Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности диагностики внутриматочной патологии при подготовке к ЭКО

На правах рукописи

БОГДАНОВА МАРИЯ АЛЕКСЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЭКО

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2013

3 О МАП ¿013

005060772

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Савельевна Целкович Официальные оппоненты:

- Шатунова Елена Петровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, заведующая отделением гинекологии клиник СамГМУ

- Давидян Лиана Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры последипломного образования и семейной медицины с курсом акушерства и гинекологии Ульяновского государственного университета

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации.

Защита состоится «?//» июня 2013 года в ^9 ,=часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.085.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан » 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Д.м.н., профессор

Гасилина Елена Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бесплодие является весьма актуальной проблемой современного общества. По данным различных исследований, в России 10-15%, а в некоторых регионах до 18% браков бесплодны, и данный показатель имеет тенденцию к росту (Селезнева И.Ю., 1999., Филиппов О.С., 1999). Основная форма бесплодия - трубно-перитонеальное бесплодие (от 36 до 68,4% случаев - по разным данным) (Пшеничникова Т.Я., 1991; Гаспаров

A.C. и соавт., 1999; Кулаков В.И., Корнеева И.Е., 2002). Однако оно зачастую сопровождается внутриматочной патологией различного генеза, которая может быть самостоятельным фактором бесплодия, в том числе неудач ЭКО. Показано, что в 28,3% (по другим данным - в 38,8%) случаев бесплодие обусловлено эндокринными нарушениями в сочетании с эндометриозом [125]. В значительной доле случаев (до 14%) не удается установить причину бесплодия [126].

На сегодняшний день одним из основных методов преодоления бесплодия, включая идиопатическое, является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). В России доля циклов ЭКО составила 49,1% (в 2007 г. - 47,1%) от всех циклов ВРТ (РАРЧ, 2008). Частота наступления беременности в программе ЭКО в России в среднем составляет 33,3% (РАРЧ, 2008). Следовательно, 2/3 дорогостоящих процедур оказываются неудачными, что делает повышение эффективности ЭКО (частоты наступления беременности) одной из первоочередных задач в области развития ВРТ.

В этой связи важнейшим этапом является подготовка к процедуре ЭКО, в рамках которой происходит выявление и коррекция факторов риска полной неудачи ЭКО или невынашивания уже диагностированной беременности. При этом известно, что частота внутриматочной патологии (в основном патологии эндометрия) при бесплодии достигает 88% (Кулаков

B.И., Корнеева И.Е., 2001, Попова Т.В., 1990); до 73,1% случаев привычной потери плода происходит на фоне хронического эндометрита (Демидова

Е.М. и др., 1996). У пациенток с неудачей ЭКО патология эндометрия встречается в 77,5% случаев (Корсак B.C. и др., 1999, 2001), у пациенток, планирующих ЭКО, - в 22% случаев (Hamou et al., 1989). Таким образом, можно предположить, что одним из значимых факторов, негативно влияющих на результативность процедуры ЭКО, может быть внутриматочная патология. Следовательно, ее эффективное диагностирование — один из главных путей повышения эффективности ЭКО.

В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике внутриматочной патологии является гистероскопия (Loverro G. et al. , 2001; Revel A., Shushan A„ 2002; Preutthipans S., Linasmita V., 2003). Однако в литературе нет единства мнений о возможностях гистероскопии в верификации внутриматочной патологии, в первую очередь патологии эндометрия. По мнению большинства отечественных авторов, гистероскопия является достаточно надежным методом, позволяющим оптимизировать подготовку к ЭКО (Зайнетдинова Л.Ф., 1999; Меззи X. Б. А., 2003; Подзолкова Н.М. и соавт.,2004; Попова Т.В., 1990; Хуцишвили О.С., 2001). В исследованиях других авторов (Polesseni P. et al., 2003) показано, что по информативности гистеросальпинкография не уступает гистероскопии, а по ряду факторов (неинвазивность, простота подготовки, сравнительно низкий риск осложнений) и превосходит ее.

Все вышесказанное и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования. Оптимизировать методику подготовки пациенток к процедуре ЭКО путем определения наиболее эффективного метода (сочетания методов) диагностики внутриматочной патологии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное исследование чувствительности и специфичности гистеросальпингографии и гистероскопии как методов выявления внутриматочной патологии в рамках подготовки к ЭКО.

2. Изучить мсдико-социальные особенное™ пациенток, прибегающих к процедуре ЭКО и проживающих в г.Тольятти Самарской области.

3. Собрать и исследовать данные о соматических заболеваниях, перенесенных пациентками, прибегающими к ЭКО в Самарской области, в сравнении с фсртильными женщинами.

4. Изучить состояние и особенности репродуктивной функции пациенток, готовящихся к ЭКО, до момента диагностирования бесплодия.

5. Оценить влияние гинекологических заболеваний, перенесенных пациентками, на формирование бесплодия и вероятность неудачи при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

6. Подчеркнуть значимость качественной диагностики внутриматочной патологии для повышения числа положительных результатов программы ЭКО, что обеспечит экономическую эффективность программы.

Научная новизна и практическая значимость работы. Впервые на научной основе описан медико-социальный портрет жительницы крупного промышленного города, прибегающей к процедуре ЭКО. Показано, что решимость женщины забеременеть с помощью ЭКО прямо зависит от социального положения семьи.

Показаны региональные особенности соматического и гинекологического анамнеза пациентки, страдающей бесплодием и решившейся на ЭКО.

Впервые проведено сравнительное исследование чувствительности и специфичности гистеросальпингографии и гистероскопии как методов выявления внутриматочной патологии при подготовке пациентки к ЭКО.

Разработаны практические рекомендации по оптимизации подготовки к ЭКО в части исследования полости матки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отличительными особенностями медико-социального портрета жительницы крупного города, прибегающей к процедуре ЭКО, в Самарской области являются высшее образование, наличие супруга и доход не Ниже среднего по региону.

2. Качественные и количественные особенности соматического анамнеза пациенток, готовящихся к ЭКО, свидетельствуют о снижении иммунной защиты организма задолго до постановки диагноза «бесплодие».

3. Более половины случаев бесплодия у жительниц крупных городов характеризуются сочетанными факторами бесплодия, в основном различными сочетаниями трубного, перитонеального, маточного и эндокринного факторов.

4. В 50-60% случаев отличительной особенностью внутриматочных заболеваний пациенток с бесплодием и неудачными процедурами ВРТ в анамнезе является бессимптомное течение, значительно затрудняющее выявление данных заболеваний наиболее доступными методами.

5. При одинаковой надежности отрицательных результатов, гистероскопия имеет достоверно более надежные положительные результаты и, следовательно, при прочих равных условиях выявит больше внутриматочных заболеваний, чем гистеросальпингография.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР г. Тольятти. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции «Экология и здоровье материнства и детства» XIII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), на заседании научного совета Минздрава РФ и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих»

(Самара, 2009), на конференции «Аспирантские чтения «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2009).

В обсуждении участвовали врачи женских консультаций и гинекологических стационаров, на базе которых проводились исследования в рамках диссертации, и сотрудники кафедры стоматологии ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике вторичного бесплодия внедрены в лечебно-профилактическую работу женской консультации и гинекологического отделения ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, акушерского стационара и консультативно-диагностического отделения Межрайонного перинатального центра МБУЗ «Клиническая больница №5» г.о. Тольятти, женской консультации ЦПСиР, гинекологических отделений №1, №2, №4 и детского гинекологического отделения МБУЗ «Клиническая больница №5» г.о. Тольятти, ООО «Экспериментальный родильный дом №1», женской консультации МЛПУ «Городская поликлиника №1» г.о. Тольятти, женской консультации МУЗ «Городская клиническая поликлиника №3» г.о. Тольятти, женской консультации МУЗ «Городская поликлиника №4» г.о. Тольятти. Ряд теоретических положений гинекологического отделения, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2, ИПО СамГМУ. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в сборниках материалов областных и региональных научно-практических мероприятий и в научных журналах, три из которых входят в список реферируемых периодических изданий, формируемый ВАК России.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов,

s

практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Диссертация изложена на 153 страницах машинописи, иллюстрирована 17 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 177 источников, в том числе 104 иностранных. Приложение состоит из актов внедрения, справочных материалов. Все это отражает достоверность первичного материала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось в период с декабря 2010 года по июнь 2012 года на базе Консультативно-диагностического отделения (поликлиники) Межрайонного перинатального центра МБУЗ «Клиническая больница №5 г.о. Тольятти». Для участия в исследовании из пациенток поликлиники было сформировано три группы:

- группа «ГСГ» - 59 женщин, вторично направленных на ЭКО, при обследовании которых в качестве скрининга полости матки использовалась ГСГ в сочетании с аспирационной биопсией эндометрия;

- группа «ГС» - 63 женщины, вторично направленных на ЭКО, при обследовании которых в качестве скрининга полости матки использовалась ГС;

- группа сравнения - 60 женщин с нормальной фертильностью, обратившихся в поликлинику (по поводу различных симптомов внутриматочной патологии или в порядке профосмотра) и имевших показания к ГСГ и ГС.

Группы «ГСГ» и «ГС» набирались методом «случай - контроль», при этом контролировались такие признаки, как возраст, вид бесплодия по отношению к предшествующим беременностям, причины бесплодия и использование ВРТ в анамнезе.

Группа сравнения сопоставима с группами «ГСГ» и «ГС» по возрасту. Показатели группы сравнения использовались как эпидемиологическая норма при ретроспективном исследовании анамнеза. Кроме того, на этапе

исследования полости матки группа сравнения была разделена на две равные подгруппы (по 30 чел.) с сохранением возрастных соотношений. При этом подгруппе 1 была проведена ГСГ в сочетании с аспирационной биопсией эндометрия, подгруппе 2 - ГС. Затем в обеих подгруппах была проведена прицельная биопсия эндометрия, с целью определения диагностических особенностей внутриматочной патологии в рамках подготовки к ЭКО, в сравнении с постановкой таких же диагнозов фертильным пациенткам.

Пациентки групп «ГСГ» и «ГС» проходили обследование в объеме, предусмотренном для подготовки к ЭКО, в соответствии с приказом Минздрава от 26 февраля 2003 г. №67. При этом для выявления внутриматочной патологии пациентки группы «ГСГ» обязательно обследовались методом ГСГ в сочетании с аспирационной биопсией эндометрия, пациентки группы «ГС» - соответственно методом ГС. Пациентки группы сравнения проходили рутинное обследование в объеме, соответствующем тем симптомам, по поводу которых они обратились за помощью.

В качестве «золотого» стандарта для всех групп использовались результаты гистологического исследования материалов, полученпых прицельной биопсией эндометрия под контролем ГС.

