рефлекс) и трехглавой (трицепс-рефлекс) мышц плеча, запястно-лучевого (карпорадиальный рефлекс), коленного, ахиллова). Исследование проводится путем нанесения ударов неврологическим молоточком по соответстеуюирш сухожилиям мышц.

0 отсутствует - N

1 незначительное

2 умеренное

3 выраженное

4 резко выраженное (аЬз)

Баллы • Снижение поверхностной (болевой) чувствительности С5 - С«, С7 - Се, Ьз - 1*, 8Исследование проводится путем нанесения уколов затупленной иглой на соответствуюЩ1<е участки кожи

0 отсутствует - N

1 незначительная гипесгезия

2 умеренная гипесгезия

3 выраженная гипесгезия

4 резко выраженная-анестезия

Баллы • Наличие парестезии С5 - Сб, С7 - Се, Ь2 - и, Ь5, 81, по полиневритическому типу. Исследование проводится путем нанесения уколов затупленной иглой на соответствуюирле участки кожи.

0 отсутствует - N

1 незначительное

2 умеренное

3 выраженное

4 резко выраженное

Баллы • Наличие симптомов натяжения (Кузнецов В.Ф., 2004): в шейном отделе (пациент расставляет руки в стороны и совершает повороты головой); Ласега (пациент лежит на спине тест поднимания выпрямленной ноги); Вассермана (пациент лежит на животе тест поднимания вьтрямшнной ноги); Мацкевича (паг!иент лежит на животе, тест сгибания ноги в коленном суставе)

(угол в градусах) Ласега Вассермана Мацкевича

0 отсутствует - N 80-90 >45 >130

1 слабо положительный 60-80 30-45 120-130

2 положительный 45-60 20-30 90-120

3 умеренно положительный 30-45 10-20 45-90

4 резко положительный 10-30 <10 <45

Баллы • Снижение вибрационной чувствительности в верхних и нижних конечностях (СнВЧр, СнВЧн) (Грацианская Л.Н, 1981). (1!о.жха камертона (128 Гц) усташгткаегкя на костные вьищпы рук, ног, определяются наличие и длительность ощущения вибрации на сшшетртных участках). • Вегетативные тесты. Оценка восстановления цвета кожных покровов (Грацианская Л.Н., 1981): проба «белого пятна» (БелПят) (пациент сжичает кисть в кулак на 1 минуту, затем разжимает), в секундах; проба Боголепова (Богол) (пациент поднимает руку вверх и держит 30 секунд, затем опускает), в секундах; ХОЛОДОвая проба (Холо) (птркнт держит руку под струей холодной воды 3 минуту) в минутах

снВЧр снВЧн БелПят Богол Холо

0 отсутствует - N 15 10 10 15 10

1 незначительное 13-14 7-9 12 16-20 11-13

2 умеренное 10-12 5-6 15 21-25 14-16

3 выраженное 5-9 3-4 20 26-30 17-20

4 речго выраженное >5 >3 >20 >30 >20

Баллы • Недостаточность вегетативной трофики тканей нижних конечностей (Попелянский Я.Ю., 2003)

0 отсутствует - N

1 незначительная (1 ст. - выявляется лишь при нагрузках, превышающих повседневные; зябкость, периодическая утомляемость, ощущение онемения или стягивания при ходьбе после 60 активных движений стопами, через 1,5-2 минуты после статической нагрузки)

2 умеренная (2 ст. - выявляется при повседневных нагрузках)

3 выраженная (3 ст. - выявляется при любой нагрузке)

4 резко выраженная (4 ст. - декомпенсация, выявляется и в покое)

Баллы • Клинические проявления, характерные для вибрационной болезни

0 отсутствует - N

1 незначительные (приступообразное побледнейте патьцев рук, тянущие боли в кистах, сильнее выражены во время отдыха, по ночам, часто проходят во время работы)

2 умеренные (бледность кожных покровов кистей, зябкость рук, боли в руках, парестезии)

3 выраженные (киста отечны, цианотичные или пятнисто-белые, усиленная потливость или реже сухость кожи, боли в суставах рук, снижение кожной температуры, гипестезия по полиневротическому типу)

4 резко выраженные (дистрофические изменения кожи и ногтей (вплоть до «часовых стекол»), атрофия мышц кистей, тремор в кистях, «спастическая кисть»)

Баллы • Наличие остеохондроза шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника (рентгенографически) (Епифанов В.А., 2004)

0 отсутствует - N

1 незначительные изменения кифоза в одном или нескольких сегментах (1 стадия)

2 изменения средней тяжести: выпрямление физиологического изгиба, незначительное уплощение диска, умеренно выраженные переднебоковые экзостозы (2 стадия)

3 выраженные изменения: 2 + значительное сужение межпозвонковых отверстий (3 стадия)

4 значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами (4 стадия)

Баллы • Наличие деформирующего сшндилез. шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника (рентгенографически)

0 отсутствует - N

1 костные клювовидные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, располагаясь на уровне краевого канта (лимбуса) (1 стадия)

2 костные разрастания огибают межпозвонковый диск (2 стадия)

3 идущие друг к другу остеофиты образуют неоартроз (3 стадия)

4 образование мощной костной скобы, соединяющей тела между собой и полностью блокирующей двигательный сегмент (4 стадия)

Баллы • Признаки остеопороза позвоночника (рентгенографически)

0 отсутствует - N

1 незначительное (просветление позвонков)

2 умеренное (снижение структурности позвонков)

3 выраженное (множественные грыжи Шморля)

