Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности диагностики, клинического течения и иммунотерапия хламидиоза при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза

На правах рук.

РАБОТНИКОВА Гелена Игоревна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИММУНОТЕРАПИЯ ХЛАМИДИОЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.00.01 — акушерство и гинекология 14.00.36 — аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь — 2007

□ □ЗОБ 1"?04

003061704

Работа выполнена на базе ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Росздрава» и МУЗ МСЧ № 9 им. М. А. Тверье г. Перми

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Падруль Михаил Михайлович доктор медицинских наук, профессор Горовиц Эдуард Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Александрович;

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Валериан Федорович.

Ведущее учреждение:

Челябинская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита диссертации состоится «>>££¡^^^2007 г. в-^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава» (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26) и на сайте академии: www.psma.ru.

Автореферат разослан « ^ »г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Е. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Урогенитальный хламидиоз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По данным различных авторов, хламидиями инфицированы 10-17 % женщин репродуктивного возраста [В. М. Гранитов, 2002; В. В. Делекторский, 1998; В. Н. Прилепская с соавт., 2004; М. Horn, 2004]. В связи с преимущественным тропизмом возбудителя к цилиндрическому эпителию первичный очаг формируется, как правило, в уретре и шейке матки, часто являясь источником восходящей инфекции, захватывающей верхние отделы репродуктивной системы, что может привести к различным осложнениям, в частности, нарушениям репродуктивной функции [Е. Г. Бочкарев с соавт., 2002; И. Б. Манухин с соавт., 2003; A. JL Позняк, 2003; R. С. Brunham et al., 1999; F. P. Jeffrey, 2003; J. Paavonen et al., 1998]. Хламидии выявляются практически y половины женщин с хроническими заболеваниями органов малого таза [JI. 1С Глазкова с соавт., 2000;

A. В. Кузнецова, 2000; A. S. Latif et al., 1999].

Воспалительные заболевания репродуктивной сферы лидируют в структуре гинекологической заболеваемости [Г. В. Ершов с соавт., 2004; В. И. Ки-сина с соавт., 2002; В. И. Кулаков с соавт., 2001; В. Н. Серов с соавт., 2004;

B. В. Яглов, 2001; S. R. Cohen et al., 1999; S. L. Hillier, 2000; J. F. Peipert et al., 2000; R. Quentin et al., 2001]. В связи с этим является актуальным совершенствование диагностики и лечения хламидийной инфекции у женщин с хроническим воспалительным процессом в органах малого таза. Полиморфизм клинических проявлений, отсутствие патогномоничной симптоматики, а порой и бессимптомное течение хламидиоза, осложняют своевременную диагностику, снижают эффективность лечения данной патологии, что может привести к различным осложнениям, среди которых наиболее социально значимыми являются бесплодие и внутриутробные инфекции [С. Д. Воропаева, 1999; Т. А. Гасанова, 2001; Т. Т. Овчар с соавт., 2000; О.Ю. Породнова, 1999; М. С. Савенкова, 2004; M. R. Hommerschlag, 1999; M. Thomas et al., 2002].

Поскольку в патогенезе хламидийной инфекции и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза существенную роль играют иммунные нарушения, в комплексную терапию данной патологии все чаще включают различные иммунокорректоры [В. П. Абитов с соавт., 2003; А. А. Воробьев, 2002; М. А. Гомберг с соавт., 1999; Б. И. Медведев с соавт., 2001; А. В. Молочков, 2007; А. П. Ремезов с соавт., 2003; А. А. Стар-ченко с соавт., 2003; A. Mittal et al., 2004]. Адекватная иммунотерапия

позволяет повысить эффективность лечения, снизить частоту осложнений и препятствует хронизации воспалительного процесса. В связи с этим актуальным представляется изучение возможности применения современных комбинированных иммуномодуляторов у инфицированных хламидиями женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Цель исследования — на основании анализа клинико-лабораторных показателей изучить особенности диагностики и течения хламидийной инфекции у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, оценить эффективность включения иммунотерапии в комплексное лечение данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные показатели у инфицированных хламидиями женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы.

2. Оценить эффективность различных методов диагностики хламидио-за при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза.

3. Исследовать состояние иммунного статуса и микробиоценоза влагалища у больных хламидиозом с хроническим воспалительным процессом в органах малого таза.

4. Изучить эффективность иммунотерапии у инфицированных хламидиями женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза при различных способах введения аффинолейкина.

Научная новизна исследования

Впервые в сравнительном аспекте изучена диагностическая ценность различных методов выявления хламидиоза (полимеразная цепная реакция, реакция иммунофлуоресценции, иммуноферментный анализ) при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза. Исследована динамика клинико-лабораторных данных в различные сроки наблюдения у инфицированных хламидиями больных с воспалительными заболеваниями гениталий в зависимости от нозологической формы. Установлено, что у большинства больных осложнен акушерско-гинекологический анамнез, отмечаются выраженные клинические проявления (болевой синдром, альгодисменорея, диспареуния) и нарушения микробиоценоза влагалища, прежде всего в виде бактериального вагиноза. У всех пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, ассоцииро-

ванных с хламидиями, выявляются значительные нарушения иммунного статуса в виде дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов, снижения фагоцитарной активности нейтрофилов и увеличения содержания интерлейкинов 4 и 10. Эти негативные изменения особенно выражены при вовлечении в патологический процесс эндометрия.

На достаточно большом клиническом материале впервые показана эффективность использования аффинолейкина в составе комплексной терапии хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза в сочетании с хламидиозом (при системном и регионарном способах введения препарата). Установлено, что регионарное введение препарата способствует более выраженной положительной динамике клинических данных, снижению частоты рецидивов, коррекции иммунных и дисбиотических нарушений, что существенно повышает эффективность лечения. Предложенный способ лечения защищен патентом на изобретение (№ 2290199 от 27.12.2006 г.).

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенные исследования расширяют представление о состоянии иммунной системы, в том числе интерлейкинового статуса, и особенностях микробиоценоза влагалища при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза; вносят вклад в развитие учения о значимости иммунокоррекции при проведении комплексного лечения хламидиоза и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Показана эффективность использования для диагностики хламидиоза у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий комплекса прямых методов (полимеразной цепной реакции) и серологический исследований (иммуноферментный анализ), что может служить основанием для адекватного выявления данной патологии.

Обоснована необходимость включения иммунотерапии в схему комплексного лечения у инфицированных хламидиями пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, показана более высокая эффективность терапии при регионарном способе введения аффинолейкина.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза у инфицированных хламидиями больных характеризуются выраженным болевым синдромом, альгоменореей, диспареунией и существенными нарушениями вагинального микробиоценоза.

