Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе в зависимости от степени дисплазии

На правах рукописи

Цемко Тарас Дмитриевич

Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе в зависимости от степени дисплазии

14 00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

— ¡111111111III111111111111

2008 I 003448947

Работа выполнена в ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 28 октября 2008 г. в i > часов на заседании диссертационного совета Д 208.075 01 при ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно -исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт - Петербург, ул академика Байкова, д 8)

Тихилов Рашид Муртузалиевич

Линник Станислав Антонович Шильников Виктор Александрович

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТОим Р.Р Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «Л£» ¿Л!) ¿-2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И А

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Дегенеративно-дистрофические поражения крупных суставов и позвоночника относятся к числу самых распространенных заболеваний второй половины XX - начала XXI столетия (Андреева Т.М, 2007, Katz J N, 2001; Kurtz S, 2005) Достаточно сказать, что, по данным официальной статистики, среди обратившихся за помощью по поводу болезней костно-мышечной системы в РФ в 2006 году больные деформирующим остеоартрозом составили 21%. Показатель заболеваемости остеоартрозом в Северо-Западном федеральном округе России в 2006 году равнялся 30,5 на 1000 взрослого населения (Андреева Т.М, 2007)

В структуре указанной патологии дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава (ТБС) занимают около 50% (Андреева ТМ, 2007, Kurtz S., 2005) Одной из основных причин развития остеоартроза этого сустава является его дисплазия (недоразвитие) (Корж А А , 1986, Harris W Н, 1986) Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний ТБС на долю диспластического коксартроза (ДКА) приходится до 79%, в том числе порядка 19% клинических случаев - на выраженную дисплазию тазобедренного сустава (Hams W Н., 1986)

На сегодняшний день существует несколько путей лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями ТБС на фоне его дисгшазии Реконструктивные оперативные вмешательства, направленные на сохранение и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе (различные варианты остеотомии таза и проксимального отдела бедренной кости), весьма эффективны при ранних стадиях заболевания, но, к сожалению, обеспечивают положительный результат только в течение 5-10 лет, а на поздних стадиях их эффективность резко снижается (Корж А А , 1997, Wedge J Н., 1995, Hersche 0, 1998) Поэтому основным способом оказания помощи таким пациентам остается операция тотального эндопротезирова-ния сустава Она позволяет устранить или существенно уменьшить болевой синдром, восстановить движения в суставе и вернуть пациента к активной жизни даже в тех ситуациях, которые еще относительно недавно казались безнадежными По данным S Kurtz (2005), в США в 2002 году по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний ТБС было выполнено более 193000 операций его первичного эндолротезирова-ния. В Российской Федерации в 2006 году осуществлено свыше 15000 операций эн-допрогезирования крупных суставов, преимущественно на ТБС, при этом потребность в данных вмешательствах составляет более 200000 (Андреева Т М, 2007)

30 лет назад эндопротезирование ТБС при ДКА, особенно при полном вывихе бедра, считалось малоэффективным (Charnley J, 1973) Несмотря на существенный прогресс в вопросах эндопротезирования этого сустава, вплоть до наших дней про-

блема помощи таким больным не решена окончательно, и во всем мире продолжается активная дискуссия по некоторым ключевым вопросам эндопротезирования ТБС при ДКА. Наиболее дискутабельными остаются следующие аспекты- установка вертлуж-ного компонента (ВК) эндопротеза в различные позиции относительно истинного (расчетного) центра ротации ТБС, использование костной пластики верхнего края верглужной впадины и ее сочетание с цементной и бесцементной фиксацией имплан-тагов, способы эндопротезирования ТБС при полном вывихе бедра.

Существует мнение о правомерности высокого расположения центра ротации ТБС, когда нижний край ВК находится выше фигуры слезы более чем на 3 см (Delp S L, 1996, Anderson М J, 1999, Hendricks К J., 2006) Однако не все ортопеды согласны с данной точкой зрения, настаивая на восстановлении центра ротации ТБС, подчеркивая порочность его высокого расположения, так как следствием этого могут быть вывих головки эндопротеза, ускоренный износ его рабочих поверхностей, неадекватная функция отводящих мышц бедра (Maloney W J, 1990; Hartofilakidis G., 1996)

Еще одним нерешенным вопросом остается применение костной пластики верхнего края вертлужной впадины массивным аутотрансплантатом из удаленной головки бедренной кости Данная методика, описанная W Н Harris в 1977 году, показала хорошие ближайшие результаты (Hams W Н, 1977; Jasty М 1990) Однако в более поздних исследованиях, относящихся к началу 90-х годов XX века, выявлены ее неблагоприятные последствия Было отмечено, что результаты подобного вмешательства прогрессивно ухудшались, и через 16 лет до 60% ВК, имплантированных на костном цементе, подверглись хирургической ревизии (Loty В., 1994, Bal В S , 1999) С появлением имплантатов бесцементной фиксации их стали активно использовать в сочетании с костной пластикой при операциях эндопротезирования ТБС по поводу ДКА При сроках наблюдения 5-7 лет признаки нестабильности ВК отсутствовали, но в 70% наблюдений была отмечена значительная резорбция костной массы аутотранспланта-юв в латеральных отделах (Anderson М J, 1999, Kobayashi S, 2003).

В настоящее время в специальной литературе ведется дискуссия по поводу эндопротезирования ТБС при полном вывихе бедра Обсуждаются такие вопросы, как возможность установки бедренного компонента в зону «ложной» вертлужной впадины, необходимость выполнения резекции проксимального отдела бедренной кости, возможности двухэтапного эндопротезирования ТБС при ВВБ (Николенко В К, 1999, Paavilamen Т, 1997; Hampton В J., 2006). Одним из факторов, косвенно указывающих на нерешенность проблемы эндопротезирования ТБС при ДКА, является частота ревизионных вмешательств По данным как отечественных, так и зарубежных ортопедов в течение первых пяти лет она достигает 5 -17% (Неверов В А, 1997; Николенко В К, 2005, Bal В S, 1999, Bobak Р, 2000, Dearborn J., 2000, Hendnch С , 2007)

Все вышеперечисленные факты свидетельствуют о том, что на сегодняшний день отсутствует единый взгляд на выбор оптимальной тактики при эндопротезирования ТБС у пациентов с ДКА, что указывает на настоятельную необходимость поиска современных решений

Цель исследования: определить пути улучшения результатов лечения больных диспластическим коксартрозом на основе разработки алгоритмов выбора оптимального варианта эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени его дисплазии

Задачи исследования

1 Изучить отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени его дисплазии

2 Дать сравнительную оценку различных вариантов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом

3 Определить прогностически значимые клинико-рентгенологические факторы, оказывающие влияние на результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с различными степенями его дисплазии

4 Проанализировать осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом

5 Выработать алгоритмы выбора оптимального варианта эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с различными степенями его дисплазии

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативном отечественном клиническом материале проведен комплексный клинико-рентгенологический анализ отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава современными имплантатами у пациентов с различными степенями его дисплазии в сравнении с контрольной группой больных, у которых имелся деформирующий коксартроз без признаков дисплазии

С помощью математического анализа выявлены значимые прогностические факторы, влияющие на эффективность операций эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом

Разработаны и апробированы в кинике алгоритмы выбора рационального варианта установки вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава, учитывающие степень дисплазии вертлужной впадины и ранее перенесенные оперативные вмешательства

На основании проведенного сравнительного анализа функциональных результатов различных методик эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с полным вывихом бедра уточнены показания к их клиническому использованию

Практическая значимость работы

На основе проведенного математического анализа выявлены факторы, совокупность которых позволяет прогнозировать эффективность операций эндопротези-рования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом Определены показания к выбору наиболее рациональных вариантов установки вертлужно-го компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от степени дисплазии состава и ранее перенесенных оперативных вмешательств Предложен алгоритм выбора способа эндопротезирования тазобедренного сустава у пациен-юв с врожденным вывихом бедра

Применение разработанных алгоритмов выбора хирургической тактики у пациентов с различными степенями дисплазии тазобедренного сустава позволяет снизить риск развития у них осложнений и улучшить функциональные результаты оперативного лечения, что существенно повышает качество жизни этой сложной категории больных

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследования были доложены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2002) и на VI Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2008)

Практическое использование результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе глава в монографии и две статьи - в научном журнале, входящем в список ВАК РФ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений № 7, 9 и 13 ФГУ «РНИИТО им Р Р. Вредена Росмедтехнологий» Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий»

