Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексное лечение хламидийной инфекции у девочек

На правахрукописи

МИКДАДИ ДЖИХАД ИЗЗAT

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕВОЧЕК

14.00.01. - акушерство и гинекология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2004 г.

Работа выполнена в академии

Ставропольской государственной медицинской

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аксененко Виктор Алексеевич

член-корр.РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Орехов Константин Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Куценко Ирина Игоревна

доктор медицинских наук, профессор Федько Наталья Александровна

Ведущая организация:

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии

Защита состоится

'2004 года в

/г?

9е

на

заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01 кандидат медицинских наук, доцент

В.Д.Перхурова

2005-4 12859

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Согласно данным отечественной литературы, воспалительные заболевания матки и придатков составляют 60-65% в структуре гинекологической патологии, а за последние 5 лет частота заболеваемости сальпингитом и оофоритом возросла на 15,6% [Тихомиров А.Л., Лубнин., 2003; Фролова О.Г., Николаева Е.И., 2004]. Отмечается значительный рост воспалительных заболеваний женских половых органов у подростков, которые увеличились за последние 7 лет в 5,4 раза, а у женщин репродуктивного возраста - в 1,3 раза [Кулаков В.И.,2002]. Ведущая роль хламидийной инфекции в возникновении инфекционных процессов в половых органах женщины в различные возрастные периоды не вызывает сомнений [Адаскевич В.П., 1999; Семенова Т.Б., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Кулаков В.И.,2003; Bersoff-Matcha S.J., et al, 1998; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем., 2003]. Ежегодно в мире регистрируется 100 млн. случаев заражения хлами-диозом [Тихомиров А.Л.,Лубнин.,2003]. Хламидийная инфекция вызывает половину ВЗОМТ, бесплодие, внематочную беременность, невынашивание беременности [Тютюнник В.Л., Алиева С.А., Серов В.Н., 2003; Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2003]. По данным статистики, хламидии обнаруживаются при негонококковом уретрите в 20 - 70% случаев, при цистоуретрите - в 30 - 40%, при цервиците - в 30 - 50%, при сальпингитах - в 25 - 30% [Савичева A.M., 2000; Пухнер А.Ф., Козлова В.И.,2004].

Беременность при хламидиозе в 12% случаев заканчивается самопроизвольными абортами и неразвивающейся беременностью, в 13%-преждевременными родами, передача возбудителя ребенку возможна в 4060% случаев (Кулаков В.И.,2003).

При хламидийной инфекции наблюдается ослабление или изменение реакций клеточного иммунитета, снижение уровня лейкоцитов, нарушение баланса субпопуляций лимфоцитов, снижение способности лейкоцитов к интерферонообразованию, что способствует развитию «вторичного иммунодефицита», и, как следствие, затяжному течению заболевания [Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д., 2001; Семенова Т.Б., Стоянов В.Б., 2001; Пухнер А.Ф., Козлова В.И.,2004].

За прошедшее десятилетие достаточно подробно изучены эпидемиология, патогенез и клиника хламидиоза, разработаны этиотропная и патогенетическая терапия. Вместе с тем не до конца исследованы региональные кли-нико-эпидемиологические аспекты хламидийной инфекции у девочек, не изучено состояние иммунной системы и гормонального статуса у девочек с хламидиозом, сильна необходимость проведения иммунокоррегирующей и гормональной терапии у подростков, а также необходимость оценки ее эффективности. Все это свидетельствует о том, что, несмотря на многолетнюю историю, проблема остается

Цель работы: повышение эффективности лечения хламидийной инфекции у девочек с воспалительными заболеваниями органов малого таза и использование патогенетически обоснованной комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности воспалительных заболеваний женских половых органов хламидийной этиологии у девочек.

2. Оценить состояние иммунологических показателей у больных с хламидийной инфекцией.

3. Изучить характер гипофизарно-гонадных взаимоотношений, изменения функции щитовидной железы, надпочечников у пациенток с хлами-дийной инфекцией.

4. Разработать научно обоснованный комплексный способ лечения воспалительных заболеваний женских половых органов хламидийной этиологии у девочек.

5. Оценить эффективность разработанного комплексного способа лечения хламидийного поражения половых органов с использованием офлоксацина, ликопида и гормональной коррекции выявленных нарушений.

Новизна исследования. Исследованы региональные клинико-эпидемиологические аспекты хламидийной инфекции у девочек. Наиболее распространенными патогенами, передаваемыми половым путём, являются C.trachomatis. У 12% пациенток с ВЗОМТ обнаружена ассоциация с двумя и более возбудителями, преимущественно бактериями, вирусами и грибами. Частота выявления хламидий у девочек с воспалительными заболеваниями половых органов составляет 28,8%.

Впервые изучено состояние иммунной системы и гормонального статуса девочек с хламидийной инфекцией до лечения и в динамике проводимой терапии.

Обоснована необходимость проведения иммунокоррегирующей и гормональной терапии. Впервые разработана и показана высокая эффективность комплексного способа лечения ВЗОМТ хламидийной этиологии, включающей офлоксацин, ликопид и гормонотерапию.

Практическая значимость. Выявлена высокая частота инфицирования C.trachomatis девочек с клиническими признаками воспалительного процесса. Обнаружены изменения иммунологической реактивности с формированием вторичного иммунодефицита, гормональные сдвиги, указывающие на формирование лютеиновой недостаточности, снижение активности щитовидной железы и надпочечников. Предложена эффективная схема комплексного лечения воспалительных процессов женских половых органов хламидийной этиологии у девочек с использованием ликопида офлоксацина и гормонотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Наиболее распространёнными возбудителями воспаления половых органов у женщин являются C.trachomatis. У каждой третьей девочки с

воспалительными заболеваниями органов малого таза обнаружена ассоциированная хламидийно-бактериальная инфекция.

2. Хламидийная инфекция протекает на фоне иммунодефицита. Имму-нокоррегирующая терапия - необходимый компонент стратегии и тактики лечения пациенток молодого возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийной этиологии.

3.При воспалительных заболеваниях хламидийной этиологии возникают изменения гонадотропной функции аденогипофиза, которые характеризуются активацией тиреотрофов, пролактотрофов, неадекватной продукцией ФСГ, ЛГ, снижением продукции прогестерона, тироксина.

4.Предложенный комплексный способ лечения девочек с воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийной этиологии, включающий офлоксацин, ликопид и гормонотерапию, способствует более быстрому выздоровлению пациенток, характеризуется высокой эффективностью излеченности хламидиоза (95,6%, р<0,04).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения Ставропольского краевого клинического родильного дома и краевого клинического кожно-венерологического диспансера. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, дерматовенерологии, детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна методическая рекомендация.

Материалы диссертационного исследования доложены на XI итоговой (межвузовской) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2003 г).; итоговых конференциях молодых ученых и студентов СГМА (Ставрополь, 2000-2003 г.); краевых конференциях акушеров-гинекологов Ставропольского края (Ставрополь, 2001, 2002); научно-методической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Ставропольской государственной медицинской академии; совместном заседании кафедр акушерства, гинекологии и детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2004 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 11 рисунков. Библиография включает 196 источников (105 -на русском языке, 91 - на иностранных языках).

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедр акушерства и гинекологии, детских инфекционных болезней Ставропольской государс-

таенной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии, в рамках федеральной межотраслевой программы №1 «Акушерство и гинекология». Номер государственной регистрации 01200001777.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач проведено скрининговое обследование 2466 пациенток с гинекологической и акушерской патологией. Из них у 193 обнаружена монохлами-дийная, а у 273 - хламидийно-бактериальная флора.

Для решения поставленных задач было обследовано 54 пациентки с воспалительными заболеваниями женских половых органов в возрасте до 18 лет. Из них 23 девочки с хламидийной инфекцией составили основную группу, и 31 - контрольную.

В основной группе пациенток применялся комплексный способ лечения: иммунокоррекцию проводили ликопидом по 3-4 мг под язык в течение 10 дней; на 3-4 день иммунотерапии начинали введение антибиотиков с про-тивохламидийной активностью - таривид 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; в комплекс основного лечения и в период реабилитации использовали монофазные низкодозированные эстроген-гестагенные препараты (мерен-лон): с 5 по 25 дни менструального цикла в течение 3-6 месяцев.

В контрольной группе иммунокоррекция проводилась введением ти-малина, антибактериальная терапия - эритромицин по 500мг внутрь четыре раза в день в течение 7-10 дней. Гормональная коррекция не проводилась.

В то же время обследовано 72 здоровые девочки, без сопутствующей соматической и гинекологической патологии.

Для выяснения характера воспалительного процесса, состояния иммунологической реактивности, гормональных изменений, выявления возбудителей были использованы: общеклинические и специальные методы обследования, исследование иммунитета, содержания гормонов в сыворотке крови, им-муноферментный анализ, ПИФ, ПЦР, бактериологические, бактериоскопиче-ские методы исследования отделяемого из цервикального канала, уретры.

В процессе лечения оценивалось общее состояние пациенток, измерялась температура тела, частота пульса, АД. Динамика общего состояния определялась по клиническим показателям, а также с помощью лабораторных тестов - определение картины крови, концентрации Тл и Вл, иммуноглобулинов классов G и М, содержания гормонов в сыворотке крови.

Иммунологическое исследование включало изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Процентное и абсолютное количество нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, количественная и функциональная характеристика В-лимфоцитов (Вл), количественная оценка Т- лимфоцитов (Тл) и их субпопуляций - Т-хелперов (Тх), Т-супрессоров (Тс), определение иммуноглобулинов осуществлялось с помощью метода простой радиальной иммунодиффузии в геле [Mancini, 1965].

Исследование гормонов включало изучение концентрации — лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ)> трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), гормонов яичников - эстриола, эстрадиола, прогестерона; при исследовании надпочечников - содержание кортизола в плазме крови определяли иммунлферментным методом. Иммунологические и гормональные параметры в сыворотке крови определялись при поступлении, на 7-10 день и перед выпиской из стационара.

Микробиологическое исследование включало в себя изучение количественного и качественного состава вагинальной микрофлоры, цервикального канала.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовался для опрет деления ВПГ 1 и 2 серотипов, хламидий.

Метод прямой иммунофлюоресцентной микроскопии (ПИФ) применялся для диагностики хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекции.

Метод иммуноферментного анализа (ИФА) применялся для выявления вирус-специфических и антихламидийных антител классов IgM, IgG.

Всего обследовано 54 пациентки и проведено 2095 исследований. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистической программы STADIA [Макаров А.А., 1999].

Результаты исследований и ихобсуждение.

Наиболее распространёнными патогенами, вызывающими воспаление половых органов, является C.trachomatis. Частота выявления хламидий у гинекологических больных колеблется от 18,2% до 24,8%. Инфекции, передающиеся половым путем, являются ответственными за возникновение воспалительных заболеваний женских половых органов, которые занимают одно из ведущих мест во всей гинекологической патологии. В гинекологических отделениях нашей клиники эта группа женщин составляет третью часть всех больных.

Частота обнаружения C.trachomatis у пациенток с воспалительными процессами гениталий - 35,6%, а у девочек до 18 лет 28,8%. Возраст пациенток с хламидийной инфекцией колебался в довольно широком диапазоне - от 16 до 56 лет.

Среди пациенток с хламидийной инфекцией 21,7% составляют женщины в возрасте до 20 лет. Преимущественный возраст пациенток приходится на период от 21 до 30 лет, то есть находящихся в активном репродуктивном периоде.

Учитывая неуклонный рост заболеваемости, особенно среди лиц молодого возраста, мы произвели детальное изучение факторов способствующих распространению инфекции в группе подростков.

Для инфицированных характерен ранний возраст начала промискуитета. Так, 56,1% обследованных отмечают первый половой контакт в возрасте 12-18 лет.

Прослеживается тенденция к увеличению общего числа половых партнеров. Из общего количества обследованных 129 (27,7%) имели от 4 до 7 партнеров. Наибольшее число партнеров имели представители молодых возрастных групп. Из 54 девушек половой жизнью жили 45 пациенток из них только 7 в браке.