В результате отбора пациенток средний возраст в группе «ГСГ» составил 31,3±2,16 лет, в группе «ГС» - 35,6±3,21 лет, в группе сравнения -33,9±2,85 лет, отличия недостоверны.

Обработка данных об уровне образования обследуемых показала, что в группе «ГСГ» доля женщин с высшим образованием была в 1,4 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,05). В группе «ГС» данный показатель был в 1,5 раза выше, чем у фертильных женщин.

По количеству пациенток со средним профессиональным образованием группы не отличались. А вот применительно к общему среднему образованию отмечены резкие отличия: в группах «ГСГ» и «ГС» пациенток с таким уровнем образования было меньше, чем в группе сравнения, соответственно в 4,9 и 2,7 раза (р<0,01).

Уровень образования в группах «ГСГ» и «ГС» не имел достоверных отличий.

Таким образом, группа сравнения имела более низкий уровень образования, нежели группы женщин, готовившихся к ЭКО. Это можно объяснить двумя разнонаправленными обстоятельствами. С одной стороны, ряд исследований показывает достоверную обратную зависимость между уровнем образования и вероятностью гинекологических заболеваний (чем выше образование, тем меньше риск заболеваний). Исходя из этой закономерности, уровень образования в группе сравнения должен быть несколько ниже среднестатистического показателя по региону. С другой стороны, высшее образование, естественно, не является абсолютной гарантией от гинекологических заболеваний и вызванного ими бесплодия. При этом использование ЭКО, как и предшествующее лечение бесплодия предполагает: а) наличие у пациентки какого-то начального объема информации о данных процедурах; б) отсутствие религиозных, этнических и иных социальных предрассудков или табу; в) наличие в семье свободных средств, достаточных для покрытия довольно значительных расходов, связанных с лечением бесплодия и проведением процедуры ЭКО.

То есть, пациентка должна обладать определенным уровнем культуры и доходов, которые во многом обуславливаются уровнем ее образования. Следовательно, уровень образования в популяции женщин, прибегающих к ЭКО, должен быть несколько выше среднестатистического по региону.

Для подтверждения вышеуказанных зависимостей был проведен сравнительный анализ доходов обследуемых. При этом обследуемые распределялись по трем категориям - доход выше среднего, средний и ниже среднего. За средний принимался доход пациентки, соответствующий официальному среднему подушевому доходу населения Самарской области по итогам 2011 года (по данным Самарастата - 21587,8 руб.) ±10%, то есть от 19429,0 до 23736,6 руб. При этом уровень доходов конкретной пациентки

определялся путем деления среднемесячного дохода семьи на число членов семьи.

Отмечены резкие различия в доходах сравниваемых групп (таблица 1). В частности, более половины пациенток групп «ГСГ» и «ГС» имели доход выше среднего. В группе сравнения доля таких пациенток была в 2 раза меньше, чем в группе «ГСГ», ив 1,8 раза меньше, чем в группе «ГС».

Таблигч 1

Распределение обследуемых по уровню дохода

Уровень доходов Распределение по уровню дохода в группах, п(р±т)

«ГСГ» (п,=59) «ГС» (П2=63) группа сравнения (п3=60)

Выше среднего 35 (59,3±6,40)* 34 (54,0±6,28)* 18 (30,0±5,92)

Средний 24 (40,7±6,40) 28 (44,4±6,26) 26 (43,3±6,40)

Ниже среднего - 1 (1,6±1,57)** 16 (26,7±5,71)

Примечание: * достоверное отличие от показателя группы сравнения, р<0,05.

** достоверное отличие от показателя группы сравнения, р<0,01.

Следует отметить фактическое отсутствие в группах, готовящихся к ЭКО, пациенток с доходом ниже среднего: только одна из 122 женщин заявила такой размер дохода (фактор случая). В группе сравнения доля пациенток с доходом ниже среднего составила 26,7%.

Таким образом, к процедуре ЭКО прибегают относительно состоятельные женщины. Как уже говорилось, это может быть связано с достаточной затратностью данной процедуры для пациентки. Кроме того, от уровня доходов зачастую зависит само желание женщины иметь детей.

Изучение семейного статуса обследуемых показало, что подавляющее большинство пациенток, готовящихся к ЭКО, живут в браке - официальном или неофициальном. Из 122 пациенток 1рупп «ГСГ» и «ГС» только 7 (5,7±2,11%) женщин не проживали совместно с мужчинами. В группе сравнен™ доля незамужних женщин была выше в 5,5 раза, чем в группе «ГСГ», и в 4,5 раза выше, чем в группе «ГС» (р<0,01). И напротив, количество

женщин, состоящих в официальном браке, в группе сравнения было в 1,9 раза меньше, чем в группе «ГСГ», и в 2,0 раза меньше, чем в «ГС».

Иная закономерность наблюдалась в соотношении количества женщин, состоящих в неофициальном браке, в сравниваемых группах: доля неофициальных браков в группе сравнения была в 1,7 раза больше, чем в группе «ГСГ», и в 2,5 раза больше, чем в «ГС».

Распределение по семейному статусу в группах «ГСГ» и «ГС» не имело достоверных отличий. При этом показатели группы сравнения оказались наиболее близкими к демографическим характеристикам населения Самарской области. В других группах отмечена аномально малая доля незамужних женщин и чрезмерно большая доля состоящих в официальном браке.

Таким образом, наличие официального брака - один из важнейших факторов, необходимых для того, чтобы женщина приняла решение прибегнуть к ЭКО.

Отметим, что все вышеуказанные выводы полностью применимы к женщинам, проживающим в крупных российских городах с развитой экономикой, каковым и является Тольятти (в Самарской области к таким городам можно отнести Самару, Сызрань и Новокуйбышевск). Медико-социальные характеристики пациенток, проживающих в сельской местности и малых городах, скорее всего, будут отличаться от описанных выше.

Ретроспективный анализ экстрагенитальной патологии у обследуемых показал, что женщины в группах «ГСГ» и «ГС» болели достоверно чаще (до диагностирования бесплодия), чем пациентки группы сравнения (до момента обследования): 2,4 против 1,4 заболевания на 1 женщину соответственно (рис. 1). В частности, пациентки группы сравнения перенесли в 1,5 раза меньше детских инфекций, чем в «ГСГ», и в 1,4 раза меньше, чем в «ГС». Распространенность хронических заболеваний миндалин среди пациенток группы сравнения была в 1,4 раза меньше, чем в «ГСГ», ив 1,6 раза меньше, чем в «ГС». Также достоверные отличия выявлены по частоте заболеваний

почек и мочевыделительной системы: в группе «ГСГ» данные нозологии встречались в 2,3 раза чаще, а в группе «ГС» - в 2,6 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). Эндокринные заболевания в группах «ГСГ» и «ГС» диагностировались в 3,1 раза чаще, чем в группе сравнения.

Детские инфекции Хронические болезни миндалин Заболевания дыхательной системы Заболевания системы пищеварения Заболевания ССС

Заболевания нервной системы

Заболевания почек и мочевыделительной системы

Заболевания эндокринной системы Мастопатия

Ш"ГСГ" Ж "ГС"

,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0

я группа сравнения

Рис. 1. Характеристика экстрагенитального анамнеза обследуемых, % от численности группы

Подобная картина заболеваемости свидетельствует о сниженной иммунной функции у женщин, готовящихся к ЭКО, в сравнении с фертильными женщинами.

Сбор гинекологического анамнеза показал, что пациентки групп ЭКО перенесли в 2 раза больше заболеваний, нежели пациентки группы сравнения. Практически все нозологии в анамнезе пациенток групп «ГСГ» и «ГС» встречались достоверно чаще, чем в группе сравнения. При этом между анамнестическими показателями групп ЭКО достоверных отличий не выявлено.

Полипы эндометрия Синехии полости матки Гиперплазия эндометрия Миома матки Кисты яичников Бесплодие

иппп

Метроэндометрит и эндометрит Аднексит Параметрит Сальпингоофорит Эндометриоз Патология шейки матки ДМК

■44,1

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 группа сравнения ш"ГС" в "ГСГ"

Наиболее распространенной патологией в анамнезе групп ЭКО стали дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). В группе сравнения распространенность ДМК была в 3,3 раза меньше, чем в «ГСГ», и в 3,0 раза меньше, чем в «ГС».

Патология шейки матки в анамнезе пациенток группы сравнения отмечена в 2,0 раза реже, чем в «ГСГ», и в 2,1 раза реже, чем в «ГС». Эндометриоз перенесли 15,3% пациенток группы «ГСГ», что в 4,6 раза превышает аналогичный показатель группы сравнения. Разрыв между показателями «ГС» и группы сравнения менее выражен - 2,9 раза. Пациентки «ГСГ» и «ГС» в 2,0 раза чаще группы сравнения страдали сальпингоофоритом, метроэндометритом и эндометритом, в 2,1 раза чаще -параметритом, в 2,6 раза чаще - аднекситом.

От ИППП пациентки групп ЭКО лечились в 3,7 раза чаще, чем женщины группы сравнения, что свидетельствует о меньшей половой дисциплине части женщин в «ГСГ» и «ГС».

Миома матки стала второй по распространенности диспансерной группе патологией. Пациентки групп ЭКО страдали ей в 2 раза чаще, чем женщины группы сравнения. Гиперплазия эндометрия, тесно связанная с патогенезом миомы матки, присутствовала в анамнезе у трети пациенток групп ЭКО и лишь у 18,3% пациенток группы сравнения, что соответствует соотношению показателей распространенности миомы матки.

Синехии в полости матки и полипы эндометрия у пациенток групп ЭКО диагностировались в 2 раза чаще, чем в группе сравнения.

Кисты яичников и бесплодие (случаи излечения) отмечались в сравниваемых группах с примерно равной частотой.

В целом данные гинекологического анамнеза свидетельствуют о более значительной дисфункции матки в группах ЭКО, выражающейся как в более слабом местном иммунитете, так и в более частых нарушениях гормональной регуляции.

В группе «ЭКО» беременности в анамнезе заканчивались родами достоверно реже, чем в группе сравнения - в 49,0% случаев против 75,4% соответственно. Групповые показатели срочности родов имели еще более резкое отличие: в группе сравнения такие роды отмечались в 2,0 раза чаще, чем в группе «ЭКО».

Напротив, по количеству абортов в анамнезе группа «ЭКО» достоверно опережала группу сравнения - 23,5% против 7,9% от числа беременностей в анамнезе соответственно. При этом у пациенток, готовящихся к ЭКО, достоверно чаще случались самопроизвольные аборты (как ранние, так и поздние) - 11 (11,2%) случаев против 5 (4,0%) случаев.

Пациенткам группы «ЭКО» приходилось прерывать беременность по медицинским показаниям в 12 (12,2%) случаях, тогда как в группе сравнения эта операция применялась только в 6 (4,8%) случаях (р<0,05).

- В анамнезе группы «ЭКО» отмечено аномально высокое для Самарской области количество эктопических беременностей — 12 (12,2%) случаев, что в 3 раза превышает аналогичный показатель группы сравнения.

Вышеописанные анамнестические особенности репродуктивной функции обследуемых говорят об осложненном течении беременностей пациенток групп «ГСГ» и «ГС», связанном с дисфункцией системы «мать -плацента - плод» и нарушениями гормональной регуляции организма беременной. Сравнительно высокая частота эктопических беременностей и абортов на ранних сроках по медицинским показаниям свидетельствует о том, что зачатию сопутствовал неблагоприятный преморбидный фон, заранее исключавший возможность благоприятного исхода беременности.

Полученные в ходе сравнительного анализа данные показали, что первичное бесплодие было диагностировано у 28,8% пациенток группы «ГСГ» и у 22,2% пациенток группы «ГС».

Изучение причин бесплодия пациенток групп «ГСГ» и «ГС» показало, что наиболее распространенным в данных группах были трубно-

перитонеальные факторы бесплодия, диагностированные у 52,5% и 55,6% пациенток соответственно.

Трубными факторами бесплодия чаще всего были воспалительные процессы придатков матки, вызванные патогенной флорой. В свою очередь инфекция проникла в трубы через «ворота», появившиеся после осложненных и «благополучных» абортов, патологических родов.

В некоторых случаях причиной трубного бесплодия стало воспаление смежных органов - острый аппендицит, инфекционные и неинфекционные заболевания кишечника. В таких случаях в результате перехода инфекции со смежных органов на придатки наблюдается воспалительная инфильтрация маточных труб, уплотнение их, полное или частичное нарушение их перистальтики, что приводит к непроходимости.

У нескольких пациенток трубное бесплодие было обусловлено спаечным процессом, возникшим после перенесенных операций на органах малого таза - по поводу внематочной беременности, удаления кист яичника и после аппендэктомии.

Следующим по распространенности фактором бесплодия были эндокринные нарушения, выявленные у 47,5% пациенток групп ЭКО и представленные следующими патологическими состояниями:

- гипоталамогипофизарная недостаточность;

- гипоталамогипофизарная дисфункция;

яичниковая недостаточность, необусловленная первичным нарушением гипоталамогипофизарной регуляции;

- ВГКН, сопровождающаяся или нет СПКЯ;

-гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией).

В сравниваемых группах были представлены все известные формы эндокринного бесплодия:

1. Синдром хронической ановуляции, обусловленный нарушением процессов в ГГЯС.

2. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) цикла в связи с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия, снижением перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

3. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность.

4. Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула.

Также у значительной доли женщин (29,5%) диагностировались внутриматочные патологии, приведшие к бесплодию: гиперпластические процессы эндометрия; миома матки; аденомиоз; синехии; аномалии положения матки; патология шейки матки (цервикальные факторы бесплодия).

Иммунологические и генетические факторы бесплодия в группах ЭКО присутствовали сравнительно редко - у 20,3% пациенток «ГСГ» и 17,5% пациенток «ГС».

Сочетанные формы бесплодия были диагностированы у большинства обследуемых, а именно у 61% пациенток группы «ГСГ» и у 68,3% пациенток группы «ГС». Наиболее часто у пациенток одновременно выявляли трубный (перитонеальный) совместно с маточным и эндокринным факторами.

Не удалось определить причины бесплодия у 14 (11,5%) пациенток обоих групп.

Изучение медицинских документов и опрос пациенток показали, что им назначалось адекватное лечение от бесплодия, состоящее из рутинных процедур, соответствующих выявленным заболеваниям. Не выявлено грубых врачебных ошибок или отступлений пациенток от предписанных процедур, способных значительно снизить эффективность лечения бесплодия.

В то же время по окончании лечения пациентки не смогли забеременеть естественным путем и прибегли к различным ВРТ. Таким образом, у всех 122 пациенток после проведенного лечения можно было констатировать идиопатическое бесплодие.

При подготовке к проведению ГСГ и ГС пациентки были опрошены по поводу жалоб на самочувствие, а также были проведены рутинные лабораторные исследования биоматериалов пациенток. Затем были проведены собственно ГСГ (в соответствующей группе и подгруппе 1) и ГС (в соответствующей группе и подгруппе 2). Подгруппы 1 и 2 образовались путем деления группы сравнения на равные части, с сохранением в каждой подгруппе возрастных соотношений группы сравнения.

После клинических тестов был проведен эталонный - гистологическое исследование материалов, полученных прицельной биопсией под контролем ГС.

Сравнительный анализ выявил, что среди пациенток, имеющих в анамнезе бесплодие и неудачу ЭКО (группы «ГСГ» и «ГС»), к моменту опроса жалобы на самочувствие имелись только у соответственно 38,6% и 31,4% пациенток (от числа пациенток, у которых впоследствии была выявлена внутриматочная патология). Тогда как в группе сравнения доля таких пациенток составила 73,1%. Аналогичная закономерность наблюдалась в соотношении числа пациенток с выраженными признаками внутриматочной патологии, выявленными в ходе лабораторных исследований мочи, крови и иных биоматериалов, к общему числу пациенток с патологией. Так, в группе «ГСГ» из 44 женщин с патологией, только у 25 (56,8%) лабораторные исследования дали четкий сигнал о наличии заболевания; в «ГС» таких пациенток было 60,8%. При этом в группе сравнения аналогичный показатель был достоверно выше - 85,4% (85,0% в подгруппе 1 и 85,7% в подгруппе 2).

