Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности дизадаптационных реакций сердечно-сосудистой системы при гестозе

ООЗ166673

БАРКАН Виталий Станиславович

ОСОБЕННОСТИ ДИЗАДАПТАЦИОННЫХ РЕАКЦИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИГЕСТОЗЕ

14.00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О АПЯ 2008

Чита - 2008

003166673

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Келокрипицкая Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор

Малышев Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Пархоменко Юрий Викторович

Ведущая организация: ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г Томск

диссертационного совета Д 208 118 01 при ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава", 672000, г Чита, ул Горького, 39 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Защита состоится

года в 9 00 на заседании

Автореферат разослан ^ " 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кузьмина О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИ КА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных патологических состояний сердечно-сосудистой системы По мнению специалистов, она встречается у 25-30% населения России (Кушаковский M С , 1995, Гогин Е Е , 1997) При этом артериальная гипертензия обнаруживается примерно у 10% беременных женщин и служит одной из основных причин, приводящих к серьезным осложнениям, как для матери, так и для плода Ежегодно в мире у 200 миллионов женщин наступает беременность, которая почти у 140 миллионов заканчивается родами Более 500 тысяч женщин умирают от причин, связанных с беременностью и родами (Сухих Г Г и соавт, 2007-2008) По данным исследовательской группы ВОЗ (2002), от 15 до 40% случаев материнской смертности непосредственно связаны с гипертензивными нарушениями, до 30% плодов погибают из-за развития у матери эклампсии (Елисеев О В , Шехтман M M, 1996)

Гипертензионный синдром, возникающий при беременности, - один из основных клинических признаков позднего гестоза, причем в 13-40% случаев он не сочетается с протеинурией и/или отеками (Дуда И В , 1997, Савельева ГМ , 1998)

По данным ВОЗ (2002), гестоз диагностируется у 2-8% беременных, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности В России гестоз осложняет 12-17% беременностей и занимает 2-3 место в структуре материнской и 2 место в структуре перинатальной смертности Распространенность гестоза как в России, так и в таких развитых странах как Великобритания и США в течение последних 10 лет остается высокой и не имеет тенденции к снижению (Савельева Г M, Кулаков В И, 2006, Репина M А, 2001, Churchill D, Beevers D G , 2001, Fugate J , 2002)

Известно, что гестоз чаще развивается на фоне уже имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая листания и др ), которые создают преморбидный фон и приводят к нарушению процесса адаптации организма женщины к беременности (Серов В H , 2001 ) С другой стороны, физиологическое изменение (усиление) тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышенная психоэмоциональная лабильность у беременной женщины могут послужить причиной того, что впервые артериальная гипертензия возникает или диагностируется именно в период гестации (Протопопова H В , Малышев В В , Хохлов В П, 2007)

Несмотря на огромный интерес ученых и практиков к проблемам адаптации, в настоящее время имеется лишь ограниченное количество исследований, посвященных анализу адаптационных и дизадаптационных реакций при осложненной беременности Между тем, понимание этих процессов составляет осно-

ву успешной профилактики и лечения I естационных осложнений

Таким образом, ранняя диагностика напряжения процессов адаптации сердечно-сосудистой системы у беременных может дать возможность начать превентивное лечение и предупредить развитие гестоза

Цель исследования. Раскрытие особенностей дизадаптационных реакций сердечно-сосудистой системы организма беременной при гестозе Задачи исследования:

1 Исследовать типы центральной гемодинамики у беременных с гестозами легкой и средней степени

2 Изучить суточный профиль артериального давления у беременных с гестозами легкой и средней степени

3 Определить спектральные показатели вариабельности ритма сердца у беременных с гестозами легкой и средней степени

4 Провести сравнительный анализ спектральных показателей вариабельности ритма сердца в зависимости от типов центральной гемодинамики и суточного профиля артериального давления у беременных с гестозами легкой и средней степени

5 Усовершенствовать меюды прогнозирования гесюза и его клинического течения

Научная новизна. Впервые выделены группы беременных с гестозами по состоянию адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы

Установлено, что гипокинетический тип центральной гемодинамики и суточный профиль со стабильным повышением артериального давления без адекватного снижения ночью или с преимущественно ночным повышением являются прогностически неблагоприятными факторами течения гестоза Выявлено, что при гипокинетическом типе центральной гемодинамики у беременных с гестозами артериальная гипертензия носит стабильный характер без адекватного снижения в ночное время и не встречаются профили лабильной артериальной гипертензии

Получены данные, подтверждающие, что при гестозах увеличивается преобладание в спектре вариабельности ритма сердца волн, отражающих центральное и метаболическое влияние на сердечно-сосудистую систему На фоне гиперкинетического и эукинетического типов центральной гемодинамики преобладают лабильные профили артериальной гипертензии, а показатели вариабельности ритма сердца смещаются в сторону гиперсимпатикотонии, указывающей на напряжение адаптационных процессов При гипокинетическом типе центральной гемодинамики отмечено более значимое повышение доли волн, отображающих центральное и метаболическое влияние с угнетением парасимпатических и симпатических влияний, ч го характерно для срыва процессов адаптации

Теоретическая и практическая значимость работы. Раскрыты особенное! и и стадийность дизадаптивных реакций сердечно-сосудистой системы при гестозах

Предложенные методы исследования состояния адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы (спектральный анализ вариабельности ритма сердца, оценка типа центральной гемодинамики, суточное мониторирование артериального давления) неинвазивны, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять их в повседневной практике лечебных учреждений

По материалам работы издано учебно-методическое пособие- "Артериальная гипертензия у беременных" (2002), материалы исследования включены в главу "Тяжелые и атипичные гестозы" "Руководства по неотложной помощи в акушерстве и гинекологии" (Чита, 2006), в соответствующий раздел практикума для студентов "Акушерство и гинекология" с грифом УМО РФ (2004)

Разработанные методы прогнозирования и диагностики в группах риска беременных по гестозу и у пациен гок с гестационной артериальной гипертензи-еи внедрены в лечебную практику службы родовспоможения города Читы, атакже рекомендованы для применения в работе профильных лечебных и диагностических учреждений

Полученные данные используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии Положения, выносимые на защиту:

1 Тип центральной гемодинамики и суточный профиль артериального давления отражают состояние адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы беременных

2 При физиологически протекающей беременности возникают гемодинамичес-кие изменения, характеризующие напряжение адаптационных процессов, в основе которых лежат признаки усиления метаболических процессов и смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотонии

3 Гипокинетический i ип центральной i емодинамики отражает срыв процессов адаптации и характеризуется двумя типами реакции подавление парасимпатического и симпатического влияния вегетативной нервной системы, и переход регуляюрных процессов на метаболический уровень

Апробация работы. Результаты исследования доложены на IV Российском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции (Чита, 2003), 6-м Российском форуме "Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов" (Москва, 2004), VIII конгрессе Российского обществахол-теровскою мониторирования и неинвазивной электрокардкологии (Москва,

2007)

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 14 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописног о текста, содержит введение, аналитический обзор литературы, описание клинической характеристики обследованных женщин и методов исследования, две главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, список литературы (142 отечественных и 99 иностранных источников) Текст иллюстрирован 26 рисунками и 27 таблицами

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено в период с 2001 г по 2004г на базе родильных домов № 1 и № 2 г Читы В работе с обследованными женщинами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964 г в редакции 2000 г)

Обследовано 132 пациентки, составившие группу наблюдения, в возрасте от 17 до 42 лет (средний возраст 26,3 года) и сроками беременности от 28 до 39 недель (средний срок беременности 31 неделя), основным проявлением гестоза у которых была артериальная гипертензия (систолическое АД>130 мм рт ст, и/ или диастолическое АД>90 мм рт ст), зарегистрированная при 2 и более измерениях

Пациенток с предполагаемым диагнозом гестоза обследовали в соответствии с действующим отраслевым стандартом по оказанию медицинской помощи больным с гипертензией, вызванной беременностью (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 267) Диагноз гестоза ставили на основании клинических симптомов, основным из которых была артериальная гипертензия, данных лабораторных методов исследования и результатов осмотра глазного дна Степень тяжести гестоза оценивалась на основании клинико-лабора-торных исследований по балльной системе шкалы ГМ Савельевой и соавт (1999) Критерием исключения из исследования было наличие в анамнезе артериальной гипертензии

Кош рольные группы составили 18 небеременных женщин в возрасте от 18 до 26 лет (средний возраст 23,2 года), проходивших обследование по поводу ве-гетососудистой дистонии, у которых при суточном мониторировании АД не было зарегистрировано повышения АД (I контрольная группа) и 41 беременная женщина в возрасте от 18 до 36 лет (средний возраст 27 лет) и сроками беременности от 26 до 36 недель (средний срок беременности 27,6 недель) с нормальным АД в течение всей беременности и без сопутствующей соматической патолот ии

(ГГ контрольная группа)

У всех пациен гок получено согласие на участие в научной работе в рамках стандартного протокола и дизайна исследования, с содержанием которого они были предварительно ознакомлены На каждую пациентку заполняли специально разработанный нами протокол

Всем пациенткам проводилось эхокардиографическое исследование на ультразвуковом сканере "Секвойя-512" фирмы Акусон (США) по стандартному протоколу с расчетом показателей центральной гемодинамики, суточное монитори-рование ЭКГ и АД и исследование показателей вариабельности сердечного ритма с помощью кардиорегистраторов "Кардиотехника - 4000АД" фирмы Инкарт (Санкт-Петербург, Россия)

Статистическая обработка данных проводилась в электронных таблицах Excl

2000

Использовалось сравнение показателей двух, трех и четырех групп по Т-критерию Стыодента Различия считали достоверны при р < 0,05

При анализе вариабельности ритма сердца проводился непараметрический анализ с расчетом медианы, 5-ой и 95-ой перцентили

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Суточные профили артериального давления у беременных с гестозами легкой и средней степени

Суточный профиль артериального давления (СПАД) оценивался по среднедневным и средненочным показателям систолического (САД), диастоличес-кого (ДАД) и среднего АД (СрАД), степени ночного снижения (СНС) САД и ДАД, индексу времени (ИВ) САД и ДАД в дневное и ночное время и показателю вариабельноеги (ВАР) САД и ДАД в дневное и ночное время

На основании полученных данных (табл 1) выделены 7 групп Группу I составили здоровые небеременные женщины, группу И - женщины с физиологически протекающей беременностью (контрольные группы) Беременные с гесто-зом по типу СПАД были разделены еще на 5 групп

1 Стабильная артериальная гипертензия с адекватным снижением АД ночью (dippers) - 32 пациентки среднедневное САД > 135 мм рт ст, среднедневное ДАД > 90 мм рт ст, ИВ САД и/или ДАД > 50%, СНС САД и ДАД >12- группа III (рис 1)

2 Стабильная артериальная гипертензия с недостаточным снижением АД ночью (non-dippers) - 29 пациенток среднедневное САД > 135 мм ртст, среднедневное ДАД > 90 мм рт ст, ИВ САД и/или ДАД > 50%, СНС САД и ДАД < 12 - группа IV (рис 2)

3 Стабильная артериальная гипертензия с преимущественно ночным повыше-

Таблица 1

Показатели суточного мониторирования артериального давления в зависимости от типов суточного профиля артериального давления (М±ш)

Здоровые Физиологи- ДО ндп НП ЛМАГ ЛВАГ

неберемен- ческая

Показатели ные беременность

Контроль I Контрои. 11

п=18 п= 41 п=32 11=29 гг-6 п-53 п—23

ЧССд 82±4,3 92±6** 98±3,2 97+4,1 114+5,1* 96+6,2 100+4,5

ЧССн 60±3,1 78±6,7** 83+3,6 82±8,2 76±4,9 8Ш,7 78+3,3

ЦИ 1,24+0,05 1,18+0,06 1,18±0,03 1,09±0,05* 1,50+0,11* 1,20+0,03 1,21+0 04

САДд 123±4,2 115,8+7,2** 134±3,8* 142+6,3* 138+4,7* 121±5,1 128+4,1

ДАДд 71 ±2,8 64+9,6** 76±5,8 87±3,7 87+6,6 71±7,2 69+5,2

СрАДд 83+4,1 81±8 89+6,8 100±4,4* 104+6,7* 84+5,6 85+3 9

САДн 108±2,4 103+8,6 121±3,2 134+6,2* 149+3,9* 108+3,6 114±5,7

ДАДн 61 ±2,7 55±6,5 64±2,7 82+5,9 97±6,4* 60±3,4 64±5,6

СрАДн 74+1,9 71±7 83+3,3 99+4,3* 114+6,2* 74+3,7 76±2,9

СНС сад 15±2,3 10,2+3,4** 16,1±4 3,6+ 1,1 <0 13,2±4,4 12,4+5,3

СНС дад 17+2,2 13,2±5,8 14,3+4,1 6+2,7 <0 10,2+4,9 11,6+4,6

ИВ садд 0,8+0,1 1,6±0,02 52±7* 82±8,7* 73+4,2* 27+5,6* 39±4,5*

ИОВ дадд 0,2±0Д 1,8±0,05 32+5,9* 38+4,9* 42+3,5* 8+3,3 24+8,7*

ИВ садн 0 0,7±0,04 17±4,5 72+3,9* 98+1,3* 13±6,2 19+6,4

ИВ дадн 0 0 1+0,01 6+2,1 24±5,7 64+4,6* 3+1,3 5+1,3

ВАР садд 6,8±3,0 5,3+1,7 11,3±2,9 7+3 1 14±4,1 23,3+6,2* 32,4+4,7*

ВАР дадд 5,9+2,1 4,8+2,3 9,2±4,2 8,2+2,6 3,1+1,7 6,5±3 12,2+3 8

ВАР садн 4,8+2,0 6,1+1,8 7,4±3,1 4,0±2 3 10,2+2,3 10,4+2,5 18,2+3

ВАР дадн 4,4±1,5 4,9+1,2 5,5±2 2,8+1,1 7,9+3,9 5,1+2,2 6,9+4,2

Примечания • *- р < 0,05 - достоверные различия по сравнению со здоровыми беременными, **- р < 0,05 - достоверные различия по сравнению со здоровыми небеременными, ДП - стабильная артериальная гипертензия с адекватным снижением АД ночью, НДГТ - стабильная артериальная гипертензия с недостаточным снижением АД ночью, НП - стабильная артериальная гипертензия с преимущественно ночным повышением АД, ЛМАТ - лабильная мягкая артериальная гипертензия ЛВАГ - лабильная выраженная артериальная гипертензия

нием АД ночью (п^Ш-реакеге) - 6 пациенток среднее САД > 135 мм рт ст, среднее ДАД > 90 мм рт ст, САДд < САДн и/или ДАДд < ДАДн, ИВ САД и/ или ДАД ночыо > 50%, СНС САД и ДАД отрицательная - группа V (рис 3) 4 Лабильная (транзиторная) мягкая артериальная гипертензия - 53 пациентки среднедневное САД < 135 мм рт ст, среднедневное ДАД < 90 мм рт ст, ИВ

Рис.1. Стабильная артериальная гипертензия с адекватным снижением АД ночью (dippers).

1 1 X

.....

12:01:01 13; 33: 43

Рис.2. Стабильная артериальная гипертензия с недостаточным снижением АД ночью (non-dippers).

1

/

13:10: 01 03:53:41

Рис.З. Стабильная артериальная гипертензия с преимущественно ночным повышением АД ночью (г^Ы-реакегэ).

Рис.4. Лабильная (транзиторная) мягкая артериальная гипертензия.

Рис.5. Лабильная (транзиторная) выраженная артериальная гипертензия.

САД и/или ДАД от 25% до 50%, ВАР САД и/или ДАД > 15 мм рт ст, повышение САД от 130 до 160 мм рт ст, ДАД от 90 до 105 мм рт ст - группа VI (рис 4) 5 Лабильная (транзиторная) выраженная артериальная гипертензия - 23 пациентки среднедневное САД < 135 мм рт ст, среднедневное ДАД < 90 мм рт ст, ИВ САД и/или ДАД от 25% до 50%, ВАР САД и/или ДАД > 30 мм рт ст, повышение САД > 160 мм рт ст, ДАД > 105 мм рт ст - группа VII (рис 5)

2. Типы центральной гемодинамики у беременных с гестозами легкой и средней степени

Всем обследованным методом эхокардиографии рассчитывали основные гемодинамические показатели фракцию выброса (ФВ), систолическое укорочение (СУ), ударный (УО) и минутный (МО) объемы, ударный (УИ) и систолический (СИ) индексы, время циркулярного укорочения (Ус^, среднее давление в легочной артерии (СрДЛА), конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы, масса миокарда (ММлж) и индекс массы миокарда (Иммлж) левого желудочка, индекс "объем-масса" (ИОМ) Полученные данные приведены в таблице 2

Из приведенных в таблице данных видно что, по сравнению со здоровыми небеременными женщинами (контрольная группа I) при нормально протекающей беременности (контрольная группа II) умеренно повышаются показатели насосной функции (УО, МО,УИ,СИ), происходит увеличение массы миокарда (ММЛЖ), при этом увеличиваются объемные показатели (КДО, ИОМ), снижается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)

Все беременные с гестозом в зависимости от показателей насосной и сократительной функции левого желудочка по типу центральной гемодинамики (классификация Г И Сидоренко, 1993) были разделены на 3 группы (рис 6)

I Эукинетический тип ЦГД - 93 пациентки (69% от общего количества пациенток с гестозом),

II Гиперкинетический тип ЦГД - 23 пациентки (14%),

III Гипокинетический тип ЦГД - 27 пациенток (17%)

Группа с эукинетическим типом ЦГД характеризуется следующими признаками

- Показатели сократительной и насосной функции левого желудочка сопоставимы с показателями контрольных групп (ФВ > на 1% по сравнению с I контрольной группой и на 3% - по сравнению со II контрольной группой, СИ > на 8% по сравнению с I и не отличается от показателей II контрольной группы, р> 0,05)

- ОПСС выше (на 7%), чем в контрольной группе с нормально протекающей беременностью, но ниже (на 8%), чем в группе небеременных женщин

Таблица 2

Показатели центральной i смодинамики в различных группах (М±т)

Показатели Здоровые небеременные Контроль I п= 18 Беременные с физиологической временностью Кошроль П п= 41 Гестоз с АГ

Эукинети ческий тип ЦГД п= 93 Гиперкине тический тип ЦГД п = 23 Гипокинети ческий тип ЦГД п = 27

ФВ, % 70 7±2,5 69±2 0 71 3±3,2 82,3±3,4* 60,3±2,1*

СУ,% 40,7±2,2 39,2i2,0 40,7±2,2 51,6i2.7* 31,3*2,4*

УО, мл 71,7±2,2 81,7±3,4 76,5±4,2 76,б±6,8 57,6±4,2*

МО, л/мин 5,8±1,1 7,09^2,3 6,7±1,9 8,6±1,2* 4,6±0 9

УИ 41,3±2,8 43,2±3,3 41,3±2,1 44,2±3,1 29,6±2,6*

СИ 3,5±0,4 3,8±0,8 3,8±0,6 5,5*0,2* 2,3*0,2*

Vcf 1,47±1,1 1,44±0,7 1,52^0,7 2,1±0,4* 0,9±0,2*

ОПСС 920,8±82,2 797 5±27,8 848 7±48,9 641,7±38,2* 1427,5±87,6*

СрДЛА 17,2±2,0 16Д±2,2 16,3±2,1 15,7±3 8 19,4±2,7

кдо 82±4,6 88-ьЗ,4 86±3,1 79±5,1 96±5,2*

ксо 45±3,1 44±2,4 47±4,1 38±2,8* 54i4,4*

ММЛЖ 108,54=22,7 119,7±8,8 127,9£11,3 Ш,6±10Д 135 3±14,7

Имчлж 64,4±2,6 68,3±2,1 70,8±1,9 72,2±1,9 82,5±3,2*

ИОМ 0,81±0,09 0,88±0,10 0,83±0,06 0,86±0,08 0,77±0,04

пжо 0,71±0,11 0,71 ±0,07 0,70±0 11 0,74±0,08 0,76.10,13

Примечание: * - р < 0,05 достоверные различия по сравнению с результатами контрольной группы

(р > 0 05)

- ММлж незначительно выше, чем в контротьных группах

В группе с гиперкинетическим типом ЦГД

- Показатели сократительной и насосной функции выше показателей контрольных групп (ФВ > на 15% по сравнению с I контрольной группой и на 16% - по сравнению со II контрольной группой, СИ > на 37% по сравнению с I и на 31% - со II контрольной i руппы, р < 0,05)

- ОПСС снижено (< на 43% по сравнению с I контрольной группой и на 24% - по сравнению со II контрольной группой, р < 0,05)

- ММлж и индекс "объем-масса" соответствуют показателям контрольных групп

В группе с гипокинетическим типом ЦГД

- Показатели сократительной и насосной функции левого желудочка снижены (ФВ < на 36% по сравнению с I контрольной i руппой и па 45% - по сравнению со II контрольной группой. СИ < на 48% и 35% соответственно, р < 0,05)

I ["(ЛЭукинет ический тип ЦГД В Гиперкинетический тип ЦГД И Гипокинетический тип ЦГД]

Рис. 6. Соотношение типов центральной гемодинамики у беременных с гестоза-ми, сопровождавшимися арт ериальной гипертензией.

- О.ПСС выше, чем в контрольных хруппах и превышает средние показатели контрольной группы I на36% и контрольной группы II на45% (р < 0,05).

- ММлж повышена по сравнению с результатами контрольных групп, причем изменения в индексе "объем-масса" направлено в сторону увеличения массы миокарда левого желудочка.

- Среднее давление в легочной артерии соответствует верхней границе нормы, но превышает показатели во всех других группах, которые сопоставимы между собой (на 17-18%, р > 0,05).

3. Соотношение типов центральной гемодинамики и профилей артериального давления при гестозе

Суточные профили АД в зависимости от типов ЦГД распределились следующим образом (рис. 7):

- при гиперкинетическом типе3/ занимали профили с лабильной артериальной гипертензией, причем более '/ (52%) - с повышением АД до уровня мягкой гипертензии;

- при эукинетическом - дипперы и нон-дипперы составили примерно равное количество (27 и 24%); профили с лабильной артериальной гипертензией составили 46%;

- при гипокинетическом типе - регистрировались только типы со стабильной АГ, причем 67% - с ночной АГ.

4. Особенности вариабельности ритма сердца у беременных с гестозами при различных тинах центральной гемодинамики и суточных профилях артериального давления

Во всех группах в зависимости от типа центральной гемодинамики и суточного профиля артериального давления проанализированы спектральные по-

Эукинетический тип ЦГД Гиперкинетический тип ЦГД

Гипокинетический тип ЦГД

Рис.7. Типы суточных профилей артериального давления в зависи,мости от типа центральной гемодинамики.

казатели вариабельности ритма сердца (VLF, LF, HF).

Среди обследованных беременных с гестозом с эукинетическим типом ЦГД отмечается снижение общей мощности спектра (от 729 до 1287 мс2/Гц) и преобладание гуморально-метаболических и эрготропных влияний на сердечно-сосудистую систему (волны VLF составляют от 46 до 58%), но состояние симпато-парасимпатического баланса заметно разнится (рис.8).

В обеих группах с транзиторным повышением АД имеется умеренное увеличение гуморально-метаболических и эрготропных влияний на сердечно-сосудистую систему (волны VLF 46 - 51%) и значительное преобладание симпатических влияний над парасимпатическими (гиперсимпатикогония), отношение LF/I-IF 2,87 -3,08.

В группах со стабильным повышением АД как с адекватным ночным снижением АД (dippers), так и без ночного снижения АД (non-dippers), несколько увеличивается доля влияния гуморально-метаболических и эрготропных процессов на сердечно-сосудистую систему (56 - 58%) и уменьшается, доля волн LF за счет увеличения парасимпатического влияния (доля волн HF 15-17%) при со-

ЛМАГ

-I?

-НЯ

Рис.8. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца в зависимости от типов суточного профиля артериального давления у беременных с тестовом при эукинетическом типе центральной гемодинамики

храняющихся признаках симпатикотонии (ЬР/Ш- -1,93 -1,47)

При гиперкинетическом типе ЦГД во всех группах с дневной артериальной гинертензий и адекватным снижением АД ночью на фоне снижения общей мощности спектра, характеризущей общую вариабельность ритма сердца, (№ от 720 до 1101 мс2/Гц) зарегистрированы признаки выраженной гиперсимпатикотонии (1Л7НР - более 3) и умеренного нарастания гуморально-метаболического влияния на сердечно-сосудистую систему (УЫ7 составляют около 50% волнового спектра) (рис 9) При стабильной артериальной гипертензии без адекватного снижения АД ночью на фоне умеренного снижения общей мощности спектра и сохранения доли волн УЫ; в пределах 52%, характерных для всех групп пациенток с гиперкинетическим типом ЦГД, хотя и сохраняется симпатикотония (и;/'Н17-1,8), но уровень волн НР, отображающих парасимпатическое влияние, достоверно повышается

Во всех группах беременных с артериальной гипертензией при гипокинетическом типе ЦГД имеется снижение общей мощности спектра со значительным преобладанием в структуре ВРС волн VI,Р (68-72%) и со снижением доли симпатических (Ы- 15-17%) и парасимпатических (НР 12-17%) волн, но сбалансированным (ЬР/ПР 1 -1,47) симпато-парасимпатическим влиянием (рис 10) Столь резкое преобладание волн УРР указывает на переход процессов регуляции сердечно-сосудистой системы на другой, более низкий, гуморально-метаболи-ческий уровень, а предполагаемая сбалансированность симпато-парасимпати-ческого влияния, наряду со снижением общей доли этих влияний, вероятно, объясняется угнетением как парасимпатических, так и симпатических реакций

80 60 -40

20 -0

У!^; 48

Ц7; 40

НР; 12

ЛМАГ

50

39 _ 11

ЛВА.Г

11

31 17

ДП

НД

НП

-уи^

-ЬР

■ня

□

Рис.9. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца в зависимости от типов суточного профиля артериального давления у беременных с ге-стозом при гиперкинетическом типе центральной гемодинамики.

юо

£ 80 -

го

<и 60 -

с

о

л

н сэ 40 -

О

1

о 20 -

ё

0 -

У1_Р; 70

У7; 15 17 15

15 15 12

ЛМАГ ЛВАГ ДП НЦ НП

I —^ —»-и7 — НР |

Рис.10. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца в зависимости от типов суточного профиля артериального давления у беременных с ге-стозом при гипокинет ическом типе центральной гемодинамики.

5. Оценка состояния адаптационных реакций сердечно-сосудистой системы у беременных с гестозами

Показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца характе-

ризуют состояние адаптационных возможностей организма. Параметры работы сердечно-сосудистой системы являются как бы отражением состояния этих возможностей и являются переменными величинами, дающими возможность оценить динамику адаптационных процессов.

Физиологически протекающая беременность сопровождается умеренной тахикардией как в дневное, так и в ночное время, нормотонией с недостаточным снижением систолического и диастолического артериального давления ночью, умеренной симпатикотонией (и/ИР -1,1-1,68) и умеренным повышением гу-морально-метаболических влияний (доля волн УЬР в общем спектре 40-45%)

На основе анализа полученных нами результатов можно выделить 3 группы пациенток с артериальной гипертензией в III триместре беременности

1 группа - с напряжением адаптационных процессов (неустойчивая адаптация),

2 группа - с перенапряжением адаптационных процессов (неудовлетворительная адаптация),

3 группа - со срывом адаптационных процессов

Первая группа. Напряжение адаптационных процессов с неустойчивой адаптацией сопровождается следующими гемодинамическими изменениями

- синусовая тахикардия с адекватным снижением ЧСС ночью (циркадный индексу 1,2),

- транзиторная или стабильная артериальная гипертензия днем с адекватным снижением АД ночью (степень ночного снижения АД 10 - 22%), исключение -стабильная артериальная г ипертензия без снижения АД ночью при гиперкинетическом типе центральной гемодинамики,

- повышение АД преимущественно за счет систолического,

- повышенные или нормальные показатели ударного и минутного объемов, ударного и сис голического индексов (гиперкинетический или эукинегический тип центральной гемодинамики),

- пониженное или нормальное общее периферическое сопротивление сосудов,

- 100% отсутствие поражений органов-мишеней отсутствие ангиопатии сетчатки, нормальные показатели массы миокарда левого желудочка (ММлж) и индекса ММлж,

- легкой или средней тяжести течение гестоза

Показатели спектрального анализа ВРС при этом выглядят следующим образом

- общая мощность спектра (1Р) снижена,

- доля гуморально-метаболических и центральных эготропных влияний на сердечно-сосудистую систему (волны УЬР) умеренно повышена - 45 - 58%,

- показатель вегетативного баланса резко смещен в сторону симпатических влияний (и/НР > 3) и характерен для гиперсимпатикотонии

Эти показатели сходны с нейроциркуляторной дистопией и начальной стадией артериальной гипертензии, когда снижение общего периферического сопротивления сосудов происходит недостаточно адекватно повышению систо-

лического индекса.

Течение артериальной тииертензии прогностически благоприятное, стабилизация артериального давления достаточно легко достигается применением p-блокаторов, а, иногда, при транзиторной мягкой артериальной гипертензии, и за счет немедикаментозных средств (Вихляева Е M, 1999, Шехтман M M, 2001, ShibaiBM, 1999)

Таким образом, выявленное у этих пациенток транзиторное повышение артериального давления не требует медикаментозной гипотензивной терапии или медикаментозная терапия может быть назначена в минимальной дозировке, а гемодинамические изменения достаточно легко нормализуются (Шехтман M M ,2001, Макаров О В ,2006)

Вторая группа. Перенапряжение адаптационных процессов:

- синусовая тахикардия как днем, так и ночью с адекватным или несколько недостаточным снижением ЧСС ночью (циркадный индекс 1,08 -1,18),

- стабильная артериальная гипертензия днем с адекватным или недостаточным снижением АД ночью (степень ночного снижения АД 4-16% для систолического и 6-18% для диасголического артериального давления),

- повышение АД преимущественно за счет систолического, но может быть умеренное повышение диастолического артериального давления,

- среднее артериальное давление около 90 - 95 мм рт ст,

- повышенные или нормальные показагели УО, МО, УИ и СИ (гиперкинетический или эукинетический тип ЦГД),

- нормальное ОГТСС,

- как правило, отсутствие поражений органов-мишеней, но могут наблюдаться отек и расширение вен на глазном дне, нормальные показатели ММлж и индекса ММлж,

- средней тяжести течение гестоза

Показатели спектрального анализа ВРС при этом выглядят следующим образом

- общая мощность спектра (tP) снижена, но в меньшей степени, чем в первой (вышеописанной) и третьей (нижеописанной) группах (937 - 1117 мс2/Гц),

- доля гуморально-метаболических и центральных эготропных влияний на сердечно-сосудистую систему (волны VLF) умеренно повышена - 52 - 55%,

- показатель вегетативного баланса умеренно смещен в сторону симпатических влияний (LF/HF> 1,8-1,93) и характерен для симпатикотонии

Течение артериальной гипертензии в этих ситуациях недостаточно предсказуемо и при неадекватной терапии может привести к ухудшению

Пациентки с перенапряжением адаптационных реакций требует назначения адекватно! о медикаментозного лечения, при котором прогноз, как правило,

благоприятный Отсутствие же лечения или неадекватно назначенное лечение (без учета гемодинамических данных) может усугубить течение гестоза и привести к переходу в следующую фазу, срыва процессов адаптации

Третья группа. Срыв процессов адаптации:

- синусовая тахикардия без адекватного снижения ЧСС ночью (циркадный индекс 1) или синусовая брадикардия с нарушениями проводимости по типу атриовентрикулярной и/или синоатриальной блокады 2 степени,

- стабильная артериальная гипертензия без адеквагного снижения АД ночью или с преимущественно ночным повышением АД,

- артериальная гипертензия за счет как систолического, так и диастолического артериального давления,

- среднее артериального давление >100 мм рт ст,

- снижены показатели ударного и минутного объемов, ударного и систолического индексов (гипокинетический тип гемодинамики),

- повышенное или нормальное ОПСС

- незначительно повышенные или на верхней границе нормы показатели ММлж и индекса ММлж,

- ангиопатия сетчатки (в 80% случаев),

- средней степени или тяжелое течение гестоза

Показатели спектрального анализа ВРС во второй группе

- общая мощность спектра ОР) снижена,

- доля гуморально-метаболических и центральных эготропных влияний на сер-дечно-сосудисгую систему (волны УЬР) значительно повышена > 60% (68 -73%), а доля волн ЬР и НБ снижена (15 -17% и 12 -17% соответственно),

- показатель вегетативного баланса незначительно смещен в сторону симпатических влияний (умеренная симпатикотония) или в пределах сбалансированного (смешанного) гипа(ЬР/НР -1 - 1,47)

Изменения характеризуются тяжелым течением, угрозой здоровью и жизни матери и плода, требуют решения вопроса о вынашивании беременности

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании результатов собственных исследований и данных литературы мы предлагаем концептуальную схему механизмов развития дизадаптации середечно-сосудистой системы при гестозе (рис 11)

Для гестоза легкой и средней степени характерна умеренная тахикардия в течение всех суток, как правило, без снижения частоты сердечных сокращений в ночное время, стабильная или лабильная артериальная гипертензия с адекватным снижением систолического и диастолического давления ночью, минутный объем и систолический индекс повышаются и могут превышать нормальные зна-

чения, общее периферическое сопротивление сосудов остается сниженным или повышается, но до нормальных значений. Вариабельность ритма сердца характеризуется умеренным снижением общей вариабельности, выраженным сдвигом соотношения симпатического и парасимпатического влияния вегетативной нервной системы в сторону симпатикотонии (LF/HF > 2), уровень очень низко частотных колебаний (VLF) увеличивается до 50 - 60%. Эти изменения характеризуют гиперсимпатикотонию и указывают на то, что организм мобилизует свои возможности и находится в стадии напряжения адаптации за счет неблагоприятного течения беременности. Э та фаза может быть охарактеризована как пред-болезнь (Баевский P.M., 1986,2005).

Следующей фазой является гестоз средней и тяжелой степени, преэкламп-сия, протекающие с выраженной постоянной тахикардией или наоборот, на фоне брадикардии, часто наблюдаются нарушения ритма и проводимости сердца по типу желудочковых экстрасистол высоких градаций или атриовентрикулярной блокады 2 степени; артериальная гипертензия, как правило, без адекватного снижения ночыо или с преимущественно ночным повышением артериального давления; снижаются показатели минутного объема и систолического индекса (гипокинетический тип центральной гемодинамики), общее периферическое сопротивление сосудов повышено или на верхней границе нормы. Вариабельность ритма сердца характеризуется значительным снижением общей вариабельности, угнетением как парасимпатического, так и симпатического влияния вегетативной нервной системы, при этом может создаваться ложное впечатление о

30 -I---1-,--,--1-

ЛМАГ ЛВАГ ДП НД НП

типы ЦГД

■ ЭУ —Гипер * Гипо

Рис.12. Доля \'ЬН вариабельности ритма сердца в зависимости от типов суточного профиля артериального давления у беременных с гестозом при различных типах центральной гемодинамики.

К)

о

Беременность

Адаптация

Физиологическ ( и протекающая ) N. беременность У

Удовлетворительная адаптация

Подавление

вегетативной

регуляции -»

переход на

гуморально-

метаболическую

регуляцию

Центральная регуляция

Вегетативная регуляция

Гуморально-метаболическая регуляция

Состояние напряжения (неустойчивая адаптация)

1 или N | или Стабильн Нарушен

опсс N МО ая АГ ия ритма

Состояние перенапряжения (неудовлетворительная адаптация)

т

3 клиническая группа

" Состояние срыва адаптации

N

МО

1

N

ОПСС

Симгатикотония

Состояние адаптации дано по градации Р М Баевского (1976,2005)

Рис.11. Концептуальная схема стадийности дизадаптации сердечно-сосудистой системы при гестозе

сбалансированном типе (ЬР/НР около 1,1 -1,7), уровень очень низко частотных колебаний О/и) резко увеличивается (до 70-80%)

Характерным показателем является увеличение доли волн очень низко частотных колебаний (УЪР) в общем спектре, так как во время беременности они отражают в большей степени гуморально-метаболические процессы, с помощью которых происходит взаимосвязь между организмами матери и плода (Михайлов В М, 2002) (рис 12)

Это фаза срыва процессов адаптации, которая характеризуется полной раз-балансированностью процессов адаптации, когда жизнедеятельность организма находится под гуморально-метаболическим контролем При этом влияния отделов вегетативной нервной системы на функционирование организма нет из-за их истощения (Михайлов В М ,2002, Хаспекова Н Б , 1992, Писарева Н Н ,2005)

ВЫВОДЫ

1 Физиологически протекающая беременность характеризуется напряжением адаптационных процессов, которое подтверждается данными исследования вариабельности ритма сердца умеренное нарастание волн очень низкочастотной компоненты спектра (УЬР), как признака усиления метаболизма, и смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотонии (увеличение доли волн ЬР)

2 Напряжение адаптационных процессов с неустойчивой адаптацией характеризуется гиперсимпатикотонией, развивающейся не только при гиперкинетическом тине центральной гемодинамики, но и при гемодннамических признаках эукинетического типа, и сопровождается преимущественно лабильными профилями артериальной гипертензии

3 Перенапряжение адаптационных процессов сопровождается снижением доли симпатического влияния (волны ЬР) при стабильных профилях артериального давления при эукинетическом типе центральной гемодинамики, что является начальными проявлениями угнетения вегетативной регуляции и предвестником срыва процессов адаптации

4 Срыв процессов адаптации, проявляющийся снижением доли низкочастотной (1Л7) и высокочастотной (№) компоненты спектра и увеличением доли очень низкочастотной компоненты (УЬР), характеризуется гипокинетическим типом ЦГД и стабильными профилями артериальной гипертензии, преимущественно с ночным повышением артериального давления

5 Сочетанное исследование типа центральной гемодинамики, суточного профиля артериального давления и спектрального анализа вариабельности ритма сердца позволяет проводить диагностику начальных изменений адаптационных процессов от фазы напряжения к срыву адаптации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Напряжение адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы беременной с неустойчивой адаптацией характеризуется гиперсимпатикотонией и лабильной артериальной гипертензией и не требует медикаментозной гипотензивной терапии, или медикаментозная терапия может быть назначена в минимальной дозировке Препаратами выбора являются бета-блокаторы

2 Перенапряжение адаптационных процессов сопровождается стабильной артериальной гипертензией и требует назначения адекватного (в терапевтических дозах) медикаментозного лечения с учетом типа центральной гемодинамики, при котором прогноз, как правило, благоприятный Отсутствие лечения или фармтерапия без учета гемодинамических данных могут усугубить течение гестоза и привести к переходу в следующую фазу - срыва процессов адаптации

3 Срыв процессов адаптации характеризуется тяжелым течением, стойкой, не поддающейся медикаментозной коррекции артериальной гипертензией, и сопровождается осложнениями у матери и плода Необходимо поставить вопрос о родоразрешении

4 Спектральный анализ вариабельности ритма сердца, наряду с оценкой центральной гемодинамики и суточным мониторированием артериального давления, может применяться у беременных с гестозами для оценки адекватности проводимой терапии Критериями улучшения адаптационных процессов сердечно-сосудистой системы служат увеличение общей вариабельности ритма сердца (гР), снижение доли волн до 40-45%, сбалансированный тип вегетагивных процессов при преобладании суммы волн ЬГ+НЕ над волнами УЬГ при стабилизации артериального давления и эукинетическом типе центральной гемодинамики

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Артериальная гипертензия и беременность / ТЕ Белокриницкая, А П Филев, В С Бар-

кан//Методические рекомендации -Чита-2002 -40с

2 Баркан В С Прогностическое значение суточного мониторирования артериального давления у беременных с гестозами /ВС Баркан, ТМ Баркан, ТЕ Белокриницкая, А П Филев // Вестник перинатотогии, акушерства и гинеколог ии - Красноярск, 2002 -ВыпускIX -С 142-144

3 Баркан В С Суточное мониторирование ЭКГ в выявлении значимых нарушений рит-

ма и проводимости у беременных с поздними I естозами /ВС Баркан, Т М Баркан, Т Е Бе токриницкая, А П Филев // Вестник перинагологии, акушерства и гинекологии - Красноярск, 2002 - Выпуск IX - С 145-147

4 БарканВ С Роль сут очного мониторирования АДдля оптимизации лечебной тактики

у беременных с гестозами /ВС Баркан, ТМ Баркан, ТЕ Белокриницкая, А П Филев

II Сборник научных работ "Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии" - Выпуск VI - Чита, 2002 - С 65-67

5 Баркан В С Суточное мониторирование ЭКГ как метод диагностики нарушений ритма и проводимости у беременных с гестозами /ВС Баркан, Т М Баркан, Т Е Белок-риницкая, AJÍ Филев // Сборник научных работ "Актуальные вопросы службы планирования семьи акушерства и i инекологии" - ВыпускVI -Чита,2002 -С 67-70.

6 Баркан В С Взаимосвязь суточного профиля артериального давления и вариабельности сердечного ритма у беременных с гестозами легкой и средней степени тяжести /ВС Баркан, Т М Баркан, Т Е Белокриницкая, А Д Колесников // Сборник научных работ "Современные диагностические технологии на службе здравоохранения". -Омск,2003 -С 342-343

7 Баркан В С Клиническое значение суточного мониторирования АД у беременных с гестозами /ВС Баркан, Т М Баркан, Т Е Белокриницкая, А П Филёв // Сборник материалов IV Рос Форума "Мать и дитя" - М, 2002 - Ч1-С176-177

8 Баркан В С Значение суточного мониторирования ЭКГ в выявлении нарушений ритма и проводимости у пациенток с гестозами /ВС Баркан, Т М Баркан, Т Е Белокриницкая, АПФилйв//Сборник материалов IV Рос Форума "Мать и дитя" - М , 2002 -Ч 1 - С 177-178

9 Баркан В С Суточное мониторирование артериального давления и определение типа

центральной гемодинамики - методы оптимизации ведения беременных с поздними гестозами /ВС Баркан, ТМ Баркан, ТЕ Белокриницкая, А П Филев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА -Чита,2003 -С42

10 Значение опенки суточного профиля арт ериального давления и вариабельности сер-

дечного ритма в выборе лечебной тактики у беременных с гестозами /ВС Баркан, ТМ Баркан, ТЕ Белокриницкая, А В Говорин, А П Филев // В сборнике научных работ "Актуальные вопросы службы планирования семьи, акушерства и гинекологии" -Чита,2004-Вып VIII-С 51-56

11 Клинические эффекты селективного бета-адреноблокатора корвитола у беремен-

ных с гипертонической болезнью/ТЕ Белокриницкая, В С Баркан, ТМ Баркан, С.И -Самойлова, А П Филев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - Иркутск, 2005 № 1 (39) -С 7-12

12 Баркан В С Состояние вегетативной нервной системы у беременных с артериаль-

ной гипертензией при различных типах центральной гемодинамики и профилях суточного мониторирования артериального давления/ В С Баркан, ТМ Баркан, ТЕ -Белокриницкая // Сборник научных работ "Современные задачи диагностики и лечения" - Чита, 2006 - С 297-299

13 Дифференцированный подход к лечению артериальной гипертензии у беременных /

Т Е Белокриницкая, В С Баркан, А П Филев // Российский кардиологический журнал -2006 -№2 - С 18-23

14 Баркан В С Показатели вегетативной нервной системы при артериальной гипертен-

зии беременных в зависимости от типов центральной гемодинамики и профилей суточного мониторирования артериального давления /ВС Баркан, ТМ Баркан, ТЕ -

/

Белокриницкая //Сборник ночных работ. "Неинвазивнаяэлектрокардиология в клинической медицине" МатериалыVIIIконгрессаРОХМИНе -М,2007 -С 81

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертернзия

АД - артериальное давление

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДэхоКГ -допплерэхокардиография

Иммлж - индекс массы миокарда левого желудочка

ИОМ - индекс "объйм-масса"

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объём

ОГ1СС - общее периферическое сопротивление сосудов

САД - систолическое артериальное давление

СИ - систолический индекс

СМАД - суточное монитсрирование артериального давления

СМЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы

СУ - систолическое укорочение

У И - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЦГД - центральная гемодинамика

ЦИ - циркадный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ -электрокардиография

Vcf - скорость циркулярного укорочения миокарда

HRV -heart rate variability

VLF - (very low frequency) очень низкочастотный спектр

LF - (low frequency) низкочастотный спекгр

HF - (high frequency J высокочастотный спектр

tP - (total power) общая мощность

LF/HF - отношение значений низкочастотного и высокочастотного компонентов ВРС

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 19 02 08 Бумага офсетная Формат 60 х 84 '/|6 Уел печ л-1,0 Тираж 100 Заказ № 392008

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы. По мнению специалистов, она встречается у 25-30% населения России [Кушаковский М.С., 1995, Гогин Е.Е., 1997]. При этом артериальная гипертензия обнаруживается примерно у 10% беременных женщин и служит одной из основных причин, приводящих к серьезным осложнениям, как для матери, так и для плода. Ежегодно в мире у 200 миллионов женщин наступает беременность, которая почти у 140 миллионов заканчивается родами. Более 500 тысяч женщин умирают от причин, связанных с беременностью и родами (Сухих Г.Т. и соавт., 2007-2008).

По данным исследовательской группы ВОЗ (1989), от 15 до 40% случаев материнской смертности непосредственно связаны с гипертензивными нарушениями, до 30% плодов погибают из-за развития у матери эклампсии [Елисеев О.В., Шехтман М.М.Д996]. Другим словом, артериальная гипертензия у беременных является значимым фактором риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Гипертензионный синдром, возникающий при беременности, - один из основных клинических признаков позднего гестоза, причем в 13-40% случаев он не сочетается с протеинурией и/или отеками [Дуда И.В., 1997, Савельева Г.М., 1998].

По данным ВОЗ (1999), гестоз диагностируется в 2-8% беременностей, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. В России гестоз выявляется в 12-17% беременностей (Савельева Г.М.,"Кулаков В.И., 1999г., Репина, 2001г.) и занимает 2-3 место в структуре материнской и 2 место в структуре перинатальной смертности. Распространенность гестоза как в России (Савельева Г.М., Кулаков В.И., 1999г., Репина, 2001г.), так и в таких развитых странах как Великобритания (D. Churchill, D. G. Beevers., 2001) и США (доклад Working Group on Hight

Blood Pressure in Pregnancy, 2000r., Fugate, Am. col. of gin & obst.2002r.) в ' течение последних 10 лет остается высокой и не имеет тенденции к снижению.

Поздний гестоз чаще развивается на фоне уже имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония и др.) или заболеваний почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит), которые создают преморбидный фон и приводят к нарушению процесса адаптации организма женщины к беременности [Серов В.Н., 2001г]. С< другой стороны, физиологическое изменение (усиление) тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышенная психоэмоциональная лабильность у беременной женщины могут послужить причиной того, что впервые артериальная гипертензия возникает или диагностируется именно в период гестации [Елисеев О.В., Шехтман М.М.,1996].

Несмотря на огромный интерес ученых и практиков к проблемам адаптации, в настоящее время имеется лишь ограниченное количество исследований, посвященных анализу адаптационных и дизадаптационных реакций при осложненной беременности. Между тем, понимание этих процессов составляет основу успешной профилактики и лечения гестационных осложнений.

Таким образом, ранняя диагностика срыва или даже напряжения процессов адаптации у беременных может дать возможность начать превентивное лечение и этим предупредить развитие гестоза.

Цель исследования щ

Раскрытие механизмов формирования дизадаптационных реакций сердечно-сосудистой системы организма беременной при позднем гестозе.

Задачи исследования

1. Изучить типы центральной гемодинамики у беременных с гестозами легкой и средней степени.

2. Изучить суточные профили артериального давления у беременных с гестозами легкой и средней степени.

3. Изучить спектральные показатели вариабельности ритма сердца у беременных с гестозами легкой и средней степени.

4. Провести сравнительный анализ спектральных показателей вариабельности ритма сердца в зависимости от типов центральной гемодинамики и суточного профиля артериального давления у беременных с гестозами легкой и средней степени.

5. Усовершенствовать методы прогнозирования гестоза и его клинического течения, выявить прогностически неблагоприятные сочетания типов центральной гемодинамики, суточного профиля артериального давления и спектральных показателей вариабельности ритма сердца у беременных с гестозами легкой и средней степени.

Научная новизна

Впервые изучалась взаимосвязь типов центральной гемодинамики и суточных профилей артериального давления у беременных с гестозами, проявлявшимися повышением артериального давления. Гипокинетический тип центральной гемодинамики и суточные профили со стабильным повышением артериального давления без адекватного снижения ночью (non-dipper) или с преимущественно ночным повышением (night-peakers) являются самостоятельными прогностически неблагоприятными факторами течения как артериальной гипертензии, так и гестоза. Было выявлено, что при гипокинетическом типе центральной гемодинамики у беременных с гестозами артериальная гипертензия носит стабильный характер без адекватного снижения в ночное время и не встречаются профили лабильной артериальной гипертензии.

Впервые проведена оценка спектральных показателей вариабельности ритма сердца при гестозе с учетом типов центральной гемодинамики и суточных профилей артериального давления. Получены данные, указывающие на то, что при гестозах увеличивается преобладание в спектре волн VLF, характеризующих центральное и метаболическое влияние. На фоне гиперкинетического и эукинетического типов центральной гемодинамики преобладают лабильные профили артериальной гипертензии, « а показатели вариабельности ритма сердца характеризуются кроме того гиперсимпатикотонией (LF/HF > 3), характерной для напряжения адаптационных процессов. При гипокинетическом типе центральной гемодинамики отмечено более значимое повышение доли волн VLF спектра с угнетением парасимпатических и симпатических влияний (волн LF и HF), что характерно для срыва процессов адаптации.

Практическая значимость работы

Предложенные методы исследования состояния адаптационных реакций сердечно-сосудиртой системы (спектральный анализ вариабельности ритма сердца, оценка типа центральной гемодинамики, суточное мониторирование артериального давления) неинвазивны, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять их в повседневной практике лечебных учреждений.

По материалам работы издано учебно-методическое пособие: «Артериальная гипертензия у беременных» (2002), материалы исследования включены в главу «Тяжелые и атипичные гестозы» «Руководства по неотложной помощи в акушерстве и гинекологии» (Чита, 2006), в соответствующий раздел практикума для студентов «Акушерство и гинекология» с грифом УМО РФ (2004).

Разработанные методы прогнозирования и диагностики в группах риска беременных по гестозу и у пациенток с гестационной артериальной гипертензией внедрены в лечебную практику службы родовспоможения города Читы, а также рекомендованы для применения в работе профильных лечебных и диагностических учреждений.

Полученные данные используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии.

Положения выносимые на защиту:

1. Тип центральной гемодинамики и суточный профиль АД могут характеризовать состояние адаптационных процессов у беременных, отражая состояние вегетативного баланса в данный период времени.

2. При нормально протекающей беременности возникают гемодинамические изменения, характеризующие напряжение адаптационных процессов, в основе которых лежат признаки усиления гуморального метаболизма и смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотонии.

3. Гипокинетический тип ЦГД отражает срыв процессов адаптации и характеризуется двумя типами реакции: подавление как парасимпатического, так и симпатического влияния вегетативной « нервной системы, и переход регуляторных процессов на гуморально-метаболический уровень.

Апробация работы Результаты исследования доложены на IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, .2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), всероссийской научно-практической конференции (Чита, 2003), 6-м Российском форуме «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов».(Москва, 2004), VIII конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (Москва, 2007).

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 23 научных работ в открытой печати, из них 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной . комиссией Министерства образования Российской Федерации и 1 учебно-методические рекомендации.

Выводы

1. Физиологически протекающая беременность характеризуется напряжением адаптационных процессов с устойчивой адаптацией, которое подтверждается данными исследования вариабельности ритма сердца: умеренное нарастание VLF, как признака усиления метаболизма, и смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотонии (увеличение доли волн LF). I

2. Гиперсимпатикотония, характеризующая напряжение адаптационных процессов с неустойчивой адаптацией, сопровождает не только гиперкинетический тип ЦГД, но может быть и при гемодинамических признаках эукинетического типа и, как правило, сопровождается лабильными профилями АГ.

3. Снижение доли низкочастотной (LF) и высокочастотной (HF) компоненты спектра и увеличение доли очень низкочастотной компоненты (VLF) при гипокинетическом типе ЦГД отражает процесс срыва процессов адаптации. «

4. Снижение доли симпатического влияния (волны LF) при стабильных профилях АД при эукинетическом типе центральной гемодинамики можно расценивать как начальные проявления угнетения вегетативной регуляции и предвестник срыва процессов адаптации (перенапряжение адаптационных процессов).

5. Сочетанное исследование типа ЦГД, суточного профиля АД спектрального анализа вариабельности ритма сердца может позволить проводить диагностику начальных изменений адаптационных процессов от фазы напряжения к фазе срыва адаптации.

Практические рекомендации.

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца, наряду с оценкой центральной гемодинамики и суточным мониторированием артериального давления, может быть рекомендован у беременных с гестозами как диагностический критерий, характеризующий динамические изменения сердечно-сосудистой системы, наиболее адекватно отражающей состояние процессов адаптации беременной и адекватность проводимой терапии.

Признаками напряжения процессов адаптации могут служить снижение общей вариабельности ритма сердца (tP), увеличение доли волн VLF в общем спектре (более 60%), уменьшение доли как HF-волн, так и LF, что характеризует угнетение общего влияния вегетативной нервной системы на фоне артериальной гипертензии с ночным повышением артериального давления и гипокинетическим типом центральной гемодинамики.

Критериями улучшения адаптационных процессов служит увеличение общей вариабельности ритма сердца (tP), снижение доли VLF волн до 4045%, сбалансированный тип вегетативных процессов при преобладании суммы волн LF+HF над волнами VLF при стабилизации артериального давления и эукинетическом типе центральной гемодинамики.