Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности диспансеризации беременных в зависимости от степени перинатального риска

На правах рукописи

КАЗАРЯН ЛИАНА БУНЯТОВНА

ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1В4434

Москва -----------

2007

003164434

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и на базе женской консультации поликлиники №22 ЮЗАО г Москвы

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Зав кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Рядзинский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ-

Зав ОПБ№2 клиники акушерства и гинекологии

ММА им И М Сеченова,

доктор медицинских наук, профессор Е.М. Демидова

Гл. специалист кафедры семейной медицины ФППОВ ММА им И М.Сеченова, акушер-гинеколог мед центра РАМН,

доктор медицинских наук, профессор К. Г. Серебренникова

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Московский медико-стоматологический

университет

Защита состоится_г в_часов на заседании Диссертационного

совета Д212 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул. Фотиевой, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, г. Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6

Автореферат разослан_

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Основные задачи акушерства - создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождение здорового потомства. Наблюдаемое в России снижение рождаемости и возрастание смертности в большой степени обусловлено социально-экономическими причинами (нестабильная экономическая ситуация, напряженная психологическая обстановка, снижение уровня и качества жизни) и не может быть решено только усилиями учреждений здравоохранения Однако в этих условиях задачей первостепенной важности является снижение перинатальной заболеваемости и смертности

К началу XXI века перинатальная медицина стала основой улучшения здоровья будущих поколений во всех странах мира Завершен переход от стремления снизить перинатальную смертность к главной цели - улучшению здоровья плода и новорожденного [Курцер МА, 2001, Радзинский ВЕ, Милованов А Л, 2004]

Несмотря на ряд ярких достижений акушерства и перинатологии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению случаев патологии новорожденных вследствие морфофункциональных нарушений в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности [Шалина Р И, 2004]

Важнейшим аспектом рассматриваемой проблемы является разработка целенаправленных мер профилактики и л,ечения плацентарной недостаточности, позволяющих снизить частоту осложнений гестационного периода, родов и заболеваемости новорожденных [Вихляева Е.М. и соавт, 1998, Кирющенков А.П и соавт,1998] Несмотря на существование разнообразных схем лечения хронической фетоплацентарной недостаточности в различные сроки беременности, терапия данной патологии не всегда эффективна, в связи с чем продолжается поиск более эффективных или альтернативных (досрочное родоразрешение) методов

До настоящего времени не существует единой точки зрения на особенности патогенеза нарушений функционального состояния фетоплацентарного комплекса при различных осложнениях беременности, не разработаны единые методические подходы к ранней диагностике, отсутствуют стандарты обследования и лечения беременных с выявленными нарушениями в ранние сроки. Перинатальная смертность в России, несмотря на некоторое снижение в течение последних лет, остается высокой по сравнению с другими экономически развитыми странами, составив в 2005 г 10,2 %0 [Шарапова ОВ, 2007] Не менее важным с медицинской и социальной точек зрения является показатель перинатальной заболеваемости, который до настоящего времени остается достаточно высоким - 602 %о (2005 г.), без тенденции к снижению.

Цель исследования - улучшение исхода беременности и родов у беременных с высоким перинатальным риском на основании внедрения современных методов оценки перинатального риска, оптимизации сроков и методов родоразрешения.

Для достижения цели исследования были определены следующие задачи:

1 Определить группы высокого и среднего риска среди обследуемого контингента беременных.

2 Дать сравнительную клинико-инструментальную и лабораторную характеристику состояния организма беременных различного перинатального риска в процессе диспансерного наблюдения.

3 Оценить особенности течения беременности и исход родов для плода, новорожденного и ребенка первого года жизни у женщин со средним и высоким перинатальным риском.

4. Разработать и апробировать комплексную программу этапного ведения беременных среднего и высокого перинатального риска в условиях женской консультации

5. Оценить эффективность диагностического алгоритма и усовершенствованной системы мероприятий по оказанию адекватной помощи при высоком перинатальном риске

Научная новизна исследования.

Исследование позволило глубже понять принципы взаимодействия в системе «мать-плацента-плод» и, исходя из этого, разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по коррекции фетоплацентарной недостаточности Предложенный подход к выбору оптимального метода диспансеризации и индивидуальная тактика ведения с помощью комплексного подхода позволили улучшить перинатальные исходы, уменьшив заболеваемость и смертность плодов и новорожденных

Дано научное обоснование целесообразности использования новых технологий исследования состояния плацентарной системы и плода

Разработана комплексная система обследования беременных высокого риска развития плацентарной недостаточности, начиная с первого триместра беременности. Предложены оптимальные методы коррекции нарушения состояния плода и активизации компенсаторно-приспособительных реакций эмбрио-фетальной системы при плацентарной недостаточности различного генеза

Научно-практическая значимость работы.

Впервые применен новый методологический подход к ведению беременных высокого риска в условиях женской консультации, при этом разработан медицинский алгоритм использования клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования в процессе диспансеризации

Разработан системный подход к определению факторов риска развития плацентарной недостаточности, раннему выявлению нарушений развития и

становления системы мать-плацента-плод и функционального состояния плода с применением современных методов клинико-инструментального и лабораторного обследования

Усовершенствована система диагностики осложнений первого триместра гестации у женщин высокого перинатального риска, апробирована система профилактики перинатальных потерь у этих пациенток, обоснован дифференцированный подход к терапии в зависимости от результатов эхографического, допплерометрического и лабораторного обследования в ранние сроки беременности

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанная методика динамического-диспансерного наблюдения используется в женской консультации поликлиники № 22 г. Москвы. Внедрение в акушерскую практику разработанной и апробированной системы позволяет улучшить исходы беременности и родов у женщин высокого перинатального риска

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 2 печатные работы, отражающие основные положения диссертации

Апробация материалов диссертации.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов 25 апреля 2007 года

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Оптимизация диспансеризации беременных среднего и высокого перинатального риска должна предусматривать совершенствование системы диагностики осложнений первого триместра гестации Женщинам групп повышенного перинатального риска необходимо дополнительно осуществлять раннее выявление нарушений состояния плода и своевременную их коррекцию с целью исключения перинатальных потерь и снижения перинатальной заболеваемости

