Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности экспертизы призывников, перенесших черепно-мозговую травму

КАРАСЕВА Татьяна Анатольевна

Особенности экспертизы призывников, перенесших черепно-мозговую травму

14.01.11 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 АВГ 2011

Саратов 2011

4852361

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет». Медицинский институт.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Гринцов Михаил Иванович.

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Белопасов Владимир Викторович.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития России».

Защита состоится 21 сентября 2011 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан « д » /Яи>Л/¿(ГС1-дх)\ 1 г

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Подростковый возраст является периодом не только бурного физического и психического развития, эндокринных перестроек, но одновременно и высокого травматизма (Заваденко Н. Н., 2008).

Устойчивый рост черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и связанных с ними последствий определяет актуальность этой проблемы в современной неврологии в частности, и здравоохранении в целом (Макаров А. Ю., Пом-ников В. Г., Маккавейский П. А., 1998; Крылов В. В., 2000; Горбунов В. И., 2003).

Проведя анализ данных литературы, можно отметить, что, несмотря на обширные сведения, касающиеся различных аспектов ЧМТ, целенаправленного изучения ее отдаленных последствий с точки зрения проведения военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) не проводилось.

В настоящее время при обследовании больных стали широко применяться современные методы нейровизуализации. Компьютерная томография (KT) в ценностной иерархии методов заняла едва ли не первое место и считается наиболее информативным методом, помогающим решать диагностические задачи (Корниенко В. Н., Васин Н.Я., Кузьменко В. А. и со-авт., 1987; Меркулова Д. М., Пашенцев Ю. А., Иванов А. П. и соавт., 1998; Шапошников С. М., 2005; Meese W., Lanksch W., Wende S., 1976). Однако врачи-эксперты столкнулись с новой проблемой. Постановка диагноза в ряде случаев проводится преимущественно, а в некоторых — только на основании данных компьютерной томографии, без учета клинической картины и других дополнительных методов исследования.

В последние два десятилетия в литературе появилась серия исследований по клинико-морфологическим сопоставлениям, посвященным посттравматической церебральной атрофии (Дамулин И. В., Яхно Н. Н., Гончаров О. А., 1999; Челышева И. А., 2004; Повереннова И. Е., Шапошни-

ков С. М., 2005). Несмотря на такой всплеск интереса научного сообщества к проблемам церебральной атрофии, оценка этих соотношений с точки зрения военно-врачебной экспертизы не получила удовлетворительного освещения.

В целом на сегодня не дана оценка значения КТ в диагностике и экспертизе отдалённых последствий ЧМТ у лиц призывного возраста. Принятие решений по выбору комплекса клинико-инструментальной оценки отдаленных последствий травмы, диктуемых современными требованиями к ВВЭ, является актуальным и имеет как клиническое, так и важное социальное значение. Такая позиция должна способствовать проведению своевременного распознавания, лечения и реабилитации юношей, в анамнезе у которых была ЧМТ уже на этапе диспансерного наблюдения и первичной постановки на воинский учет.

Приоритетными направлениями развития стандартизации в сфере ВВЭ становятся нормирование, унификация и оптимизация процессов медицинского освидетельствования, лечебно-оздоровительной и экспертной работы, их социальная направленность, экономия затрат общественного труда (Куликов В. В., 2002). Решение проблем сбора и анализа необходимой информации, создание критериев оценки степени нарушения жизнедеятельности органов и систем организма — сложная и актуальная задача.

Цель исследования. Разработка оптимального алгоритма обследования и определение диагностической значимости получаемых данных у лиц допризывного и призывного возраста с отдаленными последствиями ЧМТ с целью объективизации экспертизы при определении категории годности к военной службе.

Задачи исследования:

1. Выделить основные клинические синдромы отдаленного периода ЧМТ у лиц призывного возраста и изучить частоту их встречаемости в зависимости от степени тяжести повреждения головного мозга. Определить

синдромы, которые составляют ядро экспертного заключения перед отправкой в войска.

2. Изучить по данным КТ исследования головного мозга патоморфо-логические изменения в отдаленном периоде ЧМТ у лиц призывного возраста и дать им экспертную оценку.

3. Дать экспертную оценку таким морфологическим образованиям, как ретроцеребеллярная киста и киста прозрачной перегородки.

4. Оценить значение данных КТ головного мозга в определении степени нарушения функции центральной нервной системы у лиц призывного возраста.

5. Разработать диагностический комплекс обследования юношей, в анамнезе у которых была ЧМТ, для улучшения ранней диагностики, своевременного лечения, реабилитации и максимального исключения экспертных ошибок на этапе призыва.

Научная новизна исследования. Изучена частота встречаемости клинических синдромов отдаленного периода черепно-мозговой травмы у лиц призывного возраста в зависимости от тяжести повреждения головного мозга. Впервые изучены патоморфологические изменения в отдаленном периоде травмы у лиц призывного возраста. Проведены клинико-компьютернотомографические сопоставления при различных типах по-стгравматической церебральной атрофии, таких морфологических образованиях как ретроцеребеллярная киста, киста прозрачной перегородки и впервые дана им экспертная оценка. Впервые проведена клиническая оценка значения данных КТ и ее место в иерархии методов диагностики последствий ЧМТ у лиц призывного возраста.

Практическая значимость работы. Уточнение характера отдаленных последствий ЧМТ у лиц призывного возраста позволит уже при первоначальной постановке на воинский учет проводить своевременную диагностику, начинать лечение и реабилитацию, что должно повысить каче-

ство экспертной оценки при определении категории годности к военной службе. Доказана необходимость стандарт обследования призывников, в анамнезе у которых была ЧМТ дополнить методом компьютерной томографии головного мозга. Внесены предложения по изменению и дополнению в соответствующие статьи «Расписания болезней и экспертных заключений» Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. за№ 123.

Личный вклад автора. Разработка и организация клинико-экспериментальных исследований, а также анализ полученных результатов с точки зрения комплексного клинического изучения выполнены автором. В силу междисциплинарности исследований часть из них выполнена в соавторстве со специалистами по лучевой диагностике, специалистами по статобработке и компьютерной обработке клинического материала. Без соавторов выполнены четыре основополагающие статьи по тематике представляемой диссертационной работы и пять докладов на научно-практических конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Черепно-мозговая травма и ее последствия являются на сегодня наиболее частой патологией, встречающейся при проведении военно-врачебной экспертизы. При определении категории годности к военной службе необходимо оценивать тяжесть ЧМТ, тип и степень выраженности посттравматической церебральной атрофии.

2. Определение категории годности к военной службе только на основании результатов компьютерной томографии может стать причиной ошибочных экспертных заключений. Для максимально точной диагностики отдаленных последствий ЧМТ целесообразно проводить сопоставление данных КТ с результатами клинических и других дополнительных методов исследования (ЭЭГ, РЭГ).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IX юбилейной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002); на XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции (Ульяновск, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии (Пенза, 2010); на XV съезде психиатров РФ в секции: «Судебно-психиатрическая экспертиза» (Москва, 2010); на заседании, посвященном 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2010); на обществе неврологов и физиотерапевтов Пензенской области (Пенза, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику. Практические рекомендации, составленные по результатам диссертации, внедрены в работу медицинских комиссий отделов военного комиссариата Пензенской области. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. Из них одна монография в соавторстве с доктором медицинских наук М. И. Гринцовым и две публикации в журнале «Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки», рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура п объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 25 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 257 источников, из них 186 отечественных и 71 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В основу работы положено изучение клинической картины и дополнительных методов исследования 207 призывников, в анамнезе у которых была ЧМТ, проходивших медицинское освидетельствование на базе сборного пункта Пензенской области. В исследовании использованы следующие источники клинической информации: личные дела призывников, акты исследования состояния здоровья, выписки из историй болезни, амбулаторные карты, данные госпитальной статистики из военных госпиталей военных округов РФ. Средний возраст исследуемых 19,2 ± 1,28 года. Исходя из тяжести травмы, все призывники были разделены на три группы (табл. 1). Первую группу составили 114 человек с ЧМТ легкой степени тяжести (ЛЧМТ), во вторую группу вошел 81 человек с ЧМТ средней степени тяжести (СЧМТ), в третью группу вошли 12 человек с ЧМТ тяжелой степени тяжести (ТЧМТ).

Таблица 1

Распределение больных по степени тяжести ЧМТ

Тяжесть ЧМТ Число наблюдений

Абс. (п) (%)

ЛЧМТ 114 55,0

СЧМТ 81 39,0

ТЧМТ 12 6,0

Всего 207 100,0%

Время от момента получения ЧМТ до проведения экспертизы составило не более трех лет у 122 человек (59 %), не более пяти лет - у 58 человек (28 %), свыше пяти лет - у 27 человек (13 %).

В стандарт обследования входили клинические анализ крови и мочи; биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции; холестерин, триглицериды, липидограмма, электролиты, билирубин, мочевина, сахар), исследование крови на РВ и ВИЧ; ЭКГ; ЭЭГ; РЭГ; КТ головного

мозга. Неврологическое исследование проводили согласно общепринятой методике (Триумфов А. В., 1974; Скоромец А. А., 1996). Все призывники были осмотрены терапевтом, окулистом, психиатром. Всем были проведены нейропсихологические исследования, включающие анализ эмоционально-волевой сферы, интеллектуально-мнестических функций; изучали уровень ситуационной тревоги и личностной тревожности по шкале самооценки Ч. Д. Спилберга, Ю. Л. Ханина.

Электроэнцефалографию (ЭЭГ) выполняли на аппаратах «Nihon-Kohden» (Япония) и компьютерной системе «Amplifler DX-2000» (Корея) в стандартных отведениях с расположением электродов по схеме «10-20» (Jasper Н. Н., 1958). Проводили регистрацию фоновой ЭЭГ и с применением функциональных нагрузок (проба с открыванием и закрыванием глаз, гипервентиляция в течение трех минут, ритмическая фотостимуляция).

Реоэнцефалографию (РЭГ) выполняли на аппаратах «РЕАН» РГПА 6/12 (Россия) и РГ4-02 (Украина). При записи РЭГ рассчитывали показатели пульсового кровенаполнения, периферического сосудистого сопротивления и венозного оттока.

КТ-исследование проводили на компьютерном томографе «SOMATOM-AR» (ФРГ). Применяли стандартные укладки с получением срезов 2, 4, 8 мм параллельно орбитоментальной линии под углом 10-15°. На KT изучали состояние ликворосодержащих систем, вещества мозга, костей черепа. Детальному анализу подвергали признаки диффузного, локального и асимметричного расширения ЖСМ и САП. Определяли формы, локализацию и размеры порэнцефалических и внутримозговых кист. Изучали состояние борозд и извилин мозга, базальных цистерн. Результаты KT исследования оценивали как визуально (качественно), так и путем линейных и денситометрических (количественных) измерений. Количественную оценку церебральной атрофии проводили согласно методам, описанным в работе С. М. Шапошникова (2005).

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием унифицированных компьютерных программ Microsoft Excel и Statistic 5,0. В работе использовали персональный компьютер Pentium 3.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведено медицинское обследование группы призывников, состоящей из 207 человек, в анамнезе у которых была ЧМТ. В дальнейшем анализируемая группа будет приниматься за 100 %. Из них признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями 142 человека (68,6 %); ограниченно годными к военной службе 57 человек (27,5 %); негодными — 8 человек (3,9 %). Между степенью тяжести ЧМТ и категорией годности выявлена следующая зависимость (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость категории годности к военной службе от степени тяжести ЧМТ

Категория годности ЛЧМТ (п= 114) СЧМТ (и = 81) ТЧМТ («=12) Итого (п = 207)

Годны с незначительными ограничениями *102 **89,5 40 49,4 - - 142 68,6

Ограниченно годны к военной службе 12 10,5 37 45,7 8 66,7 57 27,5

Не годны к военной службе - - 4 4,9 4 33,3 8 3,9

Примечание: количество призывников дано в *абсолютных (и) и * Относительных (%) значениях.

Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод, что призывники, в анамнезе у которых была ЛЧМТ, чаще всего (89,5 %) признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями, тогда как призывники с ТЧМТ в анамнезе, по нашим данным, признаются ограниченно годными (66,7 %) или негодными к военной службе (33,3 %).

На основании анализа клинических проявлений последствий ЧМТ нами выделено пять основных синдромов: церебрально-очаговый (14,0 %), судорожный (10,0 %), вегетативных дисфункций (36,0 %), психоорганический (23,0 %), гипертензионно-гидроцефальный (4,0 %) (рис. 1).

На синдромологию последствий ЧМТ значительное влияние оказывает тяжесть ЧМТ (табл. 3).

36% ■

23%

14% 14%

ВНнШ| 10% цщ

11111

шшшшшшшялж

Рис. 1. Частота клинических синдромов отдаленного периода черепно-мозговой травмы у лиц призывного возраста

Таблица 3

Частота ведущих клинических синдромов отдаленного периода ЧМТ в зависимости от степени тяжести травмы

ЛЧМТ СЧМТ ТЧМТ Итого я = 207

Основной синдром и= 114 (55 %) и = 81 (39 %) п= 12 (6%)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Вегетативных 49 43,0 23 28,0 2 17,0 74 36,0

дисфункций

Гипертензионно-гидроцефальный 1 0,8 4 5,0 2 17,0 7 4,0

Церебрально- 9 8,0 17 21,0 4 33,0 30 14,0

очаговый

Судорожный 7 6,0 10 12,0 3 25,0 20 10,0

Психоорганический 22 19,0 25 31,0 1 8,0 48 23,0

Без изменений 26 23,0 2 2,0 - - 28 14,0

Всего 114 100,0 81 100,0 12 100,0 207 100

т ттагивный синдром 74 чел.

я »сихоор^анический синдром 48 чел.

Ш ищжбрглыю-очыоаый стдрои 30 чел.

& судорожный синдром 20 чел,

* ГИП«|И«ИЗИ0ЙИ0-ГЯДР01$ФМЬМЫЙ синдром 7 чел.

* здороаые 28 чел.

Такие синдромы, как психоорганический, вегетативных дисфункций, занимают доминирующее положение при ЛЧМТ и СЧМТ (19,0 и 31,0 %; 43,0 и 28,0 % соответственно). В отдаленном периоде ЧМТ очаговые неврологические симптомы постепенно сглаживаются и на первый план выступают вегетативные и психопатологические расстройства. Проведенные нами исследования подтверждают представление о том, что при ЧМТ особенно ранимыми являются срединно-стволовые структуры головного мозга, которые играют ведущую роль в обеспечении адаптационных процессов человеческого организма. Клинически дисфункция неспецифических систем мозга проявляется дезинтеграционным психовегетосоматическим синдромом. Именно он является основной причиной, ведущей к клинической и социально-трудовой дезадаптации.

Можно предположить, что выраженность вегетативных и психопатологических расстройств и будет оказывать существенное влияние на определение категории годности к военной службе. Призывники с этими синдромами подлежат углубленному обследованию у терапевта и психиатра.

При ТЧМТ на первое место выходят церебрально-очаговый (33,0 %) и судорожный (25,0 %) синдромы. Призывники, у которых диагностированы эти синдромы, не представляли трудности при проведении медицинского освидетельствования. Они, как правило, признавались ограниченно годными или негодными к военной службе.

Нами замечено, что у 28 человек (14,0 %), в анамнезе у которых была ЧМТ, в отдаленном периоде наблюдалось клиническое выздоровление. В этих случаях жалобы, как правило, отсутствовали, а объективные методы исследования не выявляли существенных отклонений от нормы. Чаще всего клиническое выздоровление наблюдали у юношей с ЛЧМТ в анамнезе (23,0 %); отметим, что и после СЧМТ также может наступить выздоровление (2,0 %).

После ЛЧМТ, как и после СЧМТ и ТЧМТ, в отдаленном периоде в 8,0 % случаев возможно развитие церебрально-очагового синдрома и в 6,0 % - судорожного.

Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод, что призывники с ЛЧМТ в анамнезе должны находиться под таким же медицинским наблюдением, как и юноши с травмой средней и тяжелой степеней.

Наиболее ценную информацию о состоянии головного мозга и лик-воросодержащих пространств дают современные методы нейровизуализа-ции, в том числе КТ головного мозга (рис. 2).

ж без патологии 47,8% ж поспра&мкн. церебрал. агрофия 33%

J* petроцеребеллярмая киста 7,2% ж гидроцефалия 4% Ш киста прозрачной перегородки 2,9%

Рис. 2. Результаты компьютерной томографии головного мозга у лиц призывного возраста с последствиями ЧМТ

Оказалось, что в отдаленном периоде, по данным КТ головного мозга, изменений или нет (47,8%), или развиваются явления ПЦА (39,0 %). Редкость выявления посттравматической гидроцефалии в отдаленном периоде ЧМТ позволяет утверждать, что основным механизмом, ведущим к расширению желудочковой системы и субарахноидальных пространств, является развивающийся церебральный атрофический процесс. Это согласуется и с исследованиями С. М. Шапошникова (2005). Именно призывники с посттравматической церебральной атрофией представляют наибольшую сложность при определении категории годности к военной службе.

В дальнейшем исследовании приняли участие 80 человек с явлениями ПЦА (эта категория лиц принималась за 100 %). Проведенные КТ исследования головного мозга призывников позволяют считать, что наиболее часто встречаются смешанный (41,0 %), сочетанный (26,4 %) и фокальный (18,5 %) типы церебральной атрофии. Значительно реже выявляются преимущественно наружный и внутренний типы ПЦА (8,4 и 5,6 % соответственно) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты компьютерной томографии головного мозга в зависимости от типа ПЦА

Тип ПЦА Абс. (я) %

Фокальный 15 18,5

Преимущественно наружный 7 8,4

Преимущественно внутренний 4 5,6

Смешанный 33 41

Сочетанный 21 26,4

Всего 80 100,0

В отдаленном периоде ЧМТ у лиц молодого возраста, по нашим наблюдениям, наиболее типично развитие ПЦА легкой степени (92,5 %); очень редко возникает церебральная атрофия средней степени (7,5 %). Тяжелая степень ПЦА в наших наблюдениях не встречалась (рис. 3).

92,5%

* легкая степень ПЦА 74 чей. ж средняя степень ПЦА 6 чел Рис. 3. Степень выраженности посттравматической ЦА

При проведении клинико-морфологических сопоставлений между типами и степенями выраженности ПЦА каких-либо значимых корреляций выявлено не было. Однако имеет значение соотношение типа и степени выраженности ПЦА от тяжести ЧМТ (рис. 4, табл. 5).

100,00% 50,00% -0,00%

100,00%

100,00%

86,70%

0%

8 легкая сгсгюнь ПЦА ? средняя пепень ПЦА

¡ЧМТ СЧМТ ТЧМТ

Рис. 4. Зависимость степени ПЦА от тяжести ЧМТ

Таблица 5

Зависимость типа ПЦА от тяжести ЧМТ

Тип ПЦА ЛЧМТ (и = 48) СЧМТ (и = 30) ТЧМТ (и = 2)

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Фокальный (п = 15) *8 **53,3 7 46,7 - —

Преимущественно наружный (п = 7) 4 57,2 3 42,9 — —

Преимущественно внутренний (п = 4) — — 3 75,0 1 25,0

Смешанный (п = 33) 23 69,7 10 30,3 — —

Сочетанный (и = 21) 13 61,9 7 33,3 1 4,8

Всего 48 100,0 30 100,0 2 100,0

Примечание: количество призывников дано в *абсолютных (и) и в **относительных (%) значениях.