Представленные результаты обследования пациенток, обратившихся в клинику, свидетельствуют, что хламидийная инфекция явилась следствием сформированной под воздействием микросоциальной среды модели полового поведения, сопряженной с такими факторами риска, как ранний возраст начала промискуитета, наличие нескольких половых партнеров, отсутствие использования барьерных методов контрацепции. Интенсификация сексуальной жизни вполне соответствует либерализации сексуальной морали. Выявленные нами ориентации в сфере добрачного и внебрачного секса подтверждают это в полной мере. Подобное свободное сексуальное поведение является поведением риска в отношении заражения ИППП.

Всего было обследовано 2466 пациенток с разнообразной урогенитальной и акушерской патологией. Обнаружение хламидийной инфекции было неравнозначным при разных клинических формах. Из 466 пациенток с хламидийной инфекцией 259 (55,6%) - с ВЗОМТ, 165 (35,4%) -беременных, 14 (3,0%) - с внематочной беременностью, И (2,4%) - с миомами тела матки, 9 (1,9%) - с ДМК, 6 (1,3%) - с абсцессом бартолиниевой железы, 2 (0,4%) - с апоплексией яичника.

Одной из особенностей урогенитального хламидиоза является его сочетание с другими инфекциями. Наличие микробных ассоциаций не только способствует адаптации хламидий к внутриклеточному паразитированию, но и усиливает патогенные свойства каждого из сочленов этой ассоциации, что приводит к большой сопротивляемости микроорганизмов внешним воздействиям, в том числе антибиотикам [Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. 1997].

По нашим данным, монохламидиоз встречается у 116 (37,5%) пациенток с ВЗОМТ, в 143 (46,3%) случаях - хламидийно-бактериальные контаминации, хламидийно-герпетическая инфекция обнаружена у 50 (16,2%) из обследованных.

Данные гинекологического осмотра и клинико-лабораторных исследований показали, что у пациенток с хламидиозом воспалительные процессы приобретают подострый и хронический характер течения. В случаях ассоциированной хламидийно-бактериальной инфекции наблюдаются разнообразные клинические проявления (чаще - острые) и обострение хронических процессов. Сочетанная вирусно-хламидийная инфекция развивается медленно, протекает без отчетливых клинических симптомов. У обследованных на-

ми девочек как основной (23 пациентки), так и контрольной групп (31 девочка) воспалительные процессы носили преимущественно хронический и по-дострый характер, и лишь у 24,1% зарегистрировано острое начало воспалительного процесса, у всех этих пациенток отмечались хламидийно-бактериальные ассоциации.

Известно, что у многих женщин клинические симптомы воспалительных процессов гениталий хламидийной этиологии отсутствуют, и лишь у 30% они характеризуются длительными слизисто-гнойными выделениями из половых путей, периодическими болями внизу живота.

Проведенное нами детальное изучение группы больных с ВЗОМТ хламидийно-бактериальной этиологии и монохламидиозом позволило выявить следующие особенности клинической симптоматики (табл.1).

Таблица 1

Жалобы пациенток с ВЗОМТ_

Жалобы Монохламидиоз (п=116) Микст-формы (п=143)

Число % Число %

Боль 6 5,2 111 77,6

Т° выше 37.5° 8 6,9 51 35,7

Патологические выделения 50 43,1 77 53,8

Зуд, жжение в области гениталий 44 37,9 31 21,7

Нарушения менструального цикла 7 6,0 47 32,9

Как видно из таблицы, в основном жалобы предъявляли пациентки с воспалительными процессами хламидийно-бактериальной этиологии: болевой синдром, температурная реакция, в половине случаев -патологические выделения из половых путей, у каждой третьей — нарушения менструальной функции.

При хламидиозе клиническая симптоматика была стертой, основными жалобами были наличие патологических выделений из половых путей, зуд и жжение в области гениталий, нарушение менструального цикла выявлено у 6% обследованных. Таким образом, у пациенток с хламидиозом наблюдается выраженное несоответствие между тяжелыми деструктив-ными изменениями внутренних органов и умеренно выраженной клиникой. Продолжительность заболевания к моменту поступления в стационар колебалась от нескольких дней до 2-3-х лет.

Анализ анамнестических данных позволил выявить факторы, которые способствовали возникновению воспалительного процесса у девочек обследуемых групп. Пациентки начало заболевания связывали с менструальным циклом, началом половой жизни, сменой полового партнера, переохлаждением или перегреванием, перенесенной накануне респираторной инфекцией, реже причиной развития воспалительного процесса явились внутриматочные манипуляции (после артифициального или самопроизвольного аборта).

При обследовании пациенток выявлена значительная частота сопутствующей патологии гениталий. Эти данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сопутствующая патология гениталий у девочек _с ВЗОМТ хламидийной этиологии_

Сопутствующая патология группа(n=54)

Число %

Эндометриоз 4 7,4

Киста яичника 4 7,4

Поликистоз яичников 3 5,6

Цервицит 5 9,3

Эктопия шейки матки 14 25,9

Всего 30 55,6

Наличие эндометриоза, поликистоза яичников, по-видимому, является следствием изменений в системе гипоталамус - гипофиз - яичники при ди-тельной персистенции хламидий. Длительное существование инфекции в организме приводит к нарушению иммунитета и возникновению гормонального дисбаланса, что способствует возникновению гормонозависимой патологии.

Таким образом, хламидий не являются нормальными представителями микрофлоры человека. Их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов свидетельствует лишь о временном равновесии взаимоотношений между микроорганизмами и организмом хозяина. При малейших сдвигах в реактивных системах макроорганизма это равновесие исчезает, приводя к появлению клинически-манифестных форм.

Нами изучены показатели Т- и В- клеточного иммунитета при поступлении пациенток в клинику, а также ответ иммунной системы на проводимое лечение (табл.3).

Таблица 3

Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета у девочек с ВЗОМТ хламидийной этиологии при поступлении

Группы Е а рок(%) Т с (%) Тх\Тс Нкл ЦИК

Основная (п=54) 29,1 + 1,15* 9,94+1,03* 5,09±0,52* 35,4 ±1,65* 2,73 ±0,11*

Здоровые (п=72) 36,6 + 1,27 7,01+0,43 7,3 ±0,58 39,8 ±1,25 3,22 ±0,15

Таблица 3 (продолжение]

Группы В (%) IgAг\л №\л Комплемент

Основная (п=54) 4,69 ±0,29* 2,15 ±0,06* 11,7+0,2* 42,2 ±1,41*

Здоровые (п=72) 5,54 + 0,31 1,68 ±0,05 12,4 ±0,19 54,0 + 1,55

Примечание: Достоверное различие между основной группой и здоровыми р<0,04.

