Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности диагностики, клиники и оперативного лечения диффузного токсического зоба

На правах рукописи

САЛЬМЕНБАЕВА Галия Коляевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА 14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учеиой степени кандидата медицинских наук

и03482070

Великий Новгород 2009

003482070

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, госпитале Министерства внутренних дел Республики Казахстан.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

АНДРЕЕВ Геннадий Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

УХАНОВ Александр Павлович

АФАНАСЬЕВ Александр Николаевич

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова.

Защита состоится чД^•> ноября 2009 года, в У^^часов на заседании Диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете им. Ярослава Мудрого (173003, Великий Новгород, ул. Державина 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (173003, Великий Новгород, ул. Большая Санк- Петербургская 41).

Автореферат разослан «^^»октября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

КОПИНА М.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В числе наиболее актуальных проблем клинической эндокринологии вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней щитовидной железы принадлежит одно из первых мест (Котова Г.А., 1990; Дедов И.И. и соавт., 1994; Добордж-гинидзе Т.Р., 1995; Рафибеков Д.С., 1995; Калинов А.В., 1996; Werner S.C., 1987). Заболевания щитовидной железы являются основной приоритетной группой эндокринных заболеваний, основным способом лечения которых являются хирургические вмешательства. Актуальность проблемы связана с распространенностью заболевания, значительным увеличением в последние годы осложненных форм зоба у людей молодого и среднего возраста, что приводит к снижению трудоспособности этого слоя населения, а значит требует изменение подходов к до- и послеоперационному ведению таких больных с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений (Галкин Р.А., Попов А.Ю., 1992; Дедов И.И. и соавт., 1994; Рафибеков Д.С., 1995; Пантелеев И.В. и соавт., 1997; Micali P. et al., 1996).

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - наиболее частое заболевание как среди заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), так и в структуре всех эндокринных заболеваний. Этиология заболевания изучена недостаточно. В патогенезе ДТЗ особое значение придается аутоиммунному поражению ЩЖ (Передкова Е.В. и соавт., 1989; Привалов В.А. и соавг., 1989; Расовский Б.Л. и соавт.,1991; Свириденко Н.Ю. и соавт., 1991; Султанов Э.Ш., 2004; Hidaka Y. et al., 1998; Cremaschi G.A. et al., 2000).

Избыточная выработка гормонов при ДТЗ обусловлена стимуляцией рецепторов для ТТГ, расположенных на поверхности тиреоцитов, а также антителами, известных под названием тиреостимулирующих (Привалов В.А. и соавт., 1989; Крюкова И.В. и соавт., 1989; Кузьменко А.П. и соавт., 1991; Свириденко Н.Ю. и соавт., 1991; Lian Xiao-Ian et al., 2005; Hi-romatsu Y. et al., 2006; Hovens G.C.J., 2006). В настоящее время ДТЗ расценивается, как генетическое заболевание аутоиммунной природы, обусловленное врожденным дефектом в системе иммунологического контроля (Горбенко В.Н., 1987; Бубнов А.Н. и соавт., 1989; Кузьменко А.П. и соавт., 1991; Жуковский М.А., 1995; Зефирова Г.С., 1999; Калинин А.П. и соавт., 2000; Султанов Э.Ш., 2004; Volpe R., 1986; McClellan D.R. et al., 1996; Cremaschi G.A. et al., 2000; Weetman A.P., 1997, 2003; Gutnisky V.J. et al., 2004; Kimg Annia W.C. et al., 2004). О генетической природе заболевания говорит высокая частота семейных форм и обнаружение в крови у родственников антител к различным элементам ЩЖ более чаще, чем в популяции (Прокопенко И.Е-, 1987; Павловский М.И. и соавт., 1991; Lacroix Ludovic et al.,2006). Характерно также частое сочетание ДТЗ с другими заболеваниями аутоиммунной природы (ревматоидный полиартрит, бронхиты с астмоидным компонентом, вазомоторные риниты, нейро- и аллергические дерматиты) (Мусаев А.Т. и соавт., 2003; Bozhko А.Р.,1995; Wang С., Crapo L, 1997; Svanberg Е. et al., 2001; Van Ede A.E. et al. 2002).

Результатом нарушения клеточного и гуморального иммунитета является накопление в крови Ig (в основном класса G), обладающего способностью взаимодействовать с рецепторами тиреотропного гормона на плазматической мембране тиреоцитов и подобно ТТГ стимулировать ЩЖ. Эти тиреостимулирующие иммуноглобулины успешно конкурируют за рецепторы к ТТГ, вытесняя действие этого гормона. Они же считаются ответственными за гиперфункцию ЩЖ (Алексеева P.M., Горделадзе М.Р., 1984; Султанов Э.Ш., 2004). Комплексы этих иммуноглобулинов выступают как длительно действующие стимуляторы ЩЖ, вне зависимости от какой-либо гормональной регуляции. ТТГ не участвует в этих случаях в регуляции ЩЖ.

ДТЗ - заболевание, в основном, присущее женщинам. В последние годы отмечается рост заболеваемости у мужчин. Если до 1980 года соотношение мужчин и женщин было 1:10 или 1:13, то к середине 90-х годов их соотношение выросло в 2,6 раз (Натаров В.В. и соавт., 1991; Романчишен А.Ф., Волерт В.А., 2005). В клиническом течении ДТЗ у мужчин имеются свои особенности, которые свидетельствуют о более тяжелом, молниеносном и агрессивном развитии тиреотоксикоза у мужчин (Романчишен А.Ф., Волерт В.А. 2005). Число мужчин, страдающих ДТЗ, в недавнем прошлом не превышало 10% от общего числа пациентов (Ко-

това Г.А., 2002). Работ, посвященных заболеваниям ЩЖ у мужчин, немного и сведения в них немногочисленны, а иногда и противоречивы. Обобщающих работ по особенностям клинического течения, ранней диагностики и хирургической тактики нет (Калинин А.П., 1994; Волерт В.А., 1999,2002; Романчишен А.Ф., Волерт В.А., 2005).

В последние годы отмечается связь не только гипотиреоза, но и гипертиреоза с ожирением, как у женщин, так и мужчин в раннем и зрелом возрастах (Вебер В.Р., Копина М.Н., 2004; Duntas L.H., 2002).

Рецидив гипертиреоза после субтотальной струмэктомии по разным авторам составляет от 0,5 до 20,0%, гипотиреоза - от 0,75 до 68,2% (Султанов Э.Ш., 2004; Акинчев А.Я., Романчишен А.Ф., 2005; Нончев Б., 2005; Frilling А., 1998; Курихара X., 2006). Это является главным поводом для продолжения поиска методов хирургического лечения ДТЗ.

Таким образом, несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике и лечению ДТЗ, данная проблема остается весьма серьезной и далеко нерешенной на сегодняшний день. Это обусловливает необходимость изучения причинных факторов, оптимизацию диагностики и дооперационной подготовки, интраоперационной тактики, послеоперационного ведения с целью повышения эффективности результатов хирургического лечения.

Цель: улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения

ДТЗ.

Для решения поставленной цели исследования необходимо было решение следующих

задач:

1. Изучить особенности клинического течения диффузного токсического зоба в современный период.

2.Изучить тендерные различия клинического течения диффузного токсического зоба.

3. Провести оптимизацию диагностики и предоперационной подготовки у больных диффузным токсическим зобом.

4. Изучить влияние особенностей клиники диффузного токсического зоба на объем хирургического вмешательства.

5.Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом.

Научная новизна:

- Выявлены особенности клинического течения диффузного токсического зоба.

- Предложены способы оптимизации диагностики и предоперационной подготовки у больных диффузным токсическим зобом.

- Установлено, что объем остаточной послеоперационной ткани щитовидной железы зависит от особенностей клиники диффузного токсического зоба.

- Определены некоторые тендерные различия клинического течения диффузного токсического зоба.

Практическая значимость.

- Определены особенности клинического течения диффузного токсического зоба и предложен объем резекции щитовидной железы в зависимости от этих особенностей.

-Показано, что для улучшения предоперационной подготовки и послеоперационного ведения следует учитывать особенности клинического течения диффузного токсического зоба.

Положения, выносимые на защиту:

1. В рассматриваемый период отмечается учащение заболеваемости диффузным токсическим зобом у мужчин с более тяжелым течением данного заболевания.

2. Особенностями клинического течения диффузного токсического зоба является наличие субклинического течения скрытого гипотиреоза, что обуславливает полноту предоперационной подготовки для улучшения результатов хирургического лечения.

3. На результаты хирургического лечения оказывают влияние объем остаточной ткани железы.

Личное участие автора:

В хирургическом лечеиии ДТЗ и анализе клинического материала - 100%. В статистической обработке материала - 85%. В написании диссертации - 100%.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном

ВАК.

Апробация работы:

Материалы диссертации были представлены на Научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии: «Успенские чтения» (Тверь, ТГМА, 2006), на итоговых конференциях института медицинского образования НовГУ им. Ярослава Мудрого в 2006, 2008 г.г, (г.Великий Новгород), на научно-плановой комиссии института медицинского образования НовГУ (27.11. 2006 г.), на межкафедральном совещании ИМО НовГУ (май 2008 г), на совместном заседании Общества хирургов г. Алматы и Алматинской области (сентябрь 2000г).

Объем и структура работы:

Диссертация написана на 131 страницах текста. Состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 68 русскоязычных и 101 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа выполнена по материалам Дорожной больницы железных дорог и госпиталя министерства внутренних дел Республики Казахстан (г. Алматы). Проанализированы результаты лечения 1408 больных за 1997-2005 г.г. Из них 561 больной с ДТЗ или 39,8% среди всех форм зоба.

2.1. Характеристика клинического материала.

Из 561 оперированного больного женщин было 389, мужчин 172. Возраст пациентов от 20 до 72 лет, из них 50% были в возрасте 30-49 лет (табл. 1).

Таблица I

Распределение больных ДТЗ по полу и возрасту__

По полу Распределение по возрасту (в голах) Итого

до 20 лет 20-29лег 30-39лег 40-49лег 50-59лег 60л ciai еги эше

Абс. ч % аб; ч % абс ч % аб: ч % абс ч % абг ч % абг ч %

Женщины 5 и 34 8,7 78 20,1 102 26,2 90 23,1 80 20,6 389 100,0

Мужчины 2 1Д 28 163 78 453 44 25,6 20 11,6 - - 172 100,0

61,6% мужчин были в возрасте 20-39 лет, женщины этой возрастной группы составили 28,8% от их общего числа, в возрасте 50 лет и старше женщин было 43,7%; мужчин старше 50 лет-11,6%.

Длительность заболевания от 6 месяцев и сроком свыше 10 лет. До 6 месяцев от начала заболевания поступили 4 женщины (1,03%) и 40 мужчин (23,3%). В сроке свыше 10 лет от начала заболевания обратились только 22 женщины (3,9%), мужчин было 8 (4,7%).

В хирургическое отделение принимались все больные ДТЗ, независимо от профессиональной принадлежности.

Среди женщин 71,2% поступили через 1 - 5 лет от начала заболевания. Длительность заболевания в 1 - 5 лет у мужчин составила - 61,0%, а 43,0% из них обращалось от 1 года до 3 лет (табл.2).

Таблица 2

Длительность заболевания у больных диффузным токсическим зобом_

Длительность заболевания Женщины Мужчины Всего

до 6 мес. 4 1,0% 40 23,3% 44 7,9%

до 1 года 30 7,7% 30 5,3%

1-3 года 157 40,4% 74 43,0% 231 41,2%

4-5 лет 120 30,8% 31 18,0% 151 26,9%

6-10 лет 56 14,4% 19 11,1% 75 13,4%

более 10 лет 22 5,7% 8 4,6% 30 5,3%

Итого 389 69,3% 172 30,7 % 561 100%

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были гастрит, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ).

2.2. Методы клинических исследований.

Всем больным при поступлении и в динамике выполнялись клинико- лабораторные исследования в крови: общий анализ крови и мочи по общепринятым методикам;общий белок (ммоль/л) фотокалориметрическим методом; мочевину (ммоль/л) диацетилмонооксим-ным методом; остаточный азот(ммоль/л) колориметрическим методом; креатинин (ммоль/л) по Яффе-Попперу; общий билирубин (мкмоль/л) по Йендрашеку-Клеггорну; тимоловую пробу (Ед) по Хуего и Попперу; трансаминазы (мкмоль/л) по методу Райтмана-Френкеля в модификации Паскиной; глюкоза (ммоль/л) крови ортотолуидиновым методом; общий холестерин (ХС) крови (ммоль/л) по Ильку: липопротеиды низкой плотности (ЛПНП - р-ЛП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП - Р-ЛП) и липопротеиды высокой плотности ( ЛПВП - а-ЛП) (г/л) путем дискового электрофореза в полиакриламидном геле по Ма-грачевой; индекс атерогенности по Климову; калий и натрий плазмы крови методом плазменной фотометрии, СРБ по реакции преципитации с кроличьей ангисывороткой.

У 54% больных изучался уровень общего кальция крови (ммоль/л) - фотометрическим методом пробой с мурексидом для определения возможного поражения паращитовид-ных желез, в основном, у больных с наличием дооперационного пареза возвратного нерва, а также признаков скрытого гипотиреоза или малигизациИ.

У 89% пациентов исследовался уровень гормонов ЩЖ хемолюминисцентным способом: триойдтиронин (Тз ммоль/л), тетраойдтиронин (тироксин Т4-ммоль/л), а также уровень ТТГ (тиреотропного гормона, вырабатываемого гипофизом - ммоль/л).

У 172 (30,7%) больных с ожирением, из них у 112 (20,0%) женщин и у 60 (10,7%) мужчин определены индекс массы тела (ИМТ) по Кетле.

У 90 (16,0%) этих больных (60 женщин и 30 мужчин) в плазме крови определяли гормональный фон по хемолюминисцентной методике: инсулин (ммоль/л);С-пептид (нг/мл); кортизол (нмоль/л) утренний и вечерний; АКТГ (пмоль/л); антитела к тиреоидной перокси-дазе (АТ-ТПО) (мЕд/л).

У всех больных измерялись артериальное давление (АД) и пульс ежедневно утром сразу после сна в постели и в динамике после обычных физических нагрузок в ходе предоперационной подготовки. Обязательно всем больным производились ЭКГ при поступлении, затем перед операцией и в раннем послеоперационном периоде (через 2-3 часа после операции) и далее по ходу лечения.

Критерием готовности больного к операции являлись снижение АД до нормальных показателей или не выше 140/90 мм рт. ст. и пульса не выше 80 ударов в 1 мин. У больных с мерцательной аритмией в предоперационном периоде добивались улучшения на ЭКГ: единичные экстрасистолы, не более 10 в 1мин.

Все больные с ДТЗ обязательно были консультированы терапевтом-эндокринологом

для коррекции антитиреоидной терапии, а также кардиологом в динамике, как до операции, так и после.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы производилось 100% больных при поступлении и затем в послеоперационном периоде через 1,5-2 мес. Исследование производилось на аппарате «Combison-320-5», Австрия.

Компьютерная томография (КТ) выполнялась на томографе Tomoscan (GX/Q Philips, Holland) при II степени увеличения ЩЖ и ее загрудинным расположением, а также при наличии увеличенных плотных шейных лимфоузлов - у 39 (7,0%) больных.

Тонкоигольная аспирационная пункционная цитобиопсия ЩЖ производилась в 278 (49,6%) случаях, удачным считалось взятие пункционной цитобиопсии из узлов и пальпа-торно ощущаемых плотных участков ЩЖ, что давало возможность корригировать предоперационную терапию. Всем оперированным больным выполнялась биопсия удаленного во время операции материала. Радиоизотопное сканирование использовалось редко - в 27 случаях, с целью дифференциального диагноза при наличии узлов в ЩЖ более плотного качества, признаков гипотиреоза на фоне длительно леченного ДТЗ и возможной малигпизации.

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерной программы StatSoft, 99, версия 6.0. А, серийный номер axxr 107b21840fa. Статистическими достоверными считались показатели при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В главе 3 представлены особенности клинического течения ДТЗ.

Как показало наше исследование, ДТЗ чаще заболевают женщины. Если до 1980 года соотношение мужчин и женщин было 1:10 или 1:13, то с середины 90 годов их соотношение выросло в 2,6 раз. По нашим данным на 561 больного соотношение мужчин и женщин составило 1:2,3. Если в 1997г. это соотношение составляло 1:8,5, а в последующие годы постепенно сокращалось, то в последние 3 года (2003-2005 г.г.) соотношение достигло 1:2. Причем, в основном, за счет 25-35-летних мужчин. Также выявлен ряд особенностей в учащении развития ДТЗ у мужчин. Одной из превалирующих причин у мужчин явились психоэмоциональные стрессы, острые респираторно-вирусные инфекции с осложнениями; у женщин - инсоляции, сложные роды, длительное применение гормональных контрацептивов.

В патогенезе развития ДТЗ у этих больных выявляются и такие факторы, как ожирение, приводящее к гормональным нарушениям в адрено-кортикостероидной системе у мужчин и женщин, так и ранние проявления гормональных расстройств в репродуктивной сфере (мастопатии и фиброаденоматоз молочных желез, миомы матки и сексуальные расстройства), нередко связанные с вышеуказанными причинами.

При оценке клиники у больных ДТЗ выявлено, что характерным для исследуемой группы больных ДТЗ было увеличение ЩЖ до II степени у 79 женщин (20,3%) и у 62(36,0%) мужчин. Причем, в последние годы наблюдений характерен более короткий анамнез заболевания с быстрым увеличением железы до II степени, чаще у мужчин. Течение заболевания можно назвать «злокачественным», что означает более выраженную клинику гипертиреоза с так называемой триадой симптомов. Консервативная тиреостатическая терапия не всегда оказывала должного эффекта. Зачастую на фоне манифестации гипертиреоза и его монотерапии мерказолилом проявлялись симптомы скрытого гипотиреоза.

Как правило, при пальпации ЩЖ была мягко-элластической консистенции. А у 224 больных (39,9%) ЩЖ была более плотной и неоднородной по консистенции, из них у 112 (28,8%) женщин и у 112 (65,1%) мужчин. В 97 (17,3%) случаях выявлялись узлы на фоне диффузного увеличения ЩЖ, из них у 51 (13,1%) женщины и у 46 (26,7%) мужчин. Эти больные в ряде случаев поступают с диагнозом смешанного зоба на фоне гипертиреоза. Неоднородная поверхность ЩЖ и быстрый се рост заставляли предположить ее малигнизацию. Для уточнения диагноза в этих случаях прибегали к тонкоигольной аспирационной пункционной цитобиопсии, чаще в последние 3 года клинических наблюдений. Всего выполнено у 278 (49,6%) больных. Радиоизотопные исследования выполнены в 27 случаях. УЗИ ЩЖ по-

могало выявить наличие узловых образований, но не давало возможности выявить наличие других форм зоба, и с целью дифференциальной диагностики производилась тонкоигольная аспирационная пункционная цитобиопсия.

Отмечен частый процент малигнизаций на фоне ДТЗ - 34 из 561 больного или в 6,1%. У мужчин в 23 случаях или в 13,8%, у женщин в - 11 (2,8%). В период 2001-2003г. из 180 больных, наблюдавшихся и лсчившившихся по поводу ДТЗ, малигнизация выявлена у 19 (10,5%): в том числе из 120 женщин - у 8 (6,6%), у мужчин - в 11 (18,3%) случаях.

В результате сдавления увеличенной ЩЖ и развития фиброзного перипроцесса у 24 (4,3%) развивался дооперациониый парез возвратного нерва, проявлявшийся осиплостью голоса плоть до афонии, поперхивания при приеме жидкости вследствие нарушения функции надгортанника, из них у 9 (2,3%) женщин и у 15 (8,7%) мужчин.

Выраженный экзофтальм из 561 больного был у 282 (50,3%), из них у 120 (69,8%) мужчин и у 162 (41,6%) женщин. Умеренный экзофтальм отмечен у 96 (17,1%) больных, из них у 38 (22,1%) мужчин и у 58 (14,9%) женщин. У всех этих больных отмечались положительный симптом Грефе и гиперпигментация век. А у больных с выраженным экзофтальмом выявлялся симптом Штельвага.

Таблица 3

Клинические симптомы и синдромы диффузного токсического зоба_

Показатели Женщины Мужчины Всего

абс. | % абс. | % абс. | %

Астеновегетативный синдром

Повышенная возбудимость 315 81,0 132 76,7 447 79,7

Слабость и вялость 53 13,6 35 20,3 88 15,7

Нарушение сна 346 88,9 127 73,8 473 84,3

Повышенная потливость 269 69,1 108 62,8 377 57,2

Умеренная потливость 47 12,1 34 19,8 81 14,4

Выраженный тремор кистей 278 71,5 121 70,3 399 71,1

Умеренный тремор кистей 54 13,9 47 27,3 101 18,0

Сердечно-сосудистый синд| том

Тахикардия 112 28,8 115 66,9 227 40,5

Брадикардия 28 7,2 19 11,0 47 8,4

Аритмии 84 21,6 84 48,8 263 29,5

Мерцательная аритмия 67 17,2 ' 64 37,2 131 23,3

Синдром нарушения основного обмена

Субфебрилитет 198 50,9 91 52,9 289 51,5

Ожирение 112 28,8 60 34,9 172 30,7

Кахексия 41 10,5 51 29,7 92 16,4

Диспептический синдром

Неустойчивый стул 120 30,8 98 57,0 218 38,9

Тошнота 25 6,4 26 15,1 51 9,1

По течению ДТЗ легкая степень проявлялась у 75 (13,4%), из них всего лишь у 2 мужчин. Основное число составляли больные средней тяжести - 374 (66,6%) пациента, в том числе 125 (72,7%) мужчин и 249 (64,0%) женщин. Тяжелое течение отмечено у 112 (20,0%) пациентов, соответственно, 45 (26,2%) и 67 (17,2%).В компенсированном состоянии поступили 110 (19,6%) больных: 36 (20,9%) мужчин и 74 (19,0%) женщины. Субкомпенсация тиреотоксикоза выявлена у 353 (62,9%) пациентов, из них 96 (55,8%) мужчин и 257 (66,1%) женщин. Декомпенсация же превалировала у мужчин (40 - 23,3%) по сравнению с женщинами (58 - 14,9%). У 344 (69,3%) больных ДТЗ отмечалось снижение массы тела. Особенностью гипертиреоза в последнее время является быстрая потеря веса в течение 3-6 месяцев, вплоть до кахексии. Со снижением массы тела более чем на 20% поступили 92 больных или

16,4%, в том числе 51(29,7%) мужчина и 41 (10,5%) женщина. В клиническом течении ДТЗ преобладал астеновегетативный синдром. Практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин. В то же время сердечно-сосудистые нарушения чаще выявлялись у мужчин (табл. 3).

Снижение гемоглобина ниже 120 г/л отмечено у 52 (9,3%) больных, из них у 12 (7%) мужчин и 40 (10,3%) женщин. Причем, у 6 (1,5%) женщин гемоглобин снижался ниже 100 (от 77 до 95 г/л). В среднем гемоглобин был на уровне 121 г/л с колебаниями от 105 до 157 г/л у мужчин и от 77 до 148 г/л у женщин. Эритроциты составляли в среднем 4,22х 10 |2/л с колебаниями у мужчин от 3,6 до 4,94x10 12/л и у женщин от 3,0 до 4,68x10 12 /л. Лейкоциты в среднем составляли 5,90x10 9/л с колебаниями от 3,2 до 10,4x10 9/л независимо от пола.

Следует отметить, что у 61 (66,3%) из 92 больных с кахексией отмечена гипопротеи-немия (общий белок снижался от 48 до 58 г/л). Из этого числа было у 44 (86,3%) из 51 мужчин и у 17 (41,5%) из 41 женщины. Среди этих больных у 6 (1,1%) отмечена билирубинемия (от 21,6 до 60,7 мкмоль/л), в том числе у 3 (0,8%) женщин и у 3 (1,7%) мужчин. У 7 (1,8%) женщин и у 4 (2,3%) мужчин была повышенная тимоловая проба. Других существенных биохимических сдвигов не отмечено.

Показатели общего кальция крови (норма для взрослых 2,3-2,75 ммоль/л) до операции контролировались при подозрении на наличие скрытого гипотиреоза и возможную ма-лигнизацию в ЩЖ и обязательно - при дооперационном парезе возвратного нерва.

Снижение его показателей отмечено у 21 (3,7%) больного до 2,1 - 2,2 ммоль/л, лишь в 1 случае до 2,0 ммоль/л. Гипокальцйемия объяснялась вовлечением в фиброзно-спаечный или злокачественный процесс паращитовидной железы. Снижение общего кальция в плазме крови, как известно, также может быть связано аутоиммунными изменениями в эндокринной системе, что часто бывает и у больных ДТЗ. Сам же гипсртиреоз опосредованно через повышенный обмен веществ может вызывать остеопороз, а в анализах гиперкапьциемию. В исследуемой группе больных у 9 (1,6%) показатели общего кальция в плазме было 2,8 - 2,91 ммоль/л. В таких случаях при адекватной тиреостатической терапии показатели кальция нормализовались перед операцией. При контроле через 1 месяц у всех этих больных эти показатели были в норме.

Таблица 4

Некоторые биохимические показатели у больных диффузным токсическим зобом

Показатели М ± m ДИ Величина ИКР 25-75%

Общий белок 72,1 ±0,9 71,1-74,8 68,4-77,0

Мочевина 6,7 ± 0,3 3,1-10,3 4,3-5,5

Креатинин 0,104 ±0,001 0,001-0,10 0,001-0,100

Билирубин 14,4 ± 1,9 10,6-18,3 10,0-13,3

АЛТ 0,23 ± 0,07 0,20+0,30 0,20-0,30

ACT 0,20 ±0,06 0,20-0,22 0,2 0^0,22

Тимоловая проба 3,3 ± 0,4 2,5-4,1 1,8-4,3

Глюкоза крови 4,5 ±0,1 4,4-4,7 4,2-4,7

Учитывая различные изменения в ЩЖ у больных ДТЗ, которые определялись при пальпации в виде неоднородности ткани ЩЖ и наличие различий клинического течения ДТЗ, для уточнения изменений морфоструктуры ЩЖ применяли: УЗИ всем больным; 278 (49,6%) больным - тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию; 100% случаях выполнялась морфогистологическое исследование удаленных тканей ЩЖ после тиреоидэк-томии.

При УЗИ диффузное однородное увеличение выявлено у 240 (42,8%) больных, из них у 9 (5,2%) мужчин и у 221 (56,8%) женщины. Наличие гипоэхогенных участков небольших размеров (менее 1 см) выявлено у 224 (39,9%) больных, из них у 112 (65,1%) мужчин и 122

(31,3%) женщин. Единичные и множественные узловые образования (более 1 см) определены у 97 (17,3%) пациентов, из них у 51 (29,6%) мужчины и у 46 (11,8%) женщин. Следовательно, при эхографическом исследовании диффузное равномерное увеличение ЩЖ у мужчин почти в 11 раз встретилось реже, чем у женщин. Уплотненные эхосигналы по всей железе у мужчин выявляются в 2 раза чаще, чем у женщин. Узлообразованис на фоне диффузных изменений ЩЖ у мужчин было в 2,5 раза чаще. Это свидетельствует о большей частоте выявлений неоднородности ткани ЩЖ при сонографическом исследовании у мужчин.

278 (49,5%) больным произведена тонкоигольная пункционная аспирационная цито-биопсия, из них 96 (55,8%) мужчинам и 182 (46,8%) женщинам.

При изучении морфоструктурных изменений удаленных тканей ЩЖ после струмэк-томии имеются различные варианты результатов, которые можно объединить по сути морфоструктурных изменений:

1) Макро- и микрофолликулярный коллоидный зоб с пролиферацией эпителия, формирования аденом, базедофикацией или наличием других диффузных изменений, характерных для ДТЗ;

2) Макро- и микрофолликулярный коллоидный зоб с пролиферацией эпителия с участками склерозирования, кальциноза или с выявлением аутоиммунных изменений различного строения, вплоть до узлов.

При сопоставлении результатов биопсии операционного материала после струмэктомии с исходными данными УЗИ и тонкоигольной пункционной аспирационной цитобиопсии выявлено, что совпадение составляет в первом случае - 71,0%, во втором - 87,5%. Это доказывает, что оба метода являются достаточно высокоинформативными.

В работе описаны тендерные особенности клиники ДТЗ. Для мужчин характерен более короткий анамнез заболевания (данные приведены в 1 главе).

Среди этиологических факторов, как показано выше, у мужчин преобладают стрессовые ситуации (трудности с трудоустройством, заработком и т.п.), ОРВИ с осложненным течением (пневмонии, менингеальные симптомы, трахеиты, бронхиты), зачастую с перенесением острого периода на ногах, без отрыва от работы. В среднем такой анамнез был в 21,0% всех случаев, у мужчин - в 47%.

Следующей особенностью клинического течения ДТЗ - тяжелое течение заболевания, с быстрой потерей массы тела. Снижение массы тела более, чем на 20% было у 92 больных, из них 55,4% (51 пациент) составили мужчины. А по отношению к общему количеству мужчин это составило 29,7%. Тогда как женщин было 41, что к общему количеству женщин составило 10,5%.

Таблица 5

Содержание Тз, Т4 и ТТГ у больных диффузным токсическим зобом

Пол Количество больных Статистические показатели Тиреотропные гормоны (нмоль/л)

Тз т4 ТТГ

Женщины 389 М ± m 2,36 ± 0,2 76,3 ± 4,8 1,29 ±0,5

ДИ 2,5-3,5 1,8-4,2 1,29-0,5

Величина ИКР(25-75%) 0,6-6,1 28-171 0,05-4,2

Мужчины 172 М±ш 2,6 ± 0,3 127,6± 11,1 1,28 ±0,6

ДИ 0,8-3,7 93 - 139 0,5 - 2,9

Величина ИКР (25-75%) 0,8 - 6,0 60- 191 0,2 - 2,7

Норма 1,2-3,4 60-160 0,35 - 5,5

У больных с классическим течением ДТЗ отмечен выраженный экзофтальм, тахиа-ритмия, вплоть до мерцательной аритмии, психо-эмоциональные нарушения (66,9% у мужчин и 28,8% - у женщин).

При отсутствии различий в содержании биохимических показателей и гормона Тз у

мужчин и женщин, Тд у них имеет значительное различие средних величин и интерквартиль-ного размаха (ИКР) (р < 0,05) (табл. 5). Однако эти показатели были в пределах нормальных величин.

ТТГ у 69 (40,1%) мужчин был снижен, что свидетельствует о возможности наличия у них скрытого гипотиреоза.

Причем, это просматривается во всех возрастных группах. До 40 лет у женщин содержание Тз - 81,3 (32-156), у мужчин - 139,3 (75-191); 40-49 лет, соответственно, 72,2 (48 - 141) и 118,0 (75- 160) нмоль/л. Только в возрастной группе 50-59 лет средние значения -82,9 у женщин и 86,0 нмоль/л у мужчин. Это были больные, поступившие в легкой или средней стадиях, с анамнезом заболевания от 2 до 8 лет.

Скрытый гипотиреоз на фоне гипертиреоза отмечен у 58,7% (101) мужчин и у 21,8% (85) женщин или в 2,7 раза чаще. Основные признаки скрытого гипотиреоза на фоне ДТЗ:

а) малая эффективность тиреостатической монотерапии (мерказолилом);

б) улучшение состояния после добавления к предоперационному лечению тиреоид-ных гормонов (Ь-тироксин - по 75-250 мг в течение от 2 недель до 3 мес.);

в) нормальное содержание гормонов Тз и Т4 при снижении ТТГ;

г) на фоне диффузного увеличения ЩЖ при пальпации выявляется ее неоднородность, при биопсии операционного материала- ДТЗ с формированием микроаденом, с фиброзом или склерозом, очагами выраженной атрофии фолликулярного эпителия, участков аутоиммунного тиреоидита;

е) повышенный титр Ат-ТПО до операции;

ж)появление группы больных с ожирением.

Таким образом, в последние 3 года клинических изысканий число мужчин, больных ДТЗ, выросло в 4 раза. Для них характерны короткий анамнез (до 6 месяцев), более тяжелое клиническое течение заболевания и более частое развитие скрытого гипотиреоза. Это подтверждает необходимость выявления субклинического течения скрытого гипотиреоза на фоне ДТЗ, что определяет выбор объема оперативного вмешательства, ведение в до- и послеоперационном периоде в данной группе больных.

В главе 4 представлены данные гормонального фона и некоторые показатели гомео-стазиса у больных ДТЗ с ожирением.

Выявлено, что из 561 больного с ДТЗ 172 (30,7%) поступили с ожирением, в том числе 112 (20,0%) женщин и 60 (10,7%) мужчин, что к числу поступивших женщин составило 28,8%, а к числу мужчин - 34,9%. Возраст женщин от 30 до 50 лет, мужчин - от 25 до 40 лет. Средний возраст женщин составил 38,4 ± 1,5года, мужчин 31,4 ± 2,6. Величина индекса массы тела (ИМТ) независимо от пола составляла 33,8±0,9, характеризуя больных по классификации ВОЗ (1993), как больных с ожирением I и II степеней.

В этой группе больных признаки гипертиреоза явно присутствовали. Однако при всем при этом у них отмечались вялость и сонливость, апостоматоз всего тела, больше характерные для гипотиреоза, не характерны суетливость и чрезмерное возбуждение. При внешнем осмотре отсутствует резкое увеличение железы ввиду наличия избыточной подкожно-жировой клетчатки, симулирующий симптом «толстой шеи», а при пальпации отмечалось умеренное увеличение ЩЖ не более I степени. Железа неоднородная, уплотненная по консистенции, у ряда больных на фоне диффузного увеличения железы определялись небольшие узлы. Эта группа больных чаще проходит с диагнозом смешанного зоба на фоне гипертиреоза различной степени тяжести. В отличие от этих больных при зобе Хашимото железа чаще каменистой консистенции без четких границ. Однако при всем этом у исследуемой группы больных отсутствовало «маскообразное» лицо, тургор кожи не был снижен, отмечались влажность кожных покровов. У больных был характерен выраженный тремор кистей, повышение АД и тахикардия, а также выраженный экзофтальм при наличии симптома Грефе.

За время многолетнего клинического наблюдения замечено, что при длительном применении мерказолила развивается рубцовый процесс вокруг ЩЖ, а в ткани самой железы -участки фиброза, что имело место у данного больного. Этим можно объяснить наличие

внешних признаков скрытого гипотиреоза у больных ДТЗ: сонливость, вялость, со снижением показателей ТТГ при нормальном содержании в плазме крови Тз и Т4, недостаточная выраженность признаков гипертиреоза.

При оценке антропофизиологических данных и гормонального спектра у больных ДТЗ с ожирением установлено, что частота пульса была не более 100 ударов в 1 мин., без нарушения ритма, лишь в нескольких случаях выявлялись единичные экстрасистолы. Нарушения ритма наблюдались как у женщин, так и у мужчин. Величина САД и ДАД составила в среднем у женщин 158,0 ± 6,3 и 95,5 ± 2,7 мм рт. ст., у мужчин, соответственно, 159,2 ± 4,6 и 98,8 ± 3,9. Согласно классификации артериальной гипертензии в зависимости от уровня АД (ESC и JNC-VII, 2003) больные могут быть отнесены к группе с АГ I и II степеней. В процессе лабораторных исследований был выявлен ряд особенностей гормонального спектра. Приведенные в табл.6,7 данные указывают на нарушение секреции инсулина (норма его 6-27 ммоль/л).

При оценке величины С-пептида как показателя, отражающего уровень эндогенной секреции инсулина, найдено, что у женщин с ожирением верхняя граница интерквартильно-го размаха превышает аналогичный показатель у мужчин. Это позволяет считать уровень секреции инсулина у женщин завышенным. Подтверждением этого может служить то, что максимальный показатель уровня глюкозы в крови у некоторых женщин этой группы достигал 7,2-9,0 ммоль/л, тогда как у мужчин не превышал 6,9-7,2.

Таблица 6

Антропофизиологические показатели и гормональный спектр у женщин с ожирением

Показатели M ± m ДИ Величина ИКР (25-75%)

Антропофизиологические показатели

Возраст (лет) 38,4 ± 1,5 31,5-48,3 35,0-42,0

ИМТ 33,8 ± 0,9 31,9-35,7 31,0-37,0

САД (мм рт. ст.) 158,0 ±6,3 145,2 - 170,8 145,0- 165,0

ДАД (мм рт. ст.) 95,5 ± 2,7 90,1 - 101,0 90,0- 100,0

Гормональный спектр и электролиты плазмы

Инсулин (ммоль/л) 21,3 ±1,9 17,5-25,1 10,0- -31,0

С-пептид (нг/мл) 4,5 ± 0,6 3,3-5,8 2,3- -6,0

Кортизол утренний (нмолль/л) 597,6 ± 26,7 541,6-633,7 472,0- -714,3

Кортизол вечерний (нмоль/л) 257,9 ±31,0 192,7-323,1 134,0-420,0

АКТГ" (пмоль/л) 5,8 ± 1,5 1,5-10,1 4,0- -7,0

ТТГ (МЕд/л) 6,2 ± 0,7 4,7-7,7 3,6- -8,0

Тз (нмоль/л) 3,0 ± 0,2 2,5-3,5 1,8- -4,2

Т4 (нмоль/л) 195,6 ±11,6 171,2-220,1 160,9- -218,8

AT - ТПО (мЕд/мл) 367,6 ± 101,6 151,0-^-584,1 55,5-750,0

Калий (ммоль/л) 4,5 ±0,1 4,2-4,7 3,9-4,9

Натрий (ммоль/л) 141,1 ±0,5 140,(Н- 142,2 139,0- 143,0

Всего с повышением глюкозы крови выше 6 ммоль/л было 18 из 172 больных или у 10,5%, у мужчин 3 из 60 или 5%, у женщин 15 из 112 или 13,4%. Это определяет необходимость выбора тактики лечения с учетом возможности развития или наличия у них сахарного диабета.

Таблица 7

Антропофизиологические показатели и гормональный спектр у мужчин с ожирением

Показатели М ± ш ДИ Величина ИКР (25-75%)

Антропофизиологические показители

Возраст (лет) 31,3± 2,6 29,5- 45,8 30,5 + 34,8

ИМТ 33,8 ± 1,3 31,0-36,5 31,0 + 37,5

САД (мм рт. ст.) 159,2±4,6 149,0+ 169,3 145,0+ 172,5

ДАД (мм рт. ст.) 98,8 ± 3,9 90,2+ 107,3 90,0+105,0

Гормональный спектр и электролиты плазмы

Инсулин (ммоль/л) 21,1 ±2,7 15,0+ 27,2 16,0+ 28,0

С-пептид (нг/мл) 3,4 ± 0,5 2,3 + 4,4 2,1 +4,3

Кортизол утренний (нмоль/л) 704,3 ± 55,9 567,6 + 841,0 498,0 + 803,0

Кортизол вечерний (нмоль/л) 533,7 ±75,8 338,8 + 728,6 420,0 + 580,0

АКТГ (пмоль/л) 10,7 ± 1,5 6,8 + 14,5 8,4 + 14,3

ТТГ (Мед/л) 10,5 ± 2,3 4,1 + 16,9 6,5 + 12,0

Тз (нмоль/л) 3,1 ±0,7 2,4 + 3,7 1,6 + 4,1

Т4 (нмоль/л) 181,5 ± 11,6 150,6- -211,1 154,4 + 205,9

АТ-ТПО (мЕд/мл) 307,1 ± 130,6 124,0- 626,7 65,0 + 500,0

Калий (ммоль/л) 4,1 ±0,2 3,7- -4,4 3,9 + 4,1

Натрий (ммоль/л) 142,8 ± 1,1 140,5- 145,1 139,0+ 145,0

Таким образом, пусковым моментом стимуляции тиреоидных гормонов можно считать аутоиммунные процессы наряду с действием ТТГ, что подтверждается высоким содержанием антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). АТ-ТПО (норма до 35 мЕд/мл) - показатель агрессии иммунной системы по отношению к собственному организму. Тиреоидная перок-сидаза обеспечивает образование активной формы йода, которая способна включаться в процесс йодификации тиреоглобулина. Антитела к этому ферменту блокируют его активность. Полученные данные указывают на наличие процесса аутоиммунизации независимо от пола (уровень АТ-ТПО по величине находится в одном диапазоне).

По нашим данным, как у женщин, так и мужчин нижняя граница интерквартильного размаха калия ниже нормальных величин (4,5-5,3 ммоль/л), тогда как содержание натрия у всех обследованных мужчин и женщин в пределах нормы (130-150 ммоль/л). Средние же величины калия и натрия, как и верхняя граница ДИ, соответствуют нормальным величинам. Исходя из этого тахикардия и нарушение сердечного ритма могут быть связаны даже с умеренной гипокалиемией. Это требует индивидуального подхода в лечении больных с ДТЗ и ожирением независимо от пола.

Дислипопротеидемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме -основной фактор риска развития атеросклероза. Средние значения общего холестерина (ОХс), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛПНП) и очень низкой плотности (ХсЛПОНП), индекс атерогенности как у мужчин, так и у женщин превышали нормативные показатели (ОХс от 3,1 до 6,5 ммоль/л), без статистической значимости межгрупповых различий.

Хотя уровень ХсЛПВП в обеих группах не был снижен, имевшиеся тенденции к более высокому уровню ХсЛПНП и к более низкому уровню ХсЛПВП у мужчин обусловили статистически значимые межгрупповые различия величины индекса атерогенности (норма -3,0).

Важно отметить более высокую концентрацию маркеров воспаления у мужчин: для СРВ межгрупповые различия были статистически значимы, для фибриногена - были не значимы (табл. 8)

Таблица 8

Показатели липидного обмена и некоторых маркеров воспаления _(М±т) __

Показатели Мужчины (п = 30) Женщины(п = 60)

Общий холестерин (ммоль/л) 5,93 ±0,12 6,12 ± 0,18

Холестерин ЛПНП (ммоль/л) 3,83 ±0,11 3,86 ±0,13

Холестерин ЛПОНП (ммоль/л) 0,94 ±0,05 0,92 ± 0,03

Холестерин ЛПВП (ммоль/л) 1,24 ±0,05 1,51 ±0,04

Индекс атерогенности (у.е.) 4,14 ±0,05 3,51 ±0,04

Фибриноген (ммоль/л) 3,98 ± 0,09 3,43 ±0,17

СРВ (ммоль/л) 3,78 ± 0,06 2,46 ±0,11

С развитием сердечно-сосудистой патологии у больных с ожирением независимо от пола проведен корреляционный анализ по Спирмену. Анализированы лишь те корреляционные связи, для которых был достигнут критический уровень значимости (р < 0,05) Установлено, что САД повышалось с возрастанием ИМТ (г = 0,41; р = 0,0029).

ДАД, повторяя изменения САД (г = 0,73; р = 0,0001), также было связано с повышением ИМТ (г = 0,56; р = 0,0001). Подъем ДАД коррелировал также с повышением атероген-ности плазмы крови: с ЛПОНП (г = 0,503; р = 0,0004), с индексом атерогенности (г = 0,35; р = 0,0161).

Таким образом, приведенные данные указывают на значительные изменения гормонального фона у больных с ожирением при патологии ЩЖ с вовлечением в патологический процесс различных систем за счет липидных изменений в печени, нарушения синтеза и продукции гормонов ЩЖ и надпочечников. ЩЖ в этих условиях наряду с диффузным увеличением имеет различную плотность, неоднородность поверхности с наличием плотных узлов, что можно связать как с гипотиреозом, так и подозрением на малигнизацию. Это вынуждает решать вопрос о оптимизации диагностических мероприятий (УЗИ, КТ, радиоизотопное исследование, тонкоигольная пункционная аспирационная цитобиопсия) для определения показаний к хирургическому лечению, методам предоперационной подготовки и выбору объема хирургического вмешательства с учетом особенностей клинического течения ДТЗ.

В главе 5 представлены данные по предоперационной подготовке и хирургическому лечению больных ДТЗ, представлены непосредственные и отдаленные результаты.

Показано, что ведением и лечением больных ДТЗ, прежде всего, начинают заниматься терапевты и эндокринологи. Однако в определенный момент наступает ситуация, требующая оперативного вмешательства.

Показаниями к нему являются:

- малая эффективность консервативной терапии и прогрессирование процесса, приводящие к увеличению ЩЖ до II степени, особенно, к загрудинным формам зоба;

- толерантность и непереносимость тиреостатических препаратов, - декомпенсация гипертиреоза, развитие его осложнений.

Из последних нужно упомянуть наличие тиреотоксических кризов, появление признаков дистрофии печени и, самое главное, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до, так называемого, тиреотоксического сердца.

Важным этапом перед оперативным лечением является достаточная предоперационная подготовка.

Прежде всего, обязательна антитиреоидная или тиреостатическая терапия. В нашей практике, в основном, назначался мерказолил в различных дозировках в зависимости от тяжести тиреотоксикоза от 20 до 40 мг/сут. (внутрь в 3-4 приема). В редких случаях применялся тирозол 20-40 мг/сут. энтерально - при непереносимости мерказолила. В начале терапии дозировки были максимальными, затем переходили на поддерживающие дозы, а непосредст-

венно перед операцией за 2-3 дня препарат либо полностью отменялся, либо оставлялись минимальные дозы. Подбор дозировки шел под контролем АД и пульса, ЭКГ. Причем, истинными их показателями считались определение их рано утром сразу после пробуждения больного, в постели без каких-либо нагрузок и фиксировались в температурных листах историй болезни. Однако нужно учитывать, что длительным приемом мерказолила стойкой ремиссии можно добиться не более, чем у половины больных. Следует учитывать и наличие его побочных эффектов. Многими хирургами отмечена повышенная кровоточивость тканей во время операции, в связи с чем многие отказываются перед вмешательством от применения этих препаратов. Также замечено, что длительный прием мерказолила вызывает массивный спаечный процесс с окружающими тканями в результате его тиреостатического и про-тивоспалительного действия. Возможно, это объясняет повышенную кровоточивость тканей. Учитывая сказанное, за 3-4 дня назначался дицинон до 6,0-8,0 мл/сут. внутримышечно.

