Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-морфологические особенности хронического гнойного среднего отита с холестеатомой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

(Ректор - профессор В.Н.Ярыгин)

На правах рукописи

ИВАНЕЦ Инна Валерьевна

УДК 616.284-002.2-089

Клинико-морфологические особенности хронического гнойного среднего отита с холестеатомой

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки, профессор В.Т.Пальчун, кандидат медицинских наук Г.Н.Берченко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.С.Благовещенская, доктор медицинских наук, профессор В.П.Гамов.

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей Минздрава России.

Защита диссертации состоится "_"_1993г. в "_"час. на заседании

Специализированного Совета (шифр К.084.14.01) Российского Государственного медицинского университета (Москва, ул. Островитянова 1).

Автореферат разослан "_"_1993г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук А.П.Чадаев

i '¿¡vA

q !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Первое упоминание о холестеатоме относится к 1829 г, когда Cruvielhier описал ее как опухолевидную перламутровую жемчужину, локализующуюся в структурах среднего уха. С тех пор проведено большое число исследований, касающихся изучения механизма развития холестеатомы, ее гистохимического состава, клинического течения холестеатомного хронического среднего отита, методов диагностики, а также консервативного и хирургического лечения такого рода больных. Вместе с тем, до настоящего времени остается во многом неясным механизм возникновения холестеатомы, ее воздействие на костную ткань. Гистохимические и электронно-микроскопические исследования последних лет свидетельствуют о - сложных взаимоотношениях холестеатомы с окружающими тканями, которые во многом обуславливают костную деструкцию (В.П.Быкова,

A.Н.Храбриков, 1984; А.В.Шахов. 1990; R.Chole, S.Tinling, 1985).

Весьма противоречивы сведения о выборе метода хирургического лечения больных с хроническим средним отитом с холестеатомой. В частности, ретроспективная оценка отдаленных результатов санирующих операций на среднем ухе "закрытого" типа показала большой процент рецидивов болезни (А.Д.Гусаков, 1984; В.А.Гукович, Ю.А.Сушко. 1984; S.Nadol, 1985; Chilla el all, 1980). К тому же, по данным ряда авторов, в последнее десятилетие увеличился удельный вес холестеатомной формы отита, что связывают с ростом числа эпитимпанитов (О.К.Патякина, 1985). Изменился и микробный пейзаж при хронических отитах (Н.А.Преображенский, 1975; J.Dawes, 1974), что требует разработки рациональной антибиотикотерапии. Остается высокой частота возникновения внутричерепных осложнений у больных с хроническим гнойным средним отитом (4.1% по данным И.А.Курилина (1983), 3.8% -

B.П.Нечипоренко с соавт., (1992)). Изложенное и определяет актуальность проведения настоящего исследования.

В связи с этим целью данной работы явилось раскрытие отдельных звеньев патогенеза костной деструкции при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой для обоснования объема хирургического вмешательства и

определения послеоперационной тактики ведения больных. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Выявить особенности костно-деструктивного процесса при холестеатоме.

2. Исследовать микробиологический фон и установить его роль в развитии воспаления при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой.

3. Изучить патоморфологическую картину деструкции костной ткани при холесГеатоме, определить роль матрикса и периматрикса в развитии патологического процесса.

4. Выяснить влияние холестеатомного детрита на развитие костно-деструктивных изменений в полостях среднего уха.

5. Обосновать объем хирургического вмешательства и выработать послеоперационную тактику ведения больных с целью быстрейшего и стойкого заживления ран, снижения рецидивов и сокращения пребывания больного в стационаре.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые раскрыты новые существенные особенности биохимического состава холестеатомного детрита, включающего аминокислоты (цистеин, цистин, лейцин, глицин, и др.), углеводы (моносахара, дисахара и их Ы-ацетиламины), холестерин и его предшественники (сквален); а также высшие жирные и летучие кислоты; показано их влияние на процессы разрушения кости.

Определено, что разрушение кости при хроническом гнойном среднем отите осуществляется по типу пазушного рассасывания, без участия остеокластов и усугубляется врастанием соединительной ткани и эпителия. Деструктивная же активность холестеатомы обусловлена ее способностью врастать в кость с формированием внутрикостной холестеатомы. Кроме того, гистологически подтверждена возможная метапластическая природа холестеатомного матрикса.

Показана ведущая роль анаэробного воспаления при холестеатоме, вызывающего накопление кислых продуктов метаболизма бактерий, что усиливает процессы разрушения кости. На основе этого научно обоснована г ообразность открытого метода оперирования и

разработана комплексная тактика послеоперационного ведения больных, включающая применение стимуляторов регенерационных процессов и комплексных сорбентов.

Практическая значимость работы состоит в том, что на основе комплексного клинико-морфологического анализа обоснован объем хирургической санации уха у больных с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой. В частности, указаны наиболее опасные (в плане рецидива болезни) участки среднего уха, подлежащие обязательной ревизии при операциях. На основе биохимических исследований холестеатомного детрита уточнены вопросы дооперационной диагностики холестеатомы по уровню концентрации ионов кальция в отделяемом из уха. С учетом микробиологических особенностей процесса и в зависимости от выраженности гнойно-воспалительных изменений разработана послеоперационная тактика ведения больных данной патологией, включающая применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, активных в отношении инфекции, вызванной грамотрицательной и анаэробной флорой; а также применение различных стимуляторов репарационных процессов (альгипора, метилурацила). Это позволило сократить сроки пребывания больного в стационаре. Используемый спектр лекарственных препаратов (как антибактериальных, так и биостимуляторов) можно рекомендовать к применению в широкой практике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Костно-деструктивная сущность холестеатомы обусловлена совокупностью существующих в ней самой факторов, 1 включающих биохимические особенности ее содержимого и благоприятные условия для развития выраженного анаэробного воспаления.

2. Лизис кости при хроническом гнойном среднем отите осуществляется без участия остеокластов и происходит по типу пазушного рассасывания. Активному ее разрушению способствует врастание соединительной ткани и эпителия в кость, особенно выраженное при холестеатомном процессе и приводящее к формированию внутрикостной холестеатомы.

3. Адекватным методом санации воспалительного очага при данной патологии являются санирующие операции "открытого" типа с последующей комплексной тактикой послеоперационного ведения, направленной на предотвращение суперинфекции и ускоряющей процессы регенерации.

Реализация результатов исследований. Разработанные способы диагностики холестеатомы и методы послеоперационного ведения больных с данной патологией прошли апробацию и широко внедрены в деятельность следующих медицинских и научных учреждений: на ЛОР-кафедре РГМУ, в ЛОР-отделении 1 -ой ГКБ им. Н.И.Пирогова, в ЛОР-отделении ГКБ им. С.П.Боткина. Полученные теоретические данные используются при чтении лекций и на практических занятиях в ВУЗах.

Публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Апробация работы. Материалы исследований доложены на научно-практической конференции кафедры ЛОР-болезней РГМУ, на заседании московского научно-практического общества оториноларингологов в 1992 г.

Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 41 рисунком. Библиографический указатель включает 257 источников, в том числе 8 6 отечественных и 171 зарубежных авторов.

СОДНРЖЛ11И1- РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с 1989 по 1 99 1 гг в клинике ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ было обследовано 136 больных с хроническим гнойным средним отитом, из них 54 (39.7%) с холестеатомой. Возраст больных колебался от 16 до 80 лет. При небольшом численном превосходстве, наибольшее число было в возрасте от 36 до 55 лет. Из 54 пациентов с холестеатомой мужчины составляли 29

женщины 25. Все больные условно были разделены на 4 группы (таблица 1). Таблнца ,

Распределение больных по формам хронического гнойного сродного отитл

Форма отита наличие холестеатомы присутствует отсутствует итого

1. Эпитимпанит 16 11 27

2. Мезотимпанит 2 17 19

3. Эпимезотимпанит 30 45 75

4. После произведенной

ранее операции 6 9 15

итого ; 54 82 136

Всем больным произведены общеклиническое обследование (сбор жалоб и анамнеза, отоскопия), исследование слуха - определением восприятия шепотной и разговорной речи, тональной пороговой аудиометрией на аудиометре МА-31 (ГДР), калиброванному по стандарту ISO-64. Производилось также определение проходимости слуховой трубы с помощью манометра Воячека по опытам Тойнби, Вальсальвы, продуванием по Политцеру и через ушной катетер; рентгенологическое обследование в двух проекциях (по Шюллеру и Майеру); отоневрологическое, включающее определение как спонтанных вестибулярных реакций, так и вестибулярных симптомов после раздражения калоризацией и вращением с записью ЭНГ на аппарате Poligraph System RM-6000 фирмы Nichon Konden (Япония). 60 больным производился забор отделяемого из уха до и во время операции с последующим микробиологическим исследованием на аэробные и анаэробные бактерии. Для их выделения применяли жидкие, полужидкие и плотные питательные среды на основе мясопептонного бульона (МПБ), экстракта кормовых дрожжей с добавлением а-цистеина, хлористого натрия, фосфорнокислого двузамещенного натрия и агара (рН = 7.35-7.45). Культивирование проводилось в аэростате в трехкомпонентной газовой смеси: азот 80%, водород 10%, углекислый газ 10%. Культивирование и идентификацию аэробных грамотрицательных бактерий проводили с помощью систем API. Количественный подсчет

микроорганизмов производили в 1 мл гнойного отделяемого (или смыва) методом серийного разведения в 100, 1000 и более раз, с последующим высевом на плотные питательные среды соответствующих разведений 107, 105, 103, 101.

30 больным с хроническим' гнойным средним отитом осуществлена экспресс-диагностика анаэробов газожидкостной хроматографией на хроматографе "Цвет-106" по известной методике (Л.Л.Шимкевич, В.Г.Истратов, 1985). 20 больным исследован биохимический состав холестеатомного детрита методом хромато-масс-спектрометрии на системе ГХМС Не\у1еи-Раскагс1-5 9 8 5 с ЭВМ НР 1000. 73 больным с различными формами хронического гнойного среднего отита проведено гистологическое исследование операционного материала. Удаленная во время операции кость из области антрума, крыши полостей среднего уха, "мостика", холестеатома, грануляции помещались в 70% спирт, затем в 10% раствор трилона В с добавлением 40% КОН (рН 7.4) и хранились в термостате при 1=57 °С в течении 2-3 недель. Материал заливали в парафин и изготавливали тонкие срезы. Окраску осуществляли гематоксилин-эозином по Ван-Гизону, по Маллори и импрегнацией серебром по Гомори, а также толуидиновым синим и метилгрюнпиронином с ферментативным контролем рибонуклеазой (реакция Браше). Готовые препараты исследовали под световым микроскопом. Весь материал обработан статистически с применением методов многомерной статистики корреляционного и факторного анализов - по программе МБИ ГУ ВМДР - 2М на ЭВМ "Минск".

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ клинических и анамнестических данных 13 6 больных с хроническим гнойным средним отитом позволил выявить некоторые особенности развития и течения патологического процесса. Было установлено, что наиболее частой причиной хронического гнойного среднего отита с холестеатомой явились перенесенные в детстве острые отиты на фоне ОРВИ, инфекции, и лишь 10 из 136 больных связывают начало заболевания с травматическим повреждением барабанной перепонки. В наших наблюдениях обнаружение холестеатомы соответствовало

длительности заболевания более 10 лет (46 больных), при этом вначале она протекала бессимптомно. Вследствии этого больные с так называемым "предхолестеатомным" состоянием, т.е. ретракцией барабанной перепонки без скопления холестеатомного детрита, практически полностью выпадают из поля зрения оториноларингологов: в наших исследованиях 1 из 4 8 больных. В этом случае определялась выраженная тубарная дисфункция. Следует отметить, что несмотря на продолжительное амбулаторное лечение лишь 27 пациентов (20%) с хроническим гнойным средним отитом наблюдались у оториноларинголога регулярно. А длительное скрытое течение холестеатомного процесса приводило треть больных в клинику с уже развившимися осложнениями - парезом лицевого нерва (2.7%), лабиринтитом (27.8%), что к сожалению нередко служило единственным поводом к госпитализации. Некоторую помощь в этом отношении могут оказать отмеченные у большинства обследованных нами больных с холестеатомой симптомы застойной гиперемии, выбухания и отслойки кожи задне-верхних отделов наружного слухового прохода (56.3%), наличие полипов и грануляций в области аттика, промонториальной стенки (31.1%), значительное разрушение костного кольца барабанной перепонки и латеральной стенки аттика (93.6%), а также стойкая, неподдающаяся консервативной терапии оторея (8 9.6%), (таблица 2). Она свидетельствовала об активности и выраженности гнойно-воспалительного процесса в среднем ухе, что обусловило проведение микробиологического исследования. Последнее было осуществлено 60 больным с хроническим гнойным средним отитом.

