Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности фетоплацентарного комплекса и прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом

На правах рукописи

Юшнна Марина Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ172880

Москва 2008

003172880

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение

Московский областной научно-исс, гинекологии (МОНИИАГ) МЗ РФ

ЮЛИЯ ЭДУАРДОВНА

ДОБРОХОТОВА АНДРЕЙ ПЕТРОВИЧ МИЛОВАНОВ

РАИСА ИВАНОВНА ШАЛИНА

Российский Государственный Медицинский Университет

СВЕТЛАНА ГРИГОРЬЕВНА ЦАХИЛОВА

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

институт акушерства и

Защита состоится «_»_2008г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 072 08 в Российском Государственном Медицинском Университете (117869, г Москва, ул Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А 3 Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Одной из актуальных проблем современного акушерства является сахарный диабет у беременных, который составляет 3-6% от общего количества родов Гестационный сахарный диабет (ГСД) имеет особенности, связанные с гормональными метаболическими перестройками, возникающими в организме женщины с началом формирования системы мать-плацента-плод Течение заболевания отличается лабильностью, наклонностью к кстоацидозу, гипогликемическим состояниям, прогрессированию сосудистых нарушений и истощением адаптационно-компенсаторных механизмов организма беременных

Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при сахарном диабете матери приближается к 100%, они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 30-40%

Высокий уровень перинатальных потерь у беременных с сахарным диабетом диктует необходимость углубленного изучения данной проблемы

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - нарушение углеводного обмена, приводящее к гипергликемии различной степени выраженности, начавшееся или впервые выявленное во время настоящей беременности

В научных работах, посвященных проблемам акушерской диабетологии, много внимания уделяется вопросам патогенеза диабетической фетопатии (ДФ), возникающей при гестационном сахарном диабете Однако до настоящего времени не существует единой теории развития диабетической фетопатии, не определены критерии оценки степени тяжести этой патологии у плода и новорожденного, недостаточно изучена роль плацентарного фактора в формировании данного заболевания

Эффективность перинатальной охраны плода тесно связана со своевременным выявлением плацентарной недостаточности, однако антенатальная диагностика этой патологии представляет известные трудности и по данным ряда авторов, ее удается выявить у беременных только в 34-55% случаев Основу патогенеза при плацентарной недостаточности составляют нарушения маточно-плацентарного кровотока, а непосредственно клинические проявления обусловлены гипоксией и, или задержкой роста плода Последняя занимает четвертое место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, и признаки ее выявляются у 10% детей, родившихся живыми

Плацента является органом, определяющим развитие плода и здоровье будущего ребенка При ГСД плацента выполняет очень ответственную функцию в связи с метаболической и иммунной агрессией Развитие и формирование плаценты, закладка эмбриона, обеспечение жизнедеятельности плода происходит уже на фоне имеющегося заболевания с его осложнениями и спецификой течения Этим и объясняются те особенности ФПК, которые наблюдаются у беременных с ГСД, особенно рост плода, кровообращение плода и плаценты, гормональной функции плаценты и ее строения Высокая перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных у беременных при ГСД обусловлена изменениями, произошедшими втечение внутриутробного периода и нарушениями функции ФПК Поэтому в процессе беременности очень важно правильно оценить функцию плаценты, состояние плода, своевременно диагностировать патологические изменения и провести адекватную терапию с целью получения жизнеспособного ребенка

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики прогнозирования развития плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом на основании изучения

фстоплацснтарного комплекса с выявлением значимости клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Изучить клинико-лабораторные показатели фстоплацснтарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом

2 Выявить наиболее характерные параметры маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при гестационном сахарном диабете

3 Изучить морфологические особенности плаценты при плацентарной недостаточности у беременных с ГСД

4 Определить прогностические критерии развития плацентарной недостаточности при гестационном сахарном диабете

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в акушерской практике изучено сочетание факторов развития плацентарной недостаточности в динамике беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом Установлено, что у беременных с ГСД с первого триместра гестации нарушается синтез эндометриальных белков, снижается как маточно-плацентарный, так и плодово-плацентарный кровоток Разработаны клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные критерии прогнозирования ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные исследования позволили рекомендовать практическому здравоохранению научно-обоснованную тактику проведения диагностических и лечебно-профилатических мероприятий у беременных с ГСД, учитывая особенности фстоплацснтарного комплекса и

морфологическое исследование плаценты, что будет способствовать снижению акушерских осложнений у этого контингента женщин, а также снижению перинатальных потерь

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 Наиболее неблагоприятным прогностическими факторами развития плацентарной недостаточности при гестационном сахарном диабете является сочетание у беременной гиперлипидемии и повышение содержания уровня эндометриальных белков

2 Плацентарная недостаточность при гестационном сахарном диабете характеризуется ранним нарушением формирования плаценты, снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, изменением роста плода

3 Для всех беременных с гестационным сахарным диабетом, по сравнению с контрольной группой, характерны морфологические признаки плацентарной недостаточности независимо от потребности в проведении инсулинотерапии

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанные принципы ведения беременности, родов, послеродового периода с оценкой фетоплацентарного комплекса у пациенток с гестационным сахарным диабетом, используются в работе специализированного по сахарному диабету КДЦ ГКБ№1 им Н И Пирогова

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета, лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУНИИ Морфологии человека РАМН,

врачей акушерско-гинекологического объединения ГКБ № 1 им Н И Пирогова г Москвы

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы В работе использовано 16 таблиц, 6 рисунков, 6 фото Указатель используемой литературы включает 201 источник, из них 60 отечественных и 138 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для выполнения поставленных задач обследовано в динамике 120 беременных Основную группу составили 90 (75%) беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД) Из них 1 группу сравнения составили 50 (41,7%) беременных с неинсулинопотребным ГСД и 2 группу сравнения - 40 (33,3%) беременных с инсулинопотребным ГСД В контрольную группу были включены 30 (25%) беременных с физиологическим течением беременности

Диагноз гестационного сахарного диабета выставлялся эндокринологом, на основании клинического обследования беременных, результатов пробы на толерантность к глюкозе и определения уровня гликозилированного гемоглобина

После установления диагноза гестационного сахарного диабета назначается диетотерапия под контролем уровня глюкозы крови Если на фоне диеты в течение 1-ой недели не удается достигнуть желаемых результатов - сахар крови натощак < 5,2 ммоль\л, через 1 час после еды < 7,8 ммоль\л, а через 2 часа после еды < 6,7 мммоль\л, то назначается инсулинотерапия, чтобы предотвратить развитие диабетической фетопатии

Назначение инсулина при ГСД возможно и на фоне нормальных показателей уровня сахара в крови, если на УЗИ плода имеются признаки диабетической фетопатии

Всем беременным с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом проведена «интенсифицированная» инсулинотерапия высокоочищенными инсулинами человека

Согласно нашим данным, одним из частых осложнений беременности при ГСД является угроза прерывания беременности в различные сроки гестации В первом триместре у беременных с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом угроза прерывания беременности диагностирована в 27,5% случаев, в 1 группе - в 16,0% наблюдений, что достоверно превышает показатели в контрольной группе беременных -6,7% (р<0,01) Втечение второго триместра беременности угроза прерывания во 2 группе составила 20,0%, в 1 группе - 12%, что является статистически достоверным по сравнению с контрольной группой - 3,3% (р<0,01) В третьем триместре прогрессировали патологические состояния в фетоплацентарном комплексе, угроза прерывания в поздние сроки гестации у беременных с инсулинопотребным ГСД также достоверно превышала аналогичные показатели в 1 исследуемой и контрольной группе, и составила соответственно 12,5%, 8,0%, 3,3% (р <0,01)

Многоводие одно из типичных осложнений беременности при ГСД По результатам наших исследований многоводие наблюдалось в 62,5% случаев во 2 группе, 34,0% в 1 группе, показатели являются статистически достоверными по сравнению с контрольной группой - 6,7% (р <0,01)

Гестоз осложнил течение беременности в 52,5% случаев во 2 группе, что достоверно выше, чем в 1 группе - 38,0% и контрольной группе -16,7% (р <0,05,р <0,01)

Железодефицитная анемия осложнила течение второй половины беременности при инсулинопотребном ГСД в 45% случаев, что

значительно выше, чем в 1 группе - 26,0% и контрольной группе - 13,3%

СР <0,01)

При динамическом обследовании на генитальную инфекцию в 38,0% наблюдений у женщин 1 группы и в 55,5% случаев у беременных с инсулинопотребным ГСД выявлена смешанная урогенитальная инфекция (уреаплазмоз - 20%, микоплазмоз - 15%, хламидиоз - 4%, кандидоз -35%,), что достоверно выше заболеваемости в контрольной группе пациенток - 20% (р <0,05)

Проведенный в сравнительном аспекте анализ исходов настоящей беременности показал, что роды в срок произошли в 92,0% случаев в 1 группе женщин, в 85% наблюдений во 2 группе, в 100,0% случаев в контрольной группе У беременных с инсулинопотребным ГСД в 15,0% наблюдений роды были преждевременными, в сроке 35-37 недель

Аномалии родовой деятельности в группе с инсулинопотребным ГСД составили 17,5%), в 1 группе 20,0%, со статистической разницей (р <0,05) по сравнению с группой контроля - 6,7% Частота кесарева сечения в 1 группе составила 22,0%, во 2 группе этот показатель тоже был высоким и составил 42,5%, что достоверно отличалось от контрольной группы 16,7% (р <0,05)

Проведенный анализ течения беременности и родов при инсулинопотребном гестационном сахарном диабете, позволяет нам сделать заключение о высокой частоте различных осложнений, достоверно превышающих аналогичные показатели в контрольной группе беременных, а в ряде случаев и у беременных с неинсулинопотребным ГСД

Обследование беременных проводили по общепринятой методике изучали общий, акушерский и диабетический анамнез, проводили общее и специальное акушерское обследование; исследовали клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, определяли суточную протеинурию, развернутый биохимический анализ крови, кровь на

реакцию Вассермана и антитела к ВИЧ и HCV, HBS-Ag, определяли группу крови и резус принадлежность, гемостазиограмму, исследовали мазки из влагалища на микрофлору и степень чистоты, посев содержимого цервикального канала на чувствительность к антибиотикам, исследование на наличие урогенитальной инфекции, ЭКГ матери,

проводили неоднократное консультирование обследуемых беременных эндокринологом, офтальмологом, терапевтом, невропатологом,

ежедневно проводили исследования гликемического профиля (у беременных с ГСД 4 раза в сутки, а у беременных, находящихся на инсулинотерапии - 8 раз в сутки) Чаще всего использовались приборы домашнего пользования One Touch Basic и Profile (Johnson and Johnson, США) и Glucotrend I и II (Roche, Швейцария), в отдельных случаях Глюкохром М (ГосНИИ Биологического приборостроения, Россия),

1 раз в два месяца определяли уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) методом ингибиции латексной агглютинации с помощью лабораторного анализатора DCA 2000 («Bayer», Германия),

у беременных контрольной группы в сроки 24-26 недель беременности проводился ОГТТ с 15т глюкозы ортотолуидиновым методом на анализаторе глюкозы «Нешо Сие» (Швеция),

- эхографические акушерские исследования проводились с помощью конвексного двухчастотного датчика 13,5 и 5 МГц на аппарате AU 4 "Idea" (Esaote S р А, Италия), работающего в реальном масштабе времени Наряду с этим проводилось допплерографическое исследование с использованием цветового допплеровского картирования,

- сердцебиение плода регистрировалось путем проведения антенатальной непрямой кардиотокографии (КТГ) на фетальном мониторе серии Somcaid, модификации TeamCare фирмы "Oxford Instrument" (Великобритания) и в родах на аппарате «Hewlett Packard, (США)»,

после рождения проводили осмотр новорожденных с целью установления доношенности, степени зрелости, наличия диабетической фстопатии и степени ее выраженности,

неврологический статус оценивали синдромологически в соответствии с классификацией, предложенной сотрудниками «Отдела клинической неврологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗРФ»,

у новорожденных гликемия определялась через 2 часа и через 6 часов после рождения, в 1-2-е сутки жизни и далее по показаниям на анализаторе глюкозы «Нешо Сие» (Швеция),

по показаниям проводили определение кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови, уровня гемоглобина и гематокрита, электролитного состава сыворотки крови, биохимические исследования сыворотки крови с целью определения уровня билирубина и его фракций, общего белка, мочевины (исследования проводились в биохимической лаборатории ГКБ № 1 Им Пирогова),

- морфологическое и гистологическое исследование плаценты проводили в ГУНИИ Морфологии человека РАМН

- ПАМГ-1 и ПАМГ-2 определяли в сыворотке крови у беременных всех обследуемых групп (контрольная и основная) в динамике беременности (24-28, 36-40 недель) и в сыворотке пуповинной крови у их потомства при рождении методом твердофазного иммуноферментного анализа в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУНИИ Морфологии человека РАМН

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обработка полученных результатов производилась на основании характера информации об исследовании функционального состояния беременной. При этом использовались вариационная статистика, факторный анализ, расчет точности, чувствительности и специфичности

Для повышения достоверности и возможности компьютерной обработки результатов были разработаны формализованные протоколы исследований При этом информация о результатах исследования накапливалась в базе данных компьютера Полученные в процессе исследования данные обработаны и сведены в таблицы.

Для получения обобщенной характеристики изучаемой величины у всех больных данной группы вычисляли среднее арифметическое значение (М) и его ошибку (м) Достоверность различия между средними показателями определяли по tij, - критерию Стьюдента Дополнительную статистическую обработку количественных результатов проводили с использованием программы SPSS/PC на компьютере Pentium 400

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Причины, способствующие формированию плацентарной недостаточности у беременных с ГСД многофакторны, но при этом их условно можно разделить на материнские, плацентарные и плодовые

Нами проведен анализ состояния углеводного и липидного гомеостазаа у беременных исследуемых групп

Анализируя показатели углеводного обмена, у пациенток с инсулинопотрсбным гестационным сахарным диабетом снижение уровня глюкозы в крови во втором триместре беременности отсутствовало Напротив, имелась четкая тенденция повышения тощаковой гликемии на протяжении всей беременности (4,86±0,08, 4,95±0,05 и 5,18±0,05 ммолъ/л соответственно в I, II и III триместре) При этом, уровень глюкозы крови достоверно превышал аналогичные показатели, как в 1 группе сравнения, так и в контрольной группе пациенток (р<0,05)

Показатели гликированного гемоглобина, как критерия компенсации сахарного диабета, со II триместра беременности были в пределах нормы у

пациенток всех групп, что свидетельствует об отсутствии эпизодов гипергликсмии в предыдущие 3 месяца

При анализе содержания С-псптида со II триместра в динамике беременности наблюдалось постоянное возрастание его уровня у пациенток всех групп, что отражает повышение секреторной активности ß-клеток поджелудочной железы в течение всей беременности У беременных с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом уровень С-пептида был достоверно выше показателей, как контрольной группы, так и 1 группы (р<0,01), а в третьем триместре превышал норму (1037,3±57,4 и 1198,8±86,5 пМ соответственно во II и III триместрах)

У пациенток всех исследуемых групп беременность сопровождалась повышением показателей липидного обмена, но наблюдаемые изменения были не однотипными (таблица 1)

В контрольной группе наблюдалась тенденция повышения содержания холестерина и ß-липопротеидов крови во втором триместре беременности, а в третьем триместре эти показатели достоверно превышали исходные (р<0,01) Уровень триглицеридов так же повышался в динамике и был максимальным в конце беременности (р<0,05)

В группе беременных с неинсулинопотребным ГСД динамика показателей липидного обмена была аналогичной

У пациенток 2 группы сравнения показатели липидов крови были высокими с первого триместра, достигая максимального уровня нормы (холестерин <5,2ммоль/л, триглицериды - 0,55-2,29 ммоль/л, ß-липопротеиды <5,7 г/л) и достоверно превышали значения в 1 группе сравнения и контрольной группе беременных на протяжении всего периода гестации (р<0,05)

В третьем триместре концентрация холестерина, ß-липопротеидов и беременных 2 группы превышала нормативные показатели - 7,51 ±0,45 ммоль/л, 5,75±0,34 г/л соответственно

Таблица 1. Динамика показателей липидного обмена в исследуемых

группах.

Показатель Срок (триместр ) Контрольная группа (п=30,25%) М±ш 1 группа сравнения (п=50, 41,7%) М±т 2 группа сравнения (п=40,33,3%) М±т

Холестерин (ммоль/л) I II III 4,28±0,42 5,11±0,18 6,05±0,336 4,35±0,45 5,24±0,36 6,40±0,23 5,35±0,33*# 6,26±0,41* 7,51±0,45*#

Р" липопротеи ды (г/л) I II III 3,28±0,32 3,91±0,14 4,63±0,29 3,33±0,28 4,01±0,28 4,90±0,17 4,09±0,26*# 4,79±0,31* 5,75±0,34*#

Триглицери ды (ммоль/л) I II III 0,94±0,10 1,12±0,06 1,32±0,11 0,97±0,11 1,16±0,08 1,42±0,07 1,20±0,16 1,39±0,12* 1,67±0,11*#

* - р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению показателей с контрольной группы

# - р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению показателей 1 и 2 групп

Нарушение липидного спектра крови с ранних сроков гестации приводит к повышению инсулинорезистентности и гипергликемии, усугубляя течение беременности развитием плацентарной недостаточности, влияя на внутриутробное развитие плода

Учитывая, что клинические проявления плацентарной недостаточности в последнее время претерпели некоторые изменения, участились моносимптомные, а иногда и бессимптомные формы, нам представлось целесообразным проведение параллельного определения плацентарных белков в сыворотке крови беременных, несущих дифференцированную информацию о функциональном состоянии определенных участков плаценты и инструментальных методов оценки состояния плода

В качестве маркеров функционального состояния материнской части плаценты служили ПАМГ-1 и АМГФ, происходящие из децидуальной ткани (рис 1)

При физиологическом течении беременности уровень ПАМГ-1 в сыворотке крови составил 32,7±11,92 нг/мл в 24-28 недель и 47,36±6,92 нг/мл в 36-40 недель

При гестационном сахарном диабете содержание ПАМГ-1 было повышено по сравнению с контрольной группой и составило в 1 клинической группе 42,54±5,64 нг/мл, во 2 клинической группе 49,89±9,57 нг/мл в 24-28 недель и соответственно по группам 66,29±8,99 нг/мл и 78,78±5,59 нг/мл в 36-40 недель

При анализе содержания белка ПАМГ-1, являющимся маркером материнской части плаценты, наблюдалась тенденция повышения уровня белка в 1 и 2 клинических группах по сравнению с контрольной группой как в 24-28 недель, так и в 36-40 недель, хотя различия не были статистически значимыми (р>0,05)

У беременных контрольной группы уровень АМГФ в сыворотке крови составил 122,87±13,97 нг/мл в 24-28 недель В 36-40 недель происходит постепенное понижение содержание белка до 70,42±26,40 нг/мл

Содержание АМГФ у беременных с гестационным сахарным диабетом было достоверно выше по сравнению с контрольной группой и составляло 215,75±23,92 нг/мл в 1 клинической группе (р< 0,05) и 228,42±18,33 нг/мл во 2 клинической группе (р < 0,05) в 24-28 недель и 204,49±30,29 нг/мл (р < 0,05) и 219,96±22,89 нг/мл (р <0,05) в 36-40 недель соответственно (рис 1)

Оценка показателей уровня АМГФ, являющегося маркером материнской части плаценты, у женщин 1 и 2 клинических и контрольной групп показала, что наиболее неблагоприятными для прогноза перинатальной патологии являются повышение содержания АМГФ в 24-28

Рисунок 1. Сравнительный анализ содержания эндометриальных белков у беременных с гестационным сахарным диабетом и пациенток контрольной группы в динамике беременности.

Сравнительный анализ ПАМГ -1 у беременных с гестационным сахарным диабетом и пациенток контрольной группы в динамике беременности

36-40 недель

Сравнительный анализ АМГФ у беременных с гестационным сахарным диабетом и пациенток контрольной группы в динамике беременности.

Ш гсд

неинсушнопотребный п=50

Ш гсд

инсулинопотребный п=40

[**~| Здоровые беременные п=30

24-28 недель

36-40 недель

*- различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

недель, по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о повышении естественного биологического барьера между кровью матери и плода

Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической значимости определения уровней эндометриальных белков, как одного из ранних доклинических маркеров плацентарной недостаточности у беременных с гсстационным сахарным диабетом

Для анализа данных ультразвукового исследования плодов у беременных с гсстационным сахарным диабетом, мы ретроспективно выделили три подгруппы новорожденных, используя стандартный перцинтильный метод нормограммы Демидова ВН (1999г) и Медведева М В (2002 г)

1 подгруппа - новорожденные с нормальной массой к гсстационному сроку (2950-3850 грамм) - нормотрофия

2 подгруппа - новорожденные с избыточной массой к гсстационному сроку (3900-5000 грамм) - макросомия

3 подгруппа - новорожденные с малой массой к гсстационному сроку (1900-2950 грамм) - гипотрофия

В каждой из клинических групп мы проанализировали основные фетометрические параметры плодов по срокам гестации (таблица 2,3)

На основании анализа было выявлено снижение темпов прироста в 3 подгруппе 1 и 2 клинических групп, особенно в сроке 34-35 недель. Ускорение темпов прироста во 2 подгруппе 1, 2 клинической и контрольной группе Достоверная разница в бипаристальном размере плода была выявлена только между 1, 2 и 3 подгруппами у беременных с инсулинопотребным ГСД, что свидетельствует о выраженной диссоциации массы среди группы новорожденных с наиболее тяжелым состоянием при рождении.

Таблица 2. Показатели бипариетального размера плода у беременных основных групп в зависимости от срока гестации по выделенным подгруппам.

Срок гестации (недели) Клинические группы

I Группа сравнения (п=50, 41,7%) II Группа сравнения (п=40, 33,3%) Контрольная группа(п=30, 25%)

1 подгруппа п=31 (62%) 2 подгруппа п=15 (30%) 3 подгруппа п=4 (8%) 1 подгруппа п=25 (62,5%) 2 подгруппа п=10 (25%) Зподгруппа п=5 (12,5%) 1 подгруппа п=26 (86,7%) 2 подгруппа п=3 (10%) 3 подгруппа п=1 (3,3%)

30-31 80±1,3 84±0,8 78±0,4 79±0,3 87±0,4 75±0,3 80±0,35 82±0 6 79±0

32-33 81±0,3 90±0,4 80±0,4 81±0,4 90±0,3 78±0,2 82±0,7 89±0,4 80±0

34-35 85±1,3 95±0,5 82±0,4 85±0,01 95±0,4 80±0,04 86±0,5 94±0,3 82±0

36-37 91±0,8 98±0,7 83±0,3 89±0,16 * 96±0,2 * 79±0,07 * 90±0,5 96±0,7 88±0

* различия статистически достоверны по сравнению между подгруппами 2 группы (р<0,05)

Таблица 3. Показатели окружности животика у плода беременных основных групп в зависимости от срока гсстации по выделенным подгруппам.

Срок гестации (недели) Клинические группы

I Группа сравнения (п=50, 41,7%) II Группа сравнения (п=40, 33,3%) Контрольная группа(п=30, 25%)

1 подгруппа п=31 (62%) 2 подгруппа п=15 (30%) 3 подгруппа п=4 (8%) 1 подгруппа п=25 (62,5%) 2 подгруппа п=10 (25%) Зподгруппа п=5 (12,5%) 1 подгруппа П=26 (86,7%) 2 подгруппа п=3 (10%) 3 подгруппа п=1(3,3%)

30-31 262±0,2 295±0,7 245±0,2 256±0,15 290±0,4 230±0,1 260±0,4 285±0,6 248±0

32-33 280±0,3 316±0,4 258±0,2 274±0,15 329±0,06 238±0,3 280±0,5 305±0,2 266±0

34-35 297±0,1 348±0,3 268±0,3 292±0,3 365±0,2 248±0,1 300±0Д 332±0,2 275±0

36-37 319±0,7 362±0,5 286±0,053 # 307±0,5 * 370±0,3 * 250±0,3 * # 317±1,2 358±0,5 282±0

* различия статистически достоверны по сравнению между подгруппами 2 группы (р<0,05)

# различия статистически достоверны по сравнению между 3 подгруппами 1 и 2 групп сравнения (р<0,05)

В группе беременных с инсулннопотребным ГСД отчетливо виден ускоренный рост во 2 подгруппе и снижение темпов роста в 1 и 3 подгруппах

Симптоматично, что при нормотрофии и гипотрофии плода в основных группах, в 3 подгруппе головка имеет относительно малые размеры, что ставит под сомнение достаточное развитие головного мозга плодов у беременных с гестационным сахарным диабетом

Таким образом, при анализе фотометрических параметров плодов беременных с ГСД выявлена определенная закономерность при нормальных или малых к гестационному сроку размеров головы отмечается увеличение размеров окружности живота, что возможно указывает на аномальное развитие печени, селезенки у плода

В контрольной группе специфические УЗ-маркеры диабетической фетопатии не выявлены

В 1 клинической группе у 15 (30%) беременных диагностировано многоводие, причем во всех случаях индекс амниотической жидкости (ИАЖ) не превышал 25 см, качественного изменения околоплодных вод у данного контингента не выявлено У 5 (10%) беременных выявлялся отек плаценты, при этом ее толщина в среднем составила 5,2см, отмечалось отсутствие эхогенных зон в паренхиме плаценты и невозможность эхографического определения степени зрелости плаценты У 17 (34%) плодов был диагностирован подкожный отек, выражавшийся в увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки плода

Во 2 клинической группе у 20 (50%) беременных диагностировано многоводие, при этом у 16 (40%) ИАЖ превышал 30 см, у 8 (20%) беременных диагностировано качественное изменение околоплодных вод в виде гиперэхогенных крупнодисперсных включений У 13 (32,5%) беременных выявлен отек плаценты, при этом ее толщина превышала 6,5 см, отмечалось диффузное повышение эхогенности паренхимы плаценты

У 19 (47,5%) плодов был диагностирован подкожный отек, причем в генерализованной форме

Обращает на себя внимание увеличение количества УЗ признаков характеризующих развитие плацентарной недостаточности у беременных с ГСД от 1 ко 2 клинической группе, что закончилось рождением детей с различной степенью гипотрофии, однако имеющих выраженные фенотипические признаки ДФ

При использовании перцентильных кривых систоло -диастолического отношения и индекса резистентности в маточных артериях была определена вариабельность показателей по отношению к норме (рис 2)

Медиана показателей индексов периферического сосудистого сопротивления (ИПСС) у беременных с инсулинопотрсбным ГСД в сроки гсстации от 23 до 25 недель беременности варьировала от 80,5 до 85,1 перцентиля, что отражает нарушение процесса инвазии трофобласта в спиральные артерии и формирования плацентарно-маточной области С 32 недели гестации медиана значений ИПСС составляла от 74,2 до 78,3 перцентиля В группе с неинсулинопотребным ГСД в третьем триместре беременности кривая изменения индексов периферического сосудистого сопротивления располагалась выше 70 перцентиля популяционного уровня и превышала показатели контрольной группы беременных

При использовании перцентильных кривых систоло- диастолического отношения и индекса резистентности в артериях пуповины, отмечено, что медиана значений ИПСС в артериях пуповины у беременных с ГСД варьировала от 69,2 до 82,5 перцентиля Повышение ИПСС в артериях пуповины может быть следствием нарушения процесса созревания ворсинчатого хориона при гестационном сахарном диабете (рис 2)

Таким образом, нарушения гсмодинамических процессов в функциональной системе мать-плацента-плод играют большую роль в патогенезе плацентарной недостаточночсти При изучении особенностей маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения в

Рисунок 2.

Динамика изменения индексов периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях (в процентилях).

Динамика изменения индексов периферического сосудистого сопротивления в артериях пуповины (в процентилях).

динамике гестации от 23 до 40 недель выявлено достоверное повышение индексов периферического сосудистого сопротивления (ИПСС) в маточных артериях и артериях пуповины плода при гестационном сахарном диабете (р<0,05), что характеризует нарушение формировании как плацентарно-маточной области, в частности спиральных артерий, так и ангиогеиеза и развития ворсин хориона

Мы проанализировали морфологическую и гистологическую структуру плацент от 30 женщин с гестационным сахарным диабетом, имеющих повышенные уровни эндометриальных белков в сыворотке крови и сопоставили с группой сравнения - тридцатью плацентами от женщин контрольной группы

Морфологическое исследование плацент осуществлялось в несколько этапов макроскопия, вырезка материала, проводка его по стандартной схеме, просмотр готовых микропрспаратов, оценка по трехбалльной шкале степени выраженности двенадцати структурных показателей (А П Милованов) и в итоге - выявление плацентарной недостаточности

При исследовании плацент контрольной группы во всех случаях изменения носили приспособительный характер, соответствующий гестационной норме На этапе гистологического исследования плацент использована полуколичественная оценка двенадцати структурных показателей, которые характеризуют основные функции и патологические изменения плацентарной ткани

Во всех случаях исследования последов у пациенток с ГСД были выявлены патологические изменения, являющиеся морфологическими критериями различных форм плацентарной недостаточности

Макроскопия последов, помимо обычной овальной формы плацент (66,6%), выявила наличие аномальных форм добавочную дольку (в первом наблюдении - 7,14%), неправильные очертания (в пяти наблюдениях -35,71%), крупные размеры (в шести наблюдениях - 42,86%), фрагменты краевого белесоватого валика (в шести наблюдениях - 42,86%)

Плодная поверхность была обычной, в се толще преобладали магистральные сосуды (60,71%), их рассыпной тип встречался реже (39,29%), при обоих вариантах они были полнокровными

Материнская поверхность представлена уплощенными, слитными котиледонами (61,29%), изредка их разделяли глубокие инцизуры (19,35%) Параллельные разрезы плацентарной ткани обнаружили ее резкое полнокровие (34,78%), которое в большинстве наблюдений было равномерным (56,52%), либо очаговым (8,70%) Макроскопически очагов патологии не отмечено, кроме фрагментов ретроплацентарной гематомы (в 1 из 30 наблюдений, 3,33%), сгустков крови в краевых зонах (в 7 из 30 наблюдений, 23,33%), а также артифициальных разрывов (20,00%)

Пуповина (средняя длина 38,9 см) только в 8 из 30 наблюдений занимала центральную позицию (28,6%), в большинстве парацентральную (60,7%), в 2 из 30 наблюдений (7,1%) - краевую и в одном наблюдении - оболочечную (3,6%) По внешнему виду в 23,3% она соответствовала клиническому варианту - «тощей» пуповины тонкая, слабая извитость сосудов В остальных наблюдениях пуповина имела обычный вид, либо в 1/3 была отечной

У 10 из 30 женщин отмечены очаговые кровоизлияния (33,3%), а у трех - варикоз вен (10,0%)

Плодные оболочки были тонкими и прозрачными, они не отличались существенно от группы сравнения, но у некоторых женщин с гестационным диабетом выявлялись очаговые кровоизлияния После отделения пуповины и оболочек плаценты взвешивались, их средняя масса составила 458,8 ± 23 г (в группе сравнения - 420,0 ± 12 г, р > 0,05)

Следовательно, макроскопия последов, у женщин с гестационным диабетом выявила большее число внешних аномалий формы плацент, преобладание магистрального типа ветвления кровеносных сосудов на плодной поверхности, более выраженное полнокровие плацентарной ткани, а также смещение зоны прикрепления относительно укороченной

пуповины в парацентральную область и даже в оболочки при незначительной тенденции к увеличению массы плацент в отношении группы сравнения Вышеуказанные макроособенности косвенно свидетельствуют о наличии ранних нарушений развития на этапе плацентации

Гистологический анализ микропрспаратов из многих зон плацент в обобщенной группе женщин с гестационным диабетом выявил другие соотношения вариантов зрелости и незрелости ворсинчатого дерева, чем в группе сравнения плаценты, соответствовавшие доношенному сроку встретились только в 3 из 30 наблюдений (10,0%), то есть в 6 раз реже, чем в группе сравнения Вариант диссоциированного развития котиледонов диагностирован в 5 из 30 наблюдений (20%)

Особый интерес обусловила констатация смещения в сторону патологических вариантов незрелости ворсинчатого дерева, в частности, значительного увеличения (30,0%) варианта промежуточных дифференцированных ворсин (рис 3)

Таким образом, в группе женщин с гестационным сахарным диабетом выявлены существенные патоморфологические особенности плацент при сопоставлении их с последами при не осложненной беременности

1) структурные признаки компенсированных нарушений плацентации в виде аномальной формы плацент, укорочения пуповины и прикрепления ее в парацентральной или краевой позиции,

2) отставание в развитии ворсинчатого дерева с преобладанием вариантов патологической незрелости - доминирования промежуточных дифференцированных ворсин и хаотичных мелких ворсин со слабой их васкуляризацией,

3) наряду с близкими по значению баллами ряда структурных компонентов плаценты, выявлено достоверное увеличение представительства в микропрепаратах псевдоинфарктов, межворсинчатых кровоизлияний и, напротив, существенное снижение - компенсаторного

ангиоматоза, активности синцитиотрофобласта ворсин и количества терминальных, специализированных ворсин,

4) в целом, несмотря на тенденцию к увеличению массы плацент, в данной клинической группе диагностирована плацентарная недостаточность (средний балл - 1,22)

Таким образом, результаты полученных нами данных исследования плацент беременных с ГСД и высоким уровнем эндометриальных белков в сыворотке крови, свидетельствуют об имеющийся плацентарной недостаточности у всех пациенток, гистологическими критериями которой служат нарушение роста и развития ворсинчатого дерева, выраженные инволютивно-дистрофические, циркуляторные и воспалительные повреждения плаценты, а так же сниженные компенсаторно-приспособительные реакции плаценты, что соответствует выявленным нарушением гемодинамических показателей во время беременности

Следовательно, развитие плацентарной недостаточности у беременных с ГСД нельзя рассматривать только в зависимости от гипергликемии и гиперинсулинемии, так как нарушение углеводного обмена с ранних сроков гестации наблюдалась у всех беременных с гестационным диабетом

В результате нами выявлено, что признаки плацентарной недостаточности наиболее часто сочетались с гиперлипидемией и повышенной массой тела в первом триместре беременности, с увеличением уровней ПАМГ-1 и АМГФ во втором триместре беременности Высокий уровень ПАМГ-1 и АМГФ диагностировались у 20 из 21 пациенток с морфологическими изменениями в плаценте, характерными для плацентарной недостаточности

Гиперлипидемия (повышение концентрации общего холестерина в плазме крови выше 5,20 ммоль/л и / или р-липопротеидов выше 5,7 г/л) в ранние сроки гестации отмечено у 24 (27%) беременных При гиперлипидемии морфологические критерии плацентарной

недостаточности отмечены в 92,2%, тогда как, при нормальном спектре липидов плазмы крови в I триместре беременности подобные изменения плаценты встречались лишь в 14,6%, различия высокодостоверны

В абсолютном большинстве случаев 92,7% при плацентарной недостаточности наблюдалось сочетание рассматриваемых факторов

Таким образом, впервые в акушерской практике проведена комплексная поэтапная оценка функционирования системы мать-плацента-плод при гестационном сахарном диабете Полученные результаты позволяют прогнозировать развитие плацентарной недостаточности у данного контингента женщин, своевременно диагностировать, проводить профилактику и патогенетически обоснованную терапию выявленных нарушений с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности

выводы.

1 Наиболее неблагоприятным для прогноза плацентарной недостаточности являются одновременное повышение содержания ПАМГ-1 (более - 42,54±5,64 нг\мл) и АМГФ (более - 215,75±23,92 нг\мл) в сыворотке крови в 24-28 недель, а также дальнейшее повышение обоих показателей к 36-40 недель беременности, по сравнению с физиологически протекающей беременностью

2 Состояние углеводного обмена у беременных с ГСД в динамике характеризовалось достоверным увеличением уровня С-пептида (р<0,01), гликемии и гликированного гемоглобина со второго триместра (р<0,05) В течение всего периода гестации при ГСД отмечалось нарушение липидного гомеостаза, выражающееся в достоверном повышения общего холестерина, р-лнпопротсидов и триглицеридов (Р<0,05)

3 Морфологические изменения плаценты при ГСД (аномальная форма плаценты, отставание в развитии ворсинчатого дерева, достоверное увеличение псевдоинфарктов и межворсинчатых кровоизлияний (р<0,05), снижение компенсаторного ангиоматоза и синцитиотрофобласта), позволяют установить достоверную зависимость функционирования фетоплацентарного комплекса от состояния метаболических процессов, происходящих в организме в динамике беременности

4 У беременных с ГСД при плацентарной недостаточности, независимо от ее причины, первичные гемодинамическое изменения наблюдаются в маточных артериях и артериях пуповины, о чем свидетельствуют изменения качественных показателей кровотока пропорционально степени тяжести гестационного сахарного диабета

5 Беременные с ГСД требуют дифференцированного подхода к инсулинотерапии При выявлении ГСД, требующего инсулинотерапии и выявленными повышенными уровнями эндометриальных белков инсулинотерапия показана не только для коррекции нарушения углеводного обмена, но также для коррекции состояния ФПК

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для прснатального скрининга беременных группы риска по ГСД необходимо с 1 триместра беременности определять показатели гликированного гемоглобина, С-пептида, Р-липопротеидов, триглицеридов и холестерина с целью прогнозирования развития заболевания, его течения и исходов беременности

2 Определение повышения уровней ПАМГ-1 (более - 42,54±5,64 нг\мл) и АМГФ (более - 215,75±23,92 нг\мл) в сроки 24-28 недель у беременных с гестационным сахарным диабетом может использоваться как дополнительный критерий плацентарной недостаточности

3 При проведении скрининга у беременных с ГСД, для улучшения качества диагностики плацентарной недостаточности в комплексе диагностических процедур необходимо проведение допплерографического исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в сроки 24-28 недель беременности (СДО маточных артерий от 2,26 до 2,42, ИР маточных артерий от 0,54 до 0,57, СДО артерии пуповины от 3,97 до 4,25, ИР артерий пуповины от 0,73 до 0,77)

4 Беременные с гиперлипидемией (повышение концентрации общего холестерина в плазме крови выше 5,20 ммоль/л и/или р-липопротеидов выше 5,7 г/л в ранние сроки беременности) и повышенным уровнем эндометриальных белков являются максимальной группой риска развития плацентарной недостаточности

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ю Э Доброхотова, JIX Хейдар, Е А Бояр, Н Н Лукина,

НВ Сергеева, С А Хейдар, МВ Юшина Использование препарата «ГЕКСИКОН» для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных с гестационным сахарным диабетом // Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» Москва - 2005 -134с

2. НА Митрофанова, Л X Хейдар, Е А Бояр, Н Н Лукина, Л А Филатова, М В Юшина Значение антител к пероксидазе тироцитов в развитии тяжелых форм гестоза у беременных с сахарным диабетом I типа // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва - 2006 -216с

3. Н Н Лукина, М 11 Болтовская, Л X Хейдар, Е А Бояр, М В Юшина, СВ Назимова Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ у беременных с гестационным сахарным диабетом // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы морфологии в норме и патологии» Москва -2006 - С 41-43

4. Ю Э Доброхотова, А П Милованов, Л X Хейдар, М В Юшина Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом // Журнал Российский Всстник Акушера-Гинеколога - №5 - 2006 -С 37-42

5. НН Лукина, М Н Болтовская, Л X Хейдар, Е А Бояр, ТА Иванова, М В Евланова, М В Юшина, Л И Ибрагимова // Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ у беременных с гестационным сахарным диабетом Тезисы материалов VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» Москва -2006 - 141 с

6. Ю Э Доброхотова, Л X Хейдар, Е А Бояр, Э.М. Джобава, Л А.Филатова, Н Н Лукина, Е В Андреева, М В Юшина // Опыт применения препарата «Полисорб МП» у пациенток группы риска по развитию гестационного

сахарного диабета» Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва - 2007 - С 371-372.

7. Ю.Э Доброхотова, М В Юшина, Е В Андреева, Н В Латкина, Н.А Митрофанова, Л X Хсйдар, Е А Бояр, Н Н Лукина // Некоторые особенности функционального состояния щитовидной железы у беременных с сахарным диабетом 1 типа // Журнал Проблемы репродукции Т 13 №4 -2007 С 97-100.

8. Юшина М В , Андреева Е В , Доброхотова 10 Э , Милованов А П, Лукина Н Н, Хейдар Л X, Бояр Е А, Шихмирзаева Э Ш, Филатова Л А, Серяева С С // Клинико-морфологические особенности плацент при гестационном сахарном диабете Материалы Всероссийского научного форума «Мать и дитя» Сочи -2008 - 119 с

9 НН Лукина, ЛХ, Хейдар, ЕА Бояр, ЕВ Андреева, МН Болтовская, М В Юшина, Э Ш Шихмирзаева, М И Яковец, Ю Э Доброхотова // Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ-1 у беременных с различными формами сахарного диабета // Юбилейный сборник научных работ «Акушерство и гинекология современность и традиции» Москва -2008-С 171-175

10 Лукина Н Н, Латкина Н В, Андреева Е В, Юшина М В, Митрофанова Н А , Хейдар Л А , Бояр Е А, Филатова Л А // Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ у беременных с сахарным диабетом 1 типа // Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса Москва - 2008 321 с

11 Андреева Е В , Доброхотова Ю Э , Юшина М В , Хейдар Л А, Бояр Е А , Филатова Л А , Шихмирзаева Э Ш // Некоторые характеристики функционального состояния щитовидной железы у новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом Сдана в печать в журнал «Проблемы репродукции»

Формат 60 х 84 /16 Гарнитура «Times New Roman» Объем 1,9 уел печ л Бумага офсетная Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 230

Отпечатано в ЗАО «Издательство ИКАР» Москва, ул Академика Волгина, д 6

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

По данным ВОЗ в мире более 100 млн. человек страдает сахарным диабетом (СД), а к 2010 году, согласно подсчетам эпидемиологов, это число удвоится. Среди населения нашей страны распространенность этого заболевания достигает 1,5-3,5%. Известно, что одну из групп риска по развитию сахарного диабета составляют женщины, имеющие в анамнезе диабет беременных. В течение 10 лет после беременности заболевание в среднем развивается более чем у 34% таких женщин (5,14,24,33,45,60,63,69,94,122,135,144).

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - нарушение углеводного обмена, приводящее к гипергликемии различной степени выраженности, начавшееся или впервые выявленное во время настоящей беременности (10,15,45,55,102,122).

По разным статистическим данным гестационный сахарный диабет осложняет от 0,15 до 11,6% всех беременностей и является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которыми встречаются эндокринологи и акушеры. Он встречается у 4% беременных: в первом триместре - у 2,1%, во втором - у 5,6%, в третьем триместре беременности - у 3,1%. Гестационный сахарный диабет развивается у тучных женщин, при наличии диабета у родственников и при отягощенном акушерском анамнезе (самопроизвольный выкидыш, мертворождение, многоводие, рождение в прошлом крупных детей) (19,31,32,115,133,147,199).

В научных работах, посвященных проблемам акушерской диабетологии, много внимания уделяется вопросам патогенеза диабетической фетопатии (ДФ), возникающей при гестационном сахарном диабете. Однако до настоящего времени не существует единой теории развития диабетической фетопатии, не определены критерии оценки степени тяжести этой патологии у плода и новорожденного, недостаточно изучена роль плацентарного фактора в формировании данного заболевания (11,22,26,48,109,133).

Диабетическая фетопатия - это заболевание, которое проявляется комплексом фенотипических признаков, развивающихся у плода в процессе гестации. Есть основания полагать, что они появляются с начальных сроков беременности, когда происходит закладка органов и систем, под влиянием гормональной стимуляции (недостаток инсулина, повышенная функция надпочечников, изменения функции щитовидной железы) и метаболизма (гипергликемия, гипопротеинемия и др.) (13,32,36,55,117,157).

Эффективность перинатальной охраны плода тесно связана со своевременным выявлением плацентарной недостаточности. Однако антенатальная диагностика этой патологии представляет известные трудности и по данным ряда авторов ее удается выявить у беременных только в 34-55% случаев. Основу патогенеза при плацентарной недостаточности составляют нарушения маточно-плацентарного кровотока, а непосредственно клинические проявления обусловлены гипоксией и / или задержкой роста плода. Последняя занимает четвертое место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, и признаки ее выявляются у 10% детей, родившихся живыми (2,3,8,26,30,62,117,124,140,173,180).

Роль фетоплацентарного комплекса трудно переоценить. Плацента является органом, определяющим развитие плода и здоровье будущего ребенка. При ГСД плацента выполняет очень ответственную функцию в связи с метаболической и иммунной агрессией. Развитие и формирование плаценты, закладка эмбриона, обеспечение жизнедеятельности плода происходит уже на фоне имеющегося заболевания с его осложнениями и спецификой течения. Этим и объясняются те особенности ФПК, которые наблюдаются у беременных с ГСД, особенно рост плода, кровообращение плода и плаценты, гормональной функции плаценты и ее строения. Высокая перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных у беременных при ГСД обусловлена изменениями, произошедшими в течение внутриутробного периода, и нарушениями функции ФПК. Поэтому в процессе беременности очень важно правильно оценить функцию плаценты, состояние плода, своевременно диагностировать патологические изменения и провести адекватную терапию с целью получения жизнеспособного ребенка (3,10,18,26,31,40,48,51,55,79,83, 97,102,118,127,140,160,172).

Плацента человека в процессе беременности секретирует различные биологически активные вещества в кровоток матери. Определение уровня протеинов, гормонов и стероидов широко используется для диагностики патологических отклонений при беременности (1,16,21,37,38,41,43,47,49,50,71,98,103,133,136,142,154).

Также одним из наиболее перспективных диагностических методов в этом направлении является комплексное ультразвуковое исследование, включающее эхографию и допплерометрию, которые позволяют получить объективные данные о структуре плаценты и состоянии маточно-плацентарного кровотока (9,13,15,27,39,51,79,87).

Определение критериев, на основании которых можно составить индивидуальный прогноз течения ГСД и определять возможный исход беременности для плода и новорожденного, является актуальной задачей современной перинатологии. И поиск информативных и доступных методов, позволяющих выявить наиболее ранние признаки осложнений беременности при ГСД, закономерен и должен продолжаться.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики прогнозирования развития плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом на основании изучения фетоплацентарного комплекса с выявлением значимости клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-лабораторные показатели фетоплацентарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом.

2. Выявить наиболее характерные параметры маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков при гестационном сахарном диабете.

3. Изучить морфологические особенности плаценты при плацентарной недостаточности у беременных с ГСД.

4. Определить прогностические критерии развития плацентарной недостаточности при гестационном сахарном диабете.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в акушерской практике изучено сочетание факторов развития плацентарной недостаточности в динамике беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом. Установлено, что у беременных с ГСД с первого триместра гестации нарушается синтез эндометриальных белков, снижаются как маточно-плацентарный, так и плодово-плацентарный кровотоки. Разработаны клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные критерии прогнозирования ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные исследования позволили рекомендовать практическому здравоохранению научно-обоснованную тактику проведения диагностических и лечебно-профилатических мероприятий у беременных с ГСД, учитывая особенности фетоплацентарного комплекса и морфологическое исследование плаценты, что способствует снижению акушерских осложнений у этого контингента женщин, а также снижению перинатальных потерь.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором развития плацентарной недостаточности при гестационном сахарном диабете является сочетание у беременной гиперлипидемии с повышенным содержанием уровня эндометриальных белков.

2. Плацентарная недостаточность при гестационном сахарном диабете характеризуется ранним нарушением формирования плаценты, снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, изменением роста и развития плода.

3. Для всех беременных с гестационным сахарным диабетом, по сравнению с контрольной группой, характерны морфологические признаки плацентарной недостаточности независимо от потребности в проведении инсулинотерапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные принципы ведения беременности, родов, послеродового периода с оценкой фетоплацентарного комплекса у женщин с гестационным сахарным диабетом используются в работе специализированного по сахарному диабету родильного отделения ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее неблагоприятным для прогноза плацентарной недостаточности является одновременное повышение содержания ПАМГ-1 (более - 42,54±5,64 нг\мл) и АМГФ (более - 215,75±23,92 нг\мл) в сыворотке крови в 24-28 недель, а также дальнейшее повышение обоих показателей к 36-40 неделям беременности по сравнению с физиологически протекающей беременностью.

2. Состояние углеводного обмена у беременных с ГСД в динамике характеризовалось достоверным увеличением уровня С-пептида (р<0,01), гликемии и гликированного гемоглобина со второго триместра (р<0,05). В течение всего периода гестации при ГСД отмечалось нарушение липидного гомеостаза, выражающееся в достоверном повышении общего холестерина, (3-липопротеидов и триглицеридов (р<0,05).

3. Морфологические изменения плаценты при ГСД (аномальная форма плаценты, отставание в развитии ворсинчатого дерева, достоверное увеличение псевдоинфарктов и межворсинчатых кровоизлияний (р<0,05), снижение компенсаторного ангиоматоза и синцитиотрофобласта) позволяют установить достоверную зависимость функционирования фетоплацентарного комплекса от состояния метаболических процессов, происходящих в организме в динамике беременности.

4. У беременных с ГСД при плацентарной недостаточности, независимо от ее причины, первичные гемодинамические изменения наблюдаются в маточных артериях и артериях пуповины, о чем свидетельствуют изменения качественных показателей кровотока пропорционально степени тяжести гестационного сахарного диабета.

5. Беременные с ГСД требуют дифференцированного подхода к инсулинотерапии. При выявлении ГСД, требующего инсулинотерапии, и повышенных уровней эндометриальных белков инсулинотерапия показана не только для коррекции нарушения углеводного обмена, но также для коррекции состояния ФПК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для пренатального скрининга беременных группы риска по ГСД необходимо с 1 триместра беременности определять показатели гликированного гемоглобина, С-пептида, Р-липопротеидов, триглицеридов и холестерина с целью прогнозирования развития заболевания, его течения и исходов беременности.

2. Определение повышения уровней ПАМГ-1 (более -42,54±5,64 нг\мл) и АМГФ (более - 215,75±23,92 нг\мл) в сроки 24-28 недель у беременных с гестационным сахарным диабетом может использоваться как дополнительный критерий плацентарной недостаточности.

3. При проведении скрининга у беременных с ГСД, для улучшения качества диагностики плацентарной недостаточности в комплексе диагностических процедур необходимо проведение допплерографического исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в сроки 24-28 недель беременности (СДО маточных артерий от 2,26 до 2,42; ИР маточных артерий от 0,54 до 0,57; СДО артерии пуповины от 3,97 до 4,25; ИР артерий пуповины от 0,73 до 0,77).

4. Беременные с гиперлипидемией (повышение концентрации общего холестерина в плазме крови выше 5,20 ммоль/л и/или [3-липопротеидов выше 5,7 г/л в ранние сроки беременности) и повышенным уровнем эндометриальных белков являются максимальной группой риска развития плацентарной недостаточности.