Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Двойное кератоамниопокрытие в системе хирургического лечения язвенных процессов роговицы

аозое1эт1

На правах рукописи УДК 617.713-089.843-032:611-013.83

Мурзабекова Фатима Алиевна

Двойное кератоамниопокрытие в системе хирургического лечения язвенных процессов роговицы.

Специальность - 14.00.08. - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006

003061971

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ФУВ ГОУ ВПО «Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Слонимский А.Ю. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кочергин С.А.

доктор медицинских наук, профессор Душин Н.В.

Ведущее учреждение: ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.С.Н.Федорова Росздрава.

Защита состоится «3 » 2007 года в -Т^часов на заседании

Диссертационного Совета Д208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (125445, Москва, ул. Беломорская, д.19.).

Автореферат разослан

Л- 2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, Мосин И.М.

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность работы.

Серьезной социальной проблемой практической офтальмологии остаются воспалительные заболевания глаз, являющиеся причиной временной нетрудоспособности в 80% случаев и причиной слепоты в 10-30% (Майчук Ю.Ф., 2001). Лечение тяжелых заболеваний роговицы, к которым относят язвы, длительно незаживающие эрозии, поверхностные кератиты с изъязвлением, персистирующие дефекты эпителия сквозного роговичного трансплантата и т.д., является трудной и актуальной задачей офтальмологии.

Развитие в последние годы новых микрохирургических технологий (рефракционная хирургия), роговичный доступ при операции экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, микротравматизм роговицы, длительное ношение контактных линз (КЛ) вносят определенное количество осложнений воспалительного характера в этиологическую структуру инфекционных заболеваний глаз.

Большинство современных исследователей отмечают рост резистентности микроорганизмов ко многим часто применяемым антибактериальным препаратам, а также сдвиг в сторону более агрессивной грамотрицательной микрофлоры. Разработка и внедрение новых фармакологических препаратов, совершенствование методов консервативной терапии данной патологии нередко не дает положительного эффекта даже при проведении интенсивной комплексной терапии. Широкое, нередко, бесконтрольное применение различных антибиотиков и кортикостероидных препаратов привело к резкому повышению вирулентности патогенной микрофлоры,с одной стороны и понижению сопротивляемости организма с другой.

Среди бактериальных заболеваний глаз особого внимания заслуживает язва роговицы, относящаяся к числу тяжелых глазных болезней, трудно поддающаяся лечению и почти всегда заканчивающаяся значительным понижением остроты зрения. Распространенность гнойной язвы роговицы

составляет 27,6% как первичная и 30,2% как вторичная инфекция роговицы (Майчук Ю.Ф., 2001). Свойство гнойных язв роговицы быстро распространяться вглубь и по поверхности, частое возникновение перфорации и угроза развития эндофтальмита, диктуют необходимость проведения хирургического лечения язвенных процессов роговицы методом кератопластики и кератопокрытия (Каспаров А.А., 1977). В связи с этим особое место в лечении язвенных процессов роговицы занимает лечебная кератопластика.

В качестве пластических материалов в офтальмологии используются различные биологические ткани: аутослизистая полости рта, аутоконъюнктива, кадаверная роговица, гомоамнион и др. В офтальмологической литературе имеется большое количество сообщений об эффективном применении амниона для хирургической реконструкции поверхности глаза.

Применение амниотической оболочки в качестве ткани для трансплантации регламентировано законом РФ от 22.12.1992г. № 4180-1 (с изменениями от 20.06.2000г.) «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Настоящий закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая все рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения.

Из способов консервации многие авторы отдают предпочтение лиофилизации - методу высушивания предварительно замороженной ткани, предназначенной для длительного хранения и последующего использования ее в клинической практике (Большая медицинская энциклопедия Т. 16,1960, С22-23). По мнению некоторых авторов, высушенные в вакууме из замороженного состояния биоткани имеют ряд преимуществ перед аллотрансплантатами, консервированными другими методами (Федорова Е.А., 2004).

Использование физического способа заготовки ткани исключает

необходимость применения химических консервантов, изменяющих биохимический состав и структуру нативной ткани. В результате лиофилизации аллогенной ткани получается комплекс натуральных биологических веществ, наиболее адаптированных к человеческому организму (Каспаров А.А., Горгиладзе JI.T., 1987; Коваленко П.П., Кристостурян P.O., 1970; Протопопов С. Б., 1977; Стебенев С.Д., 1999; Федорова Е.А., 2004; Юмашева А.А., 1989).

Уникальные свойства амниотической оболочки, такие как: регенераторная, антивирусная, антибактериальная, иммуносупрессорная, а также ее прочность и эластичность привлекают внимание исследователей и клиницистов к использованию амниона при лечении язв роговицы. При различных патологических состояниях роговицы ее регенераторная способность нуждается в создании определенных условий для усиления потенциала митотической активности региональных стволовых клеток. Создание таких условий возможно посредством применения амниотической оболочки, благодаря содержащимся в ней биологически активным веществам (эпидермальный фактор роста, трансформируемый фактор, основной фибробластный фактор роста, эндотелины, усиливающие пролиферацию, миграцию и дифференцировку стволовых клеток эпителия), а также веществам, предупреждающим эпителиальный апоптоз и угнетающим развитие фиброза (Harminder S Dua, Azuaro-Blanco А., 1999.)

Широкие возможности применения амниотической оболочки в офтальмологии, в частности для лечения инфекционных кератитов, ставят вопрос о разработке комплексных методик амниопластики и наиболее эффективных методах консервации АО.

Нами были проанализированы различные способы амниопластики и их модификации, применяемые для лечения воспалительных заболеваний роговицы, сопровождающихся нарушением целостности эпителия. Амниотическая мембрана очень тонкая субстанция и легко прорезывается при пришивании, поэтому наиболее трудной задачей является достижение

длительного (более 7-10 дней) и надежного контакта АО с пораженной роговицей. Только при плотном и длительном контакте АМ с роговицей больного возможно максимально полное использование всех уникальных свойств амниотической оболочки.

На сегодняшний день возможности применения амниона при хирургическом лечении различных язвенных процессов роговицы не исчерпаны, требуются более усовершенствованные методики для достижения максимального эффекта и обеспечения длительного контакта амниотической оболочки с пораженной роговицей.

Цель работы.

Разработать оптимальную методику кератопокрытия с использованием амниотической оболочки для лечения различных язвенных процессов роговицы.

Задачи.

1. Оценить клиническую эффективность предложенного метода фиксации амниотической оболочки.

2. На основании проведенных исследований определить показания и противопоказания для хирургического лечения язвенных процессов роговицы.

3. Провести операции двойного кератоамниопокрытия у больных со следующей патологией: рецидивирующие и персистирующие эрозии роговицы, длительно персистирующие дефекты эпителия сквозного роговичного трансплантата, поверхностные кератиты с изъязвлением, глубокие и распространенные язвы роговицы.

4. Сравнить результаты двойного кератоамниопокрытия с результатами лечебных покрытий, предложенных другими авторами при аналогичных состояниях роговицы.

5. Разработать способ более длительного контакта амниотической оболочки с поверхностью роговицы с полным закрытием зоны поражения.

Научная новизна.

Впервые в клинической практике разработан новый способ фиксации амниотической оболочки - двойное кератоамниопокрытие при различных язвенных процессах роговицы, который по сравнению с предыдущими аналогами обеспечивает наиболее длительный контакт амниотической оболочки с пораженной роговицей и обладает наименьшей травматичностью.

Разработанный метод двойного кератоамниопокрытия благодаря длительному и плотному контакту амниотической мембраны с пораженной роговицей дает возможность наиболее полно и эффективно использовать многочисленные положительные свойства амниона.

В результате проведенного клинического исследования обосновано положение о целесообразности проведения операции двойного кератоамниопокрытия при следующей тяжелой патологии: длительно существующие кератиты и эрозии роговицы, персистирующие дефекты эпителия на сквозных роговичных трансплантатах, различные язвенные процессы роговицы, плохо поддающиеся медикаментозной терапии.

Практическая значимость.

1. Применение в , клинической практике операции двойного кератоамниопокрытия обеспечивает более быструю и эффективную реабилитацию больных с различной тяжелой патологией роговицы.

2. Определены показания и сроки проведения двойного кератоамниопокрытия.

3. Метод двойного кератоамниопокрытия эффективен при длительно протекающих кератитах и эрозиях роговицы, при персистирующих дефектах эпителия на сквозных роговичных трансплантатах, при различных язвенных процессах роговицы, плохо поддающихся медикаментозной терапии.

4. ДКАП может быть использовано для предоперационной подготовки дистрофически измененного переднего отрезка глаза при необходимости пересадки роговицы, так как создает благоприятные условия за счет

угнетения неоваскуляризации роговицы и купирования воспалительного процесса.

5. Разработаны практические рекомендации по клиническому применению ДКАП с использованием амниотической оболочки, консервированной путем лиофилизации.

6. Применение двойного кератоамниопокрытия позволяет значительно сократить длительность пребывания больных в стационаре.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный метод двойного кератоамниопокрытия является оптимальным способом длительной фиксации амниотической оболочки к пораженной роговице, позволяя наиболее полно использовать все уникальные свойства амниона.

2. Двойное кератоамниопокрытие наиболее эффективно у больных с рецидивирующими эрозиями роговицы, с наличием длительно незаживающих дефектов эпителия сквозного роговичного трансплантата, с поверхностными кератитами, осложненными изъязвлениями.

3. Применение разработанного метода двойного кератоамниопокрытия при глубоких и распространенных язвах роговицы может служить первым этапом перед проведением сквозной пересадки роговицы, а в ряде случаев позволяет ее избежать.

Внедрение.

Методика двойного кератоамниопокрытия с использованием лиофилизированной амниотической оболочки внедрена в клиническую практику I и VI отделений Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в лечении заболеваний роговицы", проходившей в ГУ МНТК, Микрохирургии глаза им. акад. С. Н. Федорова 25-26 июня 2004 г. в Москве.

- Научно-клинической конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, с курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО и кафедры глазных болезней ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 21 ноября 2006 года.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 128 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав клинических исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 9 рисунками, 6 диаграммами и 8 фотографиями.

Список литературы содержит 261 источников (171 отечественных и 90 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Для решения поставленных в работе задач нами было обследовано 110 больных с различными воспалительными заболеваниями роговицы, находившихся на стационарном лечении в Офтальмологической Клинической больнице г. Москвы в период с декабря 2003 по март 2006гг.

Все пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от вида проводимого лечения. 1-ю группу составили 40 больных (40 глаз, которым проводили биопокрытие кадаверной роговицей. П-я группа (30 пациентов -30 глаз), после проведенного кератопокрытия лиофилизированной амниотической мембраной. Ш-я группа (40 пациентов - 40 глаз), после проведенного двойного кератопокрытия. Мы старались включить в каждую группу одинаковое количество больных с одинаковой патологией.

См.табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по нозологии.

Нозология Количество больных (количество глаз)

всего в1группе воН группе в III группе

кератоиридоцшшит с изъязвлением 29 12(30%) 7(23%) 10(25%)

герп.кератит с изъязвлением 19 8(20%) 5(17%) 6(15%)

персистдефекты эпителия сквозного рог.трансплантата 14 3(7,5%) 4(13%) 7(17,5%)

глубокие язвы роговицы 38 15(37,5%) 10(34%) 13(32,5%)

Булл.кератопатия с изъязвлением 10 2(5%) 4(13%) 4(10%)

всего 110 40 30 40

Наибольшую часть (35%) в структуре воспалительных заболеваний роговицы занимают глубокие язвы (кератиты), на втором месте кератоиридоциклиты с изъязвлениями (26%). Герпетические кератиты занимают третье место (17%). Наиболее частыми этиологическими факторами воспалительных заболеваний глаз явились травмы (25%), герпетические поражения (17%) и хирургические вмешательства (17%). Процент воспалительных заболеваний роговицы с невыясненной этиологией был достаточно велик и составил 13%, что можно объяснить трудностями дифференциальной диагностики этой группы заболеваний и полиморфизмом клинических проявлений одной и той же инфекции.

При взятии соскоба с поверхности язвенного дефекта микрофлора обнаружилась в 67% случаев (у 74 пациентов). Чаще всего высевались Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus epidermidis. По высеваемости они занимали следующую последовательность: наиболее

частым возбудителем воспалительных заболеваний роговицы был Staphylococcus aureus - 40% (44 больных); следующие по частоте высеваемости - Streptococcus epidermidis - 9% (10 больных), Pseudomonas aeruginosa - 7% (8 больных), Streptococcus spp - 5% (6 больных), Escherichia coli - 4% (4 больных) и Aspergillum spp - 2% (2 больных). В 33% случаев (36 пациентов) посев патологического отделяемого с поверхности язв и инфильтратов роговицы роста микрофлоры не дал.

Показания и противопоказания к двойному кератоамннопокрытию.

Показаниями к двойному кератоамниопокрытию мы считаем:

- отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 3-х дней от начала лечения в стационаре;

- прогрессирование патологического процесса в роговице, влекущее за собой истончение роговицы;

- длительно незаживающие язвы, представляющие собой входные "ворота" для вторичной инфекции, которая может быть непосредственной причиной гибели глаза;

- тяжелые соматические заболевания пациента (сахарный диабет, бронхиальная астма, ИБС, гипертоническая болезнь и др.), являющиеся противопоказанием к проведению более объемных операций;

- отсутствие донорского материала для проведения СКП;

- прозрачный сквозной роговичный трансплантат с длительно персистирующим дефектом эпителия.

Противопоказанием к двойному кератоамниопокрытию была перфорация язвенного дефекта роговицы, так как был риск «вставления» амниона в зону перфорации и эпителий роговицы мог врасти в рану и препятствовать закрытию дефекта.

Всем пациентам в до- и послеоперационном периоде проводилась стандартная схема офтальмологического исследования, которая включала:

тщательный сбор анамнеза, определение остроты зрения с оптимальной оптической коррекцией, биомикроскопическое исследование, проведение флюоресцеиновой пробы, определение чувствительности роговицы, офтальмоскопию, определение слезопродукции (проба Ширмера), пальпаторную тонометрию, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), лабораторное исследование.

Острота зрения до операции варьировала от светоощущения до 0,4. У большинства пациентов она не превышала 0,02.

Консервадия амннотической оболочки человека.

Амнион вместе с плацентой получали в ходе кесарева сечения в асептических условиях от здоровых женщин. Все доноры были обследованы стандартными методами на сифилис и ВИЧ инфекцию, гепатиты А, В и С, а также методом полимеразной цепной реакции на хламидии, микоплазмы, уроплазмы, гарднереллы, вирусы простого герпеса, цитомегаловирусы.

В лаборатории с соблюдением правил асептики и антисептики отделяли амниотическую оболочку от хориона тупым методом, промывали 4-5 кратно стерильным изотоническим физиологическим раствором от сгустков крови и слизи и расправляли на нитроцеллюлозной бумаге вниз эпителием. Затем разрезали амниотическую оболочку ножницами на диски <1 = 3 см и помещали в стерильные одноразовые чашки Петри, после чего их замораживали до Т-40°С в морозильной камере. Затем проводили лиофилизацию в течение 24 часов. На последнем этапе проводили у-стерилизацию герметично упакованных в отдельные стерилизационные пакеты амниотических оболочек. Доза у • облучения равнялась 25 КГр.

Методика двойного кератоамниопокрытия лнофнлизиглшанной амннотической оболочкой.

Лиофилизированную амниотическую оболочку перед употреблением насыщали стерильным 4% раствором гентамицина и 0,9% физиологическим раствором в соотношении 1:5 в течение 40-60 минут. На роговицу накладывали амниотическую оболочку мезенхимальной поверхностью

кнутри с широким захватом конъюнктивы. Перед наложением амниотического покрытия с поверхности и краев язвы удаляли детрит и тушировали 1% раствором бриллиантовой зелени. Поверх нее накладывался диск предварительно размоченной, высушенной над силикагелем кадаверной роговицы с каймой склеры и плотно фиксировался через амнион трансконъюнкт ив алыю к эписклере 8 узловыми швами. Последним этапом биоамниопокрытие плотно фиксировалось к эписклере, обходя крупные сосуды, непрерывным круговым швом - виргинский шелк 8/0. Под конъюнктиву вводили 0,2 мл 4% раствора гентамицина. По окончании операции на глаз накладывали асептическую повязку.

Послеоперационное ведение больных.

Во всех трех группах после проведенного кератопокрытия проводили активную противовоспалительную терапию. Характер лечения определялся причиной заболевания. Медикаментозное лечение состояло из местного применения антибактериальных препаратов в виде глазных капель и мазей, таких как: Окацин 0,3%, Тобрекс 0,3%, Ципромед 0,3%; одним из препаратов выбора в лечении наших пациентов был Флоксал 0,3%. Назначались мидриатические препараты (1 % раствор Атропина сульфата, 1% Цикломед, 1% Мидриацил и др.) Были использованы также: противоаллергические средства (Сперсаллерг, Лекролин 2%); эффективные стимуляторы процессов регенерации в роговице: глазной гель Актовегин 20%, Корнерегель 5%, применение которых стимулирует митоз и сокращает сроки эпителизации. При выявлении снижения слезопродукции мы назначали различные искусственные заменители слезы: Искусственная слеза (Россия), Лакрисин (Чешская республика), Слеза натуральная (США), Lakrisifi (Италия, SIFI). При глубоких язвенных процессах назначалось системное антибактериальное лечение (внутримышечно, внутривенно, per os). Применяли Ампиокс по 500 мг - 2 р/день; р-р Гентамицина 4% по 80 мг - 2р/день; Клафоран по 1 г -2р/день. В случаях герпетической этиологии заболеваний роговицы применяли Зовиракс или Виролекс в виде глазных мазей и средства,

усиливающие невосприимчивость клеток к инфекции (интерфероногены), глазные капли Интерферон, Офтальмоферон, Полудан. При глубоком герпетическом поражении назначали таблетки Зовиракс по 200 мг - 5р/день г или Ацикловир по 200 мг - 5р/день. При повышении ВГД, имевшее место при тяжелых формах кератоиридоциклитов, мы использовали селективный бета-блокатор Бетоптик, а также такие препараты как Азопт по 1 кап. - 2 р/день или Трусопт 2% по 1 кап. - 3 р/день. Для улучшения метаболических процессов в организме и тканях глаза назначались внутримышечные инъекции Тималина по 10-30 мг ежедневно в течение 5-20 дней, витаминов В1 (6 % раствор по 1 мл), ВЗ (1 % раствор по 1 мл), аскорбиновую кислоту (по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день), витамин А.

В I - й группе мы снимали кератопокрытие под контролем щелевой лампы через 3-4 недели после операции. Во II - й группе - амниотическая мембрана в 100% случаев отторгалась через 3-7 дней после операции. У пациентов Ш - й группы через 3-4 недели после операции биоамниопокрытие продолжало быть плотно фиксированным. Контакт амниона с роговицей составил в среднем 18 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

По нашему мнению, одним из важных свойств лиофилизированной АО является то, что в глубоких слоях соединительной ткани в результате регидратации происходит расслоение на волокна и пучки различного диаметра с образованием своеобразного депо жидкости. Эта особенность изменения морфологической структуры амниотической мембраны в ходе лиофилизации была использована нами для создания депо лекарственных препаратов, потенцирующих положительное действие трансплантата на купирование воспалительного процесса в роговице.

Были определены следующие параметры для оценки эффективности лечения: уменьшение выраженности и продолжительности роговичного и воспалительного процесса, купирование роговичного синдрома, эпителизация дефекта, прозрачность роговицы, сроки исчезновения

14

перифокального отека роговицы, очищение дна и краев язвы от некротических масс, регенерации дна язвы, динамика зрительных функций, длительность пребывания больного в стационаре, возникновение рецидива заболевания, субъективная положительная оценка пациентом.

Результаты лечения оценивались отдельно для каждой группы по каждому заболеванию: кератоиридоциклитов с изъязвлением, герпетических кератитов с изъязвлением, длительно персистирующих дефектов эпителия сквозного роговичного трансплантата, глубоких язв роговицы и буллезных кератопатий с изъязвлением. Послеоперационный период протекал у всех больных довольно гладко, независимо от используемого материала. У пациентов с глубокими язвами роговицы, оперированных по экстренным показаниям, был купирован воспалительный процесс, им удавалось сохранить не только косметически глазное яблоко, но и получить некоторые зрительные функции.

Как мы и предполагали, наилучшие результаты лечения были получены в группе после проведенного двойного кератоамниопокрытия. Это было связано с тем, что разработанный нами метод операции позволил добиться длительного и плотного контакта амниотической оболочки с пораженной роговицей больного и максимально полно использовать для лечения все уникальные, вышеперечисленные свойства амниона. Ни одного случая безуспешного лечения пациентов ни в одной группе зарегистрировано не было. У всех пациентов был купирован воспалительный процесс, явления роговичного синдрома также исчезли. В I - й и во П - й группе было отмечено по 2 случая рецидивирования воспалительного процесса через 7 -8 месяцев после лечения. Результат лечения в III - й группе был стабилен в течение всего срока дальнейшего наблюдения. При глубоких процессах во всех трех группах исходом процесса было различной степени интенсивности помутнение, но в группе больных после проведенного двойного кератоамниопокрытия (III группа) помутнение было значительно менее интенсивным, таких больных было 7, т.е. 17,5% от количества

больных этой группы (им в дальнейшем проведена СКП); во II - й группе интенсивные помутнения образовались в 33% случаев (10 чел.); в I - й группе в 42,5% (17 человек этой группы).

Выраженное действие предложенной нами методики ДКАП было отмечено при лечении кератоиридоциклитов с изъязвлением, длительно персистирующих дефектов эпителия сквозного роговичного трансплантата и буллезных кератопатий, где выздоровление отмечалось в 100% случаев. Заживление герпетических кератитов и глубоких язв роговицы наступало в более поздние сроки во всех трех группах. Результаты проведенного лечения во всех трех группах отображены в табл.2 и диаграмме 1.

Таблица 2. Результаты лечения пациентов во всех трех группах.

Группы I группа (колич. глаз) П группа (колич. глаз) Ш группа (колич. глаз)

Заболевание Вызд. Улучш. Вызд. Улучш. Вызд. Улучш.

Кератоиридо-циклиты 5(42%) 7(58%) 3(43%) 4(57%) 10(100%) -

герпетические кератиты 4(50%) 4(50%) 2(40%) 3(60%) 5(83%) 1(17%)

персист.дефекты рог.транспл-та 2(67%) 1(33%) 2(50%) 2(50%) 7(100%) -

глубокие язвы роговицы 9(60%) 6(40%) 6(60%) 4(40%) 10(77%) 3(23%)

буллезные кератопатии 1(50%) 1(50%) 2(50%) 2(50%) 4(100%) -

Диаграмма 1. Результаты лечения пациентов (%).

1 группа 2 группа 3 группа

0 выздоровление □ улучшение

Как видно из диаграммы 1 выздоровлений в результате лечения пациентов I - й группы в 52,5 % случаев, улучшений - 47,5 %; во II - й группе - 50 % выздоровлений, 50 % - улучшений; в Ш - Й группе — 90% выздоровлений, 10% - улучшений.

Сравнительный анализ лечения пациентов 3-х групп показал, что при лечении воспалительных процессов роговицы, сопровождающихся нарушением целостности эпителия, более выраженные результаты отмечены при использовании метода двойного кератоамниопокрытия.

Следует напомнить зависимость послеоперационных результатов лечения пациентов от исходного состояния роговицы и от наличия сопутствующих заболеваний органа зрения: глаукоматозного процесса, состояния стекловидного тела, зрительного нерва и пр.

При лечении пациентов рассасывание инфильтратов и преципитатов, резорбция экссудата в передней камере, формирование рубцовых помутнений при заживлении глубоких дефектов роговицы активнее проходило во И - й и IN - й группах; в 1 - й группе отмечали не только удлинение сроков эпителизации роговицы, но и формирование более грубых помутнений, в некоторых случаях с интенсивной васкуляризацией,

В 1-й группе помутнения в той или иной степени отмечались более чем в 65% всех случаев (глубоких и поверхностных язвенных процессов), в 42,5% случаев образовались интенсивные, стойкие помутнения с многочисленным врастанием сосудов.

Во II - й группе после самостоятельного отторжения AM через 3 -7 дней после операции отмечалось более "мягкое " рубцевание роговичной ткани по сравнению с I - й группой. Происходила полная прозрачная эпителизация (12% больных) или формировались полупрозрачные помутнения (у 55% больных) в исходе поверхностных воспалительных процессов. Отмечены стойкие интенсивные помутнения с вросшими сосудами в исходе глубоких язв (33% больных).

Двойное кератоамниопокрытие (III -я группа-) обеспечило прозрачную эпителизацию роговицы в 50% всех случаев; поверхностные процессы характеризовались полным прозрачным заживлением в 100% случаев, глубокие язвы эпителизировались с формированием интенсивного помутнения с единичными сосудами (17,5% больных). В этих случаях наложение ДКАП служило предварительным этапом перед проведением радикального хирургического лечения - сквозной субтотальной кератопластики.

Высокая эффективность в отношении эпителизации дефектов роговицы объясняется действием различных факторов роста содержащихся в амниотической мембране, эндотелинами, усиливающими пролиферацию и миграцию стволовых клеток эпителия, а также веществами, угнетающими развитие фиброза.

Во второй группе больных, где имело место покрытие только одним слоем AM, результат в отношении эпителизации был хуже главным образом из-за того, что не удалось достичь длительного и плотного контакта амниона с пораженной роговицей.

Как и в нашей работе, так другими исследователями показано, что АО «держится» на поверхности роговицы не более 7 суток, а этого срока далеко

недостаточно для достижения для достижения терапевтического эффекта с использованием всех полезных свойств АМ. Даже наложение нескольких слоев очень тонкой амниотической оболочки не гарантирует плотность прилегания и длительность контакта. Швы, наложенные даже через несколько слоев АМ очень легко прорезаются. И только методика двойного кератоамниопокрытия дала возможность получить контакт АО в среднем 18 дней с выраженным, поэтому, терапевтическим эффектом.

При персистирующем дефекте эпителия сквозного роговичного трансплантата - 13% от общего числа больных в нашем клиническом материале - мы наблюдали неэпителизирующийся участок разной величины, в среднем диаметром 2-3 мм. Длительно (более 3 недель, 1 месяца) незаживающие дефекты эпителия, или по современной терминологии «персистирующие дефекты эпителия сквозного роговичного трансплантата», имели "омозолелые" края из нового эпителия, который приобретал сероватый оттенок. Такие участки располагались и в центре трансплантата и в зоне, примыкающей к швам. При наличии подобного дефекта эпителия более 3—4 недель, при безуспешности активной консервативной терапии необходимо было быстрое решение вопроса о хирургическом лечении, т.к. промедление может быстро привести к отеку и необратимому помутнению пересаженной роговицы. В нашей работе наблюдения показали, что в лечении длительно персистирующих дефектов эпителия сквозного роговичного трансплантата методика двойного кератоамниопокрытия оказалась значительно эффективнее по сравнению с двумя другими методами лечения - амниопокрытием и биопокрытием.

В отношении влияния на васкуляризацию пораженной роговицы также отмечены различия в трех группах. В1-йиН-й группах не наблюдалось ни одного случая "запустевания" уже имеющихся новообразованных сосудов, в III - й группе (после ДКАП) угнетение в той или иной степени васкуляризации роговицы отмечено в 100% случаев (40% от общего числа пациентов этой группы). Влияние на васкуляризацию роговицы, как мы уже

говорили, обусловлено наличием антиангиноидного фактора, вызывающим гемолиз эритроцитов и общим антигипоксическим действием амниотической мембраны. По нашему мнению для того, чтобы добиться уменьшения васкуляризации, необходим достаточно плотный и длительный контакт амниотической оболочки со всей плоскостью роговицы не менее 14 дней, а это имело место в Ш - й группе больных с применением двойного кератоамниопокрытия.

Купирование воспалительного процесса в I - й группе (биопокрытие) отмечалось в сроки 14-24 суток, во II - й группе (амниопокрытие) - на 11 -20 сутки, в Ш - й группе (ДКАП) воспалительный процесс купировался в течение 5-7 дней (р<0,0001).

Сравнительный анализ результатов лечения всех 3 групп показал, что острота зрения при методике ДКАП (III группа) выше по сравнению с пациентами после проведенного биопокрытия (I группа) и амниопокрытия (II группа) (р<0,1):

в Ш - й группе острота зрения выше исходных данных на 0,5 - 0,7;

во II - й группе зрительные функции повысились на 0,3 - 0,4;

в I - й группе острота зрения после лечения на 0,2 - 0,3 выше исходных данных (см. таблицу №12). Повышение остроты зрения было связано с уменьшением воспалительной реакции и отека роговицы.

Койко-день пребывания в стационаре больных с воспалительными заболеваниями роговицы 1-й группы составил 14-24 дней, П группы -12-20 дней, Ш группы составил 3-7 дней. Т.е. в группе после двойного кератоамниопокрытия снизился по сравнению с контрольной группой (1 группа) в среднем на 9 - 14 суток, т.е. втрое, а по сравнению с группой после амниопокрытия (2 группа) на 5 - 7 дней, т.е. вдвое (р<0,001).

Сравнительный анализ динамики воспалительного процесса пациентов всех трех групп отражен в табл.14.

Критерии 1 группа 2 группа 3 группа

повышение остроты зрения (от исх.данн.) на ОД - 0,3 на 0,3 - 0,4 на 0,4 - 0,7

купирование рог. синдрома 4 — 6 суток 1-2 сутки 1—2 сутки

купирование восп. процесса 14-24 суток 11 - 20 суток 5-7 суток

койко-день 14-24 суток 11 - 20 суток 5-7 суток

Описанная нами методика проведения кератопокрытия способствовала улучшению регенерации, выравниванию поверхности, сохранению и восстановлению прозрачности роговицы, что подтверждалось повышением остроты зрения и восстановлением чувствительности.

Антимикробная активность амниотической мембраны была еще раз подтверждена купированием воспалительного процесса путем инактивации продуктов интоксикации микроорганизмов на пораженных глазах.

В ходе клинических наблюдений за результатами лечения больных нами подтверждена высокая эффективность лиофилизированной АО, которая оказала не только антимикробное действие, но и положительно повлияла на процессы регенерации ткани роговицы, на характер течения воспалительного процесса, сократила сроки лечения больных, улучшила исходы травм и глубоких язв роговицы.

Таким образом, нами клинически установлена высокая эффективность данной методики кератоамниопокрытия в комплексном лечении язвенных заболеваний роговицы.

Анализ проведенных нами операций двойного кератоамниопокрытия показал, что данная методика не только безопасна и малотравматична, но и значительно превосходит по результатам традиционные методики однослойного амниопокрытия и биопокрытия роговицей, высушенной над силикагелем.

Основной проблемой офтальмохирургов, применяющих для лечения воспалительных заболеваний роговицы амниотическую оболочку, является сложность достижения длительной и полноценной ее фиксации. Из-за этого в большинстве случаев не удается достигнуть максимального терапевтического результата. Разработанный нами метод двойного кератоамниопокрытия в определенной степени решает эту проблему, позволяя полноценнее использовать все уникальные свойства амниона.

Выводы.

1. Предложенный метод лечения воспалительных заболеваний роговицы (ДКАП), сопровождающихся нарушением целостности эпителия, значительно эффективнее традиционных методов кератопокрытия. Двойное кератоамниопокрытие оказалось в 90% случаев эффективно в отношении эпителизации роговицы и предотвращения или уменьшения ее васкуляризации.

2. Операция двойное кератоамниопокрытие показана при безуспешности медикаментозной терапии в течение 3-х суток. Возникшая перфорация язвенного дефекта роговицы является противопоказанием к проведению амниопокрытия.

3. Анализ проведенных операций двойного кератоамниопокрытия показал наибольшую эффективность метода у больных с рецидивирующими и персистирующими эрозиями роговицы, с наличием длительно незаживающих дефектов эпителия сквозного роговичного трансплантата, с поверхностными кератитами осложненными изъязвлениями.

При глубоких и распространенных язвах роговицы двойное кератоамниопокрытие позволяет отложить сквозную кератопластику и

выиграть время для поиска подходящего донорского материала.

4. Применение предложенного метода операции двойного кератоамниопокрытия позволило купировать инфекционный процесс в 90% случаев и в 10% - добиться выраженной положительной динамики. В результате повышения остроты зрения было на 0,2-0,5 выше по сравнению с 1-й и 2-й группами больных, где применялось биопокрытие и амннопокрытие соответственно. Рецидивов заболевания не отмечено ни в одном случае по сравнению с 1-й и 2-й группами.

5. Разработанный метод двойного кератоамниопокрытия обеспечил надежную и более длительную фиксацию амниона. Контакт амниотической оболочки с пораженной роговицей составил в среднем 18 дней, что было достаточным для достижения терапевтического эффекта.

Практические рекомендации.

1. При торпидно протекающих кератитах, длительно существующих эрозиях роговицы, персистирующих дефектах эпителия на сквозных роговичных трансплантатах, а также при различных язвенных процессах роговицы, плохо поддающихся медикаментозной терапии мы рекомендуем раннее проведение амниопластики с использованием амниотической мембраны, консервированной методом лиофилизации.

2. При неэффективности консервативной терапии в течение 3 суток у пациентов с тяжелыми кератитами рекомендуется проведение двойного кератоамниопокрытия. Адекватная медикаментозная терапия после этой операции дает возможность получить выраженный лечебный эффект у подавляющего большинства больных с возвращением высоких зрительных функций.

3. При глубоких язвенных процессах роговицы мы также рекомендуем в качестве предварительного этапа перед сквозной кератопластикой, проведение операции двойного кератоамниопокрытия по предложенной нами методике. Купирование воспалительного процесса роговицы с уменьшением

васкуляризации бельма позволяет улучшить прогноз в отношении прозрачного приживления роговичнош трансплантата.

4. При персистирующих дефектах эпителия сквозного роговичного трансплантата в течение 2-3 недель мы рекомендуем проведение ДКАП. В подобных ситуациях только обеспечение длительного и надежного контакта поверхности трансплантата с амниотической оболочкой может обеспечить полноценную эпителизацию с сохранением прозрачности пересаженной роговицы.

5. ДКАП показано после сквозной кератопластики при синдроме сухого глаза

Список научных трудов, опубликованных в печати.

1. Слонимский А.Ю., Батманов Ю.Е., Мурзабекова Ф.А., Федорова ЕЛ. Применение двойного кератоамниопокрытия при язвенных процессах роговицы // Федоровские чтения-2004 «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы». Москва. 2004г. С.52 - 56.

2. Слонимский А.Ю., Батманов Ю.Е., Мурзабекова Ф.А, Слонимский С.Ю. Сравнительный анализ результатов сквозной кератопластики при различных стадиях гнойных процессов роговицы // Федоровские чтения-2004 «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы». Москва. 2004г. С.328-335.

3. Мурзабекова Ф.А. Преимущества двойного кератоамниопокрытия и отдаленные результаты операции при различных заболеваниях роговицы // «Клиническая офтальмология». Том 7, №4. Москва. 2006г. С. 154-156.

4. Мурзабекова Ф.А. Сравнительные результаты лечения язв роговицы различными способами кератопокрытия // «Вестник ОГУ. Медицина и биология». №12. Оренбург. 2006г. С. 115-121.

>

Заказ №57. Объем 1 н.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn