Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечебно-диагностическая тактика при осложнённом нефролитиазе на фоне врождённых пороков развития почек у детей

На правах рукописи

004601502

МИРЗОЕВ Рахмон Каримович

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЁННОМ НЕФРОЛИТИАЗЕ НА ФОНЕ ВРОЖДЁННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.19 -детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гпп?2дго

Душанбе 2010

004601502

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Научный руководитель: заслуженный работник Таджикистана,

доктор медицинских наук, профессор Азизов Азам Азизович

Официальные оппоненты: кандидат медицинских наук, профессор

Осимп Аслиддин Сайфиддннович. доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджан Джураевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «ÜJZ-ßß^ttf 2o/(ßr. в «fQ » часов на заседании диссертационного со ветаД 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета IL . f

кандидат медицинских наук, доцент Ш\njjy) Рапшдов Ф.Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Аномалии мочевой системы составляют около 40% врожденных пороков развития, а в детских урологических клиниках они достигают до 37,0% . Около 2/3 пороков развития МВП являются важным предрасполагающим фактором, способствующий развитию патологических процессов, в частности пиелонефрита, нефролитиаза (Пулатов А.Т., 1990; Азизов A.A., 1996; Тиктинский О.Л., 2000; Hanno Р., 2007). гидронефроза (Лопаткин H.A., 1998: Галько A.A., 2006; Chung S.D., 2009)

Камни в мочевых путях на фоне врожденных пороков вне зависимости от величины, формы количества и локализации усугубляют нарушение уродинамики, что часто приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям. Основная опасность нефролитиаза на фоне ВПРП заключается в осложнениях, которые возникают вследствие длительной обтурации и хронической инфекции мочевыводящих путей с последующим развитием калькулёзного пиелонефрита (100%), каль-кулёзного гидронефроза (42,3%), пионефроза с паранефритом (9,4%), хронического КГТ со сморщиванием (8,9%) и хронической почечной недостаточности до 33,3% (Абдуфатаев Т.А., 199»; Сафедов Ф.Х., 2007).

Отдельным вопросам диагностики и тактики хирургической коррекции нефролитиаза на фоне ВПРП посвящено много работ (Пулатов

A.Т. 1994: Азизов A.A., 1998; Тиктинский О.Л., 2000; Яненко Э.К. и со-авт, 2003; Синякова Л.А., 2004; Довлатян A.A., Косабов A.B. 2004). Однако остаются много еще нерешенных задач касающихся данной проблемы в области детской хирургии.

Улучшение качества диагностики вторичного нефролитиаза на фоне врожденных пороков развития почек и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода (Дворяковский И.В.,1997; Быковский В.А., 2001; Пытель А.Я., 2005) с применением клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.

В связи с полиморфизмом признаков болезни не существует достоверного признака, характерного для нефролитиаза на фоне ВПРП, в связи с чем улучшение диагностики возможно только при использовании комплексного подхода с учётом жалоб больного, анамнеза заболевания и клинико-лабораторных, инструментальных и неинвазивных методов исследования (Пулатов А.Т.,1994; Исаков Ю. Ф., 2004).

Ультразвуковые диагностические технологии в детской уронефро-логии обеспечивают более качественную диагностику, в том числе и при аномалиях, и обладают возможностью выявления воспалительных очаговых изменений в почках на ранних стадиях заболевания до формирования абсцесса и пионефроза (Адаменко О.Б., 2006; Михайличенко

B.В., 2006).

Комплексное обследование больных с обструкцией МВП позволяет оценить степень снижения функциональной способности почек, определить место, размер, конфигурацию камня, дилатацию ЧЛС, наличие аномалии развития ЧЛС и стадию воспалительного процесса (Тиктин-

ский О. JI., 2000; Äther M.N., 2001). Несвоевременная диагностика и восстановление, отсутствие пассажа мочи опасно развитием бактерио-токсического шока и уросепсиса, летальность которого составляет от 20 до 80%.Диагностика уровня и причин обструкции МВП у детей должно проводиться в короткие сроки (8-12 часов), а её устранение - не позже 4В часов (Кучера Я., 1963; Шарков С. М„ 2002).

У крайне тяжелых больных, наряду с радикальной санацией 4JIC при ОГГСП, до сих пор выполняется пункционная нефростомия, но только под контролем эхо-камеры, что^ предотвращает повреждение крупных сосудов и соседних органов, при наличии окклюзирующего камня на фоне ВПРП, необходимо быстрое создание оттока мочи любыми методами - катетеризацией почки, чрескожной пункционной неф-ростомией, открытой нефростомией, что способствует сохранности функции пораженной почки (Зиёвидинов А. Р., 2005; Лопаткин Н. А., 2005).

В послеоперационном периоде особого внимания требуют дренажные трубки. Постоянная работа дренажей обеспечивает хороший пассаж мочи и раневого отделяемого, что способствует быстрому заживлению операционной раны. Сохранение нефростомических трубок в течение 1 месяца, периодическое определение чувствительности микрофлоры мочи (не реже 2 раз в неделю) с целью коррекции антибактериальной терапии, дает хорошие результаты, однако морфологические исследования показывают безопасность и целесообразность извлечения дренажей на 6-7 сутки. У больных с ОГКП на фоне ВПРП срок дренирования ЧЛС удлиняется до 10-12 дней с целью длительного промывания чашечек от остатков гнойной мочи, фибрина, мелких сгустков крови и как профилактика обострения КП в послеоперационном периоде (Лям-зин С. И., 2006; Зоркин С. Н., 2007).

Причиной послеоперационных кровотечений (на 6-8 сутки) чаще является краевой некроз паренхимы на протяжении линии разреза.В послеоперационном периоде частые обострения КП, неустрапёшхые препятствия на фоне ВПРП приводят к рецидивированию мочекаменной болезни (Пулатов А. Т., 1990; Азизов A.A., 2008).

На эффективность лечения больных с ВН влияет не только давность' заболевания, уровень обструкции, степень изменения функции почек в результате нарушения пассажа мочи, но и интраоперацио'нное повреждение паренхимы, чашечно-лоханочного комплекса при любой нефро-томии без учёта анатрофических зон на почке, длительность ишемии и способ восстановления паренхимы, а также правильно выбранный хирургический метод коррекции пороков развития почек.

При нефролитиазе производят декомпрессивно-саннационную операцию, а аномалия развития мочевыводящей системы зачастую остаётся незамеченной. Вследствие чего выполняемые операции приобретают не радикальный, а паллиативный характер с тяжелыми последствиями в послеоперационном периоде, требующие повторных операций. В связи с этим возникает необходимость дальнейших разработок и усовершенствований вопросов диагностики, тактики и целенаправленного технического решения при вторичном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек у детей.

Цель работы - оптимизация методов диагностики и способов ре-конструктивно-восстаповительных операций при осложненном нефро-литиазе на фойе врожденных пороков развития почек у детей.

Задачи

¡.Усовершенствовать диагностические методы при осложнённом нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек.

2. Оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, с осложненным иефролитиазом на фоне врожденных пороков развития почек у детей.

3. Разработать показания к выбору оптимальных методов реконст-руктивно-восстановительных операций при вторичном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек.

4. Изучить эффективность использованных методов реконструктив-но-восстановительных операций у больных с врожденными пороками развития почек и вторичными камнями б ближайшем и отдаленном периодах после операции.

Научная новизна. Разработаны конкретные показания к применению оптимального объема лечебно-диагностических методов и последовательному их использованию у больных с вторичным и обструктив-ным нсфролитиазом на фоне врожденных пороков развития почек.

Предложена многокомпонентная, патогенетически обоснованная предоперационная консервативная терапия в сочетании с парранеф-ральной блокадой и катетеризацией мочеточников, которая позволяет корригировать нарушения системы гомеостаза, и проводить оперативные вмешательства в более благоприятных условиях.

Выявлен новый, ранее не описанный вид порока развития почек -втянутый мочеточник В1гутри почки и разработан рентгенологический способ его диагностики (патент - ЖП 0124 от 10.04.2009г). Разработан новый подход к оперативному лечению данного порока, заключающийся в интраренальном иссечении втянутого мочеточника внутри почки с уретерокаликоанастомозом (патент № и 445 от 03.05.07 г.).

Разработан способ наложения швов на рану паренхимы почки с целью профилактики кровотечения и мочевых свищей после декомпрес-сивно-санационной нефролитотомии (№ 17 422 от 3.02.2006). Установлены сроки дренирования чашечно-лоханочной системы при реконст-руктивно-пластических операциях и разработан способ определения проходимости пиелоуретерального сегмента под контролем УЗИ у детей с вторичным нефролитиазом в послеоперационном периоде (удостоверение №118 от 5.01.2006г.).

Практическая значимость. Систематизированы показания к выбору оптимальных методов реконструктивно-восстановительных операций и их объему при осложненном вторичном нефролитиазе.

При вторичном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек с целью определения кровотока пораженной почки внедрен метод дуплексного исследования почечного кровотока.

При втянутом мочеточнике внутри почки разработан метод рентгенологической диагностики и способ его хирургической коррекции.

Оптимизированы методы декомпрессии ЧЛС и восстановления паренхимы почки после нефротомии.

Разработан комплекс мероприятий по уходу за нефростомическими трубками и длительного многосуточного промывания чашечно-лоханочной системы антисептиками, с учетом чувствительности микрофлоры мочи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нефролитиаз на фоне пороков развития почек у детей протекает с преобладанием общих симптомов и, в этой связи, довольно часто допускаются ошибки в диагностике (6%), что приводит к тяжелым осложнениям: калькулезному пиелонефриту (100%), острым обструктив-ным процессам почек (6%), пионефрозу со сморщиванием почек (9,4%), калькулезному гидронефрозу (68%) и хронической почечной недостаточности (39%).

2. Оптимизация методов диагностики и объема реконструк-тивно-восстановительных операций при осложненном нефролигиазе на фоне пороков развития почек способствует сокращению частоты диагностических ошибок и позволяет радикально ликвидировать причины вторичного камнеобразования.

3. Эффективность использованных методов реконструктивно-восстановительных операций (неопиелоуретероанастомоз 58,3%; ин-траренальная пластика 9,8%; терминолатеральный анастомоз 9,1%; ан-тивазальный неопиелоуретероанастомоз 7,6%; интерареиальный урете-рокаликоанасгомоз, и др.) зависит от качества проводимой предоперационной подготовки, с учетом тяжести степени калысулёзного пиелонефрита (КП), калькулёзного гидронефроза (КГ), хронической почечной недостаточности (ХПН), правильного выбора тактики и объема выполненных операций, комплекса лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, ухода и программы дальнейшего лечения больных после выписки из стационара.

Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и непосредственном хирургическом лечении пациентов, лично им выполнено более 60% хирургических вмешательств. Внес вклад в разработке способов реконструктивно-восстановительных операций при вторичном нефролитиазе. Автором лично проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 51-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и здоровье человека» (Душанбе,2003); на заседаниях ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ в 2007 и 2008 гг.; на 2-Съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе, 2008.); на 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2008.); на заседании межкафедральной экспертной комиссии по

хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино ("Душанбе. 11 июня 2009г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 5 статей в рецензируемых ВАК Мииобрнауки РФ журналах. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение (№118 от 5.01.2006г.), 3 патента иа изобретения (№> TJ 422 от 3.02.2006; № TJ 445 от 3.05.2007; № TJ 0124 от 10.04.2009).

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в работе детского дологического отделения Национального медицинского центра Республики Таджикистан, детских хирургических отделений городской клиники и районов Республиканского подчинения, на практических занятиях со студентами и магистрами на кафедре детской хирургии ТГМУ им.Абуали ибни Сино.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора (шрифт - 14, интервал - 1,5), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 источника, из них 126 на русском языке и 44 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками, 11 рентген, снимками, 2 МРТ, 9 сканограм-мами и 5 фотографиями.

Содержание работы

Работа выполнена в специализированном детском урологическом отделении кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино при Научном Медицинском Центре Республики Таджикистан, где лечатся дети от 2 до 14лет. Для выполнения поставленной цели и задач нами исследован клинический материал 112 больных с вторичным нефролитиазом на фоне врожденных пороков развития почек с 1997 по 2007гг.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту, полу и места жительства

Пол Возраст Кол-во Местожит. больных

2-5л 6-Юл 11-15л Абс. % Город Село

Мальчики 26 21 15 62 55,4 20 42

Девочки 18 19 13 50 44,6 13 37

Все -го Абс 44 40 28 112 100 33 79

% 39,3% 35,7% 25,0% 100% 29,5% 70,5%

Как видно из таблицы, вторичный нефролитиаз наиболее часто встречается у мальчиков (до 55,3%)» преимущественно сельского населения.

Всем больным проведено полное клиническое, лабораторное, эхо-графическое, доплерографическое и рентгенологические методы исследования.

Наиболее частыми клиническими проявлениями вторичного нефро-литиаза у детей, по нашим данным, яеляются симптомы интоксикации организма (100,0%), болевой синдром (75,0%), пастозность и отеки (37,5%)

У тяжелых и крайне тяжелых больных отмечалась выраженная ги-похромная анемия, понижение уровня калия, нарушение азотовыделк-тельной функции почек, изменения в коагулограмме носили гиперкоа-гуляционную направленность, свидетельствующие о сдвигах системы гомеостаза. Биохимические анализы, коагулограмма и электролиты крови исследованы в общей клинической лаборатории НМЦ РТ врачом лтимовым П.К.

В общем анализе мочи для вторичного нефролитиаза характерны пиурия и гематурия. Общий анализ мочи и крови выполнено в общей клинической лаборатории НМЦ РТ врачом Пискаевой Н.В.

Изучение микрофлоры мочи при вторичном нефролитиазе проведено у всех больных до операции. Наиболее значимыми возбудителями являлись: Proteus spp. (45%), Klebsiella (19,1%), Е. coli (16,0%), P. aeru-qinosa (13,0%), Staphylococcus spp. (12,8%).

Диаграмма 1.

Динамика микробного пейзажа 199/-200? гг.

Годы

[ -«—ЫеЬисПа " -*-Е.сЫ1 А РгеКоц» -н-5иАиг«и» |

Изучение чувствительности грамотрицательной флоры мочи к антибиотикам характеризовалось наибольшей чувствительностью к ци-профлаксацину, зинацефу и цефтриаксону (80,4%), гентамицину, кана-мицину (36,6%).Бактериологическое исследование мочи произведено в

НМЦ РТ к.м.н. Кенджаевой И.А.

Для определения функциональных и структурных изменений в почках при осложненном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития, нами проведены ультразвуковые, допплерографические, рентгенологические методы и МРТ исследования.

Ультразвуковое исследование неоднократно выполнено всем 112 больным с нефролитиазом на фоне пороков развития почек.

На основании эхографической симптоматики обследованных больных калькулёзный пиелонефрит установлен у всех 112 (100,0%). Гидронефроз на фоне пороков развития и вторичных камней обнаружен у 76 (67,8%) и у 4(3,6%) пионефроз. УЗИ произведено в НМЦ РТ к.м.н Зиёвиддиновым А.Р.

Дуплексное сканирование артерий почек дало возможность исследовать проходимость сосудов почки, выявить гемодинамически значимые поражения, оценить анатомические особенности строения и хода почечных артерий, гипоплазию сосудов, добавочные почечные артерии и деление стволов почечных артерий на ветви.

Таблица 2.

Средние значения диаметра и показатели кровотока внутрипочеч-ных артерий у больных с вторичным нефролитиазом (п=30)

Артерии D (мм) Vmax (м/с) Vmin (м/с) Pi Ri S/D

Сегментарные 0,50±0,09 Р=2,0±0,21 0,18±0,03 Р=*0,47±0,07 0,14±0,03 Р=0,18+0,03 1,52x0,27 Р=1,06±0,11 0,72±0,04 Р=0.62+0,04 3,72±0,76 Р=2,60+0,33

Междолевые 0,37i0,06 Р=1,30±0,13 0,40±0,02 Р=0,36±0,05 0,10±0,02 Р=0,14+0,03 1,52±0,21 Р= 1,02+0,12 0,72±0,04 Р=0,62+0,04 3,72±0,69 Р=2,55±0,23

Дуговые 0,26*0,04 Р=1,0±0,14 0,27±0,04 Р=0,24+0,04 0,07±0,01 Р=0,10+0,02 1,52±0,22 Р=!,03±0,И 0,72±0,04 РЮ,60+0,04 3,67±0,59 Р=2,54+0,23

Vmax (м/с) - скорость систолического потока крови;

Vmin (м/с) - скорость диастолического потока крови;

Pi - пульсовой индекс, в норме 0,84-1,3;

Ri - резистентный индекс, в норме 0,54-0,74;

S/D - соотношение систола-диастола, норма до 3.

При использовании данного метода в норме окрашивается сосудистое дерево почки и при этом на протяжении всего сердечного цикла должны быть видны сегментарные, междолевые (проходящие в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговые (огибающие основание пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерии почек. Просветы сосудов должны окрашиваться равномерно.

По данной методике нами обследованы 30 больных. Результаты ис-

следования свидетельствуют об обеднении междолевых, сегментарных артериальных сосудов почки, снижении кровотока и увеличении периферического артериального сопротивления у больных с вторичным нефролитиазом. У 7 больных отмечено относительное стенозирование почечной артерии в области ворот, у 2 больных определили аваскуляри-зацию сосудов почки.

Дуплексное сканирование сосудов почек выполнено в кардиологическом центре РТ на аппарате фирмы «TOSHIBA» марка «Corevision 350 А» (Япония) врачом Бобоевой Ф.И. __

Магнитно-резонансная томография (мп) - томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса. Метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости.

Данным методом нами исследованы 4 больных с подозрением на удвоение почки, после ультразвукового исследования и экскреторной урографии, на которой четко определяется полное удвоение почки с явлениями уретерогидронефроза верхней удвоенной почки и наличия вторичного камня во всех четырех случаях.

Магнитно-резонансная томография проводилось в городской клинической больнице скорой помощи на аппарате фирмы «SIEMENS» марки «МАГНИТОМ COMGERTO» производства Германии врачом Улаевым

Из-за тяжести общего состояния, обусловленного симптомами уремической интоксикации, рентгенологические методы исследования (инфузионная урография) выполнены 12 (10,0%) больным, а 8 (7,1%) больным с хронической почечной недостаточностью из-за тяжести состояния экскреторная урография не выполнена. Остальным 92 (82,1%) больным по общепринятой методике выполнена экскреторная урография.

Таблица 2.

Характеристика структурных и функциональных изменений почек у больных с вторичным нефролитиазом на фоне пороков развития -почек на дооперационном периоде

Степень изм< пений Калькулёзн. пиелонефрит —......- 1 — Калькулёзн. гидронеф-ро Пионефроз ХПН

I 28 (25,0%) 16 (14,3%) 0 16 (14,3%)

II 70 (62,5%) 46 (41,0%) 0 18 (16,0%)

III 14 (12,5%) 14(12,5%) 4 (3,6%) 10 (8,9%)

ВСЕГО: 112 76 4 44

% 100% 67,8% 3,6% 39,2%

Результаты проведенных рентгенологических методов исследований, показывают, что вторичный нефролитиаз у детей протекает (100%) на фоне КП и КГ, причём наиболее чаще на фоне второй степени каль-кулёзного пиелонефрита и гидронефроза. Гидронефроз как следствие дисплазии проксимальных отделов мочеточников и вторичных конкрементов встречался у 67,8% больных, хроническая почечная недостаточность 39,2%. Из общего числа больных пионефроз обнаружен у 3,6%, в сочетании с паранефритом в 1.8% случаях (табл. 2).

С помощью проведенных клинических, лабораторных, ультразвуковых, дуплексных и рентгенологических методов исследования на до-операционном этапе удалось установить степень тяжести общего состояния больных в момент поступления, локализацию, характер конкрементов, тип строения почечной лоханки, уровень обструкции, степень функциональные изменений почек, пороки развития органов мо-чевыделительной системы (МВС) и сопутствующие соматические заболевания.

Результаты проведенных инструментальных и рентгенологических методов исследований показывают, что вторичный нефролитиаз у детей протекает (100%) на фоне КП и КГ, причём наиболее чаще на фоне второй степени калькулёзного пиелонефрита и гидронефроза. Гидронефроз как следствие дисплазии проксимальных отделов мочеточников и вторичных конкрементов встречался у 67,8% больных, хроническая почечная недостаточность у 39,2%. Причинами развития вышеуказанных осложнений явились указанные в табл.3 пороки развития почек, которые выявлены при комплексном обследовании включающие: инструментальные, рентгенологические и дуплексное сканирование.

Таблица 3.

Выявленные пороки развития почек у больных

Пороки развития почек Количество больных %

Дисплазш лоханочно- 56 50,0

мочеточникового сегмента (ЛМС)

Клапан ЛМС 10 8,9

Абберантный сосуд 12 10.7

Втянутый мочеточник внутри поч- 7 6,3

ки (ВЖП)

Мегаполикаликоз 7 6,3

Полное удвоение почки 5 4,4

Неполное удвоение почки 11 9,8

Врожденные спайки 2 1,8

Утроение почки 2 1,8

Итого % 112 100

Как видно из представленной таблицы, наиболее частой причиной вторичного нефролитиаза было сужение JIMC (50%), абберантный сосуд (10,7%), неполное удвоение почки (9,8%).

По типу строения почечной лоханки превалировал внепочечный тип-48,2%. По характеру конкрементов превалировали солитарные камни -49,1%.

По тяжести течения заболевания 38 больных поступили в состоянии средней тяжести, 60 больных в тяжелом и 14 больных в крайне тяжелом состоянии.

предоперационная подготовка включала в себя меры, направленные на уменьшение явлений интоксикации, ликвидацию гипертермии, восполнение ОЦК, коррекцию азотемии, геморрагического и мочевого синдромов, водно-электролитного обмена и вентиляцию легких.

В зависимости от порока развития и степени КП и КГ всем больным выполнены следующие реконструктивно - восстановительные операции (табл.4).

Таблица 4.

Виды выполненных оперативных вмешательств при вторичном нефролитиазе на фоне пороков развития почек

Виды оперативных вмешательств Абс. %

Неопиелоуретероанастомоз 77 58.3

Иптрареналъная пластика 13 9,8

Термино-латеральный анастомоз 12 9,1

Антивазальный неопиелоуретероанастомоз 10 7,6

Интраренальное иссечение ВМВП 6 4,6

Латеро-латеральный анастомоза 6 4,6

Ликвидация абберантпого сосуда 2 1,5

Геминефрэктомия 2 1,5

Нефроуретероэктомия 2 1,5

Уретеролиз, пиелолитотомия 2 • 1,5

ВСЕГО: 132 100

В разные сроки, оказана хирургическая помощь 112 (100%) больным, из них 20 больным оперативные вмешательства произведено с двух сторон. Всего выполнено 132 оперативных вмешательств, из них 124 (94%) рекснструктивно-восстаиовительных операций. Наиболее распространенной и эффективной операцией при гидронефрозе, обусловленным стриктурои лоханочно-мочеточникового сегмента, считали операцию по Андерсону-Хайнесу, которая заключалась в резекции суженного участка, удалением конкремента и наложением анастомоза конец в конец мочеточника и лоханки. При наличии большего объема лоханки, может быть выполнена также резекция части лоханки. Хирургическая тактика двухстороннего гидронефроза заключалась в пункцион-

ной нефростомии или предварительной катетеризации контрлатеральной почки.

При гидронефротической трансформации на фоне вторичного неф-ролитиаза, обусловленной добавочным сосудом, операцией выбора явилась резекция суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента с антивазальным неопиелоуретероанастомозом.

Одной из наиболее часто встречаемых аномалий верхних мочевых путей является удвоение почки. При гидронефрозе Ш ст. одной из удвоенной почки производилась геминефрэктомия. Таких операций нами произведены 2(1,5%) больным.

В случае расположения фисуса в среднем или нижнем отделах мочеточника операцией выбора являлся низкий термино-латеральный анастомоз, который заключался дренированием специальным полиэтиленовым катетером со стороны мочевого пузыря.

При расположении фисуса в верхнем отделе мочеточника производился высокий термино-латеральный анастомоз. При этом дренирование осуществлялось со стороны почки, специальным полиэтиленовым катетером, соответствующим размеру мочеточника.

С утроением почки всего было 2 больных, которым произведен ла-теро-латеральный анастомоз и дренирование почки полиэтиленовыми трубками.

Мегаполикаликоз - это врожденная дисплазия чашечек, лоханки, выражающаяся в значительном увеличении их полостей, числа и резком уменьшении мальпигиевых пирамид. Сосочки укорочены и уплотнены, вследствие чего между ними и чашечками остается увеличенное свободное пространство.

В клинике разработана и усовершенствована последовательность выполнения ишраренальной пластики при осложненном вторичном нефролитиазе. У 2 больных причиной камнеобразования были врождённые спайки прилоханочного отдела мочеточника, которым произведены уретеролиз и пиелолитотомия.

Во время нефролитотомии нами выявлена редкая форма расположения мочеточника внутри почки в виде выступа, напоминающий "чернильницу". В связи с этим, диктуется необходимость разработки способа оперативного лечения данного порока. Нами разработан способ операции интраренальной резекции втянутого мочеточника внутри почки, который позволил повысить эффективность хирургического лечения данной аномалии почки и избегать наиболее часто встречающиеся осложнения, такие как стеноз анастомоза и развитие его обструкции (патент №Т1445).

С использованием предлагаемого способа прооперировано 7 детей. Одному из них произведена нефроуретерэктомия по поводу вторичного нефролитиаза, осложнившегося пионефрозом с паранефритом.

Важным этапом нефротомии при осложненном вторичном нефролитиазе является наложение узловых швов на рану инфильтрированной паренхимы почки. В связи с этим, нами предложен усовершенствованный способ наложения швов на рану паренхимы почки. Швы должны быть наводящими, редкими, не нарушающие гемо - и лимфооток в зоне раны паренхимы. Во избежании прорезывания швов вкол и выкол иглы

с кетгутом производится на 2,0-2,5 см от краев инфильтрированной ткани почки, расстояние между швами 2,0 см; предварительно вставляются 2 полиэтиленовые трубки для промывания ЧЛС.

Из 132 выполненных операций ближайшие послеоперационные осложнения встречались у 20 детей, а 92 больных выписаны в удовлетворительном состоянии.

Таблица 5

Ближайшие послеоперационные осложнения при вторичном иеф-

ролптиазе ка фоне врожденных пороков развития почек у ДсТсн

Вид осложнения Количество %

Обострение КП И 8,4

Нагноение раны 7 5,4

Мочевой свищ 2 1,5

Всего: 20 15,3

Все осложнение ликвидировали консервативными мероприятиями. Отдалённые результаты прослежены у 50 (44,6%) детей. Возраст пациентов от 2 до 5 лет 22 (44,0%), 6-10 лет 18 (36%) и 11-15 лет 10 (20%) больных.

При анализе отдалённых результатов лечения больных принимались во внимание: тяжесть КП и КГ, давность заболевания, общее состояние больных, характер пороков развития почек, давность и характер перенесённой операции, данные клинико-лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования.

Среди клинических симптомов из числа повторно обследованных 50 (44,6%), у 24 (48,0%) больных отмечено отставание в физическом развитии, периодический подъем температуры тела в пределах до 37-37,5 градусов, ноющие боли в поясничных областях 22 (44%), дефицит массы тела от 10 до 20% у 24 (48,0%) больных. Всем больным проведено-полное клиническое, лабораторное, рснтгснологичсскис, УЗИ и доппле-рографический методы исследования.

Сопоставляя данные динамического ультразвукового контроля с экскреторной урографией, обнаружено, что среди всех обследованных улучшение функциональной картины отмечалось у 21 (42,0%), стабилизация на дооперационном уровне у 24 (48,0%) и ухудшение структуры почек у 5 (10,0%) больных.

Ухудшение структурной картины отмечалось у больных, оперированных на фоне гнойно-деструктивных осложнений вторичного нефро-литиаза и связано с прогрессированием КП и гидронефроза (3), и каль-кулёзным пиелонефритом со сморщиванием почки (2).

Согласно данным рентгенологических методов исследований в отдаленном послеоперационном периоде улучшение функциональных, структурных и рентгенометрических показателей отмечалось у 21 больных с КП I ст. Стабилизация показателей на дооперационном уровне у

24 больных с КП 1-Й ст., а поступивших в тяжелом состоянии, ухудшение всех трех рентгенологических показателей отмечены в 5 случаях. Оценка результатов проводилась по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.

Хорошими результатами лечения считали отсутствие жалоб, нормализацию клинико-лабораторных показателей, восстановление функциональных изменений почек по данным экскреторной урографии , допле-рографии, УЗИ и отсутствие дефицита массы тела. Проведённый анализ клинического материала показал, что хорошие результаты имели место у 21 (42,0%) больных.

Удовлетворительными считались такие результаты, когда на фоне улучшения общего состояния больных развивалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей, а со стороны поражённого органа, по данным рентгеноурологических исследований и УЗИ, отмечалось незначительное улучшение функции или её стабилизация на до-операционном уровне. Дефицит массы тела сохранялся в пределах 510%. Удовлетворительные результаты отмечены у 24 (48,0%) больных.

Результаты расценивались, как неудовлетворительные при прогрес-сировании пиелонефротического процесса со сморщиванием почки, наличии перипроцесса, деформирующих J1MC, мочеточника и создающих обструкцию мочевых путей. Неудовлетворительные результаты отмечены у 5 (10%), которым в отдалённом периоде произведены следующие оперативные вмешательства: иефруретерзктомия (2), репиелоуре-тероанастамоз (1), нефро-уретеролиз (2).

Таким образом, врожденные пороки развития почек занимают ведущее место в структуре урологических больных и в 37% случаев способствуют образованию вторичных камней почек. Своевременная диагностика и правильный выбор тактики хирургической реконструкции уменьшает риск увеличения частоты инвалидизации детей с урологической патологией.

Выводы

1.Для получения достаточной информации о структуре и функции почек при вторичном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек, наряду с экскреторной урографией и его тщательного анализа, ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной томографии необходимо исследование почечного кровотока методом дуплексного сканирования.

2. Целенаправленная, многокомпонентная, патогенетически обоснованная предоперационная консервативная терапия позволяет корреги-ровать имеющиеся нарушения системы гомеостаза и проводить оперативные вмешательства в более благоприятных условиях. Методом выбора является пиелолитотомия и нефролитостомия одномоментно с ре-конструктивно-восстановительными операциями.

3. Применение тактики одномоментной операции в сочетании с реконструктивно-восстановительными операциями на фоне обструк-тивно-гнойного вторичного нефролитиаза, включающие: интрареналь-ное иссечение втянутого мочеточника внутри почки с неоуретеро-калико-анастомозом, оптимизацию способа наложения швов на ин-

фильтрированную паренхиму почки, интрареиальную пластику и дренирование мочеточника усовершенствованными катетерами при удвоение почки, подбор антисептиков для промывания дренажей по чувствительности микрофлоры мочи, способствовали уменьшению частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений до 15,5%, а также снижены сроки пребывания больных в стационаре от 50 до 23 дней.

4. Из 50 больных в отдалённом периоде выявлены хорошие результаты у 21 (42%), удовлетворительные-24(48%) и неудовлетворительные у 5 (10%) больных.

Практические рекомендации

1.При вторичном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек с целью диагностики на ряду с экскреторной урографией и ультразвуковым исследованием целесообразно использовать метод дуплексного исследования почечного кровотока.

2. Больным с вторичным нефролитиазом на фоне врожденных пороков развития почек, при наличии сопутствующих соматических ч инфекционных заболеваний показана консервативная, патогенетически обоснованная предоперационная подготовка в сочетании с паранеф-ральной блокадой и катетеризацией мочеточников.

3.При выборе тактики хирургического лечения необходимо отдавать предпочтение радикальным, щадящим санационно-корригирующим методам операции с длительным дренированием (9-Юдн.) и промыванием чашечно-лоханочной системы с антисептическими растворами с учетом микрофлоры мочи.

4. При двусторонней обструкции, когда не удается катетеризация мочеточника, необходимо наложить пункционную нефростому под контролем УЗИ с одной стороны, а с другой - провести радикальную санационно-коррегирующую операцию.

5. Детям с вторичным нефролитиазом на фоне втянутого мочеточника внутри почки даже в запущенных случаях необходимо проведение радикальной оперативной тактики, заключающейся в сочетании санации чашечно-лоханочной системы от конкрементов с реконструктивко-' восстановительной операцией; иссечение втянутого мочеточника внутри почки с уретеро-калико-анастомозом и дренирование 4JIC двумя полиэтиленовыми трубками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Азизов A.A. Диагностика и лечение острой обструкции при нефролитиазе у детей / A.A. Азизов, Д.М. Махмаджонов, Р.К. Мирзоев // Материалы 4-научно практической конференции детских хирургов Jle-нинаоадской конференции 25-26 октября. - Худжанд, 1991.-С.22-24.

2. Азизов A.A. Способы пластической и восстановительной хирургии верхних мочевых путей у детей / A.A. Азизов, Д.М. Махмаджонов, Р.К. Мирзоев //Материалы 49 научно- практической конференции ТГМУ.-Душанбе,2001.-С .424-432.

3. Азизов A.A. Тактика хирургического лечения осложненного неф-

ролитиаза на фоне врожденных пороков развитая почек у детей / A.A. Азизов, Р.К. Мирзоев, Ф.Х. Сафедов // «Вода и здоровье человека»: Материалы 51-й годичной научно-практической конференции с международным участием,-Душанбе, 2003.- С. 98-99.

4. Вода - основной фактор камнеобразования у детей / A.A. Азизов [и др.] // «Вода и здоровье человека»: Материалы 51-й годичной научно-практической конференции с международным участием.-Душанбе,2003 .-С. 12-14.

5. Диагностика и лечение врожденного гигантского гидронефроза у детей. /' A.A. Азизов ¡'и др.] /У педиатрия и детская хирургия Таджики-стана.-2009.-№2.-С.27-29.

6. Динамика микробного пейзажа у детей с урологической патологией /' A.A. Азизов [и др.] // Актуальные проблемы клинической онкологии. 50-ая научно-практическая конференция Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино,- Душанбе, 2002.- С. 84-85.

7. Дифференцированный подход к хирургическому лечению осложненного нефролитиаза на фоне врожденных потоков развития почек у детей / Р.К. Мирзоев [и др.] /7 Второй Российский кошресс. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2003.-С.461.

8. Методы обследования больных с обструктивно гнойным кальку-лезиым пиелонефритом. / А.Р. Зиёвиддинов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, - 2006. - №2. - С.55-58.

9. Мирзоев Р.К. Диагностика и тактика реконструктивно-пластических операций при гигантском гидронефрозе у детей. / Р.К. Мирзоев, Г.Т. Бакиева, Ш.С. Ганиев // Ii-Съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана - Душанбе, 2008. - С. 219220.

10. Мирзоев Р.К. Дифференцированный подход к хирургическому лечению осложненного нефролитиаза на фоне врожденных пороков развития почек у детей / Р.К. Мирзоев, Г.Т. Бакиева, 1LI.C. Ганиев // II-Съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана-Душанбе,2008.-С.219-220.

11. Мирзоев Р.К. Ближайшие результаты реконструктивно - восстановительных операции при вторичном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек у детей / Р.К. Мирзоев, Ф.Х. Сафедов, Г.Т. Бакиева // П-Съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана - Душанбе, 2008 - С. 215.

12. Особенности тактики реконструктивно - восстановительной операции при врожденном гигантском гидронефрозе у детей / A.A. Азизов [и др.] // Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов. - Душанбе, 2007.-С.12-16.

13. Отведение мочи при уролитиазе и аномалиях мочевых путей у детей / A.A. Азизов [и др.] //Здравоохранение Таджикистана - Душанбе, -2006.№2.-С.58-60.

14. Пластические и реконструктивные операции при гидронефрозе у детей / A.A. Азизов [и др.] // «Достижение современной хирургии»: Материалы третьего Российского научного форума.- Москва,2001.-

С.12-13.

15. Профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений уролитиаза у детей / А.Р. Зиёвиддинов [и др.] // Материалы I-Сьезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. - Душанбе, 2(301. - С. 127-129.

16. Реконструктивно-восстановительные операции при обструктив-но-гнойном калькулёзном пиелонефрите на фоне врожденных пороков развития почек у детей / Р.К. Мирзоев [и др.] // Материалы 1Х-Съезда хирургов Таджикистана.-Душаибе, 2005.-С.268-269.

17. Реконструктивно-восстановительные операции при осложненном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек у детей / Р.К. Мирзоев [и др.] // Здравоохранение Таджикистана.-2004.-№3.-С.86.

18. Способы наложения швов в профилактике ишемии паренхимы почки после нефротомии по поводу обструктивно - гнойного кальку-лёзного пиелонефрита у детей / A.A. Азизов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - №4. - С.94-97.

19. Шоханов А.Ш. Об этапности хирургического лечения осложненного билатерального нефролитиаза у детей / А.Ш. Шоханов, Р.К. Мирзоев, Ф.Х. Сафедов // Здравоохранение Таджикистана. - 2004. - №3. - С. 93-94.

Патент на изобретение

1. Способ выявления втянутого мочеточника внутри почки по уро-граммам при нефролитиазе у детей (патент №TJ 0124 от 10.04.2009).

2. Способ интраренальной резекции втянутого мочеточника внутри почки при вторичном нефролитиазе у детей (патент № TJ 445 от 3.05.2007).

3. Способ наложения швов на рану паренхимы почки с целью профилактики кровотечения и мочевых свищей после декомпрессивно-санационной нефролитотомии (№ TJ 422 от 3.02.2006).

Рационализаторское предложение

Способ определения проходимости пиелоуретерального сегмента в послеоперационном периоде под контролем УЗИ. Удостоверение №118 от 5.01.2006г. ВОИР РКБ имени Дьякова A.M.

Список сокращений.

ВПРП - врожденный порок развития почек

ВМВП - втянутый мочеточник внутрь почки

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

МВС - мочевыводящая система

ВН - вторичный нефролитиаз

КП - калькулёзный пиелонефрит'

КГ - калькулёзный гидронефроз

JTMC - лоханочно-мочеточниковый сегмент

МКБ - мочекаменная болезнь

НМЦ РТ - Национальный медицинский центр Республики Таджикистан

ОГКП - обструктивно-гнойный калькулёзный пиелонефрит

ТГМУ - Таджикский государственный медицинский университет

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

NIPT - магнитно-резонансная томография

Хулоса

Мирзоев Р.К. «Тактикам табобатию ташхисии нефролитиази ори-зашуда дар асоси нуксонхои модарзодии афзоиши гурдах,о дар куда-кон». Рис.номз. 14.01.17 - чаррохд ва 14.01.19 -. чаррохии кудакон.

Дар асоси тахдили хучатхои 112 беморони гирифтори пиелонефрита музмини обструктивию калкулёзй дар асоси нуксонхои модарзодии афзоиши гурдахо, ки 132 амалиёти чаррохи ба онхо ичро карда шудааст, натичахои хуб дар гурухи беморони дар соатхои аввал амалиётшуда 36 (32%) дида мешавад, аз онхо реконструктивию пластики 124 (94%) дида шуд.

Яке аз омилхои пешгирии пастшавии фаъолияти ихрочии гурдах,о, деструктсияи паренхима ва оризах,ои баъдиамалиётй ин ташхисгузории саривакгй, тайёрии кутохмуддати пеш аз амалиётй, дуруст интихоб кардани тактикам амалиётй, усули гузоштани дарзх;о дар лахмии гурда, усулхои ташхисгузори ва чаррохии азнавбаркаро^куни дар бемории модарзодии гурда - холиби дарунигурдави, нефростомагузорию фатилагузорй ва нигохубини хуби давраи баъдазамалиёт мебошанд.

Аз амалиётхои ичрошуда бартарият дода мешавад ба неопиело-уретероанастомоз 77 (58,3%), пластикаи интраренали 13 (10%) ва анастомози термино-латералй 10 (7,7%). Оризахои баъдиамалиётй то 15,3% дида шуд, ки онхо ба таври консервативй ислох карда шу-данд.

Тахлили такдири баъдинаи табобати амалиёти дар 50 беморон нишон дод, ки ба натичахои хуб дар 42% беморон, каноатбахш дар 48% ва гайриканоатбахш дар 10% беморон ба даст оварда шуданд.

Сах,.-140; расм.-13; чад.-24; рентген-14; МРТ-2; сурат-5; скано-грамма-9, адао.170.

Summary

Mirzoev R.K. «The tactic of treatment and diagnostic of complication nephrolitiasis in founding innate defect of kidneys at children.» Can.diss 14.01.17 surgery and 14.01.19 children surgery.

In founding research document of 112 illness which had chronic colculy-sis pielonefritis in order to complication ncphrolytiasis had 132 operation. The good effect had that patient, who has got a treatment in the beginning

_«.___------ HTL_____:n_____i<cvi^n/\ ...i______________¡____

auigc ui aiL-rviitsa. 1 iiC Cjuauuy ui una uiiicaa 15 jvyj^/a) wiiuin was maut ic-

construction plastic operation. The prophylaxis lowering secretion of function kidney, the break of parenchyma, the complication of after operation is to put the opportune diagnose, the shot preparation before operation, choice the correct method of operation, the method3 suppose of commeasure at kidney, the method of diagnostic, the reestablishes operation at innate defect, the inside kidney of tub, nephrostomius, and take core for sick after operation.

The best method of operation is neophieloanastomosis,(77) the intrare-nalis plastic (13) and thcrminal lateralis of anostomosis (10). the complication of after operation was 15.3, which decided with conservative treatment.

From 50 patients surveyed in the remote period the good results at 21 (42 %), satisfactory - 24 (48 %) and unsatisfactory at 5 (10 %) patients are revealed.

Page-140; drawing-13; table-24; X-ray-14; picture -5; scanogram-9; MRI-2; literature-170;

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 03.03.2010г. Формат 60/84'Л6 Бумага офсетная 80*/м2. Объём 1,35 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №> 100.