Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение и социальные последствия проникающих криминальных ранений груди и живота у жителей сельских районов Архангельской обл.

На правах рукописи

Коробицын Алексей Петрович

Хирургическое лечение и социальные последствия проникающих криминальных ранений груди и живота у жителей сельских районов Архангельской области

14.00.27 — хирургия 05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Виталий Петрович Быков; доктор медицинских наук, профессор Анатолий Леонидович Санников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Сергей Павлович Глянцев,

кандидат медицинских наук, доцент Юрий Евлампиевич Барачевский

Ведущая организация:

Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко, г.Москва

Защита состоится «■ ¿я » 2005 г в ^ час на заседании диссер-

тационного совета Д 208 004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г Архангельск, Троицкий пр., 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Титова

г.-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Повреждения во всем их разнообразии относятся к одной из нерешенных проблем клинической медицины. Травмы являются одной из трех основных причин смертности населения; среди граждан в возрасте до 40 лет показатель смертности от травм выходит па первое место (Ермолов A.C., 2003). Удельный вес несчастных случаев, травм и отравлений в структуре причин смертности населения России в 2004 году составил 12,5 %, в Архангельской области — 13,7 %. Поданным Н.М. Агаркова (1994), смертельный бытовой травматизм по частоте занимает 2-е место после транспортного среди непроизводственного травматизма. Президент Американской ассоциации хирургов-травматологов Э. Мейсер прогнозирует к 2020 г. резкое увеличение смертности на планете в результате транспортных аварий, насилия и войн.

Высокий уровень преступности в условиях социальной напряженности и местные вооруженные конфликты обусловливают увеличение числа пострадавших в результате применения холодного и огнестрельного оружия (Абакумов М.М., 2001; 11еделькин Е.Б , 2004; Цыбуляк Г.Н. и соавт., 2001). Значительная часть людских потерь связана с преждевременной смертью от насильственных преступных действий на фоне потребления алкоголя и наркотиков Ряд авторов (Гриненко А Я-, 2004; Сидоров П.И., 2000)указывают па быстрый рост алкоголизации и наркотизации населения, который превратился в трудно разрешимую государственную и общественную проблему Уровень смертности трудоспособного населения от всех ввдов тяжелых травм в Архангельской области в 1,2 раза, первичный выход на инвалидность вследствие криминальных повреждений в 1,5 раза выше аналогичных показателей РФ (Санников A.JI., 2003) Криминогенный травматизм является одним из факторов нестабильности в современном обществе, формирует чрезвычайную ситуацию в регионах. В сочетании с неблагоприятной демографической ситуацией, сложившейся в последние годы в России, он создает угрозу безопасности существования личности и общества в целом.

Сложность лечебно-диагностического процесса и высокая летальность при тяжелых криминальных повреждениях туловища обусловлены нанесением ранений различными видами холодного и огнестрельного оружия, нередким сочетанием ранений органов грудной и брюшной полостей, большой кровопоте-рей, травматическим шоком 3—4-й степени и частым развитием инфекционных осложнений.

Особую сложность представляют диагностика и лечение сочетаниых ранений в связи с трудностью определения ведущих жизпеопасных повреждений, дефицитом времени для проведения дооперационных исследований, необходимостью сложных разнообразных хирургических вмешательств на органах и сосудах в условиях острой кровопотери и травматического шока. Л.Н. Бисенков, А.П. Чуприна (2003)установили, что при грубых дефектах хирургической помощи раненым В грудь частота ппгпрппрряпип^ныу прлпжнриий рпстяилярт 80 %,

*ОС. НАЦИОНАЛ ЬИ/

БИБЛИОТЕКАМ/ j

'----- -'

каждый четвертый пострадавший с осложненным течением раневой болезни становится инвалидом.

Организация неотложной медицинской помощи пострадавшим в условиях дефицита ресурсов сельского здравоохранения значительно сложнее, чем в городских больницах и клиниках, этим объясняются худшие исходы лечения повреждений в сельских ЦРБ До настоящего времени не решен ряд вопросов организации диагностики и лечения проникающих криминальных ранений груди и живота у жителей сельских районов, а именно частота и патоморфология травм, ведущие патологические синдромы, потребность в специализированных видах помощи, организация лечения пострадавших, клинические исходы и негативные социальные последствия.

Изложенное выше свидетельствует об актуальности научных исследований данной проблемы.

Цель и задачи исследования. Совершенствование лечебного процесса при криминальных проникающих ранениях груди и живота у жителей сельских районов Архангельской области для улучшения клинических исходов лечения и минимизации их негативных социальных последствий с позиции безопасности общества.

Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи.

1 Исследовать структуру смертельных и несмертельных криминальных проникающих ранений груди и живота, особенности клинического течения этих повреждений у жителей сельских районов Архангельской области.

2. Изучить организацию лечения пострадавших в условиях сельского здравоохранения и особенности структуры первичных и повторных экстренных операций по поводу криминальных проникающих ранений груди и живота

3. Провести анализ причин неблагоприятных результатов лечения: послеоперационных осложнений, инвалидности и летальности Исследовать нуждаемость в рекопструктивпо-восстановительных операциях в отдаленном периоде после криминальных травм груди и живота

4. Изучить социальные последствия смертельных и несмертельных криминальных ранений груди и живота

5 Предложить пути совершенствования организации хирургической помощи жителям сельских районов с криминальными проникающими ранениями груди и живота.

Научная новизна исследования. Впервые на основе клинических и судебно-медицинских материалов представлена сравнительная характеристика патоморфологии и клинического течения криминальных огнестрельных и колото-резаных проникающих ранений груди и живота у сельских жителей Архангельской области. Констатирован высокий удельный вес (25,4 %)торакоабдомипальных ранений. Установлено преобладание дробовых ранений по сравнению с пулевыми криминальными ранениями Доказаны обширные огнестрельные повреждения

4 ,

•в»*», т •*>

в груди и животе в ввде разрушений частей органов, разрывов кишок, брыжеек и связок. Указанные огнестрельные повреждения органов обуславливают более частую необходимость резекционных оперативных вмешательств по сравнению с колото-резаными ранениями, основным способом лечения которых является зашивание ран органов.

Установлена высокая частота инфекционных послеоперационных осложнений у пострадавших сельских районов, среди которых преобладают патологические процессы в грудной полости. Торакальные осложнения в основном обусловлены поздней госпитализацией пострадавших, дефектами выполнения первичных экстренных оперативных вмешательств и ведения послеоперационного периода в неспециализированных хирургических отделениях. Для улучшения клинических исходов лечения необходим ранний перевод пострадавших с торакальными и торакоабдоминальными ранениями из сельских больниц в специализированные отделения клиники.

Показано, что криминальные проникающие ранения груди и живота с высокой частотой жизнеопасных сивдромов, требующие значительных материальных затрат на лечение и транспортировку пострадавших из сельских районов преимущественно авиационным транспортом, формируют чрезвычайную ситуацию в функционировании регионального здравоохранения.

Установлено, что среднее число недожитых лет жизни у погибших в стационаре с огнестрельным ранением составило 33,7 года, при колото-резаных ранениях — 25,4, среди погибших на догоспитальном этапе — 28,8. Эти ранения несут угрозу безопасности личности и общества.

Научно-практическая значимость исследования. Оптимизирована организация оказания медицинской помощи раненым с криминальными проникающими ранениями груди и живота в сельских районах. Доказана необходимость участия торакального хирурга в лечебно-диагностическом процессе в первые часы после госпитализации раненого в неспециализированное хирургическое отделение сельской НРБ в виде телефонных и телемедицинских консультаций и вылета к пострадавшему для выполнения экстренной торакотомии. Пред ложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при криминальных ранениях туловища.

При локализации криминальной колото-резаной и огнестрельной раны ниже 5-го ребра и в эпигастральной области следует исключить ранение диафрагмы. С этой целью необходимо использовать рентгенографию груди в двух стандартных проекциях, лапароскопию и торакоскопию, тщательное исследование раневого канала на всем протяжении во время первичной хирургической обработки. Для диагностики хронической травматической диафрагмальной грыжи целесообразно применять контрастное рентгенологическое исследование желудка и кишечника иКТ.

Лечение травматического гемопневмоторакса, при отсутствии показаний к экстренной торакотомии вусловиях ЦРБ, следует осуществлять дренированием плевральной полости, как правило, двумя силиконовыми трубками с широким просветом и последующей аспирацией содержимого

Показаниями к резекции легкого при криминальных открытых повреждениях являются разрушения сегментов, рапы корня и прикорневой зоны, внутрилегоч-ные гематомы и легочное кровотечение вследствие ранения крупных бронхов и сосудов Подтверждена необходимость тщательного исследования стенок живота и органов, включая бе брюшинные поля, места прикрепления брыжеек и связок, опорожнение гематом при экстренной лапаротомии по поводу проникающего криминального ранения Показана эффективность лапаростомии при прогрессирующем течении разлитого гнойного перитонита вследствие криминального проникающего ранения живота

Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе в отделении экстренной и плановой консультативной помощи, хирургическом и торакальном отделениях Архангельской областной клинической больницы (акт внедрения от 06.09 2005), в Вольнице с поликлиникой УВД Архангельской области (акт внедрения от 29 08 2005), в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии СГМУ (акт внедрения от 10 10 2005)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Криминальные огнестрельные проникающие ранения сопровождаются более обширными повреждениями сгенок груди и живота и разрушениями ор га нов по сравнению с проникающими колото-резаными ранениями. Указанные особенности ошестрельпых ранений обусловливают необходимость более частых резекционных оперативных вмешательств на раненых органах и повторных хирургических обработок ран туловища.

2 В структуре послеоперационных осложнений проникающих криминальных ранений груди и живота преобладают инфекционные процессы в грудной клетке, нагноение ран, травматические гемоплевриты, эмпиемы плевры и пневмонии Основными причинами инфекционных осложнений являются несвоевременное выполнение экстренных операций в экстремальных условиях Архангельской области, дефекты оперативных вмешательств и послеоперационного лечения в неспециализированных хирургических отделениях сельских больниц. Необходим перевод пострадавших с проникающим ранением груди в специализированную клинику в первые часы и дни после травмы

3. Проникающие огнестрельные и колото-резаные криминальные ранения груди и живота в сельских районах наносятся преимущественно мужчинам в возрасте от 21 до 50 лет Данные повреждения имеют тяжелые социальные последствия. Удельный вес летальных исходов выше у пострадавших с огне

стрельными ранениями, чем у пострадавших с колото-резаными ранениями, соответственно, 14,8 % и 3,0 %. Средняя продолжительность потенциально недожитых лет жизни у госпитализированных пострадавших с огнестрельными ранениями — 33,7 года, колото-резаными ранениями — 25,4 среди погибших на догоспитальном этапе — 28,4 лет. Первичная стойкая утрата трудоспособности среди выживших пострадавших от огнестрельного оружия в 3,3 раза выше, чем у пострадавших от холодного оружия.

Апробация работы. Основные положения работы доложены па областных < научно-практических конференциях хирургов "Актуальные проблемы травма-

тизма» (Новодвинск, 2001), «Актуальные вопросы хирургической инфекции» (Архангельск, 2002), «Послеоперационные осложнения в торакальной и абдо-* минальной хирургии» (Вельск, 2004), XXXIII Ломоносовских чтениях «Медико-

экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2004), научной сессии студентов и молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2005), конференции хирургических кафедр СГМУ (Архангельск, 2005).

Данная работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий - д.м.н., профессор В П. Быков) ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (ректор - академик РАМН, профессор П.И Сидоров), расположенной на базе Архангельской областной клинической больницы (главный врач - к.м.н. К-К- Рогалев)

Работа выполнена по плану ГНТП «Здоровье населения России», региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200503775)

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 186 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и четырех приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками. Список использованной литературы включает 224 отечественных и 46 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

В работе представлены патоморфологические и клинические материалы по 523 лицам, получившим проникающие ранения груди и живота в результате криминального нападения в сельской местности. В исследование включены 128 раненых выстрелом из огнестрельного оружия (1 -я группа), 230 — с колото-резаными ранами (2-я группа), 19 — с хронической травматической диафрагмальной грыжей, возникшей после ножевого торакоабдоминального ранения и 146 погибших от криминальных ранений туловища на месте прес гупления и во время транспортировки в больницу. Соотношение числа больных с огнестрельными и

колото-резаными проникающими ранениями груди и живота, госпитализированных в 2000—2004 гг, было 1:12. Соотношение числа убитых выстрелом из огнестрельного оружия и холодным оружием иное — 1 :9.

Группу пострадавших с ошестрельным ранением составили 107 (83,6 %) мужчин и 21 (16,4 %) женщина Возраст раненых этой группы варьировал от 15 до 67 лет, большинство (84,2 % ) сос гавили лица в возрасте от 21 до 50 лет. Группу пострадавших с колото-резаными ранениями туловища составили 191 (83,0 %) мужчина и 39 ( 17,0 % ) женщин Возраст раненых этой группы варьировал от 15 до 72 лет, большинство (82,2 %) составили лица в возрасте от 21 до 50 лет.

Соискатель сформулировал концепцию, цель и задачи научного исследования, принял личное участие в обследовании и лечении 26 % пострадавших, госпитализированных в Архангельскую ОКБ и Устьянскую ЦРБ, выполнил выкопировку I данных из медицинских карт и протоколов судебно-медицинского исследования трупов, осуществил статистическую обработку полученных данных.

Для оценки тяжести состояния пострадавшего при поступлении в лечебное учреждение использовали шкалу ВПХ-П(СП) (Гуманенко Е.К. и соавт. 1992, 1996; с дополнениями Абакумова M M и соавт , 2001 ) Тяжесть распространенного перитонита оценивали по Мангейскому перитонеальному индексу с изменениями Григорьева Е Г., Коган А С , 2000 ). Оценку преждевременной смертности («педожитые годы» потенциальной жизни) производили путем вычета возраста погибшего от показателя средней продолжительности жизни среди мужчин и женщин в РФ, которая в 2002 — 2004 годах составила 65 лет.

