Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Современные тенденции в эпидемиологиипарентеральных вирусных гепатитов исовершенствование некоторых мер профилактики

Па правах рукописи

/ 'МП

—----- ------------------------- ------------------ч тл.чг/ни/----------

Ефимова Ольга Сергеевна--------------------------------------------

Современные тенденции в эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов и совершенствование некоторых мер профилактики

14.00.30 - эпидемиология

~ .........АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2002

Работа выполнена в Уральской государственной медицииско академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор А.В.Слободенюк

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор П.А.Сарапульцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Сергевни кандидат медицинских наук Н.И.Маркови

Ведущее учреждение - Нижегородский НИИ

эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н.Блохиной

Защита диссертации состоится № ю часс

на заседании специализированного совета д 208.067.04 при Пермскс

государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышев 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермскс государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, у Коммунистическая, 26).

" 2£п у/са^

Автореферат разослан " /со" ааштл^ 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Е.А.Сандакова

I 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РА КОТЫ

Актуальность проблемы

Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами в последнее время приобретает особую значимость. Считается, что в настоящее время почти треть населения планеты инфицирована вирусом гепатита В (J.Banatvala, Р. Van Damme, S. Oehen, 2000). По темпам прироста и масштабам распространенности гепатит В значительно превосходит заболеваемость СПИДом и туберкулезом (Ю.Л. Шевченко, 2001; Л И Шляхтенко, 2000). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире гепатитом В заболевает около 50 млн. человек, а умирает от патологии, связанной с ним, 1-2 млн. человек.

Не менее острую проблему представляет заболеваемость вирусным гепатитом С. По прогнозам ВОЗ в последующие 10-20 лет хронический гепатит С станет основной проблемой здравоохранения. В результате повсеместного распространения этого заболевания на 60% может увеличиться количество больных циррозом печени, на 68% - больных с гепатокарциномой, на 280% - больных с печеночной декомпенсацией и в 2 раза - смертность от заболеваний печени (Г.Г. Онищенко, 2001)

В Российской Федерации уровень заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами свидетельствует о том, что эти инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. Начиная с 1994 года темп прироста показателей заболеваемости вирусными гепатитами существенно увеличился, составляя около 20% в год (из решения коллегии Минздрава РФ от 27.03.2001 ).

За последние 10 лет уровень заболеваемости гепатитом В вырос почти в 2,5 раза (показатель 2000 года - 42,1 на 100 тысяч населения), а его доля среди других вирусных гепагитов увеличилась на 46,6%. Не менее актуальной проблемой является рост заболеваемости вирусным гепатитом С. В 1999 году Российская Федерация по показателям заболеваемости острым гепатитом С (19,3 на 100 тысяч населения) и хроническим гепатитом С (93,8 случаев на 100 тысяч населения) вошла в число стран с самым высоким ее уровнем (Г.Г.Онищенко, И.В. Шахгильдян, 2000).

В Свердловской области заболеваемость гепатитами В и С является не менее актуальной проблемой. Исходя из вышеизложенного, представлялось важным провести углубленный эпидемиологический анализ сложившейся ситуации с целыо определения уровня распространенности гепатитов В и С в эбласти, выявления тенденций заболеваемости, территорий и групп высокого риска инфицирования, а главное - факторов риска развития эпидемического троцесса.

Общепризнанно, что в настоящее время основным средством борьбы с -iBV-инфекцией является вакцинопрофилактика. Однако, эффективность специфической профилактики гепатита В в различных возрастных и

профессиональных группах населения находится до сих пор в ста, изучения. Окончательно не решен вопрос о длительности сохранени: привитых антител в условно-защитных титрах и сроках ревакцинации.

Одну из наименее решенных проблем вирусных гепатитов состав; лечение больных, являющихся основными источниками возбудит инфекции. По степени изученности эффективности лечения больных остр! и хроническими вирусными гепатитами ведущая роль среди используемь клинической практике препаратов принадлежит интерферонам (Д.К. Ль ¡998; Ш. Шерлок, Д. Дули, 1999; J.H. Hoofnagle, A.M. Di Bisceglie, 20 Основными недостатками монотерапии вирусных гепатитов интерферон являются невысокий процент стабильных результатов и высокая стоим« препарата (С.Н. Соринсон, 1999; J.B. Wong, R.S. Koff, F. Tine et al., 20 Поэтому разработка новых подходов в реабилитации больных хроническ вирусными гепатитами и ограничение активности их как источш возбудителя инфекции имеет большое научное и практическое значение.

Цель и задачи работы

Целью работы явилось выявление современных эпидемиологиче< особенностей гепатитов В и С в Свердловской области и оц< эффективности профилактики, направленных на повыш< невосприимчивости населения и нейтрализацию основных источш возбудителя инфекции.

Основными задачами работы явились:

1. Изучение проявлений эпидемического процесса вирусных гепатитов В среди населения Свердловской области за 1990-2000 гг.

2. Определение специфических маркеров вирусных гепатитов В и населения области, выявление групп повышенного риска инфицирован!

3. Выявление основных источников, путей передачи возбудителей и факт риска развития эпидемического процесса гепатитов В и С.

4. Оценка иммунологической и эпидемиологической эффективн вакцинопрофилактики гепатита В среди медицинских работнико длительности сохранения у привитых антител в условно-защитных тит[

5. Оценка эффективности использования фитопрепарата «Эраконд индуктора эндогенного интерферона для реабилитации бол] хроническими вирусными гепатитами и ограничения активности их источников возбудителя инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В последние годы отмечена активизация эпидемического npoi парентеральных вирусных гепатитов, сопровождающаяся измене возрастно-социальной структуры заболеваемости в сторону ре: увеличения доли заболевших в возрасте 15-29 лет, инфицирование кот

преимущественно происходит при внутривенном введении наркотических препаратов

По рез\лыатам ноиуляниоиных серологических исследовании установлено, чго помимо лиц с наркошчсскоп зависимостью, I руинами риска инфицирования вирусами гепаппов В и С I! настящее время являются лица, содержащиеся в местах лишения свободы, больные венерическими инфекциями, гематологические больные, пациенты отделений гемодиализа, ВИЧ-инфицированные и медицинские работники, заражение которых происходит за счет артифициального, полового и бытового путей передачи.

Выявлена высокая эпидемиологическая эффективность

вакцинопрофилактики гепатита В среди медицинских работников. Существенное снижение уровня специфических антител у привитых через 5 лет свидетельствует о целесообразности проведения в этот срок ревакцинирующей прививки. Показана возможность использования препарата «Эраконд» для реабилитации больных хроническими вирусными гепатитами и ограничения активности их как источников возбудителя инфекции.

Научная новизна:

Выявлены новые тенденции в характере эпидемического процесса парентеральных вирусных гепатитов. Показано, что в современных условиях ядерной группой риска заболевания являются молодые люди в возрасте 15-29 лет, заражение которых происходит преимущественно при внутривенном введении наркотических средств.

Впервые проведенные широкомасштабные серологические исследования позволили определить группы риска инфицирования вирусами гепатитов В и С. которыми в современных условиях являются наркоманы, а также лица, содержащиеся в местах лишения свободы, больные венерическими инфекциями, гематологические больные, пациенты отделений гемодиализа, ВИЧ-инфицированные и медицинские работники.

При вакцинации медицинских работников против гепатита В показана высокая иммунологическая и эпидемиологическая эффективность специфической профилактики этой инфекции. В то же время выявлено, что через 3 и 5 лет после полного курса прививок число лиц с титрами антител ниже условно-защитных прогрессивно увеличивалось до 35,1 и 45.3% соответственно.

Показана возможность использования препарата «Эраконд» для реабилитации больных хроническими вирусными гепатитами и ограничения активности их как источников возбудителя инфекции.

Практическая значимость:

Полученные данные о ведущем наркозависимом типе эпидемическо процесса парентеральных вирусных гепатитов могут быть использова! учреждениями здравоохранения при составлении комплексных план профилактики этих инфекций. Определены контингенты и факторы рис инфицирования парентеральными вирусными гепатитами.

По результатам серологических исследований в динамике определе длительность сохранения противовирусных антител в условно-защитш титрах у привитых против гепатита В медицинских работников. Результат этих наблюдений свидетельствуют о целесообразности внесения изменений существующую тактику специфической профилактики вирусного гепатита В проведения ревакцинации через 5 лет.

Выявленная эффективность лечения больных хронически!" вирусными гепатитами с помощью фитопрепарата «Эраконд» позволя рекомендовать его применение в эпидемических очагах с целью санащ источника возбудителя инфекции.

Внедрение результатов работы в практику

Проведенные исследования позволили получить результаты, Koropi отражены в следующих документах:

• приказ Департамента здравоохранения Свердловской области 30.01.1998. № 31-п "О введении регистрации острых вируеш гепатитов сочетанной этиологии и хронических вирусных гепатит! на территории Свердловской области";

• информационно-методическое письмо "Организация работ прививочного кабинета" (от 06.06.2000. № 250);

• информационно-методическое письмо "О внедрении приложения ф. 4 "Сведения о результатах исследования крови на маркер вирусных гепатитов" (от 28.02.2000. № 65);

• методические рекомендации "Профилактика профессионально заражения ВИЧ-инфекцией, парентеральными вирусныг> гепатитами у медицинского персонала учреждений здравоохранен] всех специальностей" (от 08.08.2001.).

Внедрена официальная регистрация хронических манифестных фор вирусных гепатитов и острых вирусных гепатитов сочетанной этиологии.

Внедрено приложение к ф. 4 "Сведения о результатах исследован) крови на маркеры вирусных гепатитов".

Апробация работы

¡VioiepiKuibi выполненных исследований были доложены h;i ivropoii хгнонадшой конференции е международным \ час гнем "Иракшка закцинопрофилактки вирусных гепаппов" (г.Екатерино) рг. 1998 г.), толпа нон научно-прак гичсской конференции "Проблемы наркомании и -емоконтяктнмх инфекций в г. Екатеринбурге и Свердловской области" г.Ека1ерипб\ рг. 2 ООО г), на\ чпо-практ нческой конференции. посвященной шр)сиым гепатитам, проводимой Московской медицинской академией им. 4.М. Сеченова (г. Екатеринбург, март 1999 г.), научно-практической сонфереишш, посвящсшгой опруеш.тм гепатитам, проводимой Московской медицинской академией постдипломного образования (г. Москва, сентябрь 1000 г.), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной >0-летию кафедры эпидемиологии Пермской государственной медицинской .кадемии (г. Пермь, декабрь 2001 г.), областных совещаниях эпидемиологов, [нфекционистов (1998, 1999, 2000 гг.), областных совещаниях врачей [иагностических лабораторий СПИД (1999, 2000 гг.), семинарах пидемиологов областных ЛПУ (1999, 2000 гг.), научных конференциях юлодых ученых УГМА (1999, 2000, 2001 гг.), конференции среднего [едперсопада областной клинической больницы № 1 (2000 г,), заседаниях "НО кафедры эпидемиологии УГМА (2001 г.) и на обществе эпидемиологов, шкробиологов и паразитологов (2001 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (из них 2 - в ентральной печали).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 гав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, ■гводов и указателя литературы, включающих 178 работ отечественных и 99 рубежных авторов. Диссертация изложена на 141 странице машинописного ■кета, включает 21 таблицу и 13 рисунков.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследований

В работе использованы результаты эпидемиологических, рологических, клинических и экспериментальных исследований.

Анализ проявлений эпидемического процесса при парентеральных русных гепатитах на территории Свердловской области за 1990-2000 гг.

проведен на основании данных официальной статистики ОблЦГСС: (годовые отчеты районных и городских ЦГСЭН, составленные на основан анализа карт эпидемического обследования очагов). Проанализированы 1 истории болезни умерших от острых вирусных гепатитов В и С.

Изучение скрыто протекающего эпидемического процес парентеральных вирусных гепатитов выполнено по результат серологических исследований на HBsAg, апН-НСУ (в т.ч. 898661 доно) 59602 больных венерическими инфекциями, 19247 заключенных, 1262 беременных, 27892 наркоманов, 8712 медицинских работников), проведенн! в 1998-2000 гг. методом иммуноферментного анализа в 22 диагностическ лабораториях области с использованием отечественных тест-систем (НГ "Диагностические системы", г. Нижний Новгород).