Для хламидийного инфицирования девочек характерны следующие особенности: снижение уровня активированных Тл (р<0,001), выявлена тенденция к снижению уровня Тх и выраженный рост Тс (р<0,01), низкий индекс Тх\Тс (р<0,02), достоверное снижение Нкл (р<0,02), а также уменьшение уровня Вл (р<О,ОЗ), повышение концентрации IgA (p<0,02), снижение IgG (р<О,ОЗ), IgM - без изменений. Снижена активность комплемента (р<0,02) и концентрация ЦИК (р<0,02). Анализ состояния иммунитета у пациенток показал, что хламидиоз протекает на фоне вторичного иммунодефицита. В связи с этим нам представлялось целесообразным применение ликопида в качестве корректора клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

На основании полученных данных схему патогенеза воспалительного процесса половых органов хламидийной этиологии можно представить следующим образом (рис.1).

С целью иммунологической оценки эффективности лечения мы исследовали изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета в динамике проводимой терапии.

Рис. 1.Схема патогенеза воспалительного процесса женскихполовыхор-гановхламидийной этиологии.

По клиническому течению заболевания до начала терапии больные обеих групп не различались. Иммунологические показатели у пациенток сравниваемых групп до лечения статистически не отличались.

В основной группе уровень активированных Тл нормализуется уже к 7 дню проводимой терапии. В контрольной группе к 7 дню лечения наблюдается увеличение концентрации Еа-РОК%, которая, продолжая возрастать на фоне проводимого лечения, достоверно отличается от уровня Еа-РОК% здоровых и основной группы(р<0,01).

Уровень Тл (абс) на фоне проводимой терапии в основной группе изменяется незначительно, статистических различий не обнаружено. В контрольной группе концентрация Тл (абс) повышается, достигая максимальных значений к 14 суткам лечения, достоверно отличаясь от уровня Тл (абс) в основной группе и в группе здоровых(р<0,01).

Уровень Тх у пациенток основной группы возрастает к 7 дню проводимой терапии, достоверно отличаясь от показателей здоровых; к 14 суткам снижается, достигая нормальных значений. В контрольной группе содержание Тх снижается на 7 сутки лечения, но к завершению курса терапии возрастает, значительно превышая норму.

В основной группе снижение концентрации Тс происходит быстрее, так, уже к 7 суткам проводимой терапии отмечается двукратное уменьшение уровня Тс (р<0,04). Восстановление содержания Тс нормализует иммуноре-активность организма женщин с ВЗОМТ хламидийной этиологии, получавших в комплексной терапии ликопид. В контрольной группе показатель Тс(%) остается достоверно выше нормы на 7 сутки проводимого лечения, к 14 дню выявлено значительное уменьшение концентрации Тс(%) и Тс(абс), ниже показателей у здоровых.

В результате проводимой иммунокоррекции восстанавливался имму-норегуляторный индекс Тл (Тх\Тс) в основной группе. В контрольной произошло некоторое повышение индекса Тх\Тс после завершения курса антибактериальной терапии(р<0,001).

Изучение В-звена иммунитета позволило выявить следующие особенности. У пациенток основной группы восстановление концентрации Вл(%) происходит уже на 7 сутки. В контрольной группе уровень Вл(%) снижается на фоне проводимого лечения, статистически отличаясь от нормы и показателей основной группы(р<0,001).

Достоверных изменений концентрации иммуноглобулинов классов М и в у пациенток обеих групп в динамике воспалительного процесса не обнаружено.

Что касается уровня IgA, то у пациенток с монохламидиозом он в 1,2 раза выше показателя здоровых (р<0,02). У пациенток основной группы концентрация 1&А сохраняется высокой. В контрольной группе она снижается на 7 день лечения, но к моменту выписки из стационара снова возрастает, достоверно отличаясь от нормы (р<0,01).

Анализ полученных данных позволяет сделать заключение о целесообразности включения ликопида в комплексную противовоспалительную терапию и свидетельствует о его высокой эффективности в качестве средства для иммунологической коррекции вторичного иммунодефицита при воспалительных заболеваниях женских половых органов хламидийной этиологии.

Состояние гормонального гомеостаза у девочек с хламидийной инфекцией исследовалось до лечения и в процессе проводимой терапии. Для оценки ответной реакции организма на воспалительный процесс нами

изучено содержание гормонов гипофиза, яичников, надпочечников и щитовидной железы.

Оценивая характер изменений гипофизарных гормонов у девочек с хламидийной инфекцией при поступлении, обнаружено достоверное снижение ФСГ в 1-фазе менструального цикла и в овуляторный период (по сравнению со здоровыми).

Концентрация Л Г в два раза выше нормы (р<0,01) в фолликулиновой фазе. В середине цикла, когда в норме уровень ЛГ максимальный (овулятор-ный пик), в исследуемых группах выявлено достоверное снижение концентрации этого гормона.

Таким образом, на основании представленных данных можно предположить нарушение функции гипофиза, следствием чего является выявленный нами дисбаланс уровня гонадотропных гормонов, нарушение секреции ФСГ и ЛГ, что может быть причиной ановуляции (табл.4).

Таблица 4

Концентрация ФСГ и ЛГ у пациенток с хламидиозом

ГОРМОНЫ ФСГ, ЛГ (МЕд/л)

Фаза цикла Ф-фаза + Овуляция + Л-фаза

ФСГ ЛГ ФСГ ЛГ ФСГ ЛГ

Основная (п=54) 5,66+0,51* 9,75+2,08* 3,76+0,61* 6,26+0,62* 5,05+0,66 5,82+0,65

Здоровые (п=72) 7,26+0,51 4,23+0,41 5,82+0,61 9,51+1,41 5,52+0,43 4,17+0,45

Примечание: *достоверное различие между основной группой и здоровыми (р<0,01).

Как видно из таблицы, у пациенток обнаружено достоверное снижение концентрации прогестерона (р<0,001) в лютеиновую фазу менструального цикла. Это связано со сниженной функцией яичников, ановуляцией, связанной с наличием длительного воспалительного процесса в половых органах.

