Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами
На правах рукописи
ВЛАСОВА
Галина Владимировна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХОЛЕСТЕАТОМНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ ОТИТАМИ
14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.36 - аллергология и иммунология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2005
Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии и в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте Особо Чистых Биопрепаратов МЗ РФ.
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор ЦВЕТКОВ Эдуард Анатольевич доктор медицинских наук профессор СИМБИРЦЕВ Андрей Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор ГОВОРУН Михаил Иванович доктор медицинских наук профессор НАЗАРОВ Петр Григорьевич
Ведущая организация - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова
Защита состоится 23 мая 2005 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Автореферат разослан 20 апреля 2005 года.
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич
Актуальность проблемы.
Проблема холестеатомно-деструктивного среднего отита в детском возрасте до настоящего времени остается актуальной и далекой от своего окончательного решения (Кручинина ИЛ., 1984; Самбулов В.И., 1992; Егоров Л.В. и соавт., 1999).
Интенсивный рост холестеатомы, склонность ее к рецидиву у детей определяют понятие агрессивности холестеатомного процесса, отмеченной многими отохирургами (Богомильский М Р., 1996; Sade J. et al., 1994; Rosenberg S.I. et al., 1995; Vartiainen E., 1995). Ряд авторов, говоря об агрессивности заболевания, особо выделяют возрастные группы: до 5 лет (Самбулов В.И., 1992), до 7 лет (Шустер М.А и соавт., 1984), до 8 лет (Stangerup S.E. et al., 1998), в которых холестеатомный процесс протекает особенно агрессивно.
Поэтому вопросы ранней диагностики, выбора тактики лечения и необходимого объема оперативного вмешательства, особенностей ведения детей с холестеатомно-деструктивными отитами в послеоперационном периоде до сих пор являются предметом изучения и дискуссий оториноларингологов (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Пакина В.Р., 1995; Дмитриев Н.С. и соавт., 1996; Егоров Л.В. и соавт., 1999; Rosenberg S.I. et al., 1995).
Решение этих задач тесно связано с изучением различных аспектов этиопатогенеза заболевания и особенностей его течения у детей, в том числе, и состояния общей и местной иммунологической реактивности, то есть фона, на котором протекает и, возможно, возникает патологический процесс.
Многие авторы указывают, что одной из ведущих причин хронизации процесса в среднем ухе является изменение общей и местной иммунологической реактивности, состояние которой оказывает влияние на клиническое течение заболевания (Полякова С.Д и соавт., 1995; Ендальцева Е.Б., 1998; Гофман В.Р. и соавт., 2000; Мухитдинов У.Б. и соавт., 2000; Бакулина Л.С., 2002; Bujia J. et al., 1993).
Особенности течения холестеатомно-деструктивных отитов у детей тесно связаны с анатомо-конституциональными особенностями и состоянием иммунологической реактивности детского организма (Вольфкович М.И., 1967; Лакоткина О.Ю. и соавт., 1973; Егоров Л.В. и соавт., 1992). Тем не менее, вопрос о состоянии обшей и местной иммунной зашиты организма при хроническом гнойном среднем отите (ХГСО) у детей не может считаться хорошо разработанным.
Особенности течения заболевания, высокий процент рецидивов холестеатомы у детей после хирургического вмешательства диктует необходимость особенно тщательного дооперационного обследования детей для выбора оптимального объема хирургического вмешательства. Необходимо учитывать не только локализацию и распространенность холестеатомы, состояние слуховой трубы, слуховой функции, но и возраст больного, его соматическое состояние, нарушения иммунитета, а также социально-бытовые условия (Преображенский НА, 1978; Тарасов Д.И. и соавт., 1988; 81ащегир Б.Е. Л а1., 1998).
Полная информация о состоянии структур среднего уха, распространенности деструкции, об активности холестеатомного процесса и состоянии иммунитета больного может быть получена с помощью комплексного клинико-лабораторного, рентгенологического и иммунологического обследования.
Перечисленные выше нерешенные вопросы открывают перспективу для дальнейших исследований и определяют актуальность настоящей работы. Цель исследования
Повысить эффективность диагностики и хирургического лечения холестеатомно-деструктивных отитов у детей. Задачи исследования
1. Изучить состояние клеточного иммунитета и цитокинового статуса у детей, страдающих хроническим эпитимпаннтом, в зависимости от возраста и характера патологического процесса в ухе.
2. Определить зависимость уровня интерлейкина-8 в ушных смывах от характера и активности воспалительного процесса в среднем ухе у детей с хроническим гнойным средним отитом.
3. Изучить особенности течения послеоперационного периода у детей с хроническим эпитимпанитом с различными показателями иммунитета и выявить их прогностически значимые изменения.
4. Оценить результаты щадящих слухосохраняющих методов хирургического лечения холестеатомно-деструктивных отитов у детей разных возрастных групп.
Научная новизна
1. Впервые проведено комплексное исследование характера нарушений в системе клеточного иммунитета и цитокинового статуса у детей с холестеатомно-деструктивным отитом.
2. Определено значение исследования уровня интерлейкина-8 в ушных смывах при диагностике холестеатомно-деструктивного отита у детей.
3. В комплексном дооперационном обследовании больных с хроническим эпитимпанитом выявлены иммунологические критерии прогнозирования неблагоприятного течения заболевания.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования показали ведущую роль иммунодефицитного состояния в течение холестеатомно-деструктивных отитов у детей.
Показана эффективность щадящих слухосохраняющих операций у детей с холестеатомой в разных возрастных группах. Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.
Положения, выносимые на защиту
1. Холестеатомно-деструктивные отиты у детей протекают на фоне нарушений клеточного иммунитета и цитокинового статуса.
2. Выявление характера изменений общей и местной иммунологической реактивности у больных хроническим гнойным средним отитом способствует дифференциальной диагностике патологического процесса в среднем ухе и имеет значение в прогнозировании течения послеоперационного периода.
3. Проведенный анализ результатов хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивным отитом показал возможность применения санирующих слухосохраняюших операций.
Апробация работы
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: 50-й научно-практической конференции молодых ученых - оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2003); пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2003); 51-й научно-практической конференции молодых ученых -оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2004). По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. Структура и объем работы
Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 92 источника отечественных и 57 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 31 таблицей. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных пациентов
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии при участии СПб ГосНИИ Особо Чистых Биопрепаратов.
Основную группу составили больные хроническим эпитимпанитом в стадии обострения в количестве 64 человек от 4-х до 17 лет. В обследуемой группе мальчиков было 39 (61%), девочек - 25 (39%). Поражение левого уха отмечалось чаще (61%), чем правого (34%), двусторонний процесс наблюдался у 3-х больных (5%).
Срок наблюдения больных - от 6 месяцев до 6 лет. Длительность заболевания на момент обследования варьировала от 3 мес. до 9 лет.
Для анализа клинического течения заболевания, иммунологической реактивности и результатов хирургического лечения больные были разделены на две возрастные группы: первая группа (4-6 лет) - 10 человек (12 ушей) и вторая группа (7-17 лет) - 54 человека (55 ушей).
Такое деление обусловлено существованием возрастных норм количества лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови, которые мы использовали для оценки показателей общей иммунологической реактивности.
Для анализа иммунологических нарушений у больных эпитимпанитом дополнительно были обследованы две группы детей: контрольная и группа сравнения.
Группу сравнения составили больные с мезотимпанитом в стадии обострения в количестве 14 человек от 7 до 17 лет, у которых воспалительный процесс в среднем ухе был расценен как мукозит.
Контрольную группу составили 23 человека от 4,5 до 16 лет, находившихся на обследовании в Детской больнице №2 с диагнозами: функциональный шум сердца, вегетососудистая дистопия; не имевших на момент обследования и в течение предшествующего месяца проявлений острых инфекционных заболеваний и обострений хронической патологии.
Методы исследования
Традиционное оториноларингологическое обследование больных дополнялось отомикроскопией с помощью стационарного операционного микроскопа «Optem». Проходимость слуховых труб определялась посредством
проб с пустым глотком. Тойнби, Вальсальвы, Политцера под контролем отоскопа Люце. Всем больным было выполнено рентгенологическое исследование височных костей в укладках по Шюллеру и Майеру. 47 больным основной группы выполнена компьютерная томография височных костей. Тональная пороговая аудиометрия проводилась на стандартном аудиометре МА 32 (Германия). Детям до 5 лет проводили игровую аудиометрию.
Микробиологическое исследование отделяемого из уха проводилось согласно приказу №535 Минздравоохранения СССР (Москва) от 22.04.1985.
Материалом для иммунологического исследования служили сыворотка крови и смывы со слизистой оболочки среднего уха, забор которых осуществлялся до начала системной и местной антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Методика получения смывов заключалась в следующем: стерильный физиологический раствор объемом 1,5 мл с помощью канюли Гартмана вводился в барабанную полость через дефект, под контролем зрения
промывная жидкость собиралась в пробирку.
В качестве контроля были использованы показатели интерлейкина-8 (ИЛ-8) в смывах с наружного слухового прохода в количестве 8. Перед взятием контрольного смыва проводился осмотр кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки для исключения видимых их повреждений, дефектов и воспалительных изменений.
Проводилась оценка состояния клеточного иммунитета, определение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови и ушных смывах, а также продукции ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8 мононуклеарами периферической крови (МНПК). Выявление субпопуляций лимфоцитов: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (Т-цитотоксические лимфоциты), CD20+ (В-лимфоциты), CD16+ (естественные киллеры), CD25+ (рецепторы ИЛ-2) проводили с использованием моноклональных антител фирмы «Медбиоспектр» (Москва).
Определение уровня цитокинов в сыворотке крови, в супернатантах проб крови, ушных смывах проводилось с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), основанных на «сендвич»- методе твердофазного иммуноферментного анализа. Обработка полученных результатов
Статистическая обработка данных производилась с использованием программного обеспечения Excel из пакета Microsoft Office (2003). Различия между двумя средними значениями оценивали по t-критерию Стьюдента и Вилкоксона. Различие сравниваемых показателей считалось достоверным при Р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного исследования были выявлены некоторые клинико-иммунологические особенности течения холестеатомно-деструктивных отитов у детей.
Прежде всего, обращала на себя внимание выраженность местных признаков активности воспалительного процесса в ухе: отсутствие ремиссии воспалительного процесса или обострения чаще 3-х раз в год у 59% больных, обильное гноетечение - у 26%, ихорозный запах выделений - у 51%, рост грануляционной ткани - у 73%.
При тщательном удалении холестеатомы под контролем микроскопа был выявлен высокий процент ее рецидива после первичного хирургического вмешательства, который составил во всей группе 53%. В группе больных младше 7 лет рецидив холестеатомы выявлен у 58% больных и был выше, чем в группе от 7 до 17 лет, в которой этот показатель составил 51%.
Деструктивные изменения крыши барабанной полости, антрума и стенки сигмовидного синуса отмечались у 8,9% больных, парез лицевого нерва у 1,6%. Больных с внутричерепными осложнениями и фистулами лабиринта не было.
В качестве маркера выраженности воспаления в среднем ухе были использованы показатели ИЛ-8 в ушных смывах, который является
сильнейшим хемоаттрактантом для нейтрофилов, активирует лейкоциты в месте воспаления, с последующим повреждением тканей, накапливается в экссудате среднего уха, стимулирует пролиферацию кератиноцитов.
Было обнаружено, что при хроническом воспалительном процессе в среднем ухе имело место повышение местной продукции ИЛ-8 у всех пациентов. Наиболее высокие показатели ИЛ-8 в ушных смывах были получены у больных с холестеатомным процессом, по сравнению с кариозно-гнойным и мукозитом (р<0,001). Результаты представлены в виде диаграммы 1.
Диаграмма 1. Средние значения содержания ИЛ-8 в ушных смывах у детей с разными формами ХГСО и в контрольной группе.
При корреляционном анализе выявлена прямая зависимость между уровнем ИЛ-8 в ушных смывах и распространенностью холестеатомного процесса (г=0,46).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень местной продукции ИЛ-8 у больных ХГСО зависит от характера патологического процесса и его активности.
При оценке соматического состояния и данных анамнеза у детей, страдающих эпитимпанитом, выявлена склонность их к повторным вирусным инфекциям (чаще 4-х раз в год) у 55% больных, наличие у 20% - затяжных и рецидивирующих отитов в анамнезе, аллергического фона - у 52%, а у 27% больных - сопутствующей соматической патологии, в большинстве случаев проявляющейся очагами хронической инфекции. Все перечисленные заболевания были рассмотрены по Л.Н. Хахалину (1981) как клинические проявления иммунодефицитного состояния.
Поэтому следующим этапом исследования было определение состояния клеточного иммунитета и цитокинового статуса у этих детей.
В группе больных 4-6 лет отмечалась тенденция к снижению всех субпопуляций лимфоцитов в периферической крови по сравнению с возрастной нормой. Достоверные различия получены при оценке абсолютного количества CD3 (1,6±0,4 абс/мкл, р<0,01), CD4 (0,8±0,1 абс/мкл, р<0,001) и относительного - CD8 (25,7±3,4%, р<0,05), CD20 (19,7±6,2%, р<0,05). При сравнении с контрольной группой выявлено достоверное снижение абсолютного и относительного количества CD25 (0,13±0,1 абс/мкл, р<0,001 и 5,4±5,0%, р<0,01).
В группе больных 7-17 лет отмечалось достоверное снижение в сравнении с возрастной нормой абсолютного и относительного количества CD3 (1,4±0,5 абс/мкл, р<0,001 и 57,3±12,0%, р<0,001) и CD8 (0,6±0,2 абс/мкл, р<0,001 и 22,5±5,2%, р<001), а также относительного - CD4 (32,1±9,6%, р<0,01). Общее количество лимфоцитов, а также CD20, CD16 в периферической крови соответствовало возрастной норме. При сравнении с контрольной группой выявлено достоверное снижение абсолютного и относительного количества CD25 (0,2±0,17 абс/мкл, р<0,001 и 7,2±8,6%, р<0,001).
Достоверное снижение (р<0,01) относительного количества CD3 и CD4 по сравнению с группой мезотимпанитов выявлено во второй возрастной группе.
Более неблагоприятное клиническое течение холестеатомных эпитимпанитов по сравнению с кариозно-гнойными без холестеатомы.
сочеталось с достоверным снижением в периферической крови больных с холестеатомой абсолютного и относительного количества лимфоцитов (р<0,05), а также абсолютного количества CD3 (р<0,001), CD4 (р<0,01), CD8 (р<0,05) по сравнению с больными кариозно-гнойным эпитимпанитом.
Высокий уровень спонтанной продукции ИЛ-1 и ИЛ-8 у больных эпитимпанитом по сравнению с нормой и контролем свидетельствовал о значительной активации МНПК. А повышение спонтанной и одновременное снижение индуцированной продукции этих цитокинов отражало хронический характер активации цитокинового звена иммунитета (диаграмма 2,3).
14(»/11204,5
□ Эпитимпанит
Р Мезотимпанит
О Коктро/ъ
■ Норма
0
ИЛ-8
ИЛ-1
Диаграмма 2. Средние значения показателей спонтанной продукции МНПК ИЛ-8 и ИЛ-1 у больных ХГСО и в контрольной группе.
9000 ^ 8000 , 7000 6000 '
8385
7341 690
с 4000 3000 х 2000 ^ 1000 ^ 0 —
/
| 5000 ' х
□ Мезотимпанит
□ Кокгрогъ
в Эпитимпанит
ИЛ-8
ИЛ-1
Диаграмма 3. Средние значения показателей индуцированной продукции МНПК ИЛ-8 и ИЛ-1 у больных ХГСО и в контрольной группе.
Спонтанная продукция ИЛ-2 МНПК у больных ХГСО и в контроле была равна 0, что соответствует норме. Выраженное снижение индуцированной продукции ИЛ-2 МНПК по сравнению с нормой (10-25 ед/мл) и контролем (11,1±0,44 ед/мл) отмечалось у всех больных с эпитимпанитом.
Наиболее низкие показатели индуцированной продукции ИЛ-2 были отмечены в группах больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода, а именно: у больных младше 7 лет по сравнению с детьми второй возрастной группы (7-17 лет); у пациентов с холестеатомой по сравнению с кариозно-гнойным процессом без холестеатомы, а также при обширном ее распространении. Результаты представлены в виде диаграммы 4. В этих же группах больных отмечались достоверно более высокие показатели ИЛ-8 в ушных смывах, свидетельствующие об активности протекающего воспалительного процесса в ухе.
лет лет «« холестеато ма ма
мы сосцевидно б/полости го отростка
Диаграмма 4. Средние значения показателей индуцированной продукции ИЛ-2 МНПК у больных хроническим эпитимпанитом в зависимости от возраста, характера патологического процесса в среднем ухе, распространенности холестеатомы.
Все больные с хроническим эпитимпанитом получили хирургическое лечение.
У всех пациентов 4-6 лет была обнаружена холестеатома, у двоих -холестеатомный процесс был двусторонний. Во второй группе (7-17 лет) холестеатомный процесс наблюдался у 78% больных, кариозно-гнойный - у 22%.
В основу хирургической тактики был положен принцип полной санации патологического очага при максимальном шажении неповрежденных структур среднего уха.
Выбор объема хирургического вмешательства определяли на основании выраженности воспалительного процесса, локализации и распространенности холестеатомы, объема деструктивных изменений, сохранности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, состояния слухового анализатора, а также иммунологической реактивности организма больного. Эти данные
являлись результатом комплексного клинического, рентгенологического и иммунологического дооперационного обследования больных
Таблица 1. Методы операций, выполненных больным разных возрастных групп при первичном хирургическом вмешательстве.
Виды хирургических вмешательств Количество операций
Первая группа Вторая группа
(п=12) (п=55)
Аттикотомия 3 16
Аттикоадитотомия 3 15
Тимпамотомия - 1
Антромастоидотомия - 6
Раздельная аттикоантротомия 3 12
Радикальная общеполостная операция 3 5
При первичном хирургическом вмешательстве щадящие слухосохраняющие операции (аттикотомия, аттикоадитотомия, тимпанотомия, атгикоантротомия, антромастоидотомия) были выполнены у 75% больных в первой группе и у 91 % больных во второй группе.
Аттикотомия, аттикоадитотомия, тимпанотомия производились эндауральным доступом и были выполнены 38 больным. Наилучшие морфо-функциональные результаты при выполнении эндауральных вмешательств получены у больных с кариозно-гнойным эпитимпанитом, у которых стойкий санирующий эффект достигнут в 100% случаев (9 чел).
При наличии холестеатомы в барабанной полости ремиссии воспалительного процесса удалось достичь только при незначительных ее размерах (в пределах аттика) у больных старше 7 лет. Все больные младше 7-ми лет, перенесшие эндауральные вмешательства, были реоперированы в связи с рецидивом
холестеатомы. Время между первой операцией и реопсрацией составило 11,7+2,3 (9-16) месяцев.
Таким образом, стойкой ремиссии воспалительного процесса при энлауральных санирующих операциях (срок наблюдения 1-4 года) удалось добиться у 21 больного, средний возраст которых на момент операции составил 11,9+2,5 лет, с небольшой холестеатомой в пределах аттика или локальным кариозно-гнойным процессом барабанной полости.
У этих больных было отмечено достоверное снижение порогов слуха после хирургического вмешательства (40,1+7,7 дБ - до операции и 31+8,7 дБ - через 6 мес. после операции; р<0,001); средний прирост слуха после эндауральных операций составил 9,5+8,1 (0-25) дБ. У 2-х пациентов вторым этапом через 3 и 12 месяцев после эндаурального санирующего вмешательства при клинической картине «сухого уха» были выполнены слухоулучшающие операции.
При холестеатоме, локализованной в барабанной полости и распространяющейся в адитус, а также при небольшой холестеатоме антрума при условии, что холестеатомно-деструктивный процесс не распространяется на заднюю стенку наружного слухового прохода (НСП), у 15 человек была выполнена раздельная аттикоантротомия с тщательным удалением холестеатомы под контролем микроскопа.
Ремиссия воспалительного процесса достигнута у 2-х больных в первой группе и у 7 больных во второй. У них отмечено достоверное снижение порогов слуха после хирургического вмешательства (45,3+7,2 дБ - до операции и 36,4+4,3 дБ - через 6 мес. после операции; р<0,001); средний прирост слуха составил 6,9+1,5 (5-10) дБ. Двум больным второй возрастной группы через 12 месяцев после аттикоантротомии при клинической картине «сухого уха» были выполнены слухоулучшающие операции.
Таким образом, санирующий эффект слухосохраняющих операций в первой возрастной группе составил 22%, во второй - 58%.
Радикальная общеполостная операция при первичном вмешательстве производилась при обширном холестеатомном процессе, и в одном случае -кариозно-гнойном, при распространении процесса на заднюю стенку НСП (8 чел.).
В связи с отсутствием ремиссии воспалительного процесса в ухе (рецидивы гноетечения, рост грануляций, возобновление ихорозного запаха) через различные промежутки времени (от 3 мес. до 7 лет) после первичного хирургического вмешательства в первой возрастной группе были реоперированы 58% больных, во второй - 42% в объеме радикальной и аттикоантротомии.
Подводя итог результатов хирургического лечения (операций и реопераций) у больных первой возрастной группы (4-6 лет) за период наблюдения, можно отметить, что раздельная аттикоантротомия была выполнена у 33% больных. 67% больных этой возрастной группы были оперированы или реоперированы в объеме радикальной операции (диаграмма 6).
Диаграмма 6. Количество операций и методы хирургических вмешательств у больных первой возрастной группы.
Аттикоакгро томия 4чел
Радикальная операция 8 чел.
(33%)
(67%)
Анализ результатов хирургического лечения (операций и реопераций) у больных второй возрастной группы (7-17 лет) свидетельствует о том, что у 64% детей этой возрастной группы ремиссия воспалительного процесса
получена при выполнении слухосохраняющих операций. Радикальные операции были выполнены у 36% больных (диаграмма 7).
Диаграмма 7. Количество операций и методы хирургических вмешательств у больных второй возрастной группы.
В связи с формированием больших трепанационных полостей и проблемой их полной эпителизации в дальнейшем, на заключительном этапе радикальных операций выполнялась одномоментная мастоидальная пластика мышечно-периостальным лоскутом на нижней питающей ножке. Величина лоскута зависела от размеров костной рапы сосцевидного отростка и выкраивалась так, чтобы заполнить всю полость.
Из 28 радикальных операций мастоидальная пластика была выполнена в 20 случаях.
Анализ отдаленных результатов выполненных радикальных операций, показал, что полной эпителизации полости и стойкой ремиссии удалось добиться только у 3-х человек в первой группе и 7-ми во второй при сроках наблюдения 4-6 лет, то есть в 36% случаев.
У остальных детей периодически отмечались выделения из оперированного уха, избыточный рост грануляций в послеоперационной полости. Рецидив
холестеатомы, продолжающийся кариес, как правило, угловых клеток и области шпоры, требовали эндауральной санации трепанационной полости, в одном случае была выполнена радикальная реоперация.
Активный воспалительный процесс в среднем ухе у детей 4-6 лет сопровождался выраженными нарушениями общего иммунитета (снижение субпопуляций Т-лимфоцитов и индуцированной продукции ИЛ-2 в крови) и значительными местными иммунологическими изменениями (ИЛ-8) по сравнению с больными старшей возрастной группы
Больные с кариозно-гнойным эпитимпанитом имели достоверно более высокое содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и индуцированной продукции ИЛ-2 в крови и менее выраженные показатели активности местного воспаления (ИЛ-8) по сравнению с больными с холестеагомой. Стойкий санирующий эффект после первичного хирургического вмешательства при кариозно-гнойном процессе среднего уха достигнут у всех 12 больных.
Таким образом, выявленные изменения в иммунном статусе у детей с холестеатомно-деструктивным отитом могут обусловливать клиническое течение заболевания, а выраженность иммунологических нарушений может определять его неблагоприятный прогноз.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что оценка течения хронического эпитимпанита у детей должна осуществляться с учетом состояния общей и местной иммунологической реактивности, принадлежности больного к определенной возрастной группе, а также о необходимости дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики у больных холестеатомно-деструктивным отитом с учетом состояния иммунитета.
Выводы
1. Холестеатомно-деструктивные отиты у детей протекают на фоне иммуносупрессии, проявляющейся в снижении количества лимфоцитов периферической крови, экспрессируюших маркеры СБ3, СБ4, СБ8 и индуцированной продукции ИЛ-2 МНПК. Повышение спонтанной и снижение индуцированной продукции ИЛ-1 и ИЛ-8 отражает хронический характер активации цитокинового звена иммунитета у этих больных. Наиболее выраженные изменения иммунного статуса отмечаются у больных младше 7 лет, а также у больных с холестеатомным процессом по сравнению с кариозным.
2. Уровень ИЛ-8 в ушных смывах у детей с ХГСО отражает активность и характер протекающего воспалительного процесса. Наиболее высокие показатели ИЛ-8 отмечаются при холестеатомном процессе по сравнению с кариозно-гнойным и мукозитом.
3. Низкий уровень индуцированной продукции ИЛ-2 МНПК в сочетании с высокими показателями содержания ИЛ-8 в ушных смывах является прогностическим критерием неблагоприятного течения послеоперационного периода (отсутствие стойкой ремиссии воспалительного процесса, рецидив холестеатомы, тенденция к росту грануляционной ткани).
4. Больные с нарушениями иммунной системы при полной и тщательной хирургической санации не дают ожидаемой ремиссии воспалительного процесса. Санирующий эффект слухосохраняющих операций у детей 4-6 лет, имеющих наиболее выраженные нарушения иммунитета, составил 22% и был значительно ниже, чем в группе больных от 7 до 17 лет (58%).
Практические рекомендации
1. Наличие у детей склонности к затяжным или рецидивирующим воспалительным процессам в среднем ухе должно вызывать у оториноларинголога настороженность в плане возможного формирования
хронического отита. Каждый ребенок с ХГСО, особенно до 7 лет, подлежит динамическому наблюдению врача и регулярному обследованию для как можно более ранней диагностики холестеатомы.
2. Для выявления холестеатомы в комплексное обследование детей с ХГСО должны быть включены:
клинико-лабораторные методы исследования (отомикроскопия, микробиологическое исследование отделяемого из уха, тональная пороговая аудиометрия);
- компьютерная томография височных костей в аксиальной проекции;
- динамическое исследование ИЛ-8 в ушных смывах, как маркера выраженности воспаления;
- исследование клеточного иммунитета и цитокинового статуса.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Крылова А.И. Возможности компьютерной томографии в диагностике патологических состояний среднего уха у детей / А.И. Крылова, Г.В. Власова//Российская оторинолар.-2003.-№1 (4).-С. 80-83.
2. Власова Г.В. Использование показателей местной продукции интерлейкина-8 в диагностике холестеатомно-деструктивных отитов у детей / Г.В. Власова //Российская оторинолар.-2004.-№1 (8).-С. 31-34.
3. Егоров Л.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению холестеатомы среднего уха у детей / Л.В. Егоров, Г.В. Власова, А.И. Крылова//Российская оторинолар.-2004.-№2 (9).- С. 50-54.
4. Власова Г.В. Показатели местной продукции интерлейкина-8 при различных формах хронических отитов у детей / Г.В. Власова // Всероссийская научно-практическая конференция «Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии»: Тез. докл.-Спб., 2004.-С. 127-128.
Подписано в печать Формат 60x84'/|6.
Объем * У» п л_Тираж Щ экз._Заказ №
Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6
22 АПР2005 296,
Оглавление диссертации Власова, Галина Владимировна :: 2005 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Современные представления об этиопатогенезе холестеатомно-деструктивных отитов
1.2 Особенности клиники, диагностики и лечения холестеатомно-деструктивных отитов у детей
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2 Л Группы обследованных больных
2.2 Методы исследования и используемые средства
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ
НАБЛЮДЕНИЙ
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ И МЕСТНОЙ
ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ЭПИТИМПАНИТОМ
4Л Особенности местной продукции интерлейкина-8 у больных с хроническим эпитимпанитом
4.2 Оценка состояния клеточного иммунитета и цитокинового статуса у обследованных больных
ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ
ЭПИТИМПАНИТОВ
5 Л Хирургическое лечение хронических эпитимпанитов у детей 4-6 лет
5.2 Хирургическое лечение хронических эпитимпанитов у детей 7-17 лет
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Власова, Галина Владимировна, автореферат
Актуальность. Проблема холестеатомно-деструктивного среднего отита в детском возрасте до настоящего времени остается актуальной и далекой от своего окончательного решения (Кручинина И.Л., 1984; Самбулов В.И., 1992).
Интенсивный рост холестеатомы, склонность ее к рецидиву у детей определяют понятие агрессивности холестеатомного процесса, отмеченной многими авторами (Богомильский М.Р., 1996; Sade J. et al., 1994; Rosenberg S.I. et al., 1995; Vartiainen E., 1995).
Ряд авторов особо выделяют возрастные группы: до 5 лет (Самбулов В.И., 1992), до 7 лет (Шустер М.А. и соавт., 1984), до 8 лет (Stangerup S.E. et al., 1998), в которых холестеатомный процесс протекает особенно агрессивно.
Поэтому вопросы ранней диагностики, выбора тактики лечения и необходимого объема оперативного вмешательства, особенностей наблюдения детей с холестеатомно-деструктивным отитом в послеоперационном периоде до сих пор являются предметом изучения и дискуссий оториноларингологов (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Пакина В.Р., 1995; Дмитриев Н.С. и соавт., 1996; Егоров JI.B. и соавт., 1999; Rosenberg S.I. et al., 1995).
Решение этих задач тесно связано с изучением различных аспектов этиопатогенеза заболевания и особенностей его течения у детей, в том числе, и состояния общей и местной иммунологической реактивности, то есть фона, на котором протекает и, возможно, возникает патологический процесс.
Ряд авторов рассматривают хронический отит как срыв, декомпенсацию защитных сил не только в тканях среднего уха, но и в целом организме (Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Полякова С.Д и соавт., 1995; Бакунина JI.C., 2002).
В результате ряда исследований было установлено, что одной из ведущих причин хронизации воспалительного процесса в среднем ухе, является изменение общей и местной иммунологической реактивности, состояние которой оказывает влияние на клиническое течение заболевания (Полякова С.Д. и соавт., 1995; Ендальцева Е.Б., 1998).
Особенности течения холестеатомно-деструктивных отитов у детей тесно связаны с анатомо-конституциональными особенностями и состоянием иммунологической реактивности детского организма (Вольфкович М.И., 1967; Лакоткина О.Ю. и соавт., 1973; Егоров JI.B. и соавт., 1992).
Тем не менее, вопрос о состоянии общей и местной иммунной защиты организма при хронических отитах у детей не может считаться хорошо разработанным.
Агрессивность холестеатомно-деструктивных процессов среднего уха у детей обусловливает необходимость раннего и радикального удаления-холестеатомы. В тоже время малый возраст пациентов, социальная значимость слуховой функции и развития речи заставляет максимально щадить неповрежденные анатомические структуры среднего уха (Дмитриев Н.С. и соавт., 1996; Rosenberg S.I. et al., 1995).
И хотя все хирурги единодушны во мнении, что хронический эпитимпанит как у взрослых, так и у детей подлежит обязательному и раннему хирургическому лечению (Бобров В.М., 1997), единого мнения о тактике и объеме хирургического вмешательства нет (Пакина В.Р., 1995; Чканников А.Н и соавт., 1996; Rosenberg S.I. et al., 1995).
Особенности течения заболевания, высокий процент рецидивов холестеатомы у детей диктует необходимость особенно тщательного дооперационного обследования детей для выбора оптимального объема хирургического вмешательства.
Необходимо учитывать не только локализацию и распространенность холестеатомы, состояние слуховой трубы, слуховой функции, но и возраст больного, его соматическое состояние, нарушения иммунитета, а также социально-бытовые условия (Преображенский Н.А., 1978; Тарасов Д.И. и соавт., 1988; Stangerup S.E. etal., 1998).
Полная информация о состоянии структур среднего уха, распространенности деструкции, об активности холестеатомного процесса и состоянии иммунитета больного может быть получена с помощью комплексного клинико-лабораторного, рентгенологического и иммунологического обследования.
Перечисленные выше нерешенные вопросы открывают перспективу для дальнейших исследований и определяют актуальность настоящей работы. Цель исследования.
Повысить эффективность диагностики и хирургического лечения ^холестеатомно-деструктивных отитов у детей.
Исходя из цели работы, были поставлены и решены следующие задачи:
1. Изучить состояние клеточного иммунитета и цитокинового статуса у детей, страдающих хроническим эпитимпанитом, в зависимости от возраста и характера патологического процесса в ухе.
2. Определить зависимость уровня интерлейкина-8 в ушных смывах от характера и активности воспалительного процесса в среднем ухе у детей с хроническим гнойным средним отитом.
3. Изучить особенности течения послеоперационного периода у детей с хроническим эпитимпанитом с различными показателями иммунитета и выявить их прогностически значимые изменения.
4. Оценить результаты щадящих слухосохраняющих методов хирургического лечения холестеатомно-деструктивных отитов у детей разных возрастных групп.
Научная новизна работы.
Впервые проведено комплексное исследование характера нарушений в системе клеточного иммунитета и цитокинового статуса у детей с холестеатомно-деструктивным отитом.
Определено значение исследования уровня интерлейкина-8 в ушных смывах при диагностике холестеатомно-деструктивного отита у детей.
В комплексном дооперационном обследовании больных с хроническим эпитимпанитом выявлены иммунологические критерии прогнозирования неблагоприятного течения заболевания. Практическая значимость и реализация работы.
Проведенные исследования показали ведущую роль иммунодефицитного состояния в течение холестеатомно-деструктивных отитов у детей.
Показана эффективность щадящих слухосохраняющих операций у детей с холестеатомой в разных возрастных группах.
Результаты работы внедрены в практику JIOP-клиники Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической медицинской академии. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 50-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2003); пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (сентябрь, 2003); 51-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2004);
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 92 источника отечественных и 57 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 31 таблицей. Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической медицинской академии. Основные положения, выносимые на защиту:
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами"
128 ВЫВОДЫ
1. Холестеатомно-деструктивные отиты у детей протекают на фоне иммуносупрессии, проявляющейся в снижении количества лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркеры CD3, CD4, CD8, и индуцированной продукции ИЛ-2 МНПК. Повышение спонтанной и снижение индуцированной продукции ИЛ-1 и ИЛ-8 отражает хронический характер активации цитокинового звена иммунитета у этих больных. Наиболее выраженные изменения иммунного статуса отмечаются у больных младше 7 лет, а также у больных с холестеатомой по сравнению с кариозным эпитимпанитом.
2. Уровень ИЛ-8 в ушных смывах у детей с хроническим гнойным средним отитом отражает активность и характер протекающего воспалительного процесса. Наиболее высокие показатели ИЛ-8 отмечаются при холестеатомном процессе по сравнению с кариозно-гнойным и мукозитом.
3. Низкий уровень индуцированной продукции ИЛ-2 МНПК в сочетании с высокими показателями ИЛ-8 в ушных смывах является прогностическим критерием неблагоприятного течения послеоперационного периода (отсутствие стойкой ремиссии воспалительного процесса, рецидив холестеатомы, тенденция к росту грануляционной ткани).
4. Больные с нарушениями иммунной системы при полной и тщательной хирургической санации не дают ожидаемой ремиссии воспалительного процесса. Санирующий эффект слухосохраняющих операций у детей 46 лет, имеющих наиболее выраженные нарушения иммунитета, составил 22% и был значительно ниже, чем в группе больных от 7 до 17 лет (58%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наличие у детей склонности к затяжным или рецидивирующим воспалительным процессам в среднем ухе, длительной отореи должно вызывать у оториноларинголога настороженность в плане возможного формирования хронического отита. Каждый ребенок с хроническим гнойным средним отитом, особенно до 7 лет, подлежит динамическому наблюдению врача и регулярному обследованию для как можно более ранней диагностики холестеатомы.
2. Для выявления холестеатомы в комплексное обследование детей с хроническим отитом должны быть включены:
- клинико-лабораторные методы исследования (отомикроскопия, микробиологическое исследование отделяемого из уха, тональная пороговая аудиометрия);
- компьютерная томография височных костей;
- динамическое исследование ИЛ-8 в ушных смывах, как маркера выраженности воспаления;
- исследование клеточного иммунитета и цитокинового статуса.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Власова, Галина Владимировна
1. Бакулина Л.С. Фармакологическая коррекция проявлений оксидативного стресса при гнойно-воспалительных заболеваниях среднего уха: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Л.С. Бакулина.-СПб., 2002.-41 с.
2. Бобошко М.Ю. Слуховая труба / М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко.-СПб.: Спец. Лит., 2003.-360 с.
3. Бобров В.М. Анализ патологического процесса при хроническом среднем отите; хирургическая тактика / В.М. Бобров // Вестн. оторинолар.-1997.-№3.-С. 49-51.
4. Богомильский М.Р. Хирургическое лечение тугоухости в детском возрасте / М.Р. Богомильский // Новости оторинолар. и логопатол.-1996.-№3-4 (7-8).-С. 33-35.
5. Борисенко О.Н. Закрытый вариант этапной тимпанопластики с мастоидэктомией у больных хроническим гнойным средним отитом / О.Н. Борисенко//Вестн. оторинолар.-2001.-№2.-С. 23-27.
6. Бояджан Г.Г. Современная лучевая диагностика хирургических заболеваний среднего уха: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Г.Г. Бояджан.- Томск, 2000.-37с.
7. Бурмистрова Т.В. Методика формирования полости среднего уха при первичной тимпанопластике / Т.В. Бурмистрова, Л.Е. Иона, Э.В. Кадырова//Новости оторинолар. и логопатол.-2003.-№1 (4).-С. 36-37.
8. Быстренин В.А. Обеспечение полного и стойкого санирующего эффекта основное требование к операциям, выполняемым при эпитимпаните /
9. В.А. Быстренин, JI.B. Быстренина // Вестн. оторинолар.-1999.-№3.-С. 31-32.
10. Быстренина JI.B. Хирургические мероприятия, используемые для обеспечения частичной рубцовой облитерации трепанационных ушных полостей / JI.B. Быстренина // Новости оторинолар. и логопатол.-1998.-№1 (13).-С. 27-29.
11. Влияние некоторых иммуномодуляторов на функциональную активность фагоцитарных клеток периферической крови доноров / С.В. Дамбаева, Д.В. Мазуров, Н.М. Голубева и соавт.// Иммунология.-2000.-№6.-С. 15-20.
12. Волошина И.А. Послеоперационное воспаление в трепанационных полостях височной кости / И.А. Волошина, А.А. Миронов // Вестн. оторинолар.-2004.-№2.-С. 56-58.
13. Вольфкович М.И. Хронический гнойный средний отит / М.И. Вольфкович.-М.: Медицина, 1967.-130 с.
14. Воячек В.И. Болезни уха // Многотомное руководство по оториноларингологии / Под редакцией В.И. Воячека, Б.С. Преображенского.-М.: Мед. Лит., 1960.-691 с.
15. Гаджимирзаев Г.А. Эффект специфической иммунотерапии при рецидивирующих средних отитах у детей / Г.А. Гаджимирзаев, А.А. Гамзатова // Новости оторинолар. и логопатол.-1999.-№3 (19).-С. 26-29.
16. Гельман В.Я. Медицинская информатика: практикум / В.Я. Гельман.-СПб.: Питер, 2002.-480 с.
17. Гершман С.А. Хирургическое лечение хронических гнойных эпитимпанитов / С.А. Гершман.-Л.: Медицина, 1969.-181с.
18. Гофман В.Р. Состояние иммунной системы при острых и хронических заболеваниях ЛОР-органов / В.Р. Гофман, B.C. Смирнов. Иммунодефицитные состояния.-СПб.: «Фолиант», 2000.-С. 163-187.
19. Гусаков А.Д. Из опыта 20 лет закрытой хирургии среднего уха / А.Д. Гусаков // Folia Otorhinolaryngol.-1999.-Vol.5 (3-4).-Р. 20-22.
20. Демьянов А.В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А.В. Демьянов, А.Ю. Котов, А.С. Симбирцев //Цитокины и воспаление.-2003.-Т.2, №3.-С. 20-35.
21. Диагностические аспекты врожденных аномалий наружного и среднего уха у детей / J1.B. Егоров, Н.С. Какабадзе, М.Я. Козлов и др. // Новости оторинолар. и логопатол.-1995.-№1(2).-С. 46-50.
22. Дмитриев Н.С. Лечебная тактика при хроническом среднем отите у детей / Н.С. Дмитриев, Н.А. Милешина, С.А. Борзаева // Новости оторинолар. и логопатол.-1996.-№3-4 (7-8).-С. 37-38.
23. Егоров Л.В. Хирургическая тактика при хроническом гнойном среднем отите у детей / Л.В. Егоров, М.Я. Козлов, А.С. Петров // Вестн. оторинолар.-1999.-№6.-С. 14-15.
24. Егоров Л.В. Эндауральная хирургия у детей / Л.В. Егоров, М.Я. Козлов //Вестн. оторинолар.-1992.-№4.-С. 6-8.
25. Ендальцева Е.Б. Лечение хронического гнойного среднего отита с учетом состояния иммунитета слизистой оболочки среднего уха: Автореф. дис. . канд. мед. наук /Е. Б. Ендальцева.-СПб., 1998.- 23 с.
26. Енин И.П. Реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом / И.П. Енин // Вестн. оторинолар.- 1999.-№2.-С. 5-7.
27. Жуховицкий В.Г. Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии / В.Г. Жуховицкий //Вестн. оториноларингол.-2004.-№1.-С. 5-14.
28. Забиров Р.А. Результаты лечения воспаления трепанационной полости после радикальной операции на ухе / Р.А. Забиров, P.P. Рахматуллин. Оториноларингология на рубеже тысячелетий: Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ.-Сочи, 2001.-С. 77-79.
29. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита / Е.И. Зеликович // Вестник оторинолар.-2004.-№4.-С. 25-29.
30. Земцов Г.М. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний среднего уха/Г.М. Земцов.-М.: Медицина, 1965.- 90с.
31. Змушко Е.И. Клиническая иммунология / Е.И. Змушко, Е.С. Белозеров, Ю.А. Митин.-СПб.: Питер, 2001,- 576 с.
32. Иммунокоррекция функциональной активности естественных киллеров и продукции интерлейкина-2 при хроническом гнойном среднем отите у детей / У.Б. Мухитдинов, З.С. Камалов, Т.У. Арипова и соавт. // Иммунология.-2000.-№6.-С. 54-56.
33. Иськив Б.Г. Консервативное лечение больных хроническим гнойным средним отитом / Б.Г. Иськив // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1990.-№1.-С. 14-19.
34. Кетлинский С.А. Иммунология для врача / С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина.-СПб.: «Гиппократ», 1998.-156с.
35. Кетлинский С.А. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета / С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина // Иммунология,-1995.-№3.-С. 30-44.
36. Клинико-рентгенологическое исследование эндопротезирования среднего уха имплантатами из никилида титана / К.З. Борисова, В.Э.
37. Гюнтер, 3.J1. Бродская и соавт. Материалы XV Всероссийского съезда оторино ларин го логов. -СПб., 1995.-Т.1.-С. 437-441.
38. Козлова И.П. Иммунологические особенности детей с Helicobacter pylori ассоциированной гастродуоденальной патологией: Автореф. дис. . канд.мед.наук.-СПб., 2002.-22 с.
39. Кротов Ю.А. Отдаленные результаты закрытой санирующей операции у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом при подготовке к слухоулучшающим операциям / Ю.А. Кротов // Вестн. оторинолар.-2000.-№ 1 .-С. 11-14.
40. Кручинина И.Л. Холестеатома среднего уха и ее особенности в детском возрасте / И.Л. Кручинина // Вестн. оторинолар.-1984.-№1.-С. 63-67.
41. Крылова А.И. Современная клинико-лучевая диагностика острых и хронических отитов у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Крылова.-СПб., 2004.-19с.
42. Лайко А.А. Опыт хирургического лечения детей, больных хроническим эпитимпанитом / А.А. Лайко // Новости оторинолар. и логопатол.-1995.-№3 (4).-С. 115.
43. Лакоткина О.Ю. Клиника, микробиология и иммунология хронических отитов / О.Ю. Лакоткина, Л.М. Ковалева.-Л.: Медицина, 1973.- 199 с.
44. Левин Л.Т. Хирургические болезни уха / Л.Т. Левин, Я.С. Темкин.-М.: Медгиз, 1948.-722с.
45. Лечение хронического гнойного среднего отита как предоперационная подготовка к тимпанопластике / С.Я. Косяков, Г.З. Пискунов, А.В. Гуненков и др. // Росс. оторинолар.-2003.-№3 (6).-С. 91-94.
46. Люлько В.К. Атлас операций на ухе / В.К. Люлько, В.М. Марченко.-К.: Здоровье, 1989.-216 с.
47. Мажарова Г.В. Микозы послеоперационных полостей среднего уха у детей / Г.В. Мажарова, И.В. Наумова // Новости оторинолар. и логопатол.-1996.-№3-4 (7-8).-С. 46.
48. Меланьин В.Д. Принципы лечения неосложненных форм эпи- и эпимезотимпанита / В.Д. Меланьин, О.Г. Хоров // Вестн. оторинолар.-1999.-№4.-С. 8-10.
49. Меланьин В.Д. Формирование полости среднего уха при первичной тимпанопластике / В.Д. Меланьин, О.Г. Хоров // Вестн. оторинолар.-1999.-№2.-С. 46-47.
50. Муромцев К.К. Элементы математической статистики независимых переменных. Математические методы в медико-биологических исследованиях: Метод, указания / К.К. Муромцев, Т.В. Бурова.-Л., 1991.-123 с.
51. Никонова Н.Н. Озонированный изотонический раствор хлорида натрия в лечении гнойных средних отитов / Н.Н. Никонова // Новости оторинолар. и логопатол.-1999.-№3 (19).-С. 48-50.
52. О тактике лечения отоантрита / Н.А. Арефьева, О.В. Стратнева, Л.Ф. Филиппова и соавт. // Новости оторинолар. и логопатол.-1999.-№3 (19).-С. 18-21.
53. Осипова Е.В. Клинико-иммунологическая характеристика ювенильных артритов с вовлечением глаз: Автореф. дис. . канд.мед.наук.-СПб., 1998.-22с.
54. Особенности клиники и лечения эпитимпанитов с холестеатомой у детей / Е.А. Якушкин, Г.С. Дычко, А.И. Морозов и соавт. // Вестн. оторинолар.-1991.-№5.-С. 62-64.
55. Пакина В.Р. Хирургическое лечение мукозитов у детей / В.Р. Пакина. Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов.-СПб., 1995.-Т.1.-С. 394-398.
56. Погосов B.C. Эффективность комбинированной иммунокоррекции при лечении больных хроническим опитимпанитом / B.C. Погосов, С.Д. Полякова//Вестн. оторинолар.-1997.-№5.-С. 12-15.
57. Полякова С.Д. Зависимость иммунологической реактивности больных хроническим гнойным средним отитом от характера микрофлоры / С.Д. Полякова, A.M. Земсков. Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов.-СПб., 1995.-Т.1.-С. 402-405.
58. Полякова С.Д. Принципы послеоперационного лечения больных с хроническими гнойными средними отитами / С.Д. Полякова, A.M. Земсков. Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов.-СПб., 1995.-Т.1.-С. 347-350.
59. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении / М.П. Потапнев // Иммунология.-1995.-№4.-С. 34-40.
60. Преображенский Н.А. Тугоухость / Н.А. Преображенский.-М.: Медицина, 1978.-440с.
61. Радикальная реоперация уха у детей / В.А. Быстренин, Л.Г. Петрова, В.В. Чайковский и соавт. // Новости оторинолар. и логопатол.-1996.-№3-4 (7-8).-С. 43.
62. Савчук О.В. Роль иммунокоррегирующей терапии в консервативном лечении средних отитов / О.В. Савчук, А.В. Соловьев, В.Н. Цыган // Росс. оторинолар.-2003.-№ 1 (4).-С. 162-164.
63. Самбулов В.И. Особенности диагностики, клиники и выбора хирургического лечения детей с холестеатомными средними отитами: Автореф. дис. . канд. мед. наук/В.И. Самбулов.-М., 1992.- 18 с.
64. Семенов Ф.В. К вопросу о тактике хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом при различных формах патологического процесса в среднем ухе / Ф.В. Семенов, А.К. Волик // Вестн. оторинолар.-1998.-№5.-С. 15-17.
65. Сидорина Н.Г. Опыт реконструктивной хирургии у больных после общеполостной операции уха / Н.Г. Сидорина // Вестн. оторинолар.-1998.-№3.-С. 37-38.
66. Симбирцев А.С. Рекомбинантный интерлейкин-lb (беталейкин) в лечении хронического гнойного среднего отита / А.С. Симбирцев, И.И. Чернушевич // Новости оторинолар. и логопатол.-1999.-№3 (19).-С. 5861.
67. Ситников В.П. Реконструкция цепи слуховых косточек после радикальной операции на среднем ухе / В.П. Ситников, А. Каушик // Вестн. оторинолар.- 2001.-№4.-С. 16-19.
68. Скопина Э.Л. Некоторые аспекты проблемы хронического гнойного среднего отита / Э.Л. Скопина // Вестн. оторинолар.- 1999.-№2.-С. 5152.
