Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности эстетической реставрации зубов фронтальной группы у пациентов с наследственными коагулопатиями

На правах рукописи

ПЛЕНКИНА ЮЛИЯ АНДРЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ У ПАЦИЕНТОВ С НАСЛЕДСТВЕННЫМИ

КОАГУЛОПАТИЯМИ

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2015

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П.Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гилева Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

Мандра Юлия Владимировна, доктор медицинских наук, доцент ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург) Ломиашвили Лариса Михайловна, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Омск)

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

— л ^^

Защита состоится « /i 05* 2015г. в «/1/» часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке академии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан «

2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

>•>>,[]]];' А ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным ВОЗ, частота выявления наиболее распространенных форм наследственных коагулопатий [гемофилии А (ГА), гемофилии В (ГВ) и болезни Виллебранда (БВ)] сохраняет стабильно высокий уровень у населения большинства, включая РФ, стран мира. Значительная частота наследственных коагулопатий (Ж), разнообразие их клинических, в т.ч. стоматологических, проявлений и осложнений, тяжесть течения и нередкий исход в инвалидность обуславливают медико-социальную значимость проблемы (Блажиевич И.А., 2009; Копылов К.Г., 2011; Яковлева Е.В., 2012; Лихачева Е.А. и соавт., 2013; Kasper С.К., Lin J.C, 2007; Kruse-Jarres R. et al., 2014; Brown D.L., 2015).

Эволюция HK как полисистемной патологии в немалой степени зависит от профилактики их стоматологических осложнений, рационализации протоколов лечения заболеваний полости рта (ПР), адаптированных к специфике проявлений гематологической патологии у конкретного пациента (Воробьев А.И., 2007; Колесников С.А., 2009; Scully С. et al., 2003; Kumar J.N., 2007). Стоматологические аспекты НК многогранны, последовательно изучаются отечественными и зарубежными специалистами (Петрович Н.И., 2002; Халявина И.Н., 2004; Давиденко Н.Л., 2005; Слободчиков Ю.В., 2005; Колесников С.А., 2009; Хохрин Д.В., 2013; Gupta A. et al., 2007; Anderson J.A.M. et al., 2013).

Методические подходы к профилактике и лечению заболеваний твердых тканей зубов (ТТЗ) у лиц с НК раскрыты не полностью: мало изучены эстетические аспекты кариеса и некариозных поражений зубов фронтальной группы (ЗФГ), не обоснованы оптимальные технологии их эстетико-функциональной реставрации. По мнению специалистов (Радлинский C.B., 2004; Гольдштейн Р., 2005; Мандра Ю.В., 2008; Салова A.B., Рехачев В.М., 2008; Ливанова О.Л., 2009; Yardani К., 2010; Paolone G., 2014), эстетическая реставрация ЗФГ является одной из самых распространенных и востребованных пациентами стоматологических манипуляций, проводимых на поликлиническом приеме терапевтом-стоматологом и стоматологом общей практики. Между тем требования к повышению качества эстетической реставрации при различных клинических ситуациях неуклонно возрастают (Ломиашвили JI.M. и соавт., 2005; Гажва С.И. и соавт., 2008; Макеева И.М. и соавт., 2010; Митронин A.B., Гришин С.Ю., 2011; Гильмияров Э.М. и соавт., 2014). Поиск рациональных (эффективных и безопасных для «травмоопасного» пациента с НК) технологий (реставрационных материалов, методик, инструментального обеспечения и др.) эстетической реставрации зубов не заявлен как актуальная стоматологическая проблема, значимая для врача-стоматолога, пациента и его окружения. Не разработаны научно-обоснованные алгоритмы комплексной эстетической реставрации зубов, учитывающие специфику нарушений стоматологического и гематологического статусов, а также психоэмоциональной сферы пациентов с НК, гарантирующие высокое качество лечения при минимизации риска их местных и системных

осложнений. Комплексная эстетическая реставрация ЗФГ должна предполагать всесторонний анализ и коррекцию нарушений десневых параметров эстетики улыбки (ЭУ) (Гилева Е.С., 2007; Лобовкина Л.А., Романов A.M., 2012; Streigel М., 2008; Hollar S., 2013), что применительно к пациентам с НК не изучено и требует решения на основе особых методических подходов.

Очевидно, что успешное комплексное стоматологическое лечение, ориентированное, в том числе, на долговременный эстетический результат, способно существенно улучшить психоэмоциональное состояние, системное благополучие и качество жизни (КЖ) пациента, в т.ч. страдающего НК (Барер Г.М. и соавт., 2006; Веденева E.H. и соавт., 2009; Савина Е.А. и соавт., 2011; Гажва С.И. и соавт., 2014), стать действенным инструментом для формирования мотивации к поддержанию стоматологического и системного здоровья, гармонизации личности, укрепления приверженности к лечению. С учетом «многоликости» клинических проявлений и осложнений НК (Андреев Ю.Н., 2006), сопутствующих психоэмоциональных расстройств (Бейн Б.Н., Багаев В.И., 2001) это направление междисциплинарных исследований становится особенно актуальным. Перспективен научный анализ влияния различных (зубных, десневых и др.) эстетических дефектов в зоне улыбки (ЗУ) на стоматологические составляющие КЖ пациентов с НК, разработка соответствующих специализированных инструментов социологического анализа, оценка эффективности комплексной эстетической реставрации зубов в стоматологических критериях качества жизни.

Изложенное выше предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - повысить эффективность, безопасность и стабильность результатов комплексной эстетической реставрации зубов, улучшить стоматологические составляющие качества жизни пациентов с наследственными коагулопатиями.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, интенсивность и клинические особенности кариеса и некариозных поражений, а также эстетико-функциональное состояние пломб/реставраций зубов фронтальной группы у лиц с наследственными коагулопатиями; определить показания и нуждаемость в проведении эстетической реставрации зубов у этой категории пациентов.

2. По результатам комплексного пародонтологического обследования пациентов с наследственными коагулопатиями оценить десневые параметры эстетики улыбки и степень ее совокупной утраты с учетом зубных, десневых и окклюзионных параметров.

3. Изучить психологические особенности, основные причины и выраженность стоматофобий у лиц с наследственными коагулопатиями; провести динамический анализ уровня реактивной тревожности стоматологического пациента по тесту Кораха до, на этапах и по завершению эстетической реставрации зубов у пациентов сравниваемых групп.

4. Разработать и апробировать модифицированную русскоязычную версию опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОН1Р-14-аезЙ1ейс-1Ш для оценки влияния эстетически значимых структурно-функциональных дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов и десневого комплекса в зоне улыбки на стоматологические составляющие качества жизни; изучить динамику стоматологического индекса ОНГР-М-аевЛейс-Яи на этапах эстетической реставрации зубов у пациентов сравниваемых групп.

5. Обосновать особенности инструментально-технологического и методического обеспечения, разработать алгоритмы комплексной эстетической реставрации зубов у пациентов с наследственными коагулопатиями; оценить ее эффективность и безопасность на основе эстетико-функциональных и психометрических показателей.

Научная новизна исследования

Впервые на основе всестороннего анализа зубных параметров ЭУ у пациентов с НК определена высокая нуждаемость в проведении эстетической реставрации зубов по поводу кариеса, некариозных поражений и некачественных пломб/реставраций.

Научно обоснованы, апробированы и внедрены в клиническую практику алгоритмы комплексной эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК, дифференцируемые по технологическим вариантам в зависимости от происхождения, топографии и глубины дефекта.

Предложен, интеллектуально защищен и внедрен в практику комплекс оригинальных рационализаторских решений, позволяющих минимизировать травмоопасность и повысить эргономичность лечебно-диагностических манипуляций, выполняемых при эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК. Предложено особое инструментально-технологическое обеспечение для комплексной эстетической реставрации ЗФГ, адаптированное к специфике местных и системных проявлений НК.

Получены новые данные, характеризующие особенности психотипа стоматологического пациента, страдающего НК; установлены основные, связанные с риском возникновения специфических гемато- и артрологических осложнений на стоматологическом приеме причины, а также выраженность и последствия стоматофобий; доказана необходимость и эффективность включения психокоррегирующих мероприятий в комплексные алгоритмы эстетической реставрации зубов у лиц с НК.

На основе метода экспертного анализа разработан новый специфический опросник «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОН1Р-14-ае8Й1ейс-1Ш - валидный и чувствительный инструмент для оценки влияния различных эстетических дефектов в ЗУ на стоматологические составляющие КЖ (рацпредложение №2615 от 18.04.2013). Продемонстрирован «вклад» эстетически значимых дефектов зубов и десневого комплекса ЗУ в снижение стоматологического показателя КЖ ОШР-М-аевЙтеис-Ки по его интегральному

и пошкаловым («Социальная дезадаптация» и «Психологический дискомфорт») значениям. Впервые эффективность комплексной эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК подтверждена положительной динамикой специфического стоматологического индекса КЖ ОНТР-М-аевЛейс-Яи.

Практическая значимость результатов работы

Определено важное место эстетических дефектов зубов, некачественных реставраций\пломб и заболеваний пародонта в совокупной утрате эстетики улыбки у лиц с НК.

Обоснован выбор оптимальных технологий и разработаны клинические алгоритмы проведения прямой (одно- или двухэтапной отсроченной) композитной эстетической реставрации ЗФГ у лиц с врожденными коагулопатиями. Алгоритмизация этапов эстетической реставрации зубов у пациентов с НК направлена на: достижение врачом-стоматологом высокого качества реставрационных работ; улучшение психоэмоционального состояния и повышение удовлетворенности результатами лечения; формирование стойкой мотивации к поддержанию достигнутых эстетических результатов лечения и уровня стоматологического здоровья; повышение его КЖ. Внедрение разработанных алгоритмов позволяет повысить эффективность клинических этапов восстановления зубов, минимизировать риски местных и системных осложнений, неблагоприятных исходов эстетической реставрации зубов у лиц с НК.

Рекомендованы к применению у лиц с НК особые инструментально-технологические и методические подходы, обеспечивающие эффективность и безопасность эстетической реставрации зубов. Эти методические рекомендации должны включать в себя: регламентацию временного режима лечебно-диагностических процедур для профилактики общего артралгического синдрома и мышечно-болевой дисфункции ВНЧС у больных НК; учет и коррекцию исходного уровня стоматологической тревожности; интерактивный характер обсуждения планируемых и получаемых результатов; использование максимально атравматичных средств и методов профессиональной гигиены полости рта (ГПР), местной анестезии, щадящего одонтопрепарирования (рацпредложение №2536 от 05.03.2011), оригинальных разгрузочных капп для профилактики мышечно-болевой дисфункции ВНЧС (патент РФ на полезную модель 1Ш №108292, А61С от 28.03.2011), устройств для атравматичной изоляции зубов от слюны, специальных комплексов для эффективной ретракции десны и надежного гемостаза (рацпредложения №№ 2532 от 05.03.2011, 2533 от 05.03.2011, 2534 от 05.03.2011, 2535 от 05.03.2011), современных реставрационных материалов с оптимальными эстетическими и прочностными характеристиками, показателями влагостойкости и цветостабильности, а также немедикаментозных методов лечения дисфункции ВНЧС в реабилитационный период (патент РФ на изобретение 1Ш №2457005, А61К, А6Ш, А61Р от 01.04.2011; патент РФ на полезную модель №111000, А6Ш от 01.04.2011).

Обоснована необходимость исходного психологического тестирования уровня стоматологической тревожности у пациентов с НК для определения показаний, противопоказаний и комплексных мероприятий по эстетической реставрации зубов по разработанным алгоритмам. Продемонстрирована целесообразность психологического тестирования стоматологических пациентов по шкале Кораха по завершению комплексного эстетического лечения для самооценки его результатов и изменений психоэмоционального статуса.

Предложена оригинальная методика оценки стоматологических составляющих КЖ и способ оценки эффективности эстетической реставрации зубов у пациентов с НК, имеющих эстетические дефекты в ЗУ, основанные на применении нового специфического опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОНГР-М-аезЛейс-Яи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эстетически значимые дефекты кариозного и некариозного происхождения, некачественные реставрации зубов фронтальной группы занимают особое место в структуре стоматологической патологии у лиц с наследственными коагулопатиями, характеризуются высокой распространенностью и клинико-топографическими особенностями, сочетаются с десневыми признаками снижения эстетики улыбки и стоматофобиями, приводят к снижению стоматологических составляющих качества жизни, определяют прямые показания к комплексной эстетической реставрации зубов у абсолютного большинства пациентов.

2. Разработка особых методических подходов, инструментально-технологического обеспечения и лечебно-диагностических алгоритмов комплексной эстетической реставрации фронтальных зубов у лиц с наследственными коагулопатиями минимизирует риски местных и системных осложнений заболевания, улучшает психоэмоциональное состояние больных, повышает эффективность эстетического лечения зубов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, повышает мотивацию пациентов к поддержанию стоматологического здоровья и необходимого уровня качества жизни.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Автором самостоятельно проведены: анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, набор клинического материала (комплексное обследование и стоматологическое лечение пациентов с НК и соматически сохранных лиц), социологические и статистические исследования. Совместно с научным руководителем и группой исследователей разработаны новые методики инструментально-технологического и методического обеспечения эстетической реставрации зубов пациентов с НК и инструменты для оценки КЖ стоматологических пациентов с эстетическими дефектами в ЗУ. Апробация и внедрение новых методик применительно к пациентам с НК осуществлены

лично диссертантом. Автором осуществлен анализ основных клинических, социологических и статистических данных.

Внедрение результатов в практику. Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С.Гилева) ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А.Вагнера Минздрава России (ректор - д.м.н., профессор И.П.Корюкина). Результаты исследования внедрены в практику работы КОГБУЗ «Кировская клиническая стоматологическая поликлиника» (гл. врач -к.м.н. И.Н.Халявина), 1-го поликлинического отделения стоматклиники ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (гл. врач - О.В.Поздеева), включены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А.Вагнера Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала» (Пермь, 2009, 2011; Екатеринбург, 2012); IX Всероссийской научно-практической конференции «Пути повышения качества стоматологической помощи» (Москва, 2012).

Ход выполнения диссертационной работы обсуждался на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (20092013), кафедры терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний (2014), Ученого совета стоматологического факультета, Совета по аспирантуре ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А.Вагнера Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в т.ч. 4 - в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получено 6 удостоверений на рационализаторское предложение, 1 патент на изобретение, 2 патента на полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 265 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 217 наименований работ, в т.ч. 158 отечественных и 59 зарубежных, 3 приложений. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Соответственно цели и задачам исследования его методологическую базу составили следующие основные методы: клинического обследования, социологического, экспертного, математического и статистического анализа.

Проведено комплексное эстетически ориентированное стоматологическое обследование 135 пациентов КОГБУЗ «Кировская клиническая стоматологическая поликлиника» (ККСП), нуждающихся в проведении эстетической реставрации ЗФГ, в т.ч. 73 пациентов основной группы (ОГ) (64 мужчины и 9 женщин в возрасте 18-43 лет), страдающих НК (55 - с ГА, 9 - с

ГВ и 9 - с БВ), и 62 соматически сохранных лиц группы сравнения (ГС) (49 мужчин и 13 женщин в возрасте 19-42 лет). Пациенты с НК находились на диспансерном учете в Региональном центре по лечению больных гемофилией при ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства» (директор - д.м.н. В.А.Пятков), в соответствии с планом диспансерного наблюдения были закреплены за профильным медицинским учреждением КОГБУЗ ККСП. Отбор пациентов в группы наблюдения произведен в соответствии с критериями включения и исключения, при их добровольном информированном письменном согласии на их участие в научном исследовании. Клинико-лабораторная диагностика и лечение НК у пациентов ОГ проводилась в соответствии с национальными стандартами РФ, протоколами ведения больных с НК (ГОСТ Р 52600.1-2008, ГОСТ Р 52600.3-2008). По показаниям пациенты были проконсультированы генетиком, невропатологом, психиатром и другими узкими специалистами центра. Тип и тяжесть (легкая, средняя, тяжёлая) гемофилии (А/В) определяли по степени снижения коагуляционной активности антигемофильных факторов VIII / IX в плазме, наличию ингибитора к VIII, IX факторам при трансфузионной терапии; принимали во внимание характер, частоту и локализацию геморрагий и гемартрозов. В структуре Г доминировала (64,1%) тяжелая степень, реже (25,0%) - среднетяжелая и в 10,9% - легкая степень заболевания. Диагноз БВ (в 100% случаев 1-го типа) обосновывали временем свертывания крови, числом тромбоцитов, удлинением активированного частичного тромбопластинового времени, активностью фактора VIII и фактора Виллебранда, наличием антигена фактора Виллебранда, ристомицин-индуцированной агрегацией тромбоцитов.

Стоматологическое обследование и лечение пациентов проводилось автором работы на базе терапевтического отделения (зав. - врач-стоматолог Е.В.Шилова) КОГБУЗ ККСП. Пациентам проведено комплексное стоматологическое обследование по ВОЗ (1997), включающее клиническую индексную оценку основных показателей стоматологического здоровья на базе МКБ-10, дополненное с учетом профиля сочетанной системной патологии оценкой состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) по суммарно-суставному индексу (Костина И.Н., 2002).

Целевое эстетически ориентированное обследование включало выявление и характеристику зубных, десневых, окклюзионных и др. дефектов, выявляемых в особой эстетически значимой области лица - зоне улыбки с расчетом индекса совокупной утраты эстетики улыбки (Гилева Е.С., 2007). Соблюдали основные методические принципы эстетически ориентированного обследования (Ломиашвили Л.М., 2005; Луцкая И.К., 2008; Yardani К., 2010), определяли отношение пациентов к здоровью ПР и его эстетическим аспектам по специализированной анкете, анализировали полученные данные на интерактивной основе.

На основе клинико-функциональных методов оценивали зубные параметры ЭУ [дефекты кариозного (КПУфз и его компоненты) / некариозного

происхождения, некачественные реставрации, форма, размеры и положение ЗФГ]. Дополнительное обследование органов ПР проводили преимуществено с помощью менее травматичных бесконтактных внеротовых методов. Клиническая оценка пломб на ЗФГ проведена по международной оценочной системе G.Ryge (1980), дифференцированно характеризующей их анатомическую форму, поверхность, цвет и краевое прилегание. Потребность в проведении эстетической реставрации ЗФГ определяли по проценту лиц, нуждающихся в консервативном лечении по поводу кариеса, некариозных поражений и замены некачественных фронтальных реставраций. Удовлетворенность пациента результатами эстетической реставрации ЗФГ оценивалась как «высокая» (уровень удовлетворенности 18-21 балл.), «достаточная» (14-17 балл.), «низкая» (13 и ниже баллов).

В процессе пародонтологического обследования пациентов характеризовали цвето-текстурные и контурно-топографические десневые параметры ЭУ (Мастерова И.В., 2005; Streigel М., 2007), рассчитывали процент лиц с идеальными параметрами десны, фиксировали наиболее частые признаки утраты эстетики десневого края при гингивите, пародонтите, рецессии десны. При обследовании лиц с НК использовали менее травматичные подходы: применяли жидкие цветовые тесты (Plaviso, Voco) вместо традиционных таблетированных красителей; «бесконтактный» индекс Kötschke (1975) для оценки степени кровоточивости десен взамен традиционных «зондовых» проб (PBI, ВоР); оригинальный опросно-анкетный метод анализа причин и факторов, способствующих возникновению кровотечений в ПР др.

Фотодокументирование клинического материала до, на этапах и после комплексной эстетической реставрации ЗФГ проведено с согласия пациентов, с соблюдением этико-правовых норм, с помощью зеркальной цифровой камеры Canon EOS 500D в режиме макросъемки; у пациентов с НК фотометрировали зону улыбки с использованием атравматического ретрактора OptraGate Soft (Ivoclar).

В работе использовали стандартные и усовершенствованные методы социологического анализа. В качестве инструмента для соцанализа использовано 5 анкет-опросников, в т.ч. две авторские (всего проанализировано 2025 анкет, шкал, профилей и т.д.). Использование опросно-анкетных методов предоставляло пациенту с Ж дополнительные возможности в самореализации, снижало временные затраты врача и пациента на обследование, снижая неблагоприятные последствия длительной иммобилизации пациента со «специальными» нуждами во время стоматологического приема. Психологическое тестирование пациентов ОГ проводили совместно с психологом регионального центра. Выявляли степень (низкая, умеренная, выраженная) реактивной тревожности стоматологического пациента по специализированной шкале стоматологической тревожности (Dental Anxiety Scale, DAS / CDAS) Кораха в русскоязычной версии. Пациентов тестировали на 3-х точках отсчета: при 1-ом посещении в процессе обследования, по показаниям - после мероприятий по психологической поддержке и по

завершению эстетической реставрации ЗФГ. Степень выраженности стоматофобий оценивали балльно-, как легкую - при DAS<2 балл., среднюю при DAS 13-14 балл, и сильную - при DAS >15 балл. В сравнительном аспекте анализировали среднегрупповые показатели DAS (M±m), процент лиц с легкой и тяжелой степенью стоматофобий. По результатам теста Кораха планировали объем и направления психологической помощи пациентам с НК. Определяли тип личности (гармоничный, оптимистичный, пессимистичный) стоматологического пациента (Трезубое В.Н., Т.Г.Незнамов, 1989).

На основе метода экспертного анализа (анкетный опрос без обратной связи и по методу Дельфи 34-мя экспертами с индексом компетентности 0,89±0,11) разработана специализированная анкета-опросник «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-aesthetic-RU для определения вклада эстетических нарушений ЗУ в снижение стоматологических составляющих КЖ. Суммарные и пошкаловые значения индекса OHIP-14-aesthetic-RU и процент его изменения относительно нормативных показателей рассчитывали на 3-х точках отсчета: до начала эстетической реставрации ЗФГ, через неделю и 6 месяцев по ее завершению. До и после лечения по показателю AOHIP-14-aesthetic-RU определяли величину клинического эффекта эстетической реставрации ЗФГ.

Программа настоящего исследования предусматривала отбор на научной основе наиболее эффективных и безопасных технологий проведения реставраций ЗФГ и их алгоритмирование с учетом особенностей стоматологического, гематологического и психоэмоционального статуса пациентов с НК. Разработка алгоритмов эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК включала следующие этапы: критический анализ существующих методологических подходов к проведению и оценке качества эстетической реставрации у здоровых пациентов и больных с заболеваниями системы крови; всесторонний анализ применяемых в стоматологии технологий восстановления дефектов твердых тканей зубов (ТТЗ) и реставрационных материалов, нормативно-правовых актов и стандартов; причин, потенциально снижающих качество реставрации зубов и создающих риск местных и системных осложнений при ее проведении у пациентов с НК. Предпосылками для разработки алгоритмов эстетической реставрации ЗФГ у лиц с НК стали результаты проведенной клинической оценки распространенности и интенсивности кариеса и некариозных поражений ЗФГ, итоги экспертизы качества ранее проведенных реставраций, социологический анализ удовлетворенности пациентов качеством ранее проведенного стоматологического лечения зубов, состоянием ЭУ, а также причин, снижающих, по мнению пациента с НК, его приверженность к поддержанию стоматологического здоровья.

Для комплексной оценки качества (эффективности и безопасности) прямой эстетической реставрации ЗФГ, проводимой у пациентов с НК в соответствии с разработанными нами алгоритмами, проведено открытое одноцентровое проспективное нерандомизированное контролируемое клинико-

социологическое исследование. Методом свободной выборки сформировано две группы наблюдений: ОГ (50 мужчин и 9 женщин в возрасте от 18 до 42 лет, имеющих одну из клинических форм НК (ГА, ГВ, БВ)), у которых по итогам целевого эстетически ориентированного обследования определены показания к прямой эстетической реставрации ЗФГ, и ГС - 45 мужчин и 15 женщин в возрасте от 19 до 43 лет, соматически сохранных, обратившихся за лечением по поводу эстетических дефектов ЗФГ. Пациентам ОГ по разработанным оригинальным алгоритмам восстановлено 166 дефектов зубов в ЗУ, причем 97 (58,4%) из них - по методике прямой одномоментной реставрации (1-ая п/группа ОГ) и 69 (41,6%) - методом прямой двухэтапной отсроченной реставрации (2-ая п/группа ОГ). Пациентам ГС проведена прямая одноэтапная эстетическая реставрация 91 дефекта ЗФГ в соответствии с общепринятым алгоритмом. Пациенты групп/подгрупп наблюдения были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам и, в целом, по клинико-топографическим характеристикам эстетических дефектов в ЗУ. Прямые реставрации эстетических дефектов зубов пациентов обеих групп были выполнены с использованием универсального нанокомпозитного материала Filtek Ultimate (ЗМ ESPE), который у пациентов 1-ой п/группы ОГ и пациентов ГС использовали в сэндвич-технике совместно с СИЦ (Vitremer, ЗМ ESPE), а у пациентов 2-ой п/группы ОГ - в технике прямой отсроченной реставрации в комбинации с универсальным реставрационным компомером (Dyract eXtra, Dentsply). Качество реставраций мониторировали: через неделю (ближайший результат для пациентов обеих групп), через 6 (отдаленный результат для лиц ГС и 1-ой п/группы ОГ и промежуточный результат для лиц 2-ой п/группы ОГ) и 12 месяцев (отдаленный результат для лиц 2-ой п/группы ОГ). На всех точках отсчета анализировали состояние десневых признаков ЭУ (индекс РМА, индекс гигиены, индекс Kotschke и др.), результаты самооценки удовлетворенности пациента качеством эстетической реставрации и эстетики улыбки, а также итоги психологического тестирования по шкале Кораха. На 2-м и заключительном этапах, в дополнение к комплексной клинической оценке качества реставрации ЗФГ по критериям Ryge, определяли характер и степень влияния проведенного комплексного эстетического лечения на стоматологические показатели КЖ по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-aesthetic-RU.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартного пакета программ SPSS Statistics 17.0. Для анализа динамики изменений показателей в вариационных рядах вычисляли М - среднее арифметическое и m - ошибку среднего арифметического; на основании расчета парного t - критерия Стьюдента для двух вариационных рядов установили р - вероятность их отличия. Точную значимость различий, долей (%) оценивали по методу Фишера с расчетом показателя ср. Различия показателей считали достоверными при р<0,05.

План, структура и методические подходы, используемые в работе, утверждены Этическим комитетом ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам комплексного стоматологического обследования установлено, что распространенность кариеса зубов была одинаково высокой (100%) у больных со всеми формами НК (ГА, ГВ и БВ), тогда как у соматически сохранных лиц ГС показатель был достоверно (р<0,05) ниже и составил 93,2±1,4%. У всех пациентов с НК выявлены достоверно (р<0,001) более высокие показатели интенсивности кариеса зубов (КПУ=15,92±0,69), характеризующие его очень высокий уровень, чем у лиц ГС (КПУ=5,83±0,68). Интенсивность кариеса у пациентов с НК прогрессивно нарастала по мере утяжеления основного заболевания: от КПУ=8,58±0,62 - при легкой степени НК до КПУ=13,18±0,58 (р<0,01) - при средней степени, вплоть до КПУ=18,72±0,79 - при тяжелых формах НК (р<0,001). Интенсивность кариеса зубов у пациентов с НК была в 1,2-3,0 (в зависимости от степени тяжести ГА и ГВ) раза выше, чем у лиц ГС.

При целевом эстетически ориентированном осмотре практически у каждого пациента ОГ выявляли признаки кариеса ЗФГ, тогда как в ГС показатель был достоверно (р<0,001) ниже (41,9±3,2%). Для лиц с НК оказался характерен достоверно более высокий (в 3,5 раза), чем у здоровых лиц, уровень интенсивности кариеса ЗФГ (КГТУфз =4,53±0,13 против 1,26±0,12, при р<0,001). У пациентов сравниваемых групп практически одинаково часто поражались кариесом центральные (45,8% и 40,9%) и боковые (20,8% и 23,8%) верхние резцы. Однако у лиц с НК достоверно (р<0,001) чаще (51,6%), чем у соматически сохранных пациентов (20,5%) выявляли осложненный кариес. Соотношение неосложненных форм кариеса ЗФГ к осложненным у пациентов с Ж составило 2:1, а в группе сравнения 4:1. В 20,4% случаев эстетические дефекты ЗФГ у пациентов с НК были обусловлены наличием кариеса в стадии пятна (чаще пигментированного), что указывало на необходимость включения современных микроинвазивных методов лечения начального кариеса в комплекс мероприятий по эстетической реставрации зубов в ЗУ.

С учетом полученных при внутриструктурном анализе индекса КПУ данных у пациентов сравниваемых групп проведена критериальная (Ryge, 1980) оценка эстетико-функциональных параметров 175 ранее установленных на ЗФГ реставраций/пломб (137 - у пациентов ОГ, 38 - у лиц ГС). Пломбировочные материалы, которыми были ранее восстановлены дефекты зубов, были преимущественно (по данным клинико-люминесцентного анализа) представлены различными стеклоиономерными цементами и композитами химического отверждения, значительно реже для реставрации ЗФГ у пациентов с НК использовались фотополимеризационные материалы. По данным первичного обследования, у пациентов сравниваемых групп достоверно чаще были восстановлены дефекты ЗФГ на верхней челюсти, чаще резцов (42,3% и

42,1%, соответственно, у пациентов с НК и лиц ГС). Топографические (с учетом классификации Блэка) особенности реставраций ЗФГ: у пациентов с НК пломбы чаще (92,8%) располагались на контактной поверхности резцов и клыков (III и IV кл. Блэка), реже в пришеечной области. У пациентов ГС в 81,6% наблюдений были восстановлены дефекты ЗФГ по 1II-IV кл., а в 18,4% -дефекты по V кл. Блэка. Ранее установленные реставрации ЗФГ у пациентов с НК характеризовались низким качеством (неудовлетворительный и неприемлемый результаты по Ryge), фиксируемым, в первую очередь, по критериям анатомической формы и краевого прилегания и выявляемым у всех (100,0%) реставраций V кл. Блэка. Неудовлетворительное, требующее немедленной замены, качество пришеечных реставраций определено в 100% случаев по критерию «Качество поверхности и цвет»; критически низкий уровень их качества зафиксирован также по критериям «Анатомическая форма» (80,0%) и «Краевая адаптация» (60,0%). Отличное качество сохранили только 15,7-25,8% (в зависимости от оценочного критерия) реставрации дефектов III кл. Блэка. Максимально высок (25,8%) процент реставраций III кл. Блэка, сохранивших превосходное качество поверхности и цвет. У пациентов ГС качество подавляющего большинства реставраций дефектов III-IV кл. Блэка (66,7-68,8%) оценивалось как превосходное. Критически низкий уровень качества пломб ЗФГ у соматически сохранных лиц практически не выявлялся (за исключением 14,2% случаев пришеечных пломб с признаками нарушений краевого прилегания и вторичного кариеса).

Таким образом, показания к эстетической реставрации у пациентов с НК были обусловлены также необходимостью замены существующих некачественных реставраций ЗФГ, неприемлемых по критериям: анатомической формы (75,2%), краевого прилегания (72,3%), цвета и поверхности (64,2%); у пациентов ГС замене с последующей эстетической реставрацией ЗФГ подлежали только 7 (18,4%) реставраций неприемлемого качества (рисунок 1).

Распространенность некариозных поражений ЗФГ у пациентов ОГ (21,9%) и ГС (20,9%) не имела достоверных различий. Различные формы гипоплазии выявлены у 6,8% пациентов с НК, у лиц ГС это заболевание диагностировано в единичных случаях и только в местной форме. Флюороз зубов, преимущественно в пятнистой форме, у пациентов обеих групп выявлен в единичных наблюдениях. В 9,6% случаев у лиц ОГ и в 9,7% у пациентов ГС выявлены клиновидные дефекты, симметрично поражающие верхние клыки. Травматические повреждения ЗФГ (преимущественно трещины, сколы эмали) чаще (6,7%) наблюдали у соматически сохранных лиц, чем у пациентов с НК (2,7%). Показания к прямой эстетической реставрации по поводу некариозных поражений ЗФГ были определены у 11,0% пациентов с НК.

Критерий

(группа наблюдения):

Оценки: aRoineo «Sierra ¿sTaiigo -Victor

75,2%

Анатомическая форма (ОГ)

Шшшмшшт.

10,5%

Анатомическая форма (ГС)

Качество поверхности и цвет (ОГ)

7,9%

Качество поверхности и цвет (ГС)

72,3%

Качество краевой целостности (ОГ)

Ш &

18,4%

Качество краевой целостности (ГС)

0 20 40 60 80 100

Рисунок 1 - Сводные данные о клиническом состоянии пломб/реставраций ЗФГ по оценочным критериям Яу§е у пациентов в группах наблюдения (%

пломб/реставраций)

Результаты комплексного пародонтологического обследования показали, что большая часть пациентов ОГ предъявляла жалобы на боль (дискомфорт) в области десны, изменение ее цвета (чаще покраснение) и формы (отечность, рецессия), кровоточивость десен, наличие пигментированного зубного налета, а также неприятный запах изо рта. Все пациенты с НК указывали на кровоточивость десен, которая возникала как спонтанно (21,9%), так и индуцированно, под действием конкретных причин: при чистке зубов у (69,9%), при приеме пищи (57,5%), во время (после) стоматологического лечения (52,1%) или диагностических процедур на стоматологическом приеме

Структурно-функциональные нарушения, выявляемые при оценке пародонтального комплекса, у 76,7% пациентов с НК проявлялись жалобами на эстетические дефекты и объективными признаками изменения цвето-текстурных и клинико-топографических параметров десны (нарушения «эстетики красного»), особенно выраженными при наличии сочетанных эстетически значимых дефектов ТТЗ кариозного и некариозного происхождения (нарушения «эстетики белого») в зоне улыбки. Индекс совокупной утраты ЭУ у лиц с НК был достоверно (р<0,001) выше (18,0±0,87 бал.), чем у соматически сохранных пациентов (7,0±0,23 бал.), преимущественно за счет десневого, окклюзионного и зубного компонентов.

Тяжесть воспаления в десневом комплексе по индексу PMA у лиц с НК составила 40,1±0,5% (средняя ст. тяжести гингивита) и была достоверно (р<0,001) более выраженной, чем у соматически сохранных лиц (РМА=7,9±0,6). В структуре гингивита у лиц с НК доминировали катаральная (86,4%) и

(83,6%).

гипертрофическая (13,6%) формы. Катаральный гингивит носил преимущественно генерализованный характер (89,5%), чаще протекал в хронической средне-тяжелой форме. Гипертрофический гингивит чаще манифестировал в отечной форме (66,7%), носил локализованный характер. Признаки хронического, чаще (75,7%) средне-тяжелого генерализованного пародонтита выявлены у 10,0% пациентов ОГ. У лиц с НК достоверно чаще (соответственно в 26,0% и 56,2% случаев) выявляли наиболее тяжелые (II-III ст.) степени кровоточивости десны по Kötschke, тогда как у соматически сохранных лиц отмечалась преимущественно легкая степень десневой кровоточивости.

В различных видах пародонтологической помощи нуждались все пациенты с НК (индекс CPITN по группе 2,50±0,21; индекс ГПР 2,99±0,32), что требовало поиска рациональных атравматичных лечебно-гигиенических и диагностических методик и их учета при разработке алгоритмов эстетической реставрации ЗФГ. Значения индекса ССИ (8,93±0,48 бал.) объективизировали средне-тяжелую степень функциональных нарушений ВНЧС, что учитывали при планировании и прогнозировании результатов эстетической реставрации зубов, разработке ее рационального инструментально-технологического обеспечения.

По результатам психологического тестирования по шкале Кораха у стоматологических пациентов с НК, нуждающихся в эстетической реставрации зубов, выявлены достоверно более высокие, чем у лиц ГС, уровни реактивной тревожности (DAS 17,22±2,05, р<0,05), обусловленные специфическими для данной системной патологии причинами (страхом перед неизбежностью травмирования СОПР, провоцирования десневого кровотечения и боли в ВНЧС во время лечебно-диагностических процедур, а также усиления общего артралгического симптома при длительной иммобилизации в стоматологическом кресле; отрицательным предшествующим опытом лечения у стоматолога; проблемами фактор-заместительной терапии (ФЗТ); неверием в возможность достижения отличных эстетических результатов лечения зубов (психотип 87,7% стоматологических пациентов с НК характеризовался как пессимистический) и общим тревожно-депрессивным фоном настроения). С учетом результатов психологического тестирования в алгоритмы комплексной эстетической реставрации зубов у лиц с НК включались соответствующие психокоррегирующие мероприятия.

Наличие эстетически значимых дефектов ЗФГ у пациентов с НК сопровождалось достоверно более значимым, чем у лиц группы сравнения, снижением (на 83,5±4,7%) интегрального стоматологического показателя КЖ Еошр-14-aesthetic-Ru до 46,8±2,3, особенно вьфаженным по шкалам «Социальная дезадаптация» (до 7,7±0,5, снижение на 96,1±6,7%) и «Психологический дискомфорт» (до 7,6±0,5, снижение на 95,9±6,0%). У соматически сохранных пациентов, нуждающихся в эстетической реставрации ЗФГ, интегральный показатель Еощр-14-aesiheiioRu (10,6±1,6) снижался относительно нормативных

значений на 18,9±2,8%, причем преимущественно за счет шкал «Физический дискомфорт», «Ущерб» и «Ограничение функций» (рисунок 2).

Ущерб

Социальная дезадаптация

Ограничение функций о

4 4 ^

5 О

Физический дискомфорт

О ш

•а

I

5

Психологический дискомфорт

Психологические Физические

расстройства расстройства

■■•#■•■ Лица с наследственными коагулопатиями -О- Соматически сохранные лица

Рисунок 2 - Пошкаловый анализ показателей стоматологического индекса качества жизни ОН1Р-14-ае8Й1ейс-1Ш у пациентов в группах наблюдения.

По результатам проведенных клинико-социологических исследований, с учетом данных специальной литературы и собственного клинического опыта нами обоснован выбор оптимальных технологий и разработаны алгоритмы проведения (техники) прямой эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК. При разработке этих алгоритмов все заявляемые действия врача-стоматолога были четко сформулированы, конкретизированы, определены и понятны; каждый этап научно обоснован по результатам анализа многочисленных материалов и технологических регламентов по проведению реставраций или реконструкций зубов у стоматологических пациентов, по общему (ФЗТ) и местному (стоматологическому) лечению пациентов, страдающих врожденной патологией гемостаза. Разработанные клинические алгоритмы проведения прямой (одно- или двухэтапной) реставрации ЗФГ включали как традиционные этапы, так и специфические методические решения, разработанные применительно к пациентам с НК: получение информированного разрешения врача-гематолога на консервативное лечение зубов и заболеваний пародонта; введение временного регламента на стоматологическое обследование и лечение пациента с НК с 20-мин. перерывами активного отдыха для профилактики артралгий, включая болевой симптом ВНЧС; определение исходного уровня стоматологической тревожности по тесту Кораха и психотипа пациента для определения противопоказаний к лечению и планирования коррекционных мероприятий; расчет стоматологического индекса качества жизни ОН1Р-14-аезШеис-Яи; интерактивное обсуждение и планирование лечебно-диагностических мероприятий; комплекс профессиональных мер по

формированию доверительных отношений с пациентом и его мотивации к поддержанию здоровья ПР; проведение атравматичной профессиональной ГПР; контроль болевого симптома - интралигаментарная анестезия; рациональное применение слюноотсоса; щадящее одонтопрепарирование - режимы и инструменты (рацпредложение №2536 от 5.03.2011); использование специальной разгрузочной каппы (патент РФ на полезную модель 1Ш № 108292, А61С от 28.03.2011) для профилактики и купирования болевого симптома ВНЧС при длительно открытой во время лечения полости рта; щадящее и надежное изолирование СОПР на время санационных мероприятий с помощью латексной завесы; применение безопасных и эффективных методик и инструментария для обеспечения гемостаза и ретракции десны (рацпредложения №№ 2533, №2534 и №2535 от 05.03.2011); выбор оптимальных материалов для адгезивной реставрации, обеспечивающих высокий эстетический эффект, прочностные характеристики, цветоустойчивость, манипуляционные характеристики и т.д.; самооценка пациентом удовлетворенности результатом лечения и состоянием эстетики улыбки по индексу совокупной утраты ЭУ; физиотерапевтическая коррекция (гальванопелоидтерапия) при сохранении болевой дисфункции ВНЧС по завершению эстетической реставрации ЗФГ.

Рисунок 3 - Схема устройства для удержания нижней челюсти в открытом положении при проведении эстетической реставрации зубов фронтальной группы у пациентов с наследственными коагулопатиями (патент на полезную модель № 108292 от 28.03.2011)

По результатам клинических и психометрических исследований обоснована эффективность и действенность разработанного алгоритма прямой одноэтапной эстетической реставрации ЗФГ у пациентов первой подгруппы ОГ. В ближайшие сроки наблюдения 100,0% композитных реставраций ЗФГ оценивались как превосходные по всем критериям качества и, по данным

самооценки пациентов, отвечали высокому уровню удовлетворенности результатами эстетического лечения.

Комплексный подход к эстетической реставрации зубов у пациентов с НК обеспечивал также улучшение десневых (цвето-текстурных и контурно-топографических) параметров ЭУ за счет нормализации ГПР (ИГ 1,40±0,20) и снижения интенсивности гингивита (на 54,8% по индексу РМА), и, в конечном итоге, показателя совокупной утраты ЭУ (снижение на 54,6%). На фоне фиксируемых врачом-стоматологом и пациентом с НК позитивных изменений в ЭУ достоверно улучшилось психоэмоциональное состояние пациентов (показатель DAS 7,18±1,12 бал.), повысились их личностная самооценка и мотивация к поддержанию достигнутого уровня стоматологического здоровья.

Структура и частота выявляемых на этапах и по завершению эстетической реставрации зубов у пациентов с НК осложнений (болевой симптом ВНЧС - 15,3%, гиперчувствительность зубов - 11,9%, травмирование десны с развитием десневого кровотечения - 6,8%, появление артралгий в области крупных суставов - 20,3%) отличалась от таковой у пациентов ГС (гиперчувствительность зубов - 13,3%, травма СОПР и десны - 11,1%, дисфункциональные нарушения ВНЧС (боль, хруст, щелкание, гипермобильность сустава, девиация нижней челюсти и др.) - 6,7%, местные аллергические реакции - 4,4%, дисгеузический симптом - 2,2%); отмечаемые у лиц с НК осложнения носили транзиторный характер, были купированы с помощью разработанных лечебно-реабилитационных методик, в целом не повлияли на высокую оценку качества стоматологической помощи этим пациентам.

При полугодовом мониторинге качества эстетического лечения ЗФГ у пациентов 1-ой подгруппы ОГ отмечены стабильно высокие показатели качества 86,6% реставраций ЗФГ; 9,3% реставраций оценены как хорошие, 4,1% (преимущественно IV кл.) как неудовлетворительные, требующие повторной реставрации. У 84,4% пациентов с НК сохранялся высокий уровень удовлетворенности результатами лечения, низкий уровень стоматологической тревожности (7,89±1,34 бал.), высокий уровень мотивации к сохранению эстетических результатов реставрации зубов.

Аналогичная динамика исследуемых показателей отмечена у пациентов с НК в ближайшие и отдаленные сроки при проведении прямой отсроченной реставрации ЗФГ. На заключительном (через год) этапе, после замены компомера на композит, 85,5% композитных реставраций были отнесены к превосходным по всем критериям качества, 8,7% - к приемлемым, 5,8% пломб нуждались в замене в связи с развитием вторичного кариеса. Сохранность качества реставраций во многом была связана с поддержанием удовлетворительной ГПР, хорошим психоэмоциональным состоянием пациента (DAS 6,85±1,54 бал.), удовлетворенного сохранностью достигнутого эстетического результата лечения при минимальном числе, транзитном характере и адекватной коррекции осложнений, отмечаемых на ее этапах. По данным объективного обследования и субъективных заключений пациентов

зафиксированы положительные ближайшие и отдаленные результаты комплексной эстетической реставрации у лиц ГС (через 6 месяцев 94,5% реставраций сохранили наивысшие показатели качества по всем критериям и только одна реставрация требовала замены в профилактических целях; уровень ГПР соответствовал хорошему; индекс РМА снизился на 46,8%; показатель DAS - на 40,1%, интегральный показатель ЭУ - на 42,1% в сравнении с исходными данными).

Успешность комплексных мер по эстетической реставрации зубов у лиц с НК проявлялась в позитивных изменениях стоматологических составляющих КЖ, отражающих установление физического и психологического комфорта при функционировании зубо-челюстной системы после эстетико-функциональной реставрации ЗФГ во взаимосвязи с деятельностью основных систем организма, социальным функционированием и экономическим благополучием пациента. На заключительных этапах наблюдения интегральный стоматологический показатель КЖ Гошр-14-aesthetic-Ru составил 11,88±2,10, формально отражая улучшение стоматологических параметров КЖ на 64,3%, причем преимущественно по шкалам психологического дискомфорта, социальной дезадаптации и ущерба. Наличие выраженного клинического эффекта лечения подтверждено по показателю Cohen Дошр-м-aemhetic-Ru, составившему 1,81 балла через 6 месяцев после проведения прямой одноэтапной и 1,84 - по завершению отсроченной эстетической реставрации зубов у пациентов с НК. Клинический эффект эстетической реставрации ЗФГ у соматически сохранных лиц трактовали по показателю Cohen (0,44 бал.) как «умеренно выраженный». Достижение высоких и стабильных результатов комплексной эстетической реставрации зубов у лиц с НК усилило чувство общего благополучия, снизило выраженность депрессивных ощущений, улучшило психоэмоциональный настрой и социальную адаптацию, сформировало мотивацию к поддержанию достигнутого уровня стоматологического здоровья и обусловленного им качества жизни у пациентов с тяжелым хроническим заболеванием системы крови.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с наследственными коагулопатиями достоверно чаще, чем у соматически сохранных лиц (100,0% против 41,9±3,2%) в зоне улыбки выявляются эстетические значимые формы кариеса зубов, характеризующиеся достоверно более высокой интенсивностью (КПУфз 4,53±0,13 против 1,26±0,12) и клинико-топографическими особенностями, а также некачественные пломбы/реставрации, неприемлемые по критериям анатомической формы (75.2%), краевого прилегания (72,3%), цвета и поверхности (64,2%). Показания к прямой эстетической реставрации фронтальных зубов в связи с наличием кариеса, некариозных поражений и некачественных реставраций выявлены у 97,0% пациентов основной группы.

2. Достоверно более выраженные, чем у соматически сохранных лиц, нарушения пародонтологического статуса пациентов с наследственными коагулопатиями объективизированы: неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта (ИГ 2,99±0,32 балл.), максимально высоким (3,65±0,40) при тяжелых формах заболевания; в 3 раза более высокими значениями индекса гингивита (РМА 40,10±0,50%), проявляющегося преимущественно в форме генерализованного средне-тяжелого катарального или гипертрофического гингивита; высокой (II -III) степенью выраженности десневого геморрагического симптома (82,2% случаев). Отложение обильного пигментированного мягкого зубного налета, клинические признаки воспаления и кровоточивость десны отражались на контурно-топографических и цвето-текстурных характеристиках десневого комплекса в зоне улыбки; индекс совокупной утраты эстетики улыбки у гематологических пациентов достоверно превышал показатель у здоровых лиц, преимущественно за счет десневого и зубного компонентов.

3. По результатам психологического тестирования по шкале стоматологической тревожности Кораха у пациентов с наследственными коагулопатиями, нуждающихся в эстетической реставрации фронтальных зубов, выявлены достоверно более высокие, чем у лиц группы сравнения, уровни реактивной тревожности (DAS 17,22±2,05, р <0,05), связанные с комплексом специфичных для системной патологии причин и требующие своевременной комплексной коррекции на этапах эстетического лечения.

4. Разработана оригинальная методика оценки влияния эстетически значимых структурно-функциональных дефектов в зоне улыбки на стоматологические показатели качества жизни по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-aesthetic-RU; установлено, что наличие эстетических дефектов фронтальных зубов, зубных рядов и десневого комплекса в передне-челюстных сегментах у пациентов с наследственными коагулопатиями сопровождается достоверно более значимым, чем у лиц группы сравнения, снижением (на 83,5±4,7%) интегрального показателя £OHIP- 14-aesthetic-RU до 46,8±2,3, особенно выраженным по шкалам «Социальная дезадаптация» (на 96,1±6,7%) и «Психологически дискомфорт» (на 95,9±6,0%). У соматически сохранных лиц, нуждающихся в эстетической реставрации по поводу дефектов фронтальных зубов отмечено достоверно меньше их влияние на показатель качества жизни по £OHIP-14-aesthetic-RU, преимущественно по шкалам «Физический дискомфорт», «Ущерб» и «Ограничение функции».

5. Разработка алгоритмов, особое инструментально-технологическое и методическое обеспечение комплексной эстетической реставрации зубов у пациентов с наследственными коагулопатиями позволяют повысить успешность эстетического лечения зубов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, способствуют укреплению психоэмоциональной сферы и поддержанию необходимого уровня качества жизни стоматологических пациентов, страдающих этой системной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прямую (одно- или двухэтапную) эстетическую реставрацию ЗФГ у пациентов, страдающих НК, следует проводить: при наличии информированного разрешения врача-гематолога; в соответствии с поэтапным алгоритмом, разработанным с учетом специфики системных проявлений гематологической патологии и ее возможных осложнений на стоматологическом приеме; обоснованно выбирая реставрационные материалы, максимально атравматичные методы и техники оперативно-восстановительного лечения зубов; активно вовлекая пациента в лечебно-диагностический процесс; создавая для него максимально эргономичные условия стоматологического приема.

2. Для повышения качества эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК рекомендуется применение оригинальных инструментально-технологических решений («Способ локального гемостаза мягких тканей полости рта у больных с НК», «Способ профилактики десневого кровотечения при проведении стоматологических манипуляций», «Способ ретракции десны при стоматологическом лечении больных с НК», «Инструмент для атравматичной укладки ретракционной нити в десневую борозду», «Атравматичная методика одонтопрепарирования при глубоком кариесе у больных с НК»), снижающих риск возникновения десневого кровотечения при использовании традиционных инструментов, аксессуаров и методик оперативно-восстановительного лечения зубов.

3. Контроль болевого симптома при проведении эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК следует осуществлять с помощью интралигаментарной анестезии.

4. Для профилактики возникновения болевого симптома ВНЧС в процессе эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК показано изготовление и инсталляция в ПР оригинальной индивидуальной разгрузочной каппы (патент РФ на полезную модель 1Ш № 108292, А61С от 28.03.2011), состоящей из пластмассовых назубных капп с внутренним эластичным покрытием и окклюзионной накладкой, для обеспечения фиксированного положения нижней челюсти и ВНЧС при длительном открывании рта. Рекомендовано также строгое соблюдение временного регламента лечебно-диагностических процедур при планировании и проведении эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК (продолжительность приема до 40 минут с 1-2 10-минутными перерывами для мышечно-су ставной релаксации).

5. При необходимости купирования мышечно-болевой дисфункции ВНЧС, возникшей по завершению комплексной эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК, рекомендуется использовать эргономичное авторское устройство (патент РФ на полезную модель 1Ш №111000, А6Ш от 01.04.2011) и оригинальный метод гальванопелоидтерапии ВНЧС (патент РФ на изобретение 1Ш №2457005, А61К, А6Ш, А61Р от 01.04.2011), основанный на противовоспалительном, противоотечном, анальгезирующем

и рассасывающем действии пелоидов озера Нижнеивкинское (Кировская область) и постоянного электрического тока.

6. В процессе подготовки пациента к процедуре эстетической реставрации ЗФГ рекомендуется использовать современные способы формирования мотивации к поддержанию стоматологического здоровья и необходимого уровня КЖ: демонстрация профессиональных компетенций врача-стоматолога с помощью авторских клинических работ по эстетической реставрации зубов, наглядных иллюстративных материалов и т.д. Проведение и совместный с пациентом разбор результатов профильных психометрических тестов способствует его психологической разгрузке, формированию «терапевтического альянса» между врачом-стоматологом и пациентом гематологического профиля, созданию дополнительной эмоционально значимой системы эстетических ценностей.

7. Для определения показаний и противопоказаний к эстетической реставрации ЗФГ у пациентов с НК рекомендуется их тестирование по шкале стоматологической тревожности Кораха, причем при исходном (до лечения) уровне показателя ЭА8>17 баллов рекомендуется проведение соответствующих психокоррегирующих мероприятий. Для повышения качества стоматологического лечения у больных с НК целесообразно в комплекс обследования включать определение психотипа пациента.

8. Использование стоматологических показателей КЖ в практике врача-стоматолога расширяет возможности комплексной оценки состояния стоматологического здоровья пациентов с НК и является дополнительным методом комплексной оценки эффективности эстетически ориентированного стоматологического лечения и позволяет дифференцированно определить градации субъективного ответа на проводимое лечение. Для оценки эффективности различных подходов к комплексной эстетической стоматологической реабилитации больных с наследственными коагулопатиями рекомендуется использовать сокращенный вариант стоматологического опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОШР-аевЛейс -14-1Ш.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Пленкина Ю.А. Стоматологическое здоровье в критериях качества жизни / О.С.Гилева, Т.В.Либик, Е.В.Халилаева, К.В.Данилов, И.Н.Халявина, Е.С.Гилева, В.А.Садилова, Ю.А.Пленкина, Д.В.Хохрин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т.6. - №3. - С. 6-11 (из перечня ВАК РФ).

2. Пленкина Ю.А. Общие положения оказания стоматологической помощи больным гемофилией / И.Н.Халявина, О.С.Гилева, Ю.А.Пленкина, Д.В.Хохрин // Стоматология. - 2012. - Т.91. - №2. - С. 9-11 (из перечня ВАК РФ).

3. Пленкина Ю.А. Инструментально-технологическое обеспечение лечения кариеса зубов у больных гемофилией / Ю.А.Пленкина, О.С. Гилева, И.Н.Халявина, Т.В.Либик, А.Б. Кобус, Е.А.Городилова // Стоматология. -2012. - Т.91. - №2. - С. 20-22 (из перечня ВАК РФ).

4. Пленкина Ю.А. Возможности улучшения качества жизни больных гемофилией при эстетической реставрации зубов / И.Н.Халявина, О.С. Гилева, Ю.А.Пленкина, Т.В.Либик, М.А Муравьева, Е.А.Городилова // Стоматология. - 2012. - Т.91. - №2. - С. 26-28 (из перечня ВАК РФ).

5. Пленкина Ю.А. Анализ стоматологических показателей качества жизни у больных гемофилией / И.Н.Халявина, О.С.Гилева, Д.В.Хохрин, Ю.А. Пленкина // Мат. Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы стоматологии» - Уфа. - 2009. - С. 324-325.

6. Пленкина Ю.А. Характеристика функциональных нарушений ВНЧС при врожденных коагулопатиях / О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Ю.А.Пленкина, Д.В.Хохрин // Стоматология 21 века: «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний». Мат. Всероссийского конгресса - Пермь. - 2009. - С. 161-163.

7. Пленкина Ю.А. Клинико-диагностические аспекты гиперестезии зубов у лиц молодого возраста / О.С. Гилева, И.Н. Халявина, И. Г. Шабунина, Т. В. Либик, A.A. Позднякова, Д. В. Хохрин, Ю.А.Пленкина // Маэстро стоматологии. - 2009. - №2(34). - С.64-70.

8. Пленкина Ю.А. Современный инструмент оценки стоматологического здоровья / О.С.Гилева, Т.В.Либик, Е.В.Халилаева, А.А.Позднякова, В.А.Садилова, Ю.А.Пленкина, Д.В.Хохрин, Е.А.Городилова, Е.Д.Назукин // Мат. Всероссийского конгресса «Стоматология большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии». Пермь. - 2011. - С.37-41.

9. Пленкина Ю.А. Качество жизни больных гемофилией А до и после эстетической реставрации зубов в зоне улыбки / Ю.А. Пленкина // Материалы открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке, 30 марта-1 апреля 2011г. Киров.- С. 164-165.

10. Пленкина Ю.А. Экспериментальное исследование структуры эмали на этапах профессионального отбеливания зубов / Е.С.Ерофеева, О.С.Гилева, И.А.Морозов, Ю.А.Пленкина, А.Л.Свистков // Проблемы стоматологии. -2011. - №5. -С.4-9.

11. Пленкина Ю.А. Стоматологические показатели качества жизни до и после эстетической реставрации зубов у больных гемофилией / Пленкина Ю.А., Гилева О.С., Халявина И.Н. // Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Качество жизни. Медико-социальные аспекты». - Пермь. - 2011. - С. 182-192.

12. Пленкина Ю.А. Методы коррекции функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава у больных гемофилией / О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Д.В.Хохрин, Ю.А.Пленкина, Е.А.Городилова, Г.И.Крохалев // Мат. Всеросс. конгресса «Стоматология Большого Урала» 12-14 декабря 2012, Екатеринбург. - 2012. - С. 170-172.

13. Пленкина Ю.А. Многоступенчатая валидация международного опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-

49-1Ш и его практическое применение в отечественной стоматологии / О.С.Гилева, Т.В.Либик, И.Н.Халявина, Е.С.Гилева, Ю.А.Пленкина, Д.В.Хохрин // Мат. IX Всероссийской науч.-практ. конф. «Пути повышения качества стоматологической помощи» 20 - 22 февраля 2012, Москва. - 2012. - С. 63-65.

14. Пленкина Ю.А. Эстетико-функциональная характеристика дефектов зубов пришеечной локализации / Серебренникова Е.В., Муравьева М.А., Пленкина Ю.А. // I Всероссийское рабочее совещание по проблемам фундаментальной стоматологии, сборник статей. Екатеринбург, 2013. -С.236-238.

15. Пленкина Ю.А. Оптимизация методов ранней диагностики кариеса зубов / Муравьева М.А., Ю.А.Пленкина, Гилева Е.С.// I Всероссийское рабочее совещание по проблемам фундаментальной стоматологии, сборник статей. Екатеринбург 2013.-С.111-113.

Удостоверения на рационализаторское предложение:

1. №2532 от 05.03.2011 «Способ локального гемостаза мягких тканей полости рта у больных с наследственными коагулопатиями» [соавторы О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Д.В.Хохрин]

2. №2533 от 05.03.2011 «Способ профилактики десневого кровотечения при проведении стоматологических манипуляций» [соавторы О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Д.В.Хохрин, Е.А.Городилова]

3. №2534 от 05.02.2011 «Способ ретракции десны при стоматологическом лечении больных с наследственными коагулопатиями [соавторы О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Д.В.Хохрин]

4. №2535 от 05.03.2011 «Инструмент для атравматичной укладки ретракционной нити в десневую борозду» [соавторы О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Д.В.Хохрин]

5. №2536 от 05.03.2011 «Атравматичная методика одонтопрепарирования при глубоком кариесе у больных с наследственными коагулопатиями» [соавторы О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Е.А.Городилова]

6. №2615 от 18.04.2013 «Анкета-опросник «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОНГР- Н-аевЛе^с-Ки» [соавторы О.С.Гилева, М.А.Муравьевой]

Патенты:

1. Патент Российской Федерации на изобретение 1Ш №2457005, А61К, А6Ш, А61Р [соавторы О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Д.В. Хохрин] «Способ лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» от 01.04.2011.

2. Патент Российской Федерации на полезную модель 1Ш №111000, А6Ш [соавторы О.С.Гилева, И.Н.Халявина, Д.В. Хохрин] «Устройство для лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» от 01.04.2011.

3. Патент Российской Федерации на полезную модель 1Ш № 108292, А61С [соавторы Д.В. Хохрин, О.С.Гилева, И.Н.Халявина] «Устройство для удержания нижней челюсти в открытом положении при стоматологическом лечении больных гемофилией» от 28.03.2011.

Подписано в печать 01.04.2015. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,625 Формат 60x84/16. Набор компьютерный. Заказ № 635/2015. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел.:(342)219-80-33

2010017048

2010017048