Основные положения, выносимые на защиту

1 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом с использованием предложенных алгоритмов выбора оптимального варианта оперативного лечения является эффективной операцией, позво-тяющей добиться среднесрочных результатов, сопоставимых с исходами лечения пациентов с идиопатическим остеоартрозом этого сустава

2 Характер выполняемых операций и отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его дисплазии во многом определяются степенью выраженности указанной патологии

3 Оптимальные функциональные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом достигаются при установке вертлужного компонента эндопротеза в «анатомическую» позицию с восстановлением центра ротации сустава Имплантация вертлужного компонента «press-fit» фиксации со смещением центра ротации сустава в краниолатеральном направлении не приводит к увеличению риска его асептического расшатывания в среднесрочном периоде, однако достоверно ухудшает функциональные результаты хирургического лечения

4 Костная пластика верхнего края вертлужной впадины массивным аутотранс-п шнтатом из головки бедренной кости позволяет установить вертлужный компонент эндопротеза «press-fit» фиксации в наиболее выгодную «анатомическую» позицию Однако функциональные результаты таких операций достоверно хуже, чем при эндо-протезировании без костной пластики даже в тех случаях, когда приходится смещать центр ротации сустава в медиальную сторону

5 При одностороннем врожденном вывихе бедра с укорочением нижней конечности более чем на 5 см, а также при значительной деформации проксимального отдела бедренной кости после перенесенных ранее операций целесообразно выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием остеотомии проксимального отдела бедренной кости

6 Прогностически значимыми клинико-рентгенологическими факторами при эндопротезировании ТБС у пациентов с его дисплазией первой степени являются возраст больных, сумма баллов по шкале Харриса на момент операции и угол наклона вертлужного компонента эндопротеза, а при дисплазии второй и третьей степеней - угол наклона вертлужной впадины, угол наклона вертлужного компонента и степень смещения центра ротации эндопротеза в латеральную сторону

Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 193 страницах, в том числе на 149 страницах текста Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 49 рисунков и 24 таблицы Список литературы включает 228 источников (60 отечественных и 168 иностранных авторов)

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации

В первой главе (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных работ изложены особенности строения ТБС при его дисплазии, приведены основные, существующие на сегодняшний день классификации дисплазии ТБС и статистические данные по частоте дегенеративно - дистрофических заболеваний тазобедренного сустава на фоне его дисплазии (недоразвития) и функциональных исходах эндопротезирования данного сустава в зависимости от степени его дисплазии, типа используемого имплантата, метода его установки, возраста и пола пациента Рассмотрены тенденции применения различных видов имплантатов и методов их установки Определены основные осложнения возникающие у пациентов после процедуры эндопротезирования ТБС на фоне его дисплазии Анализ изученной литературы показал, чго проблема хирургического лечения ДКА в настоящее время полностью не решена и требует дальнейшего изучения Существующие различия в подходах и неоднозначность результатов применения различных методик определяют необходимость разработки единого алгоритма выбора хирургической тактики у таких больных Важность решения этих вопросов определила целесообразность проведения настоящего исследования, его цель и задачи

Во второй главе диссертации отражены материалы и методы исследования Диссертационная работа выполнена в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии имени С M Кирова, в ФГУ «НИИСП им И И Джанелидзе» и в ФГУ «РНИИТО им Р.Р Вредена» в период с 1996 по 2005 годы на 242 пациентах, которым было осуществлено эндопротезирование ТБС Эти больные были разделены на две группы - основную и контрольную Основная группа представлена 196 пациентами с деформирующим остеоартрозом на фоне дисплазии ТБС, контрольная - 46 больными деформирующим артрозом без признаков дисплазии

Все случаи эндопротезирования ТБС на фоне ДКА распределены на три подгруппы, в зависимости от степени дисплазии в соответствии с классификацией J F Crowe (1979) В первую основную подгруппу вошли 128 пациентов, которым выполнено 156 операций эндопротезирования ТБС на фоне дисплазии I степени, во вторую - 54 больных перенесших замену 67 ТБС при дисплазии II и III степенями и в третью - 14 пациентов, которым выполнено 19 эндопротезирований на фоне полного вывиха бедра (IV степень)

При поступлении пациентов в стационар проводили комплексное клиническое и рентгенологическое обследование В объем клинического исследования входили сбор жалоб пациента и анамнеза болезни, изучение характера болевого синдрома, функциональной активности и возможностей самообслуживания Полученные сведения использовали для количественной оценки функционального состояния сустава по методике, предложенной W H Harris (1969) Рентгенограммы ТБС выполняли в пе-

реднезадней и боковой проекциях В зависимости от величины проксимальной миграции (подвывиха) головки бедренной кости, по методике J F. Crowe, определяли четыре степени дисплазии ТБС Оценивали основные количественные показатели рент-геноанатомических взаимоотношений в ТБС, характеризующие степень его недоразвития глубину вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол, угол Шарпа, угол Виберга, степень покрытия головки бедренной кости Анализировали такие рентгенологические показатели, как расположение центров ротации ТБС и эндопротеза, а также величины краниального, латерального и медиального смещения центра ротации искусственного сустава Расчетный центр ротации ТБС определяли с помощью послеоперационных рентгенограмм таза в переднезадней проекции по методике С Ranawat (1980).

Оценку основных рентгенологических критериев установки имплантата определяли по таким показателям, как угол наклона вертлужного компонента (УНВК) и истинный центр ротации искусственного ТБС, а также измеряли величину краниального, латерального и медиального смещения центра ротации искусственного сустава, если таковая имелась

Для определения величины покрытия ВК костным аутотрансплантатом или его недопокрытия использовали методику, предложенную S Inao (2000). Далее оценивали рентгенологические признаки стабильности вертлужного и бедренного компонентов имплантата Величину остеолиза костной ткани вокруг ВК оценивали в зонах, предложенных J G De Lee (1976). Рентгенологические признаки стабильности ВК, фиксированного с помощью костного цемента, оценивали в соответствии с критериями, разработанными JPHodgkinson (1988). Рентгенологические признаки стабильности бедренного компонента цементной фиксации оценивали согласно методике Т A Gruen (1979) Рентгенологические признаки стабильности бедренного компонента эндопротеза бесцементной фиксации оценивали по методике, предложенной С A Engh (1994).

Контрольные осмотры пациентов проводились через 3, 6 и 12 месяцев после операций эндопротезирования ТБС, а в последующем - один раз в год Во время контрольных осмотров, как и при поступлении пациента, проводили опрос с уточнением жалоб, характера болевого синдрома и трудовой активности, выясняли вопросы самообслуживания, необходимые для оценки функционального состояния ТБС с использованием шкалы Харриса Выполняли стандартную серию рентгенограмм ТБС и при необходимости производили коррекцию реабилитационного лечения. Полученные сведения заносили в специально разработанную карту обследования больного, формализованную для последующей обработки на компьютере, где, кроме данных функционального состояния, отмечали результаты рентгенологического исследования ТБС, а также сведения о перенесенных операциях, типах имплантатов и т п.

Динамического наблюдения прошли 226 пациентов (93,4%) Это связано с изменением места жительства части больных, а также смертью 12 человек за период наблюдения Обработку собранных количественных данных проводили, используя программный пакет вОДк^са 6 0с применением модулей дисперсионного и множественного регрессионного анализов

В третьей главе представлены результаты сравнительного анализа функциональных исходов эндопротезирования ТБС у пациентов с дисплазией первой степени (первая основная группа) и контрольной группы В первой основной группе, состоявшей из 128 пациентов (92 женщины -71,9% и 36 мужчин - 28,1%), было выполнено 156 операций эндопротезирования ТБС на фоне дисплазии I степени При этом у 28 больных (21,9%), среди которых были 7 мужчин и 21 женщина, произведено последовательное эндопротезирование обоих ТБС Возраст пациентов на момент операции колебался от 24 до 79 лет (в среднем 55,82 ± 11,2 года) Из 156 первичных операций, выполненных на фоне дисплазии I степени, 52 (33,3% случаев) производили после перенесенных ранее реконструктивных вмешательств. В частности, на 15 суставах (9,6% случаев) ранее выполнялось закрытое или открытое вправление головки бедренной кости, на 7 суставах (4,5%) - реконструктивные операции таза, направленные на увеличение покрытия головки бедренной кости, на 28 (17,9%) - на проксимальном отделе бедренной кости, а у двух случаях (1,3%) оперированы оба компонента сустава В ходе оперативного лечения пациентов первой основной группы применяли два основных типа имплантатов - цементной и бесцементной фиксации в различных комбинациях установка обоих компонентов бесцементной фиксации - 92 наблюдения (59,0%), установка обоих компонентов цементной фиксацией - 7 наблюдений (4,5%), установка вертлужного компонента бесцементной и бедренного - цементной фиксации ~ 55 наблюдений (35,2%), установка вертлужного компонента цементной и бедренного - бесцементной фиксации - 2 наблюдения (1,3%)

Результаты первичного эндопротезирования ТБС были прослежены у 117 (91,4%) больных первой основной группы Сроки наблюдения варьировали от 50 до 121 месяца и в среднем составили 83,5 ± 28,8 месяцев

С целью определения влияния степени недоразвития вертлужной впадины на осложнения и исходы эндопротезирования ТБС нами было предпринято сравнительное исследование результатов оперативного лечения пациентов первой основной группы с дисплазией I степени и контрольной группы, больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями в ТБС, но без признаков дисплазии.

Контрольная группа состояла из 46 пациентов, которым было выполнено 56 операций эндопротезирования ТБС При этом у 10 пациентов (21,7 %) произведено последовательное эндопротезирование обоих ТБС Из 56 операций первичного эндо-

протезирования ТБС, выполненных у пациентов контрольной группы, в четырех (7.1%) этому предшествовала хирургическая реконструкция проксимального отдела бедра Предшествующие реконструктивные вмешательства в первой основной группе, встречались в 4,7 раза чаще в сравнении с контрольной группой (33,3% и 7,1% соответственно) В контрольной группе применяли три варианта установки эндопроте-зов сочетание обоих компонентов бесцементной фиксации - 29 наблюдений (51,7%), установку двух компонентов с цементной фиксацией - 14 наблюдений (25,0%), использование ВК бесцементной фиксации и бедренного компонента цементной фиксацией - 13 наблюдений (23,3%) Результаты операций прослежены у 100% пациентов контрольной группы в сроки от 47 до 132 месяца (в среднем 75,6 ± 22,5) Из 56 операций эндопротезирования ТБС в контрольной группе одна (1,8%) сопровождалась интраоперационным осложнением и еще одна (1,8%) - послеоперационным осложнением В первой основной группе данные показатели составили 3,8% и 7,1% соответственно

Динамика выраженности функционального состояния ТБС (в баллах по оценочной шкале Харриса) за весь период наблюдения у пациентов первой основной и контрольной групп, представлена на рисунке 1.

юо-

9080 7060 50 40-

Рис 1 Динамика изменения функционального состояния оперированного сустава при оценке по шкале Харриса у пациентов первой основной и контрольной групп

Как видно из графика, динамика выраженности функционального состояния ТБС (в баллах по оценочной шкале Харриса) за весь период наблюдения у пациентов первой основной и контрольной групп была весьма сходной Однако, учитывая более высокий процент послеоперационных осложнений у пациентов с дисплазией ТБС, результаты лечения больных контрольной группы могут быть признаны более успешными На 8 суставах (5,1%) в первой основной группе пришлось выполнить ревизионные вмешательства по причине нестабильности одного или обоих компонентов эн-

11

35,6 ^-~ _ 90,5 90,3

91,5 8й,9

67, 85,2

52,9

до 3 12 месяцы 36 60 84 и более

контрольная первая основная

группа группа

допротеза Ревизионные операции у пациентов контрольной группы по данной причине не производились

Для определения факторов, повлиявших на функциональные результаты ТЭТБС у пациентов первой основной группы, был проведен математический анализ 14 показателей, характеризующих больного и характер проведенного лечения Среди факторов, способных потенциально оказывать влияние на результаты оперативного лечения, были выбраны следующие fl - возраст пациента на момент операции (лет), £2 - сумма баллов по шкале Харриса до оперативного вмешательства, ß - УВН (угол наклона вертлужной впадины); f4 - ШДУ (шеечно-диафизарный угол), £5 - ГВВ (глубина вертлужной впадины); f6 - УВ (угол Виберга), f7 - СПГ (степень покрытия головки бедренной кости), fö - УНВК (угол наклона вертлужного компонента эндопро-геза), f9 - степень недопокрытия ВК, flO - степень смещения центра ротации эндопротеза вверх, fil - степень смещения центра ротации эндопротеза в медиальную сторону; f!2 - степень смещения центра ротации эндопротеза в латеральную сторону, fl3 - количество винтов для фиксации вертлужного компонента эндопротеза, fl4 -размер вертлужного компонента

Анализ с использованием этих показателей был проведен у 117 пациентов первой основной группы по результатам оценки функционального состояния прооперированного тазобедренного сустава (по шкале Харриса) через три года после эндопротезирования ТБС Он позволил вывить ряд значимых факторов, сказывающихся на результатах этой операции. На основании проведенного статистического анализа были определены три из четырнадцати факторов, достоверно влиявших на исход операции у пациентов первой основной группы Из факторов, характеризующие пациентов, несомненное влияние оказывали возраст больного (наилучшие функциональные результаты были получены у пациентов старше 60 лет) и функциональное состояние ТБС до эндопротезирования Из факторов, характеризующих критерии установки ВК, наиболее значимым оказался УНВК Наилучшие результаты были получены при показателях УНВК от 25°до 55°. С целью получения более информативной математической модели использовали многофакторный анализ, позволяющий определить вклад каждого из вышеперечисленных четырнадцати факторов в конечный результат эндопротезирования ТБС с учетом сроков наблюдения (Й5) Факторная модель функционального исхода в нормированных величинах имеет вид Y-предсказанное значение (в баллах по шкале Харриса) = 80,1 - 0,47 * fô + 0,84 * £2 + 0,25 * fl - 0,05*fl5

Также в ходе исследования, нами выполнен анализ функциональных исходов эндопротезирования ТБС у пациентов первой основной группы в зависимости от положения центра ротации искусственного сустава По данному критерию пациенты были разделены на три подгруппы (N1, N2 и N3)

Из 156 операций первичного эндопротезирования ТБС, выполненных пациентам первой основной группы, в 123 (78,8%) случаях ВК был установлен с восстановлением обычного анатомического расположения центра ротации (подгруппа N1). В ходе 18 операций (11,6%) ВК был установлен со смещением центра ротации в медиальную сторону (подгруппа N2) В 15 наблюдениях (9,6% суставов) ВК устанавливали со смещением центра ротации в латеральную сторону относительно его нормального расположения (подгруппа N3) У всех пациентов контрольной группы ВК удалось установить в обычную анатомическую позицию в пределах следующих отклонений смещение центра ротации искусственного ТБС на 10% от расчетного центра ротации в медиальную или латеральную сторону, а также вверх на 20%

Средние показатели функционального состояния оперированного сустава у больных подгрупп N1 и N2 и контрольной группы были практически идентичны в сроки наблюдения 3, 12 и 36 месяцев после операции В подгруппе N3 показатели функционального состояния ТБС через 12 и 36 месяцев были заметно хуже, и средний бил по шкале Харриса был ниже в среднем на 8 баллов по сравнению с подгруппами N1, N2 и контрольной группой Анализ результатов первичного ТЭТБС у пациентов с I степенью дисплазии свидетельствует о том, что наименее благоприятных функциональных исходов следует ожидать у пациентов со смещением центра ротации ВК в латеральную сторону (подгруппа N3) В подгруппе N1, где ВК имплантировали в строго анатомическую позицию, результаты лечения оказались наилучшими. Медиальная установка ВК (подгруппа N2) обеспечивала стабильное функционирование эндопротеза при несколько худшем функциональном исходе по сравнению с под-iруппой N1 При сравнении функции сустава до операции, через 12, 36 и 60 месяцев после вмешательства были выявлены статистически достоверные различия (Р<0,01).

В целом, анализ результатов хирургического лечения пациентов, перенесших эндопротезирование ТБС на фоне дисплазии I степени, показал высокую вероятность достижения хороших функциональных исходов Средний балл по шкале Харриса при среднем сроке наблюдения 83,5+28,8 месяца в первой основной группе составил 85,2±11,23

В четвертой главе представлены результаты сравнительного анализа функциональных исходов эндопротезирования ТБС у пациентов с дисплазией второй и третьей степеней (вторая основная группа) и контрольной 1руппы Во второй основной группе, состоявшей из 54 пациентов (47 женщины - 87,2% и 7 мужчин -12,8 9%), было выполнено 67 операций эндопротезирования ТБС на фоне ДТБС II и III степени При этом у 23 пациентов (42,6%) было произведено последовательное эндопротезирование обоих ТБС Возраст больных на момент операции колебался от 24 до 78 лет и в среднем составил 50,7±13,6 года Из 67 эндопротезирований ТБС, выполнен-

ных на фоне дисплазнн И и III степени, 48 (71,7%) производили после перенесенных ранее реконструктивных вмешательств. В частности, на 15 суставах (22,4%) ранее выполнялось закрытое или открытое вправление головки бедренной кости, на 11 суставах (16,4%) - реконструктивные операции на вертлужной впадине, на 19 (28,4%) -на проксимальном отделе бедренной кости, а у троих пациентов (4,5%) эндопротези-рованию предшествовали реконструктивные вмешательства на обоих компонентах сустава В ходе оперативного лечения пациентов данной группы применяли четыре основных варианта установки эндопротеза- имплантация обоих компонентов без применения костного цемента в 48 наблюдениях (71,6%), установка обоих компонентов на костный цемент в 4 наблюдениях (6,0%); сочетание вертлужного компонента бесцементной фиксации с бедренным компонентом цементной фиксации в 11 наблюдениях (16,4%) и сочетание вертлужного компонента цементной фиксации с бедренным компонентом бесцементной фиксации в 4 наблюдениях (6%)

Результаты первичной артропластики ТБС на фоне дисплазии вертлужной впадины II и III степеней прослежены у 50 (92,6%) пациентов второй основной группы Сроки наблюдения составили от 36 до 118 месяцев (в среднем 73,5 ± 29,4) С целью определения влияния степени дисплазии ТБС на осложнения и исходы эндопротези-рования ТБС нами было предпринято сравнительное исследование результатов оперативного лечения пациентов второй основной и контрольных групп Результаты функционального состояния сустава по шкале Харриса до и после операции у пациентов исследуемых групп отображены на рисунке 2.

-♦-контрольная -»-вторая основная группа группа

Рис 2 Динамика функционального состояния оперированного сустава при оценке по Харрису у пациентов второй основной и контрольной групп

Как видно из представленного графика, динамика результатов в сравниваемых группах была весьма сходной Однако у пациентов второй основной группы по сравнению контрольной средние показатели функционального состояния оперированного сустава оказались достоверно хуже (Р<0,05)

14

Частота интраоперационных осложнений во второй основной группе составила 7,5% по сравнению с 1,8% в контрольной, т е была в 4 раза выше Аналогичные показатели прослеживаются и в отношении послеоперационных осложнений. На основе приведенного материала можно с уверенностью сказать, что наличие дисплазии II-III степени оказывает существенное влияние на исход первичного ТЭТБС. На 4 суставах (6%) у больных второй основной группы пришлось выполнить ревизионные вмешательства по причине нестабильности одного или обоих компонентов эндопротеза

Для определения факторов, повлиявших на результаты эндопротезирования ТЬС у пациентов второй основной группы, был проведен математический анализ функциональных результатов операций, аналогичный анализу, проведенному у пациентов первой основной группы По его результатам были определены три из четырнадцати фактов, достоверно влиявших на исход лечения, - это угол наклона вертлужной впадины, угол наклона вертлужного компонента и смещение центра ротации эндопротеза в латеральную сторону Из факторов, характеризующих рентгенологические критерии строения вертлужной впадины пациентов, несомненное влияние на исход операции оказывал угол наклона вертлужной впадины (оптимальные функциональные результаты были получены у пациентов, в которых УВН был менее 70°) Из факторов, характеризующих критерии установки ВК, наиболее значимым оказались УНВК и степень смещения центра ротации искусственного сустава в латеральную сторону Наилучшие результаты были получены при показателях угла наклона ВК от 25°до 55°. а степени смещения центра ротации искусственного сустава в латеральную сторону не превышающей 40% высоты вертлужной впадины. С целью получения более информативной математической модели использовали многофакторный анализ, позволяющий определить вклад каждого из вышеперечисленных четырнадцати факторов в конечный результат эндопротезирования ТБС с учетом временного фактора (fl5) Факторная модель функционального исхода в нормированных величинах имеет вид Y- предсказанное значение (в баллах по шкале Харриса) = 88,12 - 29,2 * f!2 -1,0 * fS +0,73 * ß - 0,4 fl5

Также в ходе исследования, нами выполнен анализ функциональных исходов эндопротезирования ТБС у пациентов второй основной группы в зависимости от позиции ВК В 33 (49,3%) ВК был установлен с восстановлением анатомического расположения центра ротации искусственного сустава (подгруппа LI) В данной подгруппе было использовано 25 (75,8%) ВК бесцеменгной фиксации и 8 (24,2%) - цементной фиксации При эндопротезировании ТБС у пациентов второй основной группы для установки ВК в анатомическую позицию, помимо стандартной методики, использовали несколько технических приемов увеличивали УНВК, сочетали увеличение этого угла с частичным недопокрытием ВК костной тканью, восполняли его

недопокрытие, укладывая по верхнему краю гомогенезированные губчатые ауто-трансплантаты, в сочетании с увеличением УНВК или осуществляли костную пластику верхнего края вертлужной впадины массивным губчатым аутотрансплантатом из удаленной головки бедренной кости В 21 клиническом наблюдении (31,3% операций) ВК был установлен со смещением центра ротации в краниальным направлении относительно нормального (расчетного) центра ротации ТБС (подгруппа L2). В условиях дефицита костной ткани за счет краниального смещения ВК в ходе 20 операций (95,2%) удалось обойтись без пластики верхнего края вертлужной впадины костным аутотрансплантатом В ходе 7 операций (10,4%) ВК устанавливали со смещением центра ротации в медиальную сторону относительно расчетного центра ротации ТБС (подгруппа L3) В 6 наблюдениях (9% оперативных вмешательств) ВК был установлен со смещением центра ротации эндопротеза в верхнелатеральном направлении относительно нормального (расчетного) центра ротации ТБС (подгруппа L4)

Наилучшие функциональные результаты эндопротезирования ТБС на протяжении всего срока наблюдения отмечены у пациентов подгрупп L1 и L3 Через год и три года средние показатели функционального состояния прооперированного сустава у них составили 85,6 ± 18,3 и 87,7 ± 4,3 балла и 84,4 ± 17,5 и 87,5 ± 5,5 балла соответственно В подгруппах L2 и L4 динамика была практически идентичной при сумме в среднем ниже на 5 баллов в сравнении с подгруппами L1 и L3: через год 82,7 ± 18,3 и 80 5 ± 4,3 балла и через три года - 81,7 ± 12,7 и 75,6 ± 25,5 баллов соответственно

При эндопротезировании ТБС у пациентов второй основной группы в ряде случаев в связи с дефицитом костной ткани установка ВК при помощи смещения центра ротации в краниальном, медиальном или верхнелатеральном направлении была невозможной. Поэтому в 12 наблюдениях (17,9%) была осуществлена имплантация ВК с применением костной пластики верхнего края вертлужной впадины спонгиоз-ным аутотрансплантатом Во всех случаях использовали костный аутотрансплантат из удаленной головки бедра Данные пациенты составили подгруппу L5 Для сравнения были взяты 22 случая ТЭТБС подгруппы L1, где ВК был установлен в обычную анатомическую позицию без применения костной аутопластики (подгруппа Lk). Результаты операции у пациентов со II-III степенью дисплазии ТБС, у которых ВК эндопротеза был установлен с восстановлением нормального центра ротации ТБС при помощи костной пластики верхнего края вертлужной впадины (подгруппа L5), были достоверно хуже (Р<0,05), чем у больных подгруппы Lk, которым ВК имплантировали с восстановлением центра ротации без использования костных трансплантатов

Следует подчеркнуть, что в 56 наблюдениях (83,6%) использовали ВК «pressfit» фиксации, причем в 54 из них дополнительно крепили «чашку» низкопрофильными самонарезающимися винтами

В пятой главе представлены результаты сравнительного анализа функциональных исходов эндопротезирования ТБС у пациентов с полным врожденным вывихом бедра (ВВБ) (третья основная группа) и контрольной группы В третьей основной группе, состоявшей из 14 пациентов (12 женщин - 85,7% и двое мужчин - 14,3%), было выполнено 19 операций эндопротезирования ТБС на фоне ВВБ (IV степень дисплазии) При этом у 5 больных было произведено последовательное эндопротези-рование обоих ТБС Возраст пациентов на момент операции колебался от 24 до 66 лет (в среднем 44,3 ± 11,1) При эндопротезировании ТБС у пациентов этой группы применяли два основных типа операций стандартная методика установки эндопроте-за и артропластика с использованием методики Т Paavilainen (1990) В ходе оперативного лечения пациентов третьей основной группы в 18 из 19 случаях использовали ВК «press-fit» фиксации и в одном - поддерживающие кольцо Мюллера «Zimmer» с установкой цементного ВК и костной аутопластикой дефекта верхнего края вертлуж-ной впадины.

Результаты эндопротезирования ТБС на фоне ВВБ были прослежены у всех 14 пациентов Сроки наблюдения составили от 38 до 87 месяцев (в среднем 54,1 ± 14.9 мес) Наилучшие функциональные результаты в исследуемой группе были отмечены через 24 месяцев после операции В дальнейшем средний балл по шкале Харри-са постепенно снижался При оценке в динамике через 12, 24 и 36 месяцев сохранялись статистически достоверные различия по сравнению с предоперационными показателями (Р<0,01)

С целью определения степени влияния ВВБ на функциональные результаты эндопротезирования ТБС было предпринято сравнительное исследование результатов оперативного лечения пациентов третьей основной и контрольной групп Результаты оценки функционального состояния ТБС (по Харрису) до и после первичной артро-пластики у пациентов исследуемых групп отображены на рис. 3 (стр. 18)

Как видно из представленного графика, динамика результатов эндопротезирования ТБС, выраженных в баллах по шкале Харриса, в исследуемых группах демонстрировала некоторые различия Наилучшие функциональные результаты у пациентов третьей основной группы получены на сроке 24 месяца, а у пациентов контрольной группы - на сроке 12 месяцев У больных ВВБ функциональные результаты операции в целом были хуже, чем в контрольной группе В сроки до 36 месяцев функциональное состояние сустава расценивалось у них как хорошее, однако через 48 месяцев и более средний балл составил 79,4 Найденные различия статистически достоверны (Р<0,05)

контрольная -»«третья основная группа группа

Рис 3 Динамика функционального состояния оперированного сустава у пациентов третьей основной и контрольной групп (в баллах по шкале Харриса)

В ходе исследования анализу подверглись случаи осложнений эндопротезиро-вания ТБС у пациентов третьей основной и контрольной групп В третьей основной группе интраоперационные осложнения (36,8%) встречались в 20 раз чаще, чем в контрольной (1,8%), а послеоперационные - почти в 12 раз чаще (21,1% против 1,8%) Также в ходе исследования нами был выполнен анализ функциональных исходов эндопротезирования ТБС у пациентов второй основной группы в зависимости от методики операции Из 19 операций артропластики ТБС, выполненных пациентам третьей основной группы, в 11 (57,9%) случаях была применена методика TPaavilainen (подгруппа М1) В данной подгруппе использовали исключительно им-плантагы бесцементной фиксации У всех пациентов подгруппы М1 отмечали укорочение нижней конечности на стороне полного вывиха. Величина укорочения колебалась от 2 до 7 см, составляя в среднем 5,45 ± 1,7 см

В 8 наблюдениях (42,1%) при наличии ВВБ применили стандартную методику эндопротезирования ТБС с одномоментного низведения бедра без отсечения большого вертела (подгруппа М2) У всех пациентов подгруппы М2 отмечалось укорочение нижней конечности на стороне полного вывиха Его величина колебалась от 2 до 5 см и в среднем составляла 3,36 ± 0,8 см В данной подгруппе использовали как имплан-таш бесцементной, так и цементной фиксации. Средние показатели функционального состояния оперированного ТБС у больных подгрупп М1 и М2 были сходны в сроки наблюдения 3, 12 и 36 месяцев. После этого срока в подгруппе М1 отмечали тенденцию к их снижению результатов лечения, оценка по шкале Харриса оказалась ниже в среднем на 6 баллов по сравнению с подгруппой М2 Это было обусловлено проблемами, связанными с консолидацией большого вертела у троих пациентов У больных подгруппы М2 снижения показателей функционального состояния оперированного ТБС в те же сроки не отмечалось

Всесторонний анализ данных, полученных в ходе настоящего исследования, а также сделанные на его основе заключения позволили обосновать алгоритмы хирургической тактики при эндопротезировании ТБС в зависимости от степени дисплазии сустава Эти алгоритмы схематически представлены на рис 4 и 5

Наш опыт убеждает в целесообразности их использования в клинической практике и позволяет надеяться на достижение хороших результатов лечения у такой сложной категории пациентов ортопедического профиля, которая была рассмотрена в рамках настоящей диссертационной работы

Предложенные алгоритмы, на наш взгляд, существенно упрощают предоперационное планирование при эндопротезировании ТБС, что в конечном итоге сокращает время операции и положительно сказывается на ее результатах Они позволяют предусмотреть оптимальный выбор способа эндопротезирования в зависимости от степени дисплазии с учетом функциональных и анатомических изменений в суставе Следует отметить, что особое внимание при разработке этих алгоритмов было уделено вариантам установки ВК по отношению к центру ротации ТБС, а также способам его имплантации в анатомическую позицию Нами было также введено понятие анатомической позиции - смещение центра ротации эндопротеза в медиальную или латеральную сторону в пределах 10% и в краниальную сторону в пределах 20% расчетной высоты вертлужной впадины

Результаты анализа факторов, влияющих на функциональные исходы эндопротезирования ТБС на фоне дисплазии, также учтены в предложенных алгоритмах

Следует отметить, что предложенные алгоритмы разработаны исключительно для ВК «press-fit» фиксации

Алгоритм выбора способа эндопротезирования тазобедренного сустава при дисплазии I степени представлен на рис 4 ( стр 20) Первым этапом выбора хирургической тактики в соответствии с ним является оценка планируемого покрытия ВК костной тканью вертлужной впадины Далее в зависимости от определяемой визуально площади покрытия последней фрезы выбирают тот или иной способ установки «чашки» Если удается достичь 100%-ного покрытия и при этом имплантировать ее в анатомическую позицию, используется стандартный способ установки ВК с углом наклона в 45° Если площадь покрытия ВК составляет 90% и более, рекомендуется увеличивать УНВК до 55°, что позволяет полностью интегрировать имплантат в костную ткань вертлужной впадины. При площади покрытия ВК в пределах от 80% до 90% возможны два варианта выполнения первичного эндопротезирования Первый подразумевает увеличение УНВК до 55° с восполнением недопокрытия верхнего края ВК гомогенезированными губчатыми аутотрансплантатами и дополнительной фиксацией его винтами Второй заключается в установке ВК со смещением центра ротации ис-

кусственного ТБС в медиальную сторону. Этот способ подразумевает дополнительную фиксацию имплантата винтами, увеличение УНВК до 55° или использование ВК диаметром 44-48 мм Данная методика рекомендована к применению в тех случаях, где площадь покрытия находится в пределах от 70% до 80% Если она заведомо меньше 70%, рекомендовано использование костной пластики верхнего края верт-лужной впадины массивным губчатым аутотрансплантатом из удаленной головки бедра

Алгоритм вьйора способа эвдопротезирования ТБС при двсплазии первой степени

Верглужньк кюмпонемы «press-fit» фиксации

сдолотпБгьной гамогежз^роватьми

ф/ксацией винтаыи губчатыми

ауготрансплакгатам1 с лрпожитегьной фжсацчей виктами

Рис 4 Алгоритм выбора способа эндопротезирования ТБС при дисплазии I степени

Алгоритм выбора способа эндопротезирования тазобедренного сустава при дисплазии II-III степени представлен на рис 5(стр 21) В соответствии с этим алго-рит мом первым этапом выбора хирургической тактики является оценка планируемого покрытия ВК костной тканью вертлужной впадины Далее в зависимости от определяемой визуально площади покрытия последней фрезы выбирают тот или иной способ установки ВК. Если площадь покрытия находится в пределах от 70% до 80%, возможны два варианта выполнения первичного эндопротезирования Первый подразумевает установку ВК в анатомическую позицию с восстановлением центра ротации искусственного сустава с возможным увеличением УНВК до 55°, устранением недо-покрытия ВК гомогенезированными губчатыми аутотрансплантатами по его верхнему краю, дополнительной фиксацией винтами, а также использование ВК диаметром 44-48 мм Второй заключается в установке ВК со смещением центра ротации в медиальную сторону и использовании всех вышеперечисленных технических решений

Если площадь покрытия ВК находится в пределах от 70% до 80%, рекомендована его установка со смещением центра ротации краниально, но не более 50% высоты верт-лужной впадины. Данный способ подразумевает дополнительную фиксацию имплан-тата вингами и увеличение УНВК до 55°. Если площадь покрытия ВК заведомо меньше 70%, рекомендовано осуществление костной пластики верхнего края верт-лужной впадины массивным губчатым аутотрансплантатом из удаленной головки бедренной кости При этом допускается краниальное смещение центра ротации искусственного ТБС не более 50% высоты вертлужной впадины

Алгоритм вьйора способа эцаопрогешрования ТБС при дисплазии второй и третьей степени

Верглужные ыомпошты «ргсвя-й!» фиксации

<70%

Костная гивстока ВК массивным губчатым аутотрангплангатом

смеиенне центра ротации ВК вверх не более 50% высоты вертлужной впаданы

70%-80%

Медиализащля ВК с дополнительной фиксацией винтами

Кэстная пластика ВК

губчатыми гомогенизированными аутотранспгангатами с дополнительной фиксацией винтами

Рис 5 Алгоритм выбора способа эндопротезирования ТБС при дисплазии И-Ш степени

Основываясь на данных полученные из литературных источников, а также на анализа результатов лечения пациентов основной группы, мы рекомендуем при эндо-протезировании ТБС на фоне ДКА избегать, по возможности, использования верт-лужных компонентов цементной фиксации.

Кроме того, ходе исследования нами были проанализированы результаты различных вариантов эндопротезирования ТБС у пациентов с ВВБ Проведенные исследования легли в основу разработанных нами показаний к эндопротезированию ТБС с использованием методики РааУ11атеп (1990) У пациентов с ВВБ - это наличие одностороннего процесса с укорочением нижней конечности на 5 см и более, значи-тетьная деформация проксимального отдела и диафиза бедренной кости и выраженные изменения в мягкотканых структурах сустава (мышцах, связках, капсуле), связанные с перенесенными ранее реконструктивными операциями.

Выводы

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе является эффективной операцией, позволяющей добиться у 87,1% больных стойкого исчезновения болевого синдрома и хорошего функционального результата лечения (средний балл по шкале Харриса 85±4,7) при сроках наблюдения от 3 до 11 лет (в среднем 6,53±2,82 года)

2 Характер выполняемых операций и отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его дисплазии во многом определяются степенью ее выраженности У пациентов с I степенью дисплазии по классификации JF Crowe (1979) хорошие результаты (средний балл по шкале Харриса 89±2,1) достигнуты в 89,7% наблюдений, при II и III степенях - в 85,0% (средний балл 82±3,9), а при IV степени - только в 73,6% (средний балл 77±5,6)

3 Оптимальные функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом достигаются при установке вертлужного компонента (ВК) эндопротеза в анатомическую позицию с восстановлением центра ротации сустава Имплантация ВК «press-fit» фиксации со смещением центра ротации в краниолатеральном направлении не приводит к увеличению риска его асептического расшатывания в среднесрочном периоде, но достоверно снижает функциональный результат хирургического лечения

4 Костная пластика верхнего края вертлужной впадины массивным аутотранс-плантатом позволяет установить ВК «press-fit» фиксации в наиболее выгодную анатомическую позицию Однако функциональные результаты таких операций достоверно хуже, чем у аналогичных вмешательств без костной пластики, даже в случаях смещения центра ротации искусственного сустава в медиальную сторону

5 При одностороннем врожденном вывихе бедра с укорочением нижней конечности более чем на 5 см, а также при значительной деформации проксимального отдела бедренной кости после перенесенных ранее операций может быть рекомендовано эндопротезирование сустава с использованием остеотомии проксимального отдела бедренной кости

6 Прогностически значимыми клинико-рентгенологическими факторами при дисплазии тазобедренного сустава I степени являются возраст пациента, сумма баллов по шкале Харриса на момент операции и угол наклона вертлужного компонента (ВК) эндопротеза, а при дисплазии II и III степеней - угол наклона вертлужной впадины, угол наклона ВК и степень смещения центра ротации эндопротеза в латеральную сторону

7. Интраоперационные (7,0%) и послеоперационные (8,3%) осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных диспластическим

коксартрозом встречаются достоверно чаще, чем в контрольной группе с идеопатиче-ским коксартрозом (1,8% и 1,8% случаев соответственно) У пациентов с I степенью дисплазии тазобедренного сустава они отмечены соответственно в 3,2% и 7,1% наблюдений, со II и III степенями - в 7,5% и 7,5% и с IV степенью - в 36,8% и 21,1% случаев

8 Предложенные алгоритмы хирургического лечения больных с диспластиче-ским коксартрозом позволяют осуществлять выбор оптимальной методики эндопро-тезирования тазобедренного сустава с учетом степени дисплазии тазобедренного сустава. его анатомических особенностей и имеющихся функциональных нарушений

Практические рекомендации

1 Выбор методики эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом следует осуществлять, прежде всего, на основании анализа имеющихся морфологических изменений в пораженном суставе, зависящих от степени его дисплазии и ранее перенесенных оперативных вмешательств

2 Классификация дисплазии тазобедренного сустава J F Crowe (1979), основанная на величине проксимальной миграции (подвывиха) головки бедренной кости, отличается точностью критериев и простотой практического использования, что позволяет рекомендовать ее для выбора оптимальной методики эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом

3 При наличии показаний к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом необходимо проводить тщательное предоперационное планирование, задачами которого являются подбор оптимального имплантата и выбор наиболее подходящей методики его установки При этом следует учитывать не только степень дисплазии тазобедренного сустава и ранее выполненные операции, но также выявленные нами факторы, достоверно влияющие на функциональный результат операции

4 Независимо от степени дисплазии тазобедренного сустава для достижения оптимальных функциональных результатов при его эндопротезировании у пациентов с диспластическим коксартрозом следует стремиться к установке вертлужного компонента эндопротеза в анатомическую позицию (со смещением центра ротации эндо-протеза в медиальную или латеральную сторону в пределах 10% и в краниальном направлении - в пределах 20% расчетной высоты вертлужной впадины)

5 При невозможности расположить центр ротации эндопротеза тазобедренного сустава в анатомической позиции предпочтительно смещать его медиально, а не лате-рально, так как последний вариант установки приводит к сравнительно худшим отда-тенным функциональным результатам лечения

6 Пластика верхнего края вертлужной впадины массивным аутотранспланта-том из удаленной головки бедренной кости у пациентов с диспластическим коксар-трозом показана только в случаях прогнозирования недопокрытия вертлужного компонента имплантата более чем на 30% его поверхности Она должна выполняться лишь при использовании вертлужного компонента «press-fit» фиксации в тех клинических ситуациях, когда его установка с помощью других технических приемов невозможна

7 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра является технически очень сложной операцией, которая должна выполняться лишь в специализированных учреждениях, имеющих квалифицированные кадры хирургов, необходимое оборудование и оснащение, а также возможность индивидуального подбора имплантата из множества имеющихся в наличии моделей и типоразмеров

8 При одностороннем врожденном вывихе бедра с укорочением нижней конечности более чем на 5 см, а также при значительной деформации проксимального отдела бедренной кости после перенесенных раннее операций целесообразно проводить эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием методики Г Paavilainen (1990)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Тихилов РМ Результаты использования бедренного компонента системы SOLUTION (DE PUY,J&J) при эндопротезировании тазобедренного сустава / Р M Тихилов, В С Сивков, В А. Артюх, Т Д Цемко // Травматология и ортопедия России -2006 -№ 3. - С 26-32

2 Тихилов РМ Опыт применения конического бедренного компонента «Wagner» в эндопротезировании тазобедренного сустава / Р M Тихилов, В С Сивков, В А Артюх, И И Шубняков, Т Д Цемко // Травматология и ортопедия России -2008 -Ж-С 5-11.

