Особенности диагностики и лечения полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой

Мирошниченко, Андрей Петрович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности диагностики и лечения полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мирошниченко, Андрей Петрович Самара 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой

На правах рукописи

Мирошниченко Андрей Петрович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУИТА У БОЛЬНЫХ АСПИРИНИНДУЦИРОВАННОЙ

АСТМОЙ.

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Храппо Нина Степановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шахов Владимир Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Арефьева Нина Алексеевна

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург.

Защита состоится «■•^>> '-С-С^у^гУ .2004 года в/^ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.085.02 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Распространенность полипоза носа составляет 1-4 % в популяции (Kirsch J.P., White J.A., 1990; Hosemann W., Gode U., Wagner W., 1994). Одна из новых теорий образования полипов - нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (Gosepath J. et al., 1999). Наиболее известным клиническим проявлением данной патологии считается аспирининдуцированная астма. От 20% до 50% пациентов с полипами носа страдают астмой (Settipane G.A., 1996; Larsen К., 1996). Аспиринзависимая астма (АИА) встречается примерно в третьей части всех случаев бронхиальной астмы, чаще у женщин (Ярилин А.А., 1999; Isola S., Gangemi S., Forestieri A., 1999). Среди пациентов с рецидивирующими полипами АИА встречается у 11,2%-39% пациентов с ПРС (Settipane G.A., 1996; Gosepath J. et al., 2001). Лечение полипоза носа направлено на устранение полипов и симптомов синуита, восстановление функций носа (Mygind N., Lildholdt Т., 1996). Наиболее рациональным считается медикаментозное лечение, и как крайняя мера - хирургическое (Лопатин А.С., 2002; Lund V., 1999; Nasal polyposis. In: Mladina R., ed., 2002). Существует общепринятый стандарт консервативной терапии полипозного риносинуита, куда входят системные и топические глюкокортикостероиды (ЛопатинА.С.,1997, 2001; Rasp G., Bujia J., 1997). В лечении аспирининдуцированной астмы применяются специфическая терапия, включающая: элиминационную диету, аспириновую десенситизацию, блокаторы лейкотриеновых рецепторов, противовирусные препараты. — ацикловир, циклоферон. Полипозный риносинуит часто является симптомом асгофиновой триады и требует особого подхода к его лечению. Это не всегда учитывается в практической деятельности врачей. Выяснение пусковых механизмов образования полипов и их влияния на течение ПРС у больных аспирининдуцированной астмой будет определять рациональную лечебную

л я е т

тактику, что очень важно при д а ви оаХШ^нIЗР

БИБЛИОТЕКА

актуальность исследования.

Цель работы: Совершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения полипозного риносинуита у пациентов, страдающих аспирининдуцированной астмой.

Задачи исследования:

1. Сравнить течение полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой и атонической бронхиальной астмой.

2. Выявить особенности клинической картины полипозного риносинуита у пациентов с аспирининдуцированной астмой.

3. Обосновать целесообразность применения рекомбинантного о2 интерферона в лечении полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой.

4. Провести проспективное, контролируемое клиническое исследование эффективности рекомбинантного ой интерферона в лечении полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой.

5. Разработать показания и схемы лечения полипоза носа и околоносовых пазух с использованием рекомбинантного о2 интерферона.

Научная новизна.

На основании проведенного обследования больных полипозным риносинуитом в сочетании с аспирининдуцированной или- атопической астмой, были выявлены особенности' в течение данной патологии, характерные для аспириновой астмы. Полипозный риносинуит у пациентов с аспирининдуцированной астмой протекает более тяжело, что связано с тотальным поражением патологическим процессом полости носа и околоносовых пазух, глубоким угнетением» всех функций носа, частым рецидивированием процесса.

больных аспирининдуцированной астмой. Применение рекомбинантного о2 интерферона, обосновано выявленными изменениями клеточного звена иммунитета и обнаружением специфических антител к вирусу герпеса в крови пациентов с аспириновой триадой.

Практическая значимость,

В результате изучения клинической картины полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой, выявлены критерии диагностики, позволяющие своевременно распознать данную патологию и начать рациональное лечение. Разработана новая- схема медикаментозной терапии полипозного риносинуита в сочетании с асгофининдуцированной астмой, включающая рекомбинантный ей интерферон. Данная схема позволяет оптимизировать лечение больных, благодаря увеличению временного интервала между хирургическими вмешательствами, уменьшению количества осложнений, улучшению функционального эффекта.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации внедрены в работу кафедры оториноларингологии им. академика И.Б.Солдатова СамГМУ и используются при обучении студентов, при проведении практических занятий с ординаторами и аспирантами, в клиническую практику ЛОР-отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, которое входит в состав Самарского областного центра аспирининдуцированной патологии (приказ № 252 от 04.07.2003 г. Департамента Здравоохранения Администрации Самарской области), а также - ЛОР-клиники СамГМУ и отделения отоларингологии Городской больницы №5 г. Тольятти.

Апробация работы.

Материалы работы докладывались и обсуждались, на . IV конгрессе Российского общества ринологов и XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001г.), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня

рождения Героя Социалистического Труда, почетного гражданина города Самары, академика. Российской академии медицинских наук Игоря Борисовича Солдатова «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003 г.), V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003 г.), заседаниях Самарского областного научного общества оториноларингологов «Лабиринт» в 1999 и 2003 годах.

Положения, выносимые на защиту.

1. Течение полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной. астмой и у больных атопической бронхиальной астмой имеет особенности.

2. Рекомбинантный ей интерферон эффективен при полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой, что подтверждается изучением изменений субъективных и объективных клинических признаков в процессе проспективного контролируемого клинического исследования.

3. Рекомбинантный ей. интерферон целесообразно использовать для лечения II степени полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой.

4. Критерием положительного исхода при оценке эффективности консервативной терапии полипозного риносинуита является возможность отказа от хирургического лечения.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объемдиссертации. Диссертация изложена на 123 страницах

машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 24 диаграммами, 9 рисунками, 12 фотографиями. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 252 библиографических названия (100 отечественных и 152 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Проведенное исследование было двухэтапным. На первом этапе, с 1998 по 2002 год нами обследовано 183 пациента, поступивших в ЛОР-отделение Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина по поводу полипозного риносинуита в сочетании с бронхиальной астмой и больные бронхиальной астмой, обратившиеся в ЛОР-кабинет консультативной поликлиники, а также пациенты, находившиеся на лечении в пульмонологическом отделении Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. Диагноз бронхиальной астмы устанавливался на этапе предварительного обследования в условиях специализированных отделений стационаров г. Самары и Самарской области или пульмонологических кабинетов. Если у больных по анамнестическим данным не удавалось обнаружить связь между приемом нестероидных противовоспалительных средств и развитием клинических симптомов астмы, то для уточнения диагноза проводилась провокационная проба, в частности пероральный тест с аспирином (Szczeklik А, 1995). Тест считался положительным, если по данным функции внешнего дыхания отмечалось снижение объема форсированного выдоха на 20%. У 92 пациентов диагносцирована аспирининдуцированная астма (АИА), у 91 атопическая бронхиальная астма (АБА). Сравнение проводилось по субъективным (жалобы, анамнез) и объективным (состояние функций носа, степень поражения полипозным процессом полости носа и околоносовых пазух) критериям. Жалобы, относившиеся к группе носовых симптомов, в той или иной степени всегда беспокоили пациентов из обеих групп, поэтому вариант отсутствия жалобы не учитывался. Соотношение между баллом и степенью выраженности жалобы была следующая: 1 балл - слабая, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная. Наиболее важной была динамика жалоб, которую оценивали по степени изменения баллов, которые выставляли сами пациенты. Баллы несли только информацию, показывающую, что при оценке «1 балл» состояние

больного лучше, чем при оценке «3 балла», но не свидетельствовали, что состояние первого больного в три раза лучше, чем второго.

Результаты объективного статуса складывались из: рутинного осмотра лор-органов, эндоскопии полости носа, исследования обоняния набором пахучих веществ (воск, розовая вода, деготь, нашатырный спирт), измерения мукоциллиарного клиренса сахариновым тестом, передней активной риноманометрии, комтотерной томографии в коронарной проекции.

На втором этапе проводилась оценка эффективности использования рекомбинантного а-2 интерферона (Реаферон) в лечении ПРС у больных АИА. Пациенты были разделены на исследуемую и контрольную группы. Результаты лечения оценивались через 3 месяца (окончание курса лечения Реафероном) и год (средний "светлый промежуток" у больных АИА - 11,3±4,2 месяцев) после первичного осмотра на основании динамики клинических симптомов, показателей лабораторных и инструментальных методов исследования.

Распределение больных на группы было случайным. Единственным условием было примерно одинаковое количество больных с определенной степенью полипоза в исследуемой (ИГ) и контрольной группах (КГ)- В ИГ было 57 пациентов, в КГ 35. Проводимые клинические испытания были проспективными, контролируемыми. Базовое медикаментозное лечение в ИГ и КГ было одинаковым и включало: элиминационную диету, назальный спрей мометазоиа фуроата (Назонекс), ингаляционные препараты, воздействующие на бронхи (бекотит, беротек, вентолин и др.). Это лечение продолжалось год. Больные ИГ в отличие от больных КГ получали рекомбинантный а 2 интерферон по схеме, описанной выше, в течение 3 месяцев. Кроме того, некоторым пациентам при необходимости назначались лекарства из других фармакологических групп (антибиотики, гипотензивные, бронхолитики).

Цифровой материал обрабатывался традащионными методами статистики (А.М. Мерков, JIE. Поляков, 1974; Е.В. Гублер, 1978; К.И. Журавлева, 1981; Г. Михок, В.Урсяну, 1982). Анализ результатов исследования и построение

таблиц и. диаграмм проводились на персональном компьютере с использованием программ. Microsoft Excel' XP, Microsoft Access' XP, Microsoft Word' XP и Statistica w 5.0.

При представлении результатов лечения рассчитывали ключевые показатели (Флетчер Р, Флетчер С, Вагнер Э, 1998; Г.П. Котельников, А.С. Шпигель, 2000). Составляли таблицу сопряженности, на основе которой интерпретировались возможные исходы, эффективности лечебного воздействия. В ходе исследования был выработан критерий положительного и отрицательного исходов - возможность отказа от хирургического лечения ПРС.

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения (А, В)

ЧИК - частота исходов в контрольной группе (С, D).

Производился расчет случаев, когда лечение с использованием реаферона снижало вероятность развития неблагоприятного исхода.

Рассчитывался такой показатель, как СОР (снижение относительного риска) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой. Отношение разницы между частотами исходов в группе, получавших реаферон и не получавших, к частоте в группе, не получавших реаферон. СОР = [ЧИЛ - ЧИК] / ЧИК.

САР (снижение абсолютного риска) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами изучаемой и контроля. САР = [ЧИЛ - ЧИК].

ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить данным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного. Рассчитывался как 1 / САР. То есть, число лиц, которым необходимо провести лечение реафероном, чтобы получить положительный эффект у одного дополнительного больного.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В итогах первого этапа, исследования представлены результаты обследования 183 пациентов. Превалировали пациенты в возрасте старше 40

лет: 63,1% в группе АИА и 56% в группе АБА. Женщин было примерно в два раза больше чем мужчин среди пациентов с АИА (68,5%) и в группе с АБА (64,8%), что характерно для бронхиальной астмы.

Сравнительная оценка данных анамнеза выявила ряд отличий в течении ПРС. Дебют заболевании начался с носовых симптомов у 89,1% пациентов с АИА и у 57,1% с АБА. Начало заболевания с бронхиальных симптомов отмечали 2,2% больных АИА и 34,1% АБА. 8,7% пациентов с АИА и 8,8% с АБА не могли определить доминирующие жалобы в начале заболевания. Скорее всего, предвестником АИА служит неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, поэтому у большего количества больных с аспириновой триадой сначала появляются назальные симптомы.

