Особенности диагностики и лечения кардионейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа

Капустин, Игорь Олегович

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности диагностики и лечения кардионейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Капустин, Игорь Олегович Волгоград 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения кардионейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа

На правахрукописи

Капустин Игорь Олегович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОНЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. ВОЛГОГРАД 2005 г.

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор СВ. Недогода

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.В. Скибицкий

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Лопатин

Ведущее учреждение: Ростовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « 28 » июня 2005 г. в 11:00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (г. Волгоград, пл. Павших Борцов 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 24 » мая 2005 г

Ученый секретарь А. Р. Бабаева

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сахарный диабет остается одним из наиболее социально значимых заболеваний, а сердечно-сосудистая патология у больных сахарным диабетом 2 типа занимает ведущее место среди причин смертности во всех странах мира (И.И. Дедов, 2004; Е.П. Панченко, 2004; А.А. Александров, 2004; W. Kubler, 2003; J. Sieradzki, 2003). В значительной степени это обусловлено совокупным влиянием ряда факторов, в том числе, поздним выявлением осложнений специфичных для этого заболевания.

До настоящего времени врачи различных специальностей ассоциируют поражение сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете, прежде всего с артериальной гипертензией, ИБС, ХСН, забывая о диабетической вегетативной кардионейропатии, которая является частым осложнением сахарного диабета, с характерной ранней и диссеминированной нейрональной дегенерацией малых нервных волокон как симпатического, так и парасимпатического отделов (J. Sieradzki, 2003; D. Ewing с соавт. 1980). Ее клиническими проявлениями являются постуральная гипотензия, персистирующая тахикардия, потливость, атония мочевого пузыря, гастроптоз и ночная диарея. С момента появления клинической симптоматики диабетической вегетативной нейропатии ожидаемая смертность в ближайшие 5 лет может доходить до 50% (D. Ewing с соавт. 1980; DJ. Betteridge, 2001). Следовательно, выявление вегетативной дисфункции до появления клинической симптоматики позволяет не только стратифицировать больных по степени риска, но и дает шанс с помощью медикаментозной терапии предотвратить ее дальнейшее прогрессирование (P.Witek с соавт., 2000).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить распространенность и разработать критерии дифференцированного применения триметазидина, альфа-липоевой кислоты и их комбинации у больных с диабетической

кардионейропатией, предварительно изучив их влияние на показатели вариабельности сердечного ритма в покое и во время функциональных проб.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить распространенность диабетической кардионейропатии и ее связь с диабетической подинейропатией у больных с сахарным диабетом 2 типа.

2. Оценить влияние диабетической кардионейропатии на показатели вариабельности сердечного ритма.

3. Оценить возможность «традиционной» медикаментозной терапии в предотвращении прогрессирования диабетической кардионейропатии.

3. Изучить влияние триметазидина (Предуктал MB), альфа-липоевой кислоты (Берлитион или Тиоктацид) и их комбинации на показатели кардиоинтервалографии в покое и во время функциональных проб у больных диабетической кардионейропатией.

4. Разработать критерии дифференцированного применения триметазидина (Предуктал MB), альфа-липоевой кислоты (Берлитион или Тиоктацид) и их комбинации у больных диабетической кардионейропатией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Новизна настоящего исследования состояла в целенаправленном изучении распространенности диабетической кардионейропатии и ее связи с диабетической полинейропатией у больных сахарным диабетом 2 типа.

Впервые было показано, что наиболее высокая частота встречаемости диабетической кардионейропатии имеет место у больных диабетической полинейропатией. Однако установлено, что у 14 % больных развитие диабетической кардионейропатии опережает появление диабетической полинейропатии.

Впервые изучено влияние диабетической кардионейропатии на индекс Кердо (показатель преобладания симпатикотонии или парасимпатикотонии) и показатели вариабельности сердечного ритма в покое и во время функциональных проб при отсутствии артериальной гипертензии.

Впервые показано, что при отсутствии активной терапии на протяжении 6 месяцев у больных с диабетической кардионейропатией наблюдается значительное ухудшение показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое и во время функциональных проб

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование показало, что простые функциональные пробы и проведение кардиоинтервалографии у больных с сахарным диабетом 2 типа и диабетической

полинейропатией позволяет существенно повысить эффективность диагностики диабетической кардионейропатии.

Показана принципиальная возможность эффективного лечения диабетической кардионейропатии триметазидином, альфа-липоевой кислотой и их комбинацией.

Доказано, что эффективное лечение диабетической кардионейропатии триметазидином, альфа-липоевой кислотой и их комбинацией сопровождается улучшением показателей кардиоинтервалографии и вегетативной функции.

Разработаны критерии дифференцированного применения триметазидина, альфа-липоевой кислоты и их комбинации, с учетом влияния на различные показатели вариабельности сердечного ритма, сократительную способность миокарда и проявления диабетической полинейропатии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу областной клинической больницы №3, Областного диабетологического центра; используются в материалах лекций и практических занятий кафедры терапии и семейной медицины ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие диабетической полинейропатии у 14 % больных опережает развитие диабетической полинейропатии

2. Наиболее высокая частота развития диабетической кардионейропатии (82 %) имеет место у больных диабетической полинейропатией.

3. Триметазидин в большей степени, чем альфа-липоевая кислота нормализует показатели вариабельности сердечного ритма у больных диабетической кардионейропатией.

4. Наиболее эффективной в лечении диабетической кардионейропатии является комбинация триметазидина и альфа-липоевой кислоты.

5. Проведение «традиционной» терапии не предотвращает прогрессирование диабетической кардионейропатии.

6. В условиях реальной клинической практики имеет место гиподиагностика диабетической кардионейропатии.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме работы опубликованы 4 научные работы и разработаны методические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической кардионейропатии». Основные положения и результаты исследования были доложены на Съездах кардиологов Юга России » (2002,2004 гг.) и Конгрессе «Человек и лекарство» (2003 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация выполнена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и содержит 55 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 83 отечественных и 176 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В диссертации представлены результаты изучения выборки больных с сахарным диабетом 2 типа, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в отделениях кардиологии и терапии, а также регионального диабетологического центра при

областной клинической больницы N 3 г. Волгограда в период 20002004 гг.

Чтобы исключить связь манифестации и развития диабетической кардионейропатии с повышением АД в исследование не включались больные с уровнем АД > 140/90 мм рт.ст.

Обследовано 250 больных (из них находилось на стационарном лечении 94 и на амбулаторном 156 пациентов; среди них были 141 мужчина и 109 женщин, средний возраст- 57.4± 13.3 года).

Оценка влияния сравниваемых препаратов на проявления диабетической кардионейропатии была проведена по протоколу сравнительного (параллельные группы), открытого,

рандомизированного (метод «конвертов»), клинического исследования.

Критериями включения в исследования были:

- амбулаторные больные обоего пола старше 18 лет;

- наличие, по крайней мере, 2-х из пяти следующих нарушений (затруднение при глубоком дыхании, сложности при стоянии, ортостатическая гипотония, повышение постпрандиального САД, нарушение пробы Вальсальвы).

Состояние больных оценивалось: в день, предшествующий началу приема препарата (визит 1, ДО), на 30 (визит 2, ДЗО), и последний, шестидесятый (визит 3, Д60), дни исследования.

Вариабельность сердечного ритма анализировалась во временной и частотной областях как при 5 минутной, так и при суточной регистрации кардиоинтервалографии (КИГ).

Во временной области изучались следующие показатели ВСР:

• Длительность интервалов R-R

• Среднее квадратичное отклонение (СКО)

• Коэффициент вариации кардиоинтервалов (KB)

• Амплитуда моды (Ам)

• Индекс напряженности регуляторных систем (ИНРС)

В частотной области изучались следующие показатели ВСР:

• Суммарная мощность спектра (CMC)

• Мощность высокочастотной составляющей спектра (дыхательные волны, HF)

• Мощность среднечастотной составляющей спектра (медленные волны 1-го порядка с периодом 10-20 секунд или вазомоторные волны, MF)

• Мощность низкочастотной составляющей спектра (медленные волны 2-го порядка, LF)

• Индекс вагосимпатического баланса (MF/HF)

• Индекс централизации (ИЦ)

• Индекс активации подкорковых нервных центров (MF/LF) Прогностически неблагоприятными изменениями ВСР

считались снижение CMC, снижение мощности HF и возрастание мощности MF, а также увеличение их отношения.

Для анализа ВСР и изменений АД в постпрандиальном периоде использовалась амбулаторная мультисенсорная система суточного мониторирования АД и ЧСС ТМ-2425/ТМ2025 фирмы AND (Япония). Изменения АД во время функциональных проб (ортостатической, Вальсальвы) оценивались с помощью аускультативного метода. Для оценки переносимости физических нагрузок использовалась стандартная проба с 6 минутной ходьбой.

Кроме этого, соотношение активности парасимпатической и симпатической нервной системы оценивалось с помощью индекса Кердо, который рассчитывается по формуле (1 - АДциаст./ЧСС) х 100. Положительные значения расценивались как проявление симпатикотонии, а отрицательные - парасимпатикотонии.

Диагностика диабетической полинейропатии и оценка ее тяжести проводились по общепринятым методикам в соответствии с рекомендациями «Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия» (Москва, 2000) и с использованием шкал Нейропатического симптоматического счета (НСС) и Модифициорованного нейропатического дисфункционального счета (НДСм).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая и демографическая характеристика больных ИБС, сахарным диабетом 2 типа и больных с ДПНП представлена в таблице 1.

В соответствии с критериями диагностики ИБС, ДПНП и ДКНП группы был проведен анализ распространенности этих состояний и их различных сочетаний в группах больных с ИБС, сахарным диабетом 2 типа и у больных с диабетической полинейропатией на фоне сахарного диабета 2 типа.

В группе больных с ИБС, у которых был исключен сахарный диабет 1 и 2 типа, признаки характерные для диабетической полинейропати отмечались всего у 4 больных, причем у них также была выявлена микроальбуминурия. Симптомокомплекса, характерного для диабетической кардионейропатии выявлено не было.

Среди 100 больных с сахарным диабетом 2 типа ИБС имела место у 62 (4 пациента не имели сочетания ИБС с другой изучаемой патологией), диабетическая полинейропатия - 27, диабетическая кардионейропатия - 41, ИБС+ДКНП - 32, ИБС+ДПНП - 19, ИБС+ДКНП+ДПНП - 7 пациентов.

Среди 100 больных с сахарным диабетом 2 типа и диабетической полинейропатией ИБС имела место у 78 (причем у всех них она сочеталась с ДКНП), диабетическая кардионейропатия - у 82 пациентов.

Частота развития ДКНП во всех группах коррелировала с давностью сахарного диабета 2 типа (г=0.93; р<0.01), наличием микроальбуминурии (г=0.81; р<0.01), показателями НСС (г=0.72; р<0.01) и НДС (г=0.73; р<0.01) и уровнем гликированного гемоглобина (г=0.89; р<0.01).

Частота развития ДКНП во всех группах была слабо связана с возрастом пациентов (г=0.44; р > 0.01), уровнем САД (г=0.49; р>0.01) и ДАД (г=0.39; р>0.01).

Частота развития ДКНП во всех группах не была связана с полом пациентов (г=0.21; р > 0.01) и приемом кардиоваскулярных средств (г=0.19;р>0.01).

При анализе диагнозов, выставленных больным практическими врачами было установлено, что ДКНП была отмечена всего у 9 пациентов в группе больных с ДПНП и ни у одного в группе больных сахарным диабетом 2 типа. Обращал на себя внимание тот факт, что если в группе больных ДПНП лечение ее проводилось у 87 пациентов, то коррекция ДКНП была предпринята только у 5 из них, при лечение ДПНП.

При анализе выраженности проявлений ДПНП было выявлена ее максимальная выраженность у пациентов с сочетанием ДПНП и ДКНП. В группе больных, имевших только ДКНП показатели НСС и НДСм были достоверно меньше, чем в группе больных с «изолированной» ДПНП.

Анализ изменений АД и величины интервала Я-Я во время активной ортостатической пробы выявил их достоверно большее снижение у больных СД 2 типа, особенно при наличии сопутствующей ДПНП и/или ДКНП. В этих же группах больных наблюдался и наиболее выраженный прирост ЧСС.

Анализ вариабельности интервалов Я-Я во время пробы Вальсальвы выявил, что она уменьшается при наличии СД 2 типа и сопутствующей ДПНП и/или ДКНП.

Анализ СМАД выявил, что при наличии СД 2 типа и сопутствующей ДПНП и/или ДКНП наблюдается наиболее выраженное постпрандиальное повышение САД, что, вероятно обусловлено гиперинсулинемией и активацией симпатоадреналовой системы.

При анализе изменений интервала р-Т его достоверное повышение было отмечено только в группе пациентов с сочетанием ДПНПиДКНП.

По сравнению с контрольной группой и больными ИБС при СД 2 типа, ДПНП и ДКНП наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению КДР, КСР, МЖП, ЗС ЛЖ, ИММЛЖ и снижению ФВ. При этом наихудшие показатели выполнения 6 минутной пробы с ходьбой наблюдались при наличии ДКНП и ДПНП.

Анализ показателей ВСР выявил достоверные различия не только между контрольной группой и больными СД 2 типа в сочетании с ДКНП и ДПНП, но и при их сравнении с группой больных ИБС. У больных СД 2 типа в положении «лежа» отмечалось достоверное подавление активности парасимпатического отдела ВНС, что проявилось достоверным снижением показателей СКО, КВ и увеличением Ам, ИНРС. Спектральный анализ ВСР у больных с СД 2 типа выявил как достоверное уменьшение СМС, так и мощности во всех исследуемых диапазонах (ИР, МБ, ЬР) в сочетании со снижением индекса активации подкорковых нервных центров (МР/ЬР). Совокупность указанных изменений ВСР свидетельствует о повышении риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Сравнение изменений показателей ВСР в группах больных СД 2 типа в сочетании с ДПНП и/или ДКНП, выявило, что его наиболее выраженные изменения наблюдаются при наличии ДКНП, причем они достоверно больше даже при сравнении ВСР больных с «изолированной» ДПНП.

Анализ показателей КИТ во время активной ортостатической пробы обнаружил прогрессирующее снижение ВСР, уменьшение эфферентной парасимпатической активности и возрастание эфферентных симпатических влияний на синусовый узел сердца при наличии СД 2 типа, ДПНП и ДКНП. Это проявлялось достоверным снижением показателей СКО (соответственно на 24.3%, 29.1% и 39.6%; р<0.05), КВ (соответственно на 27.2%, 34.4% и 46.7%; р<0.05) и увеличением Ам (соответственно на 11.1%, 21.6% и 24.9%;

р<0.05), ИНРС (соответственно на 13.1%, 19.5% и 23.3%; р>0.05). Спектральный анализ ВСР в ортостазе у больных с СД 2 типа, Д1Ш11 и ДКНП выявил как достоверное уменьшение CMC (соответственно на 44.8%, 51.2% и 66.9%; р<0.05), так и мощности в диапазонах мощности HF и MF (соответственно на 67.1% / 92.1% /114.7%, и 154.2% / 187.3% /211.5% р<0.05) в сочетании с достоверным снижением индекса активации подкорковых нервных центров (MF/LF).

Таким образом, отличительной особенностью реакций больных СД 2 типа, ДПНП и ДКНП на активную ортостатическую пробу является дальнейшее нарастание изменений ВСР, выявленное в условиях покоя, что свидетельствует об усилении дисбаланса при наличии ДПНП и, особенно, ДКНП.

Анализ представленных данный свидетельствует о высокой распространенности и отсутствии специального лечения диабетической кардионейропатии. Причем она наиболее часто встречается в группе больных с диабетической полинейропатией, однако обращает на себя внимание тот факт, что как минимум у 14% больных (группа больных сахарным диабетом 2 типа) имеются признаки диабетической кардионейропатии при отсутствии диабетической полинейропатии.

При наличии ДКНП в наибольшей степени происходит нарушение баланса между симпатической и парасимпатической нервной системы, что подтверждено как индексом Кердо, так и показателями ВСР.

Наличие ДПНП и ДКНП существенно снижает переносимость физических нагрузок больными СД 2 типа и ИБС.

Выявленная тесная связь всех проявлений ДКНП с изменением активности вегетативной нервной системы предполагает как возможность общих с ДПНП путей медикаментозной коррекции, так и разработку принципиально иных подходов.

. Таблица 1.

Клинико-демографические характеристики здоровых лиц, больных ИБС и больных сахарным диабетом 2 типа

Ха рактеристи ки Норма ИБС СД 2 типа ДПНП

(30 человек) (50 человек) (100 человек) (100 человек)

Возраст 32.9+ 5.2 61.6+7.8 43.2+5.3 67.4+9.3

Мужчины /женщины 11/19 37/13 58/42 51/49

АД, мм рт.ст. 126.2+12.1 139.1+15.2 140.4+10.5 138.2+9.6

Давность - 13.1 ±5.8 11.4+4.9 19.9+7.8

заболевания, лет

Микро и/или - 32 67 93

макроангиопатия, число

пациентов

Микроальбуминурия, - 4 39 78

число пациентов

ИМ в анамнезе, число - 31 27 57

пациентов

ОНМК или ТИА в - 5 19 21

анамнезе, число

пациентов

Оценка эффективности применения триметазидина (Предуктал MB, фирма Servier) была проведена у 30 больных с ДКНП (среди них было 16 мужчин и 14 женщин, средний возраст - 51,2±7.1 года).

При лечении триметазидином в дозе 35 мг (1 таблетка) 2 раза в день в течение 6 месяцев наблюдалась хорошая переносимость препарата и не было зарегистрировано ни одного побочного эффекта.

Терапия триметазидином достоверно не влияла на показатели НСС и НДСм.

Триметазидин частично предотвращал значительное снижение АД (на 24%; р<0.05) и величины интервала R-R (на 75%; р<0.05) во время активной ортостатической пробы (рисунок 1).

Рисунок 1. Изменение САД, ЧСС и интервала R-R во время ортостатической пробы у больных ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии.

Изменение САД, ЧСС и интервала 11-11 во время ортостатической пробы у больных ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии

■ Триметазидин Тиоктацид

■ Комбинация

"Традиционная"! терапия

R-R, Дельта 30/15с ЧСС

Под влиянием препарата вариабельность интервалов Я-Я во время пробы Вальсальвы (рисунок 2) возрастала (на 90 %; р<0.05).

Рисунок 2. Изменение отношения max/min R-R во время пробы Вальсальвы у больных ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии.

Изменение отношения max/min R-R во время пробы Вальсальвы у больных ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии

ш 120

<к g . I' 5 i100;

Н 01.

«з j" 80 + '

го 03 j

10 X

* m 60 '

£ >-

0 § s х

Ч 20

о> э

1 х ~ *

0J и О Е S

S *

■ Триметазидин | п Тиоктацид шКомбинация

■ I

!""Традиционная"! ; терапия

Max/m 1 R-R

Триметазидин существенно уменьшал постпрандиальное повышение САД (рисунок 3).

Рисунок 3. Изменение САД через 2 часа после приема пищи у больных ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии.

Изменение САД через 2 часа после приема пищи у больных ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии

I Триметазидин

Тиоктацид

ШКомбинация

"Традиционная" терапия

о~

m 0

2 -5

с; ф h-пз х x ш -10 -15

m т -20

га ги

¥ X -25

о с т > -30

ф -35

X о x -40

1) « -45

I о» о X -50

z т X

Изменение САД

Лечение триметазидином уменьшало величину интервала р-Т (на 10%; р<0.05) (рисунок 4).

Рисунок 4. Изменение интервала Q-T у больных ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии.

Изменение интервала <2-Т у больных ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии

ос О 4

с; 1

<» х 2

«I 0

пз 5 ,

ух -2 о т

с >. "4

g I "в 5 5

5 8-ю

£ «

ГО s :

S У

■ Триметазидин

□ Тиоктацид

■ Комбинация

□ "Традиционная" терапия i

При длительной терапии триметазидином наблюдалась тенденция к увеличению ФВ (на 12%; р<0.05).

Терапия триметазидином уменьшала исходное значительное подавление активности парасимпатического отдела ВНС в положении «лежа» (рисунок 5), что проявилось достоверным увеличением показателей СКО (на 13%, р<0.05), KB (на 21%, р<0.05) и уменьшением Ам (на 20%, р<0.05), ИНРС (на 16%, р<0.05). Спектральный анализ ВСР после применения препарата выявил как достоверное повышение CMC (на 12%, р<0.05), так и мощности во всех исследуемых диапазонах мощности (HF, MF, LF) в сочетании с увеличением индекса активации подкорковых нервных центров (MF/LF) (на 38%, р<0.05). Совокупность указанных изменений ВСР под влиянием триметазидина свидетельствует о его способности

существенно снизить риск потенциальных сердечно-сосудистых осложнений.

Рисунок 5. Изменение временных и спектральных компонентов ВСР в положении лежа у больных ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии.

Изменение временных и спектральных компонентов ВСР в положении лежа у больных ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии

I И

If If

ilji!ii! И

1 ■ Триметазидин

! -,

IJ Тиоктацид К Комбинация

"Традиционная" терапия___

Аналогичная динамика изменений показателей ВСР под влиянием триметазидина была выявлена и в положениях «стоя».

Анализ изменений показателей КИГ после лечения триметазидином во время активной ортостатической пробы выявил повышение ВСР, эфферентной парасимпатической активности и снижение эфферентных симпатических влияний на синусовый узел. Это проявлялось достоверным повышением показателей СКО (на 37.4%; р<0.05), KB (на 32.2%; р<0.05) и уменьшением Ам (на 23.4%,; р<0.05), ИНРС (на 18.9%; р>0.05). Спектральный анализ ВСР в ортостазе после лечения триметазидином выявил как достоверное повышение CMC (на 51.8%; р<0.05), так и мощности в диапазонах HF и MF (соответственно на 41.1% и 34.2%; р<0.05) в сочетании с

достоверным повышением индекса активации подкорковых нервных центров (МР/ЬР).

Таким образом, отличительной особенностью реакций больных с ДКНП на активную ортостатическую пробу после лечения триметазидином стало уменьшение изменений ВСР, выявленное в условиях покоя, что свидетельствует о частичном восстановлении баланса симпатической и парасимпатической нервной системы.

Терапия триметазидином существенно не влияла на индекс Кердо.

В то же время лечение триметазидином значительно улучшало переносимость физических нагрузок больными с ДКНП (на 28 %; р<0.05) (рисунок 6).

Рисунок 6. Изменение расстояния, проходимого при 6 минутной пробе больными ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии.

Изменение расстояния, проходимого при 6 минутной пробе больными ДКНП при лечении триметазидином, тиоктацидом, их комбинацией и «традиционной» терапии

■Щ

.....—

2; Расстояние, м

■ Триметазидин и Тиоктацид

■ Комбинация

"Традиционная" терапия

Таким образом, лечение триметазидином больных с ДКНП привело к значительному улучшению показателей ВСР, переносимости физических нагрузок и тенденции к нормалицации показателей, характеризующих реактивность сердечно-сосудистой

системы во время функциональных нагрузочных проб, при этом триметазидин не оказывал существенного влияния на изменения АД.

Оценка эффективности применения альфа-липоевой кислоты (Тиоктацид или Берлитион) была проведена у 30 больных с ДКНП (среди них было 18 мужчин и 12 женщин, средний возраст -При лечении альфа-липоевой кислотой в дозе 600 мг в день в течение 6 месяцев наблюдалась хорошая переносимость препарата, однако у двух больных в конце курса отмечался кожный зуд.

Терапия альфа-липоевой кислотой оказывала выраженное положительное влияние на показатели НСС и НДСм, проявившееся их снижением соответственно на 20% и 16% (р<0.05).

Альфа-липоевая кислота в большей степени предотвращала значительное снижение АД (на 53%; р<0.05) и, в меньшей, величины интервала R-R (на 30%; р>0.05) во время активной ортостатической пробы (рисунок 1).

Под влиянием препарата наблюдалась тенденция к возрастанию вариабельность интервалов R-R (на 25%; р>0.05) во время пробы Вальсальвы (рисунок 2).

Альфа-липоевая кислота достоверно снижала постпрандиальное повышение САД (на 47%; р<0.05) (рисунок 3).

В тоже время она лишь незначительно влияла на величину интервала Q-T (на 5%; р>0.05) (рисунок 4).

При длительной терапии альфа-липоевой кислотой не наблюдалось тенденции к нормализации показателей внутрисердечной гемодинамики и увеличению ФВ (на 5%; р>0.05).

Альфа-липоевая кислота незначительно уменьшала исходное подавление активности парасимпатического отдела ВНС в положении «лежа», что проявилось недостоверным увеличением показателей СКО (на 9%, р>0.05), KB (на 11%, р>0.05) и уменьшением Ам (на 9%, р>0.05), ИНРС (на 10%, р>0.05). Спектральный анализ ВСР после применения препарата выявил тенденцию к повышению CMC (на 12%; р>0.05) и мощности во всех

исследуемых диапазонах мощности (HF, MF, LF) в сочетании с увеличением индекса активации подкорковых нервных центров (MF/LF) (на 7%, р>0.05). Аналогичная динамика изменений показателей ВСР под влиянием альфа-липоевой кислоты была выявлена и в положениях «стоя» (рисунок 5).

Анализ изменений показателей КИГ после лечения альфа-липоевой кислотой во время активной ортостатической пробы не выявил достоверного повышения ВСР, эфферентной парасимпатической активности и снижения эфферентных симпатических влияний на синусовый узел.

Таким образом, отличительной особенностью реакций больных с ДКНП на активную ортостатическую пробу после альфа-липоевой кислоты стало незначительное уменьшение изменений ВСР как в условиях покоя, так и во время функциональных проб.

Терапия альфа-липоевой кислотой существенно улучшала индекс Кердо и незначительно улучшала переносимость физических нагрузок (рисунок 6) больными с ДКНП (на 6%; р>0.05).

Таким образом, лечение альфа-липоевой кислотой больных с ДКНП приводила к значительному улучшению реакции АД во время функциональных проб, но в тоже время оказывала менее выраженное влияние на показатели ВСР и переносимость физических нагрузок.

Оценка эффективности применения комбинированной терапии триметазидином (Предуктал MB, фирма Sender) и альфа-липоевой кислоты (Тиоктацид или Берлитион) была проведена у 30 больных с ДКНП (среди них было 15 мужчин и 15 женщин, средний возраст -года). В комбинации использовался режим дозирования такой же, как и при монотерапии, описанной в предшествующих главах. Комбинированная терапия хорошо переносилась, и побочных эффектов отмечено не было.

Комбинированная терапия оказывала максимально выраженное положительное влияние на показатели НСС и НДСм, проявившееся их снижением соответственно на 27 % и 31 % (р<0.05).

Именно комбинированная терапия в наибольшей степени предотвращала значительное снижение АД (на 78%; р<0.05) величины интервала R-R (на 52%; р<0.05) во время активной ортостатической пробы (рисунок 1).

Под ее влиянием наблюдалось возрастание вариабельности интервалов R-R во время пробы Вальсальвы (рисунок 2) и достоверно снижалось постпрандиальное повышение САД (рисунок 3).

Комбинированная терапия снижала величину интервала Q-T практически до нормальных величин (рисунок 4).

Наиболее выраженное улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики имело место при проведении комбинированной терапии, что подтверждается тенденцией к уменьшению КДР, КСР, МЖП, ЗС ЛЖ, ИММЛЖ и увеличением ФВ (на 17%; р<0.05).

Комбинированная терапия в наибольшей степени уменьшала исходное подавление активности парасимпатического отдела ВНС в положении «лежа» (рисунок 5), что проявилось увеличением показателей СКО (на 19%, р<0.05), KB (на 19%, р<0.05) и уменьшением Ам (на 16%, р<0.05), ИНРС (на 25%, р<0.05). Спектральный анализ ВСР также выявил повышение CMC (на 35%; р<0.05) и мощности во всех исследуемых диапазонах мощности (HF, MF, LF) в сочетании с увеличением индекса активации подкорковых нервных центров (MF/LF) (на 50%; р<0.05). Аналогичная динамика изменений показателей ВСР под влиянием комбинированной терапии была выявлена и в положениях «стоя».

Анализ изменений показателей КИТ во время активной ортостатической пробы после комбинированного лечения выявил повышение ВСР, эфферентной парасимпатической активности и снижение эфферентных симпатических влияний на синусовый узел. Это проявлялось достоверным повышением показателей СКО (на 52.1%; р<0.05), KB (на 44.6%; р<0.05) и уменьшением Ам (на 31.1%,; р<0.05), ИНРС (на 26.9%; р<0.05). Спектральный анализ ВСР в ортостазе выявил как достоверное повышение CMC (на 63.9%;

р<0.05), так и мощности в диапазонах HF и MF (соответственно на 54.2% и 58.6%; р<0.05) в сочетании с достоверным повышением индекса активации подкорковых нервных центров (MF/LF).

Таким образом, отличительной особенностью реакций больных с ДКНП на активную ортостатическую пробу после применения комбинированного лечения стало выраженное уменьшение изменений ВСР, что свидетельствует о значительном восстановлении баланса симпатической и парасимпатической нервной системы.

Комбинированная терапия оказала выраженное нормализующее влияние на индекс Кердо и значительно улучшала переносимость физических нагрузок (рисунок 6) больными с ДКНП (на 43%; р<0.05).

Таким образом, комбинированная терапия с использованием триметазидина и альфа-липоевой кислоты у больных с ДКНП приводит к значительному улучшению показателей ВСР, переносимости физических нагрузок и существенной нормализации показателей, характеризующих реактивность сердечно-сосудистой системы во время функциональных нагрузочных проб. Необходимо отметить, что при комбинированной терапии наблюдалась не изолированное улучшение показателей ВСР или изменений АД, а обоих показателей одновременно.

Оценка эффективности применения «традиционной» терапии была проведена у 30 больных с ДКНП (среди них было 17 мужчин и 13 женщин, средний возраст - года). «Традиционная»

терапия не влияла на показатели НСС и НДСм.

Она также не предотвращала значительного снижения АД и величины интервала R-R во время активной ортостатической пробы (рисунок 1).

Под влиянием «традиционной» терапии вариабельность интервалов R-R во время пробы Вальсальвы (рисунок 2) не возрастала. Равно как не изменялась степень постпрандиального повышения САД (рисунок 3).

Величина интервала Q-T при «традиционной» терапии так же практически не изменялась (рисунок 4), в то время как показатели внутрисердечной гемодинамики имели тенденцию к ухудшению. Особенно это касалось ФВ - она уменьшилась на 16% (р<0.05).

«Традиционная» терапия в сравнении с другими вариантами лечения в наименьшей степени способствовала нормализации активности парасимпатического отдела ВНС в положении «лежа» (рисунок 5). Спектральный анализ ВСР после «традиционной» терапии выявил тенденцию к снижению CMC и мощности во всех исследуемых диапазонах мощности (HF, MF, LF) в сочетании с уменьшением индекса активации подкорковых нервных центров (MF/LF). Совокупность указанных изменений ВСР под влиянием «традиционной» терапии свидетельствует о том, что она не может существенно снизить риск потенциальных сердечно-сосудистых осложнений.

Аналогичная динамика изменений показателей ВСР под влиянием «традиционной» терапии была выявлена и в положениях «стоя».

«Традиционная» терапия не влияла на индекс Кердо и переносимость физических нагрузок у больных с ДКНП.

Таким образом, «традиционная» терапия не способна оказать положительное влияние на показатели, характеризующие реактивность сердечно-сосудистой системы во время функциональных нагрузочных проб.

Проведенное исследование подтвердило, что ДКНП является одним из самых частых осложнений сахарного диабета 2 типа. Обращал на себя внимание тот факт, что часто появление ДКНП предшествовало развитию ДПНП, а это позволяет рассматривать ее как ранний маркер неврологических осложнений при сахарном диабете 2 типа.

Анализ корреляционных связей подтвердил наличие прямой зависимости между частотой ДКНП и уровнем глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии, а также длительностью основного заболевания.

Представляется принципиально важным, что высокая частота ДКНП в нашем исследовании была выявлена у больных сахарным диабетом 2 типа без существенного повышения АД, которое также рассматривается как важный фактор риска ее развития.

В условиях реальной клинической практики врачами терапевтического профиля ДКНП практически не выявлялась даже в группах больных высокого риска, имевших признаки ДПНП. Естественно, что это приводило к отсутствию ее целенаправленного лечения. В то же время набор тестов, предлагаемый для диагностики ДКНП может быть легко реализован в любом лечебном учреждении.

Перспективной выглядит возможность применения при ДКНП триметазидина, так как его эффективность при ИБС хорошо доказана и положительное влияние на сократимость миокарда также известно.

В исследовании была прослежена эволюция ДКНП на протяжении 6 месяцев на фоне стандартной медикаментозной терапии. За этот достаточно короткий период наблюдения было выявлено ухудшение большинства клинических и электрофизиологических показателей, что однозначно свидетельствует о необходимости активного лечения этой категории больных.

Сравнительный анализ эффективности фармакотерапии ДКНП с использованием препаратов альфа-липоевой кислоты, триметазидина и их комбинации позволил сделать вывод о том, что наиболее эффективной оказывается комбинация этих препаратов. Они обладают сходным положительным влиянием на показатели вариабельности сердечного ритма, хотя действие триметазидина представляется более выраженным.

Таким образом, ДКНП встречается почти у половины больных с сахарным диабетом 2 типа и, практически у всех с ДПНП. Развитие ДКНП часто опережает появление симптомов ДПНП. При отсутствии целенаправленного медикаментозного лечения ДКНП прогрессирует, а триметазидин, альфа-липоевая кислоты и их комбинация способны существенно ее замедлить.

ВЫВОДЫ

1. При целенаправленном обследовании с использованием стандартного набора тестов и кардиоинтервалографии диабетическая кардионейропатия выявляется как минимум у 14% больных сахарным диабетом 2 типа.

2. При «традиционной» терапии больных сахарным диабетом 2 типа и диабетической кардионейропатией на протяжении 6 месяцев наблюдается прогрессирующее ухудшение показателей вариабельности сердечного ритма и усиление вегетативного дисбаланса.

3. Терапия триметазидином (70 мг/сутки) в течение 6 месяцев способствует улучшению показателей кардиоинтервалографии и нормализации ЧСС в покое и во время функциональных проб, но при этом незначительно влияет на изменения АД и проявления диабетической периферической полинейропатии.

4. Терапия альфа-липоевой кислотой (600 мг/сутки) в течение 6 месяцев способствует нормализации изменений АД в покое и во время функциональных проб и уменьшает проявления диабетической периферической полинейропатии, но при этом в меньшей степени влияет на показатели кардиоинтервалографии и ЧСС.

Терапия с использованием комбинации триметазидина (70 мг/сутки) и альфа-липоевой кислоты (600 мг/сутки) в течение 6 месяцев в большей степени, чем монотерапия указанными препаратами, нормализует изменения АД, ЧСС, показатели кардиоинтервалографии в покое и во время функциональных проб, а также уменьшает проявления диабетической периферической полинейропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики диабетической кардонейропатии в условиях реальной клинической практики необходимо использовать набор тестов (проба Вальсальвы, ортостатическая проба, СМАД в постпрандиальном периоде и измерение р-Т).

2. Для лечения диабетической кардионейропатии рекомендуется назначение триметазидина (70 мг/сутки), альфа-липоевой кислоты (600 мг/сутки) и их комбинации (препараты используются в той же дозе, что и при монотерапии).

3. Для дифференцированного применения триметазидина, альфа-липоевой кислоты и их комбинации у больных с диабетической кардионейропатией рекомендуется придерживаться следующего алгоритма:

- ДКНП + ИБС и/или ХСН, но без ДПНП - триметазидин

- ДКНП + ДПНП: триметазидин + альфа-липоевая кислота.

- ДКНП - триметазидин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение распространения скорости пульсовой волны и интервалография при сахарном диабете и артериальной гипертензии. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2004. // № 2. - с. 43-46 (соавторы И.В. Марченко, Т.А. Чаляби, У.А. Брель, СВ. Недогода).

2. Качество жизни, суточный профиль гемодинамических и когнитивных функций у пожилых людей с артериальной гипертензией. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2004. // № 1 - с. 41-44 (соавторы И.В. Марченко, У.А. Брель, СВ. Недогода).

3. Возрастные изменения скорости распространения пульсовой волны при артериальной гипертензии. // Тезисы доклада Четвертого съезда кардиологов Южного федерального округа «От исследований к стандартам лечения». - Сочи. -2005- С.220-221 (соавторы И.В. Марченко, Т.А. Чаляби, У.А. Брель, В.В., Цома, Е.А Прохорова, О.Р. Бакумова, СВ. Недогода).

4. Диагностика и лечение диабетической кардионейропатии. // Волгоград. - 2005. - С. 65. (соавтор СВ. Недогода).

5. Изменение скорости распространения пульсовой волны при артериальной гипертензии. // Южно-Российский Медицинский журнал -2004 // № 3 - с.39-43 (соавторы Недогода СВ.,Лопатин Ю.М., Чаляби Т.А.,Марченко И.В., Иваненко В.В., Семенова Н.В.).

Научное издание

Капустин Игорь Олегович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОНЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА

Автореферат Подписан к печати 20.05.2005 г. Формат 60 х 84/16. Печать плоская. Бумага офсетная.

Усл._изд. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ .305*

Издательство Волгоградского Областного кардиологического центра 400008,Волгоград, ул. 2-я Продольная 30 А

15 ШЛ 2CG5 /

. пил J

"Ч_^

1706

Оглавление диссертации Капустин, Игорь Олегович :: 2005 :: Волгоград

Введение

Глава 1. Обзор литературы.10

1.1 Определение и эпидемиология диабетической кардионейропатии

1.2. Патофизиология диабетической кардионейропатии

1.3. Возможности медикаментозного диабетической кардионейропатии

Глава 2. Материалы и методы исследования.31

Глава 3. Результаты собственных исследований.47

3.1 Кардионейропатия у больных сахарным диабетом II типа (распространенность, особенности диагностики и клиники)

Глава 4. Эффективность триметазидина при лечении диабетической кардионейропатии.75

Глава 5. Эффективность тиоктацида при лечении диабетической кардионейропатии.96

Глава 6. Эффективность комбинированной терапии триметазидином и тиоктацидом в лечении диабетической кардионейропатии.113

Глава 7. Эффективность «традиционной» терапии при диабетической кардионейропатии.130

Глава 8. Обсуждение собственных результатов исследований

ВЫВОДЫ.154

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Капустин, Игорь Олегович, автореферат

Сахарный диабет остается одним из наиболее социально значимых заболеваний, а сердечно-сосудистая патология у больных сахарным диабетом 2 типа занимает ведущее место среди причин смертности во всех странах мира (28, 30, 31, 140, 244). В значительной степени это обусловлено совокупным влиянием ряда факторов, в том числе, поздним выявлением осложнений специфичных для этого заболевания.

До настоящего времени врачи различных специальностей ассоциируют поражение сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете прежде всего с артериальной гипертензией, ИБС, ХСН, забывая о диабетической вегетативной кардионейропатии, которая является частым осложнением сахарного диабета, с характерной ранней и диссеминированной нейрональной дегенерацией малых нервных волокон как симпатического, так и парасимпатического отделов (4, 13, 33, 125, 154, 227, 228, 249). Ее клиническими проявлениями являются постуральная гипотензия, персистирующая тахикардия, потливость, атония мочевого пузыря, гастроптоз и ночная диарея (14, 249). С момента появления клинической симптоматики диабетической вегетативной нейропатии ожидаемая смертность в ближайшие 5 лет может доходить до 50% (125, 128, 254). Следовательно, выявление вегетативной дисфункции до появления клинической симптоматики позволяет не только стратифицировать больных по степени риска, но и дает шанс с помощью медикаментозной терапии предотвратить ее дальнейшее прогрессирование (4, 7, 20, 21, 41, 51, 83, 125, 257).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить распространенность и разработать критерии дифференцированного применения триметазидина, альфа-липоевой кислоты и их комбинации у больных с диабетической кардионейропатией, предварительно изучив их влияние на показатели вариабельности сердечного ритма в покое и во время функциональных проб.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. 1. Оценить распространенность диабетической кардионейропатии и ее связь с диабетической полинейропатией у больных с сахарным диабетом 2 типа.

2. Оценить влияние диабетической кардионейропатии, на показатели вариабельности сердечного ритма.

3. Изучить влияние триметазидина (Предуктал MB), альфа-липоевой кислоты (Берлитион) и их комбинации на показатели кардиоинтервалографии в покое и во время функциональных проб у больных с диабетической кардионейропатией.

4. Разработать критерии дифференцированного применения триметазидина (Предуктал MB), альфа-липоевой кислоты (Берлитион, Тиоктацид) и их комбинации у больных с диабетической кардионейропатией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые было показано, что наиболее высокая частота встречаемости диабетической кардионейропатии имеет место у больных с диабетической полинейропатией. Однако установлено, что у 14 % больных развитие диабетическая кардионейропатия опережает появление диабетической полинейропатии.

Впервые показано, что при отсутствии активной терапии на протяжении 6 месяцев у больных с диабетической кардионейропатией наблюдается значительное ухудшение показателей вариабельности сердечного ритма в покое и во время функциональных проб.

Впервые проведено прямое сравнительное исследование различных препаратов (триметазидина, альфа-липоевой кислоты и их комбинации) на показатели вариабельности сердечного ритма в покое и во время функциональных проб у больных диабетической кардионейропатией. Установлено, что наибольшей эффективностью обладала комбинация триметазидина и альфа-липоевой кислоты. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Проведенное исследование показало, что простые функциональные пробы и проведение кардиоинтервалографии у больных с сахарным диабетом 2 типа и диабетической полинейропатией позволяет существенно повысить эффективность диагностики диабетической кардионейропатии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие диабетической кардионейропатии у 14 % больных опережает развитие диабетической полинейропатии.

3. Триметазидин в большей степени, чем альфа-липоевая кислота нормализует показатели вариабельности сердечного ритма у больных с диабетической кардионейропатией.

5. Проведение «традиционной» терапии не способно предотвратить прогрессирование диабетической кардионейропатии.

6. В условиях реальной клинической практики имеет место гиподиагностика диабетической кардионейропатии.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По теме работы опубликованы 5 научных работ и разработаны методические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической кардионейропатии». Основные положения и результаты исследования были доложены на Съездах кардиологов Юга России » (2002, 2004 гг.).

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения кардионейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа"

ВЫВОДЫ

5. Терапия с использованием комбинации триметазидина (70 мг/сутки) и альфа-липоевой кислоты (600 мг/сутки) в течение 6 месяцев в большей степени, чем монотерапия указанными препаратами, нормализует изменения АД, ЧСС, показатели кардиоинтервалографии в покое и во время функциональных проб, а также уменьшает проявления диабетической периферической полинейропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- ДКНП + ИБС и/или ХСН, но без ДПНП - триметазидин

- ДКНП + ДПНП: триметазидин + альфа-липоевая кислота.

- ДКНП - триметазидин.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Капустин, Игорь Олегович

1. Александров А.Н. ИБС и сахарный диабет. // ЭНЦ РАМН. -2004.-С.36.

2. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В. Шляхто Е.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. // Изд-во СПбГМУ. Санкт-Петербург. - 1999. - С.208.

3. Альфа-липоевая кислота в комплексном лечении диабетической нейропатии // Клиническая фармакология и фармакотерапия . 1998. -№2 . - С78 -81.

4. Аметов А. С., Строков И. А. Диабетическая полинейропатия настоящее и будущее. // Росс медицинские вести. 2001. - 4 (1).- 3540.

5. Аметов А.С, Демидова Т.Ю. Основные принципы терапии сахарного диабета 2 типа //РМЖ . 1998. - Т.6, - №12, - С. 759-64.

6. Аметов А.С., Балаболкин М.И., Моисеев B.C. Сахарный диабет II типа: метаболический аспект и сосудистые осложнения //Клин, фармакол. и тер. 1994. - Т.6, - №4, - С. 74-83.

7. Аметов А.С., Мамедова И.Н. Лечение альфа-липоевой кислотой (Берлитионом) периферической вегетативной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. // Клиническая аармакология и перапия. 2003 № 12 (2). - с. 32-38.

8. Аметов А.С., Орлов В.А. Особенности безболевой ишемии миокарда у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1997. - № 4. -С. 14-16.

9. Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Диагностика диабетической нейропатии. ФДЦМЗ РФ, М., 1998, 1-5.

10. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. -М:» Меди-Пресс-информ», 2002.- 296 С.

11. Ахвердыева М.К. Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия. // Южно-Российский медицинский журнал. // 2004. -№2. с.54-58.

12. Баевский Р. М. (под ред.) и др. Методические рекомендации по оценке функционального состояния организма на основе математического анализа сердечного ритма. Изд. Владивосток ДВО АН СССР, 1988, 1-72.

13. Балаболкин М.И. Диабетическая невропатия //Журнал неврологии и психиатрии.- 2000.- № 10.- С.57 -65

14. Балоболкин М. И. и др. Диабетическая автономная нейропатия диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение (учебно-методическое пособие). Ижевск, "Экспертиза", 2001, 1-35.

15. Бобырева Л.Е. Свободнорадикальное окисление, анти-оксиданты и диабетическая ангиопатия // Проблемы эндокринологии. 1996. - № 6. - С. 24

16. Богданов Э. И. и др. Диабетическая нейропатия (клиника, диагностика и лечение поражений периферической анимальной и вегетативной висцеральной нервной системы при сахарном диабете). Казань, Изд. АН РТ, 2000, 1-23.

17. Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практическое применение. //Тезисы международного симпозиума. Ижевск, -1996. -226с.

18. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. //А.М.Вейн. М. Мед. информ. агенство, 1998. - 752с.

19. Великий А.В., Николаев О.Г., Солодина Н.И. Клиническая эффективность применения альфа-липоевой кислоты в лечении диабетической полинейропатии. // Международный медицинский журнал. 2000. - № 4. - с 34 -38.

20. Галстян Г. Р. Диабетическая нейропатия. М., 2001, 11-12.

21. Галстян Г. Р., Анциферов М. Б. Лечение дистальной диабетической полинейропатии., Росс. мед. журнал., 2000, 8 (4), 201 -204.

22. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // Русский медицинский журнал . -2002,-№ 27. С. 1266.

23. Горбунов В.М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (методические рекомендации).//Кардиология. 1997.-№6.-С96-104.

24. Гурьева И. В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В. Диабетическая периферическая сенсомоторная полинейропатия. Патогенез, клиника и диагностика». // М.-2000.- С.23.

25. Дедов И.И, Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечная недостаточность . 2003.-№ 1.-С. 12-15

26. Дедов И.И. Осложнения сахарного диабета. Руководство для врачей.-М., 1995.-43с.

27. Дедов И.И., Александров А.А. Диабетическое сердце: основные закономерности. // Москва. 2004. - ЭНЦ РАМН. - С. 20.

28. Дедов И.И., Анциферов А.С. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсентской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактическойпомощи больным сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологии- 1992. Т.2. - №1. - С. 4 - 12.

29. Дедов И.И., Демидова И.Ю. Основные принципы терапии сахарного диабета II типа //РМЖ. 1998. - Т.6, - №12. - С.759-64.

30. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (руководство для врачей).-М: «Издательство Берег»,- 1998 г. 200с.

31. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: методические рекомендации.- Москва, 2003,. 88с.

32. Жемайтите Д-И. Возможности клинического применения автоматического анализа ритмограмм //Д.И.Жемайтите.- Автореф.дис. докт. мед. наук. Каунас. - 1972. - 29с.

33. Жукова JI.A., Лебедев Т.Ю., Гуламов А.А. Количественная оценка выраженности нейропатии у больных сахарным диабетом, ее профилактика и лечение. // Москва. 2003. - С.44.

34. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы // Под редакцией Виноградовой Т.С. -М.: Медицина, 1986.416 С.

35. Карпов Ю.А. Контроль артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа и предупреждение сосудистых осложнений //РМЖ. 2002. -Т.Ю. - №11(155). - С.492-95.

36. Кассиль Т.Н. Вегетативное регулирование гомеостаза внутренней среды //В кн.: Физиология вегетативной нервной системы. JL, Наука. - 1981.-С.536-72.

37. Кобалава Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение //Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская; под ред. В.С.Моисеев. -М., Медицина,- 1999.-237с.

38. Конради А.О., Жукова А.Н., Винник Т.А. Структурно-функциональные параметры миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от массы тела, типа ожирения и состояния углеводного обмена //Артериальная гипертензия. 2002. - №8(1). — С. 12- 6.

39. Кошельская О.А., Атрошенков А.В., Курлов И.О. Типы нарушений вегетативной регуляции ритма сердца у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарнымдиабетом 2 типа. // Вестник аритмологии. 2001. - № 4. - с. 24-26.

40. Лечение диабетической полиневропатии и других дистрофически-дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами. // Медпрактика. Москва. - 2004. - С. 36.

41. Литвин АЛО. Микроальбуминурия: методы определения и клиническое значение. //Consilium medicum. Приложение, выпуск 2,- 2001. - С.14-16.

42. Лопатин Ю.М., Перепич Н.Б., Александров А.А. Эффективная терапия больных стенокардией группы высокого риска. // Москва. -2005.-С.28.

43. Лупанов В.П, Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение // Сердце . 2002.- № 6. - С.276

44. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС // Сердце . 2002.- № 6. - С.294

45. Мареев В.Ю. Метаболизм миокарда у больных ИБС // Сердечная недостаточность . 2003.- № 1. - С. 19-22

46. Миронов В.А., Миронова Т.Ф., Саночкин А.В. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни //Кардиология. 1999.-№9.-С12-17.

47. Мкртумян A.M. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2 типа и особенности коррекции углеводного обмена // Сердце . 2003.- № 6. - С. 266 -272

48. Мычка В.Б., Горностаев В.В., Богиева P.M. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом //Артериальная гипертония. 2001. -№1.- С6-13.

49. Науменко В.Г. Берлитион в лечении диабетической нейропатии. // Украинский медицинский журнал. 1999.- №6(14). -С.22-28.

50. Папыгин А.А. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больныхгипертонической болезнью //Тезисы международногосимпозиума "Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение." Ижевск. -1996. - С.45-46.

51. Пархоменко А.Н. Жизнеспособный миокард и кардиоцитопротекция: возможности метаболической терапии при острой и хронической формах ишемической болезни сердца // Укр. мед. часопис. 2001. - № 3(23). - С. 5-11.

52. Пархоменко А.Н. Предуктал: новый перспективный подход в терапии ишемической болезни сердца // Укр. мед. часопис. 2001. — № 3 (23). - С. 20-23.

53. Патофизиология системы кровообращения . Под. ред. проф. Наточина Ю.В. Москва, «Бином», 1997.

54. Рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов и NACS //Кардиология. 1996. - №5. - С.36-48.

55. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления // Сердце . 2002.- № 5. - С.240

56. Руководство по клинической эндокринологии / под. Ред. Старковой Н.Т. Спб.: Питер, 1996. 544 С.

57. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца. //Г.В.Рябыкина, А.В.Соболев. М., Стар'КО. - 1998. - 196с.

58. Рябыкина Г.В. Использование холтеровского монитори-рования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечно-сосудистой патологией // Сердце . 2002.- № 6. - С.283

59. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца //Кардиология.- 1996.-№10.-С.87-97.

60. Садеков Р А , Данилов А Б , Вейн А М Лечение диабетической полиневропатии препаратом мильгамма 100. Ж. невр. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1999, 9, 30-32.

61. Секреты эндокринологии. Пер. с англ. / М.Т. МакДер-мотт. -М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998. 416 с.

62. Соболев А.В., Лютикова Лютикова Л.Н., Рябыкина Г.В. / Вариация ритмограммы как новый метод оценки вариабельности сердечного ритма//Кардиология.-1996.-№4.-С.6-10.

63. Современные антиоксиданты в медицине / под. ред. Петрова

64. B.И. .- Волгоград, 2001,. 56 С

65. Соколов С.Ф., Малкина Т.А. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца //Сердце. -2002. -Т.1. -№2(2).1. C.72-5.

66. Соколов Е.В. Диабетическое сердце: причины развитие кардиомиопатии // Проблемы эндокринологии. 1996. - № 6. - С. 1416

67. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз /Е.И.Соколов. -М., "Наука",-1994.-404с.

68. Старкова Н.Т. Фармакотерапия в эндокринологии. М.: Медицина .- 1989. - 288 С.

69. Строков И. А., Аметов А. С., Козлова Н. А., Галеев И. В. Клиника диабетической невропатии РМЖ, 1998, 6(12), 797

70. Суточное мониторирование артериального давления (Методические вопросы) //А.Н.Рогоза, В.П.Никольский, Е.В.Ощепкова. М., - Медицина, - 1997. - 47с.

71. Сыркин A.J1., Долецкий А.А. Триметазидин в лечении ишемической болезни сердца // Клин, фармакология и терапия. -2001.-№ 1.-С. 1-4.

72. Федоткина Ю.А., Добровольский А.Б., Титаева Е.В. // Применение триметазидина при ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом. Сахарный диабет. - 2002. - № 2. -1-8.

73. Физиология и патофизиология сердца. Том 2 (пер. с англ.) // Под редакцией Н.Сперелакиса. М.: Медицина, 1990.- 624с.

74. Физиология человека . Том 2 ( пер. с англ.) / Под ред. Р. Шмидта. М.:» Мир», 1996 г. 313 с.

75. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония //Артериальная гипертензия. 2002. -№8(1). - С.7-10.

76. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш. Сердечно-сосудистые факторы риска у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции // РМЖ. 2002. - Т.З, -№11(155).-С.480-85.

77. Шестакова М.В. Ранняя диагностика диабетической нефропатии.//М.В.Шестакова. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М. -1991.-21с.

78. Шестакова М.В. Дедов И.И. Современные подходы к профилактике и лечению диабетической нефропатии //Тер. архив. -1994. №6. - С.75-8.

79. Шилер Н. Клиническая эхокардиография / Н.Шилер, М.А.Осипов. М.,Медицина, - 1993. - 347с.

80. Явелов И.С, Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть I) //Кардиология. 1997. -№3. - С.61-7.

81. Явелов И.С, Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть И) //Кардиология. 1997. — №3. - С.74-81.

82. Янсен В, Бек Е. Лечение диабетической полинейропатии // Русский медицинский журнал . 2002.- № 27. - С.1271

83. Akselrod S, Gordon D, Madwed JB, Snidman NC, Shannon DC, Cohen RJ. Hemodynamic regulation: investigation by spectral analysis. Am J Physiol. 1985;249:H867-H875.

84. Akselrod S, Gordon D, Ubel FA, Shannon DC, Barger AC, Cohen RJ. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control. Science. 1981;213:220-222.

85. American Diabetes Association and American Academy of Neurology.

86. Report and Recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic

87. Neuropathy.//Diabetes Care. 1988: 11, 592-597.

88. Appel ML, Berger RD, Saul JP, Smith JM, Cohen RJ. Beat to beat variability in cardiovascular variables: noise or music? J Am Coll Cardiol. 1989;14:1139-1148.

89. Balkau В, Shiply M, Jarrett RJ, et al. High blood glucose concentration is a risk-factor for mortality in middle-aged nondiabetic men. // Diabetes Care . 1998 ; 21: 360-367.

90. Barthelemy В., Delarue J., Babuty D. et. al. Cardiac abnormalities in a prospective series of 40 patients with type 2 diabetes Arch Mai Coeur Vaiss., 2000, 93 (3), 253-261.

91. Bellavere F., Balzami I. De Masi G. et al. Power spectral analysis of heartrate variation improves assessment of diabetic cardiac autonomic neuropathy

92. Diabetes. 1992. -Vol.41- P. 633-40.

93. Bendat JS, Piersol AG. Measurement and Analysis of Random Data. New York, NY: Wiley & Sons; 1966.

94. Bernardi L, Ricordi L, Lazzari P, et al. Impaired circulation modulation of sympathovagal modulation of sympathovagal activity in diabetes //Circulation. 1992. - Vol.86. - P. 1443-52.

95. Bianchi A., Bontempi В., Cerutti S., et al. Spectral analysis of heart rate variability signal and respiration in diabetic subjects //Med, Biol. Eng.

96. Comput. 1990. - Vol.28. - P.205-11.

97. Bianchi A.M., Mianardi L.T. Petrucci E. et al. Time-variant power spectral analysis for the detection of transient episodes in HRV signal //IEEE Trans Biomed Eng. 1993. - Vol. 40. - P. 136-44.

98. Bohannon NJV. Coronary artery disease and diabetes.// Postgrad Med. 1999- 105: 66-80.

99. Borch-Johnsen K, Kreiner S. Proteinurea: value as predictor of cardiovascular mortality in insulin-dependent diabetes mellitus. //Br Med J. 1987; 294: 1651-1654.

100. Borow KM, Jaspan JB, Williams KA, Neumann A, Wolinski-Walley P, Lang RM: Myocardial mechanics in young adult patients with diabetes mellitus: effects of altered load, inotropic state and dynamic exercise.//J Am Coll Cardiol 15:1508-1517, 1990

101. Brezinka V, Padmos I. Coronary heart disease risk factors in women.//Eur Heart J . 1994; 15: 1571- 1584.

102. Brownlee M. Glycation and diabetic complications. // Diabetes . 1994;43:836-841.

103. Casolo G, Balli E, Taddei T, Amuhasi J, Gori C. Decreased spontaneous heart rate variability on congestive heart failure. Am J Cardiol. 1989;64:1162-1167.

104. Cerati D, Schwartz PJ. Single cardiac vagal fiber activity, acute myocardial ischemia, and risk for sudden death. Circ Res. 1991 ;69:1389-1401.

105. Cheir H., Sovers J.R. National high blood pressure education program working groop report on hypertension in diabetes // Hypertension. 1994. - Vol.23. -P.145-158.

106. Chess GF, Tam RMK, Calaresu FR. Influence of cardiac neural inputs on rhythmic variations of heart period in the cat. Am J Physiol. 1975;228:775-780.

107. Colwell J, Lopes-Virella M, Halushka P. Pathogenesis of atherosclerosis in diabetes mellitus. Diabetes Care . // 1981 ; 4: 121-133.

108. Corr P.В., Yamada K.A., Witkowski F.X. Mechanisms controlling cardiac autonomic function and their relation to arrhythmogenesis. In: Fozzard H.A.,

109. Haber E., Jennings R.B., Katz A.N., Morgan H.E., eds. //The Heart and Cardiovascular System. -New York. -RavenPress. 1986. -P. 1343-1403.

110. Cotter MA, Mirrlees DJ, Cameron NE: Neurovascular interactions between aldose reductase and angiotensin-converting enzyme inhibition in diabetic rats.// Eur J Pharmacol 417:223-230, 2001

111. DCCT Research Group: The effect of intensive therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). // Diabetologia 41:416-423, 1998

112. De Ferrari GM, Vanoli E, Schwartz PJ. Cardiac vagal activity, myocardial ischemia and sudden death. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1995:422-434.

113. Detry J.M., Sellier P., Pennaforte D. et al. On behalf of the Trimetazidine European Multicenter Study group (TEMS) // Brit. J. Clin. Pharmacology. 1994. - Vol. 37. - P. 279-288.

114. Devereux R.B. Detection of left ventricular hypertrophy by M-mode

115. Echocardiography//Hypertension. 1987.-Vol.9. -P.I 119-26.

116. Diabetic patients and beta-blockers after acute myocardial infarction

117. Kjekshus J., Gilpin E., Caly G. et al. //Eur. Heart J. 1990. - Vol.11. -P.43-50.

118. Didangelos TP, Karamitsos DT, Athyros VG, Kourtoglou GI: Effect of aldose reductase inhibition on cardiovascular reflex tests in patients with definite diabetic autonomic neuropathy over a period of 2 years. //J Diabetes Complications 12:201-207, 1998

119. Dutsch M., Hilz M., Neundorfer В Diabetic autonomic neuropathy Fortschr Neural Psychiatr ,2001, 69 (9), 423-438.

120. Dyck P.J. Detection, charactenzatio and staging of polvneyropathy: assessed in diabetics. Muscle nerve; 1988 11:21-32.

121. Dyck P.J., Karnes J.L., O'Brien P.C. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity. Neurology, 1992; 42: 1164-1170.

122. Dyck P.J., Litchy W.J., Lehman N.A., Nokanson J.L. et al. Variables influences neuropathic endpoints. The Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995,45: 1115-1121.

123. Epstein M. Diabetes and hypertension: the bad companions //Hypertension. -1997.-Vol.15 suppl.2.-P.55-62.

124. Eschwege E, Richard JL, Thibult N, et al. Coronary heart disease mortality in relation with diabetes, blood glucose and plasma insulin levels: the Paris Prospective Study, ten years later. // Hormone Metab Res Suppl. 1985 ; 15:41-46.

125. Ewing D.J Diabetic autonomic neuropathy and the heart.// Diabetes Res ClinPract 1996. - 30 . - Suppl p31-6.

126. Ewing D.J., Neilson J.M., Traus P. New method for assessing cardiac parasympathetic activity using 24-hour electrocardiograms //Brit. Heart J. 1984.-Vol.52.- P.396-402.

127. Ewing DJ, Martin CN, Young RJ, Clarke BF. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years' experience in diabetes. Diabetes Care. 1985;8:491-498.

128. Fagan T, Deedwania PD. The cardiovascular dysmetabolic syndrome. //Am J Med . 1998 ; 105: 77S-82S.

129. Fang ZY, Yuda S, Anderson V, Short L, Case C, Marwick TH: Echocardiographic detection of early diabetic myocardial disease. // J Am Coll Cardiol 41:611-617, 2003

130. Forsblom C., Sane Т., Groop P. et. al. Risk factors for mortality in type 2 (non-msuhn-dependent) diabetes evidence of a role for neuropathy and a protective effect of HLA-DR4 Diabetologia., 1998, 1253-1262.

131. Freeman R., Saul J.P., Roberts M.S. Spectral analysis of heartrate in diabetic autonomic neuropathy. A comparison with standard tests of autonomic function. // Arch. Neurol. 1991. - Vol.48. - P.l 85-90.

132. Frustaci A, Kajstura J, Chimenti C, et al. Myocardial cell death in human diabetes. //Circ Res . 2000 ; 8: 1123-1132.

133. Gavin J, Kagan S. Vascular disease prevention in patients with diabetes. // Diabetes Obes Metab . 2000 ; 2 ( Suppl 2): S25-S36.

134. Gelber DA, Pfeifer M, Dawson B, Schumer M: Cardiovascular autonomic nervous system tests: determination of normative values and effect of confounding variables. // J Auton Nerv Syst 62:40-44, 1997

135. Ghosh J., Weiss M., Kay R. Diabetes mellitus and coronary artery disease. // Heart Dis. 2003. - 5(2). - p. 119-128.

136. Goldschmid MG, Barrett-Connor E, Edelstein E, et al.

137. Dyslipidemia and ischemic heart disease mortality among men and women with diabetes. // Circulation . 1994 ; 89: 991-997.

138. Grassi G., Esler M. How to assess sympathetic activity in humans //Hypertension. 1999. - Vol.17. - P.719-34.

139. Greene DA, Arezzo JC, Brown MB: Effect of aldose reductase inhibition on nerve conduction and morphometry in diabetic neuropathy: //Zenarestat Study Group. Neurology 53:580-591, 1999

140. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Diabetes and cardiovascular disease. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. // Circulation . 1999 ; 100: 1134-1146.

141. Haffner S.M. Epidemiology of type 2 diabetes: risk factors //Diabetes Care (United States). 1998. - Vol.21 Suppl.3. -P.3-6.

142. Haffner S.M. Issues in management: the role of insulin in cardiovascular outcomes //Diabetes Metab. Rev. (United States). -1998. Vol.14 Suppl.l. -P.51-6.

143. Haffner S.M. The importance of hyperglycemia in the nonfasting state to the development of cardiovascular disease //Endocr. Rev. (United States). -1998.- Vol. 19(5). -P.583-92.

144. Haffner SM, Lehto S, Ronemaa T, et al. //Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and non-diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med . 1998 ; 339: 229-234.

145. Haffner SM. Glucose-tolerance testing in acute myocardial infarction commentary. //Lancet. 2002 ; 359:2127-2128.

146. Hainsworth R. Cardiovascular reflexes from ventricular and coronary receptors //Adv. Exp. Med. Biol. (United States). 1995.1. Vol.381.-P. 157-74.

147. Hainsworth R., el-Bedawi K.M. Orthostatic tolerance in patients with unexplained syncope //Gin. Auton. Res. (England). 1994. - Vol.4(5). -P.239-44.

148. Hainsworth R. Sensory functions of the heart //Ann. Acad. Med. Singapore (Singapore). 1994. - Vol.23(4). - P.546-51.

149. Hammoud T, Tanguay J-F, Bourassa M. Management of coronary artery disease: therapeutic options in patients with diabetes. // J Am Coll Cardiol. 2000 ; 36: 355-365.

150. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE study. // Lancet 355:253-259, 2000

151. Heart rate variability. Standards of Mesurement, Physioligical Interpretation and Clinical Use //Circulation. 1996. -Vol.93. - P. 104365.

152. Hwang YC, Sato S, Tsai JY, Yan S, Bakr S, Zhang H, Oates PJ, Ramasamy R: Aldose reductase activation is a key component of myocardial response to ischemia. // FASEB J 16:243-245, 2002

153. Ikeda T, Iwata K, Tanaka Y: Long-term effect of epalrestat on cardiac autonomic neuropathy in subjects with non-insulin dependent diabetes mellitus.// Diabetes Res Clin Pract 43:193-198, 1999

154. International Guidelines on the Outpatient management of Diabetic Peripheral Neuropathy, 1995,17P.

155. Jacobi RM, Nesto RW. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: pathophysiology, clinical course and prognosis. //J Am Coll

156. Cardiol. 1992; 20: 736-744.

157. Jaffe AS, Spadaro JJ, Schechtman K, et al. Increased congestive heart failure after myocardial infarction of modest extent in patients with diabetes mellitus. //Am Heart J . 1984 ; 108: 31-37.

158. Jaffe AS, Spadaro JJ, Schechtman K, Roberts R, Geltman EM, Sobel BE: Increased congestive heart failure after myocardial infarction of modest extent in patients with diabetes mellitus. // Am Heart J 108:31 -37, 1984

159. Jalife J., Michaels D.C. Neural control ofsinoatrial pacemaker activity. In: Levy M.N., Schwartz P.J., eds, Vagal Control of The Heart: Experimental Basis and Clinical Implications //Armonk., Futura, 1994. -P. 173-205.

160. Jammes Y., Arbogast S., Faucher M. et. al. Intenndividual variability of surface EMG changes during cycling exercise in healthy humans Chn Physiol., 2001, 21 (5), 556-560.

161. Johnson В., Nesto R., Pfeifer M. Cardiac abnormalities in diabetic patients with neuropathy. // Diabetes Care. 2004. - 27 (2). - p. 448-454.

162. Johnstone M, Creager S, Scales K, Cusco J, Lee B, Creager M: Impaired endothelium-dependent vasodilation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. //Circulation 88:2510-2516, 1993

163. Kahn JK, Zola B, Juni JE, Vinik Al: Radionuclide assessment of left ventricular diastolic filling in diabetes mellitus with and without cardiac autonomic neuropathy. // J Am Coll Cardiol 7:1303-1309, 1986

164. Kamath MV, Fallen EL. Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function. Crit RevBiomed Eng. 1993;21:245-311.

165. Kannel WB Cardioprotection: what is it? Who needs it? // Am J Manag Care (United States) 2002. - 8(9 Suppl).- p5-12

166. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP: Role of diabetes in congestive heart failure: the Framingham Study. // Am J Cardiol 34:2934, 1974

167. Kannel WB. Lipids, diabetes and coronary heart disease: insights from the Framingham Study. Am Heart J . // 1985 ; 110( 5): 1100-1107.

168. Kienzle MG, Ferguson DW, Birkett CL, Myers GA, Berg WJ, Mariano DJ. Clinical hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart rate variability in congestive heart failure. Am J Cardiol. 1992;69:482-485.

169. Kitney RI, Byrne S, Edmonds ME, Watkins PJ, Roberts VC. Heart rate variability in the assessment of autonomic diabetic neuropathy. Automedica. 1982;4:155-167.

170. Klein W. Treatment patterns in stable angina: objectives and reality. Eur Heart J. 2001; 3 (Suppl O): 8 11.

171. Krolewski AS, Kosinski EJ, Warram JH, et al. Magnitude and determinants of coronary artery disease in juvenile-onset, insulin-dependent diabetes mellitus. // Am J Cardiol. 1987 ; 59: 750-755.

172. Kurata C, Okayama K, Wakabayashi Y, Shouda S, Mikami T, Tawarahara K, Sugiyama T: Cardiac sympathetic neuropathy and effectsof aldose reductase inhibitor in streptozotocin-induced diabetic rats. //J Nucl Med 38:1677-1680, 1997

173. Laakso M, Lehto S, Pentilla I, et al. Lipids and lipoproteins predicting coronary heart disease mortality and morbidity in patients with non-insulin dependant diabetes. // Circulation . 1993 ; 88: 1421-1430.

174. Levy M.N. Vagal control of the heart: Experimental basis and clinical implications / Schwartz P.J. eds. //Armonk., Future, 1994. -243p.

175. Levy MN. Sympathetic-parasympathetic interactions in the heart: CircRes. 1971;29:437-44.

176. Lu C., Dabrowski P., Fragasko G. Effects of trimetazidine on ishemic left ventricular disfunction in patients with coronary artery disease // Amer. J. Cardiology. 1998. - Vol. 82. - P. 898-901.

177. Malik M, Camm AJ. Components of heart rate variability: what they really mean and what we really measure. Am J Cardiol. 1993;72:821-822.

178. Malik M, Camm AJ. Heart rate variability and clinical cardiology. Br Heart J. 1994. - 71- p. 3-6.

179. Malliani A, Lombardi F, Pagani M. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms. Br Heart J. 1994;71:1-2.

180. Malliani A, Pagani M, Lombardi F, Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. Circulation. 1991;84:1482-1492.

181. Malliani A. Cardiovascular sympathetic afferent fibers.// Rev Physiol Biochem Pharmacol. 1982- 94-11-74.

182. Malmberg K, Ryden L. Myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. // Eur Heart J . 1988 ; 9: 259-264.

183. Manchanda S, Krishnaswami S. Combination treatment with trimetazidine and diltiazem in stable angina pectoris. Heart 1997; 78: 353 -357.

184. Masuo K., Mikami H., Ogihara Т., et al. Mechanisms mediating postprandial blood pressure reduction in young and elderly subjects ///Am J.Hypertension. 1996. - Vol.9Supp!.6. - P.536-44.

185. Merri M, Farden DC, Mottley JG, Titlebaum EL. Sampling frequency of the electrocardiogram for the spectral analysis of heart rate variability. IEEE Trans Biomed Eng. 1990;37:99-106.

186. Michaelidis A, Spropoulos K, Dimopoulos K, et al. Antianginal efficacy of the combination of trimetazidine-propranolol compared with isosorbide dinitrate-propranolol in patients with stable angina. Clin Drug Invest 1997; 13: 8- 14.

187. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, et al. Impact of diabetes on mortality after first myocardial infarction. // Diabetes Care . 1998 ; 21: 69-75.

188. Mildenberger RR, Bar-Shlomo B, Druck MN: Clinically unrecognized ventricular dysfunction in young diabetic patients. // J Am Coll Cardiol 4:234-238, 1984

189. Mogensen C. Hypertension and diabetes. Lippincott. - 2002. -vol.1.- P.87.

190. Mogensen C. Hypertension and diabetes. Lippincott. - 2003. -vol.2.-P. 131.

191. Molgaard H, Mickley H, Pless P, Bjerregaard P, Moller M. Effects of metoprolol on heart rate variability in survivors of acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1993;71:1357-1359

192. Monchanda S., Krishnaswai S. Combination treatment with trimetazidine and diltiazem in stable angina pectoris // Europ. Heart J. — 1997.-Vol. 8.-P. 353-355.

193. Montano N, Ruscone TG, Porta A, Lombardi F, Pagani M, Malliani A. Power spectrum analysis of heart rate variability to assess the changes in sympathovagal balance during graded orthostatic tilt. Circulation. 1994;90:1826-1831.

194. Moser M., Lehofer M., Sedminek A. Heart rate variability as aprognostic tool in cardiology. A contribution to the problem from a theoretical point of view//Ibid. 1994. -Vol.90. - P. 1078-82.

195. Nochols C.G., Lederer E.J. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities//Am. Physiology Soc. 1991. -Vol.11. -P. 1673.

196. Nolan J, Flapan AD, Capewell S, MacDonald TM, Neilson JMM, Ewing DJ. Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and its relation to left ventricular function. Br Heart J. 1992;69:761-767.

197. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. // Lancet. 2002 ; 359: 2140-2144.

198. Norton GR, Candy G, Woodiwiss AJ: Aminoguanidine prevents the decreased myocardial compliance produced by streptozotocin-induced diabetes mellitus in rats. Circulation 93:1905-1912, 1996

199. Pagani M, Malfatto G, Pierini S et al. Spectral analysis of heart rate variability in the assessment of autonomic diabetic neuropathy II J. Auton. Nerv.System. 1988. - Vol.23. - P.143-53.

200. Panzram G. Mortality and survival in type 2 diadetes mellitus //Diadetol. 1987.-Vol.30.-P. 123-31.

201. Parcker L. et. al. Free radical Biology and Medicine., 1995, 19, 227-250.

202. Pinna GD, Maestri R, Di Cesare A, Colombo R, Minuco G. The accuracy of power-spectrum analysis of heart-rate variability from annotated RR list generated by Holter systems. Physiol Meas. 1994;15:163-179.

203. Pumprla J., Howorka K., Schagmann A. et. al. Discrimination of different degrees of cardiac autonomic neuropathy in diabetes melhtus by spectral analysis of heart rate variability Eur Heart J., 1995, 16 (Suppl)., 132.

204. Pyorala M, Miettinen H, Laakso M, et al. Hyperinsulinemia predicts coronary heart disease risk in healthy middle-aged men: the 22, year follow-up results of the Helsinki Policeman Study. // Circulation . 1998;98:398-404.

205. Raev DC: Which left ventricular function is impaired earlier in the evolution of diabetic cardiomyopathy? // Diabetes Care 17:633-639, 1994

206. Ragucci E, Zonszein J, Frishman WH. Pharmacotherapy of diabetes mellitus: implications for the prevention and treatment of cardiovascular disease. Heart Dis.// 2003 ; 5: 18-33.

207. Rimoldi О, Pierini S, Ferrari A, Cerutti S, Pagani M, Malliani A. Analysis of short-term oscillations of R-R and arterial pressure in conscious dogs. Am J Physiol. 1990;258:H967-H976.

208. Rizzo V., Villatico Campbell S., Di Maio F., et al. Spectral analysis of heart rate variability in elderly non-dipper hypertensive patients / //J. Hum. Hypertension (England). -1999. -Vol. 13(6). -P.393-8.

209. Rosengren A, Wilhelmsen L, Eriksson E, et al. Lipoprotein(a) and coronary heart disease: a prospective case controlled study in a general population of middle-aged men. // Br Med J . 1991 ; 301: 1248-1251.

210. Roy TM, Broadstone VL, Peterson HR, Snider HL, Cyrus J, Fell R, Rothchild AH, Samols E, Pfeifer MA: The effect of an aldose reductase inhibitor on cardiovascular performance in patients with diabetes mellitus. // Diabetes Res Clin Pract 10:91-97, 1990

211. Salo T.M., Viikari J.S., Antila K.J., et al.Antihypertensive treatment and heart rate variability in diabetic patients: role of cardiac -autonomic neuropathy //J.Auton. Nerv. Syst. (Netherlands). 1996. -Vol.60(1-2). -P.61-70.

212. Saul J., Albrecht P., Berger R., Cohen R. Analysis of long term heart rate variability methods, 1/f scaling and implications Computers in Cardiology 1987 IEEE Computer Society press., Washington. 1988, 419422.

213. Saul JP, Rea RF, Eckberg DL, Berger RD, Cohen RJ. Heart rate and muscle sympathetic nerve variability during reflex changes of autonomic activity. Am J Physiol. 1990;258:H713-H721.

214. Savage MP, Krolewski AS, Kenien GG, et al. Acute myocardial infarction in diabetes mellitus and significance of congestive heart failureas a prognostic factor. // Am J Cardiol. 1988 ; 62: 665-669.

215. Schaffer SW. Cardiomyopathy associated with non-insulin dependent diabetes. //Mol Cell Biochem . 1991 ; 107: 1-20.

216. Schnell O, Kirsch CM, Stemplinger J, Haslbeck M, Standi E: Scintigraphic evidence for cardiac sympathetic dysinnervation in long-term IDDM patients with and without ECG-based autonomic neuropathy. II Diabetologia 38:1345-1352, 1995

217. Schwartz CJ, Valente AJ, Sprague EA, et al. Pathogenesis of the atherosclerotic lesion: implications for diabetes mellitus. // Diabetes Care . 1992; 15: 1156-1167.

218. Schwartz PJ, Pagani M, Lombardi F, Malliani A, Brown AM. A cardiocardiac sympathovagal reflex in the cat. Circ Res. 1973;32:215-220.

219. Shapiro LM, Leatherdale BA, Coyne ME, Fletcher RF, Mackinnon J: Prospective study of heart disease in untreated maturity onset diabetics. // Br Heart J 44:342-348, 1980

220. Shaw K. Diabetic complications. Wiley. - 1996. - P. 232.

221. Sieradzki J. Cardiovascular diabetic autonomic neuropathy -diagnosis and treatment.// Int J Met. -2001.- № 3. -p.l.

222. Sieradzki J. Diabetic cardiomyopathy: what is it?.// Int J Met. -2002.- № 4. p.3.

223. Singh J , Larson M., O'Donnell C. et. al. Association of hyperglycemia with reduced heart rate variability (The Frammgham Heart Study) Am. J. Cardiol, 2000, 86 (3), 309-312.

224. Singh J., Larson M., O'Donnell C., Levy D., Genetic factors contribute to the variance in frequency domain measures of heart rate variability Auton Neurosci, 2001, 20(1-2), 122-126.

225. Sleight P., La Rovere M.T., Mortara A., et al. Physiology and pathophysiology of heart rate and blood pressure variabilityin humans: is power spectral analysis largely an index of baroreflex gain? //Clin. Sci. (England). 1995. -Vol.88(l).-P.103-9.

226. Sowers J.R. Diabetes mellitus and cardiovascular disease in women //Arch.Intern. Med.-1998.-Vol. 158.-P.617-21.

227. Sowers J.R., Epstein M. Risk factors for arterial disease in diabetes:hypertension. In Diabetic Angiopathy. Tooke J.E., //Ed. London, U.K.,Arnold Publishers. 1999. -P.45-63.

228. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, et al. Diabetes, other risk factors and 12 year cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial. // Diabetes Care . 1993 ; 16: 434-444.

229. Stanley WC. Changes in cardiac metabolism: a critical step from stable angina to ischaemic cardiomyopathy. Eur Heart J 2001; 3(Suppl O): 2-7.

230. Stern MP. Do non-insulin-dependent diabetes mellitus and cardiovascular disease share common antecedents? //Ann Intern Med . 1996 ; 93: 1780-1783.

231. Stevens MJ, Raffel DM, Allman КС, Dayanikil F, Ficaro E, Sandford T, Wieland DM, Pfeifer MA, Schwaiger M: Cardiacsympathetic denervation in diabetes: implications for enhanced cardiovascular risk. //Circulation 98:961-968, 1998.

232. Suzuki Y. et. al. Lipoate prevents glucose-induced protein modifications Free Radic Res Common., 1992, 17, 211-217.

233. Szwed H, Pachocki R, Donzal-Bochelska M, et al. The anti-ischemic effects and tolerability of trimetazidine in coronary diabetic patients: a substudy from TRIMPOL -1. Cardiovasc Drug Ther 2000;

234. Szwed H, Sadowski Z, Elikowski W, et al. Combination treatment in stable effort angina using trimetazidine and metoprolol. Results of randomized, double-blind, multicenter study (TRIMPOL II). Eur Heart J. 2001;22:2267-2274.

235. Szwed H., Sadowski Z., Pachocki R. TRIMPOL-I Study // Cardiovasc. Drugs Ther. 1999. - Vol. 13. - P. 217-222.

236. Taegtmeyer H, McNulty P, Young ME: Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes: Part I. General concepts. // Circulation 105:1727-1733,2002

237. Time-domain measurement of heart rate variability / In: Malik M., Camm A.J.(eds): /Kleiger R.E., Stein P.K., BosnerM.S. et al. //Heart Rate Variability. New York: Futura Publishing Company, Inc. - 1995. -Vol.33. -P.45.

238. Trueblood N, Ramasamy R: Aldose reductase inhibition improves altered glucose metabolism of isolated diabetic rat hearts. // Am J Physiol 275-.H75-83, 1998

239. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. // Br Med J 317:703-713, 1998

240. Vinik Al, Suwanwalaikorn S, Stansberry KB, Holland MT, McNitt PM, Colen LE: Quantitative measurement of cutaneous perception in diabetic neuropathy.//Muscle Nerve 18:574-584, 1995

241. Vinik Al: Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy. //Am J Med 107:17S-26S, 1999

242. Vlassara H. Recent progress in advanced glycosylation end products and diabetic complications. Diabetes . // 1997 ; 46: S19-S25.

243. Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. // Circulation . 1998 ; 97: 18371847.

244. Winocour PH, Durrington PN, Bhatnagar D, et al. Influence of early diabetic nephropathy on very low density lipoprotein (VLDL), intermediate density lipoprotein (IDL) and low density lipoprotein(LDL) composition. //Atherosclerosis . 1991 ; 89: 49-57.

245. Young LH, Russell RR, Chyun DA, Ramahi T: Heart failure in

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности диагностики и лечения кардионейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения кардионейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа

Оглавление диссертации Капустин, Игорь Олегович :: 2005 :: Волгоград

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Капустин, Игорь Олегович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения кардионейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Капустин, Игорь Олегович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций