Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности эпидемиологического надзора и профилактика заражений туберкулезом персонала учреждений судебно-медицинской экспертизы

Актуальность настоящего исследования определяется ежегодно возрастающим уровнем заболеваемости туберкулезом медицинских работников. Возникновение данной проблемы связано с одной стороны с активизацией эпидемического процесса туберкулеза на территории Российской Федерации, а с другой с отсутствием должного внимания к организации системы биологической безопасности процессов оказания медицинских услуг, которая была бы результативной, как для пациентов, так и для самих медицинских работников.

Активизация эпидемического процесса туберкулеза на территории России проявляется, в первую очередь, в уровнях смертности. Так, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, на протяжении 19922003 годов среднегодовой темп прироста числа умерших от туберкулеза был в 3 раза выше, чем темп прироста общей смертности (8,14% против 2,75%) [42,66,67,68,73]. В результате в 2003 году количество умерших от туберкулеза увеличилось по сравнению с 1992 годом на 235,5% и составило 21,9 случаев на 100 тыс. жителей, в то время как темп роста общей смертности населения России составил лишь 134,8%.

По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора России, темп роста профессиональной заболеваемости медицинских работников в интервале с 1993 по 2003 годы составил 238,8% (с 0,67 до 1,6 случая на 10 тыс. работающих в отрасли). Это в 2 раза выше аналогичного показателя, характеризующего динамику профессиональной заболеваемости за последние десять лет в целом по всем отраслям экономики Российской Федерации. Основными факторами производственной среды, которые приводили к возникновению профессиональных заболеваний медиков, являлись биологические агенты, на долю которых приходилось в среднем 72,9%.

В структуре профессиональных заболеваний ведущее место занимает туберкулез органов дыхания, удельный вес которого в различные годы составлял от 60% до 70% всех профессиональных заболеваний (отравлений), зарегистрированных в отрасли.

Вместе с тем, следует признать, что официальная статистика не отражает истинного уровня профессиональной заболеваемости медицинских работников. По данным ряда исследований отечественных авторов [5,28], заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость населения в 4-9 раз, а лаборантов клинических, микробиологических лабораторий и сотрудников патологоанатомических отделений - до 18 раз.

Данная проблема актуальна не только для Российской Федерации, но и для некоторых развитых стран. На основании специальных исследований, проведенных в США в начале 90-х годов прошлого века, установлено две группы причин эпидемического подъема заболеваемости туберкулезом среди населения и медицинских работников [l 23]:

- рост полирезистентности возбудителей туберкулеза к антибиотикам, позднее выявление заболевших, неадекватная их изоляция и лечение;

- отсутствие эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты медицинских работников, имеющих повышенные риски внутрибольничного (профессионального) заражения туберкулезом, при выполнении своих профессиональных обязанностей.

Как показывают результаты зарубежных исследований, наиболее высокий риск профессионального заражения туберкулезом имеет персонал патологоанатомических и микробиологических лабораторий, а также медсестры и лаборанты рентгеновских отделений. В отличие от этих категорий медицинских работников, риск заболевания туберкулезом секретарей, сотрудников хозяйственной части, конторы, прачечной, отдела снабжения значительно ниже [101,103,107,124].

В связи со сложившейся ситуацией, в США с конца прошлого века предпринимаются усиленные действия по: созданию систем биологической безопасности для медицинских работников, имеющих угрозу профессионального заражения туберкулезом, гепатитами и другими инфекциями, а также разработке методов эпидемиологического надзора за этим типом внутрибольничных инфекций [l 12,123].

Деятельность сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы, в отличие от персонала больниц, амбулаторно-поликлинических учреждений, клинических и бактериологических лабораторий, имеет ряд существенных особенностей, определяющих повышенный риск их заражения возбудителями туберкулеза.

Это связано с тем, что работа бюро сопровождается массивным ежедневным загрязнением спецодежды, кожных покровов сотрудников и предметов производственной среды секционных залов кровью, другими биологическими жидкостями и экскретами организма, которые, согласно СП 1.2.731-99, относят к патологическим биологическим агентам (ЛБА), подозрительным на содержание патогенных для человека микроорганизмов I-IV групп опасности [56].

Более того, при патологоанатомическом вскрытии трупов естественный способ выделения возбудителей из организма заменяется на искусственный (артифициальный), обусловленный вскрытием инфекционных очагов в исследуемых органах трупа. Это приводит к массивному попаданию возбудителя в окружающую производственную среду и в организм здорового человека. В результате формируется высокая биологическая угроза персоналу, работающему в секционных залах.

К сожалению, четких и однозначных требований к обеспечению биологической безопасности при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов в нашей стране нет, не разработана также система эпидемиологического надзора.

Цель исследования

Разработка системы эпидемиологического надзора и мер профилактики заражения туберкулезом персонала бюро судебно-медицинской экспертизы.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость туберкулезом персонала бюро судебно-медицинской экспертизы.

2. Выявить причины высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы;

3. Разработать подходы для определения предвестников осложнения эпидемиологической ситуации в бюро судебно-медицинской экспертизы.