После эндоскопического осмотра все больные были разделены на три группы по степени полипозного процесса: I степень — полипы в пределах среднего носового хода, II — полипы выходят за пределы среднего носового хода, III - субтотальное или тотальное распространение, полипов. Среди пациентов с АБА было'больше лиц со II степенью - 51,6%, а среди больных АИА больше с III степенью - 59,8% (р<0,01). При проведении КТ-исследования околоносовых пазух у 74 (80,4%) больных АИА наблюдалось тотальное поражение пазух, в том числе у 8 пациентов - деструкция костных стенок. И только у 13 (14,3%) пациентов с АБА полипозные изменения были во всех околоносовых пазухах. У остальных чаще поражались клетки решетчатой кости и верхнечелюстные пазухи. Причиной такого явления могут быть различия в механизме развития патологического процесса в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух. Стойкое эозинофильное воспаление при АБА связано с аллергией и возникает в месте соприкосновения слизистой оболочки и аллергена. Образовавшийся на месге контакта отек препятствует проникновению аллергена в далее лежащие отделы полости носа и околоносовые пазухи. Поэтому полипозный процесс у пациентов с АБА чаще всего поражает слизистую оболочку по ходу воздушной струи, а из пазух -

верхнечелюстные и клетки решетчатой кости. У больных АИА стойкое эозинофильное воспаление возникает сразу во всех участках слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, и поэтому полипозный процесс чаще поражает все отделы. Выраженная обтурация полипами носовых ходов и полостей пазух приводит к глубокому нарушению функций носа, частому присоединению патогенной флоры и развитию гнойного воспаления в околоносовых пазухах с развитием различных осложнений, в том числе внутричерепных и внутриглазничных.

Пациентов с АИА чаще беспокоила сильная заложенность носа (56,6%), а больных АБА умеренно выраженная (67,0%) Так же у больных АИА чаще встречалась аносмия (53,3%) в сравнении с группой пациентов АБА (16,4%) (р<0,01). Но для ПРС при АБА характерна умеренная и выраженная ринорея (86,8%), тогда как при АИА слабая и умеренная (79,3%). Достоверных различий в течении бронхиальных симптомов нами не выявлено. Стойкая ремиссия бронхиальной астмы у большинства объясняется наличием в арсенале пульмонологов эффективных лекарственных препаратов и бесплатным обеспечением ими. Среди ушных жалоб превалировало снижение слуха. Так как среди наблюдаемых пациентов большое количество было из старшей возрастной категории, то у части больных снижение слуха объяснялось нарушением звуковосприятия. Достоверных различий в частоте патологии ушей у больных АИА и АБА не выявлено.

Для объективного сравнения степени нарушения дыхания мы использовали суммарный объемный поток (СОП) и суммарное объемное сопротивление (СОС) обеих половин носа при проведении передней активной риноманометрии. Полученные данные не зависели от клинико-патогенетического варианта бронхиальной астмы. При оценке отмечался большой разброс между максимальным и минимальным значениями данных ПАРМ в группах с одинаковой степенью полипоза носа. По данным ПАРМ можно косвенно судить о степени полипозного процесса в полости носа, так

как они в большой мере зависят от анатомических особенностей (размер и форма носа, наличия деформаций перегородки). Результаты суммарного объемного потока и суммарного объемного сопротивления пригодны для определения динамики носового дыхания у конкретного пациента, но не для сравнения дыхательной функции у разных больных.

Из всех обследуемых пациентов, только 12% определили все предложенные запахи; среди них 4,3% больных АИА и 19,8% больных АБА (р<0,01). Не могли отдифференцировать запахи 14,1% пациентов с АИА и 6,6% с АБА. Только нашатырный спирт и деготь различали, 39,1% с АИА и 23,1%сАБА(р<0,01).

Отмечалось увеличение времени сахаринового теста у больных АИА по сравнению с больными АБА примерно на 10,2%, особенно когда полипозный процесс практически полностью закрывал полость носа, что связано скорее всего с более вязкой назальной слизью. Средняя частота гнойных выделений из носа в выборке больных АИА составляла 2,91 ±2,38 в год, что в два раза-чаще чем у больных АБА - 1,41± 1,24 (р<0,01).

Количество эозинофилов, превышающее 5% от общего количества клеток лейкоцитарного звена периферической крови, наблюдалось у 58,7% больных АИА и 24,2% пациентов с АБА.

Все больные получали адекватное лечение бронхообструкции и мало кто из наблюдаемых получал адекватную терапию ПРС. Мировым стандартом медикаментозного лечения полипозного риносинуита считается использование назальных спреев, содержащих кортикостероиды, но в наблюдаемой выборке 44 (24,1%) пациента вообще не использовали препараты данной группы, 35 (19,1%) применяли их эпизодически, 47 (25,7%) - периодически и только 57 (31,1%) постоянно пользовались назальными кортикостероидами, что может быть объяснено плохой информированностью больных и дороговизной этих лекарственных средств. 138 (75,4%) наблюдаемых больных полипозным риносииуитом ранее перенесли хирургическое лечение, причем 106 (76,8%)

неоднократно. Анализируя методики хирургического вмешательства, мы отметили, что только у 52 (37,7%) это были функциональные эндоскопические операции, у остальных 86 (62,3%) - традиционная петельная носовая полипэктомия. Больных, ранее перенесших хирургическое вмешательство, мы просили назвать период времени после операции, когда носовые симптомы были незначительными и не ухудшали общего состояния. Этот период мы считали за "светлый промежуток", у больных АИА он в среднем составлял 11,3±4,2 месяцев, а у больных АБА - 19,4±8,8 месяцев 0*0,01).

В представляемом исследовании мы проверили состояние клеточного звена иммунитета, титр антител к вирусу простого герпеса I и П типов и цитомегаловирусу, наличие антигенов вируса простого герпеса I и П типов и цитомегаловируса в периферической крови, в ткани носовых полипов и в назальной слизи у 25 пациентов с АИА и с наиболее тяжелым течением ПРС. В клеточном звене иммунитета у 10 (40%) пациентов обнаружен дефицит. КК-клеток, которые отвечают за противовирусную защиту. У 12 (48%) повышен титр ^О к вирусу простого герпеса I и П типа. У 10 (40%) пациентов обнаружено повышение титра ^О к цитомегаловирусу, кроме того у 3 (12%) из них повышен титр ^М к этому вирусу, что характерно для активной фазы вирусной инфекции. Но при проведении ПЦР нам не удалось обнаружить вирус ни в крови, ни в назальной слизи, ни в тканях полипов. Полученные результаты дали возможность использовать рекомбинантный а 2 интерферон, в частности Реаферон для лечения ПРС у больных АИАНа втором этапе исследования мы попытались обосновать возможность применения рекомбинантного 2 интерферона для лечения ПРС у больных АИА и оценить эффективность данного метода с позиций доказательной медицины.

У всех пациентов после первых инъекций реаферона возникал озноб и повышение температуры до фебрильных цифр. Данная реакция практически не наблюдалась после 4-5-ой инъекции. Каких-либо других нежелательных эффектов • нами не наблюдалось.

Основной жалобой у пациентов было затруднение носового дыхания. Интенсивность ее зависит от степени полипозного процесса в полости носа и . индивидуальных анатомических особенностей носа. Поэтому динамика изменения этой жалобы была различной. Так у пациентов с I степенью полипоза в ИГ и КГ положительная динамика наблюдалась по истечению трех месяцев, все пациенты оценивали затруднение носового дыхания как легкое (1 балл). Выраженность этой жалобы сохранялась на этом уровне по истечению года. Среди пациентов со II степенью полипоза улучшение носового дыхания через 3 месяца отмечалось у 78,6% пациентов из ИГ и у 60,0% пациентов КГ, через год у некоторых пациентов наблюдалась отрицательная динамика. Положительный результат сохранялся у 64,3% больных ИГ и у 50,0% из КГ. В выборке пациентов с III степенью полипоза положительная. динамика через три месяца наблюдалась у 82,9% ИГ и у. 60,0% КГ, однако количество пациентов со стабильно положительным результатом через 12 месяцев значительно уменьшилось, соответственно 51,4% в ИГ и у 40% в КГ.

На фоне лечения пациентов обеих групп меньше беспокоили выделения из носа. Так у пациентов с I степенью полипоза частота и количество выделений уменьшилось в ИГ у 50,0% и у 20,0% КГ. Через 12 месяцев положительная динамика • сохранялась: соответственно у 37,5% в ИГ и у 20,0% в КГ. В группе пациентов со П степенью жалобы на ринорею уменьшились у 42,9% ИГ и у 30,0% КГ. По истечении года результаты были такими: 35,7% в ИГ и 20,0% в КГ. При Ш степени полипоза динамика изменения жалобы на выделения из носа были следующими: через 3 месяца ишенсивность уменьшилась у 60,0% в ИГ. и у 55,0% в КГ, через год положительный результат сохранялся у 45,7% в ИГ и у 35,0% в КГ.

Среди пациентов с I степенью полипоза улучшение обоняния отметили 50,0% ИГ и 20,0% КГ, т.е. все пациенты, которые изначально оценивали снижение обоняния больше чем в I балл. По истечении 12 месяцев у всех пациентов с первой степенью полипоза жалобы на пшосмию сохранялись на

прежнем уровне. Среди пациентов со II степенью полипозного процесса у большего количества отмечалась положительная динамика: у 42,9% ИГ и у 50,0% КГ. Через год результаты следующие: 42,9% в ИГ и 40,0% в КГ. В группе больных с III степенью полипоза улучшение обоняния отмечали 62,9% ИГ и 40,0% КГ. Через 12 месяцев у некоторых пациентов гипосмия усилилась, соответственно результаты стали следующими: 48,6% в ИГ и 35,0% в КГ. Полученные данные трудно проанализировать и объяснить, из-за того что снижение обоняния зависит от блокады верхнего носового хода, которая часто возникает после хирургических вмешательств.

Среди больных с I степенью полипоза уменьшение головной боли через три месяца отмечали 50,0% в ИГ и 20,0% в КГ. Через год положительный результата сохранился у 25,0% в ИГ и у 20,0% в КГ. У пациентов со II степенью головная боль уменьшилась у 64,3% в ИГ и у 30,0% в КГ. Через 12 месяцев у 57,1% ИГ и у 50,0% КГ. Больные с тотальным полипозным процессом тоже отмечали уменьшение головной боли: 68,6% в ИГ и у 45,0% в КГ через 3 месяца, а через год уменьшение головной боли отметили 54,3% пациентов ИГ и 55,0% КГ.

На фоне изменения степени выраженности носовых жалоб, произошло изменение течения патологического процесса в ушах. Многие пациенты из ИГ и КГ отмечали улучшение слуха.

Больные с выраженными бронхиальными симптомами отмечали уменьшение силы и частоты приступов бронхообструкции, особенно на фоне лечения Реафероном. Однако сравнение течения данных симптомов в ИГ и КГ не входило в число наших задач.

Восстановление адекватного носового дыхания - одна из главных задач лечения полипоза носа. Мы оценивали только процент, на который изменились СОП и СОС после лечения у каждого конкретного больного. Прямой корреляции между величиной изменения СОП и СОС мы не установили. Сравнение полученных результатов мы решили проводить по СОП, так как он

показывал количество воздуха проходящее через полость носа. В группе с I степенью полипоза показатели ПАРМ изменились у незначительного количества пациентов, так как у большинства из них носовое дыхание не страдает. В выборке со II степенью у большего количества. пациентов, получавших интерферон, носовое дыхание улучшилось - у 78,6%, у неполучавших — в 60%. В последующем положительная динамика сохранялась у 57,1% в ИГ и 30% в КГ. Среди пациентов с III степенью улучшение носового дыхания отмечалось у 60% ИГ и 55% КГ. При контрольном осмотре через 12 месяцев от начала наблюдения положительная динамика сохранялась у 48,57% ИГ и у 40% КГ.

При проверке обонятельной функции, наше внимание было обращено только на динамику обоняния у каждого конкретного больного. После лечения все запахи из предложенных стали различать 87,5% пациентов ИГ. и 80% КГ с I первой степенью. Ухудшения обоняния не отмечалось. Через 12 месяцев состояние обоняния у всех пациентов обеих групп не изменилось.. Среди пациентов со II степенью после проведенного лечения положительная динамика отмечалась у 42,86% ИГ и у 50% КГ. По истечении 12 месяцев у 28,57% пациентов ИГ и у 30% КГ положительный эффект не сохранился. У пациентов с тотальным полипозным процессом после трех месяцев наблюдения положительная динамика отмечалась у 22,86% в ИГ и 35% в КГ. Через год обоняние ухудшилось у 17,14% ИГ и у 11,55% КГ. Состояние обонятельной функции в многом зависит от проходимости воздушной струи через обонятельную щель, которая часто закрыта рубцовой тканью после предыдущих полипотомий. Поэтому только консервативное лечение плохо восстанавливает обоняние у пацинтов с тотальным полипозным процессом в полости носа.

Анализируя данные группы пациентов с первой степенью полтпоза, можно отметить укорочение сахаринового времени у 50% пациентов ИГ и у 20% КГ. Через 12 месяцев динамики ни в той, ни в другой группах не отмечалось. У

пациентов со второй степенью полипоза через три месяца укорочение сахаринового времени отмечалось у 92,9% пациентов ИГ (в среднем на 2,77+1,36 минуты) и у 90,0% КГ (в среднем'на 2,43+1,83 минуты). По истечении 12 месяцев положительная динамика сохранялась у 57,1% больных ИГ и у 60% КГ. В группе пациентов с третьей степенью полипоза время сахаринового теста уменьшилось у 80,0% пациентов ИГ (в среднем на 3,64+2,08 минуты) и у 80,0% КГ (в среднем на 3,62+2,16 минуты), по истечении года положительные результаты сохранялись у 51,4% больных из ИГ и у 55% из КГ. Незначительная положительная динамика в ИГ и КГ, может свидетельствовать о том, что время сахаринового теста в многом зависит от реологических свойств слизи. По-видимому, интерферон и топические кортикостероиды не оказывают значительного влияния на реологические свойства носовой слизи.

У всех пациентов с первой степенью полипоза отмечалось сокращение полипов и исчезновение отека слизистой оболочки носа, что сохранялось и через год от начала наблюдения. В группе со второй степенью объем полипозной ткани уменьшился у 85,71% пациентов, получавших интерферон, и у 60,0% не получавших. Через 12 месяцев полученный результат сохранился у 78,57% ИГ и у 50,0% КГ. Среди пациентов с тотальным полшюзным процессом полипы сократились у 65,71% ИГ и у 55,0% КГ. По истечению года положительная динамика наблюдалась у 51,43% больных из ИГ и у 45,0% КГ. Максимально положительный результат воздействия интерферона на объем полипозной ткани наблюдался у пациентов со второй степенью полипоза носа.

Высокий уровень эозинофилов периферической крови отмечался у 26 (45,6%) больных ИГ и у 17 (48,6%) КГ. Через три месяца снижение количества эозинофилов зарегистрировано у всех пациентов с изначально повышенным у 26 (100%) в ИГ и у 14 (82,4%) в КГ. Через год положительная динамика сохранялась у 19 (73,1%) пациентов ИГ и у 9 (52,9%) КГ. Достоверных различий в динамике изменения количества эозинофилов в периферической

крови между ИГ и КГ не выявлено, так как интерферон не оказывает прямого действия на синтез и продолжительность жизни эозинофилов.

Отсутствие единого критерия положительного исхода в оценке эффективности консервативного лечения ПРС затрудняет сравнение различных методов. На первый взгляд за положительный исход можно принять восстановление функций носа, особенно дыхательной, но проведенное исследование показало, что при большой длительности заболевания, тотальном поражении полости носа и околоносовых пазух полипозным процессом, неадекватном медикаментозном и хирургическом лечении наступает плохо купируемое угнетение функций носа. Кроме того, ПРС приводит к развитию патологического процесса в соседних анатомических областях ц функционально связанных органах, а так же к присоединению различных инфекционных осложнений, что тоже требует лечения.

При обследовании нашей выборки больных АИА в 8 случаях наблюдалась деструкция стенок околоносовых пазух. У 5 пациентов ИГ и у 3 КГ на фоне адекватной медикаментозной терапии и общей положительной динамики функций носа не купировались явления гнойных процессов в околоносовых пазухах, а у 3 наблюдаемых ИГ и у 1 КГ на фоне лечения сохранились полипозные изменения задних концов нижних носовых раковин, приводившие к дисфункции слуховых труб. Все эти состояния напрямую связаны с полипозным процессом в полости носа и околоносовых пазухах и требовали хирургических вмешательств, направленных на удаление полипов из полости носа, что указывало на неэффективность медикаментозной терапии. Таким образом, критерием, который определяет положительный или отрицательный исход в оценке эффективности консервативного лечения полипозного риносинуита у больных АИА, может быть необходимость хирургического вмешательства. На основании проведенного исследования мы выделили следующие показания к хирургическому лечению ПРС у больных АИА:

1. Отсутствие положительной динамики восстановления функций носа (особенно дыхательной) на фоне медикаментозного лечения.

2. Локальные полипозные изменения слизистой оболочки полости носа, приводящие к нарушению функций слуховой трубы и/или естественных отверстий околоносовых пазух.

3. Деструкция костных стенок околоносовых пазух с выходом патологического процесса за границы последних.

Окончательную оценку эффективности рекомбинантного ей интерферона мы проводили через год от начала наблюдения, так как средняя продолжительность "светлого промежутка" у больных с АИА 11,3±4,2 месяцев. После проведенного лечения, мы смогли отказаться от хирургического вмешательства у 34 (59,6%) пациентов ИГ и у 18 (51,4%) КГ (р<0,05). Если не учитывать степень полипозного процесса, то различия в эффективности лечения ГГРС у больных АИА с использованием рекомбинантного о2 интерферона и контрольного мало достоверны. Однако при сравнении количества положительных исходов у наблюдаемых со II степенью полипоза были получены следующие результаты: в ИГ - 10 (71,4%), а в КГ - 5 (50%) (р<0,01), следовательно лечение в ИГ более эффективное, чем в КГ.

Оценка эффективности применения рекомбинантного «2 интерферона у пациентов со второй степенью полипозного процесса в

полости носа.

чил ЧИК СОР САР ЧБНЛ ОШ

4 (28,6%) 5 (50%) 42,9% 21,4% 5 0,4

1,27-75,2% 5,64-39,7% 1-8 0,1-1,8

Большие доверительные интервалы свидетельствуют о небольшой выборке. Тем не менее у пациентов со второй степенью полипоза отмечается достаточная- клиническая значимость предложенного метода лечения САР=21,4%, низкий-ЧБНЛ 5 (что бы избежать носовой полипэктомии у одного больного необходимо пролечить данным методом 5 пациентов).

ВЫВОДЫ.

1. Течение полипозного риносинуита у больных аспирюшндуцированной астмой имеет ряд особенностей:

• дебют заболевания связан с появлением носовых симптомов, бронхиальные присоединяются в последующем;

• период времени, начиная с хирургического вмешательства и до момента резкого ухудшения функций носа и/или развития осложнений - «светлый промежуток», непродолжительный и в среднем равен 11,3±4,2 месяца;

• в большинстве случаев отмечаются тотальный полипоз полости носа и поражение всех околоносовых пазух, приводящие к стойкому угнетению всех функций носа, (дыхательной, обонятельной, выделительной) и частому развитию осложнений (гнойные синуиты, деструкция костных стенок околоносовых пазух с распространением патологического процесса в соседние анатомические области, дисфункция слуховой трубы с развитием отитов и снижением слуха);

м. в периферической крови у большинства больных выражена эозинофилия.

2. Большинство больных полипозным риносинуитом не получают адекватного лечения:

• назальными кортикостероидными спрееями пользуются постоянно 31,1% наблюдаемых, периодически 25,7%, эпизодически 19,1%, не пользуются 24,1%;

в 75,4% больных ранее проводились носовые полипэктомии; только у 37,7% это были функциональные эндоскопические операции, у остальных 62,3% - традиционные петельные.

3. Критерием положительного и отрицательного исхода в оценке эффективности медикаментозного лечения полипозного риносинуита может быть возможность отказа от хирургического вмешательства. На фоне положительной динамики функций носа и степени полипоза в полости носа у 8 пациентов отмечалась деструкция стенок околоносовых пазух, у 8 наблюдаемых не купировались гнойные синуиты и у 4 отмечалась дисфункция

слуховой трубы, в связи чем всем им* пришлось выполнить различные эндоназальные операции.

4. Рекомбинантный ей интерферон целесообразно примененять в дополнение к традиционному лечению полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой. Эффективность такого лечения сравнима с традиционным и подтверждена в соответствии с принципами клинической фармакологии на основе проспективного, контролируемого клинического исследования.

5. Максимальная эффективность рекомбинантного интерферона отмечается у пациентов со II степенью полипозного процесса в полости носа. При оценке клинически значимых исходов через год от начала наблюдения: СОР 42,9% (ДИ 1,27-75,2%), САР 21,4% (ДИ 5,64-39,7%), ЧБНЛ 5 (ДИ 1-8), ОШ 0,4 (ДИ 0,1-1,8).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для установления диагноза полипозного риносинуита, как симптома аспирининдуцированной астмы необходим тщательный сбор анамнеза, если отсутствует связь между приемом нестероидных противовоспалительных средств и развитием симптомов бронхобструкции, то для уточнения диагноза необходима провокационная проба с аспирином или лизин-аспирином.

2. Рекомбинантный ей интерферон целесообразно применять в дополнение к традиционному лечению полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой, особенно у пациентов со II степенью полипозного процесса в полости носа~

3. Рекомендуемая схема лечения полипозного риносинуита:

• Элиминационная диета.

• Назонекс по 100 мг в каждую половину носа 2 раза в сутки.

•' Реаферон - в дозе 1 млн. МЕ в мышцу, вечером, через день, трижды в неделю; затем по 1 млн. МЕ вечером 2 раза в неделю в течение месяца, после по 1 млн. МЕ 1 раз в неделю в течение месяца.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Рекомбинантный ой интерферон в лечении полипоза полости носа у больных с аспириновой триадой // XX Международный конгресс «Инфекция и аллергия» носа» и- IV Конгресс Российского общества ринологов. -Ярославль, 2001. Тезисы докл.: Рос. Ринол. - 2001. - №2. - С. 184.

2. Особенности течения полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой // Проблемы реабилитации- в оториноларингологии. - Труды всероссийской конференции с международным участием- и семинара «актуальные .вопросы фониатрии» посвященных 80-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда почетного гражданина города Самары, академика Российской академии медицинских наук Игоря Борисовича Солдатова. - Самара, 2003. - С.324-325. (соавт. Н.С. Храппо).

3. Применение рекомбинантного ей интерферона в лечение полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой // Проблемы реабилитации в оториноларингологии. - Труды всероссийской конференции с международным участием и семинара «актуальные вопросы фониатрии» посвященных 80-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда почетного гражданина города Самары, академика Российской академии медицинских наук Игоря Борисовича Солдатова. -Самара, 2003. - С.276-277.

4. Сравнительная оценка течения полипозного риносинуита у больных аспириновой астмой и атопической бронхиальной астмой //V Конгресс Российского общества ринологов. - Новосибирск, 2003. Тезисы докл.: Рос. Ринол. - 2003. - №2. - С.53-54.

5. Оценка эффективности лечения полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой // V Конгресс Российского общества ринологов. - Новосибирск, 2003. Тезисы докл.: Рос. Ринол. - 2003. - №2. - С. 54.

Подписано в печать 11.02.2004 г. Формат 60x84/16. Тираж 150 экз. Заказ №157 ООО «РА «ДСМ» 443076, г. Самара, ул. Верхне-Карьерная, За (8462)66-52-17

»-31 15

Оглавление диссертации Мирошниченко, Андрей Петрович :: 2004 :: Самара

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Этиология и патогенез полипоза полости носа.

1.2 Связь между полипозом носа и бронхиальной астмой.

1.3 Аспирининдуцированная астма.

1.4 Методы диагностики и оценка нарушений функций носа у больных полипозным риносинуитом.

1.4.1 Оценка носового дыхания.

1.4.2. Оценка обоняния.

1.4.3 Мукоциллиарный транспорт.

1.4.4 Рентгенологические исследования.

1.4.5 Эндоскопия полости носа.

1.4.6 Определение вирусов в биологических средах и тканях.

1.5 Методы и принципы лечения полипозного риносинуита и аспирининдуцированной астмы.

1.5.1 Хирургическое лечение.

1.5.2 Консервативное лечение.

1.5.2.1 Системная кортикостероидная терапия.

1.5.2.2 Интраназальные кортикостероиды.

1.5.2.3 Антигистаминные препараты.

1.5.2.4 Деконгексанты.

1.5.2.5 Новые подходы в лечении полипоза носа.

1.5.3 Основные принципы и методы лечения аспирининдуцированной астмы.

1.5.3.1 Элиминационная диета.

1.5.3.2 Аспириновая десенситизация.

1.5.3.3 Антагонисты лейкотриенов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика обследуемых лиц.

2.2 Методы исследования. 43 2.2.1 Общеклиническое обследование.

2.2.3 Эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки.

2.2.4 Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух.

2.2.5 Исследование функции носового дыхания.

2.2.6 Исследование обонятельной функции.

2.2.7. Исследование мукоциллиарного клиренса.

2.2.8 Исследование клеточного звена иммунитета.

2.2.9 Исследование крови, ткани полипов и назальной слизи на антигены вируса герпеса с помощью полимеразной цепной реакции.

2.3 Схемы лечения.

2.4 Статистическая обработка результатов. 50 2.4.1 Представление результатов оценки эффективности рекомбинантного а2 интерферона.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО

РИНОСИНУИТА У БОЛЬНЫХ АСПИРИНОВОЙ АСТМОЙ И

АТОНИЧЕСКОЙ АСТМОЙ.

3.1 Особенности анамнеза и жалоб.

3.2 Особенности объективного статуса.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО а

ИНТЕРФЕРОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУИТА У

БОЛЬНЫХ АСПИРИНИНДУЦИРОВАННОЙ АСТМОЙ.

4.1 Изменение субъективных и объективных клинических признаков течения ПРС на фоне изучаемого и контрольного лечения.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Мирошниченко, Андрей Петрович, автореферат

Актуальность темы.

Полипы полости носа известны со времен древнего Египта. Гиппократ и Авиценна первыми описали данное заболевание. В 1797 году отечественный врач И.Энгольм опубликовал свою работу "О полипах в носу" (Мчелидзе Т.П., 1994). На протяжении всего этого времени ученые разных стран работали над данной проблемой, но все равно она остается загадкой.

Распространенность полипоза составляет 1-4% в популяции (Kirsch J.P., White J.А., 1990; Hosemann W., Gode U., Wagner W., 1994). Точных данных по заболеваемости полипозным риносинуитом (ПРС) в Российской Федерации и в частности, в Самарской области нет. В период с 1998 по 2002 год в JIOP-отделении Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина находилось на лечении 395 пациентов с полипами полости носа и околоносовых пазух, что составило 5,26% от всех пациентов пролеченных за этот период, и 26,44% от больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

В зависимости от инфильтрации стромы разными типами клеток полипы делят на "инфекционные" (нейтрофильные) и "аллергические" (эозинофильные). Нейтрофильный характер полипозной ткани выявлен у 1015% взрослых, страдающих полипозным синуитом (Арефьева Н.А., Янборисов Т.М., Арон A.M., Баймухомедова Д.В., 1997). Что касается эозинофильных полипов, то они составляют 85-90% от всех носовых полипов (Hellquist Н.В., 1996). Взаимосвязь между ними и аллергией до настоящего времени недостаточно ясна (Rasp G., Schuck A., Kastenbauer R., 1996). Среди пациентов с рецидивирующими полипами признаки хронического эозинофильного процесса имеют место в 75% случаев, при этом сенсибилизация к аллергенам проявляется только у 8,3% больных, а стафилококковый суперантиген - у 62% пациентов (Bachert С., Gevaert P., Van Cauwenberge P., 2001). Причины, которые запускают этот патологический процесс и являются этиологическими факторами ПРС, полностью не установлены.

В настоящее время появилось ряд интересных теорий этиологии полипоза носа, причем они не взаимоисключающие: грибковая (Ponikau J.U. et al., 1999), бактериальная (Bachert С. et al., 1998), нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (Gosepath J. et al., 1999). Наиболее известным клиническим проявлением нарушения обмена арахидоновой кислоты считается аспирининдуцированная астма (АИА).

Бронхиальная астма встречается от 2% до 30% среди населения Европы (Чучалин А.Г., 1989; Annesi-Maesano I., 1999). Исследование реактивности бронхов показало, что около 70% больных с полипозом носа имеют гиперреактивность бронхов (Abbal С., Persi L., Bousquet J., 1998). От 20% до 50% пациентов с полипами носа страдают астмой, у такого же количества больных бронхиальной астмой находят полипы в полости носа (Settipane G.A., 1996; Larsen К., 1996). Существуют множественные доказательства того, что хронический риносинуит усиливает течение бронхиальной астмы (Hengel Н., Flohr Т., Hammerling G., Koszinowski U.H., 1996). Аспиринзависимая астма встречается примерно в третьей части всех случаев бронхиальной астмы, чаще у женщин (Ялкут С.И., Петровская И.А., Евсеева Т.А., 1984; Ярилин А.А., 1999; Szczeklik А., 1995; Isola S., Gangemi S., Forestieri A., 1999). 10-15% всех здоровых лиц не переносят аспирин (Mann W. et al., 2001). В настоящее время неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES-синдром) считается предшественником АИА. NARES-синдром составляет более 15% всех ринитов (Hamilos D.L., LungD.M., Wood R., 1996). По данным M.F. Kramer and G. Rasp (1998) у пациентов, страдающих полипами носа определяется непереносимость к аспирину в 8 - 36% случаев и у более чем половины пациентов с повышенной чувствительностью к аспирину имеются полипы в носу. Среди пациентов с рецидивирующими полипами АИА встречается у 11,2%-39% (Settipane G.A., 1996; Gosepath J. et al., 1999; 2001). Хорошо известно, что носовые симптомы являются доминирующими жалобами у пациентов с АИА (Fischer A.R., Rosenberg М. A., Lilly С.М., 1994). Проявление синуитов на рентгенограммах у больных с АИА составляет 96,2%. Риносинуит имеет обычно прогрессирующее течение, назальные полипы часто рецидивируют. Частота рецидивирования полипов в 7 раз выше, чем у больных с аллергической бронхиальной астмой (Jain P., Golish А., 1996).

Впервые бронхоспазм, индуцированный аспирином у больного бронхиальной астмой, описали Cook et al. в 1919 г. Сочетание непереносимости аспирина, бронхиальной астмы и полипов полости носа было описано Widal et al. в 1922 г. Этот клинический синдром впоследствии был подробно изучен Samter and Beer, которые в 1967г. дали ему исчерпывающее клиническое описание. С этого времени сочетание бронхиальной астмы, повышенной чувствительности к аспирину и полипоза носа стали называть астматической триадой или триадой Самта. На настоящее время доказанными можно считать следующие положения: это - вариант неаллергической формы бронхиальной астмы (Szczeklik А., 1995); в основе гиперреактивности верхних и нижних дыхательных путей лежит стойкое хроническое эозинофильное воспаление (Szczeklik А., 1995; Kalyoncu A.F. et al., 1999). Клиническое своеобразие этого варианта является отражением трех патогенетически взаимосвязанных патологических процессов: бронхиальной астмы, хронического полипозного риносинуита и непереносимости нестероидных противовоспалительных средств.

Лечение полипоза носа направлено на устранение полипов и симптомов ринита, синуита; восстановление функций носа (дыхание, обоняние, мукоциллиарный клиренс); предотвращение рецидивов (Mygind N., Lildholdt Т., 1996). Получить стойкую ремиссию с полным восстановлением функций не удается. Наиболее рациональным считается медикаментозное лечение, способное ингибировать основные звенья развития полипоза, и как крайняя мера - хирургическое (Лопатин А.С., 2001; 2002; Stammberger Н., Hawke М.,

1993; Drake-Lee A.W., 1994; Holmberg К., Karlsson G., 1996; Lund V., 1999; Stammberger H., 1999; Nasal polyposis. In: Mladina R., ed., 2002). Существует общепринятый стандарт консервативной терапии ПРС, куда входят системные и топические глюкокортикостероиды (ГК) (Кралина И.П. с соавт., 1994; Воржева И.И. с соавт., 1996; ЛопатинА.С.,1997, 2001; Mygind N., 1975,1996; Drake-Lee А.В., 1994; Rasp G., Bujia J., 1997). В настоящее время появились и новые подходы (местные аппликации фуросемида, рокситромицин, антитела к интерлейкину-5, у-интерферона). В консервативном лечении хронического ПРС у пациентов с АИА применяются как общепринятые средства и методы, так и специфическая терапия, включающая элиминационную диету, аспириновую десенситизацию с применением аспирина или лизин-аспирина для местного применения, блокаторов лейкотриеновых рецепторов, противовирусных препаратов - ацикловир, циклоферон.

Анализ данных литературы убеждает в том, что ПРС часто является симптомом АИА и требует особого подхода к его лечению. Однако это не всегда учитывается в практической деятельности врачей. В основе образования полипов при АБА и АИА лежит эозинофильное воспаление. Пусковые механизмы для него при том и другом заболевании разные, которые вносят особенности и в клиническую картину ПРС. Выяснение этих механизмов и их влияния на течение ПРС будет определять рациональную лечебную тактику, что очень важно при данном заболевании. Все это определяет актуальность исследования.

Задачи исследования:

1. Сравнить течение полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой и атопической бронхиальной астмой.

3. Обосновать целесообразность применения рекомбинантного а2 интерферона в лечении полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой.

4. Провести проспективное, контролируемое клиническое исследование эффективности рекомбинантного а2 интерферона в лечении полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой.

5. Разработать показания и схемы лечения полипоза носа и околоносовых пазух с использованием рекомбинантного а2 интерферона.

Научная новизна.

На основании проведенного обследования больных полипозным риносинуитом в сочетании с аспирининдуцированной или атопической астмой, были выявлены особенности в течение данной патологии, характерные для аспириновой астмы. Полипозный риносинуит у пациентов с аспирининдуцированной астмой протекает более тяжело, что связано с тотальным поражением патологическим процессом полости носа и околоносовых пазух, глубоким угнетением всех функций носа, частым рецидивированием процесса.

По разработанной программе, отвечающей общепринятым принципам клинической фармакологии, проведено проспективное, контролируемое клиническое испытание IV фазы по изучению лечебного эффекта рекомбинантного а2 интерферона в лечение полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой. Применение рекомбинантного а2 интерферона обосновано выявленными изменениями клеточного звена иммунитета и обнаружением специфических антител к вирусу герпеса в крови пациентов с аспириновой трирадой.

Практическая значимость

В результате изучения клинической картины полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой, выявлены критерии диагностики, позволяющие своевременно распознать данную патологию и начать рациональное лечение. Разработана новая схема медикаментозной терапии полипозного риносинуита в сочетании с аспирининдуцированной астмой, включающая рекомбинантный а2 интерферон. Данная схема позволяет оптимизировать лечение больных, благодаря увеличению временного интервала между хирургическими вмешательствами, уменьшению количества осложнений, улучшению функционального эффекта.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в работу кафедры оториноларингологии им. академика И.Б. Солдатова СамГМУ и используются при обучении студентов, при проведении практических занятий с ординаторами и аспирантами, в клиническую практику JIOP-отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, которое входит в состав Самарского областного центра аспирининдуцированной патологии (приказ № 252 от 04.07.2003г. Департамента Здравоохранения Администрации Самарской области), а также - ЛОР-клиники СамГМУ и отделения отоларингологии Городской больницы №5 г. Тольятти.

Апробация работы

Материалы работы докладывались и обсуждались на IV конгрессе Российского общества ринологов и XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001г.), Всероссийской конференции с международным участием посвященной 80-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, почетного гражданина города Самары, академика Российской академии медицинских наук Игоря Борисовича Солдатова «Проблемы реабилитации в оториноларингологии» (Самара, 2003г.), V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003г.), заседаниях Самарского областного научного общества оториноларингологов «Лабиринт» в 1999 и 2003 годах.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой и у больных атопической бронхиальной астмой имеет особенности.

2. Рекомбинантный а2 интерферон эффективен при полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой, что подтверждается изучением изменений субъективных и объективных клинических признаков в процессе проспективного контролируемого клинического исследования.

3. Рекомбинантный а2 интерферон целесообразно использовать для лечения II степени полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой"

ВЫВОДЫ.

1. Течение полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой имеет ряд особенностей: дебют заболевания связан с появлением носовых симптомов, бронхиальные присоединяются в последующем; период времени, начиная с хирургического вмешательства и до момента резкого ухудшения функций носа и/или развития осложнений - «светлый промежуток», непродолжительный и в среднем равен 11,3±4,2 месяца; в большинстве случаев отмечаются тотальный полипоз полости носа и поражение всех околоносовых пазух, приводящие к стойкому угнетению всех функций носа (дыхательной, обонятельной, выделительной) и частому развитию осложнений (гнойные синуиты, деструкция костных стенок околоносовых пазух с распространением патологического процесса в соседние анатомические области, дисфункция слуховой трубы с развитием отитов и снижением слуха); в периферической крови у большинства больных выражена эозинофилия.

2. Большинство больных полипозным риносинуитом не получают адекватного лечения: назальными кортикостероидными спрееями пользуются постоянно 31,1% наблюдаемых, периодически 25,7%, эпизодически 19,1%, не пользуются 24,1%;

75,4% больных ранее проводились носовые полипэктомии; только у 37,7% это были функциональные эндоскопические операции, у остальных 62,3% -традиционные петельные.

4. Рекомбинантный а2 интерферон целесообразно примененять в дополнение к традиционному лечению полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой. Эффективность такого лечения сравнима с традиционным и подтверждена в соответствии с принципами клинической фармакологии на основе проспективного, контролируемого клинического исследования.

5. Максимальная эффективность рекомбинантного а2 интерферона отмечается у пациентов со II степенью полипозного процесса в полости носа. При оценке клинически значимых исходов через год от начала наблюдения: СОР 42,9% (ДИ 1,27-75,2%), САР 21,4% (ДИ 5,64-39,7%), ЧБНЛ 5 (ДИ 1-8), ОШ 0,4 (ДИ 0,1-1,8). I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для установления диагноза полипозного риносинуита как симптома аспирининдуцированной астмы необходим тщательный сбор анамнеза, если отсутствует связь между приемом нестероидных противовоспалительных средств и развитием симптомов бронхобструкции, то для уточнения диагноза необходима провокационная проба с аспирином или лизин-аспирином.

2. Рекомбинантный а2 интерферон целесообразно применять в дополнение к традиционному лечению полипозного риносинуита у больных аспирининдуцированной астмой, особенно у пациентов со II степенью полипозного процесса в полости носа.

3. Рекомендуемая схема лечения полипозного риносинуита:

• Элиминационная диета.

• Назонекс по 100 мг в каждую половину носа 2 раза в сутки.

• Реаферон - в дозе 1 млн. ME в мышцу, вечером, через день, трижды в неделю; затем по 1 млн. ME вечером 2 раза в неделю в течение месяца, после по 1 млн. ME 1 раз в неделю в течение месяца.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мирошниченко, Андрей Петрович

1. Агеева-Майкова ОГ., Жукович АВ. Основы оторинолариншневрологии. М: МедГиз,-1969.-229с.

2. Арефьева НА Иммунологические аспекты формирования носовых полипов. Рос. Ринология.-Прил. 2.- 1994.-С30 31.

3. Арефьева НА Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии. Уфа: БШУ, -1997. - 120с.

4. Арефьева НА, Янборисов ТМ, Арон AM. Баймухомедова ДБ. Глюкокоршкоиды в лечении полипоза носа (Метод ические рекоменд ации для врачей). Уфа.: Б.и., -1997. - 21 с.

5. Белоусов ЮБ., Омельяновский ВВ. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. -М: Универсум Паблишинг, 1996. -224с.

6. Бокшгейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. М: Медгиз, 1956. - 231с.

7. Борзов АВ., Николаев МЛ, Макарова ОБ. Выделение тканевых эозинофилов из носовых полипов и исследование их функциональных характеристик. // Рос. Ринол. -1994. -Приложение 2. С20-21.

8. Быкова АБ., Поход зей ИВ., Синицина ТМ Роль изменений иммунной системы в патогенезе преадсшы и бронхиальной астмы, // Новое в этиологии, патогенезе, клинике, лечении и профилактике предастмы и бронхиальной астмы. ЛД985. - С.64-68.

9. Быкова ВЛ, Сатдыкова ГЛ., Лопатин АС. Пискунов ГЗ., Чучаева НГ., Антонова НА Состояние слизистой оболочки остиомеатального комплекса по данным световой и электронной микроскопии. // Рос. Ринол -1995. №34, - С.48-59.

10. Воржева ИЛ., Черняк Б. А., Ильина Л.С. Клиническая эффективность Беконазе в лечении аллергических ринопатий. // Тезисы П конгресса Российского общества ринолошв, Сочи. -1996. Рос. Ринол. №2-3.-1996-С.25-26.

11. Воячек ВЛ Методика щадящих огориноларингологических воздействий. М:1. Медгиз1957. 154с.

12. Гербер ВХ Аллергические заболевания уха, горла и носа у детей. М: Медицина, 1986.-198с.

13. Гофман BP., Бондарчук ВВ. Частота поражения задней группы околоносовых пазух по данным компьютерной томографии // Вторая традиц. конф. Российского общ. ринол. (тез. док). Уфа. 1997.-С. 19-20.

14. Гофман BP., Киселев АС., Герасимов КВ. Риноманомегрия в диагностике хронических ринитов. //Рос. Ринол. -1994. Приложение 2. - С.8-9.

15. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа в распознавании патологических процессов.-М: Медицина, 1978.-293 с.

16. Дагаостика и лечение аллергического ринита и его влияния на астму. ARIA Руководство для врачей. 2001.24с.

17. Дайняк ЛБ. Вазомоторный ринит. М: Медицина, 1966. -175с.

18. Дайняк ЛБ. Классификация воспалительных заболеваний носа // Журн. ушн. нос. и шрл. бол.-1987.-№3.-С.14.

19. Дайняк ЛБ. Некоторые вопросы терапии вазомоторного ринита. // Веста, оторинолар. -1979.-№3.-С. 28-36.

20. Державина ЛЛ. Риноманомегрия и акустическая риномегрия. Рос. Ринология. -1996. -№2-3.-С.48-49.

21. Заболсгшый ДИ, Яремчук С.Э. Некоторые аспекты эндокринной регуляции роста и развитая полипов. Рос. Ринология.- 2002. №4. - С.9 -10.

22. Заболсгшый ДИ, Яремчук С.Э., Карпенко Г.Ф. и др. Исследование активности прогеолишческих ферментов в ткани полипов и слизистой оболочки полости носа. Рос. Ринология.- 2003. №2. - С20.

23. Иволга Тй, Кошель В Л, Фаянс АД Гюсан СА Рандомизированное исследованиеэффективности ронколейкина у больных триадой Видаля. Рос. Ринология.- 2003. №2. - С.54 -55.

24. Ильина НИ., Бондарева ГЛ, Симонова АВ. и др. Рецидивирующий полипоз носа и бронхиальная астма: клиника, состояние местного иммунитета. Российская ринология. 2001. -№2.-С.1Ю.

25. Канчурина НА Клинико иммунологическая характеристика больных с астматической триадой. Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармаколопш: Сб. Тр. -М, 1997. - С.685.

26. Каражас НВ. Цитомегаловирусная инфекция современная диагностика. Клинич. Лабораторная Диагн. -1998. -№2. - С. 16-17.

27. Кеннеди Д, Бекер Д Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух. // Рос. Ринол. -1998.-№1 -С.4-13.

28. Киселев АС., Букреёв АН Значение некоторых рентгенологических признаков в эндоназальной хирургии. // Российская ринология. -1994 Прил.2. - С. 11-14.

29. Козлов B.C. Минимально инвазивная хирургия параназальных синуситов. Тезисы П конгресса Российского общества ринолошв, Сочи. -1996. //Рос. Ринол. №2-3. -1996 С.84-85.

30. Козлов B.C. Некоторые детали фукциональной эндоназальной хирургиии. // Рос. Ринол. -1993 Прил. 1. - С.4243.

31. Кононов АВ. Местный иммунитет и решнерация слизистых оболочек при хроническом воспалении (биопсийное исследование). Омск, -1993, - 54с.

32. Котельников ГЛ, Шпигель АСДоказательная медицина Научно-обоснованная медицинская практика. Самара; СамГМУ, 2000. -116 с.

33. Кралина ИЛ, Крапин ДЮ., Перекрест АЛ Лечение рецидивирующего полипозного синусита кеналогом-40. Рос. Ринология.-Прил. 2.- 1994.-С.50-51.

34. Кронина Л. Лейкогриены и астма Потенциальная терапевтическая роль антилейкогриеновых средств. Русский медицинский журнал. Том 5, №16, август, -1997- С. 1061-1064.

35. Кротов А.Ю. Методические подходы в диагностике и коррекции обонятельной дисфункции при хронических риносинуситах, // Вторая традиц. конф. Российского общринол. (тез. док.). Уфа1997. С26-26.

36. Кузнецов СБ., Накатис ЯА, Конеченкова HJE. Компьютерная томография в диагностике заболеваний полости носа и придаточных пазух. // Вестн, оторинолар. 1987. -№3. С.8-13.

37. Ланцов АА, Лавренова Г.В., Тулкин В.Н., Ковалева AM. Вазомоторный ринит: проблемы и решения//Журн. ушн. нос. игорл. бол. -1994. -№5.-С.53-54.

38. Лопатин АС. Коргикосгероидная терапия в ринологии. Российская ринология.-2001. -№2.-С.138.

39. Лопатин АС. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита. Consilium medicum-2002.-ToM4-№9-C. 461-468.

40. Лопатин А.С. Общая и местная коргикосгероидная терапия в лечении хронического синуита. //Рос. Ринол. -№1. -1997 С.9-15.

41. Лопатин А.С. Принципы общей и местной стероидной терапии в лечении полилознош. Тезисы П конгресса Российского общества ринологов, Сочи. -1996. // Рос. Ринол. №2-3. 1996 - С.31-32.

42. Лопатин А.С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия. // Рос. Ринол. -1996 №1. - С.71-84.

43. Лопатин А.С. Эффективность инграназальнош аэрозоля беклометазона дипропионага в комплексном лечении полипозного синусита. //Рос. Ринол. №2. - 1997 -С.41.

44. Лопатин АС., Арцыбашева МБ. Магнито резонансная томография в исследовании полости носа и околоносовых пазух. //Рос. Ринол. №5. -1996 - С.3-14.

45. Марков ГЛ., Марков МГ. Лекарственные смеси доя лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. // Рос Ринол. -1994. №2. - С.65-66.

46. Маркова ТЛ, Гаращенко Тй, Ильенко ЛИ, Бабакина ЛА Клинико -иммунологические показатели у больных полипозным риносинусишм. Рос. Ринология. -1996. -№2-3.-С.17-18.

47. Мельников MR Распространенный полипоз околоносовых пазух: дифференцированный подход к лечению. Рос. Ринология.-2000. №4.-С. 11 -16.

48. Михок Г., Урсяну В. Выборочный метод и статистическое оценивание. // Пер. с рум. В. М. Осгаану: под ред. В. Ф. Матвеева. -М: Финансы и статистика, 1982.-245 с.

49. Мчещцзе Т Л Хронологическая таблица важнейших дат в истории ринологии // Рос. Ринол. -1994.-№4. С.52-64.

50. Ненашева Н.М. Клиническая эффективность нового местного глюкокортикоцда фликсоназе в терапии аллергического ринита. //Рос. Ринол.-1996.-№2-3-С.35.

51. Непомнящих ВМ, Круплеева ОJL, Крысов СБ., Инжелевская ТБ. Использование антагониста лейкотриеновых рецепторов аколата при аспириновой астме. Russian Journal of Immunology.- 1999.-T.4(№1>C.115.

52. Овчинников ЮМ, Добротин В.Е., Рабкин ИХ Возможности компьютерной томографии при костных деструктивных изменениях у больных полипозной риносинусопатией. // Вест, оторинолар. -1992. №1. - С.6-8.

53. Овчинников Ю.М., Морозова СБ. Объективная оценка функции обонятельного анализатора на основе регистрации ольфакго-вегетативных и ольфактовесгибулярных реакций. //Весгн, оторинолар. -1996. -№3. С. 19-20.

54. Овчинников ЮМ, Овчаренко СИ, Овчинников AJO. и др. Местная стероидная терапия у больных аллергическим риноснусигом и бронхиальной астмой. Российская ринология. -2001.-№2. С.139.

55. Пискунов ГЗ. Полипоз носа и околоносовых пазух и его лечение. Рос. Ринология-2003.-№2.-С.10-14.

56. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух (Пособие для врачей). М: Б.и, 1992. -34с.

57. Пискунов С.З., Барсуков B.C., Завьялов Ф.Н, Пискунов ИС. Кузнецова ОН К вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов. // Рос. Ринол. -1994. №3. -С22-21.

58. Пискунов С.З., Завьялов ФН, Ерофеева J1H Исследование мукоцшшиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц. Российская ринология. -1995. -№34. С.60-62.

59. Пискунов СЗ., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии. М: Медицина, 1991.25с.

60. Плужников МС., Рязанцев СБ., Джандаев СЖ Лазерная коагуляция носовых полипов // Применение лазеров в хирургии и медицине/Под ред. О.К. Скобелкина-М. : Медицина, 1988. Ч.2.-С. 244-245.

61. Полякова Т.С., Бондарева ГЛ., Челядинова ЕБ. Полипозный риносинусиг. // Вестин огоринолар. -1998. №2. - С.52-56.

62. Пономарева ЛИ Иммунологическая оценка применения низкоэнергетическоголазера «Узор» в противорицидивном лечении полипозного риносинуита// Рос. Ринол. -1994. Приложение 2. С.4647.

63. Портенко ГМ Измененный иммунный статус как внутренний фактор риска развития полипозного риносинуита. // Рос. Ринол. -1994. -Прил. №2 С26-27.

64. Портенко ГМ, Михерева ММ, Пономарева ЛЯ., Юркин С А Коррекции среднего носового хода в сочетании с физическими методами как способ прогиворецидивного лечения полипозного риносинусита. //Рос ринол. -1993. Прил. - №2. - С.49-50.

65. Рязанцев СБ. Вирусные аспекты хронических полипозных риносинуитов // Съезд оториноларингологов СССР. 9-й. Тезисы. Кишинев. -1988.-С.467-468.

66. Рязанцев СБ. Значение эндоназальных аншшсгаминных препаратов в лечении аллергических ринитов. //Рос. Ринол. №2. -1997 -С.4545.

67. Рязанцев СБ. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух// :Журн. ушн., нос. и шрл. бол. -1990. -№6. С. 19-22.

68. Рязанцев СВ. Современные представления об этиологии и патогенезе полипозных риносинуитовУ/ Оториноларингология. Сборник научных трудов. - Ленинград. - 1991. С. 127-133.

69. Рязанцев СВ., Петрова МА, Волкова ВВ. Роль наследственных факторов при полипозных риносинуитах // Новости огоринолар. и логопатологии. -1995. №2. - С.87-89.

70. Рязанцев СВ., Шустова Т.И., Шкабарова ЕВ. Морфофункциональное состояние сгромы носовых полипов. Рос. Ринология.- 2002. №3. - С.9 -14.

71. Рязанцев СВ., Шустова ТМ., Шкабарова ЕВ. Состояние эпителиальною покрова носовых полипов. Рос. Ринология.- 2002. №3. - С.4 - 9.

72. Сватко ЛГ., Батыршин Р.У., Красножен В Л, Латыпов Р.В. Послеоперационное ведение больных полипозным гаймороэтмоидитом, перенесших эндоскопические операции. // Рос. Ринол. №2. -1997 С.4747.

73. Симонова АВ., Бондарева Г.Б., Ильина НИ Местный иммунитет при полипозе носа у больных с бронхиальной астмой. Russian Journal of Immunology. -1999. -T.4(№1)- C.l 16.

74. Солдатов ИБ., Храппо НС. Щербаков В А Вариант классификации полипозного синусита. //Рос. Ринол. -1997 №2 - С. 16.

75. Солдатов ИБ., Храппо НС., Коренченко СВ. Лазер в лечении вазомоторного ринита// Научно технический прогресс и медицина, Тезисы XX научно - практической конференции. - Ульяновск, 1985. - С.56 -58.

76. Солдатов ИБ., Храппо НС., Тарасова НВ. О недостатках традиционной носовой полипотомии И Современные тенденции развития здравоохранения, Тезисы ХХХП научно практической конференции. -Ульяновск, 1997,С.106-107.

77. Солдатов ИБ., Храппо НС., Щербаков ВА Вариант классификации полипозного синуита. //Рос. Ринология. 1997; №2: С.16.

78. Суздальцева ТВ. Аспирин-индуцированная бронхиальная астма: иммунопатологический образ, патогенетические подходы к диагностике и лечению: Дис. докг. мед. наук. Новосибирск, 2000; 426 с.

79. Трофименко С JIК лечению полипозной риносинусопатии при астмашчекой триаде, Тезисы П конгресса Российского обществаринолошв, Сочи. -1996. // Рос, Ринол. №2-3. -1996-С.40-40.

80. Трофименко СЛ. К патогенезу хронической полипозно -аллергической риносинусопатии // Материалы зональной науч. конф. оториноларингологов и выездной научи, сессии МНИИ уха, горла и носа -Ирю/тск, 1987.-Ч. 1 .-С.52-53.

81. Трофименко СЛ. Опыт комплексного медикаментозного лечения больных аспирин-индуцированными полипами носа Рос. Ринология 2003. - №2. - С.53.

82. Трофименко СЛ. Патогенетическое обоснование тактики местного медикаментозного лечения аспирин-ицдуцированных полипов носа Рос. Оториноларингология. 2003. - №2. -С.153-156.

83. Трофименко СЛ., Волков АГ. Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. Ростов-на-Дону. Книга. -2001. 145с.

84. Тугоухость. Под ред. Преображенского НА, М., Медицина -1978. -440с.

85. Федоров НА, Суханов Ю.С., Асади Мобархан АХ. и др. Полимеразная цепная реакция. Москва-1996. -34с.

86. Федосеева ГБ., Петрищев Н.Н, Евсюкова ЕБ. Аспириновая астма (клиника, патогенез, лечение). Тер. Архив. -1997. №3.- С.64-68.

87. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Медиа Сфера -Москва-1998.-347с.

88. Хмельницкая Н.М., Ковалева ЛМ Патогенез полипозных форм синусита у детей // Рос. Ринол. -1994. -№1 С. 19-26.

89. Цецарский БМ, Махлиновская НБ., Кошель В.И. и др. Сорбционные методы лечения заболеваний носа и околоносовых пазух // Вестн, оторинолар. -1994.-№3. С. 18-20.

90. Черняк БА, Цащдаева ЕБ., Ворожева ИЛ Риноманомегрия как метод, объективизирующий оценку эффективности лечения аллергического крутогодичного ринита Российскаяринология.-2001.-№2.-СЛ07.

91. Чучалин АГ. Бронхиальная астма глобальная стратегия. // Тф. Арх.-1994.-№3-C.3-8.

92. Шиленков АА Компьютерная томография околоносовых пазух в пред- и послеоперационной оценке больных с хроническими синуситами. Тезисы П конгресса Российского обществаринологов, Сочи. -1996. //Рос. Ринол. -1996. №2-3 - С.68-69.

93. Шиленков А.А., Козлов B.C. Возможности компьютерной томографии при подготовке больных к корригирующим операциям на внутриносовых структурах. // Рос. ринол. -1993. -Прил.1. -С.44-45.

94. Юнусов АС., Тарасова Г. Д. Полипозный риносинусит: использование терапевтического лазера // Рос. Ринол. -1997. №2 - С.54.

95. Янборисов TJVL Особенности эндоназальной этмоидотомии в лечении рицидивирующего полипоза носа // Рос. Ринол. -1994. Прил. №2 - С.69-70.

96. Ярилин АА Система цитокинов при иммунопатологии // Современные проблемы аллфгологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Сб. тр. // Конф. М, 1997. -С.502.

97. Abbal С., Persi L., Bousquet J. Effect ofbronchial allergen challenge on in vitro cytokine release by peripheral blood mononuclear cells of atopic patients. // Allergy. -1998. Vol. 53, №10. - P.945-950.

98. Annesi -Maesano I. Epidemiological evidence of (he occurrence of rhinitis and sinusitis in asthmatics. Allergy. -1999. Vol.54. -P.7 -13.

99. Bachert C., Gevaeit P., Van Cauwenberge P. Staphylococcus aureus and nasal polyposis. Российская ринология. 2001.-№2. - C.57 - 58.

100. Bachert C., Geveart P. Effect of intranasal corticosteroids on release of cytokines and inflammatory mediators. // Allerg/. -1999. Vol. 54, Suppl. 57.-P.116-123.

101. Bachert C., Wagenmann M., Hauser U., Rudack C. IL-5 synthesis is upregulated in human nasal polyp tissue. J Allergy Clin Immunol. -1997.-Vol.99.-P.537-544.

102. Bachert C., WagenmannM., Rudack C., et al. The role of cytokines in infectious sinusitis and nasal polyposis. //Allergy. 1998; Vol. 53: P2-13.

103. Beck LA, Stellato C., Beall LD. et al. Detection of the chemokine RANTES and endothelial adhesion molecules in nasal polyps. J Alleigy Clin Immunol. -1996. Vol.98. - P.766 - 780.

104. Bernstein JM, Gorfien J, Noble В Role of allergy in nasal polyposis: a review. // Otolaryngol Head Neck Smg-1995. -Voll 13,N6. -P.724-732.

105. Biron СЛ., Byron K.S., Sullivan JL. Severe herpes virus infections in an adolescent without natural killer cells. //New England J. Med -1989. -Vol.320, №7.-P.1731-1735.

106. Bootman J.S., Kitchin PA An international collaborative study to assess a set of reference reagents for HIV-1PCR. J. Virol. Methods. -1992. Vol.37. -P23 -42.

107. Braun R, Buzina W., Freudenschuss 1С, Stammberger H. Eosinophilic fimgal ihinosiniisitis diagnosis and incidence. Российская ринология. -2001. -№2. C.39.

108. Braun JJ, Haas F, Conmux C. Polyposis of the nasal sinuses. Epidemiology and clinical aspects of350 cases. Treatment and results with a follow-up over 5 years on 93 cases.// Ann Otolaryngol Chir Cervicofac -1992. Vol.109, N4:-P. 189-199.

109. Broide D. Cytokines Qrchestmtors of Human Allergic Reactions. // AClNews. - 1994. Vol.6,№1.-P.12-14.

110. Browne R, Smith G., Beck S., Minson AA. A complex between the MHC class 1 homologue encoded by human cytomegalovirus and B2-microglobulin // Nature. 1990. -Vol. 347. - №2 - P.269-272.

111. Busse W.W. The role of leukotrienes in asthma and allergic rhinitis. // Clin. Exp. Allergy. -1996. Vol.26, №7. - P.868-879.

112. Bykova VP. How and why nasal polyps grow. Opinion of pathologist Российская ринология. -2001. №2. - C.57.

113. Chaoui К,, Pester U., Enzmann H. Staphylococcal superantigens in the nose. // Allergy. -1999. Vol.54, Suppl.52.-P.69.

114. Clark T. Effect ofbeclomethasone dipropionate delivered by aerosol in patient with asthma // Lancet-1972,N1.-P. 14.

115. Clement P. Rhinomanometiy: actual state of the art Российская ринология. 2001. - №2. -C.64.

116. Clement P. Committee report on standardizatian ihinomanometry. Brussels Rhinology. -1998. -VoL22.-P.151 -155.

117. Comgan CJ., Kay АБ. T cells and eosinophils in the pathogenesis of asthma. // Immunol. Today. -1992. Vol.13, №6. - P.501-507.

118. Coromina J, Sauret J: Nasal mucociliary clearance in patients with nasal polyposis. ORL -1990.1. Vol.52 -P311-315.

119. Costs A, Rateau JG, Beraaudin JF, Peynegne R, Escudier E Nasal polyposis pathogenesis: a flow cytometric and irnmmohistochemical study of epithelial cell proliferation Acta Otolaryngol. -1996.-Vol.116,N5-P.755-761.

120. Coyle A., Erard F., Erard F., Bertrand C., Walti S. Virus-specific CD8+ T-cells can switch to interleukin 5 production and induce airway eosinophilic // J. Exp. Med. 1995. -Vol.181,№12.-P.1229-1233.

121. Denyer S. Pharmaceutical properties of fluticasone propionate nasal drops: a new formulation. Allergy. -1999. Vol.54. -P.17 - 20.

122. Downey LL, Jacobs JB, Lebowitz RA Anosmia and chronic sinus disease// Otolaryngol Head Neck Sing. -1996 Jul; -Vol.115, N1. -P24-28.

123. Drake-Lee AB. Medical treatment of nasal polyps// Rhinology -1994 Mar, Vol.32, Nl.-P. 14.

124. Drazm JM, Israel E., O'Byme PM. Treatment of Asthma with Drugs Modifying the Leukotriene Pathway. // Drug Therapy-1999. -№3-V6L340-P.197-206.

125. Drutman J, Hamsberger HR, Babbel RW, Sonkens JW, Braby D. Sinonasal polyposis: investigation by direct coronal CI J I Neuroradiology -1994 Aug; -Vol.36,N6. P.469472.

126. Durham S.R. Effect of intranasal corticosteroid treatment on asthma in children and adults. // Allergy. -1999. Vol.54,№1. -P.124-131.

127. Fang SY, Shen CL, Ohyama M. Presence of neuropeptides in human nasal polyps//Acta Otolaryngol (Stockh) -1994. -VoL 114, N3. -P.324-328.

128. Ferrara A, Stortmi G. Bellussi L, Di Girolamo S, Zuccarini N, Passali D. (Furosemide long-term inhalation therapy in patients with nasal polyposis.// Acta Otorlimolaiyngol Ital -1994 Nov, -Vol. 14, N6. -P.633-642.

129. Fischer AR., Rosenberg MA, Lilly CM. Direct Evidence for a role of the mast cell in the nasal response to aspirin in aspirin- sensitive asthma. // J. Allergy Clin. Immunol. -1994. Vol.94, №12. -P.1046-1056.

130. Frew AJ. Are models of asthma useful in evaluating anti-asthma drugs? Clinical Asthma Reviews.-1997.-№1.-P23-31.

131. Fujikura Т., Otsuka H. Study of monocyte chemotactic and activating factor in the human nasal mucosa.7/ Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho -1995. -Vol.98,N4. -P.579-588.

132. Fumagalli F. PGE 2 is a powerful anti-inflammatory lipid autacoid in human airways // Aspirin Intolerance and Related Syndromes: a Multidisciplirary Approach: International Symposium Rome, 1999.-P.38.

133. Gem J£., Lemanske J., Busse W. The role of rhinoviruses in virus-induced asthma. // Asthma and allergic diseases. San Diego, 1998. - P.293-307.

134. Giampiero P, Paolo B, Eleonora N, Domenico S, Giuseppe P, Giuseppina S, Giovanna F, Rita PL. Intranasal treatment with lysine acetylsahcylate in patients with nasal polyposis.// Am Allergy -1991 Dec.-Vol.67,N6. -P.588-592.

135. Gosepath J., Hoffinann F., Schaefer D., Amedee RG., Mann WJ. Individual Monitoring of Aspirin DesensitizaticrL // Aspirin Intolerance in Patients with Chroni Sinusitis ORL. 1999; 61: P.146-150.

136. Gosepath J., Schaefer D., Amedee RG., Mann WJ. Individual Monitoring of Aspirin Desensitizatkm. //Arch Otolaiyngol HeadNeck Surg. 2001;127:316-321

137. Guschin I.S. Knowledge on Allergic Inflammation the Basis for Solving the Problem ofBronchial Asthma. //Russian Journal oflmmunology. -1999. Vol.4, №3. - P.257-261.

138. Hay D. W., Toiphy J., Undem B. Cysteinyl leukotrienes in asthma: old mediators up to new triks. // Trends in Pharmacological Sciences. 1995. - Vol.l6,№5.-P.304-309.

139. Hedman J.VJ, Poussa Т., Nieminen M. Prevalence of asthma, ASA-intolerance, nasal polyposis and COPD in a population based study. Am J. Respir. Git Care Med -1998. Vol.157 -P.162.

140. Hilberg O., Parvez L. Acoustic ihinometry and ihinomanometry nasal challenge and hypersensitivity. Российская ринология. -2001. -№2. - C.64.

141. Holmberg K, Karlsson G. Nasal polyps: medical or surgical management?// Clin Exp Allergy -1996 May;26 Suppl 3:23-30.

142. Holmberg К, Juliusson S. Balder B, Smith DL, Richards DH, Karlsson G. Fluticasone propionate aqueous nasal spray in the treatment of nasal polyposis.// Ann Allergy Asthma Immunol 1997 Mar,78(3) -P.270-276.

143. Hosemann W., Gode U., Wagner W. Epidemiology, pathophysiology of nasal polyposis, and spectrum of endonasal sinus surgery. // Am J Otolaryngol 1994; 15:P.85-98.

144. Ichimura K, Shimazaki Y, Ishibashi T, Higo R. Effect of new macrolide roxithromycin upon nasal polyps associated with chronic sinusitis// Auris Nasus Larynx -1996. -N23 -P.48-56.

145. Ihan A, Podboj J, Suskovic S, Cor A, Majcen M, Males E, Gale N, Wraber B. Flow cytometric analysis of lymphocytes isolated from nasal polyps.// Folia Biol (Praha) -1997. -Vol.43,Nl.P.15-18.

146. Ingels K, Durdurenz J., Cuvelier C. Nasal biopsy is superior to nasal smear for finding eosinophils in nonalleigic rhinitis. //Allergy. -1997. Vol.52, №4.-P338-341.

147. Jain P., Golish A Clinical Management of Asthma in the 1990. Drugs.-1996.-Vol.52, Suppl.6.-P.l-ll.

148. Johnson S.L. Bronchial Hyperresponsiveness and cytokines in virus-induced asthma exacerbations. // din. And Experimental Allergy. -1997. Vol.27.-P.7-9.

149. Johnson SL. Viruses and asthma //Allergy. -1998. Vol.53, №10. - P.922-932.

150. Jung Y.G., Park C.H., Kim J.H. et all. The effect of steroid and steroid receptor blocker in initial polyp formation. Российская ринология. -2001. -№2. -C.81.

151. Kakoi H, Hiraide F. A Histological study of formation and growth of nasal polyps. // Acta Otolaryngol (Stockh) -1987. -Vol.103, N1-2. -P.137-144.

152. Kalyoncu AF., Karakaya G., Sahin A, Baris Y. Occurrence of allergic conditions in asthmatics with analgesic intolerance. // Allergy. -1999. -Vol.54, Ж.-Р.428435.

153. Kami N. Denburg J, Jordana M, Dolovich J. Nasal polyp inflammation. Effect of topical nasal steroid.// Am JRespir Crit Care Med -1994 Oct; -Vol. 150, N4. -P.l094-1100.

154. Kern EB., Sherris DA, Ponikau J.U. Initial data of antifungal therapy in patients with chronic sinusitis. // Российская ринология. -2001. №2. - C.40.

155. Kim S.S., Nahm D.H. Neutrophil activation following lysine aspirin branch-provocation test in patients with aspirin sensitive asthma // Allergy. -1997. Vol.52, Suppl.52. -P.I.

156. Klapan I, Culo F, Culig J, Bukovec Z. Simovic S, Viseslav C, Risavi R, Zeljko B, Sprem N, Miljenko V. Arachidonic acid metabolites and sinonasal polyposis. I. Possible prognostic valuey/Am J Otolaiyn. 1995.-N6. -P.396-402.

157. Kowalski M., Gregorczuk J., Pawliczak R Apoptosis and inflammation in nasal polyps from aspirin-sensitive and aspirin-tolerant patients. //Allergy. -1999. -Vol.54, Suppl.52. -P. 11-12.

158. Kowalski M, Pawliczak R, Wozniak J. et all. Differential metabolism of arachidonic acid in nasal polyp epithelial cells cultured from aspirinsensitive and aspirin-tolerant patients. // Am. J. Respir. Crit Care Med-1998.-Vol. 157-P. 197.

159. Kozak FK, Mahony JB, Chemesky MA, Newhouse MT, Dolovich J, Hitch DA, Rossman CM. Nasal polyposis: in search of a viral etiology using DNA hybridization// J Otolaryngol 1991 Dec; -Vol20, N6. -P.404-407.

160. Krajina Z, Markov D A contribution to the etiopathogenesis of nasal polyps. // Acta Med Croatica -1997;51(3) -P.l67-170.

161. Krajina Z, Markov D, Manojlovic S Histology of nasal polyps in various conditions. // Acta Med Croatica-1996; Vol.50, N2. -P. 103-106.

162. Kramer M J., Rasp G. Nasal polyposis: eosinophils and interieukin-5. // Allergy. 1999; Vol.54 №7:P.669-680.

163. Krejsek J., Krai В., Vokurkova D. Decreased peripheral blood T-cells in patients with branchial asthma //Alleigy. -1998. Vol.53, №2. - P.73-77.

164. Kvedariene V., Jureviciene E., Chomiciene A. Nasal polyps: associated conditions and laboratory findings. // Aspirin Intolerance and Related Syndromes: a Multidisciplinary Approach: International Symposium Rome, 1999.-P.64.

165. Larsen K, Tos M. A long-term follow-up study of nasal polyp patients after simple polypectomies. // Eur Arch Otorhinolaiyngol Suppl 1997;. :S85-S88.

166. Larsen К The clinical relationship of nasal polyps to asthma. // Allergy Asthma Proc -1996 Sep; 17(5). -P.243-249.

167. Lildholdt T, Rundcrantz H, Bende M, Larsen К Glucocorticoid treatment for nasal polyps. The use of topical budesonide powder, intramuscular betamethasone, and surgical treatment // Arch Otolaryngol Head Neck Surg -1997Tim; -Vol.123, N6. -P.595-600.

168. Lildholdt T, Rundcrantz H, Lindqvist N. Efficacy of topical corticosteroid powder for nasal polyps: a double-blind, placebo-controlled study of budesonide. // Clin Otolaryngol -1995. -Vol20, N1. -P.26-30.

169. Liu CM, Shun C.T., Hsu MM Lymphocyte subsets and antigen-specific IgE antibody in polyps.//Ann. Allergy.-1994.-VoL72,№l.-P. 19-24.

170. Lundback B. Epidemiology of rhinitis and asthma. // Clinical and Experimental Allergy. -1998. VoL28, SuppL2. -P.3-10.

171. Malm L. Assessment and staging of nasal polyposis. // Acta Otolaryngol (Stockh) -1997 Jul. -Vol.117(4). -P.465-467.

172. Mann W., Gosepath J., Schaefer D. Diagnosis and therapy of aspirin intolerance in patients with nasal poliposis. // Российская ринология. -2001. №2. - C.53.

173. Mantani M, Larsen P, Hansen H, Tos M, Bemer B, Omtoft S. Coronal CT of the paranasal sinuses before and after functional endoscopic sinus surgery// Eur Radio! -1996; -Vol.6, N6. -P.920-924.

174. McNeil DL. Oral gold therapy in steroid-dependent asthma, nasal polyposis, and aspirin hypersensitivity. // Ann Alleigy-1990. -Vol.65,N4. -P288-290.

175. Meloni F. Stomeo F, Bozzo C. Coronal CT in the indication of the endoscopic surgery of the sinusV/ActaOtorhinolaryngol Ital -1995. -Vol.15,N3. -P214-218.

176. Meng O., Ying C., Corrigan C. Effect of rapamycin, cyclosporin A and dexamethasone on interleukin 5-induced eosiniphil degranulation and prolonged survival. // Allergy. 1997. - Vol.52, №12.-1095-1101.

177. Messerkhnger W.: Technic und Moghchkeitm der Nasenendoskopie. // HN.O. 20 1972-P. 133-135.

178. Middleton E. Systemic steroids // Allergic and nonalleigjc rhinitis/Ed. N. Mygind, RM. Naclerio Copenhagen. Munksgaard, -1993. - P. 111-113.

179. Miller CH, Pudiak DR, Hatem F, Looney RJ. Accumulation of interferon gamma-producing TH1 helper T cells innasal polyps. // Otolaryngol Head Neck Surg-1994 Jul; -Vol. 111, N1. -P.51-58.

180. Morgan MK, Carrie S., Pritchard G. et all. Cys-Leukotriene Receptors in Nasal Polyps. // J Otolaryngology Head andNeck Surgery. - 2002. - Vol.127. - P.124.

181. Mott AE, Cain WS, Lafreniere D, Leonard G, Gent JF, Frank ME. Topical corticosteroid treatment of anosmia associated with nasal and sinus disease. // Arch Otolaiyngol Head Neck Surg -1997 Apr,123(4). -P.367-372.

182. Murali P.S., Kumar A, Choi H. et all. Aspergillus fiimigatus antigen-induced eosinophilia in mice is abrogated by anti-IL-5 antibody. //JLeukocBiol.-1993.-Vol.53.-P264-267.

183. Mygind N Advances in the medical treatment of nasal polyps. // Allergy. -1999. Vol.54. -P.12-16.

184. Nasal polyposis. In MbdinaR.ed.Zagreb.-2002.- 107p.

185. Nasser S JVL, Pfister R, Christie P. Inflammatoiy cell populations in branchial biopsies from aspirin-intolerant asthmatic subject // Am Rev. Respir. Dis. -1996. Vol. 153, №1. - P.90-96.

186. Neher A, Nagl M., Gottardi W. at el. Treatment of nasal polyposis with N-cloraturane via yamik catheter. // Российская ринология. -2001.-№2. C.78.

187. Nucera E. Eosinophil cationic protein in patients affected by nasal polyposis. // Aspirin Intolerance and Related Syndromes: a Multidisciplinaiy Approach: International Symposium. -Rome, 1999.-P.65.

188. O'Sullivan S. On the role of PGD2 metabolites as markers of mast cell activation in asthma. Stockholm-1998.-94p.

189. Ochiai KL, Kagami M., Matsumura R, Tomioka H. IL-5 but not interferon-gamma inhibits eosinophil apoptosis up-regulation ofbcl-2 expression. // Clin. Exp. Immunol. -1997. Vol.107, №2. -P.198-204.

190. Ogino S, Abe Y, Irifune M, Harada T, Matsunaga T, hnamura I, Fukui H. Histamine metabohsm in nasal polyps.// Ann OtolRhinolLaiyngol—1993 Feb;-Vol. 102, N2-P. 152-156.

191. Okudaira R, Mori A, Suko M Enhanced production and gene expression of IL-5 in branchial asthma management of atopic diseases with agents that downregulate IL-5 gene transcription // ACI News.- 1994.-Vol.6,№l.-P.19-23.

192. Oosaki R, Mizushima Y., Shida Т., Akijiama К Urinary leukotriene E4 and 11 -dehydrothromboxane B2 in patients with aspirin-sensitive asthma. // Allergy. -1997. Vol.52, №5. -P.470-473.

193. Park HS, Jung KS, Shute J, Roberts K, Holgate ST, Djukanovic R Allergen-inducedrelease of GM-CSF and IL-8 ш vitro by nasal polyp tissue from atopic subjects prolongs eosinophil survival.//Eur Respir J. -1997. -Vol.10,N7. -P.1476-1482.

194. Passali D, Bellussi L, Lauriello M, Ferrara A. Can the recurrence of nasal polyposis be prevented? A new therapeutic approach. // Acta Otorhinolaryngol Ital -1995 Apr, -Vol.l5(2). -P.91-100.

195. Passali D., Bellussi L., Cosentino G. Olfactometry: 15) to date. // Российская ринология. -2001.-№2.-C.64.

196. Passali G.C., Passali F JVL, Passali D. Medical treatment of recurrent nasal polyposis: state of art // Российская ринология. -2001. №2. - C.58.

197. Pawankar R. Update on the pathogenesis of allergic rhinitis, its line to asthma: similarities and differences. // Российская ринология. -2001. №2. - C.52.

198. Picxnrillo JF, Thawley SE, Haiduk A, Kramper M, Wallace M, Hartman JM Indications for sinus surgery, how appropriate are the guidelines? // Laryngoscope -1998 Mar, -Vol.108, N3. -P.332-338.

199. Ponikau J. Eosiniphilic reaction to fungi a neglected etiology of chronic sinusitis and nasal polyposis. // Российская ринология. -2001. №2. - C.38.

200. Ponikau J.U., Sheiris DA, Kem EB. et al. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. //Mayo ClinProc. 1999; Vol. 74: P.877-884.

201. Rasp G., Bujia J. Treatment of nasal polyposis with systematic and local corticoids. // Acta Otorrinolaringol Esp.-1997.-VoL48.-P.37-40.

202. Ricchetti A, Zheng Ch., Giger R. et all. Effect of amphotericum В nasal lavage on nasal polyposis. // Российская ринология. -2001. -№2. -C.86.

203. Rihoux Jean-Pierre. The allergig reaction. UCB, 1993. - 307 p.

204. RizkN.,El-Nagar MM., Taher S. et all. Evaluation of IL6 and IL-13 levels in nasal polyps of allergic rhinitis patients. // J Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 2002. - Vol.127. - P. 194.

205. Rodrigues J., Moreira S., Fonceca J. Nasal polyps: allergy, cytology and bronchial hyperreactivity. // Allergy. -1999. Vol.54, №1. - P.71.

206. Roitt I. Essential immunology. Oxford, 1998. - 476 p.

207. Rudack C., Hauser U., Wagenmam M. et all. Cytokine pattern in various forms of sinusitis. //1.ryngahinootologie. -1998. Vol.77. - P.34-37.

208. Rudack C., Reeker H.C., Wagenmann M., Bachert G Interleukin-5 dominates in nasal polyps. //JMeigy Clin Immunol.-1996.-Vol.97.-P.192.

209. Sainte-Laudy J., Vallon C. Clinical and biological study of nasal polyposis and asthma induced by aspirin and metabisulfite. // Aspirin Intolerance and Related Syndromes: a Multidisciplinaiy Approach: International Symposium. Rome, 1999. - P.32.

210. Samter M., Beer R Concerning the nature of intolerance to aspirin. // J Allergy. 1967. -Vol.40.-P.281.

211. Samter M., Beer RF. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration of its pathogenesis. //Arm. Intern. Med. -1968. Vol.68, №10.-P.975-983.

212. Sanak M., Szezeklik A Aspirin-induced asthma is associated with an allelic variant of the leukotriene C4 synthase promrter. //Am J. Respir. Git Care Med.-1998.-Vol.157-P.716.

213. Schapowal AG., Simon H.U., Schmitz SJVL Phenomenology, pathogenesis, diagnosis and treatment of aspirin-sensitive ihinosinusitis. // Acta Otorhinolaryngol Belg. -1995. Vol.49. P.235 -250.

214. Settipane GA Allergy Epidemiology of nasal polyps. // Asthma Proc. 1996 Sep.; Vol.17, №5: P231-236.

215. Settipane GA Asthma, aspirin intolerance and nasal polyps. // N Engl Reg Allergy Proc. -1986. -№7.-P.32-37.

216. Settipane G A Rhinitis. Second edition. Providence, Rode Insland, 199I,chap.20.

217. Shatkm JS, Delsupehe KG, Thisted RA, Corey JP. Mucosal allergy in the absence of systemic allergy in nasal polyposis and rhinitis: a meta-analysis. // Otolaryngol Head Neck Surg. -1994 Nov; -Vol.111(5). -P.553-556.

218. Shilenkov A, Zhukov S. Results of surgical treatment of nasal polyposis associated with bronchial asthma. //Российскаяринология.-2001. -№2.-C.54.

219. Siivonen L. Sex steroid receptors in papilloma, normal mucosa and polyps of the nose. // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec -1994 May; -Vol.56, N3.-P.54-156.

220. Slater A, Smallman LA, Logan AC, Drake-Lee AB. Mucociliary function in patients with nasal polyps. // Clin Otolaryngol-1996 Aug;-VoL21,N4.-P.343-347.

221. Smith LJ. Leukotrienes in Asthma. The Potential Therapeutic Role of Antileukotriene Agents. // Arch Intern Med -1996; 156:2181-9.

222. Sormevffle A Asthma and aspirin. //Allerg. Immunolog. -1998. -№30.-P.117-119.

223. Stammberger H., Hawke, M., Essentials of Endoscopic Sinus Surety. Mosby, Toronto, 1993.

224. Stammberger H., Posawets W., Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messeiklinger technique // Eur. Arch. Otormnolaryngoi. -1990. Vol.247. - P 63-76.

225. Stiema P. Corticosteroid recponses in nasal polyps. // Российская ринология. 2001. - №2. -C.58.

226. Stiema PL. Nasal polyps: relationship to infection and inflammation. // Allergy Asthma Proc -1996. -Vol.17, N5. -P251-257.

227. Szczeklik A Aspirin- induced asthma as a viral disease. // Clin. Allergy 1988; Vol.18; №1: P.15-20.

228. Szczeklik A. Mechanism of aspirin-induced asthma // Allergy. -1997. Vol2, №7 -P.613-617.

229. Szczeklik A. Prostaglandin E and aspirin-induced asthma // Lancet -1995. Vol.345, №10.-P.1056-1058.

230. Szczeklik A. The cyclooxygenase theory of aspirin-induced asthma // Eur. Respir. J. -1990. Vol.54, №6. - P.588-593.

231. Szczeklik A, Niiankowska E., Duplaga M et all. New insights into course of aspirin-induced asthma: results of the AIANE project //Am J. Respir. Crit Care Med-1998. -'V6L157-P.716.

232. Takamura H, Takasaki K, Tsurumoto H, Kanda Y, Kobayashi T, Yoshimi R Histological and immunoliistochemical study of nasal polyps. // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho -1996. -Vol.99, N9. -PJ172-1175.

233. Tanaka H, Saito Т., Kurokawa K., Teramato S. Leukotriene (LT)-receptor antagonist is more effective in asthmatic patients with a low baseline ratio of urinary LTE4 to 2r3-dinor-6-ketoprostaglandin F1. // Allergy. -1999. Vol.54, №6. - P.489494.

234. Taniguchi M. Aspirin- induced asthma: pharmacological modulation including antiviral agents. // Aspirin Intolerance and Related Syndromes: a Midtidistiplinary Approach: International Symposium Rome 1999: P.56.

235. Terada N, Konno A, Natari T, Tada H, Togawa K. lnterleukin-5 preferentially recruits eosinophils from vessels in nasal mucosa. //Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) -1993. N506. -P.57-60.

236. Tos M, Mogensen C. Pathogenesis of nasal polyps. // Rhinology -1977 Jun. -Vol.15, N2. -P.87-95.

237. Tos M, Mogensen С Mucous glands in nasal polyps. // Arch Otolaryngol-1977 Jul; -Vol.103, N7. -P.407-413.

238. Tos M, Larsen P.L., Caye-Thomasen P., Larsen K. Pathogenesis of nasal polyps: the epithelial rupture theory. // Российская ринология. -2001. -№2. C.57.

239. Van Camp С., Clement AR. Results of oral steroid treatment in nasal po.yposis // Rhinology-1994. -Vol.32. Ж-Р.5-9.

240. Vassilenko IP., Kriykov AL Polyposis sinusitis and local cycloferon management way out or not? // Российская ринология. -2001. №2. - С. 87.

241. Vendelo Johansen L, Ilium P. Kristensen S, Winther L, Vang Petersen S, Synnerstad B. The effect ofbudesonide (Rhinocort) in the treatment of small and medium-sized nasal polyps. // Clin Otolaryngol 1993. -Vol. 18 N.6 -P.524-527.

242. Vignola AM, Chanez P., Godard P., Bousquet J. Relationships between rhinitis and asthma. // Allergy. -1998. Vol.53. -P.833 - 839.

243. Vivar AE, Carrasco RC., Archbold S. Effect of leukotriene antagonist on nasal polyps. // J Otolaryngology Head and Neck Surgery. - 2002. - Vol. 127.-P202 - 203.

244. Widal M., Abrami P., Lermoyez J. Amphylaxie et idiosyndraise. // Presse med. 1922. -Vol22.-P.191.

245. Wigand ME. Endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and Anterior Skull Base New York: Thime, 1990.-247p.