Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности длительного мониторирования электрокардиограммы и артериального давления у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,осложнённой кровотечением,в сочетании с артериальной гипер

1«

На правах рукописи

АЛЕЕВА Наталья Григорьевна

ОСОБЕННОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЁННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4ЯНВ:0!0

Смоленск - 2009

003490103

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вашера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Щекотов Владимир Валерьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Горячева Анна Александровна доктор медицинских наук доцент Хлынова Ольга Витальевна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « ^ »(рС^ТЦ-Ц^^ 2010 года в /У часов на заседании диссертационного совета Д 2($.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « »_ МЖШ4Ч>\ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В. ТИХОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь продолжает оставаться актуальным заболеванием, имеющим недостаточно изученные механизмы формирования таких её осложнений, как язвенные кровотечения, выходящие на одно из первых мест в структуре летальности. В свою очередь, артериальная гипертензия остаётся одним из главных факторов риска развития сердечно - сосудистых заболеваний и внезапной смерти. Артериальная гипертензия встречается у каждого третьего больного язвенной болезнью. Сочетание этих заболеваний нередко осложняет их течение, особенно при язвенном гастродуоденаль-ном кровотечении. Общим для язвенной болезни и артериальной гипертензии является не только их широкое распространение, но и большое медико-социальное значение, высокий риск развития опасных для жизни сосудистых осложнений. Особенности со-четанной патологии - нетипичная клиника, трудности диагностики и лечения (Крылов A.A., 2000г.).

Несмотря на значительное число публикаций, посвященных многим вопросам клиники, диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и артериальной гипертензии, отсутствуют четкие представления об особенностях функционирования сердечно - сосудистой системы при язвенной болезни, осложненной кровотечением в сочетании с артериальной гипертензией, в связи с чем при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение схем противоязвенной терапии не привели к снижению смертности при язвенной болезни. В структуре летальности при язвенной болезни первое место занимает кровотечение, которое в свою очередь создаёт условия для реализации сосудистых катастроф (Вербицкий В.Г., 2004 г.). Общая летальность при язвенной болезни составляет до 14%, а послеоперационная - от 3,5 до 35% (Горобец B.C., 2001 г.). При рецидиве кровотечения летальность достигает 30 - 75% (Лебедев Н.В., 2007 г.). Неблагоприятные исходы язвенного кровотечения обусловлены дисфункцией жизненно важных систем, в частности сердечно-сосудистой, функциональному состоянию которой уделяется крайне мало внимания.

Мы полагали, что при артериальной гипертензии на фоне сопутствующей язвенной болезни и при осложнении язвенной болезни - язвенным кровотечением создаются благоприятные условия для возникновения нарушений ритма сердца, а также изменения конечной части желудочкового комплекса. Существующий недостаток информации по данной проблеме необходимо было восполнить для уточнения особенностей изменений ритма сердца.

Изложенные выше причины определили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: оптимизировать диагностику сердечно - сосудистой системы при дашельном мониторировании ЭКГ и АД у пациентов с дуоденальным кровотечением на фоне сопутствующей артериальной гипертензии и улучшить коррекцию выявленных нарушений. Задачи исследования:

1. Изучить особенности нарушений ритма сердца, проводимости и конечной части желудочкового комплекса при ЭКГ - мониторировании у пациентов с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной гипертензией в острый период кровопотери и в период восстановительного лечения.

2. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной гапертензией в острый период и в период реабилитации кровопотери.

3. Оценить антигипертензивную эффективность эналаприла в ионотерапии по результатам длительного мониторирования артериального давления.

4. Охарактеризовать влияние триметилгидразиния пропионата на параметры длительного мониторирования ЭКГ и АД у пациентов с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной гипертензией в периоды восстановительного лечения.

Научная новизна исследования:

- установлено, что при язвенном дуоденальном кровотечении на фоне артериальной гипертензии закономерно возрастает частота эпизодов депрессии вТ. Впервые показано, что у мужчин с артериальной гипертензией при состоявшемся язвенном кровотечении закономерно увеличивается продолжительность электрической систолы;

- определено, что у пациентов с артериальной гипертензией в случае возникновения дуоденального кровотечения увеличивается наджелудочковая эктопическая активность. Показано, что для пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью характерна меньшая частота пауз за счёт синусной аритмии в сравнении с гипертензивными больными с язвенным кровотечением;

- выявлено, что при возникновении язвенного кровотечения у пациентов с артериальной гипертензией характерно снижение дневных значений систолического и диа-столического артериального давления, уменьшение вариабельности, индекса времени и величины утреннего подъёма артериального давления;

- установлено, что монотерапия эналаприлом у 57% пациентов с артериальной гипертензией оказывает адекватный антигипергензивный эффект на дневные значения систолического и диастолического артериального давления, однако эффективность в отношении других параметров является недостаточной;

- показано, что цитопротекторная терапия в периоды реабилитации не оказывает влияния на нарушения ритма, проводимости, изменения конечной часта желудочкого комплекса и на суточный профиль артериального давления у пациентов, перенесших язвенное дуоденальное кровотечение на фоне сопутствующей артериальной гипертензии высокой степени риска сердечно - сосудистых осложнений.

Практическая значимость работы

Применение диагностических методов ЭКГ и АД - мониторирования позволит усовершенствовать критерии диагностики язвенного кровотечения в условиях сопутствующей артериальной гипертензии, выявить групп}' риска пациентов с нарушениями ритма, проводимости и конечной части желудочкового комплекса на фоне кровотечения, обосновать и разработать комплексную программу ранней диагностики, профилактики, лечения и реабилитации пациентов при остром язвенном кровотечении. Доказано, что триметилгидразиния пропионат не влияет на параметры ЭКГ и АД - мониторирования.

Основные положения, выносимые на защиту

На фоне гастродуоденального кровотечения при сопутствующей артериальной гипертензии увеличивается наджелудочковая эктопическая активность, количество пауз за счёт синусной аритмии и возникают изменения в фазе реполяризации.

■Увеличение продолжительности электрической систолы желудочков закономерно

возникает при острой гастродуоденальной кровопотере у мужчин, страдающих артериальной гапертензией, и является ее дополнительным критерием.

Язвенное дуоденальное кровотечение при сопутствующей артериальной гипертен-31Ш проявляется значимыми изменениями диркадианных характеристик артериального давления.

Монотерапия артериальной гипертензии эналаприлом в реабилитационный период кровотечения оказывает недостаточный антигипертензивный эффект. Назначение три-мегилгидразиния пропионата (милдронат) не вызывает дополнительного влияния на параметры ДМ ЭКГ и АД.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику отделений общей терапии, кардиологии, экстренной хирургии МСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Перми, гастроэнтерологии, кардиологии, экстренной и плановой хирургии КМСЧ №1 г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профшактического факультета с курсом гематологии и трансфузиолопш ФПК и ППС, ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера" Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на 2 Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Петер^'рг-Гастро-2000" (2000), V съезде научного общества гастроэнтерологов России (2005), XXVI, XXII, ХХХП сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (1999, 2000, 2005); Одиннадцатой - Пятнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (2001-2009); Международном конгрессе гастроэнтерологов Тасгро-2006" (2006); ХШ, XIV Национальных конгрессах "Человек и лекарство" (2006,2007); 2 Национальном конгрессе терапевтов (2007), I Национальном Конгрессе "Кардионеврология" (2008), научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (2006,2009).

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии "30" июня 2009 года. Публикации

По теме диссертации опубликовано: 21 работа, в том числе 2 статьи в рекомендуемых ВАК изданиях (Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - № 11. - С. 63 -65; Пермский медицинский журнал. -2009. -№3. - том 26. - С.62-68). Патент на изобрете-нение "Способ прогнозирования острой кровопотери у мужчин, страдающих язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью" (решение о выдаче патента на изобретение от 27.04.09 г. по заявке №2008110436), 1 свидетельство об интеллектуальном продукте: № 73200800020 "Способ прогнозирования острой язвенной гастродуоденальной кровопотери у больных язвенной болезнью в сочетании с артериальной гипертонией", соавтор в 1 учебном пособии: "Язвенная болезнь: этиология, патогенез, диагноз, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение", рекомендованные Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия в системе до дипломного образования.

Структура и объем

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 173 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех гнав - "Обзор литературы", "Мате-

риалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 208 источников, из которых 69 иностранных. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования, использованные в работе

Работа выполнена в 2004 - 2009 г.г. на кафедре госпитальной терапии №2 (заведующий - профессор Щекотов В.В.) Пермской государственной медицинской академии (ректор - профессор Корюкина И.П.) на базе отделений экстренной хирургии, терапии и кардиологии МСЧ №9 им. М.А. Тверье г. Перми.

Группу наблюдения составили 120 пациентов, 63 из которых находились в городском центре лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями, расположенном на базе отделения экстренной хирургии медико-санитарной части (МСЧ) № 9 им. М.А. Тверье г. Перми. Пациентов распределили по признаку наличия АГ: гипертензивные и нормотензивные группы. В гипертензивные группы включили пациентов с ЯК в сочетании с АГ (основная группа, п=30), пациентов с АГ (п=26), пациентов ЯБ ДПК в сочетании с АГ (п=11). Нормотензивные группы состояли из пациентов с ЯК (п=33) и пациентов с ЯБ ДПК в период обострения (п=20) и 30 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту. По полу пациенты основной группы (30 человек) распределились следующим образом: 19 (63,33%) - мужчин, 11 (36,66%) - женщин. Средний возраст составил 48,82±11,69 лег, длительность ЯБ - 9,50±4,74 лет, длительность АГ - 9,70±8,82 лет. Сравнительная характеристика представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов (М±а)_

Группа ЯБ ЯК ЯК сАГ ЯБ с АГ АГ Здоровые

Количество пациентов 20 33 30 11 26 30

Возраст, лет 40,05 37,60 48,82 47,00 49,03 40,90

Пол (М/Ж) 11/9 25/8 19/11 9/2 10/16 16/14

Длительность АГ, лет - - 9,50 8,0 7,33 -

Длительность ЯБ, лет 8,54 1,58 9,70 10,90 - -

Среди пациентов с ЯК наиболее часто выявлялась средняя степень кровопотери. Наблюдаемые группы с кровопотерей были сопоставимы по полу: преобладали мужчины (z=0,91;p=0,36).

Критерии исключения: острое расстройство мозгового кровообращения в анамнезе, все формы ИБС, сложные нарушения ритма и проводимости (фибрилляция и трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, атриовенгрикулярная блокада III степени), хроническая почечная недостаточность П стадии и выше, сниженная функция печени, а также - повышение уровня печеночных ферментов более чем в 3 раза, хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса (ФК).

Исследование имело параллельный дизайн, было простым, открытым, контролируемым. При формировании групп наблюдения использовался метод адаптивной рандомизации. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

-АГ I

Больные

групп

сравнения

ЯК

+ эналяприл I+ мнллпонат

- милчппнат

+ эналаприл

рандомизация

О

1 мес.

3 мес.

6 мес.

Рис. 1. Дизайн исследования

Методы исследования: длительное мониторирование (ДМ) ЭКГ по Холтеру проводили портативным кардиорегистратором фирмы «КТ-4000» (Санкт- Петербург) с непрерывной 24-х часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC - совместимом компьютере. В работе анализировались: - нарушения ритма сердца - ОНЖЭС со значением менее/более 30 ЭС за сутки использовали как независимый и самостоятельный критерий для сравнения частоты с ОЖЭС за сутки (классификация по В. Lown 1 и 2 класс). Наличие на ЭКГ трёх и более комплексов, следующих с частотой от 100 (120) до 200 (250) в минуту обозначали как пароксиз-мальная наджелудочковая тахикардия: приступы менее 30 с - неустойчивые (нестойкие), более 30 с - устойчивые (стойкие); для верификации желудочковых нарушений ритма использовали классификацию по В. Lown, М. Wolf, М. Ryan, 1975 год (0 - отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 часа мониторирования, 1 - не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования, 2 - больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования, 2 - полиморфные желудочковые экстрасистолы, 4 - А - мономорфные парные желудочковые экстрасистолы, 4 - Б -полиморфные парные желудочковые экстрасистолы, 5 - желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол); для их количественного описания использовались медиана и интерквартидьный размах от 25 до 75 процентили, z критерий, так как распределение показателей было непараметрическим; - паузы за счёт синусной аритмии (длительность пауз не более 2500 мс днём и не более 3000 мс в ночные часы); -изменения уровня сегмента ST; - средние, максимальные, минимальные значения ЧСС (за сутки, за дневной и ночной периоды). Результаты автоматического анализа контролировались и редактировались для исключения ошибочных заключений.

При ДМ ЭКГ измеряли интервал QT на максимальной, промежуточной и минимальной ЧСС с расчётом интервала дельта QT. Нормативный показатель QT-интервала является производной величиной от ЧСС и шла пациента и определяется формулой, предложенной Н. Bazett.

<2Тдолж=К \Н-П [Н. Bazett, 1920], где R-R - время между интервалами RR на ЭКГ в секундах; К=0,37 для мужчин, К=0,40 для женщин.

Полученная величина QT-интервала, измеренная у данного больного в миллисекундах, сравнивалась с нормативным показателем. Величину дельта QT-интервала определяли как разницу между максимальным и минимальным интервалом QT (AQT = QTmax - QTmin, решение о выдачи патента на изобретенение "Способ прогнозирования острой кровопотери у мужчин, страдающих язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью" (решение о выдаче патента на изобретение от 27.04.09 г. по заявке №2008110436).

Суточное мониторирование АД проводили осциллометрическим методом при помощи аппарата МнСДП-2 и программного обеспечения BPLab (ООО «Пётр Телегин». Россия) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ.

При анализе результатов СМАД определяли следующие показатели: средние и экстремумы, индексы времени, индексы площади, вариабельность САД, ДАД, АДср, двойное произведение. Показатели рассчитывались как в среднем за сутки, так и для интервалов «день»-«ночь». Определялись типы суточного ритма АД по степени ночного снижения АД. Пациенты с подозрением на гипертонию белого халата в исследование не включались.

Определение объёма кровопотери по степеням тяжести (Брюсов П.Г., 1985) проводили по количеству эритроцитов в 1 л крови, уровню гемоглобина (г/л), гематок-ритному числу, АД, ЧСС, центральному венозному давлению, дефициту ОЦК, приблизительной кровопотери.

Программа лечения: всем больным, перенесшим острую кровопотерю, а также больным с неосложнённой ЯБ назначали эрадикационную антихеликобактерную терапию: омепразол в дозе 40 мг в сутки, амоксициллин в дозе 2000 мг в сутки и метро-нидазол в дозе 1000 сутки 7 дней. В течение года после кровопотери проводили непрерывную поддерживающую терапию ингибитором протонной помпы - омепразо-лом в дозе 20 мг в сутки.