2 Для улучшения ближайших и отдаленных результатов ведения беременных высокого пернитального риска необходима поэтапная диспансеризация: наблюдение и лечение с использованием дневного стационара, своевременная коррекция нарушений состояния организма матери и плода Тактика ведения женщин группы высокого перинатального риска должна базироваться на комплексном учете клинических данных и объективных показателей состояния плода, полученных в результате лабораторно-инструментального обследования с использованием современных технологий и методик исследования (микробиологическое, иммунологические, ультразвуковое, допплерометрическое, кардиотокографическое)

3. Родоразрешение беременных в соответствии с принадлежностью к средней и высокой степени перинатально риска, а главное - с его интранатальной переоценкой — позволяет снизить гестоз, кесарево сечение, при отсутствии перинатальной смертности

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит, из введения, шести глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику обследованных женщин и методы их исследования, результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций Материалы изложены на 114 страницах машинописи, иллюстрированы 19 таблицами Список литературы включает 215 источников, из них 154 на русском и 61 - на иностранных языках

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач нами было проведено обследование 180 беременных, которых разделили на 3 группы по степени перинатального риска - в 1 группу вошли 46 беременных с низким уровнем перинатального риска (НР), во 2 группу - 78 беременных среднего риска (СР), в 3 группу - 56 женщин высокого риска (ВР)

Показатели группы НР считали контрольными значениями В процессе ведения беременных части женщин из групп среднего (40 пациенток) и высокого риска (33 пациентки) осуществляли комплекс лечебно-профилактических мероприятий Остальным беременным их этих групп проводили комплекс традиционных мероприятий

Проводили анализ социально-биологических факторов риска Клинико-статистическая характеристика обследованных женщин включала анамнестические данные, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии, подсчет баллов перинатального риска

Анамнез изучали по специально разработанной статистической карте обследования, изучаемые параметры отражали паспортные данные При сборе анамнеза обращали внимание на следующее

- репродуктивную функцию паритет, анализ течения каждой из предшествующих беременностей - исход для матери и плода, оперативные вмешательства в родах, течение послеродового периода,

- экстрагенитальные заболевания,

- течение настоящей беременности

При сборе анамнеза учитывали данные наружного осмотра, состояние сердечно-сосудистой системы, дыхательной, мочевыделительной, нервной, пищеварительной, эндокринной систем, измерение артериального давления

Данные акушерского статуса включали в себя осмотр наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, высоту стояния дна матки, измерение окружности живота, измерение размеров таза, положения и предлежания плода

На последнем этапе оценивали исходы беременности по обменным картам Анализ включал данные оценки состояния новорожденного по шкале Апгар, течение раннего неонатального периода, проведение реанимационной и интенсивной терапии Полученные данные сопоставляли с перинатальными исходами и шкалой перинатальных факторов риска [Фролова О Г, Николаева Е И, 1981]

Обследование беременных проводили в соответствии с Приложением № 2 приказа № 50 МЗ РФ 2003 г В процессе обследования проводили следующие клинико-инструментальные и лабораторные исследования

- микробиологическое исследование вагинального отделяемого,

- оценку иммунореактивности организма,

- допплерометрию,

- ультразвуковое исследование плаценты и плода;

- кардиотокографию.

Эффект предложенной системы мероприятий оценивали по частоте и структуре отдельных видов акушерских осложнений, числу госпитализаций обследуемых в период беременности Интранатальные факторы риска у обследуемых оценивали по количеству осложнений в родах.

Оценивали состояние новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минутах, массу новорожденных и катамнестические данные о состоянии здоровья детей первого года жизни Изучали частоту проявления основных неврологических синдромов у детей первого года жизни Оценивали наличие инфекционно-бактериальной патологии у новорожденных.

Как известно, лечебно-профилактические мероприятия являются эффективными при их своевременном проведении Комплексное применение скрининговых тестов для оценки здоровья матери и плода возможно в условиях женской консультации, при необходимости - в стационаре

Ведущее место в лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных в основной группе беременных, отводилось коррекции и профилактике фето-плацентарной недостаточности (ФПН) Беременным групп среднего и высокого перинатального риска дважды одновременно с лечением основной патологии проводилась двухнедельная циклическая дифференцировано подобранная лечебно-профилактическая терапия в зависимости от осложнения беременности и сопутствующей экстрагенитальной патологии, первый цикл - в 20-22 недели (не позднее 26 недель), второй в 28-30 недель (не позднее 32-34 недель)

Для профилактики маточно-плацентарного кровообращения применялись вазоактивные препараты (эуфиллин, теоникол, трентал).

Использовали бета-миметики (в том числе партусистен) Улучшение реологических свойств крови достигалось применением низкомолекулярных декстранов, курантила Улучшению метаболических процессов трофобласта способствовали аскорбиновая и глутаминовая кислоты, витамины Е, В6, В и, кокарбоксилаза, препараты железа, ингаляции кислородно-воздушной смеси и кислородно-травяные коктейли, глюкоза При задержке развития плода плода назначались фолиевая кислота, оротат калия, рибоксин. При наличии ФПН общая продолжительность лечения составляла 6 недель первый этап проводился в течение 10-14 дней в стационаре, второй этап - в женской консультации

Во время клинического обследования оценивалось общее состояние и соматический статус женщин, при бимануальном исследовании оценивались положение, размеры, консистенция, наличие или отсутствие болезненности

матки и ее придатков Всем беременным при первичном обращении выполнялись серологические исследования для исключения сифилиса, ВИЧ, гепатита В и С Для изучения состояния вагинального микроценоза, а также с целью диагностики трихомонадной или гонорейной инфекции (в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ № 398 от 23 12.02) использовали микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого

Иммунореактивность организма беременных изучали с помощью метода ЭЛИ-П-ТЕСТ-1 (ELI-P-Test-1 - ELlSA-detected Probability of Pathology in Pregnancy), в котором с помощью иммуноферментного анализа (наборы производства ООО «Биофарм-тест»), определяли риск патологии плода и новорожденного (Рекомендован для применения в Российской Федерации приказом Минздрава РФ от 20 07.1998 № 219).

Для оценки состояния плода и функции фетоплацентарной системы изучали сердечную деятельность плода методом кардиотокографии (KIT). Кардиотокографическое исследование проводилось на аппарате «Fetal Monitor» непрямым способом

Ультразвуковое сканирование проводили на аппарате «Toshiba-250A», работающем в реальном масштабе времени, с использованием конвексного датчика частотой 3,75 MHz Для выявления нарушений маточно-плацентарного кровотока проводилось допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока, при использовании УЗ аппарата «Toshiba-250А» (Япония) с допплерометрической приставкой, работающей в режиме постоянной допплеровской волны

Результаты работы и их обсуждение.

Анализ социально-биологических факторов риска показал, что в группе HP возраст обследуемых был преимущественно от 20 до 30 лет, женщин моложе 20 и старше 30 лет было соответственно 6,5 и 17,4 % В группе CP беременных до 20 лет было 15,4 %, от 31 до 34 лет - более трети, беременные в возрасте 35-39 лет составили 5,1 %, старше 40 лет были 2 женщины Среди беременных группы BP превалировал возраст 31-34 года, женщины моложе 20 лет составили 25,0 %, от 20 до 30 лет - лишь 14,3 % Старше 35 лет в этой группе было 23,1 % женщин (из них 35-39 лет - 17,9 %, старше 40 - 5,4 %)

Возраст отца более 40 лет в группах среднего и высокого риска (соответственно 12,8 и 14,3 %) почти в 3 раза превышал значение такового показателя в группе HP, частота данного показателя составила 4,4 %

Наличие профессиональных вредностей у обоих родителей не было выявлено в группе HP, в то время как в группе CP встречалось у 4 матерей и 3 отцов, а в группе BP - соответственно у 5 матерей и 7 отцов

Опрос беременных позволил установить, что в группе HP вредные привычки у матерей практически отсутствовали - лишь 2 женщины указали на курение В то же время среди беременных группы CP было 24,4% KV рЯ 1ЦИХ > 6,4% женщин сообщили о регулярном употреблении алкоголя В

группе BP половина обследуемых 50% указали на то, что выкуривают не менее 1 пачки сигарет в день, 6 женщин указали на употребление алкоголя

Выраженной (в 2-3 раза) была разница по употреблению алкоголя отцами в обследованных группах- Так, если в группе HP об этом сообщили 5 женщин, то в группах СР и BP на это указали соответственно 21 и 20 беременных.

Существенные различия между группами наблюдались и по росто-весовым показателям В то время как среди беременных HP лишь у одной был рост до 158 см, и у 3 масса тела превышала норму на 25 %, в группе среднего и высокого риска соответственно у 4 и 5 беременных рост составлял менее 158 см, а в 12 и 16 случаях масса тела на 25 % превышала значение нормального показателя.

У беременных HP возраст начала половой жизни в большинстве случаев - 26- был старше 21 года, у 12 женщин - 19-20 лет и лишь 8 обследуемых указали на начало половой жизни до 18 лет В других группах наблюдалось смещение начала половой жизни на более ранний срок так, в группе СР 25,6 % обследуемых начали половую жизнь до 18 лет, 35,9 % - в 19-20 лет У беременных BP раннее начало половой жизни до 20 лет было выявлено у 48, а после 21 года - лишь у 8 женщин.

Показатель паритета в обследуемых группах также значительно различался. В группе HP значение его от 1 до 3 было выявлено у 36 женщин, от 4 до 7 - у 10 В группе СР значения 1-3 были выявлены лишь у 44 женщин, 4-7 - у 28 и у 6 значение данного показателя составило 8 и более

В группе BP значение показателя паритета было еще более увеличено, оно составило 1-3 лишь у 11 обследуемых, 4-7 - более, чем у половины, 8 и более - у 12 женщин

По 1 аборту перед первыми предстоящими родами в группе HP было в анамнезе у 20 женщин, 2 аборта - у 4 беременных данной группы. В группах СР и BP наблюдалось увеличение данного показателя по 2 аборта в группах СР и BP соответственно у 10 и 4 беременных, по 3 и более абортов -соответственно у 6 и 8 женщин.

Об абортах перед повторными родами сообщили 12 женщин группы HP (по 1-2), у 2 женщин данной группы было 3 и более абортов В группе СР по 1-2 аборта перед повторными родами было у 19 обследуемых, по 3 и более - у 8 женщин Среди беременных BP об 1-2 абортах сообщили 17 беременных, а о 3 и более - 6 женщин.

Внутриматочных вмешательств у женщин группы HP не было, у беременных групп СР и BP соответственно у 12 и 23 зафиксированы внутриматочных вмешательства в анамнезе

Анализ сведений о родах позволил установить, что в группе HP лишь у 5 женщин были одни преждевременные роды. В то же время у 18 беременных группы СР и 28 группы BP были одни преждевременные роды, а у 4 беременных группы СР и у 19 группы BP преждевременные роды отмечены по 2 и более раза

Случаев смерти в неонатальном периоде в группе беременных НР также не выявлено, в группе ВР - всего 6, из них у 4 - однократно, у 2 -двукратно и более

Аномалии развития у детей были выявлены соответственно в группах среднего и высокого риска у 5 и у 7 Неврологические нарушения у детей в анамнезе обнаружены во всех группах, при этом у беременных НР- у одной, СР - у трех, ВР - у восьми

Анализ сведений о массе доношенных детей показал, что в группе женщин НР в большинстве (у 25) этот показатель составил от 2500 до 4000 г Масса новорожденных менее 2500 г была в анамнезе у 2 женщин, более 4000 г - у 3 Значительно чаще масса доношенных новорожденных до 2500 г выявлялась в анамнезе в группе СР - у 14, более 4000 г зафиксировано в анамнезе у 10 женщин данной группы. В группе ВР данный показатель составил до 2500 г - у 8,2500-4000 г - у 11, свыше 4000 г - у 9 женщин

Бесплодие в течение 2-4 лет в группе НР было выявлено у 4 женщин В группе СР бесплодие 2-4 года наблюдалось у 12 женщин, в течение 5 лет и более - у 2. В группе ВР бесплодие в течение 2-4 лет выявлено у 15 обследованных, в течение 5 лет - у 6.

Рубец на матке после операции у 8, опухоли матки и (или) яичников в анамнезе были выявлены у 3 женщин группы СР, аналогичные сведения в анамнезе получены в группе ВР соответственно у 9 и 6 женщин В группе женщин НР подобных заболеваний в анамнезе выявлено не было

Истмико-цервикальная недостаточность и доброкачественные заболевания у обследуемых были соответственно в группе НР -у 1, СР -у 4, ВР -у 3 женщин Деформации шейки матки выявлены соответственно в группах НР - у 2, СР - у 8, ВР -у 7 женщин

Пороки развития матки в группе беременных НР выявлены не были, у женщин группы СР отмечены в анамнезе у 10, в группе ВР - у 8 Хронические воспалительные заболевания матки и придатков, а также осложнения после абортов и родов обнаружены у 3 женщин группы НР Значительно чаще встречались заболевания этой группы у беременных СР -31 и ВР — 29

Рассматривая экстрагенитальные заболевании у обследуемого контингента, следует отметить, что в группе НР практически не было выявлено сердечно-сосудистых заболеваний, лишь у 3 женщин отмечена варикозная болезнь, у 4 - гипотензивный синдром Однако у двух беременных группы СР были выявлены пороки сердца, у 2 - хроническая артериальная гипертензия Варикозная болезнь встречалась в анамнезе у 8 женщин данной группы, а гипотензивный синдром - у 11 обследуемых. В группе ВР значения этих показателей были еще выше Так, пороки сердца выявлены у 5 женщин, из них у 2 - с недостаточностью кровообращения Артериальная гипертензия была у 5, варикозная болезнь у 7, гипотензивный синдром -у9женщин.

Заболеваний почек у беременных НР не отмечено, в группе СР — у 6, в группе ВР - у 9 женщин

У 2 беременных НР отмечены в анамнезе заболевания щитовидной железы, в группах же среднего и высокого риска были выявлены, кроме того, и заболевание надпочечников (соответственно у 1 и 2 женщин), диабет (соответственно у 2 и 4 женщин), щитовидной железы (соответственно у 7 и 8 женщин) Анемии наблюдались у 4 беременных группы НР, 21 беременной СР и 20 беременных ВР Коагулопатии выявлены соответственно у 12 и 10 беременных среднего и высокого риска.

Миопия была обнаружена у беременных клинических групп соответственно НР-5,СР-18 иВР-13

Анализ осложнений беременности в группах обследуемых позволил установить, что выраженный ранний токсикоз наблюдался в группе НР лишь у 1 одной, в то время как у беременных групп СР и ВР - соответственно у 10 и у 25. Столь же выраженными были отличия и в проявлениях гестоза, нефропатии и эклампсии в клинических группах Обострение заболевания почек в группах СР и ВР, составило соответственно 3,9 % и 5,4 %

Острые инфекции при беременности в группе НР выявлены лишь у одной женщины, в то время как у беременных среднего и высокого риска соответственно у 18 и 17 Резус и АВО-сесибилизация у женщин группы НР выявлены не были, а в группе СР их было 6, в группе ВР - 5

Много- и маловодие встречались у 2 и 1 женщин группы НР соответственно, в группе СР - у 4 и 3, в группе ВР - у 9 и 6.

Тазовое предяежание ил ода. обнаружилось- в-анамнезе у беременных НР - у 2, у беременных СР -у 8, ВР - у 7 Многоплодие было выявлено по 1 в группах НР и СР, в группе ВР - 4, перенашивание беременности в группе НР было у 2 женщин, СР - у 5, ВР - у 7

Исследования показали, что в группе ВР аминотест был положительным у большинства женщин, частота его выявления была достоверно выше, чем в группе СР, у беременных контрольной группы положительного аминотеста не выявлено. Изменение рН вагинального отделяемого показало значительное преобладание уровня 4,5-6 в группе ВР -у 71,4 %, что было достоверно чаще, чем в группах СР и НР В контрольной группе преобладали пациентки с уровнем рН < 4,5

Для женщин группы ВР было характерно наличие лейкоцитов во влагалищном содержимом на уровне 10-20 в поле зрения и более. У беременных НР отмечено небольшое количество эпителиальных клеток, в то время как у женщин групп СР и ВР эпителиоциты были в умеренном количестве у одной пятой части обследованных.

Микроскопия показала увеличение количества микроорганизмов в вагинальном отделяемом женщин СР и ВР При этом у 66,3 % беременных группы ВР и у 42,3 % СР было массивное (>103) количество микроорганизмов

Анализ морфотипов выявленных микроорганизмов показал у женщин контрольной группы (НР) преобладание лактобактерий, которых у женщин группы ВР выявлено не было В то же время у 69,6 % беременных ВР обнаруживались гарднереллы, также у этих женщин обнаружены другие

грамположительные и грамотрицательные палочки, дрожжеподобные грибы У большинства беременных этой группы выявлены кокки, что достоверно превышало их количество и у женщин группы СР.

Данные микроскопии были подтверждены результатом культурального исследования вагинального отделяемого у беременных. Так, было показано у женщин СР и ВР было значительно меньшее количество лактобацилл В то же время количество гарднерелл было значительно большим у женщин ВР -концентрация 107 и более была выявлена у 96,4 % беременных данной группы.

Результаты оценки иммунореактивности беременных с помощью ЭЛИП-теста в начале срока наблюдения показали выраженные отличия по содержанию в плазме крови антител между беременными с различным уровнем перинатального риска

Установлено, что у беременных группы НР уровни антител ОБМ, 8 100, АСВР-С и МР-С составили соответственно 15,1+4,6, -17,3±2,5; -4,4+0,9 и 5,3+1,2 ед, что соответствовало нормативным показателям иммунореактивности и позволяло прогнозировать нормальное течение беременности

Ряд отклонений от нормативных значений были выявлены у беременных СР, при этом уровни антител ОБМ и АСВР-С составили соответственно 32,4+8,2 и 41,7±12,3 ед, достоверно (р<0,05) превышая аналогичные показатели в группе НР

Отклонения показателей ЭЛИП-теста в начале периода наблюдения были еще более выраженными в группе беременных ВР, при этом значения всех показателей достоверно отличались от таковых в группе НР, составив-уровень ОБМ 53,5±16,1 ед, 8100 -30,8+9,4 ед, АСВР-С 21,5±7,1 ед; МР-С 44,3+10,6 ед

Иммунологическое исследование, проведенное через 3 месяца после первого тестирования, продемонстрировало нормализацию показателей ЭЛИП-теста, на основании чего можно сделать вывод о том, что своевременное осуществление комплекса лечебно-профилактических мероприятий беременных среднего и высокого перинатального риска положительно влияет на иммунный статус беременных и способствует нормализации иммунологических взаимодействий в системе «мать-плацента-плод»

Установлено, что угроза прерывания беременных в группе НР наблюдалась у 30,4 % женщин, в том числе двух- и трехкратно -соответственно у 6,5 и 4,3 % беременных У обследуемых среднего перинатального риска данный показатель был выше в 1,5 раза, угроза беременности отмечена в 47,4 % случаев, соответственно 2-3-кратная и более - в 18,4,7,9 и 2,6 % случаев

Значительно чаще отмечались признаки угрозы прерывания беременности у обследуемых высокого перинатального риска - у 70,0 % обследуемых, в том числе 2-кратно - у 30,4 %

Выраженный ранний токсикоз был отмечен в группе НР у 3 беременных (6,5 %), в группе СР значительно чаще у 5 (13,2 %) В группе беременных ВР данная патология была выявлена у 4 (17,4 %)

Частота выявления анемии беременных у женщин группы НР составила 17,4 %, в том числе 1 степени - 13,0 % и 2 степени - 4,4 %. В то же время у беременных СР, находившихся под традиционным наблюдением, данный показатель составил 31,6 % (1-2-3 степени, соответственно 21,1%, 7,9 % и 2,6 %).

Значительной (73,9 %) была частота обнаружения анемии у обследуемых группы высокого перинатального риска. В частности 1 степени - у 39,1 % женщин, 2 степени - у 26,1 %, 3 степени - у 8,7 %.

Частота развития ФПН в контрольной группе составила 6,5 %, в то время как в группах среднего и высокого перинатального риска, соответственно 36,8 и 78,3 % (в случаях, когда беременным проводились лишь традиционные мероприятия)

Анализ случаев госпитализации в период беременности женщин в обследуемых группах позволил установить следующее Частота пребывания в стационаре женщин контрольной группы составляла, с акушерской патологией - 10 (21,8 %), с экстрагенитальной - 6 (13,0 %). У беременных группы среднего перинатального риска, находившихся под традиционным наблюдением, было в 2 раза больше - 27 госпитализаций (71,1 %), из них 15 (39,6 %) - по поводу экстрагенитальной патологии. В то же время при осуществлении предлагаемой программы мероприятий эти показатели составили, госпитализации с акушерской патологией были у 30,0 % женщин, с экстрагенитальной - 20 %, что было достоверно (р<0,05) реже, чем в подгруппе сравнения

Значительной была частота госпитализаций беременных с высоким перинатальным риском - 19 (82,6 %) с акушерской патологией и 15 (65,2 %) по поводу экстрагенитальных заболеваний. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий в период беременности позволил снизить количество госпитализаций на 54,6 % с акушерской и 45,4 % - с экстрагенитальной патологией.

У женщин этих групп наблюдалось улучшение состояния новорожденных, что проявляется увеличением балльной оценки при оценке их состояния по шкале Апгар

Оценка состояния новорожденных по данным шкалы Апгар на 1 минуте свидетельствует, что в группе среднего перинатального риска, в отношении которых проводили комплекс соответствующих мероприятий, значительно (р<0,05) повышается количество новорожденных, оцененных в баллах на 6-7 (до 35,0 %) по сравнению с подгруппой СР, находившихся под традиционным наблюдением (18,4 %) В то же время в группе женщин высокого перинатального риска достоверных сдвигов показателя по данным шкалы Апгар на 1 минуте не выявлено, на 5 минуте наблюдалось уменьшение количества новорожденных с показателем 5-4 балла по шкале Апгар до 6,1 % в подгруппе женщин, которым проводились мероприятия в

период беременности, по сравнению с таковыми 17,4 % в подгруппе которых, лечение не проводилось

Исследования показали уменьшение частоты выявления основных неврологических синдромов у детей первого года жизни, достоверно (до 20,0 %) уменьшилось число случаев проявления у детей цереброастенического синдрома, снизилось количество случаев проявлений у детей матерей среднего перинатального риска синдромов гипервозбудимости, двигательных расстройств, минимальных мозговых дисфункций Значительно снизилась также частота проявления основных неврологических синдромов у детей женщин группы ВР.

Таким образом, у подгруппы беременных СР, в отношении которых проводились лечебно-профилактические мероприятия, угроза прерывания беременности наблюдалась лишь у 30% женщин, в том числе 2-кратно - у 7,5 %, 3-кратно - у 2,5 %, более 3 - у 1 обследуемой (2,5 %), достоверно снизилась частота данного признака и у беременных ВР- до 42,4 % (р<0,05), в том числе 2-кратного проявления прерывания беременности - до 12,1 %

Проведенные лечебно-профилактические мероприятия женщинам с выраженным ранним токсикозом в группе ВР, снизили достоверно показатели до 9,1% Комплекс лечебно-профилактических мероприятий в период беременности позволил снизить и проявления анемии в данной клинической группе до 24,2 %, соответственно анемии 1 и 2 степени были выявлены лишь у 18,2 (6,1 %) беременных высокого перинатального риска, что было достоверно (р<0,05) ниже значения таковых показателей в подгруппе женщин, находившихся под традиционным наблюдением. После комплекса лечебно-профилактических мероприятий в период беременности в группе СР, выявлено значительное уменьшение частоты встречаемости анемии - до 17,5 % (р<0,05), в том числе до 15,0 и 2,5 % соответственно анемии 1 и 2 степени

Применение предлагаемой нами программы позволило более чем в 2 раза снизить частоту развития ФПН у беременных среднего риска - до 17,5 %, у женщин ВР - до 30,3 %.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что оптимизация диспансеризации беременных среднего и высокого перинатального риска способствует своевременному проведению лечебно-коррегирующих мероприятий в отношении данного контингента беременных, что, в свою очередь, приводит к снижению осложнений беременности и родов и является одновременно мероприятиями, способствующими снижению перинатальной заболеваемости и патологии детей в последующие периоды жизни

ВЫВОДЫ.

1 Формирование групп риска в ранние сроки беременности при взятии на учёт распределяется по его степени высокая (15 баллов и более) -25%, средняя (10-14) -30%, низкая (до 9 баллов) -45%

Основными факторами риска являются преобладание возраста старше 30 лет (37,5%), более частое наличие профессиональных вредностей у матери (8,9%) и отца (12,5%), наличие вредных привычек - курение матери (24,4%), употребление алкоголя отцом (35,7%), повышенная масса тела матери (на 25% выше нормы), высокий показатель паритета, раннее начало половой жизни до 20 лет (85,7%), высокая частота привычного невынашивания (7,1%), внутриматочные вмешательства (41,1%), хронические воспалительные процессы матки и придатков (51,5%), сердечно-сосудистые заболевания (46,5%), коагулопатии (17,9%)

2. В динамике диспансерного наблюдения соотношение групп риска меняется высокий риск составляет 25%, во II триместре -32%, в III -34%, соответственно средний риск составляет 30%, во И триместре -40%, в III -45%, низкий риск 45%, во II триместре -28%, в III -21%

3 Оценка иммунореактивности беременных с помощью ЭЛИП-теста в начале беременности позволяет выявить выраженные отличия между беременными с различным уровнем перинатального риска по содержанию в плазме крови аутоантител У беременных среднего риска определяется досхааернле-отклонение содержаний аутоантител от нормативных значений, еще более выраженное в группе беременных высокого риска с абсолютным преобладанием гипорвактивности

Своевременные лечебно-профилактические мероприятия позволяют в течение 3 месяцев нормализовать показатели ЭЛИП-теста беременных групп среднего и высокого риска

4 У беременных групп высокого перинатального риска по данным допплерометрии обнаружено снижение кровотока в маточных артериях (52,2%) и в артериях пуповины (48,3%). Наличие достоверной связи между показателями биофизического профиля плода, допплерометрии и перинатальными исходами свидетельствует о высокой прогностической значимости данных диагностических тестов Ультразвуковой и кардиотокографический контроль выявляет эффективность лечебно-профилактических мероприятий у беременных с высоким и средним перинатальным риском уменьшается выраженность эхопризнаков фето-плацентарной недостаточности и задержки роста плода

5 Осуществление разработанного комплекса мероприятий позволяет улучшить течение беременности у женщин среднего и высокого риска, о чем свидетельствует уменьшение частоты различных акушерских осложнений, в частности угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии беременных и фето-плацентарной недостаточности Это отражается на уменьшении частоты госпитализации женщин как по поводу акушерской патологии (в группе среднего риска до 30,0%, высокого риса - до 54,6%), так и

экстрагенитальных заболеваний (в группе среднего риска до 20%, высокого риска - до 45,4%).

6. Эффективность предложенного комплекса мероприятий", основанного на своевременной коррекции нарушений состояния организма матери и плода, положительно сказывается на состоянии новорожденных (увеличение балльной оценки по шкале Апгар), а также в достижении оптимальных значений массы тела новорожденных Достоверно уменьшается частота основных неврологических синдромов на первом году жизни (цереброастеническяй синдром, синдром гиповозбудимости, двигательных расстройств и минимальных мозговых дисфункций), у детей материй с высоким перинатальным риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для улучшения ближайших и отдаленных результатов ведения беременных высокого перинатального риска необходима комплексная поэтапная диспансеризация, наблюдение и леченше с использованием дневного стационара, своевременная коррекция ¡нарушений состояния организма матери и плода Мероприятия но прогнозированию неблагоприятных исходов беременности, развитию плацентарной недостаточности и нарушений состояния плода у женщин группы высокого перинатального риска необходимо начинать с первого триместра беременности

2. Стандартом обследования и ведения женщин должно стать комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование в сроке 8-10 недель гестации с целью выявления прогностически неблагоприятных клинических данных и эхографических марк.еров Контингент для обследования следует отбирать согласно модифицированной таблице оценки пренатальных факторов риска беременной [Фролова О Г, Николаева Е Н, 1981]

3 Комплексное обследование занимает один день и проводится трижды в течение беременности — в 16-20, 24-28 и 32-36 недель гестации При первом и втором посещении дневного стационара беременным предоставляется больничный лист Третья госпитализация совпадает по срокам с дородовым отпуском

В стационаре проводятся лабораторные исследования, ультразвуковое исследование, допплерометрия после 24 недель гестации (выборочно, при подозрении на нарушение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока) При каждой явке беремейные консультируются терапевтом

При выявлении в дневном стационаре патологии, требующей дополнительного обследования и лечения, беременная должна быть направлена в дородовое отделение или специализированный терапевтический стационар.

4 Беременным группы высокого перинатального риска дважды за беременность одновременно с лечением основной патологии и сопутствующей экстрагенитальной, необходимо проводить комплекс

лечебно-профилактических мероприятий первый цикл - 20-22 недели (не позднее 26 недеЛь), второй - в 28-30 недель (не позднее 32-34 недель).

Применяемые методы и средства должны быть направлены на коррекцию нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции, нормализации газообмена, метаболизма в системе мать-плацента-плод, восстановление нарушенной функции клеточных мембран

Список работ, опубликованных но теме диссертации.

1 Казарян JIБ , Апресян С В Особенности диспансеризации беременных в зависимости от степени перинатального риска // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября 2006 г). -М ,2006 - С. 103-104

2. Казарян Л Б, Апресян С.В , Златовратская Т В , Рябцев К М , Заякина Л.Б Характеристика беременности, родов и перинатальных исходов в зависимости от степени перинатального риска //Вестник РУДН. - 2007 -№5 -С 50-53

ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

КАЗАРЯН ЛИАНА БУНЯТОВНА (Россия)

В настоящей работе показан новый подход к ведению беременных в условиях женской консультации в процессе диспансеризации, на основании внедрения современных методов оценки перинатального риска Определены группы среднего и высокого риска в процессе диспансерного наблюдения Дана характеристика беременных различного риска с применением современных методов клинико-инструментального и лабораторного исследования Впервые разработана организационно-методическая программа этапного ведения беременных группы риска в условиях женской консультации, предложены оптимальные методы коррекции нарушения состояния плода Показано улучшение исхода родов для плода и новорожденного Предлагаемая система мероприятий позволяет снизить частоту выявления неврологических отклонений и уменьшить инфекционную заболеваемость у детей первого года жизни

THE PECULARITES OF CLINICAL EXAMINATION OF PREGNANT WOMEN DEPENDING ON DEGREE OF PERINATAL RISK.

Kazaryan Liana Bunytovna (Russia)

On the shown basis of introduction of modern methods of an estimation perinatal risk, there is a new approaches to the conducting pregnant women m the process of female consultation during prophylactic medical examination in the present days There is a group of average and high nsk during the regular medical checkup This characteristic is given for the pregnant women with various risks with its modern methods of clinic -equipments and laboratory researches It is developed

organizational-methodical program for the pregnant women who are under risk in the condition of the maternity welfare centre, optimal methods of the correction of the infringement of the condition the newborn is offered There is an improvement of pregnancy termination for the newborn The offered system allows to lower frequency of revealing of neurological deviations and to reduce infectious disease of children of the first year of a life

Отпечатано в ООО «Ор1 сервис—2000» Подписано в печать 01 02 08 Объем 1,12 п л Формат 60x90/16. Тираж 100 экз Заказ № 01/02-6Т 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

Актуальность проблемы. Основные задачи акушерства - создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождение здорового потомства. Наблюдаемое в России снижение рождаемости и возрастание смертности в большой степени обусловлено социально-экономическими причинами (нестабильная экономическая ситуация, напряженная психологическая обстановка, снижение уровня и качества жизни) и не может быть решено только усилиями учреждений здравоохранения. Однако в этих условиях задачей первостепенной важности является снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

К началу XXI века перинатальная медицина стала основой улучшения здоровья будущих поколений во всех странах мира. Завершен переход от стремления снизить перинатальную смертность к главной цели - улучшению здоровья плода и новорожденного [Курцер М.А., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.Л., 2004; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H., 1999].

Несмотря на ряд ярких достижений акушерства и перинатологии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению случаев патологии новорожденных вследствие морфофункциональных нарушений в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности [Курцер М.Л., 2001; Радзинский В.Е., 1997; Шалина Р.И, 2004].

Важнейшим аспектом рассматриваемой проблемы является разработка целенаправленных мер профилактики и лечения плацентарной недостаточности, позволяющих снизить частоту осложнений гестационного периода, родов и заболеваемости новорожденных [Вихляева Е.М. и соавт., 1998; Кирющенков А.П. и соавт.,1998]. Несмотря на существование разнообразных схем лечения хронической фетоплацентарной недостаточности в различные сроки беременности, терапия данной патологии не всегда эффективна, в связи с чем продолжается поиск более эффективных методов.

До настоящего времени не существует единой точки зрения на особенности патогенеза нарушений функционального состояния фетоплацентарного комплекса при различных осложнениях беременности, не разработаны единые методические подходы к ранней диагностике, отсутствуют стандарты обследования и лечения беременных с выявленными нарушениями в ранние сроки. На основании вышесказанного в клинической практике беременная зачастую сталкивается с диаметрально противоположными мнениями акушеров, а врачи не имеют единой точки зрения на акушерскую тактику [Краснопольский В.И. и др., 1997; Курцер М.Л., 2001; Стрижаков Л.Я. и др., 1998; 2003; Kristensen М.О. et al., 1997; Langer В. et al., 1998; Morales M.J. et al., 1999].

Цель исследования - улучшение исхода беременности и родов у беременных с высоким перинатальным риском на основании внедрения современных методов оценки перинатального риска, оптимизации сроков и методов родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Определить группы высокого и среднего перинатального риска среди обследуемого контингента беременных в обычной территориальной женской консультации г. Москвы.

2. Дать сравнительную клинико-инструментальную и лабораторную характеристику состояния организма беременных различного перинатального риска в процессе диспансерного наблюдения.

3. Оценить особенности течения беременности и исход родов для плода, новорожденного и ребенка первого года жизни у женщин со средним и высоким перинатальным риском.

4. Разработать и апробировать комплексную программу этапного ведения беременных среднего и высокого перинатального риска в условиях женской консультации.

5. Оценить эффективность диагностического алгоритма и усовершенствованной системы мероприятий по оказанию адекватной помощи в зависимости от степени перинатального риска.

Научная новизна.

Исследование позволило глубже понять принципы взаимодействия в системе «мать-плацента-плод» и, исходя из этого, разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по коррекции фетоплацентарной недостаточности. Предложенный подход к выбору оптимального метода диспансеризации и индивидуальная тактика ведения с помощью комплексного подхода позволили улучшить перинатальные исходы, уменьшив заболеваемость и смертность плодов и новорожденных.

Дано научное обоснование целесообразности использования новых технологий исследования состояния плацентарной системы и плода.

Разработана комплексная система обследования беременных высокого риска развития плацентарной недостаточности, начиная с первого триместра беременности. Предложены оптимальные методы коррекции нарушения состояния плода и активизации компенсаторно-приспособительных реакций эмбрио-фетальной системы при плацентарной недостаточности различного генеза.

Практическая значимость.

Впервые применен новый методологический подход к ведению беременных высокого риска в условиях женской консультации, при этом разработан медицинский алгоритм использования клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования в процессе диспансеризации.

Разработан системный подход к определению факторов риска развития плацентарной недостаточности, раннему выявлению нарушений развития и становлении системы мать-плацента-плод и функционального состояния плода с применением современных методов клинико-инструментального и лабораторного обследования.

Усовершенствована система диагностики осложнений первого триместра гестации у женщин высокого перинатального риска, апробирована система профилактики перинатальных потерь у этих пациенток, и дифференцированный подход к терапии в зависимости от результатов эхографиче-ского, допплерометрического и лабораторного обследования в ранние сроки беременности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оптимизация диспансеризации беременных среднего и высокого перинатального риска должна предусматривать совершенствование системы диагностики осложнений первого триместра гестации. Женщинам групп повышенного перинатального риска необходимо дополнительно осуществлять раннее выявление нарушений состояния плода и своевременную их коррекцию с целью исключения перинатальных потерь и снижения перинатальной заболеваемости.

2. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов ведения беременных высокого перинатального риска необходима поэтапная диспансеризация: наблюдение и лечение с использованием дневного стационара, своевременная коррекция нарушений состояния организма матери и плода. Тактика ведения женщин группы высокого перинатального риска должна базироваться на комплексном учете клинических данных и объективных показателей состояния плода, полученных в результате лабора-торно-инструментального обследования с использованием современных технологий и методик исследования (микробиологическое, иммунологические, ультразвуковое, допплерометрическое, кардиотокографическое).

3. Родоразрешение беременных в соответствии с принадлежностью к средней и высокой степени перинатально риска, а главное - с его интранатальной переоценкой - позволяет снизить частоту кесарева сечения, при отсутствии перинатальной смертности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанная методика динамического-диспансерного наблюдения используется в женской консультации поликлиники № 22 г. Москвы. Внедрение в акушерскую практику разработанной и апробированной системы позволяет улучшить исходы беременности и родов у женщин высокого перинатального риска.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 2 печатные работы, отражающие основные положения диссертации.

Структура и объем диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Формирование групп риска в ранние сроки беременности при взятии на учёт распределяется по его степени: высокая (15 баллов и более) -25%, средняя (10-14) -30%), низкая (до 9 баллов) -45%.

Основными факторами риска являются: преобладание возраста старше 30 лет (37,5%о), более частое наличие профессиональных вредностей у матери (8,9%) и отца (12,5%), наличие вредных привычек - курение матери (24,4%), употребление алкоголя отцом (35,7%), повышенная масса тела матери (на 25% выше нормы), высокий показатель паритета, раннее начало половой жизни до 20 лет (85,7%), высокая частота привычного невынашивания (7,1%), внутриматочные вмешательства (41,1%), хронические воспалительные процессы матки и придатков (51,5%о), сердечно-сосудистые заболевания (46,5%), коагулопатии (17,9%).

2. В динамике диспансерного наблюдения соотношение групп риска меняется: высокий риск составляет 25%, во II триместре -32%, в III -34%; соответственно средний риск составляет 30%, во II триместре -40%о, в III -45%; низкий риск 45%, во II триместре -28%, в III -21%).

3. Оценка иммунореактивности беременных с помощью ЭЛИП-теста в начале беременности позволяет выявить выраженные отличия между беременными с различным уровнем перинатального риска по содержанию в плазме крови аутоантител. У беременных среднего риска определяется достоверное отклонение содержаний аутоантител от нормативных значений, ещё более выраженное в группе беременных высокого риска с абсолютным преобладанием гипореактивности.

Своевременные лечебно-профилактические мероприятия позволяют в течение 3 месяцев нормализовать показатели ЭЛИП-теста беременных групп среднего и высокого риска.

4. Наличие достоверной связи между показателями ультразвукового исследования, допплерометрии и перинатальными исходами свидетельствует о высокой прогностической значимости данных диагностических тестов. Ультразвуковой и кардиотокографический контроль выявляет эффективность лечебно-профилактических мероприятий у беременных с высоким и средним перинатальным риском: уменьшается выраженность эхопризнаков фето-плацентарной недостаточности и задержки роста плода.

5. Осуществление разработанного комплекса мероприятий позволяет улучшить течение беременности у женщин среднего и высокого риска, о чем свидетельствует уменьшение частоты различных акушерских осложнений, в частности угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии беременных и фето-плацентарной недостаточности. Это отражается на уменьшении частоты госпитализации женщин как по поводу акушерской патологии (в группе среднего риска до 30,0%, высокого риса - до 54,6%), так и экстрагенитальных заболеваний (в группе среднего риска до 20%, высокого риска - до 45,4%).

6. Эффективность предложенного комплекса мероприятий, основанного на своевременной коррекции нарушений состояния организма матери и плода, положительно сказывается на состоянии новорожденных (увеличение балльной оценки по шкале Апгар), а также в достижении оптимальных значений массы тела новорожденных. Достоверно уменьшается частота основных неврологических синдромов на первом году жизни (цереброастенический синдром, синдром гипервозбудимости, двигательных расстройств и минимальных мозговых дисфункций), у детей матерей с высоким перинатальным риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов ведения беременных высокого перинатального риска необходима комплексная поэтапная диспансеризация: наблюдение и лечение с использованием дневного стационара, своевременная коррекция нарушений состояния организма матери и плода. Мероприятия по прогнозированию неблагоприятных исходов беременности, развитию плацентарной недостаточности и нарушений состояния плода у женщин группы высокого перинатального риска необходимо начинать с первого тримесгра беременности.

2. Стандартом обследования и ведения женщин должно стать комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование в сроке 8-10 недель гестации с целью выявления прогностически неблагоприятных клинических данных и эхографических маркеров. Контингент для обследования следует отбирать согласно модифицированной таблице оценки пренатальных факторов риска беременной [Фролова О.Г., Николаева E.H., 1981].

3. Комплексное обследование занимает один день и проводится трижды в течение беременности - в 16-20, 24-28 и 32-36 недель гестации. При первом и втором посещении дневного стационара беременным предоставляется больничный лист. Третья госпитализация совпадает по срокам с дородовым отпуском.

В стационаре проводятся лабораторные исследования, ультразвуковое исследование, допплерометрия после 24 недель гестации (выборочно, при подозрении на нарушение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока). При каждой явке беременные консультируются терапевтом.

При выявлении в дневном стационаре патологии, требующей дополнительного обследования и лечения, беременная должна быть направлена в дородовое отделение или специализированный терапевтический стационар.

4. Беременным группы высокого перинатального риска дважды за беременность одновременно с лечением основной патологии и сопутствующей экстрагенитальной, необходимо проводить комплекс лечебно-профилактических мероприятий: первый цикл - 20-22 недели (не позднее 26 недель), второй - в 28-30 недель (не позднее 32-34 недель).

Применяемые методы и средства должны быть направлены на коррекцию нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции, нормализации газообмена, метаболизма в системе мать-плацента-плод, восстановление нарушенной функции клеточных мембран.