Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности диагностики и комплексного лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией

На правах рукописи

КАРАКОТОВА ЛЕЙЛА ШАМИЛЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОДНОСТОРОННЕЙ ВЕСТИБУЛООККЛЮЗИЕЙ

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОНТ 20Ю

Ставрополь - 2010

004610467

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Долгалев Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Гаража Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Скорикова Людмила Анатольевна

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита диссертации состоится « 26 » октября 2010г. в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г.Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.098.01,

д.м.н., профессор - A.C. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Нарушения смыкания зубных рядов, обусловленные аномалиями и деформациями прикуса, в настоящее время представляют один из сложных и малоразработанных разделов патологии жевательно-речевого аппарата человека. Пациенты, имеющие эстетические и функциональные нарушения, связанные с перекрестными видами смыкания зубных рядов, нуждаются в функциональной и эстетической реабилитации, что обуславливает социальную значимость данной проблемы (Арутюнов С.Д. с соавт., 2001; Яркин В.В., Оспанова Г.Б., 2009; Agenberg G., Sandstrom R., 1988; Seven Т. R„ 1997).

Нарушения смыкания зубных рядов создают предпосылки для нарушения гармонии взаимоотношений элементов зубочелюстно-лицевой системы и при значительном ослаблении функционально-компенсаторных возможностей организма становятся причиной развития тяжелой, трудноизлечимой или необратимой патологии.

Аномалии прикуса традиционно лечатся в детском и юношеском возрасте ортодонтическими методами. Однако из-за сложности патологии у 40% пациентов возникают рецидивы, 30% пациентам с деформациями и аномалиями прикуса по каким-либо причинам в детском и юношеском возрасте лечение не проводится (Шилинбург Г., 2004; Яркин В.В., Оспанова Г.Б., 2009; Bailey L.J. et al., 1997; Dawson P.E., 1999).

Сложность лечения пациентов с односторонней вестибулооокшозией заключается, с одной стороны, в необходимости асимметричного воздействия на зубные ряды и альвеолярные отростки, а, с другой, в необходимости учитывать или компенсировать изменения в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), жевательных мышцах и тканях пародонта, возникшие вследствие нарушений функциональной окклюзии (Баданин В.В., 2000; Герасимов С.Н., 2004; Долгалев A.A. с соавт., 2004; Brazeau G.A. et al., 1998).

Для перекрестной окклюзии характерно: нарушение эффективности жевания, иногда неправильное глотание и нечеткость речи, дисфункции ВНЧС, бруксизм, функциональная недостаточность жевательных мышц из-за неправильных взаимоотношений зубов-антагонистов, блокирование нижней челюсти и нарушение ее боковых движений. Перекрестной окклюзии могут сопутствовать различные аномалии зубов, зубных рядов, челюстей, а также аномалия окклюзии в других направлениях (сагиттальном и вертикальном) (Трезубов В.Н. с соавт., 2005; Ужмецкене И.И., 1997; Фадеев P.A. с соавт., 2008; Хауг С., 2007).

Нарушения смыкания зубных рядов в трансверзальной плоскости у пациентов, не получивших вовремя лечение, приобретают вид сложного симптомокомплекса, проявляющегося изменениями не только положения зубов и зубных рядов, но и нарушениями со стороны парадодонта, мышечного, суставного аппаратов (Яркин В.В. с соавт., 2009; Fujii Т., 1999).

Практика современной ортопедической стоматологии нуждается в

адекватных лечебно-диагностических комплексах для оказания помощи пациентам с односторонней вестибулоокклюзией. Проблемы дифференцированного подхода в постановке диагноза и выборе тактики индивидуального лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией при восстановлении нормального функционирования зубочелюстной системы являются мало изученными и представляют большой научный интерес. Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранного направления, которое требует решения многих неясных вопросов диагностики и лечения односторонней вестибулоокклюзии и определяет необходимость данного исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией.

Задачи исследования:

1. Разработать методику выявления степени тяжести односторонней вестибулоокклюзии, основанную на измерении площади окклюзионных контактов.

2. Разработать критерии определения степени тяжести окклюзионных нарушений при односторонней вестибулоокклюзии.

3. Определить структурные изменения, возникающие в ВНЧС, жевательных мышцах у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией.

4. Разработать алгоритм комплексной диагностики пациентов и критерии оценки эффективности лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией на основе клинических, морфофункциональных и окклюзиогра-фических методов исследования.

5. Разработать тактику индивидуального подхода и комплексного лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией в зависимости от степени тяжести заболевания и состояния зубов и зубных рядов.

Научная новизна работы. Впервые разработан комплексный подход к определению индивидуальной тактики лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией. Использован артикулятор индивидуальный челюстной (АИЧ), позволяющий конструировать искусственные зубные ряды с учетом индивидуальных окклюзионных кривых, асимметрии строения и функции ви-сочно-нижнечелтостного сустава, жевательных мышц правой и левой сторон.

Разработан способ объективной оценки функциональной ценности ортопедических конструкции на основе определения площадей окклюзионных контактов и жевательных поверхностей.

Практическая значимость работы. На основе полученных данных разработаны схемы комплексного обследования и лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией. Получены новые данные о строении и функции ВНЧС и жевательных мышц пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, что повысило качество лечения данной патологии. Применение результатов проведенных исследований вооружает практических врачей новыми данными о способах протетической профилактики и лечения перекрестной окклюзии. Это позволяет дифференцированно подходить к изготовле-

нию протезов и использовать индивидуальные данные для их конструирования, что положительно сказывается на их функциональной ценности. Предлагаемые методы исследования (определение площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей) и методы лечения (протезирование с использованием артикулятора АИЧ) доступны и позволили усовершенствовать существующие методики реабилитации стоматологических пациентов.

Сформулированные в работе положения, касающиеся особенностей протезирования пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, могут быть использованы в клиниках всех стоматологических учреждений.

Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществлялась курация обследуемых пациентов в течение всего времени наблюдения, лично выполнены все клинические и инструментальные исследования. Результаты исследования зафиксированы в индивидуальных картах пациентов. Статистическую обработку и анализ полученных данных автор выполнил самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику лечебной работы на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, в ортопедических отделениях МУЗ Городских стоматологических поликлиник № 1, № 2 города Ставрополя, используются в материалах лекций и на практических занятиях со студентами стоматологического факультета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная диагностика односторонней вестибулоокклюзии должна включать клинический метод обследования, рентгенологическое, магнитно-резонансное исследование, метод регистрации и анализа индивидуальных движений нижней челюсти, метод определения площади окклюзионных контактов, артикуляционно-окклюзионную диагностику, электромиографию жевательных мышц.

2. Применение индивидуального артикулятора АИЧ позволяет повысить качество окклюзионной диагностики и эффективность лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, с учетом особенности строения и функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

3. Лечение и реабилитацию пациентов с односторонней вестибулоокклюзией необходимо проводить с применением современных методов диагностики и тактики индивидуального подхода.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на ХЫ, Х1Л1, Х1ЛН научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края 2008, 2009, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: ортопедической, тера-

певтической, хирургической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 источника, из них 131 отечественных и 93 - зарубежных. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 24 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации №01200603279.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для выполнения цели и задач данного исследования в период с 2007 по 2010гг. было обследовано 140 пациентов с односторонней вестибулоокклюзией. Возраст пациентов варьировал от 22 до 45 лет. Среди обратившихся было 112 (80%) женщин и 28 (20%) мужчин. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с односторонней вестибулоокклюзией по возрасту и полу_

Пол Возраст (в годах)

20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 Всего

Мужской (п/%) 8 (5,7%) 4 (2,8%) 3 (2,1%) 6 (4,2%) 3 (2,1%) 4 (2,8%) 28 (20%)

Женский 34 32 21 5 17 3 112

(п/%) (24,2%) (22,8%) (15%) (3,6%) (12,1%) (2,1%) (80%)

Всего 42 36 24 11 20 7 140

(30%) (25,7%) (17,1%) (7,8%) (14,2%) (5%) (100%)

Из пациентов основной группы - 68 (48,6%) человек получили комплексное обследование и лечение. Остальные пациенты основной группы -72 (51,4%) человека, отказались или не завершили комплексного обследования и лечения.

Из обследованных сформирована первая рабочая подгруппа пациентов из 23 человек в возрасте от 22 до 45 лет с односторонней вестибулоокклюзией, сформировавшейся вследствие одностороннего уменьшения поперечного размера верхнего зубного ряда, без смещения нижней челюсти в сторону. Пациентам первой рабочей подгруппы для устранения деформаций и аномалий зубных рядов было проведено лечение ортодонтическими и протетиче-скими методами. Пациентам, у которых отсутствовали перспективы ортодон-тического лечения, лечение заключалось в одонтопрепарировании зубов

формирующих одностороннюю вестибулоокклюзию, с покрытием их искусственными коронками, вкладками.

Во вторую рабочую подгруппу вошли 16(11,5%) пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, сформировавшейся вследствие одностороннего увеличения поперечного размера нижнего зубного ряда, без смещения нижней челюсти в сторону. Лечение пациентов второй подгруппы проводили ортопедическими и ортодонтическими методами. Моделирование ортопедических конструкций проводили в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию. Восстанавливали окклюзионные контакты и перекрытие бугров, характерное для физиологических форм прикуса.

В третью рабочую подгруппу вошли 101 (72,1%) человек - пациенты с односторонней вестибулоокклюзией, сформировавшейся вследствие комбинации деформаций верхней и нижней челюсти и привычного сдвига нижней челюсти в сторону. Лечение пациентов третьей подгруппы было направлено на создание центрического положения нижней челюсти относительно верхней и осуществлялось аппаратурными методами в сопровождении медикаментозного лечения. В качестве аппаратов, фиксирующих нижнюю челюсть относительно верхней в центрическом положении, применялись аппарат Ю.А. Петросова, накусочные пластинки с направляющими плоскостями для боковых зубов, эджуайс-техника с косыми эластичными тягами, суставные термоактивируемые трейнеры, миобрейсы.

В контрольную группу вошли 45 человек с ортогнатическим видом прикуса и целостными зубными рядами, без патологии ВНЧС и жевательных мышц. Период наблюдения пациентов составил 1 год.

Обследование заключалось в клиническом исследовании, которое включало: сбор анамнеза и жалоб, осмотр лица, полости рта пациента, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц, анализ движений нижней челюсти. Из дополнительных методов применяли биометрическое изучение диагностических моделей челюстей, электромиографию жевательных мышц, определение площади окклюзионных контактов, площади жевательных поверхностей, проведение внутри- и внеротовой записи движений нижней челюсти, рентгенологическое исследование.

Определение площади окклюзионных контактов осуществлялось в соответствии с авторской методикой (Долгалев A.A., 2005), с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.1110. На полоску лейкопластыря, в форме зубной дуги наклеивали артикуляционную бумагу подковообразной формы, толщиной 8 мкм, вводили в полость рта обследуемого, пациента просили сомкнуть зубные ряды в привычной окклюзии. Полученный окклюзионный отпечаток на лейкопластыре сканировали. Используя программные обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.111 вычисляли площади окклюзионных контактов в положении центральной либо привычной окклюзии.

В процессе обследования пациентов основной и контрольной групп

были выполнены следующие диагностические манипуляции: изготовлены 560 пар диагностических моделей из супергипса, получено 280 окклюзио-грамм, произведено вычисление площади окклюзионной поверхности зубных рядов 140 пациентам, выполнено 15 внутриротовых записей индивидуальных движений нижней челюсти относительно верхней, проведена запись движений нижней челюсти относительно верхней при помощи аппарата ARCUSdigma - 25 исследований, получены 28 электромиограмм жевательных мышц до- и после лечения, 150 прицельных рентгенограмм ВНЧС, 150 ортопантомограмм, 10 магнитно-резонансных томограмм ВНЧС, 14 профильных телерентгенограмм головы, проведено избирательное пришлифо-вывание суперконтактов во всех фазах жевательного цикла 25 пациентам, изготовлено 12 индивидуальных суставных капп, 32 окклюзионные шины, изготовлено 115 единиц цельнолитых конструкций.

Результаты исследования подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием статистических формул программы MS Excel. Для проверки соответствия распределения исходных данных нормальному использовался критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки. При соответствии выборки нормальному распределению применяли критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони и критерий Ньюмена-Кейлса. При отличии распределения выборки от нормального применяли критерий Данна, Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни. Для выявления связи между исследуемыми величинами был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический коэффициент корреляции). Различия между группами считались достоверными, если величина р была менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

С учетом поставленных задач диссертационной работы все пациенты были разделены на группы. В основную группу входили пациенты с односторонней вестибулоокклюзией - 140 (100%) человек. Пациенты основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от топографии и этиологии деформации, обуславливающей окклюзионные нарушения. Первая подгруппа 23 (16,4%) человека - пациенты с односторонней вестибулоокклюзией, сформировавшейся вследствие одностороннего уменьшения поперечного размера верхнего зубного ряда, без смещения нижней челюсти в сторону. Вторая подгруппа 16 (11,5%) человек - пациенты с односторонней вестибулоокклюзией, сформировавшейся вследствие одностороннего увеличения поперечного размера нижнего зубного ряда, без смещения нижней челюсти в сторону. Третья подгруппа 101 (72,1%) человек - пациенты с односторонней вестибулоокклюзией, сформировавшейся вследствие комбинации деформаций верхней и нижней челюсти и привычного сдвига нижней челюсти в сторону.

Результаты исследования контрольной группы. При комплексном обследовании пациентов контрольной группы диагностические мероприятия

направлены на анализ площади окклюзионных контактов, морфологии и функции ВНЧС и жевательных мышц.

Результаты вычисления площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей j пациентов контрольной группы. Метод определения площадей окклюзионной поверхности и окклюзионных контактов пациентов контрольной группы позволил получить средние значения этих величин у пациентов контрольной группы. Средняя площадь жевательных поверхностей составила 540,9±29,3 мм2 (р<0,05), средняя площадь окклюзионных контактов составила 281,8±50,6 мм2 (р<0,05), что демонстрирует достаточно большое разнообразие величины зубов у пациентов по признаку площади жевательных поверхностей.

По признаку величины площади окклюзионных поверхностей выделили четыре группы исследуемых. Для каждой группы пациентов определен соответствующий показатель отношения площади окклюзионных контактов к площади жевательных поверхностей.

Результаты исследования контрольной группы при помощи электронной ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти ARCVSdigma. У пациентов контрольной группы движения нижней челюсти относительно верхней, полученные на пространственных аксиограм-мах, определялись как симметричные, плавные. Траектории движения суставных головок при открывании и закрывании рта совпадали справа и слева у 43 пациентов (95,5%). Движения головок нижней челюсти справа и слева симметричны были у 40(88,8 %) пациентов. Пути движения суставных головок справа и слева начинались и заканчивались в одной точке, не пересекались, имели плавные очертания, изгиб направлен вниз. Расстояние между траекторией суставных головок при открывании и закрывании рта не превышало 1 мм. Амплитуда поступательного движения правой и левой суставных головок при открывании рта у пациентов контрольной группы была примерно одинакова (рис. 1 а, б).

Right Condyte Left condylus

f О

\

\ /

V______-'■*

О

у

10 12 U 16 18 20

20 18 16 14 12 10

Рис. 1. Фотографии записи движений нижней челюсти пациентки Н-а, 30 лет, при помощи аппарата АЯСи8с1'^та. Движения правой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - а, движения левой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - б.

Среднее значение амплитуды правого суставного пути 12,32±1,95 мм, левого- 11,84±1,86 мм, при р>0,05, средний объем открывания рта по данным АИСиЗс^та составил 33,5±3,09 мм (рис.2).

Condylus Range Of Motion

2018161412 10864 2 0-

¡SSte<<ç> : •

>>> ^«Ч-.ч.* „ iîliitlS 4 . - - / ШИШШШ

20 18 0

Right Left

Opening

Right Retrusion

Рис.2. Амплитуда перемещения головок нижней челюсти при открывании рта пациента Ф-а, 35 лет.

Сагиттальная и фронтальная фигура Посселта у пациентов контрольной группы в полном объеме сформирована в 88,8 % случаев (40 пациентов), имели симметричные очертания, движения начинались и завершались в одной точке (рис.3 а, б).

Posselt sagittal Posselt frontal

-30 -20 -10 0 10 20 30

30 -20 -10 О 10 20 30

Рис. 3. Сагиттальная фигура Посселта - а, фронтальная фигура Посселта -6, пациентки Н-а, 30 лет.

Латеротрузионные резцовые движения были симметричны. Средняя амплитуда правой латеротрузии 6,2±1,04 мм, левой 6,1±1,23 мм (р<0,05). Стороны готических углов имеют симметричные амплитуды правого и левого боковых резцовых движений. Сагиттальный компонент готического угла соответствовал срединно-сагиттальному направлению и делил готический угол на равные углы в 88,8 % случаев (40 пациентов). Явления дефлекции и девиации при открывании рта у пациентов контрольной группы не обнаружены.

Проведя оценку параметров, представленных в протоколе аппарата АЯСиЗс^та для настройки артикулятора, пациентов контрольной группы, получили следующие результаты.

У пациентов контрольной группы среднее значение правого угла сагиттального суставного пути соответствовало 38,4±3,4°, среднее значение левого угла сагиттального суставного пути соответствовало 37,2±3,5° (р<0,05). Разница между средними значениями сагиттального суставного пути справа и слева пациентов контрольной группы 1,2°(р<0,05).

Результаты исследования контрольной группы при помощи электромиографии жевательных мышц. Средняя амплитуда ЭМГ активности собственно жевательных мышц у пациентов контрольной группы, при сжатии челюстей в центральной окклюзии справа 625,2 ± 23,0, слева 603,2±29,2 мкВ(р<0,05). Средняя амплитуда ЭМГ активности височных мышц у пациентов контрольной группы, при сжатии челюстей в центральной окклюзии справа 389,4 ±32,3, слева 387,3±36,2 мкВ (р<0,05).

В состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти в височных и собственно жевательных мышцах у пациентов контрольной группы не выявлено пиков биоэлектрической активности и нарушений синхронности сокращения парных жевательных мышц.

Результаты исследования контрольной группы при помощи прицельной рентгенограммы ВНЧС по Шуллеру. При изучении томограмм ВНЧС пациентов контрольной группы выявили симметричное положение головок нижней челюсти в суставных ямках справа и слева в 84% случаев. Ширина суставной щели, при закрытом рте в положении центральной окклюзии, справа в среднем составляла в переднем отделе 3,2±0,4 мм, верхнем 3,2±1,6 мм и заднем отделах 2,8±0,1 мм.

Ширина суставной щели, при закрытом рте в положении центральной окклюзии, слева в среднем составляла в переднем отделе 2,9±0,14 мм, верхнем 1,7±0,09 мм и заднем отделах 2,6±0,1 мм. Высота головки нижней челюсти у пациентов контрольной группы справа в среднем составила 6,1 ±0,2 мм, слева - 6,3±0,2 мм.

Результаты исследования контрольной группы при помощи компьютерной томографии ВНЧС. На компьютерных томограммах ВНЧС пациентов контрольной группы при сомкнутых в центральной окклюзии челюстях суставные головки занимают центрическое положение в суставных ямках. Контуры суставных поверхностей четкие, гладкие. Суставная щель слева на КТ ВНЧС у пациентов контрольной группы в переднем отделе 2,9±0,14 мм, верхнем 1,7±0,09 мм и заднем отделах 2,6±0,1 мм. Справа суставная щель в переднем отделе 3,2±0,4 мм, верхнем 3,2±1,6 мм и заднем отделах 2,8±0,1 мм. Результаты КТ исследования ВНЧС соответствуют данным прицельной рентгенографии ВНЧС по Шуллеру и демонстрируют отсутствие полной симметричности объема суставной щели справа и слева.

Результаты исследования контрольной группы при помощи магнитно-резонансной томографии ВНЧС. На МРТ ВНЧС пациентов контрольной группы визуализировались ровные четкие поверхности головок нижней челюсти и суставных ямок. Измерения суставной щели на сагиттальных томограммах ВНЧС позволили получить данные, согласующиеся с данными, полученными при анализе прицельных рентгенограмм по Шуллеру и КТ ВНЧС.

Результаты исследования диагностических моделей челюстей пациентов контрольной группы в артикуляторе АИЧ. При исследовании диагностических моделей в артикуляторе АИЧ, оценивали возможность точного воспроизведения положения моделей челюстей в межрамочном пространстве относительно центра шарнирных движений и воспроизведения окклюзионных положений моделей челюстей. Плавность и амплитуда движений моделей нижней челюсти относительно верхней в артикуляторе АИЧ соответствовали движениям нижней челюсти пациентов контрольной группы.

Анализ окклюзионных соотношений моделей челюстей пациентов контрольной группы показал, что в центральной, передней, и боковых окк-люзиях окклюзионные положения моделей челюстей, получаемые при первой и второй методике ориентирования моделей челюстей в артикуляторе АИЧ, были идентичны положениям центральной, передней правой и левой боковой окклюзии в полости рта. У пациентов контрольной группы амплитуда суставных путей, сформированных в быстротвердеющей пластмассе суставных капсул артикулятора АИЧ справа 12,32±1,9мм, слева 11,84±1,8мм. При анализе воспроизведения передней, центральной и боковых окклюзий в артикуляторе АИЧ воспроизводимые движения были плавными, симметричными. В центральной окклюзии отмечали плотные фиссурно-бугорковые контакты, наличие основного и вспомогательного антагониста у всех зубов, кроме центральных нижних резцов и последних моляров на верхней челюсти.

Результаты клинического обследования пациентов основной группы до лечения. При комплексном обследовании пациентов с нарушениями окклюзии в трансверзальной плоскости диагностические мероприятия направлены на анализ формы, размеров зубных рядов, площади окклюзионных контактов, нарушений функции ВНЧС и жевательных мышц.

Результаты вычисления площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей у пациентов основной группы. Анализируя клинические ситуации видов смыкания зубных рядов у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, мы выделили формы вестибулоокклю-зии, обусловленные морфологическими изменениями, функциональными нарушениями и комбинированные формы.

Первая форма односторонней вестибулоокклюзии обусловлена морфологическими нарушениями, такими как деформации и аномалии зубных рядов в виде одностороннего сужения верхнего зубного ряда, альвеолярной или ба-зальной дуги. Первая форма односторонней вестибулоокклюзии выявлена у 23

пациентов основной группы (16,4% от пациентов основной группы).

Вторая форма односторонней вестибулоокклюзии обусловлена асимметричным увеличением поперечных размеров нижней челюсти, без сдвига нижней челюсти в сторону. Вторая форма односторонней вестибулоокклюзии выявлена у 16 пациентов основной группы (11,5% от пациентов основной группы).

Третья, комбинированная форма односторонней вестибулоокклюзии, обусловлена как морфологическими нарушениями строения нижней и (или) верхней челюсти, так и функциональными нарушениями центрического положения нижней челюсти относительно верхней. Третья форма односторонней вестибулоокклюзии выявлена у 101 пациента основной группы (72,1% от пациентов основной группы). Степень выраженности окклюзионных нарушений зависит от типа нарушения окклюзионных контактов, величины одностороннего сужения верхней челюсти или расширения нижней челюсти в боковом отделе. Средняя площадь окклюзионных контактов у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, обусловленной морфологическими нарушениями в виде одностороннего сужения верхней челюсти - 191,1 мм2, что составляет 67,9% от средней площади окклюзионных контактов пациентов контрольной группы.

Средняя площадь окклюзионных контактов у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией обусловленной односторонним увеличением поперечного размера нижней челюсти составляет - 114,9 мм2 (40,9% от средней площади окклюзионных контактов пациентов контрольной группы).

У пациентов с комбинированной формой односторонней вестибулоокклюзии средняя площадь окклюзионных контактов составляет 119,1 мм2 (42,3% от средней площади окклюзионных контактов пациентов контрольной группы).

Таким образом, у пациентов основной группы вторая и третья формы односторонней вестибулоокклюзии сопряжены с большим уменьшением площади окклюзионных контактов между зубными рядами верхней и нижней челюсти. Уменьшение площади окклюзионных контактов у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией связано с нарушениями смыкания на обеих сторонах, в отличие от пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, обусловленной деформациями челюстей.

Результаты исследования основной группы до лечения при помощи электронной ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти ARCVSdigma. Функциональный анализ движений нижней челюсти относительно верхней при помощи системы АЯСиБсКрта у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией позволил выявить нарушения трансверзальных движений резцовой точки, одностороннее укорочение бокового движения межрезцовой точки, обусловленные окклюзионными препятствиями у 88,6% (124 пациента из 140 обследованных пациентов основной группы).

Нарушения боковых движений нижней челюсти, проявляющиеся на-

рушениями плавности и симметричности траекторий движения головок нижней челюсти, выявлены у 83,6% обследованных основной группы (117 из 140 пациентов основной группы). Сагиттальный компонент движения резцовой точки и головок нижней челюсти имеет отклонение от сагиттальной плоскости в сторону, противоположную стороне окклюзионных препятствий у 92,8% пациентов(130 из 140 пациентов основной группы) (рис.4 а, б, в).

У пациентов с односторонней вестибулоокклюзией происходит уменьшение амплитуды движения головки нижней челюсти в сагиттальной и вертикальной плоскости на стороне окклюзионной деформации на 25%(рис.4 г).

У пациентов с односторонней вестибулоокклюзией при открывании рта система АЯСиБс^та регистрирует смещение в сагиттальной плоскости траекторий суставных и резцового пути в сторону противоположную окклюзионной деформации, нарушение формирования сагиттальной и фронтальной фигур Посселта,а также увеличение амплитуды движения головки нижней челюсти в вертикальной плоскости на стороне деформации (рис.4 д).

Right Condylus

LeS condylus

Horizontal FronI Table Guidance

б.

В.

Condylus Range Of Motion

г. д.

Рис.4. Графическое отображение траекторий движений головок нижней челюсти справа -а, слева -б, запись движений нижней межрезцовой точки (готический угол) — в, амплитуда перемещения головок нижней челюсти —г, функциональный анализ движений нижней челюсти и формирование фронтальной фигуры Посселта -д, пациента основной группы Л-а, 45 лет.

Результаты исследования основной группы до лечения при помощи электромиографии жевательных мышц. У 35,7% пациентов основной группы первой подгруппы в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти выявлены залпы спонтанной ЭМГ активности в собственно жевательных и височных мышцах от 67,3 до 164,0 мкВ при допустимой норме 20мкВ.

Средняя амплитуда ЭМГ активности собственно жевательных мышц, при сжатии челюстей в центральной окклюзии справа 270,2±58,1 слева 263,7±61,8 мкВ (р<0,05). Средняя амплитуда ЭМГ активности височных мышц, при сжатии челюстей в центральной окклюзии справа 413,0±44,3, слева 405,3±42,2 мкВ(р<0,05). У пациентов основной группы амплитуда ЭМГ активности правой и левой собственно жевательных мышц снижена на 31,9% и 66,7%, височных мышц - на 3,9% и 7,1% по сравнению с данными контрольной группы.

Результаты исследования основной группы при помощи прицельной рентгеногрофии ВНЧС по Шуллеру. По данным прицельной рентгенографии ВНЧС пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, рентгенографическая суставная щель при сомкнутых зубных рядах в привычной окклюзии, имела неравномерную величину. У пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, сформировавшейся вследствие комбинации деформаций верхней и нижней челюсти и привычного сдвига нижней челюсти в сторону, на прицельных рентгенограммах ВНЧС обнаружена резкая асимметрия величины суставной щели справа и слева.

Чаще всего определяли сужение задней суставной щели - среднее значение справа 1,5±0,4 мм, слева 1,2±0,8 мм (р<0,05). Анализ данных прицельной рентгенографии ВНЧС пациентов основной группы первой и второй подгруппы позволил определить средние значения суставной щели справа: передняя - 1,9±0,2 мм, верхняя - 2,8±0,2 мм (р<0,05). Средние значения величины суставной щели слева: передняя 2,1±0,4мм, верхняя - 3,0±0,2 мм (Р<0,05).

Результаты исследования основной группы при помощи компьютерной томографии ВНЧС. На компьютерных томограммах ВНЧС пациентов основной группы первой и второй подгруппы (23 (16,4%) человека - при сомкнутых в центральной окклюзии зубных рядах суставные головки занимают эксцентрическое положение в суставных ямках, в 87,1% наблюдений (34 пациента из 39). Контуры суставных поверхностей четкие, гладкие. Обнаружена асимметрия величины суставной щели справа и слева. Средние значения суставной щели справа: передняя - 1,9±0,2мм, верхняя -2,8±0,2 мм, задняя - 2,1 ±0,2 мм (р<0,05). Слева суставная щель имела средние размеры: передняя - 2,1±0,4мм, верхняя - 3,0±0,2 мм, задняя -2,7±0,4 мм (р<0,05). Таким образом, слева суставная щель шире в среднем на 2-3 мм, чем справа. На КТ ВНЧС пациентов основной группы третьей подгруппы при сомкнутых в центральной окклюзии зубных рядах суставные

головки занимают эксцентрическое положение в суставных ямках в 98,0% (99 пациентов из 101) клинических наблюдений. Чаще всего определяли сужение задней суставной щели - среднее значение справа 1,5±0,4 мм, слева 1,2±0,8 мм (р<0,05).

Результаты исследования диагностических моделей челюстей пациентов контрольной группы в артикуляторе АИЧ. Изучение моделей челюстей пациентов основной группы, первой и второй подгруппы в артикуляторе АИЧ позволило выявить суперконтакты в центральной окклюзии у 82,0% (32 из 39) пациентов, суперконтакты в передней окклюзии у 89,7% (35 из 39) обследованных, суперконтакты в правой боковой окклюзии, на рабочей стороне в 61,5% (24 из 39), на балансирующей стороне в 38,5% (15 из 39) клинических наблюдений. При исследовании диагностических моделей челюстей пациентов третьей подгруппы, установленных в артикулятор АИЧ, выявили суперконтакты в центральной окклюзии - у 70,2% (71 из 101) пациентов, в передней окклюзии у 41,6% (42 из 101) пациентов. Суперконтакты в правой боковой окклюзии на рабочей стороне выявлены у 39,6% (40 из 101), на балансирующей стороне - у 44,5% (45 из 101) пациентов. Суперконтакты в левой боковой окклюзии на рабочей стороне обнаружены у 25,7% (26 из 101), на балансирующей стороне у 46,5% (47 из 101) пациентов.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОДНОСТОРОННЕЙ ВЕСТИБУЛОККЛЮЗИЕЙ

Исходя из результатов обследования, пациенты с трансверзальными аномалиями и деформациями зубных рядов в виде односторонней вестибуло-окклюзии были разделены на три терапевтические группы.

Первую группу составили пациенты с трансверзальными деформациями зубных рядов, обусловленными односторонним сужением верхней челюсти.

Во вторую группу включены пациенты с односторонней вестибуло-окклюзией, обусловленной односторонним расширением нижней челюсти.

В третью группу включены пациенты с односторонней вестибулоокк-люзией, обусловленной сдвигом нижней челюсти относительно верхней в сторону, функциональными изменениями в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах.

Лечение пациентов первой группы было направлено на устранение деформаций и аномалий зубных рядов ортодонтическими и протетическими методами. Пациентам, у которых отсутствовали перспективы ортодонтиче-ского лечения, с незначительной деформацией зубных рядов в виде небольшого обратного перекрытия боковых зубов, лечение заключалось в одонто-препарировании зубов, формирующих одностороннюю вестибулоокклюзию, с последующим покрытием их искусственными коронками, вкладками. Особенность лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией протетическими методами заключалась в создании необходимой площади окклюзи-онных контактов, корреляционно соответствующей площади жевательных

поверхностей зубов. При незначительных нарушениях взаимоотношений зубных рядов в трансверзальной плоскости, при отсутствии бокового сдвига нижней челюсти, использовался метод избирательного пришлифовывания. На диагностических моделях в индивидуальном артикуляторе АИЧ, с использованием артикуляционной бумаги выявлялись и устранялись суперконтакты, участки блокирования боковых движений нижней челюсти. Взаимоотношения верхней и нижней челюстей, после проведенного избирательного пришлифовывания на диагностических моделях, фиксировали путем изготовления силиконового ключа, который затем переносили в полость рта пациента и с его помощью устраняли участки травматической окклюзии до достижения результатов, полученных на моделях. Ортопедические конструкции выполнялись в индивидуальном артикуляторе АИЧ, с учетом индивидуальных особенностей движения нижней челюсти относительно верхней. При моделировании ортопедических конструкций (вкладок, искусственных коронок из фарфора или металла) применялся метод первостепенного моделирования ямок и фиссур, в отличие от методик, предполагающих первоначальное восстановление бугров жевательной поверхности в виде восковых конусов. Жевательные поверхности реставраций (коронок, вкладок, накладок) выполняли с учетом трех степеней одонтоглифики. Группе пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, обусловленной односторонним сужением верхней челюсти в возрасте до 30 лет (5 человек) проводили расширение верхней челюсти за счет одностороннего латерального перемещения боковых зубов и трансформации челюстной кости. С этой целью применяли ортодон-тические аппараты в виде пластины с винтом, асимметричным сагиттальным распилом, расположенным ближе к стороне сужения и накусочными разобщающими площадками. В некоторых случаях разобщение зубных рядов осуществляли на ортодонтических коронках или каппах.

Пациентам (4 человека) с выраженным односторонним сужением верхней челюсти использовали межчелюстное косое вытяжение посредством дуг Энгля, установленных на верхней и нижней челюсти, и резиновой тяги.

С целью лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, обусловленной односторонним сужением верхней челюсти, в 9 клинических случаях, применяли эджуайз-технику в сочетании с разобщением зубных рядов на ортодонтических коронках, каппах и использованием перекрестных межчелюстных эластичных тяг.

Длительность активного ортодонтического лечения составляла 6-17 месяцев. В 85% клинических случаях лечение было завершено рациональным протезированием с использованием одиночных коронок, фарфоровых окклю-зионных накладок.

При резко выраженном перекрестном прикусе, когда ортодонтические и протетические мероприятия не гарантируют успешного функционального и эстетического результата пациентам рекомендовали оперативное вмешательство.

Результаты ортопедического лечения пациентов основной группы

Эффективность лечения пациентов с односторонней вестибулоокклю-зией оценивали по следующим критериям: восстановление корреляции между величинами площади жевательных поверхностей и площади окклюзион-ных контактов, восстановление гармоничного соотношения элементов ВНЧС при открытом и закрытом рте, восстановление электромиографического баланса жевательных мышц, нормализация параметров, определяемых при записи движений нижней челюсти относительно верхней.

Наилучшего терапевтического эффекта удалось добиться у пациентов первой группы, тактика лечения которых предполагала протетическое восстановление гармоничных окклюзионных контактов боковых зубов справа и слева. Время лечения составляло 3-4 недели. Пациенты быстро и легко адаптировались к ортопедическим конструкциям, выполненным с учетом особенностей морфологического строения и функции ВНЧС и жевательных мышц. Параметры контрольных исследований, проведенные спустя 2 недели, 1, 2, 6 месяцев после лечения: электромиографической активности жевательных мышц, соотношения площадей окклюзионных контактов и жевательных поверхностей, и записи индивидуальных движений нижней челюсти относительно верхней, демонстрировали положительную динамику восстановления функции жевательно-речевого аппарата пациентов (таблица 2).

Таблица 2

Площадь окклюзионных контактов у пациентов с односторонней вести-булоокклюзией до и после лечения в сравнении с контрольной группой

Качество смыкания зубных рядов Контрольная группа Первая подгруппа Вторая подгруппа Третья подгруппа

Площадь окклюзионных контактов до лечения мм2 281,8±50,6 191,1±25,3 * 114,9 ±37,2* 119,1 ±58,5*

Площадь окклюзионных контактов после лечения мм2 281,8±50,6 276,8±54,2 285,8±34,9 264,8±57,9

Примечание: * - при р<0,05 по отношению к контрольной группе.

Лечение пациентов третьей группы составляло 6 месяцев. Применение аппаратов, восстанавливающих центрическое положение нижней челюсти относительно верхней, объективно связано с наличием некоторого дискомфорта для пациентов. В качестве осложнений при использовании несъемного аппарата Ю.А.Петросова, у двух пациентов с односторонней вестибулоокк-люзией выявлены случаи незначительной травмы слизистой щеки, обусловленные ущемлением ее между шарниром и ограничивающим кольцом при закрывании рта.

Пациенты с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, ассоциированными односторонней вестибулоокклюзией были разделены на две подгруппы: основную (48 человек) и группу сравнения (53 человека).

Обе подгруппы были сопоставимы по полу и возрасту, а также по степени тяжести клинических проявлений дисфункции ВНЧС и жевательных мышц. Пациентам основной группы проводился курс фармакологической терапии, окклюзионной коррекции, физиотерапевтического, мануального, аппаратурного лечения, направленного на устранение выявленных в ходе клинического обследования нарушений. Осуществлялось рациональное восстановление окклюзионных соотношений ортодонтическими и протетическими методами. Курс лечения длился от 6 до 8 месяцев. Результаты лечения в основной подгруппе и в подгруппе сравнения оценивались через 1, 2, 6 месяцев лечения и через год. Контрольные осмотры пациентов основной подгруппы и подгруппы сравнения затем проводили каждые пол года в течение 5 лет.

Для оценки эффективности методов лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, сочетающейся с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц, проведено катамнестическое обследование 101 пациента через 6 и 12 месяцев после завершения курса лечения (таблица 3).

Таблица 3

Частота рецидивов нарушения функциональной окклюзии при лечении пациентов с односторонней вестибулоокклюзией в отдалённом

периоде после проведённого лечения, п, (%)

Сроки осмотра Основная подгруппа (п=48) абс. (%) подгруппа сравнения (п=53) абс. (%)

Степень тяжести нарушений окклюзии Степень тяжести нарушений окклюзии

1 (п=27) 2 (п=10) 3 (п=10) 4 (п=1) 1 (п=15) 2 (п=16) 3 (п=20) 4 (п=2)

6 месяцев 0 1 (2,0) 2(4,6) 0 8(15,0) 3 (5,6) 7(13,2) 4(7,5)

12 месяцев 0 1 (2,0) 2(4,6) 0 2 (3,7) 3 (5,6) 8(15,0) 0

ВСЕГО 6 (12,5) 35 (66,0)

Как видно из таблицы 3, частота рецидивов нарушения функциональной окклюзии при лечении пациентов основной подгруппы с односторонней вестибулоокклюзией в отдалённом периоде после проведённого лечения достоверно ниже (12,5%)(р<0,05).

Сравнительная оценка эффективности методов лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией. Для оценки результатов лечения использовали метод прицельной рентгенографии ВНЧС, МРТ ВНЧС, ЭМГ жевательных мышц, внутриротовой и внеротовой записи движений нижней челюсти. При оценке эффективности лечения учитывали частоту рецидивов клинических проявлений дисфункции ВНЧС и жевательных мышц. Пациенты основной подгруппы и подгруппы сравнения, по истечении недели лечения отмечали уменьшение болей в области ВНЧС при открывании рта.

У 25(47,2%) пациентов подгруппы сравнения в период от одной до трех недель после окончания курса медикаментозного и физиотерапевтического лечения появлялись снова жалобы на боли в области ВНЧС и жевательных мышц. У 12(22,6%) пациентов подгруппы сравнения медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не привело к уменьшению симптоматики дисфункции ВНЧС и жевательных мышц. У 16 (30,2 %) пациентов подгруппы сравнения эффект медикаментозного и физиотерапевтического лечения сохранялся в течение 1-1,5 лет наблюдения. По окончании медикаментозного, физиотерапевтического лечения и курса окклюзионной коррекции 45 (93,7%) из 48 (100%) пациентов основной подгруппы, отмечали уменьшение или исчезновение болей, шумов при открывании рта.

При объективном клиническом анализе по окончании курса лечения в основной подгруппе девиация нижней челюсти уменьшилась у 41 (85,4%), подвижность суставных головок восстановилась у 48 (100%), щёлканье в ВНЧС было устранено у 48 (100%), болезненность при пальпации латеральных крыловидных и жевательных мышц уменьшилась у 40 (83,3%) пациентов. В группе сравнения эти показатели были значительно ниже.

Прицельная рентгенография ВНЧС при закрытом и открытом рте по окончании курса лечения в основной подгруппе позволила выявить нормализацию размеров суставной щели и положения головок нижней челюсти в суставной ямке у 39 (81,2%). В группе сравнения, изменений положения головок нижней челюсти в суставной ямке и размеров суставной щели выявлено не было.

Магнитно-резонансная томография ВНЧС в положении «рот закрыт» позволила получить объективное подтверждение физиологического положения мениска на головке нижней челюсти и выявить нормализацию размеров суставной щели у 40 (83,3%) пациентов основной подгруппы после мануального вправления. У 4 (8,3%) пациентов основной подгруппы, прошедших курс комплексного лечения дисфункции ВНЧС и жевательных мышц были получены клинические признаки улучшения, однако данные МРТ ВНЧС позволили выявить деформации головки нижней челюсти, перфорации и перегибы суставного диска, неравномерную ширину суставной щели. У пациентов подгруппы сравнения изменений состояния ВНЧС при МРТ обследовании не обнаружено.

При обследовании методом МРТ пациентов основной подгруппы, с синдромом гипермобильности головок нижней челюсти, прошедших комплекс лечения при дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, была выявлена нормализация амплитуды движения (уменьшение гипермобильности) и взаиморасположения суставных элементов у 20 (41,6%).

Анализ результатов ЭМГ жевательных мышц в основной подгруппе, после проведенного комплекса лечения дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, выявил достоверное снижение биоэлектрической активности в состоянии физиологического покоя и восстановление симметрии между сторонами при жевательной нагрузке. Асимметрия между сторонами не превыша-

ла 10%. При сжатии зубов происходило симметричное нарастание амплитуд биопотенциалов жевательных и височных мышц до физиологических величин (рис.5).

В подгруппе сравнения ЭМГ - исследование указывает на нарастание дисбаланса биоэлектрической активности жевательных и височных мышц, несмотря на некоторое уменьшение клинических проявлений дисфункции ВНЧС и жевательных мышц. Отмечено увеличение амплитуды биопотенциалов височных и собственно жевательных мышц в состоянии физиологического покоя, асимметрии биоэлектрической активности мышц.

Сравнение показателей элекгромиограф*ческой активности височной ммщы справа в четырех группах при омыкании челюстей в центральной окклюзии Медиана; Ящик: 25%-75%; Отрезки: Размах без в ы€р.

0ОО

>/аП Var2 УвгЭ У«г4

~ Медиан« 1 1 25%-75% | _ ^ Размах Без выбр. Выбросы ■е Крайние точки

Рис.5. Диаграмма показателей электромиографической активности височной мышцы справа в мкВ(ось У) у пациентов основной группы (первая подгруппа-Уаг2, вторая подгруппа-VагЗ, третья подгруппа-¥аг4) в сравнении с контрольной группой(Уаг 1). Медиана - среднее значение, 25%-75% наиболее встречающиеся показатели, размах без выборки- значимые статистически, выбросы — не значимые статистически. Все показатели при р<0,05.

Комплексное лечение, включающее избирательное пришлифовывание зубов, нормализацию окклюзионных соотношений зубных рядов, рациональное протезирование, позволило добиться увеличения площади окклюзионных контактов у 48 (100%) пациентов основной подгруппы.

Данные электронной записи индивидуальных движений нижней челюсти у 40 (83,3%) пациентов основной подгруппы, после проведенного комплексного лечения дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, при помощи аппарата АИ-СШс^та, позволили выявить нормализацию объема открывания рта, амплитуды и симметричности движений головок нижней челюсти, формирования сагиттальных и фронтальных фигур Посселта, готических углов. У пациентов подгруппы сравнения, при анализе электронной записи индивидуальных движений нижней челюсти (при помощи аппарата АЯСиЗс^та) изменений, характеризующих нормализацию функции ВНЧС и жевательных мышц, не выявлено.

выводы

1. Для определения степени тяжести окклюзионных нарушений у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией необходимо применять методику измерения площади окклюзионных контактов.

2. На основании выявленной средней площади окклюзионных контактов пациентов контрольной группы 281±50 мм2 выделено три степени тяжести односторонней вестибулоокклюзии. Первая степень тяжести - площадь окклюзионных контактов снижена на 10% (до 250 мм2 ). Вторая степень тяжести - площадь окклюзионных контактов снижена на 20% (от 249 мм2до 224 мм2). Третья степень тяжести - площадь окклюзионных контактов снижена на 30% (от 224 мм2 до 196 мм2).

3. При комплексном обследовании пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, обусловленной односторонним сдвигом нижней челюсти в сторону, в 98% случаев выявляются дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и 89,1% - дисфункции жевательных мышц.

4. Для повышения эффективности оценки функционального состояния зубочелюстной системы пациентов с односторонней вестибулоокклюзией необходимо использовать комплексное обследование, включающее: определение площади окклюзионных контактов, электронную регистрацию движений нижней челюсти, рентгенографические и магнитно-резонансные методы изучения височно-нижнечелюстного сустава, электромиография жевательных мышц.

5. Комплекс лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией должен включать: аппаратурное, фармакологическое, физиотерапевтическое лечение, миогимнастику, массаж жевательных мышц и должен заканчиваться рациональным протезированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией необходимо учитывать данные, полученные при использовании методов определения площади окклюзионных контактов, внеротовой регистрации движений нижней челюсти, ЭМГ жевательных мышц, прицельной рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии ВНЧС и изучении диагностических моделей челюстей в артикуляторе.

2. В качестве критерия при оценке качества смыкания зубных рядов у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, степени окклюзионных нарушений, эффективности проведенного лечения может служить показатель площади окклюзионных контактов.

3. При лечении пациентов с односторонней вестибулоокклюзией на этапе планирования протетического или (и) ортодонтического лечения, моделирования окклюзионного рельефа ортопедических конструкций необходимо применение ндивидуального артикулятора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ :

1. Каракотова, Л.Ш. Применение регистрации движений нижней челюсти для объективной оценки функциональных нарушений у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией / Л.Ш. Каракотова, A.A. Долгалев // Кубанский научный медицинский вестник №7 (112) - Краснодар. - 2009. - С. 79-83.

2. Каракотова, Л.Ш. Определение площади окклюзионных контактов у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией как критерий оценки эффективности комплексного лечения / Л.Ш. Каракотова, A.A. Долгалев // Кубанский научный медицинский вестник №9 (114) - Краснодар. - 2009. - С. 59-62.

3. Каракотова, Л.Ш. Особенности лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией ассоциированной с дисфункциями височно-нижне-челюстного сустава и жевательных мышц / Л.Ш. Каракотова, А.А.Долгалев // Материалы XVIII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием.-2010. - С.640-641.

4. Каракотова, Л.Ш. Тактика комплексного лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией / Л.Ш. Каракотова, A.A. Долгалев // Современные вопросы стоматологии. - Москва-Краснодар. - 2010.- С.58-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АИЧ - артикулятор индивидуальный челюстной

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

КТ - компьютерная томография

ЭМГ - электромиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ПТРГ - профильная телерентгенография головы

ОПТГ - ортопантомография

ЕРА test - электронный позиционный анализ

ISS - Immediate Side Shift - начальный боковой сдвиг

КАРАКОТОВА ЛЕЙЛА ШАМИЛЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 21.09.10. Подписано в печать 21.09.10. Формат 60x84 '/]6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2023. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования

Нарушения смыкания зубных рядов, обусловленные аномалиями и деформациями прикуса, в настоящее время представляют один из сложных и малораз-работанных разделов патологии жевательно-речевого аппарата человека. Пациенты, имеющие эстетические и функциональные нарушения, связанные с перекрестными видами смыкания зубных рядов, нуждаются в функциональной и эстетической реабилитации, что обуславливает социальную значимость данной проблемы [1,127,128,133, 211].

Сложность лечения пациентов с односторонней вестибулоооклюзйей заключается, с одной стороны, в необходимости асимметричного воздействия на зубные ряды и альвеолярные отростки, а, с другой, в необходимости учитывать или компенсировать изменения в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), жевательных мышцах и тканях пародонта, возникшие вследствие нарушений функциональной окклюзии [2,4, 20,25,143].

У пациентов взрослого возраста с односторонней вестибулоокклюзией актуальным является определение тактики лечения. Применение ортодонти-ческого, ортопедического, хирургического, либо комплексного комбинированного протокола лечения должно основываться на данных объективных I исследований.

Нарушения смыкания зубных рядов в трансверзальной плоскости у пациентов, не получивших вовремя лечение, приобретают вид сложного сим-птомокомплекса, проявляющегося изменениями не только положения зубов и зубных рядов, но и нарушениями со стороны парадодонта, мышечного, суставного аппарата [127,161]. I

У детей ортопедические методы лечения аномалий и деформаций зубных рядов в трансверзальной плоскости в полном объеме применить нельзя, 5 в силу опасности нарушения роста лицевого скелета. Хирургические методы лечения аномалий и деформаций челюстно-лицевошобласти сложны; опасны, и трудно подаются прогнозированию^ в детскомш юношеском возрасте [123; 125, 130,.143, 160].

Взрослым пациентам; ортодонтическое и хирургическое лечение не всегда показано и применимо. Ортопедические методы- лечения; напротив;, менее инвазивны, хорошо прогнозируемы, и позволяют быстро получить функциональный и'эстетический результат.

Проблеме окклюзии и артикуляции зубов и зубных рядов, влиянию »их на развитие дисфункции ВНЧС и жевательных- мышц, посвящены работы; многих исследователей/[7, 15; 22, 27, 28, 31, 34; 36, 40;,43; 44, 159, 160, 163]. По современным представлениям, окклюзионные контакты обеспечивают стабильность нижней челюсти, сбалансированную работу жевательных мышц, создают условия;для физиологичного функционирования ВНЧС [40,45, 212].

Конструирование зубных рядов при восстановлении эстетических нефункциональных: параметров? зубо-челюстной> системы важно проводить с учетом, индивидуальных особенностей строения и функции, ВНЧС [1, 4, 74, 75; 194, 195, 211]. .

С точки зрения? профилактики развития дисфункций ВНЧС и жевательных, мышц, при конструировании! ортопедических конструкций и лечебных аппаратов, эффективным считается применение артикуляторов; воспроизводящих индивидуальные характеристики: движений нижней челюсти [24, 26, 30, 60, 61, 62, 168, 169; 171, 192, 200]. При .восстановлении целостности зубов и зубных рядов лечащему врачу необходимо принять решение о необходимости восстановления их с учетом особенностей, либо с предварительной перестройкой функции ВНЧС и жевательных мышц.

Практика современной ортопедической: стоматологии нуждается в адекватных лечебно - диагностических комплексах для оказания помощи пациентам с односторонней вестибулоокклюзией. Проблемы дифференцированного подхода в постановке диагноза и выборе тактики индивидуального лечения-пациентов с односторонней-вестибулоокклюзией при, восстановлении нормального функционирования зубочелюстной системы являются мало изученными и представляют большой-научный интерес. Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранного направления, которое требует решения. многих неясных вопросов« диагностики, и лечения односторонней вестибулоокклюзии и определяет необходимость данного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения' пациентов с односторонней вестибулоокклюзией зубных рядов.

Задачи исследования:

1. Разработать методику выявления степени тяжести односторонней вестибулоокклюзии, основанную на измерении площади окклюзионных контактов. 1

2. Разработать критерии определения степени' тяжести окклюзионных нарушений при односторонней вестибулоокклюзии.

3. Определить структурные изменения, возникающие в, ВНЧС, жевательных мышцах, у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией.

4. Разработать алгоритм комплексной диагностики пациентов и критерии оценки эффективности лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией на' основе клинических, морфофункциональных и окклюзиогра-фических методов исследования.

5. Разработать тактику индивидуального подхода и комплексного лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией в зависимости от степени тяжести заболевания и состояния зубов и зубных рядов.

Научная новизна исследования

Впервые разработан комплексный подход к определению индивидуальной тактики лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией. Впервые, при лечении пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, использован артикулятор индивидуальный челюстной (АИЧ), позволяющий конст7 руировать искусственные зубные ряды с учетом индивидуальных окклюзи-онных кривых, асимметрии строения и функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц правой и левой сторон.

Разработан способ объективной оценки функциональной ценности ортопедических конструкции, на основе определения площадей окклюзионных контактов и жевательных поверхностей.

Практическая ценность работы

На основе полученных данных разработаны схемы комплексного обследования и лечения, пациентов с односторонней вестибулоокклюзией. Получены новые данные о строении и функции ВНЧС и жевательных мышц пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, что повысило качество лечения данной патологии.

Применение результатов проведенных исследований вооружает практических врачей новыми данными о способах протетической профилактики и лечения перекрестной окклюзии.

Это позволяет дифференцированно подходить к изготовлению протезов, и использовать индивидуальные данные для их конструирования, что положительно сказывается на их функциональной ценности.

Предлагаемые методы исследования (определение площади окклюзионных контактов и площади жевательных поверхностей) и методы лечения (протезирование с использованием артикулятора АИЧ) доступны и позволили усовершенствовать существующие методики реабилитации стоматологических пациентов.

Сформулированные в работе положения, касающиеся особенностей протезирования пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, могут быть использованы в клиниках всех стоматологических учреждений.

Личный вклад автора в исследование

Автором самостоятельно проведен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществлялась курация обследуемых пациентов в течении всего времени наблюдения, лично выполнены все клинические- и. инструментальные исследования. Результаты исследования зафиксированы в индивидуальных картах пациентов. Статистическую, обработку и анализ полученных данных автор выполнил самостоятельно.

Внедрение результатов исследования

Теоретические положения-диссертационного исследования внедрены в учебный-процесс кафедр: ортопедической стоматологии, стоматологии факультета последипломного иг дополнительного образования Ставропольской государственной-медицинской» академии. Практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в работу врачей ортопедических отделений МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №'1», МУЗ" «Городская'стоматологическая поликлиника № 2» города Ставрополя. Используются в материалах, лекций и на практических занятиях со студентами-стоматологического факультета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексная диагностика односторонней вестибулоокклюзии должна, включать клинический метод обследования, рентгенологическое, магнитно-резонансное исследование, метод регистрации и анализа индивидуальных движений нижней челюсти, метод определения« площади окклюзионных контактов, артикуляционно-окклюзионную диагностику, электромиографию, жевательных мышц.

2. Применение индивидуального артикулятора АИЧ позволяет повысить качество окклюзионной диагностики и эффективность лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, с учетом особенности строения и функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

3. Лечение и реабилитацию пациентов с односторонней вестибулоокк-люзией необходимо проводить с применением современных методов диагностики и тактики индивидуального подхода.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, которые полно отражают содержание диссертационного исследования. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на ХЫ, ХЫ1, ХЫП научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края (2008, 2009, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской Государственной медицинской академии.

выводы

1. Для-определения степени* тяжести окклюзионных нарушений у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией необходимо, применять методику измерения площади окклюзионных контактов.

2. На основании выявленной средней площади окклюзионных контактов пациентов контрольной группь1 281 ±50 мм2, выделено три степени тяжести односторонней вестибулоокклюзии. Первая степень тяжести - площадь окклюзионных, контактов снижена на-10% (до 250 мм2). Вторая степень тяжести - площадь окклюзионных контактов снижена на 20% (от 249 мм2до 224 мм2). Третья степень тяжести - площадь окклюзионных контактов снижена на 30% (от 224 мм2 до 196 мм2).

3. При комплексном обследовании пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, обусловленной односторонним сдвигом нижней челюсти в сторону, в 98% случаев выявляются дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и 89; 1% - дисфункции жевательных мышц.

4. Для повышения эффективности оценки функционального состояния зубочелюстной системы пациентов с односторонней вестибулоокклюзией необходимо использовать комплексное обследование, включающее: определение площади окклюзионных контактов, электронную регистрацию движений нижней челюсти, рентгенографические и магнитно-резонансные методы изучения височно-нижнечелюстного сустава, ЭМГ жевательных мышц.

5. Комплекс лечения пациентов с односторонней вестибулоокклюзией должен включать: аппаратурное, фармакологическое, физиотерапевтическое лечение, миогимнастику, массаж жевательных мышц и должен заканчиваться рациональным протезированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании лечения пациентов с односторонней вестибулоокк-люзией необходимо учитывать данные, полученные при комплексном обследовании пациентов, с использованием метода определения площади окклю-зионных контактов, внеротовой регистрации движений нижней челюсти, ЭМГ жевательных мышц, прицельной рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии ВНЧС и изучении диагностических моделей челюстей в артикуляторе.

2. В качестве критерия при оценке качества смыкания зубных рядов у пациентов с односторонней вестибулоокклюзией, степени окклюзионных нарушений, эффективности проведенного лечения может служить показатель площади окклюзионных контактов.

3. При лечении пациентов с односторонней вестибулоокклюзией на этапе планирования протетического или (и) ортодонтического лечения, моделирования окклюзионного рельефа ортопедических конструкций, необходимо применение индивидуального артикулятора.