Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Пенитенциарная система как основной фактор риска в развитии эпидемического процесса туберкулеза на территории Республики Бурятия

На правах рукописи

ЗАРБУЕВ Антон Найданович

ПЕНИТЕНЦИАРНАЯ СИСТЕМА КАК ОСНОВНОЙ ФАКТОР РИСКА В РАЗВИТИИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 ДЕК 2013

Иркутск-2013

005543309

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН и ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Савилов Евгений Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Козлова Ирина Валерьевна

(руководитель лаборатории молекулярной эпидемиологии и генетической диагностики ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН)

доктор медицинских наук Мишин Владимир Юрьевич

(профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет» им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ) доктор медицинских наук Владимиров Николай Иванович

(профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава РФ)

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский Научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « ¿¿<5 » 2013 г. в ча-

сов на заседании диссертационного совета » 001.tf38.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, Иркутск, ул. Тимирязева 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НЦ ПЗСРЧ СО РАМН (664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16)

Автореферат разослан« » 013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Астафьев Виктор Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Успехи, достигнутые в борьбе с инфекционными болезнями в XX в, привели к тому, что еще относительно недавно казалось, будто эпидемиология в значительной мере решила все основные задачи, стоящие перед ней, и приближается к своей изначально объявленной исторической цели — ликвидации инфекционных болезней. Однако в настоящее время пришло осознание того, что инфекционные болезни не только не утратили своей актуальности, но все еще представляют реальную угрозу для здоровья человека (человечества). Высказанное положение в полной мере относится и к туберкулезной инфекции (Покровский В.И. и др., 2000, 2005, 2010; Ерохин В.В., 2010; Онищенко Г.Г., 2010,2012; Шилова М.В., 2000,2005,2008,2010,2012; Перельман М.И., 2011; Zignol М. et al., 2006; WHO, 2011). Несмотря на активное изучение этого заболевания, приходится констатировать, что в современной эпидемиологической литературе не всегда в полной мере освещены сведения (анализ) о важнейших детерминантах эпидемического процесса туберкулеза. К таким основополагающим факторам риска следует отнести в частности пенитенциарную систему, генотипические особенности микобактерий туберкулеза, постоянно меняющиеся территории риска, связанные с изменчивостью социальных факторов и некоторые другие параметры. Аналогичная ситуация имеет место и при оценке влияния этих же факторов риска и на инфекционный процесс (организменный уровень) (Кудинов С.М., 2007, 2011; Жестовская H.A., 2011; Коломиец В.М. и др., 2011,2012).

Сложившееся положение не может не вызывать удивления в связи с тем, что наиболее значимые детерминанты эпидемического процесса туберкулеза относительно хорошо изучены и, тем не менее, их влияние продолжает оказывать негативное воздействие как на проявления соответствующей заболеваемости, так и на клинические особенности туберкулезной инфекции.

В связи с этим, следует отметить, что согласно имеющимся данным литературы одним из наиболее существенных факторов риска развития эпидемического процесса при туберкулезе является пенитенциарная система. Согласно отчетным формам ФСИН России, в местах лишения свободы за последние 10 лет наблюдается более чем трехкратное снижение числа впервые выявленных больных и регистрируемой заболеваемости туберкулезом. Аналогичная тенденция имеет место в УИС для показателей смертности и распространенности, уменьшение которых отмечается за этот же период почти в три раза. Однако, несмотря на эти положительные сдвиги, пенитенциарная система остается повсеместно одним из основных факторов риска в развитии эпидемического процесса при туберкулезе. В ряде руководств, издаваемых ВОЗ и другими международными и государственными организациями, указывается на то,

что заболеваемость туберкулезом в местах лишения свободы до сих пор превышает заболеваемость населения в 10-50 раз (Туберкулез в РФ в 2007, 2009, 2011; БагаМ., 2009).

Понятно, что для существенного снижения основных эпидемиологических показателей в местах лишения свободы, как и для его влияния на региональные показатели еще далеко, и это является важнейшим основанием для продолжения изучения этого основополагающего фактора риска развития эпидемического процесса при туберкулезной инфекции.

Высказанные здесь положения диктуют необходимость проводить углубленные исследования основополагающих факторов риска, оказывающих негативное влияние на эпидемиологическую ситуацию, что позволит сформировать системное представление об эпидемическом процессе туберкулезной инфекции, а также усовершенствовать подходы к лечению соответствующих больных, проживающих в неблагоприятных эпидемиологических условиях. Рассмотрению указанных вопросов на территории Республики Бурятия, в которой эпидемиологическая ситуация по туберкулезу оценивается как крайне неблагополучная, и посвящены представленные исследования.

Сложившаяся в учреждениях УИС Бурятии ситуация по туберкулезу коренным образом определяет течение эпидемического процесса в целом по республике. Ежегодно из УИС с трудноизлечимыми бациллярными формами туберкулеза освобождаются сотни осужденных. При этом в исправительных колониях (ИК) республики, в отличие от других регионов, отбывают уголовное наказание, в основном, только жители РБ, поэтому ситуация по туберкулезу в этих учреждениях и ситуация на территории республики тесно взаимосвязаны.

В отечественной и зарубежной литературе в основном констатировалась тяжелая ситуация по туберкулезу в УИС. Тем не менее, вопросам организации профилактики, раннего выявления и лечения туберкулеза среди подследственных и осужденных уделяется недостаточное внимание.

Практически не были изучены вопросы профилактики, выявления и лечения туберкулеза у лиц, задержанных по подозрению в совершении преступления и содержащихся в ИВС и в СИЗО.

Актуальными являются вопросы организации этапирования подследственных, больных туберкулезом, из ИВС в СИЗО, а осужденных, больных туберкулезом, из СИЗО и ИК в ЛИУ, исключающие контактирование больных туберкулезом со здоровыми.

Общеизвестно, что психотравмирующий фактор играет большую роль в нарушении функции организма и возникновении заболевания. Все граждане, попадающие в заключение, испытывают острый стресс. Однако, в литературе не уделено должного внимания нервно-психическому состоянию у подследственных и осужденных, при нарушении которого в большинстве случаев у заключенных возникает туберкулез.

В связи с вышеизложенным, проведение настоящего исследования является весьма актуальным.

Цель: изучение ситуации по туберкулезу на территории Республики Бурятия и в пенитенциарной системе для выявления факторов риска развития эпидемического процесса и совершенствования противотуберкулезных мероприятий.

Задачи:

1. Провести анализ многолетней динамики основных эпидемиологических показателей с обоснованием территорий риска (административные районы республики) и выделением групп риска по их этническому статусу.

2. Проанализировать состояние организации противотуберкулезной помощи в пенитенциарной системе и выявить основные источники формирования новых случаев туберкулеза в местах лишения свободы.

3. Изучить существующее состояние организации этапирования подследственных и осужденных больных туберкулезом, разработать новые способы, исключающие распространение туберкулеза в уголовно-исполнительной системе.

4. Усовершенствовать организационные мероприятия по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза и их преемственность в изоляторах временного содержания Министерства внутренних дел, в следственном изоляторе и в исправительных колониях Управления Федеральной службы исполнения наказаний России по Республике Бурятия.

5. Исследовать нервно-психическое состояние и иммунный статус у заключенных в следственном изоляторе, в исправительных учреждениях, как фактор риска возникновения у них туберкулезного процесса.

6. Изучить распространение различных генотипических вариантов мико-бактерий туберкулеза в местах лишения свободы и у гражданского населения Республики Бурятия.

7. Оценить влияние больных туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы, на интенсивность эпидемического процесса в регионе.

Научная новизна работы:

Впервые проведено исследование ситуации по туберкулезу в учреждениях Министерства внутренних дел и Управления Федеральной службы исполнения наказании России по Республике Бурятия, определены основные причины распространения туберкулеза и источники формирования новых случаев туберкулеза в пенитенциарных учреждениях.

Усовершенствованы и внедрены новые организационные формы профилактики и выявления туберкулеза в изоляторах временного содержания Министерства внутренних дел Республики Бурятия, в следственном изоляторе

и исправительных колониях Управления Федеральной службы исполнения наказании России по Республике Бурятия.

С эпидемиологических позиций разработан научно обоснованный алгоритм организации этапирования больных туберкулезом в места лишения свободы, предупреждающий распространение туберкулеза в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

Разработан порядок обеспечения преемственности контролируемого лечения заключенных, больных туберкулезом на всех этапах их содержания.

Выявлено отрицательное влияние стресса на нервно-психическую сферу у подследственных и осужденных, связанное с ограничением свободы и помещением в пенитенциарное учреждение и зависимость от него развития туберкулезного процесса.

Выявлена причинно-следственная связь влияния больных туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы на интенсивность эпидемического процесса туберкулеза в зоне их проживания.

Впервые на территории Республики Бурятия изучены различные молеку-лярно-генетические варианты микобактерий туберкулеза и их значимость в развитии эпидемического процесса в местах лишения свободы и среди гражданского населения региона.

Практическая значимость работы:

Разработанные организационные мероприятия по профилактике и выявлению туберкулеза с самого начала помещения граждан в учреждения, ограничивающие их свободу, позволили своевременно выявлять туберкулезный процесс и проводить эффективную противотуберкулезную терапию.

Своевременная коррекция нарушений со стороны нервно-психической сферы у подследственных и осужденных позволила снизить количество случаев туберкулеза.

Обеспечение изолированного этапирования, содержания и преемственности контролируемой противотуберкулезной терапии лиц, задержанных по подозрению на совершение преступления, подследственных и осужденных, больных с активными формами туберкулеза, а также проведение противоэпидемических мероприятий в камерах после их пребывания, позволило ограничить источники распространения туберкулеза в местах лишения свободы и повысить эффективность их лечения.

Выявлена циркуляция в пенитенциарной системе и среди населения региона различных генетических типов возбудителей туберкулеза, имеющих эпидемическое распространение — Beijing: MIT16, MIT 17, MIT 642; LAM: MIT1, MIT326.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость туберкулезом на территории Республики Бурятия носит эпидемический характер с наиболее интенсивными показателями, характеризующими эпидемический процесс среди коренного населения (буряты), проживающего на этой территории.

2. Существовавший ранее порядок содержания и этапирования лиц, задержанных по подозрению в совершении преступления, подследственных и осужденных, больных туберкулезом, содержащихся в ИБС МВД РБ, в СИЗО и ЙК УФСИН России по РБ способствовал активной интенсификации эпидемического процесса туберкулеза в пенитенциарных учреждениях Республики Бурятия.

3. Усовершенствование и внедрение новых организационных форм профилактики и выявления туберкулеза в ИБС МВД РБ, в СИЗО и ИК УФСИН России по РБ позволили устранить основные причины его распространения и снизить эпидемиологические показатели по туберкулезу в пенитенциарной системе Бурятии.

4. Фактором риска развития туберкулеза у заключенных является стресс, оказывающий отрицательное влияние на состояние нервно-психической сферы, связанный с их арестом и пребыванием в пенитенциарных учреждениях.

5. Ведущим этиологическим агентом в развитии эпидемического процесса туберкулеза в Бурятии, как в пенитенциарной системе, так и среди гражданского населения являются штаммы микобактерий туберкулеза генотипа Beijing.

6. Больные туберкулезом, освободившиеся из мест лишения свободы, оказывают выраженное негативное воздействие на эпидемическую ситуацию в зоне их проживания после освобождения. Разработанные способы и методы постановки их на диспансерный учет в гражданских противотуберкулезных учреждениях и своевременное проведение противоэпидемических мероприятий позволили уменьшить их влияние на эпидемическую ситуацию в республике.

Апробация работы

Основные положения работы были использованы при принятии законодательных, нормативных и правовых актов Республики Бурятия:

- Закон Республики Бурятия «О защите населения Республики Бурятия от туберкулеза» № 477-1 от 27.11.1996 г.;

- четыре постановления Правительства Республики Бурятия;

— два решения Комиссии Правительства Республики Бурятия по туберкулезу;

— пять межведомственных и ведомственных нормативных и правовых актов.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного общества фтизиатров Бурятии; ежегодных итоговых конференциях по подведению итогов деятельности противотуберкулезной службы и медицинского отдела УФСИН Минюста РФ по РБ в 2001-2006 г.г.; международной конференции «Туберкулез в Восточной Сибири и Азии», Улан-Удэ, 1999 г.; международном совещании-семинаре организаторов противотуберкулезной помощи в Улан-Баторе, 2000 г.; 1-м межрегиональном совещании по проблемам реализации рекомендации ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации, Валдай, Новогородская область, 2001 г.; межрегиональной научно-практической конференции «Новые организационные формы оказания противотуберкулезной помощи населению в современных условиях. Итоги и обмен опытом работы в пилотных территориях», Москва, 2002 г.; международной конференции «Туберкулез в приграничных территориях России и Монголии, проблемы, пути решения», г. Сухэ-Батор, Монголия, 2005 г.

Материалы диссертации прошли официальную апробацию на заседании ученого Совета ФГБУ НЦ ПЗСРЧ СО РАМН.

Внедрение результатов работы

Результаты, полученные при проведении настоящего исследования и разработанные рекомендации внедрены в практику работы МВД Республики Бурятия, медицинской части СИЗО, ИК, ЛИУ-5 Управления Федеральной службы исполнения наказания России по Республике Бурятия, противотуберкулезных учреждений Министерства здравоохранения Республики Бурятия, в проведении учебного процесса на курсах фтизиатрии медицинского факультета Бурятского Государственного Университета.

Основные документы по внедренческой деятельности представленных исследований:

- Закон Республики Бурятия «О защите населения Республики Бурятия от туберкулеза» № 477-1 от 27.11.1996 г.;

-Постановление Правительства Республики Бурятия № 206 от 10.06.1996 г. «Об утверждении Республиканской целевой программы «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом на 1996-2000 годы»;

- Постановление Правительства Республики Бурятия № 328 от 14.09.2000 г. «Об утверждении Республиканской целевой программы «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом на 2001-2005 годы»;

- Постановление Правительства Республики Бурятия № 341 от 25.09.2000 г. «О ходе реализации Закона Республики Бурятия «О защите населения Республики Бурятия от туберкулеза»;

-Постановление Правительства Республики Бурятия № 293 от 16.09.2003 г. «Об утверждении Республиканской целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера»;

- Решение Комиссии Правительства Республики Бурятия по туберкулезу, по вопросам «О ходе выполнения Закона Республики Бурятия о защите населения Республики Бурятия от туберкулеза» и Федерального Закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» в МВД РБ № 3 от 02.11.2004 г.;

- Решение Комиссии Правительства Республики Бурятия по туберкулезу, по вопросам «О ходе выполнения Закона Республики Бурятия о защите населения Республики Бурятия от туберкулеза» и Федерального Закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и в учреждениях УИН Минюста РФ по РБ № 1 от 20.04.2005 г.;

- Приказ МВД РБ и Минздрава РБ № 509 / 144 от 13.07.1995 г. «О мерах по совершенствованию противотуберкулезной помощи в учреждениях УИС МВД РБ»;

- Приказ Минсоцзащиты и труда Республики Бурятия и УИН МЮ РФ по РБ № 80/249 от 09.07.1999 г. «О проведении медико-социальной экспертизы осужденным к лишению свободы, отбывающим наказания в учреждениях УИН МЮ РФ по РБ»;

- Приказ УИН МЮ РФ по РБ № 25 от 04.10.2000 г. «Об организации преемственности между УИС РБ и РПТД по диспансеризации лиц, больных туберкулезом, освобождающихся из мест лишения свободы»;

- Приказ Минздрава РБ и УИН Минюста РФ по РБ № 317 / 434 от 14.08.2003 г. «О мерах по улучшению медицинского обслуживания лиц, освобождаемых от отбывания наказания в виде лишения свободы из учреждений УИС в РБ»;

- Приказ МВД РБ, Минздрава РБ, УФСИН РФ по РБ, Управления Федеральной миграционной службы России по РБ № 612 / 399 / 566 / 6493 от 12.10. 2006 г. «О порядке взаимодействия и непрерывного лечения больных туберкулезом в изоляторах временного содержания, в следственных изоляторах, противотуберкулезных учреждениях МЗ РБ и муниципальных учреждениях здравоохранения».

Публикации

Основные положения работы отражены в 68 печатных работах, в том числе 13 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК для отражения основных результатов работы в докторских диссертациях.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 350 источников, из них 268 на русском языке, 82 на иностранных языках. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста, иллюстрирована 68 таблицами и 35 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектами исследования явились учреждения Управления Федеральной службы исполнения наказания России по Республике Бурятия, изоляторы временного содержания Министерства внутренних дел Республики Бурятия, противотуберкулезные учреждения Министерства здравоохранения Республики Бурятия, организация в этих учреждениях противотуберкулезной помощи задержанным по подозрению в совершении преступления, подследственным, осужденным и освободившимся из исправительных колонии лицам.

Работа проведена на базе Республиканского противотуберкулезного диспансера (РПТД) Республики Бурятия, Управления Федеральной службы исполнения наказания России по Республике Бурятии (УФСИН России по РБ): следственного изолятора (СИЗО-1), лечебно-исправительного учреждения № 5 (ЛИУ-5), исправительных учреждений ОВ 94/1, ОВ 94/2, ОВ 94/3, ОВ 94/8, воспитательно-трудовой колонии, изоляторов временного содержания Министерства внутренних дел Республики Бурятия.

Анализ эпидемиологических проявлений туберкулезной инфекции на территории Бурятии был осуществлен за период с 1994 по 2012 гг. Углубленный анализ эпидемиологических и клинических показателей по туберкулезу в пенитенциарной системе РБ был в основном ограничен 1994—1998 гг. и сопоставлялся с соответствующими показателями учреждений здравоохранения республики, а также с показателями РФ и СФО, что напрямую связано с решением задач настоящего исследования. Выбор указанных лет наблюдения был основан на том, что в этот период времени на территории Бурятии, как и на территории России в целом, отмечался наиболее интенсивный рост всех статистических эпидемиологических показателей. Понятно, что при неблагоприятном развитии эпидемического процесса значительно легче и более демонстративно можно выявить факторы риска, оказывающее воздействие на его проявления. Здесь следует также еще раз отметить следующее важнейшее положение. На территории Республики Бурятия лица, совершившие правонарушения, отбывают наказание в этом же регионе, что позволяет рассматривать проявления эпидемических процессов среди осужденных и среди гражданского населения как взаимосвязанные системы.

После выявления основных причин формирования новых случаев туберкулеза в местах лишения свободы была проведена работа по разработке мероприятий по борьбе с туберкулезом в пенитенциарной системе, а также разработаны нормативные и правовые акты, направленные на борьбу с туберкулезом в Республике Бурятия. Указанный раздел работы был проведен в основном в период с 2001 по 2005 гг.

Анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу проводился на основании данных официальной статистики и отчетов по итогам года 10

о работе по организации противотуберкулезной помощи подследственным и осужденным медицинской службы Управления Федеральной службы исполнения наказании России по Республике Бурятия и учреждений МЗ РБ. Анализ мероприятий по организации профилактики и раннего выявления туберкулеза в СИЗО и во всех исправительных учреждениях, показателей заболеваемости туберкулезом подследственных и осужденных, проведен за 10 лет (с 1994 по 2004 гг.) в динамике и в сравнении с показателями по учреждениям здравоохранения республики.

Комплексная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Сибирском федеральном округе и на территории Республики Бурятия проводилась за многолетний период наблюдения с использованием метода (Сазыкин В.Л., 1994; Сазыкин В.Л., Сон И.М., 2006; Астафьев В.А. и др., 2011), основанного на ранжировании отдельных показателей (от минимума к максимуму) по территориям и во времени, с последующим суммированием полученных рангов и вычислением коэффициента наглядности:

8х-5у

*

где: 8х - наихудшая сумма мест; Бр - сумма мест у конкретного объекта; 5у — наилучшая сумма мест.

Наихудшая сумма мест Бх определяется по формуле Бх= х х п, где х - число членов динамического ряда, взятого для ранжировки; п - число показателей, взятых для анализа. Наилучшая сумма мест Бу соответствует числу показателей, взятых для анализа.

Для проведения исследования в целом было проведено обследование и наблюдение за 8364 лицами, содержащимися в учреждениях, ограничивающих свободы граждан, в том числе за 3186 для анализа организации этапирования, содержания и обеспечения преемственности в лечении и наблюдения больных, страдающих активными формами туберкулеза в изоляторах временного содержания Министерства внутренних дел, за 650 подследственными и осужденными для исследования нервно-психической сферы в следственном изоляторе и исправительных колониях, за 350 больными туберкулезом легких для оценки состояния иммунного статуса. Для исследования влияния туберкулеза в пенитенциарной системе на эпидемический процесс в республике была разработана формализованная карта, которую заполнили 3292 больных туберкулезом, освободившихся из МЛС за период с 1994 по 2003 гг.

Комплексное обследование больных включало исследование общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы при поступлении больных в стационар (до начала специфического лечения), по окончании курса иммунотерапии, далее — ежемесячно. Рентгенологическое обследование больных (обзорная рентгенография органов грудной клетки и прицельная томография

с соответствующими срезами) проводилась при выявлении заболевания туберкулезом, затем каждые два месяца нахождения больного в стационаре. Исследование мокроты на наличие МБТ проводилось в начале лечения и каждые два месяца лечения. Выявление МБТ проводилось методами микроскопии мазка мокроты с окраской по Цшпо-Нильсену, люминесцентной микроскопией, методом посева на среду Левенштейна-Йенсена. Кроме того, выявление возможных гепатотоксических реакций в результате побочного действия антибактериальных препаратов ежемесячно проводилось по результатам биохимического анализа сыворотки крови при определении уровня билирубина (метод Иендрашика), активности аспарагиновой и аланиновой трансаминаз (метод Райтмана-Френкеля).

Для исследования нервно-психического состояния заключенных были выбраны психодиагностические методики, позволяющие определить не только типологическую основу характера и личности человека, но и количественно оценить степень выраженности этих свойств. Это EPI-вопроспик Айзенка, тест Шихана и клинико-симптоматический вопросник.

Иммунологические исследования проводили по стандартным методикам, с определением параметров клеточного звена иммунитета: относительных и абсолютных показателей общего числа лимфоцитов, а также популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+ клеток).

Для молекулярно-эпидемиологического исследования штаммов мико-бактерий туберкулеза использовали результаты MIRU-VNTR типирования и делеционного анализа по RD105/207 283 штаммов МБТ, выделенных от больных с различными формами туберкулеза легких, находившихся на лечении в Республиканском клиническом противотуберкулезном диспансере (107 изолятов) и в учреждениях пенитенциарной системы Республики Бурятия (176 изолятов) в январе 2010 — декабре 2012 гг. Собранные изоляты генотипиро-вали по 12 локусам согласно протоколу Supply et al. (2001) с детекцией ПНР электрофорезом в 2% агарозном геле в трис-боратном буфере. Для идентификации генетических семейств использовали открытую базу данных и пакет программ MIRU-VNTRplus (Weniger Т. et al., 2010) и SITVIT (Demay С. et al., 2012). Проведен ретроспективный анализ лекарственной устойчивости, выявленной методом абсолютных концентраций к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, канамицину, этионамиду, пиразиамиду, фторхи-нолонам и капреомицину.

Изучаемая выборка состояла из эпидемически не связанных штаммов МБТ, которые выделены из чистых культур со среды Левенштейна-Йенсена, полученных от больных (взрослые мужчины (259 человек) и женщины (24 человека) 15-68 лет) с различными формами выявления туберкулеза легких (147 — впервые выявленные пациенты и 136 — хронические больные).

Лабораторный блок работ, связанный с проведением молекулярно-эпи-демиологических исследований проведен совместно со старшим научным сотрудником НЦ ПЗСРЧ СО РАМН к.м.н. С.Н. Ждановой.

Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета прикладных программ «Биостат» версия 4.03., 1998 г., «Excel 97», в операционной среде Microsoft «Windows 98». Кроме того, при оценке первичных данных были использованы рекомендации, изложенные в монографии Е.Д. Савилова с соавт. (2011). Статистический анализ включал в себя различные общепринятые параметрические и непараметрические критерии статистики с предварительным их испытанием на нормальность распределения.

Результаты собственных исследований

Основные эпидемиологические характеристики по туберкулезу на изучаемой территории в сравнении с Российской Федерацией и Сибирским федеральным округом представлены в таблице 1.

Таблица 1

Статистические показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на различных территориях РФ в 2003-2012 гг.

Статистический Заболеваемость Распространенность Смертность

показатель РФ СФО РБ РФ СФО РБ РФ СФО РБ

Заболева- M 80,1 126,6 151,0 189,8 306,0 334,3 18,0 29,5 21,5

емость (°/оооо) ± m 1,8 1,7 3,4 6,2 15,1 41,0 1,0 1,4 1,0

Уравнение регрессии -1,4х + 87,8 -1,7х + 135,7 -3,4х + 169,9 -5,8х + 221,6 -11,9х + 371,2 -31,4х + 507,2 -1,1 + 24,1 -0,9х + 34,7 —1,1х + 27,5

Темпы прироста (%) -1,9 -1,5 -2,5 -3,3 -4,1 -9,3 -6,3 -3,3 -5,4

Достоверность тенденции (тенденция значима при га ±0,632) -0,77 -0,69 -0,56 -0,97 -0,86 -0,84 -0,98 -0,66 -0,87

Анализ табличного материала показал, что на территории Республики Бурятия регистрируются значимо (р < 0,01) более высокие показатели заболеваемости и распространенности туберкулезной инфекции по сравнению с данными по РФ и СФО. Смертность от туберкулеза находилась на уровне среднероссийских показателей, но была ниже, чем в целом по Сибирскому федеральному округу. Анализ многолетнего движения заболеваемости, распространенности, смертности по уравнениям регрессии и темпам прироста

показал, что на всех сопоставляемых территориях исследуемые показатели имели статистически значимые тенденции к снижению, за исключением заболеваемости в РБ. Тем не менее, нельзя не отметить, что снижение заболеваемости и распространенности в Бурятии происходило интенсивнее, чем по РФ и СФО. Смертность в республике снижалась медленнее, чем в целом по России, но интенсивнее в сравнении с СФО в целом.

«Входными воротами» туберкулеза в пенитенциарную систему республики являются изоляторы временного содержания и следственные изоляторы. В этой связи отметим, что в ИВС в период с 1994 по 1998 г. практически не проводились мероприятия по профилактике и раннему выявлению туберкулеза. При задержании граждан, все они помещались в общие камеры. Ни в одном ИВС не было отдельной камеры для содержания лиц с подозрением на инфекционное заболевание. В общих камерах после пребывания в нем больного туберкулезом не проводились противоэпидемические мероприятия, не выявлялись и не обследовались контакты.

За анализируемый период через ИВС прошло 1440 больных с активной формой туберкулеза. Среди них с деструктивными и бациллярными формами было 475 (32,9 %) и 360 (25,0 %) больных соответственно. Все они помещались в общие камеры со здоровыми заключенными.

Все лица, подозревавшиеся в совершении уголовного преступления, после возбуждения уголовного дела этапировались в СИЗО. За период наблюдения совместно со здоровыми заключенными было этапировано 1440 больных туберкулезом. При этом при поступлении в СИЗО туберкулез был дополнительно выявлен еще у 163 больных, состоящих на учете, но скрывших этот факт, и впервые выявлен еще у 349 подследственных.

О важнейшей роли следственного изолятора в формировании заболеваемости туберкулезом свидетельствуют полученные нами данные. В первые месяцы пребывания в СИЗО до 40 % подследственных заболевают различными болезнями, в том числе и туберкулезом, что напрямую связано с психологическим стрессом, вызванного заключением их под стражу, изменением условий проживания и взаимоотношений с окружающими. В последующем уровень заболеваемости несколько снижается, что обусловлено адаптацией организма заключенных к существующим условиям пребывания в следственном изоляторе. В дальнейшем, когда сроки пребывания подследственных удлиняются, несмотря на адаптацию, заключенные остро переживают длительность срока заключения в следственном изоляторе. Неопределенность дальнейшей судьбы, плохие бытовые условия содержания (скученность, плохая вентиляция, скудное питание) приводят к срыву адаптационных возможностей организма и развитию заболевания. С этими факторами связана высокая заболеваемость туберкулезом заключенных в следственном изоляторе через 6-12 мес. пребывания в этом учреждении.

Сравнительный характер основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в республике Бурятия в период с 1994 по 1998 гг. выявил, что в этот период все эти показатели, характеризующие развитие эпидемического процесса туберкулеза, были значительно выше в УИС РБ, нежели среди населения республики. Это положение хорошо иллюстрируют приведенные в таблице 2 показатели заболеваемости изучаемых групп населения, которые наиболее активно возрастали в исправительных колониях, достигнув своего максимума в 1997 г. В эти же временные отрезки отмечен рост показателя болезненности с 11838,7 до 19300,0 на 100 тыс. и смертности заключенных от туберкулеза с 123,0 до 516,2 на 100 ООО осужденных.

Таблица 2

Показатели заболеваемости туберкулезом спецконтингентов СИЗО, ИК, населения РБза 1994-1998 гг. (на 100 тыс. чел.)

Год Заболеваемость Соотношение заболеваемости

в СИЗО в ИУ в РБ РБ/СИЗО РБ/ИУ

1994 4543,0 2589,0 62,5 1:73 1:41

1995 4743,1 5965,0 123,9 1:38 1:48

1996 5371,5 6207,0 150,2 1:36 1:41

1997 6563,5 12919,4 211,8 1:31 1:61

1998 7351,3 3465,2 157,3 1:47 1:22

С целью выявления причин формирования новых случаев туберкулеза было проведено исследование нервно-психического состояния у 650 заключенных, находящихся в разных учреждениях пенитенциарной системы.

Проведенные исследования показали, что у всех наблюдаемых выявлялись психические расстройства пограничного уровня. Наиболее частой формой депрессивного реагирования у заключенных оказалась тревожная депрессия, наблюдавшаяся в 34,8 % случаев. Далее следовали ипохондрическая депрессия (27,6 %), параноидальная депрессия (24,0 %) и атипичная шизотимная депрессия (13,6 %).

Выраженность невротической симптоматики у заключенных, страдающих туберкулезом легких, была выше, чем у подследственных в СИЗО и осужденных в ИК. Наиболее выраженными были эмоциональные нарушения, далее вегетативно-соматические и личностные, затем близкие по степени выраженности обсессивно-фобические и перцептивно-гностические расстройства.

Проведенные исследования показали, что постоянное действие психо-травмирующих факторов у заключенных приводит к нарушению иммунитета.

Было выявлено значимое снижение относительных и абсолютных уровней лимфоцитов, Т-клеточной популяции, Т-хелперной субпопуляции, снижение ИРИ (свидетельствующее о регуляторном дисбалансе).

Исследование влияния больных туберкулезом легких, освободившихся из МЛС, на распространение туберкулеза в республике показало, что наибольшую опасность представляли больные, освободившиеся из ИК по окончанию срока заключения. Большинство из них на момент освобождения не закончили курс лечения или лечение у них было неэффективным. В этой группе больных наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные с деструктивными формами туберкулеза. Указанная группа больных ведет менее оседлый образ жизни и постоянно проживает по указанному ими адресу только в 52,9 % случаев, при этом 44,3 % из них после освобождения не обращались за медицинской помощью.

Количественная оценка степени влияния больных туберкулезом, освободившихся из мест лишения свободы, на развитие эпидемического процесса в Республике Бурятия, была проведена в 50 очагах, в которых проживали больные, освободившиеся из МЛС (в них наблюдались 34 детей и подростков). Нами показано, что уровень инфицированности в очагах, где проживали больные, освободившиеся из мест лишения свободы менее одного года назад, составлял 75 %, что в 3,8 раза больше, чем в целом по республике за время проведения настоящего исследования. При этом прирост инфицированности за первый год контакта детей и подростков в этих очагах в 16,7 раза превышал уровень первичного инфицирования детей, постоянно проживающих на территории наблюдения.

Для более углубленного изучения рассматриваемого вопроса была разработана методика компьютерной картографии микобактериального загрязнения территории. С этой целью на электронную карту города были нанесены территориальные очаги туберкулеза, в том числе очаги, в которых проживали больные, прибывшие из МЛС и инфицированные дети и подростки.

В многоквартирном доме на одного больного туберкулезом, не отбывавшего уголовного наказания, приходилось 4,9 инфицированных детей, а на одного больного, прибывшего из заключения, соответствующий показатель составил 7,2, то есть в 1,5 раза больше. Заболеваемость среди контактов с соответствующими больными, освободившимися из мест лишения свободы, была в четыре раза выше, чем среди контактов с больными, не бывшими в заключении.

Проведенная работа по внедрению новых организационных форм борьбы с туберкулезом в местах лишения свободы позволила улучшить соответствующие эпидемиологические показатели не только в исправительных колониях, но и среди населения Республики Бурятия. После внедрения соответствующих

противоэпидемических мероприятий в ИВС, а также изолированного этапирования больных, показатель заболеваемости туберкулезом подследственных, впервые выявленных при поступлении в следственный изолятор в период с 2001 по 2005 г., уменьшился в 3,4 раза, и составил 1583,5 на 100 тыс. чел. (5426,7 чел. в 1998 г.). Заболеваемость туберкулезом подследственных во время их нахождения в СИЗО в период с 2001 по 2005 г. в 10,6 раза снизилась по сравнению с заболеваемостью в период с 1994 по 1998 г. и составила 209,1 в 2005 г. против 2215,7 на 100 тыс. заключенных в 1997 г.

Показатель заболеваемости туберкулезом осужденных в ИК к 2005 г. снизился в 5,3 раза и составил 2406,0 на 100 тыс. заключенных и в 1,2 раза превышал показатель УИС РФ (в 1997 г. - 12919,4 на 100 тыс.). Снижение показателя заболеваемости туберкулезом осужденных в пенитенциарной системе республики повлекло за собой спад заболеваемости в целом по РБ. Это снижение к 2005 г. составило 1,3 раза при соответствующем показателе в 157,9 на 100 тыс. человек (в 1997 г. - 211,8).

Еще более значимое снижение имело место для распространенности туберкулеза, показатель которого в пенитенциарной системе к 2005 г. снизился более чем в два раза по сравнению с соответствующим значением 2007 г. Аналогичный уровень снижения этого показателя (в два раза) произошел и среди населения региона.

Наиболее выраженный спад был отмечен для смертности, показатель которой в УИС Бурятии составлял 516,2 на 100 тыс. заключенных, и превышал аналогичный показатель по республике (20,1) в 25,7 раза, а показатель по УИС России (90,3) - в 5,7 раза. К 2005 г. он снизился в 13,8 раза и достиг 37,2 на 100 тыс. осужденных, что было меньше показателя по УИС РФ в 2,7 раза. Такое выраженное снижение показателя смертности от туберкулеза в пенитенциарной системе РБ свидетельствует о значительном улучшении эпидемиологической ситуации, а также о правильной организации профилактики и раннего выявления туберкулеза.

Следовательно, в результате внедрения разработанных и научно обоснованных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий была достигнута стабилизация и снижение заболеваемости туберкулезом заключенных, его распространенности в исправительных учреждениях и смертности от туберкулеза осужденных в пенитенциарной системе.

Таким образом, улучшение ситуации по туберкулезу в местах лишения свободы в Республике Бурятия существенно сократило число заболевших заключенных. При этом в большинстве случаев выявлялись ограниченные формы туберкулеза и при своевременном начале и завершении курса лечения были достигнуты высокие показатели эффективности лечения. Соответственно этому значительно уменьшилось число больных туберкулезом, освобождающихся из мест лишения свободы, что в свою очередь способ-

ствовало уменьшению их влияния на региональный эпидемический процесс Республики Бурятия.

В настоящих многоплановых эпидемиологических исследованиях, проведенных в 1994-2005 гг., была показана роль пенитенциарной системы в формировании региональной заболеваемости туберкулезом. Однако для полноценного представления о развитии эпидемического процесса туберкулеза следует рассмотреть и такую его компоненту как возбудитель заболевания. В этой связи следует отметить, что основную угрозу распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) представляют именно заключенные больные. Являясь наиболее опасным источником инфекции заключенные с активными формами туберкулеза с МЛУ, наряду с неблагоприятными условиях пенитенциарной системы, обеспечивают основной резервуар резистентных штаммов (Фармер П.Е., Кононец A.C., Борисов С.Е. с соавт., 1999). В свою очередь, мультирезистентные штаммы МБТ обладают выраженной трансмисивностью и вызывают тяжелые прогрессирующие формы заболевания, приводящие к неблагоприятным исходам (Уразова О.И., Воронкова О.В., 2006).

На этом фоне в настоящее время получила развитие одна из существенных проблем фтизиатрии — выраженная экспансия генотипа Пекин М. tuberculosis, обладающего свойствами множественной лекарственной устойчивости, из азиатского региона на территорию стран постсоветского пространства (Савилов Е.Д., Синьков В.В., Огарков О.Б., 2010). Высказанное положение побудило нас провести молекулярно-эпидемиологическое исследование штаммов микобактерий туберкулеза, выделенных от больных из пенитенциарной системы республики Бурятия, с акцентом на определение структуры популяции Mycobacterium tuberculosis и его связи с лекарственной устойчивостью.

Проведенные молекулярно-биологические исследования показали, что две трети штаммов исследуемой популяции составляют группу генотипа Пекин. Это позволило представить характеристику основного резервуара инфекции - хронических больных ТБ, у которых на фоне доминирования генотипа Пекин, его вариантов Beijing MIT16, MIT 17, MIT 642, значимо чаще встречаются также штаммы генотипа LAM (MIT1 и MIT326). При этом множественная лекарственная устойчивость проявлялась у половины изученных штаммов без значимого отличия у представителей генотипа Пекин и не-Пекин.

Полученные данные во многом согласуются с материалами, описанными в популяционных исследованиях пенитенциарной системы других регионов РФ. Считается, что во многих регионах России штаммы Пекин характеризуются относительной однородностью с преобладанием двух субтипов Beijing MIT16 и Beijing MIT17. В выборочных исследованиях Азиатской части РФ эти два

субтипа составили 88 %, а в Европейской - 77 % от штаммов семейства Пекин (Мокроусов И.В. с соавт., 2012). В наших исследованиях выявлена выраженная неоднородность этой группы штаммов. При наличии трети штаммов субтипов Beijing MIT16 и Beijing MIT17 были идентифицированы и другие известные варианты Beijing (MIT 83, 93, 121, 135, 137, 203, 571, 592, 642, 1134), а также уникальные профили.

Разнообразие группы Пекин в исследуемой популяции может быть отражением региональных особенностей, связанных с близостью территории Бурятии к исходному месту возникновения генотипа (Юго-Восточная Азия, в частности, Китай), а также нельзя исключать возможную этническую предрасположенность монголоидов к данному генотипу. И вторым объяснением может служить гипотеза о расширении генотипического разнообразия вследствие значительного увеличения резервуара инфекции за счет активной передачи ее среди изолированных групп населения, к которым относятся и заключенные.

Таким образом, в настоящих исследованиях была показана генетическая вариабельность штаммов М. tuberculosis, имеющая сходные черты с популяциями, циркулирующими на других территориях РФ, и выявлены особенности изолятов, выделенных от больных туберкулезом в системе УФСИН России по Бурятии.

Особый интерес представляет собой исследование распространения туберкулеза в местах лишения свободы в силу особых условий содержания этих больных. В связи с этим, было проведено исследование особенностей проявления эпидемического процесса туберкулеза в учреждениях, осуществляющих следствие и исполнение наказаний.

Анализ заболеваемости туберкулезом в СИЗО и учреждениях исполнения наказания Республики Бурятия в соответствии с задачами исследования был проведен за все годы наблюдения (1994-2012 гг.) с выделением следующих периодов:

• 1994—2012 гг. — весь период наблюдения;

• 1994—1998 гг. — период выраженного роста заболеваемости;

• 2001—2005 гг. — период внедрения профилактических меропроиятий;

• 2006—20012 гг. период улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу.

Сопоставление анализируемых показателей, характеризующих эпидемический процесс туберкулеза, проводилось по следующим ведомствам и территориям:

• учреждения пенитенциарной системы РБ - РФ;

• учреждения пенитенциарной системы РФ - учреждения МЗ РФ;

• учреждения пенитенциарной системы РБ - учреждения МЗ РБ.

Анализ табличных данных, представленных в таблице 3, свидетельствует

о том, что практически все сопоставляемые показатели, характеризующие

эпидемический процесс туберкулеза в пенитенциарной системе Республики Бурятии в целом за весь период наблюдения имели статистически более высокий уровень (р < 0,01) по сравнению с данными по пенитенциарным учреждениям Российской Федерации. Исключение составил показатель смертности от туберкулеза, который по РБ был в 1,3 раза выше, чем по РФ, однако статистически значимой разницы между ними выявлено не было (р > 0,05).

Сопоставление показателей заболеваемости, распространенности и смертности туберкулеза в учреждениях пенитенциарной системы и Министерств здравоохранения РФ и РБ показало, что эпидемический процесс туберкулеза в УИНах можно охарактеризовать как чрезвычайно интенсивно протекающую эпидемию туберкулеза. Подтверждением этому является соотношение сравниваемых показателей по туберкулезу между соответствующими учреждения УФСИН России по РБ и Минздрава РБ, Так, в пенитенциарной системе РФ и РБ заболеваемость, распространенность и смертность от туберкулеза многократно превышает аналогичные данные по учреждениям Минздрава.

Проведенные эпидемиологические исследования показали, что одним из основных факторов риска развития эпидемического процесса при туберкулезе является пенитенциарная система страны. Однако, понятно, что все многообразие факторов риска не может быть сведено лишь к какому-то одному показателю. В связи с этим, несомненный интерес представляет проведенный анализ и сопоставление многолетней динамики заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза в различных этнических группах населения Республики Бурятия. В официальную отчетность по туберкулезу республики внесены русские (67,8 % от общей численности населения), буряты (27, 8 %), эвенки (0,3 %) и другие национальности (4,1 %).

Проведенный многолетний эпидемиологический анализ (2006-2012 гг.) показал, что наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировались у бурят, а самые низкие —у эвенков. Самые высокие показатели распространенности так же отмечены среди бурятского населения, наиболее низкая распространенность была у «прочего населения», которая в этой группе снижалась значительно интенсивней по сравнению с другими сопоставляемыми группами. В отличие от рассмотренных выше групп наиболее высокими показателями смертности характеризовалась русская популяция населения, тогда как среди эвенков не зарегистрировано ни одного случая смерти от туберкулеза за весь период наблюдения. Следует также отметить, что для группы «прочее население» выявлено снижение смертности от туберкулеза, тогда как для русских и бурят этот показатель имел тенденцию к росту в разной степени выраженности.

Таблиг/а 3

Показатели, характеризующие эпидемический процесс туберкулеза в пенитенциарной системе и па территориях РФ и РБ за 1994-2012 гг.

Период 1 Показатель УИС Территориальная Кратность различий в показателях заболеваемости

УИН рф» к рф тер." УИН РБ* к РБ тер" УИН РБ* к УИН РФ" РБ тер. к РФ„р

РФ РБ РФ РБ

Заболеваемость М ± т 2178,3 ± 202,4 4185,3 ± 946,6 77,6 ± 2,7 148,1 ±6,0 1 к 28,1 1 к 28,3 1 к 1,9 1 к 1,9

Уравнение регрессии -135.3Х + 3530,8 -330,Зх + 7488,0 0,7х + 70,2 0,5х + 142,9

Темпы прироста -7,0 -9,6 1,0 0,4

Достоверность тенденции р < 0,01 р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Распространенное М ± т 6619,4 ± 405,8 11491,1 ± 472,3 211,3 ± 7,1 409, ± 24,3 1 к 31,3 1 к 28,0 1 к 1,7 1 к 1,9

Уравнение регрессии -414,Ох + 10759 -609, Эх + 17590 -3,18х + 243,1 -12,6х + 536,2

Темпы прироста -7 -5,8 -1,6 -3,2

Достоверность тенденции р < 0,01 р < 0,01 р < 0,05 р < 0,05

| Смертность М ± т 106,3 ± 10,4 138,4 ± 3,4 18,0 ±0,6 20,0 ± 1,1 5,9 6,9 1,3 1,1

Уравнение регрессии 0,8х + 79,2 —19х + 336,2 —0,1х + 18,6 0,31х + 16,9

Темпы прироста 1,2 н/р -0,4 1,6

Достоверность тенденции р > 0,05 р < 0,01 р > 0,05 р> 0,05

Примечание: * - числитель; ** - знаменатель.

Дополнительный анализ по ранжированию территорий РБ с учетом интегрального показателя «по сумме занятых мест» позволил выделить территории риска по основным эпидемиологическим показателям (заболеваемость, распространенность и смертность) туберкулеза у основных этнических групп. Показано, что в целом для всей территории Республики наиболее неблагоприятная эпидемиологическая ситуация имела место в группе коренного (бурятского) населения. Выявленные особенности указывают на необходимость учитывать этническую составляющую при выделении групп риска развития туберкулеза для целенаправленного планирования оказания медицинской помощи.

выводы

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Бурятия крайне напряженная и имеет характер эпидемического распространения. Основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, распространенность и смертность) значимо превышают таковые по России и СФО, при этом на территории региона отмечаются выраженные колебания такого обобщающего статистического критерия как интегральный показатель, что свидетельствует о нестабильности проявления эпидемического процесса туберкулезной инфекции. Кроме того, имеют место выраженные различия в показателях заболеваемости в различных этнических группах населения, постоянно проживающих на территории РБ.

2. В пенитенциарной системе Республики Бурятии в 1994-1998 гг. сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. Показатель заболеваемости туберкулезом заключенных достиг максимума и составил в 1997 г. 12919,4 0/0000 и превышал республиканский показатель в 61 раз. Распространенность туберкулеза в исправительных учреждениях достигла уровня 19300,0 0/0000 и была выше аналогичного показателя по Бурятии в 37 раз. Смертность заключенных от туберкулеза была крайне высокой и составляла 516,2 0/0000, превысив соответствующий показатель по республике в целом в 25,7 раза.

3. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что одним из основных факторов риска развития эпидемического процесса при туберкулезе в Республике Бурятия является пенитенциарная система страны.

4. Проявления эпидемического процесса среди осужденных и гражданского населения республики являются взаимосвязанными системами. В исправительные учреждения в большом количестве поступали больные, состоявшие на диспансерном учете с активным туберкулезом, который выявлялся у заключенных при поступлении в СИЗО. Это свидетельствовало о неблагополучной обстановке по туберкулезу в республике и обуславливало его распространение в пенитенциарной системе. Из мест лишения свободы в свою очередь в большом количестве прибывали больные туберкулезом, оказывающие влияние на эпидемическую ситуацию среди населения республики.

5. Отсутствие противоэпидемических мероприятий по туберкулезу в ИВС, их организация на низком уровне в СИЗО, ИК и при этапировании заключенных, являлись причинами возникновения новых случаев туберкулеза, создавали условия для передачи инфекции от больных здоровым, что в конечном итоге активно влияло на распространенность и смертность от туберкулеза в местах лишения свободы.

6. Исследование нервно-психической сферы и иммунного статуса у подследственных, заключенных и осужденных, больных туберкулезом, в СИЗО, в ИК и в ЛИУ выявило, что при попадании граждан в места лишения свободы они испытывали воздействие различных негативных факторов, приводящих к острому стрессу. В связи с этим, у заключенных наблюдались изменения со стороны нервно-психической сферы, которые при переходе острого стресса в хронический, нарушали функциональную систему организма, снижая его защитные силы и являлись одной из причин возникновения заболеваний.

7. Наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих представляли больные туберкулезом, освободившиеся из мест лишения свободы с наличием деструктивных и бациллярных форм. В очагах этой группы больных инфицированность детей и подростков значимо выше, чем в социально благополучных очагах.

8. Ведущим этиологическим агентом туберкулезной инфекции на территории Республики Бурятия, как среди заключенных, так и у гражданского населения, является МБТ генотипа Пекин. Выявлена выраженная неоднородность штаммов указанного генотипа: только треть штаммов принадлежала к наиболее распространенным в России М1Т16 и М1Т17 генотипа Пекин. Были идентифицированы и другие известные варианты этого генотипа.

9. Разнообразие группы Пекин в исследуемой популяции может быть отражением региональных особенностей, связанных с близостью территории Бурятии к исходному месту возникновения генотипа (Юго-Восточная Азия) с возможной этнической предрасположенностью монголоидов к данному генотипу. Нельзя также исключить возможность расширения генотипического разнообразия вследствие резкого увеличения резервуара инфекции за счет активной передачи ее среди изолированных групп населения, к которым относятся и заключенные.

10. В результате внедрения разработанных и научно обоснованных организационных и противоэпидемических мероприятий по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза, а также обеспечение преемственности в ИВС, СИЗО и ИК республики было достигнуто снижение показателей заболеваемости, распространенности и смертности от этого заболевания, как в местах лишения свободы, так и среди гражданского населения региона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты исследования, разработанные новые организационные формы профилактики и выявления туберкулеза в ИВС, СИЗО, новые механизмы этапирования заключенных, больных туберкулезом, данные исследования нервно-психической сферы и иммунитета у заключенных могут

23

быть внедрены в работу медицинской службы УИС России и противотуберкулезных учреждений здравоохранения.

Данные исследования влияния туберкулеза в пенитенциарной системе на эпидемический процесс, компьютерная программа «Компьютерная картография микобактериального загрязнения территории» может быть рекомендована для использования в работе противотуберкулезных учреждений других регионов.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости усиления работы в области выявления эпидемических генотипов, несущих МЛУ, на изучаемых территориях. В качестве инструмента для идентификации изолятов предложены методы генотипирования ДНК микобактерий в клинических образцах до уровня генотипов «Пекин»/«не-Пекин», с последующим выявлением до уровня субтипов, с целью идентификации высоковирулентного субтипа Beijing MIT16, MIT 17, MIT 642, и штаммов генотипа LAM, ответственных за распространение штаммов М. tuberculosis с МЛУ эпидемическим путем.

Результаты исследования могут быть использованы в образовательном процессе последипломного обучения, повышении квалификации врачей-фтизиатров пенитенциарной системы и противотуберкулезных учреждений здравоохранения.

Основные научные публикации по теме диссертационного

исследования

В изданиях, рекомендованных ВАК

1. Зарбуев А.Н. Туберкулез в тюрьмах // Вестник Бурятского университета. - Улан-Удэ, 2001. - № 1. - С. 60-65.

2. Зарбуев А.Н. Туберкулез в пенитенциарной системе Бурятии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - М., 2005. - № 5. - С. 22-27.

3. Зарбуев А.Н., Гончикова С.Ч. Эффективность применения экстракта пятшшетника кустарникового в комплексной терапии больных туберкулезом легких // Вестник Бурятского университета: Медицина, физкультура и спорт. -Улан-Удэ. -2007. -№ 8. - С. 141-144.

4. Зарбуев А.Н., Карпова Л.В. Состояние нервно-психической сферы у лиц, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы // Вестник Бурятского университета: Медицина, физкультура и спорт. - Улан-Удэ, 2007. -№ 8. - С. 144-149.

5. Зарбуев А.Н. Нервно-психическое состояние у заключенных, больных туберкулезом, в разных учреждениях пенитенциарной системы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - М., 2007. - № 12. - С. 30-34.

6. Зарбуев А.Н., Гончикова С.Ч. Эффективность применения сухого экстракта пятшшетника кустарникового в комплексном лечении больных туберку-

лезом // Медицинский вестник Башкортостана: Клиническая медицина. - Уфа, 2011.-Т. 6, № 4.-С. 90-93.

7. Зарбуев А.Н., Тимербаева И.В. Состояние нервно-психической сферы здоровых лиц и больных туберкулезом, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы // Медицинский вестник Башкортостана: Клиническая медицина. - Уфа, 2011. - Т. 6, № 5. - С. 28-32.

8. Зарбуев А.Н. Ситуация по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях Республики Бурятия в 1994-1998 гг. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2011. -№2 (78).-С. 129-133.

9. Полиморфизм Mycobacterium tuberculosis, выделенных от больных туберкулезом в пенитенциарной системе Бурятии: высокая распространенность генотипа Пекин / О.Б. Огарков., С.Н. Жданова, А.Н. Зарбуев, М.В. Бадлеева, Л.С. Унтанова, И.В. Темирбаева, A.A. Лац, Е.Д. Савилов // Сибирский медицинский журнал. -2012. -№ 6. - С. 54-57.

10. Исследование генетического разнообразия Mycobacterium tuberculosis при сочетанной патологии с ВИЧ-инфекцией в Восточно-Сибирском регионе / С.Н. Жданова, О.Б. Огарков, А.Н. Зарбуев, Л.С. Унтанова, Е.Д. Савилов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 5 (87), Ч. 1. - С. 47-50.

11. Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу в республике Бурятия / А.Н. Зарбуев, В.А. Астафьев, Е.Д. Савилов, Л.С. Унтанова, О.Б. Огарков, С.Н. Жданова, Е.Л. Зоркальцева // Сибирский медицинский журнал.-2012,-№ 7.-С. 87-89.

12. Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди представителей различных этнических групп Республики Бурятия / В.А. Астафьев, Е.Д. Савилов, Л.А. Степаненко, А.Н. Зарбуев, О.Б. Огарков, С.Н. Жданова // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 4. - С. 81-86.

13. Генотип LAM Mycobacterium tuberculosis в Бурятии / Е.Д. Савилов, С.Н. Жданова, О.Б. Огарков, A.A. Лац, А.Н. Зарбуев // Сибирский медицинский журнал.-2013.-№ 6.-С. 140-142.

В других изданиях

14. Зарбуев А.Н., Дугарова Г.Д., Гончикова С.Ч. Основные эпидпоказатели по туберкулезу среди л иц пожилого возраста // Организация медико-социальной помощи лицам пожилого возраста: тезисы докл. науч.-практ. конф. -Улан-Удэ, 1995.-С. 14-15.

15. 75-летие противотуберкулезной службы и дальнейшая стратегия борьбы с туберкулезом в Республике Бурятия / А.Н. Зарбуев, Б.Г. Бальжиров, А.Г. Мархаев и др. // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ. 75-летию противотуберкулезной службы Бурятии. - Улан-Удэ, 1999. - С. 3-7.

16. Зарбуев А.Н., Бажеева А.Х. Эффективность лечения вновь выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких и бактериовыделением по дан-

25

ным ЦВКК // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ. 75-летию противотуберкулезной службы Бурятии. — Улан-Удэ, 1999.-С. 153-157.

17. Зарбуев А.Н., Башелханова JI.C. Об эпидемиологической ситуации по туберкулезу в ИК УИН Минюста РФ и РБ // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ. 75-летию противотуберкулезной службы Бурятии. - Улан-Удэ, 1999. - С. 74-77.

18. Зарбуев А.Н., Башелханова Л.С. Динамика заболеваемости туберкулезом подследственных в СИЗО-1 //Прошлое, настоящее, перспективы: материалы регион, науч.- практ. конф., посвящ. 50-летию Центра Госсанэпиднадзора в Республике Бурятия. - Улан-Удэ, 1999.— С. 157-160.

19. Зарбуев А.Н., Болдырева Т.Б., Мархаев А.Г. Организация сплошного флюорографического обследования населения в Республике Бурятия за 1996-1998 гг. // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ. 75-летию противотуберкулезной службы—Бурятии. —Улан-Удэ, 1999.-С. 108-111.

20. Зарбуев А.Н., Болдырева Т.Б. Анализ определения лекарственной чувствительности МВТ к противотуберкулезным препаратам // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ. 75-летию противотуберкулезной службы Бурятии. — Улан-Удэ, 1999. - С. 112-113.

21. Зарбуев А.Н., Гончикова С.Ч. Уровень рецепции интерлейкина-2 у больных туберкулезом // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ.75-летию противотуберкулезной службы Бурятии. -Улан-Удэ, 1999.-С. 114-116.

22. Зарбуев А.Н., Дугаржапов A.M. Интенсивная терапия в лечении туберкулеза // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ.75-летию противотуберкулезной службы Бурятии. - Улан-Удэ, 1999.-С. 160-163.

23. Зарбуев А.Н., Дугаров С.Л., Мархаев А.Г. Повреждения печени противотуберкулезными препаратами и их профилактика комплексным растительным средством // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ. 75-летию противотуберкулезной службы Бурятии. - Улан-Удэ, 1999. - С. 143-146.

24. Зарбуев А.Н., Ламбаев Т.П. Социально-гигиенические аспекты эпидемиологии туберкулеза в Республике Бурятия // Прошлое, настоящее, перспективы: материалы регион, науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию Центра Госсанэпиднадзора в Республике Бурятия. — Улан-Удэ, 1999. — С. 160—163.

25. Зарбуев А.Н., Ламбаев Т.П., Малханова Г.Н. Социально-гигиенический портрет больного туберкулезом в Забайкалье // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ.75-летию противотуберкулезной службы Бурятии. — Улан-Удэ, 1999. — С. 64—68.

26. Показатели иммунного статуса у больных туберкулезом на фоне комплексной химиотерапии / А.Н. Зарбуев, С.Ч. Гончикова, Г.Б. Балданова, JI.H. Ербадаева//Прошлое, настоящее, перспективы: материалы регион, науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию Центра Госсанэпиднадзора в Республике Бурятия. -Улан-Удэ, 1999.-С. 115-119.

27. Зарбуев А.Н., Гончикова СЛ., Балданова Г.Б. Иммунный статус у больных туберкулезом на фоне комплексной химиотерапии // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ. 75-летию противотуберкулезной службы Бурятии. - Улан-Удэ, 1999. - С. 135-137.

28. Зарбуев А.Н., Номноева Л.К. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Бурятия // Прошлое, настоящее, перспективы: материалы регион, науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию Центра Госсанэпиднадзора в Республике Бурятия. - Улан-Удэ, 1999.-С. 152-157.

29. Зарбуев А.Н., Тулохонова И.М., Мархаев А.Г. Анализ эффективности лечения больных с туберкулезным менингитом за период с 1984 по 1998 гг. // Туберкулез в Восточной Сибири и Азии: материалы междунар. конф., посвящ. 75-летию противотуберкулезной службы Бурятии. - Улан-Удэ, 1999. -С. 175-178.

30. Зарбуев А.Н., Мархаев А.Г. Эпидемиология туберкулеза в Республике Бурятия в 90-х гг. // Научно-практическая конференция медицинских работников Хоринского района, посвященная 100-летнему юбилею Центральной районной больницы: материалы. - Хоринск, 2001. — С. 137-141.

31. Применение бадатона и курунговой симбиотической закваски в лечении полирезистентных форм туберкулеза / А.Н. Зарбуев, В.Р. Тугутов, И.С. Ха-маганова и др. // Науч.-практ. конф., посвященная 70-летию Л.Д. Мадыевой: материалы. - Улан-Удэ, 2002. - С. 235-237.

32. Зарбуев А.Н., Аюшева Л.В., Цыремпилов Ю.Б. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Бурятия // Актуальные проблемы обеспечения здоровья международных путешественников: материалы междунар. науч.-практ. конф. - Иркутск, 2001. — С. 87.

33. Зарбуев А.Н., Аюшева Л.Б., Мархаев А.Г. Эпидемиология туберкулеза в Бурятии в конце XX века // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 80-летию госсанэпидслужбы России: сборник докладов. - Улан-Удэ, 2002.-С. 71-73.

34. Зарбуев А.Н., Аюшева Л.Б., Мархаев А.Г. Противотуберкулезная служба Бурятии // Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию Л.Д. Мадыевой: материалы. - Улан-Удэ, 2002. - С. 37-40.

35. Зарбуев A.M., Раднаев А.Б., БубеевВ.Б. Некоторые вопросы эпидемиологии заболеваний органов дыхания в историческом аспекте // Научно-практическая конференция, посвященная 70-летию Л.Д. Мадыевой: материалы. -Улан-Удэ, 2002. - С. 136-137.

36. Применение экстракта пятилистника кустарникового в качестве им-муномодулирующего средства при лечении больных туберкулезом легких / А.Н. Зарбуев, С.Ч. Гончикова, В.Б. Хобракова, И.Г. Николаева // Материалы 5 Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммуно-фармакологии». - М., 2002. - Т. 2. - С. 336.

37. Туберкулез в пенитенциарных учреждениях Бурятии / А.Н. Зарбуев, А.Г. Мархаев, М.В. Шилова, И.В. Золотухин, А.С. Кононец// Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 80-летию госсанэпидслужбы России: сборник докладов. - Улан-Удэ, 2002. - С. 73-75.

38. Зарбуев А.Н. Противотуберкулезная служба республики // Красота и здоровье. - Улан-Удэ, 2003. - № 2. - С. 38-39.

39. Зарбуев А.Н., Мархаев А.Г. Туберкулез в пенитенциарной системе Бурятии // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров.-М., 2003. - С. 220-221.

40. Зарбуев А.Н., Мархаев А.Г. Влияние больных туберкулезом, поступивших в следственный изолятор, на заболеваемость подследственных // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2003. - № 3. - С. 26—34.

41. Зарбуев А.Н. Из истории противотуберкулезной службы Бурятии // 80 лет на страже здоровья: сборник статей. — Улан-Удэ, 2003. - Ч. 2. - С. 47-52.

42. Zarbuev A.N., Markhaev A.G., Zolotukhin I.V. Tuberculosis in penitenziarian instituions of Buryatia // Состояние эпидемиологии туберкулеза в приграничных районах Монголии и России: материалы международной конференции. - Сухэ-Батор, 2003. - С. 71-72.

43. Зарбуев А.Н., Гончикова С.Ч. Иммуномодулирующая активность сухого экстракта пятилистника кустарникового при комплексном лечении больных туберкулезом // 80 лет на страже здоровья: сборник статей. — Улан-Удэ, 2003. - Ч. 2. - С. 168-169.

44. Зарбуев А.Н., Мархаев А.Г. Заболеваемость туберкулезом у лиц, содержащихся в следственном изоляторе // 80 лет на страже здоровья: сборник статей. - Улан-Удэ, 2003. - Ч. 2. - С. 169-172.

45. Зарбуев А.Н. Эпидемиология туберкулеза в республике по итогам 2002 г. // Информационный бюллетень № 1. — Улан-Удэ, 2003. - С. 17-18.

46. Туберкулез в пенитенциарных учреждениях и его влияние на эпидемиологическую ситуацию / А.Н. Зарбуев, С.Ч. Гончикова, В.Б. Хобракова, О.Д. Цыренжапова // Актуальные вопросы туберкулеза и заболеваний органов дыхания в Сибири и приграничных районах России. — Улан-Удэ, 2004.-С. 107-111.

47. Зарбуев А.Н., Унтанова Л.С., Мархаев А.Г. Эпидемиология туберкулеза в Бурятии в конце 20 века // Состояние эпидемиологии туберкулеза в приграничных районах Монголии и России: материалы международной конференции. - Сухэ-Батор, 2003. - С. 67-68.

48. Zarbuev A.N., Ayusheeva L.B., Markhaev A.G. The epidemology of tuberculosis in Buryatia at the XX century // Материалы международной конференции. - Сухэ-Батор, 2003. - С. 69-70.

49. Зарбуев А.Н., Занданов А.О., Унтанова Л.С. Из истории противотуберкулезной службы Бурятии // Актуальные вопросы туберкулеза и заболеваний органов дыхания в Сибири и приграничных районах России. - Улан-Удэ, 2004.-С. 10-21.

50. Зарбуев А.Н. РПТД: борьба с туберкулезом // Красота и здоровье. -Улан-Удэ, 2004. - № 1. - С. 34.

51. Зарбуев А.Н., Гончикова С.Ч Оптимизация противотуберкулезной терапии средством с иммуномодулирующей активностью сухим экстрактом пятилистника кустарникового // Актуальные вопросы туберкулеза и заболеваний органов дыхания в Сибири и приграничных районах России. - Улан-Удэ,

2004.-С. 111-117.

52. Зарбуев А.Н. Состояние по туберкулезу в республике // Информационный бюллетень. - Улан-Удэ, 2004. - Ч. 1. - С. 66-68.

53. Зарбуев А.Н. Признание, завоеванное годами // Актуальные вопросы туберкулеза и заболеваний органов дыхания в Сибири и приграничных районах России. - Улан-Удэ, 2004. - С. 55-57.

54. Зарбуев А.Н., Унтанова Л.С. О состоянии организации противотуберкулезной помощи населению Республики Бурятия // Актуальные вопросы туберкулеза и заболеваний органов дыхания в Сибири и приграничных районах России. - Улан-Удэ, 2004. - С. 174-182.

55. Зарбуев А.Н., Басаева В.В. Частота сопутствующей патологии у больных туберкулезом легких пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы медицинской профилактики: материалы науч.-практ. конференци. - Улан-Удэ,

2005.-С. 158-161.

56. Зарбуев А.Н. Причины распространения туберкулезной инфекции в республике // Пилюля. - 2005. - 23 ноября. - С. 5.

57. Зарбуев А.Н. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Бурятия // Информационный бюллетень № 1. — Улан-Удэ, 2005. — С. 136-139.

58. Зарбуев А.Н., Унтанова Л.С. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Бурятия // Актуальные проблемы регионального здравоохранения: сборник статей. - Улан-Удэ, 2006. - С. 233-236.

59. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Республике Бурятия/ А.Н. Зарбуев, Л.С. Унтанова, C.B. Николаева, О.Д-Д. Цыренжапова // Актуальные проблемы туберкулеза в Республике Бурятия: материалы науч.-практ. конференции. - Улан-Удэ, 2007. - С. 22-33.

60. Зарбуев А.Н., Карпова Л.В.Ситуация по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях Республики Бурятия // Актуальные проблемы туберкулеза

в Республике Бурятия: материалы иауч.-практ. конференции. - Улан-Удэ, 2007. -С. 41-61.

61. Зарбуев А.Н. и др. Организация и состояние противотуберкулезной службы в Республике Бурятия // Актуальные проблемы туберкулеза в Республике Бурятия: материалы науч.-практ. конференции. -Улан-Удэ, 2007. -С. 72-77.

62. Зарбуев А.Н., Карпова Л.В. Нервно-психическое состояние у подследственных, осужденных, больных туберкулезом и методы их коррекции // Актуальные проблемы туберкулеза в Республике Бурятия: материалы науч.-практ. конференции. - Улан-Удэ, 2007. - С. 93-108.

63. Зарбуев А.Н., Бандеев Н.Д. Особенности и тактика физиотерапии туберкулеза // Актуальные проблемы туберкулеза в Республике Бурятия: материалы науч.-практ. конференции. - Улан-Удэ, 2007. - С. 172-178.

64. Зарбуев А.Н., Гончикова С.Ч., Хобракова В.Б. Применение сухого экстракта пятилистника кустарникового в комплексной терапии больных туберкулезом // Актуальные проблемы туберкулеза в Республике Бурятия: материалы науч.-практ. конференции. - Улан-Удэ, 2007. - С. 185-190.

65. Зарбуев А.Н. и др. Применение бадатона в лечении больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких // Актуальные проблемы туберкулеза в Республике Бурятия: материалы науч.-практ. конференции. -Улан-Удэ, 2007. - С. 190-194.

66. Зарбуев А.Н., Темирбаева И.В. Эффективность проводимых мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза в исправительных колониях Управления исполнения наказания Минюста РФ по Республике Бурятия // Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи и перспективы ее совершенствования: материалы науч.-практ. конференции. — Улан-Удэ, 2011.-С. 157-173.

67. Зарбуев А.Н., Унтанова Л.С., Донсорунова Д.Р. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Бурятия (2000-2010 гг.) // Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи и перспективы ее совершенствования: материалы науч.-практ. конференции. - Улан-Удэ, 2011. - С. 52-69.

68. Кожевников В.В., Зарбуев А.Н. Организация и состояние противотуберкулезной службы в Республике Бурятия // Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи и перспективы ее совершенствования: материалы науч.-практ. конференции. - Улан-Удэ, 2011. - С. 8-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГУВД - главное управление внутренних дел

ГУИН - Главное управление исполнения наказаний

иве - изолятор временного содержания

ик - исправительная колония

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИУ — исправительное учреждение

ЛИУ - лечебно-исправительное учреждение

МБТ - микобактерии туберкулеза

МВД - Министерство внутренних дел

млс - места лишения свободы

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

мю - Министерство Юстиции

ПТП - противотуберкулезные препараты

ПТУ - противотуберкулезные учреждения

РБ — Республика Бурятия

РПТД - Республиканский противотуберкулезный диспансер

РФ — Российская Федерация

СИЗО - следственный изолятор

СФО - Сибирский федеральный округ

УИН - управление исполнения наказаний

УИС - уголовно-исправительная система

УФСИН - Управление федеральной службы исполнения наказаний

Подписано в печать 04,11.2013. Бумага офсетная. Формат 60х84'/,6.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 _ Тираж 100 экз. Заказ 094-13.

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)