69. Случанко А.П. Хирургические аспекты реабилитации больных мезотимпанитом / А.П. Случанко // Вестн. оторинолар.-1986.-№5.-С. 84.
70. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: Учебное пособие / И.Б. Солдатов.-М.: Медицина, 1990.-228 с.
71. Солдатов И.Б. Оториноларингология / И.Б. Солдатов, В.Р. Гофман,-СПб., 2000.-472 с.
72. Состояние выстилки трепанационной полости после радикальной операции на среднем ухе по данным гистологического исследования /
73. И. А. Аникин, В.П. Быкова, O.K. Патякина и соавт. // Вестн. оторинолар.-1998.-№1.-С. 10-14.
74. Софронов Б.Н. Основы медицинской иммунологии / Б.Н. Софронов, М.Я. Левин, Л.Ю. Орехова.-СПб, 1997.-163 с.
75. Стефани Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста / Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев.-М.: Медицина, 1996.-384с.
76. Тактика двухэтапности в функциональной хирургии уха / Л.Н. Петрова, Р.А. Казарьянц, Г.П. Цурикова и соавт. // Журнал ушн. нос. и горл, болезней,- 1983.-№5.-С. 45-48.
77. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха / Д.И. Тарасов, O.K. Федорова, В.П. Быкова.-М.: Медицина, 1988.-288с.
78. Тимошенко П.А. Некоторые вопросы хирургии хронического гнойного среднего отита / П.А. Тимошенко, А.П. Тимошенко, Л.Э. Макарина // Вестн. оторинолар.-2000.-№6.-С. 46-47.
79. Толстов Ю.П. О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных перенесших радикальную операцию на среднем ухе / Ю.П. Толстов, И.А. Аникин // Вестн. оторинолар.-1999.-№1.-С. 44-46.
80. Федосеев В.И. Реоперации уха при хроническом гнойном среднем отите / В.И. Федосеев, С.Я. Косяков, Н.С. Дмитриев // Новости оторинолар. и логопатол.-1999.-№3 (19).-С. 63-65.
81. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты / И.С. Фрейдлин.-СПб., 1998.-113с.
82. Хаитов P.M. Современные подходы к оценке основных этапов фагоцитарного процесса / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология-1995.-№4.-С. 3-8.
83. Хасанов С.А. Результаты применения гетеробрефомастоидопластики при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита у детей / С.А. Хасанов, Ш.Э. Омонов // Вестн. оторинолар.-1997.-№2.-С. 17-18.
84. Хахалин JI.H. Иммунодефицитные состояния у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/Л.Н. Хахалин.-М., 1981.- 32 с.
85. Холестеатома у детей / М.А. Шустер, Э.А. Сальникова, М.Г. Погосян и соавт. //Вестн. оторинолар.-1984.-№1.-С. 68-71.
86. Храбриков А.Н. Результаты раздельной аттикоантротомии при хроническом гнойном среднем отите с блоком адитуса по данным десятилетнего наблюдения / А.Н. Храбриков. Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов.-СПб., 1995.-Т.1.-С. 382385.
87. Чернушевич И.И. Клинико-иммунологическое обоснование применения рекомбинантного интерлейкина-1 b (беталейкина) в лечении больных хроническим гнойным средним отитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И. И. Чернушевич.-СПб., 2000.- 22 с.
88. Чистякова В.Р. Отоантриты у новорожденных и грудных детей / В.Р. Чистякова, С.В. Яблонский, Ю.Д. Ковшенкова.-М: Медицинское информационное агентство, 2004.-156с.
89. Чканников А.Н. Консервативно-радикальная операция при холетеатомном среднем отите у детей / А.Н. Чканников, В.И. Самбулов, В.Г. Зенгер //Новости оторинолар. и логопатол.-1996.-№3-4 (7-8).-С. 36.
90. Яблонский С.В. Отоантриты у детей / С.В. Яблонский // Росс, оторинолар.-2003 .-№2 (5).-С. 119-121.
91. Яшан А.И. Пластика мастоидальной полости при операциях у больных хроническим гнойным средним отитом / А.И. Яшан, Ю.М. Андрейчин, И.А. Яшан //Вестн. оторинолар.-1998.-№2.-С. 28-32.
92. A quantitative study of the presence of interleukin-1 and interleukin-6 in cholesteatoma of the middle ear / P.O. Aumente, J. Bujia, C. Kim et al. // Acta Otorhinolaryngol.-1996.-Vol. 47 (4).-P. 259-262.
93. Aggressiveness and quantification of epithelial proliferation of middle ear cholesteatoma by MIB1 / Y. Mallet, J. Nouwen, M. Lecomte-Houcke et al. //Laryngoscope.-2003.-Vol. 113.-P. 328-331.
94. Ahn J.M. Localization interleukin-1 in human cholesteatoma / J.M. Ahn, C.C. Huang, M. Abramson // Journal of Otolaryngol.-I990.-Vol. 11 (2).-P.71-77.
95. Aimi K. Role of tympanic ring in the pathogenesis of congenital cholesteatoma / K. Aimi // Laryngoscope.-1983.-Vol. 9.-P. 1140-1146.
96. Air-exposed tissue culture of human middle ear epithelium and meatal epidermis: a method to study the advancing front of cholesteatoma / Albers-op t Hof B.M., Peek F.A.W., Huisman M.A. // Acta Otolaryngol.-2002.-Vol. 122.-P. 720-725.
97. Amar M.S. Clinical and biochemical studies of bone destruction in cholesteatoma / M.S. Amar, H.F. Wishahi, M.M.Zakhary // Journal of Laryngol. and Otol.-1996.-Vol. 110.-P. 534-539.
98. Aural cholesteatoma: role of tumor necrosis factor-alpha in bone destruction / K.V. Sastry, S.C. Sharma, S.B. Mann et al. // Journal Otol.-1999. -Vol. 20 (2).-P. 158-161.
99. Basement membrane in middle ear cholesteatoma immunohistochemical and ultrastructural observations / Sudhoff H., Bujia J., Borkowski G. et al. // Ann Otol. Rhinol. Laryngol.-1996.-Vol. 105.-P. 804-809.
100. Brook I. Aerobic and anaerobic bacteriology of cholesteatoma / I. Brook // Laryngoscope.-1981.-Vol. 91.-P. 250-253.
101. Chandrasekhar S.S. Pediatric tympanoplasty / S.S. Chandrasekhar, J.W. House, U. Devgan // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.-1995.-Vol. 121.-P. 873-878.
102. Cholesteatoma surgery: the individualized technique / S. Karmarkar, S. Bhatia, E. Saleh et al. // Ann Otol. Rhinol. Laryngol.-1995.-Vol. 104.-P. 591595.
103. Cholesteatoma: A morphologic study of stratum corneum lipids / V. Svane-Knudsen, L. Halkier-Sorensen, G. Rasmussen et al. // Acta Otolaryngol.-2001.-Vol. 121.-P. 602-606.
104. Chung J.W. Different production of interleukin-1 alpha, interleukin-lbeta and interleukin-8 from cholesteatomatous and normal epithelium / J.W. Chung, T.N. Yoon // Acta Otolaryngol.-1998.-Vol. 118 (3).-P. 386-391.
105. Effect of SC-41930, a potent selective leukotriene B4 reseptor antagonist, in the guinea pig model of middle ear inflammation / Y. Sutbeyaz, M. Karasen, B. Yakan et al. // Ann Otol. Rhinol. Laryngol.-1996.-Vol. 105.-P. 476-480. '
106. Expression and localization of mRNA for epidermal growth factor and epidermal growth factor receptor in human cholesteatoma / H. Kojima, M. Shiwa, Y. Kamide et al. // Acta Otorhinolaryngol.-1994.-Vol. 114 (4). P. 423-429.
107. Expression of messenger RNA for keratinocyte growth factor in human cholesteatoma / H.Kojima, A. Matsuhisa, M. Shiwa et al. // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.-1996.-Vol. 122.-P. 157-160.
108. Expression of the p53 and nm23 genes in cholesteatoma / Y.A. Bayazit, K. Bakir, M. Kanlikama et al. // Acta Otolaryngol.-2002.-Vol. 122.-P. 726-729.
109. Glasscock M.E. Cholesteatoma in children / M.E. Glasscock, J.R.E. Dickins, R. Wiet//Laryngoscope.-1981.-Vol. 91.-P. 1743-1753.
110. Hoshino T. Osteoplastic changes in attic cholesteatoma / T. Hoshino, H. Ishizaki, S. Iwasaki et al. // Journal of Laryngol. and Otol.-1995.- Vol. 109.-P. 703-706.