Из приведенных данных следует, что ЧМТ легкой степени практически в 100% случаев, по данным КТ головного мозга, в отдаленном периоде проявляется посттравматической атрофией легкой степени. ЧМТ средней степени тяжести также в 100 % случаев проявляется атрофией, но степень ее меняется. В 86,7 % наблюдается атрофия легкой степени и в 13,3 % — средней степени тяжести. Тяжелая ЧМТ в наших исследованиях практически всегда в отдаленном периоде проявляется атрофией средней степени.

Фокальный и преимущественно наружный типы ЦА развиваются чаще всего после ЛЧМТ (в 53,3 и 57,2 % случаев соответственно). Преимущественно внутренний тип ЦА является следствием СЧМТ и ТЧМТ (75,0 и 25,0 % соответственно). Смешанная и сочетанная формы ЦА — чаще результат ЛЧМТ (69,7 и 61,9 % соответственно).

Неврологические нарушения при ПЦА не отличались специфичностью или наличием патогномоничных признаков. В подавляющем большинстве случаев у призывников с ЦА клиническая картина характеризовалась полиморфизмом. Основные синдромы, встречающиеся при последствиях ЧМТ, присутствовали с той или иной частотой и при ПЦА (табл. 6).

Таблица 6

Основные клинические синдромы у призывников с различными типами посттравматической церебральной атрофии

Тип ПЦА Синдромы

Вегетативная дисфункция Психоорганический Без изменений Церебрально-очаговый Судорожный

Фокальный («=15) *« = 1 **(6,7%) — « = 9 (60 %) « = 3 (20 %) « = 2 (13,3 %)

Преимущественно наружный (« = 7) «= 1 (14,3 %) « = 6 (85,7 %)

Преимущественно внутренний (и = 4) п= 1 (25 %) « = 1 (25 %) п = 2 (50 %)

Смешанный (« = 33) л= 14 (42,4 %) «=11 (33,3 %) я = 3 (9,1 %) « = 3 (9,1 %) и = 2 (6,1 %)

Сочетанный (« = 21) « = 5 (23, 8 %) « = 2 (9, 5 %) « = 4 (19%) и = 8 (38,1 %) « = 2 (9, 5 %)

Всего (« = 80) и = 22 (27,5 %) «=14 (17,5 %) « = 22 (27,5 %) «=14 (17,5%) « = 8 (10%)

Примечание: в таблице показано число призывников в *абсолютных (и) и **относительных (%) значениях.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром не был ведущим ни в одном случае. В наблюдениях, где он занимал доминирующее положение,

КТ-исследование выявляло наличие постгравматической гидроцефалии (7 человек, 4,0 %).

Для фокального типа ПЦА характерно наличие неврологических нарушений, определяемых локализацией очаговых атрофических изменений. В ряде случаев очаговая неврологическая симптоматика не соответствовала КТ-данным. С другой стороны, очаговые атрофические изменения не всегда (60,0 %) проявлялись клинически, особенно это характерно при наличии ограниченного расширения сильвиевой щели или локальных расширений лобных борозд. Преимущественно наружный тип ПЦА не имел клинических проявлений в 85,7 % случаев или наблюдался синдром вегетативных дисфункций (14,3 %). Преимущественно внутренний тип ПЦА чаще всего проявляется судорожным синдром (50,0 %). При смешанном и сочетанном типах ПЦА встречаются все основные синдромы, но наиболее часто - синдром вегетативной дисфункции (42,4 и 23,8 % соответственно), психоорганический (33,3 и 9,5 % соответственно) и церебрально-очаговый (9,1 и 38,1 % соответственно) синдромы.

Несмотря на все многообразие клинических проявлений ПЦА, сохраняется следующая закономерность: с возникновением вентрикулярной дилятации и увеличением ее степени с большим постоянством выявляется неврологическая симптоматика, свидетельствующая о страдании средин-но-стволовых образований мозга. Нарастает выраженность психоорганических, вегетативных дисфункций.

Частое отсутствие прямого соответствия между клиническими и морфологическими проявлениями ПЦА, неспецифичность симптоматики не позволяют судить о степени нарушения функции центральной нервной системы только на основании жалоб и результатов КТ. Это предопределяет роль дополнительных методов исследования (ЭЭГ, РЭГ, офтальмоскопии), консультаций психиатра и терапевта.

В результате проведенных нами исследований выявлено, что при преимущественно внутреннем, смешанном и сочетанном типах ЦА чаще

всего регистрировались легкие или умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, иногда с очаговой ирритацией. При преимущественно наружном и фокальном типах ЦА изменений на ЭЭГ не было или отмечались регуляторные нарушения биоэлектрической активности мозга (табл. 7).

Большое влияние на характер биоэлектрической активности мозга оказывала степень ПЦА (табл. 8).

Таблица 7

Распределение типов ЭЭГ (по классификации Е. А. Жирмунской, 1993)

в зависимости от типов посттравматической церебральной атрофии

Тип ЭЭГ Типы постгравматической церебральной атрофии

Фокальный (« = 15) Преимущественно наружный (и = 7) Преимущественно внутренний (и = 4) Смешанный (« = 33) Сочетании й (и = 21) Итого (и = 80)

1 *7 ** 46,7 3 42,9 - - 10 12,5

2 2 13,3 - 4 12,1 3 14,3 9 11,3

3 3 20,0 4 57,1 1 25,0 3 9,1 — 11 13,8

4 3 20,0 - 3 75,0 16 48,5 7 33,3 26 32,5

5 - - - 10 30,0 11 52,4 22 27,5

Примечание. В таблице показано число призывников в ^абсолютных (п) и в ^относительных (%) значениях.

Таблица 8

Распределение типов ЭЭГ* в зависимости от степени выраженности

посттравматической церебральной атрофии

Тип ЭЭГ Степень посттравматической церебральной атрофии

Легкая (и = 74) Средняя (и = 6) Итого (и = 80)

1 **10 ***13,5 - 10 12,5

2 8 10,8 1 16,7 9 11,3

3 10 13,5 1 16,7 11 13,8

4 24 32,4 2 33,3 26 32,5

5 20 27,0 2 33,3 22 27,5

Примечание. *По классификации Е. А. Жирмунской, 1993. В таблице показано число призывников в **абсолютных (и) и в ***относительных (%) значениях.

Нормальный тип ЭЭГ и регуляторные нарушения биоэлектрической активности мозга были характерны для легкой степени ПЦА (13,5 %), тогда как диффузные нарушения биоэлектрической активности мозга чаще встречались при средней степени выраженности ПЦА.

У 67 человек (83,8 %) с признаками ПЦА, по данным РЭГ, пульсовое кровенаполнение, тонус артерий мелкого калибра, периферическое сопротивление, венозный отток и эластические свойства артерий были в пределах нормы, что говорит о неизмененном состоянии сосудистой системы головного мозга.

У 6 человек (7,5 %) пульсовое кровенаполнение умеренно снижено (РИ = 0,091 ± 0,2 Ом). У 5 человек (6,3 %) было отмечено незначительное повышение периферического сопротивления (ППСС = 16 ± 1,2 %). У 8 человек (10 %) периферическое сопротивление было незначительно снижено (ПСС = 54 ± 0,8 %). У 5 человек (6,3 %) - умеренное затруднение венозного оттока (ИВО = 25 ± 0,3 %).

Обращает на себя внимание тенденция к снижению мозгового кровенаполнения по мере прогрессирования церебрально-атрофического процесса при генерализованных типах ПЦА. Локальное снижение мозгового кровенаполнения, как правило, соответствовало очагам ЦА при фокальном и сочетанном типах ПЦА. Это обстоятельство, возможно, является следствием снижения потребности мозговой ткани, подвергнувшейся атрофиче-ским изменениям, в кровоснабжении. При сопоставлении клинического и реоэнцефалографического исследований установлено, что у лиц молодого возраста в отдаленном периоде ЧМТ изменений либо нет, либо определяется неустойчивый тонус мозговых сосудов. Затруднение венозного оттока определялось у всех юношей с признаками гипертензионно-гидроцефального синдрома.

У подавляющего большинства призывников (72,5 %) изменений на глазном дне нет. Только в 1,2 % случаев наблюдаются явления застоя.

Каких-либо специфических признаков, указывающих на наличие и выраженность церебрально-атрофических изменений, не выявлено.

При изучении таких биохимических параметров у призывников, которые перенесли различной степени тяжести ЧМТ (общий белок и белковые фракции; холестерин, триглицериды, липидограмма, электролиты, билирубин, мочевина, сахар, исследование крови на РВ и ВИЧ), достоверных различий нами не получено. По этой причине выводов на основании этого блока изученных параметров мы не делаем.

На основании проведенных нами исследований мы считаем, что категория годности к военной службе зависит от типа и степени выраженности ПЦА (табл. 9, 10).

Таблица 9

Зависимость категории годности к военной службе от типа ПЦА

Годные с не-

значительными Ограниченно Негодные

Тип ПЦА ограничениями (77 = 22) годные (и = 57) (п = 1)

Абс. % Абс. % Абс. %

Фокальный 9 40,9 6 10,5 — 0,0

(и = 15)

Преимущественно 6 27,3 1 1,8 - 0,0

наружный (п = 7)

Преимущественно - - 4 7,0 - 0,0

внутренний (п = 4)

Смешанный (и = 33) 3 13,6 30 52,6 - 0,0

Сочетанный (и = 21) 4 18,2 16 28,1 1 100,0

О «морфологических находках». Иногда изменения на компьютерной томографии являлись диагностическими «находками», не связанными с черепно-мозговой травмой, но способствующими принятию неверных решений. Среди них наиболее часто встречаются ретроцеребеллярная киста и киста прозрачной перегородки в 7,2 и 2,9 % случаев соответственно,

которые являются аномалиями развития головного мозга, не влекущими каких-либо функциональных нарушений.

Таблица 10

Зависимость категории годности к военной службе от степени выраженности ПЦА

Категория годности Легкая (п = 74) Средняя (п = 6) Итого (я = 80)

Годные с незначительными ограничениями *22 **29,7 22 27,5

Ограниченно годные 52 70,3 5 83,3 57 71,3

Негодные — — 1 16,7 1 1,3

Примечание: количество призывников дано в * абсолютных (п) и в ^относительных (%) значениях.

Мы предлагаем клинически неопределённую категорию «морфологически отмеченные лица» признавать в качестве «индикатора нестабильности генома». Категории годности, указывающие на ограничение или негодность их к военной службе, не применять. Признавать их годными к военной службе с незначительными ограничениями.

Выводы

1. Изучение отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у лиц призывного возраста позволило выделить пять основных клинических синдромов: церебрально-очаговый, судорожный, вегетативных дисфункций, психоорганический, гипертензионно-гидроцефальный. Синдромоло-гию последствий определяет степень тяжести травмы. Такие синдромы, как психорганический и вегетативных дисфункций, выступают в качестве ведущих в большинстве наблюдений и составляют ядро экспертных решений.

2. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, по данным компьютерной томографии головного мозга, основной причиной, ведущей к дилятации ликворосодержащих пространств, является посттравматическая церебральная атрофия. При определении категории годности к военной службе необходимо учитывать ее тип и степень выраженности.

3. Юношей с аномалиями развития в виде ретроцеребеллярной кисты и кисты прозрачной перегородки, по данным КТ головного мозга, мы предлагаем признавать годными к военной службе с незначительными ограничениями, так как эти морфологические образования не оказывают влияния на течение и прогноз заболевания.

4. При вынесении экспертного заключения результаты нейровизуа-лизационных методов исследования должны носить ориентировочный характер, так как не только выявление изменений на КТ головного мозга, но и их отсутствие не определяют истинной картины состояния здоровья.

5. Применение комплекса клинических, нейропсихологических и нейровизуализационных методов диагностики при диспансеризации, первоначальной постановке на воинский учет и, наконец, призыве на военную службу, позволит отслеживать клинику заболевания, динамику морфологических изменений, устанавливать меняющийся во времени этапный диагноз. Это поможет вырабатывать тактику адекватного лечения больных с отдаленными последствиями ЧМТ, а также минимизировать экспертные ошибки.

Практические рекомендации

1. Статьи 23 и 25 «Расписания болезней и экспертных заключений» Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г., №123, целесообразно дополнить следующими положениями:

при выявлении методом КТ головного мозга ретроцеребеллярной кисты, кисты прозрачной перегородки, явлений фокальной церебральной атрофии в виде «незначительного расширения сильвиевой щели» или «ло-

кальных расширениях субарахноидальных пространств» в области лобных долей, при «явлениях преимущественно наружной или смешанной церебральной атрофии легкой степени», незначительных вегетативных и психоорганических изменений, при отсутствии очаговой неврологической симптоматики, а также отсутствии синхронных изменений, по данным ЭЭГ и РЭГ, целесообразно выносить следующий вариант решения: «годен к военной службе с незначительными ограничениями».

