Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Особенности диагностики и лечения хронического бактериального простатита аэробно-анаэробной этиологии

ФЕРЗАУЛИ Ахмед Харисович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА АЭРОБНО-АНАЭРОБНОЙ

ЭТИОЛОГИИ

14.01.23 - урология 03.02.03 - микробиология

005556790

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2014

1 и ДЕК 2014

005556790

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

Ибишев Халид Сулейманович доктор медицинских наук, доцент Набока Юлия Лазаревна

Официальные оппоненты:

Борисов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа факультета последипломного профессионального образования врачей Гриценко Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» Уральское отделение Российской академии наук, заведующий лабораторией клеточного симбиоза

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации// / -Л /V)

Защита состоится «У<у» /</у / 2014 г. в / С ' Часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте www.rostgmu.ru

Автореферат разослан « 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Ю.В.Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хронический бактериальный простатит (ХБП) - актуальнейшая из проблем среди заболеваний предстательной железы (Летяев О.И. и соавт., 2012; Liang C.Z. et al., 2009; Krebs J. et al., 2014). Наибольший удельный вес заболевания регистрируют у мужчин репродуктивного возраста от 20 до 40 лет, ведущих активную половую жизнь (Ткачук В.Н. и соавт., 2011; Полунин АЛ. и соавт., 2013; Тюзиков ИА. и соавт., 2013). ХБП сопровождается симптомами различной степени тяжести и в результате может осложниться психологическими проблемами (Banyra О. et al., 2013).

В настоящее время разработаны и широко применяются различные методы диагностики и лечения больных ХБП. Однако до сих пор отсутствуют эффективные подходы к лечению данной патологии (Коган М.И. и соавт, 2010). Заболевание имеет хроническое циклическое течение с фазами обострений и ремиссий, сменой этиологического микробного фактора и нарастанием его антибиотикорезистентности, что усложняет лечение и профилактику ХБП (Мазо Е.Б. и соавт, 2004; Nickel J.C., Xiang J., 2008).

В течение последних десятилетий сложилось понимание этиологической структуры ХБП, где доминируют представители семейства Enterobacteriaceae, в частности E.coli, а также некоторые представители грампозитивной флоры, прежде всего E.faecalis (Трифонов Е.Ю. и соавт., 2006; Бухарин О.В. и соавт., 2006; Шпоть Е.В., Султанова ЕА, 2011; Wiedner W. et al., 1991; Naber K.G., Wiedner W., 2000; Naber KG., Sorgle F., 2003; Pontari M„ 2013; Kim S.H.; 2013). В последние годы парадигма о важнейшей роли энтеробактерий в генезе ХБП пересматривается, происходит сдвиг позиций в сторону грампозитивной флоры (Калинина С.Н. и соавт, 2003; Мазо Е.Б., 2004; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2004; Вершинин А.Е., 2008).

В единичных работах сообщается о роли микст-инфекции в генезе ХБП (Игнатовский A.B. и соавт., 2003; Калинина С.Н., Тиктинский OJI., 2006). Однако как показал анализ современной литературы, в ней практически не освещен вопрос о причастности неклостридиально-анаэробных бактерий (НАБ) к формированию ХБП. На наш взгляд, это связано со сложностью культивирования и идентификации НАБ, а также с отсутствием в России и мире стандарта бактериологического исследования секрета предстательной железы (СПЖ).

Описаны различные пути инфицирования простаты (Щетинин В.В., Зотов Е.А., 2003; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2012; Krieger J.N. et al., 2002). Условно-патогенная микрофлора, доминирующая в этиологии ХБП, в подавляющем большинстве случаев попадает в простату из эндогенных очагов. Поэтому рассматривать только узкую группу известных патогенов (энтеробактерий, энтерококков), причастных к развитию ХБП, парадоксально, так как во всех биотопах макроорганизма выявляются аэробно-анаэробные ассоциации с преобладанием анаэробов. Изучение микст-инфекции при ХБП яатяется актуальной задачей и идет в контексте исследований по микробному человека «Human Microbiome Project» (США). В этой связи расширенное изучение этиологии заболевания может привести к уточнению некоторых звеньев патогенеза и оказать

существенное влияние на повышение эффективности лечения пациентов с данной патологией.

Цель исследования

Цель работы - повышение эффективности диагностики и лечения хронического бактериального простатита.

Задачи исследования:

Провести расширенный микробиологический анализ секрета предстательной железы пациентов с хроническим бактериальным простатитом.

Изучить клинические особенности течения хронического бактериального простатита в зависимости от доминирующего в секрете предстательной железы микробного фактора.

Определить антибиотикочувствительность общедоказанных и дискутабельных патогенов, выделенных из секрета предстательной железы больных хроническим бактериальным простатитом.

Дать сравнительную характеристику клинико-лабораторной и бактериологической эффективности двух вариантов этиотропной терапии хронического бактериального простатита.

Научная новизна

Впервые дана характеристика микст-инфекции секрета простаты при хроническом бактериальном простатите.

Впервые показана взаимосвязь тяжести клинических проявлений хронического бактериального простатита с особенностями микробного спектра секрета предстательной железы.

Впервые доказано, что этиотропная терапия хронического бактериального простатита, направленная на элиминацию доминирующих в секрете предстательной железы ассоциантов, обеспечивает клинико-лабораторную и бактериологическую эффективность достоверно чаще, чем этиотропная терапия, направленная только против общедоказанных патогенов.

Практическая значимость работы

Результаты исследования наличия в секрете предстательной железы микст-инфекции не только расширяют представления об этиологии хронического бактериального простатита, но и являются предпосылкой для обоснования более эффективных подходов к микробиологической диагностике и лечению заболевания.

Высокая частота обнаружения в этиологической структуре хронического бактериального простатита дискутабельных патогенов (коагулазоотрицатель-ные стафилококки, коринебактерии и НАБ) обосновывает необходимость использования расширенного набора хромогенных питательных сред (патент РФ №2452774) для микробиологического исследования СПЖ, что повышает точность диагностики и способствует выбору адекватной тактики лечения заболевания.

Данные об устойчивости аэробных и анаэробных бактерий, выделенных из СПЖ, к широкому кругу антибиотиков позволяют оптимизировать выбор препарата для стартовой эмпирической терапии больных с ХБП и могут служить

основой для разработки регионального регистра антибиотикочувствительности и/или резистентности возбудителей данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический бактериальный простатит характеризуется секретом, в котором количественно доминируют либо аэробные, либо неклостридиально-анаэробные микроорганизмы, либо аэробно-анаэробные ассоциации, что определяет различные клинико-лабораторные особенности течения заболевания.

2. Таксономическую структуру бактериальной микрофлоры секрета предстательной железы формируют представители разных родов микроорганизмов, среди которых значительную долю составляют неклостридиальные анаэробы.

3. Этиотропная терапия хронического бактериального простатита, направленная на элиминацию общедоказанных патогенов, приводит к клиническому эффекту в 46,7% случаев к 12 месяцу наблюдения, бактериологическая эффективность наблюдается для общедоказанных патогенов и отсутствует для диску-табельных.

4. При выборе препаратов для этиотропной терапии хронического бактериального простатита на основании антибиотикочувствительности к большинству ассоциантов удается повысить клиническую эффективность к 12 месяцу наблюдения до 86,7% случаев, а бактериологическую - во всех случаях.

Личный вклад соискателя Участие автора в работе заключалось в определении объема и дизайна диссертационной работы, выборе объектов и методов исследования. Автором лично собраны все необходимые клинические данные от объектов исследования путем проведения объективного осмотра и получения необходимых лабораторных биообразцов. Автором разработан и внедрен протокол клинического лечения пациентов с хроническим бактериальным простатитом. На основании полученных результатов автором единолично сформирована электронная база по первичному материалу исследования и проведён статистический анализ. Данные полученных результатов систематизированы, проанализированы и использованы автором для определения диагностической и лечебной концепции изучаемого заболевания.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях, конгрессах, съездах, заседаниях научных обществ:

1. I Конгресс врачей первичного звена здравоохранения юга России, VI конференция врачей общей практики (семейный врач) (Ростов-на-Дону, 2010).

2. Ш съезд нефрологов юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2010).

3. Ассоциация урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2010,2012,2013,2014).

4. X Российская школа по оперативной урологии «Инновационные технологии в урологии. Хирургия осложнений» (Ростов-на-Дону, 2011).

5. П Конгресс врачей первичного звена здравоохранения Юга России (Ростов-на-Дону, 2011).

6. VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2012» (Москва, 2012).

7. Первый национальный форум «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, 2012).

8. Федеральный конгресс «Сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы науки и здравоохранения» (Ростов-на-Дону, 2013).

9. Южно-региональная научно-практическая конференция «Инфекции и воспаление в урологии и нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2013).

10. 29 Annual EAU Congress (Stockholm, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 6 - в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, и 1 патент на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 89 отечественных и 78 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 64 рисунками и 34 таблицами.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Проведено ретроспективное (170 пациентов) и проспективное (60 пациентов) исследование 230 пациентов с ХБП в отделении урологии клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) в течение 2009 - 2012 гг. Критерии включения: возраст (18-45 лет); наличие жалоб и симптомов, характерных для ХБП; установленный диагноз ХБП; отсутствие терапии антибактериальными препаратами в течение предшествующих 3 месяцев.

Для оценки клинического статуса исходно и после лечения все пациенты заполняли валидные анкеты симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI), суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (CPSI), международную шкалу простатических симптомов (IPSS), международный индекс эректильной функции (IŒF-5). Оценку симптомов нижних мочевых путей (СНМП) проводили с помощью международной системы суммарной оценки заболеваний простаты - IPSS (International prostate symptom score). Определяли суммарный балл IPSS.

Всем пациентам выполнены комплексные лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование тестостерона (Тс), простатспецифического антигена (ПСА), общий анализ мочи и 4-х стаканная проба Мирса-Стеми. Физикальное обследование включало пальцевое ректальное исследование.

С целью изучения функционального состояния нижних мочевых путей всем пациентам выполняли урофлоуметрию на уродинамическом комплексе

Dantec-Menuet (Дания). Лучевые методы диагностики включали ультрасоно-графическое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, трансректальное ультразвуковое (УЗ) исследование простаты (ТРУЗИ) - для оценки объема простаты, трансректальное цветное допплеровское картирование простаты (ТЦДК) - для определения скоростных показателей артериального кровотока. При наличии у пациентов с ХБП эректильной дисфункции (ЭД) осуществляли допплерографию полового члена. Исследования выполняли на УЗ сканере «Envisor CHD» (Philips, Нидерланды). Магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза проводили на аппарате «Signa HDxt» 1,5 Тл («General Electric Healthcare», Милуоки, США).

Исследование эякулята выполняли пациентам с нарушением фертильности на анализаторе спермы SQA IIC-P (Израиль). Изучения СПЖ включало микроскопическое и микробиологическое исследование. Посев СПЖ и определение уровня обсемененности проводили по разработанной нами методике (патент РФ на изобретение №2452774 от 10.06.2012, Бюл. №16). Использовали питательные среды для факультативно-анаэробных бактерий (ФАБ) (Эндо, HiCrome Candida Differential Agar, HiCrome Enterococci Agar, HiCrome Aureus Agar Base, желточно-солевой агар, кровяной агар, приготовленный на основе Mueller Hinton Agar с добавлением бараньих эритроцитов) и НАБ (Блаурокка, Shaedler Agar и бульон, Bacteroides Bile Esculinum Agar). В работе использованы питательные среды фирмы «HiMedia» (Индия). Посевы инкубировали в аэробных (1-2 суток) и анаэробных (3-7 суток) условиях культивирования. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли по морфологическим, тинк-ториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, неферм-, стафило-, анаэротестов (Lachema, Чехия). Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам различных групп определяли диско-диффузионным методом на агаровой среде Mueller Hinton в соответствии с методическими указаниями 4.2.1809-04 от 04.03.2006 с помощью стандартных дисков фирмы «HiMedia» (Индия).

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа ШМ PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0. Для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах использовали t-критерий Стьюдента (при возможности его применения), а также непараметрические методы - критерий Манна-Уитни. При сравнении связанных групп применяли критерий Вилкоксона. Использовали общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01 и р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведен ретроспективный анализ диагностики и лечения 170 пациентов ХБП (средний возраст - 37,3±6,3 года). По результатам бактериологического исследования СПЖ пациенты разделены на три группы. I группа - 67 пациентов (39,4%), у которых при бактериологическом исследовании в СПЖ обнаружены аэробно-анаэробные ассоциации микроорганизмов, но количество одного

или нескольких представителей ФАБ было >103 КОЕ/мл, а количество НАБ -<103 КОЕ/мл. П группа - 33 пациента (19,4%), у которых по данным культу-рального исследования в СПЖ также регистрировали аэробно-анаэробные ассоциации, но количество ФАБ было <103 КОЕ/мл, а количество всех выделенных из СПЖ НАБ - >103 КОЕ/мл. Ш группа - 70 пациентов (41,2%), в СПЖ которых выявлена аэробно-анаэробная микст-инфекция с выделением большинства представителей ФАБ >10 КОЕ/мл и НАБ - >103 КОЕ/мл.

У больных I группы в СПЖ по данным бактериологического исследования количественно преобладали факультативно-анаэробные представители грампо-зитивной флоры: коринебактерии и коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) с доминированием S.haemolyticus (59,7%). Практически с одинаковой частотой в СПЖ регистрировали энтерококки (50,7%) и стрептококки (47,8%). Суммарно удельный вес представителей семейства Enterobacteriaceae составил 26,9%.

Во П группе пациентов в СПЖ во всех случаях выявлены аэробно-анаэробные ассоциации, но с превалированием в количественном отношении НАБ, представленных 9 родами: Peptococcus sp. (75,7%), Peptostreptococcus sp. (69,7%), Propionibacterium sp. (48,5%), Bacteroides sp. (33,3%), Eubacterium sp. (21,4%), Veillonella sp. (18,1%), Fusobacterium sp. (12,1%), Prevotella sp. (9,1%), Mobiluncus sp. (6,1%).

У пациентов Ш группы в СПЖ также выявлены аэробно-анаэробные ассоциации с выделением большинства представителей ФАБ >103 КОЕ/мл и НАБ >103 КОЕ/мл. В группе ФАБ доминировали КОС (88,6%) и коринебактерии (70,0%), удельный вес энтеробактерий составил 27,1%. Таксономическая структура НАБ была представлена теми же родами, что и у пациентов II группы, но с наибольшей частотой выделения Propionibacterium sp. (67,1%).

Преобладающим симптомом при ХБП во всех группах была боль разной степени выраженности. Боль в промежности и надлонной области регистрировали с одинаковой частотой во всех группах. Боль в яичках и при мочеиспускании достоверно чаще (р<0,05) выявляли у пациентов Ш группы, а боль при эякуляции - во II группе (р<0,05). Болевой синдром ассоциировался с СНМП и сексуальными нарушениями.

Среднее значение суммарного индекса IPSS в I и П группах различалось незначительно (13,5±0,5 и 14,4±0,6 балла соответственно), а в Ш группе индекс был достоверно выше - 19,1±0,8 балла (р<0,05).

У 69 (40,5%) пациентов выявлены различные варианты сексуальных дисфункций, большинство из которых - снижение либидо (30,0%), преждевременная эякуляция (26,5%), ЭД (11,2%), нарушение оргазма (6,5%) - обнаружены у пациентов Ш группы.

При микроскопическом исследовании СПЖ наличие лейкоцитов >30 в поле зрения достоверно чаще (р<0,05) наблюдали в Ш группе (18,8%) по сравнению с I (10,0%) и П (7,6%) группами. Достоверное снижение (р<0,05) уровня лецитиновых зерен также отмечали у пациентов П1 группы (36,4%) по сравнению с I и II группами (14,7% и 8,8% соответственно).

При микроскопическом исследовании эякулята выявлены его качественные и количественные изменения. Нормоспермию достоверно чаще (р<0,05) обнаруживали в I группе (19,4%) по сравнению со П и Ш группами (4,1% и 3,5% соответственно). Пиоспермию чаще регистрировали в I (10,0%) и Ш группах (12,4%) по сравнению со П (4,7%). Олигозооспермию выявляли с одинаковой частотой в I и Ш группах (по 4,1%), а во II - в 3,5% случаев. Олигоастенозоос-пермию (5,9%) и астенозооспермию (8,2%) регистрировали только у пациентов Ш группы.

Всем пациентам определяли уровень общего Тс крови. В I группе показатели Тс ниже 8 нмоль/л не выявлены, во П - обнаружены у 5,9%, в Ш - 12,9% пациентов.

При определении скорости мочеиспускания по данным урофлоуметрии отмечены более низкие средние значения данного показателя в Ш группе. Однако показателей ниже нормативных у пациентов исследуемых групп не выявлено: средний показатель максимальной скорости мочеиспускания у пациентов I группы составил 19,5±0,74 мл/сек, П группы - 16,8±0,51 мл/сек, Ш группы -15,4±0,69 мл/сек. Достоверных отличий по среднему показателю скорости мочеиспускания для I и П групп не выявлено (р=0,018). Обнаружены достоверные отличия данного показателя у пациентов I и Ш групп (р=0,000001).

При оценке размеров предстательной железы (ПЖ), определяемых по данным ТРУЗИ, обнаружены различия в исследуемых группах. В I группе средний объем ПЖ составил 30,2±1,71 см3, во II - 34,8±1,82 см3, в Ш - 37,2±2,02 см3 (р 2-3=0,0065, р1.3< 0,000001).

При допплерографическом исследовании ПЖ гемодинамические нарушения различной степени выраженности выявляли у пациентов всех исследуемых групп. Кровоток по уретральным и капсулярным артериям у пациентов П и Ш групп был достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов I группы. При оценке скоростных показателей артериального кровотока отмечено их снижение по капсулярным и уретральным артериям во всех группах. Более выраженные нарушения регистрировали у пациентов II и Ш групп. Среднее значение максимальной систолической скорости артериального кровотока (МСАК) по капсулярным артериям у пациентов I группы слева составило 17,5±1,2 см/с, справа -18,0±1,1 см/с, во П группе слева - 13,8±1,82 см/с, справа - 12,4±1,3 см/с. У пациентов Ш группы данные показатели были низкими (слева - 9,5±1,6 см/с, справа - 8,9±1,4 см/с).

Основным методом лечения пациентов с ХБП является антибактериальная терапия. При её планировании учитывали: характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам на основании результатов индивидуальных антибиотикограмм, фармакокинетику антибактериальных препаратов (способность проникать в ткань простаты), спектр действия и побочные эффекты, предшествующую антибактериальную терапию, сроки, дозы и длительность ее проведения.

Эффективными препаратами по результатам индивидуальных антибиотикограмм являлись аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы и макролиды.

Из фторхинолонов чаще применяли левофлоксацин (34,7%), ципрофлоксацин (214%) и пефлоксацин (17,6%), реже - офлоксацин (14,1%), ломефлоксацин (10,0%), моксифлоксацин (2,4%). Из макролидов чаще использовали джозами-цин (10,0%), в единичных случаях - кларитромицин и азитромицин. У 13,6% пациентов в связи с множественной лекарственной устойчивостью выделенных из СПЖ микроорганизмов использовали антибиотики с более низкими фарма-кокинетическими особенностями: цефалоспорины (цефиксим (6,4%)), цефтибу-тен (2,4%)) и нитрофураны (фуразидин (4,8%)). Длительность лечения составила 4 недели, по показаниям сроки терапии продлевали до 8 недель.

После завершения терапии полная клиническая эффективность в I группе отмечена у 62,7% пациентов, во П - у 39,4%, в Ш - у 28,5% пациентов. Улучшение результатов лечения в I группе выявлено у 25,4% пациентов, во П - у 33,3%, в Ш - у 17,2% пациентов. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в I группе составило 11,9%, во П - 27,3%, в Ш - 54,3%.

При лечении ХБП, которое проводили с учетом антибиотикочувствитель-ности только ФАБ, клиническую эффективность достоверно чаще (р<0,05) наблюдали в I группе (62,7%), что весьма логично, так как именно в этой группе в количественном отношении в СПЖ доминировали ФАБ. Клиническую эффективность во II (39,4%) и Ш (28,5%) группах наблюдали достоверно реже.

У пациентов Ш группы в 54,3% случаев наблюдали отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии. В результате через 12 месяцев в данной группе рецидивы заболевания (55,7%) регистрировали достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с пациентами I (13,4%) и II (30,3%) групп.

С целью изучения эффективности антибактериального лечения, направленного не только на общедоказанные, но и дискутабельные патогены, проведено проспективное обследование и лечение 60 пациентов с ХБП. Средний возраст больных составил 32,4±2,6 года, длительность ХБП - 4,2±0,7 года.

В зависимости от выбора антибактериальной терапии пациенты были разделены на две группы. В I группе (п=30) выбор этиотропной антибактериальной терапии основывался на общепринятом подходе, рекомендованном EAU, с учетом антибиотикочувствительности ФАБ (общедоказанных патогенов), выделенных из СПЖ. Во II группе (п=30) терапию назначали с учетом антибиотикочувствительности ФАБ и НАБ, выделенных из СПЖ в количестве >103 КОЕ/мл.

При анализе клинических проявлений, оцениваемых с помощью стандартных общепринятых опросников NIH-CPSI, IPSS, IIEF-5, обе группы были сопоставимы. Симптомы хронического простатита по шкале NIH-CPSI присутствовали у всех пациентов обеих групп. Симптомы по шкале IPSS в I группе обнаружены у 63,3%, во II - у 53,3% пациентов. Сексуальные нарушения в обеих группах были выявлены в 23,3% и 30,0% случаев соответственно. Средний показатель симптомов хронического простатита (NIH-CPSI) в I группе составил 27,1±2,2, во II - 26,2±2,1 (р>0,05). Достоверных отличий (р>0,05) средних значений СНМП (суммарный индекс IPSS) в I (12,9+0,5 баллов) и II (13,1±0,52 баллов) группах не выявлено.

При поступлении в стационар средние показатели количества лейкоцитов в СПЖ, уровней ПСА, Тс и максимальной скорости мочеиспускания достоверных отличий (р>0,05) между группами не имели «Таблица 1». Однако при микроскопическом исследовании СПЖ (в рамках пробы Мирса-Стеми) снижение лецитиновых зерен достоверно чаще (р<0,05) регистрировали в I группе (56,6%) по сравнению со II (36,6%). Лейкоцитурию в третьей порции мочи отмена™ у пациентов обеих групп.

Таблица 1 - Показатели лабораторно-инструментальных исследований

Показатели I группа II группа

Количество лейкоцитов в СПЖ (в поле зрения) 54,6±1,4 52,6±1,5

Уровень ПСА (нг/мл) 2,1±0,8 2,1±0,8

Уровень общего Тс (нмоль/л) 18,4±2,8 19,1±1,7

Максимальная скорость мочеиспускания (мл/сек) 21,3±1,1 19,9±0,9

Выявлена взаимосвязь между количеством лейкоцитов в СПЖ и уровнем ПСА в крови у пациентов обеих групп (чем выше лейкоцитоз, тем выше уровень ПСА).

При интерпретации показателей эякулята нормоспермия обнаружена только у пациентов 1 группы (13,3%). По данным ТРУЗИ, увеличение ПЖ отмечено у всех пациентов обеих групп. Однако средний показатель объема ПЖ был незначительно выше у пациентов II группы (27,2±1,5 см3) по сравнению с I (24,02± 1,7см3). У пациентов обеих групп выявлены различные изменения показателей сонографического исследования ПЖ. Снижение эхогенности ПЖ достоверно чаще (р<0,05) регистрировали во II группе, а участки фиброза и пара-уретральные кальцинаты - в I «Рисунок 1».

80,0% ■ 1 группа

снижение повышение участки фиброза парауретральные нечеткость

эхогенности ПЖ эхогенности ПЖ кальцинаты контуров ПЖ

Рисунок 1 - Сонографические показатели ПЖ пациентов I и II групп.

При оценке гемодинамических показателей ТЦДК ПЖ у пациентов обеих групп выявлено умеренное снижение кровотока и повышение индекса резистентности (Ш.) «Таблица 2».

Таблица 2 - Гемодинамические показатели ТЦДК ПЖ пациентов I и П групп_

Показатели I группа П группа

справа слева справа слева

МСАК капсулярных артерий (см/с) 10,47±0,33 11,34±0,30 9,05±0,46 10,09±0,36

Ш капсулярных артерий (у.е) 0,79±0,06 0,78±0,05 0,74±0,04 0,79±0,05

МСАК уретральных артерий (см/с) 8,21±0,40 8,01±0,20 8,07±0,20 8,05±0,20

ГЯ уретральных артерий (у.е) 0,73±0,02 0,72±0,01 0,70±0,04 0,71 ±0,03

По результатам бактериологического исследования при поступлении в стационар достоверных отличий по большинству выделенных из СПЖ микроорганизмов у пациентов обеих групп не обнаружено. Однако коринебактерии достоверно чаще (р<0,05) регистрировали во II группе. КОС обнаруживали у 90,0% пациентов I группы и 83,3% - II. В таксономической структуре КОС виды S.wameri и S.lentus достоверно чаще (р<0,05) выделяли в I группе. Частота обнаружения различных представителей НАБ была практически равнозначной в обеих группах. Однако во II группе достоверно чаще (р<0,05) регистрировали Propionibacterium sp., а в I - Eubacterium sp. и Prevotella sp.

Анализ индивидуальных антибиотикограмм к 34 препаратам различных групп (аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, хиноло-ны, макролиды, линкозамиды, оксазолидины, гликопептиды, нитрофураны) выявил множественную лекарственную устойчивость выделенных из СПЖ микроорганизмов.

В I группе пациентов эффективными препаратами в отношении энтеробак-терий были моксифлоксацин (93,3%), меропенем, имипенем (по 86,7%), офлок-сацин (80,0%), цефиксим (73,3%), энтерококков - имипенем (92,8%), доксицик-лин (64,3%), тетрациклин, офлоксацин (по 57,1%), левофлоксацин, ванкомицин (по 50,0%).

Показатели антибиотикочувствительности общедоказанных патогенов, выделенных из СПЖ пациентов II группы, кардинально не отличались от таковых в I группе. Наиболее эффективными препаратами в отношении энтеробак-терий являлись моксифлоксацин (100%), имипенем (91,7%), меропенем, офлоксацин (по 83,3%), фосфомицин, левофлоксацин (по 50,0%), энтерококков -имипенем (95,6%), доксициклин (60,9%), офлоксацин (56,5%) и тетрациклин (52,2%).

К дискутабельным патогенам в этиологии ХБП относят КОС, коринебактерии и НАБ. Эффективными препаратами в отношении КОС были меропенем (94,3%), имипенем (91,4%), моксифлоксацин (88,6%), офлоксацин (82,8%), ти-карциллин/клавуланат, эритромицин (по 80,0%), нетилмицин (74,2%), амика-цин (65,7%), цефиксим (57,1%), в отношении коринебактерий - моксифлоксацин (95,4%), меропенем (90,9%), имипенем (86,4%), тикарциллин/клавуланат, эритромицин (по 79,4%), цефиксим (59,0%). НАБ обладали чувствительностью к меропенему (98,6%), имипенему (95,9%), моксифлоксацину (94,5%), цефик-

симу (91,9%), клиндамицину (90,5%), тикарциллин/клавуланату (86,7%), док-сициклину, азитромицину (по 83,7%), цефтриаксону (67,6%).

Нами был разработан протокол ведения пациентов с ХБП, обусловленным аэробно-анаэробной микст-инфекцией «Таблица 3».

Таблица 3 - Протокол лечения ХБП у больных с микст-инфекцией

Антибактериальная терапия I группа - Варианты: А) Левофлоксацин, 500 мг, 1 раз день; Б) Ципрофлоксацин, 500 мг, 2 раза в день; В) Офлоксацин, 400 мг, 2 раза в день. Курс терапии при всех вариантах 28 дней.

II группа - Варианты: А) Левофлоксацин, 500 мг, 1 раз день; Б) Офлоксацин, 400 мг, 2 раза в день; В) Офлоксацин 400 мг, 2 раза в день. + Цефиксим 400 мг, 1 раз в день; Г) Левофлоксацин, 500 мг, 1 раз день + Цефиксим 400 мг, 1 раз в день; Д) Джозамицин 500 мг, 2 раза в день + Цефиксим 400 мг, 1 раз в день. Курс терапии при всех вариантах 28 дней.

Физиотерапевтическое лечение Лазеротерапия (аппарат «Андрогин»), № 10-15, ежедневно.

Массаж ПЖ Показан при небольшом количестве лецитиновых зерен в СПЖ и отсутствии регулярной половой жизни, № 5-10.

В соответствии с результатами индивидуальных антибиотикограмм при лечении пациентов I группы использовали: левофлоксацин (50,0%), офлокса-цин (26,7%) и ципрофлоксацин (23,3%), во II группе - офлоксацин (30%), левофлоксацин (10%), а также сочетания двух антибактериальных препаратов: це-фиксим+офлоксацин (20,0%), цефиксим+левофлоксацин(13,3%), цефик-сим+джозамицин (26,7%).

Клиническую и лабораторную эффективность проведенного лечения пациентов с ХБП оценивали сразу после лечения, через 3, 6 и 12 месяцев после завершения терапии.

Клиническую оценку проводили с учетом данных шкал опросников Ы1Н-СР81, ГРББ, ПЕР-5. По данным индекса МН-СР81, после завершения лечения (конец 4 недели) субъективные симптомы ХБП достоверно снизились (р<0,05) у пациентов I группы с 27,7±2,8 до 10,1±2,5 балла. Однако через 3 месяца после завершения лечения среднее значение индекса увеличилось до 14,1±2,5 балла, через 6 и 12 месяцев - до 16,2±2,2 и 16,9±2,4 балла соответственно (р<0,05). У пациентов II группы изучаемый показатель до лечения соответствовал 26,2+2,1 балла, к концу лечения - 11,2±2,5, через 3 месяца - 9,2±0,8, к 6 месяцу снизился (5,2±0,2), к 12 месяцу составил 6,0±0,1 баллов (р<0,05).

При оценке болевого синдрома до лечения сумма баллов по шкале Ы1Н-СРБ1 у пациентов I группы составила 12,3±1,3 балла, во II - 11,2±1,3. Через 3 месяца данный показатель снизился в I группе до 4,9±0,6, во II - до 3,9±0,6. К 6 месяцу после лечения показатель боли у пациентов I группы был 5,9±0,6, у II -

3,2±0,1. К 12 месяцу анализируемый показатель в I группе стал достоверно выше (6,8±0,9), во II группе пациентов практически не изменился.

Через 3 месяца после проведенной антибактериальной терапии у больных I группы СНМП сохранялись у 16,7%, во II группе -у 3,3% (р<0,05). Через 6 и 12 месяцев в I группе данная симптоматика сохранялась у 13,3% и 10,0% пациентов соответственно, во II группе - отсутствовала.

Сумма баллов при оценке СНМП по шкале МН-СР81 у пациентов I группы до лечения была 6,7±0,8, во II группе - 6,1±0,8. Через 3 месяца после лечения данный показатель в обеих группах достоверно снизился (4,1 ±0,9 и 1,2±0,2 соответственно), через 6 и 12 месяцев его регистрировали только в I группе (4,9±0,8 и 4,7±0,6 соответственно). Сексуальные нарушения сохранялись к 3 месяцу после лечения только у 6,6% пациентов I группы, к 6 месяцу - отсутствовали в обеих группах.

Анализ микроскопического исследования СПЖ (в рамках пробы Мирса-Стеми) у пациентов I группы выявил нормативные показатели количества лейкоцитов через 3 месяца после лечения у 16,7% обследованных, во П - у 43,3%, через 6 месяцев - у 10,0% и 50,0% соответственно (р<0,05). К 12 месяцам у всех пациентов I группы уровень лейкоцитов в СПЖ был выше 10 в поле зрения, а во II группе в 57,0% соответствовал нормативным показателям.

При оценке микроскопического исследования СПЖ и уровня ПСА крови через 12 месяцев после завершения терапии выявлена взаимосвязь между данными параметрами у пациентов обеих групп. Чем меньше признаки инфекци-онно-воспалительного процесса в СПЖ, тем меньше уровень ПСА в крови.

При оценке показателей эякулята к 12 месяцу наблюдения нормоспермию достоверно чаще (р<0,05) регистрировали во П группе (73,3%) по сравнению с I (40,0%). Пиоспермию, астенозооспермию, олигоастенозооспермию достоверно чаще (р<0,05) выявляли в I группе. У 10,0% пациентов I группы сохранялась тератоспермия, которая отсутствовала во II группе.

При контрольной оценке урофлоуметрии, выполненной через 3, 6 и 12 месяцев, отмечено улучшение максимальной скорости потока мочи в обеих группах. Однако при сравнительной оценке среднего показателя динамики данных урофлоуметрии у пациентов П группы максимальная скорость потока мочи была выше, чем в I группе.

При контрольном ТРУЗИ ПЖ (3,6,12 месяцев после лечения) у пациентов II группы отмечено существенное улучшение показателей «Таблица 4».

Таблица 4 - Динамика среднего значения объема ПЖ у пациентов I и П групп _

Группы Среднее значение объема простаты (у.е)

До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

I 24,0±1,7 20,2±1,2 20,9±1,2 21,3±1,0

П 27,2±1,5 21,5±1,1 19,0±0,8 19,1±1,1

При оценке контуров ПЖ до лечения их четкость отмечена у 13,3% пациентов I группы и 23,3% - П. Через 3 месяца нормализация данного показателя в

I группе выявлена у 43,3% пациентов, во 11 - у 70,0% (р<0,05). Через 6 месяцев количество пациентов с нормальной четкостью простаты увеличилось до 50,0% в I группе и до 73,3% во II (р<0,05). К 12 месяцам четкость простаты выявлена у 53,3% пациентов I группы и у 80,0% - II (р<0,05). Нормализация изучаемого показателя была достоверно выше у пациентов II группы в исследуемые сроки.

При оценке гемодинамических показателей ТЦДК простаты через 12 месяцев после проведенной терапии выявлено улучшение кровотока в обеих группах. У пациентов I группы среднее значение МСАК по правым капсуляр-ным артериям составило 12,9±0,52 см/с, Ш. - 0,63±0,05 у .е., МСАК по левым -13,2±0,43 см/с, Ш. - 0,64±0,05 у.е. У пациентов II группы МСАК справа соответствовала 14,8±0,51 см/с, Ш. - 0,63±0,06 у.е., МСАК слева - 16,7±0,43 см/с, Ж - 0,62±0,04 у.е. МСАК по уретральным артериям у пациентов I группы повысилась справа до 10,5±0,31 см/с, слева - до 11,5±0,4 см/с, а у пациентов II группы справа - до 12,9±0,4 см/с, слева - до 13,0±0,4 см/с (р<0,05). Ш. не отличался справа и слева у пациентов I и II групп (0,68±0,06 у.е., 0,64±0,02 у.е. соответственно). По данным результатов ТЦДК простаты нормальный уровень гемодинамических показателей был достоверно выше (р<0,05) у пациентов II группы.

Через 12 месяцев после лечения клиническая эффективность в I группе составила 46,7% (выздоровление - 20,0%, улучшение - 26,7%), во II группе -86,7% (выздоровление - 50,0%, улучшение - 36,7%). Отсутствие клинической эффективности выявлено у 53,3% пациентов I группы и 13,3% - П. Лабораторная эффективность в I группе через 12 месяцев после лечения отсутствовала, во

II - наблюдалась в 57,0% случаев.

У пациентов I группы «Рисунок 2» в большинстве случаев достоверных отличий по частоте обнаружения микроорганизмов, выделенных из СПЖ при поступлении и через 1 месяц, не обнаружено, за исключением энтерококков (56,7% против 46,7% при поступлении). Обращает на себя внимание то, что при практически равнозначной частоте обнаружения различных родов микроорганизмов в изучаемые сроки их количество в СПЖ снижалось для энтеро-, кори-небактерий, КОС, энтерококков, но увеличивалось для всех НАБ «Рисунок 3».

юо% " ~~ —Энтеробактер

80% ! --------------------------ии

—"Коринебакте

рии -КОС

60% 40%

20% -- —Энтерококки

•НАБ

при поступлениичерез 1 мес 3 мес 6 мес

Рисунок 2 - Частота обнаружения микроорганизмов в СПЖ у пациентов I группы.

Ig КоЕ/ыл

5 — 4,5 4 3,5 3

2,5 2 1,5 1

0,5

О

через 1 мес

3 мес

6 мес

•Энтеробактерии -Коринебактерии -КОС

•Энтерококки -НАБ

при поступлении

Рисунок 3 — Обсемененность микроорганизмами СПЖ пациентов I группы.

Через 1 месяц у пациентов II группы, как и у больных I группы, в СПЖ снижались частота обнаружения и количество энтеробактерии «Рисунок 4». Нарастала (р>0,05) частота обнаружения энтерококков (60,0%) по сравнению с аналогичным показателем при поступлении (53,3%), но снижалось их количество (^1,5±0,3 КОЕ/мл против 3,3±0,2 КОЕ/мл при поступлении) «Рисунок 5».

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

■Энтеробактерии •Коринебактерии •КОС

•Энтерококки -НАБ

при

поступлении

через 1 мес

3 мес

6 мес

Рисунок 4 - Частота обнаружения микроорганизмов в СПЖ у пациентов П группы.

Частота обнаружения коринебактерий и КОС варьировала незначительно с достоверным (р<0,05) снижением их количества. В таксономической структуре НАБ доминировали те же роды микроорганизмов, что и при поступлении (Рер-tococcus sp., Peptostreptococcus sp., Propionibacterium sp.). Для всех представителей НАБ регистрировали снижение количественных характеристик.

В I группе пациентов через 3 месяца снижалась (р>0,05) частота обнаружения в СПЖ E.coli (33,3%) по сравнению с таковой при поступлении (40,0%) и через 1 месяц (36,7%). Частота обнаружения и уровень обсемененности СПЖ для коринебактерий, КОС, энтерококков варьировали в исследуемые сроки незначительно. Тенденция увеличения количественных характеристик для неко-

торых представителей НАБ (Peptococcus sp., Propionibacterium sp., Prevotella sp., Veillonella sp.) сохранялась и в данный срок обследования «Рисунок 2, 3».

lg КоЕ/мл

4,5 1

0,5 0

при через 1 мес 3 мес 6 мес

поступлении

Рисунок 5 - Обсемененность микроорганизмами СПЖ пациентов II группы.

У пациентов II группы в СПЖ через 3 месяца достоверно снизились (р<005) частота обнаружения и количество энтеробактерий по сравнению с предыдущими сроками обследования. Для энтерококков наблюдали достоверное снижение (р<0,05) частоты обнаружения (33,3%) с практически одинаковым количеством через I (lg 1,5±0,3 КОЕ/мл) и 3 (lg 1,8±0,4 КОЕ/мл) месяца. Несмотря на то, что этот показатель практически не изменился через 1 и 3 месяца, он был достоверно (р<0,05) ниже, чем при поступлении (lg 3,3±0,2 КОЕ/мл). Частота обнаружения НАБ в СПЖ через 1 и 3 месяца колебалась незначительно, но достоверно снижался (р<0,05) уровень обсемененности по сравнению с аналогичными показателями при поступлении «Рисунок 4, 5».

Через 6 месяцев в I группе достоверно снижались (р<0,05) частота обнаружения и количество энтеробактерий по сравнению с показателями при поступлении. Частота обнаружения энтерококков повысилась до 53,3% против 46,7% при поступлении (р>0,05), а их количество достоверно снизилось (lg 1,8±0,3 КОЕ/мл против 3,9±0,3 КОЕ/мл при поступлении). Частота обнаружения и количество КОС варьировали незначительно. Среди КОС во все сроки обследования доминировал S.haemolyticus, но его количество повышалось к 6 месяцу обследования (lg 3,7±0,2 КОЕ/мл против lg 3,1±0,1 КОЕ/мл при поступлении). Частота обнаружения кори небактерий практически не менялась во все сроки обследования, а их количество (lg 3,5±0,3 КОЕ/мл) через 6 месяцев и при поступлении было одинаковым «Рисунок 2, 3».

В группе НАБ выявленная тенденция повышения частоты обнаружения и количества в различные сроки обследования трансформировалась в закономерность, заключающуюся в том, что при лечении, направленном на снижение количества общедоказанных патогенов (энтеробактерии и энтерококки), повышались как частота обнаружения, так и уровень обсемененности СПЖ НАБ. К 6 месяцу обследования данная закономерность четко прослеживалась.

—■Энтеробактерии Коринебактерии —КОС

Энтерококки —НАБ

В I группе, получавшей стандартную терапию, абсолютную бактериологическую эффективность с эрадикацией микроорганизмов из СПЖ наблюдали для E.coli в 25,0% случаев, Klebsiella sp. и Citrobacter sp. - во всех случаях.

Бактериологическое исследование СПЖ проводили не на стандартный набор питательных сред для верификации крайне узкого спектра микроорганизмов, а на расширенный - с использованием хромогенных питательных сред для различных групп микроорганизмов. Относительную бактериологическую эффективность, заключающуюся не в элиминации микроорганизмов из СПЖ, а в снижении их количества до формально допустимого (<103 КОЕ/мл) для обще-доказанных патогенов регистрировали во всех случаях. Для дискутабельных патогенов (коринебактерии, S.haemolyticus, НАБ) абсолютная и относительная бактериологическая эффективность отсутствовала.

Через 6 месяцев кардинальных изменений в микробном спектре СПЖ у пациентов П группы не наблюдали. Частота обнаружения ФАБ и НАБ варьировала незначительно по сравнению с предыдущими сроками обследования, а количественные характеристики для всех микроорганизмов соответствовали формально-нормативным (<103 КОЕ/мл) и достоверно снижались (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями при поступлении (Рисунок 4, 5). Абсолютную бактериологическую эффективность в группе общедоказанных патогенов наблюдали для E.coli в 80,0% случаев, для энтерококков - в 56,3%. Относительную бактериологическую эффективность для дискутабельных патогенов регистрировали во всех случаях.

Проведенные бактериологические исследования СПЖ при ХБП в динамике убедительно показывают, что антибактериальная терапия при данной патологии должна учитывать максимальный спектр всех выделенных из СПЖ микроорганизмов в количестве >103 КОЕ/мл.

ВЫВОДЫ

1. При хроническом бактериальном простатите секрет предстательной железы содержит во всех случаях аэробные и анаэробные бактерии. Таксономическая структура бактериальной микрофлоры секрета предстательной железы представлена широким кругом микроорганизмов (энтеробактерии, коагулазо-отрицательные стафилококки, коринебактерии, энтерококки, НАБ) с доминированием (100%) неклостридиальных анаэробов.

2. Клинико-лабораторные проявления ХБП достоверно связаны с доминированием в секрете простаты аэробных или анаэробных бактерий. Чем больше удельный вес анаэробов в секрете простаты, тем многообразнее и тяжелее симптоматология, выше уровень лейкоцитоза секрета простаты, а также в большей степени нарушена артериальная гемодинамика простаты.

3. Стандартная этиотропная терапия хронического бактериального простатита, нацеленная на общедоказанные патогены, приводит к ремиссии простатита в течение 12 месяцев в 46,7% случаев. Напротив, этиотропная терапия ХБП с учетом антибиотикочувствительности большинства ассоциантов СПЖ повыша-

ет клинико-лабораторную ремиссию до 86,7%, а микробиологическая эффективность достигается во всех случаях.

4. Антибактериальная терапия с учетом индивидуальных антибиотико-грамм, направленная только на узкий спектр общедоказанных аэробных патогенов, приводит к повышению частоты обнаружения и уровня обсемененности СПЖ другими условно-патогенными микроорганизмами, в частности НАБ.

5. Наивысшей клинической и микробиологической эффективностью в отношении большинства выделенных из СПЖ патогенов обладают фторхиноло-ны и макролиды. При этом максимальная клиническая и лабораторная эффективность антибиотикотерапии (1 месяц) достигается к 6-12 месяцем наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стандартный набор питательных сред для бактериологического исследования секрета предстательной железы позволяет верифицировать ограниченный спектр микроорганизмов (энтеробактерии, энтерококки, золотистый стафилококк), причастных к развитию хронического бактериального простатита.

2. Необходимо расширить стандартный набор питательных сред для бактериологического исследования секрета предстательной железы путем включения в него хромогенных питательных сред (Эндо, HiCrome Candida Differential Agar, HiCrome Enterococci Agar, HiCrome Aureus Agar Base, желточно-солевой агар, кровяной агар, приготовленный на основе Muller Hinton Agar с добавлением бараньих эритроцитов) для аэробных и факультативно-анаэробных бактерий, а также специальных питательных сред (Блаурокка, Shaedler Agar и бульон, Bacteroides Bile Esculinum Agar) для верификации в секрете предстательной железы неклостридиальных анаэробов с использованием анаэробной техники культивирования.

3. При планировании антибактериальной терапии хронического бактериального простатита следует учитывать чувствительность всех ассоциантов, выделенных из секрета предстательной железы в количестве >103 КОЕ/мл.

4. У пациентов с хроническим бактериальным простатитом при наличии микст-инфекции в секрете предстательной железы с высокой антибиотикорези-стентностью возбудителей следует проводить комбинированную антибиотико-терапию препаратами различных групп.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коган, М. И. Некоторые аспекты этиологической структуры и чувствительности антибактериальных препаратов к микроорганизмам хронического бактериального простатита / М. И. Коган, X. С. Ибишев, Ю. Л. Набока, А. X. Ферзаули //1 конгресс врачей первичного звена здравоохранения Юга России, VI конференция врачей общей практики (семейных врачей) Юга России: сборник статей. - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 131-135.

2. Коган, М. И. Микробные патогены при хроническом бактериальном простатите / М. И. Коган, X. С. Ибишев, Ю. Л. Набока, А. X. Ферзаули // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6. - № 2. - С. 104-106.

3. Коган, М. И. Коррекция либидо при хроническом бактериальном простатите/ М. И. Коган, X. С. Ибишев, А. X. Ферзаули // Пленум правления Российского общества урологов: материалы, Кисловодск, 7-9 сентября 2011 г. -Москва, 2011.-С. 321-322.

4. Коган, М. И. Фторхинолоны в лечении хронического бактериального простатита / М. И. Коган, X. С. Ибишев, А. X Ферзаули // Пленум правления Российского общества урологов: материалы, Кисловодск, 7-9 сентября 2011 г.Москва, 2011.-С. 325.

5. Коган, М. И. Хронический бактериальный простатит и биохимический андрогенный дефицит / М. И. Коган, X. С. Ибишев, А. X. Ферзаули // Пленум правления Российского общества урологов: материалы, Кисловодск, 7-9 сентября 2011 г.-Москва,2011.-С. 326.

6. Коган, М. И. Структура микробного пейзажа при хроническом бактериальном простатите / М. И. Коган, X. С. Ибишев, Ю. Л. Набока, А. X. Ферзаули // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2011. - Т. XIII. - № 20-21. - С. 155-159.

7. Коган, М. И. Импаза в коррекции либидо при хроническом бактериальном простатите / М. И. Коган, X. С. Ибишев, А. X. Ферзаули, А. А. Черный // «Рациональная фармакотерапия в урологии 2012»: VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, Москва, 9-10 февраля 2012 г. -М., 2012. - С. 49-50.

8. Коган, М. И. Сравнительный анализ микробного спектра секрета простаты, исследованного стандартным и расширенным культуральными методами исследования / М. И. Коган, Ю. Л. Набока, X. С. Ибишев, А. X. Ферзаули и др. // «Рациональная фармакотерапия в урологии 2012»: VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, Москва, 9-10 февраля 2012 г.-М., 2012.-С. 55-56.

9. Набока, Ю. Л. Аэробно-анаэробная микст-инфекция при хроническом бактериальном простатите и выбор адекватной антибиотикотерапии / Ю. Л. Набока, М. И. Коган, X. С. Ибишев, А. X. Ферзаули и др. // Инфекция и иммунитет. - 2012. - Т. 2. - № 1-2. - С. 302.

10. Коган, М. И. Хронический простатит. Какова реальная связь с репродукцией? / М. И. Коган, X. С. Ибишев, Ю. Л. Набока, А. X. Ферзаули // «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации»: материалы первого национального форума, Ростов-на-Дону, 18-19 октября 2012 г. - Ростов-на-Дону, 2012.-С. 170-171.

11. Набока, Ю. Л. Особенности этиологической структуры и факторов персистенции бактерий, выделенных при инфекции нижних мочевых путей и хроническом бактериальном простатите / Ю. Л. Набока, М. И. Коган, И. А. Гудима, А. X. Ферзаули и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2012. - № 5. - С. 8-12.

12. Набока, Ю. JI. Микробный спектр секрета предстательной железы и факторы персистенции бактерий, обнаруженных при хроническом бактериальном простатите / Ю. JI. Набока, М. И. Коган, М. Л. Черницкая, А. X. Ферзаули и др. // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал). -2012.-№3.-С. 1-5.

13. Коган М. И. Клиническая характеристика хронического бактериального простатита на фоне дефицита тестостерона / М. И. Коган, X. С. Иби-шев, А. А. Черный, А. X. Ферзаули // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8. - № 2. - С. 91-94.

14. Ибишев, X. С. Особенности этиологической структуры и антибиотико-чувствительности микробиоты простаты при хроническом бактериальном простатите / X. С. Ибишев, Ю. Л. Набока, М. И. Коган, А. X. Ферзаули и др. // «Инфекции и воспаление в урологии и нефрологии»: материалы южнорегиональной научно-практической конференции, Ростов-на-Дону, 13 декабря

2013 г. - Ростов-на-Дону, 2013. - С. 9-10.

15. Коган, М. И. Особенности течения ХБП, в этиологической структуре которого преобладает микст-инфекция / М. И. Коган, X. С. Ибишев, А. X. Ферзаули, А. А. Черный // «Инфекции и воспаление в урологии и нефрологии»: материалы южно-региональной научно-практической конференции, Ростов-на-Дону, 13 декабря 2013 г. - Ростов-на-Дону, 2013. - С. 16-17.

16. Ибишев, X. С. Сексуальные нарушения, ассоциированные с хроническим бактериальным простатитом / X. С. Ибишев, А. А. Черный, А. X. Ферзаули // Вестник урологии (электронный журнал).-2013.-№ 2.-С. 15-20.

17. Коган, М. И. Особенности течения хронического бактериального простатита, обусловленного микст-инфекцией / М. И. Коган, X. С. Ибишев, А. X. Ферзаули, А. А. Черный // ХШ Конгресс Российского общества урологов: материалы, Москва, 6-8 ноября 2013 г. - Москва, 2013. - С.153.

18. Коган, М. И. Оценка клинических проявлений хронического бактериального простатита у пациентов с дефицитом тестостерона / М. И. Коган, X. С. Ибишев, А. А. Черный, А. X. Ферзаули // XIII Конгресс Российского общества урологов: материалы, Москва, 6-8 ноября 2013 г. - Москва, 2013. - С.153-154.

19. Коган, М. И. Микробиологическая эффективность двух различных подходов к антибиотикотерапии хронического бактериального простатита / М. И. Коган, Ю. Л. Набока, X. С. Ибишев, И. А. Гудима, А. X. Ферзаули // XTV Конгресс Российского общества урологов: материалы, Саратов, 10-12 сентября

2014 г. - Саратов, 2014. - С.422-423.

20. Naboka, Y. Microbiological effectiveness of two différent approaches to antibiotic therapy for chronic bacterial Prostatitis / Y. Naboka, M. Kogan, H. Ibishev, I. Gudima, A. Ferzauli // European urology suppléments 29,b Anniversary Congress of European Association of Urology, Stockholm, 12-14 April, 2014.- E.586.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 21. Пат. 2452774 Рос. Федерация, МПК13 С 12 О 1/04 Способ определения бактериологической обсемененности мочи, секрета предстательной железы / Набока Ю. Л., Коган М. И., Гудима И. А., Мирошниченко Е. А., Ибншев X. С., Брагина Л. Е., Ферзаули А. X., Джалагония О. Т.; заявитель и патентообладатель Коган М. И., Набока Ю. Л. - № 2011103414/10; заявл. 31.01.2011; опубл. 10.06.2012, Бюл. №16. -11 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КОЕ колониеобразующая единица

КОС коагулазоотрицательные стафилококки

МРТ магнитно - резонансная томография

МСАК максимальная скорость артериального кровотока

НАБ неклостридиально-анаэробные бактерии

ПЖ предстательная железа

ПСА простатспецифический антиген

СНМП симптомы нижних мочевых путей

СПЖ секрет предстательной железы

ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование

Тс тестостерон

ТЦДК трансректальное цветное допплеровское картирование

УЗ ультразвук

ФАБ факультативно-анаэробные бактерии

ХБП хронический бактериальный простатит

ЭД эректильная дисфункция

ЕАИ европейская ассоциация урологов

11ЕГ-5 международный индекс эректильной дисфункции

ВРББ международная шкала простатических симптомов

Ж индекс резистентности

МН-СРЯ анкета симптомов хронического простатита национального института

здоровья

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-п. Заказ № 3524. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88