Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза и его профилактики

00305Э805

На правах рукописи

КОРНАЧЕВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ

14 00.30 — «Эпидемиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 \М 2007

Москва, 2007

003059805

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральном государственном учреждении науки «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Защита состоится «15» июня 2007 года на заседании диссертационного совета Д 208 114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (111123, Москва, ул Новогиреевская, 3-а), в 10 часов 30 минут

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУН «ЦНИИЭ» РОСПОТРЕБНАДЗОРА

член-корреспондент РАМН Семина Нина Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Голубев Дмитрий Николаевич

Шаханина Ирина Львовна

доктор медицинских наук

Селькова Евгения Петровна доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Литвинов Виталий Ильич

Ведущая организация. ГОУ ВПО Российская медицинская

академия последипломного образования Росздрава

Автореферат разослан «.

»

2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А Б Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Актуальность исследования определяется нарастающей угрозой туберкулеза В настоящее время более 80% случаев смерти в стране, связанных с заболеваниями инфекционной природы, приходятся на туберкулез Величина аналогичного показателя для 25 стран Европейского союза в 7 раз ниже и составляет 11% По данным Минздравсоцразвития РФ, среднегодовые темпы прироста смертности от туберкулеза в 1990—2005 гг были в 4 раза выше общей смертности Из-за роста агрессивности течения туберкулеза увеличивается число больных, выявление которых происходит в соматических стационарах, куда они все чаще госпитализируются в разгар развития инфекционного процесса Это создает угрозу распространения туберкулеза как внутрибольнич-ной инфекции, в т ч и среди медицинского персонала По данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии РФ, в 19912003 гг среднегодовой темп прироста профессиональных заболеваний медицинских работников был в 80 раз выше, чем у работников остальных отраслей народного хозяйства Различия определялись туберкулезом, доля которого в структуре профессиональной заболеваемости медицинских работников достигает 70% [Степанов С А, 2003]

Ухудшение ситуации связано с отсутствием действенных систем эпидемиологического надзора за туберкулезом как на территории, так и в медицинских учреждениях, а также с недостаточным обеспечением биологической безопасности медицинских вмешательств

Проблема туберкулеза актуальна и для развитых стран Исследователями из США установлены две группы причин эпидемического подъема заболеваемости туберкулезом среди населения и медицинских работников рост полирезистентности мико-бактерий к антибиотикам, позднее выявление заболевших, неадекватная их изоляция и лечение, а также отсутствие эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты медицинских работников [Tapper, М, 1995]

С конца прошлого века в США предпринимаются действия по созданию систем биологической безопасности для медицинских работников, имеющих угрозу профессионального заражения тубер-

кулезом, а также разработке методов эпидемиологического надзора за внутрибольничным распространением этой инфекции [Tapper, М, 1995, Fridkin, S К, 1995]

На Общем собрании Российской академии медицинских наук в октябре 2006 г признано, что демографические процессы в РФ приобрели характер и масштабы, угрожающие национальной безопасности В связи с этим снижение смертности становится важнейшей государственной задачей В постановлении собрания, наряду с прочими важнейшими мероприятиями, предлагается создать систему мониторинга, позволяющего получать информацию о динамике и причинах смертности населения [Постановление Общего собрания РАМН XVII (80) от 04 10 06]

В резолюции Международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины», состоявшемся в г Москве 10—12 октября 2006 г, отмечается, что проблема эпидемиологической безопасности пациентов и медицинских работников остается актуальной и требует разработки новых подходов ее обеспечения

В связи с этим целью работы является разработка системы управления эпидемическим процессом туберкулеза и эффективностью медицинских мероприятий по профилактике этой инфекции на территории и в медицинских учреждениях

Задачи исследования:

1 Оценить активность эпидемического процесса туберкулеза в Российской Федерации на основании показателей смертности населения от этой инфекции

2 Изучить наличие зависимости между активностью эпидемического процесса и эффективностью медицинских мероприятий по его профилактике

3 Определить зависимость частоты внутрибольничного заражения туберкулезом медицинских работников от активности эпидемического процесса этой инфекции на территории

4 Установить особенности эпидемического процесса туберкулеза среди различных групп медицинских работников РФ, определить ведущие факторы риска их внутрибольничного инфицирования

5 Оценить уровень контаминации микобактериями туберкулеза (МВТ) производственной среды отдельных типов медицинс-

ких учреждений (судебно-медицинской экспертизы, противотуберкулезных, соматических стационаров, поликлиник)

6 Разработать систему эпидемиологического надзора и профилактики внутрибольничного туберкулеза

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые с помощью дискриминантного анализа разработана методика количественной интегрированной оценки эпидемического процесса туберкулеза и медицинских мероприятий по его профилактике, которая позволила установить основные причины активизации эпидемического процесса туберкулеза

Показано, что ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу в стране и рост угрозы его внутрибольничного распространения связаны с низкой эффективностью медицинских мероприятий и увеличением распространенности среди населения деструктивных и бациллярных форм инфекции

Впервые на основе комплексного изучения эпидемиологических данных, а также результатов микробиологических и мо-лекулярно-генетических исследований установлена связь между активностью эпидемического процесса туберкулеза на территории и интенсивностью заноса этой инфекции в медицинские учреждения

Показано, что в медицинских учреждениях на эпидемический процесс туберкулеза оказывают влияние ряд факторов риска Впервые, опираясь на принципы управления на основе всеобщего качества (Total Quality Management — TQM), определены пять групп факторов риска, способствующих активизации внутрибольничного инфицирования туберкулезом персонала и пациентов количество источников инфекции, поступающих в медицинское учреждение, характер клинических проявлений заболевания, особенности механизма передачи заразного начала, уровни соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям (набор и площади помещений, системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, обеззараживания и удаления медицинских отходов), действенность средств индивидуальной защиты, применяемых сотрудниками медицинских учреждений при обслуживании больных, состояние иммунной системы персонала, эффективность методов

и приемов эпидемиологического надзора за эпидемическим процессом и качеством профилактических и противоэпидемических мероприятий Установлено, что активность этих факторов различается в разных типах учреждений

Впервые на основании данных эпидемиологического анализа заболеваемости туберкулезом медицинского персонала, а также результатов иммунологических и микробиологических исследований выявлены связи между активизацией эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза среди медицинских работников и изменениями в их иммунной системе Установлены предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации, определены подразделения и процессы, представляющие угрозу биологической безопасности для персонала и пациентов

Практическая значимость работы Выявленные закономерности позволили впервые в России создать научно обоснованную систему управления эпидемическим процессом туберкулеза Данная система включает две подсистемы Первая призвана контролировать качество медицинских мероприятий по диагностике, лечению и профилактике туберкулеза на территории региона и снижать риск заносов этой инфекции в медицинские учреждения Вторая направлена на профилактику внутрибольничных заражений туберкулезом

Это достигается за счет того, что в предлагаемой системе эпидемиологический надзор приобретает более выраженный проспективный характер Своевременное проведение диагностических, лечебных, профилактических мероприятий как на территории, так и в медицинских учреждениях позволяет удерживать эпидемический процесс туберкулеза в контролируемом состоянии

Апробация работы Диссертация апробирована на заседании межлабораторного совета ФГУН «ТНИИКИП» Роспотребнадзо-ра 05 12 2006 г

Материалы диссертации доложены и обсуждены

• на международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (г Москва, 10-12 октября 2006 г),

• на международной научно-практической конференции «Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных со-

циально-эпидемиологических условиях» (г Екатеринбург, 28 но-ября-1 декабря 2006 г),

• на межрегиональной научно-практической конференции «Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе в период с 1993 по 2004 гг характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения инфекции и меры по их минимизации» (г Тюмень, 2005 г),

• на производственном совещании фтизиатров Тюменской области, посвященном подведению итогов деятельности службы за 2005 г (г Тюмень, 2006 г),

• на производственных совещаниях у главного врача ЦГСЭН в г Тюмени и Тюменской области (г Тюмень 2004-2005 гг)

Публикации По теме диссертации опубликовано 33 работы.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику. Результаты настоящего исследования широко используются на региональном уровне при разработке и реализации программ производственного контроля за соблюдением санитарных правил, выполнением санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий в медицинских учреждениях (бюро судебно-медицинской экспертизы, противотуберкулезные диспансеры и многопрофильные стационары)

Кроме того, результаты диссертационной работы положены в основу при разработке ведомственных целевых программ, которые позволяют повысить эффективность использования бюджетных средств и обеспечить высокое качество эпидемиологического надзора за туберкулезом на территории регионов

Материалы исследований используются в педагогической деятельности на курсе госпитальной эпидемиологии кафедры эпидемиологии Уральской государственной медицинской академии

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения и семи глав, в том числе обзора литературных данных, главы материалов и методов исследования, пяти глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения и выводов Список литературы включает 140 работ, из них 113 отечественных, 27 зарубежных Работа иллюстрирована 63 рисунками, 56 таблицами и 8 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Решение поставленных задач осуществлено на основе системного подхода, включающего эпидемиологические, иммунологические, микробиологические, молекулярно-генетические и статистические методы исследования

Для выявления территорий с высокой интенсивностью эпидемического процесса туберкулеза использованы стандартизованные показатели смертности от этой инфекции населения 79 регионов РФ за 1994-2005 гг

Материалы для поиска связи между активностью эпидемического процесса туберкулеза и эффективностью медицинских мероприятий взяты из ежегодного информационного бюллетеня «Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в территориях курации Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии» за 1995—2005 гг (шесть регионов Уральского и пять регионов Приволжского федеральных округов)

Изучение эпидемического процесса туберкулеза среди различных групп медицинских работников и оценка факторов риска их внутрибольничного заражения проводились на основании собственных исследований заболеваемости этих контингентов в гг Челябинске и Тюмени за 1998-2004 гг

Оценка контаминации МВТ производственной среды и персонала различных типов медицинских учреждений осуществлена с помощью молекулярно-генетических исследований смывов Смывы забирались с предметов производственной среды, перчаток, спецодежды и кожи рук сотрудников семнадцати медицинских учреждений гг Тюмени и Челябинска Отобрано 709 смывов, из них 394 в многопрофильных больницах, 172 в бюро судебно-медицинской экспертизы, 100 в учреждениях фтизиатрической службы и 43 в кабинетах флюорографии поликлиник Забор проб производился до начала, во время и по окончанию работы Исследования смывов выполнялись с помощью ПЦР-тестсистемы ЗАО «ДНК-Технология» методом «FLASH» (Флюоресцентная детекция)

Изучение особенностей эпидемического процесса туберкулеза среди работников многопрофильных больниц осуществлялось на основании данных о заболеваемости, предоставленных Цент-

рами ГСЭН в Челябинской и Тюменской областях и результатов молекулярно-генетических исследований смывов

Для выявления причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза в бюро судебно-медицинской экспертизы проведено эпидемиологическое расследование заболеваемости туберкулезом персонала Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (ТОБСМЭ), где в течение 1997—2004 гг из 154 сотрудников 27 заболело туберкулезом По материалам эпидемиологического расследования, весь персонал бюро, исходя из степени контакта с патогенными биологическими агентами (ПБА), разделен на две группы Первая (опытная) группа состояла из сотрудников отделения судебно-медицинской экспертизы трупов (межрайонное отделение), которые по роду своей работы участвовали в процессе вскрытия трупов в секционных залах, т е имели высокую степень контакта с ПБА Общая численность данной группы составила 39 человек Во вторую (контрольную) группу вошли сотрудники лабораторных подразделений и административно-хозяйственного отдела (АХО), которые в процессе своей работы не имели высокой степени контакта с ПБА Численность группы составила 115 человек

Для выявления предпосылок, способных оказывать влияние на интенсивность эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников ТОБСМЭ, проведено анкетирование персонала данного учреждения Выявление предпосылок проводилось по двум направлениям условия работы и обстановка в семье как факторы психо-эмоционального напряжения сотрудников, наличие вредных привычек (курение табака) На вопросы анкеты ответили 59 человек, что составляет 38% от общей численности сотрудников Иммунологическое обследование персонала ТОБСМЭ проведено совместно с лабораторией клинической иммунологии консультативно-диагностической иммуно-аллергологической поликлиники г Тюмени В ходе исследования с помощью проточной лазерной цитофлюориметрии, спектрофотометрии и иммунофер-ментного анализа оценены четыре звена иммунной системы клеточное, нейтрофильное, гуморальное и цитокиновое

Оценка клеточного звена иммунитета проводилась на основании определения количества лимфоцитов, в том числе CD3+, CD4+, CD8+, ИРИ (иммунорегуляторный индекс), CD16+, CD5+,

CD38+, CD54+, HLA-DR+ (группа D-связанных антигенов тканевой совместимости) и CDllb+

Нейтрофильное звено оценивалось по числу моноцитов, ней-трофилов, ФП (фагоцитарный показатель нейтрофилов), ФА (фагоцитарная активность), по реакции восстановления нитросине-го тетразолия (НСТ-спонтанный и НСТ-стимулированный)

Оценка гуморального звена осуществлялась на основании определения количества CD20-, CD71-лимфоцитов, концентрации в сыворотке IgA, IgM, IgG, ЦИК 3,5 (циркулирующие иммунные комплексы), ЦИК 5, ЦИК 7, кортизола и антител к МВТ

Цитокиновое звено оценивалось путем определения IL2 и IL4 Исследованием охвачено 127 сотрудников из 154, работающих в ТОБСМЭ (82,5%), из них 24 больных туберкулезом в настоящее время или перенесших данное заболевание в прошлом и 103 здоровых, не имеющих данного заболевания на момент иммунологического обследования

Степень антигенного прессинга иммунной системы персонала бюро оценивалась уровнем микробной контаминации спецодежды и рук сотрудников, а также объектов производственной среды ТОБСМЭ Уровень контаминации измерялся количеством колониеобразующих единиц микроорганизмов (КОЕ), обнаруженных в смывах.

Объектами исследования являлись предметы производственной среды, перчатки, спецодежда, кожа рук и внутренних поверхностей предплечий сотрудников Смывы отбирались со 100 см2 исследуемых поверхностей

Забор проб производился до начала, во время и по окончанию работы В секционных залах контроль проводился в случаях, когда осуществлялись вскрытия трупов людей, у которых с высокой степенью достоверности предполагалось наличие туберкулезной инфекции Контроль лабораторных подразделений проводился по методу случайной выборки Всего отобрано и исследовано 188 смывов

Статистическая обработка данных осуществлялась лицензированным программным обеспечением SPSS Base 8 0 Результаты и обсуждение На протяжении 1989—2005 гг эпидемический процесс туберкулеза в России характеризовался крайней нестабильностью, о чем свидетельствует выраженная дисперсия его ключевого кри-

терия — смертности, которая увеличилась в течение исследуемого отрезка времени в 3 раза — с 7,4 до 22,6 случая на 100 тыс жителей Более детальный анализ показал, что в 2005 г в сравнении с 1990 г туберкулез по темпам прироста опережал все причины смерти, за исключением пневмоний (табл 1)

Таблица 1

Темпы прироста показателей смертности в Российской Федерации от отдельных причин в 2005 г. по сравнению с 1990 г.

Причины смерти Стандартизованные показатели смертности на 100 тыс жителей Темп прироста в 2005 к 1990

1990 г 2005 г

Все причины 1190,0 1492,7 25,4

Хронические неспецифические заболевания легких 48,7 25,7 -47,2

Несчастные случаи, связанные с транспортом 29,0 25,7 -11,4

Злокачественные новообразования 201,5 182,0 -9,7

Самоубийства 27,0 29,6 9,6

Цереброваскулярные болезни 245,6 296,3 20,6

Ишемическая болезнь сердца 325,4 400,5 23,1

Травмы и отравчения (кроме травм, связанных с транспортом, самоубийствами, отравлений алкоголем) 68,2 122,4 79,5

Болезни органов пищеварения 30,1 61,4 104,0

Отравления алкоголем 11,4 26,5 132,5

Туберкулез 8,2 21,2 158,5

Пневмонии 9,6 30,8 220,8

Остальные болезни и состояния, кроме причин, перечисленных выше 185,3 270,6 46,0

С учетом смертности от туберкулеза все регионы страны разделены на три группы В первую, относительно благополучную, вошли территории, где среднегодовая смертность в 1994—2005 гг колебалась от 10,9 до 11,4 случаев на 100 тыс жителей Вторую, неблагополучную группу, составили территории с показателями смертности от 20,6 до 21,2 случаев Наиболее неблагополучные территории объединены в третью группу, где среднегодовой уровень смертности варьировал от 32,3 до 34,0 случаев на 100 тыс. жителей

Следует заметить, что понятие «благополучные» весьма относительно, так как средние значения стандартизованного показателя смертности от туберкулеза для 25 стран-членов Европейского союза составляет 0,9, т е в 10 раз ниже

Анализ динамики регионов показал интенсивное перемещение территорий из группы с благополучной обстановкой в группу с наиболее неблагополучной эпидемиологической ситуацией. В результате за последние двенадцать лет доля регионов с экстремально неблагополучной обстановкой увеличилась с 1% до 28%, а удельный вес благополучных территорий сократился с 63% до 32%

Таким образом, в последнее десятилетие в структуре смертности ведущее место по темпу прироста, характеру распространения по регионам и количеству охватываемых территорий занимает туберкулез Происходящие изменения связаны с резкой активизацией эпидемического процесса, которая актуальна в настоящее время для 68% регионов России

Испокон веков туберкулез считают социальным заболеванием, однако, прежде всего это инфекция, эпидемический процесс которой реализуется в строгом соответствии с законами, сформулированными Л В Громашевским

Для оценки роли социальных факторов в активизации эпидемического процесса туберкулеза мы использовали стандартизованный показатель смертности от отравлений алкоголем Этот критерий является общепризнанным индикатором качества жизни населения и степени воздействия на него экономических условий и социальных факторов

Установлено, что на протяжении 1995—2005 гг социальные факторы, определявшие уровень и динамику смертности населения России от туберкулеза и отравлений алкоголем, не являлись общими и обладали разнонаправленным действием

Для проведения более детального анализа роли социальных факторов в активизации эпидемического процесса туберкулеза на территории страны выбрано одиннадцать регионов пять из Приволжского (Республика Башкортостан, Удмуртская Республика, Кировская, Оренбургская область и Пермский край) и шесть из Уральского федерального округа (Курганская, Свердловская, Тюменская, Челябинская область, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа)

Численность населения, проживающего на этих территориях на 010105 г, составила 24,9 млн человек, или 17,4% от общего количества жителей страны Данные регионы представляли округа, которые достоверно различались между собой уровнями смертности населения от туберкулеза

Для оценки различий одиннадцати выбранных территорий проанализированы средние стандартизованные показатели смертности населения этих регионов за 2000-2004 гг не только от туберкулеза, но и от пневмонии, отравлений алкоголем и самоубийств (табл 2)

Таблица 2

Результаты сравнения средних значений стандартизованных показателей смертности от туберкулеза, пневмонии, отравлений алкоголем и самоубийств населения ряда регионов Уральского и Приволжского федеральных округов России в период с 1995 по 2004 гг, на 100 тыс. населения

Причины смерти Федеральные округа Среднее Ькритерий равенства средних Разность средних 95% довер интервал ительный разности

нижняя граница верхняя фаница

Туберкулез Уральский 20 6 2,6 4,4 0,9 7,8

Приволжский 162

Пневмонии Уральский 26,9 0,3 0,7 5,8

Приволжский 26,2

Отравления алкоголем Уральский 26,3 -3,4 -19,2 -30,5 -7,9

Приволжский 45,5

Самоубийства Уральский 42,6 -7,2 -16,0 -20,4 -11,5

Приволжский 58 5

Установлено, что среди жителей Уральского округа, по отношению к населению пяти регионов Приволжского округа, достоверно реже регистрировались случаи смерти от отравлений алкоголем и самоубийств, в то время как количество летальных исходов от туберкулеза было больше, и это различие являлось статистически значимым

Следовательно, негативное проявление социальных условий достоверно выше в регионах Приволжского округа, а выявленные различия между исследуемыми группами регионов в активности эпидемического процесса туберкулеза могли быть обусловлены различной эффективностью медицинских мероприятий по его профилактике

Для оценки эпидемиологической обстановки в исследуемых регионах мы изучили связь между смертностью населения от туберкулеза и значениями шестидесяти различных показателей, используемых фтизиатрами

Из этих показателей отобрано пять, которые наиболее точно объясняли дисперсию смертности населения исследуемых регионов от туберкулеза на протяжении 1995—2004 гг (заболеваемость туберкулезом органов дыхания, заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением, распространенность туберкулеза с бактериовыделением, распространенность фиброзно-каверноз-ного туберкулеза, удельный вес туберкулеза внелегочной локализации среди вновь выявленных больных)

С помощью названных критериев и показателей смертности населения от туберкулеза проведена многофакторная группировка регионов на три группы с низкой, средней и высокой активностью эпидемического процесса Установлено, что за десять последних лет доля регионов с низкой активностью эпидемического процесса туберкулеза сократилась с 55% до 0%, а удельный вес территорий с высокой активностью вырос с 0% до 55%

С использованием полученных данных исследована связь между активностью эпидемического процесса туберкулеза и эффективностью медицинских мероприятий по его профилактике

Из двадцати показателей, характеризующих эффективность медицинских мероприятий, выбрано шесть, которые наилучшим образом классифицировали анализируемые регионы по эпидемиологическим группам (охват госпитализацией контингентов больных с ВК+, хирургическая активность в контингентах больных с деструктивным туберкулезом, процент прекращения выделения МВТ среди вновь выявленных больных, абациллирова-ние контингентов больных с ВК+, процент закрытия полостей распада у впервые выявленных больных, соотношение излеченных к умершим) (рис 1)

1,5 г 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0

5" т

^ц,;

-А- Активность эпидемического процесса

Низкая | Средняя | Высокая

7_:т Госпитализация контингентное с ВК+

Низкая | Средняя | Высокая

2зн Хирургическая активность в контингентах

Низкая | Средняя | Высокая

Z■^ll Соотношение излеченных к умершим

1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5

ИГТРМЬГи^ПГПГЛ ППП1№ГГЯ

-0,6

Активность эпидемического процесса

Низкая | Средняя | Высокая

Прекращение бактериовыделения у ВВБТ

Низкая | Средняя ¡Высокая

Zзн Абациллирование контингентов с ВК+

Низкая | Средняя | Высокая

Zm Закрытие полостей распада у ВВБТ

Рис 1 95% доверительные интервалы средних нормированных г-значений ключевых критериев эффективности медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза в ряде регионов Приволжского и Уральского федеральных округов с различной активностью эпидемического процесса туберкулеза в 1995—2004 гг

Установлено, что в регионах с высокой активностью эпидемического процесса интенсивность использования медицинских ресурсов в отношении вновь выявленных и диспансерных больных с открытыми формами туберкулеза была достоверно ниже, чем в регионах с низкой активностью эпидемического процесса Отсутствие действенных медицинских мероприятий в отношении основных источников инфекции, не позволяло обеспечить абациллирование подлежащих контингентов, что способствовало накоплению на территории этих регионов пациентов с деструктивными и бациллярными формами туберкулеза (наиболее активных источников инфекции), интенсивно распространяющих инфекцию среди населения Следовательно, главной причиной стремительного накопления в регионах с высокой активностью эпидемического процесса туберкулеза больных с открытыми формами инфекции является недостаточная эффективность медицинских мероприятий, направленных на изоляцию и лечение таких пациентов Таким образом, выбранные критерии могут быть использованы в надзоре за эпидемическим процессом и эффективностью медицинских мероприятий на межрегиональном уровне Однако большое количество факторов, подлежащих мониторингу, затрудняет проведение их интегрированной количественной оценки В связи с этим с помощью дискриминантного анализа нами создана математическая модель Модель основана на двух кано-

нических переменных, которые можно использовать для интегрированной оценки эффективности медицинских мероприятий и предсказывать возможную активизацию эпидемического процесса туберкулеза на межрегиональном уровне «каноническая диск-риминантная переменная для оценки эпидемического процесса (ЭП)» и «каноническая дискриминантная переменная для оценки эффективности медицинских мероприятий (ММ)» Вычисляемые величины представляют собой стандартные отклонения отдельных регионов (+/-) от среднего значения канонической переменной для всей исследуемой выборки территорий, равного 0 Пороговые величины каждой переменной для оценки активности эпидемического процесса и эффективности медицинских мероприятий представлены в табл 3

Таблица 3

Пороговые значения канонических дискриминантных переменных, позволяющие классифицировать территории по интенсивности эпидемического процесса туберкулеза и эффективности медицинских мероприятий по его профилактике

Переменная для оценки активности эпидемического процесса Переменная для оценки эффективности медицинских мероприятий

Активность эпидемического процесса Значения переменой Эффективность медицинских мероприятий Значения переменной

Низкая -1,8 и менее Удовлетворительная +1,0 и более

Средняя От -1,79 до+1,69 Средняя От+0,99 до-1,49

Высокая От +1,7 и более Низкая От-1,5 и менее

Обобщенные итоги интегрированной оценки активности эпидемического процесса и эффективности медицинских мероприятий, осуществленной с помощью созданных канонических переменных для пяти регионов Приволжского и шести регионов Уральского федерального округа по отдельным годам, визуализированы на рис 2,

Данный рисунок демонстрирует, что на протяжении 1995— 1998 гг эффективность медицинских мероприятий на территории одиннадцати исследуемых регионов была положительной и соответствовала удовлетворительному и среднему уровню Активность эпидемического процесса туберкулеза в это время была

невысокой, о чем свидетельствуют отрицательные значения переменной, призванной оценивать эпидемический процесс Начиная с 1999 г, переменная, оценивающая эффективность медицинских мероприятий, приобрела отрицательное значение, величина которого год от года снижалась и в 2005 г вплотную приблизилась к границе, характерной для низкого уровня эффективности В целом за одиннадцать исследуемых лет эффективность медицинских мероприятий снизилась в 2,2 раза В ответ на столь выраженное снижение активность эпидемического процесса туберкулеза увеличилась в 1,7 раза и в 2005 г, исходя из значений соответствующей канонической переменной, характеризовалась как высокая 2,5 2,0 1,5

Значения канонических переменных

-0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Годы наблюдения

Рис 2 Динамика средних значений двух канонических переменных, предназначенных для оценки активности эпидемического процесса туберкулеза и эффективности медицинских мероприятий по его профилактике (регионы Уральского и Приволжского федеральных округов)

Чувствительность и специфичность созданных дискриминан-тных переменных проверена на федеральном уровне Установлено, что каноническая переменная, призванная оценивать активность эпидемического процесса, объясняла более 70% дисперсии стандартизованных показателей смертности населения России от туберкулеза в 2004-2005 гг Дальнейший анализ показал, что в 2004-2005 гг в целом по стране более 55% изменений активности эпидемического процесса определялись вариацией

эффективности медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза Чем выше эффективность, тем ниже активность эпидемического процесса и наоборот

Параллельно с этим изучены возможности созданных переменных оценивать эпидемиологическую обстановку внутри регионов как с экстремально высокой, так и с низкой эффективностью медицинских мероприятий В качестве таких регионов выбраны Челябинская и Тюменская области Установлено, что сформированные переменные способны выявлять связь между активностью эпидемического процесса туберкулеза и эффективностью медицинских мероприятий по его профилактике у 60% муниципальных образований этих регионов Таким образом, дис-криминантный анализ позволяет осуществлять интегрированную оценку угроз активизации эпидемического процесса и снижения эффективности мер по их профилактике В результате появляется возможность разработки современной системы управления эпидемическим процессом туберкулеза на территории

Анализ результатов исследований отечественных авторов свидетельствует, что среди всех социальных слоев населения страны, за исключением маргинальных контингентов, персонал медицинских учреждений относится к группе повышенного риска заболеваемости туберкулезом В ходе анализа заболеваемости туберкулезом работников здравоохранения в различных типах медицинских учреждений, расположенных в г Челябинске и г Тюмени установлено, что наибольшая угроза заражения отмечалась у сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы Среди них относительный риск заболеваемости этой инфекцией был в 14-60 раз выше, чем у работников учреждений общей лечебной сети и в 3 раза выше, чем у персонала противотуберкулезных учреждений (рис 3)

Дальнейший анализ результатов наших исследований и данных литературы показал, что между интенсивностью эпидемического процесса туберкулеза на территории и частотой заноса этой инфекции в медицинские учреждения существует прямо пропорциональная зависимость Однако внутри медицинских учреждений на эпидемический процесс туберкулеза оказывают влияние ряд специфических факторов риска

2500

2132,2

2000

Заболеваемость

туберкулезом 1500 на 100 тыс

1358,0

ра бота ющих ¡000

500

127,0

0 71,2

Учреждения общей Противотуберкулезные Бюро судебно-лечебной сети учреждения медицинской

экспертизы

Рис 3 95% доверительные интервалы средних годовых значений показателей заболеваемости туберкулезом работников трех типов медицинских учреждений за 1998-2004 гг в пересчете на 100 тыс работающих (суммарные данные по г Челябинску и г Тюмени)

Сопоставив результаты доступных нам исследований с теорией и практикой управления производственными процессами, мы пришли к выводу, что эффективность процессов профилактики туберкулеза в медицинских учреждениях зависит от степени негативной активности пяти групп факторов риска, являющихся предпосылками количество источников инфекции, поступающих в медицинское учреждение, характер клинических проявлений заболевания, особенности механизма передачи заразного начала, уровни соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям (набор и площади помещений, системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, обеззараживания и удаления медицинских отходов), действенность средств индивидуальной защиты, применяемых сотрудниками медицинских учреждений при обслуживании больных, состояние иммунной системы персонала, эффективность методов и приемов эпидемиологического надзора за эпидемическим процессом и качеством профилактических и противоэпидемических мероприятий

Наши расчеты показали, что в многопрофильных стационарах степень суммарной негативной активности данных факторов риска составила 12,5 баллов В противотуберкулезных учреждениях — 16, а в бюро судебно-медицинской экспертизы — 25,5 балла

При сопоставлении показателей заболеваемости туберкулезом персонала исследуемых типов медицинских учреждений, расположенных в г Челябинске и г Тюмени, с активностью факторов риска установлено, что между этими явлениями имеется высокая прямая связь с коэффициентом детерминации, равным 0,999 (рис 4)

1500 г

1000 Заболеваемость 500

25 Степень

негативной 20 активности

факторов риска 15

10

Общая лечебная Тубдиспансеры сеть

БСМЭ

—А— Среднегодовой показатель заболеваемости персонала туберкулезом на 100 тыс

работающих за 1998-2004 гг -^—Суммарная степень негативной активности факторов риска, способных

дестабилизировать процесс профилактики внутрибольничного туберкулеза

Рис 4 Оценка зависимости между заболеваемостью туберкулезом персонала медицинских учреждений г Челябинска и г Тюмени и активностью факторов риска

Для подтверждения гипотезы о связи между активностью факторов риска и интенсивностью реализации эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза мы, впервые в России, с помощью молекулярно-генетических исследований измерили уровни контаминации МВТ объектов производственной среды, спецодежды и рук персонала в различных типах медицинских учреждений Челябинской и Тюменской областей (рис 5)

Установлено, что наиболее интенсивный уровень контаминации МВТ отмечался в бюро судебно-медицинской экспертизы Далее располагались противотуберкулезные диспансеры и многопрофильные стационары На объектах производственной среды флюорографических кабинетов поликлиник ДНК МВТ мы не обнаружили

С помощью молекулярно-генетических исследований мы измерили уровни контаминации возбудителями туберкулеза различных объектов в исследуемых медицинских учреждениях Оказалось, что наиболее интенсивно МВТ контаминированы венти-

ляционные решетки. Далее в убывающем порядке располагались руки и спецодежда персонала, предметы производственной среды и т, д. (рис. 6).

Бюро суд. мед. экспертизы Тубдиспансеры Многопрофильные больницы Поликлинические учреждения Итого

О 5 10 15 20 25 30 35 40 % обнаружения ДНК микобактерий в смывах

Рис. 5. Уровни встречаемости ДНК микобактерий в смывах, отобранных в различных медицинских учреждениях Челябинской и Тюменской области (суммарные данные 2004-2005 гг.)

Вентиляционные решетки

Персонал (руки, спецодежда)

Предметы производственной среды

Уборочный инвентарь Медицинское оборудование (лечебное и дна гностическое)

Итого

0 5 10 )5 20 25 30 35 % обнаружения ДНК микобактерий в смывах

Рис. 6. Уровни встречаемости ДНК микобактерий в смывах, отобранных в различных медицинских учреждениях Челябинской » Тюменской области в разрезе групп объектов {данные для всех типов учреждений 2004-2005 гг.)

При сопоставлении заболеваемости туберкулезом персонала исследуемых медицинских учреждений г. Челябинска и г. Тюмени с уровнями контаминации МБТ спецодежды и рук персонала, а также с суммарным уровнем негативной активности факторов риска выяснилось, что между заболеваемостью и частотой обна-

ружения на руках и спецодежде персонала МБТ существует выраженная прямая зависимость (рис 7 и 8)

Заболеваемость ¡¡од туберкулезом

400 0

Частота обнаружения в смывах ДНК микобактерий

Больницы Тубдиспансеры БСМЭ

и патанатоиии больниц

—А— Среднегодовой показатель заболеваемости туберкулезом на 100 тыс

работающих в 1998-2004 гг -Ж- Частота обнаружения в смывах с рук и спецодежды сотрудников ДНК микобактерий туберкулеза в 2004-2005 гг в % от забранных проб

Рис. 7 Оценка зависимости между заболеваемостью внутрибольничным туберкулезом персонала различных типов медицинских учреждений г Челябинска и г Тюмени и частотой обнаружения ДНК микобактерий на спецодежде и руках сотрудников этих учреждений

Аналогичная зависимость обнаружена и между степенью негативной активности факторов риска и частотой обнаружения МБТ на спецодежде и руках сотрудников

60 -,

Частота обнаружения 40

в смывах ДНКМГв% 20-

Степень негативной активности факторов риска

Больницы Тубдиспансеры БСМЭ

и патанапгомии больниц

-О- Суммарная степень негативной активности факторов риска, способных

дестабилизировать процесс профилактики внугрибольничного туберкулеза -Ж- Частота обнаружения в смывах со спецодежды и рук персонала ДНК микобактерий туберкулеза в 2004-2005 гг в% от забранных проб

Рис 8 Оценка зависимости между частотой обнаружения ДНК микобактерий на спецодежде и руках сотрудников различных типов медицинских учреждений г Челябинска и г Тюмени и степенью негативной активности факторов риска

Таким образом, чем больше суммарная активность факторов риска, тем интенсивней уровень контаминации производственной среды медицинских учреждений МБТ и выше заболеваемость персонала туберкулезом

Несмотря на то, что из трех типов исследуемых учреждений многопрофильные больницы имеют самую низкую угрозу внут-рибольничного заражения туберкулезом, их значение в распространении данной инфекции среди персонала и пациентов крайне высоко Это связано с тем, что в таких учреждениях работает около 60% всех медицинских работников страны Более того, ежегодно в многопрофильные стационары общей лечебной сети с различными заболеваниями госпитализируется от 10% до 20% жителей России, среди которых все чаще и чаще выявляются больные с тяжелыми деструктивными формами туберкулеза

Так, по нашим данным, частота выявления туберкулеза среди пациентов пульмонологических отделений многопрофильных больниц на протяжении 1993-2005 гг в среднем составляла 2,7%, что в 30 раз выше территориального уровня заболеваемости туберкулезом взрослого населения При этом в динамике величина этого показателя выросла с 1,9% до 3,2% Госпитальная летальность от туберкулеза за данный отрезок времени, в пересчете на 1000 пациентов, переведенных в туберкулезный диспансер, увеличилась с 23 до 84 случаев Следовательно, в больницах общей лечебной сети, санитарное состояние которых не всегда соответствует установленным требованиям, могут создаваться условия для заражения туберкулезом, с последующим возможным выносом инфекции за пределы лечебного учреждения

Для выявления в соматических стационарах подразделений повышенной опасности (заразных зон) проведен анализ интенсивности контаминации МБТ производственной среды этого типа учреждений, расположенных в г Челябинске и г Тюмени Установлено, что к таким зонам, в первую очередь, следует отнести больничные палаты, шансы контаминации которых МБТ были в 3 раза выше, чем в режимных подразделениях и лабораториях С учетом 95% доверительных интервалов величина этого показателя колебалась от 1,2 до 7,8 раза (табл 4)

Таблица 4

Частота обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза в смывах с объектов производственной среды различных подразделений многопрофильных больниц Челябинской и Тюменской областей (суммарные данные за 2004-2005 гг)

Наименование статистических показателей Подразделения многопрофильных соматических стационаров Результат исследования Итого

ДНКМБТ обнаружена ДНКМБТ не обнаружена

Встречаемость результата в абсолютных числах Больничные палаты 17 161 178

Режимные кабинеты и лаборатории" 6 170 176

Встречаемость результата в % по подразделениям Больничные палаты 9,6 90,4 100

Режимные кабинеты и лаборатории 3,4 96,6 100

Отношение шансов обнаружить ДНК МВТ для (Палаты / Кабинеты) Значение 2,99

95% доверительный интервал (границы) Нижняя 1,15

Верхняя 7,78

Сноска «а» Процедурные кабинеты, кабинеты бронхоскопии, ингалятории, кабинеты флюорографии, помещения клинических лабораторий

Дальнейший анализ показал, что в г Тюмени шансы контаминации МВТ объектов производственной среды многопрофильных больниц были от 2—12 раз выше, чем в г Челябинске Оказалось, что имеющиеся различия жестко связаны с активностью эпидемического процесса туберкулеза, реализуемого на данных территориях, о чем свидетельствуют значения соответствующей канонической переменной, величина которого в г Тюмени была в среднем от 4 до 6 раз выше, чем в г Челябинске

Стратифицирование результатов молекулярно-генетических исследований смывов по территориям и подразделениям многопрофильных больниц позволило на 95% уровне значимости установить, что шансы контаминации МВТ больничных палат стационаров г Тюмени были в 2,7—23,4 раза, а режимных кабинетов и лабораторий — в 0,5—12,3 раза выше, чем в аналогичных учреждениях г Челябинска Из представленных данных следует, что различия в контаминации МВТ больничных палат были статистически значимы, а режимных кабинетов и лабораторий — нет(рис 9)

Следовательно, режимные кабинеты, по сравнению с больничными палатами, менее опасны в части распространения МВТ Это связано с тем, что в режимных кабинетах пациенты нахо-

дятся ограниченное время, а качество дезинфекции этих подразделений выше, чем больничных палат, где пациенты пребывают в течение всего периода лечения. Таким образом, больничные палаты представляют собой место наибольшего скопления источников инфекции, количество которых определяется интенсивностью эпидемического процесса туберкулеза на территории.

30

25

% находок 20 ДНК МТ ,5 б смывах

10

5 0

Рис. 9. Уровни контаминации м и коба ктериями различных групп подразделений многопрофильных больниц Челябинской и Тюменской области (суммарные данные для всех групп объектов контроля в 2004—2005 гг.)

Для оценки угроз внутрибольничного туберкулеза среди персонала медицинских учреждений гг. Челябинска и Тюмени проведен расчет средних показателей заболеваемости туберкулезом медицинских работников и остального населения за 1998-2004 гг. Установлено, что в г, Тюмени активность эпидемического процесса туберкулеза как среди населения, так и работников здравоохранения выше, чем з г. Челябинске. При этом в г. Тюмени среди медицинских работников ежегодно регистрировалось, в пересчете на 10 тыс., на 13,8 случаев, а в г. Челябинске лишь на 2,2 случая заболеваний больше, чем среди остального населения. Соотношение данных показателей выявило, что в г. Тюмени степень потенциальной угрозы заболеваемости туберкулезом работников здравоохранения за счет внутрибольничного заражения в 6 раз выше, чем в г. Челябинске (13,8/2,2=6,3).

■ Тюменская область

Палаты Кабинеты (проц,, Всего

флюор., ингалят., бронх., клин, лаб.)

Таким образом, главной предпосылкой угрозы внутриболь-ничного туберкулеза в многопрофильных стационарах является интенсивность эпидемического процесса этой инфекции на территории Чем активней реализуется этот процесс, тем выше угроза заноса инфекции пациентами, которым диагноз деструктивного и бациллярного туберкулеза выставляется впервые в момент их госпитализации Местом наибольшего потенциального риска внутрибольничного заражения туберкулезом пациентов и персонала являются больничные палаты, где скапливаются основная масса источников инфекции и восприимчивых к ней лиц Текущая дезинфекция этих помещений проводится, в лучшем случае, два раза в день и, как правило, не учитывает особенности накопления МВТ в окружающей среде

Следовательно, чем выше угроза заноса, тем эффективней должны быть мероприятия, отвечающие за биологическую безопасность персонала и пациентов Стабильность этой эффективности зависит от суммарной негативной активности факторов риска, которые администрация больниц может и обязана контролировать Одним из предвестников снижения качества такого контроля могут быть результаты молекулярно-генетических исследований смывов с объектов окружающей среды, в частности, смывов с вентиляционных решеток. Активность данных индикаторов указывает, что эффективность контроля за обеспечением биологической безопасности недостаточна и необходимы корректирующие действия.

Наиболее тяжелая обстановка с внутрибольничным туберкулезом отмечалась в бюро судебно-медицинской экспертизы При этом в данных учреждениях ситуация по туберкулезу наиболее тесно связана с интенсивностью эпидемического процесса этой инфекции на территории Установлено, что чем выше смертность от туберкулеза, тем выше уровень риска встречи судебно-медицинских экспертов с этой инфекцией при вскрытии трупов, со всеми вытекающими последствиями Этот вывод подтвержден итогом анализа результатов эпидемиологических, молекулярно-генетических исследований, который показал, что Тюменское бюро отличалось от Челябинского более высоким уровнем контаминации объектов производственной среды МВТ и большим уровнем заболеваемости сотрудников туберкулезом (рис 10)

Челябинское бюро Тюменское бюро Средняя годовая заболеваемость сотрудников туберкулезом на 100 тыс. работающих в 1998-2004 гг.

—О—% положительных находок ДНК микобактерий при ПНР-исследовании смывов

Рис. 10. Результаты сравнений суммарной заболеваемости туберкулезом сотрудников областных бюро судебно-медицинской экспертизы г, Тюмени и г. Челябинска с уровнем контаминации производственной среды этих учреждений микобактериямй туберкулеза

Установлено, что шансы возникновения туберкулеза у персонала Тюменского бюро были в 2,5—15,4 раза, а обнаружения ДНК МВТ в смывах с объектов производственной среды, спецодежды и рук персонала — в 3-27 раз выше, чем в аналогичном учреждении г. Челябинска. Следовательно, главной предпосылкой угрозы внутрибольничного туберкулеза в Бюро судеб но-медицин с кой экспертизы, как и в многопрофильных стационарах, является интенсивность эпидемического процесса указанной инфекции на территории региона. Чем активней реализуется этот процесс, тем выше степень угрозы заноса инфекции в бюро судебко-1ледицинской экспертизы.

Для выяснения особенностей внутрибольничного туберкулеза в данном типе учреждения проведен анализ эпидемического процесса этой инфекции в Тюменском бюро. Установлено, что в 1997-2004 гг. интенсивность реализации эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников названного учреждения была в 50 раз выше, чем среди жителей города. В целом за исследуемый период туберкулезом переболело 17,5% сотрудников. При этом у врачей, лаборантов и санитаров производственных подразделений частота выявления туберкулеза была значительно выше, чем среди административно-хозяйственного персонала. Оказалось, что это связано с разной степенью контакта сотрудников с ПБА (рис. 11).

Максимальный контакте ЛБА при вскрытии трупов

Тесный контакте ПБА при ведении протокола

Тесный контакте ПБА при экспертизе трупов

Контакте ПБА при лаб. исследованиях Контакте посудой, оборудованием,

соприкасающимися с ПБА

87,5

Контакт исключен или крайне редок Итого ь целом по ТОБСМЭ

17,5

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Встречаемость (распространенность) туберкулеза в%

Рис, 11. Уровни встречаемости (распространенности) туберкулеза среди сотрудников Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы в 1937—2004 гг., в зависимости от степени их контакта с патогенными биологическими агентами

Так, среди санитаров, работающих в секционных залах и осуществляющих всю работу по вскрытию трупов, выделению органного комплекса и т. Д., а, следовательно, имеющих максимально тесный контакт с ПБА, распространенность туберкулеза за исследуемый отрезок времени составила 87%. Деятельность лаборантов, ведущих протоколы вскрытия трупов и доставляющих пробы секционного материала из секционных залов в лаборатории, характеризовалась тесным контактом с ПБА за счет постоянного присутствия в заразной зоне. Аналогичная степень контакта имела место у врачей, осуществляющих судебно-медицинскую экспертизу трупов. Среди этих групп сотрудников распространенность туберкулеза колебалась в пределах от 33 до 63%. Далее в убывающем порядке располагался персонал, у которого степень контакта с ПБА была менее выражена или отсутствовала совсем.

Для выявления предпосылок, способных активизировать эпидемический процесс туберкулеза среди сотрудников бюро, проведено анкетирование персонала данного учреждения. Персоналу, участвовавшему в анкетировании, предлагалось ответить на три вопроса: «наличие утомляемости»; «какова психоэмоциональная обстановка на работе и дома»; «наличие вредной привычки (курение табака)». Результаты анкетирования показали, что у сотрудников, имеющих высокую степень контакта с ПБА,

заболеваемость туберкулезом выше, чем у коллег с прочими степенями контакта, вне зависимости от напряженности их работы и пристрастия к курению

В ходе дальнейшего исследования установлено, что у персонала, имеющего высокую степень контакта с ПБА, иммунная система имеет ряд статистически значимых отличий по отношению к сотрудникам, не занятым в процессах, реализуемых в заразной зоне. Эти отличия проявили себя снижением величины отношения СЮ4+% к СБ 8+%, которое сопровождалось низкими значениями адгезионных молекул СИ54+%, СБ+38% и концентрации в крови 1Ь 2 Кроме имеющегося иммунодефицита, у части сотрудников с высокой степенью контакта с ПБА отмечались проявления хрониостресса, индикатором которого является повышенное содержание в сыворотке стресс-ассоциированного гормона кортизола (табл 5)

Таблица 5

Результаты сравнения средних значений некоторых иммунологических переменных у сотрудников Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, имеющих различную степень контакта с патогенными биологическими агентами

Иммунологические переменные Степень контакта с ПБА N Среднее I Степень свободы Значимость ( Разность средних 95% доверительный интервал разности

нижняя граница верхняя граница

Отношение сс14 к с<18 Высокая 16 1,35 -2,27 100,0 0,033 -0,36 -0,67 -0,05

Прочие 80 1,71

С054+ % Высокая 16 32,32 -2,13 99,0 0,033 -5,02 -9,7 -0,34

Прочие 80 37,34

СБ38+ % Высокая 16 55,87 -2,5 99,0 0018 -5,88 -10,55 -1,22

Прочие 80 61,75

П.2 Высокая 16 1,99 -3,2 62,2 0,002 -3,95 -6,41 -1,49

Прочие 80 5,94

КОРТИЗОЛ Высокая 16 598,92 3,16 96,0 0,003 155,82 57,81 253,83

Прочие 80 443,1

У сотрудников, имеющих высокую степень контакта с ПБА, средние значения первых четырех показателей были достоверно ниже, а концентрация кортизола достоверно выше, чем у коллег с прочими степенями контакта с ПБА

Полученные результаты свидетельствуют, что у персонала с высокой степенью контакта с ПБА отмечается выраженное подавление иммунного ответа, сопровождающееся неэффективным взаимодействием активированных Т-лимфоцитов с антигенами Кроме этого, у части сотрудников исследуемой группы есть проявления хрониостресса, о чем свидетельствует повышенное содержание в сыворотке гормона кортизола

В ходе дальнейшего исследования доказано, что во время реализации производственных процессов интенсивность микробной контаминации персонала и производственной среды секционных залов в 20 раз выше, чем лабораторных подразделений Более того, секционные залы отличались от лабораторных подразделений бюро более высокими значениями отношения шансов контаминации сотрудников и объектов производственной среды МБТ Согласно результатам молекулярно-генетических исследований, в секционных залах при реализации производственных процессов шансы обнаружить в смывах ДНК МБТ были в 122 раза выше, чем в лабораторных подразделениях

Таким образом, эпидемиологические, бактериологические и молекулярно-генетические исследования показали, что ежедневный контакт с ПБА в секционном зале представляет угрозу здоровью сотрудников, участвующих в процессе судебно-медицинской экспертизы трупов При этом воздействие начинает проявляться в виде антигенного прессинга, затем иммунных расстройств и, наконец, возникновения туберкулеза

Результаты проведенных исследований позволили определить направления и методы профилактики внутрибольничного туберкулеза в различных типах медицинских учреждений В первую очередь была разработана система надзора за эпидемическим процессом этой инфекции на территории В основу надзора положена интегрированная оценка активности эпидемического процесса заболеваемости и качества медицинских мероприятий, реализуемых в отношении источников инфекции, механизма передачи и лиц, восприимчивых к заболеванию

Ведущим методом надзора является мониторинг эпидемического процесса и медицинских мероприятий, который проводится в ежеквартальном режиме по двум направлениям Первое из них предоставляет возможность измерять эффективность меди-

цинских мероприятий на контролируемой территории Второе направление позволяет оценить качество медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза среди населения территорий, где, несмотря на высокую эффективность медицинских мероприятий, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу остается напряженной При этом роль измерителей выполняют канонические дискриминантные переменные, созданные для оценки интенсивности эпидемического процесса туберкулеза и эффективности мероприятий

Для анализа собираемой информации разработан алгоритм, который позволяет выявлять территории риска, формулировать эпидемиологический диагноз о состоянии управляемости эпидемического процесса и степени расхождения фактической эффективности медицинских мероприятий с ее целевыми значениями На основании диагноза для данных территорий формируются рекомендации о корректирующих и предупреждающих действиях. Если эти действия выполняются качественно, то эффективность медицинских мероприятий возрастает, а активность эпидемического процесса туберкулеза, не только на территориях риска, но и в регионе в целом, находится в контролируемом состоянии В итоге угроза заноса инфекции в медицинские учреждения минимизируется

Система эпидемиологического надзора взаимодействует с системой медицинских мероприятий, которая состоит из двух групп процессов ключевых и вспомогательных Продукцией ключевых процессов являются медицинские мероприятия в отношении движущих сил эпидемического процесса Реализация этих процессов обеспечивает управляемость эпидемического процесса туберкулеза на территории Вспомогательные процессы отвечают за обеспечение эффективной работы ключевых В их состав входит четыре обязательных подпроцесса инфраструктура, производственная среда, управление документацией, управление записями

Создание системы управления эпидемическим процессом туберкулеза на территории — важная, но не единственная мера профилактики внутрибольничного туберкулеза Данная мера позволяет минимизировать заносы инфекции в медицинские учреждения, т е действует на первую группу факторов риска

Уменьшить активность оставшихся четырех групп факторов риска призвана система, которую мы, в соответствии со статьей 7 Федерального закона «О техническом регулировании» от 27 12 02 г №184-ФЗ, назвали системой биологической безопасности медицинских услуг (СБЕ) Основу этой системы составляют мероприятия в отношении движущих сил эпидемического процесса внут-рибольничного туберкулеза (рис 12)

Движущие силы эпидемического процесса

Источники инфекции

é

Механизм передачи

тере. é

Восприимчивый организму

ё

Ключевые

мероприятия,

обеспечивающие

биологическую

безопасность

Мероприятия в отношении источников инфекции

Мероприятия i в отношении Í механизма^ \ передачи '

Мероприятия в отноцгении восприимчивых ' организмов

Вспомогательные

мероприятия

системы

биологической

безопасности

Администрация учреждения-4-

Инфраструктура

Состоя! гир',

----------ц i ,

прэизводвгвенно^срфы /

¿A ri-J—

■ -¿Ч^Гц-'-—.

Система эпидемиологического надзора

Р' Деятельность по нейтрализации эпидемического процесса Взаимодействия вспомогательных и ключевых мероприятий

------Деятельность в рамках эпидемиологического надзора

08" Деятельность администрации учреждения

Рис 12 Взаимодействие ключевых и вспомогательных мероприятий системы биологической безопасности по нейтрализации движущих сил эпидемического процесса туберкулеза в заразных зонах различных типов медицинских учреждений

Характер мероприятий в отношении источников инфекции зависит от типа медицинского учреждения соматические стационары, противотуберкулезные больницы, бюро судебно-медицинской экспертизы или патологоанатомические отделения Мероприятия, ответственные за разрыв механизма передачи инфекции, являются общими для всех типов медицинских учреждений и включают в себя дезинфекцию объектов производственной среды, приточно-вытяжную вентиляцию заразной зоны, дезинфекцию сточных вод и производственных отходов Мероприятия в отношении лиц, имеющих контакт с источниками ин-

фекции или ПБА в заразной зоне, состоят из медицинского наблюдения персонала, неспецифической профилактики вторичных иммунодефицитов, обеспечения персонала средствами индивидуальной защиты, соблюдения техники безопасности

Для эффективной работы ключевых мероприятий необходим ряд вспомогательных мер, которые объединяют инфраструктуру и производственную среду Для обеспечения непрерывного совершенствования СББ последняя должна соответствовать моделям, опирающимся на принципы управления на основе всеобщего качества (Total Quality Management — TQM)

Постоянное улучшение СББ обеспечивается эпидемиологическим надзором, который состоит из двух частей мониторинга и эпидемиологической диагностики Главная цель надзора — формирование на основе предпосылок и предвестников эпидемиологического диагноза и выработка предложений по корректирующим и предупреждающим действиям, направленным на устранение причин (предпосылок), снижающих эффективность ключевых и вспомогательных мероприятий

Надзор опирается на мониторинг не только заболеваемости, но, прежде всего, показателей, представляющих собой предвестники активизации эпидемического процесса Наряду с этим необходим мониторинг предпосылок, который позволяет проводить предупреждающие, а не корректирующие действия, и в этом — глубокий смысл К предпосылкам мы отнесли ошибки персонала, включающие в себя действия, не отвечающие требованиям нормативных документов и внутриучрежденческих стандартов деятельности (рабочих инструкций) в части полноты, качества и своевременности проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, недостаточное обеспечение ресурсами, нечетко сформулированные внутриучрежденческие стандарты и неадекватные управленческие воздействия

Надзор за предпосылками осуществляется с помощью мониторинга процессов СББ Если процессы стабильны, то и мероприятия, которые они производят, соответствуют установленным требованиям, а эпидемический процесс внутрибольничного туберкулеза находится в контролируемом состоянии Для мониторинга процессов СББ используются результаты аудитов рабочих мест, экспертиз документов учета, опросов и анкетирования пер-

сонала, а также данные мониторинга целевых критериев и показателей качества, разработанных для каждого такого процесса

Наибольшую значимость для мониторинга процессов представляют три показателя качества, характеризующих затраты ресурсов и времени, а также полноту соблюдения внутриуч-режденческих стандартов деятельности (рабочих инструкций), регламентирующих порядок проведения того или иного ключевого или вспомогательного мероприятия СББ Эти данные содержат в себе информацию о главных причинах недостаточной эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий (полнота соблюдения стандартов, обеспеченность ресурсами, своевременность выполнения операций) Перечисленные показатели качества являются прямыми, т е они непосредственно характеризуют тот или иной процесс СББ или отдельную операцию этого процесса

Наряду с прямыми показателями разработан ряд косвенных критериев, которые позволяют осуществлять интегрированную количественную оценку состояния биологической безопасности медицинских вмешательств и объектов производственной среды учреждения для пациентов и персонала Мы предлагаем два таких критерия-предвестника Первый показатель определяется в ходе иммунологического мониторинга в отдельных учреждениях и позволяет измерять не только степень начинающейся активности эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза среди сотрудников, работающих в заразной зоне, но и оценивать уровень эффективности противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Иммунологический мониторинг реализуется на популяцион-ном и индивидуальном уровнях Мониторинг первого уровня проводится в «заразной зоне» медицинских учреждений, т е в учреждениях повышенного риска заражения (бюро медицинской экспертизы, туберкулезные стационары) Мониторинг второго уровня предназначен для оценки угрозы антигенного прессинга у отдельных сотрудников Иммунологический мониторинг осуществляется ежеквартально Его итог передается администрации организации для анализа и выработки управляющих воздействий, а также для проведения корректирующих и предупреждающих действий Эффективность принятых мер оценивается на следующем шаге мониторинга

Другой косвенный критерий исполняет роль предвестника снижения эффективности СБЕ Он отражает уровень контаминации объектов производственной среды МБТ, который измеряется с помощью молекулярно-генетических исследований смывов Активность этого индикатора требует принятия срочных мер по повышению эффективности процессов СББ

Второй составной частью надзора за внутрибольничным туберкулезом является эпидемиологическая диагностика Постановка эпидемиологического диагноза мониторируемой ситуации представляет собой непрерывную циклическую деятельность, состоящую из пяти этапов При этом в реализации цикла постановки эпидемиологического диагноза участвуют все заинтересованные стороны (госпитальный эпидемиолог, персонал, реализующий ключевые и вспомогательные процессы СББ, и администрация медицинского учреждения)

Госпитальный эпидемиолог со своей командой уполномочен осуществлять первые три этапа диагностики, в ходе которых на основании данных, полученных в ходе мониторинга и аудитов, идентифицируется проблема, когда процессы СББ выходят из контролируемого состояния Такое состояние может проявляться в виде повышенной заболеваемости персонала туберкулезом, а также неудовлетворительных результатов популя-ционного иммунологического мониторинга или данных молекулярно-генетических исследований, отражающих уровень контаминации МБТ производственной среды медицинского учреждения Кроме этого, выбираются показатели, значения которых необходимо улучшить Устанавливаются процессы СББ, ответственные за величину этих показателей Отбираются факторы, претендующие на роль предпосылок (определенных причин) нежелательных отклонений в эффективности идентифицированных процессов СББ Формируются рекомендации для персонала о необходимости проведения корректирующих действий для повышения стабильности работы процессов СББ, эффективность которых недостаточна

Команды, реализующие эти процессы, получают рекомендации о запуске четвертого и пятого этапа эпидемиологической диагностики Их задача — найти определенные причины, устранить их, внести коррективы в стандарты реализации своей

деятельности и продолжить работу в соответствии с новыми стандартами

Итоги реализации каждого этапа эпидемиологической диагностики передаются руководству медицинского учреждения Руководство принимает решение о выделении необходимых сил и средств

Таким образом, эпидемиологический надзор обеспечивает непрерывное улучшение деятельности СБЕ Оценка эффективности надзора должна исходить из точности и своевременности выявления и устранения конкретных причин, определяющих нежелательную дисперсию целевых критериев ключевых и вспомогательных мероприятий СББ Если они найдены и устранены, то эффективность эпидемиологического надзора высокая, и наоборот При этом следует подчеркнуть, что обеспечение непрерывного совершенствования СББ возможно лишь в том случае, если администрация медицинского учреждения будет играть ключевую роль в ее строительстве, а затем регулярном использовании.

Выводы

1 Активизация эпидемического процесса туберкулеза, происходящая в России в период с 1989 по 2005 гг, выявлена в 68% регионов Среди всех причин смертности населения страны туберкулез по темпу прироста и количеству охватываемых территорий занимает первое место

2. Интенсификация эпидемического процесса туберкулеза на территории большинства регионов России происходит за счет накопления в популяции населения больных открытыми формами инфекции, выделяющих полирезистентные штаммы мико-бактерий, способные вызывать заболевание с высокой летальностью Отмеченная ситуация связана с недостаточной эффективностью медицинских мероприятий, направленных на изоляцию и лечение пациентов

3 Наиболее активно в эпидемический процесс вовлекаются медицинские работники, среди которых заболеваемость туберкулезом в 2_3,5 раза выше других профессиональных групп населения Основной причиной является их инфицирование мико-бактериями в результате выполнения профессиональных обязанностей.

4 Наибольший риск возникновения туберкулеза имеют сотрудники бюро судебно-медицинской экспертизы Далее следуют работники противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети (соответственно 13,58, 3,99 и 0,99 на 1000 данного контингента) На заболеваемость туберкулезом в этих медицинских учреждениях оказывают влияние пять групп факторов риска количество источников инфекции, поступающих в медицинское учреждение, характер клинических проявлений заболевания, особенности механизма передачи заразного начала, уровни соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям (набор и площади помещений, системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, обеззараживания и удаления медицинских отходов), действенность средств индивидуальной защиты, применяемых сотрудниками медицинских учреждений при обслуживании больных, состояние иммунной системы персонала, эффективность методов и приемов эпидемиологического надзора за эпидемическим процессом и качеством профилактических и противоэпидемических мероприятий

5 Степень интенсивности эпидемического процесса туберкулеза на территории определяет реальную угрозу заноса инфекции в медицинские учреждения и дальнейшего его внутриболь-ничного распространения

6 Установлено, что в бюро судебно-медицинской экспертизы, отличающихся высокой заболеваемостью туберкулезом персонала, максимальная степень риска инфицирования отмечается в секционных залах, где к естественному механизму передачи присоединяется артифициальный механизм, обусловленный вскрытием трупов Это ведет к массивной микробной контаминации производственной среды, в том числе и микобактериями

7 У части медицинских работников, имеющих высокую степень контакта с патогенными биологическими агентами, под влиянием антигенного прессинга возникает изменение иммунореак-тивности и хрониостресс, что повышает риск внутрибольнично-го инфицирования

8 Изменения, происходящие в иммунной и гормональной системе медицинских работников, которые можно измерить с помощью трех иммунологических критериев («Отношение СТ)4+%

к CD8+%», «СБ54+%» и «Кортизол»), являются предвестниками ухудшения эпидемиологической ситуации К числу предвестников относится также обнаружение микобактерий туберкулеза на объектах окружающей среды

9 Выявленные закономерности позволили создать научно обоснованную систему управления эпидемическим процессом туберкулеза как на территории, так и в медицинских учреждениях Данная система включает две подсистемы Первая подсистема призвана контролировать качество медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза на территории Вторая направлена на профилактику заражений медицинского персонала за счет комплекса мероприятий в отношении движущих сил эпидемического процесса, обеспечивающих раннее выявление и изоляцию источников инфекции, создание в медицинском учреждении производственной среды и инфраструктуры соответствующей санитарным требованиям, использование эффективных средств индивидуальной защиты сотрудников и слежение за состоянием иммунной системы персонала

10 В разработанной системе управления эпидемическим процессом туберкулеза акцент сделан на оценке эффективности диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий как на территории, так и в медицинских учреждениях В результате эпидемиологический надзор приобретает выраженный проспективный характер и позволяет обеспечивать непрерывное повышение качества биологической безопасности персонала и пациентов медицинских учреждений

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Корначев А С, Дмитриенко Ю В, Семина Н А Анализ причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2005 - № 3 (22) -С 15-20

2 Корначев А С, Дмитриенко Ю В , Валицкая А В , Кашуба Е В ПЦР в расшифровке причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (ТОБСМЭ) // Генодиагностика инфекционных болезней Материалы Российской научно-практической конференции (Новосибирская область, 25-27 10 2005) -Новосибирск ЦЭРИС, 2005 - С 194-198

3 Корначев А С, Журавлев А Л, Лучинина С В , Дмитриенко Ю В, Гилева С В , Валицкая А В, Михайлова Н Б Контаминация микобактериями медицинских учреждений Тюменской и Челябинской областей и оценка угрозы внутрибольничного распространения туберкулеза // Генодиагностика инфекционных болезней Материалы Российской научно-практической конференции (Новосибирская область, 25-27 10 2005) - Новосибирск ЦЭРИС, 2005 - С 199-204

4 Корначев А С Оценка динамики и интенсивности реализации эпидемического процесса туберкулеза в различных регионах Российской Федерации // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993-2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 7-16

5 Журавлев А Л, Корначев А С, Лучинина С В, Михайлова Н Б Особенности течения эпидемического процесса туберкулеза в Челябинской области // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993-2004) Сборник ма-

териалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 17-24

6 Корначев А С, Лучинина С В , Журавлев А JI, Михайлова Н Б Особенности реализации эпидемического процесса туберкулеза на отдельных территориях Челябинской области // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993—2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 -С 25-35

7 Дмитриенко Ю В, Корначев А С Оценка интенсивности эпидемического процесса туберкулеза среди различных возрастных групп жителей г Тюмени // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993-2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 36-41

8 Корначев А С, Журавлев А JI, Лучинина С В, Михайлова Н. Б Оценка результативности медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза в Челябинской области // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993-2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 42-54

9 Лучинина С В , Корначев А С, Журавлев А Л, Михайлова Н Б Результативность медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза в отдельных территориях Челябинской области // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993-2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 55-65

10 Корначев А С, Дмитриенко Ю В Оценка результативности медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза в г Тюмени / / Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993-2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) -Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 66-71

11 Журавлев А Л, Лучинина С В, Корначев А С, Михайлова Н Б Основные причины снижения результативности медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза в Челябинской области // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993—2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) -Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 72-73

12 Дмитриенко Ю В, Корначев А С Основные причины снижения результативности медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза в г Тюмени // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993—2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 74-76

13 Кашуба Е В, Кашуба Э А, Тюлькова Т Е, Чугаев Ю П, Корначев А С, Фомин В В Оптимизация ранней диагностики туберкулеза у инфицированных микобактериями детей и оценки качества болезни при возникновении паразитоценоза (сочетание туберкулеза с хроническим описторхозом) // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993-2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 77-98

14 Корначев А С, Дмитриенко Ю В Современные особенности внутрибольничного туберкулеза и состояние мер по его профилактике в Российской Федерации (Обзор литературы) //

Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993—2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 99-121

15 Корначев А С, Журавлев А Л, Лучинина С В, Дмитри-енко Ю В, Михайлова Н Б Результаты изучения уровней контаминации микобактериями объектов производственной среды различных типов медицинских учреждений Тюменской и Челябинской областей и оценка угрозы внутрибольничного распространения туберкулеза среди пациентов и персонала этих учреждений // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993-2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 122-135

16 Корначев А С, Гилева С В Эпидемиологические закономерности накопления микобактерий в производственной среде лечебно-профилактических учреждений г Тюмени и их внутрибольничного распространения среди пациентов и персонала // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993—2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) - Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 136-139

17 Дмитриенко Ю В, Корначев А С, Кашуба Е В Причины высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском федеральном округе Характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры по их минимизации (1993-2004) Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции (27 07 2005) -Тюмень Изд-во ТюмГУ, 2005 - С 140-156

18 Корначев А С Место туберкулеза среди причин смертности населения России в период с 1990 по 2004 г // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера Материалы III Российской научной конференции с международным участием - Новосибирск ЦЭРИС, 2006 -С 148-149

19 Корначев А С Причины дисперсии активности эпидемического процесса туберкулеза в регионах Российской Федерации и поиск методов интегрированной их оценки // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера Материалы Ш Российской научной конференции с международным участием - Новосибирск ЦЭРИС, 2006 -С 149-150

20 Корначев А С Результаты оценки зависимости между активностью эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза и степенью негативной активности факторов риска, способных влиять на профилактику этой инфекции в различных типах медицинских учреждений // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера Материалы III Российской научной конференции с международным участием - Новосибирск ЦЭРИС, 2006 -С 151-152

21 Корначев А С Характеристика системы надзора за эпидемическим процессом туберкулеза на территории региона и результативности медицинских мероприятий по его профилактике // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера Материалы III Российской научной конференции с международным участием - Новосибирск ЦЭРИС, 2006 - С 152-154

22 Корначев А С Характеристика специфических факторов риска способных негативно влиять на профилактику внутрибольничного туберкулеза в различных типах медицинских учреждений // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера Материалы III Российской научной конференции с международным участием - Новосибирск ЦЭРИС, 2006 - С 154-155

23 Корначев А С, Дмитриенко Ю В, Кашуба Е В, Семина Н А Оценка состояния иммунной системы сотрудников бюро

судебно-медицинской экспертизы // Эпидемиология и вакци-нопрофилактика - 2006 - 4 (29) - С 52-57

24 Корначев А С, Дмитриенко Ю В, Семина Н А Интенсивность антигенного прессинга сотрудников, участвующих в процессе судебно-медицинской экспертизы трупов // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины Материалы международного конгресса - М, 2006 - С 94-95

25 Корначев А С, Дмитриенко Ю В, Семина Н А Интенсивность контаминации объектов производственной среды и сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы микобактериями туберкулеза // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины Материалы международного конгресса - М, 2006 - С 96-97

26 Корначев А С, Семина Н А, Голубев Д Н Некоторые подходы к осуществлению интегрированной оценки эпидемического процесса туберкулеза и результативности медицинских мероприятий по его профилактике в регионах Российской Федерации // Стерилизация и госпитальные инфекции - 2006 -№ 2 - С 6-17

27 Семина Н А, Корначев А С Биологическая безопасность медицинских услуг основные направления создания технического регламента // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины Материалы международного конгресса -М, 2006 - С 160-161

28 Семина Н А, Корначев А С, Дмитриенко Ю В Особенности реализации эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза в бюро судебно-медицинской экспертизы / / Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины Материалы международного конгресса - М, 2006 - С 162-163

29 Корначев А С, Дмитриенко Ю В, Семина Н А Оценка интенсивности антигенного прессинга сотрудников, участвующих в процессе судебно-медицинской экспертизы трупов// Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2006 - № 5 - С 34—36

30 Корначев А С, Семина Н А, Голубев Д Н Роль социальных факторов в эпидемическом процессе туберкулеза в Рос-

сии // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2007 - № 1 -С 16-21

31 Корначев А С, Семина Н А, Голубев Д Н Причины различия в активности эпидемического процесса туберкулеза в регионах Российской Федерации и поиск методов интегрированной их оценки // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2007 -№ 2 - С 16-22

32 Корначев А С, Журавлев А Л, Лучинина С В, Дмитри-енко Ю В, Гилева С В Оценка интенсивности контаминации микобактериями туберкулеза производственной среды различных типов медицинских учреждений / / Эпидемиология и инфекционные болезни - 2007 - № 2 - С 35-40

33 Корначев А С, Семина Н А Оценка риска и угроз внутри-больничного распространения туберкулеза среди различных групп медицинских работников Российской Федерации// Стерилизация и госпитальные инфекции - 2007 - № 1 - С 17-21

Подписано в печать 05 04 2007 Тираж 100 экз Объем 2,3 уч-изд л Формат 60x84/16 Заказ 210

Издательство Тюменского государственного университета 625000, г Тюмень, ул Семакова, 10 Тел /факс (3452) 45-56-60, 46-27-32 E-mail izdatelstvo@utmn ru

Актуальность исследования определяется нарастающей угрозой туберкулеза. В настоящее «речя более 80% кеч случаев смерти •не, обусловленных инфекционной природой, приходятся на туберкулез Величина аналогичного показателя для 25н Европейского союза в 7 роз ниже н составляет 11% [53)

По данным Минздрава РФ среднегодоиыс темпы прироста смертности от туберкулеза в интервале 1990-2005 тг были в 4 раза выше обшей смертности Более быстрый прирост смертности населения страны от туберкулеза изменил соотношение между количеством вновь выявляемых и умерших больных Если в конце и начале 90 годов на каждые 100 случае» вновь выявленного туберкулеза приходилось 22 случи смерти, то в 2005 г уже 27 случаев Этот факт свидетельствует о рстхой активизации эпидемического процесса туберкуле»*, а также о нарастании агрессивности и стремительности течения этой инфекции среди населения страны [52,53,78,79*80,85]

В результат* доля деструктивных и бациллярных форм инфекции, а также уровень устойчивости микобактернй к противотуберкулезным препаратам неуклонно нарастают Параллельно с этмы увеличивается число больных, выявление которых происходит в соматических стационарах, куда они все чаще и чаще госпитализируются в разгар развития у них инфекционного процесса, что создает дополнительную угрозу распространения туберкулеза в качестве внутрибольиичной инфекции

Рост количества заиосов туберкулеза в медицинские учреждены* активизирует реализацию эпидемического процесса внутрибольничного туберкуле» в первую очередь среди работников здравоохранения По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора России, темп рост* профессиональной заболеваемости медицинских работников г интервале с 1993 по 2003 гг. составил 238,8% (с 0.67 до 1.6 случая на 10 тыс работающих в отрасли) Это в 2 раза выше аналогичного показателя, характеризующего динамику профессиональной заболеваемости ia последит десять лет в целом по всем отраслям экономики Российской Федерации Основными факторами производственной среды, способствующими возникновению профессиональных заболеваний медиков, валялись биологические агенты, на долю которых приходилось в среднем 72.9% В структуре профессиональных заболеваний ведущее место занимает туберкулез органов дыхания, удельный пес которого в различные годы составлял от 60% до 70% всех профессиональных заболеваний, зарегистрированных № отрасли (90.91 J

Вместе с тем, следует признать, что официальная статистика не отражает истинного уровня профессиональной заболеваемости медицинских работников По данным ряда исследований отечественных авторов, заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость населения в 4-9 раз, а лаборантов клинических, микробиологических лабораторий и сотрудников шиюлогоанвтомических отделений - до 18 рм( 13,37],

Основными причинами ухудшения ситуации по профилактике туберкулеза являются отсутствие действенных систем эпидемиологического напора за згой инфекцией, как на территории, так и ft условиях медицинских учреждений, а также недостаточное внимание к проблеме организации результативной и эффективной системы биологической безопасности пациентов н персонала учреждений здравоохранения при окатай ни медицинских услуг. Особенно остро проблема минимизации угрозы анутрнболькичного заражении туберкулезом стоит в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, а также многопрофильных больницах скорой медицинской помощи

Данная проблема актуальна не только для Российской Федерации, но и для некоторых развитых стран На основании специальных исследований, проведенных в США в начале 90-х годов прошлого века, установлено две группы причин эпидемического подъема заболеваемости туберкулезом среди населенна и медицинских работников [1361: рост полирезнстентности аозбудителей туберкулеза к антибиотикам, позднее выявление заболевших, неадекватная их изоляция и лечение, отсутствие эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты медицинских работников, имеющих повышенные риски внутрнбольинчного (профессионального) заражения туберкулезом, itp« выполнении своих профессиональных обязанностей

Как показывают результаты зарубежных исследований, наиболее высокий риск профессионального заражения туберкулезом имеет персонал патологоанатомнчесхнх и микробиологических лабораторий, а также медсестры и лаборанты рентгеновских отделений В отлнчие от этих категорий медицинских работников, риск заболевания туберкулезом секретарей, сотрудников хозяйственной части, конторы, прачечной, отдела снабжения значительно ниже [114,117.120,137].

В США е конца прошлого веха предпринимаются усиленные действия по: созданию систем биологической безопасности для медицинских работников, имеющих угрозу профессионального заражения туберкулезом, гепатитами и другими инфекциями, а также разработке методов эпидемиологического надзора за этим типом внутрибольничных инфекций [125,136]

В связи с «им «елью настоящего исследования явилась разработка системы управления эпидемическим процессом туберкулеза и эффективностью медицинских мероприятий по профилактике этой инфекции на территории и в медицинских учреждениях

Для достижения поставленной иеди предусматривалось решил, следующие задачи

1 Оценить активность эпидемического процесса туберкулеза в Российской Федерации на основании показателей смертности населения от этой инфекции

2 Изучить наличие зависимости между активностью эпидемического процесса и эффективностью медицинских мероприятий по его профилактике

3 Определить зависимость частоты внутрнбольничнога заражения туберкулезом медицинских работников от активности эпидемического процесса этой инфекиин на территории Установить особенности эпидемического процесса туберкулеза среди различных групп медицинских работников РФ. определить ведущие факторы риска их «иугрибольиичиого нмфниироваиия

5 Оценить уровень контаминации никобактериямн туберкулеза производственной среды отдельных типов медицинских учреждений (судебно-медицинской экспертизы, противотуберкулезные, соматические стационары, поликлиники)

6 Разработать систему эпидемиологического надзора н профилактики внутрнбольничного туберкулеза

Научная новизна к теоретическая значимость

Впервые, с помощью днекриминантного анализа, разработана методика количественной интегрированной оценки эпидемического процесса туберкуле» и медицинских мероприятий по ею профилактике, которая иоэволнла установить основные причины активизации эпидемического процесса туберкулеза Показано, что ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулгзу в стране и рост угрозы его внутрнбольничного распространения, связаны с низкой эффективностью медицинских мероприятий и увеличением распространенности среди населения деструктивных н бациллярных форм инфекиин

Впервые, на основе комплексного изучения эпидемиологических данных, а также результатов микробиологических и молекулярно-теметнческих исследований, установлена связь между активностью эпидемического процесса туберкуле» на территории и интенсивностью икоса этой инфекции в медицинские учреждения Показано, что в медицинских учреждениях на эпидемический процесс туберкулеза оказывают влияние ряд факторов риска Впервые, опираясь на принципы управления на основе всеобщего качества

Total Quality Management - TQM), определены пять групп факторов риска, способствующих акгивннцин внутрибольничного инфицирования туберкулезом персонала н пациентов: количество источников инфекции, поступающих я медицинское учреждение, характер клинических проявлений заболевания, особенности механизма передачи заразного начала, уровни соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям {набор и площади помещений, системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, обеззараживания и удаления медицинских отходов), действенность средств индивидуальной защиты, применяемых сотрудниками медицинских учреждений при обслуживании больных, состояние иммунной системы персонала, эффективность методов и приемов эпидемиологического надзора за эпидемическим процессом и качеством профилактических и противоэпидемических мероприятий Установлено, что активность тгих факторов различается в разных типах этих учреждений

Впервые, на основании данных эпидемиологического анализа заболеваемости туберкулезом медицинского персонала, а также результатов иммунологических и микробиологических исследований, выявлены связи между активизацией эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза среди медицинских работников н изменениями в их иммунной системе Установлены предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации, определены подразделения и процессы, представляющие угрозу биологической безопасности для персонала и пациентов

Практическая значимость работы

Выявленные закономерности позволили впервые в России создать научно-обоснованную систему управления эпидемическим процессом туберкулеза Данная система включает две подсистемы Первая призвана контролировать качество медицинских мероприятий по диагностике, лечению и профилактике туберкулеза на территории региона и снижать риск заносов этой инфекции в медицинские учреждения. Вторая направлена на профилактику анутрнбольничных заражений туберкулезом

Это достигается за счет того, что в предлагаемой системе эпидемиологический над»р приобретает более выраженный проспективный характер Своевременное проведение диагностических, лечебных, профилактических мероприятий, как на территории, так в медицинских учреждениях позволяет удерживать эпидемический процесс туберкуле» в контролируемом состоянии

т выводы

1 Лкппнз&цвя эпидемического процесса туберкулеза, происходящая в России в период с J9£9 по 2005 гг . выявлена в 6S% регионов Среди всех причин смертности шсенапн страны туберкулез по темпу прироста и количеству охватываемых территорий занимает первое место.

2. Интенсификация эпидемического процесса туберкулеза на территории большинства регионов России происходит за счсг накопления в популяции населения больных открытыми формами инфекиин. выделяющих полирезнстентные штаммы микобактерий. способные вызывать заболевание с высокой легальностью. Отмеченная ситуация связана с недостаточной эффективностью медицинских мероприятий, iuuтравленных иа изоляцию к лечение пациентов

3. Наиболее активно в эпидемический процесс вовлекаются медицинские работники, срелн которых заболеваемость туберкулезом в 2-3,5 раза выше других профессиональных групп населения Основной причиной являетсн их инфицирование микобактериямн в результате выполнения профессиональных обязанностей

4 Наибольший риск возникновения туберкуле» имеют сотрудники бюро судебно-медицинской экспертизы. Далее следузот работники противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети (соответственно 13,58. 3,99 и 0,99 на 1 ООО данного контингента), Не заболеваемость туберкулезом в этих медицинских учреждениях оказывают влияние пять трупп факторов риска количество источников инфекции, поступающих в медицинское учреждена, характер клинических проявлений заболевания, особенности механизма передачи заразного начала, уровни соответствия производственной среды медицинского учреждений Санитарным требованиям (набор и площади помещений, системы вентиляции и бактериологической очнеткн воздуха. обеззараживания и удаления медитшекнх отходов], действенность срелств индивидуальной защиты, применяемых сотрудниками медицинских учреждений при обслуживании больных, состояние иммунной системы персонала, эффективность методов и приемов эпидемиологического надзора та эпидемическим процессом и качеством профилактических и противоэпидемических мероприятий

5 Степень интенсивности эпидемического процесса туберкулеза но террторнн определяет реальную угрозу заноса инфекции в мелипинскнс учреждения и дальнейшего его внутрибольннчного распространения

6 Установлено, что в бюро судсбио-мсднцннской экспертизы, отличающимся высокой заболеваемостью туберкулезом персонала, максимальная степень риска инфицирования отмечается в секционных залах, где к естественному механизму передачи присоединяется вртнфицнальиый механизм, обусловленный вскрытием трупов. Это ведет к массивной микробной контамннацнн производственной среды, в том числе и микобактериями.

7, У части медицинских работников, имеющих высокую степень контакта с патогенными биологическими агентами. под влиянием антигенного прессинга возникает изменение иммунорсакгнвностн н хрониостресс. что повышает риск ииутрнбазьничного инфицирования

8. Изменения, происходящие В иммунной и гормональной системе медицинских работников, которые можно измерить с помощью трех иммунологических критериев («Отношение СЕМ+% к CD8+%», «С0б4+%» и иКортизол»). являются предвестниками ухудшения эпидемиологической ситуации К числу предвестников относится также обнаружение мнкобахтернй туберкуле» на объектах окружающей среды

9 Выявленные закономерности позволили создать иаучгю-обосиовзпиую систему управления эпидемический процессом туберкулеза, как на территории, так и а медицинских учреждениях Даниам система включает две подсистемы Первая подсистема призвана контролировать качество медицинских мероприятий по профилактике туберкулезе на территории Вторая направлена на профилактику заражений медицинского персонала за счет комплекса мероприятий в отношении движущих сил эпидемического процесса, обеспечивающих раиисс выявление и изоляцию источников инфекции; создание о медицинском учреждении производственной среды и инфраструктуры соответствующей санитарным требованиям; «пользование эффективных средств индивидуальной защиты сотру дников и слежен не за состоянием иммунной системы персонала

10.В разработанной системе управления эпидемическим процессом туберкулеза акцент сделан на оценке эффективности диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, как на Территории, так и в медицинских учреждениях В результате эпидемиологический надзор приобретает выраженный проспективный характер и позволяет обеспечивать непрерывное повышение качества биологической безопасности персонала и пациентов медицинских учреждений.

256

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В холе исследовании. целью которого являлась разработка системы управления >пилйМ1Рип»м процессом туберкулеза и зффектнвиостью медицинских мероприятий по профилактике этой инфекции но территории и в медицинских учреждениях, были поставлены следующие задачи

1 Оценить активность эпидемического процесса туберкудея в Российской Федерации на основании показателен смертности населения от этой инфекции

2 Изучить наличие зависимости между активностью эпидемического процесса н эффективностью медицинских мероприятий по его профилактике

3. Определить залнеимость частоты внутрибольннчного заражения туберкулезом медицинских работников от активности эпидемическою процесса этой инфекция «и территории.

4 Установить особенности эпидемического процесса туберкулеза среди различных групп медицински* работников РФ, определить ведущие факторы риска ИХ ВИуТрИбОЛЬННЧНОГО инфицирований

5. Оценить уровень контаминации Мнкобактернямн туберкулеза производственной среды отдельных типов медицинских учреждений (судебно-медицинской экспертизы, противотуберкулезные, соматические стационары, поликлиники) б Разработать систему эпидемиологического надзора и профилактики внутрибольннчного туберкулеза при реакции поставленных задач установлено, что на протяжении 1ЭД9-2005 гт эпидемический процесс туберкулеза в России характеризовался крайней нестабильностью, о чем свидетельствует смертность населения от этой инфекции, которая в исследуемом отрезка времени увеличилась в 3 раза с 7,4 до 22.6 случая на 100 тыс жителей При этом, ухудшение эпидемиологической обстановки характерно для 68% регионов страны

Испокон веков туберкулез считают социальным заболеванием, однако, прежде всего, туберкулез это инфекция. эпидемический процесс которой реалпiverc* в строгом соответствии с законами, сформулированными Л В. Громалзевским

Для опенки роли социальных факторов в активизации эпидемического процесса туберкулеза мы использовали стандартизованный показатель смертности от отравлений олхоголем Этот критерий является общепризнанным индикатором качества жизни населения и степени воздействия па него экономических условий и социальных факторов В ходе исследования установлено, что на протяжении 1995-2005 гт. социальные факторы, определявшие уровень и динамику смертности населения России от туберкулеза и отравлений алкоголем, не являлись общими и обладали разнонаправленным действием Таким образом, то, что происходит л настоящее время в стране с эпидемическим процессом туберку.эеза нельзя объяснить только различиями в качестве жшни населения тех или иных регионов Необходимо искать причины иного гене за

На примере одиннадцати регионов Приволжского и Уральского федеральных округов, изучены причины различной активности эпидемического процесса туберкулеза. Анализ показал, что ухудшение эпидемиологической обстановки связано с увеличением распространенности среди населения деструктивных и бациллярных форм инфекции При этом главной причиной различной активности эпидемического процесса туберкулеза на территории исследуемых регионов являлась разная результативность медицинских мероприятии. направленных на локализацию наиболее значимых легочников инфекиин больных деструктивными и бациллярными формами туберкулеза. В ходе регрессионного анализа установлено, что при снижении результативности этих мероприятии на I бал. активность эпидемического процесса возрастала на 1.054 балла с колебаниями от 0,925 до 1.1Й4

Выявленные закономерности позволили, с помощью дискриминоптиога анализа, создать математическую модель, основанную на двух канонических переменных, которые ПОЗВОЛЯЛИ осуществлять интегрированную оценку результативности медицинских мероприятий и предсказывать возможную активизацию эпидемического процесса туберкулеза на межрегиональном уровне

Чувствительность и специфичность созданных канонических дискрнмннантных переменных проверена на федеральном уровне Для этого осуществлен расчет количественных значений канонических переменных для 85 регионов РФ за 2004-2005 гг. В ходе аналнзп установлено, что каноническая переменная, призванная оценивать активность эпидемического процесса, объясняла более дисперсии стандартизованных показателей смертности населения России от туберкулеза в 2004-2005 гг Дальнейший анализ показал, что в 2004-2005 тт. целом по стране, более 55% колебаний активности эпидемического процесса определялись вариацией результативности медицинских мероприятий по профилактике туберкулеза.

Параллельно с этим оценены возможности, созданных канонических переменных, эффективно работать внутри регионов, расположенных, исходя из стандартизованных показателей смертности, на противоположных краях распределения анализируемых территорий В ходе исследования установлено, что созданная модель обладала высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении территорий риска в регионах, имевших как очень высокую, так и экстремально низкую результативность медицинских мероприятий

Полученные результаты огкрывоют возможность разработки современной системы эпидемиологического надзора за туберкулезом на межрегиональном и региональном уровне

Анализ отечественных публикаций, посвященных профессиональной заболеваемости туберкулезом работников здравоохранения н результаты собственного эпидемиологического расследования случаев внутрибольннчного туберкулеза у персонала мелнцинекпч учреждений Челябинской н Тюменской областей, позволили установить прямую зависимость между интенсивностью эпидемического процесса туберкулеза ни Территории и чистотой заноса этой инфекции в медицинские учреждения

Однако внутри медицинских учреждений на эпидемический процесс внутрибольничного туберкулеза КШШЛ влияние ряд специфических факторов риска, негативная активность которых существенно рам н чаете я п разных типах учреждений В результате уровни внутрибольничного заражения микобактериями различных групп медицинских работников подвержены существенным колебаниям

Так. по нашим данным, в Челябинской и Тюменской областях на протяжении 1998-2004 гг- наибольшая угроза заражения туберкулезом отмечалась у сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы, среднегодовой показатель заболеваемости которых достигал 135,8 на Ю тыс работающих. Далее располагались противотуберкулезные диспансеры и больницы, где ежегодно из каждых 10 тыс, работающих туберкулезом зоболсвало 39.9 человек Меньше всею туберкулез встречался у персонала общей лечебной сети. Среди этой группы работников в среднем ежегодно регистрировалось в пересчете нп 10 тыс 9.9 случаев туберкулеза,

13 ходе изучения факторов риска, способных активизировать эпидемический процесс внутрибольничного туберкулеза, установлено, что все эти факторы можно объединить в пять групп Первая группа отражала количество источников инфекции, поступающих в медицинское учреждение, характер клинических проявлений заболевания, особенности механизма передачи «разного начала. Вторая характеризовала уровни соответствия производственной среды медицинского учреждения санитарным требованиям (набор п площади помещений, системы вентиляции и бактериологической очистки воздуха, обеззараживания и удаления медицинских отходов). Третья определяла деГгствеююсть средств индивидуальной зашиты, применяемых сотрудниками медицинских учреждений при обслуживании больных. Четвертая отражала состояние иммунной системы персонала Последняя, пятая группа характеризовала эффективность методов и приемов эпидемиологического маляра та эиидемнчесхнм процессом Н качеством профилактических и противоэпидемических мероприятии

Установлено, что степень угрозы виутриболышчного распространения туберкулеза в том или итюм типе медицинских учреждений определялась интенсивностью проявления негативной активности тех или иных групп фактории риска В учреждениях общей лечебной сети суммарная негативная активность факторов рнскв составила 12.5 баллов, В противотуберкулезных учреждениях -! 6, а в бюро судебно-медицинской экс пертизы - 25.5 баллов

При сопоставлении показателей заболеваемости туберкулезом персонала исследуемых типов медицинских учреждений, расположенных в г Челябинске н г Тюмени, с активностью факторов риска установлено, что между этими явлениями имеется высокая прямая связь с коэффициентом детерминации 0,999 Таким образом, между заболеваемостью туберкулезом персонала и уровнем суммарной негативной активности факторов риска имеется жесткая прямая связь Следовательно, результативность управления эпидемическим процессом виутрибольничного туберкулеза пимент от успешного контроля за вариацией пяти групп факторов риска, способных дестабилизировать процесс профилактики туберкулеза в медицинском учреждении

При этом четыре группы данных факторов могут эффективно контролироваться администрацией медицинских учреждений К ним относятся

• организация безопасной производственной среды. обеспеченность средствами индивидуальной зашиты, гарантирующими соблюдение техннкн безопасности.

• кот гт роль за состоянием здоровья персонала, интенсивностью его труда, уровнем компетентности и исполнительности.

• осуществление эпидемиологического надзора за эпидемический процессом и результативностью процессов профилактики виутрибольничного заражения сотрудников микобактериямн туберкулеза

Вместе с тем важно подчеркнуть, что результативность процессов профилактики виутрибольничного туберкулеза, особенно в бюро судебиомедицинском экспертизы н многопрофильных больницах, по многом зависела от того, насколько действенно контролировались факторы, отвечающие и частоту заноса инфекции в медицинские учреждения

Учитывая это, необходимо, чтобы в регионах с высокой активностью эпидемического процесса туберкулеза на территории, система защиты от внутрибольничного его распространенна была способна миним тировать угрозу заражения персонала н пациентов даже при интенсивном заносе ннфекииц В противном случае туберкулез будет пробивать эту защиту, и распространяться в медицинских учреждениях а качестве внутрибодъннчной инфекции.

Для подтверждения гипотезы о свят между интенсивностью эпидемического процесса туберкулеза на территории и угрозой его заноса в медицинские учреждения, мы с помощью ПЦР-исследований, измерили уровни контаминации микобактериями туберкулеза объектов производственной среды различных типов медицинских учреждений Челябинской и Тюменской областей

Установлено, что в Челябинской области, отличающейся более благополучной эпидемиологической обстановкой, уровень колонизации производственной среды и СПНПКХ№ персонала медицинских учреждений микобактериями туберкулеза был ниже, чем а Тюменской области

При дальнейшем aitanine установлено, что наиболее интенсивный уровень кон сами нации мнкобактернямн объектов производственной среды и персонала отмечался в бюро судебно-медниниской экспертизы и пвтологовкатомическнх отделениях больниц (40.7%} Далее в убывающем порядке располагались противотуберкулезные диспансеры (26%) и многопрофильные стационары (5,8%). На объектах производственной среды флюврографнческих кабинете» поликлиник обшружтъ ДНК мнкобзкгернй нам не удалось

Наиболее часто возбудители туберкулез обнаруживались на поверхности вентиляционных решеток (33*3%) Далее в убывающем порядке располагались. спецодежда н руки персонала (19,1%). предмет производственной среди, уборочный инвентарь, медицинское оборудование (от 14,5% до 10.5%). Прн этом между уровнем агрессивной активности факторов риска, интенсивностью колонизации микобактериямн туберкулеза спецодежды и рук медицинских работников, и показа гелями их заболеваемости внутрнбольничным туберкулезом, имелась жесткая прямая зависимость.

Вместе с тем для всех исследуемых типом медицинских учреждений единым внешним фактором риска являлась степень интенсивности эпидемического процесса туберкулеза на территории, где располагаются данные учреждения Чем активней реализовывалея этот процесс, тем выше угроза заноса инфекции во все без исключения тзшм медицинских учреждений Так в медицинских учреждениях, расположенных в Тюменской области, шансы контаминации мнкобактериами туберкулеза объектов производственной среды были в 2 - 26 раз выше, чем в Челяби некой области При этом установлено, что угроза заноса инфекиин в медицинские учреждения, расположенные но территории Тюменской области проявляет себя в одинаковой степени, как в соматических больницах, так и бюро судебно-медицинской экспертизы Величина этой угрозы жестко детерминирована общей внешней причиной - интенсивность» реализации эпидемического процесса туберкулеза, которая в Тюменской области примерз» а 6 раз выше, чем в Челябинской области

Так, в многопрофильных соматических стационарах Тюмени уровень контаминации производственной среды мнкобактериямн составил 13.9%. а а Челябинске лишь 3.1%, Выявленные различия определялись частотой обнаружения возбудителя туберкулеза на спецодежде персонала, предметах производственной среды и вентиляционных решетках

Из перечисленных объектов веятндяшонные решетки играли роль индикаторов, с помощью которых можно суднтз, о наличии угроз заражения персонала и пациентов внутрнбольничными штаммами микобактерий туберкулеза. Активность этих индикаторов указывала, что в больнице процесс обеспеченна биологической безопасности дал сбой и его необходимо срочно стабилизировать

Кроме этого нам удалось измерить интенсивность контаминации возбудзгтелями туберкулеза объектов производственной среды различных подразделений многопрофильных бальи ни Оказалось, что шансы контаминации микобактериями больничных палат в соматических стацно«ирах Тюменской области в 2,7 - 23,4 раза выше, чем в Челябинской области В отличие от этого обнаружить подобные различна по медицинским кабинетам и лабораториям ном не удалось.

Таким образом, больничные палаты представляли собой место наибольшего потснииальиого риска внутрибольничного заражения туберкулезом пациентов н персонала соматических стационаров Эти подразделения мы назвали «заразной зоной многопрофильных больниц».

При сравнении относительного риска внутрнболъкичноте заражения микобактериями работников здравоохранения Челябинска и Тюмени за период с 1998-2004 оказалось, что а Тюмени степень потенциальной угрозы заболеваемости туберкулезом работником здравоохранения в 6 раз выше, чем в Челябинске Кроме этого установлено, что риск внутрибольничного заражения мнкобактернямн распространялся не только на персонал н пациентов многопрофильных больниц, но на посетителей этих учреждений и в первую очередь студентов медицинских академий Установлено, что заболеваемость туберкулезом учащихся Тюменской государственной медицинской академии в 2.5 раза выше, чем студентов медиков из Челябинска По сравнению с этим различия в заболеваемости остального населения исследуемых территорий составили 1,6 раза.

Из исследуемых типов медицинских учреждений наибольшая активность эпидемического процесса внутрибольннчиога туберкулеза отмечалась в бюро судебно-медицинской экспертизы. Однако даже в этих учреждениях ситуация по туберкулезу тесно связана с интенсивностью реализации эпидемического процесса этой инфекции на территории региона

В холе icatitero исследования установлено, что шансы возникновения туберкулеза у персонала Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы бы<ти в 2.5 - Г J А ран. а обнаружения ДНК микобактерий а смывах с объектов производственной среды, спецодежды и рук персонала в 3 -27 раз выше, чем в аналогичном учреждении Челябинской области Следовательно, главной предпосылкой угрозы виутрибольничного туберкулеза в бюро судебно-медицинской экспертизы, как и в многопрофтызьных стационарах. является иитеиснвиостъ эпидемического процесса этой инфекции на территории региона.

Для выяснения особенностей распространения внутрибольинчного туберкулеза и данном типе медицинских учреждений поведен анализ эпидемического процесса этой инфекции в Тюменском бюро судебно-медицинской экспертизы Установлено, что на протяжении 1997-2003 гг заболеваемость туберкулезом персонала этого учреждения была в 20-50 раз выше, чем у жителей города Тюмени В целом за исследуемый период туберкулез диагностирован у 17,5% сотрудников бюро

В ходе дальнейшего исследования установлено, что факгором риска виутрибольничного заражения туберкулеюм персонала бюро являлась степень контакта с патогенными биологическими агентами в секционных золах (заразная зона) Если степень контакта высокая, то, не зависимо от эаннмаемон должности работника, шансы и относительный риск его заражения в 13-19 раз выше, чем у коллег, имевших низкую степень такого контакта

Для выявления предпосылок, способных активизировать эпидемический процесс туберкулеза, проведено анкетирование персонала данного учреждения Оказалось, что различия в уровнях заболеваемости сотрудников определялось не разной напряженностью труда или степенью злоупотребления табаком, a интенсивностью контакта с патогенными биологическими агентами

Более того, установлено, что у персонала секционных залов, иммунная система имела ряд статистически значимых отлнчий по отношению к сотрудникам, ие работающих в заразной зоне Эти отлична проявили себя снижением величины отношения CD4+ к CDS* за счет пшопродукцнн CD-I Снижение CD4 приводило к уменьшению синтеза IL-2 и сокращению производства молекул ранней активации иммунного ответа, а первую очередь США Отсутствие ранней активации не позволяло запуск поздней активации, о нем свидетельствует сниженное количество молекул клеточной адгезии CDS4 Кроме этого, у сотрудников, работающих в секционных залах, отмечались проявления хронностресса, сопровождающиеся повышенным содержанием кортиэолав крови

Для анализа причин нарушений в 1гммуиной системе осуществлена оценка интенсивности антигенного прессинга персонала, работавшего в секционных залах и лабораторных подразделениях бюро, где контакт с патогенными биологическими агентами вырожен а меньшей creneim Установлено, что во время работы интенсивность микробной КОНТаыИплцин персонала н производственной среды секционных залов была в 20 раз выше, чем лабораторных подразделений.

1} ходе ПЦР-исследовання смывов обнаружено, что шансы контаминации объектов производственной среды, спецодежды и рук персонала секционных залов микобактериями туберкулеза а 15 - 975 раз выше, чем в лабораторных подразделениях

Выявленные различия связаны с особенностями процессов, реализуемых в этих подразделениях Так. сотрудники, работающие в секционных залах непосредственно реализуют процесс искры 1ия трупов, при этом естественный механизм выделения возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе и туберкулеза, заменяется на артнфнинадьный В оглнчие от этого, персонал лабораторных подразделений реализует процессы, непосредственно не связанные с вскрытием трупов, л. следовательно, степень их контакта с патогенными биологическими агентами значительно ниже

Таким образом, результаты микробиологических и ПЦР-исслелованнй полностью подтвердили вывод о том, что ежедневный контакт с патогенными биологическими агентами в секционном зале представляет угрозу здоровью сотрудников, участвующих » процессе судебно-медицинской экспертизы трупов Прн этом воздействие нячмнио проявляться в виде антигенного прессинга, затем иммунных расстройств и, пшлмкц, возникновения профессиональных инфекционных заболеваний. среди которых на первом месте стоял туберкулез

Результаты проведенных исследований позволили нам определиться с направлениями и методами профилактики внутрибольиичного туберкулеза в различных типах медицинских учреждений Однако, для успешного решения проблемы виутрибольничного туберкулеза в первую очередь нужна действенная система надзора за эпидемический процессом этой инфекции на территории отдельных региоаюв страны При тзом в основу надзора необходимо положить интегрированную оценку активности эпидемического процесса и качества медицинских мероприятий, реализуемых в отношении источников инфекции, механизма передачи и лиц, восприимчивых к заболеванию

Система медицинских мероприятий должна состоять из двух групп процессов ключевых н вспомогательных Продукцией ключевых процессов являются медицинские мероприятия в отношении движущих сил эпидемического процесса. Реализация этих процессов обеспечивает главную ценность для заинтересованных сторон, выражающуюся степенью управляемости эпидемического процесса туберкулеза на территорий региона

Вспомогательные процессы отвечают за обеспечение результативной и эффективной работы ключевых процессов В их состав входит четыре обязательных подпроцесса управление документацией; управление записями, инфраструктура и производственная среда

Система медицинских мероприятий тесно взаимодействует с системой эпидемиологического надзора, которая включает в себя подсистему информационного обеспечения и эпидемиологической днмиоегмки Ведущим методом надзора является мониторинг интенсивности эпидемического процесса it результативности медицинских мероприятий, который необходимо проводить в ежеквартальном режиме по двум направлениям

Первое направление предоставляет возможность оценить рстультдтигиость медицинских мероприятий на контролируемой территории Результативность измеряется с помощью канонической дискрнмннантной переменной, сформированной для оценки медицинских мероприятий в городах и сельских районах региона.

Второе направление позволяет оценить качество медицинских мероприятий по профилактике туберкуле» среди населения территорий, где результативность мероприятий достаточно высока Мри этом роль измерителя выполняет каноническая днекрнмнншггная переменная, созданная для оценки интенсивности эпидемического процесса туберкулеза.

Для успешного анализ* собираемой информации разработан специальный алгоритм, который позволял формулировать эпидемиологический диагноз о состоянии управляемости эпидемического процесса и степени расхождения фактической результативности медицинских мероприятий с ее целевыми значениями На основании эпидемиологического диагноза для всех заинтересованных сторон формировались рекомендации о корректирующих и предупреждающих воздействиях

Соответствующие заинтересованные стороны реализуют корректирующие и предупреждающие действия, направленные на устранение причин нестабильности ключевых и вспомогательных процессов реализации медицинских мероприятий. Если эти действия выполняются качественно, то результативность медицинских мероприятии возрастает, а активность эпндпроцесеа туберкулея на территории региона, находится в контролируемом состоянии В результате угроза заноса инфехцнн в медицинские учреждения минимизирована

Создание системы территориального эпидемиологического надзора за туберкулезом является вожиой. но далеко не единственной мерой по профилактике внутрнбольннчнОГО туберкулеза. Эта мера направлена на уменьшение доноса инфекции в медицинские учреждении, т.е. действует на первую группу факторов риски, способных негативно воздействовать на регультатниюсть процессов профилактики внутрибольничного туберкул ей

Уменьшить негативную активность оставшихся четырех групп факторов риска, призвана система биологической беииисности медицинских услуг Основу этой системы составляют три группы ключевых мероприятий в отношении движущих сил эпидемического процесса внутрибольннчного туберкулеза. Следует подчеркнуть, что характер ключевых мероприятий зависит от типа медицинского учреждения СОХатнчсскне стационары, противотуберкулезные больницы, бюро еудебно-медицинской экспертизы или патодогоанитомнческие отделеин*

Для результативной работы ключевых мероприятий необходим ряд вспомогательных мер Вспомогательные мероприятия объединяют и себя инфраструктуру, производственную среду, систему подготовки персонала и другие важные ресурсы

Для обеспечения непрерывного совершенствования системы биологической безопасности, последняя должна соответствовать моделям, которые опираются на принципы управления на основе всеобщего качества. Ядро системы, на которое она нацелена * эпидемический процесс туберкулеза Вокруг ядра формируются четыре взаимосвязанных группы процессов «Ответственность руководства», «Управление ресурсами», «Ключевые и вспомогательные мероприятия системы биологической безопасности», «Процесс измерения, анализа н улучшений - (эпидемиологический надзор)»

Цель системы биологической безопасности - минимизация негативного действия факторов риска, способных дестабилизировать проведение ключевых и вспомогательных мероприятий, и исключение угрозы внутрибольннчного заражения губеркулеюм персонала, пациентов, поеегигелей Для постоянного улучшения системы биологической безопасности, последняя оснащается процессами измерения, анализа и улучшения (система эпидемиологического полтора или производственного контроля) Задача этой системы ■ мониторинг активности эпидемического пронес сп внугрнбопьничного туберкулеза, стабильности характеристик ключевых и вспомогательных мероприятий системы биодопгчеекой безопасности- а также полноты выполнения всех требований заинтересованных сторон

Активность эпидемического процесса оценивается с помощью иммунологического мониторинга. Качество выполнения ключевых мероприятий системы биологической безопасности, а также полнота выполнения требований заинтересованных сторон измеряется целевыми критериями. Надзор за значениями этих критериев осуществляется с помошью микробиологических методов исследования объектов производственной среды, аудитов рабочих мест, экспертиз документов учета, опросов и анкетирования персонала Собираемая информация используется для постановки эпидемиологического диагноза по установлению причин снижающих результативность ключевых мероприятий системы биологической беюпосиости Итог анализа передается руководству Руководство принимает решение о выделении необходимых сил и средств. Для этого используется груши процессов «Управление ресурсами», Реализация перечисленных выше процессов («измерения, анализа н улучшения», «ответственности руководство» И «управления ресурсами»), призвана обеспечить постоянное улучшение результативности системы б)юяогнческоя безопасности