Особенности диагностики и планирования ортодонтического лечения пациентов с аномалиями прикуса в сагиттальной плоскости с учетом положения клыков

павлова, елена петровна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности диагностики и планирования ортодонтического лечения пациентов с аномалиями прикуса в сагиттальной плоскости с учетом положения клыков

ДИССЕРТАЦИЯ

Особенности диагностики и планирования ортодонтического лечения пациентов с аномалиями прикуса в сагиттальной плоскости с учетом положения клыков - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

павлова, елена петровна Нижний Новгород 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и планирования ортодонтического лечения пациентов с аномалиями прикуса в сагиттальной плоскости с учетом положения клыков

На правах рукописи

005536096

Павлова Елена Петровна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПЛАНИРОВАНИЯ OPTOДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ ПРИКУСА В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ С УЧЕТОМ ПОЛОЖЕНИЯ КЛЫКОВ

14.01.14. Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 OKI 2013

Нижний Новгород - 2013

005536096

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жулёв Евгений Николаевич Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г.Москва) Перегудов Алексей Борисович

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород) Косюга Светлана Юрьевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тверь.)

Защита состоится «28» ноября 2013 года в _ часов на заседании

Диссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За) и на сайте академии.

Автореферат разослан « 2013 года.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Аномалии зубочелюстной системы имеют широкое распространение и колеблются в диапазоне 50-80%, причем в 37% случаев они требуют специальной ортодонтической помощи (Арсенина О.И., 1994; Damon D., 2002).

Для диагностики аномалий зубочелюстной системы L. Andrews (1972) описал шесть основных признаков ортогнатического прикуса, которые широко используются в современной ортодонтии. При этом автор отметил, что клыки верхней челюсти определяют формирование правильной функциональной окклюзии. Концепция клыкового ведения, по мнению автора, является наиболее естественным и наиболее благоприятным вариантом артикуляции, поскольку боковые зубы лишаются воздействия негативных боковых нагрузок, что объясняется несколькими причинами: (1) клыки имеют наиболее благоприятное соотношение длины коронки и корня; (2) в зоне клыков имеется наиболее плотная костная ткань; (3) клыки располагаются от височно-челюстных суставов достаточно далеко, что снижает на них нагрузку при боковых движениях нижней челюсти; (4) периодонт клыков имеет самое большое количество рецепторов, обеспечивающих обратную рефлекторную связь с жевательными движениями нижней челюсти.

Постоянные клыки верхней челюсти закладываются к 8 месяцам внутриутробного развития плода, однако, прорезываются они после установления в зубной дуге постоянных боковых резцов, первых премоляров и моляров. Причиной тому их топографические особенности: в челюсти они располагаются выше всех зубных фолликулов, у нижнеглазничного края н при своем прорезывании проходят большой путь (Жулев E.H. 2013; Персии Л.С. 1999; Трезубов В.Н. 1994; Проффит У. Р. 2006).

Время прорезывания клыков приходится на пик роста лицевого скелета, что соответствует периоду полового созревания.

В патогенезе тесного положения зубов верхней челюсти основное значение имеет недоразвитие челюстей, в том числе укорочение переднего отдела верхней челюсти. По мнению Жулева E.H. (2013), Гиоевой Ю.А. (1991), Слабковской А.Б. (2003), Bishara, S.E. (1997) и др., тесное положение передних зубов является одним из ранних признаков недоразвития зубоальвеолярных и базальных дуг, следствием которого является дефицит места для зубов в сагиттальном и трансверзальном направлениях. Тесное положение зубов нередко сочетается с сужением зубных дуг, развивающимся в результате заболеваний, перенесенных в детском возрасте.

Для правильного формирования постоянного прикуса важно сохранить целостность молочных зубов до начала их физиологической смены. Преждевременное удаление молочных зубов ведет к тому, что первые постоянные моляры сравнительно легко и быстро перемещаются мезиально, занимая место премоляров. Вследствие этого премоляры прорезываются ближе к резцам, занимая место клыков.

Следует отметить, что в настоящее время продолжается поиск отправных пунктов для более точной диагностики аномалий зубочелюстной системы. Если первые постоянные моляры часто разрушаются уже в раннем детском возрасте, то в отличие от них клыки, как правило, удаляются в пожилом возрасте одними из самых последних (Жулев Е. Н.(1990), Герасимов С.Н. (2004), Персии Л.С. (1999), Маклафлин Р. (2005).

Таким образом, вопросы о роли клыков в формировании аномалий зубочелюстной системы и использовании их для диагностики и планирования ортодонтического лечения остаются до сих пор практически не изученными и представляют собой одну из наиболее

актуальных проблем современной ортодонтии.

Цель исследования

Изучить роль клыков в формировании аномалий зубочелюстной системы и разработать методику диагностики и планирования ортодонтического лечения с учетом их топографии

Задачи исследования

1. Изучить особенности положения клыков по данным рентгеноцефалометрического анализа строения лицевого скелета и биометрического изучения диагностических моделей челюстей у пациентов с ортогнатическим прикусом;

2. Изучить рентгеноцефалометрические особенности строения лицевого скелета при аномалиях зубочелюстной системы в сагиттальной плоскости с учетом положения клыков;

3. Разработать методику изучения топографии клыков при аномалиях зубочелюстной системы в сагиттальной плоскости (дистальный и мезиальный прикусы);

4. Провести статистический анализ особенностей строения лицевого скелета с учетом топографических особенностей клыков;

5. Оценить эффективность планирования ортодонтического лечения сагиттальных аномалий прикуса с учетом топографии клыков;

Научная новизна

1. Впервые изучены особенности строения лицевого скелета при ортогнатическом прикусе с учетом топографии клыков;

2. Впервые изучены особенности строения лицевого скелета при зубочелюстных аномалиях в сагиттальной плоскости (мезиальном и дистальном прикусе) с учетом топографии клыков;

3. Впервые разработана методика использования клыков для диагностики зубочелюстных аномалий в сагиттальной плоскости (мезиальном и дистальном прикусе);

4. Впервые разработана методика изучения топографии клыков для диагностики аномалий зубочелюстной системы в сагиттальной плоскости (дистальный и мезиальный прикусы);

5. Впервые изучена эффективность планирования ортодонтического лечения сагиттальных аномалий прикуса с учетом топографии клыков.

Практическая значимость:

1. Изучение особенностей строения лицевого скелета при ортогнатическом прикусе позволило выявить закономерности в топографии клыков, которые легли в основу разработки методики патогенетической диагностики аномалий прикуса в сагиттальной плоскости;

2. Изучение особенностей строения лицевого скелета при сагиттальных аномалиях прикуса позволило определить комплекс факторов, обусловленных влиянием клыков на степень тяжести аномалий;

3. Разработанная методика изучения топографии клыков при аномалиях зубочелюстной системы в сагиттальной плоскости (мезиальном и дистальном прикусе) позволила повысить качество патогенетической диагностики и планирования ортодонтического лечения;

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленные закономерности в положении клыков при ортогнатическом прикусе и их роль в формировании аномалий соотношения зубных рядов в сагиттальной плоскости легли в основу создания методики патогенетической диагностики и планирования ортодонтического лечения;

2. Разработанная методика патогенетической диагностики аномалий соотношения зубных рядов в сагиттальной плоскости с учел»! особенностей положения клыков способствует повышению эффективности реабилитации больных с помощью современной ортодонтической техники;

Внедрение результатов исследования

Результаты проведённых исследований используются в практической работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии стоматологической поликлиники Нижегородской государственной медицинской академии и «Поликлинике № 1» ФГБУ УДП РФ г. Москвы.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 7 октября 2013 г. (протокол № 5) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Автором лично проведен анализ 60 телерентгенограмм в боковой проекции у лиц с ортогнатическим прикусом из архива кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии Нижегородской государственной медицинской академии, 60 пар диагностических моделей челюстей лиц с ортогнатическим прикусом. Проведено морфометрическое изучение диагностических моделей челюстей и анализ телерентгенограмм в боковой проекции у 30 пациентов с мезиальным и 30 пациентов с дистальным прикусами до и после ортодонтического лечения. Проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционной схеме и состоит из

введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,

результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 170 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 55 рисунками и 22 таблицами. Библиографический список включает 151 источник, из них 96 отечественных и 55 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были обследованы 60 пациентов в возрасте от 16 до 40 лет с аномалиями зубочелюстной системы в сагиттальной плоскости: мезиальным прикусом (13 мужчин и 17 женщин) и дистальным прикусом (15 мужчин и 15 женщин). Обследование состояло из изучения диагностических моделей челюстей и рентгеноцефалометрического анализа телерентгенограмм (ТРГ) черепа в боковой проекции. Наряду с этим, были изучены 60 телерентгенограмм и 60 пар гипсовых моделей челюстей 60 лиц (34 женщины и 26 мужчин) в возрасте от 16 до 35 лет с ортогнатическим прикусом. Биометрическое измерение моделей челюстей состояло из измерения ширины зубных рядов в области клыков (метод Слабковской), первых премоляров, первых постоянных моляров (метод Пона). Длину переднего отрезка измеряли по методу G.Korkhaus.

С целью изучения особенностей строения лицевого скелета каждому пациенту изготавливалась ТРГ черепа в боковой проекции. Для анализа ТРГ черепа в боковой проекции мы использовали методику, разработанную E.H. Жулевым (1985). Для более подробного изучения роли клыков и их взаимосвязи с лицевым скелетом и черепом, мы дополнили общий ренттеноцефалометрический анализ методикой более подробного изучения топографии клыков в лиц

Результаты исследования

Результаты биометрического анализа диагностических моделей челюстей при мезиальном прикусе позволили установить сужение зубных рядов в области верхних клыков, первых премоляров и моляров. Отмечено уменьшение длины зубного ряда и его переднего отрезка на верхней челюсти. На нижней челюсти длина зубного ряда увеличена, а длина переднего отрезка уменьшена. Апикальный базис сужен на верхней челюсти, его длина уменьшена как на верхней, так и на нижней челюстях.

У группы пациентов с дистальным прикусом отмечено уменьшение расстояния между верхними и нижними первыми премолярами и верхними молярами и в меньшей степени между нижними молярами. Уменьшение расстояния между клыками больше выражено на нижней челюсти. Укорочение переднего отрезка зубной дуги на нижней челюсти было больше, чем на верхней. Уменьшена длина апикального базиса на нижней челюсти.

Изучение рентгеноцефалометрических особенностей строения лицевого скелета при ортогнатическом, мезиальном и дистальном прикусе с учетом положения клыков показало, что для пациентов с ортогнатическим прикусом характерна сильная положительная корреляционная связь только между углами наклона клыков (ci-aci/me-com) и резцов (ii-aii/me-com) нижней челюсти к ее основанию.