2. Частота возникновения и развития клинических синдромов в зависимости от степени повреждения головного мозга диктует необходимость проведения в равной степени клинических и инструментальных исследований у юношей как с травмой тяжелой и средней степени тяжести, так и легкой ЧМТ в анамнезе.

3. Учитывая наличие расхождений клинических и морфологических проявлений отдаленных последствий ЧМТ, для их диагностики и оценки степени нарушения функции нервной системы необходимо проведение клинико-морфологических сопоставлений. Диагностический комплекс обязательно должен включать современные методы нейровизуализа-ции — КТ (МРТ) головного мозга.

4. Сочетание технологий скрининг-мониторинг позволит повысить диагностическую эффективность комплексных профилактических обследований (минимизировать диагностические ошибки распознавания за счет выявления скрытой патологии). Это поможет существенно сократить финансовые затраты сразу по двум направлениям: за счет снижения потока заведомо здоровых юношей и предоставления адекватного объема медико-профилактической помощи (мониторинг впервые выявленной патологии). Скрининг ориентирован на прогноз вероятности наступления патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карасева, Т. А. Вопросы вторичной профилактики заболеваний нервной системы при постановке на воинский учет и во время призыва на военную службу / Т. А. Карасева, Л. А. Будневская, Н. Н. Бекренева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей. - Пенза, 2002. - Т. 2. - С. 37-39.

2. Карасева, Т. А. Значение скрытого органического фона у детей пубертатного возраста / Л. А. Будневская, Н. Н. Бекренева, Т. А. Карасева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей. - Пенза, 2002. - Т. 1. - С. 98-100.

3. Карасева, Т. А. Оценка психологического и психофизиологического состояния юношей призывного возраста, в анамнезе у которых была черепно-мозговая травма / Т. А. Карасева, Л. А. Будневская, А. И. Ермолаева // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : сборник трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика И. Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 142-143.

4. Оценка состояния вегетативной нервной системы у лиц призывного возраста, в анамнезе у которых была черепно-мозговая травма / Т. А. Карасева, Л. А. Будневская, А. И. Ермолаева, Н. С. Симонова // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : сборник трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика И. И. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 143-144.

5. Карасева, Т. А. К вопросу о компьютерной томографии головного мозга у лиц призывного возраста / Т. А. Карасева, Л. А Будневская // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения : сборник

трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 144-145.

6. Клинические эффекты гелиофизических возмущений / О. А. Барсуков, М. И. Гринцов, В. М. Гринцова, Т. А. Карасева. Реферат (библ. описание) опубликован в Библиографическом указателе ВИНИТИ «Депонированные научные работы», № 4, 2010, б/о./ № 99-В2010 от 22.02.2010.

7. Карасева, Т. А. Значение данных компьютерной томографии головного мозга в экспертной оценке определения годности к военной службе / Т. А. Карасева, С. М. Шапошников, И. М. Нестерова // К 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского ГМУ : сборник научных работ. - Самара, 2010. - С. 110-113.

8. Карасева, Т. А. Основные клинические синдромы отдаленного периода черепно-мозговой травмы у лиц призывного возраста Пензенской области и их экспертная оценка / Т. А. Карасева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». — Пенза, 2011. — С. 67—69.

9. Карасева, Т. А. Патоморфологические изменения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы по данным компьютерной томографии у лиц призывного возраста Пензенской области / Т. А. Карасева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2011. -С. 69-72.

10. Карасева, Т. А. Компьютерная томография головного мозга в экспертной оценке определения категории годности к военной службе /

Т. А. Карасева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки.-2011.-№ 1.-С. 131-144.

11. Карасева, Т.А . Экспертная оценка частоты клинических синдромов отдаленного периода черепно-мозговой травмы в зависимости от вида повреждений головного мозга у лиц призывного возраста / Т. А. Карасева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. — № 3. - С. 121-124.

Список принятых сокращений

ВВЭ — военно-врачебная экспертиза

ЖСМ - желудочковая система мозга

КТ — компьютерная томография

ПДА - постгравматическая церебральная атрофия

РЭГ - реоэнцефалография

САП - субарахноидальное пространство

ЦА — церебральная атрофия

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалография

Научное издание

КАРАСЕВА Татьяна Анатольевна

Особенности экспертизы призывников, перенесших черепно-мозговую травму

14.01.11 — Нервные болезни

Подписано в печать 27.07.2011. Формат 60х841Л6. Усл. печ. л. 1,39. Заказ № 001980. Тираж 100.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПТУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru

Подростковый возраст является периодом не только бурного физического и психического развития, эндокринных перестроек, но одновременно и высокого травматизма. Именно в подростковом возрасте резко увеличивается число черепно-мозговых травм (13 %) (ЧМТ) (Заваденко Н. Н., Гузилова Л. С., 2008).

Устойчивый рост ЧМТ и связанных с ними последствий определяет актуальность этой проблемы в современной неврологии, в частности, и здравоохранении в целом (Макаров А. Ю., Помников В. Г. и др., 1998; Крылов В. В., Лебедев В. В., 2000; Горбунов В. И., 2003).

Возрастная группа Пензенской субпопуляции молодого возраста (18-30 лет) составляет 15,6 % от всего населения области (Гринцов С. М., 2000). На эту возрастную группу, по данным клинической статистики Пензенской области, ежегодно приходится от 1,3 до 1,7 % лиц, в анамнезе у которых была ЧМТ.

Сложность военно-врачебной экспертизы нервно-психических заболеваний во время призыва объясняется тем, что многие патологические процессы в детском, подростковом и юношеском возрасте протекают субклиниче-ски. Профессиональная адаптация таких юношей в условиях прохождения военной службы нередко срывается, что ведет к манифестации клинических проявлений. С другой стороны, резидуальная нервно-психическая симптоматика без прогредиентности и существенных функциональных нарушений безосновательно увеличивает число ограниченно годных и не годных к военной службе (Будневская Л. А., Карасева Т. А., 2002). Эти обстоятельства заставляют проводить дополнительные исследования среди данной группы лиц с целью уменьшения возможных экспертных ошибок.

Отдаленный период ЧМТ определяется как этап клинического выздоровления, либо максимума восстановления нарушенных функций или же как период прогрессирования «запущенных» травмой патологических процессов (Корниенко В. Н., 1987; Мякотных В. С., 2002).

