Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Особенности эпидемических процессов хронических вирусных гепатитов B и C и выявление территорий потенциального риска в регионе с низкой плотностью населения

На правахЛукописи

Пашков Артем Петрович

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ВИС И ВЫЯВЛЕНИЕ ТЕРРИТОРИЙ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА В РЕГИОНЕ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ АЛТАЙСКОГО КРАЯ)

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

т

005561690

Омск-2015

005561690

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Салдан Игорь Петрович.

Официальные оппоненты:

Асратян Арпик Ашотовна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник лаборатории неспецифической профилактики инфекционных заболеваний.

Симонова Елена Геннадиевна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава Российской Федерации, профессор кафедры эпидемиологии института профессионального образования

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации.

Защита состоится 1 октября 2015 г. в 12 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ЬПр://ош5к-osma.ru Омского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ¡9 » ^ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Ширинский Владимир Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профилактика парентеральных вирусных гепатитов является одной из приоритетных задач здравоохранения.

Около 45% населения мира живет в районах, эндемичных по гепатитам В и С (ГВ и ГС). Около 1 млрд. человек инфицировано вирусными гепатитами, ежегодно заболевает 250 млн. и умирает более 3 млн. (Ткаченко Л.И., 2008).

Значимость проблемы гепатитов объясняется сочетанием эпидемиологических, экономических и социальных показателей. В конце XX в. значительная часть молодежи была поражена вирусами ГВ и ГС, что объясняет рост числа больных хроническим гепатитом В (ХГВ) и хроническим гепатитом С (ХГС) в нашей стране сегодня. (Онищенко Г.Г., 2008). Эпидемический процесс ГВ и ГС в регионах РФ имеет свои особенности, связанные с географическим положением, эффективностью лечебно-профилактических и лечебно-диагностических мероприятий и другими факторами (Асратян A.A., 2005;Яковлев A.A., 2008).

Особенность Алтайского края, а именно низкая плотность сельского населения, составляющего половину населения региона, обуславливает картину эпидемических процессов.

Определение распространенности парентеральных гепатитов затруднено в связи с тем, что часто острая инфекция протекает бессимптомно.

ГВ приводит к 500 тысяч - 1,2 миллионов смертей в год. У 90 % детей, инфицированных в течение первого года жизни, и 30-50% детей, инфицированных в возрасте от 1до 4 лет, развивается ХГВ. (Hwang LY, 2006).

Очевидно, что проблема ХВГ актуальна для здравоохранения, имея как социальную, так и экономическую значимость. Несмотря на это, в региональном аспекте она остается недостаточно изученной, что необходимо для понимания локальных закономерностей развития эпидемического процесса с целью повышения качества информационной и диагностической подсистемы и оптимизации управленческой подсистемы эпидемиологического надзора.

Степень разработанности темы. Проявления эпидемических процессов ХГВ и ХГС в различных их аспектах были предметом изучения многих исследователей, которые отмечали рост заболеваемости, повышение доли парентерального введения наркотиков в структуре путей передачи. Однако работ, посвященных выявлению особенностей эпидемических процессов в территориях с низкой плотностью населения, сравнению их в сельской и городской местности, не было. Не отражались в литературе и вопросы отнесения муниципальных образований к территориям потенциального риска

по наличию скрытых источников возбудителя инфекции. В связи с улучшением информационного обеспечения эпидемиологического надзора появляются новые возможности для изучения эпидемического процесса. До сих пор не выявлены региональные аспекты эпидемических процессов, обусловленные низкой плотностью населения и высокой долей сельского населения, что необходимо для повышения качества информационной и диагностической подсистемы и оптимизации управленческой подсистемы эпидемиологического надзора.

Цель исследования: Научное обоснование совершенствования системы эпидемиологического надзора ХГВ и ХГС в регионе с низкой плотностью населения путем выявления территорий потенциального риска (на примере Алтайского края).

Задачи исследования:

1 .Изучить эпидемические процессы ХГВ и ХГС в регионе с высокой долей сельского населения и низкой плотностью населения.

2. Выявить территории потенциального риска на основе изучения показателя заболеваемости наркоманией, связанной с парентеральным употреблением психоактивных веществ, оценки качества медицинской помощи, смертности от ХВГ и их исходов (ЦП и ГЦК).

3. Установить наличие скрытых источников возбудителей инфекции на основе комплексной оценки эпидемических процессов ХГВ и ХГС и лабораторного и социологического методов исследования потребителей инъекционных наркотиков в территориях потенциального риска.

4. Разработать рекомендации по оптимизации системы эпидемиологического надзора ХВГ на региональном уровне для здравоохранения.

Научная новизна:

Впервые определены особенности эпидемических процессов ХВГ в территориях с низкой плотностью населения, на примере Алтайского края, которые выявляют недостатки информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора в сельской местности.

Комплексный подход к оценке факторов риска позволил:

- дать объективную оценку эпидемиологической ситуации и выявить современные тенденции эпидемического процесса среди населения Алтайского края;

- прогнозировать наличие скрытых источников возбудителей инфекции в сельских территориях Алтайского края;

- впервые выявить территории потенциального риска из числа сельских районов Алтайского края и оптимизировать систему эпидемиологического надзора в регионе.

Теоретическая и практическая значимость исследования: Выявление особенностей эпидемических процессов ХГВ и ХГС в регионе с низкой плотностью населения и определение критериев оценки групп риска (людей, употребляющих парентерально наркотические вещества) с целью выявления скрытых и потенциальных источников возбудителя инфекции позволили научно обосновать совершенствование эпидемиологического надзора за ХВГ. На основании полученных данных был издан приказ Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности (Приказ № 677 от 14 июня 2012 г. на обследование наркозависимых с проведением исследований на антитела/антиген ВИЧ, НВб-Ag, антителам к вирусу гепатита С). В качестве приложения к Приказу создана анкета, за основу которой был взят опросник, разработанный Царевым С.А. (2013 г.) в диссертационной работе «Инновационная модель оказания наркологической помощи, как механизм снижения социальной стоимости наркомании».

Разработанный комплексный подход к оценке распространенности ХВГ, основанный на выявлении скрытых источников возбудителя инфекции, используется в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе на кафедре эпидемиологии (акты внедрения от 09.02.2014 г.), общественного здоровья и здравоохранения (акты внедрения от 05.02.2014 г.) и кафедре гигиены и основ экологии человека (акты внедрения от 05.02.2014 г.) Алтайского государственного медицинского университета. Результаты исследования были положены в основу методических рекомендаций для практикующих врачей «Оценка распространенности хронических вирусных гепатитов В и С в регионах с высокой долей сельского населения (на примере Алтайского края)».

Выявленные территории потенциального риска и особенности эпидемического процесса ХВГ в сельской местности, подтверждающие наличие скрытых источников возбудителя инфекции используются в работе отдела эпидемиологического надзора управления Роспотребнадзора по Алтайскому краю (акт внедрения 30.10..2014 г.).

Результаты комплексной оценки эпидемического процесса ХВГ в агропромышленном регионе с низкой плотностью населения, основанной на учете не только эпидемиологических, но и экономических и социально-гигиенических аспектов, легли в основу проведения лабораторного и

социологического исследования среди лиц, парентерально употребляющих психоактивные вещества, в потенциально неблагополучных районах края КГБУЗ "Алтайским краевым центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" (акт внедрения от 30.11.2014 г.).

Методология и методы исследования. В основу методологии исследования положены современные принципы научного познания.

Объект исследования — население Алтайского края. Предмет исследования — влияние комплекса факторов на эпидемический процесс ХВГ среди городского и сельского населения агропромышленного региона с низкой плотностью населения.

При анализе научной литературы за основу взяты формально-логические методы исследования. В работе также использованы эпидемиологический, социологический (анкетирование), лабораторные и статистические методы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Алтайский край имеет характерные особенности эпидемических процессов ХВГ, определяемые высокой долей сельских жителей и низкой плотностью населения.

2. Комплексная оценка эпидемических процессов ХГВ и ХГС, позволяет предполагать наличие скрытых источников возбудителя инфекции в сельской местности и выявить критерии отнесения сельских районов к территориям потенциального риска.

3. Реализация предложенного комплексного подхода к оценке эпидемических процессов ХВГ в регионе позволяет оптимизировать эпидемиологический надзор за хроническими вирусными гепатитами В и С в регионе.

Степень достоверности и апробация результатов. Объем изученных и проанализированных данных — 2448 учетных и отчетных форм, репрезентативные выборки при социологическом исследовании (анкетировании) и при лабораторном исследовании свидетельствуют о достоверности полученных результатов.

Результаты исследования доложены на: XIII городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу», Барнаул, 2011 г.; Итоговой научно-практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул, 2011 г.; одиннадцатой всероссийской научно-практической конференции «Интеллектуальный потенциал ученых России», Барнаул, 2011 г.; Всероссийской научно практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены», Санкт-Петербург, 2011 г.;

II Итоговой научно практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул, 2012 г.; XIV городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу», Барнаул, 2012 г.; VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва, 2012 г.; Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность», Курск, 2012 г.; III Итоговой научно-практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов Алтайского государственного медицинского университета в секции, Барнаул, 2013 г.; внутривузовских научно-практической конференциях, посвященной Дню российской науки, Барнаул, 2013 г., 2014 г.; тринадцатой всероссийской научно-технической конференции «Интеллектуальный потенциал ученых России», Барнаул, 2013 г.; XV городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу», Барнаул, 2013 г.

По результатам исследования автором было опубликовано 16 печатных работ, из них 4 — в рецензируемых научных изданиях по перечню ВАК РФ.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы и приложений. Общий объем работы составляет 155 страниц машинописного текста, работа иллюстрирована 16 таблицами, 33 рисунками, имеет приложения. Список использованной литературы содержит 223 источника, в т.ч. 75 — иностранных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Алтайского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации темы 01200118244; № тем. карты 237-222).

Личный вклад автора. Личный вклад автора заключается в определении цели, задач, объема, объектов и методов исследования. Автором был организован сбор первичного материала, предложен рациональный алгоритм анализа полученных данных, преобразование их в электронную базу. Автором проведена статистическая обработка данных, анализ результатов исследования, сформулированы основные положения, выводы диссертации и подготовлена диссертационная работа. Доля личного участия автора в получении и накоплении научной информации составляет 90%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа проводилась поэтапно. Этапы, объем и методы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 — Этапы, объемы и методы исследования

Этапы исследования Методы сбора и анализа информации Источники информации Объекты и объемы наблюдений

1. Эпидемиологи ческая характеристик а ХГВ и ХГС за 1999-2012 гг. Ретроспективный анализ эпидемического процесса ХВГ в целом и отдельно среди сельского и городского населения; Картографирование с ранжированием районов методом сигмаль-ных отклонений от средних уровней. Отчеты о движении инфекционной заболеваемости по Алтайскому краю (форма № 2); Данные о заболеваемости острыми гепатитами и ХВГ за 1999-2012 гг. (13 единиц)

Доклады Главного государствен-ного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» Данные о заболеваемости острыми гепатитами и ХВГ В и С за 19992012 гг. (13 единиц)

2. Характеристи ка путей передачи вирусов ГВ и ГС, оценка качества медицинской помощи и смертности от ХВГ, ЦП и ГЦК как показателя, наличия скрытых источников возбудителя инфекции Картографирование с применением метода сигмальных отклонений от средних уровней; Корелляционный анализ связи заболевае-мости ХВГ с заболевае-мостью наркоманией, смертностью от ХВГ и их исходов, оценка качества медицинской помощи. Использование данных архива и автоматизиро-ванной информацион-ной системы (АИС) «Смертность» «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» форма И066/У-02; Истории болезни больных ХГВ (312 единиц), истории болезни ХГС (1528 единиц) 2007-2012 гг.;

Учетная форма №С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» и данные АИС «Смертность»; Показатель смертности и его социально-гигиенические аспекты за 20072012 гг. (6 единиц)

«Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» форма 357/у; Структура путей передачи за 20072012 гг. (502 единицы);

Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами (форма № 11) Показатель заболеваемости за 2007-2012 гг. (570 единиц)

Сведения о профилактических прививках (форма № 5) за 20072012 гг. Показатель привитости против ГВ (6 единиц)

3. Выявление скрытых источников возбудителя инфекции в территориях потенциально го риска Анкетирование и обследование наркозависимых; анализ данных лабораторного обследования лиц, употребляющих наркотические вещества Анкеты, утвержденные Приказом № 677 от 14 июня 2012 г. «на обследование наркозависимых с проведением исследований на антитела/антиген ВИЧ, HBs-Ag, антителам к вирусу ГС». Ответы респондентов на анкеты (120 единиц); Результаты лабораторного обследования (112 единиц)

Первый этап работы был направлен на сравнение заболеваемости среди сельского и городского населения края. Проведено ранжирование районов края на три группы по показателю заболеваемости ХГВ и ХГС методом сигмальных отклонений от средних уровней. Была проведена оценка социально-гигиенических аспектов заболеваемости ХВГ и активности воспалительного процесса в печени.

Второе направление исследования посвящено изучению путей передачи вирусов ГВ и ГС, оценке качества медицинской помощи и анализу смертности от ХВГ, ЦП и ГЦК как показателя наличия скрытых источников возбудителей инфекции в районах края.

Данные о заболеваемости наркоманией за 2007-2012 гг. получены с использованием сведений о заболеваниях наркологическими расстройствами (форма № 11). Все муниципальные образования края были разделены на три группы и нанесены на картограмму. После оценивалась корреляционная связь наркомании с ХГВ и ХГС среди сельского и городского населения.

При анализе показателя смертности за 2007-2012 гг. использовалась база данных Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, содержащаяся в АИС «Смертность» и учетная форма № С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти». АИС «Смертность» содержит информацию, предоставляемую патологоанатомическими отделениями и судебно-медицинскими бюро Алтайского края.

В АИС «Смертность» указаны: год смерти, возраст (умершие были разделены на три группы, отражающие их социальный статус: пенсионный возраст, трудоспособный возраст, до 18 лет), пол, код заболевания, явившегося причиной смерти по МКБ-10, населенный пункт, место смерти (дома, в стационаре, в другом месте), образование умершего, специалист, установивший диагноз. Данная АИС позволяет исключить случаи ЦП и ГЦК, вызванные токсическим повреждением печени.

Третье направление работы включало в себя выявление скрытых источников возбудителя инфекции в территориях потенциального риска. Было сформировано две группы районов, каждая группа соответствовала своим критериям. Были выявлены районы, одновременно подходящие по критериям к обеим. В них проведено исследование лиц, парентерально употребляющих наркотические вещества, при помощи лабораторного и социологического методов с целью выявления скрытых источников возбудителей инфекции. За основу анкеты был взят опросник, разработанный Царевым С.А. в диссертационной работе «Инновационная модель оказания наркологической

помощи, как механизм снижения социальной стоимости наркомании». Опрошено было 120 респондентов (людей, употребляющих наркотики внутривенно), анализ крови на определение маркеров ВИЧ, НСУ и НВУ-инфекции был проведен у 112 человек из данной группы.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на основе следующих методов анализа: расчет интенсивных и экстенсивных показателей, показателей наглядности и соотношения, построение и обработка динамических рядов, расчет средних величин (X), ошибок репрезентативности (т). Для определения статистической значимости различий между интенсивными показателями при их нормальном распределении использовался (жритерий Стьюдента. При оценке статистической значимости различий между экстенсивными показателями использовался непараметрический критерий Фишера. Коэффициент корреляции при нормальном распределении рассчитывался параметрическим методом Пирсона, в других случаях -непараметрическим методом Спирмена. Статистическая обработка данных проводилась в программе 81айБПса 6.0.

Эпидемиологическая характеристика хронических вирусных гепатитов В и С в Алтайском крае за 1999-2012 гг.

По ХГВ и ХГС жителей Алтайского края прослеживается их рост в период 1999-2012 гг. с 2,05±0,28 до 35,8±1,1 (в 17,5 раза; р<0,00001) и с 1,61±0,3 до 7,7 ±0,6 (в 4,8 раза; р<0,0002). (рис.1).

50

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

ХГВ ХГС -Линейная (ХГВ) -Линейная (ХГС)

Рисунок 1 — Динамика заболеваемости населения в Алтайском крае ХГВ и ХГС за 1999-2012 гг. (I °/00оо)

В РФ за период 1999-2012 гг. заболеваемость ХГВ выросла в 1,4 раза с 8,9±0,07 до 12,6±0,08 (р<0,005); заболеваемость ХГС - в 3,03 раза с 12,9±0,09 до 39,1±0,17 (р<0,002).

В Алтайском крае как в агропромышленном регионе проведен анализ заболеваемости ХГВ и ХГС среди сельского и городского населения. (Рис. 2, 3)

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

■ городское население сельское население

Примечание: * - различие статистически значимо с р<0,05; ** - различие статистически значимо с р<0,01

Рисунок 2 — Динамика заболеваемости ХГВ городского и сельского населения Алтайского края за 1999-2012 гг. (I с/оооо)-

70

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

■ городское население ■ сельское население

Примечание: * - различие статистически значимо с р<0,05; ** - различие статистически значимо с р<0,01

Рисунок 3 — Динамика заболеваемости ХГС городского и сельского населения Алтайского края за 1999-2012 гг. (I °/оооо)

Заболеваемость ежегодно статистически значимо выше среди городского населения. Было проведено ранжирование муниципальных образований края по заболеваемости ХГВ и ХГС на группы с низким (ХГВ - (0-3,2 °/оооо]; ХГС -{08,2 %ооо]) , средним (ХГВ - [3,2-9,7 °/ш); ХГС - [8,2-35,2 °/00оо)) и высоким (ХГВ - 9,7 °/оооо и более; ХГС-35,2 0/00оо и более) показателем заболеваемости.

Районы с высоким показателем заболеваемости сконцентрированы вокруг крупных городов края (Барнаул, Бийск, Рубцовск, Камень-на-Оби), что связано с большей возможностью высококачественного обследования и с социальными факторами урбанизированной среды.

При анализе историй болезни больных ХВГ было обнаружено, что как по ХГВ, так и по ХГС статистически значимо выше доля работающих людей среди сельского населения. Учитывая тот факт, что это видимая «часть айсберга» и в сельской местности снижено качество медицинской помощи, выдвинуто предположение, что оставшаяся часть не выявленных больных принадлежит нерабочему контингенту, который и влияет на картину смертности от ХВГ и их исходов в сельской местности. Было установлено, что среди сельского населения статистически значимо выше доля встречаемости выраженной степени активности воспалительного процесса в печени.

Характеристика путей передачи вирусов ГВ и ГС в Алтайском крае, оценка качества медицинской помощи и смертности от хронических вирусных гепатитов, как показателя наличия скрытых источников возбудителей инфекции в районах края.

Из установленных путей передачи ХГВ наибольший удельный вес в Алтайском крае ежегодно с 2008 года занимает половой, но с 2008 года (31,3 %) он статистически значимо не изменился, составляя в 2012 году 29% (р>0,073). Второй по значимости путь — парентеральное введение наркотиков, занимает все больший удельный вес: в 2008 году - 8,4%, в 2012 году - 14,5 % (вырос в 1,7 раза; р<0,038).

В структуре путей передачи ХГС также наблюдается снижение удельного веса полового пути передачи с 41,7 % в 2008 году до 31 % в 2012 году (в 1,3 раза; р<0,04) и увеличение веса такого пути, как парентеральное введение наркотиков с 11,6% в 2008 году до 16,5% в 2012 году (в 1,4 раза; р<0,043).

При определении корреляционной связи между распространенностью инъекционной наркомании и показателем заболеваемости ХВГ в сельской и городской местности по ХГВ была выявлена прямая сильная связь в городах (г=0,7; р<0,05), прямая слабая связь в сельских районах (1=0,2; р<0,05); по ХГС - прямая сильная связь в городах края (г=0,8;р<0,05), прямая связь средней силы в районах (г=0,3; р<0,05). При наложении картограммы распространенности

наркомании на картограммы заболеваемости ХГВ и ХГС обнаружено их совпадение по территориям с высоким показателем заболеваемости на 16% и 11% соответственно. Это совпадение определено городами края; ни один из 8 районов с высоким показателем инъекционной наркомании не относится к группе территорий с высокой заболеваемостью ХГС и лишь 1 район из этой группы имеет высокую заболеваемость ХГВ.

Из 18 районов, где нет врача инфекциониста, ни один не принадлежал группе районов с высоким показателем заболеваемости ХГС и лишь в 5 (28%) -был определен высокий показатель заболеваемости ХГВ, остальные 13 сельских районов (72%) относились к территориям с низким или средним показателем заболеваемости ХГВ — f=2,76; р<0,004.

За 1997-2012 гг. (с учётом проводимой иммунизации) заболеваемость ОГВ снизилась на 96,4%. В 2012 году уровень заболеваемости составил что ниже уровня 1997 года — 51,2+1,45°/оооо — в 26,9 раза (р<0,001). Снижение связано с внедрением и ежегодным увеличением охвата прививками населения края: так выявлена обратная сильная корреляционная связь между этими явлениями (г=-0,95, р<0,05).

За 2007-2012 гг. показатель смертности от ХВГ и их исходов среди городского (5,9±0,3) и сельского (6,3±0,3) населения статистически значимо не различался 0=0,7 р>0,34).

Из 11 сельских районов с высоким показателем смертности только 3 района (27%) относятся к группе с высоким показателем заболеваемости ХГС, а 8 (73%) к группам с низким и средним значением показателя заболеваемости (из них 7 — к группе с низкой заболеваемостью) - £=2,2; р<0,05. 2 района из указанных 11 (18%) относятся к группе с высокой заболеваемостью ХГВ, остальные 9 (82%) к группам с низкой и средней заболеваемостью - (=3,2; р<0,01.

Социально-гигиенические аспекты смертности от ХВГ и их исходов:

1. Половозрастной состав. В крае за исследуемое время удельный вес смертей в пенсионном возрасте у женщин (68%) статистически значимо выше, чем у мужчин той же группы (39%) £=7,73 (р<0,003). В трудоспособном возрасте наблюдается противоположная ситуация: доля мужчин (60 %) статистически значимо выше, чем женщин (32%) f=7,57 (р<0,0028). В возрасте до 18 лет достоверных различий между полами не выявлено (£=1,24 (р>0,05).

В сельской местности доля умерших женщин пенсионного возраста (116 случаев; 70%) была статистически значимо выше той же доли в городе (118 случаев; 65%) — £=2,9; р<0,008. Среди женщин трудоспособного возраста

данный показатель статистически значимо не различался (49 случаев; 30% и 64 случая; 35% соответственно) — £=1,08; р>0,09.

Доли умерших мужчин пенсионного возраста среди городского населения (85 случаев; 44%) и сельского населения (78 случаев; 34%) статистически значимо между собой не различались £=1,1; р>0,1. При исследовании структуры случаев смерти мужчин в трудоспособном возрасте в городе (114 случаев; 45 %) и в селе (134 случаев; 65%) была обнаружена достоверная разница Г=1,95; р<0,02.

2. Уровень образованности. Среди умерших в городе преобладает доля людей с высшим и средним (полным) общим образованием (62 случая, 16%; 226 случаев, 58 % соответственно) над долей людей с тем же образованием у сельского населения (33 случая, 9%; 182 случая, 50%) Г=2,9 (р<0,007) и Г=2,3 (р<0,009) соответственно. Среди умерших в сельской местности выше доля лиц с начальным и основным общим (5-9 класс) образованием (59 случаев, 16%; 93 случая, 95 % соответственно) по сравнению с городским населением (41 случай, 11%; 61 случай, 16%) Г=2,3(р<0,009) и £=3,3(р<0,004).

3. Место смерти. В городе статистически значимо выше доля случаев смерти в стационаре (133 случая, 34%), чем в сельской местности (102 случая, 28 %) f=l,7 (р<0,03). По смертности дома либо в другом месте достоверных различий между городом (190 случаев, 48%; 69 случаев, 18% соответственно) и селом (198 случаев,54 %; 64 случая, 18% соответственно) выявлено не было Г=1,6 (р>0,09) и £=0.

4. Специалисты, диагностировавшие заболевание. Доля случаев установления диагноза специалистом уже после смерти человека в сельской местности была статистически значимо выше, чем в городе: врачом, только установившим смерть (село — 22%, город — 10%; Г=4,7(р<0,0008)), врачом-патологоанатомом (село — 28%, город — 19%; £=2,7(р<0,006)). В городе же статистически значимо выше доля случаев установления диагноза специалистом прижизненно: лечащим врачом (город - 53%, село — 36%; £=4,8(р<0,003)), фельдшером (город-7%, село-3%; Г=2,8(р<0,008)).

Выявление скрытых источников возбудителя инфекции в территориях потенциального риска и потенциальная эпидемиологическая эффективность результатов исследования

Были сформированы две группы районов. Критерии отнесения к первой группе: район относится к группе с низким показателем заболеваемости ХГВ и ХГС, а также к группе с высоким показателем смертности от ХВГ, ЦП и ГЦК. Критерии отнесения ко второй группе: район относится к группе с низким показателем заболеваемости ХГВ и ХГС, и к группе с высоким показателем

инъекционной наркомании. К первой группе были отнесены следующие районы: Благовещенский район, Ельцовский район, Змеиногорский район, Косихинский район, Поспелихинский район, Усть-Пристанский район, Целинный район. Вторая группа районов: Алейский район, Благовещенский район, Змеиногорский район, Ключевской район, Поспелихинский район.

В характеристику территорий было включено еще два критерия: отсутствие инфекциониста в медицинской организации и отнесение района к группе с низким показателем заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Оказалось, что из данных 9 районов инфекционист отсутствовал в Благовещенском, Ельцовском, Змеиногорском и Косихинском районах, а к группе с низкой заболеваемостью ВИЧ-инфекцией относятся Благовещенский, Змеиногорский, Косихинский, Усть-Пристанский и Ключевской районы. Таким образом, два района сочетали в себе все критерии, говорящие о наличии скрытых источников возбудителя инфекции в них, это Благовещенский и Змеиногорский районы.

В качестве модельного района был выбран Благовещенский. Работа проводилась совместно с Алтайским краевым центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

Главным управлением Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности был издан Приказ (Приказ № 677 от 14 июня 2012 г. на обследование наркозависимых с проведением исследований на антитела/антиген ВИЧ, HBs-Ag, антителам к вирусу гепатита С). В качестве приложения к Приказу составлена анкета для социологического исследования лиц, относящихся к группе риска, с целью выявления скрытых и потенциальных источников возбудителя инфекции.

95% опрошенных начали употреблять наркотики, будучи жителями Благовещенского района, что позволяет говорить о наличии источников в самом районе. 68,2 % опрошенных употребляют раствор наркотика, приготовленный в домашних условиях, а 31,8 % употребляют готовый раствор наркотика, 27,3% используют общую емкость при приготовлении наркотика. 10% отметили, что они использовали 2-3 шприца, бывших ранее в употреблении у других лиц, 5% не ответило на этот вопрос. При последней инъекции использовали шприц, которым пользовался кто-то другой 14%, а 23% не помнят о подобном факте.

91% вступали в половую связь в течение последних 30 дней, 65% из них не пользовались при этом презервативами. 73% опрошенных за последние 12 месяцев имели половую связь с лицами, не употреблявшими наркотиков.

В Благовещенском районе по программе исследования было обследовано 112 человек, вводящие внутривенно наркотические вещества. Антител/антигенов ВИЧ не было обнаружено ни у одного из обследуемых. А вот у 90,9 % (102 человека) был обнаружен ХВГ: у 31 из 102 (30 %) выявлен НВз-А§, у 87 из 102 (85%) - антитела к вирусу гепатита С. У всех обследуемых диагноз подтверждался на основании обнаружения ДНК ВГВ или РНК ВГС. 61 человек (60 %) был и впервые выявлены как больные хроническими вирусными гепатитами, из них 23 больных ХГВ, 38 больных ХГС.

Полученный результат позволяет говорить о недостаточной прижизненной диагностике ХВГ во взятом районе, что в свою очередь ведет к образованию группы скрытых источников возбудителя инфекции, неблагоприятно влияющих на эпидемический процесс и сохраняющих вирус в популяции.

Результаты исследования позволяют оптимизировать эпидемиологический надзор за хроническими вирусными гепатитами В и С, а именно его информационную и диагностическую подсистему.

Результаты дают возможность объективно оценивать эпидемический процесс в сельской местности агропромышленного региона (за счет комплексной оценки факторов риска и факторов, говорящих о наличии скрытых источников возбудителя инфекции), выявлять закономерности географического расположения территорий потенциального риска. Анализ всех муниципальных образований Алтайского края на предмет отнесения их к территориям потенциального риска позволил выявить сельские районы с высокой вероятностью наличия скрытых источников возбудителя инфекции, что может быть использовано с целью оптимизации управленческой подсистемы эпидемиологического надзора при разработке профилактических и противоэпидемических мероприятий для регионального уровня реализации (индивидуальный подход к муниципальному образованию, перераспределение финансовых средств, направленных на эти мероприятия, между районами края).

ВЫВОДЫ

1. Высокая доля сельских жителей и низкая плотность населения региона, определяют особенности эпидемических процессов ХВГ, характеризующиеся значительно большими темпами роста заболеваемости ХГС (в 17,5 раза; р<0,00001) и ХГВ (в 4,8 раза; р<0,0002) за 1999-2012 гг., чем в Российской Федерации (ХГВ - в 1,4 раза; р<0,005; ХГС - в 3,03 раза; р<0,002).

2. Распространенность ХГВ среди городского населения статистически значимо превышает данный показатель среди сельского в 2001-2006 гг. 0=8,6, р<0,0008) и в 2007-2012 гг. 0=2, р<0,05). Показатель заболеваемости ХГС в оба

периода статистически значимо выше среди городского населения, чем среди сельского (1=38,8; р<0,00000 и 1=24,4 р<0,00000, соответственно).

Результаты картографирования свидетельствуют о большей концентрации районов с высоким показателем заболеваемости ХВГ вокруг крупных городов края, что определяется доступностью медицинской помощи.

3. Наибольшие показатели заболеваемости ХГВ в Алтайском крае среди возрастных контингентов: 20-29 лет - 12,38 и 30-39 лет - 13,88; ХГС - 20-29 лет -84,03 и 30-39 лет-99,7.

4. В сельской местности выявлена высокая вероятность наличия скрытых источников возбудителя инфекции, о чем свидетельствует:

- низкое качество медицинской помощи в сельской местности;

- отсутствие статистически значимого отличия показателя смертности от ХВГ, ЦП и ГЦК среди сельского и городского населения при достоверно большей заболеваемости среди горожан. Диагноз ЦП и ГЦК в сельской местности устанавливался в большинстве случаев только после смерти.

- прямая сильная связь между заболеваемостью ХГВ и распространенностью наркомании в городах (г=0,7; р<0,05), прямая слабая связь в сельских районах (г=0,2; р<0,05). По ХГС была определена прямая сильная связь в городах края (г=0,8; р<0,05), прямая связь средней силы в районах (г=0,3; р<0,05).

5. Выявлена обратная сильная корреляционная связь между заболеваемостью ВГВ и охватом населения вакцинопрофилактикой (г=-0,95, р<0,05), определяющая снижение заболеваемости в 26,9 раза (р<0,001). При выявлении корреляционной связи между заболеваемостью ХГВ и вакцинопрофилактикой была установлена прямая связь слабой силы (г=0,2; р<0,05), что обусловлено приобретением гепатита В еще до введения вакцинации либо больные в настоящее время ХГВ люди не были охвачены вакцинацией.

6. В территориях потенциального риска, выявленных при помощи комплексной оценки муниципальных образований, основанной на совокупности критериев (заболеваемость ХВГ; показатель смертности от ХВГ, ЦП и ГЦК, социально-гигиенические аспекты заболеваемости и смертности, показатель распространённости наркомании среди населения, качество медицинской помощи), подтверждено наличие скрытых источников возбудителя инфекции.

Анкетирование лиц, принадлежащих к группе риска, выявило потенциальный риск наличия скрытых источников возбудителя инфекции в модельном районе, при проведении лабораторных (скрининговых)

исследований среди лиц, употребляющих наркотические вещества, в районе у 90,9 % был обнаружен ХВГ: у 85 % выявлены антитела к вирусу гепатита С, у 30% выявлен НВз-А£. 60 % были впервые выявлены как больные ХВГ.

7. Предложенный комплексный подход к оценке эпидемических процессов ХВГ в регионе, позволяет оптимизировать эпидемиологический надзор, а именно его информационную и диагностическую подсистемы, и ведет к получению новых теоретических знаний, которые могут быть использованы при рационализации управленческой подсистемы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методический комплексный подход к оценке распространенности ХГВ и ХГС в регионах с низкой плотностью населения с учетом данных автоматизированной информационной системы «Смертность», показателя заболеваемости наркоманией, связанной с парентеральным употреблением психоактивных веществ, социально-гигиенических и эпидемиологических аспектов заболеваемости, качества и доступности медицинской помощи рекомендуется использовать Главному управлению Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности с целью оптимизации управленческой подсистемы эпидемиологического надзора, при определении направлений модернизации регионального здравоохранения и совершенствовании медицинской помощи.

2. Результаты анализа связи заболеваемости ХВГ среди сельского и городского населения края с показателем смертности и распространенности наркомании предлагается применять Управлению Роспотребнадзора по Алтайскому краю с целью направленного контроля над статистическими отчетами отдельных муниципальных образований и совершенствования информационной подсистемы эпидемиологического надзора.

3. Опыт проведенного в Благовещенском районе обследования лиц, употребляющих наркотические вещества, при помощи лабораторных исследований и анкетирования рекомендуется администрациям медицинских организаций муниципальных образований, относящихся территориям потенциального риска по ХВГ, с целью проведения подобного обследования в своих районах.

4. Методику, этапы комплексной оценки распространенности ХГВ и ХГС в регионах с низкой плотностью населения рекомендуется использовать в учебно-педагогическом процессе на кафедрах эпидемиологии и общественного здоровья и здравоохранения медицинских вузов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пашков, А.П. Актуальные вопросы заболеваемости хроническими гепатитами В и С населения Алтайского края / А.П. Пашков // Молодежь-Барнаулу: материалы медицинского раздела XII научно-практической конференции молодых ученых. - Барнаул: Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2010. - С. 49—50

2. Пашков, А.П. Особенности эпидемического процесса хронических гепатитов В и С в регионах с высокой долей сельского населения на примере Алтайского края / А.П. Пашков // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. — М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2011. — Специальный выпуск №1. -С. 440

3. Пашков, А.П. Различие эпидемического процесса хронического вирусного гепатита среди сельского и городского населения в крупном агропромышленном регионе в зависимости от материально-технического обеспечения ЛПУ / А.П. Пашков, В.Б. Колядо, Е.А. Бобровский // Актуальные проблемы общей и военной гигиены. Материалы всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2011 — С. 26

4. Пашков, А.П. Особенности эпидемического процесса хронического вирусного гепатита С в Алтайском крае / А.П. Пашков, Е.А. Бобровский // Материалы III Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2011 - С. 285-286

5. Бобровский, Е.А. Особенности зависимости заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В и С от наркотизации населения в крупном агропромышленном регионе (на примере Алтайского края) / Е.А. Бобровский, А.П. Пашков, А.Е. Евстигнеев // Актуальные вопросы профилактической медицины: сборник научных работ, посвященный 10-летию медико-профилактического факультета АГМУ. - Барнаул,2011. - С. 58-60

6. Пашков, А.П. Особенности эпидемического процесса хронических парентеральных вирусных гепатитов В и С в регионах с высокой долей сельского населения на примере Алтайского края. / А.П. Пашков //Клинические и теоретические аспекты современной медицины : III Международная студенческая научно-практическая конференция с участием молодых ученых: Материалы конференции.-М.РУДН, 2011.- С. 197-198

7. Пашков, А.П. Определение качества прижизненной диагностики хронического вирусного гепатита С в Алтайском крае при помощи автоматизированной информационной системы (АИС) «Смертность» / А.П. Пашков // Материалы 77-й Всероссийской научной конференции студентов и

молодых ученых с международным участием: Молодежная наука и современность. - Часть II - Курск: ГБОУ ВПО КГМУ, 2012 - С. 216-217

8. Пашков, А.П. Применение автоматизированной информационной системы (АИС) «Смертность» для выявления качества диагностики хронического вирусного гепатита С в городе и сельской местности / А.П. Пашков // Вестник РГМУ. Периодическое медицинское издание. - М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, 2012. -Специальный выпуск №1. - С. 398

9. Пашков, А.П. Особенности эпидемического процесса хронического вирусного гепатита В в крупном агропромышленном регионе (на примере Алтайского края) / А.П. Пашков, Н.В. Лукьяненко, В.Б. Колядо // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2012. -№4. - С. 123-125

10. Пашков, А.П.. Региональные особенности эпидемического процесса хроничского гепатита С в крупном агропромышленном регионе. / А.П. Пашков, Т.В. Сафьянова, И.П. Салдан, Н.В. Лукьяненко // Медицинский альманах. -

2012.-№3 (22)-С. 85-88

11. Пашков, А.П. Особенности эпидемического процесса хронического вирусного гепатита С среди различных возрастных контингентов в крупном агропромышленном регионе (на примере Алтайского края) / А.П. Пашков, А.Е. Евстигнеев // Молодежь-Барнаулу. Материалы медицинского раздела XIV научно-практической конференции молодых ученых. - Барнаул,2012. - С. 144145

12. Пашков, А.П. Особенности эпидемического процесса хронического вирусного гепатита С среди различных возрастных контингентов в крупном агропромышленном регионе (на примере Алтайского края) / А.П. Пашков // Всероссийская научно-практическая конференция студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященная 85-летию профессора E.H. Дормидонтова. — Ярославль: ГБОУ ВПОЯГМА, 2013.-С. 58-59

13. Салдан, И.П. Особенности эпидемического процесса хронического вирусного гепатита С у сельского населения Алтайского края. / И.П. Салдан, А.П. Пашков// Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания". - Москва, 2013 -№3. - С. 31-33

14. Пашков, А.П. Социально-гигиенические аспекты смертности от хронических вирусных гепатитов среди населения Алтайского края / А.П. Пашков, М.С. Струкова // Молодежь-Барнаулу. Материалы медицинского раздела XV научно-практической конференции молодых ученых. — Барнаул,

2013.-С. 122-124

15. Пашков, А.П. Заболеваемость гепатитами В и С как современная проблема национальной безопасности / А.П. Пашков // Интеллектуальный потенциал ученых России. Сборник научных трудов Сибирского института знаниеведения. — Вып. XIII. — Барнаул, 2013. — С. 114-116.

16. Салдан, И.П. Социально-гигиенические аспекты смертности от хронических вирусных гепатитов как показатель их диагностики среди сельского и городского населения. / И.П. Салдан, А.П. Пашков // Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания". — Москва, 2014 -№3.-С. 37-39

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

анти-НВв антитела к антигену вируса гепатита В (поверхностному) анти-НСУ антитела к вирусу гепатита С

вг вирусные гепатиты

вгв вирусный гепатит В

ВГС вирусный гепатит С

ВЦП вирусный цирроз печени

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

гв гепатит В

ГС гепатит С

гцк гепатоцеллюлярная карцинома

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

НВеА§ антиген инфекциозности (антиген «е») вируса гепатита В

HBsAg антиген вируса гепатита В (поверхностный)

ОВГ острый вирусный гепатит

ОГВ острый гепатит В

ОГС острый гепатит С

РФ Российская Федерация

ХВГ хронический вирусный гепатит

хгв хронический гепатит В

хгс хронический гепатит С

эп эпидемический процесс

Подписано в печать 30.06.2015 г. Формат 60x90. Объем 1 п. л. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман. Заказ №5. Тираж 100 экз. Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ООО «Акимирка плюс» г. Барнаул, ул. Папанинцев, 96 в, оф. 22 Тел.: (3852) 367794, Email: akimirka@bk.ru