Судебно медицинское исследование трупов лиц, погибших от криминального ранения груди и живота, проведено экспертами Архангельского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник — С Г. Кузин).

Математическая обработка результатов исследования проведена с исполь зованием стандартной статистической программы Microsoft Excel Вычислялись средние величины (м), их квадратичное отклонение (5) и среднеквадратическая погрешность (m) Для определения достоверных различий величии использовали метод вариационной статистики, t — критерий Стыодента. Различие между сравниваемыми величинами считали достоверным при t > 2,0 (Р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наши данные о значительном преобладании числа колото-резаных ранений над числом огнестрельных ранений в мирное время совпадают с показателями других авторов (Ьисенков Л.Н., 1998; Ермолов А.С., 1998). Среди раненых преобладали мужчины: в первой группе они составили 83,6 %, во второй — 84,3 %, среди убитых - 80,8 %. Установлено преобладающее большинство пострадавших и убитых в возрасте от 21 до 50 лет' в первой группе — 84,4 %, во второй - 82,1 %, среди погибших на догоспитальном этапе - 81,5 %. Краевой

особенностью огнестрельных ранений сельских жителей Архангельской области, в отличие от аналогичных ранений в мегаполисах, является преимущественное нанесение их выстрелами из охотничьих ружей и обрезов в упор и с близкого расстояния. Такой механизм криминального ранения имел место у 62,5 % больных первой группы Обращают внимание факты причинения множественных повреждений: преступники произвели от двух до семи выстрелов в 13 (10,2 %) пострадавших первой группы, 3 (2,3 %)'человека в этой группе получили множественные осколочные ранения от взрывных устройств От двух до восьми ударов ножом нанесено 36 (15,7 %) пострадавшим второй группы. Наличие неодиночных ранений усложняло лечебно-диагностический процесс Высокий удельный вес дробовых ранений (51,6 %) является особенностью огнестрельной криминальной травмы в Архангельской области. Это подтверждается материалами областного бюро судмедэкспертизы: соотношение числа смертельных дробовых и пулевых ранений составляет 2:1. Основным видом холодного оружия был нож - 84,9 % наблюдений в группе смертельно раненых. В единичных случаях смертельные ранения нанесены топором, ножницами, заточкой, гвоздем, осколком стекла.

Локализация ран на туловище у пострадавших первой и второй групп не имела достоверного различия: раны находились на грудной клетке, соответственно, у 60,4 % и 67,0 %, передне-боковой стенке живота у 35,4 %и27,1 %,впояснич-ной области у 4,2 % и 3,9 % больных (Р > 0,05). Частота повреждений правой и левой половин грудной клетки была практически одинаковой Огнестрельные и колото-резаные раны находились в 2 раза чаще на переднебоковой, чем на задней поверхности грудной клетки. Проникновение колото-резаной раны шеи в средостение и плевральные полости, констатировано нами у 5 (2,2 %) больных Сочетанные ранения туловища и других частей тела (головы и конечностей) чаще наблюдали в первой, чем во второй группе пострадавших, соответственно, 30,5 ± 4,1 %и 18,3 + 2,6 % случаев (Р< 0,05). Огнестрельные переломы костей имели место у 51,6± 4,4 %, повреждения костей при колото-резаных ранениях — у 16,5 +. 2,4 % раненых (Р < 0,01). Высокий удельный вес повреждений костей служит объективным показателем более распространенных и тяжелых разрушений тканей при огнестрельных, чем при колото-резаных ранениях Отсюда логично вытекает положение: ПХО огнестрельных ран туловища является более сложной и травматичной операцией по сравнению с ПХО колото-резаных ран.

Структура ранений туловища в обеих группах больных оказалась одинаковой (рис 1). Удельный вес изолированных повреждений груди превысил удельный вес торакоабдоминальных ранений в первой группе на 18,7 % (Р < 0,01), во второй на 18,6 % (Р < 0,01) По данным литературы, частота торакоабдоминальных ранений широко варьирует —от 2,3 % до 28,1 %(ЛесницкийЛ.С., 1987; Макаров A.B., 1990; Троян В.Н., 2002). Наши показатели: 22,7 % в первой и 27,0 % во второй группе приближаются к наибольшему значению этого диапазона. Структура смертельных ранений туловища существенно отличается от структуры

100,00%

0,00%

■ Колото-резаное

ранение Ш Огнестрельное ранение

А

Б

В

А - изолированные ранения груди Б - изолированные ранения живота В - торакоабдоминальные ранения

Рис. 1 Структура криминальных проникающих ранений туловища

ранений больных первой и второй групп Изолированные смертельные колото-резаные ранения груди составили преобладающее большинство — 81,6 +.3,2 %, в го время как удельный вес изолированных колото-резаных ранений груди среди госпитализированных равен 45,6±3,3 % (Р<0,01) Удельный вес смертельных торакоабдоминальных колото-резаных ранений - 11,6±2,6 % ниже удельного веса колото-резаных торакоабдоминальных ранений среди госпитализированных больных — 27,0 + 2,9 % (Р < 0,01) Удельный вес смертельных криминальных изолированных ранений живота низкий — 6,8 %

Ранения органов и крупных кровеносных сосудов отсутствовали у 4 (3,1 _+ 1,5 %) пациентов первой и у 31 (13,5 +. 2,3 %) второй группы (Р < 0,01). Несомненное клиническое значение представляет сравнительный анализ количественных и качественных характеристик повреждений органов и крупных кровеносных сосудов Частота ранений легких оказалась самой высокой 70,7 на 100 раненых в первой и 72,5 - во второй группе; у смертельно раненых данный показатель в два раза ниже — 36,3 Огнестрельные раны отличаются более обширными и опасными повреждениями структур легкого в виде разрушения доли и смежных сегментов, ранений элементов корня, субсегментарпых бронхов и сосудов Перечисленные повреждения, при которых необходима экстренная пневмонэктомия и типичная резекция легкого, имели место у 23 (28,0 ± 5,1 %) из 82 больных с торакальным и торакоабдоминальным огнестрельным ранени ем Во второй группе только у 6 (3,6 + 1,4 %; Р < 0,01) из 167 пострадавших с торакальным и торакоабдоминальным ранением ножевой канал находился в

корне и прикорневой зоне легкого, что сопровождалось легочным кровотечением и образованием внутрилегочной гематомы У этих больных потребовалась типичная резекция легкого Таким образом, в трети наблюдений огнестрельных криминальных проникающих ранений груди требуется типичная резекция легкого; при колото-резаных ранениях показания к операциям такого объема встречаются редко.

Частота ранений перикарда и сердца в первой и второй группах составила, соответственно, 14,6 и 15,6 на 100 пострадавших, среди смертельно раненых данный показатель в 2 раза больше. У половины больных с ранением перикарда и сердца рана не проникала в камеру сердца У всех погибших в результате ранения сердца констатировано проникновение раны в его камеры, преимущественно, в желудочки. Смертельное ранение правого желудочка, защищенного телом грудины, наблюдали в 3 раза реже, чем левого желудочка. У 22 (50,0 %) из 44 погибших на месте происшествия и во время транспортировки в больницу рана проникла в две камеры сердца, у 2 (4,5 %) сердце разрушено дробовым зарядом. Ранения крупных кровеносных сосудов имеют еще более разительные отличия' частота ранений у больных первой и второй группы составила, соответственно, 7,8 и 3,9 на 100 пострадавших, аорта ранена у 6 из 19 пациентов обеих групп. Частота ранений крупных кровеносных сосудов при смертельном исходе равна 52,7, при этом повреждения аорты и ветвей её дуги составили большинство — 75,3 % (Р < 0,001). У ряда погибших имело место полное пересечение аорты.

Органы живота в зависимости от частоты огнестрельных ранений в расчете на 100 пострадавших распределились в следующем порядке' толстая кишка (40,0), печень (34,7), тощая и подвздошная кишка (29,3), почки, мочеточники и мочевой пузырь (14,7), селезенка (13,3), желудок( 12,0) Абдоминальный отдел пищевода, желчный пузырь и поджелудочная железа ранены в единичных случаях При ранении холодным оружием наблюдали другой порядок распределения' печень (32,8), желудок (21,0), тощая и подвздошная кишка(18,4), толстая кишка(18,4), почки и мочеточник (8,8), селезенка (6,4). Частота колото-резаных ранений остальных органов составила менее 5,0 на 100 пострадавших (рис. 2)

Полученные данные свидетельствуют о том, что частота огнестрельных ранений толстой кишки превышает частоту колото-резаных ранений в 2,2 раза Различную частоту повреждений органов живота в 1 -й и 2-й группах можно объяснить большой площадью и глубиной воздействия повреждающих факторов выстрела в упор и с близкого расстояния, особенно дробового снаряда, по сравнению с локальным повреждением холодным оружием. Огнестрельные раны живота характеризовались более обширными повреждениями и в ряде случаев частичным разрушением органа Разрушение одного — двух сегментов имело место в 8 из 26 ранений печени, анатомический перерыв тонкой кишки в 5 из 22 ранений, разрушение участка толстой кишки в 11 из 30 ранений. Распростра-

О 20 40 60 80

Сердце, перикард

Ободочная кишка

Тонкая кишка

Желудок

Печень

Легкое

7 ,5

В Огнестрельное ранение Я Колото-резаное ранение

Рис 2 Частота повреждений органов при криминальных ранениях туловища

пенпые огнестрельные повреждения обусловили более тяжелое течение ранений и необходимость резекционных оперативных вмешательств

Огнестрельные ранения отличались от колото-резаных ранений большими объемами острой кровопотери Удельный вес малой кровопотери в 1-й и 2-й группах составил, соответственно, 26,7±3,9 %и47,0 ±3,3 % (Р< 0,01). Суммарный удельный вес большой, массивной и смертельной острой кровопотери при огнестрельных и колото резаных ранениях составил, соответственно, 51,2 ±4,4 % и 31,7+ 3,1 % (Р < 0,01).

Исследование степени тяжести раненых при первичной госпитализации по шкале ВПХ-П(СП) показало значительные отличия (табл 1) Госпитализированы в удовлетворительном состоянии 40,4 % больных 2-й группы, у пострадавших 1 -й группы при госпитализации ни разу не зафиксировано удовлетворительное состояние Удельный вес больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии был выше в 1 -й, чем во 2-й группе, соответственно, 62,5 ± 4,3 % и 27,9 ± 3,0 % (Р < 0,01) Тяжесть состояния существенно влияла на транспортировку с места происшествия и первичную госпитализацию раненых. Пострадавшие в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии доставлялись на санитарном и попутном автотранспорте в ближайшую больницу.

Доставлены в клинику после травмы только 10,1 ± 2,7 % пострадавших с огнестрельным и значительно больше, 46,1 ±3,3 %, - с колото-резаным ранением (Р ^0,01) Транспортировка в клинику осуществлена санитарной авиацией, автомобильным и редко железнодорожным транспортом. Большинство раненых 1 -й I руппы находились в нетранспортабельном состоянии, поэтому неотложная квалифицированная медицинская помощь им оказана в участковых, центральных районных и городских больницах Необходимость перевозки раненых в больницы из отдаленных населенных пунктов в условиях недостаточно развитой сети

Таблица 1

Тяжесть состояния больных с криминальными и проникающими ранениями груди и живота при первичной госпитализации по шкале ВПХ

(абс., %)

Степень тяжести Огнестрельные ранения Колото-резаные ранения

абс. % абс. %

Удовлетворительная 0 0 93 40,4

Средняя 36 28,1 53 23,0**

Тяжелая 50 39,1 41 17,9**

Крайне тяжелая 30 23,4 23 10,0**

Критическая 12 9,4 20 8,7**

Всего 128 100,0 230 100,0

* - Р < 0, 05, ** - Р< 0,01; *** - Р< 0, 001

автодорог Архангельской области, зависимость полетов санитарной авиации от метеорологических условий, отсутствие круглосуточныхдежурств хирургических бригад в сельских ЦРБ обуславливают неоптимальные сроки выполнения первичных экстренных операций. В сроки от 5 до 24 часов после ранения оперированы 32,0 % больных первой и 20,9 % - второй группы, позднее 24 часов, соответственно 3,1 % и 7,8%. Таким образом, первичные экстренные операции у трети раненых выполнены в условиях развивающихся инфекционных осложнений.

Показания к экстренной торакотомии при проникающих ранениях груди известны: раны сердца, крупных сосудов и легкого, сопровождающиеся обильным кровотечением и нестабильными гемодинамическими показателями, обильное выделение воздуха по дренажам из плевральной полости и нерасправление поджатого легкого Однако хирурги ЦРБ не всегда грамотно оценивают клиническую ситуацию и без достаточных показаний выполняют экстренную торакотомию Удельный вес необоснованныхторакотомий по поводу огнестрельных проникающих ранений составляет 23,7 %, колото-резаных ранений — 24,3 %

Структура хирургических операций на раненых кишках у больных 1 -й и 2-й групп существенно различается. Резекция тонкой и толстой кишок потребовалась у 21 (40,4 +. 6,8 %) из 52 человек с огнестрельными и лишь у 2 (4,3 ± 3,0 %) из 46 — с колото-резаными ранами кишок (Р < 0,01), что объясняется более обширными огнестрельными повреждениями. Настораживают пропуски колото-резаных ран органов, допущенные хирургами ЦРБ у 6 пострадавших, в том числе пищевода у 2, желудка у 2, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и нижней полой вены у 1, восходящей ободочной кишки у 1. В одном ряду с перечисленными диагностическими ошибками находится нераспознание торако-абдоминального ножевого ранения у 17 пострадавших Эти больные оперированы

в клинике по поводу хронической неосложненной и осложненной травматической диафрагмальной грыжи в разные сроки после травмы. Максимальный интервал между ранением и операцией по поводу грыжи составил 31 год Неустранение свежего дефекта диафрагмы привело к формированию хронической травматической диафрагмальной грыжи Причинами грубых диагностических ошибок в группе больных с данной патологией явились-

• малосимптомное течение торакоабдоминальных ранений, отсутствие клиники перитонита и внутрибрюшного кровотечения, так как органы живота не были повреждены; экстренная лапаротомия по поводу ранения выполнена только у одного пострадавшего, но исследование диафрагмы не проведено и рана диафрагмы не распознана;

• невыполнение торакоскопии и лапароскопии;

• раневой канал при проведении ПХО на всем протяжении не исследован;

• не использованы вульнеография, контрастные исследования желудочно-кишечного тракта;

• не учитывалась локализация ран на грудной стенке в V—IX межре-берьях; низкое положение ран указывало на вероятное повреждение диафрагмы

Об отсутствии клинических и рентгенологических признаков повреждений диафрагмы у 42,1 % пострадавших с торакоабдоминальным ранением и целесообразности диагностической торакоскопии сообщили К Г Жестков и соавт. (2003) Однако в сельских ЦРБ в настоящее время отсутствуют возможности выполнения торакоскопии. Наши исследования показали высокую частоту ущемления хронических травматических диафрагмальных грыж (61,1 %); интервал между ранением и ущемлением широко варьирует — от нескольких месяцев до 31 года Наши данные (в 9 из 11 наблюдений) совпали с сообщением А.П. Шарапова и соавт (2004) о том, что чаще, в 14 из 17 наблюдений, случилось ущемление двух и более органов, прилежащих к левому куполу диафрагмы. Диагностические ошибки и поздние операции при травматических ущемленных диафрагмальных грыжах объясняют высокую послеоперационную летальность' умерли 4 из 11 больных

Осложненное течение послеоперационного периода чаще наблюдали при огнестрельных, чем при колото-резаных ранениях, соответственно, 63,3 ±_ 4,3 % и 30,0 ± 3,2 % наблюдений (Р < 0,01). Структура осложнений в группах больных оказалась различной. Инфекционные осложнения огнестрельных и операционных ран в первой группе имели самый высокий удельный вес - 45,3 ± 3,8 % против 22,5 + 3,2 % (Р < 0,01) во второй группе. Это объясняется рядом причин значительной зоной некроза тканей в зоне огнестрельного канала и сложностью пекрэктомии, более частыми огнестрельными переломами костей

и наличием инородных тел (пыжей, обрывков одежды, огнестрельных снарядов), нередкими ошибками при ПХО вследствие недостаточного практического опыта хирургов ЦРБ в данном разделе хирургии. Удельный вес осложнений в грудной полости (замедленное расправление легкого, остаточная плевральная полость, свернувшийся гемоторакс, гемоплеврит, эмпиема плевры) оказался выше при колото-резаных, чем при огнестрельных ранениях, соответственно, 69,2 +. 3,6 % и 30,2 +. 3,5 % (Р < 0,01). Причинами плевральных осложнений явились различные ошибки, допущенные хирургами ЦРБ- дефекты дренирования по поводу гемопневмоторакса, необоснованная торакотомия, а также воспалительные осложнения в легочной паренхиме' травматический пневмо-нит, абсцедирующая пневмония. Легочные осложнения возникали вследствие ранения легкого, бронхиальной обструкции сгустками крови и вязким слизистым секретом, недостаточной антибактериальной терапии и гемодинамических нарушений шокового и постшокового периодов Удельный вес абдоминальных осложнений в 1-й группе равен 18,0%, во 2-й - 19,5 %. Преобладали инфекционные процессы, среди которых разлитой гнойный перитонит, некротический панкреатит и забрюшинная флегмона определяли клиническое течение и исход болезни. Причинами гнойных абдоминальных осложнений явились позднее проведение первичной лапаротомии у пострадавших с ранениями полых органов, повреждение брюшинного покрова при огнестрельных ранениях живота в упор и с близкого расстояния, распространенные кровоизлияния в брюшную полость и забрюшинное пространство, пропуск при лапаротомии ран органов, недостаточная санация брюшной полости и ошибки при дренировании. Сравнительный анализ тяжести болезни, проведенный нами по Мангейскому перитонеальному индексу, убедительно свидетельствует о более тяжелом течении огнестрельного перитонита. Средняя степень тяжести перитонита при огнестрельных ранениях наблюдалась всего у 3 из 17, при колото-резаных — у 5 из 9 больных, а крайне тяжелое течение, соответственно, у 11 из 17 и у 3 из 9. Релапаротомия с целью устранения дефектов предыдущей операции, санации и дренирования брюшной полости, назогастроинтестинальной интубации представляла основное звено комплексного лечения послеоперационного перитонита. Лапаростомия оказалась эффективной у 9 больных с распространенным огнестрельным перитонитом и полиорганной недостаточностью.

Послеоперационные осложнения увеличивают длительность стационарного лечения в первой группе в 5,4 раза, во второй — в 3,3 раза, являются одной из основных причин стойкой утраты трудоспособности и летальных исходов. Нами разработан алгоритм диагностических и лечебных действий при госпитализации пострадавшего в хирургическое отделение сельской больницы (рис. 3).

Рис 3. Диагностический и лечебный алгоритм при криминальных колото-резаных и огнестрельных ранениях туловища

Рекопструктивно-восстаповительные операции в позднем периоде по поводу хронического остеомиелита ребер и грудины, вентральных грыж, кишечных свищей и других процессов выполнены у 13,8% пациентов первой и V 13,5% — второй I руппы. Летальных исходов после реконструктивно-восстановительных операций не было

Установлены тяжелые социальные последствия криминальных 01 пестрель-ных и колото-резаных проникающих ранений груди и живота в виде высокой инвалидизации и летальности. Удельный вес пострадавших, у которых наступила стойкая утрата трудоспособности, выше среди раненых огнестрельным оружием, чем среди раненых холодным оружием, 7,2 +. 1,5 % и 2,8 + 1,1 % (Р < 0,05). Частота летальных исходов выше в группе пострадавших с огнестрельными ранениями, чем в группе с колото-резаными ранениями, соответственно, 14,8+. 2,5 % и3,0 +. 1,3, % (Р< 0,01). Летальностьпри изолированном проникающем огнестрельном и колото-резаном ранении живота выше, соответственно, 19,6 % и 6,3 %, чем при изолированном ранении груди 13,2 % и 1,9 % и торакоабдо-минальном ранении 10,3 % и 1,6 % (Р < 0,05). Общее число недожитых лет жизни в группе убитых составило 3842 года, в первой и второй группах умерших в стационаре, соответственно, 640 и 178 лет Комплекс образовательных, организационных и лечебно-диагностических мероприятий привел к снижению летальности при криминальных проникающих ранениях г руди и живота с 18,3 % в 1985—1997 гг до 10,5 % в 1998—2004 гг Существенно улучшились исходы криминальных колото-резаных ранений, в течение последнихдвух лет летальных исходов не было.

вывода

1. В структуре смертельных криминальных открытых повреждений туловища в сельских районах Архангельской области преобладают проникающие колото-резаные ранения груди. Основной причиной смертельных исходов является острая кровопотеря вследствие повреждений сердца и крупных кровеносных сосудов.

Соотношение числа госпитализированных пострадавших с криминальными огнестрельными и колото-резаными ранами туловища составляет 1:12 при одинаковой структуре ранений. Изолированные колото-резаные и огнестрельные ранения груди составляют 44,2 %, изолированные ранения живота - 30,4 % и торакоабдоминальные ранения — 25,4 %.

2. Большинство пострадавших (89,9 %) с криминальными огнестрельными проникающими ранениями груди и живота в сельских районах Архангельской области первоначально госпитализируются в неспециализированные хирургические отделения. Тяжелое и крайне тяжелое нетранспортабельное состояние 62,5 % раненых из огнестрельного оружия обуславливает необходимость проведения первичных экстренных операций в сельских больницах. Удельный вес пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота, экстренно оперированных в ЦРБ, составляет 47,9% Транспортированы в клинику для первичных экстренных операций 37,5 % больных с огнестрельной и 52,1 % — с колото-резаной раной (Р < 0,05).

3. Экстренная торакотомия по поводу ранений перикарда, сердца, крупных кровеносных сосудов и гемоторакса при нестабильных гемодинамических показателях необходима 33,3 % больных с криминальной огнестрельной и 37,8% — с колото-резаной проникающей раной груди. Типичная резекция, в связи с более обширными повреждениями, показана в трети наблюдений огнестрельного ранения легкого и лишь в единичных случаях колото-резаных ранений — при легочном кровотечении и внутрилегочной гематоме.

При экстренной лапаротомии показания к резекции тонкой и толстой кишок чаще имеют место при огнестрельных, чем при колото-резаных ранениях, соответственно, в 40,4 % и 4,3 % наблюдений (Р < 0,01).

4 Частота летальных исходов среди пострадавших с огнестрельными ранениями груди и живота выше, чем среди пострадавших с колото-резаными ранениями данной локализации: 14,8 % и 3,0 %, соответственно (Р < 0,01). Среднее число недожитых лет жизни у погибших в стационаре с огнестрельным ранением составило 33,7 года, при колото-резаных ранениях — 25,4 среди погибших на догоспитальном эгапе — 28,8 Совершенствование организационных и лечебно-диагностических мероприятий привело к снижению летальности при криминальных проникающих повреждениях груди и живота.

5. Тяжелое течение криминальных ранений груди и живота, значительные материальные затраты на лечение и транспортировку пострадавших из сельских районов формируют чрезвычайную ситуацию в функционировании регионального здравоохранения и несут уг розу безопасности личности и обществу.

Совершенствование экстренной помощи пострадавшим можно обеспечить укомплектованием циатов ЦРБ опытными хирургами и оптимизацией работы эндоскопической службы, тесной взаимосвязью медицинской службы районов, областного центра экстренной медицинской помощи и специализированных отделений клиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходим экстренный выезд торакального хирурга в неспециализи роваиное хирургическое отделение к нетранспортабельному пострадавшему с криминальным проникающим ранением груди. В случае невозможности экстренного выезда показана телефонная или телемедицинская консультация данного специалиста для обсуждения диагностических и лечебных действий.

2 При отсутствии показаний к экстренной торакотомии по поводу криминального проникающего ранения груди и гемопневмоторакса в сельской ЦРБ показаны закрытое дренирование плевральной полости и Г1ХО раны грудной стенки.

3. Во избежание пропуска сквозных ранений полых органов и крупных кровеносных сосудов забрюшинного пространства, при наличии забрюшинных

гематом и ран внутрибрюшинных отделов полых органов, необходимо исследование внебрюшинных полей органов живота.

4. При остром абдомино-торакальном болевом синдроме в сочетании с симптомами острой непроходимости желудка и кишечника следует исключить травматическую диафрагмальную грыжу путем тщательного субьективного, объективного и рентгенологического исследования больного

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

i Карельский Г.М. Телемедицинский лечебно-диагностический мониторинг тяжелых повреждений груди в периферийных больницах / ГМ Карельский, А.П. Коробицын, М.Г. Магомедов// Бюллетень СГМУ. - 2004. — JSTg 1. -С. 97 - 99.

2. Коробицын А.П. Лечение осложненного гемоторакса вследствие криминальной травмы груди / А.П Коробицын, В.Ф. Федосеев // Бюллетень СГМУ.

- 2003. - № 1. - С. 54 - 55.

3 Коробицын А П. Сравнительная клиническая характеристика криминальных ножевых и огнестрельных ранений / А П Коробицын // Бюллетень СГМУ

- 2004. - №2. - С. 104 - 105.

4. Санников А.Л. Структура и динамика смертности от внешних причин / АЛ. Санников, Ж-Л. Варакина, Н.Г. Беляков, М Г. Магомедов, В.П. Лутков, А.П. Коробицын; Под ред. А.М Вязьмина // Смертность населения Европейского Севера. - Архангельск: Изд-во СГМУ, 2003. - С. 27 - 37 5 Собинин О В Хирургическое лечение гнойного остеомиелита ребер и грудины / О.В. Собинин, А П Коробицын // Бюллетень СГМУ - 2004 - М° 1

- С. 233 - 235

" 1» 5 8 11

РНБ Русский фонд

2006-4 14483

Подписано в печать 18 10 05 Формат 60x84/16 Гарнитура Ь^егаЬгпауаС Усл. печ л 1,0.Уч.-издл 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 2695

ООО «Издательским центр СГМУ»

г. Архангельск, пр Троицкий, 51, каб. 2331 Телефон(8182)206-190

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повреждения, во всем их разнообразии, относятся к одной из нерешенных проблем практического здравоохранения. Травмы являются одной из трех основных причин смертности населения; среди граждан в возрасте до 40 лет показатель смертности от травм выходит на первое место [75,139]. Удельный вес несчастных случаев, травм и отравлений в структуре причин смертности населения России в 2004 году составил 12,5 %, в Архангельской области — 13,7 %. По данным Н.М. Агаркова (1994), смертельный бытовой травматизм по частоте занимает 2-е место после транспортного среди непроизводственного травматизма. Президент Американской ассоциации-хирургов-травматологов Э.Мейсер прогнозирует к 2020 г. резкое увеличение смертности на планете в результате транспортных аварий, насилия и войн [75,139].

Высокий уровень преступности в условиях социальной напряженности и местные вооруженные конфликты обусловливают увеличение числа пострадавших в результате применения холодного и огнестрельного оружия [3, 115, 221]. Значительная часть людских потерь связана с преждевременной смертью от насильственных преступных действий на фоне потребления алкоголя и наркотиков. Ряд авторов [53, 61, 124] указывает на быстрый рост алкоголизации и наркотизации населения, который превратился в трудно разрешимую государственную и общественную проблему. Уровень смертности трудоспособного населения от всех видов тяжелых травм в Архангельской области в 1,2 раза, первичный выход на инвалидность вследствие повреждений в 1,5 раза выше аналогичных показателей РФ [176]. Криминогенный травматизм является одним из факторов нестабильности в современном обществе, формирует чрезвычайную ситуацию в стране. В сочетании с неблагоприятной демографической ситуацией, сложившейся^ в последние годы в России, он создает угрозу безопасности существования личности и общества в целом.

Сложность лечебно-диагностического процесса и высокая летальность при тяжелых криминальных повреждениях туловища обусловлены нанесением ранений различными видами холодного и огнестрельного оружия, нередким сочетанием ранений органов грудной и брюшной полостей, большой кровопотерей, травматическим шоком 3-4 степени и частым развитием инфекционных осложнений.

Особую сложность представляют диагностика и лечение сочетанных ранений в связи с трудностью определения ведущих жизнеопасных повреждений, дефицитом времени для проведения дооперационных исследований, необходимостью сложных разнообразных хирургических вмешательств на органах и сосудах в условиях острой кровопотери и травматического шока. JI.H. Бисенков, А.П. Чуприна (2003) установили, что при грубых дефектах хирургической помощи раненым в грудь частота послеоперационных осложнений составляет 80 %, каждый четвертый пострадавший с осложненным течением раневой болезни становится инвалидом.

Организация неотложной медицинской помощи пострадавшим в условиях дефицита ресурсов сельского здравоохранения значительно сложнее, чем в городских больницах и клиниках, этим объясняются худшие исходы лечения повреждений в сельских НРБ. До настоящего времени не решен ряд вопросов проникающих криминальных ранений груди и живота у жителей сельских районов: частота и патоморфология травм, ведущие патологические синдромы, потребность в специализированных видах помощи, организация лечения пострадавших, клинические исходы и негативные социальные последствия.

Изложенное выше свидетельствует об актуальности научных исследований данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование лечебного процесса при криминальных проникающих ранениях груди и живота у жителей сельских районов Архангельской области для улучшения клинических исходов лечения и минимизации их негативных социальных последствий с позиции безопасности общества.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать структуру смертельных и несмертельных криминальных проникающих ранений груди и живота, особенности клинического течения этих повреждений у жителей сельских районов Архангельской области.

2. Изучить организацию лечения пострадавших в условиях сельского здравоохранения и особенности структуры первичных и повторных экстренных операций по поводу криминальных проникающих ранений груди и живота.

3. Провести анализ причин неблагоприятных результатов лечения: послеоперационных осложнений, инвалидности и летальности. Исследовать нуждаемость в реконструктивно-восстановительных операциях в отдаленном периоде после криминальных травм груди и живота.

4. Изучить социальные последствия смертельных и несмертельных криминальных ранений груди и живота.

5. Предложить пути совершенствования организации хирургической помощи жителям сельских районов с криминальными проникающими ранениями груди и живота.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые на основе клинических и судебно-медицинских материалов представлена сравнительная' характеристика патоморфологии и клинического течения криминальных огнестрельных и колото-резаных проникающих ранений груди и живота у сельских жителей Архангельской области. Констатирован высокий удельный вес (25,4 %) торакоабдоминальных ранений. Установлено преобладание дробовых ранений по сравнению с пулевыми криминальными ранениями. Доказаны обширные огнестрельные повреждения в груди и животе в виде разрушений частей органов, разрывов кишок, брыжеек и связок. Указанные огнестрельные повреждения органов обуславливают более частую необходимость резекционных оперативных вмешательств по сравнению с колото-резаными ранениями, основным способом лечения которых является зашивание ран органов.

Установлена высокая частота инфекционных послеоперационных осложнений у пострадавших сельских районов, среди которых преобладают патологические процессы в грудной полости. Торакальные осложнения в основном обусловлены поздней госпитализацией пострадавших, дефектами выполнения первичных экстренных оперативных вмешательств и ведения послеоперационного периода в неспециализированных хирургических отделениях. Для улучшения клинических исходов лечения необходим1 ранний перевод пострадавших с торакальными и торакоабдоминальными ранениями из сельских больниц в специализированные отделения клиники.

Показано, что криминальные проникающие ранения груди и живота с высокой частотой жизнеопасных синдромов, требующие значительных материальных затрат на лечение и транспортировку пострадавших из сельских районов преимущественно авиационным транспортом, формируют чрезвычайную ситуацию в функционировании регионального здравоохранения.

Установлено, что среднее число недожитых лет жизни у погибших в стационаре с огнестрельным ранением составило 33,7 года, при колото-резаных ранениях - 25,4 года, среди погибших на догоспитальном этапе — 28,8 года. Эти ранения несут угрозу безопасности личности и общества.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оптимизирована организация оказания» медицинской помощи раненым с криминальными проникающими ранениями груди и живота в сельских районах. Доказана необходимость участия торакального хирурга в лечебнодиагностическом процессе в первые часы после госпитализации раненого в неспециализированное хирургическое отделение сельской ЦРБ в виде телефонных и телемедицинских консультаций и вылета к пострадавшему для выполнения экстренной торакотомии. Предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при криминальных ранениях туловища.

При локализации криминальной колото-резаной и огнестрельной раны ниже 5-го ребра и в эпигастральной области следует исключить ранение диафрагмы. С этой целью необходимо использовать рентгенографию груди в двух стандартных проекциях, лапароскопию и торакоскопию, тщательное исследование раневого канала на всем протяжении во время первичной хирургической обработки. Для диагностики хронической травматической диафрагмальной грыжи целесообразно применять контрастное рентгенологическое исследование желудка и кишечника и КТ.

Лечение травматического гемопневмоторакса, при отсутствии показаний к экстренной торакотомии в условиях ЦРБ, следует осуществлять дренированием плевральной полости, как правило, двумя силиконовыми трубками с широким просветом и последующей аспирацией содержимого.

Показаниями к резекции легкого при криминальных открытых повреждениях являются разрушения сегментов, раны корня и прикорневой зоны, внутрилегочные гематомы и легочное кровотечение вследствие ранения крупных бронхов и сосудов. Подтверждена необходимость тщательного исследования стенок живота и органов, включая безбрюшинные поля, места прикрепления брыжеек и связок, опорожнение гематом при экстренной лапаротомии по поводу проникающего криминального ранения. Показана эффективность лапаростомии при прогрессирующем течении разлитого гнойного перитонита вследствие криминального проникающего ранения живота.

Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе в отделении экстренной и плановой консультативной помощи, хирургическом и торакальном отделениях Архангельской областной клинической больницы (акт внедрения от 06.09.2005), в Больнице с поликлиникой УВД Архангельской области (акт внедрения от 29.08.2005), в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии СГМУ (акт внедрения от 10.10.2005)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Криминальные огнестрельные проникающие ранения сопровождаются более обширными повреждениями стенок груди и живота и разрушениями органов по сравнению проникающими колото-резаными ранениями. Указанные особенности огнестрельных ранений обуславливают необходимость более частых резекционных оперативных вмешательств на раненных органах и повторных хирургических обработок ран туловища.

2. В структуре послеоперационных осложнений проникающих криминальных ранений груди и живота преобладают инфекционные процессы в грудной клетке: нагноение ран, травматические гемоплевриты, эмпиемы плевры и пневмонии. Основными причинами инфекционных осложнений являются несвоевременное выполнение экстренных операций1 в~ экстремальных условиях Архангельской области, дефекты оперативных вмешательств и послеоперационного лечения в неспециализированных хирургических отделениях сельских больниц. Необходим перевод пострадавших с проникающим ранением груди в специализированную клинику в первые часы и дни после травмы.

3. Проникающие огнестрельные и колото-резаные криминальные ранения груди и живота в сельских районах наносятся преимущественно мужчинам в возрасте от 21 до 50 лет. Данные повреждения имеют тяжелые социальные последствия. Удельный вес летальных исходов выше у пострадавших с огнестрельными ранениями, чем у пострадавших с колото-резаными ранениями, соответственно, 14,8 % и 3,0 %. Средняя продолжительность потенциально недожитых лет жизни, у госпитализированных пострадавших с огнестрельными ранениями - 33,7 года, колото-резаными ранениями — 25,4 среди погибших на догоспитальном этапе — 28,8 лет,. Первичная стойкая утрата трудоспособности среди выживших пострадавших от огнестрельного оружия в 3^3 раза выше, чем у пострадавших от холодного оружия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на областных научно-практических конференциях хирургов «Актуальные проблемы травматизма» (Новодвинск, 2001), «Актуальные вопросы хирургической инфекции» (Архангельск, 2002), «Послеоперационные осложнения в торакальной и абдоминальной хирургии» (Вельск, 2004), XXXIII Ломоносовских чтениях «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2004), научной» сессии студентов и молодых ученых, СГМУ (Архангельск, 2005), конференции хирургических кафедр СГМУ (Архангельск, 2005).

Данная работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий - д.м.н., профессор В.П. Быков): ГОУ ВГЮ «Северный: государственный: медицинский университет» (ректор — академик РАМН, профессор, — П.И: Сидоров), расположенной на базе Архангельской областной клинической больницы (главный врач - к.м.н. К.К. Рогалев)

Работа выполнена по? плану ГНТП «Здоровье населения России», региональной; научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200503775). СТРУКТУРА И ОБЪЕМ: РАБОТЫ; Диссертация изложена на 186 страницах, состоит из введения, 5 глав; обсуждения' результатов: 1 f ( исследования; заключения^ выводов, практических рекомендаций; и четырех приложений. Работа иллюстрирована; 23 таблицами и119 рисунками. Список использованной литературы включает 224 отечественных и 46 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. В структуре смертельных криминальных открытых повреждений туловища в сельских районах Архангельской области преобладают проникающие колото-резаные ранения груди. Основной причиной смертельных исходов является острая кровопотеря вследствие повреждений сердца и крупных кровеносных сосудов.

Соотношение числа госпитализированных пострадавших с криминальными огнестрельными и колото-резаными ранами туловища составляет 1:12 при одинаковой структуре ранений. Изолированные колото-резаные и огнестрельные ранения груди составляют 44,2 %, изолированные ранения живота - 30,4 % и торакоабдоминальные ранения - 25,4 %.

2. Большинство пострадавших (89,9 %) с криминальными огнестрельными проникающими ранениями груди и живота в сельских районах Архангельской области первоначально госпитализируются в неспециализированные хирургические отделения. Тяжелое и крайне тяжелое нетранспортабельное состояние 62,5 % раненых из огнестрельного оружия обуславливает необходимость проведения первичных экстренных операций в сельских больницах. Удельный вес пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота, экстренно оперированных в ЦРБ, составляет 47,9%. Транспортированы в клинику для первичных экстренных операций 37,5 % больных с огнестрельной и 52,1 % - с колото-резаной раной (Р < 0,05).

3. Экстренная торакотомия по поводу ранений перикарда, сердца, крупных кровеносных сосудов и гемоторакса при нестабильных гемодинамических показателях необходима 33,3 % больных с криминальной огнестрельной и 37,8% - с колото-резаной проникающей раной груди. Типичная резекция, в связи с более обширными повреждениями, показана в трети наблюдений огнестрельного ранения легкого и лишь в единичных случаях колото-резаных ранений - при легочном кровотечении и внутрилегочной гематоме.

При экстренной лапаротомии показания к резекции тонкой и толстой кишок чаще имеют место при огнестрельных, чем при колото-резаных ранениях, соответственно, в 40,4 % и 4,3 % наблюдений (Р < 0,01).

4. Частота летальных исходов среди пострадавших с огнестрельными ранениями груди и живота выше, чем среди пострадавших с колото-резаными ранениями данной локализации: 14,8 % и 3,0 % соответственно (Р < 0,01). Среднее число недожитых лет жизни у погибших в стационаре с огнестрельным ранением составило 33,7 года, при колото-резаных ранениях - 25,4 года, среди погибших на догоспитальном этапе — 28,8 года. Совершенствование организационных и лечебно-диагностических мероприятий привело к значительному снижению летальности при криминальных проникающих повреждениях груди и живота.

5. Тяжелое течение криминальных ранений груди и живота, значительные материальные затраты на лечение и транспортировку пострадавших из сельских районов формируют чрезвычайную ситуацию в функционировании регионального здравоохранения и несут угрозу безопасности личности и обществу.

Совершенствование экстренной помощи пострадавшим можно обеспечить укомплектованием штатов ЦРБ опытными хирургами и оптимизацией работы эндоскопической службы, тесной взаимосвязью медицинской службы районов, ГУЗ «Архангельский областной центр медицины катастроф» и специализированных отделений клиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходим экстренный выезд торакального хирурга в неспециализированное хирургическое отделение к нетранспортабельному пострадавшему с криминальным проникающим ранением груди. В случае невозможности экстренного выезда показана телефонная или телемедицинская консультация данного специалиста для обсуждения диагностических и лечебных действий.

2. При отсутствии показаний к экстренной торакотомии по поводу криминального проникающего ранения груди и гемопневмоторакса в сельской ЦРБ показаны закрытое дренирование плевральной полости и ПХО раны грудной стенки.

3. Во избежание пропуска сквозных ранений полых органов и крупных кровеносных сосудов забрюшинного пространства, при наличии забрюшинных гематом и ран внутрибрюшинных отделов полых органов, необходимо исследование внебрюшинных полей органов живота.

4. При остром абдомино-торакальном болевом синдроме в сочетании с симптомами острой непроходимости желудка и кишечника следует исключить травматическую диафрагмальную грыжу путем тщательного субъективного, объективного и рентгенологического исследования больного.