Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование выбора времени и методов остеосинтеза при сочетанной и множественной травме у детей

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи 04201451325 )Ь

Ваковский Владислав Богданович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ВРЕМЕНИ И МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.15 - травматология и ортопедия

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

д-р мед. наук, профессор Разумов Александр Сергеевич д-р мед. наук Головкин Сергей Иванович

Кемерово - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................. 3

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.................................................... 12

1.1 Значение сочетанной и множественной травмы в генезе развития травматической болезни у детей..................................................... 12

1.2 Лечение множественной и сочетанной травмы у детей....................... 22

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ........................ 30

2.1 Общая характеристика больных.................................................... 30

2.2 Клинико-инструментальные методы исследования............................. 40

2.2.1 Интегральная оценка полиорганной дисфункции.......................... 42

2.2.2 Статистический метод............................................................ 43

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ........................................................................... 45

3.1 Общая характеристика изменений показателей протеина Б100В и цистатина С как косвенная интегральная оценка состояния головного мозга, почек и системного кровообращения при сочетанной

и множественной травме у детей....................................................... 45

3.2 Общая характеристика клинического течения и оценка функциональных нарушений у детей при лечении сочетанных и множественных переломов в ранние и поздние сроки травматической болезни....................................................................................... 57

3.2.1 Клинико-лабораторная характеристика консервативного лечения переломов при сочетанной травме...................................................... 57

3.2.2 Оценка позднего остеосинтеза и использование фиксирующих вариантов аппарата Г.А. Илизарова в комплексном лечении сочетанной и множественной травмы у детей......................................................... 65

3.2.3 Репонирующий вариант чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову при сочетанной и множественной травме у детей.................... 72

3.2.4 Исходы и осложнения накостного остеосинтеза при сочетанной и

множественной травме у детей......................................................... 76

3.2.5 Оценка интрамедуллярного остеосннтеза гибкими титановыми стержнями в комплексном лечении сочетанной и множественной

травмы........................................................................................ 79

ГЛАВА 4 ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО СРОКА И МЕТОДА ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЫ.................................................... 86

4.1 Прогнозирование полиорганных нарушений и определение оптимального времени проведения остеосинтеза при лечении сочетанной и множественной травмы................................................................ 86

4.2 Объективные критерии оценки качества жизни в обосновании дифференциального выбора эффективных методов хирургического

лечения переломов при сочетанной и множественной травме у детей......... 93

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................... 102

ВЫВОДЫ................................................................................... 109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................... 111

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................ 112

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................. 113

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Несмотря на обнадеживающие успехи в области изучения патогенеза травмы, совершенствование хирургической тактики, внедрение в практику инновационных лечебно-диагностических технологий, инвалидизация и летальность при сочетанных и множественных травмах остаются весьма высокими, составляя более 10% и 7-25% соответственно (Ковалева O.A., Горковец К.И., 2008; Баиндурашвили А.Г. с соавт., 2010; Миронов С.П., 2010; As S., 2010; Strohm P.C., Schmittenbecher P.P., 2011).

Неудовлетворительные результаты лечения сочетанной и множественной травмы, в определенной степени, обусловлены отсутствием ясного и однозначного представления о клинико-патогенетической значимости выбора оптимального времени проведения того или иного патогенетически обоснованного метода хирургического лечения (Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006-2008; Schmidt О. I. et al., 2009; Jakob Н. et al., 2010; Little W. К. 2010). В ряде случаев несвоевременное, в частности, на фоне выраженной дисфункции систем жизнеобеспечения, проведение даже самых современных и эффективных методов хирургического лечения переломов при сочетанной и множественной травме не только не гарантирует достижения ожидаемых результатов, но и может привести к декомпенсации защитных систем, послеоперационным осложнениям, инвалидизации и летальным исходам.

Степень разработанности темы исследования

Существенный вклад в научное обоснование показаний к выбору способов лечения переломов, включая различные методы остеосинтеза, при сочетанных и множественных травмах у детей с учетом результатов оценки тяжести общего состояния пострадавших, внесли исследования отечественных и зарубежных ученых: Е.И. Бялика (2004); С.Н. Гисака (2001-2010); Е.П. Кузнечихина (1999); В.М. Розинова (2002-20010); Н.И. Тарасова (2004); И.Ю. Ходжанова (2010); С.И.

Яндиева (2010); Е.М. Kanlic (2004-2009); M. Letts (2002); H. Hedin (2003); T. El Hayek (2003); L.E. Ramseier (2010); P.C. Strohm (2011). В их работах изложены преимуществ и недостатки различных методов и способов лечения переломов при данных травмах, спорные вопросы классификации травматических повреждений, особенностей течения шока и периодизации травматической болезни, проблемы раннего остеосинтеза.

Вопросам выбора тактики хирургического лечения переломов на основе результатов комплексной оценки общего состояния, адаптационных реакций организма, прогнозирования развития полиорганных нарушений и результатов лечения уделяли внимание В.В. Агаджанян (2006); A.B. Бондаренко (2006); В.М. Ладейщиков (2008); Т.Г. Гришанова (2011); Е.К. Гуманенко (2006-2010); В.Е. Клименко (2011); Е.Ю. Протасов (2009); В.А. Соколов (2006); Е.А. Литвина (2003-2010); И.М. Устьянцева (2007-2010); А.Н. Черников (2010); H.A. Янина (2009); Е. Rivers (2001); J. Boldt (2007); M. Keel, О. Trentz (2005); R.C. Wetzel (2005); С. Routsi, E. Stamataki, et al. (2006); F. Sedaghat, A. Notopoulos (2008); F. Li, H. Sun et al. (2012); J. Martensson (2012). Однако в трудах этих ученых не рассматриваются вопросы прогностической значимости интегральной оценки доклинических полиорганных нарушений при сочетанной и множественной травме у детей с целью патогенетически обоснованного выбора оптимального времени выполнения остеосинтеза.

В последние 10-15 лет в ряде стран мира, в т.ч., в России, особое внимание стало уделяться вопросам оценки эффективности лечения с помощью изучения качества жизни, связанного со здоровьем, что отражено в исследованиях И.В. Винярской (2008); A.A. Новика (2004); В.Г. Ромека (2007); А.И. Цибизова (2009); С.Н. Ярославской (2009); С. Liser, H. Mohay, R. Morse (2000); H. Wallander, M. Schmitt, H.M. Koot (2001); С. Eiser, R. Morse (2001). Однако до сих пор не проводилось сравнительной оценки эффективности применения методов консервативного лечения переломов и современных способов остеосинтеза при сочетанных и множественных травмах на основании анализа психофизического состояния детей в ранний и отдаленный периоды лечения.

Совокупность всех этих обстоятельств определили рабочую гипотезу настоящего исследования, согласно которой решающее значение при выборе оптимального времени проведения хирургического лечения переломов при сочетанных и множественных травмах имеет оценка первичных и вторичных повреждений головного мозга, почек и нарушений системного кровообращения, которые могут не иметь явных клинических проявлений, но определяют адекватность локальных и системных реакций на хирургическое вмешательство и его результативность.

Представлялось целесообразным использовать для оценки полиорганной дисфункции биомаркеры, позволяющие без излишней детализации и многочисленных трудоемких и/или дорогостоящих исследований интегрально оценить функциональное состояние головного мозга, почек и системной гемодинамики. В качестве таких биомаркеров в клинической практике и экспериментальных исследованиях изучаются протеин S100В и цистатин С (Виллевальде C.B., 2010; Сорокина Е.Г., 2010; Гришанова Т.Г., 2011; Sedaghat F., Notopoulos А., 2008; Asilioglu N. et al., 2012).

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения переломов при сочетанной и множественной травме у детей с помощью клинико-патогенетического обоснования выбора оптимального метода остеосинтеза и времени его проведения.

Задачи исследования

1. Изучить характер изменений концентраций протеина S100В и цистатина С в крови в раннем посттравматическом периоде у детей с сочетанной и множественной травмой.

2. Оценить патогенетическую и прогностическую значимость изменений концентраций протеина S100В и цистатина С в сыворотке крови при выборе оптимального времени остеосинтеза у детей с сочетанной и множественной травмой.

3. Изучить в сравнительном аспекте особенности течения посттравматического периода и качество жизни у детей в раннем и отдаленном периодах сочетанной и множественной травмы при использовании различных методов лечения переломов.

Научная новизна исследования

Впервые установлены общие закономерности и особенности изменений концентрации протеина Э100В и цистатина С в сыворотке крови у детей в остром периоде (1-4 сутки) сочетанной и множественной травмы.

Показано, что оценка изменений концентрации в сыворотке крови протеина Б100В и цистатина С, интегрально отражающих состояние головного мозга, почек и системного кровообращения, позволяет выбрать оптимальное время проведения остеосинтеза у пострадавших с сочетанными и множественными травмами. Отсутствие достоверных изменений концентрации протеина Б100В и цистатина С в сыворотке крови в первые часы сочетанной и множественной травмы свидетельствует об отсутствии патогенетически значимых нарушений головного мозга, почек и системного кровообращения и является показанием к проведению раннего остеосинтеза (в первые 6 часов после травмы). Увеличение концентрации протеина 8100В и цистатина С более чем в два раза отражает патологические изменения функций головного мозга, почек и системного кровообращения и является противопоказанием к раннему остеосинтезу - показан отсроченный (5-7 сутки) остеосинтез после коррекции полиорганной дисфункции. При менее выраженном увеличении (не более чем в два раза) концентрации протеина Б100В и цистатина С нарушения функций головного мозга, почек и системного кровообращения при своевременной коррекции легко обратимы и проведение остеосинтеза показано в 1-4 сутки после травмы.

Показано, что патогенетически обоснованный выбор метода остеосинтеза у детей в совокупности с выбором оптимального времени его проведения позволяет повысить эффективность хирургического лечения переломов у детей при сочетанной и множественной травме - уменьшается количество осложнений

в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и, в конечном итоге, повысить качество жизни, связанное со здоровьем.

Доказано, что оптимальными методами хирургического лечения переломов у детей при сочетанной и множественной травме в зависимости от локализации и типа перелома являются интрамедуллярный остеосинтез гибкими стержнями (TEN) и первично репонирующий вариант чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову при закрытых диафизарных переломах двух и более сегментов (тип А, Bl, В2) и одного сегмента (тип ВЗ, CI, С2) конечности соответственно; первично фиксирующий вариант чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова оптимален при открытых переломах (тип С2, СЗ) конечностей.

Теоретическая и практическая значимость настоящего исследования

Показана патогенетическая значимость нарушений функционального

состояния головного мозга, почек и системного кровообращения в эффективности саногенеза при остеосинтезе у детей с сочетанной и множественной травмой.

Внедрение разработанного подхода к выбору патогенетически обоснованного метода остеосинтеза и времени его проведения в клиническую практику позволяет повысить эффективность хирургического лечения переломов у детей при сочетанной и множественной травме: снижается количество осложнений в раннем и отдаленном периоде и, в конечном итоге, повышается качество жизни, связанное со здоровьем.

Методология и методы исследования

Работа выполнена на основе анализа результатов лечения переломов у детей с сочетанной и множественной травмой в зависимости от методов и сроков проведения остеосинтеза, изменений интегральных показателей состояния головного мозга, почек и системного кровообращения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка изменений концентрации протеина S100B и цистатина С в крови, интегрально отражающих функциональное состояние головного мозга,

почек и системного кровообращения, позволяет прогнозировать развитие полиорганной дисфункции в 1-4 сутки после травмы и выбрать оптимальное время проведения остеосинтеза у детей при сочетанной и множественной травме. При отсутствии достоверных изменений концентрации протеина S100B и цистатина С показан остеосинтез в первые часы после травмы. Увеличение концентраций протеина S100B и цистатина С не более чем в 2 раза является показанием для остеосинтеза в 1-4 сутки после травмы. Увеличение концентраций протеина S100B и цистатина С более чем в 2 раза и дальнейшее их нарастание являются показанием для отсроченного (5-7 сутки) остеосинтеза после коррекции полиорганной дисфункции.

2. Оптимальными методами хирургического лечения переломов у детей при сочетанной и множественной травме в зависимости от локализации, количества и типа переломов являются интрамедуллярный остеосинтез гибкими стержнями (TEN) и первично репонирующий чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову.

3. Патогенетически обоснованный выбор оптимального метода остеосинтеза и времени его проведения позволяет повысить эффективность хирургического лечения переломов у детей с сочетанной и множественной травмой - уменьшается количество осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде и, в конечном итоге, повышается качество жизни, связанное со здоровьем.

Степень достоверности результатов

Все научные положения и выводы обоснованы применением системного анализа представленной проблемы, современных методов оценки клинико-лабораторной реализации патогенетических факторов, достоверной выборкой исследуемых пациентов, достаточным объемом фактического материала, который подвергнут статистическому анализу.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в практику хирургического отделения № 4 МБУЗ «Детская городская клиническая больница

№ 5» г. Кемерова и используются в научном процессе на кафедре патологической физиологии и в ЦНИЛ, учебном процессе на кафедре детских хирургический болезней, кафедре биологической, общей, биоорганической химии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация материалов диссертации

Материалы настоящего исследования доложены и обсуждены на Международном симпозиуме детских травматологов-ортопедов России «Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям» (Казань, 2008), Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Омск, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент Рос. Федерации на полезную модель «Фиксатор спицевой» №2325867 от 10.06.2008.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 30 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список цитируемой литературы содержит 186 источников, из которых 73 - иностранных.

Личный вклад автора и место выполнения работы

Анализ литературных данных по теме диссертации, формирование рабочей гипотезы и программы исследования, сбор, обработка, статистический анализ материала, написани