Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности диагностики и лечения больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с пролапсом гениталий

На правах рукописи

НЕСТЕРОВ

Фёдор Витальевич

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ И ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ

14.00 22,-травматология и ортопедия 14.00 01.- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2008

003449710

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» и муниципальном учреждении здравоохранения «Городская больница № 2» г Кургана.

Научный руководитель:

• доктор медицинских наук, профессор Худяев Александр Тимофеевич Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Дьячкова Галина Викторовна

• доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Федоровна

Ведущее учреяедение:

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится Ж .» СкЗглЛ/иЯ 2008 года в & часов

на заседании диссертационного совета № ДМ 208.079.01 при ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» по адресу г. Курган, ул. М.Ульяновой

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова»

Автореферат разослан __ _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Клинические проявления и лечение поясничного остеохондроза на фоне аномалий развития позвоночника являются одной из актуальных проблем медицины на сегодняшний день. До 60 % работоспособного населения страдают болевым синдромом пояснично-крестцовой области (Г.С. Юмашев, 1984; Barrington, 1998). Выпадение межпозвонковой грыжи диска приводит к тяжелым компрессионным проявлениям остеохондроза (М.А. Якушин, 2001). Стеноз позвоночного канала относят к числу наиболее часто встречающихся врожденных аномалий развития поясничного отдела позвоночника. Он возникает в результате укорочения и утолщения дужек поясничных позвонков, соединения обеих половин дужек под более острым, чем в норме, углом, утолщения и избыточной массивности суставных отростков (О.З. Рагимов, 1993). Сочетание стеноза позвоночного канала и пролабирующего межпозвонкового диска приводит к компрессионно-ишемическому поражению конского хвоста и конусно-эпиконусных отделов спинного мозга (О.В. Васильева, 2002; О.З. Рагимов, 1993).

Недооценка роли аномалий развития в этиопатогенезе остеохондроза поясничного отдела позвоночника приводит к тому, что больные с хроническими поясничными болевыми синдромами не получают должного комплексного, в том числе и хирургического лечения.

Иннервация тазового дна осуществляется половым нервом, повреждение которого на всем протяжении от крестцового сплетения до места вхождения в мышцы тазового дна вызывает его функциональную недостаточность (Я.Ю. Попелянский, 1989).

Следовательно, к отдаленным последствиям и осложнениям хронической невральной недостаточности пояснично-крестцового сплетения, вызванного стенозом позвоночного канала и формирующимся поясничным остеохондрозом, можно отнести пролабирование, а затем и выпадение стенок влагалища и матки у женщин.

Большинство современных исследователей (В.И. Краснопольский, 1997; В.И. Кулаков, 2000; Т.Ю. Смольнова, 2005) рассматривают пролапс гениталий как грыжу, возникающую в результате утраты способности замыкающего аппарата мышц тазового дна к сокращению по схеме: травма тазового дна - хроническое повышение внутрибрюшного давления -вторичная слабость связочного аппарата, не принимая во внимание нарушения в иннервации мышц тазового дна.

Частота распространения пролапса половых органов у женщин колеблется в пределах 35-40 % , причем достаточно точно выявить частоту этого заболевания весьма затруднительно (В.И. Багаев, 1987; Т.И. Славашевич, 1986; АЛ. Голдина, 1985).

Достаточно сказать, что 25 % всех гинекологических операций производится при этой патологии, а частота рецидивирования заболевания

после их выполнения достигает 70 %. Высокая распространенность пролапса гениталий, частое рецидивирование после хирургической коррекции делают актуальным изучение патогенеза этой патологии, требуя углубленного анализа возможных причин развития заболевания и его прогрессирования.

Отсутствие данных отечественной и зарубежной литературы по комплексному лечению больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника и, как следствие, формирующимся, на наш взгляд, опущением и выпадением стенок влагалища и матки у женщин, позволили подтвердить актуальность избранной нами темы исследования.

Цель исследования

Улучшить диагностику и результаты оперативного и консервативного лечения женщин с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, имеющих опущение и выпадение стенок влагалища и матки различной степени выраженности.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм диагностики для раннего выявления аномалий развития и остеохондроза поясничного отдела позвоночника у больных, имеющих опущение и выпадение стенок влагалища и матки.

2. Выявить взаимосвязь между тяжестью врожденных аномалий остеохондроза поясничного отдела позвоночника и пролапса гениталий.

3. Уточнить показания к консервативному и оперативному лечению больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, имеющих пролапс стенок влагалища и матки.

4. Разработать схему поэтапного лечения больных с опущением стенок влагалища и выпадением матки на фоне аномалий развития и остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с врожденными аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с пролапсом гениталий.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработан алгоритм диагностики и раннего выявления аномалий развития и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника у больных, страдающих опущением и выпадением стенок влагалища и матки.

2. Впервые выявлена взаимосвязь между тяжестью врожденных аномалий развития и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника со степенью тяжести пролапса гениталий.

3. Уточнены особенности хирургического и консервативного лечения в предоперационном и послеоперационном периодах клинических проявлений у больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с пролапсом генигалий.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения женщин с врожденными аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имевших опущение и выпадение стенок влагалища и матки.

Практическая значимость работы

Полученные результаты лечения больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имеющих опущение или выпадение матки и стенок влагалища, подтверждают необходимость комплексного этапного хирургического и консервативного лечения этих пациенток с целью профилактики рецидивирования пролапса гениталий в отдаленном периоде. Большое значение имеет также целенаправленное консервативное и оперативное лечение существующей патологии позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1, Тяжесть неврологических проявлений аномалий развития и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника тесно связана с тяжестью опущений или выпадений стенок влагалища и матки.

2. Комплексное поэтапное лечение больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, имеющих опущение или выпадение стенок влагалища и матки, существенно улучшает результаты лечения данной категории пациенток.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в клинической практике при лечении пациенток с клиническими проявлениями аномалий развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имеющих пролапс половых органов гинекологического и неврологического отделений МУ Городская больница № 2 г. Кургана, нейрохирургического отделения ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова».

Апробация работы

Основные материалы работы доложены на Курганской областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Курганской области (2007), на XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения» (2007), на Первом региональном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007), на заседании проблемной комиссии ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» (2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано две научных статьи в журналах, одна статья в журнале, рекомендуемом ВАК, 5 тезисов в сборниках научных трудов.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 132 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 113 отечественных и 48 иностранных источников. Диссертация содержит 25 таблиц и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение 103 больных с неврологическими проявлениями аномалий развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имеющих опущения или выпадения матки и стенок влагалища (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту

Кол-во Возраст Итого

до 30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71 и более

абс. 3 14 29 25 24 8 103

% 2,9 13,6 28,2 24,3 23,3 7,8 100

Среди обследованных больных большинство составили пациентки трудоспособного возраста - 71 (68,9 %), причем наиболее часто клинические проявления сочетанной патологии наблюдались у больных до 60 лет - 71 (70 %).

По социальному статусу 50,5 % составили служащие, неработающие и пенсионеры - 42 %, работники физического труда - 7 %. Следует отметить, что у пенсионеров и неработающих в прошлом работа была связана с вынужденным положением тела, сидением.

У всех обследованных пациенток оценивался анамнез и неврологический статус. Проводилось гинекологическое обследование и тестирование степени тяжести пролапса гениталий по Bump et al. (1996). В качестве оценки степени пролапса половых органов использовали фиксированный ориентир - вульварное кольцо, являющееся нулевой плоскостью. Смещение 6 точек передней и задней стенок влагалища, шейки матки в сантиметрах, длины влагалища, относительно вульварного кольца выше или ниже, рассматривались степени пролапса.

<5 лет 5-10 лет 11-15 лет >15 лет пояснице

Давность заболевания, годы

Рис. 1. Распределение количества пациенток по давности заболевания (аномалии развития и остеохондроз поясничного отдела позвоночника (болевой синдром) и пролапс гениталий)

Анамнез, собранный у пациенток, позволил выявить взаимосвязь тяжести развития пролапса гениталий с клиническими проявлениями аномалий развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника. Причем, тяжесть пролапса гениталий прогрессирует с тяжестью клинических проявлений остеохондроза в поясничном отделе позвоночника (рис. 1).

Давность появления и прогрессировать болевого синдрома поясничной области, вызванное поясничным остеохондрозом, способствуют пролабированию стенок влагалища и матки.

Анализ причин выпадения стенок влагалища и матки, а именно: травмы тазового дна в родах, паритет родов 3 и более, дисплазия соединительной ткани, указанные В.И. Краснопольским (1994), В.И. Кулаковым (2002), Т.Ю. Смольновой (2004), обнаружен нами в совокупности лишь у 42 % пациенток. В связи с чем, проведенный анализ течения и развития опущения стенок влагалища и матки позволил нам исключить травму промежности, дисплазию соединительной ткани, как главенствующие причины, приводящие к пролапсу гениталий. Полученный клинический материал указывал на утрату замыкающей функции мышц тазового дна вследствие хронической невральной недостаточности.

Для доказательства патогенетически значимой роли аномалий развития и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника в генезе пролапса гениталий у всех больных использовали обзорную рентгенографию в двух проекциях и компьютерную томографию поясничного отдела позвоночника, эстезиометрию, электромиографию нижних конечностей.

На обзорных спондилограммах поясничного отдела позвоночника в двух проекциях выявлено снижение высоты межпозвонкового диска у 93,9 %, краевые костные разрастания - у 89,3 %, нестабильность в позвоночном сегменте - у 51,8 %, сколиоз - у 34,8 % больных, имеющих пролапс стенок влагалища и матки (табл. 2).

Анализ обзорных спондилограмм в поясничном отделе позвоночника в сопоставлении с тяжестью пролапса стенок влагалища и матки позволил выявить при полном пролапсе гениталий снижение высоты межпозвонковых дисков у 100 %, явления сколиоза - у 75 % пациенток. При второй степени опущения стенок влагалища и матки снижение высоты диска у 93,8 %, сколиоз - у 21,3 % больных. При первой степени пролапса: у 66,3 % -снижение межпозвонкового диска, у 8,3 % - наличие сколиоза.

Таблица 2.

Результаты обзорной спондилографии поясничного отдела позвоночника у больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имеющих

пролапс гениталий

№ Рентгенологические признаки Количество больных N=83 % от общего числа больных

1 Незаращение дужек заднего отдела 1.5-31 7 8,4%

2 Сколиоз 2-4 степени 29 34,9%

3 Краевые костные разрастания 76 89,3%

4 Снижение высоты межпозвонкового диска 78 93,9%

5 Симптом распорки 9 10,9%

6 Нестабильность в позвоночном сегменте 43 51,8%

7 Переходный 1_6 позвонок 6 7,2%

У 90 пациенток выполнена компьютерная томография поясничного отдела позвоночника, позволившая выявить изменения в позвоночном канале, межпозвонковых дисках, дужках позвонков, межпозвоночных сочленениях.

Анализ данных компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника у обследованных нами больных (табл. 3) показал, что у 67,8 % имеются аномалии развития, в том числе: врожденный стеноз канала - у 48,9%, рентгенологические признаки поясничного остеохондроза - у 100 % пациенток.

Деформация позвоночного канала в связи с протрузией диска отмечена у 50% больных. Таим образом, рентгенологическая картина, полученная при проведении КТ, обозначила определенную закономерность: стеноз канала у 48,9 % больных значительно чаще встречается у пациенток с более глубокими нарушениями в гинекологическом статусе, а протяженность стеноза позвоночного канала усугубляет тяжесть пролапса стенок влагалища и матки.

Характерные рентгенологические симптомы поясничного остеохондроза, указывающие на глубокие изменения в межпозвонковых дисках с деформацией канала и сдавленней корешков нервов, отмечены в группе больных с запущенными стадиями пролапса гениталий.

Таблица 3.

Результаты компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника у больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, имеющих

пролапс гениталий

№ Рентгенологические признаки Количество больных N=90 % от общего числа больных

1 Врожденный стеноз канала 11 44 48,7%

2 Переходный 1.5-31 с неполной сакрализацией 7 7,9%

3 Незаращение дужек позвонков 15-31 8 8,7%

4 Всего выявленных аномалий развития в поясничном отделе позвоночника 61 67,8%

5 Деформация канала (протрузия диска) 45 50%

6 Вакуум-феномен 10 11,2%

7 Краевые костные разрастания 68 75,4%

8 Слондилоартроз 72 80,4%

9 Грыжа Шморля 18 19,8%

10 Рентгенологические признаки остеохондроза (всего) 90 100%

Данные эстезиометрии

Важным критерием оценки степени изменений в спинном мозге и корешках конского хвоста является исследование температурно-болевой чувствительности.

Исследование температурно-болевой чувствительности проводили на электрическом эстезиометре (Nikon Holden Япония) с одновременной регистрацией температуры кожи. Методологической основой изучения температурно-болевой чувствительности являлась оценка температурного восприятия в ответ на локальное нагревание определенного дерматома, то есть, ограниченного участка кожи, иннервируемого кожными афферентами. Температурные ощущения распределялись по двум градациям: тепло, боль от горячего. Площадь контакта термодатчика составляла 1 см2, диапазон изменений температуры колебался от 10 до 50°С. Скорость увеличения температуры была 2°/мин. Все измерения проводили симметрично справа и слева в области дерматомов L2-S1.

Статистическая обработка проведена с использованием методов вариационной статистики. Оценка достоверности различия средних значений производилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента.

Обследованы 31 пациентка с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, имеющие пролапс половых органов различной степени тяжести.

Анализ полученных данных (табл. 4) показал, что у больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника в сочетании с опущениями и выпадениями стенок влагалища и матки нарушения температурно-болевой чувствительности были зарегистрированы в 96,8 % случаев.

Таблица 4.

Показатели температурно-болевой чувствительности у больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имеющих пролапс гениталий (М±т),31 больная ,558 дерматомов

Дермат омы Показатели

Температура кожи Порог тепловой чувств ИТ. Порог болевой чувствит. % нарушения тепловой чувствит. % отсутствия тепловой чувствит. % нарушения болевой чувствит.

L2 30,9±0,2 33,4±0,5 43,8±0,1 38,7 21,0 61,3

L3 30,4±0,2 34,0±0,6 42,6±0,4 43,6 14,5 42,0

L» 30,8±0,1 35,8±0,9 43,8±0,4 74,2 46,8 53,2

l5 31,0±0,1 36,5±0,8* 44,3±0,2* 80,7 45,2 69,7

s, 30,8±0,2 36,2±0,6* 43,7±0,3 88,7 53,2 53,2

s2 30,9±0,2 35,2±0,6 43,4±0,4 66,0 32,3 46,8

s3 31,3±0,2 35,3±0,6 42,8±0,5 53,2 13,0 46,8

s4 31,7±0,1 35,4±0,6 43,0±0,5 61,3 '24,2 42,1

s5 32,1±0,2 34,6±0,9 42,8±0,6 58,1 32,2 13,0

Примечание: У здоровых людей порог тепловой чувствительности составляет 34,4±0,5 , порог болевой чувствительности - 42,2±1,2°

* - достоверность отличия показателей от уровня здоровых людей (р£0,05)

Из таблицы видно, что наибольший процент повышения порогов чувствительности регистрируется в дерматомах ¿4, Ь5, Б1.

Отличия порогов чувствительности от уровня здоровых людей составляет 3-5°. В большей степени нарушения проявляются на дерматомах Ь4, 1_5, В этих же областях в большей степени повышены пороги чувствительности и самый высокий процент отсутствия тепловой чувствительности.

Таблица 5.

Показатели температурно-болевой чувствительности у больных с врожденной аномалией поясничного отдела позвоночника, имеющих пролапс гениталий (21 больная, 378 дерматомов)

Дерма-томы Показатели

Температура КОЖИ Порог тепловой чувствит. Порог болевой чувствит. % нарушения тепловой чувствит. % отсутств. тепловой чувствит. % нарушения болевой чувствит.

la 30,8±0,2 33,8±0,6 43,8±0,4 47,4 26,0 55,1

L3 30,5±0,2 34,9±0,6 43,2±0,4 52,6 15,6 52,6

Lo 30,8±0,1 38,1 ±0,9* 44,4±0,4* 86,9 47,4 57,9

Ls 30,8±0,1 37,1±0,8* 44,6±0,2* 84,8 42,1 73,7

s, 30,6±0,3 37,6±0,5* 43,9±0,3 100,0 63,2 60,6

s2 30,8±0,2 36,2±0,6* 43,8±0,4 76,4 39,4 44,7

s3 31,3±0,2 35,8±0,6* 43,4±0,5 57,9 15,7 50,0

s* 31,8±0,2 36,1 ±0,6* 43,2±0,5 68,1 26,3 47,4

s5 31,9±0,3 35,9±0,8 41,8±0,6 68,0 31,6 21,0

Примечание' У здоровых людей порог тепловой чувствительности составляет 34,4±0,5 , порог болевой чувствительности - 42,2±1,2°.

При анализе температурно-болевой чувствительности в группе больных, имеющих сочетание аномалий развития и остеохондроз в поясничном отделе позвоночника, были выявлены более значительные сдвиги порогов ощущения тепла и боли при расчете средних значений всех больных этой группы (табл. 5).

Превышение уровня нормы порогов тепловой чувствительности колебалось от 3 до 6°С, порог болевой чувствительности повышен на 3,4±0,2°С.

Обобщение данных по распределению нарушений температурно-болевой чувствительности по дерматомам позволило выделить два характерных типа: 1) двухсторонний (тотальный); 2) мозаичный.

При сопоставлении величины пролапса стенок влагалища, рассчитанную в процентах от длины влагалища и количества дерматом с нарушенной температурно-болевой чувствительностью было определено, что они взаимосвязаны между собой. Корреляцию этих двух показателей можно описать уравнением линейной регрессии:

Q= 0,086h+8,0024, r= 0,40, р<0,05, n=27

где Q - количество дерматомов с нарушенной температурно-болевой чувствительностью, h - величина (степень) опущения стенок влагалища в (%).

Анализ локализаций нарушения температурно-болевой чувствительности показал, что с увеличением степени нарушения температурно-болевой чувствительности имеет место ухудшение гинекологического статуса женщин, что связано со значительными дегенеративно-дистрофическими изменениями в поясничном отделе позвоночника.

Существует соответствие между степенью нарушения температурно-болевой чувствительности и степенью тяжести пролапса стенок влагалища и матки. Выраженный характер нарушения температурно-болевой чувствительности обусловлен компрессией нервных структур, в большей степени имеющей этиологию врожденной аномалии и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника.

Данные электромиографии

В основе разработанного электронейромиографического диагностикума лежит принцип полипараметрического анализа функционального состояния пораженного корешка спинного мозга, включающего в себя комплекс электрофизиологических методик, обеспечивающих тестирование функционального состояния моторных и сенсорных волокон корешков спинного мозга, локализованных в зоне дискорадикулярного конфликта.

Для тестирования мышц нижних конечностей (m.tibialis anterior, m.gastrognemius lateralis, m.rectum femoralis, m.biceps femoralis) методом

глобальной ЭМГ (биполярное отведение) при максимальном произвольном напряжении использовались цифровая ЭМГ-система [Disa] 1500 фирмы Dantec, Дания. Измеряли амплитуду (А) и частоту (f) ЭМГ (рис. 2, табл. 6). С помощью набора функций таблиц Microsoft Excel-2002 вычисляли среднюю арифметическую (М), ошибку средней (га) ЭМГ-параметров, степень возможной связи между клиническими признаками патологии, выраженных в виде бальных показателей, и параметрами ЭМГ, оценивали с помощью коэффициентов корреляции рангов Спирмена.

Степень различий справа и слева, а также в группах сравнения оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

М.ТА.

100

M.G.L M.R.F. Мышцы

M.B.F. M.GI.Max. M.GI.Med.

IA (D) C=3A(S) -*-f(D) -л -f(S)

Рис. 2. Параметры ЭМГ мышц правой (чёрный цвет) и левой (белый цвет) нижних конечностей у больных с аномалиями развития и поясничным остеохондрозом, имеющих пролапс гениталий

Таблица 6.

Параметры ЭМГ мышц нижних конечностей у больных с аномалиями развития поясничного отдела позвоночника и поясничным остеохондрозом, имеющих пролапс

гениталий

Мышцы Амплитуда (мкВ) Частота (кол/сек) Асимметрия

n M ± m n M ± m n M + m

M.Tibialis anterior 50 322 ±37 46 225 ±10 25 30 + 5

M.Gastrocnemiiis later. 50 184 ±12 50 217 ± 7 25 30 ±4

M.Rectus femoris 50 191 ± 10 50 152 ±5 25 23 ±3

M.Biceps femoris 50 321 ± 20 50 184 ±9 25 18 ±2

M. Gluteus maximus 38 110±10 36 93 ±5 19 30 ±5

M.GIuteus medius 38 132 ± 12 37 135 ± 7 19 26 ±5

Примечание: п - количество наблюдений; М - средняя арифметическая ЗМГ-параметра; т - ошибка средней (стандартная ошибка)

Представленные на рисунке и в таблице данные подтверждают нарушение механизмов дизрегуляции функционального состояния мышц нижних конечностей у больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имеющих пролапс гениталий.

Существенным элементом механизма дизрегуляции, очевидно, является компрессия и раздражение корешков спинного мозга.

Клиническая характеристика больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имеющих опущение стенок влагалища и выпадения матки

Аномалии развития и поясничный остеохондроз проявляются рядом клинических синдромов. Клиническая картина представляет значительную изменчивость в зависимости от стадии и длительности течения процесса.

Одним из первых клинических проявлений является рефлекторно-болевой синдром, характеризующийся локализованной болью в поясничной области и при изменении положения тела.

Частота развития рефлекторно-болевого синдрома у наших пациенток выявлена у 103 (100 %) больных, имеющих опущение стенок влагалища и выпадение матки, причем напряжение и боли в мышцах нижних конечностей выявлены у 61%, стреляющие боли в нижние конечности - у 71 %, ноющие боли в пояснице - у 95 %, поясничные боли при изменении положения тела -у 82%, поясничные боли при движении - у 51 %, поясничные боли при осевых нагрузках - у 81 %, люмбалгия - у 41 %, симптом Ласе га (раздражение нервного корешка) - у 42 %, симптом Чиркина (болезненность при надавливании на остистые отростки) - у 65 % пациенток.

Вторым по значимости клиническим синдромом был корешковый. Характерные его проявления, связанные с частичными двигательными расстройствами, нарушениями чувствительности в соответствующем дерматоме выявлены у 71 % пациенток, имеющих пролапс гениталий. Анализ клинических данных показал наличие гипальгезии ЬЗ-81 у 53 % больных, угнетение Ахиллова рефлекса - у 69 % ,причем слева - у 69 %, справа - у 68 %, с обеих сторон - у 69 % пациенток, угнетение коленного рефлекса - у 71 % больных.

Отдельно анализировались симптомы тазовых расстройств, которые выявлены нами у 43 % больных, а зияние половой щели - как признак недостаточности мышц тазового дна (вследствие недостаточности т. 1еуаЮпз аш) отмечен у всех 100% пациенток, имеющих пролапс гениталий на фоне аномалий развития и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника. Среди выявленных тазовых расстройств стрессовое недержание мочи имелось у 39 % , задержка мочеиспускания - у 2%, слабость и гипотрофия ягодичных мышц - у 47 %, неудержание кала и газов - у 38 %, снижение либидо - у 58 % пациенток.

Методы комплексного лечения больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имеющих опущение и выпадение стенок влагалища и матки

При лечении неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела на фоне аномалий развития применяли все известные методы, включая медикаментозную терапию, новокаиновые блокады, массаж, ЛФК.

После обследования и установления уровня поражения позвонков в поясничном отделе позвоночника больным с аномалиями развития и остеохондрозом, имеющим опущение и выпадение стенок влагалища и матки назначали консервативное лечение в условиях неврологического стационара.

Медикаментозная терапия включала в себя сосудорасширяющие и реологические препараты, ноотропы, нестероидные противовоспалительные средства, витаминотерапию, массаж и физиотерапевтическое лечение. Все вышеперечисленное лечение обязательно дополнялось новокаиновыми сакроспинальными блокадами по Кетлеру. Курс состоял из 5-6 блокад в течение двух недель лечения.

Консервативное лечение расценивалось полноценным только в случае, если оно включало курс новокаиновых блокад и рассматривалось как лечебно-диагностический тест. Отсутствие клинического эффекта от проводимого курса консервативного лечения расценивалось как показание к оперативному лечению с целью устранения компрессионного синдрома, и лишь на втором, отсроченном этапе, рассматривался вопрос об устранении пролапса стенок влагалища и матки.

Показаниями к оперативному лечению по поводу корешкового синдрома, вызванного осложненным поясничным остеохондрозом на фоне аномалий развития у больных, были:

1. Наличие точно локализованной грыжи диска в поясничном отделе позвоночника на фоне врожденного стеноза канала, компримирующего дуральный мешок и корешок спинного мозга, подтвержденное данными КТ с клинической симптоматикой.

2. Наличие стойкой неврологической симптоматики, включающей стойкие корешковые боли по определенному дерматому, без эффекта от консервативного лечения в течение двух недель.

3. Развитие синдрома тазовых расстройств с недержанием или задержкой мочи, быстро прогрессирующее выпадение стенок влагалища и матки с проявлениями корешкового синдрома.

Задачей оперативного вмешательства при лечении больных с врожденными аномалиями позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с наличием дискорадикулярного конфликта является удаление грыжи диска с ликвидацией компрессии дурального мешка, корешков спинного мозга и сопровождающих сосудов.

Основные этапы операции, проводимой под эндотрахеальным наркозом в положении больной, лежа на животе, следующие:

а) рассечение кожи на уровне ЬЗ-82 и установка рентген-метки, скелетирование междужкового промежутка;

б) выполнение декомпрессивной флавэктомии путем полного иссечения желтой связки;

в) частичная резекция пластин дуг смежных позвонков с ревизией позвоночного канала с помощью бинокулярной лупы;

г) после ревизии позвоночного канала удаляется патологический объект с помощью ретрактора с обязательным последующим кюретажем диска;

д) при наличии гипертрофии костных структур позвоночного канала, вследствие врожденного стеноза производится расширение последнего за счет резекции выступающих костных структур;

е) ушивание апоневроза, тщательный гемостаз, обязательное дренирование.

В послеоперационном периоде - строгий постельный режим до 10 суток, продолжение медикаментозной терапии - анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальная терапия.

Активизация больных с 11 суток и стабилизация поясничного отдела, снятие швов на 11 сутки. Выписка из стационара на 40-45 сутки.

С целью устранен™ опущений и выпадений стенок влагалища и матки проводилась их хирургическая коррекция.

Показаниями к хирургической коррекции пролапса гениталий явились:

1. Полное выпадение стенок влагалища (третья степень тяжести) и выпадение матки.

2. Опущение передней стенки влагалища, цистоцеле, эланагация шейки матки.

3. Опущение задней стенки влагалища, несостоятельность мышц тазового дна.

4. Зияние половой щели, расхождение мышц тазового дна с нарушением их функции.

5. Недержание мочи при напряжении, независимо от степени пролапса.

При выполнении оперативных пособий по устранению опущений и выпадений стенок влагалища и матки использовались следующие методики оперативного лечения:

1. Чрезвлагалищная экстирпация матки и ее модификации, выполненные у 24 % больных.

2. Манчестерская операция (Фодергилля) с иссечением элонгированной части шейки матки по Штурмдорфу проведены у 37 % пациенток.

3. Срединная кольпоррафия по Лефору-Нейгебауэру - у 4 % больных.

4. Передняя кольпоррафия, чаще сочетающаяся со слинговыми операциями при недержании мочи, проведены у 35 % пациенток, из них слинговые операции на уретре - у 12 %.

5. Задняя кольпоррафия и леваторопластика с дополнительным укреплением мышц и вшиванием проленоврй сетки, которая сделана 97 % больных.

6. У молодых пациенток пластические операции дополнялись вторым этапом в виде фиксации матки или ее культи к апоневрозу или его листками, а также круглыми связками из лапаратомного или лапараскопического доступов, проведены -19% больных.

Среднее пребывание больных на койке составило 14 койко-дней, интраоперационные осложнения не зарегистрированы. С целью обезболивания применена эпидуральная или спинномозговая анестезия у 89 % и эндотрахеальный наркоз у 11 % оперированных больных.

103 пациентки с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имеющие опущение и выпадение стенок влагалища и матки, в зависимости от проводимого комплексного этапного лечения сочетанной патологии, были распределены на три клинические группы.

I группа - 12 больных (11 %), оперированных на поясничном отделе позвоночника, 2 из которых по поводу спондилолистеза и 10 - по поводу грыжи диска с компрессионным синдромом на фоне стеноза позвоночного канала. В этой группе у 6 больных выявлена третья степень опущения стенок влагалища и полное выпадение матки, у трех - опущение стенок влагалища второй степени и наличие ректоцеле или цистоцеле, у трех пациенток -недержание мочи при напряжении.

На первом этапе лечения, после обследования и определения показаний было выполнено хирургическое устранение корешкового синдрома, как главенствующего, и проведены операции на позвоночном канале поясничного отдела позвоночника с благоприятным исходом и последующей реабилитацией.

На втором этапе лечения через 6 месяцев после успешного хирургического устранения корешкового синдрома и проведения реабилитационного лечения всем больным проведены пластические или радикальные операции на гениталиях с целью устранения пролапса.

На третьем этапе больные получали комплексное реабилитационное лечение, ЛФК, массаж не менее одного раза в год.

II группа - 42 пациентки (41 %) после проведенного обследования выявлены аномалии развития и остеохондроз в поясничном отделе позвоночника, имеющие клинические неврологические проявления в виде рефлекторно - болевого и корешкового синдромов. В этой группе третью степень опущения стенок влагалища и полное выпадение матки имели 9 пациенток, вторую степень пролапса с явлениями цистоцеле и ректоцеле - 28 больных, у 5 пациенток имелась несостоятельность мышц тазовой диафрагмы с нарушением сексуальной функции.

На первом этапе, ввиду отказа от хирургического лечения на позвоночном канале поясничного отдела позвоночника, в условиях неврологического отделения в течение 2-3 недель проведено полное консервативное лечение с применением сакроспинальных блокад по Кетлеру, медикаментозной поддержки, ЛФК, приведшее к затиханию процесса.

На втоом этапе всем больным после выписки из неврологического стационара в условиях гинекологического отделения выполнены пластические и радикальные операции на гениталиях с благоприятным исходом.

На третьем этапе в течение всего времени наблюдения в этой группе больных проводились курсы реабилитационного лечения, массажа, ЛФК не реже одного раза в год.

III группа - 49 больных (48 %), которым проведено обследование состояния поясничного отдела позвоночника, выявлены аномалии развития и остеохондроз в поясничном отделе с клиническими неврологическими проявлениями. В эгой группе третья степень опущения и выпадение матки имелась у 10 пациенток, вторая степень опущения, цистоцеле и ректоцеле - у 26 больных, первая степень пролапса с нарушением сексуальной функции - у 13 женщин. Всем им были выполнены радикальные или пластические операции по устранению пролапса гениталий, дополнительные виды хирургического и консервативного лечения, клинических проявлений остеохондроза не проводились.

Проведена 231 операция у 103 пациенток по устранению опущений и выпадений стенок влагалища и матки в трех клинических группах (табл. 7). Хирургическая коррекция пролапса предполагает проведение одномоментно двух операций на стенках влагалища и матки, а в некоторых случаях и 3-х оперативных пособий. В первой группе выполнено 1,9 операций на одну пациентку, во второй группе - 2,4 операции на одну больную, в третьей группе - 2,2 операции на одну больную.

Таблица 7.

Объем выполненных пластических операций на гениталиях у больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, имеющих опущение и выпадение стенок влагалища и матки (по 3 клиническим группам)

Объем операций 1 группа 2 группа 3 группа итого

Чрезвлагалищная экстирпация матки 8 9 8 25

Манчестерская операция 1 17 20 38

Передняя кольпоррафия 0 12 20 32

Задняя кольпоррафия и леваторопластика 9 40 49 98

Лефора-Нейгебаузра 2 2 1 5

Слинговые операции 3 8 2 13

Трансабдоминальная фиксация матки и культи шейки матки 0 10 10 20

Итого 23 98 110 231

Таким образом, примененная схема трехэтапного лечения больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника и

17

как их следствием сформировавшимся пролапсом стенок влагалища и матки в первой и второй клинических группах, позволила дифференцированно подходить к выбору, времени и объему операции, позволив добиться снижения рецидивирования пролапса гениталий.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения и их обсуждение

Анализ эффективности проведенного лечения у больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имеющих пролапс гениталий, оценивали после комплексного консервативного и хирургического лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза с последующим хирургическим устранением пролапса стенок влагалища и матки в ближайшем, при выписке из гинекологического стационара, и отдаленном периодах через три года.

Анализ ближайших результатов лечения проведен в трех клинических группах больных с оценкой клинических и неврологических проявлений, данных эстезиометрии и ЭМГ.

Резюмируя анализ клинических и неврологических проявлений, наличие болевого синдрома, нарушений чувствительности в нижних конечностях, тазовых расстройств, состояния сухожильных рефлексов, симптомов натяжения, нарушений биомеханики в поясничном отделе у больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, можно констатировать, что положительных результатов, характеризующихся купированием болевых синдромов, регрессом неврологических синдромов, удалось добиться в первой группе пациенток, незначительного улучшения - во 2 группе больных и не отмечено изменений в третьей группе пациенток.

□ боли в поясничном отделе

до лечения после лечения

Рис. 3. Динамика клинических проявлений на фоне комплексного лечения в первой группе больных в ближайшем периоде

14 1210-а -в-4 -2-

I

Идо лечения

В после лечения

1

£

/т11Щ|

Нарушение биомеханики в поясничном

отделе позвоночника

Нарушение сухожильных рефлексов

нижних конечностей

Наличие симптомов натяжения

Дефицит силы мышц нижних конечностей

Рис. 4. Динамика неврологических проявлений на фоне комплексного лечения в первой группе больных в ближайшем периоде

50-, 40 ■ 302010 -0

□ боли в поясничном отделе и иррадиация болей в конечности н нарушения чувствительности тазовые расстройства

до лечения

после лечения

Рис 5. Динамика клинических проявлений на фоне комплексного лечения во второй группе больных в ближайшем периоде

50 40 30-1 20 10

а до лечения а после лечения

Нарушен« Нарушение

биомеханики а сушильных

поясничном отделе рефлексов ткни*

позвоночика конечностей

Наличие симптомов Дефщиг силы мышц нагяже»1я дакнихконечюегей

Рис 6. Динамика неврологических проявлений на фоне комплексного лечения во второй группе больных в ближайшем периоде

0 боли в поясничном отделе 50-1 и нарушения чувствительности

40' 30 20

■ иррадиация болей в конечности 0 тазовые расстройства

после печения

Рис. 7. Динамика клинических проявлений в третьей группе больных в ближайшем периоде

35 30 25 -2015 -10 5

□до лечения

Я после лечения

Шят

Нарушение Нарушение

биомеханики в сухожильных

поясничном отделе рефлексов нижних

позвоночника конечностей

Наличие симптомов Дефицит силы мышц натяжения нижних конечностей

Рис. 8. Динамика неврологических проявлений в третьей группе больных в ближайшем периоде

В гинекологическом статусе при выписке из стационара после устранения пролапса удалось добиться восстановления архитектоники состояния мышц промежности, тазового дна, стенок влагалища и положения матки у пациенток всех групп.

По данным эстезиометрии, проведенной в ближайшем периоде, отмечалось восстановление температурно-болевой чувствительности у первой группы пациенток, а нарушения температурно-болевой чувствительности сохранялись во второй и третьей группе.

Электромиографическое исследование выполнено у 15 пациенток первой и второй групп. Отмечена положительная динамика двигательных рефлексов, указывающая на нормализацию функционирования корешков спинного мозга в первой группе и незначительное улучшение во второй группе пациенток.

Отдаленные результаты лечения в сроки до 3 лет изучены у 65 (64 %) из 103 пациенток (табл. 8). Анализ эффективности проведенного

комплексного лечения оценивали по наличию болевого синдрома в поясничной области, двигательным расстройствам и нарушениям чувствительности в соответствующих дерматомах, тазовым расстройствам. Отдельно давалась оценка состояния мышц тазового дна, стенок влагалища и матки. Проводилась спондилография и КТГ поясничного отдела позвоночника, эстезиометрия и ЭМГ.

Из 65 курируемых нами больных в отдаленном послеоперационном периоде 10 пациенток были из первой клинической группы, 35 - из второй клинической группы, 20 - из третьей группы.

Таблица 8.

Клинические и неврологические проявления в отдаленном послеоперационном периоде

после комплексного лечения у больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, имевших опущение и выпадение стенок влагалища и

матки

Неврологические симптомы 1 группа (п=10) 2 группа (п=35) 3 группа (п=20)

Боли в поясничном отделе 2 (20%) 21 (60%) 20 (100%)

Боли иррадиирующие в конечности 2 (20%) 19 (54%) 18(90%)

Нарушение биомеханики в поясничном отделе 1 (10%) 21 (60%) 18 (90%)

Нарушение чувствительности и онемение в конечностях 3(30%) 23 (66%) 17(85%)

Наличие симптомов натяжения (Ласега) 1 (10%) 5(14%) 6 (30%)

Нарушение сухожильных рефлексов 1 (10%) 19(54%) 14 (70%)

Парезы мышц нижних конечностей 0 3(9%) 4 (20%)

Тазовые нарушения: задержка и недержание мочи газов 1 (10%) 7 (20%) 6 (30%)

Для оценки отдаленных результатов лечения взяты критерии, изложенные Я.К.Асс.

«Отличный» результат - отсутствие болевого синдрома, • незначительная невролопиеская симптоматика без функциональных расстройств, регресс двигательных расстройств.