Во всех случаях к лечению добавляли и [3-блокаторы - анаприлин (обзидан, конкор) в дозировках от 40 до 120 мг/сут. внутрь, особенно, при выраженной тахикардии и нарушениях ритма, вплоть до мерцательной аритмии. Эффект был хорошим, что позволяло быстро добиться регуляции сердечного ритма или улучшения картины у больных с тяжелыми формами нарушения. В то же время отмечался гипотензивный эффект этих препаратов. 97 (17,3%) больным с тяжелой формой нарушения ритма назначался изокет 10,0 внутривенно №4-5 под контролем пульса и ЭКГ.

Препараты йода в последнее время (4-5 лет) почти не применялись, но иногда при явном проявлении вторичного гипотиреоза назначался энтерально водный раствор Люголя по 5-6 капель до 3 раз в сутки.

Учитывая психо-эмоционалыюе состояние, больным, в обязательном порядке, назначались препараты, обладающие седативным действием. Лучше начинать с «мягких» лекарственных средств: успокоительный сбор трав, экстракт валерианы (в таблетках или его настойка), корвалол (15 капель х 3 - 4 раза внутрь), ново- пассит (15,0 х 3 раза внутрь), сомнол (1таб. х 2 раза внутрь). В тяжелых случаях к лечению наряду с ними назначались психотропные средства: реланиум, грандаксин, брюзепам (1 табл. на ночь внутрь).

Хорошим седативным действием обладают физиопроцедуры. Нашим больным в 324 (57,7%) случаях применяли: элекгросон, электрофорез с иреднизолоном на проекцию ЩЖ, электрофорез с бромом и массаж на шейно-воротниковую зону. Учитывая роль психоэмоционального фактора в патогенезе, считается, что больные должны привыкнуть к обстановке отделения и персоналу. Нужно добиться спокойного поведения больного, восстановления сна.

Важный момент - детоксикационная терапия с введением электролитов и коллоидов в достаточных дозах (до 3,0 - 4,0 л, внутривенно ежедневно), дозировано в течение дня под контролем АД, в некоторых случаях - ЦВД. Обязательно введение препаратов калия внутривенно. Внутривенные вливания сопровождаются использованием калийсберегающих диуретиков (верошпирон 50 - 100мг внутрь), в тяжелых случаях тиреотоксикоза проводили форсированный диурез с применением фуросемида до 80-120 мг парентерально. Однако форсированный диурез проводился под мониторингом АД и ЦВД с ЭКГ - контролем, дополнительно назначался панангин (10,0 №10 внутривенно). Назначались белковые препараты: раствор альбумина 5 - 10%-100,0 -200,0, инфезол 250,0 - 400,0 парентерально. Больные получали сердечные гликозиды, витамины 1рупп В, С, А, Е парентерально и энтерально.

В случаях выраженного гипертиреоза (у 319 больных - 56,9%) применялись кортико-стероиды с целью иммуносупресии процесса в ЩЖ и компенсации вторичной надпочечни-ковой недостаточности: преднизолон парентерально до 180-210 мг. У 86 (15,3%) больных дополнительно применяли анаболические стероиды (ретоболил 1,0 раз в неделю), в последние 2 года у 69 (12,3%) к лечению добавлялись нестероидные гормоны с целыо уменьшить перипроцесс вокруг железы, которые за 3-4 дня до операции отменялись.

Последние 4 года исследований у 98 (17,5%) пациентов успешно использовали гипербарическую оксигенацию (до 10 сеансов), а у 61 (10,9%) больного - плазмоферез (5-7 сеан-

сов до операции с продолжением в послеоперационном периоде).

В 186 (33,2%) случаях, где выявлялись признаки скрытого гипотиреоза до операции, к лечению добавляли заместительную гормональную терапию - L-тироксин - от 50 до 150 мг/сут.

Как правило, назначались антигистаминные препараты: супрастин, диазолин энте-рально.

По назначению кардиолога больные принимали гипотензивные препараты, чаще ди-ротон до 20 мг/сут.

Для улучшения трофики миокарда применяли актовегин до 1000 мг №10 внутривенно, FDP 50,0 №4 - 5 внутривенно, милдронат - до10,0 №10 внутривенно, мидокалм (1 табл. х 3 раза внутрь), фезам (0,4 х 2 раза внутрь).

Обязательными были доверительные беседы лечащего хирурга с больным, с объяснением хода подготовки к операции, необходимости тех или иных мероприятий.

Хорошим показателем готовности к оперативному вмешательству было эутиреоидное медикаментозное состояние больного.

Прежде всего: стабилизация психологического статуса; отсутствие гипергидро-за;заметное уменьшение экзофтальма и тремора; снижение АД до нормальных показателей или не выше 140/90 мм рт. ст.; пульс не выше 80 ударов в 1 мин; улучшения на ЭКГ: купирование признаков гипоксии миокарда, допускались единичные экстрасистолы, но не более 10 в 1мин.

Адекватная предоперационная подготовка является залогом успеха самой операции. У больных с ДТЗ от тактики, выбранной во время операции, во многом, зависят как непосредственные, так и отдаленные результаты оперативного вмешательства.

За 6-7 дней и непосредственно перед операцией больные осматривались анестезиологом. В начальные годы наблюдения операции в 96 % случаев выполнялись под местной ин-фильтрационной анестезией. А в последующие 3-4 года клинических наблюдений 94% операций проводились под общим обезболиванием. Преимуществом общего обезболивания по сравнению с местным является положительное влияние на психику больного. Больной не так реагирует на обстановку операционной, да и на само вмешательство. Однако чаще возникает опасность повреждения возвратного нерва, что в дальнейшем является причиной его пареза, вплоть до паралича.

При высоком анестезиологическом риске, вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии операции проводились под местной инфильтрационной анестезией 0,25% растворами новокаина, а при его непереносимости соответствующим раствором тримекаина.

Премедикация была направлена на максимальный седативный эффект в течение всех суток перед операцией и непосредственно перед ней, поэтому все обследования и дополнительные вмешательства (катетеризация центральных вен при необходимости) производились заранее.

При ДТЗ чаще проводилась субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по методике О.В. Николаева. Соблюдение всех деталей оперативного вмешательства обеспечивает, в большей мере, благоприятное течение послеоперационного периода и хороший результат операции. Этот метод был применен в 348 (62,0%) случаях и был использован при диффузном увеличении ЩЖ, в основном, при типичном течении ДТЗ, а также в случаях наличия признаков скрытого гипотиреоза. В этих случаях отличие заключалось в объеме тиреоидного остатка. В 70 (12,5%) случаях выполнена операция с аналогичным объемом и субфасциаль-но, только по методу Е.С. Драчинской. Эти два метода по сути выполнялись одинаково суб-фасциально, разница была лишь в топике остаточной ткани ЩЖ. Оба метода обеспечивали защиту возможного повреждения зоны, где «проходит» возвратный нерв, тем самым проводилась профилактика его пареза. Наряду с вышесказанным данные методики операций предотвращали и возможное повреждение паращитовидной железы. Однако в нашем опыте, все-таки, предпочтение отдавалось первому способу операции.

Однако, при тяжелом течении тиреотоксикоза со значительным увеличением железы

с целью профилактики рецидива гипертиреоза, а в некоторых случаях с выраженным пери-процессом, где субфасциальное ее выделение было невозможно, выполнялись суперсубто-тальные струмэктомии - 143 операции (25,5%). Отличий в технике выполнения струмэкто-мий не было. Как уже говорилось выше, чтобы повлиять на исход операции, решался вопрос только объеме тиреоидного остатка.

Объем операций приведен в таблице 9.

Таблица 9

Объем оперативных вмешательств у больных диффузным токсическим зобом.

Наименование операций Количество

абс. %

Субтотальная субфасциальная струмэктомия по Николаеву при ДТЗ 348 62,0

Суперсубтотальная струмэктомия струмэктомия по Драчинской при ДТЗ 70 12,5

Суперсубтотальная струмэктомия при сложных формах ДТЗ (загрудинные и др.) 143 25,5

Всего 561 100

При наличии признаков дооперационного скрытого гипотиреоза и обнаружение очагов фиброза в ЦЦЖ при ДТЗ во время операции оставляли 3-5 см3 ткани железы для профилактики послеоперационного гипотиреоза и до 1 см3 при обычном классическом течении ДТЗ и операционной находке, характерной для ДТЗ без скрытого гипотиреоза, для профилактики рецидива гипертиреоза.

В послеоперационном периоде в случаях скрытого гипотиреоза на фоне ДТЗ была продолжена заместительная терапия L-тироксином 75-250 мг (доза подбиралась под контролем Т3, Т4, ТТГ и АТ-ТПО).

Данный подход был выполнен из 186 больных со скрытым гипотиреозом только 132 пациентам, что составило 71,0%. Это было связано, как было отмечено выше с тем, что появившаяся группа больных была выделена не сразу, а только через 1,5-2 года от начала наблюдения и анализа послеоперационных осложнений. Из 132 больных было мужчин - 77 (44,8% по отношению к общему числу мужчин) и женщин-55 (что составило 14,1%). Такое соотношение опять-таки свидетельствует о более частом проявлении скрытого гипотиреоза у мужчин.

При оценке непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных ДТЗ показано, что из 561 оперированного больного с исходом в клиническое выздоровление на момент выписки было 535 (95,4%) пациентов, через 6 месяцев - у 547 (97,5%), через 1 год - у 552 (98,4%). За этот период (с 1997 по 2005 годы) проводился мониторинг в послеоперационном периоде до 6 месяцев у 220 (39,2%) больных, в течение 5 лет у 76 (13,5%). В динамике обязательным для всех больных был осмотр через 1,5-2 месяца.

