Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Особенности электрофизиологической диагностики и результаты хирургического лечения пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующей патологией сердца

ООЗ168577

На правах рукописи

Меликулов Азиз Холмурадович

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА

14 00 44 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ 14 00 06 - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 5 1.ГГ» 2333

Москва 2008

003168577

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии имени А Н Бакулева РАМН

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Академик РАМН Бокерия Лео Антонович

Доктор медицинских наук, профессор,

Член-корр РАМН Ревпшвили Амирап Шотаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Профессор Селиваненко Вилор Тимофеевич

руководитель отдела кардиохирургии Московского областного научно -исследовательского клинического института им М Ф Владимирского

Доктор медицинских наук,

Профессор Жданов Андрей Михайлович

руководитель отделения лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им А В Вишневского РАМН

Доктор медицинских наук,

Профессор Недоступ Александр Викторович

профессор кафедры факультетской терапии клиники внутренних болезней № 1 им В Н Виноградова Московской медицинской академии им ИМ Сеченова

Ведущая организация: Российский Научный Центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится 2008 года в Jj¿_f

часов на заседании Диссертационного Совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А Н Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц-зал № o¿ )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А Н Бакулева Российской АМН Автореферат разослан _ апу^елх 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

Актуальность проблемы

За последние два десятилетия XX века клиническая электрофизиология сердца достигла значительных успехов в изучении наджелудоч-ковых и желудочковых тахикардий Однако точная топическая диагностика и выбор оптимального метода хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) у пациентов с сопутствующей патологией сердца остается одной из актуальных проблем в современной медицине

Тахикардии, свойственные этому синдрому, не только ухудшают клинический статус пациента, естественное течение заболевания, ранний послеоперационный период, но в ряде случаев являются причиной смерти больных после операции Особенно это касается, так называемых, скрытых нарушений ритма, которые проявляются после коррекции пороков сердца в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки В связи с этим, вопрос одновременной коррекции органической патологии сердца и аритмии приобретает особенное значение Однако, июраоперационное устранение аритмии продлевает время искусственного кровобращения и время пережатия аорты, в то время как в настоящее время у большинства пациентов с ВПУ синдромом тахикардии обычно могут быть устранены с помощью катетерной техники (Haissaguerre М, с соавт, 1995) В связи с этим возникает вопрос о целесообразности одномоментного устранения добавочных проводящих путей и коррекции органической патологии сердца (Juan Martinez-Leon, 1995, Ene Manasse et al, 1996, Christopher В Overgaard, 1999)

V V Lazonshmets, с соавт, 2000 считают нецелесообразным устранение ДПЖС на второй стадии после коррекции кардиальной патологии (в частности аномалии Эбштейна), потому что аритмия может серь-

езно осложнить непосредственно течение операции и ранний послеоперационный период Единственной операционной процедурой, позволяющей улучшать функциональные результаты у больных с аномалией Эбштейна и синдромом ВПУ, они считают открытые операции с одномоментным устранением аритмии Сарра1о Я , с соавт, 1996, 1998 считают, что, вследствие невысокой эффективности катетерной техники у пациентов с сопутствующей аномалией Эбштейна (76%), таким пациентам однозначно показано одномоментное устранение синдрома ВПУ Однако они не учитывают, что попытка катетерного устранения дополнительного предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС) может быть выполнена не вторым, а первым этапом и в случае успеха данной процедуры, естественно уменьшится время оперативного вмешательства, и, как следствие, повысится безопасность и эффективность проводимого лечения

Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии та-хиаритмий целый ряд проблем раздела кардиохирургии, касающегося хирургического лечения нарушений ритма, сочетающихся с органической патологией сердца (ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца) остается нерешенным, хотя с момента первой успешной операции по пресечению ДПЖС эпикардиальным доступом на открытом сердце у больного с синдромом ВПУ, выполненной в условиях Ж профессором С 8еа1у в Дьюкском университете в 1968 году, кардиохирургическая аритмология насчитывает более трех десятков лет За этот период были успешно выполнены тысячи операций при резистентных к медикаментозной терапии пароксизмальных и непрерывно-рецидивирующих, хронических тахикардиях у больных с синдромом ВПУ (Бокерия Л А, 2002)

Хирургическое устранение ДПЖС дает радикальное излечение и устраните приступов наджелудочковых тахикардий больных синдромом ВПУ в 95% случаев Хорошие результаты обусловлены достоверной диагностикой данной патологии характерной формой комплекса С^ИЗ, разработкой диагностической программированной стимуляции сердца, разработкой техники проведения эпикардиального картографирования (Бокерия Л А 1989) Радиочастотная аблация (РЧА) первоначально используемая как катетерный метод прерывания проведения по пучку Гиса, в последнее время широко применяется для устранения ДПЖС у больных с синдромом ВПУ, медленных или быстрых путей ат-рио-вентрикулярного (АВ) проведения у пациентов с атрио-вентрикулярной узловой риентри тахикардией (АВУРТ), мерцания и трепетания предсердий, а также в лечении больных с предсердной или желудочковой тахикардией По сравнению с операциями в условиях искусственного кровообращения (ИК), главным достоинством этой методики является относительная безопасность, минимальная травматич-ность, короткий срок пребывания больного в стационаре (Бокерия Л А, РевишвилиАШ, 1999)

В то же время, на сегодняшний день нет четкой трактовки об этап-ности и показании к применению методики РЧА, отсутствуют четко обоснованные показания к одномоментной либо поэтапной хирургической коррекции при лечении пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей кадиальной патологией сердца

В связи с вышеизложенным, становится очевидным актуальность выполненной темы и ее научно-практическая значимость Целью настоящей работы явилось изучение особенностей электрофизиологической диагностики синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с

сопутствующей патологией сердца и оценка результатов хирургического лечения

Для достижения поставленной цели в нашей работе были определены следующие задачи исследования

1 Изучить особенности электрофизиологической диагностики синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с врожденными пороками сердца

2 Изучить особенности электрофизиологической диагностики синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с приобретенными пороками сердца

3 Изучить особенности электрофизиологической диагностики синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с ишемической болезнью сердца

4 Обосновать выбор оптимального метода хирургического лечения у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующей патологией сердца

5 Оценить ближайшие и отдаленные результаты одномоментной и двухэтапной хирургической коррекции синдрома ВПУ и сопутствующей патологии сердца

6 Разработать и обосновать показания и противопоказания для одномоментной и двухэтапной хирургической коррекции

Научная новизна

В проведенном автором исследовании на одном из самых больших материалов, впервые в нашей стране обоснованы показания к хирургическому и катетерному лечению пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей кардиальной патологией сердца, определены электрофизио-

логические особенности в каждой из рассматриваемых групп Впервые в России проведен анализ результатов одномоментного и двухэтапного хирургического лечения синдрома ВПУ у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией сердца, а также отдаленные результаты хирургического лечения

Впервые дана сравнительная оценка непосредственных результатов одномоментного и двухэтапного хирургического лечения пациентов с врожденными, приобретенными пороками сердца и ИБС

Практическая значимость

В проведенном автором исследовании на одном из самых больших материалов, впервые в нашей стране обоснованы показания к хирургическому и катетерному лечению пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) и сопутствующей кардиальной патологией сердца, определены электрофизиологические особенности в каждой из рассматриваемых групп Впервые в России проведен анализ результатов одномоментного и двухэтапного хирургического лечения синдрома ВПУ у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией сердца, а также отдаленные результаты хирургического лечения Впервые дана сравнительная оценка непосредственных результатов одномоментного и двухэтапного хирургического лечения пациентов с врожденными, приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца (ИБС)

В исследовании изучены непосредственные и отдаленные результаты одномоментной и двухэталной коррекции синдрома ВПУ и сопутствующей органической патологией сердца (ОПС), проанализированы время и причины появления рецидивов атриовентрикулярных риентри тахикардий Четко определены показания для одномоментной и двух-

этапной коррекции сопутствующей кардиальной патологии и синдрома ВПУ

Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ проведенный автором, позволил показать, что всем пациентам, оперированным в условиях искусственного кровообращения необходимо выполнение интраоперационного электрофизиологического исследования (ЭФИ) и картирования, для определения эффективности хирургического лечения, выявления множественных дополнительных предсерд-но-желудочковых соединений и уменьшения рецидивов аритмий

Примененный статистический анализ отдаленных результатов лечения синдрома ВПУ у пациентов с органической патологией сердца показал достоверную зависимость локализации дополнительных пред-сердно-желудочковых соединений (ДПЖС) от вида порока, частоты желудочковых сокращений во время атрио-вентрикулярных риентри тахи-кардий от возраста пациентов

Для уменьшения времени флюороскопии, общего времени процедуры электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации ДПЖС, всем пациентам со сложными врожденными пороками сердца, двухэталное хирургическое лечение целесообразно выполнять только после ангиокардиографии и катетеризации сердца

В группе пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ выявлена более низкая (75%) эффективность катетерной радиочастотной аблации в устранении синдрома ВПУ, в связи с более частой встречаемостью множественных ДПЖС при врожденных пороках сердца

При сочетании синдрома ВПУ с приобретенными пороками сердца (ППС) и ИБС, локализация ДПЖС и частота встречаемости множественных ДПЖС не отличается от результатов хирургического лечения пациентов с синдромом ВПУ без сопутствующей кардиальной патологии