Изучение строения лицевого скелета позволило установить, что у

пациентов с мезиальным прикусом при увеличении угла между верхними

и нижними клыками уменьшается угол наклона нижних резцов и первых

моляров к основанию нижней челюсти (-0,75 и -0,80 соответственно)

(р<0.001). С увеличением угла наклона нижних клыков к основанию

нижней челюсти (ci-aci/me-com) увеличивается угол наклона нижних

моляров к основанию нижней челюсти (mi-ami/me-com) (0,81) (pcO.OOl).

При увеличении длины ветви нижней челюсти (co-go) угол между

продольными осями клыков и моляров нижней челюсти (ci-aci/mi-ami) также увеличивается (0,84) (р<0.001). При увеличении угла между продольными осями верхних резцов и клыков уменьшается длина зубного ряда верхней челюсти (-0,75) (р<0.001)

У пациентов с дистальным прикусом высота средней зоны лица (fn/n-se) (-0,91) (pO.OOl) уменьшается при увеличении угла наклона нижних клыков к основанию нижней челюсти (ci-aci/me-com). С увеличением угла наклона нижних клыков к окклюзионной плоскости нижнего зубного ряда (ci-aci/ii-mi) увеличивается длина ветви нижней челюсти (co-go) (0,71) (р<0.001). При увеличении размера верхней челюсти (sna-snp) увеличивается значение угла между клыками верхней и нижней челюсти (cs-acs/ci-aci) (0,69) (р<0.001).

При изучении взаимосвязей биометрических и рентгеноцефалометрических показателей строения зубных рядов и лицевого скелета у пациентов с мезиальным прикусом было установлено:

Рис. 1. Взаимосвязь биометрических и рентгеноцефалометрических

показателей при мезиальном прикусе.

при увеличении расстояния между клыками на верхней и нижней челюсти, угол наклона клыков верхней челюсти к ее основанию увеличивается (при р<0.05). С увеличением размера верхней челюсти, ширина ее апикального базиса и сумма мезиодистальных размеров 12 зубов уменьшается (рис. 1).

У пациентов с дистальным прикусом было установлено, что с уменьшением расстояния между верхними клыками уменьшается расстояние между апексами резцов и моляров верхней челюсти, угол между продольными осями резцов и клыков нижней челюсти, а также задний отдел гнатической части лица. При увеличении расстояния между клыками нижней челюсти увеличивается задний отдел гнатической части лица (рис. 2).

13-23

33-43

■ Угол между продольными осями резцов и клыков н/ч

■ Задний отдел гнатической части лица

I Расстояние между апексами резцов и моляров в/ч

Рис. 2 Взаимосвязь биометрических и рентгеноцефалометрических показателей при дистальном прикусе

С увеличением угла наклона нижних клыков к окклюзионной плоскости нижнего зубного ряда увеличивается расстояние между клыками на нижней и на верхней челюстях, увеличивается длина апикального базиса и длина переднего отрезка нижней челюсти.

Оценка гистограмм позволила установить, что распределение значений признаков, характеризующих особенности топографии клыков в группах с мезиальным и дистальным прикусом для большинства обследуемых лиц отличаются от ортогнатического.

Проведенный анализ данных описательной статистики позволил сделать предположение о том, что такие признаки как ^^¡з/св-асз) - угол между резцами и клыками верхней челюсти, (св-асз/тз-ашз) - угол между клыками и молярами верхней челюсти, (с1-ас1/ше-согп) - угол наклона клыков нижней челюсти к основанию нижней челюсти, (сз-асв/сьасО -межклыковый угол, (сьаи/и-пи) - угол наклона нижних клыков к окклюзионной плоскости нижнего зубного ряда, (сьас^гш-агш) - угол между клыками и молярами нижней челюсти, (сб-гш) - расстояние между режущим краем клыков и точкой на середине жевательной поверхности первых верхних моляров, (асьагш) - расстояние между верхушками корней клыков и моляров нижней челюсти, (ап-апи) - расстояние между верхушками корней резцов и моляров нижней челюсти - можно использовать для диагностики аномалий соотношения зубных рядов в сагиттальной плоскости.

С помощью непараметрического критерия Манна-Уитни было установлено, что ортогнатический и мезиальный прикусы различимы по следующим признакам: 1) расстояние между режущим краем клыков и точкой на середине жевательной поверхности первых верхних моляров (св-гга); 2) межклыковый угол (ся-ас^а-аа); 3) угол наклона нижних клыков к окклюзионной плоскости нижнего зубного ряда (сьаа/и-пи); 4) угол наклона клыков нижней челюсти к основанию нижней челюсти (сьаси'те-сот); 5) угол между продольными осями клыков и моляров нижней челюсти ( сьас^гш-агш); 6) расстояние между апексами корней клыков и моляров нижней челюсти (асьапи); 7) расстояние между апексами корней резцов и моляров

нижней челюсти (аи-апи) с уровнем значимости р<0,01 (табл. 1).

Сравнение групп пациентов по критерию Маниа-Уитни Таблица 1.

ортогнатический ортогнатический мезиальный и

и мезиальный идистальный дистальный

прикусы прикусы прикусы

Р Р Р

|5-а1$/с5-ас5 0.176129 0.946956 0.773120

СБ-асБ/Бпа-Бпр 0.946956 0.529783 0.964623

сБ-асБ/п-зе 0.564215 0.744986 0.706172

сз-асБ/ог-ро 0.411911 0.344046 0.065672

с5-ас5/т5-агт 0.087711 0.081062 0.424663

сэ-тэ 0.002962 0.160165 0.929315

55(А)-аСБ 0.096264 0.433290 0.029758

сз-асз/к-гти 0.190731 0.424663 0.564215

асБ-агт 0.964623 0.767468 0.594561

а15-атз 0.120576 0.028663 0.982307

с1-ас1/те-сот 0.000422 0.077273 0.000006

П-ам/с1-ас'| 0.076042 0.155811 0.001767

СБ-асБ/с^ас! 0.003940 0.049262 0.000232

с1-ас1/П-т1 0.034728 0.000031 0.014587

с1-ас1/т1-ат1 0.032541 0.946956 0.002561

ас1-аггм 0.001426 0.065672 0.042512

Группы пациентов с ортогнатическим и дистальным прикусом различимы по следующим признакам: 1) угол наклона нижних клыков к окклюзионной плоскости нижнего зубного ряда (с1-ас1/и-гт); 2) расстояние от наиболее глубокой точки передней стенки альвеолярного отростка нижней челюсти до верхушки корня клыков нижней челюсти (зрт(В)-асО (табл. 1).

Группы пациентов с мезиальным и дистальным прикусом различимы

с уровнем значимости р<0,01 по следующим признакам: 1) угол наклона

клыков нижней челюсти к основанию нижней челюсти (с1-ас1/те-сот); 2)

угол между продольными осями резцов и клыков нижней челюсти (п-а^сь

ас^; 3) межклыковый угол (сБ-асз/сьаЫ); 4) угол наклона нижних клыков к

окклюзионной плоскости нижнего зубного ряда (и-аи/и-пи); 5) угол

между продольными осями клыков и моляров нижней челюсти ( сьаЫ/гтп-атгп); 6) расстояние между апексами корней клыков и моляров нижней челюсти (аа-апн); 7) расстояние между апексами корней резцов и моляров нижней челюсти (ап-агтп) (табл. 1).

В результате построения дерева решений были найдены логические правила, каждое из которых описывает не менее 5 пациентов.

Полученные правила позволили установить, что при угле наклона клыков нижней челюсти к окклюзионной плоскости зубного ряда нижней челюсти (01-301/11-1111) < 73.5 градуса и расстоянием между верхушками корней резцов и моляров нижней челюсти (ан-агш) большим или равным 25.75 мм, пациента можно отнести к обладателю мезиального прикуса с вероятностью 60% (табл. 2).

Логические привила для группы пациентов, с мезиальным прикусом

Таблица 2.

Правило №1: сьасШ-пи < 73.5 градусов мезиальный прикус 60%

ап-агш >= 25.75 мм

Правило №2: а-аа/н-пи >= 73.5 градусов мезиальный прикус 100%

сьаЫ/гш-агш < 6.5 градусов

Если угол наклона клыков нижней челюсти к окклюзионной плоскости зубного ряда нижней челюсти («-асШыш) будет большим или равным 73.5 градуса, а угол между продольными осями клыков и первых моляров нижней челюсти (а-ас1/1ш-а1ш) будет < 6,5 градуса, то пациенту также можно поставить диагноз «мезиальный прикус», при этом вероятность будет равна 100% (табл. 2).

Если угол наклона клыков нижней челюсти к окклюзионной плоскости зубного ряда нижней челюсти» (сьас1/п-гш)< 73.5градуса, «расстояние между верхушками корней резцов и моляров нижней челюсти» (ап-апи) < 25.75 мм, расстояние между точками на середине

режущего края верхних клыков до середине жевательной поверхности первых верхних моляров (св-гт) < 22.5 мм и угол между продольной осью клыков нижней челюсти и основания нижней челюсти (сьас1/те-сот) меньше или равен 91 градус, то у пациента можно предположить наличие дистального прикуса (табл. 3).

Логические правила для группы пациентов с дистальным прикусом.

Таблица 3.

Ы-аа/и-гш < 73.5 градусов дистальный прикус 100%

Правило №3 ап-агт < 25.75 мм

СБ-ГШ < 22.5 мм

а-аа/те-сот >=91 градусов

<и-аа/п-пи < 73.5 градусов дистальный прикус 89%

аи-агш <25.75 мм

Правило №4 св-гш >= 26.5 мм

Если угол наклона клыков нижней челюсти к окклюзионной плоскости зубного ряда нижней челюсти (сьас^и-пи) < 73.5градуса, расстоянием между верхушками корней резцов и моляров нижней челюсти (ап-апй) < 25.75 мм и расстоянием между точками от середины режущего края верхних клыков до середине жевательной поверхности первых верхних моляров (св-тв) большим или равным 26.25 мм, пациент с вероятностью 89% будет иметь дистальный прикус (табл. 3).

В результате применения статистических методов было выделено 5 наиболее значимых в патогенетической диагностике рентгеноцефало-метрических признаков, характеризующих топографичес-кие особенности клыков: 2 линейных: 1) расстояние между коронковыми частями клыков и

моляров верхней челюсти (режущий край клыков и точка на середине жевательной поверхности первых верхних моляров (св-гш); 2) расстояние между апексами корней резцов и моляров нижней челюсти (аи-апи) и 3 угловых: 1) угол наклона нижних клыков к окклюзионной плоскости нижнего зубного ряда (сьаа/п-гш); 2) угол наклона клыков нижней челюсти к основанию нижней челюсти (Ы-ас1/те-сот); 3) угол между продольными осями клыков и моляров нижней челюсти (и-аи/пи-али).

Нами было проведено ортодонтическое лечение 30 пациентов с мезиальным и 30 пациентов с дистальным прикусом с соблюдением всех этапов лечения, присущих применению брекет-системы с использованием техники прямой дуги. У 8 пациентов в дополнение к аппаратурному методу ортодонтического лечения был применен хирургический, заключавшийся в удалении первых премоляров, с последующей дистализацией клыков и переднего сегмента. У пациентов с дистальным прикусом удаление отдельных зубов проводилось только при выявлении верхнечелюстной макрогнатии или прогнатии как этиологического фактора развития данной аномалии. Ортодонтическое лечение без удаления зубов проводилось при дистальном прикусе, вызванном нижнечелюстной микро- и/или ретрогнатией.

У пациентов с мезиальным прикусом предварительное удаление

отдельных зубов проводилось только у пациентов при выявлении

нижнечелюстной макро- и/или прогнатии как этиологического фактора

формирования мезиального прикуса. При этом приходилось

воздействовать, главным образом, на нижнюю челюсть путем уменьшения

размеров зубного ряда в соответствии с размером зубного ряда верхней

челюсти. Для этой цели прибегали к симметричной экстракции первых

премоляров на нижней челюсти, а затем проводили дистализацию клыков

для закрытия постэкстракционных межзубных промежутков.

Ортодонтическое лечение без удаления зубов проводилось при мезиальном

прикусе, вызванном верхнечелюстной микро- и/или ретрогнатией. Соотношение первых моляров по I классу Энгля достигалось с помощью межчелюстных эластических тяг по III классу и с применением подбородочной пращи.

При морфометрическом анализе моделей челюстей и анализе РЦМ-признаков после ортодонтического лечения отмечена положительная динамика изменений большинства показателей.

Выводы

1. Результаты биометрического анализа диагностических моделей челюстей при ортогнатическом, дистальном и мезиальном прикусе показали, что одним из основных признаков мезиального прикуса является сужение зубных рядов в области верхних клыков, первых премоляров и моляров с одновременным укорочение длины зубной дуги и апикального базиса верхней челюсти. При дистальном прикусе максимальное сужение зубных рядов наблюдается в области верхних и нижних первых премоляров и верхних моляров, а также в области клыков, которое больше выражено на нижней челюсти;

2. Изучение особенностей строения лицевого скелета при ортогнатическом прикусе позволило установить сильную положительную связь между углами наклона нижних клыков и резцов к основанию нижней челюсти. У пациентов же с мезиальным прикусом выявлен более развитый альвеолярный отросток как в переднем, так и в боковых отделах нижней челюсти. Кроме того, с увеличением угла наклона нижних клыков к основанию нижней челюсти (ci-aci/me-com) увеличивается угол наклона нижних моляров к основанию нижней челюсти (mi-ami/me-com). При дистальном прикусе с увеличением угла наклона нижних клыков к основанию нижней челюсти (ci-aci/me-com) увеличивается угол наклона нижних резцов (ii-aii/me-com), а при увеличении угла наклона нижних клыков к окклюзионной плоскости нижнего зубного ряда (ci-aci/ii-mi)

имеется тенденция к увеличению длины ветви нижней челюсти (co-go);

3. Изучение взаимосвязей биометрических и рентгеноцефалометрических показателей строения зубных рядов и лицевого скелета у пациентов с мезиальным прикусом показало, что при увеличении межклыкового расстояния на верхней и на нижней челюстях угол наклона клыков верхней челюсти к ее основанию увеличивается (при р<0.05). У пациентов с дистальным прикусом задний отдел гнатической части лица увеличивается при увеличении расстояния между клыками верхней челюсти (при р<0.05).

4. Проведенный статистический анализ данных изучения особенностей строения лицевого скелета позволил рассчитать средние и допустимые отклонения от нормы параметров, характеризующих топографию клыков, которые могут быть использованы для диагностики аномалий соотношения зубных рядов в сагиттальной плоскости и планирования ортодонтического лечения;

5. Использование статистического метода построения дерева решений позволило сформулировать логические правила, с помощью которых можно подтвердить принадлежность к сагиттальной аномалии прикуса с точностью от 60% до 100%;

6. В результате применения статистических методов исследования было выделено пять наиболее значимых рентгеноцефалометрических признаков, характеризующих топографические особенности клыков: 1) расстояние между коронковыми частями клыков и моляров верхней челюсти (режущий край клыков и точка на середине жевательной поверхности первых верхних моляров (cs-ms); 2) угол наклона нижних клыков к окклюзионной плоскости нижнего зубного ряда (ci-aci/ii-mi); 3) угол наклона клыков нижней челюсти к основанию нижней челюсти (ci-aci/me-com); 4) угол между продольными осями клыков и моляров нижней челюсти (ci-aci/mi-ami); 5) расстояние

между апексами корней резцов и моляров нижней челюсти (ан-агш);

7. Разработанная методика анализа телерентгенограмм в боковой проекции, дополненная РЦМ-признаками, характеризующими особенности топографии клыков, способствует повышению эффективности патогенетической диагностики зубочелюстных аномалий в сагиттальной плоскости и планирования ортодонтического лечения.

Практические рекомендации:

1. Для предварительной постановки диагноза мезиального прикуса следует использовать следующие цефалометрические признаки: угол наклона клыков нижней челюсти к окклюзионной плоскости зубного ряда нижней челюсти < 73.5 градуса и расстояние между верхушками корней резцов и моляров нижней челюсти большим или равным 25.75 мм будут свидетельствовать наличии у пациента мезиального прикуса;

2. Патогенетическая диагностика мезиального прикуса может быть осуществлена при использовании следующего правила: если угол наклона клыков нижней челюсти к окклюзионной плоскости зубного ряда нижней челюсти будет большим или равным 73.5 градуса и угол между продольными осями клыков и первых моляров нижней челюсти будет < 6,5 градуса, при этом вероятность мезиального прикуса может достигать 100%;

3. Для предварительной патогенетической диагностики дистального прикуса следует использовать следующие цефалометрические признаки: угол наклона клыков нижней челюсти к окклюзионной плоскости зубного ряда нижней челюсти < 73.5 градуса, расстоянием между верхушками корней резцов и моляров нижней челюсти < 25.75 мм и расстоянием между точками от середины режущего края верхних клыков до середине жевательной поверхности первых верхних моляров большим или равным 26.25 мм будут свидетельствовать о наличии у пациента

дистального прикуса с вероятностью до 89%;

4. Для патогенетической диагностики дистального прикуса следует использовать угол наклона клыков нижней челюсти к окклюзионной плоскости зубного ряда нижней челюсти (< 73.5 градуса), расстояние между верхушками корней резцов и моляров нижней челюсти (< 25.75 мм), расстояние между точками бугра верхних клыков до середины жевательной поверхности первых верхних моляров (< 22.5 мм) и угол между продольной осью клыков нижней челюсти и ее основанием (меньшим или равным 91 градусу), то вероятность постановки точного диагноза может достигать 100%.

5. Для дифференциальной диагностики между нормой (ортогнатический прикус) и аномалиями соотношения зубных рядов в сагиттальной плоскости следует использовать следующие РЦМ-признаки: если наклон клыков нижней челюсти к окклюзионной плоскости ее зубного ряда < 73.5 градуса и расстояние между верхушками корней резцов и моляров нижней челюсти меньше 25.75 мм, расстояние между режущими краями верхних клыков до середины жевательной поверхности первых верхних моляров меньше 26.25 мм, но больше или равно 22,5 мм, то вероятность ортогнатического прикуса может достигать 100%;

6. Для патогенетической диагностики аномального соотношения

зубных рядов в сагиттальной плоскости следует учитывать особенности

положения клыков и использовать для этого следующие РЦМ-показатели:

(¡з-а^/сэ-асз) - угол между резцами и клыками верхней челюсти, (сз-асз/тэ-

атя) - угол между клыками и молярами верхней челюсти, (сьаа/те-сот) -

угол наклона клыков нижней челюсти к ее основанию, (сз-асБ/а-асО -

межклыковый угол, (а-аа/П-гш) - угол наклона нижних клыков к

окклюзионной плоскости, (а-аа'/гш-апн) - угол между клыками и

молярами нижней челюсти, (сб-шз) - расстояние между режущим краем

клыков и серединой жевательной поверхности первых верхних моляров,

(аа-агш) - расстояние между верхушками корней клыков и моляров

верхней челюсти, (aii-ami) - расстояние между верхушками корней резцов и моляров нижней челюсти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлова Е.П. Особенность топографического анализа клыков как начальная точка диагностики аномалий прикуса в сагиттальной плоскости/ Жулев E.H.// Кубанский научный медицинский вестник-2013. - №6 (141). - С. 102-105.

2. Павлова Е.П. Особенности положения и роль клыков в формировании дистального прикуса/ Жулев Е.Н.//Вестник новых медицинских технологии-2013. - №1

3. Павлова Е.П. Морфологические особенности строения лицевого скелета при мезиальном прикусе с учетом положения клыков/ Жулев Е.Н.//Бномедицинскнй журнал «Медлайн»-2013.-№5 том 14. — С.103-112.

4. Павлова Е.П. Особенности положения клыков при ортогнатическом прикусе/ Жулев Е.Н.//Клиническая стоматология - 2013. -№1,-С. 64-69.

5. Павлова Е.П. Особенности диагностики аномалий прикуса в сагиттальной плоскости с учетом положения клыков// «Сборник научных трудов, посвященный 120-летию основателя кафедры ортопедической стоматологии КГМУ профессора Исаака Михайловича Оксмана» - Казань. -2012,- С.129-133 - 2012.- С. 133-136.

6. Павлова Е.П. Особенности топографии клыков в норме и при сагиттальных аномалиях прикуса/ Жулев E.H.// Сборник научных трудов, посвященный 20-летию основания кафедры терапевтической НижГМА -2012. - С.129-132.

Подписано в печать 25.10.2013г. Заказ № 425, тираж - 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» г. Нижний Новгород, Трудовая,6 8 831 436 86 40

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, павлова, елена петровна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской

Федерации

04201 450518 „

На правах рукописи

ПАВЛОВА ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПЛАНИРОВАНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ ПРИКУСА В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ С УЧЕТОМ ПОЛОЖЕНИЯ

КЛЫКОВ

Специальность 14.01.14. - Стоматология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жулев Евгений Николаевич

Н.Новгород - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение. 5-10

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................11 -26

1.1. Понятие о норме в ортодонтии..................................................................................11-12

1.2. Методы диагностики аномалий зубочелюстной системы......................13

1.2.1. Антропометрический метод диагностики аномалий зубочелюстной системы....................................................................................................................................................13-15

1.2.2. Рентгеноцефалометрическое исследование при диагностике аномалий зубочелюстной системы..............................................................................15-16

1.3. Особенности формирования зубочелюстной системы с учетом положения клыков..............................................................................................................................16-21

1.4. Особенности планирования ортодонтического лечения аномалий

зубочелюстной системы с учетом положения клыков..................................................21-26

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 26-36

2.1. Общая характеристика клинического материала. 26-27

2.2. Методика изучения диагностических моделей челюстей. 28 2.2.1 .Методика изучения строения зубных рядов. 28 2.2.2.Методика измерения апикальных базисов челюстей. 28-29 2.3.1 Методика анализа телерентгенограмм в боковой проекции 29-30 2.3.2. Рентгеноцефалометрический анализ топографии клыков на ^ 34 телерентгенограммах в боковой проекции.