Возможные ранние и отдаленные послеоперационные осложнения: а) парез и паралич возвратного нерва, афония; б) гипопаратиреоз; в) гипотиреоз; г) рецидив гипертиреоза; д) тиреотоксический криз.

Как указывалось выше, в результате массивного перипроцесса или сдавления увеличенной железой уже до операции у 24 (4,7%) больных был парез возвратного нерва, который был описан при объективном осмотре в историях болезни (осиплость голоса, хрипота, а иногда и полная афония, периодическое поперхивание при глотании жидкой пищи). Он фиксировался в диагнозе как дооперационный парез возвратного нерва. У мужчин дооперацион-ный парез возвратного нерва был в 15 (8,7%), у женщин - в 9 (2,3%) случаях. При целенаправленном предоперационном лечении, включая все методы предоперационной подготовки, произошло восстановление функции нерва у 10 больных. Метод О.В. Николаева (субфас-циальная струмэктомия) давал возможность профилактики послеоперационного пареза. У таких больных купирование пареза происходило в течение 3 месяцев после операции, через 6

месяцев мониторинга нарушение функции возвратного нерва было у 2 (0,4%).

Парез возвратного нерва, развившийся после операции, проявился сразу у 3 (0,5%) больных. Из них 2 (0,4%) больных были оперированы ранее периода, когда была применена предложенная методика. И лишь у 1 (0,2%) больного развился парез возвратного нерва в последующий период наблюдения (с учетом наличия скрытого гипотиреоза). Лечение, как и дооперационного пареза, было направлено на восстановление функции вышеуказанного нерва. Назначались прозеринотерапия по схеме, рассасывающая и противовоспалительная терапия, физиопроцедуры в случае отсутствия подозрения на малигнизацию, поливитамины, нейротропные препараты. Восстановление функции нерва требовало более длительного времени и происходило в среднем через 3-4 месяца, через 6 месяцев сохранялись явления пареза у 1 (0,2%) больного.

Субфасциальное выделение также позволяло отделить удаляемую железу, не повреждая паращиговидную, что предотвращало развитие гипопаратиреоза. До операции при обследовании у больных в анализах обязательно исследовался кальций. Исходное его снижение у 21 (3,7%) больного наводило на мысль о сдавлении паращитовидной железы. При ее повреждении признаки гипопаратиреоза развились в самом раннем послеоперационном периоде. Среди оперированных больных гипопаратиреоз был в 2 (0,3%) случаях. Развивался, так называемый, периферический судорожный синдром: «рука акушера», парестезии и незначительное повышение тонуса мышц лица, шеи, затрудненное дыхание. При контроле кальция в крови у них отмечалось его снижение (от 1,9 до 2,1 ммоль/л). Если эти нарушения появлялись на 2 - 4 сутки, то они были преходящими, что объяснялось отеком тканей после операции и вторичным «сдавленней» паращитовидной железы. Таких больных было 12 (2%). В этой группе больных показатели общего кальция были 2,2 - 2,4 ммоль/л. Сразу проводилась противовоспалительная и противоотечная терапия: антибиотики, рассасывающие препараты, нестероидные гормоны, кортикостероиды, антигистаминные препараты, диуретики. Обязательным было назначение препаратов кальция как энтерально, так парентерально. В тяжелых случаях добавлялась заместительная терапия: ранее назначался паратгормон энтерально, а в последнее время тахистин, тахистерол также энтерально. Обычно все симптомы купировались в течение 7-10 дней. Через 6 месяцев послеоперационный гипопаратиреоз сохранялся у 1 (0,2%) женщины. Контроль уровня общего кальция был проведен 2 больных с явным послеоперационным гипопаратиреозом через 2 недели и 1 месяц. В эти сроки уровень общего кальция был восстановлен до нормы.

Если рассматриватъ гипопаратиреоз в зависимости от применения предлагаемого объема операции в зависимости от особенностей клиники ДТЗ, то разницы не было, т.к. в оба периода с подобным осложнением было по 1 (0,2%) больному.

Послеоперационный гипотиреоз развивался постепенно, но не ранее, чем через 1 месяц, так как в раннем послеоперационном периоде у больных ДТЗ обязательно отмечается подъем гормонов ЩЖ в связи с особенностями оперативной техники (механическое раздавливание тканей 1ДЖ инструментами, вызывающее быстрое всасывание ее гормонов). Причиной этого гипотиреоза был недостаточный объем оставшейся ткани ЩЖ, а в условиях «ложного» гипертиреоза после операции явления гипотиреоза развивались, как сказано выше, постепенно. Больные начинают обращаться через 1,5 - 3 месяца в зависимости от степени его проявления. В таких случаях основными признаками гипотиреоза являются чувство скованности в области оперативного вмешательства, парестезии и «беганье мурашек» на лице, шее и верхнем плечевом поясе, вялость, сонливость и утомляемость, выраженная сухость и шелушение кожных покровов, особенно, на нижних конечностях и животе, плохой сон из-за вышеуказанных парестезии.

Из 561 оперированного у 4 (0,7%) развился послеоперационный гипотиреоз в течение 1,5-3 месяцев. Из них 3 (0,5%) больных были оперированы в период, когда не учитывалось наличие скрытого гипотиреоза. А значит, не был в дооперационном периоде определен титр АТ-ТПО, не проводилась соответствующая терапия. В этих случаях, очевидно, было избыточное удаление тканей ЩЖ во время операции, оставлялось около 1 см3 ткани железы, так

как не учитывалось наличие фиброзных и аутоиммунных изменений в железе на начальном этапе работы. Это побудило решать индивидуально вопрос об объеме удаляемой железы с учетом изменений в ней. Им назначался Ь- тироксин в индивидуальных дозировках (50-250 мг/сут.) под контролем тиреоидных гормонов, а в последующем, эмпирическим методом, ориентируясь, в основном, на клинику. В дальнейшем больные могли сами контролировать дозу препарата по этим проявлениям без контрольных анализов, при превышении они ощущали явления гипертиреоза (гипергидроз, учащенное сердцебиение). Кроме заместительной терапии назначались поливитамины, общеукрепляющие миотропные и седативные средства.

При подозрении на скрытый гипотиреоз на фоне ДТЗ в дальнейшем мы оставляли участок ткани ЩЖ объемом 3-5 см3 с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза. В данный период наблюдений послеоперационный гипотиреоз зафиксирован только у 1 (0,2%) больного. Всем этим больным в различные по длительности сроки проводилась заместительная терапия. При мониторинге этих больных через 6 месяцев явления гипотиреоза были у 2 (0,4%) больных, из них 1 - мужчина (0,6%) и 1- женщина (0,3%).

Более частым осложнением после струмэктомии у больных с ДТЗ был рецидив гипертиреоза. Среди 561 больного рецидив отмечен у 13 (2,3%) пациентов. Из них у 9 (1,6%) пациентов гипертиреоз развился в период, когда не учитывался скрытый гипотиреоз, и, возможно, тиреоидный остаток превышал 1 см3. В дальнейшем, когда следовали предлагаемой методике, с рецидивом гипертиреоза было 4 (0,7%) больных.

Из всех больных с рецидивом гипертиреоза у 12 положительный эффект был после комплексной консервативной терапии в течение 2 лет, из них через 6 месяцев у 6 (у 3 (0,8%) женщин и у 3 (1,7%) мужчин наступил медикаментозный эутиреоз. В более поздние сроки гипертиреоз сохранился у 4 (1,0%) женщин и у 2 (1,2%) мужчии. Среди причин развития гипертиреоза были перенесенные тяжелые аденовирусные инфекции, беременность, протекавшая с тяжелыми осложнениями (гестоз), стрессовые ситуации. Повторно оперирована 1 больная через 1,5 года от момента операции, причем, у нее в тот период не учитывалось отсутствие скрытого гипертиреоза. После повторной операции больная выздоровела с хорошим клиническим результатом наблюдения в течение 5 лет. Ей с целью профилактики гипертиреоза и при отсутствии фиброзных изменений в ЩЖ оставили ткань железы объемом в 1 см3.

Метод суперсубтоталыюй струмэктомии с оставлением незначительного тканевого участка был использован именно с целью профилактики послеоперационного гипертиреоза. При правильном ее выполнении можно избежать повреждения возвратного нерва и паращи-товидных желез.

Одним из грозных послеоперационных осложнений является тиреотоксический криз. Среди оперированных больных тиреотоксический криз развился у 4 (0,7%). Он был купирован консервативными мерами. Легальных случаев, связанных с тиреотоксическим кризом не было. Всем больным с ДТЗ проводилась его профилактика. К этим мерам можно отнести все мероприятия предоперационной подготовки. С той же целью в раннем послеоперационном периоде вновь усиливалась тиреостатическая терапия (мерказолил до 40 мг), проводилась интенсивная детоксикация с форсированным диурезом под контролем АД, пульса и ЦВД, назначались массивные дозы кортикостероидов (преднизолон до 240 мг внутривенно). В ряде случаев в раннем послеоперационном периоде назначалась ГБО. Плазмоферез проводился на 2 сутки после операции, так как эта процедура обязательно сопровождается введением гепарина.

Среди больных, у которых развился тиреотоксический криз после опрации было 3 (0,5%), оперированных в период, когда не учитывались особенности клиники ДТЗ. И только у 1 (0,2%) больного развился тиреотоксический криз в период применения данной методики оперативного вмешательства.

У 92 (15,4%) больных с выраженным декомпенсированным дооперационным тиреотоксикозом в раннем послеоперационнем периоде явно проявлялись признаки «всплеска» тиреотоксикоза. Учитывая это, больные в этот период наблюдались в отделении реанимации,

часто с ЭКГ-мониторингом. Клинических проявлений гипертиреоза в раннем послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными снизился благодаря тщательной предоперационной подготовке. В связи с тяжелым течением ДТЗ у мужчин первые сутки послеоперационного периода у них протекали тяжелее, чем у женщин. Это подтверждает более тяжелое течение у мужчин не только дооперационного, но и послеоперационного периода.

Непосредственной послеоперационной летальности не было.

Имеется явная положительная динамика в уменьшении послеоперационных осложнений в процентном соотношении в зависимости от применения предлагаемого объема операции (табл.10).

Таблица 10.

Развитие послеоперационных осложнений в зависимости учета наличия скрыто-

го гипотиреоза на фоне ДТЗ.

Показатели Без учета наличия С учетом наличия Всего

скрытого гипоти- скрытого гипоти-

реоза реоза

абс. % абс. % абс. %

Послеоперационный гипо- 3 0,5 1 0,2 4 0,7

тиреоз

Гипертиреоз 9 1,6 4 0,7 13 2,3

Парез возвратного нерва 2 0,4 1 0,2 3 0,5

Гипопаратиреоз 1 0,2 1 0,2 2 0,4

Тиреотоксический криз 3 0,5 1 0,2 4 0,7

Больных со скрытым дооперационным гипотиреозом было 186 (33,2%), из них мужчин - 101 (58,7%) и женщин - 85 (21,9%). На момент выписки у этих больных еще сохранялись эти нарушения у 57 (10,2%) (из них у 27 (15,7%) мужчин и у 30 (7,7%) женщин). Мониторинг у этой группы больных проводился только у 94 (16,8%) в течение 2 лет, из них у 51 (29,7%) мужчины и у 43 (11,1%) женщин. Из них после продолженной заместительной терапии через 6 месяцев гипотиреоз сохранился только у 8 (4,7%) мужчин и 12 (3,1%) женщин. Эти больные не учитывались как послеоперационные осложнения, так как они были выявлены до операции.

Общее число осложнений, связанных с оперативным вмешательством, в первые 3-5 суток было у 26 (4,6%) больных. Если рецидив гипертиреоза и парез возвратного нерва в обеих группах развивались почти с одинаковой частотой, то явления тиреотоксического криза у мужчин встречались чаще в 3 раза. Это можно объяснить более тяжелым течением самого заболевания и послеоперационного периода у мужчин. Также почти в 2,5 раза у мужчин чаще развивался послеоперационный гипотиреоз, что свидетельствует о частом развитии у них скрытого гипотиреоза на фоне ДТЗ.

Отдаленных послеоперационных осложнений через 6 месяцев было 12, то есть 2,1% и через 1 год - 8, то есть 1,4%.

Таким образом, комплексная предоперационная подготовка у больных ДТЗ является важным элементом, определяющим исход послеоперационного периода. Однако подход к этому должен быть с учетом особенностей клинического течения заболевания. При появлении скрытого гипотиреоза на фоне ДТЗ необходимо добавлять к тиреостатической и заместительную терапию. Этим же объясняется различная интраоперационная тактика - выбор объема тиреоидного остатка. В случае наличия клиники дооперационного скрытого гипотиреоза, при наличии очагов фиброза в ЩЖ при ДТЗ оставляем 3-5 см3 ткани железы для профилактики послеоперационного гипотиреоза и до 1 см3 при классическом течении ДТЗ для профилактики рецидива гипертиреоза. Объем оперативных вмешательств был субтотальный, доступ к железе в 74,5% был субфасциальный. Следует отметить, что снижение послеоперационных осложнений больше обеспечивает субфасциальный доступ к железе. С целыо профилактики послеоперационного гипотиреоза кроме объема остаточной ткани железы нужно

учитывать необходимость заместительной терапии в послеоперационном периоде. Как показал мониторинг больных с разными вариантами течения ДТЗ и анализ послеоперационных осложнений в зависимости применяемой методики имеется однозначное преимущество данного метода.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями клинического течения диффузного токсического зоба в современный период являются более тяжелое и агрессивное течение тиреотоксикоза, увеличение числа больных с субклиническим течением скрытого гипотиреоза на фоне ДТЗ.

2. При изучении тендерных различий в клинике диффузного токсического зоба доказано увеличение числа мужчин, больных ДТЗ. Им характерно более «злокачественное» и молнеиносное течение заболевания с выраженным сердечно-сосудиситым синдромом, проявление скрытого гипотиреоза в 2,4 раза чаще, чем у женщин, что обусловливает более тяжелый до- и послеоперационный период.

3. В предоперационном периоде с целью диагностики скрытого гипотиреоза необходимы УЗИ ЩЖ и тонкоигольная аспирационная пункдионная цитобиопсия, изучение уровня Тз, Т4, ТТГ и АТ-ТПО. В предоперационной подготовке больных со скрытым гипотиреозом на фоне ДТЗ к тиреостатической терапии следует добавить Ь-тироксин - от 50 до150 мг/сут. внутрь.

4. У больных с субклиническим течением скрытого гипотиреоза на фоне ДТЗ оставлять участок ткани ЩЖ объемом 3-5 см3 и продолжить заместительную терапию в послеоперационном периоде с целью профилактики послеоперационного гипотиреоза. При классическом течении ДТЗ объем остаточной тиреоидной ткани не должен превышать 1 см3 в целях профилактики послеоперационного гипертиреоза.

.5. Учитывание особенностей клинического течения диффузного токсического зоба влияет на улучшение непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения этих больных. Клиническое выздоровление на момент выписки было у 95,4% больных, а через 1 год - у 98,4%. Развитие послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза уменьшились в 2,5 р^за, а пареза возвратного нерва и тиреотоксического криза - 2 раза. Непосредственной послеоперационной летальности не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С тиреостатической целью в дооперационном периоде следует применять монотерапию мерказолилом, начиная с максимальных доз 40 мг/сут. с постепенным снижением до поддерживающих (20- 30 мг/сут.) и полной его отменой за 3-4 дня до операции для предупреждения повышенной кровоточивости тканей.

2. При скрытом гипотиреозе на фоне гипертиреоза назначают Ь-тироксин по 50-250 мг внутрь при продолжении тиреостатической терапии.

3. Для коррекции сердечно-сосудистых нарушений назначают р-блокаторы (анаприлин 60-120 мг/сут. или обзидан, конкор), седативные препараты, детоксикационную, гипотензивную и симптоматическую терапию.

4. При выявлении скрытого гипотиреоза на фоне ДТЗ для профилактики послеоперационного гипотиреоза при струмэктомии следует оставлять ткань ЩЖ объемом 3-5 см3. При отсутствии подобного течения ДТЗ следует оставлять тиреоидный остаток не более 1 см3 для предупреждения рецидива гипертиреоза, а для профилактики повреждения возвратного нерва и паращитовидной железы операцией выбора может быть субтотальная субфасциальная струмэктомия по Николаеву.

5. После операции в ранние и отдаленные сроки, в зависимости от выявленных нарушений, рекомендуется комплексная консервативная терапия, подобная дооперационному лечению.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Сальменбаева Г.К., Андреев Г.Н. Гормональный фон у больных диффузным токсическим зобом с ожирением // Хирургия. - Москва, 2009. - №7. - С. 17-21.

2. Андреев Г.Н., Сальменбаева Г.К. Диффузный токсический зоб // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский научно-практический сборник.-Великий Новгород, 2006.-Т. 8. Ч. II. - С. 459 -460.

3. Сальменбаева Г.К. Особенности течения диффузного токсического зоба в эндемичном районе в современных условиях. // Клиническая медицина." вопросы клиники диагностики и лечения. - Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы,

2006.-Т. 13.-С. 261-263.

4. Сальменбаева Г.К. Гипотиреоз на фоне токсического зоба. // Успенские чтения: мат. научно-практ.конф. врачей России, посвященной 70-летию Тверской гос.мед. академии. - Тверь, 2006. - Вып. 4. - С. 298-299.

5. Сальменбаева Г.К. Диффузный токсический зоб в эндемичном районе. // Клиническая медицина: вопросы клиники диагностики и лечения,- Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2007. - Т. 15.-С. 274-279.

6. Сальменбаева Г.К. Диффузный токсический зоб в эндемичном районе. // Клиническая медицина: вопросы клиники диагностики и лечения. - Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2007. - Т. 15. - С. 274-279.

7. Сальменбаева Г.К. Особенности клинического течения диффузного токсического зоба в условиях современного города в эндемичном районе // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский научно-практический сборник.-Великий Новгород,

2007.-Т.9.-4.11.-С. 119-12

8. Сальменбаева Г.К. Особенности гормональных нарушений у больных диффузным токсическим зобом с ожирением.-Вестник: Вопросы клинической медицины, часть II. -Алматы.-2007.-№3.-С.31.

9. Сальменбаева Г.К. Состояние липидного обмена и некоторых маркеров восполе-ния у больных диффузным токсическим зобом// Актуальные проблемы современной медицины: республиканский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2008. - Т. 10. Ч. I. - С. 202-204.

10. Фишман Б.Б., Фишман М.Б., Рафф С.А., Сальменбаева Г.К. Особенности изменений гормонального фона у больных с ожирением // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2008. - Т. 10. -Ч. I.- С. 254-258.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 19.10.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 69

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.