Для определения распространенности гепатитов В и С у ВИ инфицированных наблюдали 741 больного, у которых в период с 1994 2000гг. были выявлены антитела к ВИЧ. Анализ спектра маркер инфицирования вирусами гепатитов В и С (HBsAg, апй-НВБ, апй-НВсог-сум; апН-НСУ) проводили методом ИФА в лабораториях диагностики СПИ Проанализированы 741 карта эпидемиологического обследования очага ВИ инфекции, а также амбулаторные карты этих больных.

В целях изучения частоты выявления маркеров инфицирован вирусами гепатитов В и С (HBsAg, апи-НВэ, HBeAg, апН-НВе, ани-ИВо сумм., апН-НСУ) у онкогематологических больных было обследовано 1 человека с диагнозом: Острый лейкоз. Исследования проводились в динами с момента диагностики заболевания трехкратно с интервалом 1 раз в месяцев.

Для определения частоты выявления HBsAg и апи-НСУ у больны? терминальной стадией хронической почечной недостаточности, полумавш лечение в центре гемодиализа Свердловской областной клиническ больницы № 1 (ОКБ №1), в период с 1998 по 2000 гг. с интервалом в 6 меся1 методом ИФА обследован 81 больной.

Эффективность использования фитопрепарата «Эраконд» х реабилитации больных хроническими вирусными гепатитами и ограничен активности их как источников возбудителя инфекции изучена контролируемом эпидемиологическом опыте: 24 больных ХВГ - опытг группа, 21 больной - контроль). В течение первого месяца больные принимг эраконд ежедневно перорально по 1,0 г один раз в сутки за 30 мин до еды начиная со второго месяца - по 1,0 г 3 раза в неделю. Длительность ку{ лечения составила 11-12 месяцев. Всем больным опытной и контрольи групп до и после лечения было проведено клиническое обследован биохимическое исследование сывороток крови, выявление вирусных ДНК РНК методом ПЦР, обнаружение HBsAg, апН-НВе, апН-НВсог-1сМ, га НВсог-сумм., апи-НСУ методом ИФА.

Для специфической кициты медицинских работиикои ОКН Л1'1 ог гепатита В применяли i епио-шгженерпу ю вакцину "Энджернкс В" (СмитК. 1япн Ничем) с содержанием и одной ло;е пренара ui (I мл) 2о мкг HBsAg Вакцину вводили виу лримышечно в дельтовидную мышцу плеча трехкратно (две прививки с месячным интервалом, третья - через 6 месяцев после первой). Иммунизацию проводили по результатам предварительного скршшша персонала при отсу гсгшш HBsAg в крови, а шкже при отсутствии аити-ИО> или наличии их титров ниже 10 м\-11-. мл Всего вакцинировано 926 медицинских работников, наблюдение s;¡ иршипымп проводил.'сь в течение 5 лет.

Уровень антител к IIBsAg в сыворотках крови привитых после вакцинации (объем исследований - 166 сывороток крови) определяли индивидуально через 1, 3, 5 лет методом ИФА на базе вирусологической лаборатории ОблЦГСЭН с использованием диагностикума MONOLISA Anti-HBs 3,0 "Sanofi Diagnostics Pasteur". Содержание антител в количестве 10 мМЕ/мл и выше принимали за условно-защитные титры.

Эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики гепатита В оценивали по заболеваемости среди привитых в сравнении с заболеваемостью непривитых медицинских работников в этом коллективе за 1996-2000 гг Для оценки реактогепности вакцины проведен анализ 926 карт привитых.

Для расчета прямолинейной тенденции заболеваемости, среднегодового темпа прироста, средней ошибки показателя, достоверности различий между сравниваемыми величинами, коэффициента корреляции использовали общепринятые методы статистики (А.М Мерков. Л.Е.Поляков, 1974). Уровень антител определяли путем расчета средней геометрической титров, выраженной через двоичный логарифм (И.Г1. Ашмарин. Л.А Воробьев, 1962).

Статистическая обработка материала и подготовка к печати проведены

на персональном компьютере «Pentium И» в программах ""Microsoft Excel" и "Mieiosolt Word"

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность научному руководителю профессору А.В.Слободенюку за всестороннюю помощь при выполнении работы, полученные знания и постоянное внимание Выражаю искреннюю признательность моему научному консультанту профессору П.А.Сарапульцеву, а также профессору М.П.Груздеву, доценту Г.И Донцову, главному врачу Свердловской областной клинической больницы №1 Н.В.Самборскому, заместителю главного врача ОблЦГСЭН в Свердловской области к.м.н. В.В.Романенко, эпидемиологу ОблЦГСЭН к.м.н. И.О.Кузнецовой за помощь при проведении исследований.

у

Основные результаты исследований и их обсуждение

2. Характеристика проявлении эпидемического процесса ведущих путей передачи гепатитов В и С в Свердлове!« области

Анализ многолетней динамики заболеваемости свидетельствует неблагоприятной тенденции эпидемического процесса острого гепатита В Свердловской области. В течение последних десяти лет суммарн заболеваемость по всем возрастным группам выросла в 3,2 раза - с 27.8 до на 100 тысяч населения. Среднемноголетний уровень ее составил 58,8%мо: среднегодовой темп прироста - 12,4%.

500 400 200 200 100 о

, г!

дз

□ 13 лет ЕЭ14 лет

□ 15-17 ле

□ 18-19 ле Ш 20-29 ле

□ 30-39 ле

□ 40-49 ле

1996

1997

1998

1999

2000

годы

Рис. 1. Динамика заболеваемости острым гепатитом В в отдельных возрастных группах (на 100 тыс. населения)

Характерной особенностью эпидемического процесса при остр гепатите В в области было неравномерное территориальное распределен заболеваемости. На протяжении нескольких лет наиболее неблагополучны являлись города Заречный, Ревда, Сысерть, Полевской, в котор заболеваемость составляла 160-193,4%ах>, превышая среднеобластн показатель в 1,8-2 раза. При анализе территориального распространен острого гепатита В в последние годы оказалось, что наиболее поражени группой было городское население по сравнению с сельским.