Лицам с АГ осуществляли гипотензивную монотерапию, включавшую эналаприл (ренитек; MSD) в дозе 10 (20) мг в сутки с титрацией дозы.

Пациентов с сочетанным течением ЯК и АГ рандомизировали на две подгруппы. Дополнительно к основному курсу терапии 15 пациентам основной группы наряду с базовой терапией в течение 4 недель назначали триметилгидразиния пропионат (мил-дронат "Grindex", Латвия) - лекарственный препарат с кардиопротекшвным действием в дозе 1000 мг/сут внутрь. Учитывая возможность триметилгидразиния пропиона-та уменьшать агрегацию тромбоцитов, препарат назначался через 1 месяц от кровопотери. Остальные пациенты с сочетанным течением ЯК и АГ триметилгидразиния пропионат не получали. Контроль эффективности терапии осуществляли через 3 и 6 месяцев от начала наблюдения.

Статистическая обработка данных выполнена на IBM РС с помощью программы «Statistica 6.0». Оценка достоверности различий (р) между группами наблюдения проводилась с использованием параметрических (при нормальном распределении признака) и непараметрических методов сравнения. Использовались t-критерий Стъюдента для парных сравнений, критерий U Манна-Уитни, точный критерий Фишера, коэффициенты корреляции Спирмена (R). Различия показателей считались достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Особенности параметров ДМ ЭКГ у пациентов с артериальной гипертензией в условиях ЯК в сравнении с нормотензивными пациентами в условиях ЯК

В условиях острой кровоготери в группе пациентов с АГ ОНЖЭС со значениями менее 30 в час преобладали над ОНЖЭС со значением более 30 ЭС в час (93,33 и 6,66% соответственно; р<0,001). В виде медианы, 25-го и 75-го процентилей ОНЖЭС составили 13; 4 и 51 соответственно (от 1 до 5230 за сутки). Аналогичные данные получены в отаошенш ОЖЭС (р=0,008). В виде медианы, 25-го и 75-го процентилей ОЖЭС представлены как 1,00; 0,00 и 104,50 соответственно. Диапазон ОЖЭС составил от 1 до 1710 за сутки. ПНЖЭС зафиксированы у 46,67%, НПНЖТ - у 36,66%, ПЖЭС - у 26,66%, ЖТ из 3 комплексов с ЧСС 118 в минуту - у 10,0% и СА блокады -у 10,0% пациентов. Паузы за счёт синусной аритмии выявлены в 50,0% наблюдений. У 16,67% пациентов с ЯК в сочетании с АГ, в отличие от лиц без АГ (р=0,04), зарегистрирована преходящая горизонтальная депрессия БТ до 1 мм не более 1 минуты при тахикардии 134 в минуту (табл. 2).

Таблица 2

Доли пациентов с изменениям параметров ДМ ЭКГ в острый период ЯК (%, г-

критерий, Р)

Группы пациентов Параметры ЯК без АГ (п=33) 1 ЯК с АГ (п=30) 2

ОНЖЭС 100 100

ПНЖЭС 24,24 46,67

НПНЖТ 15,15 36,36

ОЖЭС 36,36 53,33

ПЖЭС 9,09 26,66

ЖТ 3,03 10,0

СА блокада 18,18 10,0

Паузы 39,39 50,0

Депрессия БТ 0 16,67

Р].2=0,04

Примечание: Р - достоверность различий.

Таким образом, пациенты с ЯК на фоне АГ отличались от нормотензивных пациентов с ЯК появлением преходящей горизонтальной депрессии БТ до 1 мм длительностью 1 минута при ЧСС 134 в минуту (р<0,05).

Группа пациентов в условиях ЯК на фоне АГ была неоднородна по степени тяжести кровопотери. Лёгкая степень тяжести кровопотери наблюдалась у 12 пациентов (40%), средняя - у 17 (57%), тяжёлая степень - у 1 пациента (3%). У пациентов лёгкой степени кровопотери (п=12) выявлялись ОНЖЭС, ОЖЭС, ПЖЭС и ЖТ из 3 комплексов с ЧСС 116 в минуту. ОЖЭС 1 класса отмечены у 100% больных. ПЖЭС зарегистрированы у 33,33%, ЖТ - у 16,67% пациентов. В 16,67% наблюдешш нарушения проводимости сердца выявлены по типу СА блокады 2 степени. У 8,33% пациентов (п=1) зафиксирована транзиторная горизонтальная депрессия БТ до 1 мм не более 1 минуты при максимальной частоте сердечных сокращений 134 в минуту. Пациенты средней степени кровопотери (п=17) регистрировали ОНЖЭС, отмеченные у 88,23%, ПНЖЭС - у 52,94%, НПНЖТ - у 35,29%, ОЖЭС - у 47,06%, ПЖЭС - у 17,65%, паузы за счёт синусной аритмии - у 52,94%. Нарушения проводимости не выявлены. Ише-мические изменения БТ отмечены у 23,53% (п=4) обследуемых в виде горизонтальной депрессии БТ 1 мм продолжительностью до 1 минуты, возникшей при тахикардии 134 в минуту. С тяжёлой степенью кровопотери наблюдали одного пациента (3%). Нарушения ритма у данного пациента представлены ОНЖЭС, ПНЖЭС и НПНЖТ, ОЖЭС

1 класса по В. Ьо\уп, ПЖЭС (4А) и ЖТ (5 класс по В.Ьо\уп-М.У/о10. Нарушешя проводимости встречались по типу СА блокады. Ишемических изменений 8Т не выявили.

Таким образом, у пациентов с АГ в условиях острой кровопотери кроме возможных нарушений ритма выявилась транзиторная депрессия сегмента БТ при лёгкой и средней степенях тяжести кровопотери.

При сравнении групп ЯК с АГ и АГ были выявлены различия по увеличению ОНЖЭС при кровопотере на фоне АГ (р<0,05; табл. 3).

Таблица 3

Доли пациентов с АГ и ЯК с АГ с изменениями параметров ДМ ЭКГ (%, ¿-критерий, Р)

Параметры ДМ АГ (п=26) ЯК с АГ (п=30) Р

ОНЖЭС 80,77 100 Р=0,04

ПНЖЭС 23,68 46,67 Р>0,05

НПНЖТ 11,54 36,36 Р=0,06

ОЖЭС 57,69 53,33 Р>0,05

ПЖЭС 19,23 26,66 Р>0,05

ЖТ 3,85 10,00 Р>0,05

СА блокада 3,85 10,00 Р>0,05

Паузы 23,08 50,00 Р=0,07

Депрессия 8Т 0,00 16,67 Р=0,08

Примечание: Р - достоверность различий.

По другим параметрам группы сравнения значимо не различались. Таким образом, пациенты с АГ характеризовались меньшими значениями ОНЖЭС и отсутствием изменений сегмента БТ-Т.

При сравнении группы ЯБ с сопутствующей АГ и ЯК с АГ получили преобладание пауз за счет синусной аритмии в условиях кровопотери (Р<0,05; табл. 4).

Таблица 4

Доли пациентов с ЯБ на фоне АГ и ЯК с АГ с изменениями параметров ДМ ЭКГ (2-

критерий, Р)

Параметры ХМ ЯБ с АГ(п=11) ЯК с АГ (п=30) Р

ОНЖЭС 100 100 Р>0,05

ПНЖЭС 36,36 46,67 Р>0,05

НПНЖТ 36,36 36,36 Р>0,05

ОЖЭС 54,55 53,33 Р>0,05

ПЖЭС 0 26,66 Р>0,05

ЖТ 0 10,00 Р>0,05

СА блокада 0 10,00 Р>0,05

Паузы 0 50,00 Р=0,01

Депрессия ЯТ 0 16,67 Р>0,05

Примечание: Р - достоверность различий.

Таким образом, анализируя группы "гипертоников" с сочстанной патологией, можно сделать вывод об увеличении количества ОНЖЭС и пауз за счёт синусной аритмии в условиях кровопотери (р<0,05). У пациентов ЯК с АГ выявлялись изменения сегмента БТ по типу преходящей горизонтальной депрессии до 1 мм в отведениях, характеризующих боковой сегмент левого желудочка не более 1 минуты при ЧСС 134 в минуту, в отличие от нормотензивных пациентов с ЯК (р<0,05).

Кровотечение отразилось на удлинении электрической систолы желудочков (интервала ОТ). Выявили достоверные различия при расчете ОТ на максимальной частоте пульса. Расчет величины дельта ОТ интервала позволил определить данный интервал как критерий острой кровопотери при артериальной гипертензии у мужчин с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Расчеты продолжительности ОТ интервала у мужчин представлены в таблицах 5,6.

Таблица 5

Параметры изменений ЧСС и ОТ интервала в острый период язвенного

кровотечения у мужчин в сравнении с пациентами с АГ мужского пола

ПАРАМЕТРЫ ЯК с АГ (М±а) (п=19) АГ (М±а) (п=14) Р

ЧСС максим, мин. 131,05±22,37 145,14±4,89 0,02

ОТ, мс 303,1±35,7 264,2±13,9 0,02

ЧСС миним, мин. 51,84±8,34 46,14±6,16 0,03

ОТ, мс 421,5±29,8 437,1±21,3 0,41

ЧСС среди, мин. 77,15±11,85 76Д0±11,06 0,83

ОТ, мс 366,8±24,9 368,5±14,6 0,19

Примечание к таблице: Р - достоверность различий.

Максимальная ЧСС оказалась наибольшей у пациентов с АГ (р<0,05). Отклонения величины ОТ более выражены при ЯК и сопутствующей АГ на максимальной ЧСС (р<0,05).

Таблица 6

Дельта ОТ в острый период язвенного кровотечения у мужчин в сравнении с пациентами с АГ мужского пола___

ПАРАМЕТРЫ ЯК с АГ (М±а), (п=19) АГ(М±а), (п=14) Р

Дельта ОТ макс., мс 42,1±20,97 28,57±13,45 0,05

Дельта ОТ мин., мс 25,78±21,68 28,57±10,69 0,18

Дельта ОТ ср., мс 38,42±18,63 41,42±12,14 0,07

Примечание: Р - достоверность различий между группами ЯК с АГ и АГ.

В результате проведённого исследования величина дельта ОТ изменилась достоверно на максимальной ЧСС (р=0,05) и составила в среднем 42,1 мс. На основании полученных данных была построена кумулятивная кривая (рис. 2).

120 100 80 60 40 20 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

--ЯК+АГ - " -АГ

Рис.2. Кумулятивная кривая значений дельта QT (мс) на максимальной ЧСС у мужчин

Таким образом, наибольшая точка расхождения, выявленная при максимальной ЧСС, составила 30 миллисекунд. На основании полученных результатов вычислены операционные характеристики диагностического теста. Предлагаемый способ высокоинформа-швен, физиологичен, удобен, высокочувствителен (100%) и специфичен (42%), диагностически эффективен (71%) с высокой прогностической ценностью положительного результата (87%). На данный способ диагностики получен патент. У женщин при дуоденальном кровотечении в сочетании с АГ удлинение интервала QT наблюдалось в меньшей степени, чем у мужчин и не было достоверным.

Изменения параметров суточного мониторирования АД у пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением на фоне сопутствующей артериальной гипертензии: пациенты с ЯК на фоне АГ среднесуточными значениями САД и ДАД соответствовали степени высокого нормального АД. Однако при показателях АД в границах "высоких нормальных" (по классификации ВОЗ, ESH/ESC (2007)) на фоне кровопотери нагрузка повышенным давлением по ИВР САД составила 38,88±34,92%, а по ИВР ДАД -41Д7±31,91%.

При анализе группы пациентов ЯК с АГ по степени тяжести кровопотери, были получены следующие данные: достоверно снижалось при тяжёлой степени кровопотери ДАДЦ (р=0,04) в сравнении с лёгкой степенью. ИВР ДАДН достоверно снижался при тяжелой степени кровопотери (р=0,05).

Корреляционный анализ в группе ЯК с сопутствующей АГ показал существование достоверной прямой взаимосвязи показателей СМАД: ночного ДАД (г=0,52; р=0,01) и ИВР ДАДН (1=0,47; р=0,01) с длительностью ЯБ; СУП САД (г=0,57; р=0,005) с ОНЖЭС; с возрастом пациентов (i=0,69; р=0,01) и ПНЖЭС за период ДМ ЭКГ. Обратная корреляционная зависимость выявлена между ИВР ДАДЦ (i=-0,41; р=0,04) и количеством одиночных НЖЭС; ночным ДАД (г=-0,72; р=0,04), СУП САД (г=-0,73; р=0,03) и количеством НПНЖТ за сутки. СУП САД находилась в обратной корреляционной зависимости с неустойчивыми пароксизмами НЖТ (г=-0,73, р=0,03). Корреляционный анализ показал прямую зависимость дневных (г=0,42, р=0,02) и ночных (г=0,66, р=0,0003) цифр ДАД, ИВР ДАДЦ (г=0,43, р=0,02), ИВР ДАДН (г=0,69, р=0,0001) с количеством кровотечений.

При сравнении групп "гипертоников" между собой по результатам СМАД были выявлены достоверные отличия по средним дневным показателям АД в грушах ЯК с АГ и АГ с более высокими цифрами АД в группе АГ (р<0,05; таблица 10). Вариабельность АД была значимо выше у пациентов с АГ (р<0,05). ИВР САД и ДАД выше наблюдался в группах пациентов с АГ без кровотечения (р<0,05). Величина утреннего подъема АД преобладала в группе АГ (р<0,05).

Таким образом, в условиях кровопотери у пациентов с сопутствующей АГ среднесуточные значения АД находились в пределах высоких нормальных показателей АД, вариабельность АД не превышала нормальные значения; по степени ночного снижения АД как по САД, так и по ДАД преобладали "дипперы" (р<0,05). В сравнении с группами АГ и ЯБ с АГ - повышалась СУП АД (р<0,05). В условиях тяжёлой степени кровопотери снижалось ДАДД (р=0,04), уменьшался ИВР ДАДН (р=0,05) в сравнении с лёгкой и средней степенями. Пациенты АГ характеризовались большими значениями показателей СМАД: САДД, ДАДД, ВАР САД, ВАР ДАДД, ИВР САД и ДАДД, ВУП АД (р<0,05) в отличие от группы ЯК с АГ.

Динамика параметров ДМ ЭКГ у пациентов ЯК на фоне АГ при терапии энала-

припом в сочетании триметилгидразиния пропионатом через 3 и б месяцев

По структуре нарушений ритма через 3 месяца доля пациентов ЯК в сочетании с АГ по количеству ОНЖЭС за сутки преобладала над долей больных с ПНЖЭС (р=0,01) и НПНЖТ из 3 комплексов (р<0,001). Кроме того, ОНЖЭС выявляли чаще, чем ОЖЭС (р=0,005). Доля больных с ОЖЭС преобладала над долей больных с ПЖЭС (р=0,03) и ЖТ из 3 комплексов (р=0,004). Через 6 месяцев пациентов с ОНЖЭС было больше, чем с ПНЖЭС (р=0,03) и с НПНЖГ (р=0,01).

При обследовании группы ЯК в сочетании с АГ через 3 месяца отметили большую долю пациентов с ПНЖЭС, чем в группе нормотензивных пациентов ЯК (61,11% и 22,22% соответственно, р=0,04). Через 6 месяцев обследования нормотензивные пациенты с ЯК отличились преобладанием доли пациентов с паузами за счёт синусной аритмии (77,77% и 18,18% соответственно, р=0,02). Для оценки различий шгшгипертензивной монотерапии эналаприлом в сочетании с препаратом триметилгидразиния пропионат проведён сравнительный анализ в этих подгруппах. По периодам обследования пациентов с ЯК на фоне АГ в группах (-М) и {+М) различий не выявили. Обращает внимание отсутствие изменений ЭТ через 3 месяца в подгруппе (+.1-/). При анализе данных ДМ ЭКГ через 3 месяца в первой подгруппе больных, не принимающих триметилгидразиния пропионат (-М), ОНЖЭС регистрировались чаще ПНЖЭС (р=0,03) и НПНЖТ из 3 комплексов (р=0,001). ОЖЭС наблюдали в большем количестве, чем ЖТ из 3 комплексов (р=0,01). С А блокада выявлялась в 20% (п=2). Депрессия БТ - в 10% (п=1). Через 6 месяцев наблюдения также преобладали ОНЖЭС над ПНЖЭС и НПНЖТ из 3 комплексов (р=0,03 и р=0,03 соответственно). Нарушений функции проводимости и ишемиче-ских изменений БТ не фиксировали. Подгруппа пациентов, принимавших триметилгидразиния пропионат (+М), через 3 месяца динамического наблюдения характеризовалась в отличие от группы (-М) преобладанием доли пациентов с ОНЖЭС над НПНЖТ из 3 комплексов (р=0,03). Таким образом, можно сказать, что такие нарушения ритма как ПНЖЭС, ОЖЭС, ПЖЭС и ЖТ на фоне приёма триметилгидразиния пропионата могут встречаться с одинаковой частотой. СА блокада регистрировалась у одного больного. Но изменения сегмента БТ в группе (Ш) отсутствовали. Через 6 месяцев в структуре нарушений ритма, проводимости и конечной части желудочкового комплекса различий не

выявили. Таким образом, через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения группы пациентов Ж в сочетании с АГ, не принимавших триметилгидразиния пропионат и на фоне приёма данного препарата по результатам ДМ ЭКГ значимо не отличались.

В острый период гастродуоденального кровотечения у мужчин выявляли увеличение параметра дельта QT на 42,1 мс. В восстановительном периоде данных изменений не наблюдали.

При динамическом наблюдении за пациентами с АГ и с ЯБ и сопутствующей АГ по периодам значимых изменений в структуре нарушений ритма и проводимости не происходило, йшемических изменений ST не выявляли. Группа пациентов ЯБ с АГ после первичного исследования также получала эналаприл в дозе 10 (20) мг в сутки. Количество ОНЖЭС и ОЖЭС за сутки находилось в пределах до 100 ЭС.

Таким образом, у нормотензивных пациентов ЯК в процессе наблюдения к 3 месяцу происходит снижение доли пациентов с ОНЖЭС, у пациентов с ЯБ к 3 месяцу вся доля больных с ОНЖЭС также уменьшается. Изменения сегмента ST не отличались от таковых в острый период наблюдения. У пациентов с АГ, перенесших ЯК, вне зависимости от программы терапии к 3 месяцу наблюдения сохраняется доля пациентов с ПНЖЭС, в отличие от нормотензивных пациентов с ЯК. К 6 месяцу наблюдения уменьшается количество пауз за счёт синусной аритмии, а у нормотензивных пациентов после перенесённого ЯК к 6 месяцу наблюдения их количество возрастает. При наблюдении за пациентами с АГ не выявлено значимых отличий от группы АГ, перенесших ЯК в сопоставимые периоды времени.

Сравнительная характеристика параметров СМАД в группе ЯК с сопутствующей АГ с группой АГ и группой ЯБ ДПК на фоне АГ в динамике через 3 и б месяцев

При динамическом наблюдении через 3 и 6 месяцев пациенты ЯК в сочетании с АГ не отличались от острого периода параметрами среднесуточных значений АД, ВАР АД, ИВР АД, СУП, СИ и пульсовым АД.

Целью динамического наблюдения за гипертензивными пациентами ЯК, АГ и ЯБ с АГ также было оценить эффективность и приверженность к проводимой гипотензивной терапии эналаприлом в суточных дозировках 10-20 мг. Через 3 месяца наблюдения выявили различия между группами по параметрам ВАР ДАДН, ВУПДАД и пульсового АД. ВАР ДАДН в норме должна находиться в пределах менее 12 мм рт. ст. Группа пациентов ЯБ с АГ отличилась превышающим норматив значением ВАР ДАДН (17,00±1,41 мм рт. ст.) и в сравнении с другими группами была значимо выше (р=0,006 и 0,008). Величина ВУП ДАД через 3 месяца наблюдения значимо выше регистрировалась в группе ЯБ с АГ и составила 60,00±5,65 мм рт. ст., что превышало и нормальные показатели (менее 36 мм рт. ст.) по сравнению с группами ЯК с АГ и АГ (р=0,001 и 0,04). Пульсовое АД во всех наблюдаемых группах находилось в пределах нормы, но выше ЯК с АГ (47,93±8,50 мм рт. ст., р=0,04). Через 6 месяцев динамического наблюдения сравнивали две группы ЯК в сочетании с АГ и группу с АГ. Выявили отличие по величине ВУП ДАД, которая была выше в группе ЯК с АГ (39,72±11,03 мм рт. ст., р=0,01).

Таким образом, можно сделать вывод о недостаточно эффективном гипотензивном лечении в группе ЯБ с АГ. Течение АГ у пациентов, перенесших ЯК, становится неблагоприятным к шестому месяцу по результатам повышения ВУП ДАД как одного из параметров риска сердечно - сосудистых осложнений. Группа АГ при полугодовом ди-

намическом наблюдении характеризовалась положительной динамикой снижения САДД, ВАРСАДД, ИВРСАДД, ВУП АД и пульсовым АД. Но степень ночного снижения АД оценивалась недостаточной, что свидетельствует о пересмотре времени назначения гипотензивного препарата.

Основная группа пациентов ЯК с сопутствующей АГ показала эффективную анти-гипертензивную терапию в 57% случаев. Мы достигли целевых значений АД менее 140/90 мм рт. ст. днём и менее 130/80 мм рт. ст. в ночные часы, оптимизировали вариабельность АД, скорость утреннего подъёма АД и пульсовое АД. Однако такие параметры СМАД, как индекс времени пшертензии, сохраняющийся в пределах 4050%, величина утреннего подъёма САД и ДАД, превышающая нормальные значения, и недостаточное снижение САД ночью к 6 месяцу наблюдения позволили нам рекомендовать пересмотр существующей схемы лечения АГ одним препаратом.

Группа АГ при шестимесячном наблюдении на фоне антигипертензивной терапии характеризовалась положительной динамикой снижения САДД, вариабельности САДД, индекса времени пшертензии САДД, величиной утреннего подъёма АД и пульсовым АД. Но степень снижения АД в ночные часы оставалась недостаточной (нондиппер). Эффективность ионотерапии достигли у 71% пациентов. Данной группе рекомендовали пересмотр времени назначения препарата.

Группа ЯБ с АГ наблюдалась 3 месяца, в течение данного периода времени были достигнуты целевые значения дневных и ночных САД, ДАД. Но оставались превышающие нормальные параметры такие показатели, как вариабельность САДД и ДАДН, индекс времени пшертензии, ВУП АД и недостаточная степень ночного снижения САД (нондиппер). Эффективность гипотензивной терапии оказалась самой низкой - 22%. Данной группе пациентов также был рекомендован пересмотр схемы антигипертензивной терапии в сторону комбинированной.

Таким образом, период дуоденального кровотечения на фоне артериальной ги-пертензии предъявляет повышенные требования к системе адаптации, формирует вегетативную дисфункцию в ассоциации с элементами миокардиодистрофии. Этот статус проявляется хронобиологическими и электрофизиологическими особенностями миокарда. Терапия пациента с АГ, перенесшего дуоденальное кровотечение, не должна отличаться от стандартов ведения пациентов с АГ иЯБ.

ВЫВОДЫ

1. Отличительной особенностью острого язвенного гастродуоденального кровотечения у нормо - и пшертензивных пациентов является наличие синусной аритмии. Нарушения ритма сердца встречаются с равной частотой при любой патологии, однако при сочетании язвенного кровотечения с артериальной гапертензией доля пациентов с одиночной наджелудочковой экстрасистолией возрастает до 100%.

2. Депрессия сегмента БТ-Т до 1 мм, выявляемая на максимальной частоте сердечных сокращений 131 в минуту в отведениях бокового сегмента левого желудочка (У5-У6), в острый период кровопотери характерна для пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением на фоне сопутствующей артериальной гипертензией, но не для нормотензивных пациентов в условиях язвенного дуоденального кровотечения.

3. Увеличение Д(уГ-интервала более 42,1 мс на максимальной частоте сердечных сокращений 131 в минуту у мужчин на фоне артериальной пшертензии служит критерием острой кровопотери.

4. В восстановительном периоде язвенного гастродуоденального кровотечения к 3 месяцу наблюдения доля нормотензивных пациентов с одиночной наджелудочковой

экстрасистолией сокращается. У пациентов, перенесших язвенное гаетродуоденальное кровотечение на фоне артериальной гипертензии, к 3 месяцу наблюдения доля пациентов с парной наджелудочковой экстрасистолией преобладает в отличие от нормотензивных пациентов, а количество пауз за счёт синусной аритмии к 6 месяцу наблюдения уменьшается.

5. При сочетании язвенной болезни с артериальной гипертензией происходит отягощение течения артериальной гипертензии: взаимосвязано повышаются величина утреннего подъёма систолического АД и вариабельность АД. Суточный индекс в восстановительном периоде находился в категории "nondipper".

6. При язвенном кровотечении у нормотензивных лиц сохраняется нормальный цир-кадный профиль АД ("dipper"). При сочетанном течении язвенной болезни и артериальной гипертонии выявляется недостаточное ночное снижение артериального давления ("nondipper"). С увеличением тяжести кровопотери у пациентов без артериальной гипертензии значения диастолического артериального давления нарастают. При кро-вопотере в сочетании с артериальной гипертензией, наоборот, уровень диастолического артериального давления снижается. У пациентов с артериальной гипертензией в острый период кровотечения происходит понижение дневных показателей систолического и диастолического артериального давления, вариабельности АД, индекса времени гипертензии АД и величины утреннего подъёма АД.

7. Монотерапия эналаприлом (ренитек, MSD) в суточной дозе 20 мг характеризует достижение целевого артериального давления у 57% пациентов с артериальной гипертензией, перенесших язвенное дуоденальное кровотечение.

8. Применение триметилгидразиния пропионата (милдроната) у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших язвенное дуоденальное кровотечение, не проявляется значимой динамикой электро физиологических свойств миокарда и циркади-анных параметров артериального давления в реабилитационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с артериальной гипертензией 1-2 степени повышения АД, II стадии на фоне язвенного дуоденального кровотечения необходимо включать в план обследования длительное мониторирование ЭКГ для исключения изменений сегмента ST-T при максимальной ЧСС, оценки интервала QT, синусной аритмии и эктопической активности.

2. Пациентов мужского пола с артериальной гипертензией и язвенной болезнью без чётких клинических признаков язвенного кровотечения с величиной AQT, равной 42,1 мс и более, необходимо обследовать для исключения язвенного дуоденального кровотечения (решение о выдаче патента на изобретение от 27.04.09 г. по заявке №2008110436).

3. Сохранение гапертензивных значений АД у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с подозрением на дуоденальное кровотечение позволит отвергнуть его с вероятностью 70,96%.

4. При монотерапии эналаприлом в суточной дозе 10 (20) мг эффективность гипотензивной терапии достигается у 57% пациентов с артериальной гипертензией, перенесших язвенное дуоденальное кровотечение, поэтому целесообразно использование комбинированной антигипертензивной терапии по протоколам лечения больных АГ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алеева Н.Г., Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю. Кардиоваскулярные нарушения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Тез. докл. 5 съезда научного общества гастроэнтерологов России, 32 сессии ЦНИИГ 3-6 февраля 2005 г. - М, 2005.-С. 603 - 604.

2. Реакции миокарда на острое желудочно-кишечное кровотечение язвенной этиологии / В.В. Щекотов, В Н. Репин, Т.Ю. Кравцова, Н.Г. Алеева, Н.В. Зорина // Матер, научной сессии 2005 г. - Пермь-Ижевск, 2005. - С. 174 -176.

3. Морфофункциональные изменения сердца и сосудов при остром кровотечении язвенной этиологии / В В. Щекотов, В Н. Репин, Т.Ю. Кравцова, Н.Г. Алеева, Н.В. Зорина / / Матер, научной сессии 2005 г. - Пермь-Ижевск, 2005. - С. 47 - 49.

4. Структурно-функциональные нарушения сердца у больных с дуоденальными кровотечениями / В.В. Щекотов, ВН. Решш, Т.Ю. Кравцова, НГ. Алеева, Н.В. Зорина // Вестник аритмологаи. - 2005. - № 39. - С. 3 - 4.

5. Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г. Ритм сердца и артериального давления при язвенном кровотечении на фоне артериальной гипертензии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолопщ, колопроктологии. - 2005. - №1 (прил. 26). - С. 45.

6. Состояние системы гемостаза у больных с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной пшертензией / ВВ. Щекотов, В.Н. Репин, Т.Ю. Кравцова, НГ. Алеева, О.М Вачегина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолоши, колопроктологии. -2005. - №1 (прил. 26). - С. 46.

7. Щекотов В В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г. Динамика ритма сердца, артериального давления в период реабилитации язвенного кровотечения // Человек и лекарство: Тез. докл. 13 Российского национального конгресса,— М., 2006.-С. 611.

8. Щекотов В В., Решш В.Н., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г. Нарушения ритма и проводимости сердца в первые 6 месяцев после язвенного кровотечения // Санкт-Петербург -Гастро-2006: Тез. докл. 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума. - СПб, 2006. - С. 175.

9. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни больных в первые 6 месяцев после язвенного кровотечения / ВБ. Щекотов, В.Н. Репин, ТЮ. Кравцова, Д.В. Девяг-кова, Н.Г. Алеева // Санкт-Петербург - Гастро-2006: Тез. докл. 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума. - СПб, 2006. - С. 175.

10. Психовегегагивный синдром при сочетанной патологии: гипертонической и язвенной болезни / В.В. Щекотов, В.Н. Репин, Т.Ю. Кравцова, Д.В. Девяпсова, Н.Г. Алеева // Юбилейная научная сессия ПГМА 2006 г. - Пермь, 2006. - Т.2. - С. 50 - 51.

11. Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова TJO., Алеева Н.Г. Ассоциация язвенной болезни и артериальной гипертензии в острый период язвенного кровотечения: сердечнососудистые дифункции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - № 5 (прил. 23). - С. 42.

12. Ассоциация язвенной болезни и артериальной гипертензии в острый период язвенного кровотечения: психовегетатавные дифункции / В.В. Щекотов, В.Н. Ретин, Т.Ю. Кравцова, ДБ. Девяпсова, Н.Г. Алеева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - № 5 (прил. 23). - С. 42.

13. Применение милдроната в реабилитационный период язвенного кровотечения у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений / В.В. Щекотов, В.Н. Репин, Т.Ю. Кравцова, Н.Г. Алеева, О.М. Вачегина//Российский журнал racipo-

энгерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007. - № 5 (прил. 30). - С. 42.

14. Милдронат в коррекции психовегетативного синдрома у больных с язвенным кровотечением в сочетании с гипертонической болезнью / В.В. Щекотав, В Н. Репин, TJO. Кравцова, НГ. Алеева, Д.В. Фоменко // Человек и лекарство: Тез. докл. 14 Российского национального конгресса. -М.,2007. - С. 254.

15. Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г. Гипоксия миокарда при соче-танной патологии: язвенном кровотечении и гипертонической болезни // 2 Национальный конгресс терапевтов. -М., 2007. - С. 136.

16. Возрастные особенности психовегетативного синдрома при осложнённой язвенной болезни / ВВ. Щекотов, В.Н. Репин, Т.Ю. Кравцова, Н.Г. Алеева, Д.В. Фоменко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - № 11. - С. 63 - 65.

17. Щекотов ВВ., Кравцова Т.Ю., Алеева НГ. Параметры суточного мониторирования электрокардиограммы у больных артериальной гипертензией в острый и отдалённый периоды язвенного гастродуоденального кровотечения // Пермский медицинский журнал. -2009. -Т. 26, №3. - С.62-68.

18. Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г., Костылев ЛМ. Результаты суточного мониторирования электрокардиограммы у больных гипертонической болезнью при возникновении язвенного гастродуоденального кровотечения // Матер, научной сессии ПГМА 2008 г. -Пермь, 2008 -С. 43-45.

19. Щекотов В В., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г., Вачепша О.М. Осложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в сочетании с гипертонической болезнью у больных с ожирением I степени // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Матер. 17 Российского симпозиума с международным участием 10-12 сентября 2008 г. -Пермь, 2008.-С. 122-124.

20. Алеева Н.Г., Щекотов В.В., Кравцова TJO. 24-часовое монигорирование электрокардиограммы при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении у больных язвенной болезнью // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2008. - № 5 (прил. 31). - С. 27.

21. Алеева Н.Г., Щекотов В В., Кравцова ТЮ. Холтеровское монигорирование при язвенном кровотечении на фоне артериальной гипертензии// Кардиология 2009: Матер. 11 Всероссийского научно-образовагельнош форума. -М., 2009. - С. 131 -133.

Подписано в печать 28.12.2009 Формат 60x84 1/16. Бумага ВХИ 80 г/м Печать - ризография, Усл. печ. лист - 1,0 Тираж - 100 экз. Заказ № 763

Отпечатано: ООО «Полиграф Сити» 614990, г. Пермь, ул. Ленина, 66 - 222

Актуальность темы

Язвенная болезнь продолжает оставаться актуальным заболеванием, имеющим недостаточно изученные механизмы формирования таких её осложнений, как язвенные кровотечения, выходящие на одно из первых мест в структуре летальности. В свою очередь, артериальная гипертензия остаётся одним из главных факторов риска развития сердечно - сосудистых заболеваний и внезапной смерти.

Артериальная гипертензия встречается у каждого третьего больного язвенной болезнью [17, 63, 91-94]. Сочетание этих заболеваний нередко осложняет их течение, особенно при язвенном гастродуоденальном кровотечении [37, 38, 65, 110, 117, 133].

Общим для язвенной болезни и артериальной гипертензии является не только их широкое распространение, но и большое медико-социальное значение, высокий риск развития опасных для жизни сосудистых осложнений [37, 38, 46, 86, 100, 102, 114, 116, 117, 132]. Особенности сочетанной патологии - нетипичная клиника, трудности диагностики и лечения [38, 69, 117, 126].

Несмотря на значительное число публикаций, посвященных многим вопросам клиники, диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и артериальной гипертензии, отсутствуют четкие представления об особенностях функционирования сердечно - сосудистой системы при язвенной болезни, осложненной кровотечением в сочетании с артериальной гипертензией, в связи с чем при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание.

Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение схем противоязвенной терапии не привели к снижению смертности при язвенной болезни. В структуре летальности при язвенной болезни первое место занимает кровотечение, которое в свою очередь создаёт условия для реализации сосудистых катастроф [22, 23, 43].

Общая летальность при язвенной болезни составляет до 14%, а послеоперационная — от 3,5 до 35% [34]. При рецидиве кровотечения летальность достигает 30 — 75% [73, 75].

Неблагоприятные исходы язвенного кровотечения обусловлены дисфункцией жизненно важных систем, в частности сердечно-сосудистой, функциональному состоянию которой уделяется крайне мало внимания [43, 44, 73, 75, 110]. Если особенности суточного ритма артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией изучены основательно [33, 47, 60-62, 105, 107, 186], то у пациентов с артериальной гипертензией в условиях язвенного кровотечения практически не исследованы.

Своевременное выявление взаимодействия повышения артериального давления и нарушений ритма сердца при язвенном кровотечении весьма актуально.

Прогностическое значение в плане оценки сердечно — сосудистого риска приобретает длительное мониторирование артериального давления [60, 160, 175, 194].

Нам не встретилось работ по исследованию параметров суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертензией в условиях язвенного кровотечения.

Мы полагали, что при артериальной гипертензии на фоне сопутствующей язвенной болезни и при осложнении язвенной болезни — язвенным кровотечением создаются благоприятные условия для возникновения нарушений ритма сердца, а также изменения конечной части желудочкового комплекса.

Существующий недостаток информации по данной проблеме необходимо было восполнить для уточнения особенностей изменений ритма сердца. Изложенные выше причины определили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования:

Оптимизировать диагностику сердечно — сосудистой системы при длительном мониторировании ЭКГ и АД у пациентов с дуоденальным кровотечением на фоне сопутствующей артериальной гипертензии и улучшить коррекцию выявленных нарушений.

Задачи исследования:

Изучить особенности нарушений ритма сердца, проводимости и конечной части желудочкового комплекса при ЭКГ - мониторировании у пациентов с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной гипертен-зией в острый период кровопотери и в период восстановительного лечения.

1. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной ги-пертензией в острый период и в период реабилитации кровопотери.

2. Оценить антигипертензивную эффективность эналаприла в монотерапии по результатам длительного мониторирования артериального давления.

3. Охарактеризовать влияние милдроната на параметры длительного мониторирования ЭКГ и АД у пациентов с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной гипертензией в периоды восстановительного лечения.

Научная новизна исследования:

- установлено, что при язвенном дуоденальном кровотечении на фоне артериальной гипертензии закономерно возрастает частота эпизодов депрессии ST. Впервые показано, что у мужчин с артериальной гипертензией при состоявшемся язвенном кровотечении закономерно увеличивается продолжительность электрической систолы;

- определено, что у пациентов с артериальной гипертензией в случае возникновения дуоденального кровотечения увеличивается наджелудочковая эктопическая активность. Показано, что для пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью характерна меньшая частота пауз за счёт синусной аритмии в сравнении с гипертензивными больными с язвенным кровотечением;

- выявлено, что при возникновении язвенного кровотечения у пациентов с артериальной гипертензией характерно снижение дневных значений систолического и диастолического артериального давления, уменьшение вариабельности, индекса времени и величины утреннего подъёма артериального давления;

- установлено, что монотерапия эналаприлом у 57% пациентов с артериальной гипертензией оказывает адекватный антигипертензивный эффект на дневные значения систолического и диастолического артериального давления, однако эффективность в отношении других параметров является недостаточной;

- показано, что цитопротекторная терапия в периоды реабилитации не оказывает влияния на нарушения ритма, проводимости, изменения конечной части желудочкого комплекса и на суточный профиль артериального давления у пациентов, перенесших язвенное дуоденальное кровотечение на фоне сопутствующей артериальной гипертензии высокой степени риска сердечно - сосудистых осложнений.

Практическая значимость работы

Применение диагностических методов ЭКГ и АД - мониторирования позволит усовершенствовать критерии диагностики язвенного кровотечения в условиях сопутствующей артериальной гипертензии, выявить группу риска пациентов с нарушениями ритма, проводимости и конечной части желудочкового комплекса на фоне кровотечения, обосновать и разработать комплексную программу ранней диагностики, профилактики, лечения и реабилитации пациентов при остром язвенном кровотечении. Доказано, что использование милдроната не влияет на параметры ЭКГ и АД - монитори-рования.

Основные положения, выносимые на защиту:

На фоне гастродуоденального кровотечения при сопутствующей артериальной гипертензии увеличивается наджелудочковая эктопическая активность, количество пауз за счёт синусной аритмии и возникают изменения в фазе реполяризации.

Увеличение продолжительности электрической систолы желудочков закономерно возникает при острой гастродуоденальной кровопотере у мужчин, страдающих артериальной гипертензией, и является ее дополнительным критерием.

Язвенное дуоденальное кровотечение при сопутствующей артериальной гипертензии проявляется значимыми изменениями циркадианных характеристик артериального давления.

Монотерапия артериальной гипертензии эналаприлом в реабилитационный период кровотечения оказывает недостаточный антигипертензивный эффект. Назначение триметилгидразиния пропионата (милдронат) не вызывает дополнительного влияния на параметры ДМ ЭКГ и АД.

ВЫВОДЫ

1. Отличительной особенностью острого язвенного гастродуоденального кровотечения у нормо - и гипертензивных пациентов является наличие синусной аритмии. Нарушения ритма сердца встречаются с равной частотой при любой патологии, однако при сочетании язвенного кровотечения с артериальной гипертензией доля пациентов с одиночной наджелудочковой экстрасистолией возрастает до 100%.

2. Депрессия сегмента ST-T до 1 мм, выявляемая на максимальной частоте сердечных сокращений 131 в минуту в отведениях бокового сегмента левого желудочка (V5-V6), в острый период кровопотери характерна для пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением на фоне сопутствующей артериальной гипертензией, но не для нормотензивных пациентов в условиях язвенного дуоденального кровотечения.

3. Увеличение AQT-интервала более 42,1 мс на максимальной частоте сердечных сокращений 131 в минуту у мужчин на фоне артериальной гипертензии служит критерием острой кровопотери.

4. В восстановительном периоде язвенного гастродуоденального кровотечения к 3 месяцу наблюдения доля нормотензивных пациентов с одиночной наджелудочковой экстрасистолией сокращается. У пациентов, перенесших язвенное гастродуоденальное кровотечение на фоне артериальной гипертензии, к 3 месяцу наблюдения доля пациентов с парной наджелудочковой экстрасистолией преобладает в отличие от нормотензивных пациентов, а количество пауз за счёт синусной аритмии к 6 месяцу наблюдения уменьшается.

5. При сочетании язвенной болезни с артериальной гипертензией происходит отягощение течения артериальной гипертензии: взаимосвязано повышаются величина утреннего подъёма систолического АД и вариабельность АД. Суточный индекс в восстановительном периоде находился в категории "nondipper".

6. При язвенном кровотечении у нормотензивных лиц сохраняется нормальный циркадный профиль АД ("dipper"). При сочетанном течении язвенной болезни и артериальной гипертонии выявляется недостаточное ночное снижение артериального давления ("nondipper"). С увеличением тяжести кровопотери у пациентов без артериальной гипертензии значения диастолического артериального давления нарастают. При кровопотере в сочетании с артериальной гипертензией, наоборот, уровень диастолического артериального давления снижается. У пациентов с артериальной гипертензией в острый период кровотечения происходит понижение дневных показателей систолического и диастолического артериального давления, вариабельности АД, индекса времени гипертензии АД и величины утреннего подъёма АД.

7. Монотерапия эналаприлом (ренитек, MSD) в суточной дозе 20 мг характеризует достижение целевого артериального давления у 57% пациентов с артериальной гипертензией, перенесших язвенное дуоденальное кровотечение.

8. Применение триметилгидразиния пропионата у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших язвенное дуоденальное кровотечение, не проявляется значимой динамикой электрофизиологических свойств миокарда и циркадианных параметров артериального давления в реабилитационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с артериальной гипертензией 1-2 степени повышения АД, II стадии на фоне язвенного дуоденального кровотечения необходимо включать в план обследования длительное мониторирование ЭКГ для исключения изменений сегмента ST-T при максимальной ЧСС, оценки интервала QT, синусной аритмии и эктопической активности.

2. Пациентов мужского пола с артериальной гипертензией и язвенной болезнью без чётких клинических признаков язвенного кровотечения с величиной AQT, равной 42,1 мс и более, необходимо обследовать для исключения язвенного дуоденального кровотечения (решение о выдаче патента на изобретение от 27.04.09 г. по заявке №2008110436).

3. Сохранение гипертензивных значений АД у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с подозрением на дуоденальное кровотечение позволит отвергнуть его с вероятностью 70,96%.

4. При монотерапии эналаприлом в суточной дозе 10 (20) мг эффективность гипотензивной терапии достигается у 57% пациентов с артериальной гипертензией, перенесших язвенное дуоденальное кровотечение, поэтому целесообразно использование комбинированной антигипертензивной терапии по протоколам лечения больных АГ.