2. Для хронического воспалительного процесса в органах малого таза, ассоциированного с хламидиями, характерны изменения иммунного статуса, выражающиеся в лимфопении, дисбалансе субпопуляций Т-лимфо-цитов, снижении фагоцитарной активности нейтрофилов и повышении уровня интерлейкинов 4 и 10.

3. Включение аффинолейкина в комплексное лечение хламидиоза у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза приводит к нормализации иммунных и дисбиотических нарушений, что способствует более быстрой положительной динамике клинических данных, повышению эффективности лечения и снижению частоты рецидивов.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в клинической практике учреждений родовспоможения г. Перми, городского диагностического центра пренатальной диагностики и планирования семьи на базе МСЧ № 9 имени М. А. Тверье и в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены региональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), областной конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья» (Пермь, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации. «Роль иммунокоррекции в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза хла-мидийной этиологии»; получен патент на изобретение РФ №2290199 от 27.12.2006 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Библиография представлена 138 работами отечественных и 93 — зарубежных авторов. Изложенный материал иллюстрирован 21 таблицей, 46 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 90 женщин в возрасте от 19 до 37 лет с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, у которых впервые выявлена хламидийная инфекция (основная группа). Контрольную группу составили 20 условно здоровых женщин того же возраста.

В зависимости от варианта лечения ВЗОМТ все пациентки основной группы были разделены на три идентичные группы. 60 пациенток (1 и 2 группы) в комплексном лечении наряду с базисной терапией ВЗОМТ получали «Аффинолейкин» (производства НПО «Биомед», г. Пермь). Группу сравнения (3 группа) составили 30 пациенток с ВЗОМТ и хлами-диозом, которым проводили традиционную комплексную терапию, но данный препарат не применяли. Аффинолейкин представляет собой комплекс низкомолекулярных белков, выделенных из лейкоцитов человека и лиофилизированных глицином, является иммунокомпенсирующим препаратом, содержащим антигенспецифические белки Т-клеточного происхождения. Выпускается в ампулах, 1 ед. соответствует количеству препарата, приготовленному из полмиллиарда лейкоцитов донорской крови, каждая ампула содержит 4,4 мг глицина и аффинолейкин — 0,5; 1,0 или 2 ед., содержимое ампулы растворяют в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций. Пациентки 1 группы получали препарат «Аффинолейкин» один раз в два дня в виде подслизистых инъекций в шейку матки по 1,0 ед., курс — 10 инъекций. Во 2 группе препарат «Аффинолейкин» вводили в тех же количествах подкожно.

В работе использованы общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе иммунологические и микробиологические, а также ультразвуковое исследование органов малого таза; все исследования проводили в динамике (до лечения, после лечения — в среднем через месяц, в отдаленном периоде — через 6 месяцев).

Клиническое обследование включало анализ анамнестических данных, жалоб, оценку объективного статуса, гинекологическое обследование. С помощью специально разработанной нами анкеты проанализирована в динамике выраженность жалоб, предъявляемых пациентками с хроническими ВЗОМТ. Женщины самостоятельно оценивали наличие и выраженность болевого синдрома (боли внизу живота) и альгоменореи с оценкой по 5-балльной системе (где «0 баллов» — отсутствие болевого синдрома; «1» — болевой синдром легкой степени; «2» — умеренная выраженность боли; «3» — выраженный болевой синдром; «4» — очень выраженные болевые ощущения; «5 баллов» — выраженные боли постоянного характера).

Исследования вагинального секрета и материала из полости матки проводили согласно методическим разработкам Р. В. Федорова с соавт. (2002) с незначительными модификациями. С целью выделения и идентификации микробных культур из вагинального секрета и полости матки использовали соответствующие питательные среды производства Дагестанского института питательных сред и НПО «Биомед» (г. Пермь). На основании изучения морфологических, тинкториальных, биохимических, в ряде случаев антигенных свойств проводили идентификацию выделенных бактериальных культур. С этой целью использовали также стандартные наборы энтеро-, стафило- и стрептотестов (производства чешской фирмы «Lachema»).

Серологическую диагностику хламидиоза осуществляли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) — в сыворотке крови определяли уровень противохламидийных иммуноглобулинов классов IgA и IgG (с использованием диагностических тест-систем «ИммуноКомб — хламидия трахоматис Chlamydia trachomatis Ig А» и «ИммуноКомб — хламидия тра-хоматис Chlamydia trachomatis Ig G»). Специфические антигены хламидий выявляли в мазках соскобного материала посредством реакции прямой им-мунофлуоресценции (рПИФ) с использованием тест-систем (производства «НиарМедик», г. Москва), стандартного набора «Хлами Скан-2» (АО «Союзагромед» г. Москвы).

Обнаружение ДНК Chlamydia trachomatis проводили в соответствии с «Инструкцией по применению тест-системы "АмплиСенс Chlamydia trachomatis-FRT (RG)" для выявления ДНК Chlamydia trachomatis методом полимеразной цепной реакции с учетом результатов путем детекции флуоресцентного сигнала в режиме реального времени». Забор материала проводили из цервикального канала специальным одноразовым стерильным зондом. При проведении анализа на первом этапе выделяли ДНК из клинического материала, на втором — проводили амплификацию участка ДНК и измерение флуоресцентного сигнала в режиме реального времени при использовании амплификатора (термоциклера) RotorGene 3000 (фирмы «GorbettResearch», Австралия).

Состояние иммунной системы изучали на 7-8 день менструального цикла, учитывая изменения показателей в разные фазы менструального цикла. Комплексное иммунологическое обследование включало определение абсолютного числа и процентного содержания Т-лимфоцитов (CD3) и В-лимфоцитов (CD-20), процентного количества субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4 и CD8), вычисление иммунорегуляторного индекса (соот-

ношение CD4/CD8). Индикацию лимфоцитов осуществляли иммуноцито-химическим методом (стрептовидинбиотиновый маркер) с использованием моноклональных антител — МКАТ (производства «Dako», Голландия). Определяли также концентрацию основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) по методу Manchini. В качестве факторов неспецифической резистентности изучали функциональную активность нейтрофилов (процент фагоцитоза — количество нейтрофилов, участвующих в фагоцитоз на 100 клеток; фагоцитарное число — среднее число фагоцитированных клеток каждым фагоцитом; а также фагоцитарный индекс — соотношение фагоцитированных клеток к количеству фагоцитов). Определяли уровень ин-терлейкинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) в сыворотке крови при помощи твердофазного иммуноферментного анализа с образованием «сэндвич-компекса» из трех реагентов: моноклональные антитела к ИЛ-4 и ИЛ-10 (иммобилизованные в лунках); биотинилированные моноклональные антитела к ИЛ-4 и ИЛ-10; стрептовидин-пероксидаза (с использованием тест-систем «BIO SOURCE. Europe S. А.», Бельгия).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили в динамике на аппарате Logiq 400&п (производства фирмы General Electric Со, США) по традиционной методике с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков. При этом определяли размеры матки и яичников, ширину полости матки, оценивали наличие гиперэхогенных включений, изменение структуры эндометрия в виде проявления в зоне М-эхо матки участков повышенной эхогенности различной величины и формы.

Статистический анализ выполнен с использованием электронных таблиц «Excel», программы «Биостат» на основании вычисления абсолютных значений, относительных величин, определения средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения, средней ошибки (sd), для определения достоверности результатов исследования использовали параметрические показатели (по критерию Стьюдента-t), достоверной разницей считали уровень значимости р < 0,05 (при вероятности различга более 95 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании комплексного анализа клинико-лабораторных показателей изучены особенности выявления и течения хламиднйной инфекции у 90 женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (основная группа). Средний возраст женщин основной группы составил 27,5 ± 2,3 года, условно здоровых (контрольная группа) — 27,2 ± 2,6.

Большинство обследованных было в возрасте от 25 до 30 лет (63,3 %). Существенных отличий по возрасту, семейному положению, социальному статусу и уровню образования между пациентками основной и контрольной групп выявлено не было. У всех обследованных основной группы имелся хронический сальпингооофорит, у 44 женщин (48,89 %) были обнаружены проявления воспалительного процесса в эндометрии. Давность заболевания у половины пациенток основной группы составила от 2 до 5 лет, причем у 10 % превышала пятилетний срок.

Выявление хламидийной инфекции проводили на основании комплекса прямых (ПЦР и рПИФ) и серологических методов (ИФА). У всех пациенток с ВЗОМТ при исследовании материала из цервикального канала были выявлены фрагменты генома хламидий. При исследовании мазков в рПИФ четкие положительные результаты были получены лишь у 60 %, у 17,8 % реакция была отрицательной, в остальных 22,2% случаев были обнаружены единичные ретикулярные или элементарные тельца. Причем рПИФ чаще была положительной при наличии выраженного воспаления в органах малого таза—при вовлечении в патологический процесс эндометрия. При серологическом обследовании у всех женщин были выявлены специфические ^ в в титрах 1:128 и выше, причем у половины пациенток—1:512.У 86,7 % обследованных обнаружены специфические иммуноглобулины класса А. Полученные данные свидетельствуют об эффективности использования по-лимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа для выявления хламидийной инфекции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы.

В анамнезе пациенток с ВЗОМТ, инфицированных хламидиями, с достоверно большей частотой встречались воспалительные заболевания гениталий: аднексит ранее был диагностирован у 41,5 % пациенток основной группы против 20 % — в контрольной (р < 0,01), почти в 2 раза чаще ранее регистрировался кандидоз (55,6 % против 25 %,р < 0,01). При вовлечении в патологический процесс эндометрия в анамнезе у женщин достоверно чаще регистрировали эндометрит (в 27,27 % случаев) и кольпит (у 34,09 %). У пациенток с ВЗОМТ в 3 раза чаще, чем у женщин контрольной группы, в анамнезе отмечена эктопия шейки матки (р < 0,001), причем с несколько большей частотой — у женщин с вовлечением в воспалительный процесс эндометрия (у 56,8 %). Достаточно высоким оказался процент женщин, у которых в анамнезе имелись медицинские аборты — у 50 % и 30 % соответственно в основной и контрольной группах), при этом в основной группе у каждой десятой женщины отмечены послеаборт-

ные осложнения, отсутствовавшие у женщин контрольной. Послеродовые осложнения чаще регистрировались в анамнезе у пациенток с ВЗОМТ — у 17,78 % пациенток при 10 % в контрольной группе. Достоверные отличия выявлены и по частоте самопроизвольных выкидышей — у 40 % в основной группе против 5 % в контрольной (р < 0,001), причем достоверно чаще — при наличии воспалительного процесса в эндометрии (у 47,83 % против 30,43 %, р < 0,05). У женщин контрольной группы в анамнезе не было ни одного случая внематочной и замершей беременности, тогда как у пациенток с ВЗОМТ их частота составила соответственно 18,9 % и 14,4 %. У женщин основной группы менструальный цикл чаще был нерегулярным (16,3 % против 5 % в контрольной, р < 0,05), причем в основном у женщин с вовлечением в воспалительный процесс эндометрия (у 34,09 % против 10,87 %, р < 0,05), у этих же пациенток достоверно чаще отмечались альгоменорея и гиперполименорея—соответственно у 70,45 % и 39,13 %.

Некоторые экстрагенитальные заболеваний у больных основной группы регистрировали достоверно чаще, чем в контрольной группе, так, анемия встречалась в 3 раза чаще (16,7 % против 5 %), в 2 раза чаще—расстройства ВНС в виде вегетососудистой дистонии (41.1 % против 25 %), при этом с достаточно высокой частотой отмечена урологическая патология: хронический пиелонефрит — у 15,5 %, хронический цистит — у 8,9 %.

Таким образом, у инфицированных хламидиями женщин с ВЗОМТ акушерско-гинеколошческий анамнез был более отягощенным, чем у здоровых женщин, причем в большей степени — при наличии признаков воспалении в эндометрии, при этом формирование хронического воспалительного процесса в органах малого таза у пациенток с хламиднозом часто сопровождается вегетативной дисфункцией, нарушениями кроветворения и хронической урологической патологией.

Исследованы особенности клинико-лабораторных данных у больных с воспалительными заболеваниями репродуктивной сферы, инфицированных хламидиями. С помощью специально разработанной анкеты учитывали выраженность болевого синдрома (боли внизу живота, альгоменореи) с оценкой по 5-балльной системе. В контрольной группе обследованные жалоб не предъявляли. У большинства пациенток с ВЗОМТ имелись жалобы на боли в нижних отделах живота, причем у женщин с вовлечением в патологический процесс эндометрия болевой синдром встречался чаще (у 86,4 %), боли у половины женщин были постоянными, у большинства — преимущественно ноющего характера и иррадиирующими, у трети пациенток отмечена иррадиация в rectum. При анкетировании выявлено,

что достоверно чаще при вовлечении в патологический процесс эндометрия женщины оценивали боли внизу живота как очень выраженные (5 баллов — у 25 %) и выраженные (4 балла у 40,9 %). Жалобы на выделения из половых путей (преимущественно слизистого характера) предъявляли 60 % женщин основной группы. Большинство обследованных с ВЗОМТ жаловались на болезненность менструаций (в 70,5 % случаев — при вовлечении в патологический процесс эндометрия), при оценке по 5-балльной шкале обнаружен умеренно выраженный синдром альгоменореи у трети пациенток основной группы.

При осмотре выделения из половых путей у инфицированных хлами-диями женщин с ВЗОМТ чаще всего были умеренными (у 80 % пациенток), в основном молочными по характеру (у 76,7 %). Молочные выделения из половых путей характерны именно для хронического хламидиоза. Эктопия шейки матки была обнаружена у трети пациенток (27,7 %).

У большинства обследованных с ВЗОМТ при бимануальном исследовании отмечены изменения в области придатков матки: тяжистость — у 91,1 %, болезненность при пальпации — у 68,9 % пациенток. Изменение консистенции матки и увеличение ее размеров отмечали у женщин при вовлечении в воспалительный процесс эндометрия (соответственно у 68,2 % и 36,4 %), у 72,7 % из них имелись ограничение подвижности и болезненность при пальпации матки.

В группе условно здоровых женщин эхографических изменений отмечено не было. У каждой пятой женщины с ВЗОМТ при ультразвуковом исследовании обнаружены признаки спаечного процесса в малом тазу и уплотнение капсулы яичников. Наиболее частым эхографическим признаком при вовлечении в патологический процесс эндометрия было наличие участков неоднородной эхогенности эндометрия (у 65,9 %) и гиперэхогенных включений (кальцинаты, фиброз) в эндометрии (у 47,7 %).

Бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого показало, что у большинства обследованных как в основной, так и в контрольной группах количество лейкоцитов было в норме, однако в меньшей степени — при ВЗОМТ (у 62,2 % при 80 % в контрольной группе, р < 0,05). При этом у трети пациенток с ВЗОМТ количество лейкоцитов было более 15 в поле зрения (но менее 40). У больных с хламидиозом микрофлора была преимущественно смешанная (68,89 % против 5 % в контрольной группе), соответственно у женщин контрольной группы превалировала бациллярная флора (90 % при 20 % в основной группе, р < 0,01). Кроме того, у пациенток основной группы значительно чаще отмечали обильное количество микрофлоры (44,44 % против 5 % в контрольной группе, р < 0,01).

При бактериологическом исследовании обнаружено, что у инфицированных хламидиями женщин с ВЗОМТ чаще отмечаются нарушения биотопа влагалища. У этих пациенток существенно ниже оказалось содержание бифидобактерий и лактобактерий, чаще высевались S. epidermalis и St. acidophilus. В целом состояние биотопа влагалища как нормоценоз было оценено лишь у 20 % женщин с ВЗОМТ, тогда как в контрольной группе — у 80 % [р < 0,01). При этом нарушения микрофлоры влагалища (прежде всего в виде бактериального вагиноза) достоверно чаще отмечены у женщин основной группы (у 40 % против 15 % в контрольной,/) < 0,05). Следует отметить, что при бактериологическом исследовании практически у всех пациенток с отрицательными результатами рПИФ высевались грибы рода Candida (у 15 из 16 женщин—93,75 %), что могло быть причиной ложноотрицательных результатов рПИФ.

У больных хламидиозом при хроническом воспалительном процессе в органах малого таза отмечали выраженные нарушения иммунитета (табл. 1). У этих женщин на фоне умеренной относительной и абсолютной лимфопении значительно ниже, чем в контрольной группе, был уровень Т-лимфоцитов (CD3) (р < 0,01). У пациенток с ВЗОМТ, инфицированных хламидиями, наблюдали существенное уменьшение числа CD4 и В-лим-фоцитов (CD20) — уровень этих субпопуляций лимфоцитов был достоверно ниже как нормативных значений, так и показателей в контрольной группе. При этом имелось относительное увеличение CD8 (р < 0,05).

При анализе показателей гуморального звена иммунитета выявлено, что содержание Ig G и Ig М в основной группе превышает уровень этих иммуноглобулинов как в норме, так и у женщин контрольной группы. Фагоцитарная активность нейтрофилов у инфицированных хламидиями женщин с ВЗОМТ оказалась существенно ниже, чем в контрольной группе.

У инфицированных хламидиями женщин с ВЗОМТ значительно выше было содержание в сыворотке крови преимущественно провоспалитель-ных цитокинов-интерлейкинов 4 и 10 (р < 0,001), причем при наличии признаков воспалении в эндометрии уровень интерлейкина-4 был достоверно выше (р < 0,05).

Поскольку в патогенезе хламидийной инфекции и хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза существенную роль играют иммунные нарушения, нами изучена эффективность комплексного лечения с включением иммунотерапии.

Как указывалось ранее, в зависимости от варианта терапии пациентки с ВЗОМТ были разделены на три группы, схожие по основным параметрам

(возраст, социальный статус, наличие экстрагенитальных заболеваний, распределение по нозологическим формам). Все пациентки получали базисное лечение, включавшее применение: антибактериальных препаратов (кларитромицин, доксициклин), пробиотиков, витаминов, адаптогенов и соответствующих интравагинальных препаратов при нарушениях микробиоценоза влагалища. У 60 пациенток в комплексном лечении наряду с базисной терапией ВЗОМТ был использован препарат аффинолейкин: в 1 группе (30 чел.) — препарат применяли в виде инъекций в подслизи-стый слой шейки матки; во 2 группе (30 чел.) — в виде подкожных инъекций. Группу сравнения составили 30 женщин, которым не проводилась иммунотерапия (3 группа).

Таблица 1

Основные иммунологические показатели у обследованных женщин

Показатель Нормативные показатели Основная группа (п = 90) Контрольная группа (п = 20)

СОЗ+, % 69,1 ± 1,8 62,3 + 0,9 71,4 + 0,7*

С04+, % 42,6 ± 1,3 28,3 ± 0,5 40,9 + 0,7**

С08+, % 24,4 ± 1,4 26,9 ± 0,4 24,8 ± 0,4*

СЭ20+, % 12,2+ 1,3 6,9 ± 0,8 9,2 + 0,6**

^ А, мг/л 2-2,8 2,03 + 0,07 2,5 ±0,11

^ в, мг/л 12-16 16,2+1,9 14,1 +2,1*

^ М, мг/л 1-1,6 1,81 ±0,16 1,4 + 0,1*

Фагоцитарное число 0,97 ± 0,15 0,56 ±0,11 0,87 ± 0,09

Фагоцитарный индекс 1,74 + 0,22 1,16 ±0,12 1,76 + 0,18**

Процент фагоцитоза 51,5 ±7,4 38,9 + 2,14 58,7 ±2,3*

Интерлейкин-4, пг/мл 156,4 ±8,2 46,8+1,7**

Интерлейкин-10, пг/мл 140,9 + 5,7 77,9 ± 2,7**

Примечание: **— достоверность различий между показателями основной и контрольной группр < 0,01, **— р < 0,001.

После лечения в динамике, через 1 и 6 месяцев, все эти больные были вновь обследованы на хламидиоз, при этом проанализирована динамика жалоб, данных объективного обследования, бактериологического и иммунологического исследований.

Анализ жалоб, предъявляемых женщинами сразу после проведенного лечения, показал, что у большинства пациенток во всех группах уменьши-

лась выраженность болей в низу живота, практически у половины женщин в 1 и во 2 группах (53,3 % и 46,7 % соответственно) болевой синдром отсутствовал. При оценке по 5-балльной системе число пациенток с выраженными болями (4 и 5 баллов) более существенно уменьшилось в 1 группе (43,3 % до лечения и 13,3 % — после лечения,/? < 0,05), а также во 2 группе (40 % против 16,7 % соответственно, р < 0,05). В 3 группе уменьшение числа женщин с выраженными болями было менее значительным. Через 6 месяцев болевой синдром отсутствовал у большинства женщин 1 и 2 группы (72,4 % и 63,3 % соответственно), в 3 группе таких пациенток было только 48,3 %, по результатам анкетирования выявлено значительное уменьшение выраженности болевого синдрома у пациенток 1 и 2 группы.

Более чем у половины женщин с ВЗОМТ до лечения наблюдалась аль-гоменорея, после проведенного комплексного лечения — только у 40 % в 1 группе и 46,7 % — во 2 группе. При этом степень выраженности альго-менореи существенно менялась—4—5 баллов отмечены у достоверно меньшего числа пациенток 1 и 2 групп — соответственно у 3,3 % против 16,7 % до лечения и у 3,3 % против 10 %,р < 0,05). Уменьшения количества пациенток с выраженным синдромом альгоменореи после лечения в 3 группе не наблюдалось. В отдаленном периоде альгоменорея отмечена лишь у 27,6 % женщин 1 группы и у 33,3 % — во 2, что достоверно меньше (р < 0,05), чем в 3 группе (41,4 %). При этом в группах иммунокоррекции существенно уменьшилось число женщин с выраженным синдромом альгоменореи.

После проведенного комплексного лечения во всех группах уменьшилось число женщин с болезненностью полового акта: в 1 группе — с 46,7 % до 26,7 % (р < 0,05), во 2 — соответственно с 40 % до 30 %. Диспареуния после проведенного лечения несколько реже встречалась и в группе сравнения, однако без достоверности отличий. Через 6 месяцев только 10,3 % женщин 1 группы и 16,7 % -— во 2 группе отмечали наличие болезненности при половом акте, что значительно меньше, чем до терапии, а также сразу после лечения и в группе сравнения (у 27,6 %,р< 0,05).

По результатам осмотра в динамике после лечения выявлено уменьшение количества пациенток с молочными выделениями, характерными для хронического хламидиоза, при соответствующем увеличении количества пациенток со слизистыми выделениями, более отчетливыми эти изменения были в группах иммунокоррекции. При объективном исследовании через 6 месяцев у женщин, получавших аффинолейкин, выделения из половых путей были преимущественно слизистыми и умеренными. В группе сравнения превалировали умеренные по количеству выделения, однако по

характеру выделения из половых путей почти в половине случаев были молочными, что достоверно чаще, чем в группах иммунокоррекции (41,4 % против 24,1 % в 1 группе и 30 % во 2 группе).

При бимануальном исследовании после лечения во всех группах произошло уменьшение выраженности тяжистости придатков и болезненности при пальпации в области придатков, а также уменьшение размеров яичников (при исходном увеличении их размеров). Эти положительные сдвиги были более характерны для пациенток 1 и 2 групп. Отчетливо снижалось количество женщин с изменением консистенции матки — 10% в группах иммунокоррекции и 13,3 % в 3 группе, что в 3 раза меньше, чем до лечения. Число пациенток с болезненностью матки при пальпации в 1 и 2 группах уменьшилось в 2 раза, тогда как в 3 группе—только в 1,3 раза. Через 6 месяцев при бимануальном исследовании во всех группах реже стали выявляться ограничение подвижности матки и болезненность при пальпации в области придатков, причем в большей степени — в группах иммунокоррекции (р < 0,05).

После комплексной терапии при эхографическом исследовании отмечено существенное уменьшение числа пациенток с неоднородностью структуры эндометрия, более выраженное в 1 и 2 группах (после лечения 6,7 % и 3,3 % против 10 % в 3 группе). Практически в 2 раза уменьшилось число пациенток с гиперэхогенными включениями в эндометрии в группах иммунокоррекции. Через полгода при ультразвуковом исследовании иммунокоррекции неоднородность эхогенной структуры эндометрия не была обнаружена, в единичных случаях отмечены гиперэхогенные включения в эндометрии, с несколько большей частотой в 3 группе (у 10 % женщин против 6,9 % и 6,7 % — в 1 и 2 группах соответственно).

При повторном исследовании в ПЦР выявлено, что после лечения при исследовании материала из цервикального канала Chlamydia tr. были идентифицированы у 10 % женщин групп иммунокоррекции, что в 2 раза меньше, чем в группе сравнения (23,3 %, р < 0,05); антигены Chlamydia tr. в рПИФ были обнаружены у 3,3 % женщин в 1 и 2 группах и у 10 % в 3 группе, что достоверно меньше, чем до лечения (р < 0,001). Через 6 месяцев после лечения был получен положительный результат при исследовании в ПЦР и рПИФ у 3,5 % женщин 1 группы и у 6,7 % во 2 группе, что меньше, чем через 1 месяц после лечения, и существенно меньше, чем в группе сравнения (соответственно 20,7 % и 10,3 %). После проведенного лечения титр противохламидийных иммуноглобулинов А был отрицательным у всех пациенток 1 группы, во 2 группе — у 6,7 % женщин титр составил 1:16 и бо-

лее, тогда как в 3 группе таких пациенток было в 2 раза больше (13,3 %, р < 0,05). В отдаленном периоде противохламидийные А отсутствовали или их титр не превышал 1:8 у всех пациенток 1 и 2 групп, тогда как в группе сравнения у 17,2 % женщин титр ^ А составил 1:16 и более. Уровень проти-вохламидийных в после проведенного лечения существенно снизился во всех группах. При этом лишь у половины пациенток 1 группы сохранялся высокий титр в (более 1:64), тогда как во 2 группе таких пациенток было несколько больше — 66,7 % (р < 0,05), а в 3 группе их количество было довольно значительным (83,3 %,р< 0,05). Через 6 месяцев уровень противо-хламидийных ^ О снизился по сравнению с результатами серологических исследований непосредственно после лечения, однако в 1 и 2 группах высокий титр (1:128 и более) был зарегистрирован в единичных случаях (у 3,5 % и 6,7 % соответственно), а в группе сравнения таких пациенток было около трети, что достоверно больше (37,9 %,р < 0,01).

Положительные результаты прямых методов диагностики хламидиоза (полимеразная цепная реакция и прямая иммунофлуоресцентная микроскопия) в отдаленном периоде наблюдения у женщин с ВЗОМТ могут быть связаны с реинфекцией или суперинфекцией. Наличие противохламидийных антител в более высоком титре в группе сравнения может быть обусловлено с большей частотой рецидивов ВЗОМТ у этих больных и, возможно, с большей вероятностью реинфекции персистирующего хламидиоза.

После проведенного лечения при бактериоскопии во всех группах изменился характер микрофлоры — достоверно больше стало пациенток с бациллярной флорой (72,4 % и 63,3 % соответственно против 44,8 % в 3 группе, р < 0,05).

В динамике при бактериологическом исследовании, в отличие от группы сравнения, у женщин 1 и 2 групп отмечено достоверное увеличение содержания и частоты высева лакто- и бифидобактерий (р < 0,01) после комплексного лечения. При этом выявлено достоверное снижение уровня и частоты высева ряда условно-патогенных микроорганизмов (энтерококков, стафилококков, в том числе золотистого и эпндермального, а также стрептококков, в том числе с гемолитическими свойствами, и лак-тозонегативной кишечной палочки). Положительные сдвиги наблюдали и спустя 6 месяцев после окончания лечения у женщин 1 и 2 групп, в отличие от пациенток 3 группы.

При оценке в динамике состояния микробиоценоза влагалища у женщин с ВЗОМТ существенные отличия между группами выявлены в частоте нормоценоза, наблюдавшегося до лечения только у каждой пятой паци-

ентки и у большинства после комплексного лечения с включением иммунотерапии (у 73,3 % в 1 группе и у 60 % — во 2, тогда как в 3 — только у 33,3 % женщин,/? < 0,05). Через 6 месяцев вагинальный нормоценоз выявлен у большинства женщин I группы (62,1 %) и у 50 % — во 2, что достоверно больше, чем в группе сравнения (31,1 %, р < 0,05). Кроме того, в группах иммунокоррекции существенно уменьшилась частота бактериального вагиноза (43 % против 20 % в 1 группе и 40 % против 23,3 % — во 2, р < 0,05) и различных форм кандидоза, прежде всего кандидоноситель-ства (соответственно у 6,7 % против 36,7 % до лечения и у 16,7 % против 36,7 %, р < 0,05). При этом в группе сравнения достоверных отличий при оценке состояния вагинального биотопа в динамике после лечения отмечено не было. Через 6 месяцев практически с одинаковой частотой у женщин, получавших аффинолейкин, встречался бактериальный вагиноз и канди-доз. В 3 группе достоверно чаще выявлялся кандидоз (у 37,9 % против 17,2 % в 1 группе (р < 0,05) и у 23,3 % — во 2) и бактериальный вагиноз (31 % против 20,7 % в 1 группе).

Проведенное в динамике исследование состояния иммунитета (табл. 2) показало, что относительное содержание Т-лимфоцитов после применения аффинолейкина достоверно увеличилось, в отличие от группы сравнения, в меньшей степени эта тенденция наблюдалась в отношении абсолютного их содержания. В отдаленном периоде наблюдения в группах иммунокоррекции относительное количество Т-лимфоцитов продолжало увеличиваться и приблизилось к средним нормативным значениям, в большей степени в 1 группе. После иммунокоррекции увеличилось относительное количество С04 и уменьшился уровень СБ8, что свидетельствует о том, что применение аффинолейкина, независимо от способа введения препарата приводит к устранению дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов.

После проведенного лечения исходно сниженное содержание В-лим-фоцитов увеличилось, в большей степени — в 1 группе, особенно в отдаленном периоде. Однако при сравнении с нормативными величинами количество В-лимфоцитов (как и Т-лимфоцитов) даже через полгода после лечения было существенно ниже, что свидетельствует о глубоких нарушениях иммунитета у инфицированных хламидиями женщин с хроническим воспалительным процессом в органах малого таза.

После проведенного лечения выявлено повышение уровня ^ А, несколько в большей степени у пациенток 1 группы, особенно через 6 месяцев. Несколько повышенное фоновое содержание М после лечения снизилось, достигнув нормативного, особенно в 1 группе. В 1 и 2 группах после лече-

ния уменьшилось количество женщин со сниженными по сравнению с нормативными показателями фагоцитарной активности нейтрофилов.

Таблица 2

Показатели иммунитета у инфицированных хламидиями женщин с ВЗОМТ в динамике после лечения

Показатели I группа 2 группа 3 группа

До леч. После лечения Через 6 мес. До леч. После леч. Через 6 мес. До леч. После леч. Через 6 мес.

CD3, % 62,2 ±0,8 66,4 ±0,9* 68,3 ±0,7** 61,9 ±0,9 65,8 ±0,9* 66,9 ±0,7* 62,3 ±0,8 64,2 ± М 63,9 ± 1,2

CD4, % 28,9 ±0,6 39,9 ±0,8** 42,1 ±0,7** 27,2 + 0,9 37,4 ±0,7* 38,4 + 0,6* 27,8 + 0,7 33,1 ±0,8* 29,9 + 0,9*

CD8, % 27,0 ±0,3 23,8 ±0,5* 22,4 ±0,4* 26,8 ±0,7 24,5 ±0,7* 23,1 + 0,8* 27,1 ±0,7 26,3 ±0,8 25,5 ±0,6*

CD20, % 6,7 ±0,7 8,1 ±0,5* 9,9 ± 0,6** 7,0 ±0,6 7,9 ±0,5* 9,1 ±0,9* 7,2 ±0,3 7,8 ±0,4 8,2 ±0,6

IgA, мг/л 1,94 ±0,07 2,49 ±0,09** 2,72 ±0,11** 2,05 ±0,05 2,38 ±0,09 2,58 + 0,07* 2,03 ±0,08 2,23 ±0,11 2,17 ±0,1

Ig G, мг/л 15,82 ± 1,14 15,19 ±1,03 14,25 ±1,08* 16,03 ± 1,11 15,81 ±1,05 14,99 ± 0,98* 16,75 ± 1,13 16,12 ±1,07 15,68 ± 1,02

IgM, мг/л 1,92 ±0,03 1,55 ± 0,04* 1,46 ± 0,02* 1,73 ±0,06 1,57 + 0,08** 1,66 + 0,11* 1,78 ±0,08 1,6266 ± 0,09* 1,73 ±0,06

Фаг. ИНД. 1,14 ±0,1 1,86 ±0,11* 1,72 ±0,12** 1,24 ±0,02 1,74 ± 0,09* 1,62 + 0,1** 1,21 ±0,09 1,46 ±0,12 1,47 ±0,11

% фаг. 40,3 ±2,1 58,7 + 2,3* 59,6 ±2,7* 37,1 ±3,8 50,3 + 5,7* 52,7 ±2,2* 40,1 + 3,1 44,9 ±2,9 46,7 ±2,2*

Фаг. число 0,55 ±0,09 1,05 ±0,11* 0,92 ±0,12* 0,59 ±0,16 0,97 ± 0,08** 0,85 + 0,13* 0,54 ±0,06 0,78 ±0,11 0,71 ±0,09

Примечание: * — достоверность различий между показателями до и после лечения р < 0,05, **—р<0,01.

После проведенного лечения у пациенток всех групп содержание ИЛ-4 существенно уменьшилось, особенно после иммунокоррекции, через 6 месяцев его количество продолжало снижаться, тогда как в группе сравнения его уровень несколько увеличился (рис. 1). Уровень ИЛ-10 после лечения достоверно снизился независимо от варианта лечения, причем несколько в большей степени — в группе сравнения.

Рис. 1. Содержание ИЛ-4 у инфицированных хламидиями женщин с ВЗОМТ в динамике после лечения: ^ — 1 группа;-и — 2 группа; ♦ — 3 группа

В отдаленном периоде в 1 и 2 группах концентрация ИЛ-10 была меньшей, чем до и сразу после лечения, а также чем в 3 группе (рис. 2).

Таким образом, у женщин с ВЗОМТ, инфицированных хламидиями, после проведенного комплексного лечения с включением иммунотерапии уменьшается выраженность иммунных нарушений, прежде всего клеточного звена иммунитета, отмечается положительная динамика фагоцитарной активности нейтрофилов и показателей интерлейкинового статуса, в несколько большей степени — при регионарном использовании аффино-лейкина.

В целом при включении аффинолейкина эффективность комплексной терапии была более высокой и составила 93 % — при регионарном использовании препарата, 90 % — при системном его применении, в группе сравнения (без иммунокоррекции)—76,7 %. Эффективность терапии оценивали по степени эрадикации, положительной динамике клинико-лаборатор-ных данных. Результаты обследования пациенток с ВЗОМТ через 6 месяцев после проведения комплексной терапии показали достаточно высокую ее эффективность и в отдаленном периоде наблюдения — у 1 пациентки из 1 группы (3,5 %) и у 2 женщин из 2 группы (6,7 %) имел место рецидив воспалительного заболевания органов малого таза (обострение хронического сальпингоофорита), в группе сравнения частота рецидивов была достоверно большей (21,4 %, р < 0,01).

Рис. 2. Содержание ИЛ-10 у инфицированных хламидиями женщин с ВЗОМТ в динамике после лечения: л — 1 группа; о ■ — 2 группа; » — 3 группа

Являясь иммунокомпенсирующим изогенным препаратом, аффино-лейкин содержит аитигснспсцифические белки Т-клеточного происхождения, обладающие аффинностью к специфическому антигену, можно говорить об антигснпродуцирующем свойстве аффинолейкина [Т. Г. Пархоменко, А. Н. Мац, 2000]. Возможно, этим объясняется несколько более выраженный эффект при регионарном применении аффинолейкина, поскольку при этом презентирующие антиген белки вносятся непосредственно в очаг инфекции, происходит более качественная и эффективная активизация на Т-клеточном уровне с адекватным функционированием гуморального звена иммунитета. Как следствие, его введение способствует повышению иммунной резистентности организма, стимуляции специфического иммунного ответа.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при хроническом воспалительном процессе в органах малого таза, сочетающемся с хлами-дийной инфекцией, показано проведение комплексного лечения, включающего адекватное назначение этиотропной терапии (антибактериальных препаратов 2 курсами), применение эубиотиков, витаминов и адапто-генов, а также препаратов, корректирующих нарушения микробиоценоза влагалища, с обязательным включением иммунотерапии. Использование в комплексном лечении хламидиоза у женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивной сферы аффинолейкина, особенно при регионар-

ном способе введения препарата, повышает эффективность терапии, способствует более быстрой положительной динамике клинических данных, коррекции иммунных и дисбиотических нарушений, снижает частоту рецидивов, тем самым улучшает качество жизни пациенток с хроническим воспалительным процессом в органах малого таза.

ВЫВОДЫ

1. Выраженный болевой синдром, альгоменорея и диспареуния отмечаются у большинства инфицированных хламидиями женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

2. Комплекс диагностических методов (полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа) позволяет эффективно выявлять хлами-дийную инфекцию у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

3. Урогенитальный хламидиоз, протекающий на фоне хронического воспалительного процесса в органах малого таза, вызывает изменения иммунного статуса, проявляющиеся в лимфопении, уменьшении уровня CD4, увеличении количества CD8, снижении фагоцитарной активности нейтро-филов у 100 % больных на фоне повышения уровня интерлейкинов 4 и 10.

4. Нарушения микробиоценоза влагалища имеются у 80 % женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза при наличии хламидийной инфекции, при этом у 40 % больных регистрируется бактериальный вагиноз.

5. Использование аффинолейкина в комплексной терапии хламидиоза у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, особенно при регионарном способе введения, повышает эффективность лечения до 93 %, способствует нормализации показателей иммунитета и состояния вагинального микробиоценоза.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. При длительно текущем воспалительном процессе в органах малого таза актуальной является диагностика хламидиоза при использовании прямых методов (преимущественное значение принадлежит полимеразной цепной реакции) и серологического исследования (иммуноферментный анализ).

2. При выявлении хламидийной инфекции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза должно быть оценено состояние иммунитета и микробиоценоза влагалища, что позволяет проводить адекватную терапию выявленных отклонений с учетом индивидуальных особенностей.

2. При лечении хламидиоза у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза необходимо проведение иммунотерапии. Включение аффинолейкина в комплекс лечебных мероприятий в виде подкожных инъекций или инъекций в подслизистый слой шейки матки (курс — 10 инъекций) позволяет повысить эффективность терапии и снизить частоту рецидивов, особенно при регионарном применении препарата.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин с хламидийной инфекцией // Материалы II Всеросс. научно-практ. конф. «Здоровье и образование».— Пермь, 2004,— С. 211-215. (Соавт.: М. М. Падруль).

2. Уровень некоторых цитокинов при воспалительных заболеваниях органов малого таза хламидийной этиологии // Материалы Всеросс. научно-практ. и учебно-ме-тод. конф. «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей».— Пермь, 2006.— С. 37-41. (Соавт.: М. М. Падруль)

3. Динамика иммунологических показателей при комплексном лечении у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийной этиологии // Пермский медицинский журнал.— 2006,- Т. XXIII, № 1.— С. 77-79.

4. Роль иммунокоррекции в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза хламидийной этиологии / Методические рекомендации.— Пермь, 2006.— 20 с. (Соавт.: М. М. Падруль).

5. Способ лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза хламидийной этиологии. Патент на изобретение № 2290199 от 27.12.2006 г. (Соавт. М. М. Падруль, Э. С. Горовиц).

_Изд. лиц. ЛР № 020370_

Подписано в печать 11.07.2007. Формат 90 х 60/16. Усл.печл. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 72-к/2007.

Издательский дом «Пресстайм». Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.

Актуальность проблемы

Урогенитальный хламидиоз является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ШИШ). По данным различных авторов, хламидиями инфицированы 10-17% женщин репродуктивного возраста [29, 99, 111, 164]. При этом хламидиоз выявляется практически у половины женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза [74, 213]. Полиморфизм клинических проявлений, отсутствие патогномоничной симптоматики, а порой и бессимптомное течение, осложняют своевременную диагностику, снижают эффективность лечения данной патологии, что может привести к различным осложнениям, среди которых наиболее социально значимыми являются бесплодие и внутриутробные инфекции [91, 98, 103, 193, 219].

Поскольку в патогенезе хламидийной инфекции и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза существенную роль играют иммунные нарушения, в комплексную терапию данной патологии все чаще включают различные иммунокорректоры [1, 18, 27, 87, 102, 151, 215, 231]. Адекватная иммунотерапия позволяет повысить эффективность лечения, снизить частоту осложнений и препятствует хронизации воспалительного процесса. В связи с этим представляется актуальным изучение возможности применения современных комбинированных иммуномодуляторов у инфицированных хламидиями женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Цель исследования - на основании анализа клинико-лабораторных показателей изучить особенности диагностики и течения хламидийной инфекции у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, оценить эффективность включения иммунотерапии в комплексное лечение данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные показатели у инфицированных хламидиями женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы.

2. Оценить эффективность различных методов диагностики хламидиоза при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза.

3. Исследовать состояние иммунного статуса и микробиоценоза биотопа влагалища у больных хламидиозом с хроническим воспалительным процессом в органах малого таза.

4. Изучить эффективность иммунотерапии хламидиоза у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивной системы при различных способах введения аффинолейкина.

Научная новизна исследования

Впервые в сравнительном аспекте изучена диагностическая ценность различных методов выявления хламидиоза (полимеразная цепная реакция, реакция иммунофлуосресценции, иммуноферментный анализ) при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза. Исследована динамика клинико-лабораторных данных в различные сроки наблюдения у инфицированных хламидиями больных с воспалительными заболеваниями гениталий в зависимости от нозологической формы. Установлено, что у большинства больных осложнен акушерско-гинекологический анамнез, отмечаются выраженные клинические проявления (болевой синдром, альгодисменорея, диспареуния) и нарушения микробиоценоза влагалища, прежде всего в виде бактериального вагиноза. У всех пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, ассоциированных с хламидиями, выявляются значительные нарушения иммунного статуса в виде дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов, снижения фагоцитарной активности нейтрофилов и увеличения содержания интерлейкинов 4 и 10. Эти негативные изменения особенно выражены при вовлечении в патологический процесс эндометрия.

На достаточно большом клиническом материале впервые показана эффективность использования аффинолейкина в составе комплексной терапии хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза в сочетании с хламидиозом (при системном и регионарном способах введения препарата). Установлено, что регионарное введение препарата способствует более выраженной положительной динамике клинических данных, снижению частоты рецидивов, коррекции иммунных и дисбиотических нарушений, что существенно повышает эффективность лечения. Предложенный способ лечения защищен патентом на изобретение (№ 2290199 от 27.12.2006г).

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенные исследования расширяют представление о состоянии иммунной системы, в том числе интерлейкинового статуса, и особенностях микробиоценоза влагалища при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза; вносят вклад в развитие учения о значимости иммунокоррекции при проведении комплексного лечения хламидиоза и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.

Показана эффективность использования для диагностики хламидиоза у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий комплекса прямых методов (полимеразной цепной реакции) и серологический исследований (иммуноферментный анализ), что может служить основанием для адекватного выявления данной патологии.

Обоснована необходимость включения иммунотерапии в схему комплексного лечения у инфицированных хламидиями пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, показана более высокая эффективность терапии при регионарном способе введения аффинолейкина.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза у инфицированных хламидиями больных характеризуются выраженным болевым синдромом, альгоменореей, диспареунией и существенными нарушениями вагинального микробиоценоза.

2. Для хронического воспалительного процесса в органах малого таза, ассоциированного с хламидиями, характерны изменения иммунного статуса, выражающиеся в лимфопении, дисбалансе субпопуляций Т-лимфоцитов, снижении фагоцитарной активности нейтрофилов и повышении уровня интерлейкинов 4 и 10.

3. Включение аффинолейкина в комплексное лечение хламидиоза у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза приводит к нормализации иммунных и дисбиотических нарушений, что способствует более быстрой положительной динамике клинических данных, повышению эффективности лечения и снижению частоты рецидивов.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в клинической практике учреждений родовспоможения г. Перми, городского диагностического центра пренатальной диагностики и планирования семьи на базе МСЧ № 9 имени М.А. Тверье и в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены региональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), областной конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы охраны репродуктивного здоровья» (Пермь, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации «Роль иммунокоррекции в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза хламидийной этиологии»; получен патент на изобретение РФ № 2290199 от 27.12.2006г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 187 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Библиография представлена 138 работами отечественных и 93 - зарубежных авторов. Изложенный материал иллюстрирован 21 таблицей, 46 рисунками.

выводы

1. Выраженный болевой синдром, альгоменорея и диспареуния отмечаются у большинства инфицированных хламидиями женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

2. Комплекс диагностических методов (полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа) позволяет эффективно выявлять хламидийную инфекцию у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.

3. Урогенитальный хламидиоз, протекающий на фоне хронического воспалительного процесса в органах малого таза, вызывает изменения иммунного статуса, проявляющиеся в лимфопении, уменьшении уровня CD4, увеличении количества CD8, снижении фагоцитарной активности нейтрофилов у 100% больных на фоне повышения уровня интерлейкинов 4 и 10.

4. Нарушения микробиоценоза влагалища имеются у 80% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза при наличии хламидийной инфекции, при этом у 40% больных регистрируется бактериальный вагиноз.

5. Использование аффинолейкина в комплексной терапии хламидиоза у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, особенно при регионарном способе введения, повышает эффективность лечения до 93%, способствует нормализации показателей иммунитета и состояния вагинального микробиоценоза.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. При длительно текущем воспалительном процессе в органах малого таза актуальной является диагностика хламидиоза при использовании прямых методов (преимущественное значение принадлежит полимеразной цепной реакции) и серологического исследования (иммуноферментный анализ).

2. При выявлении хламидийной инфекции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза должно быть оценено состояние иммунитета и микробиоценоза влагалища, что позволяет проводить адекватную терапию выявленных отклонений с учетом индивидуальных особенностей.

3. При лечении хламидиоза у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза необходимо проведение иммунотерапии. Включение аффинолейкина в комплекс лечебных мероприятий в виде подкожных инъекций или инъекций в подслизистый слой шейки матки (курс - 10 инъекций) позволяет повысить эффективность терапии и снизить частоту рецидивов, особенно при регионарном применении препарата.