111. Hussain S.S.M. Mast cells in aural polyps: a preliminary report / S.S.M. Hussain, J.M. Hopkinson, F.R. Path // Journal of Laryngol. and Otol.-1995.-Vol.109.-P. 491-494.
112. Inhibition of mucociliary clearance of the eustachian tube by leukotrienes C4 and D4 / T. Ganbo, T. Nakajima, K. Hisamatsu et al. // Ann Otol. Rhinol. Laryngol.-1995.-Vol. 104.-P. 231-235.
113. Interleukin-1 alpha, interleukin-1 beta and interleukin-8 gene expression in human aural cholesteatomas // C. S. Kim, C.H. Lee, J.W. Chung et al. // Acta Otolaryngol.-1996.-Vol. 116(2).-P. 302-306.
114. Interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha synthesized by cholesteatoma cells affect mucociliary function in the eustachian tube / A. Kato, Y. Ochashi, T. Masamoto et al. // Acta Otolaryngology.-1998. -Vol. 538.-P. 90-97.
115. Interleukin-8 stimulation of osteoclastogenesis and bone resorption is a mechanism for the increased osteolysis of metastatic bone disease / M.S. Bendre, D.C. Montague, T. Peery et al. // Bone.-2003.-Vol. 33(1).-P. 28-37.
116. Involvement of interleukin-1 in middle ear cholesteatoma / M. Shiwa, H. Kojima, Y. Kamide et al. // Journal of Otolaryngol.-1995.-Vol. 16 (5).- P. 319-324.
117. Keratinocyte differentiation in acquired cholesteatoma and perforated tympanic membranes / P. Vennix, W. Kuijpers, T.A. Peters et al. // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.-1996.-Vol. 122.-P. 825-832.
118. Loy A.H. Microbiology of chronic suppurative otitis media in Singapore / A.H. Loy, A.L. Tan, P.K. Lu // Singapore Med. J.-2002.-Vol. 43(6).-P. 296299.
119. Marenda S.A. Aufdemorte T.B. Localization of cytokines in cholesteatoma tissue / S.A. Marenda, T.B. Aufdemorte // Otolaryngol. Head Neck Surg.-1995.-Vol. 112 (3).-P. 359-368.
120. Michaels L. Origin of congenital cholesteatoma from a normally occurring epidermoid rest in the developing middle ear / L. Michaels // Int. J. Pediatr. Otolaryngol.-1988.-Vol. 15.-P. 51-56.
121. Milewski C. Role of perimatrix fibroblasts in development of acquired middle ear cholesteatoma. A hypothesis / C. Milewski // HNO.-1998 Vol. 46 (5).-P. 494-501.
122. New aspects on the pathogenesis of cholesteatoma: the possible role of immune cell- induced keratinocyte hyperproliferation / J. Bujia, A. Holly, C. Kim et al. //Laryngorhinootologie.-1993.-Vol. 72(6).-P. 279-283.
123. Nwabuisi C. Pathogenic agents of chronic suppurative otitis media in Ilorin, Nigeria / C. Nwabuisi, F.E. Ologe // Eact Afr. Med. J.-2002.-Vol. 79(4).-P. 202-205.
124. Ottaviani F. Cytokines and adhesion molecules in middle ear cholesteatoma. A role in epithelial growth? / F. Ottaviani, C.B. Neglia, E. Berti // Acta Otolai7ngol.-1999.-Vol. 119 (4).-P. 462-467.
125. Popa R. Otoprotectant minimizes hearing defects caused by Pseudomonas aeruginosa exotoxin A / R. Popa, M. Anniko, M. Talcumida // Acta Otolaryngol.-2000.-Vol. 120.-P. 350-358.
126. Retinoic acid depletion induces keratinizing squamous differentiation in human middle ear epithelial cell cultures / J.Y. Choi, K-N Cho, R-H Yoo et al. // Acta Otolaryngol.-2003.-Vol. 123.-P. 466-470.
127. Roden D. Outcome of residual cholesteatoma and hearing in mastoid surgery / D. Roden, V.F. Honrubia, R. Wiet // Journal Otolaryngol.-1996.-Vol. 25.-P. 178-181.
128. Role of interleukin-6 in epithelial hyperproliferation and bone resorption in middle ear cholesteatomas / Bujia J., C. Kim, P. Ostos et al. // Arch Otorhinolaryngol.-1996.-Vol. 253 (3).-P. 152-157.
129. Roles of cytokines and cell cycle regulating substances in proliferation of cholesteatoma epithelium / Tanaka Y., H. Kojima, H. Miyazaki et al. // Laryngoscope.-1999.-Vol. 109 (7).-P. 1102-1107.
130. Ruedi L. Pathogenesis and surgical treatment of the middle ear cholesteatoma / L. Ruedi // Acta Otolaryngol. (Stockh)-1978.-Vol. 361.-P. 1-45.
131. Sade J. Cholesteatoma: Ossicular destruction in adults and children / J.Sade, C. Fuchs //Journal ofLaryngol. and Otol.-1994.-VoI. 108.-P.541-544.
132. Sade J. Shrapnell membrane and mastoid pneumatization / J. Sade, C. Fuchs, M. Luntz // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.-1997.-Vol. 123.-P. 584-588.
133. Sade J. The metaplastic and congenital origin of cholesteatoma / J. Sade, A. Babiacki, G. Pincus//Acta Otolaryngol.-1983.-Vol. 96.-P. 119-129.
134. Shiwa M. Expression of transforming growth factor-alpha (TGF-alpha) in cholesteatoma / M. Shiwa, H. Kojima, H. Moriyma // Journal of Laryngol. and Otol.-1998.-VoI. 112 (8).-P. 750-754.
135. Silvola J. One-stage revision surgery for pediatric cholesteatoma: long-term results and comparison with primary surgery / J. Silvola, T. Palva // J. Pediatr. Otorhinolaryngol.-2000.-Vol. 56.-P. 135-139.
136. Smyth G. D. The evolution of policies in the surgical treatment of acquired cholesteatoma of the tubotympanic cleft / G. D. Smyth, Т.Н. Hassard // J. Laryngol.-1981.-Vol. 95 (8).-P. 767-773.
137. Stammberger M. Immunohistochemical studies of vascularization of cholesteatoma / M. Stammberger, A. Holly, J. Bujia // Laryngorhinootologie.-1993.-Vol. 72 (4).-P.- 170-173.
138. Steven Y.H. Efficacy of the 2-staged procedure in the management of cholesteatoma / Y.H. Steven, J.F. Kveton // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.-2003.-Vol. 129.-P. 541-545.
139. Surgery for acquired cholesteatoma in children: long-term results and recurrence of cholesteatoma / S.E. Stangerup, D. Drozdziewicz, M. Tos et al. //Journal ofLaryngol. and Otol.-1998.-Vol. 112.-P. 742-749.
140. Syms M.G. Management of cholesteatoma: status of the canal wall / M.G. Syms, W.M. Luxford // Laryngoscope.-2003.-Vol. 113.-P. 443-448.
141. Uno Y. Bone resorption in human cholesteatoma: morphological study with scanning electron microscopy / Y. Uno, R. Saito // Ann Otol. Rhinol. Laryngol.-1995.-Vol. 104.-P. 463-467.
142. Use of endoscopes for chronic ear surgery in children / S.I. Rosenberg, H. Silverstein, M. Hoffer et al. // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.-1995.-Vol. 121.-P. 870-872.
143. Vartiainen E. Changes in the clinical presentation of chronic otitis media from the 1970s to the 1990s / E. Vartiainen // Journal of Laryngol. and Otol.-1998.-Vol. 112.-P. 1034-1037.
144. Vartiainen E. Factors associated with recurrence of cholesteatoma / E. Vartiainen // Journal of Laryngol. and Otol.-1995.-Vol. 109.-P. 590-592.
145. Vartiainen E. Long-term results of surgical treatment in different cholesteatoma types / E. Vartiainen, J. Nuutinen // Am. J. Otol.-1993.-Vol. 14.-P. 507-511.
146. Yung M.M. The use of rigid endoscopes in cholesteatoma surgery / M.M. Yung // Journal of Laryngol. and Otol.-1994.-Vol. 108.-P. 307-309.
147. Zappia J.J. Congenital cholesteatoma / Zappia J.J., Wiet R.J. // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.-1995.-Vol. 121.-P. 19-22.