Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности диагностики и лечения пионефроза

РГ6 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

5.

,1{^УЧНСКИССЛЕДОВАТЕЛЬСКНИ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи

НГУЕН ТХЮИ ЛИНЬ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИОНЕФРОЗА

14.00.40 — урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии педиатрического факультета Российского Госу-. дарственного медицинского Университета.

Научный руководитель доктор медицинских паук, профессор

В. А. Козлов.

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор, лауреат государственной премии В. Е. Родоман,

доктор мед. наук Л. М. Гориловский.

Ведущее учреждение — ЦИУВ, Москва.

Защита состоится « . . . »...... 1993 г.

в «... » час. на заседании специализированного ученого совета при НИИ урологии МЗ РФ по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . » . . . . . 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. С. Перепанова

ьктуальность проблемы

Пионефроз является достаточно частым осложнением многих фологичесгсих заболеваний, в частности, пиелонефрита и моче-саменной болезни. При этом за счет выраженной интоксикации, шфицировании мочевых путей страдает функция противоположной ючки. При несвоевременной диагностике и лечении пионефроз лояет осложниться возникновением уроселсиса, хронической ючечной недостаточности /ХПН/ и гибелью больного. Между тем до настоящего времени нет унифицированного подходи к диагшос-гике и лечению /нефрэктомия одномоментная, с предварительным премированием почки катетерами-стентами, пожизненная нефро-стомия/. Таким образом остаются нерешенными вопросы показаний к органоуносяией или органосохраняюцей операции, что во многом определяется функцией противоположной почки, степенью выранеьности гнойной интоксикации, состоянием клеточного й ^морального звеньев иммунит^-та.

Совремэнное развитие эфферентных методов детоксикааии /гемосорбцля, плазмаферез, УФО аутокро^/, малотравматичных способов дренирования моченых путей / чроскожкая пункаион-ная нефростомия -ЧПНС, катетеры-стенты/ позволяет пересмотреть вопрос оперативного лечения пионефроза с точки зрения применения вышеназванных методов, что позволяет надеяться на улучшение результатов лечения.

Таким образом, возможность развития серьезных осложнений пионефроза с инвалидизацией или смерти больного, с одной стороны, неизученное^ многих вопросов диагностики о уточнением роли функции противоположной почки и степени выраженности гнойной интокоикации, а также выбора оптимального варианта оперативного лечения подчеркивают актуальность темы исследования .

Связь о планом научных исследований Университета,

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Российского Государственного Медицинского Университета /номер государственной регистрации 01850051571/, а также в соответствии с планом НИР Проблемной комиссии 40.01. Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Цель исследования: на основе изучения особенностей диагностики, малотравматичных методов дренирования верхних мочсвы: путей и применения экстракорпоральных методов детоксикации улучшить результаты лечения больных пионефрозом. Задачи исследования:

1. Определить основные этиологические факторы пионере

за.

2. Выявить особенности диагностики пионефроза,

3. Определить показания к одноэтапному /нефроэктомия/ и двухэтажному /нефрэктомия с предварительным дренирование»* почки/ лечению пионефроза, показания к применению методов экстракорпоральной детоксикации.

4. Изучить функциональное состояние противрполокной почки и разработать методы профилактики развития или обострения ХПН после нефрэктомий по поводу пионефроза. Научная новизна:

1. Выявлены особенности диагностики пионефроза, основа ные на 'необходимости обязательного определения степени выра ценности гнойно-септической интоксикации и функционального состояния контрлатеральной почки, что определяет выбор лечебной тактики: одноэтапкай или двухэтапная нефрэктомия, пожизненная нефростопш.

2. Определены оптимальные критерии диагностики степени выраЕеннлсти гнойно-септической интоксикации: уровень в крови и моче бета-2-микроглобулина, средних молекул, гормонов надпочечников, показатели парамецийного теста, наличие или отсутствие полиорганной недостаточности.

3. Определены основные причины пионероза и методы профилактики ухудшения функции остающейся после нефрэктомия почки /предварительное дренирование пионефротического органа раннее применение методов экстракорпоральной детоксикации с определением показаний к кавдому из них - гемосорбция, плаз-мафорез, УФО аутокрови/.

4. Установлены показания и сроки выполнения нефрвкто-мии при пионефрозе, противопоказания к ней в зависимости от функции противоположной почки, уровня интоксикации.

Практическая ценность

1. Предложен алгоритм диагностических и лечебных меропр«1Я¥ тий у больных пионефрозом.

2. Разработаны конкретные показатели степени выраженности гнойно-септической интоксикации, основаннае на определении уровня ъ крови и моче средних молекул, бета-2-микрогло-булина, парамецийного теста, некоторых показателей гормонального гомеостаза, реологии крови, позволящие уточнить выбор лечебной тактики.

3. Определены наиболее оптимальные сроки нефрэктомии при пионефрозе /через 2-2,5 иве./ при наличии у больного гнойно-септической интоксикации,полиорганной недостаточности при условии адекватного дренирования пораженной почки /ЧПНС, катетер-стент/.

4. Разработаны методы профилактики возникновения или прогрессирования ХПН после нефрэктомии по поводу пионефроза /предварительное дренирование почки, раннее применение методов экстракорпоральной двтоксикации до возникновения полиорганной недостаточности/, что улучшает общий результат лкчения / снижение летальности и количества послеоперационных осложнений/.

Полджения, ¡выносимые на защиту.

1. Основными причинами возникновения пионефроза являются: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, стриктуры мочеточника различной локализации.

2. Особенность диагностики пионефроза заключается в обязательном определении степени выраженности гнойно-септической интоксикации, функции котрлатвральной почки, наличии или отсутствии полиорганной недостаточности, отепени дренирования гнойного очага.

3. Для диагностики и выбора лечебной тактики рекомонду-ем использовать разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприя.ий.

4. Для определения степени выраженности гнойно-септической интоксикации считаем наиболее оптимальным определение в крови и моче уровня средних молекул, бета-2-микрогло-

булина, ..арамецийного теста, изменений некоторых показателей гормонального гомеостаза и реологии крови, показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета. При этом наиболее ранш.м изменениям подвержен уровень бета-2-микроглобулина крови.

5. Нефрэктомия у Сольных пионефрозом показана при нормальной (функции противоположной почки или ее снижении по данным изотопной ренографии не более чем на 30$, отсутствии уросепсиса. При наличии уросепсиса, снижении функции противоположной почки более чем на 31$ или наличии полиорганной недостаточности показано двухэтапное оперативное лечение: предварительное дренирование почки /ЧПНС, катетер-стент/

с последующей возможной недрэктомией через 2-2,5 мес.

6. Профилактикой возникновения или прогрессирования ХПН после нвфрэктомаи по поводу пионефроза является предварительное дренирование почки, раннее применение методов экстракорпоральной детоксикации /плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ, УФО аутокрови по определенным показаниям/.

Апробация работы:

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии РГМУ и НИИ урологии МЗ РФ 5 марта 1993 г.

Публи^ацуи:

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы. рб%е|и р структура работы:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 127 источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

I/ Материалы и методы исследования:

Под наблюдением находились 83 Сольных, оперироншшну п., поведу пионефроза и 16 пациентов пионефрозом, леченных кочеерри тив1.о. Таким образом, в анализ вошло 99 больных.

Распределение оперированных больных пионефрозом но полу и возрасту представлена в табл. Я I.

Таблица Я I

Распределение оперированных Сольных пионефрозом по полу и возрасту

Возраст /годы/ Му кчин лйзнщин

% або. % зоо.

20-29 2,4 2 6,0 5

30-39 4,9 4 12,0 10

40-49 3,6 3 25,3 21

50-59 6,0 5 16,9 14

60-69 3,6 3 13,3 II

70-76 2,4 2 3,6 3

ВСЕГО 22,9 19 77,1 64

Анализ данной таблицы свидетельствует о большем поражении почек у женщин /в 3,4 раза/, чем у мужчин. Средний возраст мужчин - 53 года, женщин - 45 лет. Правосторонняя локализация патологического процесса превалировала у женщин, что можно обменить большей частотой поражения пиелонефритом и мочекаменной болезнью правой почки у женщин в относительно молодом возрасте.

В зависимости от лечебной тактики и характера предоперационной подготовки 83 оперр-ованных пациента были разделены на 2 группы: I группа - одноэтапное оперативное лечение /44 пациента - 53,0%/, 2 группа - двухэтппное оперативное лечение /39 больных - 47,0%/, включавшее в себе различные варианты предоперационного дренирования потки в сочетании или

без с эфферентными методами лечения. Необходимость такого деления была обусловлена существенной разницей как в общих результатах лечения, так и в количестве послеоперационных осложнений.

Распределение оперированных больных пионефрозом по группам и видам оперативного лечения представлено в табл. Я 2.

Таблица Л 2

Распределение оперированных больных пионефрозом по группам и видам оперативного лечения

Вид операции Группа С'ОЛЬНЫХ Название операций Количество больных

абс. %

Органоунося-щая I группа - Нефрэктомия _ Нефруретерэктомия 40 48,2 ' 4 4,8

П группа -Нефрэктомия с предварительным дренированием почки -Нефруретерэктомия с предварительным дренированием пр- ЧКИ ' - Геминефрэктомия 28 33,7 7 8,5 I 1,2

Органосохра-нявдая -Уретеролитомия с нефростомией -Чрескокная пункци-онная нефростомия 1 1,2 2 2,4

Характер операций в подавляющем большинстве случаев носил органоукосящий характер - у 80 из 83 оперированных больных /в 96,4$ наблюдений/, органосохраняющие операции выполнены лишь в 3 случаях, что было обусловлено синением функции контрлатеральной почки, азбтемической и гнойной интоксикации, делавшими чрезвычайно высоким риск органоуносящей операции - нефрэктомии.

Нефрвктомию с предварительным дренированием верхних

мочевых путей выполнилиуЗб больных: катетеризацию лоханки пораненной почки в течение 5-15 суток катетером Н 6-8 по шкале Шарьера у 8 пациентов, установку внутреннего и наружного катетера-стеита - у 8 больных, чрезкожных пункционних непростом - у 20 больных. Установку мочеточниковых катетеров и наружных катетсров-стентов с целью предоперационного дренирования почки осуществляли тем больным, длительность предоперациок,, ной подготовки у которых не должна была превышать 7-14 суток, в других ситуациях предпочтение отдавали внутренне^ катере-ру-стекту или чрезкожной пункционной нефростомии. Последнее обстоятельство было обусловлено необходимостью более длительного и надежного дренирования пораженной почки.

Распределение оперированных больных пионефрозом по нозологической форме представлено в табл. Я 3.

Таблица Я 3

Распределение оперированных больных пионе^озом по нозологической форме

Причина нейрона Количество больных

абс. | %

I. Мочекаменная болезнь

а/ одиночные ка1лни почек 31 37,4

б/ коралловидные камни почек 25 30,1

2. Хронический пиелонефрит 9 10,9

3. Стриктура лоханочно-иочеточни-

кового сегмента 7 8,4

4. Стриктура мочеточника 6 7,2

5. Экстрофия мочевого пупыря, уретерогидронефроз I 1,2

6. Туберкулез почки 2 2,4

7. Рак предстательной желези, у р отер огидр онефр оз 2 2,4

Приведенные в табл. К 3 данные указывают на то, что основную группу больных ооставили больные калькулезным пионефрозом /56 больных - 67,5?/. Следующими основными этиологичео-

кими факторами пионефроза явились исход хронического пионеф-рита / у 8 Сольных - 10,955 случаев/, стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника / у 13 Сольных -15,6%/ наблвдений. Экстрофик мочевого пузыря с развитием уретерогидронефроза и пионефроза связываем с длительным инфицированием мочевого пузыря, развитием стеноза устья мочеточника. Рак простаты также осложняется пионефрозом при развитии обструкции терминального отдела мочеточника растущей опухолью. Случай пионефроза при туберкулезе почки общеизвестны.

У 12 больных из-за тяжелого гнойно-септического в предоперационном или после операционном периодах применялся плазма9ерез 26 соимсов, а у II - УФО аутокрови. В одном случае из-за гипервязкости крови выполнено сочетание плаз-мафереза с УФО аутокрови.

Плазмаферез проводили методом непрерывной мембранной плазмссепарации с использованием аппарата А-2008 Р фирмы "Фрезениус", с применением мембранного илазмофильтра ? Р^в-та^Гик Р-2". Для применения УФО аутокрови использовали излучатель ПРК-4, расположенный на расстоянии 30 см от кюветы, а также аппарат "Изольда". Общая длительность УФО облучения - 30 мин.

Существенное значение в выборе лечебной тактики, кроме сопутствующих заболеваний, мы придавали степени выраженности гнойно-септической интоксикации. В основном,именно ока "предопределяла лечебную тактику: сдноэтапная операция /как правило - органоуносящая /или двухэтапная - дренирование почки тем или иным способом с последующей через 2-2,5 мес. нефрэктомией. Кроме того, уровень гнойно-септической интоксикации и степень почечной недостаточности является показанием к применению методов экстракорпоральной детоксикации -плазмафереза или УФО аутокрови. Таким образом, км в нашей работе существенное значение придавали объективным методам оценки гнойно-септической интоксикации. В этом плане, кроме клинической картины, данных гемограммы; биохимических анализов крови /мочевина, креатинин, клиренс, эндогенного креати-нина/ мы определяли также высокоинформативные показатели, как уровень бета-2-микроглобулина крови, уровень средних молекул /СМ/, парамеций тест /наиболее простой и достаточно

информативный метод определения степени интоксикации/.

Определение средних молекул крови проводили по методу Н.Н.Габриэлян и соавт. /1985/. Концентрацию бета-2-микрогло-булина определяли радиоиммунологически, используя для этого готовые КГГ-наборы фирмы " РfWel><is " /И:зепия/. Результаты обработаны с помощью гамма счетчика " It Ota» - батя -

- 1280" фирмы KB /Швеция/, снабженного микропроцессором "Da+a Box _ 1222".

Парамеций тест, по которому оценили степень гнойно-септической интоксикации, предложен в 1958 г. В.С.Генесом.' Его сущность заключается в определении времени гибели парамеций в крови или сыворотке под действием различных токсических факторов.

При осложнении пионефроза септическим состоянием мы определяли также и изменения некоторых показателей гормонального гомеостаза, в первую очередь, гормонов надпочечников, имеющих существенное значение для стабилизации гемодинамичес-ких показателей и гормонов гипофиза. Определение гормонов производили радиоиммунологическим методом с помощью стандартных KIT - наборов фирмы " Sorin " /Франция/ и фирмы " fi^ake н /Германия/.

Ймуноглобулины крови определяли по методу 6. Mancim /1965/. Т-'и В-лимфоциты - методом розеткообразования по унифицированной методике, циркулирующие иммунные комплексы /ЦИК/

- полиэтиленгликолем.

Безусловло применялись и общепринятые урологические методы исследования по показаниям - экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, радиоизотопная ренография, нефро-сцинтиграция, ультразвуковое исследование почек и печени.

Для дренирования почек в качестве предоперационной подготовки широко использовали установление самоудерживаицихся катетеров-стентов, чрескожных пункпионных нефростом.

¡¡Яр опред ления нарушения микроциркуляции мы изучали некоторые изменения гемореоологических показателей у больных пионефрозом в до- и послеоперационном периоде : агрегацию эритроцитов спектрофотометрическим способом на аппарате ФЭК-56М,

агрегацию тромбоцитов на тромбоцитарном агрегометре -840

/Италия/. Осморезистентность эритроцитов оценивали по общепринятому способу И.Тодорова, а вязкость крови - с помощью ротационного вязкозиметра " Ко*оу|5со -КУ- СУ- 100" фирмы "Мазке" /Германия/.

П. Особенности диагностики пионефроза

Диагностика пионефроза, по нашим данным, имеет ряд особенностей

I - Необходимость определения степени выраженности гнойно-септической и азотемической интоксикации, 2 - Определение функционального состояния контрлатеральной почки. Именно эти два диагностических момента и определяли лечебную тактику и результаты лечения.

Существенное значение в диагностике пионефроза у всех 83 оперированных больных мы придавали анамнезу. Время, прошедшее от первых клинических проявлений заболевания до диагностики пионефроза, было самым разнообразным: от одного года до 30 лет. Кроме того у некоторых больных /у 12 из 83, т.е. в 14,5$ наблюдений/ течение пионефроза было практически безсимптомным и пионефроз впервые был обнаружен при ультразвуковом исследовании, предпринятом по поводу других заболеваний. При анализе историй болезней пациентов, течение пионефроза у которых было бессимптомным, оказалось, что основным этиологическим фактором явилась стриктура мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента / у II из 12 больных с бессимптомным течением пионефроза/. Данный факт можно объяснить постепенностью нарастания гидро-не'Зротической трансформации с гибелью и инфицированием почки и удовлетворительной функцией контрлатеральной почки у всех этих больных, что исключало возникновение хронической недостаточности с соответствующей симптоматикой. Возможность такого бессимптомного течения пионефроза подчеркивает важность ультразвукового исследования почек при диспансерных обследованиях.

Тщательный сбор анамнеза позволил выявить еще одну особенность течения пионефроза, в частности, у больных мочекаменной болезнью. Так, из 56 больных калькулезным пионефрозом, корал-

ловидные камни почек имелись у 25 больных, которые испытывали постоянные тупые боли в поясничной области в течение нескольких месяцев или лет. Возникновение пионефроза у всех 25 больных сопровождалось появлением и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации, в отличие от больных калькулезным пионефрозом с одиночными камнями почек и мочеточника /31 больной/, у которых ведущим клиническим симптомом был приступ почечной колики с достаточно быстрым /1-3 мес./ развитием симптоматики гнойной интоксикации, вследствие возникшего пионефроза.

Таким образом, сроки возникновения пионефроза у больных мочекаменной болезнью различны и зависят, в основном, от степени нарушения пассажа мочи: более длительное: время возникновения пионефроза у больных коралловидными камнями почек с частично нарушенным оттоком мочи, и значительно более быстрое развитие пионефроза при одиночных опклюзируквдх камнях. Это необходимо учитывать при выборе сроков оперативного вмешательства у больных мочекаменной болезнью с точки зрения профилактики возникновения пионефроза.

Обычно, необходимость в ультразвуковом исследовании возникала сразу при пальпируемости одной из почек, что имело место у 52 Из 83 пациентов / в 62,1% случаев/. При этом диагноз пионефроза Предположительно ставился при наличии мутной, гнойной мочи, длительной лихорадке, похудании больного.

Ультразвуковое исследование выпаяно 72 из 83 пациентов с пионефрозом. Наиболее характерные ультразвуковые признаки пионефроза представлены в таблице .4 4.

Шенно наличие перемещающихся внутренних эхосигналов является по нашим данным важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим пионефроз от неинфипированного гидронефроза.

Рентгенологическим методам исследования, которые мы . выполняли после ультразвукового исследования почек, и до настоящего времени прьааддежит важное диагностическое значение.

Экскреторная урография выполнена 74 из 83 больных / у 8 пайяентов не выполнялась из-за гиперазотемии/. Отсутствие функции почки с увеличением ее контуров на стороне поражения выявлено у 59 из 74 больных / в 79,случаев/. Резкое снижение фкшшии с признаками расширения чашечно-лохзночной системы -

у 15 больных / в 20,2$ наблюдений/. При этом нами отмечено,

тот

что данные радиоизотопной ренографии с А "Ч-гиппураном не совпадали с данными экскреторной урографии. Так, из 59 больных о нефункнионирующей по данным экскреторной урографии пораженной почкой, отсутствие функции по данным радиоизотопной ренографии стмечено только у 28 пациентов, что доказывает явные преимущества радиоизотопных методов исследования функционального состояния почек у больных пионефрозом по сравнению с экскреторной урографией.

Таблица К 4

Ультразвуковые признаки пионефроза у 72 больных

Ультразвуковые признаки пионефроза Колич. больных

абс. %

I.Увеличение почки в размерах 63 87,5

2. Расширение и деформация чашечно-лоханочной системы 71 98,6

3. 'Наличие низкоинтенсивных внутренних перемещающихся сигналов 70 97,2

4. Истончение почечной парензимы 68 94,5

5. Уменьшение почки в размерах с расширением чашечно-лоханочнои системы 3 4.2

Снижение секреторной способности пораженной почки по данным изотопной ренографии составило от 6155 до 995? /на 71,9 ± 4,-3*. Р < 0,05/.

Большое значение для прогноза лечения имеет функция противоположной почки. По данным экскреторной урографии она была нормальной у 60 из 74 больных, умеренно снижена - у 14 пациентов /в 18,9$ случаев/. В то же время, данные изотопной ренографии свидетельствуют о значительно большем снижюении функциональной способности контрлатеральной почка - у 33 патентов, т.е. в 44,6* наблвдений / р<0,05/. 1^енно этот факт - уже имеющееся снижение функциональной способности контрлатеральной почки, установленное нами почти у половины больных пионефрозом, по данным изотопной ренографии, должно учитываться в пред-

операционной подготовке.

В случае отсутствия функции пораненной почки на экскреторной урограмме прибегали к ретроградной уретеропиелографпи /17 больных/, которая была успешной у 10 пациентов, в 7 случаях было встречено непреодолимое препятствие в мочеточнике.

Для уточнения диагноза у 7 больных с непреодолимым препятствием в мочеточнике в 2 случаях выполнена компьютерная томография, а у 5 пациентов - чрескожная пункционная нефростомня с антеградной пиелоуретерографией, что позволило установить диагноз всем больным,

Хромоцистоскопия выполнена нами 19 женщинам и 2 мужчинам-. В 72,3% наблюдений отметили выделение густого гноя из устья мочеточника на стороне поражения.

В своей работе наиболее существенное значение в диагностике пионефроза мы придавали не самому факту выявления данного заболевания', а методам диагностики его осложнений - гнойно-септической интоксикации и функциональному состоянию контрлатеральной почки, так как именно эти два момента предопределяют лечебную тактику и результаты лечения.

Исследование мочи /бактериоскопическое и бактериологическое/ выполнено всем 83 больным пионефрозом. Лейкоцитурия имела место у 76 пациентов из 83. Отсутствие лейкоцитурии у 7 больных было обусловлено полной окклюзией мочеточника. При посеве мочи рост микроорганизмов выявлен у 56 из 83 пациентов / в 67,5$ наблюдений/.

Виды микроорганизмов, выделенных из мочи больных пионефрозом, представлены в табл. Я 5.

Таблица Я 5

Виды микроорганизмов, выделенных из мочи 56 больных пионефрозом

Вид микроорганизма Колич. больных %

1. Кишечная палочка 2. Протей 3. Палочка сине-зеленого гноя 4. Клебсиелла 5. Стафилококк 6. Ассоциации микроорганизмов ВСЕГО: 28 17 6 3 I I 56 ; 50,0 30,4 10.7 5,3 1.8 1Й0

При исследовании крови отмечали снижение уровня эритроцитов и гемоглобина /анемизация/ у 49 из 83 пациентов / в 59,0% наблюдений/, ускорение СОЭ у 78 из. 83 больных / в 94,0* наблюдений/, снижение ббщего белка крови ниже нормы у 43 из 83 больных/ в 51,8* наблвдений/, что было обусловлено длительной гнойной интоксикацией, а в ряде случаев и азотемией.

По данным уровня средних молекул крови, бета-2-микро-глобулина и парамецийного теста достаточно высокий уровень исходной гнойно-септической интоксикации отмечен у 54 больных /т.е. практически больше чем у половины больных пионефрозом -в 65,1% наблюдений/. Эти показатели в настоящее время являются высокоинформативными в определении степени выраженности гнойно-септической интоксикации любой этиологии, в том числе у больных пионефрозом.

За норму содержания средних молекул крови принимали 0,24 ± 0,02 усл.ед. Уровень средних молекул крови у всех 42 обследованных больных пионефрозом был повышен и в среднем составил 0,96 ± 0,09 усл.ед.

Уровень средних молекул крови при наличии недренирован-ного пионефроза был достоверно выше - 1,27 ± 0,12 усл.ед. -чем у больных с дренированным пйонефозом - 0,74 ± 0,06 усл. ед. /р <0,05/,

При наличии хронической почечной недостаточности /снижение функции контрлатеральной почки/ уровень средних молекул крови у больных пионефрозом был также высок - 1,31 ± 0,17 усл.ед.

Важное значение в оценке степени гнойно-септической интоксикации у больных пионефрозом, что существенно влияло на выбор лечебной тактики, мы придавали такому маркеру воспалительной интоксикации, как уровень содержания в крови бета-2-микроглобулина. У всех 39 обследованных больных значения этого показателя оказались высокими. Больные были обследованы в динамике, что позволило определить характер изменения содержания данного белка в крови в зависимости от применявшихся методов лечения.

За нормальное содержание бета-2-микроглобулина в крови принимали 2,09 £ 0,12 мг/л. У всех больных пионефрозом данный показатель был значительно выше нормы и в среднем составил

12,3 - 0,29 усл.ед. При наличии недренированного пионефроти-ческого очага уровень бета-2-микроглобулина составил 16,1 -0,27 усл.ед. При наличии хронической почечной недостаточности /снижение функции контрлатеральной почки у больного пионефрозом/ - 16,7 - 0,3 усл.ед./. При дренированном пионефрозе -9,1 £ 0,34 усл.ед. Таким образом, на значении этого показателя также отражается как степень дренированности гнойного эчага, так и функциональная способность контрлатеральной почки.

Показатели парамецяйного тест / время жизни в крови простейших - парамеций/ четко коррелировали с данными средних молекул л бета-2-мйкроглобулина, отражая степень воспалительной интоксикации. Так, у больных пионефрозом / 37 пациентов/ этот показатель в среднем составил 16,1 мин /при нормальном значении 22-24 мин/, что свидетельствовало о наличии интоксикации. У больных пионефрозом, осложненном уро-сепсисом, пармецийнрй тест составил 9,1 ± 0,5 мин /высокий уровень интоксикации/.

Реологические свойства крови изучены нами у 16 больных пионефрозрм / табл. Я 6/. Учитывая наличие гнойно-септической, а нередко и азотемической интоксикации у больных пионефрозом, мы предположили и наличие изменений реологических свойств крови у этих больных. Поэтому изучили некоторые реологические показатели для разработки возможных мер профилактики гемореологических нарушений.

Анализ данных таблицы убедительно свидетельствует о значительных нарушениях реологических св.)йств крови у больных пионефрозом: снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, значительное повышение вязкости и уровня фибриногена. Все это,безу-словно , может способствовать как возникновению тромботических, так и эмболических осложнений, что необходимо учитывать в пред-и послеоперационном ведении больных пионефрозом.

Учитывая большое значение иммунодулирувдей терапии в лечении многих воспалительных урологических заболеваний, в том числе и пионефроза, мы в диагностике данного заболевания су-

щественное значение отводили определению характера изменений гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Таблица К 6

Реология крови у больных пионефрозом

Показатель При наличии ХПН Г^и отсутствии

I. Агренация тромбоцитов /%/ 36,1± 2,7 30,2± 2,6

2. СОЭ /мм/ч/ 66,5± 2,9 54,3 ± 3,4

3. Агрегация эритроцитов /ед./ 0,16±0,07 0,15*0,08

4. Осморезистентность эритро- 6,9-0,4 6,6± 0,37

цитов /%/

5. Количество тромбоцитов 376,5^31,6 ; 341,2*37,7

/тыс./

6. Гематокрит /%/ 36,3±1,4 | 33,7±1,4

7. Фибриноген /мг$/ 789,5^6,07 678,1*43,5

8. Вязкость крови /9 с"-1 сП/ 6,31 ±0,31 : 6,02*0,24

Мы изучили состояние гуморального звена Иммунитета у 24 больных пионефрозом: I группа /12 больных пионефрозом, у которых по клиншссклабораторным данным имелась лишь воспалительная интоксикация, без признаков ХПН/ и 2 группа - 12 больных пионефрозом с выраженной гнойно-септической интокси- ' кацией, уросепсисом. У этих же больных определялся уровень гормонов надпочечников и гипофиза.

Динамика изменения показателей гуморального звена имму- ' нитета в двух группах больных / невыраженная интоксикация и уросепсис о ХПН/ представлена в таблице Я 7.

Анализируя данные таблицы, можно отметить, что у больных с умеренной гнойной интоксикацией, при отсутствии ХПН выраженных изменений гуморального звена иммунитета не отнечается за исключением уменьшения в крови уровня альбумина, некоторого уменьшения С3 и С4 - комлеиента /снижение антиинфекционной защиты/, весьма незначительное уменьшение уровня основных иммуноглобулинов, хотя и эти изменения могут ухудшить течение пионефроза.

Таблица Я 7 Динамика изменений показателей гуморального звена иммунитета у больных пионефрозом

Показатель I группа больных (г/л) П группа больных (Г/л)

I. 1в6 21,72 ± 0,24 7,62-+0,13

2. 1вА 2,74 ± 0,06 0,87 '0,64

3. 1?М 1,41 ± 0,07 0,52 ± 0,04 '

4. (¿1- кислый гликопротеин 0,64 ± 0,05 0,51 £ 0,04

5. $2 - макроглобулин 1,49 £ 0,06 1,31 £ 0,04

6. С3 - компонент комплемента 0,66 ± 0,03 0,43 £ 0,03

7. С^ - компонент комплемента 0,19 ± 0,01 0,13 £ 0,02

8. Гаптоглобин 2,49 ± 0,06 0,79 £ 0,03

9. Трансферин 2,0 ± 0,07 1,8 ± 0,04

10. Альбумины. 4112,8 ¿44,7 3761,б£ 38,7

В то же время, у больных пионефрозом, течение которого осложнилось тяжелой гнойно-септической интоксикацией /уросеп-сис/, ХИН в той или иной степени отмечается не только значительное уменьшение альбуминов в крови, но и иммуноглолуби-нов, более выраженное снижение компонентов комплемента, что свидетельствует о более значителг>ном угнетении гуморального звена иммунитета со снижением антиинфекдионной защиты. В подобных ситуациях, как показывают данные литературы /В.А.Козлов, 1989, Н.А.Лопаткин и соавт. 1988, А.П.Данилков и соавт., 1988/ и наши данные по анализу результатов лечения больных пионефрозом - в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать не только иммуностимулирующую терапию, но, в первую очередь, методы экстракорпоральной детоксикации.

Изменения клеточного звена иммунитета у этих двух групп больных оценизались по следующим показателям: количественное содержание Т- и В-лимфоцитов периферической крови, ЦИК /циркулирующие иммунные комплексы/. Количественные значения этих показателей у больнь'х гхонефрозом /I и 2 группы/, представлены

в таблице Л 8.

Таблица К 8

Показатели клеточного звена иммунитета у больных пионефрозом (I и 2 группы)

Показатель [ I группа 2 1руппа

I. Т - лимфоциты 28,1*0,6 9,8*0,7

2. В-лимфоциты 21,3*1,2 18,5*1,1

3. ЦИК 276,2*16,7 307,4*43,2

Таким образом, в первой группе больных / умеренная интоксикация без признаков ХЩ/ содержание Т-лимфоцитов было ниже нормы в 1,7 !раза, в ю время как при наличии уросепси-са и ХПН - в 3,5 раза.

