Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности диагностики и хирургического лечения гастродуоденальных язв, сочетающихся с другими заболеваниями органов брюшной полости

, . О он На правах рукописи

Г А Л И М О В ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЫШХ ЯЗВ.СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Специальность: хирургия - 14.00. 27

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1995

•а ьыполнена в Пяшкирском государственном медицинском университете :ковском медицинском стоматологическом институте нм.Н. А.Семапко

«ые консультанты: доктор мед.наук,профессор Э.В.Л"цевич

член-корр.АН Башкортостана.Заслуженный деятель • науки России и Башкортостана,доктор мед.наук, профессор В.Г.Сахаутдинов

1альные оппоненты¡Лауреат Государственной премии СССР,Заслуженный деятель науки России,доктор мед.наук,профессор . Буянов В.М.

доктор мед.наук,профессор Г.Б.Пахомова доктор мед.наук,профессор Ю.М.Корнилов

цая органиаация¡Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

та состоится "_"_1995г в "14"часов на заседании дисеер-

онного Совета Л.084.08.03 при Московском медицинском стоматологи-ом институте им.Н.А.Семашко!103473, г.Москва.ул. Делегатская, £.0/1). диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке институ-25206.г.Москва.ул.Вучетича 10/а). тореферат разослан "_" _1995г.

Ученый секретарь ссерта](ионного совета тор мед.наук,профессор

Б.М.Уртаев

АКТУАЛЬНО."! Ь liroiUiF.MU

Многочисленные статистические исследовании последних лет свид! тельствуют не только о широком распространении гастродуоденальш ийв/ГДЯ/.но и о неудовлетворительных результатах лечения этих ваб< леваний.Некоторые авторы (Помелов В.С.,Ганжа П.Ф.(1995) ,Penst< J.G, UiWO), Freys S.M.,Fuch К.Н.(1у93) ) отмечают, что хотя в жх ледние годы достигнут определенный процесс в консервативном лечеш язвенной болезни, ва последние 30 лет летальность от этого заболев; ния не уменьшилась,так как медикаментозное лечение не снижает чис; случаев осложненной язвы, а лишь отодвигает их появление на бол< поздний период,Таким образом число операций на желудке и двенадцаи поротной кишке до последнего времени не имеет тенденции к снижению, чо же время большое число предпринимаемых в связи с ростом заболев* ■гмости ГДЯ оперативных вмешательств пока не сопровождается . заметнь снижением летальности и количества.неудовлетворительных реаультатс после хирургического лечения.Внедрение новых экономических отношен« ь нашей стране также требует улучшения методов лечения больных с аг оолеванинми гастродуоденальной зоны в связи с их распространенность среди людей молодого и среднего возрастов,т.е. среди наиболее тру доенособной части население так как величина экономического ущерба результате временной и стойкой потери трудоспособности при ГДЯ весь ма значительна. Известно,что ежегодно теряют трудоспособность 77,9 мужчин и 827. женщин, находящихся на диспансерном наблюдении по повод язвенной болезни,причем 1/3 больных пользуется листками нетрудоспо еобности повторно,а у 17Z развиваются тяжелые осложнения-пенетра ция,кровотечение,пилоростеноэ,перфорация и малигнизация(А.В.Марчен Ко,И.М.Кричмар(1у8й), М.И.Кузин,Н.М.Ку8Ин(1У91),Э.Ь.Луцевич и со aBT.,tiyWlKB.A.BpaTycb(lÖ£il),Hirashi Н. .Konishi Т.et al. (1093).One ратиьное лечение ГДЯ,как правило,предпринимается в запущенной стади заболевания.В такой ситуации нередки послеоперационные осложнения, уровень летальности после хирургического вмешательства достигае б-дХП'олдин R.А.(1990).Кувин М.И.(19У0).Высокий процент неудовлетво рительных результатов хирургического лечения ГДЯ в значительной сте пени обуславливается своевременно (^диагностированной и неустранен ной во время первичной операции сопутствующей иатологии органо! брашной полости,которая имеет место в 28-63* наблюдений( В.М.Буя-нов,В.з.Маковский(,10!.!0), Земсков В.п.и соавт. (1994), K.Segawa el

1.(1991).

Столь частое сочетание яавенной болевни с грыжами пищеводного от-;рстия диафрагмы,хроническим холециститом,панкреатитом,дивертикула-1 пищеварительного тракта или другими заболеваниями очевидно не 1учайно.Как покячали исследования последних лет,имеется тесная при-ншая связь между изменениями в одном органе и развитием болеэнен-jx процессов в другом,причем порой без выраженных субъективных и ¡инических проявлений до тех пор,пота эти изменения не перешли в >еру функциональных и патологических. Течение сочетанных ваболеваний фактеризуется взаимоотягощением и развитием осложнений,поэтому >ебует более активной хирургической тактики.В настоящее время боль-гнство хирургов признают целесообразность выполнения сочетанных (ераций.Они избавляют больного сразу от нескольких заболеваний,уст-шяют риск повторных оперативных вмешательств и связанных с ними ■рессо^ых реакций, повышают экошмичес::ую эффективность лечения(Да-шов М.В.(1974),Земляной А.Г.,1986,Милонов О.В. и соавт.<1987),Са-1утдинов В.Г..Ганцев Ш.Х.(1989), Черноусов А.Ф. и соавт.(1989),Бун-IB В.М.(1990),Л.В.Успенский и соавт.(1990),В.Д.Федо-

ib(1990,1993),Станулис А.И.(1993).Esser 6.,Wirtz G.(19В7),Krutz .Binder G.(1987).

Вместе с тем,работ,посвященных обсуждению вопросов,связанных с «модным выполнением симультанных операций при заболеваниях келудка двенадцатиперстной кишки мало,сколь-нибудь значительного материала

руках одних авторов нет(А.Р.Земляной и соавт.(1986).Л.Б.Успенский соавт.,(1990).S.D.Woods,A.Polglase(1991).

В связи с отсутствием четко определенных критериев, позволяющих арактеризовать весь патологический процесс в целом,на сегодняшний . нь трудно прогнозировать и, следовательно, проводить профилактику эвития осложнений как самой яввенной болезни,так . и сочетанной с й абдоминальной патологии. Тактика и объем хирургических вмеша-льств у-больных с ГДЯ,сочетающихся с другой патологией разработаны достаточно,некоторые положения спорны и нуждаются в уточнении, «веденные данные делают целесообразным проведение комплексного на-ного исследования со следующими целями и задачами.

ЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повышение эффективности диагностики и хирурги-гкого лечения больних,страдающих гастродуоденальными язвами,соче-ощимися с заболеваниями органов брюшной полости,на основании диф-

Ф^роншцювалного выбора оптимального метода коррекции данной патол гни

Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ;

1.Научить частоту и характер поражения при язвенной болезни друг органов брюшной полости,установить наиболее распространенные вариа ты сочетанных заболеваний при гастродуоденальиых язвах и рассмотре особенности их клинического течения.

".Определить и проанализировать возможности различных методов диа ностики гастродуоденальиых язв.сочеташшх с другой патологией орг, нон брюшной полости.Разработать новые инструментальные методы диа носгики сочетачннх заболеваний и усовершенствовать известные.

a. Установить факторы [-.иска развития осложненного течения гастроду денага-ных язв.сочетанних с другими наиболее распространенными ааб( лонаниаии органов осиной полости,сопоставить их частоту и обосн< ьагь достоверность.

4.(1.4 основании методов математического анализа данных комплексно] »ишьико-инструментального обследования разработать прогностически си-.: н-му ьиоора оптимальной лечебной тактики и профилактических

(ЮНрИЛТИЙ.

b.Раьраоогать и внедрить ъ »типическую практику новые способы XI рургических вмешательств при гастродуоденальных "зв.сочеташшх рс^ишко-ззо^чгитом.Изучить непосредственные и отдаленные результаг симультанных операций при язвенной болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании большого клинического материала изучено влияние яг ,н-нной лолеьнн желудка и двенадцатиперстной кишки на возникновение '(ч'Чг'Ние сопутствующих заоолевании органов брюшной полости.Выявлены пК'анамивироьани наличные варианты юшнического течения гастродус деналышу ирв при сочетании их с хроническим холециститом, грыжа», ш^игводного отверстия диафрагмы,некоторыми другими заболеваниями ое ганов брышнои полости.

Про^шалисированы диагностические возможности различных инструме» гадьиых методов при абдоминальной патологии и разраиотаны новь (Способ дисочюстики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Авторскс

- б -

щетелъство N 1463233; Устройство для внутрикелудочной рН-мет-1И.Авторское свидетельство N 1748791; Способ диагностики грыжи пи-!Водного отверстия дигфрагад. Авторское свидетельство N '39864.),использование которых облегчает своевременную диагностику метанных заболеваний.

Разработана методика прогнозирования осложненного течения гастро-оденальных язв,сочетающихся с другой абдоминальной патологией на ¡нове комплексной оценки социальных и клинике-инструментальных фак-|ров риска их возникновения.Учитывая полученные данные о частоте и 1риантах сочетанных заболеваний,рагтешающих возможностях имеющихся •годов исследования, прогностической значимости полученной клини-ской информации,разработан диагностический алгоритм для больных венной болезнью,имеющих сопутствующие заболевания органов брюшной )Лости,и определена рациональная лечебная тактика. Углубленный анализ причин неудовлетворительных результатов опера-юного лечения,данных,полученных при исследовании патогенеза болез-I,позволил разработать принципы дифференцированного подхода при ьы-•ре хирургической тактики.Предложен новый способ предоперационной дготовки и купирования послеоперационной дисфагии больных с реф-1Кс-эзофагитом(Положительное решение ВНИИГПЭ по заявке на иэобрете-[е N 4920704/14(023695).Усовершенствованы имеющиеся и предложены ¡вые способы лечения ГДЯ и имеющийся сочетанной патологии органов юшной полости /Способ лечения яввенной болезни(Авторское свиде-льство N 1799597); Способ хирургического лечения грыжи пищеводного верстия диафрагмы(Авторское свидетельство N 1785663); Способ лече-:я язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин( Авторское идетельство N 1745267); Способ хирургического лечения яввенной бо-зни двенадцатиперстной юшки (Положительное решение ВНИИГПЭ по за-ке на изобретение N 5047814/14(028463); Способ хирургического лент рефлюкс-эвофагита резецированного желудка(Авторское свидетель-В0 N 1782555).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании большого клинического материала описаны различные рианты сочетаний гастродуоденальных язв с заболеваниями органов ганов брюшной полости,их клинические особенности,показаны необхо-мость и целесообразность применения комплексного метода исследова-

иил.причем в определенной последовательности и сочетании, Paapaí тайная методика математического прогнозирования осложненного течен заболеваний,а также комплексная профилактика их по факторам ри дает возможность более эффективно выявлять больных совначител 1 ной вероятностью воаникновения осложнений и соответственно формир вать группы диспансерного наблюдения.конкретизировать показания оперативному лечению. Представлены рекомендации по выполнен!» одн моментиых вмешательств в неотложной И плановой хирургии,обоснова методы выбора анестезии,доступы.технические приемы операций.Изуче отдаленные результаты сочетанных операций при язвенной болевни.Пок еано.что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных д агностических способов и оперативных приемов лечения гастродуод нальных язвах '.сочетанных с другой абдоминальной патологией поэволя улучшить результаты лечения больных засчет снижения частоты после перационных осложнений и рецидивов заболевания,сокращения сроков л чения и временной нетрудоспособности.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на заседаниях научного общест кирурговиув?,1994),гастроэнтерологов(1989) Башкортостана, 2-й.ре публиканской конференции хирургов Чувашской АССР(Чебокса ры,1989),4-м Всесоюзном съевде гастроэнтерологов(Ленинград. 1990),Б съезде хирургов Средней Авии и Ка8ахстана('Ташкент.1991) ,Х сгев, хирургов Белоруссии(Минск,1991),пленуме Всероссийского общест; гастроэнтерологов(Ростов-на Дону,1991),17-й научно-практической ко! ференции хирургов Карелии(Петро8аводск,1094).Всероссийском съев, хирургов(Волгоград.1993,). --

В завершенном виде материалы диссертации доложены и обсуждены I совместном заседании проблемной комиссии "Основные хирургические а; болевания" и хирургических кафедр Башгосмедуниверситета(1995),со1 местной конференции кафедр хирургических болевней Московского мед] иинского стоматологического института им.Н.А.Семашко,

По теме диссертации опубликовано работ,получено 9 авторских св; детельств на изобретение.В практику вдравоохранения внедрено 36 > ционаяиаа'Й1х:'ких - предложений.Основные положения диссертации испод]

зуются при обучении студентов,субординаторов,интернов-хирургов,вра- . ¿ей- клинических баз кафедр хирургического профиля Башкирского госу-*арственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация носит клинический характер и основана на анализе результатов комплексного консервативного и хирургического лечения 1464 5ольных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,из которых у 716 были сочетания с другими заболеваниями органов брюшной толости,находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии Зашкирского медицинского института/заь.- засл.деятель наук России и Зашкортостана, чл.-корр.АН РБ, профессор В.Г.Сахаутдинов /.расположенной на базе отделения абдоминально*! хирургии Уфимской городской 5ольницы N 21/гл.вр.-к.м.н..доцент Ишимов М.С./

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста и состоит из введения,6 глав,заключения,выводов,практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.В диссертации приведены ссылки на 415 работ отечественных и зарубежных авторов .Работа иллюстрирована 28 рисунками ,29 таблицами

В основу диссертации положен аналив результатов комплексного консервативного и хирургического лечения 1464 больных язвенной болезнью келудка и двенадцатиперстной кишки,из которых у 716(48,9%) были сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости,находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии Башкирского государс-гвенного медицинского университета.

По нашим наблюдениям при ГДЯ встречается более 30 вариантов сочетаний с другой абдоминальной патологией,наиболее частыми из которых являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - 376 (53,9%), эстрый и хронический холецистит - 196 (24,9£), спаечная болезнь брюшины (СБЕ) -104(14,53%).хроническое нарушение дуоденальной проходи-иости(ХНДП)-78(10,89%), грыжи брюшной стенки -52(7,3%) .хронический

и острый панкреатит -41 (£>,?£*) н др.(таблица!)'« <

1 У пациентов(£5%) было но три и более аайолевания,включая я венную болеень,К числу казуистических наблюдений отнесены сочетая .ГДЯ с меаекхиыомой сальника,аденомой желчного луаыря.кистоыой печ ни.ынохественной сочетанной патологией и др.Кроме того £16 пацие тов(Э0,16Х) имели сопутствующие терапевтические заболевания.наибол часто среди которых наблюдались хроническая ишемическая болев сердца-127(17.7б%).хронические неспецифические заболевания ле кйх-41(5,?2Х)\ эндокринная патология-22(3,07%).

Среди больных было 460 мужчин(64.26%) и 266 женщин(35,76%).Среди возраст пациентов составил 54,2+2,9 года,при этом 74,3% ив них бы в наиболее трудоспособном возрасте(от 20 до 60 лет).У 470 бол них(65,64%) язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке 204(28,49%)-в желудке,у 42(Б,87Х)-и в желудке и в двенадцатиперст» кшке.При этом осложненное.течение отмечено у 604 больных(70,39%) 188(26,£6%)-пенетрация язвы,у 148(20,67Х)-гастродуоденальные кров* течения,у 144(20,12%)-стеяов и у 24(3,35%) -перфорация(табли 2).При этом у 98(13,69%) пациентов имело место сочетание несколью осложнений.Кроме того у 48(6,7%) пациентов имелись ГДЯ множественна локализации.Язвенный анамнез более 5 лег имел место у 430(60,06; больных,более 10 лег у 236(32,96%).У большинства пациентов заболев; нке протекало с ежегодными сезонными обострениями.что служило прич! ной неоднократного проведения им • курсов консервативного лечения, подавляющего числа из них (404 пациента(64,8%)) количество госпитг лизаций в стационары превышало 3 раза.

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты ГДЯ.сочетанными с прочей абдоминальной патологией условно были раг делены на 3 группы.В 1 группу включены пациенты,имеющие сочетаю ГДЯ с другими наиболее распространенными заболеваниями желудка двенадцатиперстной кишки.Эта группа оказалась наиболее многочислен ной 374-наблюдения. Во 2-ю группу выделены 202 больных с ГДЯ.соче танными с ваболеваниями гепатопанкреагобилиарной зоны. В 3-ю групп вошли 94 пациента,у которых ГДЯ сочетались с заболеваниями брюшнс стенки,брюшинными спайками. В 4-ю группу составили 46 больных,имею щих сочетания ГДЯ ваболеваниями кишечника,урогинекологической пата логией и с некоторыми редкими ваболеваниями органов брюшной полости Следует отметить,что пациенты(179).,у которых имелось по два и боле заболевания,сочетанных с ГДЯ,группировались по принципу выраженност

Таблица 1

Заболевания,сочетающиеся с гастродуоденальными язвами

Заболевание,сопутствующее яввенной болезни

Количество больных (%)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Хронический холецистит Спаечная болезнь брюшины Острый холецистит Хроническое нарушение Дуоденальной проходимости Хронический панкреатит Паховая грыжа

Послеоперационная вентральная грыжа

Дивертикулев толстой кишки Пупочная грыжа Долихосигма Острый панкреатит Полипоз толстой кишки Полип дуоденум Дивертикул дуоденум Киста яичника Фибромиома матки Полип желудка Киста печени Дивертикул Меккеля Лейомиома желудка Доброкачественные опухоли тонкой кишки

Доброкачественные опухоли большого сальника Липома брюшной стенки Бедренная грыжа Киста поджелудочной железы Полип желчного пузыря Гемангиома печени Киста брыжейки кишечника Множественная сочетанная патология

376(53,9%) 116(16.2%) 104(14,53%) 80(11,17%)

78(10,89*)

32(4,46%)

22(3,07%)

16(2,23%) 11(1,54%) 10(1,4%) 9(1,26%) 9(1,26%) 8(1,12%) 8(1,12%) 6(0,84%) 6(0,84%) 6(0.84%) 6(0,84%) 5(0,7%) 5(0,7%) 4(0,56%)

4(0,56%) 4(0,56%)

4(0,56%) 3(0,42%) 3(0,42%) 2(0,28%) 2(0,28%) 2(0.28Х) 179(25%)

-• l'l -

клиники ведущей сопутствующей патологии.Кроме того отдельно изуч группа из 68 больных,перенесших ранее различные операции по пов язвенной болезни и страдающих тем или иным заболеванием орга брюшной полости.Выделение данной группы позволяет лучше изучить тогенез и динамику течения сочеганных заболеваний,основываясь клннико-инструментальном исследовании Функции верхних отделов же дочно-кншечного тракта до и после абдоминальных операций.

Особенности клинической картины и диагностики сочетаний ГДЯ с р личными заболеваниями органов брюшной полости изучены на основа комплексного обследования,включающего использование современных и ■грументальных методик больных 1,2,3,4 групп.Подробная характернее всех аспектов клинического ооследования пациентов документировал в формализованной карте.Результаты обследования проанализированы помощью ЭВМ,с получением математических моделей,с помощью koto¡ обоснована лечебная тактика.

В качестве факторов,способствующих ьозникновению. заболевания н, ледетвенную предрасположенность отметили 168 пациентов(23,46£),П| фессиональные Ередности-162(22,63^).социально-бытовую неустроенней и не соблюдение режима питакия-Slb(44,552).вредные привычки(ку| ние, злоупотребление апкагол&м.) -;ki 1 (ni,, 49е/.).

Хотя клиническая картина при наличии сочетанной патологии "сг. лшвается" .все же методически правильно собранный анамнез,как noi эалн наши наблюцения.в ряде случаев ноаьоляет не только установ! правильный диагноз,но и. определить клиническое течение заболе] ния.Изучение 1слинической картины при язвенной болеэни сочетающейс! другой абдоминальной патологией позволило нам выделить 3 основ] формы течения заболевания. Первая-"классическая",когда у больных сочетанной патологией ведущим заболеванием выступала язвенная ( лезнь(наблюдалась у 288 пациентовU0.22X).Вторая-"смешанная",хар; теризуется выраженными проявлениями ГДЯ с периодами обострения и [ миссии на фоне постоянного наличия клинических признаков сопутств^ щего заболевания пищеварительного тракта!206 больных(41,34%).Tpei -"стертая",включает в себя преобладание клинических проявлений coi тайного заболевания органов брюшной полости при.невыраженной i полностью отсутствующей симптоматики нввенной болезни.ГДЯ при эч обнаруживались как случайная находка при инструментальном или инт( операционном обследовании(132 больных(18.44%).

Наиболее постоянными признаками ГДЯ,сочетаниях с заболевали!

органов брюшной полости.по нашим данным являются боли, которые к ла)дались у 659 обследованных нами больных (92,04%). При многих ваи леваииях бршной полости возникает боль сходная по локализации, отличная по этиологии и связи с другими симптомами ГДЯ. По.своей I теисиБНости боли носили различный характер от умеренных болей пос приеиа пюци или натощак до резких, жгучих, невыносимых. Локалиэах болей также весьма разнообразна, но наиболее часто они отмечались верхней половине живота, за грудиной-589(82,26%), в пр вом-315(43,99%) и левом-265(37,ОШ подреберьях.Несколько реже бс локализовались в мезогастрии.низу живота-176(24,56%).Лишь 303 паи ента(42,32%) отмечали сезонность заболевания с с наиболее часть обострениями весной и осенью.К числу наиболее часто встречающихся упорных проявлений ГДЯ следует отнести изжогу, чувство жжения грудиной, отмеченные нами у 483 пациентов(67,46%).тошноту и рвот отмеченные соответственно у 481(67,18%) и 448(62,57%) больных.Не колько реже отмечалась отрыжка (чаще воздухом или кислым - 441 бол ных (61,59%)-Указанные диспептическне симптомы наиболее часто отм чались у пациентов с осложненным течением ГДЯ,особенно при пилор бульбарных стенозах.319(44,55%) больных отмечали расстройства ст; ла(чаще валоры более 2 дней),метеоризм-231(32,26%),наличие в ка патологических примесей -57(7,96%). Разнообразная неврологически симптоматика выявлена в 164(22,91%) наблюдениях. Геморрагические ск лощения отмечены у 148 пациентов(20,67%).причем в 38 случаях(5,31/ внезапное массивное кровотечение явилось первым и пожалуй единстве! ным проявлением заболевания.Важнейшей особенностью,ГДЯ,сочетанных другой абдоминальной патологией,выявленной нами является нередкое I бессимптомное течение,отмеченное у 57 больных(7,96%).

Частота и степень выраженности симптоматики ГДЯ в комбинации с эг болеваниями органов брюшной полости была разной в зависимости от х£ рактера сопутствующей язвенной болезни абдоминальной патологии.Анг лизируя течение сочетанных заболевший нами выявлена особенное! комбинации язвенной болезни с другими заболеваниями желудка и дуоде нум,заключающаяся в том,что большая группа больных(21,93%),по наши данным, обращаются к врачебной помощи на протяжении первых двух ле от начала проявления первых симптомов заболевания. В этот период на иболее сильно проявляются клинические признаки заболевания¿Более че у 50% пациентов превалирует клиническая картина язвенной болезнг, 35,£9% больных отмечается "смешанная" форма течения сочетанных забо

гваний.В данной группе очень часто развивались осложненные формы аболевакия. Характерной особенностью сочетаний ГДЯ с болезнями би~ 1арного тракта явилось преобладание женщин-(60,89%),мужчин бы-у-(39,11%).При указанной комбинат»! чаще наблюдались лица старших зврастных групп,более ' половины пациентов были старше 50 *т(52,48Х),а средний возраст составил 55,6 +4,2 года. Клиническая фтина у 75.25Х больных характеризовалась яркой симптоматикой нежной болезни,имеющей определенные особенности,присущие патологии элчевыводящих путей("смешанная форма"клинического течения).В 13.86Х 1учаев на первый план выступали симптомы патологии.келчевнводящей гстемы и сопутствующие ГДЯ зачастую диагностировались случайно.При зчетании ГДЯ. с вентральными грыжами,заболеваниями кишечника,малого ща и брюшинными спайками клиническая картина определялась как тернием самой ябвы,так и особенностью и локализацией патологического tara в брюшной полости.Как показали наши исследования усиление прошений одного заболевания сопровождается повышением интенсивности iMiiTOMOB сопутствующего.

Правильное и своевременное установление диагноза возможно лишь при >мплексном обследовании , включающем не только тщательное изучение шнической картины заболевания, по и использование целого ряда инс-)ументальных методик .

Рентенологический метод по своей доступности и эффективности »-прежнему остается самым массовым в комплексе средсть диагностик" «болеваний органов пищеварения.Этот вид исследования мы проводили t рентгеновской установке "Stregraph" фирмы "Siemens" с электрон-i-оптическим преобразователем.Оценке подвергалась моторно-эвакуа-•рная функция желудка, двенадцатиперстной кишки,их морфологическое стояние. Язвенная ниша определялась у 154 больных язвенной бо-■внью желудка (21,51%) и у 62 больных язвенной болезнью двенадцати-рстной кишки(8,66%).Наиболее часто язвенная болезнь характеризовать рентгенологически рубцовон деформацией двенадцатиперстной киш-[-454(63,41Х) или желудка-50(6,98%). Пилоро-и бульСостеноз выявлен 144(20,12£).Замедление эвакуации контраста из желудка отмечено у О пациентов(65,64£).Особое значение рентгенологический метод имеет распознавании сочетанных с ГДЯ заболеваний двенадцатиперстной киш-,желудка,желудочно-пищеводного перехода. Существенно улучшить ре-льтаты диагностики .гиатусных" грыж позволяет предложенный нами мед тракционной рентгенбаллонографии,который повволяет оценить кла-

пшшую функцим карлии и что особенно важно,установить истинные ра меры пищеводного отверстия диафрагмы(Авторское свидетельство ивобрегение N 1463233).В процессе практического применения данно способа в клинике на протяжении 8 лит .более чем у 300 больных ГПО, с целью повышения точности диагностики патологии кардии.засчет бол четкого конгурированш грыжевых ворот, нами предложен усовершенств< ванный способ тракцисннои рентгеноаплоногра^ии с наложением искуо твеиного пневмоперитонеума1,Авторское свидетельство на изобретение IV39864).Способ тракционнои рентгенбадлонографии применен у всех 3' пациентов с РДЯ 1-й группы,а также у 82.пациентов других групп.В 3 наблюдениях диагностированы ГПОД с расширением пищеводного отверст! диафрагмы от 3,5 до 7,5 см.Тачное анание размеров грыжевых вор< позволяет при ГПОД выбрать наиболее оптимальную тактику лечения,oí ределять показания к операции,методику ее. У 80 пациентов с клиниче« кой картиной недостаточности кардии применение метода позволило ис! лмчигь у них ГПОД или выявить другую патологию(рак,дивертикул пищ< вода и др.). ХНДЦ рентгенологически выявлена в 71 случае.Прям! рентгенологические признаки обнаруживали чаде- в 62 (73,24%)наблюд< нкй, чем косвенные в 19(26,V6X).Дуоденогастраньный рефлюкс выявлен 59(8,£4?.) больных. Высоконнформативним рентгенологический метод ок< галси в диагностике дивертикулов двенадцатиперстной кишки-б.Призна» панкреатита!развернутость подковы дуоденум,смещение желудка) опред< лены у 15. Из других заболеваний желудка и двенадцатиперстной киш чаще рентгенологически выявлялись доброкачественные опухоли желу) ка(лейомиома-£,полипоэ желудка-^/.При исследовании у 64(8,94%)бол1 них одномоментно был» выявлены спайки брюшной полости.У 78 пацие» тов(10,89^) с патологией желчевыводящей системы применялась холанп ография.б случаях(.3,63%) ирригография выявила изменения толстс кишки(диверт1!КулеБ-10,долихосигма-9,полипоз-?).

Эндоскопическое исследование проведено всем 716 больным гибких эндоскопами GIF-ОЭО фирш 01 iwpus. У 512 боль них (71,51%) зндоскот ческн установлено расположение язвы в двенадцатиперстной кишке,чаи на задней стенке-383,на передней-129.У 59 пациентов имелись noca бульварные язвы,у 42-множественные.У 246(34,36%)больних с локализг иней яввы в желудке,дефект примерно с одинаковой частотой располг гался по малой кривиане в области тела ж.елудка-89,в кардии и субка[ дии -79,пилорическом отделе-78.У 42.(5,87%) пациентов яечы определи лксь и в желудке и в двенадцатиперстной кишке.Размер язв составил с

0,3см до 3,5см,в среднем 0,8см-0,1.У 510' пациентов(71,31%)помимо язвенного дефекта эндоскопически определена рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки или желудка. При морфологическом исследовании биоптатов у 328 пациентов с ГДЯ выявлены различные формы гастритов и дуоденитов- от поверхностного до атрофического.в том числе и диспла-зия желез эпителия. У 121 больного ГДЯ,сочетанными с другой абдоминальной патологией изучен микробный пейзаж,при этом колонизация бактериями Helicobacter pylori выявлены в 81,5%.ГП0Д диагностированы эндоскопически у 358 пациентов(50%).Рефлюкс-эзофагит,обусловленный недостаточностью пищеводно-желудочного перехода наблюдался в 288 случаях(40,22%). Дуоденогастральный рефлюкс отмечен у 192 (26,82).%.Эндоскопия позволила помимо ГДЯ у 8 больных выявить полипы двенадцатиперстной кишки,у 10-доброкачественные опухоли желудка,у 4-дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Кроме того применение фибро-колоноскопии у 11 пациентов диагностировало дивертикулез и у 8 полипов толстой кишки.

При проведении настоящего исследования нас интересовало как коррелирует тяжесть воспалительных изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с наличием сочетанной патологии.Данные наших наблюдений свидетельствуют о том,что наиболее часто грубые морфологические изменения слизистой, обусловленные Г1Я отмечается у пациентов с сопутствующей болезнью гастродуоденальной зоны(1 и 2 труп-. пы).На их долю приходится 66,5-91,6% осложненных форм(рубцово-язвен-ная ' деформация-66,5%,стеяоз-91,6%,кровотечение-79,5%,гастродуоде-яит-84,1%) при ГДЯ,причем указанным сочетаниям свойственны наиболее глубокие патоморфологические изменения желудка и двенадцатиперстной ■сишки.

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка всем 716 паци-энтам проводили методом рН-метрии с помощью двухэлектродных рН-зон-(ов отечественного производства и ацидогастрометра с графической фистатавкой.Наряду с этим у 298 пациентов исследование кислотопро-(уцирующей функции желудка проводилось аспирационным методом с применением гистаминовой стимуляции. С целью повышения точности при многократном проведении измерений рН в заданных участках желудоч-[0-кишечного тракта,нами предложено устройство для внутрижелудочной )Н-метрии(Авторское свидетельство на изобретение -N1748791).Предла-•аемое устройство использовано при исследовании рН желудочного со-[ержимого у 65 больных, При этом установлено, что при определении

рН-метрик данные, полученные предложенным нами устройством, отлича ются более высокой точностью.У большинства больных 686(73,46%) име лось непрерывное кислотообразование повышенной интенсивности,из ни у £76 с декомпенсацией ощалачивающей функции антральной воны.Нормо цидное состояние отмечено в 64 наблюдениях(7,54%),гипо- и анацидно в 136(10%).Примечательно.что распределение в зависимости от тцр кислотопродукции по группам имело свои особенности.Так больных нормальной кислотопродукцией более всего было во .2-й и 4-й груп пах(соответственно 17,82% и 13,04%). У пациентов с заболеваниям желчевыводящей системы оказался достаточно высок удельный вес паци ентов с гипо- и анацидным состоянием-28,71%,и меньше чем в други группах лиц с повышенной кислотопродукцией-всего 53,5%.

Для измерения внутриполостного давления мы применяли зонд с трех канальной системой "открытых" катетеров. Внутриполостное давлени регистрировалось сконструированным полостным пневмотензиографом рацпредложение N 1047 от 05.01.87 г. выданное Башгосмединститутом ) Эвдоманометрия проведена 402 больным(276 с осложненным и 126 с неос •полненным течением яввенной болезни),в том числе всем 374 пациенте 1-й группы,для которой данная методика имеет особую ценность. Прие наки интрадуоденальной . гипертенаии отмечены в 193 наблюдем ях1.48,01%).Дуоденогастральный рефлюкс- в 152(37,81%).У 82(20,47. обследованных больных выявлена гипомоторика желудка и двенадцат» перстной кишки, что проявлялось снижением основных показателей час тоты и амплитуды перистальтических сокращений. Так,, амплитуда сокр; шений желудка и двенадцатиперстной кишки составила у них в средне соответственно ( 130 + 80) и (100 + 60)шм вод.ст. Манометрическ» признаки ГПОЛ выявлены'у 352 обследованных больных (87,56%). Наруи< ние барьерной функции кардии отмечено у 304 пациентов ( 75,62%).Анг лиз манометрических данных, характеризующих функциональное состоят физиологической кардии у больных яввенной болезнью , показал, чч максимальные показатели внутрижелудочного давления были отмечены больных ГДЯ.сслойнсниьк лияоро-будьбостенозом.а также с длител? ным(более 3 лет)течением язвенной болезни,сопровождающимся выраже1 ной рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки.Интересен фа» интрагастральной гипертонии у лиц молодого воараста(20-30 лет) с я? вон луковицы двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковое исследование(УЗИ) проведено 439 больным,в том чд< ле всем пациентам с предполагаемой патологией панкреатогепатобилиа!

яой воны.Ио 202 пациентов второй группы камни в желчном пузыре обнаружены у 109(63,96%) Признаки холецистита проявлялись в утолще-*ии,изменений контуров стенок.У 4(1,98%) выявлены аномалии пбложе-*ия,формы желчного пузыря.У 2и(12,87%) имелись признаки изменений эаемеров печени,наличие диффузных нарушений.Очаговые изменения(кис-гы.гемангиомы) печени выявлены у 7(3,47%).Признаки портальной гипер-генвии присутствовали у 16(7,92%).УЗИ симптоматика панкреатита(уве--1ичение железы,изменение контуров,наличие структурных изменений) отмечена в 25(12.38%) наблюдениях. Прочие заболевания кисты,опухоли ¡рюшной полости(особенно гинекологические заболевания) диагностиро->аны при УЗИ у 18 больных.

Нами произведен УЗИ-мониторинг желчного пузыря у больных с ГДЯ,с [роведением функциональных проб,при этом установлено,что лишь у 3,1% больных язвенной болезнью была нормальная сократительная функция желчного пузыря,у 74,1% больных имелась г'ипомоторная дискине-1ия,у 12,8%-гипермоторная дискинезия. Наши исследования позволяют 1аключить,что метод ультразвуковой холецистографии является удобным ¡ля уточнения функционального состояния желчного пузыря и должен бязательно использоваться в комплексном обследовании пациентов с звенной болезнью.

Компьютерная томография также является немивазивным методом исс-едования,причем обладает' большей специфичностью по сравнению с УЗИ. 1 его применением обследовано 42 больных с ГДЯ,в сочетании с абдоми-альной патологией.При этом в 10 случаях были диагностированы опухо-и брюшной полости,у 15 холелитиаз.у 2-кисты поджелудочной железы. ■ При проведении лабораторных исследований у 286 пациентов изучено одержание Т- и В-лимфоцитов,Т-х<?лперов,Т-супрессоров и их соотноше-ие,иммуноглобуллинов класса (3,Р,М, циркулирующих'именных комплек-ов.Статистически достоверного,05) установлено,что при ГДЯ в соче-ании с сопутствующей абдоминальной патологией происходит увеличение бсолютного количества лимфоцитов(1,98-0,5)г/л,абсолютного числа -лимфоцитов(0,9-0,1)г/л.В то время как другие показатели иммуните-а-содержание Т-хелперов,В-лимфоцитов,иммуноглобуллинов класса А.М.в э отличались от нормы, или различия в повышений уровня циркулирую-их иммунных комплексов по сравнению с нормой были статистически не эстоверны.Проведенные исследования показывают,что течение сочетан-эй патологии оказывает влияние на некоторые звенья иммунитета,что ?обходимо учитывать при выборе лечебной тактики.

Предвидение особенностей 1! ипригшгов клинического течения ГДЯ ьыньленне возможностей ра;>ьигин осложнений заболевания или неблаго риитних исходов патологического процесса имеет принципиально ваш нначение для раннего определения объема и содержания патогенетиче кой индивидуализированной терапии, рааработки оптимальных путей пр воктнйного лечения, реабилитации и планирования мероприятий диспа серне-динамического наблюдения.

При создании Нсши прогностической системы работа выполнялась по ледовательно.На первый этапе проведен предварительный аналиэ факт ров риаш осложнений Г ДЯ.соче тайных с другой абдоминальной патолог ей(обсужден выбор контингента больных для разработки прогностическ системы,составлен список факторов риска осложнений заболевания данным литературы,разработана формализованной информационной кар больного). На втором этане составлен детальный план сбора исходи статистической информации (.отоор из исходного перечня факторов рис. осложненного течения заболевания,достоверно значимых для прогноза основе статистического анализа с использованием программ и алгори мов, анализ г,ваимоевяли факторов риска;оценка полноты заполнен Цо^алимванной информационной карты;анализ гистограмм распределен признаков,унификация ваписи неременных для прогноза;анализ информ тивноети унифицированных факторов риска на основе информационной м ры по КульОак;расчет мини» ш-но достаточного числа пассивных набл; Диний по дисперсии при заданной ошибке исследований).Третий эт. предусматривал сбор исходных статистических данных и их обработк подготовку матрицы данных для разработки прогностической системы. , основе полученного на втором этапе перечня признаков(факторов ри ка».аанолнешге пропущенных значений средними,унифицированное' пред такчение данных.На ваклнишгельном этапе разработка прогностическ сиск-мы на оиюве вышеописанной методики , классических решающ прайм: дис»:риминантного,'р<»грс<'Сиом1Ьго, байесовского, информацию ной значимости и проводилась сравнительная оценка показателей ее' р боты. Указанные признаки били положены в основу (формализованной и форманио.чной (сарты, состоящей ин паспортной части, данных анамнез осмотра, результатов климико-лабораторного, инструментального обсл доьания, характера и результатов проведенного лечения. "

Реидошее правило строилось на комплексе первичных параметров.Г этом 1-ю "обучающую" группу составили 15;.' пациента сГДЯ,сочетании с другими заболеваниями желудка и дуоденум лечившихся в клинике. В

:а архивных историй болезни для этой гр/пин бмла преднамеренной: ;е вошли 60 больных с неослоднешшм течением ; у 92 пациентов те-1е язвенной болезни, сочеташюй с другим заболеванием протекало с мнениями,в результате чего они"были оперированы.2-ю "Обучающую " шу при гдя,сочетании* с заболеваниями хслчевыг,одпшлх путей сосали 112 пациентов, находившихся на лечеиии в ¡шишке в этот ке лежуток временя, их них дельных были с неосмпхнеиным теченнем 80 пациентов течение язвенно;; болезни, сочетзиноп с другим эабо-анием.протекалр с осложнениями,в результате чего они были опёри-аны.Расчет необходимого числа наблюдений по дисперсии признака веден по алгоритму: п = Ь 2 @ £ ( ошибка исследования), где п -бходимое число наблюдений, I - доверительный коэффициент для оп-еления достоверности, указывающий на величину ошибки выборочного ледования ( для уровня вероятности Р1 = 0,95 составляет 1,96 / Ь 3,84 по таблице-д. Сепетлиева 196с), ошибка выборочного исследо-:ия определяется в абсолютных значениях, @ - дисперсия исследоваВ результате предварительной машинной обработки данных 100 архив-I историй болезни оказалось,что 73 показателя были или иеинФорма-зными для прогноза(иапричер группа крови,и резус-фактор боль-состояние полости рта и т.д.)или, в силу небольшого количества Злюдений ,их прогностическая значимость не могла быть оценена ма-. ¿атически(уровень желе за, Босфора ¡гровн и т.д.) Таким образом, в уни-цировалиой карге остались данные о 34 показателях при сочетании Я с другими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки,и 21 и сочетании гдя с патологией желчеьыюднщей системы.Сопоставляемые ми-карты выбора - информации отвечали требованию однозначности за-лнения,соответствовали структуре принятой истории болезни и вкюо-ди-в себя -основные факторы риска развития осложненного тече-я.Данные карт введены и обработаны а ?РМ (1ВМ РС 486 РХ4). При подсчете суммы весов достоверных факторов риска развития неос-яненного-течения болезни у пациентов из 1-й и 2-й групп нами уста-жлено.что она у больных 1-й группы ?;е превышала 30,а у больных 2-й >уппн-25.Следовательно,для"прогнозирования риска развития осложнению течения язвенной болезни при"наличии сопутствующей абдоминаль-)й* -патологии можно использовать анкету,содержащую 34(21) достовер-/к факторов риска/Одним из существенных достоинств табличной систе-)1 прогнозирования является простота.Ею может воспользоваться любой

П I _

- <л -

практический хирург,гастроэнтеролог.Ни в коем случае не заменяя нического мышнения врача,табличная система является хорошим порьем в выявлении групп больных с высоким риском развития осл< ний.Прогностические таблицы позволяют,сократив множество пр| ков,найти.наиболее простые и информативные из. них для объект! оценки суммарного риска возникновения осложнений сочетанных вас ваний.

Правильный выбор лечебной тактики, так же как оценка риска вития осложнений, невозможны без своевременной и надежной диагнс ческой информации. Важно получить ее у больных ГДЯ как можно С рее, тем более, если речь идет об осложненных формах заболева После сбора анамнева и изучения клинической картины заболевания трументальное обследование следует начинать с ФГДС,как метода по ляющего подтвердить или отвергнуть диагноз язвенной болезни и о; деляющего всю дальнейшую диагностическую программу, а в ряде слу и хирургическую тактику. При наличии подозрений на сопутствующую тологию верхних отделов пищеварительного тракта,обследование цел< образно дополнить рен'1генологическими(баплонография).ацидометри* кими,?ндомакометрическим и другими функциональными методами, признаках сочетанного с ГДЯ заболевания гепатопанкреатобилиарной ны,после эндоскопии наиболее информативным методом диагностики яе ется УЗН(о применением функциональных проб).которое в ряде слу ев(подозрение на наличие билиодигестивных свищей) может быть доп нено холангиограФией.В условиях, когда о широком внедрении ком ютерной томографии и радионуклидной сцинтиграфии говорить еще пр девременно, мы считаем такой набор диагностических тестов оптима ным.При инструментальном обследовании пациентов на предмет сочет. ной патологии кишечника,диагностический комплекс включал ректоман« копию,ирригорафим,фиброкшгоноскопию.Отдельного внимания заслужив; гинекологический статус(УЗИ малого таза,гормональные тесты).

Разработанная нами табличная система прогноза исхода зaбoлeвa^ применена для обоснования хирургической тактики у 211 больных язве ной боле&нью с сочетанной абдоминальной патологией, находившихся лечении в клинике с 1988 по 1994гг./ контрольная группа/, из них 1 госпитализированы с осложненными формами заболевания,в том числе 1 пациента - для планового оперативного лечения. В результате получе пых ка основании данных комплексного клинико-инструментального ой ледования значений по каждой группе показателей риска неблагоприя1

ечения сочетанной патологии при язвенной болезни были состав-итегральные шкалы риска, отражающие вероятность исхода болез-"0"-й степенью риска(вероятность неосложненного течения болез-«азалось 57 больных (27,01%), все они переведены для дальней-[ечения и наблюдения у гастроэнтеролога.С 1-й степенью риска •опрйятного течения ГДЯ.сочетанных с прочей абдоминальной пато-I (40-60% вероятности развития осложнений) было 46. боль-1,8%). Данная группа наиболее сложна в плане выбора лечебной си.В большинстве случаев (37) мы исходили из того,что пациенты занной "пограничной" степенью риска нуждаются в комплексной ме-энтозной терапии под постоянным наблюдением и контролем хирур-Зольным данной группы с дуоденальными язвами,сочетанными с гры-пищеводного отверстия были выполнены разные виды ваготомии с пликаций и крурорафией. Все 34 пациента(1б,11%) со 11-й сте-риска неблагоприятного течения заболевания с вероятностью раз-осложнений от 60 до 80%,и 74 больных(35,08%) с II 1-й степенью ¿.характеризующейся ьероятностью осложненного течения болезни в »0% были оперированы,из. них 22 экстренно,86-в плановом порядке, [ельно нами изучены 68 больных,которые в сроки от 3 месяцев до ;т(в среднем 3 года) до поступления в клинику-перенесли различ-операции по поводу язвенной болезни и страдающих тем или иным теванием органов брюшной полости. В результате проведенного пексного клинико-инструментального обследования в 40 случаях выя эрозивный рефлюкс-эзофагит.в 25-хронический холецистит,в нтральные грыжи,и у 1-дивертикулез ободочной кишки.Как показали наблюдения, операция на желудке приводит к усилению клинических влений имеющегося сочетанного заболевания брюшной полости. С целью предупреждения осложнений,связанных с хирургическим леем рефлюкс-эзофагита оперированного желудка,нами предложен ори-дьный ■ способ(Авторское свидетельство на . изобретение N 1555)предложенный способ применен в клинике при лечении постре-щонного рефлюкс-эзофагита у 11 больных.Каких-либо осложнений ¡анных с применением метода не было.При обследовании в послеопе-юнном периоде в сроки наблюдения до 2 лет отмечено восстановле-запирательной функции кардии.

эчетанная хирургическая коррекция язвенной болезни к патологии ции выполнена 456 больным.В 418(91,67%) наблюдениях симультанный и операции носил плановый характер.В 38(8,33%) случаях сочетанные

- -

операции выполнялись в экстренном порядке.*Предоперационная под1 ка предусматривала терапию,направленную на стихание воспалите процессов в органах брюшной полости,коррекцию и компенсацию на£ иых Функций организма.Характер оперативных вмешательств при гг дуоденальных язвах,сочетанных с другой абдоминальной патологией ражен в таблице 2.

При сочетании ГДЯ с ГПОД операцией выбора считаем СПВ с фунд кацией по Ниссену,которая Сила выполнена 66 пациентам,из кото; 11 случаях в виду стеноза привратника дополнялась пилоропластиго Микуличу-7,по Джабулею-4)ЛТри отсутствии условий для выпол! СПВ,б 19 наблюдениях, выполнена СВ(из них в 10 с дренирующей же^ операцией).К ревекцки желудка с наложением терминолатерального I роцуод«ноанаетомоза и фундопликации прибегли в 95 наблюдениях осложненных дуоденальных яввах,множественных язвах,язвах желуде докалил а! ;ии,сочетай кик с ГПОД.При резекции желудка по принципу Е |ют-1,в нашей клинике применяется оригинальный способ операции, воляющнй одновременно без нарушения кровотока в бассейне левой ж дочной артерии и вагусной иннервации сформировать культю наиб анатомичкой Формы,пригодной для наложения надежного гастродуоде: настомоза(Положительное решение ВНОД1ГПЭ по заявке N 4924133),: пациентов с язвами локализующимися в оубкардии и теле желудка вьи йена резекция келу'дка с сохранением привратника.К резекции жел\ по Б-2 прибегли в 22 случаях.При выполнении резекции желудка по такие предложен модифицированный способ с резекцией большой крив ны<Положительной решение ВШ1ИГПЭ но заявке на изобретение 94041568/14(041499)от1У.11.1У94),который применен в 5 случаях.

При расширении пищеводного отверстия диафрагмы более Зсм коррек кардии дополнплиСу 69 пациентов) передней крурорафией.С целью они ния частоты послеоперационных осложнений путем исключения патоло ческого сужения пищеводного отверстия диафрагмы нами предложен & соб коррекции ГПОД(Авторское свидетельство на изобретение

При ГДЯ, сочетанных с СБЕ наряду с резекцией желудка(57) и СПВ1 выполнялось рассечение, спаек,из них у 4 в виду обширного спаечнс процесса и вовлечения кишечника пришлось прибегнуть к резекции час кишки.

При комбинации ГДЯ и хронического холецистита у 101 Сольного в юлнена резекция желудка и холецистэктомия,причем в 18 наблюдениях

Таблица 2. .

ТИПЫ СОЧЕТАННИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГАСТРОДУОЛСНАЛЬИЫХ ЯЗВАХ

"[———————————

| ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОД» ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

1ЕТАННАЯ ОПЕРАЦИЯ — —' 1 г резекция желудка ваготочия

Бмльрот1 1 |с сохранением Вильрот2 СП в СПВ»лияоро- СВ 1 |СВ»лило

с ТЛАГДА |привратника лластика | пластик

цоллхкацмя 69 | 33 14 41 7 7 1 в

вопли кзцив*диа|рагыо-

рорафия га 1 13 8 14 4 2 1 2

вциствктомия 63 1 ' 9 11 4 1 3 1 5

сечение ^рюииннын

дк 47 j 4 6 2 - - |

хесвчение 22 1 12 3 г 1 1 1 2

сечение связки ТреЛт-

12 1 2 га в Э 1 1 2

ециствктония+дрениро- в | 1 э - - 1 I

ие холедоха

вциствктомия+холвдоко

деностомия 5 1 1 - - - 2 j

акции печени 4 j 1 1 1 - |

екция подкелудочиой 2 | t - - - 1

iesu

акция киики в | г - - - j

ленив опухоли брвпной

юсти Э | 1 - - ■ - 1 j

1ИКОЛЯКТОНИН 2 | 1 - 2 - - |

|екция яичника 2 i I 1 1 - 1 j

тенактоиия - j 1 1 - - - j

|акция больпого саль-

са 2 I 1 - - -

танин дивертикулов

;еварительного тракта 1 ■ 1 | 1 1 1..... 1 1 1 .

зинеч-ание: нвсоотватсвиа количества сочетанных операций числу больных(456) словлено тем,что у 118 пациентов выполнено по Э и более операции.

■¿Ь -

холе^охолитотомией и дренированием холедоха(12) или наложе ХДА(6).Ещб у 16 пациентов оперированных по поводу калькулезного ; лецистита и имеющих сопутствующую язвенную болезнь двенадцатипе! тной кишки ходецистэктомия дополнялась одним из видов ваготомии.,

По поводу хронической дуоденальной непроходимости на фоне ] оперировано 52 больных. У большинства из них она сочеталась с дру] ми проявлениями интрадигестивной гипертензи; (ГПОД,долихосигма),KaJ кулевннм холециститом. Всем больным в качестве дополнения к основ! mv ьталу(резекции желудка преимущественно по Б-2) выполнено низве; нне дуоденоеюнадьного переходаюперация Стронга),

Из других видов симультанных операций при ГДЯ наиболее часто е поднялись резекция желудка и грыжесечение-37.Небольшую группу сост ьили больные,которым била выполнена резекция желудка либо ваготом и удаление кист яичников-6,резекция желудка и удаление доброкачес векных неэпителиальных опухолей-5 ( по гистологической структуре в случаях они были лейомиоыами, в j фибромой) и дивертикулов пищевар тельного трякта- 5, гемиколэктомия - Б.' У 118 пациентов одномоментно bi полнено но три и более хирургических вмешательства.

Для правильной оценки выбора хирургического лечения имеет анал! возможных осложнений в ближайшем и отдаленном периоде. Результат сочеганных операций изучены наш у всех больных в* ближайшие и у 1С ъ отдаленные сроки после хи; ; >гического вмешательства.

Увеличение объема оперативного вмешательства в ходе симультаннь операций не оказывало "существенного влияния на его исходы. 3V'2(8l ,Н£Ш пациентов в ближайшем послеоперационном периоде исчеа/ все основные проявления заболевания и они выписались с выздоровлени ем на 8-14 сутки после операции.Проведенные перед выпиской больны из клиники рентгенэндоскогшческие(инструментальные) и лаборатории исследования показали, что у этих пациентов была полностью восста новлена функция IKT. После операции умерло 2 больных (0,43%). Наибо лее часто наблюдались ранние послеоперационные- осложнения в виде мо торно-эвакуаторных расстронств-1?(3,73%) и острого послеоперационно го панкреатита-14(3,.07%) которые были купированы консервативным лечением. Причем частота послеоперационного панкреатита была выше ; пациентов 2-й группы(6,35Х),что объясняется спецификой оперативны) вмешательств,связанных с манипуляциями на поджелудочной.железе или ! непосредственной близости от нее. Аиастомозит отмечен л 10 слуа-ях(£,1УХ). Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и шво!

астомоэа отмечены в 2 случаях(0,432) после резекции желудка .по Б-2 пациентов с низкими постбульбарными язвами.Продолжительной и упор-й терапией в обоих случаях удалось добиться заживления дуоденаль-го свища и выздоровления больниХ. У б пациентов отмечены осложне-я,связанные с сочетанным вмешательством на органах брюшной полос: у 2(0,43%) раввилось внутрибрюшное кровотечение,потребовавшее вторной операции,перевязки кровоточащих сосудов(у 1 пациентки из льти резецированного яичника,и в 1 случае ив диафрагмально-селезе-чной связки у больного после спленэктомии);у 3(0,66%) абсцессы юшной полости,связанные с вмешательством на толстой кишке;еще у 1,32%) развилась ранняя спаечная непроходимость,что потребовало лапаротомии,рассечения спаек. Общехирургические осложнения были часты и не представляли больших проблем.У 8(1,75%) отмечались онхо-легочные осложнения,у 7(1,54%)-сердечно-сосудистые,у 1,09%)-острые суральные тромбофлебит! и флеботромбозы.Эти осложне-я; носили преходящий характер и были купированы консервативной те-лией.Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 13(2,85%). С целью быстрейшего купирования послеоперационной дисфагии и сок-щения сроков лечения больных с рефлюкс-эзофагитом в послеопераци-ном периоде (возможно использование и в качестве предоперационной дготовки) нами предложен способ применение новокаиновых блокад дя-рагмалыюго нерва слева(Положительное решение НИИГПЭ по заявке на обретение N 4920704/14(023695).Способ применен в клинической прак-ке у 22 больных с послеоперационной дисфагией,связанной с отеком .и авлением блуждающих нервов в области фундопликационной манжетки еле коррекции ГПОД.Применение курса новокаиновых блокад по предло-нной методике(обычно было достаточно 4-6 блокад)в сочетании с ме-каментозной терапией,физиолечением (электрофорез на воротниковую ну по Щербаку) позволяло купировать обострение рефлюкс-эзофагита же при эрозивно-язвенных его формах.в сроки не превышающие 10-12 ей.Новокаиновые блокады эффективно снимают болевой синдром у опе-рованных больных,не отмечено каких-либо осложнений,связанных с их именением. .

Отдаленные результаты изучены у 102 больных в сроки от 1 до 10 т (в среднем 4 года)после операции.Оценку проводили по трехбальной стеме на основании данных клшшко-инструментального обследова-[я.Результат считали хорошим когда полностью отсутствовала клини-ская картина заболевания,а при контрольном обследовании не выявле-

но патологических изменений со стороны органов брюшной полости.X шне рееультаты получены у 62(00,39%) пациентов,все они'сохра трудоспособность,не нуждаются в приеме медикаментов.Группу с у двтворительными результатами составили 16(15,69%) больных,кот отмечали улучшение состояния.но у которых оставались или возн после операции те или иные нарушения,подтвержденные объективными ■годами исследования,нетребующие стационарного или интенсивного а латорного лечения.Указанные * нарушения не оказывали существен; влияния на трудоспособность,восстановленную операцией.Неудовлётв! тельный результат отмечен у 4(3,92%) больных,у которых операци! принесла существенного улучшения самочувствия,у 2 сохранился бол< синдром па фоне периодического обострения хронического панкреати: страдают демпинг-синдромом по поводу чего пациенты нуждаются в < ционарном или постоянном амбулаторном лечении.

Гаким образом,сочетанные операции не вызывают тяжелых осложнен! переносятся больными не тяжелее чем раздельные,показания к ним ц« сообразно расширять.Обоснованные симультанные вмешательства при и сопутствующей абдоминальной патологии являются перспективным > равлением хирургии и обеспечивают высокую медико-социальную и экс мическую эффективность.

Б Н В 0 Д Ы

1.При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблю ютг.я глубокие нарушения моторики и регуляции органов пищеваритель го тракта,являющиеся основой возникновения других заболеваний ор нов Орюшной полости,которые выявлены у 43,9% от общего числа бо ных,госпитализированных по поводу язвенной болезни.

2.Установлено более 30 вариантов сочетаний.язвенной болезни желу, и двенадцатиперстной кишки с другими заболеваниями органов брюш] полости,наиболее часто из которых встречаются грыжи пищеводного < верстия диафрагмы -53,9%,хронический и острый холецистит -24,1 спаечная болезнь брюшины -14,53%,хроническое нарушение дуоденалы проходимости -10,89%, вентральные грыжи -7,3%,хронический и ост( панкреатит -5,72% и др.

3. Длительность анамнеза.язвенной болезни,характер и тяжесть ее < ложнеиий в значительной мере определяют степень выраженлости измез ний в органах брюшной полости. Отмечено,что среди пациентов с м

пьностыо язвенного анамнеза до 3 лет сопутствующие заболевания ор-юв брюшной полости имеют место в 13 % .с длительностью язвенного :шнеза от 3 до 5 лет - в 277., и с длительностью анамнеза более б г соответсвенно в 60% случаев. Осложнения язвенной болезни желудка цвенадцатиперстной кишки выявлены у 70,39% больных,имеющих сопутс-/ющие заболевания органов брюшной полости.

.Клиническая картина при язвенной болезни желудк? и двенадцати-рстной кишки,сочетающейся с заболеваниями органов брюшной полости ределяется как особенностями течения основного "заболевания(локали-ция и патологического очага,наличие осложнений),так и аг анато--физиологическикиизменении^вйсоседних с желудком и двенадцатиперс-ой кишкой органах. Накопленный клинический опыт позволяет выделить и формы течения язвенной болезни при наличии сопутствующих заболе-ний органов брюшной полости, которые существенным образом опреде-ют тактику лечения. Первая-"классическая".когда у больных с соче-лной патологией ведущим заболеванием выступала яввеннная бо-¡8нь(40,22%).Вторая-"смешанная"-характеризуется выраженными прояв-шями гастродуоденалышх язв с периодами обострения и ремиссии на »не постоянного наличия клинических признаков сопутствующего вабо-¡ванйя пищеварительного тракта(41,34%). Третья- "стертая"-включает себя преобладание клинических проявлений сочетанного заболевания )ганов брюшной полости при невыраженной или полностью отсутствующей шптоматики язвенной болезни(18,44%).

5.Успех диагностики гастродуоденальных язв,сочетающихся с другими заболеваниями пищеварительного тракта,определяется комплексным под-эдом. При этом ведущим является эндоскопический метод,который опре-зляет последовательность и объем дальнейшего обследования,позволяет зуществлять объективный динамический контроль . Повышение достовер-эсти прогноза сочетанного течения язвенной болезни с патологией пи-эводно-желудочного перехода обеспечивается разработанными способами энтгенбаллонографии,позволяющими определять размеры пищеводного от-ерстия диафрагмы,диагностировать хиатусную грыжу. В комплекс диаг-остических мероприятий у пациентов с язвенной болезнью целёсообраз-о включать дополнительные инструментальные методы(эндоманомет-ию.ацидометрию,ультразвуковое сканирование с проведением функцио-альных проб,и др.).которые дают полное представление о всей сопутс-вующей абдоминальной патологии,в том числе, непроявляющейся клини-ески.

б.Целенаправленное выявление факторов риска развития осложнен течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,соче щейся с другими заболеваниями органов брюшной полости,на основ данных комплексного клинико-инструментального обследования и опр дения значимости каждого из выявленных факторов риска .позво, предвидеть вероятность неудовлетворительных результатов консерва ной терапии и своевременно формулировать показания к хирургиче< операции.

V, Хирургическое вмешательство при сочетанных с яввенной болег заболеваниях органов .брюшной полости должно включать одномом« ное,патогенетически направленное,предпочтительнее-органосберег (цее,воздействие на язвенную болезнь и радикальное устранение сопу твующей патологии.В частности при грыжах пищеводного отверстия да par ш. как наиболее распространенной сочетающейся с язвенной болез паюлогией,непременным компонентом хирургической операции след рассматривать фундопликацш.Причем при расширении пищеводного верстия диафрагмы более Зсм коррекцию кардии целесообразно дополн крурорафией по разработанной методике.

8.Неудовлетворительные результаты хирургического лечения боль: с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у значите, ной части больных (по нашим наблюдениям у V? ,2.1) обусловлены некор] тированными сопутствующи:...» заболеваниями органов брюшной нол< ти.Своевременное хирургическое вмешательство в том числе по повс бессимптомно протекающих,однако верифицированных инструментально с четанных с язвенной болезнью заболеваний органов брюшной полос способствует повышению эффективности лечения таких больных.

9.Разработанный клинический комплекс математического моделироЕ нил течения сочетанных с яввенной болезнью желудка и двенадцат перстной кишки заболеваний органов брюшной полости и принятая, хи рургическая тактика обеспечивают возможность индивидуализации ('выбо метода лечения .получения отличных и хороших результатов у $0,3 больных. Частота осложнений симультанных операций яри этом не прев тает таковую при изолированных вмешательствах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При сборе анамнеза и детализации жалоб необходимо целенаправла1 но выявлять возможные факторы риска осложнений как гастродуоденам

явв так и сопутствующих заболеваний брюшной полости. Для этого ¡¡сообразно использовать разработанную нами программу прогноза и эту исходной клинической информации больного язвенной болезнью, а ке шкалы бальной оценки прогностической значимости клинических знаков.

.Полученные данные о симптоматике заболевания и клиническом его энии целесообразно обрабатывать на компьютерах,чтэ может, помочь чу быстрее сориентироваться в диагнозе и определить тяжесть сос-иия больного.

Цля проведения более эффективного и целенаправленного лечения ьных язвенной болезнью в предоперационном периоде,и после опера-необходимо учитывать данные комплексного клинике-морфологическо-исследования,включающего фиброэндоскопию с биопсией,цитологичес-и микробиологическим исследованием¡рентгеноскопию с баллоногра-й;ультразвуковое сканирование с проведением функциональных проб. Кроме инструментальных исследований,необходимо производить раз-нутое общеклиническое,биохимическое,иммунологическое исследования ви и определение кислотно-щелочного и электролитного состояния анивма,особенно у больных с пилоро-дуоденостенозом.что с учетом нического течения,возраста больного и выявленных сопутствующих олеваний дает возможность более правильно оценить тяжесть состоя-пациента.риск оперативного лечения и наметить оптимальные методы ения с подключением современных мероприятий:детоксикация,ге-,лимфосорбции,плазмафереза.

.При выполнении операций по поводу гастродуодеиальных язв,сочетался с патологией кардии целесообразно пользоваться предложенным дом с раедувной манжеткой,который облегчает фиксацию желудка,вы-ение блуждающих нервов,формирование фундопликационной манжеты и воляет по показаниям осуществлять дозированную крурорафию и тем им избежать послеоперационных осложнений,связанных с чрезмерным ;ением пищеводного отверстия диафрагмы.

i.Применение предложенного способа новокаиновых блокад диафраг-[ьного нерва эффективно предупреждает развитие послеоперационной фагии и болевого синдрома.обусловленного рефлюкс-эзофагитом на ie язвенной болезни.

'.При неэффективности консервативной терапии .пострезекционного шокс-эзофагита.раэьитию осложнений показана его хирургическая »рекция.Предложенная нами оперативная методика позволяет создать

прочный и функционально надежный антирефлюксный клапан Сев оОш и травматичной мобилизации дна желудка,при этом сохраненное кр< набжение культи желудка обеспечивает ее лучшее функциональное с< яние. . -

8.Больным с прогнозом неосложненного течения язвенной болевни лесообразно после проведенного курса консервативной терапии щ все &венья этапной реабилитации (стационар, поликлиника, санатс . что вместе с полноценным диспансерным динамическим наблюден* мероприятиями вторичной профилактики обеспечит снижение частоты ложиенных и рецидивирующих форм заболевания, уменьшение вели трудопотерь, случаев инваяидизации.

9.Помощь больным с гастродуоденальными язвами,имеющих сочета заболевания органов брюшной полости следует оказывать в учрежд ях,имеющих опыт в хирургии сочетанных заболеваний.Оптимизация ле ной тактики у больных с комбинированной патологией позволяет до верно улучшить результаты лечения.

.СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ.ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Функциональное состояние кардии у больных, перенесших операции на анах брюшной полости. //Клиническая хирургия,- 1689.- N 10.-С.32-33 I соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, Ш.Х.Ганцевым).

Хирургическое лечение грыж пишеводного отверстия диафрагмы, соче-идихся с заболеваниями органов брюшной полости. // Деп. в ВНИИМИ МЗ ГР N 17261-88.- 1988.-14 с. (в соавт. с Ш.Х.Ганцевым). Особенности течения хиатусных грыж, сочетанию: с язвенной бо-1НЫ0.// Деп. в ВНИИМИ MB СССР N 18959-89.- 1989.- б с. (в соавт.С '.Сахаутдиновым, Э.Н.Праздниковым).

Инструментальные методы исследования при сочетанных заболеваниях •анов брюшной полости. // Актуальные вопросы хирургии сердечно-сосу-;той системы и отдельных областей.- Тез. докл 16-й науч. конф. хи->гов ВАССР.- Уфа.- 1989.- С. 67-68 ( в соавт. с Ш.Х.Ганцевым, [.Сендерович, Ю.Н.Гололобовым, Р.М.Хафизовым, А.А.Ишкуловым, С. Тугушевым, Э.Н.Праздниковым, Э.А.Галлямовым).

Показания к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия ди-)агмы сочетающихся с другими заболеваниями органов брюшной полости Теоретические,экологические,диагностические и лечебные аспекты гаст-штерологии.-Смоленск,1989.- С.78. (з соавт.с Ш.Х.Ганцевым) Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы //Хирур-

1.-1990.-N 1.-С.78 (в соавт.с Ш.Х.Ганцевым,Е.И.Сендерович)

,Интраоперационная диагностика хиатальных грыж и определение диа-гра пищеводного отверстия диафрагмы. // Здравоохранение Белоруссии.-Ю.- N 2.- С. 59-60 ( в соавт. с Ш.Х.Ганцевым).

.Способ консервативного лечения рефлюкс-эзофагита при грыже лшдевод-го отверстия диафрагмы //Казанский меджурнал.-1990. -N 1.- С.51 ( в авт. с ш.Х.Ганцевым)

.Реабилитация женщин, после операций на органах брюшной полости. Нетрадиционные методы • лечения и профилактики заболеваний: Тез. ;п.конф.-Уфа.-1990.- С.29-31 ( в соавт. с Э.Н.Праздниковым. P.M.Разовым) .

3.Редкие сочетания грыж пищеводного отверстия диафрагмы с ваболева-ими органов брюшной полости. //Казанский мед. журнал.- 1990.- N 3

2. 194-195 ( в соавт. с Ш.Х.Ганцевым).

1.Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы //Кли-ческая медицина. -1990.-N 5.-С.115-118.(в соавт.с Ш.Х.Ганце-к,Е.И.Сендерович)

2.Опыт рентгенологической диагностики грыж пищэводного отверстия ди-рагмы //Здравоохранение.-1990. -N З.-С.23-25. (в соавт.с Ш.Х.Ганце-м,Е.И.Сендерович)

3.Значение метода рН-метрии в диагностике заболеваний пищеводно-же-дочного перехода //Здравоохранение Туркменистана.- 1990.- N11. -С. -33. (в соавт. с В; Г. Сахаутдиновым,Э.Н.Праздниковым) 4.0 диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы //КазансккЛ ¿журнал.-1990. - N 4.-С.315.(в соавт.с В.Г.Сахаутдиновым.Ш.Х.Ганцевым

6.Иммунокоррекция у хирургических больных пожилого и старческого зраста //Медико-социальные аспекты геронтологии и гериартрии.- Теп. сп. конф.- -Уфа,1990.- с. 35-37. ( в соавт. с Ш.Х.Ганцевым,

H.Праздниковым)

6.0 диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы //Врачебное де-

I.-1990.-М 12.- С.65-66.'

7.Роль этапного преемственного лечения больных язвенной болезнью £ юфилактике рака желудка. // Актуальные вопросы организации медицинс-й помощи, диагностики и лечения злокачественных новообразований.-

Тев. 5-й Респ. научно-практической конф. онкологов.- Уфа.- 19( 26-2/ ( в соавт.с В.Г.Сахаутдиноьым, Ш.Х.Ганцевым, Э.Н.Празднш Е.И.Сеидерович, Р.Т.Ибрагимовым, Р.М.Хафизовым, Л.П.Кальметьевой) 18.Осложненные формы яввенной болезни у женщин. // Рук.деп.в Е СССР N Д-19284.- 1990.г 9с. ( в соаьт. о В. Г. Сахаутдиновым,Ш. X". I ,вым, Э.Н.Праздниковым).

19. Острый панкреатит после операций по поводу яавенной болезни* '• ка и двенадцатиперстной кишки. // Каьуио'тика, диагностические и л

нце ошибки, аппаратные и инструментальные методы диагностики и ле в гастроэнтерологии.- Смоленск.- 1990.- С. 129-130 ( в соав Ш.Х.Ганцевым, Е.И,Сендерович,Э.Н.Праздниковым, Ю.Н.Гололобов Э.А.Галлямовым).

20. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у женщин: некоторы пекты патогенеза и выбора метода лечения. // Материалы 4-го Всесо го съезда гастроэнтерологов. (17-20 октября 1990).- Москва-Ленинг 1990.,- Том I.- С. Б47-Б49 ( в соавт.с В.Г.Сачаутдиновым, Ш.Х.Ганц Э.Н.Праздниковым, Г.Н.Илполитовым, Р.Т.Ибрагимовым, А.Г.Хасановым

21. Отдаленные результаты сочетанных операций и их экономическа фекпшность. //Вестник хирургии.- 1991.- N4,- С. 135-137 ( в соа Ш.Х.Ганцевым, Ю.И.Седлецким, Э.Н.Праздниковым).

22.Симультанные операции при язвенной болезни желудка и двенад! перстнои кишки /? Клиническая хирургия.-1991.-N 8.-С. 35-37 (в с< с Ш.Х.Ганцевым, Э.Н.Праздниковым).

23.Ультразвуковое исследование в диагностике острого холеш та.//Казанский мед.журнал.-1991.-N2.-С.145-146 (в соавт. с В.Г.Са) диновым, Э.Н.Праздниковым, Е.И.Сеидерович, Н.М.Макарьевой)

24.Результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и нэдцагиперстной кишки.//Материалы Всесоюзной конференции молодых ных и специалистов,псвященной 60-летию Азербайджанского медуниверс га им. Н.Нариманова.-1991 .-.С. 94-95 (в соавт.с Э.Н.Правд» bum.Р.А.Нигматуллиным).

25.Хирургия желудочно-пшдеводного перехода при рефлюкс-эзофагите. •съезд хирургов Белоруссии ^14-16 ноября 1991г).-Минск.-1991

£32-233 (в соавт.с В.Г.Сачаутдиновым, Э.Н.Праздниковым,Е.И.Сев вич.В.М.Тимербулатовым).

26.Оптимизация хирургического лечения язвенной болезни двенадц пе(>?тной кишки //Психолого-деонтологические аспекты и новые напра ния в гастроэнтерологии.Поиски.Решения.-Тез. докл. конф. респ.,(1 мая 1991г.).-Смоленск.- 1991.- С.132.( в соавт.с Е.И.Сендерови Э.Н.Праздниковым, Г.Н.Ипполитовым, А.Г.Хасановой)

27. Значение метода рН-метрии в диагностике заболеваний пищевод но-желудочного перехода у больных с гастродуоденальными язвами // агностика и комплексное лечение заболеваний двенадцатиперстной киш! смежных органов.-Тез. докл. научной конференции хирургов (19-29 < тября 1991г.).-Барнаул.-1991.-С. 48-50 ( в соавт. с Э.Н.Праздников)

28.Желудочно-пищеводный рефлюкс у больных с язвенной болезнью две] цатиперстной кишки // Пленум Всероссийского общества гастроэнтерож (16-18 октября 1991 г.).-Ростов-на-Дону.-1991.- С. 88-89 ( в соав'. А.Я.Крюковой, Э.Н.Праздниковым).

29. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, сочетанных с > тусными грыжами // Вопросы теоретической и практической медишп Тез.докладов 56-й молодежной конференции БГШ.- Уфа.-1991 г.-С. Ы (ь соавт. с Э.Н.Праздниковым, С.В.Федоровым).

30.О сочетании гастродуоденальных язв с грыжами пищеводного отверс диафрагмы // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- 1 респ. конф.- Курск.-1991.-С. 29-30 ( в соавт. с В.Г.Сахаутдшы Э.Н.Праздниковым).

31.Эндоскопическая диагностика заболеваний пищеводно-желудочного

|да //Казанский мед.журнал. - 1991.-N'3. - С.235. ( в со авт. с Праадникоьым, Ф.Г.Рафикоьсй, Е.С.Галимовой)

Патогенез рефлкжс-^вофагита при хронических заболеваниях органов ¡варения //Хроническое воспаление и заболевания органов пищеваре--Харьков,1991.Ч.1. ( в соавт. с Е.С'.Галимовой)

Диагностик грнч пищеводного отверстия диафрагмы //Методические шендации Ш POIСР. - Уфа, 1991. -с. 12. ( в соавт. с Ш.Х.Ганцевым, .Сахаутдиновь»,'., Э.Н.Праздниковым)

.Эндоскопическая диагностика заболеваний пищеводно-желудочного пе-эда //Депонирована во ВНШьЧИ,- -N Д-21898 от 21.11.91г.- 4с. ( в зт. с Э. Н.Праздниковым, if.М. Ура?бахтиным).

.Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, симулировавшая послеопе-,юнную грыжу живота. //Клиническая хирургии.- 1991.- N4.-С. 71 ( в вт. с В.Г.Сахаутдиновым, Э.Н.Праздниковым, В.А.Трофимовым). .Новые подходы в выборе способа хирургического лечения при язвенной ззни у жеишин. // V съезд хирургов Ср.Азии и Казахстана.-Тез.докл. -22 мая 1991г.).-Ташкент,- 1991.2 часть.-С. 297-299 ( (в соавт.с .Сахаутдиновым, В,Н.Праздниковым, Е.И.Сендеровичем). .Лечение язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной реф-с-эзофагитом // Казанский мед. журнал.- 1992.-N1.-С. 9-11 ( в со. с В.Р.Сахаутдиновым, Э.Н.Праздниковым).

.Рефлюкс-эзофагит //Депонирована ао ВНЙИМИ.- -N Д-22196 от 02.92г. - 72 с. (в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, Э.Н.Праздниковым,

.Ранцевым)

. Новый способ интрагастральной пь-./с-трни //Здравоохранение Казахс-а. -1992.-N1.-67 с. ( в соавт. с Э.Н.Праздниковым, Е.И.Сендерович) с Новый способ лечения язвенной болезни 12-перстной кишки у женщин Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэн-юлогии. Проблемы гипогалактозии,- Труды республиканской конференции [ленума Правления ВНОГ (14-16 мая 1992 г.).- Смоленск-Москва.-1992.-91 ( в соавт. с Ш.Х.Ранцевым, Э.Н.Праздниковым, Э.А.Галлямовым, (.Инполитовым).

L. Новый способ лечений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки Казанский мед. журнал.- 1992,- ГО.-С. 52-54 (в соавт. с В.Г.Сахаут-ювим, Э.Н.ПраздннкоЕим).

2.Рентгенодиагностика заболеваний пищеводно-желудочного перехода <азанский мед.журнал.- 1992.-N1. - С.68-69. ( в соавт. с Э.Н.Правдивым)

З.Опыт хирургического лечения интрадигестивной гипертензии верхних целов пищеварительного тракта //Здравоохранение Башкортоста-.-1992.-N1. -С.32-33. ( в соавт. о Е.И.Сендерович, Э.Н.Празднико-ы,•В.Г.Сахаутдиновым, Л.Г.Хасанов, К.К.Тугушевым) •

4.Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита оперированного кепка //Здравоохранение Белоруссии.-1992.-N6. - С.50-52. ( в соавт. с Н.Праздниковым)

5.Новый способ лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки Казанский мед.журнал.- 1Q92.-M3. -С.52-04. ( в соавт. с В.Г.Сахаут-новым, Э.Н.Праагшикош.'ч)

6.Новый способ ушивания дуоденальной культи при резекции желудка Здравоохранение Бзчкоргостана.-1992.-N2. - С.82-85. ( в соавт. с К.Тугушевым, 3.Н.Прлздниковым)

7.Симультанные операции при лечении заболеваний желудка и 12-перс юй кишки //Клиническая хирургия.-1992.-N8. - С.35-38. ( в соавт. с И.Сендерович, Э.Н.Нраанниковым)

18.Синдром Кастена //Клиническая хирургия.-1992.-119 - С.49-51. ( г эавт. с Э.Н.Прнэдниковнм)

19,Редкое осложнение у больной после резекции желудка //Клнническа> фургин. -1992. М В. - С.68-69. ( в соавт. с К.КЛугугаевым) ,

- -

50.Патогенетически« аспекты хирургического лечения рефлюкс-эзо» '//Клиническая хирургия. -1992.-N 9-10 ( в соавт. с Э.Н.Празднико]

51.Некоторые аспекты дифференцированного выбора способа хирурги* го лечения язвенной болезни у женщин // Актуальные вопросы хирур1 кого лечения, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: Мат< 3-й респ. конф. хирургов Чувашской ССР.- Чебоксары.-1992.- С.20-соавт. с Е.И.Сендерович, Э.Н.Праздниковым).

5с.Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, сочетанных с гс пищеводного отверстия диафрагмы // Здравоохранение Белоруссии.-! N И.-С. 53-55.

53. Наблюдение множественных сочетанных заболеваний у больной, с венной болезнью. 12-перстной кишки // Клиническая,хирургия.- 1 N8.- С. 66-67 ( в соавт, с Э.Н.Праздниковым, Е.И.Сендерович, P.M.

Физовым).

54.Успешный результат хирургического лечения кровоточащей, гиган язвы желудка у больного пожилого возраста // Здровоохранение Ба тостана.- 1992.- N 3.- С. 74-7Ь ( в соавт. с А.С.Искиндировой, Е.< мероьой).

55. Синдром Карьера //Медицинский журнал Узбекистана.-1992.-N : •С.об. ( в соавт. с Э.Н.Праздниковым, Е.С.Галимовой)

56. К ьопросу о выборе метода лечения гастродуоденальных язв, со1 юдихся с другими заболеваниями органов брюшной полости // Cnoi противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии,- Сборник доь респ. конф. ( 20-22 мая 1993 г.).-Смоленск-Москва.- 1993.- С. ( ь соавт. с Е.И.Сендерович, Ш.Х.Ганцевым, Г.Н.Ипполитовь Э.Н.Праздниковым, Р.М.Хафизовым).

57. Surffleal managment of gastroduodenal ulcer // Surgery,Gynecc arid Obstetrics.- 1993.- V.177.- N3 /sept./.- P. 223-226 ( E. H.Praztliiicov).

by. Р<?флюкс-эзофагит v больных с гастродуоденальными язвами //Здр охранение Башкортостана.- 1693,- N1.^ С. 68-72 ( в соавт. с В.Г.С утдиновым).

59. Хроническое нарушение д'/г^енальной проходимости в хирургиче клинике. //Непроходимость кишечника: Материалы конф.(1-2 окт 1âî)3r.).-Новосибирск,1993. т С.39-42. ( в соавт. с Е.И.Сендеро Э.Н.Праздниковым, Р.М.Хафизовым, Э.М.Сакаевым)

60. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв,сочетанных с гры пищеводного отверстия диафрагмы //Нижегородский медицинский ; нал.-1993.-N 3 - С.73-74. ( в соавт. с Э.Н.Праздниковым).

61.Пути снижения пострезекционных осложнении в абдоминальной ди| гии. // Тез. межрегиональной конф. "Актуальные вопросы инфекции в доминальной хирургии".-Екатеринбург.- 1994.- С. 14-15 ( в соавт. Э.Н.Праздниковым, Е.И.Сендерович).

62.Хирургическое лечение кровоточащей язвы желудка при острой not ной недостаточности //Хирургия.-1994.-N 3.- С.60.

63. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах //Междунарог симпозиум "Новые технологии в хирургии".-Тез.докл.(9-11 v lW4r. ).-Уфа,Янаул, 1994. - С.42-44. ( в соавт. с В.Г.Сахаутдинон Э.Н.Праздниковым, Г.Н.Ипполитовым, Е.И.Сендерович, Э.А.Галлямовыь С.В.Федоровым) .

64.модифицированный способ резекции желудка в хирургическом лече язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Сб.науч.трудов конф. п вящ. Ю-легши ГКБ N21.- Уфа,- 1994.- С. 65-67 (в соавт. с Е.И.Сен рович, Э.Н.Праздниковым, Р.М.Хафизовым, В.Г.Верзаковым, К.К.Тугуше вым, 3. А.Галлимовым, Э.М.Сакаевым).

65.Способ предоперационной подготовки и купирования послеоперацисн диспаши у больных с рефлкжс-эвофагитом // Вестник хирургии.- 199 N5-6 - С.36-37. ■ -

Диагностика и хирургическое лечение гастродуоденальных язв.соче-ых с заболеваниями органов 0рюшной полости //Проблемы клинической цины.-М..Россия молодая. 1994.-Т.2. -С.136-140. t в соавт. с Праздниковым, В.Г.Сахаутдиновым)

Диагностика и хирургическое лечение гастродуоденальных язв, соче-ых с другими заболеваниями органов брюшной полости //Медицинский ал Чувашии.-1995.-N 1-2.- С. 14-16 ( в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, Сендерович,Э.Ч.Праздниковым, С.В.Федоровым).

Новые подходы к лечению хронического хлецистита у пациентов с родуоденальными язвами // Гнойно-септические заболевания и ослож-я в клинической практике. Сб. науч. работ (А'СИ.-М.-1995.- Том с. 66-67.( в соавт. с Праздниковым Э.Н., Федоровым C.B., Алсынбае-М.М. )

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ:

1. Способ диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. // рское свидетельство СССР. N 1463233.- Бюлл. 9 от 07.03.89. ( в т. с Е.И.Сендеровичем И Ш.ХЛ'агцэвым).

2. Устройство для внутрижелудочной рН-метрии. // Авторское свиде-ство СССР. - N 1748791.-Бюлл. 27 от 23.07.92 ( в соавт. с В.Г.Са-■диновым, Э.Н.Праздниковым).

3. Способ хирургического лечения рейшюкс-эзофагита резецироваяно-далудка.// Авторское свидетельство СССР. N 1782555.- Бюлл 47 от 2.92. ( в соавт. с Э.Н.Праздниковым, Э.А.Галлямовым).

4. Способ диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. // >рское свидетельство СССР. N 1739864. Бюлл. 22 от 15.06.92.

5. Способ лечения язвенной болезни. // Авторское свидетельство \ N 1799507. Бюлл. 9 от 07.03.93. ( в соавт. с Э.Н.Праздниковым, Сахаутдиновым, Г.Г.Мингазовым, Е.И.Сендеровичем. Р.А.Нигматулли-

, М.А.Нуртдиновым, Р.Х.Нигматуллиным.).

6. Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия ди-агмы //Авторское свидетельство СССР. - N 1785663.- Бюлл. 1 07.01 93 г. ( в соавт. с Э.Н.Праздниковым, Ш.Х.Ганцевым)

7. Способ лечения язвенной болезни 12-перстной кишки у женщин // эрское свидетельство СССР.- N 1745267.- Бюлл. 25 от 7.07.92г.-?-38 ( в соавт. с В.Г.Сахаутдиновым, Ш.Х.Ганцевым, Э.Н.Празднико-, А.С.Ванесян, В.М.Тимербулатовым).

8.Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперс-л кишки //Положительное решение ВНИИГПЭ по заявке на изобретение 347814/14(028463)(в соавт. с Сендерович Е.И..Праздниковым Э.Н.)

9.Способ предоперационной подготовки и купирования послеопераци-эй дисфагии больных с рефлюкс-эзофагитом//Положительное решение ИГПЭ по заявке на изобретение N 4920704/14(023695)(в соавт. с Ган-ым 111.Х, .Праздниковым Э.Н.)