Преобладающей при данной патологии явилась грамотрицательная флора, высеянная как в монокультуре, так и в ассоциациях у 46.7% больных. Она была представлена 33 различными штаммами бактерий: Pseudomonas aeruginosa - 5 штаммов, Pseudomonas spp. - 4, Klebsiella spp. - 3, НГОБ - 8, Morganella - 1, Serracia marcescens - 2, Acinetobacter spp. - 4, Proteus mirabilis - 1, Yersinia tuberculosis - 2, Enterobacter agglomerans - 2, Esherichia coli - 1. Грамотрицательные бактерии в большинстве своем оказались чувствительны к антибиотикам широкого спектра действия, в частности, к цефалоспоринам I-IV поколения (ципрофлоксацину - 63.6%,

цефотаксиму 57.6%, цефтазидиму 36.4%), к

карбенициллину и полимиксину 30.3%, и полностью

устойчивы к традиционным антибактериальным препаратам

пенициллинового ряда. _ _ „

1аолица 2

Данные отоскопии у больных с хроническим гнойным средним отитом

Исследуемый признак форма отита: холестеатома присутствует отсутствует итого

1. Гиперемия и выбухание кожи 30 (62.6%) 20 (27.4%) 47

наружного слухового прохода

2.Наличие полипов и грануляций 15 (31.1%) 12 (16.3%) 27

в области аттика,

промонториальной стенки

3.Разрушение костного кольца 45 (93.6%) 48 (75.8%) 93

барабанной перепонки и

латеральной стенки аттика

4.Стойкая оторея 43 (89.6%) 60 (82.2%) 103

Примечание: Исследуемые признаки оценивались только у ранее не оперированных больных (48 с холестеатомой и 73 без нее).

Высеянные в 38% (22 больных) наблюдений грамположигельные микроорганизмы (Staphilococcus epidermidis et aureus, Streptococcus hemoliticus) были наиболее чувствительны к эритромицину (60%), тетрациклину (48%), левомицетину (36%), к вышеупомянутым цефалоспоринам (24%), и также устойчивы к пенициллину. Кроме того, у 8% больных с холестеатомой определены анаэробные бактерии (Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus anaerobicus). Они чувствительны к метронидазолу и карбенициллину. Для диагностики данного вида инфекции мы использовали также более точный метод - газо-жидкостную хроматографию, при помощи которой определяли концентрации продуктов жизнедеятельности анаэробных бактерий - летучих жирных кислот (ДЖК) - без учета вида микроорганизма. Данное исследование позволило обнаружить присутствие анаэробов при всех формах хронического гнойного среднего отита (таблица 3). Наиболее высоких цифр концентрациии ЛЖК достигали у больных с холестеатомой, составляя в сумме 55.2 ммоль/л

и самыми низкими - 14.9 ммоль/л были в группе пациентов

с мезотимпанитами. „ _

Таблица 3

Концентра ция метаболитов анаэробов (летучих жирных кислот) у больных с различными формами хронического томного среднего отита (в ммоль/л)

Летучие Форма отита

жирные кислоты с холес- без холестеатомы

театомой эпитим- эпимезо- мезотим-

панит тимпаниг панит

Уксусная 0.62 2.12 0.26 0.78

Пропионовая 2.12 3.82 6.32 4.36

Масляная 22.13 26.81 16.71 5.72

Изомасляная 1.12 3.19 0.26 0.14

Валериановая 0.72, 0.082 0.19 0.094

Изовалериановая 10.05 11.32 3.38 1.12

Капроновая 8.06 0.022 3.69 1.14

Фенилуксусная,

Фенилпропионовая 1.12 0.008 0.76 0.054

Суммарная метабо- 55.193 47.398 33.66 14.898

лическая активность +-16.72 +-12.01 +-8.06 +-4.14

Это по всей видимости обусловлено степенью выраженности анаэробных условий при холестеатоме, о чем свидетельствовала, с одной стороны, значительная дисфункция слуховой трубы, отмеченная у 49 больных, когда ее открытие происходило при продувании по Политцеру или при катетеризации. С другой - определяется относительной замкнутостью холестеатомного мешка, разрастанием грануляций и полипов, блокирующих узкие участки полостей среднего уха и нарушающих тем самым их нормальную аэрацию, а также локальными изменениями микроциркуляции в виде стазов, кровенаполнении сосудов, подтвержденных гистологически.

Количественное определение микроорганизмов в 1 мл патологического секрета,, исследуемого у 15 больных показало высокую микробную обсемененность полостей среднего уха, достигающую 107 - 109, что значительно выше допустимого "критического" уровня (Ю5). соответствующего средней степени воспаления.

Функциональные исследования слухового и вестибулярного анализаторов выявили, что 45.2% больных с

выраженными расстройствами слуха составляли больные с холестеатомой. Это было связано с поражением холестеатомным процессом звукопроводящих структур среднего уха. Кроме того, у 3 0% (16) пациентов при отоневрологическом обследовании обнаружили признаки ограниченного пахименингита, в виде субъективных жалоб на головную боль, а также симптомов превалирования спонтанного (скрытого визуальному осмотру) нистагма по его направлению. Установлению диагноза способствовало и течение вестибулярных реакций по центральному типу, свидетельствующему о заинтересованности образований средней и задней черепной ям. Во всех случаях этот диагноз был верифицирован во время хирургического вмешательства. Оно было осуществлено 127 больным, 9 -пролечены консервативно. При этом 35 пациентам проводилась радикальная операция, 7 8 - санирующая слухосохраняющая и 15 - реоперация (первая операция была произведена несколько лет назад, не в нашей клинике). Анализ операционных находок позволил выявить интересные особенности развития патологического холестеатомного процесса.

