Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация урологической помощи в районной больнице с применением высоких технологий

На правах рукописи

Колотинский Александр Борисович

ОПТИМИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 июн 2010

Москва - 2010

004604711

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» и муниципальном учреждении здравоохранения «Одинцовская центральная районная больница».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Рапопорт Леонид Моисеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Теодорович Олег Валентинович, доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.11 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА имени И.М. Сеченова по адресу: 119998, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «....»....................2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Районные больницы по-разному удалены от областного или федерального центра, что не может не отразиться на объемах финансирования и возможности использования высоких технологий для оказания урологической помощи, в том числе экстренной.

Экстренный характер заболевания поступающих пациентов требует владения навыками оказания необходимой помощи в полном объеме, так как зачастую времени на дополнительные обследования и консультации может не оказаться. Однако важным является не только выполнение необходимого вмешательства, но и его соответствие уровню современных стандартов. Так, обструкция верхних мочевых путей конкрементом может быть ликвидирована, например, путем уретеролитотомии, являющейся методикой, имеющей право на существование. Но на современном этапе развития урологии данная ситуация в большинстве случаев может и должна быть решена с применением мало-инвазивных технологий, что в свою очередь сказывается на качестве жизни и на сроках стационарного лечения и временной нетрудоспособности больного.

Таким образом, динамичность развития современного общества диктует необходимость соответствующего уровня медицинской помощи. Причем, имеющиеся мировые технологии, активно внедряемые и в рамках отечественной медицины, крайне необходимы как в клиниках федерального уровня, так и в районных стационарах.

Тенденция развития урологии имеет малоинвазивную направленность. Ставка делается на эндоскопические операции, и спектр заболеваний, которые могут лечиться данным способом, постоянно растет. Задачей специалиста районного уровня является освоение малоинвазивных и эндоскопических методик, что позволит улучшить качество и эффективность оказываемой помощи больному.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения урологических больных и, тем самым, повысить качество оказания медицинской помощи сельско-

му населению в условиях районной больницы с применением высоких технологий.

Задачи исследования:

1. Определить показания к внутреннему дренированию верхних мочевых путей в экстренных ситуациях в условиях урологического отделения районной больницы.

2. Разработать показания для пункционной нефростомии в случаях экстренного дренирования верхних мочевых путей в условиях урологического отделения районной больницы.

3. Определить преимущества БТУР простаты для восстановления нормального мочеиспускания как в экстренной, так и в плановой хирургии.

4. Оценить возможности БТУР стенки мочевого пузыря с опухолью для остановки кровотечения в ургентной ситуации в условиях урологического отделения районной больницы.

5. Оценить возможности лапароскопической хирургии в условиях урологического отделения районной больницы.

Научная новизна. Проведен анализ лечения больных с обструкцией верхних мочевых путей с применением современных малоинвазивных технологий в условиях экстренной урологической помощи в районной больнице. Определены показания и дана оценка эффективности внутреннего дренирования верхних мочевых путей и пункционной нефростомии в ургентной практике районного стационара.

Установлены преимущества экстренной биполярной трансуретральной резекции простаты при острой задержке мочеиспускания в условиях урологического отделения районной больницы.

Определены показания для экстренной биполярной трансуретральной резекции мочевого пузыря с опухолью при продолжающемся кровотечении в условиях урологического отделения районной больницы.

На основании результатов анализа проведенных операций при варикоцеле и кистах почек выявлена социально-экономическая значимость лапароскопиче-

ских методов лечения в условиях урологического отделения районной больницы. Определены показания для лапароскопического лечения клинически проявляющих себя кист почек в зависимости от их локализации.

Практическая значимость. Доказанная эффективность и безопасность экстренного дренирования верхних мочевых путей путем стентирования и пункционной нефростомии позволяет оказывать своевременную медицинскую помощь сельскому населению в условиях районной больницы.

Продемонстрирована эффективность экстренной биполярной трансуретральной резекции простаты при острой задержке мочеиспускания. Внедрение в практику урологического отделения районной больницы биполярной резекции простаты позволяет отказаться от большинства открытых травматичных вмешательств.

Определена тактика лечения при продолжающемся внутрипузырном кровотечении, обусловленном опухолью мочевого пузыря. Применение экстренной биполярной резекции мочевого пузыря с опухолью в районной больнице позволяет обеспечить гемостаз и получить материал для гистологического исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

Дренирование верхних мочевых путей внутренним катетером-стентом, являясь безопасной манипуляцией, может и должно выполняться при оказании экстренной помощи в условиях урологического отделения районной больницы.

При сдавлении мочеточников опухолью необходимо применять онкологические катетеры-стенты.

При невозможности установки катетера-стента в урологическом отделении районной больницы показано проведение пункционной нефростомии.

Пункционная нефростомия является одним из методов лечения пионефроза и выполняется для устранения обструкции верхних мочевых путей.

Преимущества биполярной трансуретральной резекции, позволяющие пролонгировать время операции при аденоме простаты больших размеров, в том числе у больных с кардиостимулятором, снижающие риск развития кровотече-

ния и ТУР синдрома, дают возможность восстанавливать нормальное мочеиспускание эндоскопическим путем как в экстренном, так и плановом порядке, а также овладевать навыками трансуретральной хирургии начинающим урологам, что особенно актуально в районных стационарах.

Экстренная биполярная трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью позволяет остановить продолжающееся внутрипузырное кровотечение, получив материал для гистологического исследования.

Лапароскопическое лечение варикоцеле и клинически проявляющих себя кист почек, пролабирующих в брюшную полость, позволяет повысить эффективность работы урологического отделения районной больницы за счет уменьшения продолжительности послеоперационного койко-дня.

Связь диссертации с планом научных исследований. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ММА имени И.М. Сеченова. Номер госрегистрации 01.2.006.06352.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на III Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 2-3 октября, 2008 года; на IV Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье» 12-14 ноября 2008 года; на Международном конгрессе по андрологии, Сочи, 28-31 мая 2009 года.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность урологической клиники имени P.M. Фронштейна Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова и урологического отделения Одинцовской центральной районной больницы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 из них в научном журнале РФ, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по классическому типу и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 166 страницах, иллюстрирована 19 табли-

цами, 76 рисунками и 2 диаграммами. Указатель литературы содержит 49 отечественных и 203 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проведена оценка результатов комплексного обследования и лечения 145 пациентов, госпитализированных в урологическое отделение районной больницы в период с 2005 по 2009 гг., как в экстренном, так и плановом порядке. Все больные нуждались в оперативном лечении, которое и было проведено на современном уровне, с учетом характера заболевания и доступной технической возможности.

Обструкция верхних мочевых путей.

По поводу обструкции верхних мочевых путей стентирование мочеточников выполнено 45 больным.

Комплексное урологическое обследование пациентов включало сбор анамнестических данных, физикальные, лабораторные, ультразвуковые (ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, простаты, а также органов брюшной полости для дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями), рентгенологические (обзорная и экскреторная урогра-фия, антеградная пиелография после пункционной нефростомии) и эндоскопические (цистоскопия) методы исследования.

Стентирование выполнено по причине острого обструктивного пиелонефрита у 39 (86,7%) больных и постренальной анурии у 6 (13,3%) пациентов. В том числе двум (4,4%) пациентам произведено стентирование обоих мочеточников также по причине их обструкции конкрементами и развившейся анурии, а у одного (2,2%) больного — из-за сдавления мочеточников опухолью прямой кишки.

Учитывая особенности телосложения и рост пациентов, длина стента подбиралась индивидуально на основании обзорной урографии или использовался катетер универсальной длины. Для облегчения преодоления препятствия в мочеточнике для проведения катетера-стента использовались проводники, имеющие гидрофильное покрытие ЗНрСоаи После установки катетера-стента выпол-

нялись ультразвуковое исследование и контрольный обзорный снимок мочевой системы.

Причины обструкции верхних мочевых путей, потребовавшие установки ка-тетеров-стентов, приведены в таблице №1.

Таблица №1. Причины и следствие суправезикальной обструкции, потребовавшие сген-тирования мочеточников.

Стентирование п-48 ? ;

Iloin.mi пчсскян фирчя Сторона дренирования

Справа Слева i Всего Камень ЛМС, гидронефроз 5 2 7

Камень мочеточника, уретерогидронефроз ' 18 15 ¡ 33 (больных 31)

Стеноз ЛМС, гидронефроз 1 0 1

Гестационный пиелонефрит Í ,0 1

Рак мочевого пузыря, уретерогидронефроз Рак шейки матки, уретерогидронефроз Рак прямой кишки, двусторонний уретерогидронефроз

.......... *....... """" "Всего""""' ' .............. *■""""28 ' 20" '""48"(больных45) '■

Пункционную нефростомию мы выполняли при невозможности или неэффективности дренирования почки катетером-стентом, а также при наличии пионефроза.

В отделении за вышеуказанный период проведено 20 пункционных нефро-стомий под УЗ-контролем у 15 пациентов.

Пункционная нефростомия выполнялась под ультразвуковым контролем по методу Сельдингера. После проведенной манипуляции производилась анте-градная пиелография.

Двусторонняя нефростомия выполнена у одного (6,7%) больного с интер-стициальным циститом с исходом в сморщенный мочевой пузырь, у двух (13,3%) пациентов раком простаты и у двух (13,3%) больных раком толстой кишки.

0 1

"г ..... ""ъ.......

1 2 (больной!)

Пункционная нефростомия оказалась операцией «отчаяния» и была выполнена у 7 (46,7%) больных с пионефрозом и у 6 (40,0%) пациентов с анурией.

В таблице №2 приведены заболевания, потребовавшие выполнения пункци-онной нефростомии с указанием стороны дренирования.

Таблица №2. Заболевания, потребовавшие выполнения нефростомии.

ЧПНС п-20

Нозологическая форма Сторона дренирования

Справа Слева Всего

Камень ЛМС, гидронефроз 0 2 2

Камень мочеточника, уретерогидронефроз 2 2 4

Стеноз ЛМС, гидронефроз 11 2

Йнтерстициальиый цистит, уретерогидронефроз 1 1 2 (больной!)

Рак простаты, уретерогидронефроз 2 2 4 (больных 2)

Рак толстой кишки, уретерогидронефроз 2 3 5 (больных 3)

Рак шейки матки, уретерогидронефроз 1 0 1

Всего 9 11 20 (больных 15)

Биполярная трансуретральная резекция простаты.

В наше исследование включено 30 пациентов, которым была выполнена биполярная трансуретральная резекция (БТУР) простаты.

Больные разделены на две группы. В первую группу (п=19) включены пациенты, которым БТУР выполнена по экстренным показаниям на фоне острой задержки мочеиспускания, не разрешившейся консервативным путем. Вторая группа (п=11) - больные, которым произведено плановое оперативное лечение для восстановления мочеиспускания и избавления больного от цистостомы, причем заболевание простаты могло носить как доброкачественный, так и злокачественный характер. БТУР при раке предстательной железы (РПЖ) была направлена на улучшение качества жизни, так как стадия верифицированного заболевания не позволяла выполнить радикальную простатэктомию.

Всем больным проводилось комплексное предоперационное обследование, включавшее в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр, пальцевое ректальное

исследование, полный спектр необходимых лабораторных исследований (в т.ч. определение ПСА), ультразвуковое исследование органов мочевой системы, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое сканирование. При подозрении на наличие стриктуры уретры выполнялась ретроградная уретрогра-фия.

В послеоперационном периоде всем больным выполнялась урофлоуметрия для оценки качества мочеиспускания, трансректальное ультразвуковое исследование для визуализации полученного ТУР-дефекта.

Экстренная биполярная трансуретральная резекция мочевого пузыря при опухоли.

При лечении больных с некупирующейся гематурией, обусловленной опухолью мочевого пузыря мы также применяли биполярную резекцию. За истекший период пролечено 35 пациентов.

Все больные, включенные в исследование, были госпитализированы в экстренном порядке по поводу тотальной макрогематурии. У 30 (85,7%) поступивших пациентов опухоль мочевого пузыря была выявлена впервые, тогда как остальные 5 (14,3%) имели в анамнезе верифицированный рак мочевого пузыря (РМП).

Наличие опухоли мочевого пузыря подтверждалось данными УЗИ, МРТ, цистоскопии. При подозрении на инвазивный характер роста опухоли мочевого пузыря и при условии прекращения гематурии больные не включались в настоящее исследование. Такие пациенты после гистологической верификации РМП направлялись в онкологический диспансер.

В остальных случаях показанием для срочного БТУР мочевого пузыря являлась продолжающаяся макрогематурия. Кроме того, выполнение ТУР-биопсии позволяло получить материал для гистологического исследования и уточнить стадию заболевания.

Лапароскопия в урологическом отделении районной больницы.

За истекший период пролечено 20 пациентов. Из них 15 больных оперировано по поводу варикоцеле слева и 5 пациентов по поводу кист почек.

Предоперационное обследование больных проводилось согласно принятым стандартам. Помимо необходимого спектра лабораторных проб, больным с ва-рикоцеле проводилась допплерография яичковых вен, а пациентам с кистами почек выполнялось ультразвуковое исследование органов мочевой системы до и после операции, обзорная и экскреторная урография и, при необходимости, компьютерная томография.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Обструкция верхних мочевых путей.

Осложнения, связанные со стентированием верхних мочевых путей, представлены в таблице №3.

Таблица №3. Осложнения, связанные со стентированием мочеточников.

г Осложнения Ко.1 имеет» Gii.il- У.к'.н.пын .Ie4c6111.1i' меропршмми

пых нсс,%

Инкрустация 2 4,4 Удаление стента степта

Перфорация I 2,2 Пислолнтотомия, нефролитотомия мочеточника

Всего 3 6,6

Общий процент осложнений составил 6,6%, причем на долю серьезных осложнений (перфорация мочеточника) приходится только 2,2%.

Стентирование мочеточников проводилось по экстренным показаниям на фоне обструктивного пиелонефрита или анурии вне зависимости от локализации и размеров конкремента или другой причины нарушения уродинамики. В то время как выбор тактики дальнейшего лечения определялся как раз с учетом этих параметров.

Согласно полученным результатам, вероятность самостоятельного отхожде-ния камня мочеточника после стентирования отмечена у 15 из 31 пациентов и составила 48,4% (в том числе и на фоне литолитической терапии).

и

Проведение дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) потребовалось у 18 (47,4%) из 38 больных мочекаменной болезнью, при этом размеры конкрементов были больше 5 мм. При возможности ультразвукового наведения на камень мочеточника (верхняя треть, интрамуральный отдел) или при его смещении в почку во время стентирования ДУВЛ проводилась в условиях Одинцовской больницы на аппарате «Компакт-01-У-ЛГК». В противном случае пациент направлялся в Урологическую клинику МОНИКИ или Урологическую клинику ММА имени И.М. Сеченова.

В таблице №4 приведены результаты этиотропных лечебных мероприятий, направленных на восстановление естественного пассажа мочи.

Таблица №4. Результаты этиотропного лечение больных после стентирования.

Проведенное лечение, исход Ною.Ю1 и- Самостоятель- ДУВЛ КУЛТ Литото- Лечение ос- Всего ! ческая ¡д ное отхождение мия новного забо- больных

I форма::: ] или лито л из левания

Качош. ......О ....."5......0 2 ' - 7 I

||: | лмс, ;Ц Нг р® 1НЕ У

Камень мо- 15 13 3 - - 31

четочиика

Состояние ' Антибактериальная терапия, закрытие нефро- 1 ' • 1

после пла- - стомы, последующее удаление стента стики ЛМС

Гестацион- Антибактериальная терапия, самопроизвольные 1 1

ный пиело- роды нефрит

" Рак мочево-"' БТУР мочевого пузыря по поводу опухоли, по- * 1 г 1

; го пузыря следующее удаление стента

Рак шейки Регулярная смена катетера-стета 3 3

матки

1'ак нрчччП Рау.шрпяя смен» клн'к-рол-сгсшго I 1

кишки

Всего 15 18 3 2 7 45

Таким образом, 35 (92,1%) больным острым обструктивным пиелонефритом, обусловленным конкрементами верхних мочевых путей, оказана экстренная малоинвазивная помощь в полном объеме в условиях урологического отделения районной больницы. Суммируя результаты лечения всех пациентов с обструкцией верхних мочевых путей, потребовавшей установки мочеточникового стента, данный показатель составил 93,3%.

Пункционная нефростомия при правильном техническом выполнении является относительно безопасной операцией. Согласно полученным результатам, осложнения в виде выпадения дренажа отмечены у 2 (13,3%) больных.

Инфекционные осложнения, связанные с нефростомией, не учитывались, тем более что у 26,7% больных исходно имела место картина бактериотоксиче-ского шока и ЧПНС являлась одним из мероприятий, направленных на его лечение.

Последующее лечение пациентов и прогноз зависели от тяжести состояния и причины обструкции. Нефрэктомия выполнена 3 (20,0%) больным по причине терминального гидронефроза или гнойного пиелонефрита, одному (6,7%) произведена резекция ЛМС, уретеропиелостомия, у одного (6,7%) пациента наблюдалось самостоятельное отхождение конкремента мочеточника, другому (6,7%) - выполнена уретеролитотомия, двое (13,3%) больных были направлены в медицинские учреждения Федерального уровня, где произведена чрескожная нефролитолапаксия. Оставшимся 7 (46,7%) больным нефростомическое дренирование осуществлялось пожизненно, ввиду невозможности радикального лечения. При сдавлении мочеточника опухолью малого таза, что свидетельствует о запущенности процесса, прогноз неблагоприятный и зависит от скорости про-грессирования рака. Кроме того, исходный статус пациента (анурия или бакте-риотоксический шок) на фоне зачастую имеющейся раковой интоксикации и кахексии не всегда позволяет надеяться на успех коррекции электролитных нарушений и противошоковых мероприятий. Так, продолжительность жизни 6 (40,0%) пациентов, страдающих запущенным раком органов малого таза, кото-

рым была выполнена ЧПНС, колебалась от 2 до 254 суток, в среднем составив 127,5 + 94,5 суток.

В таблице №5 указаны проведенные мероприятия и исход лечения больных, которым выполнена пункционная нефростомия.

Таблица №5. Результаты и исход лечения больных после пункционной нефростомии.

Проведсннос лечение, исход

Нозологическая форма Самостоятельное отхождение конкремента Литотомия или ли-толапаксия Нефрэктомия Пластика ЛМС Паллиативное лечение, пожизненное дренирование Исход заболевания, средняя продолжительность жизни, дни Всего больных

Камень ЛМС, гидро- 2 - Выздоровление 2

Камень мочеточника, уретерогидронефроз Стеноз JIMC, гидронефроз Интерстициальный цистит, уретерогидронефроз просглы, \рск-poi идронефроз Рак толстой кишки, уретерогидронефроз

Рак шейки матки, уре repni н фонефроз Всего

3 1

Выздоровление 4

Выздоровление 2

663

44,5 +37,5

173,0 + 94,0

231

15

Таким образом, пункционная нефростомия оказалась операцией «отчаяния» и была выполнена у 7 (46,7%) больных с пионефрозом и у 6 (40,0%) пациентов с анурией. В данной ситуации, когда пациенты были госпитализированы в крайне тяжелом состоянии, лечение не требовало отлагательств и было прове-

дено именно в районной больнице. Из вышеописанного следует, что 86,7% пациентов получили экстренную малоинвазивную помощь в полном объеме (включая последующее наблюдение и лечение) в условиях урологического отделения районной больницы.

Биполярная трансуретральная резекция простаты.

Средний объем простаты, характерный для больных первой и второй групп, составил 64 + 12 мл и 69 + 39 мл соответственно, при этом продолжительность операции составила в среднем 100 + 42 минуты для экстренного вмешательства и 155 + 40 минут в случае плановой операции.

Объем удаленной гиперплазированной ткани составил 30 + 9,4 и 39 ± 24,9 мл для каждой из групп соответственно. Исходя из этого, средняя скорость резекции в среднем была равна 0,3 мл в минуту.

В таблице №6 представлены результаты предоперационного обследования больных, а также параметры, зарегистрированные в ходе БТУР простаты и в послеоперационном периоде, характерные для обеих групп.

Таблица №6. Результаты БТУР простаты.

I группа II группа

Параметры Абсолютные Медиана Абсолютные Медиана

значения значения

ИС'А обший, ш.ч.1 0,7-6,8 2,2+1,7 0,5-19,9 3,9 + 4,7

Объем простаты (ТРУЗИ), мл 33-86 64+12 30-212 69 + 39

Гемоглобин до операции, г/л 113-164 141 + 12,4 ! 138-180 ' 156+12

Продолжительность операции, 30-185 100 + 42 60-200 ' 155 + 40

минуты

Объем удаленной ткани, мл 11-51 30 ±9,4 10-110 39 ±24,9

Гемоглобин после операции, г/л 103 -149 129+11 115- 168 141 + 17

Удаление катетера, сутки 1 -6 2+1 1-7 2 + 2

Послеоперационный койко-дснь 5-13 7+1,5 8 -28 9 ±3,8

В ходе исследования нами было отмечено возникновение ряда осложнений, представленных в таблице №7.

Таблица №7. Интра- и послеоперационные осложнения, связанные с БТУР простаты.

1 Характер осложнения 1 группа II группа Всего

Перфорация капсулы 1 (3,3%) 1 (3,3%) 2 (6,7%)

Острый пиелонефрит 0 2(6,7%) ........2(6,7%)

ОЗМ 1(3,3%) 1(3,3%) 2(6,7%)

"Всего 2(6,7%) 4(13,3%) 6(20,0%)

Общий процент осложнений составил 20,0%. Интраоперационные осложнения в виде перфорации капсулы отмечены у двух (6,7%) больных. В послеоперационном периоде у двух (6,7%) пациентов имел место пиелонефрит и у двух (6,7%) - острая задержка мочеиспускания по причине неполного удаления ги-перплазированной ткани, потребовавшая повторной операции. Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, и ТУР-синдром не были зафиксированы ни в одном наблюдении.

БТУР ДГПЖ в условиях урологического отделения районной больницы является безопасным и эффективным методом лечения аденомы простаты, как в экстренном, так и плановом порядке и позволяет отказаться от открытой операции.

Биполярная трансуретральная резекция мочевого пузыря при опухоли.

При БТУР мочевого пузыря у всех больных был достигнут гемостаз и получен материал для гистологического исследования.

Поверхностный рак мочевого пузыря выявлен у 26 (74,3%) больных, тогда как инвазивная опухоль подтверждена у 7 (20,0%) пациентов, экстренно оперированных на фоне внутрипузырного кровотечения. У 2 (5,7%) пациентов с макрогематурией, которым была выполнена БТУР мочевого пузыря, гистологической верификации опухоли не получено.

Результаты гистологического исследования материала, полученного при экстренной БТУР мочевого пузыря, представлены в таблице №8.

Таблица №8. Результаты гистологического исследования опухоли.

Гистологическое заключение Классификация Т|\М Прочие (О Та - Т1 Т2 ТЗ Переходно-клсточный рак 1 степени дифференцировки (01) 18 2 1 . Переходно-клеточный рак 2 степени дифференцировки (02) 5 2 1 -Переходно-клеточный рак 3 степени дифференцировки (03) 3 10 -Грапулсматознос воспаление, - - - 2 гнезда Бруна

Всего 26 5 2 2

Применение биполярной резекции в непредсказуемой экстренной клинической ситуации позволяет минимизировать количество возможных осложнений.

Осложнения БТУР мочевого пузыря при опухоли, приведенные в таблице №9, отмечены у 4 (11,4%) больных, при этом только в одном (2,9%) случае имело место интраоперационное кровотечение, потребовавшее гемотрансфу-зии.

Таблица №9. Осложнения экстренной БТУР мочевого пузыря при опухоли.

Осложнение Количество больных Удельный вес,%

Кровотечение, иотребо- 1 2,9

вавшсс гсмотрансфузии

Острый простатит '2 5,7

Стриктура мочеточника 1 2,9

Всего 4 11,4 •

Из 26 больных поверхностным РМП 11 (42,3%) пациентов получали внутри-пузырную иммунотерапию БЦЖ, а остальные 15 либо отказались или не явились для проведения лечения, либо имели противопоказания. Рецидив опухоли в течение первого года наблюдения отмечен у 10 (38,4%) больных, причем 3 (11,5%) получали БЦЖ терапию, а 7 (26,9%) от нее отказались (таблица №10).

Таблица №10. Результаты наблюдения за больными поверхностным РМП в течение первого года после БТУР.

• Вид терапии м Кн. шчп- ию 1'спп ши 1'МН, чнс.ю Гашише ннна шиною РМП, « Сильных.% Гю.и.ных. % %

БЦЖ терапия 11(42,3%)

(>|ка; о г Ы Г/К Всего

15(57,7%)

26(100%)

3 (11,5%)

10(38,4%)

О (0,0%)

2 (7,7%)

2 (7,7%)

Учитывая, что больные РМП были оперированы в разное время, результаты трехлетнего наблюдения доступны только для 14 из них и представлены в таблице №11.

Таблица №19. Результаты наблюдения за больными поверхностным РМП в течение трех лет после первой БТУР.

Вид терапии Количество боль- Рецидив РМП, чис- Развитие шшазнв-

БЦЖ терапия ; Отказ от БЦЖ Всего

ных, % ло больных, % иого РМП, %

7(50,0%) 3(21,4%) 0(0,0°»)

7(50,0%) 6(42,9%) " 2(14,3%)

14(100%) 10(71,4%) 2(14,3%)

Опухоль рецидивировала у 10 (71,4%) пациентов. Причем частота рецидива в группе больных, получавших внутрипузырную иммунотерапию, составила 21,4% по сравнению с 42,9% (р < 0,05) для пациентов, отказавшихся от введения БЦЖ. Двое (14,3%) больных из второй группы были направлены на цистэк-томию по причине прогрессирования РМП в мышечно-инвазивную опухоль.

Продемонстрированные данные свидетельствуют о том, что в условиях районной больницы методом выбора лечения пациентов РМП, осложненного не-купирующейся макрогематурией, является биполярная трансуретральная резекция.

Лапароскопия в урологическом отделении районной больницы.

В своей работе мы продемонстрировали возможность успешного развития лапароскопической хирургии в урологическом отделении районной больницы на примере лечения варикоцеле и кист почек.

Продолжительность операции по поводу варикоцеле колебалась от 15 до 30 минут и составила в среднем 20 + 5 минут. Осложнений, связанных с введением троакаров в брюшную полость, а также кровотечения не отмечено.

Отсутствие рецидива заболевания было характерно для 14 (93,3%) больных через 6 месяцев после операции. Одному пациенту была произведена повторная операция открытым способом из-за сохраняющегося клинически выраженного варикоцеле через 6 месяцев после лапароскопического вмешательства.

У 3 из 5 больных, которым было произведена лапароскопическая операция, кисты локализовались по передней поверхности почки, пролабируя в брюшную полость. В такой ситуации пункция кисты под ультразвуковым контролем чревата развитием осложнений. Ретроперитонеоскопическая операция может оказаться безуспешной при такой локализации кисты.

У одной больной лапароскопическая операция носила лечебно-диагностический характер, позволившая подтвердить наличие кисты почки с кровоизлиянием в ее полость. Кроме того, одной пациентке при локализации кисты в верхнем полюсе правой почки, была произведена симультантная операция - холецистэктомия. Продолжительность операций варьировала от 50 до 90 минут, в среднем составив 60 ±11 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не выявлено.

Сроки удаления страховых дренажей составили от 3 до 7 суток, что обусловлено как вскрытием кисты в брюшную полость и сохранением отделяемого, так и наличием ряда отягощающих факторов, таких как, например, сопутствующий холецистит.

Полученные результаты в виде гладкого послеоперационного течения, незначительного болевого симптома, косметического эффекта, существенного снижения продолжительности послеоперационного койко-дня (при варикоцеле

до 1 суток) и быстрого восстановления трудоспособности свидетельствуют о целесообразности и необходимости использования лапароскопии и в урологической практике районной больницы с медицинской и социально-экономической точки зрения.

ВЫВОДЫ

1. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом в условиях урологического отделения районной больницы показано при развитии острого обструктивного пиелонефрита или анурии. После стентирования самостоятельное отхождение или литолиз камня мочеточника наблюдается у 48,4% больных, в остальных случаях может потребоваться проведение дистанционной или контактной литотрипсии, осложнения после стентирования составляют 6,6%.

2. Пункционная нефростомия показана при невозможности или неэффективности дренирования верхних мочевых путей катетером-стентом при оказании экстренной помощи в условиях урологического отделения районной больницы.

3. Возможность пролонгировать время операции, использовать у больных с кардиостимулятором, минимизировать вероятность развития кровотечения и ТУР синдрома позволяет рекомендовать экстренную биполярную трансуретральную резекцию в условиях урологического отделения районной больницы при острой задержке мочеиспускания, обусловленной гиперплазией простаты, в том числе больших размеров.

4. Экстренная биполярная трансуретральная резекция мочевого пузыря позволяет остановить продолжающееся кровотечение и получить материал для гистологического исследования при наличии опухоли вне зависимости от характера ее роста.

5. Лапароскопическое лечение варикоцеле позволяет сократить послеоперационное пребывание больного в стационаре до 1 суток.

Оперативное лечение клинически проявляющих себя кист почек, пролаби-рующих в брюшную полость, целесообразно выполнять лапароскопическим методом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сдавлеиии мочеточника опухолью целесообразно осуществлять дренирование специальным онкологическим катетером-стентом.

2. Одним из способов лечения пионефроза в урологическом отделении районной больницы может быть экстренная пункционная нефростомия.

3. При наличии крупного конкремента лоханки почки, осложненного острым обструктивным пиелонефритом, в урологическом отделении районной больницы целесообразно выполнять пункционную нефростомию для дренирования и создания чрескожного доступа.

4. Применение БТУР ДГПЖ в районной больнице позволяет отказаться от чреспузырной аденомэктомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Преимущества биполярной трансуретральной резекции мочевого пузыря при опухоли. / JI.M. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, P.A. Калантаров, А.Б. Колотин-ский, C.B. Стойлов. // Онкоурология: материалы III конгресса Российского общества онкоурологов.-М., 2008.-С. 110-111.

2. Использование биполярной хирургии в лечении гиперплазии предстательной железы и рака мочевого пузыря. / Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, P.A. Калантаров, А.Б. Колотинский. // Мужское здоровье: материалы IV всероссийского конгресса. - М., 2008. - С. 83 - 84.

3. Экстренная биполярная трансуретральная резекция простаты в практике урологического отделения районной больницы. / А.Б. Колотинский, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, P.A. Калантаров. // Медицинский вестник Башкортостана. - Уфа, 2009. - №2. - С. 51 - 53.

4. Опыт внедрения биполярной трансуретральной резекции простаты в практику урологического отделения районной больницы. / А.Б. Колотинский, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, П.И. Жулего, P.A. Калантаров, Ю.Л. Рапопорт. // Андрология и генитальная хирургия: Материалы Международного Конгресса по андрологии. - Сочи, 2009. - №2. - С. 48 - 51.

5. Биполярная ТУР при опухоли мочевого пузыря. / JI.M. Рапопорт, Д.Г. Ца-риченко, P.A. Калантаров, А.Б. Колотинский, Ю.Л. Рапопорт. // Материалы Пленума Российского общества урологов. - Нижний Новгород, 16-18 сентября 2009.-С. 365.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БТУР - биполярная трансуретральная резекция

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь

ВОУТ - внутренняя оптическая уретротомия

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия

ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОЗМ - острая задержка мочеиспускания

ПСА - простатический специфический антиген

РМП - рак мочевого пузыря

РПЖ - рак предстательной железы

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

ТУР - трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

Колотинский Александр Борисович

ОПТИМИЗАЦИЯ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 005956 от 08.08.08 ОООлРеглег» Адрес: 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39

Подписано в печать:13.05.10 Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 25678