«Хороший» результат - незначительные проходящие боли после нагрузки, сохраняющиеся нарушения чувствительности в виде онемения с тенденцией к регрессу.

«Удовлетворительный» результат - сохраняющиеся боли, особенно при нагрузке, но меньшей интенсивности, сохранение неврологического дефицита, снижение мышечной силы и чувствительные расстройства.

«Неудовлетворительный» результат - отсутствие положительной динамики с сохранением прежнего болевого синдрома, двигательных расстройств и чувствительности, с утратой трудоспособности.

Наиболее оптимальных результатов удалось добиться в первой группе больных (табл. 8), где отмечено наличие болевого синдрома в поясничной области у 20 %, нарушение рефлекторных симптомов, тазовые расстройства сохранялись у 10 % .

Во второй группе пациенток клинические симптомы и рефлекторный расстройства встречались у 60 % больных, нарушение сухожильных рефлексов - у 54 %, тазовые расстройства - у 20 % пациенток. В третьй группе - рефлекторно-болевой синдром сохранялся у 90 % больных, нарушения сухожильных рефлексов отмечено - у 70 %, тазовые расстройства - у 30 % пациенток.

«Отличного» результата удалось достигнуть в первой группе у 40 % больных, во второй группе - у 2,8 %. «Хороший» результат в первой группе у 40 % больных, во второй группе - у 20 % больных, в третьей группе - у 5 % больных. «Удовлетворительный» результат в первой группе больных - у 20 % больных, во второй группе - у 60 % больных, в третьей группе - у 30 % больных. «Неудовлетворительный» результат отсутствовал в первой группе, во второй группе - у 17,2%, в третьей группе - у 65% больных (табл. 9).

Таблица 9.

Оценка отдаленных результатов лечения неврологических проявлений по Я.К Асс

Результат лечения 1 группа (п=10) 2 группа (п=35) 3 группа (п=20)

«Отличный» 4 (40%) 1 (2,8 %) - 0

«Хороший» 4 (40%) 7 (20 %) 1 (5%)

«Удовлетворительный» 2 (20%) 21 (60%) 6 (30%)

«Неудовлетворительный» 0 6(17,2%) 13(65%)

Таблица 10.

Оценка состояния гинекологического статуса у больных с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имевших пролапс стенок влагалища и матки после комплексного лечения в отдаленном периоде

Симптомы 1 группа N=10 2 группа N=35 Згруппа N=20

Зияние половой щели 2 (20%) 14 (40%) 18(90%)

Расхождение мышц тазового дна 2 (20%) 18(50%) 18(90%)

Снижение тонуса и гипотрофия мышц промежности 1 (10%) 12 (34%) 18(90%)

Опущение передней стенки влагалища 2 (20%) 14 (40%) 15(80%)

Опущение задней стенки влагалища 2 (20%) 18(50%) 18(90%)

Опущение стенок влагалища при натуживании 2 (20%) 22 (63%) 19(95%)

Опущение матки или культи влагалища 3 (30%) 17(50%) 17 (85%)

Опущение матки или культи влагалища при натуживании 1 (10%) 6 (17%) 2 (10%)

Полный рецидив пролапса О 1 (3%) 4 (20%)

Полученные данные оценки состояния гениталий (табл. 10) указывают на наиболее эффективные результаты лечения в первой группе пациенток, где проведено комплексное хирургическое лечение сочетанной патологии и отсутствовали признаки полного рецидива пролапса, а опущение стенок влагалища при натуживании отмечено у 20 % пациенток. Во второй группе частота рецидивирования пролапса составила 50 %. Малоэффективные результаты получены в третьей группе, где пластические операции, выполненные больным, не подкреплены комплексным лечением сочетанной патологии, а высокая частота рецидивирования с выпячиванием стенок влагалища при натуживании отмечена у 95 % пациенток, в 20 % случаев наступил полный рецидив пролапса.

Спондилография поясничного отдела в двух проекциях выполнена у 12 пациенток: у трех из первой группы, у шести - из второй группы, у трех - из третьей группы.

Анализ рентгенологического обследования в отдаленном периоде при проведении спондилографии в двух проекциях у больных после комплексного лечения показал наличие нестабильности в позвоночном сегменте у 50 % больных второй и третьей групп. Снижение высоты диска - у одной больной в первой группе, у 60 % - во второй группе и 100 % - в третьей группе пациенток. Наличие краевых костных разрастаний имело место у всех пациенток второй и третьей групп.

Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника в отдаленном периоде выполнена 15 пациенткам. Из них у 4 - в первой группе, у 7 - во второй группе, у 4 - в третьей группе больных. При анализе КТ врожденный стеноз канала 1Л-81 выявлен у 12 пациенток. В первой группе у 4 больных без признаков компрессии, во второй группе - у 5 с наличием грыжевых выпячиваний в позвоночный канал, в третьей группе — у трех с признаками протрузии диска. Данные КТ поясничного отдела позвоночника подтверждают клинические проявления сохраняющегося корешкового синдрома во второй и третьей группах пациенток. Присутствовал болевой синдром с нарушением двигательной активности и чувствительности в соответствующих дерматомах.

Эстезиометрия при изучении отдаленных результатов после комплексного лечения проведена 13 пациенткам: 3 - из первой группы, 5 - из второй группы, 5 - из третьей группы. Полное восстановление температурно-болевой чувствительности отмечено у 66 % в первой группе, у 20 % - во второй группе и не было изменений в третьей группе. Улучшение чувствительности отмечено у 33 % в первой группе, у 20 % - во второй группе, не наступило изменений в третьей группе больных. Таким образом, положительная динамика отмечена у всех больных в первой группе, у 40 % пациенток второй группы, без изменений в третьей группе больных.

Электромиографическое обследование мышц нижних конечностей в отдаленном периоде выполнено у 20 пациенток первой и второй групп. При анализе ЭМГ в отдаленном послеоперационном периоде выявлено, что

23

средняя амплитуда и частота следования колебаний увеличиваются по сравнению с исходным исследованием в первой группе пациенток, что свидетельствует о нормализации функционирования нервных структур. Амплитуда М-ответов в отведении мышц голени увеличивается до 25 %. Положительная динамика двигательных расстройств, нормализация функции корешков спинного мозга отмечается на фоне проведенного комплексного лечения у больных из первой клинической группы

ВЫВОДЫ

1. При диагностировании у женщин признаков пролапса гениталий показаны оценка неврологического статуса, обзорная спондилография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях, компьютерная томография поясничного отдела позвоночника, электромиография мышц нижних конечностей.

2. Проведенные клинические исследования выявили прямую причинно-следственную связь между наличием аномалий развития, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и опущением и выпадением стенок влагалища и матки. Аномалии развития усугубляют клинические проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника, вызывая прогрессирование и утяжеление пролапса половых органов.

3. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению осложненных форм поясничного остеохондроза на фоне аномалий развития позвоночника у больных с опущениями и выпадениями стенок влагалища и матки является диагностированная, точно локализованная грыжа в позвоночном канале с клиникой компрессионного синдрома или синдрома тазовых расстройств, неэффективность от проводимого консервативного лечения в течение двух недель в условиях нейрохирургического отделения.

4. В результате проведенного исследования у больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с пролапсом стенок влагалища и матки выработана схема этапного лечения этих пациентов. Первый этап: хирургическое устранение грыжевых выпячиваний в позвоночном канале на фоне аномалий развития в поясничном отделе позвоночника с ликвидацией корешкового синдрома с курсом реабилитации до 6 месяцев или консервативное медикаментозное лечение клинических и неврологических проявлений поясничного остеохондроза на фоне аномалий развития в течение 2-3 недель. Второй этап: хирургическая коррекция пролапса гениталий. Третий этап: реабилитационное комплексное лечение больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника после проведенного сочетанного лечения не реже 1 раза в год.

5. Анализ отдаленных результатов проведенного комплексного лечения показал:

а) хирургическое лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза с последующей хирургической коррекцией пролапса гениталий исключает его рециднвирование в течение трех лет.

б) при консервативном лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза с последующей хирургической коррекцией пролапса гениталий рецидив наступил у 50 % больных.

в) пластические операции на влагалище без лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза привели к рецидивированию пролапса гениталий у 95 % пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-гинекологам при выявлении опущений и выпадений стенок влагалища и матки у больных, готовящихся к реконструктивным оперативным пособиям по их устранению необходимо выполнение спондилограмм в 2 проекциях и компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника, ЭМГ мышц нижних конечностей и эстезиометриии.

2. При выявлении аномалий развития и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника с признаками корешкового, рефлекторно-болевого синдромов консультативный осмотр ортопеда и невролога.

3. Лечение больных, с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника необходимо начинать с комплексного консервативного лечения или хирургического устранения клинических проявлений остеохондроза в поясничном отделе позвоночника с последующей хирургической коррекцией опущений и выпадений стенок влагалища и матки.

4. После проведения пластической операции и устранения пролапса гениталий больным с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника показана реабилитационное комплексное лечение не менее раза в год с целью профилактики рецидивирования опущений и выпадений стенок влагалища и матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нестеров, Ф.В. Особенности состояния температурно-болевой чувствительности у больных с пролапсом гениталий на фоне аномалий развития и остеохондроза поясничного отдела позвоночника 1 Ф.В. Нестеров, А.Т. Худяев, E.H. Щурова // Журнал акушерства и женских болезней. - Ст-Петербург. - 2007. - Том LVI - Выпуск 4. - С. 52-59

2. Нестеров, Ф.В. Влияние аномалий развития поясничного отдела позвоночника и поясничного остеохондроза на состояние тазового дна и пролапс гениталий у женщин / Ф.В. Нестеров, А.Т. Худяев, E.H. Щурова, З.М. Кривоногова // Гений ортопедии. - 2007. - №3. - С. 89-94.

3. Нестеров, Ф.В. Взаимосвязь аномалий развития поясничного отдела позвоночника и поясничного остеохондроза у женщин с опущением стенок влагалища / Ф.В. Нестеров, А.Т. Худяев // Материалы 8 Всероссийского научного форума Мать и дитя. - Москва - 2006. - С. 462.

4. Нестеров, Ф.В. Особенности диагностики аномалий развития позвоночника и поясничного остеохондроза у пациенток с выпадением матки и опущением стенок влагалища / Ф.В. Нестеров, А.Т. Худяев Ü Материалы 1 регионального научного форума Мать и дитя. - Казань. -2007.-С. 307.

5. Нестеров, Ф.В. Состояние спинальных двигательных центров нижних конечностей у больных с аномалиями развития поясничного отдела позвоночника и поясничным остеохондрозом, имеющих опущение и выпадение стенок влагалища и матки / Ф.В. Нестеров, А.Т. Худяев, З.М Кривоногова // Материалы 9 всероссийского научного форума Мать и дитя - Москва. - 2007. - С. 474

6. Нестеров, Ф.В. Температурно-болевая чувствительность как показатель сопряженности пролапса гениталий у женщин с аномалиями развития поясничного отдела позвоночника и поясничным остеохондрозом / Ф.В. Нестеров, А.Т. Худяев, E.H. Щурова // Материалы 9 всероссийского научного форума Мать и дитя. - Москва. - 2007, С. 475

7. Нестеров, Ф.В. Роль аномалий развития позвоночника и поясничного остеохондроза в патогенезе опущений стенок влагалища и выпадений матки / Ф.В. Нестеров, А.Т. Худяев // Тезисы докладов 39 научно-практической конференции врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения». - Курган. - 2007 - часть 1. - С. 97

Отпечатано в типографии «Дамми» Тираж -100 экз.

Соискатель - Нестеров Ф.В.

Клинические проявления и лечение поясничного остеохондроза на фоне аномалий развития позвоночника являются одной из актуальных проблем медицины на сегодняшний день.

Достаточно сказать, что до 60 % работоспособного населения страдают болями в пояснично-крестцовой области, вызванными остеохондрозом поясничного отдела позвоночника [52, 68, 111, 115]. Выпадение межпозвонковой грыжи диска приводит к наиболее тяжелым компрессионным проявлениям остеохондроза [112], а врожденный стеноз позвоночного канала, относящийся к аномалиям развития позвоночника, играет существенную роль в развитии картины заболевания [78, 157].

Кроме того, огромное значение придается и рефлекторным синдромам, возникающим при аномалиях развития и остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, а нарушения функции тазовых органов являются единственным проявлением стеноза поясничного отдела позвоночника [60, 68, 78].

Стеноз позвоночного канала относят к числу врожденных аномалий развития поясничного отдела позвоночника. Он возникает в результате укорочения и утолщения дужек поясничных позвонков, соединения обеих половин дужек под более острым, чем в норме углом, утолщения и избыточной массивности суставных отростков [64]. Сочетание стеноза позвоночного канала и пролабирующего межпозвонкового диска приводит к компрессионно-ишемическому поражению конского хвоста и конусно-эпиконусных отделов спинного мозга [11].

Большое практическое значение имеет диагностирование стеноза позвоночного канала у больных с поясничным остеохондрозом, причем врожденное сужение позвоночного канала может длительное время быть асимптомным, клинические проявления возникают, как правило, в возрасте 35-40 лет, этим объясняется присоединение дегенеративно4 дистрофических изменений различных структур позвоночно-двигательных сегментов при поясничном остеохондрозе (субхондральный склероз краевых пластинок, уплотнение задней продольной и желтой связок, задней протрузии диска, межпозвонковые артрозы с формированием экзостозов), что способствует более значительному стенозированиию позвоночного канала и появлению компрессии нервных структур [10, 105, 130, 142, 144].

Недооценивание роли стенозов в этиопатогенезе остеохондроза приводит к тому, что больные с хроническими поясничными болевыми синдромами не получают должного хирургического лечения.

В диагностике аномалий развития и остеохондроза поясничного отдела позвоночника применяются контрастные и бесконтрастные методы исследования с различной степенью достоверности, - средняя диагностическая ценность этих методов составляет от 50 до 85% [102, 103, 111, 122, 125].

Использование в широкой медицинской практике компьютерной томографии, магнитно-резонасной томографии обеспечивает высокую информативность у больных с радикулопатиями, но часто эти диагностические возможности не используются. Этот факт часто обусловлен недостаточно, а порой и отсутствием знаний врачей клиницистов о стенозе канала поясничного отдела позвоночника, его роли в возникновении люмбо-радикулярных синдромов.

Иннервация тазового дна осуществляется половым нервом, повреждение которого на всем протяжении от крестцового сплетения до места вхождения в мышцы тазового дна может вызывать его функциональную недостаточность.

Следовательно, к отдаленным последствиям и осложнениям хронической невральной недостаточности пояснично-крестцового сплетения, вызванного врожденными аномалиями и поясничным остеохондрозом, можно отнести пролабирование, а затем и выпадение стенок влагалища и матки.

Большинство современных исследователей [37, 39, 79] рассматривают пролапс гениталий как грыжу, возникающую в результате утраты способности мощного замыкающего аппарата мышц тазового дна к сокращению, по схеме: травма тазовой диафрагмы, хроническое повышение внутрибрюшного давления, вторичная слабость связочного аппарата.

Влияние одного или нескольких перечисленных факторов вызывают несостоятельность связочного аппарата и тазового дна с формированием грыжевого выпячивания стенок влагалища [37, 38, 65].

Немаловажное значение в последнее десятилетие в патогенезе пролапса гениталий отводится наследственной предрасположенности, а частое сочетание опущения стенок влагалища с грыжами другой локализации, варикозной болезни, спланхноптозом указывает на генетически обусловленную дисплазию соединительной ткани [79, 80].

Частота распространения пролапса половых органов у женщин в той или иной степени колеблется в пределах 30-40 %, причем достаточно точно выявить частоту этого заболевания невозможно в силу интимности патологии.

Достаточно сказать, что 25 % всех гинекологических операций производится при этой патологии, частота рецидивирования заболевания после выполненных операций достигает 70 % [8, 17, 76] .

Высокая распространенность пролапса гениталий, частое рецидивирование после проведенной хирургической коррекции, делают актуальным изучение патогенеза этой патологии, требуя углубленного анализа возможных причин развития заболевания его прогрессирования и рецидивирования.

За последние годы в отделении нейрохирургии ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» и отделениях неврологии и оперативной 6 гинекологии МУ Городская больница № 2 г. Кургана накоплен определенный опыт лечения больных с врожденными аномалиями, осложненными остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и как следствие формирующимся пролапсом гениталий, что позволило определить обоснование для комплексного обследования и лечения этих больных. Необходимо поставить во главу угла причинно следственные связи, определить показания, противопоказания к оперативному лечению, а также очередность их выполнения.

К сожалению, современная обширная литература не позволяет четко определить этиопатогенез этого заболевания, причины его прогрессирования, а, следовательно, требует совершенствования диагностики, уточнения показаний к различным методикам лечения.

Отсутствие данных отечественной и зарубежной литературы по комплексному лечению больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и как следствие формирующимся опущением и выпадением стенок влагалища и матки у женщин, а также собственный клинический опыт позволили подтвердить актуальность избранной нами темы исследования и определить следующие цель и задачи.

Цель исследования:

Улучшить диагностику, результаты оперативного и консервативного лечения женщин с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, имеющих опущение и выпадение стенок влагалища и матки различной степени выраженности.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм диагностики для раннего выявления аномалий развития и остеохондроза поясничного отдела позвоночника у больных, имеющих опущение и выпадение стенок влагалища и матки.

2. Выявить взаимосвязь между тяжестью врождённых аномалий остеохондроза поясничного отдела позвоночника и пролапса гениталий.

3. Уточнить показания к консервативному и оперативному лечению больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, имеющих пролапс стенок влагалища и матки.

4. Разработать схему поэтапного лечения больных с опущением стенок влагалища и выпадением матки на фоне аномалий развития и остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с врожденными аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с пролапсом гениталий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть неврологических проявлений аномалий развития и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника тесно связана с тяжестью опущений или выпадений стенок влагалища и матки.

2. Комплексное поэтапное лечение больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, имеющих опущение или выпадение стенок влагалища и матки, существенно улучшает результаты лечения данной категории пациенток.

Материал и методы исследования:

Для выполнения поставленной цели исследования произведен анализ клинических наблюдений 103 больных, имеющих врожденные аномалии развития и остеохондроза поясничного отдела позвоночника, в сочетании с опущением или выпадением стенок влагалища и матки, которым было произведено комплексное лечение в гинекологическом, неврологическом отделениях МУ Городская больница № 2 г. Кургана и отделении нейрохирургии ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова».

Для решения поставленных задач использовали клинический, рентгенологический, физиологический, электро физиологический, статистический методы исследования.

Научная новизна исследования:

1. Впервые разработан алгоритм диагностики и раннего выявления аномалий развития и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника у больных, страдающих опущением и выпадением стенок влагалища и матки.

2. Впервые выявлена взаимосвязь между тяжестью врожденных аномалий развития и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника со степенью тяжести пролапса гениталий.

3. Уточнены особенности хирургического и консервативного лечения в предоперационном и послеоперационном периодах клинических проявлений у больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с пролапсом гениталий.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения женщин с врожденными аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника, имевших опущение и выпадение стенок влагалища и матки.

Практическая значимость:

Полученные результаты лечения больных с аномалиями развития и поясничным остеохондрозом, имеющих выпадение и опущение стенок влагалища и матки, подтверждают необходимость комплексного этапного хирургического и консервативного лечения этих пациенток с целью профилактики рецидивирования пролапса в отдаленном периоде. Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в клинической практике гинекологического, неврологического отделений •

МУ Городская больница № 2 г. Кургана и нейрохирургического отделения ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова». Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации доложены на «Научно-практической конференции акушеров-гинекологов Курганской области», 2007 год, на XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения», 2007 год, на Первом региональном научном форуме «Мать и дитя», Казань, 2007.

Материалы исследования опубликованы в 2 статьях, одна из которых - в рекомендованном ВАК для защиты докторских диссертаций и 5 тезисах научных конференций. Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

выводы

1. При диагностировании у женщин признаков пролапса гениталий показаны оценка неврологического статуса, обзорная спондилография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях, компьютерная томография поясничного отдела позвоночника, электромиография мышц нижних конечностей.

2. Проведенные клинические исследования выявили прямую причинно-следственную связь между наличием аномалий развития, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и опущением и выпадением стенок влагалища и матки. Аномалии развития усугубляют клинические проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника, вызывая прогрессирование и утяжеление пролапса половых органов.

3. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению осложненных форм поясничного остеохондроза на фоне аномалий развития позвоночника у больных с опущениями и выпадениями стенок влагалища и матки является диагностированная, точно локализованная грыжа в позвоночном канале с клиникой компрессионного синдрома или синдрома тазовых расстройств^ неэффективность от проводимого консервативного лечения в течение двух недель в условиях нейрохирургического отделения.

4. В результате проведенного исследования у больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с пролапсом стенок влагалища и матки выработана схема этапного лечения этих пациентов. Первый этап: хирургическое устранение грыжевых выпячиваний в позвоночном канале на фоне аномалий развития в поясничном отделе позвоночника с ликвидацией корешкового синдрома с курсом реабилитации до 6 месяцев или консервативное медикаментозное лечение клинических и неврологических проявлений поясничного остеохондроза на фоне аномалий развития в течение 2-3 недель. Второй этап: хирургическая коррекция пролапса гениталий. Третий этап: реабилитационное комплексное лечение больных с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника после проведенного сочетанного лечения не реже 1 раза в год. 5. Анализ отдаленных результатов проведенного комплексного лечения показал: а) хирургическое лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза с последующей хирургической коррекцией пролапса гениталий исключает его рецидивирование в течение трех лет. б) при консервативном лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза с последующей хирургической коррекцией пролапса гениталий рецидив наступил у 50 % больных. в) пластические операции на влагалище без лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза привели к рецидивированию пролапса гениталий у 95 % пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-гинекологам при выявлении опущений и выпадений сте.чок влагалища и матки у больных, готовящихся к реконструктивным оперативным пособиям по их устранению необходимо выполнение спондилограмм в 2 проекциях и компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника, ЭМГ мышц нижних конечностей и эстезиометрии.

2. При выявлении аномалий развития и остеохондроза в поясничном отделе позвоночника с признаками корешкового, рефлекторно-болевого синдромов консультативный осмотр ортопеда и невролога.

3. Лечение больных, с аномалиями развития и остеохондрозом поясничного отдела позвоночника необходимо начинать с комплексного консервативного лечения или хирургического устранения клинических проявлений остеохондроза в поясничном отделе позвоночника с последующей хирургической коррекцией опущений и выпадений стенок влагалища и матки.

4. После проведения пластической операции и устранения пролапса гениталий больным с аномалиями развития и остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника показано реабилитационное комплексное лечение не менее раза в год с целью профилактики рецидивирования опущений и выпадений стенок влагалища и матки.