Применение во время катетерной радиочастотной аблации (РЧА) правосторонних ДПЖС, в частности при сочетании с аномалией Эб-штейна, специальных интрадьюсеров и катетеров с ирригацией, уменьшает количество рецидивов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах и увеличивает эффективность хирургического лечения

Основные положения, выносимые на защиту

У пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей патологией сердца выявлены некоторые электрофизиологические особенности

• Локализация ДПЖС у пациентов с ВПС преимущественно правосторонняя, в то время как у пациентов с ППС и ИБС она не отличается от классического варианта локализации ДПЖС у пациентов без сопутствующей патологии сердца и имеет преимущественно левостороннюю локализацию

• Наиболее часто у пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей патологией сердца множественные ДПЖС встречаются в группе пациентов с ВПС

• Наиболее часто встречающейся сопутствующей аритмией у пациентов с синдромом ВПУ и органической патологией седца являются предсердные тахиаритмии

Несмотря на сравнительно меньшую эффективность катетерной

методики в устранении ДПЖС у пациентов с сопутствующей патоло-

гией сердца по сравнению с операциями в условиях ИК, обе методики имеют право на существование

• Катетерная методика РЧА при двухэтапном подходе для устранения ДПЖС является методом выбора, однако имеет большую стоимость по сравнению с одномоментной коррекцией тахиа-ритмии и сопутствующего порока сердца

• В случаях эпикардиальной локализации ДПЖС, множественных ДПЖС, неэффективной РЧА пациентам с синдромом ВПУ и сопутствующей патологией сердца показано выполнение одномоментной коррекции порока сердца и устранение ДПЖС в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии

Реализация результатов исследования

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертационной работе внедрены в клиническую практику НЦССХ имени А Н Бакулева РАМН и дают возможность выбрать оптимальные методы хирургического лечения больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта сопутствующей патологией сердца Разработанные методики и рекомендации автора целесообразно использовать в работе кардиологических и кардиохирургических центров страны

Публикации и апробация работы

Основные положения и результаты работы были представлены на международной конференции "Креативная кардиология» (г Москва, 2002 г), на 4, 5, 6 и 10-й ежегодных сессиях НЦССХ имени А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (г Москва, 2000, 2001, 2002, 2006), на 5, 6, 11, 12-м Всероссийских съездах сердеч-

но-сосудистых хирургов (г Москва 2001, 2002, 2006), на международных конгрессах "Кардиостим-2000" и "Кардиостим-2002" (г Санкт-Петербург)

Структура работы

Работа изложена на 208 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 30 рисунками Указатель литературы содержит 41 отечественных и 167 зарубежных источников Диссертация состоит из введения, обзора литературных сведений о состоянии проблемы электрофизиологической диагностики и хирургического лечения пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующей патологией сердца, клинической характеристики и методов исследования пациентов, результатов выполненных интра- и дооперационяых электрофизиологических исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии

Основное содержание работы

Характеристика пациентов

С октября 1981 года по декабрь 2003 года включительно в отделе аритмологии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН обследовано и подверглись оперативному лечению 193 пациента с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующей патологией сердца Только у 16 (8,3 %) пациентов пароксизмы АВ риентри тахикардий купировались ва-гусными пробами, у остальных 177 (91,7 %) пациентов регистрировались рефрактерные к профилактической антиаритмической терапии непрерывно-рецидивирующие АВРТ, купировавшиеся либо самостоятельно, либо внутривенным введением ААП 11 (5,7 %) пациентов имели

ЭИТ в анамнезе связанную с НЖТ, причем 3 (1,5 %) из них - дважды и более

Возраст больных составил от б месяцев до 65 лет (27,6 ± 15,9) Из них пациенты мужского пола составили 94 (48,7 %), женского 99 (51,3 %) В возрасте до 16 лет находилось 29 % (56 пациентов)

Возраст пациентов, при котором впервые возникли пароксизмы тахикардии, обусловленных синдромом ВПУ и функционированием ДПП составил от рождения до 56 лет (в среднем 18,3 ± 13,8)

Длительность анамнеза тахикардии варьировала от 5 мес до 38 лет (в среднем 12,2 ± 8,8) Частота сердечных сокращений на тахикардии составила от 120 до 250 ударов в минуту (в среднем 189 ± 24,8)

В зависимости от вида сопутствующей патологии сердца (врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца и пациенты ишемической болезнью сердца) пациенты были разделены на 3 группы

I группа - пациенты с врожденными пороками сердца (ВПС) и синдромом Вольфа-Паркинсока-Уайта (ВПУ) - 140 (72,5 %) пациента,

II группа - пациенты с приобретенными пороками сердца (ППС) и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) - 32 (16,6 %) пациента,

III группа - пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) - 21 (10,9 %) пациента,

В свою очередь каждая группа пациентов состоит из двух подгрупп в зависимости от одномоментной или двухэтапной коррекции синдрома ВПУ и сопутствующей патологии сердца

Основными показаниями к операции служили упорный характер тахикардии, длительное течение заболевания, в ряде случаев приведшее

к развитию дисфункции миокарда и появлению признаков недостаточности кровообращения, отсутствие эффекта от антиаритмической терапии, а также сопутствующая органическая патология сердца

Пациенты перед оперативным вмешательством наряду с общеклиническими методами исследования подвергались эхокардиографическо-му, рентгенографическому и до- или интраоперационному электрофизиологическому исследованию Основанием для постановки диагноза синдрома ВПУ, прежде всего, служили данные стандартного рутинного ЭКГ и холтеровского мониторирования в течение суток, поверхностного картирования ЭКГ, инвазивного ЭФИ, а также указание на пароксиз-мальный или непрерывно-рецидивирующий характер тахикардии в анамнезе заболевания, клинический статус больного ЭФИ отводилась решающая роль в диагностике синдрома ВПУ и дифференциальной диагностике других форм наджелудочковых тахикардий Пациентам, которым для устранения ДПЖС выполнялись одномоментная коррекция кардиальной патологии и устранение ДПЖС с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК), проводилось также и интраопе-рационное картирование для более точной локализации ДПЖС

В результате анализа элеюрофизиологических критериев, локализации ДПЖС, возраста пациентов с синдромом ВПУ и ОПС были выявлены следующие особенности

• Локализация ДПЖС в группе пациентов с ППС, ИБС и синдромом ВПУ соответствует классическому варианту синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта без сопутствующей кардиальной патологии -преимущественно - левосторонняя (59,1% - с ИБС и 58,8% - с ППС, Р<0,05)

Локализация ДПЖС у пациентов с ВПС и синдромом ВПУ преимущественно правосторонняя (83,4%), что объясняется преобладанием среди врожденных пороков сердца, сочетающихся с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта - аномалии Эбштейна - 79 (56,4%) пациентов (Р<0,05)

Электрофизиологические характеристики нормальной проводящей системы и дополнительного предсердно-желудочкового соединения имеют более высокие показатели рефрактерности по сравнению с группой пациентов с ВПС, в связи с более высоким средним возрастом пациентов с ППС и ИБС

Множественные ДПЖС встречаются у пациентов с ВПС сочетающегося с синдромом ВПУ в 8,6% случаев (12 пациентов) Средний возраст пациентов пациентов с ВПС и синдромом ВПУ существенно ниже по сравнению с остальными группами (24,2 ± 12,6 лет, по отношению к 35,7 ± 15,3 лет и 54,3 ± 6,7 лет соответственно в группе пациентов с ИБС и синдромом ВПУ, Р<0,05) Возраст, при котором впервые возникли пароксизмы тахикардии, в группе пациентов с ВПС и синдром ВПУ ниже, чем в остальных группах (14,5 ±19,1 лет, по отношению к группе пациентов с синдромом ВПУ и ППС 26,4 ± 16,1 лет и 36,9 ± 15,2 лет соответственно в группе пациентов с ИБС и синдромом ВПУ, Р<0,05) Частота сердечных сокращений (ДЦ) на тахикардии выше в группе пациентов с ВПС по сравнению с остальными группами (ВПС+ВПУ 196,3 ± 20,1 уд/мин, ППС+ВПУ 191,6 ± 22,1 уд/мин, ИБС+ВПУ 180 ± 24,5 уд/мин), что объясняется короткими рефрактерными периодами АВУ и ДПЖС, Р<0,05

• Рефрактерности АВУ и ДПЖС существенно ниже в группе пациентов с ВПС в сравнении с остальными группами

• Среди сопутствующих нарушений ритма у пациентов с синдромом ВПУ и ОПС преобладают ПТА - до 28,6% случаев Хирургическое лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и

врожденных пороков сердца было выполнено 140 пациентам Из них 121 (86,4%) пациентам коррекция врожденного порока сердца и устранение ДПЖС выполнено одномоментно (в эту подгруппу вошло 6 пациентов с неэффективной РЧА ДПЖС) и 25 (17,8%) пациентам с ВПС и синдромом ВПУ - двухэтапно

При одномоментном хирургическом лечении, во время которого производилась радикальная коррекция врожденных пороков сердца, ДПЖС устранялось следующими методиками

• Изолированная операция Сили - 36 (29,7%)

• Сили + электрокоагуляция - 30 (24,8%)

• Сили + ЭпиЭД - 2 (1,6%)

• Сили+электрокоагуляция+КД - 3 (2,5%)

• Сили +криодеструкция - 9 (7,4%)

• Сили+лазерная изоляция - 3 (2,5%)

• Эпикардиальная ЭД (ЭпиЭД) - 17 (14%)

• ЭпиЭД+КД-3 (2,5%)

• ЭпиЭД+электрокоагуляция - 4 (3,3%)

• Криодеструкция (КД) - 12 (9,9%)

• Лазерная изоляция - 2 (1,6%)

Наиболее часто, у 83 (68,6%) пациентов с врожденными пороками сердца для устранения ДПЖС применялась методика Сили Для повышения эффективности данной операции она выполнялась в сочетании с

другими методиками, чаще в дополнении с электрокоагуляцией эндокарда AB борозды - у 33 (27,3%) пациентов Также широко были использованы методики эпикардиальной электродеструкции и криодест-рукции ДПЖС

Для лечения сочетанных нарушений ритма в группе пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ было выполнено

Одномоментная имплантация постоянного ЭКС - 7 (5%) пациентам 2 (1,4%)) пациентам с непрерывно-рецидивирующей и постоянной формами ФП с проведением через ДПП после лазерной и хирургической изоляции АВУ, 1 (0,7%) пациенту с непрерывно-рецидивирующей пред-сердной тахикардией после КД АВУ, 1 (0,7%) пациенту в результате возникновения ППБ сердца после ЭЭД ДПЖС правой задней локализации и двум (1,4%) пациентам с синусовой брадикардией и синдромом слабости синусового узла

Изоляция АВУ выполнялась по методике, предложенной D Johnson и соавт, 1985 Рассечение эндокарда по фиброзному кольцу ТК вдоль септальной створки начиная от заднего отдела мембранозной перегородки и до венечного синуса В большинстве случаев дополнялась электрокоагуляцией субэндокардиальной жировой ткани, после чего эн-докардиальный разрез ушивался проленом 4,0

Криодеструкция правого истмуса у пациентов с типичной формой ТП выполнено у 7 (5%) пациентов и ВОПЖ и боковой стенке ПЖ - у 3 (2,1%) Лазерная изоляция устья коронарного синуса и КД в области устья КС выполнена 9 (6,4%) пациентам с фибрилляцией и/или трепетанием предсердий Изоляция СУ выполнена 2 (1,4%) пациентам с ФП

Криодеструкция правого истмуса проводилась во время гипотер-мической и ф/х кардиоплегии после вскрытия правого предсердия меж-

ду передней стенкой НПВ и кольцом ТК Учитывая гипертрофию предсердий при ВПС, особенно правого предсердия, для выбора линии повреждения тщательно картировалась область субъевстахиевого перешейка с оценкой морфологии и амплитуды предсердного спайка Во время операции определялось более тонкое место в нижнем перешейке и по этой линии производилась дискретная криодеструкция, показавшую высокую эффективность в создании блокады перешейка для лечения ТП Время ИК в данной группе пациентов составило в среднем 111,5 ± 33,5 мин, а время пережатия аорты - 72,8 ± 24,8 мин Операции выполнялись в условиях гипотермического ИК и фармоко-холодовой кардиоп-легии с охлаждением больного до 24-28°С

Успехом оперативного лечения ВПС и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта считалась коррекция порока, отсутствие признаков преэкзитации желудочков при манифестирующей форме синдрома ВПУ, отсутствие ретроградного проведения через ДПЖС при скрытой форме и невозможность индукции ортодромной и/или антидромной АВРТ методами программированной стимуляции сердца после восстановления сердечной деятельности и через час после этого

После одномоментных операций с использованием аппарата ИК для хирургической коррекции ВПС и синдрома ВПУ в ОРИТ (п=121) у 92 (76%) пациентов отмечался синусовый ритм, у 9 (7,4%) - узловой ритм и у 17 (14%) пациентов наблюдались АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма, пациентам проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков

В послеоперационном периоде 3 пациентам после устранения правосторонних (2 передних и правого задне-бокового) ДПЖС методом ЭЭД и КД в связи с АВБ 2-3 степени потребовалась трансвенозная им-

плантация постоянного ЭКС с первичной эндокардиальной системой Таким образом, в группе пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ (п=140) ЭКС были имплантированы 10 (7,1%) пациентам

Операции в условиях искусственного кровообращения, выполненные для коррекции ВПС (п=140), сопровождались общей госпитальной смертностью в 5% (6 пациентов с одномоментной коррекцией и 1 пациент - с двухэтапной) в связи с явлениями сердечной недостаточности, причем у 3 (2,1%) пациентов смерть наступила на операционном столе от острой СН Осложнения в виде раннего п/о кровотечения, требовавших реторакотомии наблюдались у 5 (3,6%) пациентов Гнойный медиа-стинит, потребовавший остеосинтеза грудины наблюдался у 4 (2,8%) пациентов, расхождение швов - у 2 (1,4%) пациентов

У 6 (4,9%) пациентов после одномоментного хирургического лечения ВПС и синдрома ВПУ (п=121) в послеоперационном периоде наблюдались рецидивы тахикардий с участием ДПЖС У 1 (0,8%) пациента выполнена трансвенозная эффективная элекгроимпульсная деструкция правого заднего ДПЖС и у другого пациента (0,8%) с множественными правосторонними ДПЖС в связи с безуспешными попытками устранения ДПП методом ЭИД, выполнена электроимпульсная деструкция АВУ, после чего регистрировался стабильный синусовый ритм с проведением через ДПЖС с высокой рефрактерностью (АЭРП ДПЖС=420 мсек) Остальные пациенты (3,3%) были выписаны из отделения в связи с удовлетворительным состоянием на фоне ААТ и отказа от дальнейшего хирургического лечения

Хорошие результаты после одномоментной коррекции ВПС и синдрома ВПУ (п=121) были получены у 103 (85,1%) пациентов, все они

избавились от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ Удовлетворительные результаты были получены у 3 (2,5%) пациентов и были обусловлены п/о АВ блокадами Неудовлетворительные результаты были получены у 15 (12,4%) пациентов и были обусловлены рецидивами НЖТ (9 пациентов) и госпитальной летальностью - 6 пациентов

В отдаленные сроки после одномоментной коррекции ВПС и синдрома ВПУ (п=121) в среднем 162 ± 24 мес (от 7 до 203) под наблюдением остались 103 пациента

Рецидивы тахиаритмии в отдаленном периоде после одномоментной коррекции возникли у 3 (2,5%) пациентов, одному из которых выполнена впоследствии эффективная РЧА ДПЖС правой боковой локализации Остальные 2 пациента (1,6%) в связи с эффектом ААТ кордаро-ном от дальнейшего хирургического лечения отказались

Большинство пациентов - 86 из 103 (83,5 %) имеют синусовый ритм У 12 (11,6%) пациентов отмечаются пароксизмы предсердных аритмий, по поводу чего они получают ААП 2-3 группы и у 10 (9,7%) пациентов ритм навязан от ранее имплантированных пейсмекеров Рецидивов регулярных НЖТ с участием ДПП не отмечено

Таким образом, в группе пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ эффективность одномоментного хирургического лечения (п=121) составила 87,6% (106 пациентов)

С 1995 г по декабрь 2003 года включительно 25 (17,8%) пациентам с ВПС и синдромом ВПУ были выполнены двухэтапные операции, заключавшиеся в катетерном устранении ДПЖС первым этапом или же при возникновении рецидивов после одномоментной коррекции ВПС и синдрома ВПУ

Количество РЧ воздействий составило в среднем 7,9±5,4 (от 3 до 30) Температура на кончике аблационного электрода при эффективной РЧА была не менее 54 градусов, средние значения составили 58,2±4,7 Мощность составляла 32,5±6,5 Вт

Среднее количество операций (процедур) на одного человека составило 2,3 (от 1 до 4 процедуры ЭФИ-РЧА ДПЖС)

Безуспешные попытки РЧА ДПЖС и рецидивы тахиаритмий были у 6 (24%) пациентов с аномалией Эбштейна и ДПЖС правосторонней задней или заднесептальной локализации на первом этапе хирургического лечения Причем у 3 из них на ЭФИ-РЧА были выявлены множественные ДПЖС правосторонней локализации Этим пациентам потребовалась одномоментная коррекция врожденного порока и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта в условиях искусственного кровообращения Время Ж в данной группе двухэтапной коррекции ВПС и синдрома ВПУ (п=19) составило в среднем 92,7 ± 17,4 мин, а время пережатия аорты - 59,4 ± 16,3 мин Операции выполнялись в условиях гипо-термического ИК и фармокохолодовой кардиоплегии с охлаждением больного до 24-28°С

После операции в ОРИТ (п=19) у 14 (73,6%) пациентов с двухэтапной коррекцией ВПС и синдрома ВПУ отмечался синусовый ритм, у 3 (15,8%) - узловой ритм и у 2 (10,5%) пациентов наблюдались преходящие АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма, пациентам проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков Данным пациентам в п/о периоде не потребовалась имплантация постоянного ЭКС

Хорошие результаты были получены у 18 (72%) пациентов, все они свободны от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ Неудовле-

творительный результат был получен у 7 (28%) и был обусловлен рецидивами НЖТ в 6 случаях и в одном - госпитальной летальностью

В отдаленные сроки после двухэтапной коррекции ВПС и синдрома ВПУ (п=18) в среднем 56 ± 12 мес (от 9 до 88) под наблюдением остались 18 пациентов Большинство пациентов - 83,3 % (15 пациентов) имеют синусовый ритм Рецидив НЖТ в отдаленном периоде возник у 1 (5,5%) пациентов после коррекции аномалии Эбштейна и правым боковым ДПП, потребовавший повторной госпитализации и эффективной РЧА ДПЖС с применением специальных интродьюсеров и катетеров с ирригацией У 3 (16,6%) пациентов отмечаются пароксизмы нестабильных предсердных аритмий, по поводу чего они получают верапамил и атенолол

Таким образом, общая эффективность методики РЧА при двух-этапном подходе у пациентов с ВПС и синдромом ВПУ составила 68% (17 пациентов)

Хирургическое лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и приобретенных пороков сердца было выполнено 32 пациентам Из них 23 (71,8%) оно проводилось одномоментно, 10 (31,2%) пациентам -двухэтапно (в эту же подгруппу вошел 1 пациент с рецидивом НЖТ после одномоментного хирургического лечения ППС и синдрома ВПУ)

При одномоментном хирургическом лечении (п=23), во время которого производилась радикальная коррекция приобретенных пороков сердца, ДПЖС устранялось следующими методиками

• Изолированная операция Сили - 7 (30,4%)

• Сили + электрокоагуляция - 5 (21,7%)

• Сили + ЭпиЭД - 2 (8,7%)

• Сили+электрокоагуляция+КД - 1 (4,3%)

• Эпикардиальная ЭД (ЭпиЭД) - 5 (21,7%)

• ЭпиЭД+КД-1 (4,3%)

• Лазерная изоляция - 2 (8,6%)

Наиболее часто, у 15 (65,2%) пациентов с приобретенными пороками сердца для устранения ДПЖС применялась методика Сили Для повышения эффективности данной операции она выполнялась в сочетании с другими методиками, чаще в дополнении с электрокоагуляцией эндокарда АВ борозды - у 5 (21,7%) пациентов Также широко использована методика эпикардиальной электродеструкции - у 6 (26,1%) пациентов

Время ИК в данной группе пациентов составило в среднем 149,4 ± 47,2 мин, а время пережатия аорты - 101,3 ± 44,8 мин Операции выполнялись в условиях гипотермического ИК и фармако-холодовой кардиоп-легии с охлаждением больного до 24-28°С

Успехом оперативного лечения ВПС и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта считалась коррекция порока, отсутствие признаков преэкзитации желудочков при манифестирующей форме синдрома ВПУ, отсутствие ретроградного проведения через ДПЖС при скрытой форме и невозможность индукции ортодромной и/или антидромной АВРТ методами программированной стимуляции сердца после восстановления сердечной деятельности и через час после этого

Для лечения сочетанных нарушений ритма в группе пациентов с приобретенными пороками сердца и синдромом ВПУ 3 (13%) пациентам с ФП-ТП была выполнена КД около устья КС и одному (4,3%) пациенту с АВУРТ - хирургическая изоляция АВУ Одному (4,3%) пациенту с СССУ вторым этапом выполнена трансвенозная имплантация постоянного ЭКС-500М

После одномоментных операций с использованием аппарата ИК для хирургической коррекции ППС и синдрома ВПУ в ОРИТ (п=23) у 16 (69,5%) пациентов отмечался синусовый ритм, у 6 (26,1%) - узловой ритм и у 2 (8,7%) пациентов наблюдались АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма, пациентам проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков АВ блокады у оперированных пациентов имели преходящий характер, не потребовавшие в дальнейшем имплантации постоянного ЭКС

В послеоперационном периоде у одной (4,3%) пациентки с задне-септальным ДПЖС левосторонней локализации после устранения ДПЖС по методике Сили регистрировалось на ЭКГ предвозбуждение желудочков без индукции тахиаритмии На ЭФИ, выпочненном в п/о периоде выявлено, что имеет место феномен ВПУ с высокой рефрактерно-стью ДПП, ретроградное проведение отсутствует

У другой пациентки (4,3%) после устранения манифестирующего левого заднего ДПЖС по Сили и протезирования МК протезом Эмикс-25 в отделении ОРИТ регистрировалась узкокомплексная тахикардия с ЧСС до 180 уд/мин с отсутствием признаков преэкзитации на ЭКГ во время синусового ритма, по поводу чего после перевода в отделение было выполнено инвазивное ЭФИ Выявлено, что имеет место ортодром-ная риентри тахикардия, с участием ДПЖС в ретроградном направлении Аблационный электрод проведен в венечный синус и в месте наиболее ранней ретроградной активации предсердий на стимуляции ПЖ выполнена эффективная РЧА ДПЖС Температура составила 56 градусов, мощность 25 Вт, импеданс 117 Ом, после чего наблюдалась В-А диссоциация Эффективная РЧА дополнена контрольным воздействием в течение 30 секунд

Через 30 минут сохранялась В-А диссоциация, после чего пациентка переведена в отделение В отдаленном периоде (2,5 года) пароксизмы НЖТ отсутствуют

Операции в условиях искусственного кровообращения, выполненные для коррекции ППС (п=32) сопровождались госпитальной смертностью в 3,1% (1 пациент из группы одномоментной коррекции ППС и синдрома ВПУ) в связи кровотечением из боковой стенки ЛЖ, острой сердечной недостаточности Осложнения в виде раннего а/о кровотечения, требовавших реторакотомии наблюдались у 2 (6,2%) пациентов Гнойный медиастинит, потребовавший остеосинтеза грудины наблюдался у 3 (9,4%) пациентов, расхождение швов - у 1 (3,1%) пациентов

Хорошие результаты после одномоментной коррекции ППС и синдрома ВПУ (п=23) были получены у 20 (86,9%) пациентов, все они свободны от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ Удовлетворительный результат был получен у 1 (4,3%) пациента и был обусловлен наличием феномена синдрома ВПУ Неудовлетворительный результат был получен у 2 (8,7%) пациентов и был обусловлен смертью пациента в ближайшем послеоперационном периоде от острой сердечной недостаточности в одном случае и рецидивом НЖТ с дальнейшей эффективной РЧА ДПЖС левой задне-боковой локализации - в другом

В отдаленные сроки после одномоментной коррекции ППС и синдрома ВПУ в среднем 140 ± 18 мес (от 9 до 174) у большинства пациентов - 16 из 21 (76,2%) регистрируется синусовый ритм Рецидивов та-хиаритмий в отдаленном периоде не зарегистрировано У 4 (19%) пациентов отмечаются пароксизмы предсердных аритмий, по поводу чего они получают ААП 2-3 группы и у 1 (4,8%) пациента с СССУ ритм навязан от ЭКС

Таким образом, в группе пациентов (п~23) с приобретенными пороками сердца и синдромом ВПУ эффективность одномоментного хирургического лечения составила 95,6% (22 пациента)

С 1995 по декабрь 2003 года включительно 10 (31,2%) пациентам с ППС и синдромом ВПУ были выполнены двухэтапные операции, заключавшиеся в катетерном устранении ДПЖС и коррекции приобретенного порока поэтапно

Среднее количество операций (процедур) на одного человека составило 1,1 (от 1 до 2 процедуры ЭФИ-РЧА ДПЖС)

Количество РЧ воздействий составило в среднем 5,8±3,1 (от 3 до 12) Температура на кончике аблационного электрода при эффективной РЧА была не менее 52 градусов, средние значения составили 56,4±7,3 Мощность составляла 28,7±6,2 Вт

Рецидив АВРТ в п/о периоде в группе пациентов с двухэтапной коррекцией ППС и синдрома ВПУ наблюдался у 1 (10%) пациента с тотальной недостаточностью ТК и скрытым синдромом ВПУ правой зад-не-боковой локализацией ДПЖС, после РЧА ДПП на первом этапе и биопротезирования ТК - на втором Данному пациенту была выполнена повторная эффективная процедура ЭФИ-РЧА ДПЖС с использованием интродьюсера типа 81тагаг2 Неэффективность процедуры РЧА, по-видимому, была связана с увеличенными размерами ПП, фиброзного кольца ТК и недостаточным контактом аблационного электрода с эндокардом

Время ИК в группе двухэтапной коррекции ППС и синдрома ВПУ составило в среднем 135,6 ± 32,4 мин, а время пережатия аорты - 88,3 ± 37,8 мин Операции выполнялись в условиях гипотермического ИК и фармако-холодовой кардиоплегии с охлаждением больного до 24-28°С

После операции в ОРИТ (п=10) у 7 (70%) пациентов с двухэтап-ной коррекцией ППС и синдрома ВПУ отмечался синусовый ритм, у 1 (10%) - узловой ритм и у 2 (20%) пациентов наблюдались преходящие АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма, пациентам проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков Данным пациентам в п/о периоде имплантация постоянного ЭКС не потребовалась

Жизнеугрожающих осложнений, АВ блокад сердца и смертности в раннем и отдаленном периоде у пациентов после оперативного лечения у данной категории пациентов после процедуры РЧ устранения ДПЖС на первом этапе не наблюдалось

Хорошие результаты были получены у 9 (90%) пациентов, все они свободны от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ Удовлетворительных результатов не получено Неудовлетворительный результат получен у 1 (10%) пациента с рецидивом тахиаритмии

В отдаленные сроки после РЧА ДПЖС в группе двухэтапной коррекции в среднем 44 ± 14 мес ( от 8 до 56) под наблюдением остались 9 пациентов У 8 пациентов (80%) имеют синусовый ритм без приступов регулярной тахикардии У 3 (30%) пациентов отмечены пароксизмы нестабильных предсердных аритмий по типу трепетания - фибрилляции предсердий, по поводу чего они нерегулярно получают атенолол и кон-кор Сравнивая результаты различных методов катетерного лечения, можно с уверенностью отметить преимущества применения интродью-серов типа 8Ь\уагг, холодовой РЧА, особенно с начала применения ирригационных катетеров

Таким образом, общая эффективность двухэтапного хирургического лечения (п=10) пациентов с ППС и синдромом ВПУ составрша 90% (9 пациентов)

Хирургическое лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и ишемической болезни сердца сердца было выполнено 21 пациенту Из них 16 (76,2%) оно проводилось одномоментно (в эту же подгруппу вошла пациентка с правым заднесептальным ДПП и неэффективной РЧА на первом этапе хирургического лечения ИБС и синдрома ВПУ) и 6 (28,6%) - двухэтапно

Шунтирование одной коронарной артерии выполнено у 9 (45%) пациентов, остальным выполнена многососудистая реваскуляризация (2-х артерий - у 6 (30%) пациентов, 3-х артерий - у 4 (20%) пациентов и 4 артерий - у 1 (5%) пациента Одному пациенту (5%) было выполнено стентирование ПМЖВ левой коронарной артерии

Для устранения ДПЖС во время одномоментных операций использовались следующие методики или их сочетание

• Изолированная операция С ил к - 2 (12,5%)

• Сили + электрокоагуляция -2(18,7%)

• Сили + КД-1 (6,2%)

• Эпикардиальная ЭД (ЭпиЭД) - 10 (62,5%)

Время ИК в данной группе пациентов составило в среднем 147,7 ± 51,2 мин, а время пережатия аорты - 86,5 ±31,8 мин Операции выполнялись в условиях гилотермического ИК с охлаждением больного до 2428 °С

Наиболее часто, у 10 (62,5%) пациентов с ишемической болезнью сердца и синдромом ВПУ для устранения ДПЖС применялась методика

эпикардиальной электродеструкции ДПЖС и операция Сили в сочетании с другими методиками - у 6 (37,5%) пациентов

Для лечения сочетанных нарушений ритма в группе пациентов с одномоментной коррекцией ИБС и синдрома ВПУ пациенту с ФП-ТП была выполнена КД около устья КС и КД аритмогенных зон в ЛЖ после резекции аневризмы ЛЖ по поводу пароксизмов левожелудочковой тахикардии Другому пациенту с сочетанным нарушением ритма в виде постоянной тахи-брадисистолической формы ФП вторым этапом была выполнена трансвенозная электродеструкция АВУ с созданием полной поперечной блокады и последующей имплантацией постоянного ЭКС-500 в режиме "деманд"

Потребовало имплантации постоянного ЭКС и сопутствующее нарушение ритма в виде синдрома слабости синусового узла у пациента в подгруппе с двухэтапной хирургической коррекцией ИБС и синдрома ВПУ Общее количество имплантаций постоянных водителей ритма в группе пациентов с ИБС и синдромом ВПУ составило 2 (9,5%) случаев

После операций с применением ИК (п=20) в ОРИТ у 13 (65%) пациентов отмечался синусовый ритм, у 4 (20%) - узловой ритм и у 3 (15%) пациентов тахи-брадисистолическая форма фибрилляция предсердий У 4 (20%) пациентов наблюдались синусовая брадикардия, АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма, пациентам проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков

Операции в условиях искусственного кровообращения, выполненные пациентам с ИБС с целью восстановления коронарного кровообращения (п=20) сопровождались госпитальной смертностью в 5% (1 пациент из группы одномоментной коррекции ИБС и синдрома ВПУ) в связи

острой сердечной недостаточностью Осложнения в виде раннего п/о кровотечения, требовавших реторакотомии наблюдались у 1 (5%) пациентов Гнойный медиастинит, потребовавший остеосинтеза грудины наблюдался у 2 (10%) пациентов, расхождение швов - у 1 (5%) пациентов

Хорошие результаты после одномоментной коррекции ИБС и синдрома ВПУ (п=16) были получены у 14 (87,5%) пациентов, все они свободны от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ

Удовлетворительный результат был получен у одного пациента (6,2%) вследствие создания ППБ методом трансвенозной ЭД АВУ в связи с постоянной тахи-бради формой ФП с последующей имплантацией ЭКС после опреацш МКШ и устранения левого-бокового ДПЖС по Сили

Неудовлетворительный результат был получен у 1 (6,2%) пациента и был обусловлен смертью пациента в ближайшем послеоперационном периоде от острой сердечной недостаточности Рецидивов регулярной наджелудочковой тахикардии с участием ДПП не зарегистрировано

В отдаленные сроки после одномоментной коррекции ИБС и синдрома ВПУ (п=15) в среднем 138 ± 14 мес (от 7 до 152) под наблюдением осталось 12 пациентов (80%) У большинства пациентов - 8 из 12 (66,7%) регистрируется синусовый ритм Рецидивов тахиаритмий в отдаленном периоде не зарегистрировано У 3 (25%) пациентов отмечаются пароксизмы предсердных аритмий, по поводу чего они получают ААП 2-3 группы и у 1 (8,3) пациента с СССУ ритм навязан от ЭКС

Таким образом, в группе пациентов с ишемической болезнью сердца и синдромом ВПУ эффективность одномоментного хирургического лечения (п=16) составила 93,7% (15 пациентов)

С 1998 года по декабрь 2003 года включительно 6 (28,6%) пациентам с ИБС и синдромом ВПУ были выполнены двухэтапные операции, заключавшиеся в катетерном устранении ДПЖС первым этапом и хирургической коррекции гемодинамически значимых стенозов венечного русла следующим этапом

Среднее количество операций (процедур) на одного человека составило 1,7 (от 1 до 3 процедуры ЭФИ-РЧА ДПЖС)

Количество РЧ воздействий составило в среднем 6,7±2,9 (от 3 до 16) Температура на кончике аблационного электрода при эффективной РЧА была не менее 52 градусов, средние значения составили 54,7±5,6 Мощность составляла 23,4±4,8 Вт

Рецидивов АВРТ в п/о периоде в группе пациентов с двухэтапной коррекцией ИБС и синдрома ВПУ не наблюдалось

Время ИК в группе двухэтапной коррекции ИБС и синдрома ВПУ составило в среднем 111,4 ± 32,6 мин, а время пережатия аорты - 72,5 ± 26,8 мин Операции выполнялись в условиях гипотермического ИК с охлаждением больного до 24-28°С

После операции в ОРИТ (п=6) у 5 (83,3%) пациентов с двухэтапной коррекцией ППС и синдрома ВПУ отмечался синусовый ритм, у 1 (16,7%) - узловой ритм У 1 (33,3%) пациента наблюдались преходящие АВ блокады сердца, в связи с чем до восстановления высокого синусового ритма проводилась временная эпикардиальная стимуляция желудочков В п/о периоде имплантация постоянного ЭКС пациентам с нарушением АВ проводимости не потребовалась

Потребовало имплантации постоянного ЭКС и сопутствующее нарушение ритма в виде синдрома слабости синусового узла у пациента в

подгруппе с двухэтапной хирургической коррекцией ИБС и синдрома ВПУ

Жизнеугрожающих осложнений, АВ блокад сердца и смертности в раннем и отдаленном периоде у пациентов после оперативного лечения у данной категории пациентов после процедуры РЧ устранения ДПЖС на первом этапе не наблюдалось

Хорошие результаты были получены у 5 (83,3%%) пациентов, все они свободны от приступов тахиаритмии и синдрома ВПУ Удовлетворительных результатов не получено Неудовлетворительный результат получен у 1 (16,7%) пациента с неэффективной РЧА ДПЖС правой зад-несептальной локализацией ДПЖС

Методика РЧ аблации оказалась неэффективной у 1 пациента с ДПЖС правой задне-септальной локализации Несмотря на многочисленные попытки трансвенозным и трансаортальным доступом, устранить ДПЖС не удалось, по видимому в связи с эпикардиальным расположением дополнительного пучка проведения и отсутствием на тот момент катетеров-электродов для РЧА с ирригацией, что потребовало выполнения одномоментной хирургической коррекции гемодинамически значимых стенозов коронарного русла и устранения ДПЖС по методу Сили с дополнительной электрокоагуляцией эндокарда

В отдаленные сроки после РЧА ДПЖС в группе двухэтапной коррекции в среднем 48 ± 17 мес ( от 10 до 64) 5 пациентов (83,3%) имеют синусовый ритм без приступов регулярной тахикардии У 2 (33,3%) пациентов отмечены пароксизмы нестабильных предсердных аритмий по типу трепетания - фибрилляции предсердий, по поводу чего они нерегулярно получают атенолол и конкор Рецидивов НЖТ у пациентов с уча-

стием ДПП не отмечено У одного пациента ритм навязан от ЭКС имплантированного по поводу СССУ в режиме двухкамерной стимуляции

Сравнивая результаты различных методов катетерного лечения, можно с уверенностью отметить преимущества применения интродью-серов типа 81гагаг2, холодовой РЧА, особенно с начала применения ирригационных катетеров

Таким образом, общая эффективность двухэтапного хирургического лечения (п=6) пациентов с ИБС и синдромом ВПУ составила 83,3% (5 пациентов)

Выводы

1 Локализация ДПЖС у пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ преимущественно правосторонняя (56,4%), а в группе пациентов с приобретенными пороками сердца, ишемиче-ской болезнью сердца и синдромом ВПУ соответствует классическому варианту синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта без сопутствующей кардиапьной патологии - преимущественно левосторонняя (58,8% и 59,1%, соответственно)

2 Множественные ДПЖС у пациентов с сопутствующей органической патологией сердца встречаются в 9,3% случаев В группе пациентов с синдромом ВПУ и врожденными пороками сердца в 10,7% (у пациентов с аномалией Эбштейна - в 8,6%) В группе пациентов с синдромом ВПУ и приобретенными пороками сердца, ишемической болезнью сердца - 6,2% и 4,8% соответственно Среди сопутствующих нарушений ритма у пациентов с синдромом ВПУ и органической патологией сердца преобладают предсердные тахиаритмии - до 28,6% случаев

3 Пациентам со сложными врожденными пороками сердца, стенозом аортального клапана в сочетании с синдромом ВПУ тип А, показано выполнение одномоментной хирургической коррекции кардиальной патологии и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, а при возникновении рецидивов тахиаритмий после операции Сили и ее модификаций - РЧА ДПП вторым этапом

4 Положительные результаты при одномоментном хирургическом лечении пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ составляют в отдаленные сроки 85,1%, с приобретенными пороками и синдромом ВПУ - 95,6% и ишемической болезнью сердца и синдромом ВПУ - 93,7%

5 Радикальные результаты при двухэтапном хирургическом лечении пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ составляют в отдаленные сроки 75%, с приобретенными пороками и синдромом ВПУ - 90% и ишемической болезнью сердца и синдромом ВПУ-83,3%

6 Пациентам с синдромом ВПУ и сопутствующей патологией сердца с симтоматичными тахиаритмиями в анамнезе, не имеющим выраженных гемодинамических нарушений, нарушений функций клапанов сердца и коронарного кровотока предпочтительно выполнение катетерной РЧА для устранения ДПЖС на первом этапе, с дальнейшей коррекцией сопутствующей кардиальной патологии по мере появления симтоматики Однако данный подход имеет более низкую эффективность в отдаленном периоде и высокую стоимость лечения

7 Пациентам с эпикардиальным расположением ДПЖС, подтвержденном результатами ЭКГ-диагностики, поверхностного карти-

рования, ЭФИ, а также множественными ДПЖС и неэффективной РЧА ДПЖС - показано выполнение одномоментной коррекции кардиальной патологии и синдрома ВПУ в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии

8 Использование многополюсных электродов, специальных ин-тродьюсеров, орошаемых катетеров для более глубокого и объемного поражения миокарда значительно улучшает непосредственные результаты катетерного лечения синдрома ВПУ и уменьшает общее время процедуры и количество рецидивов в отдаленном периоде Особенно показано их применение для устранения правосторонних ДПЖС у пациентов с аномалией развития трикуспи-дального клапана

Практические рекомендации

1 Всем пациентам с аномалией развития предсердно-желудочковых клапанов сердца (врожденными пороками сердца) и тахиаритмия-ми в анамнезе, целесообразно выполнение инвазивного электрофизиологического исследования с целью выявления или исключения синдрома ВПУ после ангиокардиографии и катетеризации сердца

2 При возникновении предсердных тахиаритмий (фибрилляция, трепетание предсердий) во время проведения электрофизиологического исследования и РЧА ДПЖС целесообразно выполнение низкоэнергетической эндокардиальной кардиоверсии

3 При двухэтапной коррекции синдрома ВПУ и сопутствующей кардиальной патологии у пациентов с врожденными пороками сердца и приобретенными пороками сердца целесообразно устра-

нение ДПЖС методом катетерной РЧА на первом этапе, с последующей коррекцией порока, для исключения вероятности развития гемодинамически значимых тахиаритмий в послеоперационном периоде после коррекции органической патологии сердца в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии

4 Пациентам с ишемической болезнью сердца и синдромом ВПУ, которым планируется двухтапная коррекция кардиальной патологии и синдрома ВПУ (ангиопластика, стентирование и РЧА ДПЖС) выбор этапа хирургического лечения должен зависеть от ФК стенокардии и степени сужения коронарных артерий, подтвержденных данными селективной коронарографии При преобладании у пациента симптоматики ишемической болезни сердца, на первом этапе должна выполняться катетерная ангиопластика или стентирование коронарных сосудов, с последующим устранением ДПЖС методом катетерной РЧА

5 У пациентов с приобретенными пороками сердца после ранее перенесенного протезирования митрального клапана в случае выявления или рецидива синдрома ВПУ типа А и пароксизмальной АВ риентри тахикардии после одномоментной коррекции порока и синдрома ВПУ, устранение эпикардиального ДПЖС возможно методом катетерной РЧА через просвет венечного синуса или с использованием транссептальной пункции и применения орошаемых электродов для РЧА

6 Во время одномоментной хирургической коррекции синдрома ВПУ и сопутствующей кардиальной патологии в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии всем пациентам необходимо выполнение интраоперационного электрофизиологическо-

го исследования и картирования, для определения эффективности хирургического лечения синдрома ВПУ, наличия множественных ДПЖС и уменьшения количества рецидивов в отдаленном периоде

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш , Базаев В А, Меликулов А X Диагностика и результаты хирургического лечения непароксизмальных АВ тахикардии с участием ДПЖС с "медленными" свойствами // Вестник аритмологии -2000 -№15 -С 60

2 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Базаев В А, Кабаев У Т, Меликулов А X "Холодовая" аблация аритмий первый клинический опыт и перспективы развития метода // Вестник аритмологии -2000 -№15 -С 91.

3 Меликулов АХ Результаты устранения функционально "медленных" ДПЖС у пациентов с непароксизмальной АВ риентри тахикардией методом РЧА // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы IV еж сессии Всерос конф молодых ученых-2000 г-С 221

4 Бокерия Л А Ревишвили А Ш, Базаев В А, Меликулов А X, Бокерия О Л Кабаев УТ Результаты устранения функционально "медленных" ДПЖС у пациентов с непароксизмальной АВ риентри тахикардией методом радиочастотной аблации // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы VI Всерос съезда сердечно-сосудистых хирургов -2000 г -№2 -С 221

5 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Базаев В А, Кабаев У Т, Бокерия О Л, Меликулов А X, Филатов А Г Катетерная аблацня тахиаритмий с использованием "холодовой" радиочастотной энергии // Бюллетень НЦ

ССХ им АН Бакулева РАМН-Мат-лы VI Всерос Съезда сердечнососудистых хирургов -2000 г -№2 -С 77

6 Бокерия Л А Базаев В А Голухова Е 3 Кабаев У Т Бокерия О Л , Меликулов А X, Филатов А Г Катетерная аблация тахиаритмий у пациентов с сопутствующей органической патологией сердца // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы VI Всерос Съезда сердечнососудистых хирургов -2000 г -№2 -С 70

7 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш , Давтян К В , Купцов В В , Меликулов АХ ЭФИ диагностика и результаты РЧА синдромов предвозбуждения желудочков, обусловленных правосторонними ДПЖС // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы V еж сессии Всерос конф молодых ученых -2001 г -№3 -С 48

8 Leo A Bockena, Arrnran Sh Revishvili, Aziz H Melikulov Results of treatment radiofrequency transcatheter ablation in patients with permanent junctional reciprocating tachycardia // Cardiology in the young -Vol 11-Supplement 1 -2001 -P 311

9 Ревишвили А Ш, Меликулов A X, Рзаев Ф Г, Давтян К В , Ежова ИВ Успешная катетерная аблация пациентки с непароксизмальной атрио-вентрикулярной риентри тахикардией и множественными дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями с "медленными" свойствами // Вестник аритмологии -2001 - №22 -С 8183

10 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Базаев В А, Кабаев У Т, Бокерия О Л, Меликулов А X, Филатов А Г Результаты РЧА ТА с использованием катетеров с внутренней циркуляцией охлаждающей жидкости // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы I междунар конф Креативная кардиология -2002 г -Т 3 -№3 -С 37

11 Бокерия Л А, Базаев В А, Голухова Е 3 , Кабаев У Т, Бокерия О Л , Меликулов А X, Филатов А Г Результаты РЧА тахиаритмий у пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН-Мат-лы I междунар конф Креативная кардиология -2002 г -Т 3 -№3 -С 25 12. Бокерия Л А, Базаев В А, Кабаев У Т, Филатов А Г , Чумаков В В , Меликулов АХ Первый опыт низкоэнергетической эндокардиальной предсердной дефибрилляции с использованием однокатетерной системы Alert® Companion II // Вестник аритмологии -2002г -№25 -С 77

13 Бокерия Л А, Базаев В А, Кабаев У Т, Бокерия О Л, Меликулов А X, Филатов А Г Катетерная аблация тахиаритмий у детей // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы VI еж сессии Всерос конф молодых ученых -2002 г -Т 3 -№5 -С 45

14 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Базаев В А, Меликулов А X, Кабаев У Т Результаты хирургического лечения непароксизмальных АВ тахикардий, обусловленных функционированием "медленных" дополнительных предсердно-желудочковых соединений // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы VI еж сессии Всерос конф молодых ученых -2002 г -Т 3 -№5 -С 50

15 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Базаев В А, Меликулов А X., Кабаев У Т, Бокерия О Л, Филатов А Г, Грицай А Н Непароксизмальная тахикардия, обусловленная функционированием дополнительного пути проведения с "медленными" свойствами // Анналы аритмологии -2005 -№1 -С 38

16 Бокерия Л А, Базаев В А, Филатов А Г, Бокерия О Л, Меликулов А X , Висков Р В , Чумаков В В Эндокардиальное картирование при ка-тетерной радиочастотной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий // Анналы аритмологии -2005 -№3 -С 25

38

17 Бокерия JIА, Базаев В А, Филатов А Г, Меликулов А X, Висков Р В, Грицай А Н Изолированная форма фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии -2006 -№2 -С 39-47

18 Бокерия Л А, Бокерия О Л, Базаев В А, Грицай А Н, Меликулов А X, Филатов А Г , Висков Р В , Старовойтов А А , Чумаков В В ЭФИ диагностика у пациентов после операций на открытом сердце в раннем послеоперационном периоде // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы X еж сессии Всерос конф молодых ученых -2006 г -Т 7 -№3 -С 61

19 Бокерия Л А, Базаев В А, Меликулов А X, Бокерия О Л, Филатов А Г, Висков Р В , Ступаков С И, Чумаков В В , Грицай А Н Результаты до-, интра- и послеоперационной ЭФИ диагностики пациентов оперированных на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения II Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы XII еж сессии Всерос конф молодых ученых -2006 г -Т 7 -№5 -С 78

20 Бокерия Л А, Базаев В А, Меликулов А X, Бокерия О Л , Филатов А Г , Висков Р В , Ступаков С И, Чумаков В В , Грицай А Н Результаты одномоментного и двухэтапного хирургического лечения пациентов с синдромом ВПУ и приобретенными пороками сердца // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы XII еж сессии Всерос конф молодых ученых -2006 г -Т 7 -№5 -С 83

21 Бокерия Л А, Базаев В А, Бокерия О Л, Филатов А Г, Меликулов А X, Висков Р В , Амиркулов Б Д Радиочастотная катетерная аблация в лечении тахиаритмий у детей // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы XII еж сессии Всерос конф молодых ученых -2006 г -Т 7 -№5 -С 78

22 Бокерия Л А, Базаев В А, Меликулов А X, Бокерия О Л, Филатов А Г, Висков Р В , Ступаков С И, Чумаков В В , Грицай А Н Результаты

39

одномоментного и двухэтапного хирургического лечения пациентов с синдромом ВПУ и шпемической болезнью сердца // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы XII еж сессии Всерос конф молодых ученых -2006 г -Т 7 -№5 -С 83

23 Бокерия JIА, Базаев В А, Меликулов А X, Бокерия О Л, Филатов А Г , Амиркулов Б Д , Висков Р В , Ступаков С И, Чумаков В В , Грицай АН Результаты одномоментного и двухэтапного хирургического лечения пациентов с синдромом ВПУ и врожденными пороками сердца // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Мат-лы XII еж сессии Всерос конф молодых ученых -2006 г -Т 7 -№5 -С 78

24 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Давтян К В , Меликулов А X, Шмуль А В Современные представления о диагностике, лечении и анатомическом субстрате дополнительных предсердно-желудочковых соединений нижней парасептальной локализации (обзор литературы) // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Сердечно-сосудистые заболевания -2007 г -Т 8 -№6 -С 5

25 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Рзаев Ф Г, Давтян К В , Меликулов А X, Шмуль А В Электрофизиологическая диагностика и интервенционное лечение больных с нижнепарасептальными дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Сердечно-сосудистые заболевания -2007 г -Т 8 -№6 -С 13

26 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Давтян К В , Меликулов А X, Ла-барткава Е 3 Электрофизиологические свойства и результаты радиочастотной аблации трактов Магейма // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Сердечно-сосудистые заболевания -2007 г -Т 8 -№6 -С 20.

27 Бокерия Л А, Ревишвили АIII, Серов Р А, Басараб Ю С, Давтян К В , Меликулов А X , Шмуль А В Топографо-анатомические особенно-

40

сти венечного синуса сердца // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Сердечно-сосудистые заболевания -2007 г -Т 8 -№6 -С 32

28 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Рзаев Ф Г , Меликулов А X, Дав-тян К В , Лабарпсава Е 3 Нодофасцикулярный или нодовентрикулярный тракт как вариант синдрома предвозбуждения желудочков // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Сердечно-сосудистые заболевания -2007 г -Т 8 -№6 -С 41

29 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Давтян К В , Меликулов А X, Рзаев Ф Г, Лабарткава Е 3 Широкое дистальное внедрение тракта Магей-ма // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН-Сердечнососудистые заболевания -2007 г -Т 8 -№6 -С 47

30 Бокерия Л А, Ревишвили А Ш, Давтян К В , Меликулов А X, Лабарткава Е 3 Вхождение в круг атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (еп^аштеШ) как высокоэффективный метод дифференциальной диагностики атипичных наджелудочковых тахикардий (описание клинического случая) // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН -Сердечно-сосудистые заболевания -2007 г -Т 8 -№6 -С 98

Подписано в печать 15 04 2008 Печать трафаретная

Заказ № 276 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

За последние два десятилетия XX века клиническая электрофизиология сердца достигла значительных успехов в изучении наджелудочковых и желудочковых тахикардий. Однако точная топическая диагностика и выбор оптимального метода хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с сопутствующей патологией сердца остается одной из актуальных проблем в современной медицине.

Тахикардии, свойственные этому синдрому, не только ухудшают клинический статус пациента, естественное течение заболевания, ранний послеоперационный период, но в ряде случаев являются причиной смерти больных после операции. Особенно это касается, так называемых, скрытых нарушений ритма, которые проявляются после коррекции пороков сердца в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки. В связи с этим, вопрос одновременной коррекции органической патологии сердца и аритмии приобретает особенное значение. Однако, интраоперационное устранение аритмии продлевает время ИК и время пережатия аорты, в то время как в настоящее время у большинства пациентов с ВПУ синдромом тахикардии обычно могут быть устранены с помощью катетерной техники (Haissaguerre М., с соавт., 1995). В связи с этим возникает вопрос о целесообразности одномоментного устранения добавочных проводящих путей и коррекции органической патологии сердца (Juan Martinez-Leon, 1995; Eric Manasse et al., 1996; Christopher B. Overgaard, 1999).

V.V. Lazorishinets, с соавт., 2000 считают нецелесообразным устранение ДПЖС на второй стадии после коррекции кардиальной патологии (в частности аномалии Эбштейна), потому что аритмия может серьезно осложнить непосредственно течение операции и ранний послеоперационный период. Единственной операционной процедурой, позволяющей улучшать функциональные результаты у больных с аномалией Эбштейна и синдромом ВПУ, они считают открытые операции с одномоментным устранением аритмии. Cappato R., с соавт., 1996; 1998 считают, что, вследствие невысокой эффективности катетерной техники у пациентов с сопутствующей аномалией Эбштейна (76%), таким пациентам однозначно показано одномоментное устранение синдрома ВПУ. Однако они не учитывают, что попытка катетерного устранения ДПЖС может быть выполнена не вторым, а первым этапом и в случае успеха данной процедуры, естественно уменьшится время оперативного вмешательства, и, как следствие, повысится безопасность и эффективность проводимого лечения.

Имеются сообщения о выявлении синдрома ВПУ при трансплантации сердца. В большинстве случаев синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта не подозревался до операции, потому что донорские сердца имели нормальные ЭКГ (Carlos Blanche, et al., 1994). Ott GY. с соавт. 1994 потенциально пошли на компромисс, поскольку имелся повышенный спрос на донорские органы, чтобы решить вопрос нехватки доноров, ослабив обычные критерии приема донорских органов и, аллотрансплантаты использовались с превосходными клиническими результатами. Рассматривая дефицит донорских сердец и то обстоятельство, что синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта может быть успешно вылечен, использование этих аллотрансплантатов, без сопутствующих структурных отклонений, является приемлемой практикой, которая служит для увеличения количества доступных органов (Goy JJ, et al., 1989; Gallay P, et all., 1992).

Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии тахиаритмий целый ряд проблем раздела кардиохирургии, касающегося хирургического лечения нарушений ритма, сочетающихся с органической патологией сердца (ИБС, врожденные и приобретенные пороки сердца) остается нерешенным, хотя с момента первой успешной операции по пресечению ДПЖС эпикардиальным доступом на открытом сердце у больного с синдромом WPW, выполненной в условиях ИК профессором

W.C.Sealy в Дьюкском университете в 1968 году, кардиохирургическая аритмология насчитывает более трех десятков лет. За этот период были успешно выполнены тысячи операций при резистентных к медикаментозной терапии пароксизмальных и непрерывно-рецидивирующих, хронических тахикардиях у больных с синдромом WPW (Бокерия JT.A., 2002).

С начала 80-х годов и по сей день в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева ведется активный поиск и внедрение в клиническую практику наиболее эффективных методов хирургической коррекции различных видов нарушений ритма сердца и проводимости при сочетанной кардиальной патологии.

На данном этапе развития кардиохирургической аритмологии радикальное лечение синдрома WPW может быть выполнено двумя способами: "открытым" и "закрытым". И именно в хирургическом лечении синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта достигнуты наилучшие результаты. Из "закрытых" методов в настоящее широко применяется радиочастотная аблация. "Открытый" (с применением торакотомии) метод выполняется эндокардиальным и эпикардиальным доступом.

Хирургическое устранение ДПЖС дает радикальное излечение и устранение приступов НЖТ больных синдромом ВПУ в 95% случаев. Хорошие результаты обусловлены достоверной диагностикой данной патологии: характерной формой комплекса QRS, разработкой диагностической программированной стимуляции сердца, разработкой техники проведения эпикардиального картографирования (Бокерия JT.A. 1989).

Радиочастотная аблация первоначально используемая как катетерный метод прерывания проведения по пучку Гиса, в последнее время широко применяется для устранения ДПЖС у больных с синдромом WPW, медленных или быстрых путей АВ проведения у пациентов с АВУРТ, мерцания и трепетания предсердий, а также в лечении больных с предсердной или желудочковой тахикардией. По сравнению с операциями в условиях ИК, главным достоинством этой методики является относительная безопасность, минимальная травматичность, короткий срок пребывания больного в стационаре (Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., 1999).

В то же время, на сегодняшний день нет четкой трактовки об этапности и показании к применению методики РЧА, отсутствуют четко обоснованные показания к одномоментной либо поэтапной хирургической коррекции при лечении пациентов с синдромом ВПУ и сопутствующей кадиальной патологией сердца.

В связи с вышеизложенным становится очевидным актуальность выполненной темы и ее научно-практическая значимость. Целью настоящей работы явилось изучение особенностей электрофизиологической диагностики синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с сопутствующей патологией сердца и оценка результатов хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели в нашей работе были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить особенности электрофизиологической диагностики синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с врожденными пороками сердца.

2. Изучить особенности электрофизиологической диагностики синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с приобретенными пороками сердца.

3. Изучить особенности электрофизиологической диагностики синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с ишемической болезнью сердца.

4. Обосновать выбор оптимального метода хирургического лечения у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующей патологией сердца.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты одномоментной и двухэтапной хирургической коррекции синдрома ВПУ и сопутствующей патологии сердца.

6. Разработать и обосновать показания и противопоказания для одномоментной и двухэтапной хирургической коррекции. Предлагаемая работа является частью целевой исследовательской программы "Диагностика и комплексное лечение больных сочетанной патологией — ИБС, пороками сердца, осложненных развитием аритмий" (№ государственной регистрации 01200101949), и результатом исследований в области диагностики и хирургического лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пациентов с сопутствующей патологией сердца специалистов аритмологической школы академика РАМН Л. А. Бокерия, действующей на базе НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (руководитель - академик РАМН, профессор Бокерия JI. А.) в составе: отделения хирургического лечения тахиаритмий (руководитель — Член-корр. РАМН, профессор Ревишвили А. Ш.); отделения неинвазивной аритмологии (руководитель - Член-корр. РАМН, профессор Голухова Е.З.) и лаборатории электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения аритмий (руководитель - д.м.н. Базаев В.А.).

Выражаю искреннюю и глубокую благодарность моим научным консультантам - лауреату Ленинской и Государственных премий, академику РАМН, профессору Лео Антоновичу Бокерия и лауреату Государственной премии СССР, член-корреспонденту РАМН, профессору Амирану Шотаевичу Ревишвили за неизмеримые помощь и поддержку, а также огромный личный вклад в выполнении настоящего исследования.

Благодарю руководителей и сотрудников отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, оказавших помощь в выполнении данной работы.

Выводы

1. Локализация ДПЖС у пациентов с ВПС и синдромом ВПУ преимущественно правосторонняя (56,4%), а в группе пациентов с ППС, ИБС и синдромом ВПУ соответствует классическому варианту синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта без сопутствующей кардиальной патологии - преимущественно левосторонняя (58,8 и и 59,1%, соответственно).

2. Множественные ДПЖС у пациентов с сопутствующей'органической патологией сердца встречаются в 9,3% случаев. В группе пациентов с синдромом ВПУ и ВПС в 10,7% (у пациентов с аномалией Эбштейна - в 8,6%). В группе пациентов с синдромом ВПУ и ППС, ИБС — 6,2% и 4,8% соответственно. Среди сопутствующих нарушений ритма у пациентов с синдромом ВПУ и ОПС преобладают ПТА - до 28,6%) случаев.

3. Пациентам со сложными врожденными пороками сердца, стенозом аортального клапана в сочетании с синдромом ВПУ тип А, показано выполнение одномоментной хирургической коррекции кардиальной патологии и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, а при возникновении рецидивов тахиаритмий после операции Сили и ее модификаций - РЧА ДПП вторым этапом.

4. Положительные результаты при одномоментном хирургическом лечении пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ составляют в отдаленные сроки 85,1%; с приобретенными пороками и синдромом ВПУ — 95,6% и ишемической болезнью сердца и синдромом ВПУ - 93,7%.

5. Радикальные результаты при двухэтапном хирургическом лечении пациентов с врожденными пороками сердца и синдромом ВПУ составляют в отдаленные сроки 75%; с приобретенными пороками и синдромом ВПУ - 90% и ишемической болезнью сердца и синдромом ВПУ - 83,3%.

6. Пациентам с синдромом ВПУ и сопутствующей патологией сердца с симтоматичными тахиаритмиями в анамнезе, не имеющим выраженных гемодинамических нарушений, нарушений функций клапанов сердца и коронарного кровотока предпочтительно выполнение катетерной РЧА для устранения ДПЖС на первом этапе, с дальнейшей коррекцией сопутствующей кардиальной патологии по мере появления симтоматики. Однако данный подход имеет более низкую эффективность в отдаленном периоде и высокую стоимость лечения.

7. Пациентам с эпикардиальным расположением ДПП, подтвержденном результатами ЭКГ-диагностики, поверхностного картирования, ЭФИ, а также множественными ДПП и неэффективной РЧА ДПЖС — показано выполнение одномоментной коррекции кардиальной патологии и синдрома ВПУ в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии.

8. Использование многополюсных электродов, специальных интродьюсеров, орошаемых катетеров для более глубокого и объемного поражения миокарда значительно улучшает непосредственные результаты катетерного лечения синдрома ВПУ и уменьшает общее время процедуры и количество рецидивов в отдаленном периоде. Особенно показано их применение для устранения правосторонних ДПЖС у пациентов с аномалией развития трикуспидального клапана.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с аномалией развития предсердно-желудочковых клапанов сердца (врожденными пороками сердца) и тахиаритмиями в анамнезе, целесообразно выполнение инвазивного электрофизиологического исследования с целью выявления или исключения синдрома ВПУ после ангиокардиографии и катетеризации сердца.

2. При возникновении предсердных тахиаритмий (фибрилляция, трепетание предсердий) во время проведения электрофизиологического исследования и РЧА ДПЖС целесообразно выполнение низкоэнергетической эндокардиальной кардиоверсии.

3. При двухэтапной коррекции синдрома ВПУ и сопутствующей кардиальной патологии у пациентов с ВПС и ППС целесообразно устранение ДПЖС методом катетерной РЧА на первом этапе, с последующей коррекцией порока, для исключения вероятности развития гемодинамически значимых тахиаритмий в послеоперационном периоде после коррекции ОПС в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии.

4. Пациентам с ИБС и синдромом ВПУ, которым планируется двухтапная коррекция кардиальной патологии и синдрома ВПУ (ангиопластика, стентирование и РЧА ДПЖС) выбор этапа хирургического лечения должен зависеть от ФК стенокардии и степени сужения коронарных артерий, подтвержденных данными селективной коронарографии. При преобладании у пациента симптоматики ИБС, на первом этапе должна выполняться катетерная ангиопластика или стентирование коронарных сосудов, с последующим устранением ДПЖС методом катетерной РЧА.

5. У пациентов с ППС после ранее перенесенного протезирования митрального клапана в случае выявления или рецидива синдрома ВПУ типа А и пароксизмальной АВ риентри тахикардии после одномоментной коррекции порока и синдрома ВПУ, устранение эпикардиального ДПЖС возможно методом катетерной РЧА через просвет венечного синуса или с использованием транссептальной пункции и применения орошаемых электродов для РЧА.

6. Во время одномоментной хирургической коррекции синдрома ВПУ и сопутствующей кардиальной патологии в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии всем пациентам необходимо выполнение интраоперационного электрофизиологического исследования и картирования, для определения эффективности хирургического лечения синдрома ВПУ, наличия множественных ДПЖС и уменьшения количества рецидивов в отдаленном периоде.