Особенно резкий подъем заболеваемости вирусным гепатитом В б отмечен в 1999 г. среди взрослых (107,8%ооо), что повлияло на обш показатель заболеваемости всего населения области, который впервые за ] годы составил 89,5%ооо, превысив среднефедеральный в 2,1 раза. Доля случ; гепатита В среди взрослого населения увеличилась с 67,7% в 1990 г. до 96,1 в 2000 г. В то же время удельный вес детей в возрастной структ;

ю

заболевших острым гепатитом В в течение последних десяти ле1 существенно снизился и составил 3.5% в 2000 г. против 32,3% в 1990 т.

Отмечены выраженные различия в возрастной структуре заболевших осIрым генатитм В с доминированием случаев заболевании среди подрос!ков 15-17 лег и лиц в возраст 18-29 лет (рис. 1Средние многолетие пока «пели заболеваемости среди лиц этих возрастных групп сос1авили 340.8 и 284.3 случаев на 100 тысяч населения. Доля лиц этих возрастов среди всех заболевших в 1996-2000 гг. была основной и выросла за тгот период с 74.4% то 81.2° О.

Регисфация случаев заболеваний острым гепатитом С (01 С) на территории Свердловской области введена в 1994 году. За прошедшие 7 лет был отмечен существенный рост уровня заболеваемости, которая повысилась за этот период в 7,5 раза (с 2,7 до 20,3 на 100 тысяч населения). Среднемноголетний уровень составил 14,4%(кк).

1_

¡Ы

1999

2000

□ 13 лет 014 лет

□ 15-17 лет

□ 18-19 лет ЕЗ 20-29 лет 0 30-39 лет

□ 40-49 лет

Рис. 2. Динамика заболеваемости острым гепатитом С в отдельных возрастных группах (на 100 тыс. населения)

Отмеченный рост заболеваемос i и гепатитом С можно объяснить ювышением качества лабораторной диагностики этой инфекции с ^пользованием высокочувствительных тест-систем, а также истинным /величением числа заболевших острым гепатитом С в последние годы.

Случаи гепатита С регистрировались практически на всех иминистративных территориях области, хотя существенно отличались по /ровню заболеваемости и направленностью ее динамики. На протяжении 1ескольких лет наиболее неблагополучными территориями были Асбест. Нижняя Тура, Ачит, Полесской, Заречный, в которых заболеваемость юстигала 132,4-152,8%ооо и превышала среднеобластной показатель в 7,9 раза.

Прогрессивное увеличение численности заболевших острым гепатитом 3 в области определяли подростки 15-17 лет, молодые люди 18-19, 20-29 лет рис. 2). Доля лиц этих возрастов среди всех заболевших в 1996-2000 гг. была

ii

основной и варьировала от 82,7 до 89,9%. Число заболевших в друт возрастных группах взрослого населения изменилось незначительно, структуре заболевших детей преобладали дети 7-14 лет (80,9%), а среди ни подростки 13-14 лет (85,2%).

Смертность и больничная летальность, как и заболеваемость, относя-к важным эпидемиологическим критериям. В структуре летальных исходов инфекционных заболеваний вирусные гепатиты занимают одно из перв мест.

В Свердловской области с 1991 по 2000 гг. из 26167 больных остры вирусными гепатитами В и С умерло 164 человека в возрасте от нескольь месяцев до 74 лет. Следует отметить, что показатели смертности вырос соответственно росту заболеваемости в 2,9 раза (с 0,15 в 1992 г. до 0,44%;,О| 2000 г.) и имели прямую корреляцию с динамикой заболеваемости остры вирусными гепатитами (г=0,9+0,06; р<0,05). В то же время в динамI летальности от острых вирусных гепатитов выявлена благоприяп тенденция к ее снижению с 2,0 в 1991 г. до 0,6% в 2000 г., т.е. в течение 9 ; этот показатель уменьшился в 4 раза, что может свидетельствовать улучшении качества лечения.

Из числа умерших 58,3% случаев были лица, употреблявш парентерально наркотические средства, у остальных отмечен алкоголи: асоциальный образ жизни. Значительная частота неблагоприятных исхол острых гепатитов В и С свидетельствует о важной роли социального факто несовершенстве в лечении фульминантных форм этих инфекций и важное работы по их предупреждению.

Ведущая роль в поддержании непрерывности эпидемического процес парентеральных вирусных гепатитов принадлежит больным с хронически формами. Официальный учет и регистрация хронических гепатитов вирусн этиологии в Свердловской области проводятся с 1998 г. (приказ от 30.01.19' № 31-п "О введении регистрации острых вирусных гепатитов сочетанн этиологии и хронических вирусных гепатитов на территории Свердловск области").

Нами проанализировано 2337 случаев заболевания хронически вирусными гепатитами (ХВГ), выявленных в 1998-2000 гг. В структуре XI хронический гепатит С (ХГС) составил 62% (1449 случаев - показатель 3 на 100 тыс. населения), что в 1,6 раза превышало долю хронического гепа™ В (ХГВ) - 888 случаев, показатель 19,0.

Анализ трехлетней динамики заболеваемости людей ХВГ Свердловской области свидетельствует о неблагоприятной тенденц развития эпидемического процесса этих форм инфекции.

Установлено, что характерной особенностью эпидемического процес ХВГ является неравномерное территориальное распределение заболеваемос-Наиболее неблагополучными административными территориями являл г города Тавда, Ирбит, Нижний Тагил, Первоуральск, Полевской, Богданович

которых заболеваемость ХВГ превышала среднеобластной показатель в 4,2:>.! р пза, что с<ю i нсгсгиуст территориальном) распределению заболеваемосш острыми (|юрмами гепатитов.

Соотношение женщин и мужчин, больных ХВГ, составило 13.6 и 1:4.1 при гена i игах 15 и С соответственно В но ¡pací ной группе больных XHI доминировали взрослые (при ХГВ - 88,3%. при Х1С - 96,4%). Доля де:ей до 14 лег при XI IÍ составила 11.7^1,0% (104 сличая, показатель 1 1,1 на 100 ii.ic населения) и была выше, чем при ХГС - 3.6—0.5°с> (52 случая, показатель 5.5 па 100 тыс населения), р<0,05

Учитывая роль больных хроническими вирусными гепаппами как-основных источников возбудителя инфекции, нужно считать необходимым и обязательным дальнейшую их регистрацию, и более полный учет всех впервые диж nocíированных случаев ХВГ

При ретроспективном анализе заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С в Свердловской области выявлены изменения в путях передачи возбудителей этих инфекций. В частности, значительно сократилось число заражений в результате переливаний крови и/или ее препаратов, различных парентеральных лечебно-диагностических вмешательств в медицинских учреждениях. Если в 1994 г. в результате этих процедур острый гепатит В диагностировали у 81,2x1,1% заболевших, то в 2000 г. их количество снизилось до 7.4-0.5% íp<Ü.05)

Одновременно резко увеличилось число людей, заболевших оарыми епаштамп В и С в результате внутривенного введения наркоiических :редс1в Гели в 1994 г. этот путь заражения вирусным гепатитом В был реализован в 1.7±2.Ъ% случаев, то в 2000 г. на него пришлось 67,3^0.7°о р<0,05) При инфицировании вирусом гепатита С доля заразившихся тркоманов также увеличилась с 74,0-2,1% в 1995 г. до 82.3^1,2% в 2000 г р<0.05).

В связи со значительным увеличением в Свердловской области ютребителей инъекционных наркотических средств, было проведено ■опоставление динамики развития эпидемического процесса ВГВ и ВГС" в :равненпи с распространенностью наркомании Представленные на рис 3 юзультаты наблюдений позволяют констатировать прямую сильную связь 1ежду уровнем заболеваемости наркоманией и интенсивностью пидемического процесса острых манифестных форм парентеральных епатигов В и С с коэффициентами корреляции 0,93+0,07 и 0,95 оотвегственно (р<0,05).

Результаты выполненных исследований свидетельствуют о сшгхронном одьеме в динамике случаев острых гепатитов В и С и случаев наркомании 'читывал наличие связи между заболеваемостью ВГВ и B14J, обусловленной арентеральным путем передачи, и случаями наркоманий, можно екомендовать использование в системе эпиднадзора за этими инфекциями нформации о распространенности наркомании на административных

п

территориях. Активизировалось инфицирование в наблюдаемые годы и счет естественного пути передачи вирусов. Так, в период с 1994 по 1999 доля лиц, заразившихся вирусом гепатита В при половых контак увеличилась с 3,7;г0,5% до 18,5+0,3%, а вирусом гепатита С - с 2,5+0,7' 1995 г. до 9,0+0,9% в 2000 г.(р<0,05).

годы

Рис.3. Многолетняя динамика заболеваемости острыми гепатитами В, С и первичной наркоманией на территории Свердловской области за 1990-2000 гг.

Представленные результаты наблюдений свидетельствуют, чт( современных условиях интенсификация эпидемического проц парентеральных вирусных гепатитов сопровождается изменением возраст структуры заболевших (молодые люди 15-29 лет) и связана, прежде всег широким применением инъекционных наркотических средств и увеличен роли беспорядочных половых контактов, что переводит проблему : инфекций из медицинской в социальную.

3. Оценка скрыто протекающего эпидемического проце парентеральных вирусных гепатитов по результа популяционных серологических исследований

Результаты лабораторной диагностики свидетельствуют, чте динамике на протяжении 6 лет (1992-1997 гг.) процент положитель находок HBsAg у обследуемых колебался от 2,4 до 2,6%. С 1998 г. отмечен рост числа случаев положительных результатов, который увелич: до 4,0% в 2000 г., что свидетельствует об усугублении эпидситуацш вирусному гепатиту В.

Дальнейший анализ провслсп за период с 1998 по 2000 гг. Часки;] поситедьства НВяАц варьировала в рашых городах облает от 1,3 до 8.6"о и но зависела 01 численное 1 и населения в них. Установлено иисжс. чю часты оо/шруженпя -л01 о маркера \ мужчин была в 1,4 раза выше, чем \ женщин

Наличие НВэАц в сыворотке крови доноров характеризует распространенность вируса среди практически здорового населения, поверхностный антиген определяли у них в 0,7-0,9% случаях. У больных с ¡аркотчсской зависимостью НВзАц выявляли значительно чаше - в 7.6-8.2% .мучаем. В юрой по эпидемиологической значимости |р\ппои людей после таркоманов, у которых HBsAg выявлялся чаще, чем среди лиц всех збслсдоваиных групп, были люди, находящиеся в местах лишения свободы. Зыявляе.мость НВэЛд у них при обследовании составляла 6,7-7,1%.

По результатам выполненных исследований среди естественных путей >ажная роль принадлежит половому пути заражения. Об актуальности этого 1>ти инфицирования вирусом гепатита В свидетельствует высокая частота (ыявления НВзА§ у больных венерическими заболеваниями: 4,2-4,5% случаев. )та группа людей в наших исследованиях занимает по эпидемиологической начимости третье место после наркоманов и лиц, находящихся в местах аключения.

В группе лиц высокого риска заражения вирусным гепатитом В родолжают оставаться медицинские работники. Iic.ni в 1998 г. частота шигенемии у них составляла 2,2^0.3% от числа обследованных, то в 2000 г гот показатель увеличился до 3,3+0,4% (р<0,05) и был в 3.7 раза выше, чем у опоров.

При лабораторном обследовании беременных носите.тьсчво антигена в азные годы выявлялось в пределах от 2,4 до 2,9%.

Оценивая распространенность НВэАц среди взрослых людей и детей в озрасте до 14 лет, молено отметить большую пораженность вирусом гепатита взрослого населения, у которых находки антигена (7.1+0.07%) были в 1,6 аза выше, чем у детей (4,4+0,12%; р<0,05).

В последние годы значительно усилилось внимание службы :равоохранения к выявлению и лечению больных вирусным гепатитом С. В вердловской области лабораторное обследование людей на

нфииированность этим вирусом проводится с 1994 г. по выявлению в ,1 воротке крови противовирусных антител (анти-НСУ).

У доноров крови антитела к этому вирусу выявляли в 1,4-1,6? о случаев, ри анализе скрининговых исследований на наличие анти-НСУ выявлено, что шболее часто антитела к вирусу гепатита С обнаруживались у больных фкоманией, лиц, содержащихся в местах лишения свободы, и больных тфекциями, передающимися половым путем. Так, у потребителей [утривенных наркотиков анти-НСУ выявляли в 1998, 1999 и 2000 гг. в 53,5. !,1 и 59,2% соответственно. Уровень встречаемости антител к вирусу

гепатита С у наркоманов в 35,7-42,3 раз превышал таковой у доноров, подтверждает ведущее значение парентерального пути передачи гепатита С

Среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, част обнаружения антител к вирусу гепатита С в последние годы увеличилась 2000 г. составляла 23,2-0,9%, что в 1,5 раза выше, чем в 1998 г. (15,9+0, р<0,05). Высокая прослойка среди заключенных лиц, содержащих антите] вирусу гепатита С (в 16,6 раза выше, чем у доноров), вероятнее вс обусловлена отягощенным внутривенным наркотическим анамне: практикой татуировок, гомосексуальными отношениями, мелкими бытов( травмами.

Об актуальности полового пути передачи гепатита С свидетельст! высокая частота выявления анти-НСУ у лиц с заболеваниями, передаюшт половым путем, которая в 1999 г. составила 14,2+0,7% и была выше, че 2000 г. (10,2+0,5%; р<0,05).

Медицинские работники по-прежнему относятся к группе высо( риска заражения вирусом гепатита С. Причем если в 1998 г. час выявления антител к вирусу гепатита С у них составляла 5,0+0,7%, то в 2 г. выросла до 11,2+1,2% (р<0,05) и оказалась в 8 раз выше, чем у доноров.

Отмечено увеличение с 3,1+0,19% в 1998 г. до 4,5+0,19% в 200 числа беременных с содержанием антител к вирусу гепатита С (р<0,05).

Необходимо отметить, что частота обнаружения антител к ви[ гепатита С у взрослых (14,6+0,14%) была в 3,9 раза выше, чем у детей д< лет (3,7+0,13%; р<0,05), что свидетельствует о большей инфицирование гепатитом С взрослого населения, чем детского.

В связи со значительным ростом числа заболевших ВИЧ-инфекци Свердловской области представлялось важным определение част обнаружения маркеров гепатитов В и С в этой группе населения, наблюдением находился 741 человек (573 мужчины и 168 женщин) в возр от 13 до 53 лет, которые проживали на 34 территориях области. У этих методом иммунного блотинга в период с 1994 по 2000 гг. были выявл антитела к ВИЧ.

В результате клинического обследования у 3 человек (0, диагностирован острый гепатит С, 5 чел. (0,7%) являлись реконвалесцент острого гепатита В, у 17 чел. (2,3%) был диагностирован хронический геп В, у 144 (] 9,4%>) - хронический гепатит С, у 56 (7,6%) - хронический ми гепатит В+С, у 1 больного (0,1%) выявлен хронический гепатит В, С, исходом в цирроз печени. Хронический гепатит неуточненной этиологии выявлен у 107 ВИЧ-инфицированных (14,4%) (рис.4). В це. парентеральные вирусные гепатиты были диагностированы у 44,9% (333 1 ВИЧ-инфицированных. Основным фактором риска заражения В инфицированных вирусными гепатитами В и С, протекающими в остр! хронической форме, следует считать внутривенное введение наркотиче! препаратов (313 чел. - 94%).

Анаши спектра выявленных маркеров вирусных тепатшог. тдетельствуег о ведущем значении у ВИЧ-инфицированных НС-вирусной

фекцпи. Так. анппела к вирусу гена пи а С оомархлеемм V 92,7+1.8" о ВИЧ-(|шцированны\ Сочектная НС- и 11В-внр\сная инфекция - у 14,бг2,5%. верхностный антиген вируса гена гита В был определен лишь у 9.9-1.1%

Рис. 4. Распространенность вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных

Исследования по изучению распространенности вирусных гепатитов В С у больных с терминальной стадией хронической почечной остаточности. получавших лечение в центре гемодиализа, были выполнены зазе областной клинической больницы № 1 В период с 1998 по 2000 гг. с ервалом в 6 месяцев обследован 81 больной в возрасте от 17 лет до 71 года.

У части пациентов гемодиализа (11+3,4%) уже при первом ледовании был обнаружен НВэАд. По окончании динамического тодения НВяАе выявлялся у 17,8:4.3% больных (р>0.05). Инфирование усом гепатита С также происходило по возрастающей: с 40,7_г5,4% при вом обследовании до 50,6+5,5% при последнем (р>0,05).

По нашему' мнению, существенная роль I! инфицировании литеральными вирусными гепатитами могла быть обусловлена высокой )узкой на диализные аппараты, использованием их для здоровых и ицированных пациентов, заражением при частых оперативных шательствах на сосудах, а также возможной реактивацией ранее шегативных хронических вирусных гепатитов.

Были выполнены исследования по изучению частоты выявления <еров инфицирования вирусами гепатитов В и С у онкогематологических

больных. Обследовано 102 больных (53 мужчины и 49 женщин) в возрасте 16 до 75 лет с диагнозом «Острый лейкоз». Наблюдения проводились динамике с момента диагностики заболевания трехкратно с интервалом 1 [ в 6 месяцев. В динамике, при лечении больных с лейкозами, наблюдалс увеличение числа пациентов - носителей HBsAg с 16,7+3,7 до 62,7+4,! (р<0,05), а у 12,2% находили 2 антигена (HBsAg и HBeAg). По одно маркеру НВУ имели 97,0+1,7% больных.

Сопоставление динамики заражения вирусом гепатита С в зависимое от длительности лечения показало, что число инфицированных существен возросло. Так, при первоначальном обследовании антитела к вирусу гепат( С были выявлены только в 1,3+1,1% случаев, у 47,1+4,9% больных антител; вирусу гепатита С определялись уже через 6 месяцев лечения, а через 1 г этот показатель увеличился до 54,5+4,9% (р<0,05).

Среди факторов, способствующих инфицированию парентеральны вирусными гепатитами онкогематологических больных, большое значен имеет массивная гемотрансфузионная терапия. Безусловно, что рг инфицирования у этой группы больных существует. Недостаточг чувствительность и специфичность используемых тест-систем ИФА - оснс неполной выбраковки донорской крови при ее скрининге. Кроме этого, им< значение состояние глубокой иммуносупрессии в результате проводим агрессивной противоопухолевой терапии.

Таким образом, проведенные серологические исследования позволи установить, что ломимо лиц с наркотической зависимостью, группами рис инфицирования вирусами гепатитов В и С в настоящее время являются ли; находящиеся в учреждениях исполнения наказания, больные венерически инфекциями, онкогематологические больные, пациенты центров гемодиали ВИЧ-инфицированные, а также медицинские работники.

4. Оценка некоторых мер профилактики парентеральш вирусных гепатитов

Учитывая высокую эпидемиологическую значимость лиц хроническими вирусными гепатитами при недостаточной плановой экстренной специфической профилактики контактных в очагах гепатита Е отсутствии вакцины против гепатита С при доказанной возможное распространения этих инфекций естественными путями, представши необходимым подобрать доступные средства для реабилитации больн хроническими вирусными гепатитами и ограничения их как источниь возбудителя инфекции в семейных очагах. Одним из перспективн фитопрепаратов - индукторов интерферона, основным действующим начал которого являются гуминовые соединения, может быть экстракт люцер (Эраконд).

Лечение эракондом было проведено у 24 больных хронически вирусными гепатитами. Мужчин в группе было 19 человек (79,2%), женщи

5 человек (20.8%). Средний возрасч составил 30,6 года. Длительность ■заболевания варьировала от- I года до I 7 лег, в среднем 3,8 года.

Группа контроля (21 больном ХВГ) получала апробированным препарат ф\пны интерферона и имела показатели возрасшого и полового соаава, длшелыюеш заболевания, выраженности клинических проявлений, аналогичные опытной гр> ппе больных, получавших лечение эракондом.

Результаты наблюдений за нацистами в опытной группе 1! динамике показали, что при длительном приеме эраконда отмечено достоверное снижение выявляемое™ жалоб астенического характера (20.8-8.3% против 95,814,1%, р<0,05) и болевых ощущений (12,5+6,8% против 87,5+6,7%; р<0,05). При сравнении биохимических признаков активности ХВГ у больных, получавших лечение экзогенными интерферонами и эракондом, не было выявлено достоверных отличий, что позволяет сделать вывод о сопоставимости их противовирусного действия.

Особый интерес представляло изучение динамики выявления маркеров репликации гепатотропных вирусов методом ПЦР до и после лечения эракондом. При анализе выявлено отсутствие вирусных нуклеиновых кислот после лечения у 4 из 6 больных ХВГВ (66,7+19,2%), у 3 из 7 больных ХВГС (42,9+18,7%) и 4 из 11 больных ХВГВ+С (36,4+14,5%). Таким образом, лечение эракондом позволило добиться состояния стабильной ремиссии у 45,84 0.2% больных ХВГ, а в группе контроля у 57,1 + 10.8% (р>0.05).

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что индуктор сишеза эндогенного интерферона фитопрепарат эраконд вполне сопоставим с потенциалом лечебного действия рекомбинантных интерферонов в эшофоином лечении больных хроническими вирусными гепатитами, а следовательно, ограничении активности их как источников возбудителя инфекции.

Вследствие высокой опасности инфицирования медицинских работников вирусами парентеральных гепатитов из-за их частого контакта с потенциальными источниками возбуди[еля инфекцш. - пациентами, персонал течеоно-профилактически.х учреждений относится к к.петрии повышенного риска заражения и заболевания гепатитами В и С.

Для выявления распространенности гепатита В среди медицинских работников и планирования вакцинопрофилактики проведено наблюдение за 363 сотрудниками 19 отделений областной клинической больницы № 1. При шализе показателей заболеваемости ВГВ медицинских работников (на 1000 (еловек) выявлено, что работающие в реанимационном (153.8+ 44,7). •емодиализиом и гематологическом (118.6+42,1), лабораюрном (97,6+32,8) яделениях являлись наиболее значимой группой риска. Медицинский терсонал поликлинического отделения оказался наименее подверженным »иску внутрибольничного инфицирования (24,6+14,0; р<0,05).

С 1995 по 1997 гг. было привито против гепатита В 926 сотрудников ¡ольницы ОКБ №1, работающих в подразделениях высокого риска заражения:

реанимационно-анестезиологическом отделении, лабораториях, операционно! блоке, гематологическом, хирургических, урологических отделения? отделении хронического гемодиализа и лаборатории "искусственная почка' станции переливания крови. Возраст привитых лиц варьировал от 17 до 74 лет Наблюдение за привитыми проводили в течение пяти лет.

Выявлена высокая эпидемиологическая эффективност вакцинопрофилактики гепатита В среди медицинских работнике (коэффициент эпидемиологической эффективности равнялся 91,7+0,96%).

Тем не менее, результаты серологических исследовани свидетельствуют, что у всех привитых наблюдалось в динамике через 1, 3 и лет интенсивное снижение содержания антител. В частности, через 1 го после проведения полного трехкратного курса прививок, антитела в условно защитных титрах определялись суммарно только у 76,6+5,2% лиц. остальных привитых (23,1+5,2%>) содержание антител определялось в титра ниже 10 мМЕ/мл. Через 3 года, а затем через 5 лет после вакцинации числ привитых с содержанием антител в титрах менее 10 мМЕ/мл увеличивалос соответственно до 35,1+6,1% и 45,3+6,2% (р<0,05).

На формирование поствакцинального иммунитета существенно влия возраст привитых. Число сероконверсий у лиц в возрасте 40-49 лет составил 53,7+6,8%, 30-39 лет - 61,4±5,9%, а у 18-29 лет - 75,0+8,1°/ Предрасположенность к низкому ответу у лиц старшего возраста был показана и другими авторами (В.В. Романенко, 2000; М.Т. Pasko, T.R. Bean 1999).

Существенное снижение уровня специфических антител у привиты через 5 лет свидетельствует о целесообразности проведения в этот сро ревакцинирующей прививки.

Выводы:

1. В многолетней динамике эпидемический процесс вирусны гепатитов В и С характеризовался выраженной тенденцией к росту. В течени последних 10 лет заболеваемость острым гепатитом В выросла в 3,2 раза, среднегодовой темп прироста составил 12,4%. Заболеваемость остры гепатитом С в период 1994-2000 гг. (с момента начала регистрацш повысилась в 7,5 раз. Параллельно отмечено увеличение смертност населения от острых вирусных гепатитов В и С. В течение 1998-2000 г отмечен выраженный рост заболеваемости населения хроническим вирусными гепатитами.

2. Эпидемический процесс вирусных гепатитов В и С характеризуете непрерывностью, поддерживаемой реализацией искусственных естественных путей передачи возбудителей. Наиболее подверженными риск заражения вирусными гепатитами являются лица в возрасте 15-17 и 18-29 ле инфицирование которых происходит преимущественно • в результат внутривенного введения наркотических средств. В динамике отмече

инхронный подъем случаев выявленных заболеваний острыми гепатитами В С и случаев наркомании Выявлена активизация заражения парентеральными ирусными гепатитами П и С естественным нулем в результате половых онтактов.

3. По результатам популяционных серологических исследовании становлена выраженная интенсивность скрыто протекающего пидемического процесса парентеральных вирусных гепатитов. В овременных условиях высокому риску заражения, помимо лиц с аркошческой зависимостью, подвержены содержащиеся в местах лишения вободы, больные венерическими инфекциями, онкогематологические ольные, пациенты центра гемодиализа, ВИЧ-инфицированные и [едицинские работники.

4. При вакцинации медицинских работников против гепатита В оказана высокая эпидемиологическая эффективность специфической рофилактики этой инфекции. В то же время выявлено, что через 3 и 5 лет осле полного курса прививок число лиц с титрами антител ниже условно-ащитных увеличивалось до 35,1 и 45,3% соответственно, что видетельствует о целесообразности проведения ревакцинирующей прививки.

5. Показана возможность использования препарата "Эраконд" для еабилитации больных хроническими вирусными гепатитами и ограничения ктивносш их как источников инфекции.

Список печатных работ но теме диссертации:

. Особенности эпидемического процесса вирусного гепатита В на территории Свердловской области за последние годы // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения' Сборник науч. трудов 54 науч. конф. молодых ученых и студентов и годичной науч. конф. Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург. - 1999. -42 - С. 225-226 (соавт. Кузнецова И.О.). . Особенности эпидемического процесса парентеральных вирусных гепатитов в 90-е годы и вакцинопрофилактика медицинских работников на территории Свердловской области // Вестник первой областной клинической больницы. - Екатеринбург. - 2000. - № 2. - С. 46-48 (соавт. Слободешок А В., Донцов Г И., Федотова Т Т.) . Распространенность маркеров инфицирования гепатитов В и С среди населения Свердловской области // Актуальные вопросы современной ме иншнекой науки и здравоохранения' Сборник науч. трудов 55 науч. конф. молодых ученых и студентов и годичной науч. конф. Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург. - 2000. - 4.2. - С. 302-303 (соавт. Слободешок А.В., Федотова Т.Т.). . Некоторые эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов на территории Свердловской области // Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области:

Сборник науч. трудов научно-практ. конф., посвященной 70-летию Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург. -

2000. - С. 119-121 (соавт. Слободешок A.B., Донцов Г.И.).

5. Некоторые особенности летальности от парентеральных вирусных гепатитов у пожилых в Свердловской области в 90-ые годы XX столетия // Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: Сборник науч. трудов межобластной научно-практ. конф. - Екатеринбург. - 2001. -С. 46 (соавт. Донцов Г.И.).

6. Распространенность парентеральных вирусных гепатитов среди ВИЧ-инфицированных наркоманов Свердловской области // Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции: Сборник материалов научно-практ. конф. - Санкт-Петербург. - 2001. - С. 19-21. (соавт. Чистякова А.Ю.).

7. Распространенность вирусных гепатитов В и С среди отдельных групп населения Свердловской области // Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Сборник материалов IU Российской научно-практ. конф. - Москва. - 2001. - С. 120-123 (соавт. Слободенюк A.B., Чистякова А.Ю.).

8. Особенности инфицированное™ населения Среднего Урала вирусами парентеральных гепатитов В и С и скрытого эпидемического процесса в 90-ые годы XX столетия // Инфекционные болезни человека: Сборник материалов научно-практ. конф., посвященной 80-летию Омской государственной медицинской академии. - Омск. - 2001. - С. 115-119 (соавт. Слободенюк A.B., Донцов Г.И.).

9. Некоторые особенности летальности от парентеральных вирусных гепатитов в Свердловской области в 90-е годы // Вестник первой областной клинической больницы № 1. - Екатеринбург. - 2001. - № 2. - С. 33 (соавт. Донцов Г.И.).

10. Вирусные гепатиты В и С у ВИЧ-инфицированных // Сборник материалов I Российской научно-практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов. - Суздаль. - 2001. - С. 20-21 (соавт. Слободенюк A.B., Чистякова А.Ю.).

11. Выявляемость маркеров вирусных гепатитов В и С среди различных групп населения // Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней: Сборник материалов межрегиональной научно-практ. конф., посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии Пермской государственной медицинской академии. -Пермь. - 2001. - С. 43-46 (соавт. Слободенюк A.B.).

12. Эпидемиологические особенности сочетанного (микст) поражения вирусами ВИЧ и парентеральных гепатитов у наркоманов на Среднем Урале // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека: Сборник материалов науч. конф., посвященной 10-летию кафедры инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии. - Киров. -

2001. - С. 21 -24 (соавт. Донцов Г.И.).