Из 15 больных с холестеатомным эпитимпанитом у 3 была обнаружена апикальная холестеатома, представленная классически описываемой в литературе "жемчужиной", сферической формы, весом не более 0.05 г. Она располагалась кпереди от головки молоточка и тела наковальни, вызывая незначительную их деструкцию, с сохранением функциональной ^ подвижности, а также разрушение латеральной стенки аттика. Наиболее логично предположить, что формированию такой холестеатомы способствовали втяжения (ретракции) барабанной перепонки соответствующих областей, возникающие как следствие дисфункции слуховой трубы. При распространении холестеатомы в адитус и антрум установить первоначальный источник ее возникновения весьма трудно, т.к. целостность эпидермального матрикса в большинстве своем была нарушена патологическим процессом. Этому мешала и выраженная грануляционная ткань местами с полипозным изменением, окружающая холестеатому, что еще раз свидетельствует об их тесных взаимоотношениях и взаимовлияниях при формировании патологического процесса. Однако, вне зависимости от первопричины образования холестеатомы, ее локализация в

эпитимпануме у обследованных нами больных характеризовалась рядом особенностей. Прежде всего это тенденция к распространению назад, к области антрума и кверху - к крыше полостей среднего уха. При этом холестеатома вызывала деструкцию задней костной стенки наружного слухового прохода, разрушение области горизонтального полукружного канала, расширение антрума до 1.5 см в диаметре. В процесс вовлекались слуховые косточки, в частности, наковальня, но тем не менее они страдали в меньшей степени, нежели когда холестеатома спускалась вниз, в гипотимпанум, по внутренней повехносги барабанной перепонки и внутрь к области окна улитки и лицевому синусу. Это, вероятно, было обусловлено присасывающим действием слуховой трубы. В этих случаях отмечался более выраженный дефект слуховых косточек, включая длинную ножку и частично тело наковальни, а также арку стремени.

У 29 больных с эпимезотимпанитами вследствии повреждения как натянутой так и не натянутой части барабанной перепонки распространение холестеатомного процесса осуществлялось по двум путям: назад - в адито-антральном направлении (как при эпитимпаните) и внутрь -в барабанную полость, что было более типично для мезотимпанита. При этом, с одной стороны, нарушалась уникальная архитектоника среднего уха, а с другой -деструкция образований барабанной полости (молоточка, стремени, канала лицевого нерва) обуславливала соответствующие функциональные расстройства. Заменяя разрушенные структуры, холестеатома участвовала в звукопроведении, создавая видимость доброкачественности процесса, за счет чего повышались пороги слухового восприятия после ее удаления во время операции. Речь идет о так называемых "холестеатомно-слышащих" пациентах.

Таким образом, костно-деструктивные изменения у обследованных нами больных в зависимости от локализации холестеатомы в начале развития заболевания различны: относительно ограничены при эпитимпаните и более выражены при эпимезотимпаните. Однако

прогрессирование процесса, протекающее нередко бессимптомно, стирает эти различия, обуславливая значительные костные разрушения структур среднего уха. В частности, по нашим данным, в 5 1 % поражаются слуховые косточки (по сравнению с 15% при отите без

холестеатомы), в 70% - горизонтальный полукружный канал (тогда как в отсутствии холестеатомы только в 12%), в 23%

- канал лицевого нерва, в 66% обнажается процессом твердая мозговая оболочка, с развитием в трети наблюдений ограниченного пахименингита. Следовательно, агрессия холестеатомы при хроническом гнойном среднем отите обусловлена интенсивно протекающими процессами разрушения костной ткани. Механизмы такого поведения холестеатомы неоднозначны. Для их раскрытия было проведено исследование биохимического сотава ее детрита, включая определение ионов кальция. Для сравнения провели анализ отделяемого из уха на наличие кальция у больных без холестеатомы. Выбор именно этого элемента определялся тем, что он является одним из основных минералообразующих компонентов кости, входя в состав гидроксиаппатитов (Са10(РО4)6(ОН)2). Последние играют роль своеобразных защитников костного белка коллагена -

от действия различных специфических и неспецифических энзимов. Растворение гидроксиаппатитов с освобождением ионов кальция, лежащее в основе деминерализации,

II гг

приводит к своего рода оголению кости, она становится уязвимой и легко доступной разрушающим воздействиям. Было выявлено, что концентрация ионов кальция в отделяемом из уха значительно варьировала в зависимости от формы деструктивного процесса, и была наибольшей при холестеатоме и в самом холестеатомном содержимом. В частности, при мезотимпанитах она составляла 0.002 3 (+0.0002) ммоль/л; при ограниченных областью аттика и адитуса эпитимпанитах, без деструкции слуховых косточек

- 0.045 (+-0.008) ммоль/л, при эпимезотимпанитах -0.18 (+-0.03) ммоль/л, в то время как при холестеатоме - 0.76 (+-0.09) ммоль/л. Высокая степень корреляции, установленная между концентрацией ионов кальция и холестеатомой (0.778), а также выраженностью деструктивных изменений в полостях среднего уха (0.822), и кроме того между интенсивностью этих изменений и наличием холестеатомы (0.936) позволяет считать этот показатель объективным критерием разрушения кости -декальцинации.

Механизм, ведущий к этому процессу, до конца не ясен. Проведенный далее биохимический анализ холестеатомного детрита способствовал, в некоторой степени, разрешению поставленных вопросов.

- 1 о -

Все полученные биохимические компоненты холестеатомного детрита можно объединить в 4 группы: белковые производные (аминокислоты), углеводы, представленные моносахарами, дисахарами, и их ацетиламинами; холестерин, его предшественники (сквален) и эфиры; а также жирные кислоты, как высшие с углеводородными атомами С12 - С21, так и летучие (схема

Схема 1

БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ХОЛЕСТЕАТОМНОГО ДЕТРИТА

Белковые производные

циствин цистин лейцин глицин другие ДМК

Углеводы

монасахара дисахара N-ацвтил-амины

Жирные Холес-

кислоты терин

летучие эфиры

уксусная сквален

масляная валериановая и др С12-С21

Белковые производные представлены аминокислотами. Наиболее высоким оказалось содержание цистеина, цистина, лейцина, глицина (55.64% от суммарной площади пиков). Они, как известно, являются одной из основных составляющих частей структурного белка кожи - L-кератина. Он, согласно литературным данным, обладает способностью активировать макрофаги, моноциты соединительной ткани к продукции медиаторов воспаления: простагландинов группы Е, интерлейкинов, опухолевого некротического фактора и др.. Все они стимулируют остеокластическую резорбцию кости и угнетают коллагеновый синтез (I.Iino et al, 1983; H.Moriyama et al, 1984).

Выделенные углеводы и высшие жирные кислоты представляют собой составную часть липополисахаридов. Последние , с одной стороны, действуют также как и кератин, а с другой, являются элементами микробной оболочки или субъединицами ее липополисахаридного комплекса. В частности, представляют собой компонент клеточной стенки микрооргоанизмов семейства Enterobacteriaceae, а также Pseudomonas aeruginosa, Esherichia coli, Bacteroides fragilis (Н.П.Елинов, 1984; D.Kasper et al, 1979). Обнаружение их в холестеатомном детрите вместе с летучими жирными кислотами,

метаболитами анаэробов, о которых говорилось выше, еще раз свидетельствует о высокой микробной обсемененности полостей среднего уха именно при холестеатомных отитах. Этому благоприятствует как весь биохимический спектр холестеатомного детрита, представляющий оптимальную среду для культивирования бактерий, так и относительная замкнутость пространств, на которых протекает воспаление.

Принимая во внимание известные факты о способности летучих жирных кислот угнетать активность форменных элементов крови (тромбоцитов и лейкоцитов) (В.Г.Истратов, 1991), а также действовать на клетки подобно разобщителям окислительного фосфорилирования (В.П.Скулачев 1989) понятно их токсическое влияние не только в очаге инфекции, но и за его пределами.

И, наконец, накопление различных кислот на ограниченном пространстве в замкнутой зоне снижает рН раневого отделяемого. В наших исследованиях оно определялось с помощью лакмусовой бумаги "РЬап", и у больных с холестеатомой составляло в среднем 6-7. Это по всей видимости и способствовало растворению неорганического компонента кости с высвобождением ионов кальция, т.е. усиливало деминерализацию.

Кроме того, известно стимулирующее действие простагландинов на процессы декальцинации кости. В связи с этим необходимо отметить, что определенные в исследовании ароматические производные летучих жирных кислот (фенилуксусная и фенилпропионовая кислоты) являются основой для синтеза современных противовоспалительных химиопрепаратов, механизм действия которых осуществляется через

простагландиновую систему (М.С1Ьа1сН е1 а1, 1982; 1ХотЬагсЦпо е1 а1 1985; Р.51у1т е1 а1 1986). Следовательно, вероятнее всего считать, что еще одним фактором усиливающим деминерализацию кости с высвобождением ионов кальция при холестеатоме является повышенное образование простагландинов, как за счет опосредованной клеточной стимуляции так и за счет увеличения их синтеза.

На основании проведенных исследований, мы предположили следующий механизм действия холестеатомы (схема2). Он обусловлен совокупностью факторов, включающих биохимические особенности ее детрита, высокую степень инфекции и анаэробные условия,

наиболее выраженные при данной патологии. Все это способствует активизации клеточных реакций, оказывает выраженный токсический эффект и интенсифицирует анаэробное воспаление, влияя на различные ступени резорбции кости, приводящие в конечном итоге к ее разрушению. Схема 2

1.

СО

пл

6.

V V V

тг

8

11.

п-

12.

V V

10.

Цифрами обозначены: 1-холестеатома; 2-холестеатомный детрит (кератин, липополисахариды, холестерин, давление); 3-микроорганизмы (липополисахариды, летучие жирные кислоты, высшие жирные кислоты); 4-анаэробные условия (замкнутая полость, затруднение аэрации, ограниченное кровообращение); 5-клеточные реакции в периматриксе (активация макрофагов, гистиоцитов, фибробластов); 6-токсический эффект (угнетение аггрегационной способности тромбоцитов, угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, разобщение процессов окислительного фосфорилирования); 7-анаэробное воспаление; 8-декальцинация; 9-коллаген; 10-разрушение кости; 11-кислоты; 12-коллагеназа, протеазы;

Более точную картину деструктивного действия холестеатомы определило проведенное гистологическое исследование операционного материала. Оно показало, что при длительных воспалительных процессах в полостях среднего уха развивается различной степени выраженности грануляционная ткань. Она была обнаружена во всех 73 морфологических препаратах, в том числе при холестеатоме.

Для вялотекущих процессов характерно наличие в этой ткани многочисленных гистио-лимфоцитарных

инфильтратов, с примесью плазматических клеток, что свидетельствует в пользу хронического иммунного воспаления. При обострении - в грануляционной ткани значительно увеличивается содержание нейтрофильных лейкоцитов, усиливаются микроциркуляторные

расстройства, проявляющиеся в увеличении проницаемости сосудистых стенок, в появлении сладж-феномена, полнокровия сосудов и стаза крови, а также вторичного некроза самой ткани.

Отличительной чертой рыхлой грануляционной ткани при хроническом гнойном среднем отите является наличие в ней различной конфигурации кист, выстланных одно-двурядным цилиндрическим эпителием. При этом в одной и той же кисте можно наблюдать наличие многорядного, цилиндрического эпителия с переходом в уплощенный. В большинстве случаев он является слизеобразующим.

Такая же картина наблюдалась при исследовании холестеатомного матрикса: в пределах одной холестеатомы удается однаружить островки однослойного секретирующего цилиндрического эпителия, граничащие или плавно переходящие в многослойный плоский ороговевающий. Такие взаимные переходы одного типа эпителия в другой позволяют предположить образование холестеатомы за счет метаплазии эпителия среднего уха. Наблюдаемый погружной рост многослойного плоского эпителия матрикса холестеатомы в окружающую грануляционную ткань, как и присутствие в ней новообразованных кист маленького диаметра, выстланных обычным цилиндрическим эпителием, не исключает возможности их образования за счет отпочковывания клеток базального слоя.

Морфологическое исследование показало, как при холестеатоме, так и без нее, дистрофически измененную костную ткань с выраженными признаками рарефикации. Наличие многочисленных линий склеивания, имеющих неправильное строение, свидетельствует о значительной перестройке кости. Отсутствие в участках разрушения остеокластов, а также неровная поверхность костной ткани свидетельствуют о пазушном рассасывании кости, что характерно для активной резорбции костного вещества. Обнаружение гомогенной бесструктурной эозинофильной полосы на границе соединительной ткани с костью свидетельствует о деминерализации кости, подвергающейся

активному лизису. В рыхлой грануляционной ткани на границе с костью обнаруживали скопления макрофагов, активно резорбирующих кость. Причем, рассасывание костной ткани происходит не только со стороны прилежащей соединительной ткани, но и со стороны самих остеоцитов, которые постепенно деградируют и лизируются. Об этом свидетельствует расширение внутрикостных остеоцитарных лакун вокруг еще сохраненных остеоцитов. Кроме того, разрушение кости в значительной степени определялось также и врастанием соединительнотканных элементов грануляционной ткани, что наблюдалось как при холестеатоме, так и без нее. Вместе с этими структурами прослеживается врастание в кость эпителия среднего уха с последующим образованием ретенционных кист, подобных тем, которые определяются в грануляционной ткани. При холестеатомном процессе отмечалось врастание в кость эпителиального матрикса и периматрикса с формированием внутрикостной холестеатомы. При данной патологии более часто наблюдается резко некротизированная

деструктурированная, дистрофически измененная кость (в виде стружки). Эти процессы выявляются во всех участках среднего уха - в стенках антрума, в области его крыши, на границе с твердой мозговой оболочкой при ее обнажении; с особенной постоянностью прослеживаются в латеральной стенке аггика ("мостик") и задней стенки наружного слухового прохода. Это диктует их обязательную хирургическую санацию.

Таким образром, агрессивная сущность холестеатомы определяется совокупностью факторов, включающих ее локализацию в замкнутых полостях среднего уха, биохимические особенности ее содержимого, выполняющего роль индуктора и катализатора воспалительных реакций и являющегося мощным очагом инфекции, способностью к инфильтративному росту, врастанию в кость с последующей ее резорбцией. Все это обуславливает необходимость и обязательность хирургического удаления холестеатомы, по возможности, в более ранние сроки.

Учитывая данные особенности холестеатомы, а также распространенность костно-деструктивного процесса с поражением различных областей среднего уха, высокую микробную обсемененность и возникающее в связи с этим

накопление в замкнутом пространстве токсических продуктов, а также невозможность тщательной санации патологического процесса при щадящих хирургических вмешательствах (особенно в области слуховых косточек, латеральной стенки аттика, аппикальных клеток сосцевидного отростка) целесообразно использовать открытый метод операции с созданием хорошо обозреваемых полостей. При этом необходимо строгое соблюдение определенных условий, включающих тщательное удаление грануляционной ткани, матрикса холестеатомы, деструктивно-измененной слизистой оболочки промонториальной стенки; образование единой и достаточно высокой полости с ровными костными стенками.

Создание "открытых" полостей выдвигает на первый план вопросы их послеоперационного заживления, которые решались нами путем применения различных лекарственных средств. При этом группу больных, впервые оперированных по поводу хронического гнойного отита с холестеатомой из 4 8 человек условно разделили следующим образом:

■ поступившие в плановом порядке вне обострения процесса, у которых отмечалось нарушение целостности матрикса холестеатомы, но без выраженного нагноения - 10 человек;

■ с нагноившейся холестеатомой - 16 человек;

■ с дооперационной отореей, без нагноившейся холестеатомы - 17 человек;

■ с аттикальными холестеатомами без нарушения целостности ее матрикса - 5 человек. В данном случае холестеатома удалялась целиком.

В первой группе больных при нарушении целостности холестеатомного мешка с целью предотвращения обсеменения раны токсическими продуктами и их более полного удаления использовали комплексный сорбент -альгипор. Являясь пористой струтурой, он обладает высокими адсорбционными свойствами, вытягивая на себя секрет раны, обеспечивает антисептический эффект за счет содержания фурациллина, и стимулирует регенерационные процессы. Альгипор использовали непосредственно после операции вместе с протеолитическими ферментами (учитывая белковый химический состав холестеатомного детрита). Применяли химопсин или трипсин в разведении 12% (0.01 г трипсина разводили в 1 мл изотонического

раствора, 0.05 г химопсина в 2-2.5 мл изотонического раствора), а также лекозим при обширных холестеатомах. В конце операции полость промывали физиологическим раствором, тщательно осушали, заполняли раствором фермента и на стенки укладывали альгипор в виде пленок размером 1.0 х 1,0 см или 1.5 х 1.5 см, поверх помещали сухие стерильные турунды. Смену пленки осуществляли на 4-5 сутки после операции, к этому времени определялись нежные плоские грануляции. Со следующей перевязки (6-7 сутки) переходили на открытое ведение раны. Полное прекращение выделений отмечали на 20 сутки и заживление послеоперационной полости с эпидермизацией на 25-30. Динамическое наблюдение за этими больными через 3 месяца, 6 месяцев и через год не выявило рецидивов болезни. У всех пациентов полости были полностью эпидермизированы, с небольшим хорошо обозреваемым зашпорным отделом, у двух больных обнаруживались рубцовые образования в тимпанальном отделе, отореи не отмечено ни у одного больного.

У 33 больных, поступивших с обострением процесса, из которых у половины (16 человек) на операции обнаруживали нагноившуюся холестсатому,

послеоперационное ведение осуществлялось с учетом фаз раневого процесса. При выраженном нагноении операцию завершали тампонадой полости мазями, содержащими подобранный антибиотик на основе метилурацила, стимулирующего регенерационные процессы. В частности диоксиколевую мазь, 5% метилурациловую, а также смесь мазей - 3/4 полимиксина М (20 000 ед в 1 г) и 1/4 5% метилурацила. Применение диоксидина обосновано его высокой эффективностью в отношении грамотрицательной флоры (протея, синегнойной палочки), стафилококков, стрептококков, некоторых патогенных анаэробов. А использование полимиксина обусловлено как его активностью в отношении грамотрицательной флоры, так и спрособностью снижать биологическую агрессию липополисахаридов клеточной стенки бактерий в отношении макрофагов соединительной ткани (Н.Мопуаша е1 а1, 1984), что особенно выражено при холестеатоме. Кроме того, у 5 больных в послеоперационную полость вводили порошок антибиотика, к которому была определена чувствительнос^ть, в основном карбенициллин и метронидазол (учитывая анаэробную флору) и таривид

(учитывая грамотрицательные микроорганизмы). Затем полость тампонировали с турундами 5% метилурациловой мазью. И наконец, у 17 больных, у которых отмечалась дооперационная оторея, но без нагноения применяли смесь однокомпонентных мазей - 5% диоксидиновой (или полимиксиновой) и 5% метилурациловой в равных количествах, чем обеспечивался одновременно антибактериальный эффект и осуществлялось стимулирование регенерационных процессов. Первую перевязку в случаях применения вышеперечисленных мазей осуществляли не поздее 4 дня, а последующие через сутки с использованием метилурациловой мази в возрастающих концентрациях до 10% к 10-15 дню, далее переходили на открытое ведение раны. Контроль за ее состоянием осуществляли количественным определением микроорганизмов в 1 мл раневого секрета, которое достигало "критического" уровня 105 к 10 суткам и значительно снижалось до 103 к 16. Этому соответствовала смена цитограмм воспалительного типа цитограммами воспалительно-регенераторного типа к 10 дню и практически полностью регенераторного к 16. Тем не менее, у 5 больных с нагноившейся холестеатомой отмечалось замедление репарационных процессов, что требовало более длительного применения метилурациловой мази в концентрациях 5-10% вплоть до 16 суток после операции. Это позволило ускорить сроки заживления полости и выписать больных к 24 суткам.

Необходимо отметить, что несмотря на некоторые различия в сроках и течении репарационных процессов у всех 4 8 больных с холестеатомными отитами эпидермизация полностью завершалась к 1.5-2 месяцам. Последующие осмотры через 3, 6 месяцев и через год не выявили рецидива болезни. Послеоперационные полости хорошо контурировались, с ровными стенками, выстланными эпидермисом. Лишь у 3 больных через 3 месяца обнаружили полипозные разрастания в верхних отделах зашпорной области, в проекции адитуса; они были удалены.

Для сравнения течения репарационных процессов мы использовали группу больных (40 человек) с хроническим гнойным отитом без холестеатомы. При этом у 20 больных в послеоперационном периоде лечение осуществлялось традиционными методами - 1 контрольная группа, а у 20 с

применением метилурациловой мази - 2 контрольная группа. Появление нежной легкоранимой грануляционной ткани у больных 1 контрольной группы отмечалось на 8-10 сутки и гранулирование завершалось к 18-20 дню, 2 контрольной группы - с 5-6 до 10-16 дня. Несмотря на более быстрые сроки регенерации у больных, леченных метилурацилом эпидермизация полости в обеих контрольных группах протекала более длительно по сравнению с группой больных с холестеатомой и полностью завершалась к 6-8 месяцу при традиционных методах лечения и к 3 месяцам при применении метилурацила. Более ранняя эпидермизация

послеоперационных полостей при холестеатомных отитах очевидно еще раз свидетельствует от агрессивности эпидермиса и подчеркивает необходимость полного его удаления.

ВЫВОДЫ

1. Количество наблюдений холестеатомы при хроническом гнойном отите, по нашим данным, составляет 39.7%, из них 11.1% - рецидивирующие и резидуальные послеоперационные холестеатомы, 1.85% - врожденные.

2. Холестеатома диагностирована до операции в 68.8% случаев (при этом традиционные методы диагностики, включая рентгенологические, информативны лишь в 55.3%); а в трети наблюдений она является находкой на операционном столе. В 31.5% наблюдений больные поступали в клинику с уже развившимися осложнениями - парезом лицевого нерва, лабиринтитом.

3. Диагностически значимыми при холестеатоме можно считать следующие клинические признаки: застойная гиперемия и выбухание кожи задне-верхних отделов наружного слухового прохода, наблюдающиеся, у 62.6% больных; наличие полипов и грануляций в области аттика, aditus ad antrum, промонториальной стенки, отмеченное у 31.1%; значительное разрушение костного кольца барабанной перепонки и латеральной стенки аттика, обнаруженное у 93.6% пациентов.

4. Костно-деструктивный процесс при холестеатоме нарушает уникальную архитектонику среднего уха, вызывя в 59.1% значительное расширение антрума и повреждение задней костной стенки наружного слухового прохода, в 100% - адитуса и аттика. Функциональные расстройства обусловлены повреждением слуховых косточек: в 72.7% наковальни; в 59.1% молоточка; в 20.5% стремени; горизонтального полукружного канала (70.4%), канала лицевого нерва (22.7%). Холестеатома являлась причиной развития внутричерепных осложнений, вызывая в 65.9% обнажение твердой мозговой оболочки с развитием почти в трети случаев (31.8%) ограниченного пахименингита, что, по нашим данным, объективизируется предварительным электоронистагмографическим исследованием.

5. Микробный фон, на котором развивается воспаление при данной патологии, характеризовался преобладанием грамотрицательной флоры (4 6.7%), как в ассоциациях (10%), так и монокультуре (3 6.7%). При всех формах хронического гнойного среднего отита, по данным газо-жидкостной хроматографии, присутствовали анаэробы, обуславливая накопление токсических метаболитов в полостях среднего уха в зависимости от выраженности анаэробных условий и достигающих своего максимума (5 5.8 ммоль/л) при холестеатоме. Степень микробной обсемененности полостей среднего уха составляла 107 - 109 микробных телец в 1мл и сохранялась несмотря на антибиотикотерапию на "критическом уровне" (Ю5) вплоть до 10 дня после операции, особенно у больных с нагноившейся холестеатомой, что требовало применения препаратов, стимулирующих местный иммунитет и раннее открытое ведение ран.

6. Биохимические особенности холестеатомного детрита обуславливают различные клеточные реакции, ведущие к резорбции кости и прежде всего интенсифицируют процессы деминерализации. Об этом свидетельствуют повышенные концентрации ионов кальция в отделяемом из уха и самой холестеатоме (до 0.76ммоль/л), что можно использовать для оценки степени костно-деструктивных изменений и наличия холестеатомы.

7. Разрушение кости при хроническом гнойном среднем отите осуществляется без участия остеокластов и происходит по типу пазушного рассасывания. Кроме того отмечается врастание соединительной ткани и эпителия в кость с образованием ретенционных кист, а при холестеатомном отите подобные процессы приводят к формированию внутрикостной холестеатомы.

8. Учитывая результаты клинических, биохимических и гистологических исследований наиболее целесообразным при холестеатомных отитах является открытый способ хирургического вмешательства. Для устранения нежелательных последствий создания обширных, длительно заживающих полостей, рационально применение стимуляторов регенерационных процессов - метилурацила. Для более тщательной элиминации токсических продуктов воспаления обоснованным является использование комплексного сорбента - альгипора.

9. Вне зависимости от применения стимулирующих репарационные процессы препаратов, эпидермизация полостей у больных с холестеатомой протекала более интенсивно и завершалась в среднем ко 2-ому месяцу после операции, тогда как у больных без холестеатомы - к 6-8-ому.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Симптомами, позволяющими заподозрить холестеатому уже при отоскопии, могут являться гиперемия и выбухание кожи задне-верхних отделов наружного слухового прохода, наличие полипов и грануляций в области аттика, адитуса, промонториальной стенки, значительное разрушение костного кольца барабанной перепонки и латеральной стенки аттика. Кроме того, настораживающими следует считать неподдающуюся консервативной терапии оторею. Помощь в диагностике холестеатомы может оказать исследование отделяемого из уха на содержание ионов кальция. Больные, у которых имеются ретракционные карманы барабанной перепонки (так называемое

"предхолестеатомное состояние") должны быть включены в группу риска по развитию холестеатомы. Такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

2. Всем больным с хроническим гнойным средним отитом необходимо проводить отоневрологическое обследование. Обнаружение на электронистагмограмме симптома превалирования спонтанного нистагма по его направлению, а также течение вестибулярных реакций по центральному типу при отсутствии субъективных жалоб больного настораживает в отношении ограниченного пахименингита (т.е. предполагает разрушение патологическим процессом костных стенок средней и задней черепной ям).

3. Обнаружение холестеатомы, вне зависимости от ее локализации, наличия или отсутствия обострений, требует хирургического вмешательства в предельно ранние сроки.

4. Наиболее обоснованным и рациональным можно считать открытые способы операции с созданием хорошо контурирующихся, доступных визуальному контролю полостей.

5. При нарушении целостности холестеатомного мешка самим патологическим процессом или во время хирургического вмешательства (при фрагментарном ее удалении) непосредственно после операции оправдано применение сорбента - альгипора с протеолитическими ферментами (химопсин, трипсин, лекозим в концентрациях, соответствующих разовой дозе), осуществляя смену пленки на 4-5 сутки и переходя на открытое ведение полости с 6-7 суток.

6. При выраженном нагноении в полостях среднего уха операцию можно завершать тампонадой раны мазями, содержащими антибиотики широкого спектра действия, в частности, активные в отношении как грамотрицательной, так и грамположительной флоры -диоксидин, таривид, ципрофлоксацин, клафоран; в отношении только кокковой флоры - эритромицин, тетрациклин. При холестеатоме наиболее показано применение метронизадола, полимиксина, карбенициллина; применение пенициллина, по нашим данным, нецелесообразно. Для повышения местного

иммунитета рационально использование препаратов, стимулирующих регенерационные процессы, в частности, метилурацила. В зависимости от интенсивности гнойно-воспалительного процесса для первых перевязок можно использовать официнальную мазь "Диоксиколь" или смесь однокомпонентных мазей

- 5% диоксидиновой (или полимиксина М 20000ЕД) и 5% метилурациловой в количествах: 3/4 и 1/4 или 1/2 и 1/2 соответственно; а также смесь подобранного антибиотика и 5% метилурациловой мази. При последующих перевязках через каждые двое суток показано применение метилурациловой мази в возрастающих концентрациях с 5% до 10% к 10-15 дню, переходя постепенно на открытое ведение раны. Такая тактика способствует профилактике суперинфекции, ускоряет процессы регенерации в послеоперационных полостях, сокращая пребывание больного в стационаре до 20 суток.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

[1.] Белякова A.B., Дудкина И.В. Редкое наблюдение огромной холестеатомы сосцевидного отростка в сочетании с хроническим гнойным отитом. //Вестник оториноларингологии - 1992. - N2. - с.39-40

[2.J Иванец И.В., доц.Кадымова М.И., Романовская Л.М. Роль микрофлоры в выборе тактики лечения больных хроническим гнойным средним отитом. //Вестник оториноларингологии. - 1 992. - N4. - с.3-6.

[3.J Иванец И.В., док.мед.наук Истратов В.Г. Некоторые аспекты патогенеза костной деструкции при холестеатоме. //Вестник оториноларингологии, - 1992.

- N6. - с,24-30.

Л-20078 от 28.11.92

Зак. 1021, тир. 100

Типография ЦБ РФ