Большой интерес представляет реакция пролактотрофов и тиреотрофов гипофиза в ответ на воспаление (табл.5). При поступлении содержание про-лактина и ТТГ у пациенток повышено по сравнению со здоровыми.

Высокая концентрация ТТГ и ПРЛ связаны с реакцией гипофиза, которому принадлежит центральная роль в реализации стрессового ответа на воздействие воспалительного процесса в половых органах. Возможно, повышение концентрации пролактина в условии воспаления, угрозы нарушения одной из основных функций женского организма играет на начальных этапах защитную роль, предотвращая овуляцию за счет угнетения продукции ФСГ и ЛГ.

Таблица 5

Концентрация прогестерона, пролактина и ТТГ у пациенток с хламидиозом

ГОРМОНЫ ПРОГЕСТЕРОН ПРЛ (мМе/л) ТТГ (мЕ/л)

Фаза цикла Ф-фаза Л-фаза

Основная (П=54) 0,87+0,18 3,28±0,79* 400±23,1* 2,18+0,16*

Здоровые (П=72) 1,24+0,19 9,29±1,55 299 ±11,5 1,42+0,07

Примечание: *достоверное различие между основной группой и здоровыми (р<0,001).

Определению уровня ПРЛ в последние годы уделяется пристальное внимание в связи с многообразием эффектов этого гормона и его влиянием на репродуктивную функцию. В нашем исследовании обнаружено, что при поступлении в клинику содержание ПРЛ повышено по сравнению со здоровыми (р<0,001).

У пациенток основной группы происходит постепенная нормализация уровня ПРЛ. В контрольной группе содержание ПРЛ остается высоким, как на фоне проводимой терапии, так и перед выпиской, достоверно отличаясь от показателей у здоровых (р<0,005) и у девочек основной группы (р<0,0003).

Продукция тиреотропного гормона у женщин с хламидийной инфекцией, получающих ликопид, не отличается от нормы к 14-18 дню. У больных, получавших стандартную терапию, наблюдается тенденция к снижению содержания ТТГ, однако концентрация этого гормона остается повышенной, статистически отличаясь от здоровых (р<0,01) к выписке из стационара (табл.6).

Таблица 6

Содержание ТТГ и ПРЛ у больных хламидиозом на фоне проводимого лечения

ГОРМОНЫ ТТГ(мЕ/л)ПРЛ(мМе/л)

Дни обследования Группы

основная (п=23) контрольная (п=31)

ТТГ ПРЛ ТТГ ПРЛ

7-10 1,85+0,13* 336+26,8 1,96±0,19* 449+50,8*

14-18 1,58±0,И 323+13,5 2,09±0,21* „ 572+60,4* „

Здоровые (П=72) 1,42 ±0,06 299+11,5 1,42+0,06 299+11,5

Примечание: *достоверное различие между основной группой и здоровыми ТТГ(р<0,015), ПРЛ(р<0,005); „различие между основной и контрольной группами ТТГ(р<0,03), ПРЛ (р<0,0003).

Одним из важных аспектов гормональной регуляции воспалительного процесса является характеристика функции щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы участвуют в регуляции энергетического обмена, также белкового, жирового и углеводного. В связи с этим мы исследовали концентрацию тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ) до лечения и в динамике проводимой терапии у пациенток с хламидийной инфекцией. Содержание гормонов щитовидной железы и кортизола отражено в таблице 7.

Таблица 7

Содержание ТЗ,Т4 и кортизола у больных исследуемых групп при поступлении в стационар

ГОРМОНЫ ТЗ (н моль/л) Т4 (н моль/л) КОРТИЗОЛ

Основная группа (П=54) 1,15±0,02* 92,8+2,18* 401±14,7*

Здоровые (П=72) 1,25+0,05 85,6+2,29 458+19,3

Примечание: Достоверное различие между основной группой и здоровыми (р<0,04).

До лечения у пациенток обнаружено повышение концентрации тироксина (р<0,02) в сыворотке крови, что указывает на активацию функции щитовидной железы. В то же время уровень трийодтиронина достоверно ниже, чем в норме (р<0,04). По-видимому, недостаточное образование более активного гормона щитовидной железы связано как со снижением его содержания в железе в результате более активного его потребления и отставанием продукции гормона от его биологической потребности, так и с недостаточностью

метаболизма ТЗ из Т4 в периферических тканях. Повышение продукции ТТГ и ПРЛ может быть результатом низкой продукции трийодтиронина, которая обусловлена отсутствием адекватного ответа гормонов щитовидной железы на изменение гомеостаза в организме девушек с воспалительными процессами половых органов.

Для пациенток с ВЗОМТ хламидийной этиологии типичной реакцией гормонального гомеостаза является снижение уровня кортизола. Подобные изменения можно объяснить длительной стимуляцией коры надпочечников (это приводит к снижению синтеза холестерина и соответственно меньшим выбросам кортизола) при хроническом воспалении; повышение уровня ти-реоидных гормонов (Т4) способствует увеличению содержания транскороти-на, что может приводить к уменьшению концентрации свободного кортизола (табл.8).

Таблица 8

Содержание Т4 у больных с хламидиозом на фоне проводимого лечения

ГОРМОНЫ Т4 (н моль/л) ТЗ (н моль/л)

Дни обследования Группы

Основная (п=23) Контрольная (п=31)

Т4 ТЗ Т4 ТЗ

7-10 87,4+5,66 • • 1,19+0,08 103+4,5* 1,03+0,06*

14-18 94,9+3,32 * 1,28+0,09 107+4,61* 1,06+0,05* **

Здоровые (п=72) 85,6+2,29 1,25+0,05 85,6+2,29 1,25 +0,05

Примечание: *достоверное различие между основной группой и здоровыми (р<0,02); _ различие между основной и контрольной группами (р<0,03).

Как видно из таблицы, в основной группе трийодтиронин возвращается к норме уже на 7-10 сутки проводимого лечения. В контрольной группе содержание ТЗ остается сниженным, как на 7-10 дни терапии, так и перед выпиской из стационара.

У больных основной группы на 7-10 сутки уровень Т4 не отличается от нормы, но к выписке из стационара возрастает. В контрольной группе девочек концентрация этого гормона увеличивается, отличаясь от нормы (р<0,0003).

В связи с вышеизложенным целесообразно в комплексе основного лечения и в период реабилитации использовать монофазные эстроген-гестагенные препараты с целью регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. В связи с этим девочкам проводилась коррекция гормональных нарушений путем назначения низкодозированного контрацептива - меренлон (в качестве гестагенного компонента содержащий де-зогестрел) со следующего менструального цикла после выписки из стационара. Гормональная коррекция осуществлялась назначением препарата с 5 по 25

дни менструального цикла, с 7 дневным перерывом, в течение 3 менструальных циклов.

Для оценки результатов лечения мы изучили клинико-лабораторные показатели состояния больных за время пребывания в стационаре. Различий по клиническому течению воспаления до лечения в группах не отмечено. Различия возникли в процессе проводимой терапии, они обусловлены разными способами лечения.

У пациенток с воспалительными заболеваниями женских половых органов хламидийной этиологии, получавших в комплексной терапии ликопид, на 3-4 день после начала лечения отмечалось улучшение общего состояния, исчезли зуд и жжение в области наружных половых органов, к 5-6 суткам полностью исчез болевой синдром, отсутствовали патологические выделения.

В группе больных, получавших в комплексной терапии Т-активин, улучшение общего состояния наступало к 8-9 суткам проводимой терапии, когда купировался болевой синдром, исчезали патологические выделения.

Критериями эффективности комплексной терапии являлись: частота полного клинико-микробиологического излечения; частота рецидивирующих хронических исходов.

Как видно из приведенных материалов (рис.2), частота благоприятных исходов болезни выше (95,6%) при применении в комплексном лечении оф-локсацина и ликопида.

□полное излечение Ихрокизация процесса Ичэаые рецидивы

Рис.2.Клиническая эффективность лечения больных с хламидийной инфекцией.

Среди пациенток, получавших в комплексной терапии только эритромицин, число полностью излеченных составило 87,1%, хронизация патологического процесса достигла в совокупности 12,9%, в том числе у 3,2% больных с рецидивами.

Длительность пребывания в стационаре пациенток основной группы составила 9,5+0,1 дня, контрольной- 13,5+0,1 дня (р<0,0001).

Данные литературы и собственные наблюдения свидетельствуют о достаточной эффективности современных антихламидийных препаратов и комплексных методов лечения.

В то же время следует заметить, что даже полное исчезновение клинических симптомов заболевания не всегда свидетельствует об этиологическом излечении в связи с тем, что известна персистенция возбудителя. С другой стороны, сохранение клинических признаков может быть связано не с хлами-диями, а с постхламидийным воспалительным процессом, обусловленным микстинфекцией или явлениями резидуального характера. И именно от выявления этих ассоциированных микроорганизмов или только резидуальных явлений зависит дальнейшая тактика ведения пациента. Помимо этого, на день обследования (по тому или иному поводу) урогенитальный хламидиоз может протекать субъективно - асимптомно, а инфекция находится в персистентном состоянии, что еще в большей степени затрудняет решение вопроса об изле-ченности.

По нашему мнению, лишь отсутствие хламидий (и других возбудителей ИППП) и одновременно клинических симптомов (при их первоначальном наличии) может объективно свидетельствовать о полном этиологическом и клиническом излечении. В связи с этим на сегодняшний день наиболее важным и спорным является вопрос о сроках проведения теста излеченности и о выборе метода лабораторной диагностики с этой целью.

По нашим данным, через две недели после приема антихламидийного препарата (офлоксацин) ПЦР стала отрицательной у 75%, через три недели -у 91,7%, через четыре недели - у 95,6%. Наличие статистически достоверной разницы между результатами исследований на 2-й (75%) и 3-й (91,7%) неделях (р<0.05) свидетельствует о том, что к оценке этиологической излеченно-сти методом ПЦР ранее 3-й недели приступать не следует [Чеботарев В.В., Игликова В .А., 1999].

Однако надлежит помнить, что любой лабораторный анализ носит вероятный характер. В сложных для диагностики, спорных случаях увеличение вероятности получения истинного диагноза возможно только при получении дополнительной информации. Имеет значение учет клинической картины заболевания у девочек, отсутствие субъективных признаков болезни, подтверждение результативности лечения объективными критериями (ультразвуковым сканированием органов малого таза, иммунологическими и гармо-нальными).

ВЫВОДЫ:

1 .Наиболее распространённым микроорганизмом, вызывающим воспаление половых органов у девочек, является СЛгасИотайз. Частота выявления хламидий у подростков с воспалительными заболеваниями половых органов составляет 28,8%.

2.У девочек с воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийной этиологии наблюдаются: снижение уровня активированных Тл, высокая концентрация Тс, низкий индекс Тх\Тс; уменьшение уровня Вл, повышение концентрации И^А, снижение IgG, комплемента и концентрации ЦИК.

3.У больных с ВЗОМТ хламидийной этиологии прослеживаются выраженные сдвиги в гормональной регуляции в виде повышения содержания пролактина и ТТГ; снижения ФСГ в 1-фазу цикла и в овуляцию; дополнительного выброса ЛГ в фолликулиновую фазу и отсутствия овуляторного пика; уменьшения секреции прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла; повышения концентрации тироксина, снижения уровня трийодтиро-нина и кортизола. Для устранения эндокринных нарушений целесообразно назначение гормональной коррекции.

4.Динамика изменений иммунологических показателей и концентрации гормонов на фоне проводимого лечения свидетельствует о более благоприятном течении эндокринной и иммунологической адаптации организма пациенток, получающих в комплексной терапии ликопид.

5.В лечении хламидийного поражения половых органов у девочек целесообразно использовать разработанный комплексный способ лечения (оф-локсацин, ликопид,монофазные КОК), который в 95,6% случаев приводит к элиминации хламидий и стойкому клиническому выздоровлению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Ведение девочек с урогенитальной хламидийной инфекцией должно включать три основных этапа: диагностика, лечение и контроль за эффективностью проводимых мероприятий.

1.Для диагностики хламидиоза рекомендуется проводить исследование на наличие ДНК возбудителя в соскобе эпителиальных клеток цервикального канала и(или) уретры методом полимеразной цепной реакции, а также исследовать титры антител (^М и IgG) методом иммуноферментного анализа.

2.Принципы рационального лечения больных с ВЗОМТ хламидийной этиологии складываются из следующих положений: выявление и коррекция нарушений иммунной системы; подбор антибиотика с высокой противохла-мидийной активностью, высоким уровнем накопления в органах мочеполовой системы, низкой токсичностью, хорошей переносимостью пациентом; восстановление нормальной (для данного участка слизистой) микрофлоры; защищенные половые контакты в процессе проводимой терапии.

3.Рекомендуем использовать следующий способ: предварительно провести иммунотерапию ликопидом по 3-4 мг под язык в течение 10 дней; на 56 день иммунотерапии начинать введение антибиотиков с противохламидий-ной активностью - таривид 200мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; в комплекс основного лечения и в период реабилитации использовать монофазные эстро-ген-гестагенные препараты (меренлон), содержащие в качестве гестагенного компонента дезогестрел: с 5 по 25 дни менструального цикла в течение 3-6 месяцев; кроме того, проводить профилактику кандидоза.

4.Первичный контроль эффективности лечебных мероприятий рекомендуется проводить с помощью ПНР не ранее, чем через 21 день, ПИФ не ранее, чем через четыре недели, ИФА - через 1,5 месяца после последнего приема антихламидийного препарата. Повторный контроль проводят через 2 месяца после окончания лечения. Два отрицательных результата свидетельствуют об излечении хламидиоза.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 .Последствия хламидийной инфекции. // Авиценна. -Ставрополь, 2000. №2.- С. 19. (Соавт.И.В.Жихарева ,В.А.Аксененко).

2.Воспалительные заболевания половых органов женщины и их влияние на репродукцию.// Авиценна. -Ставрополь, 2000. №6-9.- С.8-10. (Соавт. И.В.Жихарева, В.А.Аксененко).

3.Хламидиоз у женщин. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. -Ставрополь,-2000.-31с. (Соавт. И.В.Жихарева,ВВ. Чеботарев,В.А. Аксененко).

4.Активность щитовидной железы у подростков при эндохирургиче-ском лечении воспаления придатков матки. Эндоскопическая хирургия. // М-МедиаСфера-№2.-2002.-С.5-6.( Соавт. К.А.Сухин, В.А.Аксененко).

5.Хламидийная инфекция у юных: клинические и диагностические аспекты. XI итоговая (межвузовская) научная конференция студентов и молодых ученых - Ставрополь. - 2003. - С. 32-33. ( Соавт. Е.Б. Лавриненко).

6.Половое поведение подростков и репродуктивное здоровье. XI итоговая (межвузовская) научная конференция студентов и молодых ученых. -Ставрополь. - 2003. - С. 33-34.( Соавт. Ж.М. Яхья).

7.Изменение активности щитовидной железы у подростков с воспалением внутренних половых органов. XI итоговая (межвузовская) научная конференция студентов и молодых ученых - Ставрополь. - 2003. - С. 46-47.( Со-авт.Ф.Э. Текеева).

8.Репродуктивная функция и воспаление половых органов. Здоровье как междисциплинарная проблема. Сборник научных трудов - Ставрополь. -2002. - С. 162-164.( Соавт.В.А. Аксененко,Ж.М. Яхья).

9. Изменение иммунитета и принципы иммунокоррекции воспалитель- * ных заболеваний придатков матки. Пульс медицины.-Ставроп'олъ -2004.-№1-" 2(15)-С. 18-20. ( Соавт. В.А Аксененко, К.А.Сухин). "

МИКДАДИ ДЖИХАД ИЗЗАТ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 23.09.04. Подписано в печать 23.09.04. Формат 60x84 Ч16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,3. Уч.-изд. л. 1,5. Заказ 1693. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

0 1 7 65 2

РНБ Русский фонд

2005-4 12859

Актуальность исследования. Согласно данным отечественной литературы, ВЗОМТ составляют 60-65% в структуре гинекологической патологии, а за последние 5 лет частота заболеваемости сальпингитом и оофоритом возросла на 15,6% [Тихомиров А.Л.,Лубнин.,2003;Фролова О.Г.,Николаева Е.И.,2004]. Отмечается значительный рост воспалительных заболеваний женских половых органов у подростков, которые увеличились за последние 7 лет в 5,4 раза, а у женщин репродуктивного возраста в 1,3 раза [Кулаков В.И.,2002]. Ведущая роль хламидийной инфекции в возникновении инфекционных процессов в половых органах женщины в различные возрастные периоды не вызывает сомнений. [Адаскевич В.П. 1999; Семенова Т.Б., 2000; Сидельникова В.М.,2002; Кулаков В.И.,2003; Bersoff-Matcha S.J., et al., 1998; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем.,2003]. Ежегодно в мире регистрируется 100 млн. случаев заражения хламидиозом. [Тихомиров А.Л.,Лубнин.,2003]. Хламидийная инфекция вызывает половину ВЗОМТ, бесплодие, внематочную беременность, невынашивание беременности [Тютюнник В.Л., Алиева С.А., Серов В.Н.,2003; Козлова В.И.,Пухнер А.Ф.,2003]. По данным статистики, хламидии обнаруживаются при не гонококковом уретрите в 20 - 70% случаев, при цистоуретрите - в 30 - 40%, при цервиците - в 30 - 50%, при сальпингитах - в 25 - 30% [Савичева A.M., 2000; Пухнер А.Ф.,Козлова В.И.,2004].

Беременность .при хламидиозе в 12% случаев заканчивается самопроизвольными абортами и неразвивающейся беременностью, в 13% -преждевременными родами, передача возбудителя ребенку возможна в 4060% случаев (Кулаков В.И.,2003)

При хламидийной инфекции наблюдается ослабление или изменение реакций клеточного иммунитета, снижение уровня лейкоцитов, нарушение баланса субпопуляций лимфоцитов, снижение способности лейкоцитов к интерферонообразованию, что способствует развитию «вторичного иммунодефицита» и, как следствие, затяжному течению заболевания [Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я.,Селисский Г.Д.,2001; Семенова Т.Б., Стоянов В.Б., 2001; Пухнер А.Ф.,Козлова В.И.,2004].

За прошедшее десятилетие достаточно подробно изучены эпидемиология, патогенез и клиника хламидиоза, разработаны этиотропная и патогенетическая терапия. Вместе с тем не до конца исследованы региональные клинико-эпидемиологические аспекты хламидийной инфекции у девочек, не выяснено значение различных факторов в формировании микст-форм, не изучено состояние иммунной системы и гормонального статуса у девочек с хламидиозом, необходимость проведения иммунокоррегирующей и гормональной терапии у подростков, а также отсутствие оценки ее эффективности. Все это свидетельствует о том, что, несмотря на многолетнюю историю, проблема остается актуальной.

Цель исследования: повышение эффективности лечения хламидийной инфекции у девочек с воспалительными заболеваниями органов малого таза и использования патогенетически обоснованной комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности воспалительных заболеваний женских половых органов хламидийной этиологии у девочек.

2. Оценить состояние иммунологических показателей у больных с хламидийной инфекцией.

3. Изучить характер гипофизарно-гонадных взаимоотношений, изменения функции щитовидной железы, надпочечников у пациенток с хламидийной инфекцией.

4. Разработать научно обоснованный комплексный способ лечения воспалительных заболеваний женских половых органов хламидийной этиологии у девочек.

5. Оценить эффективность разработанного комплексного способа лечения хламидийного поражения половых органов с использованием офлоксацина, ликопида и гормональной коррекцией выявленных нарушений.

Для решения поставленных задач использовался комплекс разнообразных методов исследования. Они включали микроскопические методы с окраской препаратов из вагинально-шеечного секрета и уретры по методу Романовского-Гимзы, иммунолюминисценцию с мечеными флюорохромом моноклональными антителами (РИФ), иммуноферментный анализ специфических антител (ИФА), полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Иммунный статус оценивали по состоянию клеточных факторов защиты (Т- и В-лимфоциты, их субпопуляции) на основе феномена розеткообразования и индикации рецепторов разными тест-системами, некоторых гуморальных механизмов, иммуноглобулинов основных классов (A,M,G), которые определяли в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, а также уровень свободно циркулирующих иммунных комплексов - иммунохимическим способом.

Оценку гормонального статуса проводили по уровню гормонов гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, эстрадиол, прогестерон, кортизол, ТЗ, Т4.

Все больные прошли тщательное клиническое и инструментальное обследование, пролечены разными методами с применением антибактериальных, иммунокоррегирующих, биостимулирующих средств, гормонотерапии.

Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя компьютерные программы сравнения средних величин и относительных показателей в группах с применением критериев Стьюдента и Фишера. Различие в группах считалось достоверным при р < 0,05.

Общее количество обследуемых составило 2466 человек с разнообразной гинекологической и акушерской патологией. Из них отобрано 54 пациентки в возрасте до 18 лет с хламидиозом, обследованным согласно цели и задачам исследования.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на краевой конференции акушеров-гинекологов Ставропольского края [Ставрополь, 2001-2003], на итоговых конференциях молодых ученых и студентов СГМА (Ставрополь, 2000-2003), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2004).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 11 рисунков. Библиография включает 196 источников (105 на русском языке, 91 на иностранных языках).

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее распространённым микроорганизмом, вызывающим воспаление половых органов у девочек, является C.trachomatis. Частота выявления хламидий у подростков с воспалительными заболеваниями половых органов составляет 28,8%.

2. У девочек с воспалительными заболеваниями органов малого таза хламидийной этиологии наблюдаются: снижение уровня активированных Тл, высокая концентрация Тс, низкий индекс Тх\Тс; уменьшение уровня Вл, повышение концентрации IgA, снижение IgG, комплемента и концентрации ЦИК.

3. У больных с ВЗОМТ хламидийной этиологии прослеживаются выраженные сдвиги в гормональной регуляции в виде повышения содержания пролактина и ТТГ; снижения ФСГ в I-фазу цикла и в овуляцию; дополнительного выброса ЛГ в фолликулиновую фазу и отсутствия овуляторного пика; уменьшения секреция прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла; повышения концентрации тироксина, снижения уровня трийодтиронина и кортизола. Для устранения эндокринных нарушений целесообразно назначение гормональной коррекции.

4. Динамика изменений иммунологических показателей и концентрации гормонов в сыворотке крови на фоне проводимого лечения свидетельствуют о более благоприятном течении эндокринной и иммунологической адаптации организма пациенток, получающих предложенную комплексную терапию.

5. В лечении хламидийного поражения половых органов у девочек целесообразно использовать разработанный комплексный способ лечения (офлоксацин, ликопид, низкодозированные монофазные КОК), который в 95,6% случаев приводит к элиминации хламидий и стойкому клиническому выздоровлению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Ведение девочек с урогенитальной хламидийной инфекцией должно включать три основных этапа: диагностика, лечение и контроль за эффективностью проводимых мероприятий.

1. Для диагностики хламидиоза рекомендуется проводить исследование на наличие ДНК возбудителя в соскобе эпителиальных клеток цервикального канала и (или) уретры методом полимеразной цепной реакции и исследовать титры антител (IgM и IgG) методом иммуноферментного анализа.

2. Принципы рационального лечения больных с ВЗОМТ хламидийной этиологии складываются из следующих положений: выявление и коррекция нарушений иммунной системы; подбор антибиотика с высокой противохламидийной активностью, высоким уровнем накопления в органах мочеполовой системы, низкой токсичностью, хорошей переносимостью пациентом; восстановление нормальной (для данного участка слизистой) микрофлоры; защищённые половые контакты в процессе проводимой терапии.

3. Рекомендуем использовать следующий способ: предварительно провести иммунотерапию ликопидом по 3-4 мг под язык в течение 10 дней; на 5-6 день иммунотерапии начинать введение антибиотиков с противохламидийной активностью - офлоксацин 200мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; в комплекс основного лечения и в период реабилитации использовать низкодозированные монофазные эстроген-гестагенные препараты с 5 по 25 дни менструального цикла в течение 3 месяцев.

4. Первичный контроль эффективности лечебных мероприятий рекомендуется проводить с помощью ПЦР не ранее, чем через 21 день, ПИФ - не ранее, чем через четыре недели, ИФА - через 1,5 месяца после последнего приема антихламидийного препарата.

Повторный контроль проводят через 2 месяца после окончания лечения. Два отрицательных результата свидетельствуют об излечении хламидиоза.