Содержание В-лимфоцитов в периферической крови у больных первой группы было чуть ниже нормы, во второй - ниже нормы в 1,5 раза, что согласуется со сниженным содержанием основных классов иммуноглобулинов./ как в первой, так и во второй группе/.

Наиболее показательными были значения циркулирующих иммунных комплексов: при умеренно выраженной интоксикации /больные пионефрозом первой группы/ - повышение 'их уровня в х.рови в 2,7 раза, у больных второй группы - в 3,8 раза, что прямо коррелирует о уровнем гнойпо-септической интоксикации.

Учитывая важное значение функции надпочечников у гнойно-септических больных / в первую очередь - для стабилизации гемодинамических показателей/ мы изучили у этих двух групп больных пионефрозом содержание в крови некоторых гормонов надпочечников / альдостерон, кортизол, адреналин и норадрена-лин/ и АКГГ / гормон гипофиза/. Результаты исследования представлены в таблице Л 9.

Таким образом, при нарастании выраженности и длительности хнойно-септической интоксикации /вторая группа больных/ в первую очередь наступает относительное уменьшение содержания в крови адреналина и иорадреналина, при этом естоотвенно

повышение уровня АКГГ для стимуляции угасающей функции надпочечников по ьыработке этих катехоламинов / т.е. в данном случае срабатывает принцип "обратной связи"/ Наиболее устойчивыми к воздействию гнойно-септической интоксикации оказались альдостерон и кортизон, хотя по данным литературы /В.А.Козлов, 1989г./ и уровень данных гормонов при наличии у больного септикопиемии уменьшается, что свидетельствует о выраженном угнетении секреторной способности надпочечников, что с клинической точки зрения проявляется нестабильностью гемодинами-ческих показателей.

Таблица Я 9

Содержание в крови больных пигнефрозом некоторых гормонов надпочечников и гипофиза

Показатель Норма I группа 2 группа

1. Альдостерон 2. Кортизол 3. Адреналин 4. Норадреналин 5. АКГГ 12-125 пг/мл 170 нмоль/л 0,04-0 нг/мл 0,25-0,1 нг/мл 25,8 пг/мл 161,3*11,7 247,6*29,8 0,11*0,01 1,2*0,12 16,9* 2,1 374,5 * 23,4 401,1*32,4 0,03*0,004 0,21*0,009 32,3*6,4

Результаты изучения особенностей диагностики пионефроза, анализа последовательности применения различных диагностических мероприятий, позволили нам выработать следующий алгоритм методов диагностики:

Рисунок алгоритма методов диагностики пионефроза:

Диагностика пионефроза Т

Клиника. Пальпируемость почки

Клиника. Непальпируемость почки

1 У.З.И. ^ 1

почек

Отсутствие гиперазотемии

Наличие гиперазотемии

Экскреторная урография

Наличие рентгенологических признаков пионефроза

Отсутствие рентгенологияес-ких признаков пионефроза

Изотопная ренография й—|Детоксикаоия|*-

или нефросцинтиграфия

I

Ретроградная или

антеградная

пиелоуретерография

Лабораторный исследования по определению степени гнойной интоксикации

Определение лечебной тактики:~ •> а/ Нефректомия/одноэтапно или двухэтапно/ б/ Органосохраняющее лечение /нефростомия/

Ж. Лечение больных пионе(|розом и его результаты:

83 пациента с пионефрозом были оперированы: 44 больным /I группа/ была выполнена одномоментная органоуносящая операция /нефрактомия у 40 и нефруретерэктомия у 4 больных/. .39 больным /II группа/ был применен другой подход к лечению: из-за выраженной гнойно-септической интоксикации, либо снижения функции контрлатеральной почки, наличии полиорганной недостаточности первым этапом лечения выполнялось дренирование почки с соответствующей дезинтокешеационной /включая эфферентные методы детоксикации/ и антибактериальной терапией. По улучшению общего состояния /обычно через 2-2,5 мес./ выполнялось органоуносящее вмешательство - нефрэктомия. Нефрэктомию не удалось выполнить лишь у 3 больных из-за сохранения азоте-мической интоксикации и полиорганной недостаточности, что было

связано с угнетением функции контрлатеральной почки /у 2 больных пожизненно оставлены чрезкожные пушщионные нефро-стомы, у I — нефростома, выполненная одновременно с уретероли-томией/.

Прежде чем изложить нашь данные о выборе лечебной тактики у больных пионефрозом необходимо подробно остановиться на анализе осложнений при лечении больных I и П групп /таблица Н 10/.

Таблица Л 10-

Осложнения при оперативном лечении больных пионефрозом

Вид осложнения I группа б-х /44 б-х/ П группа б-х /39 б-х/

абс. % ■ абс. %

I. Обострение ХПН 7 15,9 2 5,1 •

2. Кишечный свищ 4 9,1 0 0'

3. Нагноение послеоперац. 6,8

раны 3 5,1

4. Уросепсис 2 4,5 I 2,6

5. Летальный исход 4 9,1 I 2,6

Таким образом, наиболее частым посложнением при оперативном лечении больных пионефрозом явилось обострение ХПН в послеоперационном периоде /9 случаев на 83 операции, т.е. в 10,8$ наблвдений/. Причем наиболее часто это отмечено в I группе больных, при одноэтапной нефрэктомии/ в 7 олучаях из 44; т.е. в 15,9$/. Во П группе больных обострение ХПН имело место в 2 из 39 наблвдений / в 5,1$/. Это свидетельствует о том, что предоперационное адекватное дренирование почки на фоне активной деэинтоксикационной, противовоспалительной, антибактериальной терапии с применением методов экстракорпоральной детоксикации / по показаниям/, выполнение нефрэктомии через 2-2,5 мес. после дренирования почки являются мерами профилактики ХПН в послеоперационном периоде за счет выраженного улучшение $Упкпй№ как пораженной-, так. а, контрлатералыю& почк;-.

Ми отметили также и тот факт, что обострение ХПН как у больных I, так и II груш наступало при отсутствии функции пораженной почки и снижении функции контрлатеральной почки на 29,71,2* /по данным изотопной ренографии/, наличии гнойной интоксикации /повышение уровня в крови средних молекул в 2,5-2,7 раза, бета-2-микроглобулина в 2,3-2,4 раза/.

Обострений ХПН в послеоперационном периоде не отмечено в

• случаях, когда функция контрлатеральной почки была снижена менее чем на 29*, уровень гнойной интоксикации по данным вышеперечисленных параметров не превышал нормальных значений в 1,9 и 2,0 раза соответственно /т.е. при отсутствии уро-сепсиса , а также и полиоргднной недостаточности/.

Все больные П группы были оперированы /нефрэктомия/ л различные сроки после дренирования пораженной почки /чресво-жной пункционной нефростомой, катетером-стентом /от 7 дней до 2-2,5 мес./

По нашим данным, наиболее оптимальными сроками являются 2-2,5 мес.; т.к. в таких ситуациях ни у одного из 27 больных П группы, оперированных в данные сроки после дренирования почки не возникло обострений ХПН, нагноений послеорерационной раны, развития уросепсиса. Кроме того, технически значительно упрощалось выполнение нефрэктомии по сравнению с больными I группы. Именно значительными техническими трудностями при выполнении одноэтапной нефрэктомии при пионефрозе мы объясняем формирование 4 толстокишечных свищей, потребовавших дня своего закрытия длительного консервативного лечения /в 3 случаях и в I - оперативного закрытия свища/, ни в одном олучае подоб-^ ного осложнения не возникло у больных П группы/.

Одним из важных факторов профилактики прогрессирования ХПН, ликвидации гнойно-септической интоксикации является, по нашим данным, раннее применение в послеоперационном периоде методов экстракорпоральной детоксикации: УФО аутокрови, плазмафзреза, гемосорцбии, гемодиализа. Кроме того, эти же методы могут быть применены и в предоперационном периэде для более быстрой подготовки больного к оперативному вмешательству.

• Вышеназванные методы экстракорпоральной детоксикации были применены лишь у больных П группы, т.к. больные I группы

были анализированы нами ретроспективно и лечились до начала данного исследования.

Ультрафиолетовое облучение аутокрови было применено в комплексе лечебных мероприятий у II больных пионефрозом. У 3 пациентов такая необходимости возникла в предоперационном периоде на фоне катетеризации почки. У данных 3 пациентов проведено 7 сеансов УФО аутокровч /2,3 сеанса на одного больного/. УФО выполнялось через сут*с?.. У всех 3 болышх в течение 3-4 суток от начала такой комплексной терапии состояние улучшилось, и после уменьшения гипервязкости крови и уменьшения тромбогенной опасности всем этим 3 пациентам выполнена чрескожная пункционная нефростомия, а через 2-2,5 мес. - нефрэктомия.

8 пациентам необходимость в применении УФО аутокрори возникла в послеоперационном периоде /у 5 больных после чрескожной пункционной нефростомии через 2-4 суток и у 3 больных после нефрэктомии по поводу пдснефроза на 3-6 послеоперационные сутки/. Показаниями явились те же обстоятельства -резкое повышение вязкости крови. Нормализация гемореологичес-ких показателей наступила-после 1-2 сеансов УФО аутокрови в сро ки 2-5 суток о момента начала УФО аутокрови. Ни в одном из II наблюдений каких-либо тромбоэмболических осложнений не отмечено, несмотря на виражинную исходную гипервязкость крови.

Плазмаферез выполнен 12 больным пионефрозом: 2 больным до- и 10 больным в послеоперационном периоде. Необходимость его применения возникала при наличии гнойной /у 9 больных/ или септической /уросепсис - 3 больных/ интоксикации. При этом у всех болышх имелась азотемическая интоксикация той или иной степени. Клиническое улучшение отметили уже после первого сеанса плазмафереза у 7 пациентов из II: уменьшение лихорадки, увеличение количества выделяемой мочи через сутки на 56,7 * 4,1%, снижение уровня средних молекул крови на 42,3 ± 5,1$, уровня бета-2-микроглоОулина на 41,1 * 2,4$, уменьшение мочевины на 21,6 * 2,1$. У всех больных уросепси-сом наступила стабилизация гемодинамических показателей через 1-2 суток после плазмафереза, что можно связать с прекращением токсического воздействия на надпочечники с усилением выработка катехоламинов / по нашим данным концентрация адреналина и норадреналина через сутки после окончания плазмафе-

реза у 3 больных уросепсисом повысилось па 33,6 * 4,1? и 31,4 - 2,'!% соответственна

Каких-либо осложнений плазмафереза у всех 12 солышх пионефрозом ни отмечено. Показаниями к проведению гшзмафереза считали высокий уровень гнойно-септической интоксикации по клинической картине /высокая лихорадка с ознобами, тахикардия, прогрессирующее уменьшение количества мочи/, гемограмме /гиперлейкоцитоз с палочкоядорным сдвигом, анемия, диспро теинемия, увеличение вязкости крови/, в такке современным маркерам степени выраженности воспалительной интоксикидии -повышение уровня средних молекул крови оолее чем в 2,5 и уровня бета-2-микроглобулина крови более чем в 2,7 раза.

У воех 12 больных с помощью плазмафереза удалось бистро ликвидировать симптомы гнойно-ссптичеслсй интоксикации за счет эффекта выраженной детоксикашш, улучшения микроциркуляции, стимуляции некоторых показателей иммунитета, что представлено в табл. Я II.

Таблица Л II Изменения некоторых показателей гомеостаза у 12 больных пионефрозом под влиянизм плазмафереза

Показатель Сроки исследования

до плазмафе-реза- через 1-3 сут. через 7 сут.

I. Средние молекулы крови /усл.ед./ 1,16*0,09 0,72*0,06 6,59*0,04 ■

2. Бета-2-микроглобулин (мг/мл) 12,9*0,94 8,7*0,76 6,1*1,0

3. Мочевина (ммоль/л) 17,4*1,2 14,1*1,2 10,6*1,4

4. Креатинин 0,43*0,07 0,31*0,03 0,3*0,02

5. Т-лимфоциты 10,2*0,54 16,6*1,1 20,9^1,2

6. В-лимфоциты 21,7*1,4 28,4*1,8 36,7*2,2

7. Циркулируйте ишун-ные комплексы 321,0*15,7 217,6*16,6 208,6*15,5

8. Фибриноген /мг/$/ 887,6*39,7 604,6*24,5 501,2*16,6

9. Общая твязкость крови /9 с"1/ сП 6,33*0,4 4,1*0,22 4,14*0,17

Анализ дашшх этой таблици убедительно свидетельствует о выраженном детоксикацирующем эффекте плазмафореза у больных пионефрозом /снижение в крови уровня средних молекул, циркулирующих иммунных комплексов, бета-2-микроглобулина, о уменьшением иочевшш и креатинина/, значительном улучшении микроциркуляции /снижение общей вязкости кроли и фибриногена/, стимуляции клеточного звена иммунитета, т.е. улучшение всех прказателей, ответственных за купирование воспалительного процесса.

Причиной смерти больных I группы явилась нарастающая гнойная и азотгмическая интоксикация, осложнившаяся сердечнососудистой недостаточностью и уросепсисом. Длительное существование пионефроза /2-6 лет/, выраженная гнойная и апотемиче-ская интоксикация, непродолжительная предоперационная подготовка /2-14 суток/ на фоне неадекватного дренирования пораженной почки, отсутствие применения в пред- или послеоперационном периоде методов экстракорпоральной детоксикации и обусловили гибель 4 больных из I группы пациентов.

Смерть I больной из 2 группы пациентов связана с непродолжительным сроком /22 дня/ нефрэктомии после дренирования почки, проведением нефрэктомии на фоне достаточно выраженной интоксикации, что явилось причиной ухудшения функции оставшейся почки и гибель больной, несмотря на примененный плазмафереэ', в послеоперационном периоде.

Из 16 больных пионефрозом, леченных консервативно, умерло 4 /25*/. Все эти больные умерли достаточно быстро после поступления в стационер /через 4-17 суток/ на фоне недоплатного дренирования поч::п мочеточниковым катетером, прогрессивного нарастания гнойно-септической и азотемической интоксикации, сердоч.ю-сосудистой недостаточности, что свидетельствует о безусловной необходимости, как более адекватного дренирования почки /катетер-стент/, пункцяонная нефросто-ма/, так и применения более активной дезинтоксикацяокной терапии в виде применения УФО аутокрови при еп гвпервязкости, плаэ-мафереза или гемосороции при наличии гнойно-септической инток сикашш.

Таким ооразом, одномоментная нефрэктомия показана при удовлетворительном общем состоянии больного, удовлетворительной функции противоположной почки или ее снижения на более чем на 30/2 во данным изотопной ренографии, отсутствии полиорганной недостаточности и уросепсиса. фи наличии гнойно-септической интоксикации, полиорганной недостаточности и уро,-сепсиса, снижении функции контрлатеральной почки более чем на 30$ по данным изотопной ренографии, показано двухэтапноа рперативное лечение с предоперационным дренированием почки, проведением методов экстракорпоральной детоксикации / по показаниям/ с последующей возможной нефрэктомией через 2-2,5 месяца. Такой подход к лечебной тактике, у больных пионефрозом дозволил снизить летальность при оперативном лечении с 9,1% до 2,€%, а по сравнению о сольными, леченными консервативно, - с 25$ до 2,6$. Количество послеоперационных осложнений уменьшилось о 45,4$ до 15,4!С

Нами предложен следующий алгоритм лечебных мероприятий при пионефрозе'.

Рисунок алгоритма лечебных мероприятий при пионефрозе

швецы

I/ Особенности диагностики пионефроза, основными этиологическими факторами которого являются мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, стриктуры мочеточника, заключаются в необходимости определения степени выраженности гнойно-септической интоксикации и функционального состояния контрлатеральной почки, что определяет выбор лечебной тактики: одно-этапное /нефрэктомия/ или двухэтапное /нефрэктомия с предварительным дренированием почки /оперативное лечение, пожизненная нефростомия.

2/ Определение степени выраженности гнойно-септической интоксикации у болышх пионефрозом основывается на данных клинической картины, гемограммы, уровня средних молекул и бета-2-микроглоубина крови, функциональной активности надпочечников, показателей гукоралыюго и клеточного звеньев иммунитета, парамецийного теста, наличия или отсутствия полиорганной недостаточности.

3/ Основой профилактики возникновения или прогрессировать ХПН после нефрэктомии по поводу пионефроза является предварительное дренирование почки при наличии гнойно-септической интоксикации, раннее применение методов экстракорпоральной детоксикацин /УФО аутокрови, плазмафереза, гемодиализа/.

4/ Нефрэктомия у болышх пионефрозом показана при нормальной функции противоположной почки или ее снижения по данным изотопной ренотрафии не более чем на 30$, отсутствии уросепсиса. При.наличии уросепсиса, снижении функции противоположной почки более чем на 30$ или наличии полиорганной недостаточности показано двухэтапное оперативное лечение: предварительное дренирование почки /чрескожная пушеционная нефростомия, катеир-стент/, проведение экстракорпоральной детоксикации /по показаниям/ с последующей возможной нефрэк-томией через 2-2,5 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и лечения больных пионефрозом предлагаем использовать разработанный алгоритм методов диагностики и лечения.

2. При наличии выраженной гнойно-сеитичеокой интокои-кации, полиорганной недостаточности, снижении (функции контрлатеральной почки более чем на 30$ предлагазм выполнять деух-этапноо оперативное лечение по поводу пионефроза: предварительное дренирование почки катетером-съ'ентом или пункционной нефростомой с возможной нефрэктомией через 2-2,5 месяца.

3. Для определения степени выраженности гнойно-септической интоксикации у больного пионефозом предлагаем использовать определение в крови уровня средних молекул и бета-2-;ликроглобул11на, парамецийный тест, а также исследование функциональной активности кадпочечников по уровню аль-достерона, к орт и зола, адреналина, норьдреналина, АКГГ.

4.-Дм улучшения результатов оперативного лечения больных пионефрозом при наличии выраженной интоксикации предлагаем раннее применение методов экстракорпоральной детоксикации как в пред-, так и ь послеоперационном периоде: УФО аутокрови при наличии ее гипервязкости и плазмаферез при гнойно-септической интоксикации /при уровне средних молекул крови и бета-2-микроглоубина,^превышающих нормальны* значений в 2,5-2,7

и 2,3—2,4 ра за соответственно/.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ •

Результаты диссертационной работы внедрены в практику урологических отделений городской клинической больницы Л I им. Н.И.Пирогова г.Москвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Плазмовозмещение при проведении плазмафереза больным уросепсисом. В сб. матер. 3 совместного Болгаро-Советского симпозиума по урологии. София, 1990г., 89-90 / в соавт./

2. Экстренная экстракорпоральная детоксикация в урологии. Сб. матер. 3 совместного Болгаро-Советского симпозиума по урологии. София, 1990г., 19-20 / в соавт./.

3. Особенности лечения больных пионефрозом /Сборник трудов НИИ урологии МЗ РФ. 1991, Москва, стр.84-88 / в соавт./