Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние терапевтического обучения и различных схем инсулинотерапии на некоторые показатели здоровья детей с сахарным диабетом 1-го типа

На правах рукописи

Мухина Лариса Юрьевна

I

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ И РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУВПО "Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева"

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Л.А.Балыкова доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Стронгин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.В.Болотова доктор медицинских наук, профессор В.А.Воробьева

Ведущее учреждение: Казанский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 в Нижегородской государственной медицинской академии (603605, г.Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603081, г.Нижний Новгород, ул.Медицинская 4)

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.Ф.Лукушкина

Ьоь-ч ттъг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сахарный диабет 1 типа (СД) является одной из актуальных проблем педиатрии и эндокринологии. Ее особая значимость определяется с одной стороны, угрозой ранней инвалидизации молодых пациентов, в связи с развитием тяжелых сосудистых осложнений (Bouhanick В., 2003), и в тоже время, большей пластичностью функциональных систем детского организма и относительной обратимостью диабетических осложнений (Касаткина Э.П., 1999, Kaufman D., 1994), что делает перспективным поиск оптимальных схем лечения заболевания.

Достижение хорошего метаболического контроля и профилактика осложнений у детей и подростков с СД остается серьезной проблемой (Сичинава И.Г., 1998, Петеркова В.А., 2003, Касаткина Э.П., 2003). Одним из основных критериев компенсации СД в педиатрии согласно рекомендациям международного общества по диабету у детей и подростков (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, 2000) является физическое и нервно-психическое развитие. Вопрос о влиянии СД на вес, рост и состояние когнитивных функций у детей в литературе дискутируется. Ряд авторов считает, что развитие детей с СД не отличается от здоровых сверстников (Jillmann В., 1996, Tuvemo Т., 1997), другие высказывают мнение об отставании больных в физическом развитии (Горбатенко Е.В., 1996, Папышева О.В., 2000, Bacon С., 2003) и снижении их успеваемости в школе (Урманова Ю.В., 2001, McCarthy A.M., 2002), при этом объективные количественные показатели когнитивных функций не учитываются.

Одной из основных причин смертности при сахарном диабете является развитие специфического поражения сердца (Дедов И.И., 2003). Причем, у детей встречаются преимущественно доклинические стадии процесса (Самошки-на Е.С., 1998, Казакова JI.B., 2000, Rajan S.K., 2002). Поэтому необходим поиск ранних маркеров и эффективных методов предупреждения диабетической автономной кардионейропатии.

Исследованиями последних лет достигнуты значительные успехи в разработке новых методов лечения СД I типа (Дедов И.И., 2003, Heller S., 2003). В частности, в ряде исследований продемонстрирована эффективность терапевтического обучения (Чуваков Г.И., 2000) и инсулина ультракороткого действия Хумалог (Петеркова В А., 2000, Анциферов М.Б., 2000, Майоров А.Ю., 2000) у взрослых и детей с диабетом. Однако, остается неизученным их влияние на такие принципиальные показатели для детей и подростков как умственное и физическое развитие, а также темпы формирования осложнений.

Цель работы: изучение влияния различных схем инсулинотерапии и те-рапевтическо1 о обучения на физическое, нервно-психическое развитие и темпы формирования автономной кардионейропатии у детей и подростков с СД 1 типа.

Исходя из основной цели, были поставлены следующие задачи:

1 Изучить количественные показатели физического и нервно-психического развития детей, больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности болезни и в Сравнении со здоровыми сверстниками.

i

I

2. Определить значимость показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) и признаков электрофизиологической неоднородности миокарда для раннего выявления диабетической автономной кардионейропатии и оценки эффективностью лечения.

3. Оценить уровень метаболического контроля диабета в зависимости от стажа болезни, качества терапевтического обучения и схемы инсулинотера-пии.

4. Исследовать в динамике влияние качества терапевтического обучения на количественные показатели физического и нервно-психического развития детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

5. В динамике оценить влияние аналога инсулина ультракороткого действия лизпро (Хумалог) на количественные показатели физического и нервно-психического развития детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна результатов.

Впервые показано положительное влияние терапевтического обучения и применения аналога инсулина ультракороткого действия лизпро (Хумалог) на количественные параметры физического и нервно-психического развития детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

Получены новые данные о нарушении вегетативной регуляции и циркад-ной организации ритма сердца у детей с СД, а также о развитии у них электрофизиологической неоднородности миокарда, как ранних и частично обратимых признаках автономной кардионейропатии.

Предложена новая система параметров контроля эффективности лечения больных с сахарным диабетом 1 типа, включающая, наряду с мониторингом углеводного обмена, мониторинг количественных показателей физического и нервно-психического развития детей, вариабельности сердечного ритма и признаков электрофизиологической неоднородности миокарда.

Практическая значимость.

Полученные данные позволяют оптимизировать подходы к лечению детей с СД 1 типа, замедлить развитие поздних осложнений. Применение аналога человеческого инсулина ультракороткого действия Хумалог, особенно в сочетании с обучением больных детей и родителей принципам самоконтроля заболевания, дието- и инсулинотерапии, позволяет корригировать нарушение физического, нервно-психического развития, замедлить прогрессирование автономной кардионейропатии и улучшить качество жизни детей (либерализация образа жизни, расширение возможностей диетотерапии).

Выявление нарушений частотных и спектральных характеристик вариабельности сердечного ритма и признаков электрической нестабильности миокарда дает возможность диагностировать диабетическую кардионейропатию на начальной стадии формирования.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения эндокринологии Мордовской Детской Республиканской Клинической больницы №2, детских поликлиник г Саранска, Центральных Районных больниц республики, используются на кафедре педиатрии Мордовского госуниверситета в преподавании цикла детской эндокринологии.

Основные положения выносимые на защиту:

1 Длительное (более 5 лет) течение СД, плохой метаболический контроль и недостаточно эффективное терапевтическое обучение приводят к отставанию детей в росте и нервно-психическом развитии, а также появлению и усугублению признаков формирования автономной кардионейропатии в виде уменьшения парасимпатических влияний на сердечный ритм и регистрации признаков электрофизиологической неоднородности миокарда.

2. Полноценное терапевтическое обучение больных и их родителей позволяет уменьшить нарушения физического, нервно-психического развития и электрофизиологическую неоднородность миокарда, а также улучшить показатели частотных и спектральных характеристик вариабельности сердечного ритма у детей с СД 1 типа.

3. Применение схемы инсулинотерапии, включающей аналог человеческого инсулина ультракороткого действия Хумалог, особенно, в сочетании с терапевтическим обучением, корригирует нарушения углеводного обмена и позволяет нормализовать темпы физического и нервно-психического развития, вариабельность сердечного ритма и электрическую нестабильность миокарда, замедляя формирование диабетической автономной кардионейропатии.

Апробация работы. Основные результаты работы докладывались на научно-практической конференции Приволжского Федерального округа "Сахарный диабет. Реальность и перспективы" (Н.Новгород, 2001), II и III медико-социальных межрегиональных конференциях "Диабет. Человек. Общество. Принципы консолидации" (Чебоксары, 2002, Саранск, 2003), IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей М1 РФ (Пенза, 2002), Всероссийском конгрессе "Детская кардиология 2002" (Москва, 2002), 1Х-Х Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2002, 2003), VI Международном славянском Конгрессе «Кар-диостим» (Санкт-Петербург, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, документирована 38 таблицами и иллюстрирована 47 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (главы 3-5), заключения, библиографического указателя, включающего 325 источников, из которых 196 иностранных, и приложения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 96 детей и подростков с СД 1 типа в возрасте от 2,5 до 18 лет, из которых 42 мальчика и 54 девочки, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении ДРКБ №2 г. Саранска в период с 2000 по 2003 год. Средний возраст детей на момент начала исследования составил 12,9±1,03 лет, средний стаж заболевания 4,5±1,1 года.

На первом этапе проведено изучение состояния здоровья пациентов с СД 1 типа в зависимости от стажа заболевания и относительно их здоровых сверстников. 1 группу составили 30 больных со стажем заболевания более 5 лет, а 2

группу - 66 больных со стажем заболевания до 5 лет. В контрольную группу включены 20 здоровых детей аналогичного пола и возраста.

С целью оптимизации лечения 37 пациентов, отобранных случайным методом, переведены с простого человеческого инсулина на Хумалог. С учетом варианта инсулинотерапии и результатов терапевтического обучения детей и их родителей в Школе диабета, пациенты были разделены на 3 группы: плохо обученные на традиционной терапии (I группа, 29 человек), хорошо обученные на традиционной терапии (И группа, 30 человек) и переведенные на Хумалог с различными результатами обучения (III группа, 37 человек). На втором этапе через 9 месяцев проведена оценка влияния эффективности терапевтического обучения и различных вариантов инсулинотерапии на исследуемые параметры.

На третьем этапе работы часть пациентов I и II группы переведена с традиционной базис-болюсной терапии на Хумалог, а больные третьей группы разделены на хорошо и плохо обученных и проанализировано состояние здоровья 4 групп больных в динамике через год.

Биохимические исследования включали в себя определение глюкозы глю-козооксидазным методом, а также определение гликозилированного гемоглобина НвА1с с помощью стандартного набора реактивов фирмы Био-Ла-Тест.

Оценка физического развития проводилась с помощью таблиц сигмальных отклонений, рекомендованных ВЭНЦ РАМН, 1996 г. При оценке веса и роста каждого пациента вычислялось отклонение индивидуального показателя от средних половозрастных норм и его среднегрупповая величина.

При оценке нервно-психического развития механическая и опосредованная память оценивались по методике 10 слов. Скорость переключения внимания исследовалась с помощью таблиц Шульца. Коэффициент интеллекта (IQ) определялся по результату теста Равена, адаптированного к микросоциальной среде республики. Тест проводился на компьютере по программе "Диаграф". Исследование памяти и внимания проводилось у детей 9 лет и старше, интеллекта -10 и старше (Римская Р., 2001, Филимоненко Ю.И., 2001).

Автономную кардионейропатию выявляли на основании ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ. ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях с определением дисперсии интервала QT. Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ проводилось на аппаратно-компьютерном комплексе "Кардиотехника-4000". Определяли частоту сердечных сокращений в различные временные периоды, циркадный индекс, оценивали вариабельность интервала QT и сердечного ритма с расчетом временных и спектральных характеристик (Макаров Л.М., 2003).

Полученные при исследованиях данные статистически обработаны при помощи пакетов программ Biostatistica 4.03, Statistica 5.5 и Microsoft Excel 2000 согласно рекомендациям С.Гланца (1999). Проверка нормальности распределения значений в выборках проводилась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Вычислялось среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (SD), ошибка среднего значения (m). Величину уровня значимости различий полученных результатов (р) в разных группах оценивали следующими методами:

• динамический анализ повторных количественных измерений проводился с помощью непараметрического критерия Уилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test) и парного t-теста Стьюдента;

• для сопоставления категориальных признаков использовался метод "Хи-квадрат" Макнемара;

• различия количественных параметров независимых выборок определялись с помощью непараметрического теста Манна-Уитни и гетероскедастиче-ского t-теста Стьюдента с односторонним распределением при соблюдении поправки Бонферрони и обобщенной оценке внутригрупповой дисперсии.

• корреляционный анализ проводился по методу линейной регрессии и корреляции (Biostatistica 4.03).

1 Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке состояния углеводного обмена у детей и подростков с СД 1 типа зарегистрирована тенденция к повышению уровня базальной гликемии, гликозилированного гемоглобина и статистически значимое увеличение пост-прандиальной гликемии (9,3±0,85 против 8,3±0,66 ммоль/л) у пациентов со стажем заболевания более 5 лет по сравнению с болеющими менее 5 лет. Несколько худшая компенсация метаболических показателей у детей с большим стажем заболевания может быть, по нашему мнению, связана как с недостатками проводимой терапии, так и с более низкими требованиями к самоконтролю СД, вероятно, вследствие отсутствия терапевтического обучения на момент дебюта болезни в 90-е годы.

Данные, полученные при антропометрии и оценке интеллектуально-мнестических функций больных СД и детей контрольной группы, представлены в таблице 1. Вес больных с СД не отличался от здоровых, но выявлена статистически значимая задержка роста у больных со стажем заболевания более 5 лет относительно их здоровых сверстников и детей с небольшим стажем болезни. При оценке вариабельности роста было отмечено, что количество детей с отставанием показателей роста от средних значений более чем на 2 SDS, составило в группе длительно болеющих пациентов 24%, против 3% у больных со стажем заболевания менее 5 лет (р<0,05). Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между уровнем гликозилированного гемоглобина и показателем роста (г = -0,47, р<0,05), что подтверждает данные литературы (Касаткина Э.П., 1999, Huang С., Y., 2001) о связи отставания'роста с неудовлетворительным уровнем метаболического контроля.

Механическая и опосредованная память, скорость переключения внимания и коэффициент интеллекта снижались у всех больных с СД относительно здоровых сверстников (р<0,05). Но, учитывая несколько более старший возраст длительно болеющих пациентов, можно предположить отрицательное влияние стажа заболевания на показатели когнитивных функций. Выявлена отрицательная корреляция между уровнем гликозилированного гемоглобина и IQ как у пациентов с длительностью заболевания более 5 лет (г = -0,53, р<0,05), так и у больных с меньшей продолжительностью болезни (г = -0,49, р<0,05).

Таблица 1

Показатели физического и нервно-психического развития детей с СД _и их здоровых сверстников__

Показатель Пациенты с длительностью СД более 5 лет, п=30 Пациенты с длительностью СД до 5 лет, п=66 Контрольная группа, п = 20

Средний возраст, лет 14,1±1,06 12,5±1,01 13,3±1,3

Вес, БОБ 0,02±0,36 0,12±0,29 -0,28+0,47

Рост, БББ -0,84±0,69*& 0,24±0,26 0,31+0,19

Механическая память, слов 7,5+0,47* 7,6±0,29* 8,51 ±0,31

Опосредованная память, слов 7,4±0,4* 7,25±0,7* 8,3±0,27

Скорость переключения внимания, знаков/с 0,66±0,07* 0,6±0,05* 0,76±0,02

Коэффициент интеллекта 105,4+5,1* 106±3* 116,5+1,7

Примечание: *- отличие от соответствующих показателей контрольной группы статистически значимо при р<0,05, &- отличие от соответствующих показателей пациентов со стажем заболевания менее 5 лет статистически значимо при р<0,05.

Полученные результаты согласуются с мнением ряда авторов об отставании детей с СД в росте и нервно-психическом развитии, прогрессирующем со стажем заболевания (Касаткина Э.П., 1999, Папышева О.В., 2000, Du Cajú M.V., 1995, Clainborne N„ 2000, Lebl J., 2004).

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы методом ХМ ЭКГ позволила выявить у детей с длительностью СД более 5 лет увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в дневное и ночное время (105±4 и 84±3 уд/мин), а при стаже заболевания менее 5 лет - только в ночное время (81±3 уд/мин), в отличие от здоровых детей того же возраста (р<0,05). Параллельно у всех обследуемых пациентов регистрировалось статистически значимое уменьшение ЦИ, более выраженное у длительно болеющих детей (1,24±0,03 против 1,34±0,01 у здоровых сверстников) Патологические значения ЦИ регистрировались у 48% больных с длительностью диабета более 5 лет и не определялись в контрольной группе (р<0,05).

По результатам временного анализа ВСР у детей с СД выявлено статистически значимое снижение функции разброса ритма относительно детей контрольной группы. Показатели pNN50 и rMSSD составили соответственно 15,9±4% и 28,7±4мс у детей, болеющих менее 5 лет, и 10,8±6% и 24,1 ±6 мс -при стаже заболевания свыше 5 лет, что свидетельствует о прогрессирующем ослаблении парасимпатического контроля за сердечным ритмом Данное положение было подтверждено результатами спектрального анализа ВСР (рис 1). которые свидетельствуют о статистически значимом уменьшении мощности вагусных и медленных симпатических волн у детей с СД, особенно длшельно болеющих, с относительным преобладанием волн большого периода.

2000

1000

1500

500

0

т / Контрольная группа

/ Стаж более 5 лет ЧШ^/ Стаж до 5 лет

\Z1_F

1_Р

НР

Примечание: *- отличие от соответствующих показателей контрольной группы статистически значимо при р<0,05.

Рис. I. Спектральный анализ ВСР у больных СД и здоровых детей, ЧСС/мин2

Впервые получены данные о развитии электрической нестабильности миокарда в виде увеличения дисперсии (по данным стандартной ЭКГ) до 49+4,7мс и 60+3,4мс и вариабельности (по результатам ХМ ЭКГ) интервала ОТ ло 151+1 Оме и 172±12мс у пациентов со стажем СД менее и свыше 5 лет соответственно относительно здоровых детей (р<0,05).

Электрофизиологическая неоднородность миокарда подтверждалась также наличием альтернации зубца Т и/или признаков гипоксии миокарда у 71% больных со стажем заболевания более 5 лет (р<0,05) и 40% пациентов с меньшей длительное!ыо болезни Кроме того, на стандартной ЭКГ у пациентов, болеющих свыше 5 лет, зарегистрировано увеличение максимальной продолжи-тепьности электрической систолы (0,42±0,02с) и корригированного по ЧСС интервала ОТ (0,39±0,01с) по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05). Аритмо1енная готовность у 24-29% длительно болеющих пациентов реализовались в появлении при ХМ эктопических нарушений ритма.

Таким образом, у детей с СД 1 типа по мере увеличения длительности боле ши формируется выраженный вегетативный дисбаланс, появляются признаки меюрофизиото!нческой неоднородности миокарда и эктопические аритмии р комплексе спипетельствуюшие о развитии диабетической кардионейро-игпии.

!1<| втором этапе работы через 9 месяцев изучены некоторые показатели > юровья хорошо и плохо обученных пациентов, находящихся на традиционной герании, и больных, переведенных на Хумалог.

Применение Хумалога привело к снижению уровня базальной гликемии на 2Н-31%, постпрандиальной гликемии - на 33-37% и вариабельности глюкозы крови в ючение суток - на 42-60% у пациентов с различным стажем заболевания (рО,ОЧ) При этом отмечалось урежение нетяжелых гипогликемических состояний с 7,4±0,9 раза в месяц до 4,1+0,4, а тяжелых гипогликемий не зарегистрировано У пациентов на Хумалоге (НвА1с 8,96±0,27%) и хорошо обученных дегей (9,47±0,46%) выявлена лучшая компенсация углеводного обмена (р<0,05) но сравнению с плохо обученными пациентами (10,89+0,66%).

При оценке физического развития выявлено статистически значимое отставание в росте у плохо обученных детей (-0,16+0,44 БОБ), как относительно их здоровых сверстников (0,31 ±0,2 БЭЭ), так и относительно больных на Хума-логе (0,28±0,4 БОБ). Зарегистрирован избыток веса у плохо обученных пациентов (0,31±0,3 БББ) относительно детей контрольной группы (-0,28+0,5, р<0,05), что согласуется с данными литературы (КаПе К., 2002).

Плохо обученные дети при недостаточном метаболическом контроле имели статистически значимое снижение механической и опосредованной памяти, скорости переключения внимания и коэффициента интеллекта по сравнению с детьми, получающими Хумалог, и здоровыми детьми аналогичного пола и возраста (табл 2). Скорость переключения внимания и 1(3 у хорошо обученных детей также отличались от здоровых сверстников (р<0,05), тогда как у больных, получавших Хумалог, приближались к контрольным значениям.

Таблица 2

Состояние когнитивной сферы у детей с диабетом и их здоровых сверстников

Плохо обученные пациенты, п=29 Хорошо обученные пациенты, п=30 Пациенты на Хумалоге, п=37 Контрольная группа, п=20

Опосредованная память, слов 7,39 ±0,72&* 8,00 ±0,68 8,21 ±0,67 8,31 ±0,26

Механическая память, слов 7,62 ±0,45& * 8,19 ±0,24 8,41 ±0,32 8,51 ±0,3

Скорость переключения внимания, зн/с 0,59 ±0,06& * 0,66 ±0,05* 0,7 ±0,08 0,76 ±0,02

Коэффициент интеллекта 1(3 103 ±4,28&* 105 ±2,99 * 110 ±3,68 116,5 ±1,68

Примечание: &- отличие от группы на Хумалоге статистически значимо при р<0,05; * - отличие от контрольной группы статистически значимо при р<0,05

По данным суточного мониторирования ЭКГ у детей с СД, находящихся на традиционной терапии, в отличие от здоровых детей того же возраста, выявлена тахикардия в дневное и, особенно, в ночное время, тогда как у больных, получавших Хумалог, ЧСС не отличалась от соответствующих показателей детей контрольной группы. Параллельно у пациентов, получавших традиционную терапию, регистрировалось статистически значимое уменьшение циркадного индекса (ЦИ), значения которого составили 1,24±0,03, 1,26±0,02 и 1,28±0,02 у.е. соответственно среди плохо, хорошо обученных пациентов и детей на Хумалоге против 1,34±0,01 у здоровых детей. Патологические значения ЦИ зафиксированы у 47% детей, получавших стандартную базис-болюсную схему и плохо обученных в ШД (р<0,05), причем у 26% диагностирован ригидный циркадный профиль ЧСС, свидетельствующий о вегетативной денервации сердца В группе хорошо обученных пациентов усиление или ослабление ЦИ имело место у 26%, а среди получавших Хумалог - у 13% пациентов

По результатам временного анализа ВСР у больных с СД, как хорошо так и плохо обученных, в отличие от детей контрольной группы, выявлено сниже-

ние показателей функции разброса ритма гМБЗБ, рНИ50 (р<0,05) вследствие ослабления вагусных влияний на синусовый узел. На фоне лечения хумалогом выраженность данных нарушений была статистически значимо меньше, чем у плохо обученных детей, оставшихся на традиционной терапии (рис.2).

□ Плохо обученные ■ Хорошо обученные Ш На хумалоге □ Контрольная группа

Примечание: *- отличие от контрольной группы статистически значимо при р<0,05, &- отличие от соответствующих показателей плохо обученных пациентов статистически значимо при р<0,05.

Рис.2. Временной анализ вариабельности сердечного ритма у больных СД

Спектральный анализ ВСР свидетельствует о статистически значимом уменьшении мощности всех компонентов спектра у плохо обученных детей с СД по сравнению со здоровыми с относительным усилением симпатикозависи-мых волн (ЬЯ) и значительным ослаблением вагусного контроля (ЪР/НР'= 1,8±0,06, р<0,05). Полноценное терапевтическое обучение способствовало некоторому восстановлению парасимпатических влияний и снижению отношения медленных и быстрых волн до 1,6±0,08 (р<0,05) Перевод на Хумалог приводил к выравниванию вагосимпатического баланса, приближая его к значению здоровых детей (1,4±0,08 и 1,2±0,05 соответственно).

Электрическая нестабильность и/или признаки ишемии миокарда в виде высоких "коронарных" зубцов Т и его альтернации выявлена у 67% плохо обученных больных (р<0,05), 62% - хорошо обученных, и 30% - на Хумалоге, тогда как среди детей контрольной группы данный феномен не зарегистрирован.

Особый интерес представляют данные об увеличении у плохо обученных пациентов с СД дисперсии и вариабельности интервала С?Т (59±3,4 и 167±12мс соответственно). Эти нарушения были менее выражены в группе хорошо обученных пациентетв (53±4,8 и 149±11мс) и приближались к показателям здоровых (234:5,2 и 101 ±9 мс), у больных, получавших Хумалог (48±2,6 и 138±7 мс) Следует отметить, что во всех группах признаки электрической нестабильности миокарда были более выражены у больных со стажем заболевания более 5 лет

Полученные результаты свидетельствуют о возможности успешной коррекции нарушений углеводного обмена, физического, нервно-психического развития и вегетативных расстройств путем эффективного терапевтического обучения и применения аналога инсулина ультракороткого действия Хумалог

рМ50, %

гМвЭР, мс

На третьем этапе работы проведен динамический анализ исследуемых параметров здоровья хорошо и плохо обученных пациентов, получающие различные схемы инсулинотерапии, через год.

При оценке динамики уровня гликозилированного гемоглобина (табл 3) выявлено его статистически значимое снижение после перевода на Хумалог вне зависимости от качества обучения Данный факт подтверждает способность Хумалога компенсировать некоторые недостатки терапевтического обучения.

Использование Хумалога позволило у плохо обученных пациентов приблизить показатель компенсации углеводного обмена НвА1с к уровню хорошо обученных детей, оставшихся на традиционной терапии.

Таблица 3

Уровень гликозилированного гемоглобина НвА1с у больных СД, %

Плохо обученные пациенты Хорошо обученные пациенты

на традиционной терапии, п=15 на Хумалоге, п =31 на традиционной терапии, п=11 на Хумалоге, п =49

Исходно 10,8+0,62 10,95±0,68 9,4±0,5 9,52±0,49

Через год 10,26±0,56 9,29±0,53# 9,12+0,47 8,44±0,59#

Примечание: # - отличия от соответствующих исходных показателей статистически значимы при р<0,05.

Динамика физического развития и интеллектуально-мнестических функций у больных СД представлены в таблице 4. Динамическое наблюдение свидетельствует, что обучение в Школе диабета и особенно, использование Хумалога способствует увеличению роста у больных с СД, приближая БОБ роста к нормальным значениям К лучшему результату приводит сочетание терапевтического обучения и применение Хумалога.

При анализе веса у хорошо обученных пациентов статистически значимых отклонений от исходных данных и детей контрольной группы выявлено не было. У плохо обученных больных по сравнению со здоровыми зарегистрирован статистически значимый избыток веса, который был немношм более выражен у детей, переведенных на Хумалог на фоне либерализации дие!ы. Эффективное терапевтическое обучение позволяло избежать прибавки иеса.

Динамика изменения ментальных функций показывает, что в течение одного года наблюдения коэффициент интеллекта на 12-14% увеличился у больных, переведенных на Хумалог и на 4% у оставшихся на традиционной терапии и эффективно обученных (р<0,05) В группе хорошо обученных детей объем механической памяти не претерпел изменений за исследуемый год, а у плохо обученных пациентов после перевода на Хумалог - увеличился на 9% (р<0,05). Опосредованная память улучшилась у хорошо и плохо обученных дегей, получавших Хумалог, на 14% и 23% соответственно, а скорость переключения внимания - на 18% вне зависимости от результатов обучения (р<0,05).

В общем, показатели шпелекг^ально-мнесгических функций при недостаточно эффективном обучении, были заметно ниже соответствующих показателей здоровых детей того же возраста

Таблица 4

Физическое и нервно-психическое развитие пациентов с различными схемами лечения и уровнем обучения

Показатель Контрольная группа Плохо обученные пациенты Хорошо обученные пациенты

на Хумалоге, п =31 на традиционной терапии, п = 15 на Хумалоге, п = 39 на традиционной терапии, п = 11

исходно через год исходно через год исходно через год исходно через год

Вес, БОБ -0,28±0,48 0,27±0,3* 0,52±0,4* 0,33±0,4* 0,28±0,3* -0,1 ±0,3 -0,2±0,26 -0,1±0,3 -0,04±0,2

Рост, 8Б8 0,31±0,19 -0,2±0,4* 0,55±0,6# -0,1±0,3* 0,04±0,33 0,1 ±0,39 0,74±0,4# 0,19±0,41 0,33±0,27

Механическая память 8,51±0,3 7,5±0,4 * 8,5±0,25 &# 7,75±0,42 7,68±0,43 * 8,01±0,4 8,44±0,3 8,29±0,2 8,31±0,24

Опосредованная память 8,31±0,26 7,31±0,5 * н- * Я 7,45±0,7 7,64±0,6 7,9±0,7 9±0,4 *# 8,1 ±0,7 8±0,6

Скорость переключения внимания 0,76±0,02 0,56±0,06 * 0,66±0,04 * 0,61±0,05 * 0,59±0,06 * 0,63±0,05 * 0,74±0,05 и 0,71±0,05 0,73±0,04

Коэффициент интеллекта 116,5±1,6 101±3,5 * 113,8±2,7 &# 103±4,3 * 106±4,9 * 105,9±2,5 * 120,4±2,7 &# 110,1±3,1 114,9±1,7

Примечание: # - отличия от соответствующих исходных показателей статистически значимы при р<0,05; * - отличия от соответствующих показателей здоровых детей статистически значимы при р<0,05; & - отличие от соответствующих показателей традиционной терапии статистически значимы при р<0,05.

Особенно заметным было это отставание у детей, получавших традиционную терапию, а Хумалог, по нашему мнению, корригировал интеллектуальные нарушения у детей с диабетом. Когнитивные функции хорошо обученных детей не отличались от аналогичных у здоровых сверстников, а после перевода на Хумалог даже опережали их.

Таким образом, при динамическом наблюдении за детьми с СД нами показана возможность коррекции отставания в физическом и нервно-психическом развитии с помощью аналога инсулина ультракороткого действия Хумалог в сочетании с эффективным терапевтическим обучением.

Результаты динамической оценки состояния сердечно-сосудистой системы у плохо обученных детей с СД представлены на рисунке 3 и в таблице 5. На фоне традиционной терапии, показатели частотного анализа ВСР за год не претерпели существенных изменений, а спектральные характеристики сердечного ритма и вариабельность интервала ОТ имели тенденцию к ухудшению. Напротив, при лечении Хумалогом отмечалось увеличение показателей рЫЫ50 и гМЗБО на 35-42% от исходного уровня и возрастание мощности всех компонентов спектра с улучшением вагосимпатического баланса (р<0,05). Статистически значимо уменьшилась тахикардия в дневное и ночное время и уровень ЧСС перестал отличаться от контрольного. Дисперсия ОТ уменьшилась на 31 % от исходного уровня (р<0,05), но не достигла нормальных значений.

тпа/шнипнная

Дисперсна Вариабслыюсп. УТ Лис1К[иии '.II Клрнл'к.и.н.и Iь (Д

□ Исходно 0 Через гол □ Здоровые

Примечание: # - отличия от соответствующих исходных показателей статистически значимы при р<0,05; * - отличия от соответствующих показателей здоровых детей статистически значимы при р<0,05.

Рис.3. Динамика признаков электрической нестабильности миокарда у плохо

обученных детей с СД В группе хорошо обученных пациентов, оставшихся на традиционной терапии, отмечалось уменьшение ЧСС днем и увеличение параметров вариабельности сердечного ритма рИЫ50 на 27% и гМББО на 8% (р<0,05). Данные показатели статистически значимо улучшились при переводе на Хумалог (на 52% и 51% соответственно). Параллельно отмечалась нормализация ЧСС и всех спектральных характеристик ВСР, тогда как у детей, оставшихся на традиционной терапии, статистически значимо увеличилась лишь мощность вагусных волн.

Таблица 5

Динамика показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у больных СД

Показатель Контрольная группа Плохо обученные пациенты Хорошо обученные пациенты

на Хумалоге, п =31 на традиционной терапии, п = 15 на Хумалоге, п = 39 на традиционной терапии, п = 11

исходно через год исходно через год исходно через год исходно через год

УЬР 1672±112 1060±125 * 1551±109 &# 1210±123 » 1190±131 * 1180±119 * 1620±123 # 1310±126 1466±122

834±21 600±32 * 728±24 # 672±30 * 660±32 * 605±33 * 759±38 # 695±33 • 725±30 *

НБ 678±26 330±19 # 494±23 &# 360±25 * 351±22 * 335±20 * 505±22 # 390±22 * 450±26 *#

Примечание: # - отличия от соответствующих исходных показателей статистически значимы при р<0,05; * - отличия от соответствующих показателей здоровых детей статистически значимы при р<0,05; & - отличие от соответствующих показателей традиционной терапии статистически значимы при р<0,05.

Признаки электрической нестабильности миокарда у пациентов на традиционной терапии не изменились, а на Хумалоге - заметно уменьшились (рис.4).

Хумалог традиционная

терапия 1 »

* я А

Дисперсия ОТ

Вариабельность ОТ

□ Исходно

Дисперсия QT Вариабельность ОТ

I Через год □ Здоровые

Примечание: # - отличия от соответствующих исходных показателей статистически значимы при р<0,05; * - отличия от соответствующих показателей здоровых детей статистически значимы при р<0,05.

Рис.4. Динамика признаков электрической нестабильности миокарда у хорошо

обученных детей с СД

Следовательно, при «естественном» течении заболевания на фоне традиционной терапии при недостаточном терапевтическом обучении наблюдается прогрессирующее ухудшение вегетативной регуляции сердечного ригма и дальнейшее развитие электрофизиологической неоднородности миокарда. Тогда как в группах хорошо обученных детей и получающих Хумалог в течение года наблюдения отмечено восстановление частотных и спектральных характеристик ВСР, снижение выраженности тахикардии, электрической нестабильности миокарда, что позволяет говорить о замедлении темпов формирования диабетической автономной кардионейропатии.

Полученные результаты еще раз доказывают, что обратимыми являются лишь ранние стадии формирования диабетической кардионейропатии. Это делает особенно актуальной работу детских эндокринологов по своевременному выявлению и профилактике данного осложнения.

ВЫВОДЫ

1. Сахарный диабет 1 типа сопровождается отставанием детей в росте и нервно-психическом развитии, проявляющемся уменьшением механической, опосредованной памяти, скорости переключения внимания и коэффициента интеллекта, которое более выражено у пациентов со стажем заболевания более 5 лет и детей, прошедших недостаточное терапевтическое обучение.

2. У детей с длительностью диабета более 5 лет отмечаются выраженные изменения вегетативной регуляции сердечного ритма в виде уменьшения его

вариабельности и снижение мощности всех компонентов спектра с относительным преобладанием медленных волн, что свидетельствует об ослаблении влияния парасимпатического отдела нервной системы на сердечный ритм. В комплексе с увеличением дисперсии и вариабельности интервала ОТ и альтернацией зубца Т, такие изменения могут рассматриваться как ранние признаки диабетической кардионейропатии.

3. Пациенты с длительностью сахарного диабета более 5 лет и плохо обученные дети имеют статистически значимо худший уровень метаболического контроля. Применение аналога инсулина ультракороткого действия лизпро (Хумалог) сопровождается снижением базальной, постпрандиальной гликемии и степени ее вариабельности, уменьшением уровня гликозилированного гемоглобина и частоты гипогликемических состояний.

4 Исследование в динамике выявляет статистически значимое снижение гликозилированного гемоглобина и улучшение показателей физического развития у хорошо обученных пациентов, находящихся на традиционной базисно-болюсной терапии. Показатели нервно-психического развития и электрофизиологические проявления кардионейропатии у них имеют лучшую динамику, чем у плохо обученных детей, но не достигают уровня здоровых сверстников.

5 Применение схемы инсулинотерапии, включающей аналог инсулина лизпро (Хумалог), сближает показатели физического и нервно-психического развития больных диабетом детей с здоровыми сверстниками, а также статистически значимо корригирует электрофизиологическую неоднородность миокарда и показатели частотных и спектральных характеристик вариабельности сердечного ритма К лучшему результату приводит сочетание эффективного обучения и применение препарата Хумалог.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью выявления признаков формирования диабетической кардионейропатии (электрическая нестабильность миокарда, уменьшение вариабельности сердечного ритма) всем детям с сахарным диабетом, особенно с длительностью болезни более 5 лет, необходимо проведение холтеровского мони-торирования ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма.

2 Детям с впервые выявленным СД 1 типа необходимо проводить исходную количественную оценку физического развития, состояния когнитивных функций и суточное мониторирование ЭКГ для возможности последующего динамического анализа течения заболевания с периодическим контролем показателей в динамике не реже 1 раза в год.

3 Для улучшения компенсации заболевания и уменьшения диабетических осложнений целесообразен перевод с простого человеческого инсулина на Хумалог в сочетании с полным курсом терапевтического обучения.

4 Пациентам при переводе на Хумалог необходимо объяснять возможности либерализации образа жизни: прием пищи в удобное для больного время: фрагментация основных приемов пищи и инъекций инсулина; введение произвольных дополнительных приемов пищи в зависимости от уровня гликемии; расширение набора рекомендуемых продуктов; изменение количества

пищи и соответствующей дозы хумалога по желанию пациента. Желательно введение в план терапевтического обучения отдельного занятия по особенностям и преимуществам применения Хумалога.

5. После прохождения цикла занятий в Школе диабета целесообразно проведение тестового контроля для оценки эффективности обучения и необходимости повторного курса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балыкова JI.A., Мухина JI.A., Солдатов О.М. Влияние хумалога на вариабельность ритма сердца у детей с сахарным диабетом. // Сахарный диабет. Реальность и перспективы. Серия: эндокринология Приволжского федерального округа: Материалы конференции. Н. Новгород. Вектор-ТиС, 2002. -С.93-98.

2. Мухина Л.Ю., Балыкова Л.А., Солдатов О.М., Стронгин Л.Г. Опыт использования хумалога у детей в республике Мордовия. //Детская больница,

2002, №2. -С.52-54.

3. Самошкина Е.С., Мухина Л.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика детей с отставанием физического развития. //Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России 20-21 июня 2002 года. Пенза, 2002, т.2. -С.78-81.

4. Балыкова Л.А., Самошкина Е.С., Мухина Л.Ю., Горбунова И.А. Метод холтеровского мониторирования в оценке вариабельности сердечного ритма у детей с сахарным диабетом. //Вестник аритмологии, 2002, №28. -С.36-39.

5. Балыкова Л.А., Мухина Л.Ю., Солдатов О.М. Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с сахарным диабетом. //Тезисы Всероссийского конгресса "Детская кардиология 2002". Москва 29-31 мая 2002 г. М.: 2002. -С.182-183.

6. Балыкова Л.А., Мухина Л.Ю., Солдатов О.М., Биушкина O.A., Стронгин Л.Г. Влияние хумалога на вегетативную регуляцию ритма сердца и течение сахарного диабета у детей. // IX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов.. М.: 2002. -С.42.

7. Мухина Л.Ю. Влияние хумалога и обучения в "Школе диабета" на физическое и нервно-психическое развитие детей с сахарным диабетом. // X Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. М.:

2003. -С.284.

8. Биушкина O.A., Балыкова Л.А., Мухина Л.Ю., Стрюк Р.И. Состояние сердечно-сосудистой системы и оценка интеллекта у детей с диффузным эути-реоидным зобом. // Медицина детям. I Всероссийский конгресс. Н.Новгород. 22-25 апреля 2003 г. Тезисы докладов. Н.Новгород. 2003. -С. 13-14.

9. Мухина Л.Ю., Балыкова Л.А., Солдатов О.М., Стронгин В.Г. Физическое, нервно-психическое развитие и темпы формирования некоторых осложнений у детей с сахарным диабетом 1 типа. //Нижегородский медицинский журнал, 2003, №2. -С. 102-107.

10. Чильманкина И.С., Балыкова Л.А., Пивкина Л.В., Мухина Л.Ю. Изменение сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме и сахарном диабете у детей. // Вестник аритмологии, 2004, №35. -С. 144.

Подписано в печать 06.05.04. Объем 1,0 п л. Тираж 100 э Заказ № 844

Типография Издательства Мордовского университета 430000, Саранск, ул. Советская, 24

РНБ Русский фонд

2006-4 12601

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является одной из актуальных медико-социальных проблем: около 20 млн. человек страдают этим заболеванием и более 5% от общего числа больных составляют дети и подростки. В России ежегодно регистрируется 4 до 10 новых случаев СД1 типа на 100000 детского населения (Дедов И.И., 1998, Касаткина Э.П., 1999). Особая значимость проблемы СД 1 типа у детей и подростков определяется угрозой ранней инвалидизации и снижением общей продолжительности жизни в связи с развитием тяжелых сосудистых осложнений (Касаткина Э.П., 1999, Bouhanick В., 2003), и в тоже время, большей пластичностью всех функциональных систем детского организма, относительной обратимостью диабетических осложнений (Касаткина Э.П., 1999, Kaufman D., 1994), что делает перспективным поиск оптимальных схем лечения.

Исследование DCCT наглядно продемонстрировало, что адекватный контроль гликемии и уровня гликированного гемоглобина способствует замедлению формирования диабетических осложнений (DCCT Research Group, 1994), одним из которых является автономная кардионейропатия (АКНП) (Балаболкин М.И., 2001, Aronson D., 2001). В настоящее время этот вопрос в детской практике недостаточно изучен (Barkai L., 1995, Suys В.Е., 2002). Наиболее чувствительным методом ранней диагностики АКНП является суточное мониторирование ЭКГ с последующим анализом вариабельности сердечного ритма (Макаров JI.M., 2000, Гнусаев С.Ф., 2002, Ireland R.H., 2000).

Исследованиями последних лет достигнуты значительные успехи в разработке новых методов лечения СД I типа, в частности, в ряде исследований (Дедов И.И., 1999, Петеркова В.А., 2000, Анциферов М.Б., 2000, Майоров А.Ю., 2000, Heller S., 2003) продемонстрирована эффективность нового инсулина ультракороткого действия Хумалог у взрослых и детей с диабетом. Однако, остается неизученным его влияние на такие принципиальные показатели для детей и подростков как умственное и физическое развитие, а также темпы формирования осложнений, в частности, автономной кардионейропатии. Ряд авторов высказывают мнение об отставании детей с СД в физическом развитии (Касаткина Э.П., 1999, Тарадина И.Р., 2000). Но при адекватном метаболическом контроле (Древаль А.В., 1997) физическое развитие не страдает.

Взрослым диабетологам хорошо известен факт наличия у больных нарушений интеллектуально-мнестической сферы, который чаще всего связывается с формированием микрососудистых осложнений и развитием диабетической энцефалопатии (Балаболкин М.И., 1997, Biessels G.J., 1999, Bardsley J., 2002), но нервно-психическое развитие пациентов, заболевших диабетом в детском и подростковом возрасте, изучено недостаточно (Хайдарова Ф.А., 1998, Ryan С.М., 1997, Biessels G.J., 1999, Szydlo D., 2003). Актуальным является поиск подходов, позволяющих оптимизировать терапию СД и замедлить развитие ангио- и нейропатии.

Цель исследования - изучение влияния различных схем инсулинотерапии и терапевтического обучения на физическое, нервно-психическое развитие и темпы формирования автономной кардионейропатии у детей и подростков с СД 1 типа.

Исходя из поставленной цели, необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить количественные показатели физического и нервно-психического развития детей, больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности болезни и в сравнении со здоровыми сверстниками.

2. Определить значимость показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) и признаков электрофизиологической неоднородности миокарда для раннего выявления диабетической автономной кардионейропатии и оценки эффективностью лечения.

-83. Оценить уровень метаболического контроля диабета в зависимости от стажа болезни, качества терапевтического обучения и схемы инсулинотерапии.

4. Исследовать в динамике влияние качества терапевтического обучения на количественные показатели физического и нервно-психического развития детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

5. В динамике оценить влияние аналога инсулина ультракороткого действия лизпро (Хумалог) на количественные показатели физического и нервно-психического развития детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна

Впервые показано положительное влияние терапевтического обучения и применения аналога инсулина ультракороткого действия лизпро (Хумалог) на количественные параметры физического и нервно-психического развития детей, больных сахарным диабетом 1 типа.

Получены новые данные о нарушении вегетативной регуляции и циркадной организации ритма сердца у детей с СД, а также о развитии у них электрофизиологической неоднородности миокарда, как ранних и частично обратимых признаках автономной кардионейропатии.

Предложена новая система параметров контроля эффективности лечения больных с сахарным диабетом 1 типа, включающая, наряду с мониторингом углеводного обмена, мониторинг количественных показателей физического и нервно-психического развития детей, вариабельности сердечного ритма и признаков электрофизиологической неоднородности миокарда.

Практическая ценность

Полученные данные позволяют оптимизировать подходы к лечению детей с СД 1 типа, замедлить развитие поздних осложнений. Применение аналога человеческого инсулина ультракороткого действия Хумалог, особенно в сочетании с обучением больных детей и родителей принципам самоконтроля заболевания, дието- и инсулинотерапии, позволяет корригировать нарушение физического, нервно-психического развития, замедлить прогрессирование автономной кардионейропатии и улучшить качество жизни детей (либерализация образа жизни, расширение возможностей диетотерапии).

Выявление нарушений частотных и спектральных характеристик вариабельности сердечного ритма и признаков электрической нестабильности миокарда дает возможность диагностировать диабетическую кардионейропатию на начальной стадии формирования.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения эндокринологии Мордовской Детской Республиканской Клинической больницы №2, детских поликлиник г.Саранска, Центральных Районных больниц республики, используются на кафедре педиатрии Мордовского госуниверситета в преподавании цикла детской эндокринологии.

Основные сведения об апробации работы

Основные результаты работы докладывались на научно-практической конференции Приволжского Федерального округа "Сахарный диабет. Реальность и перспективы" (Н.Новгород, 2001), на II и III медико-социальных межрегиональных конференциях "Диабет. Человек. Общество. Принципы консолидации" (Чебоксары, 2002, Саранск, 2003), IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ (Пенза, 2002), Всероссийском конгрессе "Детская кардиология 2002" (Москва, 2002), IX и X Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2002, 2003), VI Международном славянском Конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2004).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 190 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 325 источников, из которых 196 иностранных, и приложения. В работе имеется 38 таблиц, 47 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Сахарный диабет 1 типа сопровождается отставанием детей в росте и нервно-психическом развитии, проявляющемся уменьшением механической, опосредованной памяти, скорости переключения внимания и коэффициента интеллекта, которое более выражено у пациентов со стажем заболевания более 5 лет и детей, прошедших недостаточное терапевтическое обучение.

2. У детей с длительностью диабета более 5 лет отмечаются выраженные изменения вегетативной регуляции сердечного ритма в виде уменьшения его вариабельности и снижение мощности всех компонентов спектра с относительным преобладанием медленных волн, что свидетельствует об ослаблении влияния парасимпатического отдела нервной системы на сердечный ритм. В комплексе с увеличением дисперсии и вариабельности интервала QT и альтернацией зубца Т, такие изменения могут рассматриваться как ранние признаки диабетической кардионейропатии.

3. Пациенты с длительностью сахарного диабета более 5 лет и плохо обученные дети имеют статистически значимо худший уровень метаболического контроля. Применение аналога инсулина ультракороткого действия лизпро (Хумалог) сопровождается снижением базальной, пост-прандиальной гликемии и степени ее вариабельности, уменьшением уровня гликозилированного гемоглобина и частоты гипогликемических состояний.

4. Исследование в динамике выявляет статистически значимое снижение гликозилированного гемоглобина и улучшение показателей физического развития у хорошо обученных пациентов, находящихся на традиционной базисно-болюсной терапии. Показатели нервно-психического развития и электрофизиологические проявления кардионейропатии у них имеют лучшую динамику, чем у плохо обученных детей, но не достигают уровня здоровых сверстников.

5. Применение схемы инсулинотерапии, включающей аналог инсулина лизпро (Хумалог), сближает показатели физического и нервно-психического развития больных диабетом детей с здоровыми сверстниками, а также статистически значимо корригирует электрофизиологическую неоднородность миокарда и показатели частотных и спектральных характеристик вариабельности сердечного ритма. К лучшему результату приводит сочетание эффективного обучения и применение препарата Хумалог.

- 137

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления признаков формирования диабетической кардио-нейропатии (электрическая нестабильность миокарда, уменьшение вариабельности сердечного ритма) всем детям с сахарным диабетом, особенно с длительностью болезни более 5 лет, необходимо проведение холтеровского мониторирования ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма.

2. Детям с впервые выявленным СД 1 типа необходимо проводить исходную количественную оценку физического развития, состояния когнитивных функций и суточное мониторирование ЭКГ для возможности последующего динамического анализа течения заболевания с периодическим контролем показателей в динамике не реже 1 раза в год.

3. Для улучшения компенсации заболевания и уменьшения диабетических осложнений целесообразен перевод с простого человеческого инсулина на Хумалог в сочетании с полным курсом терапевтического обучения.

4. Пациентам при переводе на Хумалог необходимо объяснять возможности либерализации образа жизни: прием пищи в удобное для больного время; фрагментация основных приемов пищи и инъекций инсулина; введение произвольных дополнительных приемов пищи в зависимости от уровня гликемии; расширение набора рекомендуемых продуктов; изменение количества пищи и соответствующей дозы хумалога по желанию пациента. Желательно введение в план терапевтического обучения отдельного занятия по особенностям и преимуществам применения Хумалога.

5. После прохождения цикла занятий в Школе диабета целесообразно проведение тестового контроля для оценки эффективности обучения и необходимости повторного курса.

- 138