4 резко выраженное (компрессионные переломы позвонков)

Баллы • Признаки спонднлолистеза в поясничном отделе позвоночника (Епифанов

В А., 2004) (рентгенографически)

0 отсутствует - N

1 смещенный позвонок соскользнул кпереди умеренно, частичное обнажение поверхности 1-го крестцового позвонка (1 степень)

2 обнажение поверхности крестца значительное, 5 позвонок сильно наклонен кпереди (2 степень)

3 вся верхняя фасетка крестца обнажена (3 степень)

4 позвонок смещен в малый таз (4 степень)

Во время исследования учитывалось выявленное реальное количество грыж Шморля, оценка Крампи-синдрома проводилась по отсутствию (N - норма) или наличию признака

По результатам обследования пациенты в каждой группе были разделены на две подгруппы: вертеброгенной и невертеброгенной этиологии болевого синдрома в спине 75 и 43 человека соответственно.

Группа 1 (работники локомотивных бригад): 61 человек.

Подгруппа 1: вертеброгенная этиология боли в нижней части спины: 37 человек (60,7%) - составили пациенты с дискогенной радикулопатией (21 человек - 34,4%) и с вертеброгенным мышечно-тоническим синдромом (16 человек - 26,2%).

У 5 пациентов было проведено магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование, выявившее наличие протрузий межпозвонковых дисков L2-L4 - у 4, L5-S1 - у 5 больных, размерами от трех до 6 мм) с компрессией корешков соответствующего уровня без признаков компрессии спинного мозга. У всех пациентов были выявлены признаки нейродегенеративных изменений позвоночника без компрессии корешков. У 46 пациентов диагноз был подтвержден результатами электромиографического (ЭМГ) исследования, выявившего в 100% случаев наличие спонтанной активности мышечных волокон в виде регистрации потенциалов фибрилляций (ПФ) и положительных острых волн (ПОВ) в мышцах, иннервированных соответствующими пораженными корешками; а также увеличение латентности Н-рефлекса при стандартном исследовании накожными электродами болынеберцовых нервов у всех пациентов с корешковым L5-S1 синдромом.

Подгруппа 2: невертеброгенная этиология боли в нижней части спины: 24 человека (39,3%) - составили пациенты с соматогенной дорсалгией (1 человек -обострение хронического панкреатита (1,6%)) и 23 человека (37,7%) с миофасциальным синдромом.

Группа 2 (группа сравнения): 57 человек.

Подгруппа 1: вертеброгенная этиология боли в нижней части спины: 38 человек (66,7%) - вошли 16 человек с дискогенной радикулопатией (28,1%), 22 человека - с мышечно-тоническим синдромом (38,6%).

При MPT у 5 обследованных пациентов были выявлены признаки дегенеративных изменений позвоночника, не выходящие за рамки допустимых возрастных изменений. У 42 пациентов диагноз был подтвержден результатами электромиографического (ЭМГ) исследования.

Подгруппа 2: невертеброгенная этиология боли в нижней части спины: 19 человек (33,3%) - вошли 1 больной с психогенным болевым синдромом (1,8%), 2 человека (3,5%) с соматогенным болевым синдромом (хронический холецистит, спаечная болезнь после гнойного аппендицита) и 16 человек (28,1%) с миофасциальным болевым синдромом

Динамика восприятия пациентами болевых ощущений оценивалась по 10-ти балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до и после лечения (Белова А.Н., 2002; Щепетова О.Н., 2002; Карих Т.Д., 1990).

Динамика нарушения жизнедеятельности при болях в спине анализировалась с помощью Освестровского опросника (Белова А.Н., 2002; Щепетова О.Н., 2002; Fairbank J., 1980).

Всем пациентам проводилось психометрическое тестирование с использованием: шкалы Гамильтона для Оценки Тревоги (Белова А.Н., 2002; Щепетова О.Н., 2002; Hamilton М., 1959); Опросника Депрессии Бека (Белова А.Н., 2002; Щепетова О.Н., 2002; Beck А.Т., 1961).

Статистическую обработку результатов проводили при помощи компьютерной программы "STATISTICA" V. 6.1 (StatSoft Inc., США). Использовали параметрические и непараметрические методики описательной статистики с вычислением средних значений и среднего квадратичного отклонения, либо медианы, верхнего и нижнего квартилей, для данных с нормальным и отличным от нормального распределением, соответственно. В первом случае для сравнения зависимых и независимых выборок применяли дисперсионный анализ и t-тест Стьюдента, во втором - ранговые критерии Вилкоксона, Манн-Уитни и Краскела-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе демографических показателей работников локомотивных бригад и пациентов группы сравнения (табл. 1), обращает на себя внимание отсутствие статистически значимых различий по возрасту (средний возраст 39±15 и 37,5±16,5 лет), росту, весу и стажу работы (р>0,05), что подтверждает сопоставимость сравниваемых групп пациентов. Не было различий также и по полу, поскольку нами сознательно исключались из группы сравнения женщины, так как машинисты тепловозов - это традиционно мужская специальность.

Наряду с этим, обращает на себя внимание статистически значимое различие в возрасте начала заболевания (р=0,000) с более ранним развитием болевых синдромов в спине у работников локомотивных бригад. Обострения болезни также статистически чаще встречались у работников локомотивных бригад (р=0,000) (табл. 2).

Таблица 2

Основные демографические показатели в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (п=61) и группа сравнения - группа 2 (п=57)). _

Показатели Группа 1 Группа 2 Р

Возраст (лет) 37,82±7,88 38,1228±9,04 0,846

Рост (см) 178,54±5,09 179,37±3,67 0,317

Вес (кг) 84,56±7,79 86,37±7,03 0,189

Стаж работы (лет) 19,11±7,72 20,5439±8,12 0,329047

Возраст начала заболевания 31,70±5,04 36,28±7,52 0,000

Частота обострений 4,0 [3,0; 5,0] 3,0 [2,0; 4,0] 0,000042

Для определения патофизиологических механизмов формирования болевого синдрома в спине в анализируемых группах пациентов, нами были выделены все симптомы, характерные для люмбалгии различного генеза. Как представлено на рис.1 клинический паттерн основных неврологических проявлений в двух группах пациентов в целом не отличался. Вместе с тем, обращает на себя внимание преобладание средних значений практически каждого из неврологических признаков у работников локомотивных бригад при сопоставлении с группой сравнения, однако у большинства симптомов -без статистической достоверности. Это касается большого перечня симптоматики поражения чувствительной и двигательно-рефлекторной сферы, таких как: слабость в мышцах по корешкам Ь5, наличие гипотрофии мышц по корешку 12 - 1А, 81, снижение ахиллова рефлекса, снижение поверхностной чувствительности Ь5, наличие парестезии Ь2 - 1Л, наличие симптома Вассермана (р>0,05). Вместе с тем, отдельные показатели: выраженность сколиоза (р=0,045), болезненность при пальпации остистых отростков поясничного отдела позвоночника (р=0,000), болезненность при пальпации паравертебральных точек (р=0,01) и крампи-синдром (р=0,02) имели статистически значимое преобладание у работников локомотивных бригад (рис. 1).

2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

I

□ Группа 1 ШГруппа 2

Рис. 1. Сопоставление клинических симптомов (БПООП - болезненность при пальпации остистых отростков поясничного отдела позвоночника, ВППВП - болезненность при пальпации паравертебральных точек в поясничном отделе позвоночника, Депо - движения в поясничном отделе позвоночника, слаб!.24 - снижение силы по корешку 1.7-I.у сла6Ь5 - снижение силы по корешку Ь., слаб$1 - снижение силы по корешку 5/, гипЬ24 -гипотрофия мьшл{ по корешку Ьг -Ь ,, гипЬ5 - гипотрофии мышц по корешку ¿5 гипЗ1 - гипотрофии мышц по корешку снКР - снижение коленного рефлекса, снАР - снижение ахиллова рефлекса, снЬ24 - снижение поверхностной чувствительности 4, сн£.5 - снижение поверхностной чувствительности ¿¡, сн81 - снижение поверхностной чувствительности парЬ24 - парестезии -I. ¿.парЬ5 - парестезии ¿¡, пар51 - парестезии 5/, Ласег - симптом Ласега, Васс ~ симптом Вассермана, Мацк - симптом Мицкевича), характерных для боли в нижней части спины у работников локомотивных бригад и пациентов группы сравнения (включая корешковый, мышечно-тонический и миофасциальный синдромы) (работники локомотивных бригад - группа 1 (п—61) и группа сравнения - группа 2 (п=57)).

Та же закономерность была выявлена при сопоставлении рентгенологических проявлений дегенеративного процесса, который, по мнению большинства вертебрологов (Хабиров Ф.А., 2003, Иваничев Г. А., 1998), является ведущим в развитии болевого синдрома в нижней части спины любой этиологии. Как видно на рис. 2 выраженность остеохондроза и деформирующего спондилеза поясничного отдела позвоночника несколько преобладала в основной группе, однако без статистической достоверности (р=0,085 и р=0,199 соответственно), указывая на преволирование дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике у работников локомотивных бригад (рис. 2).

Рис. 2. Сопоставление рентгенологических признаков СР'ОХ/П - рентгенографически остеохондроз поясничного отдела позвоночника, Спонд П - деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника), характерных для боли в нижней части спины в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (п=61) и группа сравнения - группа 2 (п=57).

2,50 -

2,00 4 1,50 4

1,00 4 0,50 4

0,00 г

Группа 1

Группа 2

Принципиально другая картина обнаружилась при сопоставлении симптомов, выходящих за рамки болевого синдрома в нижней части спины. С этой целью нами были проанализированы неврологические признаки поражения шейного и грудного уровня: болезненность при пальпации остистых отростков и наравертебральных точек С5-ТЫ2, участков миоостеофиброза, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, а также снижение мышечной силы в руках, гипестезия, парестезия, амиотрофия на уровне С5-С7. Как видно по данным, представленным на рис. 3, было получено статистически значимое различие выраженности указанных параметров (р=0,00).

Следует подчеркнуть, что болезненность при пальпации шейного и грудного отделов позвоночника отмечалась и у пациентов группы контроля. При этом статистическая значимость различий достигалась за счет существенного преобладания указанных симптомов у работников локомотивных бригад. Что касается слабости и гипотрофии в руках у работников локомотивных бригад - они были незначительными, однако у пациентов контрольной группы такие изменения практически отсутствовали (рис.3).

Рис. 3. Сопоставление клинических симптомов (БПООШ - болезненность при пальпации остистых отростков шейного отдела позвоночника, БПООГ - болезненность при пальпации остистых отростков грудного отдела позвоночника, БППВШ - болезненность при тльпации паравертебральиых точек в шейном отделе позвоночника, БПЛВГ - болезненность при пачьпации наравертебральных точек в грудном отделе позвоночника, БПИСС - болезненность при гшльпагр/и илео-сакрапьных сочленений, О'Мфиброз - остеамиофиброз, Двшо - движения в шейном отделе позвоночника, слабС5 - снижение силы по корешку Сз, слабСб - снижение силы по корешку Сб. слабС7 - снижение силы по корешку С\ гипС56 - гипотрофия мышц по корешку СУС& гипС78 - гипотрофии мышц по корешку СгС«. снБР - снижение бицепс-рефлекса, снТР - снижение трицепс-рефлекса, снКРР - снижение карпорадиалышй рефлекса, снС56 - снижение поверхностной чувствительности Сг О, снС78 - снижение поверхностной чувствительности С^Ся, парС5б - парестезии С^-Сь парС78 - парестезии С-гС-н, полиневр - полиневритическии тип, С/Н Ш - симптом натяжения в шейном отделе), выходящих за рамки боли в нижней части спины у всех работников локомотивных бригад (включая корешковый, мышечно-тонический и миофасциальный синдромы) (работники локомотивных бригад - группа I (п-61) и группа сравнения - группа 2 (п=57).

Для подтверждения связи выявленных особенностей клинических проявлений и результатов дополнительных методов исследования с профессией, указывающих на генерализацию патологического процесса у

работников локомотивиых бригад, нами был проведен корреляционный анализ зависимости этих показателей от стажа работы в обеих группах больных. Как видно из результатов, представленных в таблице 3, выявлена высокая статистическая зависимость от стажа работы болезненности при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек шейного и грудного отделов позвоночника, а также точек миоостеофиброза у работников локомотивных бригад, при отсутствии корреляционной связи этих показателей в группе сравнения (р>0,05).

Таблица 3

Корреляция клинических показателей со стажем работы в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад — группа 1 (п=61) и группа сравнения - группа 2 (п-57)).___ _

Показатели Группа 1 Группа 2

болезненность при пальпации остистых отростков шейного отд.& СТАЖ 0,007819 0,141659

болезненность при пальпации остистых отростков грудного отд.&СТАЖ 0.000001 0,337037

болезненность при пальпации паравертебральных точек в шейн. отд.&СТАЖ 0,000004 0,157545

болезненность при пальпации паравертебральных точек в груди. отд.&СТАЖ 0,000009 0,168872

остеомиофиброз & СТАЖ 0,000000 0,222432

симптом натяжения в шейном отделе & СТАЖ 0,023337 0,346572

Указанное наблюдение сочеталось с результатами рентгенологического исследования шейного и грудного отделов позвоночника, при которых отмечались существенно большие дегенеративные изменения (остеохондроз, деформирующий спондиллез) (р=0,000) у работников локомотивных бригад.

Косвенным подтверждением генерализованного нейродистрофического поражения позвоночника у работников локомотивных бригад в сопоставлении с пациентами группы сравнения говорит анализ результатов электронейромиографического исследования.

Таблица 4

Сопоставление результатов ЭМГ исследования в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (п=61) и группа сравнения - группа 2 (п=57)).

Показатели Группа 1 (М±&) Группа 2 (М±&) Р

Амлитуда М-ответа % 120,4±12,5 117,6±18,7 0,339716

Скорость распространения возбуждения % 121,0±19,4 118,4±18,7 0,469468

Полифазия Р-волн % 54,0±19,4 37,4±15,8 0,000002

Выпад И-волн % 48,7±16,5 36,6±11,8 0,000016

Как видно из данных, представленных в табл. 4, амплитуды М-ответов и СРВ в двух группах больных не различались, в то время как амплитуды и полифазия Б-волн были статистически значимо выше у машинистов, что говорит о высоком уровне поражения, возможно в области формирования спинномозговых корешков.

Отдельного внимания заслуживает анализ проявлений остеопороза, в том числе с выявлением грыж Шморля в грудном отделе позвоночника -признаков, практически отсутствующих в группе сравнения (р=0,000). Как указывалось выше, по мнению большинства российских и зарубежных исследователей (Лесняк О.М., 2004; Лоренс Риггз Б. и др., 2000; Pepersack Т., 2008) остеопороз и, как частное его проявление - грыжи Шморля, не характерны для мужчин, особенно молодого и среднего возраста. Таким образом, в данном случае мы столкнулись с принципиально иным паттерном патологических изменений у работников локомотивных бригад по сравнению с контингентом других специальностей, сопоставимых по полу и возрасту.

У работников локомотивных бригад, поводом для госпитализации которых в неврологическое отделение стационара были жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, нами убедительно были получены генерализованные проявления дегенеративно-дистрофических изменений, как по результатам анализа клинической картины, так и по данным ЭМГ и рентгенологических исследований (рис. 4). Эта закономерность прослеживалась при анализе различных по механизму развития болевых синдромов в спине; дискогенном корешковом, вертеброгенном мышечно-тоническом, а также невертеброгенном миофасциальном синдромах и во всей группе в целом.

Р/ОХ/Ш Р/ОХ/Г СлондШ СпендГ Пороз Шморль Листез

Рис. 4. Сопоставление рентгенологических данных (Р/ОХ/Ш - рентгенографически остеохондроз шейного отдела позвоночника, Р/ОХ/Г- рентгенографически остеохондроз грудного отдела позвоночника, СпондШ - деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, СпондГ - деформирующий спондичез грудного отдела позвоночника, Пороз - остеопороз, Шморль - грыжи Шморля, Листез - спондилолистез), выходящих за рамки поясничного синдрома в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (п=61) и группа сравнения - группа 2 (п=57).

При этом, как видно из данных, представленных в табл. 5, была выявлена высокая корреляционная зависимость практически всех параметров дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника со стажем работы на транспорте у работников локомотивных бригад при отсутствии корреляции

указанных показателей у пациентов группы сравнения, за исключением выраженности остеохондроза и спондилеза шейного отдела позвоночника.

Таблица 5

Корреляция результатов рентгенологического исследования со стажем работы в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (п=61) и группа сравнения —группа 2 (п=57)).__

Рентген. Признак Группа 1 Группа 2

Остеохондроз шейного отдела позвоночника & СТАЖ 0,004343 0,031221

Остеохондроз грудного отдела позвоночника & СТАЖ 0,000394 0,105139

Деф. епондилез шейного отдела позвоночника & СТАЖ 0,090031 0,019628

Деф. епондилез грудного отдела позвоночника & СТАЖ 0,000013 0,857447

Остеопороз & СТАЖ 0,000052 0,985904

Грыжи Шморля & СТАЖ 0,000009 0,779091

Спондилолистез & СТАЖ 0,000000 0,251497

Необходимо подчеркнуть, что корреляция выраженности остеохондроза и деформирующего спондилеза поясничного и, отчасти, шейного отделов позвоночника может быть проявлением физиологического старения (Попелянский Я.Ю., 1989; Епифанов В.А., и др., 2004), поскольку стаж работы высоко коррелирует с биологическом возрастом пациентов (р=0,000). Однако, выявленные изменения в грудном отделе позвоночника в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза, и, тем более, остеопороза и грыж Шморля у работников локомотивных бригад не являются признаками физиологических возрастных изменений у мужчин (Лоренс Риггз Б. и др., 2000; Pepersack Т., 2008). Корреляция указанных изменений со стажем работы у работников локомотивных бригад убедительно указывают на связь этих симптомов с профессией.

Большой интерес представляют результаты изучения вибрационной чувствительности и вегетативных тестов у машинистов и группы контроля. 0,80 0,60

' | 1 J

0,40 | П................~ П..... п......М.......— 1 .........и............ га Группа 1

0,20 4-й.....-.........М-----14---------И-----И-------ЦНг'--м « Группа 2

0,00

снВЧр БелПят Холод

| г : i 1

+-■1 J -i i i J L

Рис.5. Анализ вибрационной чувствительности и вегетативных тестов (снВЧр - снижение вибрагрюнной чувствительности в руках, снВЧн - снижение вибрационной чувствительности в ногах, Бе.чПят -проба «белого пятна», Богол - проба Боголепова, Холод - холодовая проба, ВегТроф - недостаточность вегетативной трофики тканей, КлВиб - клиника вибрационной болезни) в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (п=61) и группа сравнения - группа 2 (п=57).

Как видно на рисунке 5 у пациентов группы сравнения практически не было нарушения вибрационной чувствительности, и итоги изучения вегетативных проб в абсолютном большинстве случаев были отрицательными. Необходимо подчеркнуть, что и у работников локомотивных бригад выраженность указанных изменений также была незначительной. Так средний балл снижения вибрационной чувствительности в руках и ногах колебался от 0,35 до 0,45 баллов, а вегетативных тестов от 0,39 до 0,67 баллов по пятибалльной системе, что не позволяло установления им диагноза вибрационной болезни. Однако, в связи с тем, что у пациентов группы сравнения эти показатели практически отсутствовали, это привело к статистической значимости различий исследуемых показателей (р=0,000).

Связь выявленных вегетативных расстройств с особенностями профессиональной деятельности работников локомотивных бригад подтверждается результатами проведенного корреляционного анализа зависимости исследования вегетативных тестов от стажа работы на транспорте, выявившего высоко достоверную зависимость по всем вегетативным показателям (р=0,000) (табл. 6).

Таблица 6

Корреляция результатов вегетативного тестирования со стажем работы в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (п=61) и группа сравнения — группа 2 (п=57)).___

Вегет. Признак Группа 1 Группа 2

снижение вибрационной чувствительности в руках & СТАЖ 0,000000 0,831061

снижение вибрационной чувствительности в ногах & СТАЖ 0,000884 0,978725

проба «белого пятна» & СТАЖ 0,000013 —

проба Боголепова & СТАЖ 0,000204 —

холодовая проба & СТАЖ 0,000048 0,487148

недостаточность вегетативной трофики тканей & СТАЖ 0,000166 0,488667

Отдельного внимания заслуживает рассмотрение особенностей психоэмоционального статуса у исследуемой категории больных. При анализе тестов тревоги по шкале Гамильтона, депрессии по шкале Бека, а также нарушения жизнедеятельности было выявлено статистически значимое преобладание обозначенных расстройств у работников локомотивных бригад по сравнению с пациентами группы сравнения (р=0,002; р=0,00; р=0,00 соответственно). Аналогичные результаты были получены при анализе каждой из подгрупп, сформированных в соответствии с генезом люмбалгии (миофасциальным, мышечно-тоническим или корешковым синдромом), что указывает на единые закономерности формирования эмоциональных расстройств у работников локомотивных бригад, не зависимо от этиологии болевого синдром (рис. 6).

40.00 35,00 50.00 23,00 20.00 15,00 10,00 5,00 0,00

Овеет НЖД% Гэмияьттрб Бек декрет, б

Рис. 6. Анализ тестов тревоги, депрессии и нарушения жизнедеятельности (Освест НЖД% -Освестровскии опросник - нарушение жизнедеятельности при боли в нижней части спины % Гамильт ту б шкала Гамильтона для оценки тревоги, баллы, Бек депрес б - опросник депрессии Бека, баллы) в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (п=61) и группа сравнения - группа 2 (п=57).

При этом патофизиологические механизмы психосоматических нарушений представляются многоплановыми и обусловленными не только болью в пояснице. Существенную роль, по-видимому, играет психоэмоциональное напряжение, высокая ответственность, постоянная необходимость длительного сохранения высокой концентрации внимания. Эта точка зрения подтверждается статистически значимой корреляционной зависимостью тестов тревоги и депрессии со стажем работы (р = 0,029 - 0,011), при отсутствии корреляции указанных показателей в группе контроля (табл.7).

Таблица 7

Корреляция результатов тестов тревоги, депрессии и нарушения жизнедеятельности со стажем работы в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад -группа 1 (п-61) и группа сравнения - группа 2 (п=57)).___

Тесты Группа 1 Группа 2

СТАЖ & Освестровскии опросник - нарушение жизнедеятельности % 0,011435 0,348858

СТАЖ & шкала Гамильтона для оценки тревоги, баллы 0,042168 0,097403

СТАЖ & опросник депрессии Бека, баллы 0,029283 0,088490

Наряду с этим, как отмечают и другие исследователи (Цфасман А.З., 2000; Меркулова Д.М., 2007; Рапкоуа У.В., 2007), машинисты локомотивов очень обеспокоены возможностью быть комиссованными в связи с текущим заболеванием (дорсалгией), и потерять профессию машиниста, которая является очень престижной и высоко оплачиваемой.

Высказанная точка зрения может объяснить тот факт, что не смотря на большую выраженность как локальной, так и генерализованной симптоматики по данным клинического осмотра и результатам нейровизуализации, показатели визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (рис. 7), субъективно предъявляемые пациентами в обследованных группах, статистически значимо

I 1 !■

1 Грути 1 8 группа 2

не различались (р=0,08) в связи с тенденцией работников локомотивных бригад к диссимуляции. Полученные результаты имеют большое практическое значение, расширяя необходимый спектр лечебных мероприятий, используемый в условиях стационара, направленных на релаксацию, обеспечение противотревожного и антидепрессивного действия у работников локомотивных бригад.

10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

Рис. 7. Анализ показателей ВАШ в обследованных группах пациентов (работники локомотивных бригад - группа 1 (п~61) и группа сравнения - группа 2 (п=57)).

Таким образом, полученные результаты указывают на то, что в формировании боли в спине у работников локомотивных бригад принимают участие дополнительные патофизиологические механизмы по сравнению с популяцией, проявляющиеся в количественных и качественных различиях по сравнению с группой сравнения. Выраженность этих проявлений находится в прямо пропорциональной зависимости от стажа работы на транспорте, что должно учитываться при профилактическом наблюдении и лечении железнодорожников.

ВАШ, балл

Группа 1 Группа 2

выводы

1. У работников локомотивных бригад с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом отмечается количественное преобладание выраженности и распространенности клинических и параклинических проявлений заболевания за пределами сегментарного уровня генерации боли в сопоставлении с пациентами группы сравнения.

2. У работников локомотивных бригад с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом выявлен качественно иной паттерн патологических изменений в виде признаков остеопороза и вегетативно-трофических нарушений, практически отсутствующих у пациентов группы сравнения.

3. Особенностью болевых синдромов в спине у работников локомотивных бригад является более раннее развитие (р=0,000) и большая частота обострений заболевания (р=0,000) в сопоставлении с пациентами группы сравнения, не отличавшихся по полу и возрасту.

4. Выявленна корреляционная зависимость выраженности остеопороза позвоночника и вегетативных расстройств с профессиональным стажем у работников локомотивных бригад (р<0,05), при отсутствии зависимости этих показателей в группе сравнения, что указывает на участие профессиональных факторов в патогенезе указанных расстройств.

5. Дополнительным патофизиологическим механизмом формирования болевого синдрома в спине у работников локомотивных бригад является статистически значимое преобладание признаков скрытой тревоги и депрессии (р<0,05) в сопоставлении с группой сравнения.

6. Несмотря на большую выраженности как клинической симптоматики, так и результатов нейровизуализации, субъективные показатели ВАШ, статистически значимо не различались (р=0,08), что указывает на тенденцию работников локомотивных бригад к диссимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Мясоедова В.А., Горчакова Т.В., Шаповалов А.В. Анализ эффективности дексалгина в лечении дорсалгий различной этиологии // Тезисы доклада XIII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С. 419.

2. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Мясоедова В.А., Горчакова Т.В., Шаповалов А.В. Берлитион в лечении болевых синдромов при полиневропатии различного генеза // Тезисы доклада XIII Российского национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С. 420 - 421.

3. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Шаповалов А.В., Митрофанова Е.В., Кукалева Т.В. Анализ эффективности применения нового поколения НПВП в реабилитации больных с острыми и хроническими дорсалгиями // Научно-практическая конференция «Современные аспекты нейрореабилитации» 1819 мая 2007 г. - М„ 2007. - С. 145 - 146.

4. Меркулова Д.М., Шаповалов А.В., Меркулов Ю.А., Калашников А.А., Онсин А.А. Болевой синдром в спине. Патофизиологические особенности развития дорсалгии у работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов // Актуальные вопросы транспортной клинической медицины. - М., 2007. - Т. 16. - С. 72 - 84.

5. Merkulova D.M., Merkulov Y.A., Myasoedova V.A., Gorchakova T.V., Shapovalov A.V. Dexketoprofen trometamol in treatment of dorsalgia of various etiologies // European Journal of Neurology. - 2006. - V. 13, (2). - P. 253.

6. Andriyanova E., Povareshchenkova J., Shapovalov A. Parameters of multisegmental monosynaptic responses in a variety of leg muscles in patients with a radiculopathy // The 17th Congress of the international Society of Electrophysiology and Kinesiology. Muscles in Motion: Moving Research into Clinical Practice. June 18-21, 2008, Niagara Falls, Ontario, Canada. - 2008. (MDP1.5).-P. 40.

7. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Шаповалов A.B., Пятков А.А.. Роль профессионального фактора в генезе болевого синдрома в спине 1! Клиническая неврология. -2010.- № 1. - С. 11-14.

8. Андриянова Е.Ю., Иванов А.А., Шаповалов А.В. Особенности рефлекторных ответов, получаемых при стимуляции задних корешков спинного мозга, у лиц с компрессией поясничных спинномозговых нервов // Тезисы доклада XXI Съезда Физиологического общества им. И.П. Павлова. - М. - Калуга, 2010. - С. 28 - 29.

Shapovalov Aleksandr Vasilievich

Particularities of the shaping the pain back syndrome in the motormen

It is known that for the phenomenon of pain in the back there are several factors that encourage and reinforce dorsalgia. Belonging to a professional group of patients is one of these factors. The study of pain back syndrome in the motormen in the borders of timely prevention and rehabilitation is of particular interest and importance due to their high responsibility in the field of transportation safety. The impact of pathological factors in professional drivers has the certain specificity. We analyzed 2 groups of patients with nonspecific back pain: professional (motormen, 61 case) and control (a heterogeneous group of other specialties, 57 cases. Pathological changes in the clinical neurological status as well as degenerative-dystrophic changes according paraclinical methods in the professional group were more pronounced compared with the control. In addition, the motormen had signs of more generalized lesions. Pain syndrome and found degenerative-dystrophic changes detected in all parts of the spine, including cervical and thoracic spine, with the development of osteoporosis, which is uncharacteristic sign for men.

Подписано в печать: 20.10.2010

Заказ № 4335 Тираж -120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. Боль в спине (дорсалгия) — одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Дорсалгия является второй по частоте причиной обращений за медицинской помощью после респираторных заболеваний. В течение жизни болевой синдром в спине возникает у 70-90% населения и ежегодно отмечается у 15-25% людей (Богачева JI.A., Снеткова Е.П., 199в). Хотя эпизод боли в спине часто оказывается кратковременным, примерно у трети пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 недель. У 4% населения болевой синдром в спине служит причиной длительной нетрудоспособности (Веселовский В.П., 1991, Левит К. и др., 1993; Попелянский Я.Ю. и др., 2001; Crombie I.K., 1997; Turner JA. et al., 2009), что ведет за собой частые госпитализации, социальные проблемы, а также экономические и финансовые потери общества.

У работников железнодорожного транспорта заболевания опорно-двигательного аппарата вместе с заболеваниями периферической нервной системы, занимают четвёртое место среди разных форм профессиональной патологии. Среди работников железнодорожного транспорта, особенно у машинистов тепловозов, боли в спине встречаются существенно чаще (Цфасман А.З., 1993, 2000). Известно, что особенности труда этой категории работников, характеризуются совокупностью ряда факторов, способствующих формированию нейродистрофических изменений в связках, мышцах, мелких суставах позвоночного столба: гиподинамия и статическая физическая нагрузка; пребывание в нерациональной рабочей позе; вибрация и толчки; длительное механическое давление на определенные участки тела; шумо-вибрационное воздействие; неблагоприятные климатические и микроклиматические воздействия; неритмичный график работы; смена циклов сна и бодрствования; высокая загрузка внимания; выраженное психоэмоциональное напряжение.

Можно предположить, что вышеуказанные неблагоприятные факторы в 8 сочетании с психо-эмоциональной нагрузкой, обусловленной необходимостью поддержания повышенной концентрации внимания, посменной работой (в том числе и в ночное время), может способствовать снижению работоспособности, хронизации болевого синдрома. Указанные обстоятельства могут привести в конечном итоге к снижению безопасности перевозок.

Вместе с тем, тщательного сопоставления клинической картины, данных нейровизиуализации, электромиографического обследования, исследования вегетативного статуса, а также психологического тестирования у пациентов с дорсалгией, из числа работников локомотивных бригад по сравнению с пациентами, работающими в других профессиональных сферах, проведено не было. Нет достоверных данных анализа связи частоты и выраженности болевого синдрома в спине со стажем работы работников локомотивных бригад.

Цель исследования. В свете выше изложенного, целью настоящего исследования явился анализ патофизиологических механизмов формирования болевых синдромов в спине у работников локомотивных бригад (машинисты и помощники машинистов тепловозов) и у пациентов группы сравнения (профессионально не связанных с движением поездов).

Задачи исследования.

1. Сопоставить особенности клинической картины дорсалгии (корешкового, мышечно-тонического и миофасциального болевых синдромов) у работников локомотивных бригад и у пациентов группы сравнения (сопоставимых по полу и возрасту, но профессионально не связанных с движением поездов).

2. Сопоставить выраженность и распространенность параклинических (рентгенологических, ЭМГ) изменений у пациентов с дорсалгией из числа работников локомотивных бригад и у пациентов группы сравнения.

3. Уточнить роль вегетативных нарушений (с помощью оценочных тестов вегетативных расстройств) в исследуемых группах больных.

4. Уточнить роль психологических нарушений (с помощью оценочных тестов депрессии, тревоги) в исследуемых группах больных.

Научная новизна. Впервые выявлено количественное преобладание клинической выраженности и распространенности неврологической симптоматики у пациентов с дорсалгией (с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом) у работников локомотивных бригад по сравнению с пациентами группы сравнения (достоверные различия).

Впервые выявлены качественные различия в виде наличия признаков остеопороза и вегетативно-трофических нарушений у работников локомотивных бригад с дорсалгией (с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом) при практическом отсутствии указанной симптоматики у пациентов группы сравнения.

Впервые выявлено статистически значимое преобладание признаков скрытой тревоги и депрессии у работников локомотивных бригад с формированием дополнительных патофизиологических механизмов развития болевого синдрома в спине у данной категории больных.

Впервые доказано, что в патогенезе хронического болевого синдрома в спине у работников локомотивных бригад (с корешковым, мышечно-тоническим и миофасциальным болевым синдромом) участвуют профессиональные факторы, прямо пропорционально зависящие от стажа работы на транспорте.

Теоретическая и практическая значимость. Представленные результаты исследований имеют важное значение в диагностике дорсалгии и своевременном и адекватном лечении, профилактике и новых подходах в реабилитации работников локомотивных бригад.

Положения, выносимые на защиту. 1. Выявлено достоверное количественное преобладание выраженности и распространенности клинических проявлений миофасциальных, мышечно-тонических и радикулярных симптомов, а также выраженности и распространенности нейродегенеративных изменений позвоночника у работников локомотивных бригад в сопоставлении с пациентами группы сравнения.

2. Отмечается качественное различие в клинико-параклиническом паттерне миофасциальных, мышечно-тонических и радикулярных симптомов у работников локомотивных бригад в виде выявления остеопороза и вегетативно-трофических нарушений, практически отсутствующих у пациентов группы сравнения.

3. Выявлено статистически значимое преобладание признаков скрытой тревоги и депрессии у работников локомотивных бригад, страдающих миофасциальным, мышечно-тоническим или корешковым синдромом в сопоставлении с пациентами группы сравнения.

Внедрение результатов в практику. Полученные данные используются в работе отделения неврологии и профпатологии ЦКБ№1 ОАО «РЖД», отделениях неврологии и реабилитации ЦКБ №2 им. С.А. Семашко ОАО «РЖД» и неврологического Центра им. Б.М. Гехта ОАО «РЖД», терапевтического отделения узловой больницы на станции Великие Луки, цикле лекций на кафедре профпатологии ВНИИЖГ, на кафедре ФППОВ ММА им. Сеченова.

Апробация работы. Основные положения доложены на XIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации» (Москва, 2007); The 17th Congress of the international Society of Electrophysiology and Kinesiology. Muscles in Motion: Moving Research into Clinical Practice. (Niagara Falls, Ontario, Canada, 2008). Результаты исследований обсуждены на совместной конференции сотрудников Неврологического центра им. проф. Б.М. Гехта ДЗ ОАО «РЖД», ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» и ФППОВ ММА им. Сеченова (Москва, 2009); межлабораторной конференции лаборатории клинической патологии мотонейрона и лаборатории патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (Москва, 2010).

выводы

1. У работников локомотивных бригад с корешковым, мышечно-тоническим и миофаециальным болевым синдромом отмечается количественное преобладание выраженности и распространенности клинических и параклинических проявлений заболевания в сопоставлении с пациентами группы сравнения.

2. У работников локомотивных бригад с корешковым, мышечно-тоническим и миофаециальным болевым синдромом выявлены качественные отличия клинической и параклинической картины заболевания в виде признаков остеопороза и вегетативно-трофических нарушений, практически отсутствующих у пациентов группы сравнения (иной паттерн патологических изменений).

3. У работников локомотивных бригад выявлено более раннее развитие болевых синдромов в спине (р=0,000) и большая частота обострений заболевания (р=0,000) в сопоставлении с пациентами группы сравнения, не отличавшимися по полу и возрасту.

4. Выявлена корреляционная зависимость выраженности остеопороза позвоночника и вегетативных расстройств с профессиональным стажем у работников локомотивных бригад (р<0,05), при отсутствии зависимости этих показателей в группе сравнения, указывает на участие профессиональных факторов в патогенезе указанных расстройств.

5. Дополнительным патофизиологическим механизмом формирования болевого синдрома в спине у работников локомотивных бригад является статистически значимое преобладание признаков скрытой тревоги и депрессии (р<0,05) в сопоставлении с группой сравнения.

6. Несмотря на большую выраженность как клинической симптоматики, так и результатов нейровизуализации, субъективные показатели ВАШ, статистически значимо не различались (р=0,08), что указывает на тенденцию работников локомотивных бригад к диссимуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинической оценке с использованием визуально-аналоговых шкал дорсалгий у представителей локомотивных бригад рекомендуется учитывать фактор возможной диссимуляции.

2. В алгоритм обследования членов локомотивных бригад с болевыми синдромами в области нижней части спины обязательным является оценка функционального состояния всех отделов позвоночного столба и вегетативной нервной системы для выявления скрытых распространенных нарушений.

3. При обследовании представителей локомотивных бригад, обратившихся по поводу болевых синдромов в нижней части спины, обязательным является скрининг состояния эмоциональной сферы для раннего выявления скрытой депрессии и тревоги.