3. Тихилов Р M, Сивков В С, Симетковский А В , Цемко Т Д Сложные случаи первичной артропластики тазобедренного сустава/ Руководство по эндопротезирова-нию тазобедренного сустава/ Под ред Р М.Тихилова, В.M Шаповалова - СПб, Казань ООО Алмолит, 2008 - С 215 - 233

4 Тихилов Р.М Результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава/ В M Шаповалов, Р M Тихилов, A JI Печкуров, Т.Д Цемко // VII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» материалы - СПб, 2002 - С 48

5. Тихилов Р М Эндопротезирование тазобедренного сустава в лечении кок-сартроза после перелома вертлужной впадины/ P.M. Тихилов, ВМ Шапавалов, В С Сивков, В А Артюх, Т Д Цемко // Вестник морского врача -2006, №2 - С 78-82

6 Цемко Т Д Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне полного вывиха бедра // Материалы VI международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы госпитальной медицины" - Севастополь, 2008 -С 172-173.

7 Цемко ТД Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне полного вывиха бедра // Материалы VI международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы госпитальной медицины" - Севастополь, 2008. -С 172

8 Цемко Т Д Определение на основе математического моделирования факторов, влияющих на функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени диспластического коксартроза // Материалы VI международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы госпитальной медицины" - Севастополь, 2008 - С 174

Подписано в печать 24 09 2008 Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 137 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р» Санкт - Петербург, пер Гривцова 1 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г

Актуальность темы исследования. Дегенеративно-дистрофические поражения крупных суставов и позвоночника относятся к числу самых распространенных заболеваний второй половины XX — начала XXI столетия [5, 58,153,161]. Достаточно сказать, что по данным официальной статистики среди обратившихся за помощью по поводу болезней костно-мышечной системы в РФ в 2006 году больные деформирующим остеоартрозом составили 21%. Показатель заболеваемости остеоартрозом в Северо - Западном федеральном округе в 2006 году равнялся 30,5 на 1000 взрослого населения [5].

В структуре указанной патологии дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава (ТБС) занимают около 50% [5,58,153,161]. Одной из основных причин развития остеоартроза этого сустава является его дисплазия (недоразвитие) [7,20,25,45,50,128]. Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний ТБС на долю диспластического коксартроза (ДКА) приходится до 79%, в том числе порядка 19% - на выраженную дис-плазию тазобедренного сустава (ДТБС) [20,25,28].

На сегодняшний день существует несколько путей решения проблемы дегенеративно-дистрофических изменений в ТБС на фоне его дисплазии. Реконструктивные оперативные вмешательства, направленные на сохранение и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе (различные варианты остеотомии таза и проксимального отдела бедренной кости) весьма эффективны при ранних стадиях заболевания, но, к сожалению, обеспечивают положительный результат только в течение 5 — 10 лет, а на поздних стадиях их эффективность резко снижается [6,8,9,14,49,51,52,55,85,108,110,114,137,216]. Соответственно, основным способом оказания помощи таким пациентам остается операция тотального эн-допротезирования сустава. Она позволяет устранить или существенно уменьшить болевой синдром, восстановить функцию, вернуть пациента к активной жизни даже в тех ситуациях, которые еще относительно недавно казались безнадежными. По данным S. Kurtz, в США в 2002 году по поводу де-генеративно-дистро-фических заболеваний ТБС выполнено более 193000 операций его первичного эндопротезирования [161]. В РФ в 2006 году осуществлено свыше 15000 подобных вмешательств, преимущественно на ТБС, при этом потребность в данных операциях составляет более 200000 [5].

Еще 30 лет назад эндопротезирование при ДКА, особенно при полном вывихе бедра, считалось малоэффективным. В начале 70-х годов прошлого столетия выдающийся английский ортопед J. Charnley, на основе анализа результатов тотального эндопротезирования ТБС при диспластическим кок-сартрозе, рекомендовал воздержатся от процедуры эндопротезирования ТБС сустава при выраженной дисплазии. Ясное понимание проблем, связанных с данной патологией, заставило его высказать столь категоричное мнение [83,84].

За минувшее с тех пор время произошли значительные изменения и отмечен существенный прогресс в вопросах эндопротезирования ТБС. Однако вплоть до наших дней проблема помощи таким больным не решена окончательно, и во всем мире продолжается активная дискуссия по некоторым ключевым вопросам эндопротезирования при ДКА. Наиболее дискутабель-ными остаются следующие аспекты: установка вертлужного компонента (ВК) эндопротеза в различные позиции относительно истинного (расчетного) центра ротации ТБС, использование костной пластики верхнего края вертлужной впадины и ее сочетание с цементной и бесцементной фиксацией имплантатов, способы эндопротезирования ТБС при полном вывихе бедра.

Цель эндопротезирования при ДКА состоит в том, чтобы избавить пациента от боли, восстановить подвижность в суставе, создать опорную конечность, обеспечить нормальную походку без выраженной хромоты. Это возможно только в том случае, если центр ротации искусственного сустава (а значит и вертлужного компонента) будет находиться в обычной анатомической позиции, что позволит восстановить равенство длины нижних конечностей и тонус мышц [1,33,35,83,84,105]. Существует мнение о правомерности высокого расположения центра ротации ТБС, когда нижний край ВК находится выше фигуры слезы более чем на 3 см [63,67,97,136,175]. Другие ортопеды настаивают на восстановлении центра ротации ТБС, подчеркивая порочность его высокого расположения, так как следствием этого могут быть вывих головки эндопротеза, ускоренный износ его рабочих поверхностей, неадекватная функция отводящих мышц бедра [13,130,131,132,168,171].

Другим нерешенным вопросом остается применение костной пластики верхнего края вертлужной впадины массивным аутотрансплантатом из удаленной головки бедренной кости. Данная методика, описанная и обоснованная W.H. Harris в 1977 году, показала хорошие ближайшие результаты [105,126,89]. Однако в более поздних исследованиях, относящихся к началу 90-х годов, выявлены ее неблагоприятные последствия. Было отмечено, что результаты подобного вмешательства прогрессивно ухудшались, и через 16 лет до 60% ВК, имплантированных на костном цементе, подверглись хирургической ревизии [68,169,180]. С появлением имплантатов бесцементной фиксации их стали активно использовать в сочетании с костной пластикой при операциях эндопротезирования ТБС по поводу ДКА. При сроках наблюдения 5-7 лет признаки нестабильности ВК отсутствовали, но в 70% наблюдений была отмечена значительная резорбция костной массы аутотрансплан-тата в латеральных отделах [3,63,160,205].

В настоящее время в специальной литературе ведется дискуссия по поводу эндопротезирования ТБС при полном вывихе бедра. Обсуждаются такие вопросы, как возможность установки бедренного компонента в зону «ложной» вертлужной впадины, необходимость выполнения резекции проксимального отдела бедренной кости, возможности двухэтапного эндопротезирования ТБС при ВВБ [2,33,34,42,48,57,123,184-186]. Одним из факторов, косвенно указывающих па нерешенность проблемы эндопротезирования ТБС при ДКА, является частота ревизионных вмешательств. По данным как отечественных, так и зарубежных ортопедов в течение первых пяти лет она достигает 5 -17% [12,40,43,68,73,93,135].

Все вышеперечисленные факты свидетельствуют о том, что на сегодняшний день отсутствует единый взгляд на выбор оптимальной тактики при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с деформирующим остеоартрозом, что указывает на настоятельную необходимость поиска современных решений.

Цель исследования: определить пути улучшения результатов лечения больных диспластическим коксартрозом на основе разработки алгоритмов выбора оптимального варианта эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени его дисплазии.

Задачи исследования.

1. Изучить отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени его дисплазии.

2. Дать сравнительную оценку различных вариантов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом.

3. Определить прогностически значимые клинико-рентгенологические факторы, оказывающие влияние на результаты эндопротезироваиия тазобедренного сустава у больных с различными степенями его дисплазии.

4. Проанализировать осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом.

5. Выработать алгоритмы выбора оптимального варианта эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с различными степенями его дисплазии.

Научная новизна исследования.

Впервые на репрезентативном отечественном клиническом материале проведен комплексный клинико-рентгенологический анализ отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава современными им-плантатами у пациентов с различными степенями его дисплазии в сравнении с контрольной группой больных, у которых имелся деформирующий коксар-троз без признаков дисплазии.

С помощью математического анализа выявлены значимые прогностические факторы, влияющие на эффективность операций эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом.