Пластическая и энергетическая перестройка головного мозга после ЧМТ происходит на фоне сосуществования двух противоположно направленных процессов: дегенеративно-деструктивного и регенеративно-репаративного. Клинические проявления ЧМТ в отдаленном периоде определяются тем, какой из них превалирует (Мякотных В. С., 2002).

Последствия неизбежно возникают при травмах любой степени тяжести, но о клинически значимых следует говорить только в том случае, когда у больного развивается устойчивое патологическое со стояние, требующее лечебных мероприятий (Волошин П. В., Шогам И. И., ' 1990; Коновалов А. Н. и др., 1994; Комиссарова Н. В., 1995).

В доступной литературе нам не удалось найти достаточно сведений, характеризующих частоту клинических синдромов отдаленного периода черепно-мозговой травмы в зависимости от тяжести травмы вообще и у лиц призывного возраста в частности. Несмотря на распространенность данной патологии, в настоящее время не существует четких клинических критериев, позволяющих верифицировать наличие и тяжесть посттравматических осложнений с точки зрения экспертизы.

В последние годы при обследовании больных стали широко применяться современные методы нейровизуализации. Компьютерная томография (КТ) в ценностной иерархии методов заняла едва ли не первое место и считается наиболее информативным средством, помогающим решать многие диагностические задачи (Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., 1985; Сумеркина М. М., 1985; Верещагин Н. В. и соавт., 1986; Корниенко В. Н. и соавт., 1987; Рябкин И. X. и соавт., 1992; Меркулова Д. М. и соавт., 1998; Шапошников С. М., 2005 и др., Meese W. et.al., 1976; Lanksch W. et al., 1979; Marshall L. F. et al., 1992; Van der Naalt J. et al., 1999).

Однако с внедрением в клиническую практику современных методов нейровизуализации врачи-эксперты столкнулись с новой проблемой. Постановка диагноза в ряде случаев проводится преимущественно, а в некоторых случаях только на основании данных компьютерной томографии, без учета клинической картины и других дополнительных методов исследования. При этом важно учитывать, что морфологические «находки» в головном мозге в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут носить не специфический характер, т.е. могут возникать и в результате сосудистых, воспалительных поражений или быть особенностями развития центральной нервной системы, не ведущими к клиническим проявлениям (Мякотных В. С. и др., 2002).

В ряде исследований (Лихтерман JI. Б. и соавт., 1993; Шапошников С. М., 2005; Taneva N., 1996; Bigler Е. D. et al., 1997; Shiozaki T. et al., 2001) отмечается, что между морфологической выраженностью изменений на КТ головного мозга и клиническими проявлениями часто нет параллелизма.

В последние два десятилетия в литературе появилась серия исследований по клинико-морфологическим сопоставлениям, посвященным посттравматической церебральной атрофии (Дамулин И. В. и соавт., 1999; Че-лышева И. А., 2004; Шапошников С. М., 2005 и др.). Несмотря на такой всплеск интереса научного сообщества к проблемам церебральной атрофии, оценка этих соотношений с точки зрения военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) не получила удовлетворительного освещения.

В целом на сегодня не дана оценка значения КТ в диагностике и экспертизе отдаленных последствий ЧМТ у лиц призывного возраста. Принятие решений по выбору комплекса клинико-инструментальной оценки отдаленных последствий ЧМТ, диктуемых современными требованиями к ВВЭ, является актуальным и имеет как клиническое, так и важное социальное значение. Такая позиция должна способствовать проведению своевременного распознавания, лечения и реабилитации юношей, в анамнезе у которых была ЧМТ уже на этапе диспансерного наблюдения и первичной постановки на воинский учет.

Положение о военно-врачебной экспертизе», утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123, пособие для врачей «Клинические и организационно-методологические аспекты военно-врачебной экспертизы граждан, страдающих психическими расстройствами» (Куликов В. В. и др., 2004) изобилуют неточностями, разночтениями, не удовлетворяют нынешним требованиям ВВЭ и нуждаются в уточнениях и дополнениях.

Акцент в президентском послании на проблемы здоровья детей и подростков должен стать мощным импульсом изучения нерешенных проблем детского и подросткового возраста. В послании Президента РФ Федеральному собранию (ноябрь 2010 г.), пожалуй, впервые за последние лет тридцать, проблема охраны здоровья детей и подростков во внутренней политике государства провозглашена приоритетной. Эта мера вынужденная по той причине, что, как подчеркнуто в послании, примерно 3/4 детей и подростков здоровыми признать нельзя. А тот факт, что Правительство РФ в ближайшие годы намерено потратить на детскую и подростковую медицину 150 млрд руб., свидетельствует о критическом состоянии дел в детской и подростковой медицине.

Успешно реализуемая в настоящее время «Программа по созданию и совершенствованию системы комплексной стандартизации медицинских услуг в Российской Федерации», с одной стороны, должна способствовать обеспечению необходимого уровня и качества медицинской помощи населению, а с другой - повышению эффективности использования выделяемых для этого материальных средств.

Приоритетными направлениями развития стандартизации в сфере ВВЭ становятся нормирование, унификация и оптимизация процессов медицинского освидетельствования, лечебно-оздоровительной и экспертной работы, их социальная направленность, экономия затрат общественного труда (Куликов В. В., 2002). Решение проблем сбора и анализа необходимой информации, создание критериев оценки степени нарушения жизнедеятельности органов и систем организма — сложная и актуальная задача.

Вышеуказанное положение дел в детском и подростковом здравоохранении, а также изменение политики государства в отношении здоровья детей и подростков и побудили нас к проведению настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка оптимального алгоритма обследования и определение диагностической значимости получаемых данных у лиц допризывного и призывного возраста с отдаленными последствиями черепно — мозговой травмы с целью объективизации экспертизы при определении категории годности к военной службе.

Задачи исследования:

1. Выделить основные клинические синдромы отдаленного периода ЧМТ у лиц призывного возраста и изучить частоту их встречаемости в зависимости от степени тяжести повреждения головного мозга. Определить синдромы, которые составляют ядро экспертного заключения перед отправкой в войска.

2. Изучить по данным КТ исследования головного мозга патоморфоло-гические изменения в отдаленном периоде ЧМТ у лиц призывного возраста и дать им экспертную оценку.

3. Дать экспертную оценку таким морфологическим образованиям, как ретроцеребеллярная киста и киста прозрачной перегородки.

4. Оценить значение данных КТ головного мозга в определении степени нарушения функции центральной нервной системы у лиц призывного возраста.

5. Разработать диагностический комплекс обследования юношей, в анамнезе у которых была ЧМТ, для улучшения ранней диагностики, своевременного лечения, реабилитации и максимального исключения экспертных ошибок на этапе призыва.

Научная новизна исследования

Изучена частота встречаемости клинических синдромов отдаленного периода черепно-мозговой травмы у лиц призывного возраста в зависимости от тяжести повреждения головного мозга.

Впервые изучены патоморфологические изменения в отдаленном периоде травмы у лиц призывного возраста.

Проведены клинико — компьютернотомографические сопоставления при различных типах посттравматической церебральной атрофии, таких морфологических образованиях как ретроцеребеллярная киста, киста прозрачной перегородки и впервые дана им экспертная оценка.

Впервые проведена клиническая оценка значения данных КТ и ее место в иерархии методов диагностики последствий ЧМТ у лиц призывного возраста.

Практическая значимость работы

Уточнение характера отдаленных последствий ЧМТ у лиц призывного возраста позволит уже при первоначальной постановке на воинский учет проводить своевременную диагностику, начинать лечение и реабилитацию, что должно повысить качество экспертной оценки при определении категории годности к военной службе.

Доказана необходимость стандарт обследования призывников, в анамнезе у которых была ЧМТ дополнить методом компьютерной томографии головного мозга.

Внесены предложения по изменению и дополнению в соответствующие статьи «Расписания болезней и экспертных заключений» Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. за № 123.

Личный вклад автора

Разработка и организация клинико-экспериментальных исследований, а также анализ полученных результатов с точки зрения комплексного клинического изучения выполнены автором. В силу междисциплинарности исследований часть из них выполнена в соавторстве со специалистами по лучевой диагностике, специалистами по статобработке и компьютерной обработке клинического материала. Без соавторов выполнены четыре основополагающие статьи по тематике представляемой диссертационной работы и пять докладов на научно-практических конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Черепно-мозговая травма и ее последствия являются на сегодня наиболее частой патологией, встречающейся при проведении военно-врачебной экспертизы. При определении категории годности к военной службе необходимо оценивать тяжесть ЧМТ, тип и степень выраженности посттравматической церебральной атрофии.

2.0пределение категории годности к военной службе только на основании результатов компьютерной томографии может стать причиной ошибочных экспертных заключений. Для максимально точной диагностики отдаленных последствий ЧМТ целесообразно проводить сопоставление данных КТ с результатами клинических и других дополнительных методов исследования (РЭГ, ЭЭГ).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX юбилейной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002); на XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции (Ульяновск, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии (Пенза, 2010); на XV съезде психиатров РФ в секции «Судебно-психиатрическая экспертиза» (Москва, 2010); на заседании, посвященном 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2010); на обществе неврологов и физиотерапевтов Пензенской области (Пенза, 2011).

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, составленные по результатам диссертации, внедрены в работу медицинских комиссий отделов военного комиссариата Пензенской области.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 25 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 257 источников, из них 186 отечественных и 71 зарубежных авторов.

Выводы

1. Изучение отдаленных последствий черепно — мозговой травмы у лиц призывного возраста позволило выделить пять основных клинических синдромов: церебрально - очаговый, судорожный, вегетативных дисфункций, психоорганический, гипертензионно-гидроцефальный. Синдромологию последствий определяет степень тяжести травмы. Такие синдромы, как психор-ганический и вегетативных дисфункций выступают в качестве ведущих в. большинстве наблюдений и составляют ядро экспертных решений.

2. В отдаленном периоде черепно - мозговой травмы по данным компьютерной томографии головного мозга основной причиной, ведущей к ди-лятации ликворосодержащих пространств является посттравматическая церебральная атрофия. При определении категории годности к военной службе необходимо учитывать ее тип и степень выраженности;

3. Юношей с аномалиями развития головного мозга в виде ретроцере-беллярной кисты и кисты прозрачной перегородки, по данным КТ головного мозга, мы предлагаем признавать годными к военной службе с незначительными ограничениями, т. к. эти морфологические образования не оказывают влияния на течение и прогноз заболевания.

4. При вынесении экспертного заключения результаты нейровизуали-зационных методов исследования должны носить ориентировочный характер, т.к. не только выявление изменений на КТ головного мозга, но и их отсутствие не определяют истинной картины состояния здоровья.

5. Применение комплекса клинических, нейропсихологических и нейровизуализационных методов диагностики при диспансеризации, первоначальной постановке на воинский учет и, наконец, призыве на военную службу, позволит отслеживать клинику заболевания, динамику морфологических изменений, устанавливать меняющийся во времени этапный диагноз. Это поможет вырабатывать тактику адекватного лечения больных с отдаленными последствиями ЧМТ, а также минимизировать экспертные ошибки.

Практические рекомендации

1. Статьи 23 и 25 «Расписания болезней и экспертных заключений» Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. за № 123 целесообразно дополнить следующими положениями: при выявлении методом КТ головного мозга ретроцеребеллярной кисты, кисты прозрачной перегородки, явлений фокальной церебральной атрофии в виде «незначительного расширения сильвиевой щели» или «локальных расширениях субарахноидальных пространств» в области лобных долей, при «явлениях преимущественно наружной или смешенной церебральной атрофии легкой степени» при отсутствии очаговой неврологической симптоматики, незначительных вегетативных и психоорганических изменений, а также отсутствии изменений, по данным ЭЭГ и РЭГ, целесообразно выносить следующий вариант решения: «годен к военной службе с незначительными ограничениями».

2. Частота возникновения и развития клинических синдромов в зависимости от степени повреждения головного мозга диктует необходимость проведения в равной степени клинических и инструментальных исследований у юношей как с травмой тяжелой и средней степени тяжести, так и легкой ЧМТ в анамнезе.

3. Учитывая наличие расхождений клинических и морфологических проявлений отдаленных последствий ЧМТ, для их диагностики и оценки степени нарушения функции ЦНС необходимо проведение клинико - морфологических сопоставлений. Диагностический комплекс обязательно должен включать современные методы нейровизуализации — КТ (МРТ) головного мозга.

4. Сочетание технологий скрининг-мониторинг позволит повысить диагностическую эффективность комплексных профилактических обследований (минимизировать диагностические ошибки распознавания за счет выявления скрытой патологии). Это существенно поможет сократить финансовые затраты сразу по двум направлениям: за счет снижения потока заведомо здоровых юношей и предоставления адекватного объема медико-профилактической помощи (мониторинг впервые выявленной патологии). Скрининг ориентирован на прогноз вероятности наступления патологии.