На основании вышесказанного мы пришли к следующему заключению: в 50-60% случаев отличительной особенностью внутриматочных заболеваний пациенток с бесплодием и неудачными процедурами ВРТ в анамнезе является бессимптомное течение, значительно затрудняющее выявление данных заболеваний наиболее доступными методами (опрос пациента и лабораторные исследования биоматериалов).

Сравнение результатов ГСГ и ГС с результатами «золотого стандарта» показало, что ГСГ при выявлении внутриматочной патологии в рамках подготовки к ЭКО имеет следующую эффективность: 8е=70,5%, 8р=86,7% (таблица 2).

ГС в тех же условиях имеет достоверно лучшую чувствительность (8е=88,2%), тогда как специфичность (8р=91,7%) сопоставима с показателем ГСГ. Следовательно, при одинаковой надежности отрицательных результатов, ГС имеет достоверно более надежные положительные результаты и, следовательно, при прочих равных условиях выявит больше внутриматочных заболеваний, чем ГСГ.

Следует заметить, что при обследовании фертильных пациенток эффективность сравниваемых клинических тестов выравнивается. В частности, в подгруппе 1 ГСГ показал намного лучшие результаты: 8е=90,0%, 8р=90,0%. Показатели ГС в подгруппе 2 не претерпели достоверных изменений, по сравнению с группой «ГС»: 8е=90,5%, 8р=88,9%.

Резкое снижение чувствительности и специфичности ГСГ при исследовании бесплодных женщин, готовящихся к ВРТ (в сравнении с фертильными пациентками), еще раз подтверждает ранее высказанный нами вывод о смазанном, бессимптомном течении внутриматочной патологии у данной категории пациенток.

Таблица 2

Показатели эффективности ГСГ и ГС в диагностике внутриматочной патологии на стадии подготовки к ЭКО __(% от диагнозов «золотого стандарта»)_

Уровни диагностики Показатели в группах, п (р±т)

«ГСГ» подгруппа 1 «ГС» подгруппа 2

Пациенток с жалобами* 17 (38,6±7,34) 14 (70,0±10,25) 16 (31,4±6,50) 16 (76,2±9,29)

Пациенток с лабораторными признаками* 25 (56,8±7,47) 17 (85,0±7,98) 31 (60,8±6,84) 18 (85,7±7,64)

Результаты клинических тестов полож. * 31 (70,5±6,88) 18 (90,0±6,71) 45 (88,2±4,51) 20 (90,5±6,41)

отриц. ** 13 (86,7±8,78) 9 (90,0±9,49) 11 (91,7±7,98) 8 (88,9±10,48)

ложно полож. * 2 (4,5±3,14) 1 (5,0±3,92) 1 (2,0±1,94) 1 (4,8±4,65)

ложно отриц. ** 13 (86,7±8,78) 2 (20,0±12,65) 6 (11,8±4,51) 1 (11,1±10,48)

Полож. диагнозов «золотого стандарта» 44 (100) 20 (100) 51 (100) 21 (100)

Отриц. диагнозов «золотого стандарта» 15 (100) 10(100) 12 (100) 9(100)

Примечание: * % от количества положительных диагнозов, основанных на

результатах «золотого стандарта»;

** % от количества отрицательных диагнозов, основанных на результатах «золотого стандарта».

Из 93 пациенток (группа «ГС» и подгруппа 2), обследованных с помощью гистероскопа, только у 1 (1,1±1,07%) женщины развилось послеоперационное осложнение в виде острого эндометрита. Поскольку значение находится в рамках статистической погрешности, можно считать данное единичное осложнение результатом воздействия фактора случая.

Практическое отсутствие осложнений после диагностической гистероскопии было обеспечено специальными мерами. На основании рутинной процедуры ГС, перечня противопоказаний к ГС и инструкций к оборудованию была разработана краткая памятка (1 лист формата А4) с указанием последовательности обязательных действий врача-эндоскописта и анестезиолога перед, во время и после обследования пациентки. Памятка была вывешена на рабочем месте соответствующих специалистов.

Со специалистами было проведено несколько разъяснительных бесед о важности неукоснительного выполнения всех пунктов памятки. Также было рекомендовано постоянно сверяться с данной памяткой — во избежание врачебных ошибок, обусловленных выработкой у эндоскописта привычных комплексов рабочих движений.

ВЫВОДЫ

1. Гистеросальпингография при выявлении внутриматочной патологии в рамках подготовки к ЭКО показала следующую эффективность: 8е=70,5%, 8р=86,7%. Гистероскопия в тех же условиях имеет достоверно лучшую чувствительность (Ве=88,2%), тогда как специфичность (8р=91,7%) сопоставима с показателем гистеросальпингографии.

2. Ретроспективный анализ экстрагенитальной патологии показал, что женщины в группах «ГСГ» и «ГС» болели достоверно чаще (до диагностирования бесплодия), чем пациентки группы сравнения (до момента обследования): 2,4 против 1,4 заболевания на 1 женщину соответственно. В частности, пациентки, готовящиеся к ЭКО, перенесли достоверно больше детских инфекций, хронических заболеваний миндалин, эндокринных нарушений, заболеваний почек.

3. В группе «ЭКО» беременности заканчивались родами достоверно реже, чем в группе сравнения - в 49,0% случаев против 75,4% соответственно. Напротив, по количеству абортов в анамнезе группа «ЭКО» достоверно опережала группу сравнения - 23,5% против 7,9 % от числа беременностей в анамнезе соответственно. В анамнезе группы «ЭКО» отмечено аномально высокое для г. Тольятти Самарской области количество эктопических беременностей - 12 (12,2%) случаев, что в 3 раза превышает аналогичный показатель группы сравнения.

4. Гинекологический анамнез пациенток, готовящихся к ЭКО, характеризуется преобладанием заболеваний, сопровождающих бесплодие или являющихся его непосредственными причинами. Эндометриозом страдали 15,3% пациенток группы «ГСГ», что в 4,6 раза превышает аналогичный показатель группы сравнения. Разрыв между показателями «ГС» и группы сравнения менее выражен - 2,9 раза. Пациентки «ГСГ» и «ГС» в 2,0 раза чаще группы сравнения страдали сальпингоофоритом,

метроэндометритом и эндометритом, в 2,1 раза чаще - параметритом, в 2,6 раза чаще - аднекситом. От ИППП пациентки групп ЭКО лечились в 3,7 раза чаще, чем женщины группы сравнения, что свидетельствует о меньшей половой дисциплине части женщин в «ГСГ» и «ГС».

5. Отмечены резкие различия в доходах сравниваемых групп. В частности, более половины (59,3±6,40%) пациенток готовящихся к ЭКО, имели доход выше среднего (остальные - средний доход). Среди фертильных женщин доля таких пациенток была в 2 раза меньше, чем в группе «ГСГ», и в 1,8 раза меньше, чем в группе «ГС».

6. Качественная диагностика патологии полости матки (с применением гистероскопии) обеспечит повышение числа положительных результатов выполнения программы ЭКО, что даст возможность повысить ее экономическую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии необходимого оборудования рекомендуется в рамках подготовки пациенток к ЭКО использовать гистероскопию в качестве основного скринингового теста на наличие внутриматочной патологии. Гистеросальпингографию рекомендуется по возможности исключить из программы подготовки к ЭКО.

2. Рекомендуется в целях снижения риска осложнений после гистероскопии (как диагностической, так и операционной) разработать краткие и наглядные памятки с описанием алгоритма обязательных действий эндоскописта перед, во время и после процедуры, а также с перечнем противопоказаний к гистероскопии и их симптомов. Помимо этого, соблюдать меры профилактики возможных осложнений гистероскопии:

- Анестезиологических: обязательное присутствие анестезиолога, контроль артериального давления и пульса, тщательный сбор анамнеза для исключения лекарственной аллергии.

- Осложнений, вызванных расширяющими средами: избегать положения пациентки с опущенным головным концом (профилактика газовой эмболии) использовать среды, соответствующие проводимой манипуляции, применять специальное оборудование, позволяющее подавать и одновременно откачивать жидкость и контролировать внутриматочное давление, как можно более быстро выполнять операцию.

- Хирургических: иметь соответствующую квалификацию специалисту, выполняющему манипуляцию, проводить операцию при хорошем визуальном доступе.

- Инфекционных осложнений: профилактический прием пациенткой антибиотиков до и после процедуры, соблюдение всех правил асептики и антисептики.

- Включить офисную гистероскопию в перечень обследований перед ЭКО как оптимальный метод профилактики возможных осложнений в ходе проведения диагностики внутриматочной патологии.

3.Рекомендуется инициировать разработку и принятие муниципальных или региональных государственных программ по оказанию финансовой помощи инфертильным женщинам с доходом ниже среднего по региону, желающим пройти процедуру ЭКО, в целях более широкого использования данной процедуры.

4. Региональным гинекологическим службам рекомендуется провести исследование, подобное настоящему, в своих субъектах федерации — с целью учета местных особенностей инфертильных женщин и уровня оснащения медучреждений, а также квалификации медперсонала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богданова М.А. Особенности иммунного статуса ВИЧ - инфицированных беременных (на примере Кинельского района Самарской области)/ М.А. Богданова, Д.В. Михайлов, Ю.А. Руденко, О.М. Пшевская// Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XVII конгресс «Экология и здоровье человека», том 14, № 5 (2), 2012 года. Стр. 394 - 397.

2. Богданова М.А. Особенности показателей гемодинамики в конце гестации у ВИЧ - инфицированных женщин, проживающих в сельской местности/ М.А. Богданова, Д.В. Михайлов, Ю.А. Руденко, О.М. Пшевская и др.// Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XVII конгресс «Экология и здоровье человека», том 14, № 5 (2), 2012 года. Стр. 413-415.

3. Богданова М.А. Состояние показателей периферической крови в послеродовом периоде у ВИЧ - инфицированных женщин, проживающих в сельской местности / М.А. Богданова, Д.В. Михайлов, Ю.А. Руденко, О.М. Пшевская // Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XVII конгресс «Экология и здоровье человека», том 14, №5(2), 2012 года. Стр. 416-419.

4. Богданова М.А. Анализ эффективности диагностики внутриматочной патологии с помощью гистероскопии / М.А. Богданова, Д.В. Михайлов, Ю.А. Руденко, О.В. Власова и др. // V Межрегиональная научно — практическая конференция «Тольятгинская осень», материалы научно - практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара», 4-5 октября 2012 года. Тольятти, 2012 год. Стр. 26 - 29.

5. Богданова М.А. Особенности диагностики гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита как причин маточной формы бесплодия/ М.А. Богданова, И.А. Токарева // Тольяттинский медицинский консилиум № 1 - 2 Тольятти, 2012 год. Стр. 49-53.

6. Богданова М.А. Локальная терапия микотического кольпита у пациенток с

угрозой прерывания беременности во 2-м триместре / М.А. Богданова, JI.C. Целкович, М.Е. Шляпников, В.И. Чепанова, Н.С. Калюжная // Научно -практический журнал Российской' ассоциации специалистов перинатальной медицины «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», том 11, № 4, Москва, 2012 год. Стр. 27-31.

7. Богданова М.А. Эффективность гистеросалышнгографии и гистероскопии при выявлении внутриматочной патологии на стадии подготовки к ЭКО / М.А. Богданова // Научно - информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья», Медицина, №1-2, Самара, 2013 год. Стр. 181 - 186.

8. Богданова М.А. Исходы беременности в анамнезе у обследуемых женщин, готовящихся к ЭКО / М.А. Богданова, JI.C. Целкович, М.Д. Михайлов, Л.Г. Чаплыгина Л.Г. и др. // Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры акушерства и гинекологии ИІІО ГБОУ ВПО СамГМУ «Междисциплинарные подходы к охране репродуктивного здоровья», Самара, 2013 год.

9. Богданова М.А. Клиническая характеристика бесплодия обследуемых, предшествовавшего ЭКО, и оценка использованных методов терапии и ВРТ / М.А. Богданова, Р.Б. Балтер, Л.П. Щеголенкова, И.А. Вершинин // Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ «Междисциплинарные подходы к охране репродуктивного здоровья», Самара, 2013 год.

10. Богданова М.А. Медико - социальные особенности женщин, прибегающих к ЭКО, в Самарской области / М.А. Богданова, И.А. Кожевникова, И.А. Вершинин, О.Н. Кочеткова и др.// Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ «Междисциплинарные подходы к охране репродуктивного здоровья», Самара, 2013 год.

11. Богданова М.А. Особенности анамнеза женщин с бесплодием перед ЭКО / М.А. Богданова, Д.В. Михайлов, Т.В. Иванова, Т.А. Пугачева Т.А. // Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ «Междисциплинарные подходы к охране репродуктивного здоровья», Самара, 2013 год.

12. Богданова М.А. Особенности менструальной функции пациенток, прибегающих к ЭКО / М.А. Богданова, JI.C. Целкович, Р.Б. Балтер, Д.В. Михайлов, И.А. Вершинин // Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры акушерства и гинекологии НПО ГБОУ ВПО СамГМУ «Междисциплинарные подходы к охране репродуктивного здоровья», Самара, 2013 год.

13. Богданова М.А. Эффективность ГСГ и ГС как методов выявления внутриматочной патологии на стадии подготовки к ЭКО / М.А. Богданова, С.А. Вдовенко, Г.А. Михайлова, И.А. Вершинин, O.A. Звензловская // Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ «Междисциплинарные подходы к охране репродуктивного здоровья», Самара, 2013 год.

14. Богданова М.А. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза у ВИЧ-инфицированных беременных (в условиях сельской местности) / М.А. Богданова, Л.С.Целкович , Ю.А.Руденко, Михайлов Д.В, Цыганова М.А, Паренко Т.П, Балтер Р.Б, Калюжная Н.С. // Тольяттинский медицинский консилиум № 5 — 6 Тольятти, 2012 год. Стр. 42-46.

15. Богданова М.А. Кандидозный кольпит у пациенток с угрозой прерывания беременности во 2 триместре: клинико-анамнестические особенности и современные возможности локальной антимикотической терапии. / М.А. Богданова, Л.С.Целкович , Шляпников М.Е, Балтер Р.Б, Калюжная Н.С., Иванова Т.В, Ю.А.Руденко. // Тольяттинский медицинский консилиум № 5 - 6 Тольятти, 2012 год. Стр. 46-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБЭ - аспирационная биопсия эндометрия

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГГЛС - гипотапамо-гипофизарно-яичниковая система

ГС - гистероскопия

ГСГ - гистеросальпингография

ГПЭ - гиперплазия эндометрия

ДМК - дисфункциональные маточные кровотечения

ИИ - искусственная инсеминация

ИКСИ- процедура введения сперматозоида в цитоплазму ооцита (от англ.

ICSI - Intra Cytoplasmic Sperm Injection) ИППП - инфекции, передающиеся половым путем НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы РАРЧ - Российская ассоциация репродукции человека РДС - респираторный дистресс-синдром СГС - соногистероскопия СГСС — соногистеросальпингоскопия СПКЯ- синдром поликистозных яичников ТЭС - трансвагинальная эхоскопия УЗИ — ультразвуковое исследование ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение Se - чувствительность теста Sp - специфичность теста

Подписано в печать 23.04.2013 Формат А5. Бумага ксероксная. Печать цифровая. Объем -1,5 усл.п.л. Тираж 150экз. Заказ №7548.

Отпечатано в типографии ООО ИП «Атриум» г. Тольятти, Новый пр-д, 8, офис 314