4. Разработать принципы эпидемиологического надзора при производстве экспертных исследований в учреждениях судебно-медицинской экспертизы.

5. Разработать систему мер борьбы и профилактики заражений туберкулезом медицинского персонала учреждений судебно-медицинской экспертизы.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые в России установлены причинно-следственные связи развития эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы. Выявлены основные предпосылки активизации механизма передачи этой инфекции персоналу. Установлены предвестники осложнения эпидемиологической ситуации, позволяющие результативно предупреждать заражение персонала. Впервые в отечественном здравоохранении разработана система эпидемиологического надзора и мер профилактики туберкулеза в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, опирающаяся на принципы управления на основе всеобщего качества (Total Quality Management - TQM).

Jt

Практическая значимость

Предлагаемая система позволяет реализовать в бюро судебно-медицинской экспертизы комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на защиту работников от заражения туберкулезом в процессе их профессиональной деятельности. Мероприятия включают в себя: использование персоналом средств индивидуальной защиты при аутопсии трупов; проведение текущей и заключительной дезинфекции производственной среды, контроль приточно-вьггяжной вентиляции, дезинфекцию сточных вод и производственных отходов; осуществление диспансерного наблюдения за сотрудниками бюро с целью выявления у них изменения иммунореактивности (предпатологии) для последующей ее коррекции. Проспективный характер системы предоставляет возможность проведения корректирующих действий по устранению причин, снижающих эффективность всего комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий задолго до возникновения новых случаев заболевания туберкулезом персонала.

FJIABA Л. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ

Выход

Условные обозначения:, процесса

Деятельность по нейтрализации эпидемического

•

Поток информации Схема 1 Иллюстрация системы биологической безопасности1

Ядро системы, на которое она нацелена - эпидемический процесс туберкулеза. Вокруг ядра формируются четыре взаимосвязанных группы процессов: «Ответственность руководства»; «Управление ресурсами»; «Ключевые и вспомогательные мероприятия системы биологической безопасности»; «Процесс измерения, анализа и улучшений -(эпидемиологический надзор)».

Система создается для выполнения требований заинтересованных сторон. Смысл основных требований сводиться к обеспечению минимизации угроз

1 Основа схемы заимствована из стандарта ИСО 9001 2000: Системы менеджмента качества. Требования. биологической безопасности при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов. При этом заинтересованными в результативном выполнении данных требований являются: персонал, работающий в заразной зоне бюро; посетители, посещающие заразную зону; руководство бюро; органы государственного контроля; государственная и представительная власти; население, проживающее в непосредственной близости от бюро. Требования определяют перечень и структуру ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности. Реализация этих мер на выходе обеспечивает минимизацию угроз заражения персонала и посетителей, находящихся в заразной зоне бюро.

Следует постоянно помнить, что требования - это динамические категории. Под воздействием внешних и внутренних обстоятельств они меняются. Задача руководства бюро организовать мониторинг этих требований, а заодно и уровня удовлетворенности заинтересованных сторон. Только в этом случае есть уверенность, что система биологической безопасности будет всегда соответствовать требованиям заинтересованных сторон, более того обладать необходимой результативностью в части минимизации угрозы внутрибольничного заражения персонала и выноса инфекции за пределы учреждения.

Для постоянного улучшения системы биологической безопасности оснащается процессами измерения, анализа и улучшения (система эпидемиологического надзора или производственного контроля). Ее задача мониторинг активности эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза, стабильности характеристик ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности, а также полноты выполнения всех требований заинтересованных сторон.

Активность эпидемического процесса оценивается с помощью иммунологического мониторинга. Качество выполнения ключевых мероприятий системы биологической безопасности, а также полнота выполнения требований заинтересованных сторон измеряется целевыми критериями. Надзор за значениями этих критериев осуществляется с помощью микробиологических методов исследования объектов производственной среды, аудитов рабочих мест, экспертиз документов учета, опросов и анкетирования персонала. Собираемая информация используется для постановки эпидемиологического диагноза по установлению причин снижающих результативность ключевые мероприятия системы биологической безопасности. Итог анализа передается руководству.

Руководство принимает решение о выделении необходимых сил и средств. Для этого используется группа процессов «Управление ресурсами». Реализация перечисленных выше процессов («измерения, анализа и улучшения»; «ответственности руководства» и «управления ресурсами»), призвана обеспечить постоянное улучшение результативности системы биологической безопасности. Эксплуатация системы биологической безопасности, как и любой системы качества, осуществляется в соответствии с требованиями стандарта ГОСТ Р ИСО 9001:2001. Сертификация данных систем является добровольной. Важно подчеркнуть, что сертификация создает уверенность у всех заинтересованных сторон, что система биологической безопасности, оснащенная системой управления качеством, результативна и эффективна.

5.2. Описание ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности и требований к ним

Наряду с формированием целей и основных требований к системе биологической безопасности были определены ключевые и вспомогательные мероприятия.

5.2.1. Ключевые мероприятия

Ключевые мероприятия реализуются в заразной зоне в отношении движущих сил эпидемического процесса (источник инфекции, механизм передачи и восприимчивый организм).

Мероприятия в отношении источников инфекции подразделяются на три группы: диагностика (выявление) инфекций с помощью морфологических, гистологических, микробиологических и других исследований трупов и секционного материала; регистрация выявленных инфекционных заболеваний у лиц, трупы которых были вскрыты в бюро; режимно-ограничительные мероприятия в заразной зоне. Главная цель этих мер - своевременная и исчерпывающая посмертная диагностика инфекционных заболеваний их регистрация и предупреждение распространения патогенных возбудителей из заразной зоны.

Мероприятия в отношении механизма передачи включают в себе: заключительную дезинфекцию производственной среды; приточно-вытяжную вентиляцию заразной зоны; заключительную дезинфекцию сточных вод, производственных отходов и их утилизацию. Цель этих действий -уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний в заразной зоне.

Мероприятия в отношении лиц, соприкасающихся с трупами или ПБА в заразной зоне, состоят из: медицинского наблюдения персонала; специфической и неспецифической профилактики состояний измененной иммунореактивности; выявления больных туберкулезом из числа сотрудников; обеспечения персонала средствами индивидуальной защиты;* соблюдения техники безопасности. Цель этих мероприятий - охрана здоровья персонала, работающего в заразной зоне. В силу производственной деятельности в заразной зоне, последние две группы мероприятий являются главными во всей системе биологической безопасности.

109 109

5.2.2. "Вспомогательные мероприятия------

Для результативной работы ключевых мероприятий необходим ряд вспомогательных мер. Вспомогательные мероприятия объединяют в себя: управление документацией; управление записями; инфраструктуру и производственную среду.

Взаимодействие ключевых и вспомогательных мероприятий в заразной зоне в отношении движущих сил эпидемического процесса представлено на схеме 2.

Условные обозначения: ► Деятельность по нейтрализации эпидемического процесса

Взаимодействия ключевых и вспомогательных мероприятий ► Деятельность в рамках производственного контроля

Схема 2 Взаимодействие ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности по нейтрализации движущих сил эпидемического процесса туберкулеза в заразной зоне бюро судебно-медицинской экспертизы

5.2.3. Цели ключевых мероприятий системы биологической безопасности

Для оценки результативности системы биологической безопасности в целом и отдельных ее ключевых мероприятий определены измеряемые цели (целевые критерии), которые приведены в таблице 38.

Достижение этих целей должно обеспечить минимизацию угрозы заражения сотрудников, посетителей бюро судебно-медицинской экспертизы и населения, проживающего в непосредственной близости от данного объекта, возбудителями туберкулеза.

Данные критерии призваны, не только количественно измерять результаты тех или иных ключевых мероприятий, т.е. определять «дельту» между фактическим результатом и количественной целью, но и оценивать, причем также количественно, появление предпосылок и предвестников активизации эпидемического процесса.

Подобное формирование целевых критериев позволяет при возникновении предпосылок проводить корректирующие и предупреждающие действия к ключевым мероприятиям, по недопущению возникновения предпосылок активизации эпидемического процесса. Если такие предпосылки все же появились, то ряд других целевых критериев сможет заблаговременно сообщить о возникновении предвестников активизации эпидемического процесса.

Появление предвестников позволяет с одной стороны оценить результативность предпринятых ранее корректирующих и предупреждающих действий к ключевым мероприятиям, реализация которых не обладала необходимой результативностью, а кроме этого предоставляет возможность своевременно запустить группу процессов «управление ресурсами», призванных нейтрализовать начинающуюся активизацию эпидемического процесса задолго до возникновения манифестных форм инфекции среди сотрудников бюро.

В этом случая результативность и эффективность системы биологической безопасности будет всегда соответствовать своим целевым значениям (см. таблицу 38). Следовательно, угроза заражения сотрудников и посетителей бюро судебно-медицинской экспертизы, а также окружающей среды возбудителями туберкулеза при экспертных исследованиях трупов или нативного секционного материала будет минимизирована.

5.2.4. Требования к ключевым и вспомогательным мероприятиям системы биологической безопасности

Для обеспечения успешного достижения поставленных целей сформулированы требования к порядку реализации ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности. Они подразделяются на общие и специальные.

5.2.4.1. Общие требования к ключевым и вспомогательным мероприятиям

Общие требования к ключевым и вспомогательным мероприятиям системы биологической безопасности включают требования к входам, ресурсам, порядку и очередности выполнения операций, управляющим воздействиям и, наконец, к результатам (выходам).

Требования к входам

Администрация бюро должна:

1. Обеспечить постоянный учет требований всех заинтересованных сторон к ключевым и вспомогательным мероприятиям системы биологической безопасности и на их основе своевременно вносить соответствующие изменения в порядок: реализации этих мероприятий, обеспечения их ресурсами и управления;

2. Выработать требования к документам, которые формируются при выполнении тех или иных ключевых и вспомогательных мероприятий, включая и критерии оценки качества и результативности;

3. Установить требования к компетенции сотрудников, допущенных к выполнению тех или иных ключевых и вспомогательных мероприятий, которая бы гарантировала результативность и эффективность их выполнения;

4. Если эти требования подверглись изменению необходимо обеспечить, чтобы соответствующие документы были исправлены, а персонал, участвующий в реализации ключевых и вспомогательных мероприятий был поставлен в известность об изменившихся требованиях.

Требования к ресурсам

1. К реализации ключевых и вспомогательных мероприятий должны допускаться сотрудники, обладающие необходимой компетентностью, которая гарантирует результативность и эффективность выполнения данных мероприятий;

2. Сотрудники, работающие в заразной зоне, каждые два года должны проходить переподготовку с последующим подтверждением уровня своей компетентности;

3. Численность сотрудников, допущенных к выполнению ключевых и вспомогательных мероприятий должна соответствовать технологии их осуществления;

4. Оснащение сотрудников, участвующих в реализации выше перечисленных мероприятий, средствами специфической и неспецифической профилактики, индивидуальной защиты, оборудованием и инструментарием, расходными материалами и каналами связи, должно обеспечивать достижение поставленных количественных целей для ключевых и вспомогательных мероприятий.

Требования к порядку и очередности выполнения операций

1. Порядок и очередность выполнения операций при реализации ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности должны соответствовать процедурам и технологиям.

Требования к управляющим воздействиям

1. Матрица распределения полномочий и ответственности за выполнение требований к ключевым и вспомогательным мероприятиям и этапам их реализации должна быть определена, утверждена, доведена до сведения исполнителей и актуальна;

2. Процедуры, технологии, методы и методики, в соответствии с которыми реализуются выше перечисленные мероприятия, а также другие документы-требования должны быть разработаны, утверждены, доведены до сведения исполнителей и актуальны;

3. Управленческие решения, принимаемые руководством бюро должны опираться на факты, полученные на основе статистических методов обработки данных, и результаты логического анализа, уравновешивающего опыт и интуицию.

Требования к результатам

1. Результаты ключевых мероприятий должны соответствовать поставленным количественным целям и обеспечивать достижение запланированных значений результативности и эффективности всей системы биологической безопасности;

2. Результаты вспомогательных мероприятий должны обеспечивать достижение запланированных количественных целей ключевыми мероприятиями.

Требования к записям

1. Администрация бюро должна обеспечить осуществление, идентификацию, регистрацию, защиту, архивирование и хранение записей, необходимых для подтверждения свидетельств того, что реализация ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности и достигаемые при этом результаты, отвечают установленным требованиям.

5.2.4.2. Специальные требования к ключевым мероприятиям

Формулирование специальных требований к ключевым мероприятиям системы биологической безопасности осуществлялось на основании ныне действующих нормативных документов, определяющих объемы, структуру и порядок проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний.

В связи с ограниченностью места, приведен только перечень документов, использованных для формирования специальных требований к ключевым процессам СББ (см. таблицу 37).

5.2.4.3. Специальные требования к вспомогательным мероприятиям

Требования к мероприятиям, связанным с управлением документацией

1. Требования к перечню, содержанию, заполнению и движению документов, необходимых для результативного и эффективного функционирования ключевых мероприятий системы биологической безопасности устанавливаются соответствующим стандартом (см. пункт 2, таблицы 37).

2. Записи являются специальным видом документов, и они должны управляться согласно требованиям (см. требования к процессу управления записями).

3. Для управления документацией должна быть разработана процедура, предусматривающая: утверждение документов на адекватность до их выпуска; актуализацию по мере необходимости; обеспечение идентификации изменений и актуализации версий документов на рабочих местах, где они используются; сохранение документов четкими и легко идентифицируемыми; обеспечение идентификации документов внешнего происхождения и управления их рассылкой.

Требования к мероприятиям, связанным с управлением записями

1. Записи должны вестись и поддерживаться в рабочем состоянии для подтверждения свидетельств соответствия требованиям и результативности работы СББ.

2. Записи должны оставаться четкими, легко идентифицироваться и восстанавливаться.

3. Для определения средств управления, необходимых для идентификации, хранения, защиты, восстановления и изъятия записей, должна быть разработана документированная процедура управления записями.

Требования к инфраструктуре

1. Администрация учреждения должна определить, обеспечить и поддерживать в рабочем состоянии инфраструктуру, необходимую для достижения количественных целей, установленных для ключевых мероприятий и системы биологической безопасности в целом.

2. Инфраструктура включает в себя: помещения, рабочее пространство и связанные с ним средства труда; оборудование лабораторий и морга; службы обеспечения.

Требования к производственной среде

1. Администрация бюро судебно-медицинской экспертизы должна обеспечить позитивное влияние производственной среды на мотивацию, удовлетворенность и работу персонала с целью улучшения деятельности системы биологической безопасности.

2. Создание подходящей производственной среды - комбинации человеческого, физического и биологического факторов - должно формировать уверенность у всех заинтересованных сторон, что ключевые мероприятия результативны. При этом особое внимание должно уделяться: технике безопасности и использованию средств индивидуальной защиты; эргономике; размещению рабочих мест; отоплению, влажности, освещению, воздушной вытяжке; соблюдению чистоты и уменьшению шума; страхованию здоровья и жизни работников заразной зоны, их реабилитации и курортном лечении; организации специального питания.

Требования к производственному контролю

1. Администрация должна разработать и согласовать с территориальной службой государственного санитарно-эпидемиологического надзора программу производственного контроля.

2. Программа производственного контроля должна быть утверждена приказом администрации учреждения и обеспечена необходимыми силами и средствами.

3. Разработанная программа производственного контроля должна соответствовать требованиям нормативных документов (см. пункты 2, 3, 18, таблицы 37).

4. Программа производственного контроля должна содержать:

4.1. планы внутренних проверок (аудитов) и мониторинга ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности, включая сроки и кратность;

4.2. методики проверок и мониторинга ключевых мероприятий и порядок формирования отчетов о результатах проверок и мониторинга для анализа со стороны администрации учреждения;

4.3. перечень контрольных точек для съема информации в ходе мониторинга ключевых мероприятий;

4.4. перечень критериев оценки (измеряемые цели) ключевых процессов, состояния иммунной системы сотрудников, работающих в заразной зоне и предвестников активизации эпидемического процесса наиболее актуальных инфекций;

4.5. методики оценки результативности ключевых мероприятий системы биологической безопасности, стабильности реализации этих мероприятий, состояния иммунной системы сотрудников, активности эпидемического процесса наиболее актуальных инфекций;

4.6. порядок проведения корректирующих и предупреждающих действий к ключевым и вспомогательным мероприятиям, стабильность реализации которых не соответствует установленным критериям, и оценки их результативности;

4.7. информацию о выделяемых силах и средствах;

4.8. требования к квалификации сотрудников, уполномоченных осуществлять производственный контроль;

4.9. программу подготовки и результаты аттестации сотрудников, допущенных к проведению производственного контроля;

4.10. список сотрудников, уполномоченных осуществлять производственный контроль;

4.11. перечень мероприятий, контроль за стабильностью реализации которых передан третьей стороне. Договор на проведение данных работ с третьей стороной.

4.12. матрицу распределения полномочий и ответственности за реализацию процесса производственного контроля, включая контроль за выполнением договора с третьей стороной и проведения корректирующих и предупреждающих действий;

5. Для результативного управления процессом «производственный контроль» должна быть разработана документированная процедура;

Таким образом, предлагаемый подход к созданию системы биологической безопасности является проспективным. Суть такого подхода в том, что все действия, направленные на повышение результативности системы, по сути, являются профилактическими, так как ориентированы на контроль за результативностью выполнения ключевых и вспомогательных мероприятий и их соответствием, установленным требованиям, а не на случаи заражений сотрудников инфекциями в процессе работы. Реализация этих действий осуществляется до того, как возникнут реальные угрозы биологической безопасности сотрудникам, потребителям и населению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведенного исследования, целью которого являлась разработка системы эпидемиологического надзора и мер профилактики заражения туберкулезом персонала бюро судебно-медицинской экспертизы, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость туберкулезом персонала бюро судебно-медицинской экспертизы;

2. Выявить причины высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы;

3. Разработать подходы для определения предвестников осложнения эпидемиологической ситуации в бюро судебно-медицинской экспертизы;

4. Разработать принципы эпидемиологического надзора при производстве экспертных исследований в учреждениях судебно-медицинской экспертизы;

5. Разработать систему мер борьбы и профилактики заражений туберкулезом медицинского персонала учреждений судебно-медицинской экспертизы.

В ходе эпидемиологического анализа установлено, что на протяжении 1997-2004 годов динамика заболеваемости туберкулезом персонала бюро имела тенденцию, характерную для всего населения города Тюмени. Однако интенсивность реализации эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников ТОБСМЭ была на порядок выше, чем среди жителей города. Так до 2002 года ежегодно заболевало от 1 до 3 работников бюро, что составляло, в пересчете на 10000 работающих, 65-195 случаев. Это в 20 раз больше, заболеваемости взрослого населения города (9,9). В 2004 году заболеваемость туберкулезом персонала ТОБСМЭ возросла до 584 случаев на 10000 работающих, что 50 раз больше, чем среди взрослого населения города (11,91).

В целом за исследуемый период времени туберкулезом переболело 17,5% сотрудников ТОБСМЭ.

Установлено, что уровень заболеваемости туберкулезом сотрудников разных профессиональных групп различается между собой. Оказалось, что среди врачей производственных подразделений, а также лаборантов и санитаров частота выявления туберкулеза была значительно выше, чем среди административно-хозяйственного персонала. Дальнейшее расследование показало, что это связано с разной степенью контакта сотрудников с патологическими биологическими агентами (ПБА), к которым, согласно СП 1.2.731-99, относятся кровь, другие биологические жидкости и экскреты организма, подозрительные на содержание патогенных для человека микроорганизмов.

Так, персонал, работающий в межрайонном отделении судебно-медицинской экспертизы трупов, поражался туберкулезом чаще (от 33% до 87%). В отличие от этого заболеваемость туберкулезом сотрудников из других подразделений бюро была значительно ниже (от 7% до 0%).

При детальном изучении заболеваемости туберкулезом сотрудников ТОБСМЭ выявлена ключевая особенность этого учреждения - работа с ПБА. В связи с этим в ходе исследования все процессы, реализуемые в бюро, были разделены на две группы: процессы с повышенным риском биологической угрозы (заразная зона) и процессы, не имеющие риска такой угрозы.

К процессам с повышенным риском биологической угрозы отнесены все операции, связанные с контактом с ПБА. Из этих операций, процесс вскрытия трупов отнесен в особую группу под названием «работы с высокой степенью контакта с ПБА». При реализации данного процесса естественный способ выделения возбудителей заменяется искусственным механизмом, обусловленным вскрытием очагов инфекции в исследуемых органах. Это ведет к массивному попаданию возбудителя в производственную среду секционных залов в количестве, которое при действии классического способа выделения возбудителей невозможно. В результате формируется повышенная биологическая угроза персоналу, работающему в заразной зоне. Среди этой группы туберкулез встречался у 56% сотрудников, в то время как у персонала с прочими степенями контакта лишь в 4%.

Наибольший уровень выявления туберкулеза отмечен в межрайонном отделении, персонал, которого в подавляющем большинстве имеет высокую степень контакта с ПБА. В динамике частота флюорографического выявления больных среди сотрудников этого отделения выросла с 5% в 2002 году, до 20% в 2004 году. Шансы и относительный риск находок туберкулеза при флюорографических осмотрах сотрудников, имеющих высокую степень контакта с ПБА соответственно в 19 и 16 раз выше, чем у персонала с прочими степенями контакта. При этом наличие хронических неспецифических заболеваний органов дыхания не оказывает влияния на повышение шансов и относительного риска заболевания туберкулезом. Следовательно, ведущим фактором риска повышенной распространенности туберкулеза среди сотрудников ТОБСМЭ, является степень контакта с ПБА.

В ходе решения второй задачи исследования установлено, что у персонала с высокой степенью контакта с ПБА (вне зависимости от места работы), иммунная система имеет ряд статистически значимых отличий по отношению к сотрудникам, не занятых в процессах, реализуемых в заразной зоне. Эти отличия проявили себя снижением величины отношения CD4+% к CD8+% (ИРИ), которое сопровождалось низкими значениями адгезионных молекул CD54+%, CD+38% и концентрации в крови IL 2. С.иммунологической точки зрения, полученные результаты свидетельствуют, что у персонала с высокой степенью контакта с ПБА отмечается выраженное подавление иммунного ответа, сопровождающееся неэффективным взаимодействием активированных Т-лимфоцитов с антигеном. Кроме имеющегося иммунодефицита, у определенной части сотрудников этой исследуемой группы есть проявления хрониостресса, о чем свидетельствует повышенное содержание в их сыворотке стресс-ассоциированного гормона кортизола.

Установлено, что данные особенности возникают в результате воздействия на эту группу сотрудников массивного антигенного прессинга. Возможность появления такого прессинга - следствие ежедневного контакта персонала с микроорганизмами, персистирующими в трупах. В ответ на интенсивную микробную контаминацию, у персонала, имеющего высокую степень контакта с ПБА, формируется хрониостресс, индикатором которого является статистически значимое повышение содержания в крови кортизола. На фоне хрониостресса у этой группы сотрудников, в отличие от персонала с прочими степенями контакта, имеет место статистически значимое подавление иммунного ответа. Следовательно, фактором риска изменений в иммунной системе является все та же степень контакта с ПБА, чем она больше, тем выше риск, антигенного прессинга на организм сотрудников, в том числе риск заражения туберкулезом и наоборот.

Проверка надежности выводов, об антигенном прессинге сотрудников, имеющих высокую степень контакта с ПБА, показала, что во время реализации производственных процессов интенсивность микробной контаминации персонала и производственной среды секционных залов в 20, а микобактериями туберкулеза в 122 раза выше, чем лабораторных подразделениях.

Таким образом, результаты микробиологических исследований полностью подтвердили вывод о том, что ежедневный контакт с ПБА в секционном зале представляет реальную угрозу здоровью сотрудников, участвующих в процессе судебно-медицинской экспертизы трупов. При этом воздействие на здоровье начинает проявляться в виде антигенного прессинга, затем иммунных расстройств и, наконец, возникновения профессиональных инфекционных заболеваний, среди которых на первом месте находится туберкулез.

Интенсивная и постоянная контаминация микобактериями производственной среды и спецодежды сотрудников требует применения результативных противоэпидемических и профилактических мероприятий, представляющих собой составную часть современной системы управления эпидемическим процессом или системы биологической безопасности. Однако, существующие меры, применяемые в настоящее время в практике судебно-медицинской экспертизы, не обладают необходимой результативностью и требуют корректировки.

Суть корректировки заключалась, с одной стороны в обеспечении системы противоэпидемических и профилактических мероприятий системой эпидемиологического надзора, построенной на основе стратегии предэпидемической диагностики, разработанной Б.Л. Черкасским, а с другой в разработке санитарно-эпидемиологических требований к комплексу мероприятий, проводимых в бюро с тем расчетом, чтобы они гарантировали минимизацию угрозы заражения туберкулезом персонала.

Этот комплекс мероприятий вместе с эпидемиологическим надзором мы назвали системой биологической безопасности. При этом надзор опирался на мониторинг не только заболеваемости, но, прежде всего, показателей, характеризующих активизацию основных звеньев эпидемического процесса. Для этого осуществлен поиск предвестников, позволяющих прогнозировать активизацию эпидемического процесса и в первую очередь механизма передачи инфекции.

Установлено, что наилучшим образом нарастание биологической угрозы сотрудникам бюро предсказывал ряд иммунологических показателей, характеризовавших изменения в их иммунной системе в ответ на мощный антигенный прессинг, обусловленный характером работы в секционных залах. Однако большое количество иммунологических переменных, которые необходимо мониторировать, субъективизм интерпретации результатов, а главное отсутствие алгоритма интегрированной их оценки, снижали результативность этой работы. Все эти проблемы решены с помощью дискриминантного анализа, в ходе которого удалось из пяти иммунологических переменных, выбранных ранее, отобрать три главных предвестника, которые обладали наилучшей способностью предсказывать активизацию эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза. Это «Отношение CD4+% к CD8+% (ИРИ)», «CD54+%» и «Кортизол».

На основании этих иммунологических критериев при поддержке дискриминантного анализа сформировано две группы коэффициентов. Первая группа коэффициентов использовалась для популяционного, а вторая для индивидуального иммунологического мониторинга. Точность правильного предсказания принадлежности сотрудников к группе с высокой степенью угрозы развития антигенного прессинга составил 75% (чувствительность выбранных предвестников), а к группе с прочими степенями угрозы — 80,2% (специфичность выбранных предвестников). В целом по исходным данным правильно классифицировано 79,4% сотрудников. При осуществлении кросс-проверки результаты остались практически прежними.

Таким образом, созданные дискриминантные функции позволяли, не только формировать эпидемиологический диагноз ситуации, но и выявлять среди сотрудников бюро лиц с состояниями измененной иммунореактивности для последующей неспецифической профилактики. Ключевым преимуществом иммунологического мониторинга являлась возможность профилактического воздействия на систему противоэпидемических мероприятий до реального возникновения угроз биологической безопасности сотрудников бюро.

Опираясь на стратегию предэпидемической диагностики, сформулированную Б.Л. Черкасским, мы разработали ряд требований к эпидемиологическому надзору за биологической безопасностью при производстве судебно-медицинской экспертизы. При этом учитывались два ключевых принципа. Первый принцип заключался в том, чтобы при реализации процессов системы биологической безопасности, были исключены предпосылки, способствующие активизации эпидемического процесса. Второй принцип сводился к тому, чтобы не допускать образования из этих отдельно возникших предпосылок причинной цепи способной активизировать эпидемический процесс, который усилит антигенный прессинг иммунной системы сотрудников, затем приведет к развитшо нарушений иммунной защиты и, наконец, к возникновению случаев внутрибольничного туберкулеза. К предпосылкам мы отнесли: ошибки персонала, а также недостаточное обеспечение ресурсами, и неадекватные управленческие воздействия. Важной предпосылкой являлась степень активизации эпидемического процесса туберкулеза на территории.

В связи с этим главными целями эпидемиологического надзора за внутрибольничным туберкулезом в бюро является формирование эпидемиологического диагноза, составление прогноза и выработка предложений по корректирующим и предупреждающим действиям, направленным на устранение причин (предпосылок), снижающих результативность противоэпидемических и профилактических мероприятий. Для достижения поставленной цели необходимо осуществлять мониторинг не только предвестников, свидетельствующих об ухудшении эпидемической обстановки, но и процессов системы биологической безопасности. Если процессы системы биологической безопасности будут стабильны, то и мероприятия, которые они производят, всегда будут соответствовать установленным требованиям к качеству, а эпидемический процесс внутрибольничного туберкулеза будет находиться в контролируемом состоянии.

Основу системы биологической безопасности составляли три группы ключевых мероприятий в отношении движущих сил эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза. Мероприятия в отношении источников инфекции подразделяются на три группы: диагностика (выявление) инфекций с помощью морфологических, гистологических, микробиологических и других исследований трупов и секционного материала; регистрация инфекционных заболеваний; режимно-ограничительные мероприятия в заразной зоне. Главная цель этих мер - своевременная и исчерпывающая посмертная диагностика инфекционных заболеваний их регистрация и предупреждение распространения патогенных возбудителей из заразной зоны. Мероприятия, ответственные за разрыв механизма передачи инфекции, включают в себя: заключительную дезинфекцию производственной среды; приточно-вытяжную вентиляцию заразной зоны; дезинфекцию сточных вод и производственных отходов. Цель этих действий - уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний в заразной зоне. Мероприятия в отношении лиц, соприкасающихся с трупами или ПБА в заразной зоне, состоят из: медицинского наблюдения персонала; специфической и неспецифической профилактики состояний измененной иммунореактивности; выявления больных туберкулезом из числа сотрудников; обеспечения персонала средствами индивидуальной защиты; соблюдения техники безопасности. Цель этих мероприятий - охрана здоровья персонала, работающего в заразной зоне. Для результативной работы ключевых мероприятий необходим ряд вспомогательных мер. Вспомогательные мероприятия объединяют в себя: управление документацией; управление записями; инфраструктуру и производственную среду.

Для обеспечения непрерывного совершенствования системы биологической безопасности, последняя должна соответствовать моделям, которые опираются на принципы управления на основе всеобщего качества (Total Quality Management - TQM). Ядро системы, на которое она нацелена -эпидемический процесс туберкулеза. Вокруг ядра формируются четыре взаимосвязанных группы процессов: «Ответственность руководства»; «Управление ресурсами»; «Ключевые и вспомогательные мероприятия системы биологической безопасности»; «Процесс измерения, анализа и улучшений -(эпидемиологический надзор)». Цель системы биологической безопасности — минимизация угрозы внутрибольничного заражения туберкулезом персонала, посетителей бюро судебно-медицинской экспертизы и выноса инфекции за пределы медицинского учреждения. Система создается для выполнения требований заинтересованных сторон. Смысл основных требований сводиться к обеспечению минимизации угроз биологической безопасности при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов. При этом заинтересованными в результативном выполнении данных требований являются: персонал, работающий в заразной зоне бюро; посетители, посещающие заразную зону; руководство бюро; органы государственного контроля; государственная и представительная власти; население, проживающее в непосредственной близости от бюро. Требования определяют перечень и структуру ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности. Реализация этих мер на выходе обеспечивает минимизацию угроз заражения персонала и посетителей, находящихся в заразной зоне бюро.

Для постоянного улучшения системы биологической безопасности оснащается процессами измерения, анализа и улучшения (система эпидемиологического надзора или производственного контроля). Их задача мониторинг активности эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза, стабильности характеристик ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности, а также полноты выполнения всех требований заинтересованных сторон.

Активность эпидемического процесса оценивается с помощью иммунологического мониторинга. Качество выполнения ключевых мероприятий системы биологической безопасности, а также полнота выполнения требований заинтересованных сторон измеряется целевыми критериями. Надзор за значениями этих критериев осуществляется с помощью микробиологических методов исследования объектов производственной среды, аудитов рабочих мест, экспертиз документов учета, опросов и анкетирования персонала. Собираемая информация используется для постановки эпидемиологического диагноза по установлению причин снижающих результативность ключевые мероприятия системы биологической безопасности. Итог анализа передается руководству. Руководство принимает решение о выделении необходимых сил и средств. Для этого используется группа процессов «Управление ресурсами». Реализация перечисленных выше процессов («измерения, анализа и улучшения»; «ответственности руководства» и «управления ресурсами»), призвана обеспечить постоянное улучшение результативности системы биологической безопасности.

1. Установлено, что риск заражения туберкулезом сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы в 3 раза выше, чем у персонала противотуберкулезных учреждений и в 60 раз выше, чем у работников учреждений общей лечебной сети.

2. Наиболее активно в эпидемический процесс вовлекается персонал секционных залов, имеющих высокую степень контакта с патогенными биологическими агентами. В этой группе шансы заразиться туберкулезом в 28 раз выше, чем у работников прочих подразделений бюро судебно-медицинской экспертизы.

3. Выявлена интенсивная микробная контаминация, в том числе микобактериями, производственной среды секционных залов (воздуха, поверхностей окружающих предметов, халатов и др.), что обусловлено вскрытием трупов и создает возможность реализации артифициального механизма передачи.

4. Под влиянием интенсивного антигенного прессинга происходят выраженные изменения иммунореактивности организма персонала, что повышает риск их заражения возбудителями внутрибольничного туберкулеза.

5. Установлено, что изменения в иммунной и гормональной системе организма работников бюро являются предвестниками активизации эпидемического процесса. В качестве наиболее достоверных показателей могут быть использованы иммунологические критерии: отношение «СД4+% к СД8+% (ИРИ)», «СД54+%» и «кортизол».

6. Мониторинг этих показателей позволяет своевременно выявить осложнение эпидемиологической ситуации и организовать проведение рациональных мероприятий по профилактике заражений персонала туберкулезом.

7. Дня повышения результативности и эффективности системы эпидемиологического надзора за внутрибольничным туберкулезом использованы принципы управления на основе всеобщего качества (Total Quality Management (TQM)), позволяющие сосредоточить внимание на процессах и системных факторах, обеспечивающих эпидемиологическое благополучие.

8. Проспективный характер наблюдения, в основу которого, помимо принципов TQM, положена стратегия предэпидемической диагностики, позволяет обнаружить неблагоприятные тенденции в динамике эпидемического процесса до возникновения новых случаев заболевания туберкулезом персонала.

9. Разработана система биологической безопасности медицинского персонала, направленная на защиту от заражения туберкулезом в процессе профессиональной деятельности. Предусмотрена организация работы, минимизирующая возможность инфицирования: обеспечение и использование персоналом средств индивидуальной защиты в процессе вскрытия трупов, проведение текущей и заключительной дезинфекции производственной среды, контроль приточно-вытяжной вентиляции, дезинфекция сточных вод и производственных отходов. Важно обеспечить диспансерное наблюдение за персоналом, своевременное выявление изменения иммунореактивности у медицинских работников (предпатологии).

147