Разработаны и апробированы в кинике алгоритмы выбора рационального варианта установки вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава, учитывающие степень дисплазии вертлужной впадины и ранее перенесенные оперативные вмешательства.

На основании проведенного сравнительного анализа функциональных результатов различных методик эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с полным вывихом бедра уточнены показания к их клиническому использованию.

Практическая значимость работы.

На основе проведенного математического анализа выявлены факторы, совокупность которых позволяет прогнозировать эффективность операций эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом. Определены показания к выбору наиболее рациональных вариантов установки вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава в зависимости от степени дисплазии сустава и ранее перенесенных оперативных вмешательств. Предложен алгоритм выбора способа эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра.

Применение разработанных алгоритмов выбора хирургической тактики у пациентов с различными степенями дисплазии тазобедренного сустава позволяет снизить риск развития у них осложнений и улучшить функциональные результаты оперативного лечения, что существенно повышает качество жизни этой сложной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом с использованием предложенных алгоритмов выбора оптимального варианта оперативного лечения является эффективной операцией, позволяющей добиться среднесрочных результатов, сопоставимых с исходами лечения пациентов с идиопатическим остеоартрозом этого сустава.

2. Характер выполняемых операций и отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его дисплазии во многом определяются степенью выраженности указанной патологии.

3. Оптимальные функциональные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом достигаются при установке вертлужного компонента эндопротеза в «анатомическую» позицию с восстановлением центра ротации сустава. Имплантация вертлужного компонента «press-fit» фиксации со смещением центра ротации сустава в краниолатеральном направлении не приводит к увеличению риска его асептического расшатывания в среднесрочном периоде, однако достоверно ухудшает функциональные результаты хирургического лечения.

4. Костная пластика верхнего края вертлужной впадины массивным ау-тотрансплантатом из головки бедренной кости позволяет установить верт-лужный компонент эндопротеза «press-fit» фиксации в наиболее выгодную «анатомическую» позицию. Однако функциональные результаты таких операций достоверно хуже, чем при эндопротезировании без костной пластики даже в тех случаях, когда приходится смещать центр ротации сустава в медиальную сторону.

5. При одностороннем врожденном вывихе бедра с укорочением нижней конечности более чем на 5 см, а также при значительной деформации проксимального отдела бедренной кости после перенесенных ранее операций целесообразно выполнять тотальное эндопротезировапие тазобедренного сустава с использованием остеотомии проксимального отдела бедренной кости.

6. Прогностически значимыми клинико-рентгенологическими факторами при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с его дисплазией первой степени являются возраст больных, сумма баллов по шкале Харриса на момент операции и угол наклона вертлужного компонента эндопротеза, а при дисплазии второй и третьей степеней - угол наклона вертлужной впадины, угол наклона вертлужного компонента и степень смещения центра ротации эндопротеза в латеральную сторону.

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы исследования были доложены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2002) и на VI Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2008). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе глава в монографии и две статьи - в научном журнале, входящем в список ВАК РФ. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений № 7, 9 и 13 ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».

Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 193 страницах, в том числе на 149 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 49 рисунков и 24 таблицы. Список литературы включает 228 источников (60 отечественных и 168 иностранных авторов).

выводы

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при диспла-стическом коксартрозе является эффективной операцией, позволяющей добиться у 87,1% больных стойкого исчезновения болевого синдрома и хорошего функционального результата лечения (средний балл по шкале Харриса 85±4,7) при сроках наблюдения от 3 до 11 лет (в среднем 6,53±2,82 года).

2. Характер выполняемых операций и отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его дисплазии во многом определяются степенью ее выраженности. У пациентов с I степенью дисплазии по классификации J.F.Crowe (1979) хорошие результаты (средний балл по шкале Харриса 89±2,1) достигнуты в 89,7% наблюдений, при II и III степенях — в 85,0% (средний балл 82±3,9), а при IV степени — только в 73,6% (средний балл 77±5,6).

3. Оптимальные функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом достигаются при установке вертлужного компонента (ВК) эндопротеза в анатомическую позицию с восстановлением центра ротации сустава. Имплантация ВК «pressfit» фиксации со смещением центра ротации в краниолатералыюм направлении не приводит к увеличению риска его асептического расшатывания в среднесрочном периоде, но достоверно снижает функциональный результат хирургического лечения.

4. Костная пластика верхнего края вертлужной впадины массивным ау-тотрансплантатом позволяет установить ВК «press-fit» фиксации в наиболее выгодную анатомическую позицию. Однако функциональные результаты таких операций достоверно хуже, чем у аналогичных вмешательств без костной пластики, даже в случаях смещения центра ротации искусственного сустава в медиальную сторону.

5. При одностороннем врожденном вывихе бедра с укорочением нижней конечности более чем на 5 см, а также при значительной деформации проксимального отдела бедренной кости после перенесенных ранее операций может быть рекомендовано эндопротезирование сустава с использованием остеотомии проксимального отдела бедренной кости.

6. Прогностически значимыми клинико-рентгенологическими факторами при дисплазии тазобедренного сустава I степени являются возраст пациента, сумма баллов по шкале Харриса на момент операции и угол наклона вертлужного компонента (ВК) эндопротеза, а при дисплазии II и III степеней — угол наклона вертлужной впадины, угол наклона ВК и степень смещения центра ротации эндопротеза в латеральную сторону.

7. Интраоперационные (7,0%) и послеоперационные (8,3%) осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом встречаются достоверно чаще, чем в контрольной группе с идеопатическим коксартрозом (1,8% и 1,8% случаев соответственно). У пациентов с I степенью дисплазии тазобедренного сустава они отмечены соответственно в 3,2% и 7,1% наблюдений, со II и III степенями — в 7,5% и 7,5% и с IV степенью — в 36,8% и 21,1% случаев.

8. Предложенные алгоритмы хирургического лечения больных с диспластическим коксартрозом позволяют осуществлять выбор оптимальной методики эндопротезирования тазобедренного сустава с учетом степени дисплазии тазобедренного сустава, его анатомических особенностей и имеющихся функциональных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор методики эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом следует осуществлять, прежде всего, на основании анализа имеющихся морфологических изменений в пораженном суставе, зависящих от степени его дисплазии и ранее перенесенных оперативных вмешательств.

2. Классификация дисплазии тазобедренного сустава J.F.Crowe (1979), основанная на величине проксимальной миграции (подвывиха) головки бедренной кости, отличается точностью критериев и простотой практического использования, что позволяет рекомендовать ее для выбора оптимальной методики эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом.

3. При наличии показаний к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом необходимо проводить тщательное предоперационное планирование, задачами которого являются подбор оптимального имплантата и выбор наиболее подходящей методики его установки. При этом следует учитывать не только степень дисплазии тазобедренного сустава и ранее выполненные операции, но также выявленные нами факторы, достоверно влияющие на функциональный результат операции.

4. Независимо от степени дисплазии тазобедренного сустава для достижения оптимальных функциональных результатов при его эндопротезиро-вании у пациентов с диспластическим коксартрозом следует стремиться к установке вертлужного компонента эндопротеза в анатомическую позицию (со смещением центра ротации эндопротеза в медиальную или латеральную сторону в пределах 10% и в краниальном направлении — в пределах 20% расчетной высоты вертлужной впадины).

5. При невозможности расположить центр ротации эндопротеза тазобедренного сустава в анатомической позиции предпочтительно смещать его медиально, а не латерально, так как последний вариант установки приводит к сравнительно худшим отдаленным функциональным результатам лечения.

6. Пластика верхнего края вертлужной впадины массивным аутотранс-плантатом из удаленной головки бедренной кости у пациентов с диспласти-ческим коксартрозом показана только в случаях прогнозирования недопо-крытия вертлужного компонента имплантата более чем на 30% его поверхности. Она должна выполняться лишь при использовании вертлужного компонента «press-fit» фиксации в тех клинических ситуациях, когда его установка с помощью других технических приемов невозможна.

7. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра является технически очень сложной операцией, которая должна выполняться лишь в специализированных учреждениях, имеющих квалифицированные кадры хирургов, необходимое оборудование и оснащение, а также возможность индивидуального подбора имплантата из множества имеющихся в наличии моделей и типоразмеров.

8. При одностороннем врожденном вывихе бедра с укорочением нижней конечности более чем на 5 см, а также при значительной деформации проксимального отдела бедренной кости после перенесенных раннее операций целесообразно проводить эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием методик T.Paavilainen (1990).