2.4. Статистическая обработка результатов. 34-36

ГлаваЗ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 37-140 3.1. Результаты биометрического изучения диагностических моделей

челюстей при ортогнатическом, мезиальном и дистальном прикусе. 37

3.1.1. Результаты биометрического изучения диагностических моделей челюстей при ортогнатическом прикусе. 37

3.1.2. Результаты биометрического изучения диагностических моделей 38

челюстей при мезиальном прикусе.

3.1.3 Результаты биометрического изучения диагностических моделей

челюстей при дистальном прикусе................................................ 38-39

3.1.4. Сравнительный анализ биометрических показателей диагностических моделей при ортогнатическом, мезиальном и дистальном прикусе................................................................... 39-40

3.2. Результаты изучения рентгеноцефалометрических особенностей строения лицевого скелета при ортогнатическом, мезиальном и ^ дистальном прикусе с учетом положения клыков..............................

3.2.1. Результаты корреляционного анализа рентгеноцефалометрических показателей при ортогнатическом прикусе с учетом топографии клыков. 41-61

3.2.2. Результаты корреляционного анализа рентгеноцефалометрических показателей при мезиальном прикусе с учетом топографии клыков...... 61-70

3.2.3. Результаты корреляционного анализа рентгеноцефалометрических показателей при дистальном прикусе с учетом топографии клыков...... 70-75

3.3. Результаты изучения взаимосвязей биометрических и рентгеноцефалометрических показателей строения зубных рядов и лицевого скелета при ортогнатическом, мезиальном и дистальном прикусах с учетом топографии клыков....................................................................................75

3.3.1 Результаты изучения взаимосвязей биометрических и рентгеноцефалометрических признаков с учетом топографии клыков при ортогнатическом прикусе............................................................ 75-79

3.3.2 Результаты изучения заимосвязей биометрических и рентгеноцефалометрических признаков с учетом топографии клыков при

мезиальном прикусе.................................................................. 79 81

3.3.3 Результаты изучения заимосвязей биометрических и рентгеноцефалометрических признаков с учетом топографии клыков при дистальном прикусе................................................................... 81-85

3.4. Результаты изучения возможностей использования данных о

топографии клыков в диагностике и планировании лечения зубочелюстных аномалий с использованием статистических методов 85 исследования..........................................................................

3.4.1 Визуальный анализ распределения значений рентгеноцефалометрических показателей, характеризующих особенности топографии клыков при ортогнатическом, мезиальном и дистальном прикуса.................................................................. 85-104

3.4.2 Результаты описательной статистики топографии клыков при ортогнатическом, мезиальном и дистальном прикусах по данным ТРГ. 104-118 3.5. Результаты разработки программы прогнозирования результатов ортодонтического лечения аномалий зубочелюстной системы с учетом положения клыков.................................................................... 118

3.5.1 Поиск классифицирующих правил для диагностики ортогнатического прикуса и аномалий зубочелюстной системы в сагиттальной плоскости............................................................. 118-122

3.5.2 Логические правила классификации пациентов с ортогнатическим, мезиальным или дистальным прикусом, полученные с помощью дерева решений......................................................................

3.5.3. Результаты корреляционного анализа наиболее значимых рентгеноцефалометрических признаков, характеризующих j 22-129

топографические особенности клыков, с общими

рентгеноцефалометрическими признаками..................................... 129-132

3.6 Результаты ортодонтческого лечения пациентов с сагиттальными

аномалиями прикуса (мезиальным и дистальным)............................. 132-140

Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................. 141-148

ВЫВОДЫ................................................................................ 148-150

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................ 150-152

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 153-170

Введение

Аномалии зубочелюстной системы имеют широкое распространение и находятся в диапазоне 50-80%, причем в 37% случаев они требуют специальной ортодонтической помощи (Арсенина О.И., 1994; Дэймон., 2004).

челюсти; (4) периодонт клыков имеет самое большое количество

рецепторов, обеспечивающих обратную рефлекторную связь с жевательными движениями нижней челюсти.

Срок прорезывания клыков приходится на период 11-13 лет в зависимости от индивидуальных особенностей организма, хотя их закладка в челюсти приходится на период 8 месяцев внутриутробного развития. Клыки занимают место в зубной дуге после прорезывания постоянных моляров, премоляров и боковых резцов. Это происходит в связи с тем, что зубные фолликулы клыков располагаются выше остальных и проходят большой путь в своем

прорезывании. (Жулев E.H. 2013; Персии JI.C. 1999; Трезубов В.Н. 1994; Профит У. Р. 2006, Попов С.А. 1999; Рыбакова H.A. 1983; Bjork А. 1966).

Причиной скученности зубов верхней и нижней челюсти и в частности дистопии клыков является их недоразвитие, особенно в передних отделах. По мнению E.H. Жулева (2013), Ю.А. Гиоевой (1991), А. Б. Слабковской (2003), G. Barrow, J. White (1952) и других, тесное положение передних зубов является одним из ранних признаков недоразвития зубоальвеолярных и базальных дуг, следствием которого является дефицит места для зубов в сагиттальном и трансверсальном направлениях, это служит причиной дистопии клыков.

Целостность молочных зубов является важным критерием формирования прикуса (Курляндский В.Ю. 1957, Малыгин Ю.М. 1990, Персии JI.C. 1997). Ранняя потеря молочных зубов вследствии кариозных поражений является провоцирующим фактором пермещения первых постоянных моляров в сторону дефекта. Они занимают место премоляров, которые в свою очередь занимают место клыков.

Следует отметить, что в настоящее время продолжается поиск отправных пунктов для более точной диагностики аномалий зубочелюстной системы. Если первые постоянные моляры часто разрушаются уже в раннем детском возрасте, то в отличие от них клыки, как правило, удаляются в пожилом возрасте одними из самых последних (Жулев Е. Н.1998, Герасимов С.Н. 2004, Маклафлин Р. 2005).

Таким образом, вопросы о роли клыков в формировании аномалий зубочелюстной системы и использовании их для диагностики и планирования ортодонтического лечения остаются

недостаточно изученными и представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной стоматологии.

Цель исследования:

Изучить роль клыков в формировании аномалий зубочелюстной системы и разработать методику диагностики и планирования ортодонтического лечения с учетом их топографии.

Задачи исследования.

Научная новизна:

2. Впервые изучены особенности строения лицевого скелета

при зубочелюстиых аномалиях в сагиттальной плоскости (мезиальном и дистальном прикусе) с учетом топографии клыков;

4. Впервые разработана программа изучения топографии клыков для диагностики аномалий зубочелюстной системы в сагиттальной плоскости (дистальный и мезиальный прикусы);

Практическая значимость:

3. Разработанная программа изучения топографии клыков при аномалиях зубочелюстной системы в сагиттальной плоскости (мезиальном и дистальном прикусе) позволила повысить качество патогенетической диагностики и повысить эффективность ортодонтического лечения больных с применением современной ортодонтической техники;

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Разработанная методика патогенетической диагностики аномалий соотношения зубных рядов в сагиттальной плоскости с учетом особенностей положения клыков способствует повышению эффективности реабилитации больных этой категории с помощью современной ортодонтической техники;

Внедрение результатов исследования

Результаты проведённых исследований используются в практической работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии стоматологической поликлиники Нижегородской государственной медицинской академии и ФГБУ «Поликлиника №1» УДП РФ г. Москвы.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована 7 октября 2013г. (протокол № 5) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционной схеме и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 170 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 55 рисунками и 22 таблицами. Библиографический список включает 151 источник, из них 96 отечественных и 55 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Понятие о норме в ортодонтии

Над понятием «норма» зубочелюстной системы в ортодонтии трудились многие ученые на протяжении долгих лет. Функциональным оптимумом был принят ортогнатический прикус (E.H. Жулев, 2013, Л.С. Персии, 1999).

В 90-х годах XIX в. E.H. Angle предложил в качестве ориентира при классификации аномалий брать первый постоянный моляр верхней челюсти, когда его переднещечный бугорок при нормальной окклюзии ложится в щечную фиссуру первого моляра нижнего зубного ряда.

За основу классификации М. Hellman (1939) предлагал брать небный бугорок верхнего первого моляра, который при нарушениях окклюзии вращается вокруг продольной оси небного бугорка. Повернувшиеся при этом мезиально верхние щечные бугорки могут дать окклюзию II класса, а верхний небный бугорок может располагаться по первому классу.

Идеальную окклюзию S.L. Horowits и E.H. Hixon (1966) рассматривали не как биологическую реальность, а как некую теоретическую модель, созданную для диагностики аномального соотношения зубных рядов. При этом, «нормальную окклюзию» не следует считать как нечто идеальное. М. Hellman (1939) идет еще дальше считая, что планирование лечения должно быть направлено не на достижение нормы, а лишь на максимальное приближение к ней.

Математический анализ изучения особенностей строения зубных рядов позволил Ю.М. Малыгину (1990) создать специальные диагностические таблицы, с помощью которых удалось определить границы нормы и использовать полученные данные для введения еще

одного понятия - «средняя индивидуальная норма».

М. Катц (1991) создают в России теорию, основанную на введении понятия «функциональная норма зубных рядов», под которой автор понимал «исправление патологической функции до образования взаимообусловленности между формой и функцией зубочелюстной системы».

R.H. Roth (1976) отмечает, что форма и функция совпадают редко, а идеальные окклюзия и морфология не всегда гармонируют с височно-нижнечелюстными суставами.

В результате многолетнего изучения ортогнатического прикуса L. Andrews (1972) описал шесть его основных признаков, которые широко используются в современной ортодонтии для диагностики аномалий зубочелюстной системы. При этом автор отметил, что клыки верхней челюсти определяют формирование правильной функциональной окклюзии. Концепция клыкового ведения, по мнению автора, является наиболее естественным и наиболее благоприятным вариантом артикуляции, поскольку боковые зубы лишаются воздействия негативных боковых нагрузок, что объясняется несколькими причинами:

- клыки имеют наиболее благоприятное соотношение длин

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, павлова, елена петровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций