Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

На правах рукописи

УДК 616 314 17-008 1-02 616 342-002 44 615 33

АЙВАЗОВА РЕГИНА АНДРАНИКОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI

14 0021 «Стоматология» 14 00 05 «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003062193

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Грудянов Александр Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится -/-¿У/, Су С^С- 200 Т^года в часов на за-

седании диссертационного совета Д208 041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006, г Москва, ул Долгоруковская, д 4)

Почтовый адрес 127473, г Москва, ул Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

/у, с/С ¿О/

Автореферат разослан «/ » <-Л-С¿С?007 ГОд

Ученый секретарь диссертационного совета, к м н,доцент

И. И. Шарагин

Актуальность темы

Изучение вопросов эффективного лечения заболеваний пародонта -одна из актуальных проблем современной стоматологии [Иванов В С , 1981, Грудянов А И , 1992, Дмитриева Л А , 2006]

Многочисленные исследования [Робакидзе Н С , 2000, Арутюнов С Д , Маев ИВ, Сурмаев ЭВ, 2005, и др ] показывают, чго воспалительные процессы в тканях пародонта тесно связаны с развитием язвенных и воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудка и кишечника Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) является одним из наиболее распространенных ¡аболеваний органов пищеварения [Исаков В А и соавт, 2000, Маев И В , Самсонов А А , 2006] В настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori [Ивашкин В Т ,1999, Исаков В А , Домарадский И В , 2003] Открытие данного агента позволило выйти на путь разработки новых, более эффективных принципов лечения и профилактики язвенной болезни (ЯБ) Успех эрадикаци-онной терапии больных ЯБ не в последнюю очередь зависит от состава и времени лечения (Маастрихт 3, 2005)

Длительное время изучение Н pylori оставалось только в сфере интересов гастроэнтерологов и микробиологов, несмотря на то что первооткрыватель Н pylori В J Marshall указывал на возможность локализации очагов инфекции вне желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) В качестве возможного резервуара Н pylori инфекции указывалась полость рта Авторы рассматривали такую персистенцию как потенциальный источник инфицирования и реинфицирования [Marshall В J и соавт, 2002] Ряд исследователей установили присутствие Н pylori в зубной бляшке [Bickley J et al, 1993, Nquen A et al, 1993, Сурмаев Э В , 2004, Арутюнов С Д, Маев И В

и соавт, 2005, Габолова ЕН, 2006] Таким образом, полость рта можно считать вторичным резервуаром Н pylori (HP)

Между тяжестью течения заболеваний пародонта и язвенной болезнью имеется четкая взаимосвязь, выражающаяся в более тяжелом течении язвенной болезни у пациентов с сопутствующей патологией полости рта Известно что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н pylon, частота заболеваний гингивитом и пародонтнтом увеличивается на 50% [Логинова Н К, Воложин А И , 1993]

Важную роть в развитии заболеваний пародонта играет микрофлора па-родонгального кармана Содержимое зубной бляшки на 70% состоит из микроорганизмов, основными представителями которых являются пародон-топатогенные анаэробные бактерии [Дмитриева J1A, 2003, Maf симовский Ю М , 2003, Царев В Н и соавт , 2004]

По мнению ведущих ученых основные антибактериальные препараты (кларитро,мицин, амоксициллин), входящие в состав эрадикационных схем, являются наиболее перспективной группой антибиотиков в лечении одонто-генной инфекции, что позволяет широко использовать их в лечении заболеваний пародонта [Филатова Н А , 1997, Дмитриева Л А , 2003, Царев В Н , Ушаков Р В , 2004]

Успех эрадикации Н pylon в полости рта зависит, в том числе, и от местных 1шиенических мероприятий [Butt А К , Khan A A et al, 2001], а традиционная эрадикационная терапия, направленная на уничтожение возбудитетя в желудке и двенадцатиперстной кишке, должна дополняться местными гигиеническими мероприятиями, включая профессиональную гигиену

Гакпм образом, поиск лечебных и профилактических мероприятий у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori и сочетанной с хелнчобак-терной контаминацией пародонта, представляется чрезвычайно актуальным

Цель исследования

Разработка эффективного комплекса лечебных мероприятий для пациентов, страдающих пародонтитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Я pylori, на основании анализа влияния различных режимов эрадикационной терапии

Задачи исследования

Изучить состояние пародонта и частоту поражения тканей пародонта инфекцией Helicobacter pylori у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Я pylori

Изучить микрофлору пародонтальных карманов у больных -ЯБ ДПК, ассоциированной с Я pylori, л о и после 7 и 14-дневных курсов эрадикационной терапии

Изучить клинико-эндоскопические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Я pylori, сочетанной с патологией пародонта

Оценить эффективность 7 и 14-дневных курсов эрадикационной терапии, в сочетании с комплексным лечением пародонтита у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Я pylori

Сопоставить состояние тканей пародонта больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Я pylori, до и после 7 и 14-дневных курсов эрадикационной терапии при использовании базисных препаратов - рабепразола, амокси-циллина и кларитромицина

Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов, страдающих пародонтитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Я pylori

Научная новизна

Впервые изучены особенности пародонтологаческого статуса и состояния полости рта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP, сочетанной с патологией пародонта, на фоне 14-дневной эрадикационной терапии

Впервые предложен новый, отличающийся высокой эффективностью, комплекс общеклинического и стоматологического обследования и лечения пациентов с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н pylori

Доказаны преимущества 14-дневной схемы эрадикационной терапии в лечении патолоши пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н pylori и сочетанной с патологией пародонта

Разработан и внедрен высокоэффективный комплекс эрадикационной терапии в отношении Н pylori у пациентов с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ассоциированной с Н py/oi i

Практическая ценность работы

Подтверждено, что патология пародонта утяжеляет течение ЯБ ДПК, ассоциированной с И pylon и сочетанной с патологией пародонта

Показано, что оценка состояния полости рга и пародонтологаческого статуса играют важную рочь в разработке эффективной терапии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori и сочетанной с патологией пародонта

Предложены оптимальные алгоритмы диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний полости рта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori и сочетанной с патологией пародонта, проводимых параллельно с эрадикационной терапией с целью повышения эффективности последней

Выявлена эффективность использования хлоргексидинсодержащих препаратов ("Eludril", "Elgydium", "Parodium") и мексидола в комплексном лечении пародонтита

Показано, что эффективная эрадикационная терапия (14-дневная) у больных с патологией пародонта и ЯБ ДПК, ассоциированной с И pylon, -базисные препараты рабепразол, амоксициллин и кларитромицин, - является необходимым компонентом стоматологического лечения данной группы больных

Полученные результаты ориентируют практических врачей, проводящих лечение больных с заболеваниями пародонта и ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylon, на необходимость осуществления комплексной оценки результатов лечения по показателям эффективности санации полости рта, процента эффективности эрадикации и качества послеязвенного рубца

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Частота поражения тканей пародонта инфекцией HP у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, составляет 48,4% от всего количества больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori

2 Необходимым компонентом лечения патологии пародонта у данной группы больных является эрадикационная терапия, обладающая как сано-генным эффектом в полости рта, так и полноценным противорецидивным эффектом в отношении язвенного дефекта в ДПК

3 Характер и выраженность патологии пародонта и полости рта накладывают свой отпечаток на клиническую картину ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori и сочетанной с патологией пародонта, вызывая более тяжелый клинико-эндоскопический вариант течения болезни

4 Состояние тканей пародонта и полости рта больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylon, после 14-дневного курса эрадикационной терапии достоверно лучше, чем после недели лечения

Внедрение результатов исследовании

Результаты работы внедрены в лечебную работу Клинико-диагностического центра МГМСУ и в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии ФПКС, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Новые методы лечения в пародонтологии», МГМСУ, Москва, 2006 г Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании кафедры терапевтической стоматологии ФПКС, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры факультетской терапевтической стоматолоши ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 5 февраля 2007 года

По материалам представляемой к защите диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК России

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и cocí опт из «Введениям, «Обзора литературы», трех глав собственных исследований, «Обс>ждения и заключения», выводов и практических рекомендаций В списке литературы приводятся 109 отечественных и 110 ино-сфанных источников Работа включает 10 рисунков и 19 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами в гастроэнтерологических отделениях клиник кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ (МСЧ № 33 и Главный Клинический Госпиталь МВД) отбирались больные с сочетг иной патологией пародонта и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Всего в исследование бы ни включены материалы обследования и лечения 124 больных Все болшые имели подтверждение о наличии у них обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией Н pylori по данным 13С-уреазного дыхательного теста Карбамид-Тест), ПЦР-диагностики биоптатов антрального отдела и тела желудка

Сразу после поступления больных в стационар и верификации язвенного процесса в ДПК всем больным проводилось полное стоматологическое обследование, включая определение состояния гигиены полости рта и па-родонтального статуса (ИГР-У, ПИ, ПМА) Одновременно проводилась диагностика Н pylori в полости рта методом ПЦР-диагностики Исследовался мягкий зубной налет, содержимое пародонтальных карманов и налет с языка Забор материала проводился по стандартной методике для ПЦР-диагностики Эти же методы использовались для контроля эрадикации пи-лорического хеликобактера через 6 недель после окончания лечения

Из 124 больных было выявлено 60 человек (48,4%), у которых инфекция Н pylori была верифицирована в бноптатах из слизистой оболочки желудка и образцах содержимого пародонтальных карманов, а также в материале налета на языке (30%) Эти 60 человек составили основную группу больных Соответственно у 64 больных ЯБ ДПК выделения ДНК Я pylori из образцов

содержимого пародонтальных карманов не наблюдалось, данная группа больных использовалась нами как группа сравнения

Кроме того все больные основной группы для сравнительного изучения результатов лечения были разделены на 2 однородные труппы (первая и вторая группы) по 30 человек в каждой

Клинические наблюдения за состоянием полости рта и ЖКТ основывались на данных сравнительного анализа результатов применения одно- и двухнедельной схем эрадикационной терапии первой линии по Маастрихт 3 Первая группа пациентов получала терапию по следующей схеме ра-бепразол (париет) 20 мг 2 раза в день 4 кларитромицин (кларбакт) 500 mi 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, курс 7 дней Вторая группа получала идентичную терапию курсом 14 дней

Контроль эффективности лечения проводили в день окончания стандартной эрадикационной терапии (опрос, объективное обследование больною, осмотр) через 6 недель после окончания эрадикационной терапии (опрос, объективное обследование больного, проведение ЭГДС, тесты на Н pylori), а также через 6 месяцев после эрадикационной терапии в указанных режимах

Одновременно с эрадикационной терапией по индивидуальному плану проводилось стоматологическое лечение с учетом местного статуса, характера течения и длительности заболевания пародота Комплексное лечение начинали с обучения больных правилам индивидуальной гигиены полости рта В качестве местного антибактериального лечения пациентам назначали хлоргексидинсодсржащие лекарственные препараты "Eludril", "Elgydium", "ParodiurrT, а со второй недели лечения - зубную пасту «Мексидол»

На седьмой день эрадикационной терапии больным обеих групп проводили удаление над- и поддесневых зубных отложений с применением ультразвуковою аппарата «Пьезон - Мастер - 400» и набора пародонтальных кюрет Грейси фирмы «Ни-Fnedy» для сглаживания и полирования поверх-

ности корня Сначала удаляли зубные отложения ультразвуковым методом, далее для удаления твердых отложений с различных поверхностей корней использовали иореты и скейлеры Процедуру завершали полированием поверхности полировочной пастой «Detartrme Z» (Septodont) Особое внимание уделяли контролю соблюдения гагиены полости рта

На четырнадцатый день г осле начала эрадикации у всех бочьных оценивали динамику изменения [слинических показателей стоматологического лечения Одновременно всем пациентам проводили индексную оценку состояния тканей пародонта Закрытый кюретаж пародонтальных карманов проводили по показаниям

После выписки из стационара всем пациентам проводили комплексную санацию полости рта - избирательное пришлифовывание зубов, шинирование подвижных зубов, хирургическое лечение (открытый кюретаж или лоскутная операция) Лечение проводили совместно со стоматологами-ортопедами, хирургами, ортодонтами

Эффективность стоматологического лечения оценивали по динамике изменения клинических показателей, уровню обсемененности пародонтальных карманов на 42-43 день (6 недель) после окончания эрадикационной терапии

Для статистической компьютерной обработки данных использовали программу «Maicrosoft Exel - 2000» с расчетом 1) относительных величин (%) и их ошибок, 2) средних величин, среднеквадратичных отклонений и ошибок средних

Результаты собственных исследований

Нами обнаружено, что патология пародонта при контаминации его тканей пилорическим хеликобактером у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н pylori (основная группа), в подавляющем большинстве случаев (86,7%) представлена хроническим ге-

нерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести в стадии обострения

У больных без контаминации пародонтальных карманов Н pylori патология пародонта в подавляющем большинстве случаев представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой (54,7%) и средней (26,6%) степеней тяжести в стадии обострения

Анализ клинической эффективности стоматологического лечения показал, что после 14-го дня эрадикационной терапии у 5 пациентов первой группы - 16,7% и 2 пациентов второй группы - 6,7%, сохранялись явления кровоточивости десен при чистке зубов Во время приема пищи у 2 больных (6,7%) первой группы также сохранялась кровоточивость десен В то же время следует отметить, что у всех больных второй группы кровоточивость десен во время приема пищи полностью исчезала Симптом неприятного запаха изо рта на фоне комплексного лечения больных ЯБ ДПК также достоверно снизил частот), выявления более чем на 40%, особенно при проведении 14-дневной эрадикационной терапии

Болезненность десен на фоне комбинированного эрадикационного и стоматологического лечения сохранялась у 3 больных (10%) первой группы и только при чистке зубов Во всех остальных случаях данный симптом полностью отсутствовал

В целом, комбинированная со стоматологическим лечением и пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хели-кобактерной контаминацией пародонта, сопровождается более выраженной положительной динамикой со стороны редукции клинических проявлений, жалоб а значит и улучшением показателей качества жизни данной категории пациентов

Объективное клиническое стоматологическое обследование выявило отсутствие отделяемого из пародонтальных карманов у 27 пациентов

(90,0%) первой группы и 29 [96,7%) второй группы на 14-й день лечения, одновременно у всех больных второй группы и у 93,3% больных первой группы исчезла болезненность десен, а затруднение при движении градуированного зонда сменилось свободным движением у 43,3% пациентов первой группы и 66,7% больных второй группы Также, у 33,3% и 50,0% пациентов первой и второй групп определялось уменьшение глубины клинического пародонтального кармана

На участках с горизонтальной резорбцией показатель глубины составил 2,9±0,1мм (Р<0,001), со смешанным типом резорбции костной ткани 3,2±0,2мм (Р<0,001) у больны к первой группы (до лечения эти показатели были 3,9±0,3мм и 4,4±0,2мм), у больных второй группы 2,4±0,2мм (Р < 0,001) и 2,7± 0,1мм (Р < 0,001) (до лечения соответственно 3,7±0,3мм и 4,2±0,4мм)

Кроме того, на фоне лечения у больных первой группы в полтора раза, а у больных второй группы в два раза уменьшилась патологическая подвижность зубов

Улучшение состояния тканей пародонта на фоне эрадикационной терапии, особенно при пролонгированном ее варианте (14-дневная эрадикацион-ная терапия), сопровождалось снижением показателей индексов ИГР-У, ПМА, ПИ, что подтверждает клиническую эффективность в отношении тканей пародонта пролонгированной эрадикационной терапии, проводимой в комбинации со стоматологическим лечением тканей пародонта

Анализ дальнейшей регресс,ии субъективных и объективных симптомов заболеваний пародонта на фоне комплексного стоматологического лечения, включающего все необходимые терапевтические, хирургические санирующие процедуры, а в ряде случаев и ортопедическое лечение, показал, что у пациентов, получивших 14-дневную эрадикационную терапию ЯБ ДПК, на 43-й день практически полностью были ликвидированы субъективные симптомы, только у 2 пациентов второй группы (6,7%) сохранялся такой сим-

птом, как запах из полости рга У пациентов первой группы данный симптом сохранялся у 5 пациентов (16,7%) При этом, у одного пациента из первой группы сохранялась также и болезненность десен при чистке зубов Все остальные субъективные клинические признаки патологии пародонта выявлены не были

Клиническое объективное обследование выявило полное отсутствие отделяемого из пародонтальных карманов у 96,7% пациентов первой группы и у всех пациентов второй группы на 43-й день после окончания эрадикации Затруднение движения градуированно! о зонда было отмечено у 86,7% пациентов первой группы и у всех больных второй группы Соответственно, определялось уменьшение глубины клинического пародонтального кармана у 76 7% больных первой группы и у всех больных второй группы На участках с горизонтальной резорбцией показатель глубины составил 2,4±0,1мм (Р<0,001), со смешанным типом резорбции костной ткани 2,7±0,1мм (Р < 0,001) у больных первой группы (до лечения эти показатели были 3,9± 0,3мм и 4,4= 0,2мм), у больных второй группы соответственно 2,1± 0,1мм (Р < 0,001) и 2,3± 0,1мм (Р< 0,001) до лечения (3,7±0,3мм и 4,2 ± 0,4мм)

На фоне лечения > всех пациентов, особенно второй группы, также произошло уменьшение подвижности зубов и дальнейшее достоверное улучшение состояния тканей пародонта по показателям индексов ИГР-У, ПМА, Г1И Ни одного случая рецидива со стороны заболеваний пародонта нами на момент контрольного исследования не зафиксировано По-видимому, на стабильность саногенной реакции со стороны пародонта влияет полноценность эрадикации НР не только в ЖКТ, но и непосредственно в области пародонта

Анализ состояния тканей пародонта через 6 месяцев после проведения эрадикационной терапии выявил обострение хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у 3 пациентов из 27, явившихся на осмотр из первой группы, у которых отсутствовала эрадикация НР как в

полости рта, так и в ЖКТ У остальных трех пациентов первой группы с отсутствием эрадикации в ЖКТ и наличием эрадикации в полости рта рецидива пародонтита не обнаружено Данный факт свидетельствует о важном значении в этиопатогенезе воспаления тканей пародонта персистенции HP в полости рта Вместе с тем, анализ состояния пародонта у больных, получавших пролонгированную эрадикационную терапию, выявил рецидив пародонтита средней степени тяжести \ двух человек (6,7%), причем хелико-бактерной контаминации в по тост и рга не выявлялось Данный факт свидетельствует, что пилорический хеликобактер в этиопатогенезе патологии пародонта у больных ЯБ ДПК, мхоциированной с HP, играет важную, но не единственную роль

В результате проведенных нами микробиологических исспедований было установлено, что до начала лечения, в целом у 61,7% больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylon, и заболеваниями пародонта, сочетан-ными с хеликобактерной контаминацией пародонта, в пародонтальном кармане была выявлена, наряду с Н pylori, ДНК пигмеятообразующих бактерий Р gingival is, у 58,3% выявлялась Р intermedia, у 65% - В for-sythus В пародонтальных карманах 51,7% больных выявили также Т den-ticola и в 33,3% - A actinomycetemcomitans Все перечисленные пять видов микрофлоры были обнаружены у 6,7% больных, 4 вида - у 16,7%, 3 вида у 28,3%, 2 вида микроорганизма - у 31,7% пациентов, 1 вид - у 16,7% Чаще всего - в 48,3% ассоциаций микробов, определялись наиболее вирулентные виды бактерий - A actinomycetemcomitans и Р gtngivalis Комбинации В jor-sythns и Т denticola выявили в 33,3%, В foisythus и Р gmgi\ahs - в 36,6% случаев

Таким образом, у большинства больных в пародонтальном кармане выявлено по 2-5 видов анаэробных микроорганизмов, которых относят к наиболее патогенным видам Можно предположить, что одной из причин хронического воспалительного процесса в области пародонта, а также и гастро-

дуоденальной зоны у данной группы больных, кроме известного фактора патогенности пилорического хеликобактера, наблюдается параллельное воздействие и других, не менее инвазивных бактериальных эндотоксинов на ткани пародонта слизистую оболочку желудка и ДПК

Через 6 недель после завершения эрадикационной терапии у 26,6% больных первой группы и 6,7% второй выявили только Р gingivahs Частота выявления В forsythus после курсов тройной терапии составила 6,7% случаев у больных первой группы У больных второй группы на 43-й день ДНК В forsythus в биологическом материале не определялась

Двухнедельный курс антибиотикотерапии приводит к более достоверному снижению количества пародонтопатогенных микроорганизмов у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori и заболеваниями пародонта, соче-танными с хеликобактерной контаминацией пародонта Вместе с тем, имеющиеся случаи персистенции некоторых возбудителей, несмотря на проводимое антибактериальное лечение, свидетельствуют о необходимости пролонгации курса либо об изменении состава дополнительной эрадикационной терапии, направленной непосредственно на конкретных пародонюпа-тогенов с учетом их чувствительности

7-дневный курс эрадикационной терапии первой линии не является адекватным для полноценной санации пародонта у больных ЯБ ДПК, ассоциируемой с Н pylori и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта и некоторыми другими пародонтопатоге-нами, в частности Р gingivalis и В forsythus Пролонгация лечения до 14-ти дней у большинства пациентов приводит к полноценной санации пародонта, однако в небольшом проценте случаев, в частности при контаминации Р gingivahs, необходим индивидуальный подбор антибактериальной терапии

В основной группе пациентов с ЯБ ДПК в субъективном статусе преобладал болевой синдром (95,0%) Безболевая форма течения обострения ЯБ ДПК обнаружена у трех пациентов (5,0%) В группе сравнения болевой син-

дром наблюдался несколько реже (85,9%) Подобная картина обнаружена и при анализе диспепсических явлений

Воспалительно-деструктивный процесс в желудке и ДПК, по данным эндоскопического исследования, у больных основной группы также имел достоверную тенденцию к более выраженной степени его проявлений, чем в группе сравнения

Таким образом, у больных хеликобактер-обусловленной язвенной болезнью ДПК и патологией паэодонта, ассоциированной с Н pylori, наблюдается более тяжелый клинию-эндоскопический вариант течения болезни по сравнению с больными, у которых язвенная болезнь не сочетается с хе-ликобактерным поражением пародонта

Анализ динамики клинических проявлений язвенной болезни в целом, в обеих группах по вариантам лечения показал, что проведение эрадика-ционной терапии сопровождается достоверным регрессом клинических симптомов обострения HP-ассоциированной патологии желудка, ДПК и пародонта В результате 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии к концу терапии первой линии эрадикации HP удалось полностью купировать клинические симптомы заболевания, соответственно у 83,4% и 86,7% больных При этом к моменту контрольной ЭГДС (21 день лечения) болевой синдром у пациентов отсутствовал

Параллельно с купированием болевого синдрома на фоне эрадикационной терапии регрессировал и диспепсический синдром, причем динамика обратного развития синдрома желудочной диспепсии была идентична таковой для болевого синдрома

Таким образом, эрадикацтонная терапия первой линии по Маастрихт 3 с базисным ИПП рабепразоло м у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактернон контаминацией пародонта, как в 7-дневном, так и 14-дневном режиме приводит к одинаково быстрому и эффективному купированию клинических симптомов

болезни, не сопровождаясь значимым процентом и выраженностью побочных эффектов со стороны ЖКТ, других органов и систем

Полученные нами клинические результаты применения терапии первой линии с включением ИПП последнего поколения - рабепразола, кларитро-мицина и амоксициллина отечественного производства как в режиме 7-дневной, так и 14-дневной терапии свидетельствуют об одинаковой эффективности указанных режимов лечения в отношении купирования клинических проявлений, их безопасности и хорошей переносимости

Анализ результатов 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии показал, что по данным ЭГДС язва зарубцевалась у 28 больных (93,3%) первой группы и 30 (100%) больных второй группы соответственно К кон-тротьному сроку эрадикации (конец 6-й недели) у всех больных наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБ ДПК, рубцевание язв было зарегистрировано у 100% больных, прошедших курс лечения Средний срок рубцевания язв в первой группе составил 16,2 ± 4,1 дня, во второй - 15,9 ± 3,8 дня

Эффективность тройной семидневной схемы эрадикации Н ру1оп составила 83,4% Двухнедельная схема тройной терапии оказалось более эффективной - 96,7%, разница - 13,3%, что в целом выше ожидаемых 12% увеличения эрадикации НР на фоне пролонгации курса эрадикационной терапии до 14 дней (рекомендации Маастрихта 3)

После предпринятых нами курсов 7- и 14-дневной антихеликобактерной терапии процент выявления НР в области пародонта и налете на языке не-ско 1ько отличался от подобных результатов в гастродуоденальной зоне Так, если отсутствие эрадикации НР в ГДЗ у пациентов первой группы зарегистрировано у 16,7% пациентов (5 человек), то в полости рта у последней категории больных НР обнаружен только у 10% обследованных (3 больных) Среди пациентов второй группы отсутствие эрадикации НР в ГДЗ обнаружено только у 1 больного, причем в полости рта у данного пациента НР не

обнаружен ни в пародонтальных карманах, ни в материале налета на языке Вместе с тем отмечено, что у одного больного, получавшего 7-дневную эра-дикационную терапию, при отсутствии к концу 6-й недели признаков хели-кобакгерного поражения желудка и ДПК НР обнаружен в пародонтальных карманах (Таблица 1)

Таблица 1

Выявление Н pylori в материале из пародонтальных карманов и с поверхности языка

Группы больных ПЦР в материале из пародонтальных карманов ПЦР в мазках с языка

До леч Посте леч До леч После леч

1 группа 100% 10% 16,7% 0%

2 группа 103% 0% 13,3% 0%

На контрольное исследование через 6 месяцев явились 27 человек из первой группы и 28 человек из второй группы Результаты данною контрольного исследования показали, что у пациента из первой группы с отсутствием эрадикации в полости рта за 4 недели до контрольного визита вновь появились боли в эпигастральлой области, усиливающиеся натощак и в ночное время (поздний болевой синдром) Данный пациент самостоятельно возобновил прием рабепразола по 20 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с субъективным положительным эффектом - болевой синдром был быстро купирован

При проведении ЭГДС через 6 месяцев после лечения ни у одного больного из обеих групп, независимо от эрадикации НР как в ГДЗ, так и в полости рта, рецидива язвы двенадцатиперстной кишки выявлено не было У указанного выше пациента, предъявлявшего жалобы на рецидив болевого синдрома, в луковице двенадцатиперстной кишки определялся послеязвенный рубец и признаки резковыраженпого эрозивного гастродуоденита

Результаты повторного обследования на Я pylori через 6 месяцев после эрадикационной терапии обнаружили сохранение положительных тестов на Н pylori со стороны ГДЗ у 5 пациентов, у которых отсутствовала эрадика-ция в ГДЗ на предыдущий контрольный срок (6 недель от конца эрадикационной терапии), и появление положитедьных тестов на HP дополнительно у 1 пациента с неполноценной эрадикацией HP в полости рта При этом, в полости pía у данных пяти пациентов пилорический хеликобактер обнаруживался по-прежнему в пародонтальных карманах, а у трех из них появился и в материале налета на языке

Во второй группе пациентов случаев рецидива хеликобактерного поражения - как ГДЗ, так и полости рта - на контрольный срок 6 месяцев не обнаружено

По-видимому, данный небольшой процент рецидивов хеликобактерного поражения желудка и ДПК у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с И pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, при проведении 7-дневной эрадикационной терапии и отсутствие рецидива хеликобактерной инфекции при ¡4-дневном курсе свидетельствуют, с одной стороны, о высоком эффекте терапии первой линии на базе ИПП последнего поколения - рабепразола, с другой - о несомненной пользе пролонгации курса эрадикации до 14 дней

В большинстве случаев для наступления полноценного саногенного эффекта как в полости рта, так и в гастродуоденальной зоне у больных ЯБ ДПК, ассоциируемой с Я pylori и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, достаточно назначения пролонгированной 14-дневной эрадикационной терапии

В целом, алгоритм обследования и лечения больных ЯБ ДПК, ассоциируемой с Я pylori и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, можно представить следующим образом (Рис 1)

Рис 1 Алгоритм обследования и лечения больных ЯБ ДПК, ассоциируемой с Н pylori и заболеваниями пародонта, сочетлнными с хеликобактернон контаминацией пародонта

Выводы

1 У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н pylon частота поражения тканей пародонта инфекцией HP составляет 48,4% от всего количества больных

2 Патология пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н pylori, в подавляющем большинстве случаев (86,7%) представлена хроническим генерализованным пародон-титом легкой и средней степени в стадии обострения

3 У большинства больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, в пародонтальном кармане кроме пилорического хеликобак-тера выявчяются до 5 видов анаэробных микроорганизмов, относящихся к патогенным видам, среди которых в большинстве случаев определяются ассоциации 4 actmomycetemcomitans и Р gingtvalis

4 У больных язвенной болезнью ДПК, ассоциированной с Н pylori и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, наблюдается более тяжелый клинико-эндоскопический вариант течения болезни, по сравнению с теми больными, у которых язвенная болезнь не сочетается с хеликобактерным поражением пародонта

5 Комбинированная со стоматологическим лечением и пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более выраженной и ранней (к концу второй недели лечения) положительной динамикой клинических проявлений и объективных симптомов пародонгита и язвенной болезни Эффективность эрадикации Н pylori составляет 83,4% (семидневная схема) и 96,7% (двухнедельная схема)

6 Двухнедельный курс антибиотикотерапии приводит к достоверному снижению копичества пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальном кармане у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Я pylori

7 Лечение заболеваний народонта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, включает комплекс эрадикационной терапии (базисные препараты - рабепразол, амоксициллин и кларитромицин) и местного стоматологического лечения с использованием хлоргексидинсодержащич препаратов и мексидола

Практические рекомендации

В лечебно-диагностические и саногенные мероприятия у больных язвенной болезнью ДПК, кроме верификации наличия язвенного дефекта, диагностики контаминации Н pylori в желудке и ДПК, необходимо дополнительно включать исследование состояния полости рта, в частности пародон-та и его микрофлоры

У больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н pylori, и заболеваниями па-родонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта и другими пародонтопатогенами для достижения стойкого саногенного эффекта показано назначение эрадикационной терапии первой линии по Маастрихту 3 на 14 дней в составе рабепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1 ООО мг 2 раза в день, без хеликобактерной контаминации пародонта - 7-дневный курс по той же схеме

У больных ЯБ ДПК, ассоцгированной с Н pylon, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, необходимо в комплексе лечебных мероприятий применять в первую неделю терапии препараты "Eludril", "Elgydiurn", "Parodium", а на второй неделе -зубную пасту «Мексидол»

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дмитриева Л А , Маев И В , Самсонов А А , Айвазова Р А , Кулиева А К Эффективность блокатора протонного насоса «Париет» в трехкомпо-нентной эрадикационной схеме терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у пациентов с сопутствующей патологией пародонта // Сборник трудов Ш-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология» - Москва, 2006 - С 6162

2 Маев И В , Дмитриева Л А, Самсонов А А , Айвазова Р А Влияние рабепразола на состояние пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы конференции «XII Российская Гастроэнтерологическая Неделя», Москва, 16-18 октября 2006 г - С 47

3 Айвазова Р А «Париет» в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н pylori, у пациентов с сопутствующей патологией пародонта // Сборник трудов XXVIII Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 22-31 марта 2006 г - С 16-17

4 Дмитриева Л А , Маев И В , Самсонов А А , Айвазова Р А , Кучиева А К Эффективность рабепразола в трехкомпонентной эрадикационной схеме терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н pylori, у пациентов с сопутствующей патологией пародонта // Адьманах клинической медицины -2006 — Т XIV -С 23-26

5 Дмитриева Л А , Маев И В , Самсонов А А , Айвазова Р А , Кулиева А К Сравнительная эффективность одно- и двухнедельных схем эрадикационной терапии на основе рабепразола в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Я pylori /I Пародонтология -2006 -№4(41) - С 43-47

Отпечатано в типографии Федерального государственного образовательного учреждения «Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному

медицинскому и фармацевтическому образованию Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 107564, Москва, ул Лосиноостровская, 2 Теп/Факс (095)963-83-10,963-8303

Тираж 100 экз

Актуальность проблемы

Многочисленные исследования ряда отечественных и зарубежных авторов показывают, что воспалительные процессы в тканях пародонта тесно связаны с развитием язвенных и воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудка и кишечника [Сойхер М.Г., 1998; Робакидзе Н.С., 2000; Арутюнов С.Д., Маев И.В., Сурмаев Э.В., 2005]. Согласно данным литературы [Василенко В.Х., Шептулин А.А. и соавт., 1987; Исаков В.А. и соавт., 2000] язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Язвенная болезнь - заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопа-тогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori [Ивашкин В.Т., Лапина Т.Д., 1996; Munnangi S., Sonnenberg А., 1997; Laine L., 2002; Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003]. Открытие данного агента позволило выйти на путь разработки новых, более эффективных этиопатогенетических принципов лечения и профилактики язвенной болезни.

В настоящее время эрадикационная терапия в отношении пилорического хеликобактера считается основным международным стандартом лечения язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori, что закреплено в международных (Маастрихтские соглашения) и отечественных рекомендациях по лечению данного заболевания. Проведение эрадикации Н. pylori у больных с ЯБ является абсолютно необходимым лечебным мероприятием, которое дает не только прогнозируемый клинический и профилактический результаты, а возможно и обеспечивает полное излечение. Успех эрадикационной терапии больных ЯБ не в последнюю очередь зависит от состава и времени лечения (Маастрихт 3, 2005).

На основании Маастрихтского соглашения - 2 (2000) [Malfertheiner Р; Megraud F., Q'Morain С. et ah, 2000], определившего современные подходы к диагностике и лечению заболеваний;; связанных с Н. pylori, антихеликобак-терная терапия разделяется на два, этапа - терапию первой и второй линии-(назначается при неэффективности первой). Тройная терапия назначается на 7-14 дней. Применение комбинаций современных антисекреторных средств: последнего поколения (рабепразол) и эффективных антибиотиков позволяет, при условии успешного подавления хеликобактерной инфекции, свести процент рецидивов до 5 и менее в год [Ивашкин В.Т., Лапина Т.Д., 1996; Marshall В.J., Goodwin C.S., Warren J.R. et ah, 1998].

Длительное время изучениq H. pylori оставалось только в, сфере интересов гастроэнтерологов и микробиологов, хотя еще первооткрыватель Н. pylori B.J. Marshall указывал на возможность локализации очагов инфекции вне желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве подобного резервуара; Н. pylori указывалась полость рта. Авторы рассматривали такую персистен-. цию как потенциальный источник инфицирования и реинфицирования; выдвигая; гипотезу об участии полости рта в процессе передачи инфекции (в том числе и внутрисемейном) [Marshall B.J. и соавт., 2002]. Ряд исследователей установили присутствие Н. pylori в зубной бляшке [Bickley J. et al., 1993; Nquen A. et al., 1993; Орехова Л.Ю., Нейзберг Д.М. и соавт., 2001; Сурмаев Э.В., 2004; Арутюнов С.Д., Маев И.В. и соавт., 2005; Таболова Е.Н., 2006]. Таким образом^ полость рта можно считать вторичным^ резервуаром//./ту/оп.

Между тяжестью течения заболеваний пародонта и язвенной'болезнью имеется четкая взаимосвязь, выражающаяся в более тяжелом течении язвенной болезни у пациентов с сопутствующей,патологиейполости рта, ригидностью к проводимой терапии, частыми рецидивами и осложнениями.

Вместе с тем, прослеживается и обратная связь между характером течения язвенной болезни и состоянием тканей пародонта. Известно, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; ассоциированной- с Н. pylori, частота заболеваний гингивитом и пародонтитом увеличивается на 50% [Логинова Н.К., Воложин А.И., 1993].

Важную роль в развитии заболеваний пародонта играет микрофлора пародонтального кармана. Содержимое зубной бляшки на 70% состоит из микроорганизмов, основными представителями которых являются пародон-топатогенные анаэробные бактерии [Дмитриева Л.А., 2003; Максимовский Ю.М., 2003; Царев B.Hi и соавт., 2004].

По мнению ведущих ученых основные антибактериальные препараты (кларитромицин, амоксициллин), входящие в состав эрадикационных. схем, являются* наиболее перспективной группой антибиотиков^ в лечении одонто-генной инфекции, что позволяет широко использовать их в лечении заболеваний пародонта [Филатова Н.А., 1997; Дмитриева Л.А., 2003; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004].

Вместе с тем, добиться стопроцентного успеха эрадикации II. pylori пока не удается: велик список побочных эффектов эрадикационной терапии; постоянно ведется поиск причин каждого неудачного лечения; рецидивов; осложняющих проведение полноценного лечения.

Имеются сведения, что наилучшие результаты лечения; заболеваний пародонта достигаются при совпадении курсов лечения основного заболевания, в данном случае ЯБ, и патологии пародонта. Считается, что успех эрадикации Н. pylori в полости рта зависит, в том числе, и от местных гигиенических мероприятий [Butt А.К., Khan A.A. et al., 2001], а традиционная эрадикационная; терапия, направленная на уничтожение возбудителя в желудке и двенадцатиперстной кишке, должна дополняться местными гигиеническими мероприятиями, включая профессиональную гигиену. Рядом исследователей в качестве местных антимикробных препаратов в полости рта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori и сочетанной с хеликобак-терной контаминацией пародонта, применялись хлоргексидинсодержащие препараты [Орехова ЛЛО., Нейзберг Д.М., Горбачева И.А., Стюф И. А., 2001; Сурмаев Э.В., 2004]. В работах Новиковой Е.Н. (2004) доказано подавляющее действие npenapaTOB"Eludril", "Elgydium", "Parodium" в отношении всех.видов пародонтопатогенных микроорганизмов.

Анализируя: вышесказанное,, можно предположить,, что для эффективного лечения данных больных необходимо использование препаратов, с одной стороны - оказывающих выраженное антибактериальное действие, как на микрофлору слизистой) оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, так и на микрофлорупародонтальных карманов- а с другой - препятствующих развитию поражений; слизистой оболочки полости рта воспалительного характера, в том числе на фоне курсов антибактериальной терапии у. больных язвенной болезнью, назначенных по поводу лечения основного заболевания (эрадикационная терапия).

Однако, до сих пор не разработан: оптимальный комплекс лечебных и профилактических мероприятий; приводящих к санации полости рта и гаст-родуоденальной зоны у больных язвенной болезнью, не изучено,, какимюбра-зом< влияют различные' режимы эрадикационной терапии и препараты, входящие; в; ее состав, на состояние пародонта и других тканей полости рта у больных хеликобактер-ассоциированной язвенной болезнью, сочётанной с патологией пародонта.

Цель исследования:

Разработка эффективного; комплекса лечебных мероприятий для пациентов, страдающих пародонтитом и< язвенной болезнью'двенадцатиперстной кишки,\ ассоциированной с Н. pylori, на основании: анализа влияния различных режимов эрадикационной терапии.

Задачи исследования;

• Изучить состояние пародонта и частоту поражения тканей пародонта инфекцией Helicobacter pylori у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

• Изучить микрофлору пародонтальных карманов у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, до и после 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии.

• Изучить клинико-эндоскопические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori и сочетанной с патологией пародонта.

• Оценить эффективность 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии в сочетании с комплексным лечением пародонтита у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

• Сопоставить состояние тканей пародонта больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori до и после 7 и 14-дневных курсов эрадикационной терапии при использовании базисных препаратов - рабепразола, амок-сициллина и кларитромицина.

• Разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов, страдающих пародонтитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.

Научная новизна

Впервые изучены особенности пародонтологического статуса и состояния полости рта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HP и сочетанной с патологией пародонта, на фоне 14-дневной эрадикационной терапии.

Впервые предложен новый, отличающийся высокой эффективностью, комплекс общеклинического и стоматологического обследования и лечения пациентов:с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Я. pylori.

Доказаны преимущества 14-дневной схемы эрадикационной терапии в лечении патологии пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; ассоциированной с Н. pylori c, сочетанной с патологией? пародонта.

Разработан и внедрен высокоэффективный комплекс эрадикационной терапии в отношении II. pylori у пациентов с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью; двенадцатиперстной кишки, ассоциированной' с Н. pylori.

Практическая значимость работы

Подтверждено; что патология пародонта утяжеляет течение ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

Показано, что оценка состояния полости рта и пародонтологического статуса играют важную роль в разработке эффективной; терапии у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori и сочетанной с патологией пародонта.

Предложены оптимальные, алгоритмы диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний полости рта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori и сочетанной с патологией пародонта, проводимых параллельно с эрадикационной терапией с целью повышения эффективности последней:

Выявлена эффективность использования: хлоргексидинсодержащих препаратов ("Eludril", "Elgydium", "Parodium") и мексидола в комплексном лечении пародонтита.

Показано, что эффективная эрадикационная терапия (14-дневная) у больных с патологией пародонта и ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori (базисные препараты - рабепразол, амоксициллин и кларитромицин), является необходимым компонентом стоматологического лечения у данной группы больных.

Полученные результаты ориентируют практических врачей, проводящих лечение больных с заболеваниями пародонта: и ЯБ ДПК,. ассоциированной с Н. pylori, на необходимость осуществления комплексной оценки результатов лечения по показателям эффективности санации полости рта, процента эффективности эрадикации и качества поел еязвенного рубца.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебную работу Клинико-диагностического центра МГМСУ и в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии ФПКС, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Частота поражения тканей пародонта инфекцией IIP у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н: pylori, составляет 48;4% от всего количества больных ЯБ ДНК, ассоциированной'с Н. pylori.

2. Необходимым компонентом лечения патологии, пародонта у данной группы больных является эрадикационная терапия, обладающая как саноген-ным эффектом в полости рта, так: и полноценным противорецидивным эффектом в отношении язвенного дефекта в ДПК.

3. Характер и выраженность патологии пародонта и полости рта накладывают свой отпечаток на клиническую картину ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, сочетанной с патологией пародонта, вызывая более тяжелый кли-нико-эндоскопический вариант течения болезни.

4. Состояние тканей пародонта и полости рта^ больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Я. pylori, после 14-дневного курса эрадикационной терапии достоверно лучше, чем после недели лечения.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Новые методы лечения в пародонтологии», МГМСУ, Москва, 2006 г. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании кафедры терапевтической стоматологии ФПКС, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ 5 февраля 2007 года.

По материалам представляемой к защите диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК России:

1. J1.A. Дмитриева, И.В. Маев, А.А. Самсонов, Р.А. Айвазова, А.К. Кулиева «Эффективность рабепразола в трехкомпонентной эрадикационной схеме терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, у пациентов с сопутствующей патологией пародонта» // Альманах клинической медицины. - 2006. - Т. XIV. - С. 23-26.

2; J1.A. Дмитриева, И.В. Маев, А.А. Самсонов, Р.А. Айвазова, А.К. Кулиева «Сравнительная эффективность одно- и двухнедельных схем эрадикационной терапии на основе рабепразола в комплексном лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori» // Пародонтология. - 2006. -№ 4(41). - С. 43-47.

ВЫВОДЫ

1. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, частота поражения тканей пародонта инфекцией HP составляет 48,4% от всего количества больных.

2. Патология пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, в подавляющем большинстве случаев (86,7%) представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени в стадии обострения.

3. У большинства больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и хеликобактерной контаминацией пародонта, кроме пилорическо-го хеликобактера, в пародонтальном кармане выявляется до 5 видов анаэробных микроорганизмов, относящихся к патогенным видам, среди которых в большинстве случаев определяются ассоциации/1. actinomycetemcomitans и P. gingivalis.

4. У больных язвенной болезнью ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, наблюдается более тяжелый клинико-эндоскопический вариант течения болезни по сравнению с больными, у которых язвенная болезнь не сочетается с хеликобактерным поражением пародонта.

5. Комбинированная со стоматологическим лечением и пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более выраженной и ранней (к концу второй недели лечения) положительной динамикой клинических проявлений и объективных симптомов пародонтита и язвенной болезни. Эффективность эрадикации Н. pylori составляет 83,4% для семидневной схемы эрадикации) и 96,7% для двухнедельной схемы.

6. Двухнедельный курс антибиотикотерапии приводит к достоверному снижению количества пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальном кармане у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori.

7. Лечение заболеваний пародонта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H.pylori, включает комплекс эрадикационной терапии (базисные препараты - рабепразол, амоксициллин и кларитроми-цин) и местного стоматологического лечения с использованием хлоргексидинсодержащих препаратов и мексидола.

Практические рекомендации

В лечебно-диагностические и саногенные мероприятия у больных язвенной болезнью ДПК, кроме верификации наличия язвенного дефекта, диагностики контаминации Н. pylori в желудке и ДПК, необходимо дополнительно включать исследование состояния полости рта, в частности пародонта и его микрофлоры.

У больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта и другими пародонтопатогенами, для достижения стойкого саногенного эффекта показано назначение эрадикационной терапии первой линии (Маастрихт 3) на 14 дней в составе: рабепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день; без хеликобактерной контаминации пародонта - 7-дневный курс по той же схеме.

В комплекс лечения больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н. pylori, и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта, необходимо включать препараты: «Eludril», «Elgydium», «Parodium» в первую неделю лечения, зубную пасту «Мексидол» - во вторую неделю терапии.