Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Особенности денситометрической диагностики остеопороза у пациентов пожилого возраста

На правах рукописи

Смолев Дмитрий Михайлович

Особенности денситометрической диагностики остеопороза у пациентов пожилого возраста

(14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава (руководитель - академик РАМН, профессор В.П. Харченко).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор П.Л. Жарков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ю Н. Смирнов

кандидат медицинских наук Н.М. Мылов

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС) Росздрава

Защита диссертации состоится « 26 » сентября, 2005 года

в _часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при

ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологии Росздрава

Автореферат разослан « 26 » августа, 2005 года

Учёный секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

fM^U

Мь s

-3-

Актуальность проблемы

Системный остеопороз относиться к числу неизбежно наступающих возрастных состояний костно-суставного аппарата (Лагунова И.Г., Климова М.К., 1964; Рейнберг С.А., 1964; Рубашева А.Е., 1967; Бухман А.И., 1974; Шотемор Ш.Ш., 1982; Зедгенидзе Г.А., Жарков П.Л., 1984; Delling G., Dreyer F., 1986; Henck F., 1986; Рохлин Г.Д., 1988 и др.).

Системный остеопороз с наибольшей частотой встречается в пожилом возрасте, однако бывает и в более ранних возрастных периодах, в том числе у беременных (Aitken М., 1985 и др.), а также у детей и подростков при врожденных или приобретённых общих заболеваниях или лекарственной терапии (Kitajima Н., 1986 и др.).

В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни населения планеты, всемирная организация здравоохранения ставит проблему остеопороза по его социально-экономической и медицинской значимости на четвертое место вслед за сердечно-сосудистой, онкологической патологией и диабетом.

В связи с этим применение точных и своевременных методов диагностики остеопороза, с целью ранней профилактики, позволяет снизить риск, а в ряде случаев и предотвратить возникновение остеопоротических переломов. Диагностика и профилактика остеопороза рассматривается сегодня в качестве одного из основных приоритетов в развитии прикладной медицины (из доклада Европейского общества по остеопорозу в Совете Европы).

Клиническое значение остеопороза определяется, в первую очередь, высоким риском переломов костей. Наиболее частыми и характерными являются возникающие после минимальных механических воздействий переломы дистального отдела лучевой кости, проксимального отдела плечевой, шейки бедренной кости и тел позвонков. У пациентов с остеопорозом значительно чаще, чем у других, встречаются переломы и

других костей' таза, дистального отдела бедренной кости, ребер, костей голени.

Остеопоротические переломы ведут к снижению качества жизни, а нередко, и к инвалидности. Однако наиболее опасны переломы шейки бедренной кости, после которых треть пациентов становится инвалидами, а каждый пятый умирает в течение года после травмы. Пациенты с этими переломами в возрасте старше 45 лет составляют значительную часть стационарных больных, превосходя в этом отношении другие распространенные заболевания у женщин, такие как рак молочной железы и сахарный диабет (Каше 1А., Бе1та5 Р., ВигскЬагс! Р., 1997).

В популяции риск переломов шейки бедра очень высок и составляет' у женщин в постменопаузе 14%, а у мужчин 6%. Общий риск остеопоротических переломов существенно выше - 30-40%. Фактически, не менее трети взрослых женщин в течение оставшейся жизни могут перенести один и более остеопоротических переломов с достаточно тяжелыми с клинической точки зрения последствиями У женщин в возрасте старше 50 лет риск остеопоротических переломов сопоставим с риском рака молочной железы (9-12%) и сердечно-сосудистых заболеваний (30-40%) У мужчин риск остеопоротических переломов примерно в 3 раза ниже, чем у женщин, но также достаточно высок Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в Институте ревматологии РАМН (Михайлов Е.Е., 2001), свидетельствуют о том, что в Москве частота остеопоротических переломов костей периферического скелета, происшедших у лиц старше 50 лет, составила 29,9% у женщин и 11,6% у мужчин, а распространенность переломов позвоночника (по данным рентгеноморфометрии) была 11,8 и 2,2% соответственно. В многоцентровом исследовании, проведенном на популяции городского населения России (1 394 250 человек старше 50 лет, наблюдавшихся в течение 5 лет), установлено, что частота переломов проксимального отдела бедренной кости составляет в среднем 105,6, а переломов предплечья - 514,0 на 100 000 человеко-лет наблюдения Эти

показатели соответствуют распространенности остеопоротических переломов в некоторых странах Западной и Восточной Европы

Остеопороз и сопровождающие его переломы в настоящее время являются огромным бременем для системы медицинской помощи, но затраты возрастут ещё больше, так как увеличивается число пожилых людей, в связи со старением населения земли в целом.

Несмотря на то, что падения происходят часто, около 5% из них приводят к перелому и только 1% заканчивается переломом бедренной кости (Gibson M.J. 1987). Эпидемиологические данные указывают, что риск перелома зависит от плотности кости в месте перелома. Установлено, что плотность кости снижается в пожилом возрасте, особенно это характерно для женщин, поскольку женщины теряют кость с более высокой скоростью, хотя мужчины также теряют существенное количество костной ткани. Это помогает объяснить связь переломов с возрастом и с принадлежностью к женскому полу. Поэтому своевременная диагностика остеопороза с целью последующей профилактики и предупреждения переломов костей имеет большое значение в решении этой проблемы.

Основной показатель прочности кости - костная масса, от которой зависит плотность кости. Она способна изменятся под влиянием механических (статических и динамических мышечных усилий) стимулов, причём не только в процессе роста и развития кости, но и у взрослых организмов (Оганов B.C. 2003). Известно, что физические нагрузки способствуют не только укреплению костей, но и благоприятно влияют на обмен веществ в организме, координацию, подвижность и активность пациента (Proctor D.N. Melton L.J. Krosla S. et al.).

Цель работы

Изучение факторов, влияющих на результаты рентгеновской остеоденситометрии, а также разработка рекомендаций для врачей, при проведении остеоденситометрии у пожилых людей, как важного звена в диагностике остеопороза.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи-

1 Определить нормальную плотность каждого из поясничных позвонков (Ь[ - Т.4) по данным остеоденситометрии

2 Выяснить возрастные изменения плотности поясничных позвонков

3. Выяснить факторы, искажающие данные остеоденситометрйческого исследования, и их вклад в изменение показателей плотности кости

4. Разработать алгоритм исследования при подозрении на системный остеопороз, с целью исключения ошибочных выводов и повышения надежности метода.

Научная новизна исследования

Впервые получены достоверные количественные данные о плотности каждого поясничного позвонка отдельно в различных возрастных группах, на достаточной выборке обследованных лиц мужского и женского пола

Работа является первым обобщающим научным исследованием, в которой содержаться количественные данные об основных возрастных и патологических процессах, влияющих на показатели рентгеновской остеоденситометрии.

Практическая значимость полученных результатов Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей лучевых диагностов и клиницистов для своевременной и эффективной диагностики осгеопороза, что будет способствовать ранней профилактике этого процесса и снизит частоту остеопоротических переломов у людей пожилого возраста. Это приведет к сокращению затрат на госпитализацию и лечение таких пациентов и, несомненно, будет способствовать повышению качества жизни пожилых людей

Точное знание факторов, вносящих вклад в искажение результатов остеоденситометрии, даёт возможность исключить погрешности в окончательном заключении по результатам исследования. Алгоритм действий для корректировки может быть использован в условиях как амбулаторного, так и стационарного обследования больных

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационного исследования изложены и обсуждены на научно-практической конференции Российского Научного Центра рентгенорадиологии МЗ РФ, опубликованы в ряде статей и тезисов докладов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы Лаборатории лучевой диагностики заболеваний опорно-двигательной системы Российского Научного Центра рентгенорадиологии. Разработанный алгоритм проведения остеоденситометрии у пожилых пациентов рекомендуется для практики работы городских и областных центров диагностики и лечения остеопороза, специализированных отделений лучевой диагностики.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 4 статьях, выполнено два устных доклада, основные положения работы вошли в опубликованные тезисы трёх научно - практических конференций

Структура и объём работы

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, включает введение, четыре основные главы, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель Указатель литературы включает в себя 169 источников, из которых 78 отечественных и 91 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 13 графиками и 7 таблицами

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 485 человек, из которых 436 условно здоровые пациенты (124 мужчины и 312 женщин) в возрасте от 11 до 83 лет, которые были обследованы для определения возрастной динамики плотности поясничных позвонков. Эти испытуемые не страдали онкологической патологией, не отмечалось воспалительных заболеваний в опорно-

двигательной системе, не имели эндокринологических заболеваний, не лечились глюкокортикостероидами, не злоупотребляли алкоголем в течение жизни Эта группа практически здоровых пациентов сформирована из числа направленных на остеоденситометрию из поликлиник, консультационных центров, а также самостоятельно изъявивших желание обследоваться на предмет остеопороза Из них сформировано восемь возрастных групп, с возрастной разницей в 10 лет: первая от 11 до 20 лет, вторая от 21 до 30 лет, третья от 31 до 40 лет, четвертая от 41 до 50 лет, пятая от 51 до 60 лет, шестая от 61 до 70 лет, седьмая от 71 до 80 лет, восьмая от 80 до 83 лет

У обследуемых собирали анамнез, выясняли особенности питания, условия жизни, режим дня, вредные привычки Предъявляемые жалобы фиксировались в истории болезни. Широкий возрастной диапазон обследованных продиктован тем, что одной из задач исследования являлось выяснение плотности нормальных поясничных позвонков Ь | ,Ь2,Ь4,Ь4 в различных возрастных группах российской популяции.

Кроме того, обследована группа больных из 49 человек (12 мужчин и 37 женщин) в возрасте от 33 до 79 лет с метастазами рака молочной, предстательной желёз и легкого в поясничный отдел позвоночника Метастазы были выявлены при стандартной рентгенографии позвоночного столба в двух проекциях и, в ряде случаев, при остеосцинтиграфии с последующей рентгенографией По результатам рентгенографии эти пациенты разделены на две группы Одна с остеопластическими метастазами составила 40 человек, другая с остеолитическими - 9 человек

Каждому пациенту была выполнена остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника, а в старшей возрастной группе (85 пациентов старше 65 лет) и остеоденситометрия шеек бедренных костей. Всего было проведено 570 остеоденситометрических исследований. Пациентам старшей возрастной группы были выполнены рентгеновские снимки грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях (170 снимков грудного

отдела, 170 поясничного отдела позвоночника, 75 снимков шейки бедра). Всего было выполнено 415 рентгенологических исследований.

В группе больных с метастазами выполнено 196 рентгенограмм позвоночного столба в двух проекциях. Всего, выполнено 866 остеоденситометрических исследований и 719 рентгеновских снимков. Результаты остеоденситометрии сопоставлялись с рентгенологическими данными.

Методики оценки полученных данных

Оценку рентгенограмм начинали с качественного визуального их анализа. При этом оценивали:

1. Форму грудного и поясничного отделов позвоночного столба

2. Форму отдельных позвонков и межпозвонковых дисков

3. Плавность дуги грудного кифоза и поясничного лордоза

4. Наличие каких-либо изменений поясничных позвонков или

окружающих органов и тканей.

Такая оценка проводилась для выявления пациентов, позвоночник которых в чём-либо не соответствовал нормальному строению. При обнаружении на рентгенограммах отклонений от нормы: локальные дисплазии, диспластические сколиозы и кифозы, дистрофические изменения, метастазы, переломы тел позвонков и другая патология позвоночного столба. Это фиксировалось в истории болезни пациента и обязательно учитывалось при последующем анализе рентгенограмм.

Для определения плотности кости использован наиболее современный на данный момент метод двухэнергетической рентгеновской денситометрии. Измерения проводились с помощью денситометра американской фирмы «НОЬОСГС®», модель С®11 4500С с готовой нормативной базой, созданной на основе популяционных исследований плотности кости в США.

Программа обследования пациентов включала:

1) остеоденситометрию поясничных позвонков с первого по четвертый в прямой проекции,

-102) остеоденситометрию проксимальных отделов бедренных костей Полученные данные позволяли определить в количественных показателях степень потери плотности кости как в абсолютных величинах (ВМО), так и в процентах по отношению к молодой и возрастной норме.

Степень снижения минеральной плотности кости оценивалась согласно принятой классификации ВОЗ по Т- и Ъ- критериям.

Т - критерий, - это измерение разницы между плотностью кости конкретного пациента и среднего значения плотности молодых, здоровых взрослых людей в период до начала потери плотности кости того же самого пола и этноса. Результаты выражаются в стандартных отклонениях В соответствии с общепринятыми рекомендациями для интерпретации данных денситометрии мы расценивали Т-критерий.

Ъ - критерий, - это измерение разницы между плотностью кости конкретного пациента и средним значением плотности здоровых людей того же самого возраста, пола, и этноса.

Нормальная плотность кости менее одного стандартного отклонения (БВ) от среднего уровня для пика костной массы (Т-критерий выше -1). Сниженная плотность кости (остеопения). Плотность между -1,0 и -2,5 БО (Т-критерий между -1 и -2,5).

<4- Выраженное снижение плотности кости (остеопороз). Плотность кости ниже -2,5 стандартных отклонений от среднего пика костной массы (Т-критерий -2,5 и менее) Лица входящие в эту группу и имеющие один перелом и более, считаются страдающими тяжелым остеопорозом.

Результаты собственных исследований

В соответствии с задачами диссертации мы провели исследование условно здоровых пациентов, без онкологической и воспалительной патологии в опорно-двигательной системе, не страдавших сахарным диабетом, без заболеваний щитовидной железы и не лечившихся глюкокортикостероидами Определены средние значения плотности

-и -

поясничных позвонков с первого по четвертый для каждой из возрастных групп и средняя плотность для всего поясничного отдела в целом

Нам удалось выяснить, что достоверное снижение плотности поясничных позвонков у условно здоровых женщин начинается в возрасте 41-50 лет, у мужчин 61-70 лет (р<0,05). Полученные сведения о средней плотности с Ь) по 1^4 обобщены в таблице 1. В ней приведена средняя плотность позвонков для всех возрастных групп мужчин и женщин в отдельности.

Таблица 1

Средняя плотность позвонков в поясничном отделе (1-1-1_4), в различных возрастных группах у мужчин и женщин

Возраст, (лет) Мужчины Женщины

(г/см2) (%) (г/см2) (%)

11-20 0,8431 88,1 0,8600 90,0

21-30 0,9569 100 0,9534 99,8

31-40 0,9532 99,6 0,9365 98,0

41-50 0,9527 99,6 0,9557 100

51-60 0,9101 95,1 0,9094 95,2

61-70 0,8443 88,2 0,8530 89,3

71-80 0,8014 83,7 0,7728 80,9

80-83 - - 0,7408 77,5

Из представленных данных следует, что плотность позвонков у мальчиков и девочек в возрасте 11 -20 лет с практически одного уровня 0,8400,860 г/см2, нарастает становясь максимальной к 21-30 годам. Что соответствует показателям плотности 0,953-0,957 г/см2 Далее до возраста 4150 лет остается постоянной, одинаково как для мужчин, так и для женщин. Следует отметить, что мужчины и женщины имеют статистически сходную пиковую костную массу. С возраста 51-60 лет начинается постепенная потеря костной ткани, и плотность кости снижается. Причем у женщин потеря происходит интенсивнее, чем у мужчин, особенно после 60 лет, что связано с гормональными изменениями в организме женщины в этот период и

снижением уровня эстрогенов К 71-80 годам показатели плотности для мужчин равны 0,801 г/см2, а для женщин 0,773 г/см2

Кроме суммарной плотности поясничных позвонков, изучена плотность каждого позвонка в отдельности с первого по четвертый (табл 2) В таблице 2 и на рисунке 1 приведены сведения о ежегодном изменении плотности позвонков в разные возрастные периоды

Таблица 2.

Плотность отдельных позвонков поясничного отдела (1_1, 1_2| 1_3, 1А), в различных возрастных группах у мужчин и женщин.

Возраст, (лет) 1-1 В МО (Г/СМ2) 1-2 В МО (Г/СМ2) 1-3 ВМО (Г/СМ2) 1-4 ВМО (Г/СМ2)

муж жен муж жен муж жен муж жен

11-20 0,7965 0,8094 0,8456 0,8607 0,8588 0,8814 0,9013 0,9062

21-30 0,9086 0,9040 0,9660 0,9629 0,9779 0,9756 0,9749 0,9712

31-40 0,8761 0,8635 0,9581 0,9431 0,9832 0,9667 0,9955 0,9728

41-50 0,8859 0,8923 0,9662 0,9626 0,9657 0,9710 0,9963 1,0002

51-60 0,8366 0,8348 0,9109 0,9100 0,9353 0,9358 0,9602 0,9596

61-70 0,7674 0,7764 0,8367 0,8454 0,8763 0,8841 0,9014 0,9109

71-80 0,7572 0,7333 0,8050 0,7802 0,8271 0,7974 0,8634 0,8337

80-83 0,6590 0,6985 0,7735 0,8320

Мужчины

11 20 2130 31-40 41 60 51-® 8170 71Ю

Рис 1 Плотность каждого позвонка (г/см ) в отдельности (1-1,1_2,1_з,1-4) в зависимости от возраста у мужчин и женщин

ь,-ц ,и- ■ -ь- | \,и- | |

Итак, плотность позвонков в норме в поясничном отделе значительно разниться, даже в молодом возрасте Она минимальна для первого позвонка, нарастает во втором и третьем поясничных позвонках, становясь максимальной в четвертом позвонке

В соответствии с рекомендациями всемирной организации здравоохранения измерение плотности кости на практике проводят в двух клинически важных отделах скелета, а именно: в шейке бедренной кости с одной или обеих сторон и поясничном отделе позвоночника. Нами была обнаружена удовлетворительная положительная корреляция (г=0,57) между этими отделами скелета (Рис 2).

Плотность и и ',%!

Рис. 2 Связь плотности в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости По оси абсцисс отложена плотность поясничного отдела, по оси ординат плотность в шейке бедра Красная линия - обобщающая регрессия

Таким образом, при анализе полученного статистического материала выявлены определённые особенности в изменении плотности поясничных позвонков и шейки бедренной кости, связанные с возрастом и полом

Общие особенности:

• Плотность позвонков в норме не одинакова Она минимальна для первого позвонка, нарастает во втором и третьем поясничных позвонках, становясь максимальной в четвертом позвонке.

• Установлена удовлетворительная положительная корреляция между данными плотности шейки бедра и поясничных позвонков (г=0,57).

особенности, связанные с возрастом:

• Достоверное снижение плотности кости у женщин начинается в возрасте 41-50 лет, у мужчин - 61-70 лет (р<0,05).

• Потеря плотности происходит неравномерно, с возрастом увеличивается разница между плотностью тел отдельных позвонков.

• В возрасте старше 40 лет в общей популяции увеличивается количество пациентов с неравномерным распределением плотности поясничных позвонков. Это свидетельствует о нарастании дистрофических изменений позвоночника и говорит о старении позвоночного столба. Чаще всего это происходит за счёт нарастания фиксирующего гиперостоза Форестье.

особенности, связанные с полом:

• Мужчины и женщины имеют статистически одинаковую пиковую костную массу.

• У женщин возрастное уменьшение плотности кости происходит интенсивнее, чем у мужчин, что связано с периодом дефицита эстрогенов.

Факторы, увеличивающие показатели остеоденситометрии

На увеличение показателей остеоденситометрии могут влиять как процессы, сопровождающиеся дополнительным патологическим костеобразованием, так и варианты формирования скелета' фиксирующий гиперостоз Форестье, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, спондилоартроз (артроз дугоотросчатых суставов), межостистые неоартрозы, остеопластические метастазы, переломы тел позвонков, обызвествление брюшной аорты, местная остеосклеротическая перестройка структуры кости, крупные остистые отростки, массивные дуги позвонков. Все виды патологического костеобразования характерны для людей пожилого

возраста Шейка бедренной кости также зачастую подвержена дистрофическим изменениям, чаще всего при коксартрозе (утолщение шейки за счёт периостальных наслоений и остеосклероз шейки)

Частью нашей работы было исследование трупных препаратов позвоночного столба с гиперостозом Форестье Такой препарат представлен на рисунке 3 Стрелки указывают на массивное костеобразование под передней продольной связкой Клювовидные остеофиты, образующиеся на телах позвонков, огибают межпозвонковые диски и неизбежно дают увеличение результатов остеоденситометрии.

В таких случаях, при исследовании пациента, выяснить истинную плотность тела позвонка, к сожалению, не представляется возможным как при исследовании в прямой, так и в боковой проекция Потому что костные напластования окружают позвонки не только спереди, но и с боков Однако, как видно на рисунке, боковые напластования значительно меньше напластований, расположенных спереди Поэтому исследование в боковой проекции всегда предпочтительнее, если аппарат оснащён такой программой

Рис 3 Фото препарата поясничного отдела позвоночника Вновь образованная передней

продольной связкой кость (стрелки) Мягкие ткани удалены

Проведённое исследование позволило установить следующие факторы, повышающие показатели остеоденситометрии'

• Костные наслоения под передней продольной связкой позвоночника (фиксирующий гиперостоз Форестье).

• Остеохондроз поясничного отдела позвоночника за счёт краевых костных разрастаний и субхондрального остеосклероза сопровождается увеличением плотности от 5.5 до 14.5% по сравнению с невовлеченными в процесс позвонками.

• Компрессионные переломы тел позвонков повышают плотность от 6 до 29%.

• «Гемангиома» в теле позвонка давала увеличение плотности от 8 до 12%.

• Остеопластические метастазы увеличивали плотность позвонков от 2 до 230% в зависимости от их величины, количества и плотности самого опухолевого костеобразования.

• Обызвествление брюшной аорты может не отражаться на результатах остеоденситометрии, однако обызвествление её на уровне Ь] - Ь4 во многих случаях вносит увеличение плотности позвонков от 2 до 27%.

• Выраженный деформирующий артроз с утолщением шейки бедренной кости и остеосклерозом её структуры завышает показатели остеоденситометрии.

Факторы, снижающие показатели остеоденситометрии

Некоторые патологические процессы снижают плотность отдельных позвонков, иногда не отражаясь на результатах средней плотности, к таковым мы относим, остеолитические метастазы, воспалительную и не воспалительную деструкцию, газ в кишечнике проекционно накладывающийся на поясничные позвонки и увеличение площади исследуемого участка за счёт незрелой кости, что встречается при коксартрозе.

К примеру, при остеолитических метастазах раковый инфильтрат замещает костную ткань и не содержит очагов обызвествления На рентгенограммах такие метастазы характеризуются дефектами различной величины и формы Контуры их нечёткие, неровные Отдельные узлы, частично могут сливаться, однако округлые очертания их на рентгенограммах остаются, образуя большие дефекты губчатой кости В длинных трубчатых костях типичным осложнением при остеолитических метастазах были надломы либо переломы, в телах позвонков они регулярно вели к компрессионным переломам На рисунке 4 приведены рентгенограммы поясничного отдела Второй поясничный позвонок поражён метастазом остеолитического характера. При денситометрии отмечается снижение плотности на 8,6% по сравнению с непоражёнными позвонками.

Рис 4 Рентгенограммы поясничного отдела в двух проекциях Остеолитический метастаз в теле второго поясничного позвонка.

Для коксартроза помимо сужения суставной щели характерно утолщение шейки бедра за счёт периостальной реакции. Образующиеся периостальные наслоения постепенно созревают по мере насыщения их

минеральньтми солями. Плотность их соответственно нарастает. Особенность таких периостальных напластований в том, что в далеко зашедших случаях, они образованы зрелой, сформировавшейся костью, что увеличивает показатели плотности. Наоборот, во время развития коксартроза, когда периостальные наслоения, образованы незрелой костью, не до конца насыщенной минеральными солями, показатели плотности измеряемой денситометром снижаются. Это происходит за счёт проекционного утолщения шейки бедра и как следствие увеличения площади исследуемой зоны за счёт периостальных наслоений малой плотности. На рентгенограмме тазобедренного сустава (рис 5) толщина шейки бедра с обеих сторон различная за счёт периостальных наслоений Это отразилось на показателях плотности шейки бедра справа и слева. Показатель денситометрии справа оказался заниженным на 10% по сравнению с непораженным суставом.

Рис 5. Артроз правого тазобедренного сустава с утолщением шейки бедра за счёт незрелой кости (стрелка) Остеосклероза в шейке ещё нет

Таким образом:

• В группе больных с остеологическими метастазами отмечалось снижение плотности позвонков от 6 до 24% по сравнению с непоражёнными позвонками.

• При начальном артрозе тазобедренного сустава может происходить снижение показателя плотности кости на 6-10% вследствие увеличения площади за счёт незрелых периостальных наслоений на нижней поверхности шейки бедренной кости.

• Участки газообразования в кишечнике незначительно влияют на показатели остеоденситометрии, имеет место снижение плотности позвонков на 1.3-1.7%.

• Остеоденситометрия шейки бедренной кости у пожилых людей, если шейка не изменена, даёт более точное представление о степени остеопороза.

То есть целый ряд факторов может в значительной мере влиять на показатели остеоденситометрии, что ведёт к ошибочному суждению о степени остеопороза. Для избежания ошибки необходимо вносить соответствующие коррективы в окончательное заключение. Точные данные о наличии остеопороза необходимы для определения риска возможных переломов, такая информация особенна, важна для клиницистов ведущих пациентов с высоким риском переломов.

Выводы

1. Плотность поясничных позвонков в норме неодинакова и нарастает сверху вниз (от Ь] к Ь4).

2. Мужчины и женщины имеют статистически одинаковую пиковую костную массу.

3. Достоверное снижение плотности кости у женщин начинается в возрасте 41-50 лет, у мужчин - 61-70 лет (р<0,05).

4. При получении значительного разброса показателей плотности поясничных позвонков при остеоденситометрии для выяснения причины этого необходима рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях.

-205. Завышают показатели плотности костей все процессы, сопровождающиеся костеобразованием или обызвествлением как внутри кости, так и вокруг неё.

6 Снижают показатели остеоденситометрии не только остеопороз, но и любое другое разрушение костных структур (остеолитические метастазы, воспалительная и невоспалительная деструкция).

7. Остеоденситометрия нормальной шейки бедренной кости у пожилых людей даёт более точные данные о степени остеопороза всего скелета (по сравнению с остеоденситометрией поясничных позвонков).

8 Для гарантии правильной трактовки данных остеоденситометрии следует учитывать состояния, повышающие или снижающие показатели плотности кости, которые особенно часто встречаются у пожилых пациентов. Для этого необходимо учитывать не только денситометрическую, но и рентгенологическую картину исследуемой области.

Практические рекомендации

1. Для получения более точных данных остеоденситометрию поясничного отдела позвоночника предпочтительнее проводить в боковой проекции.

2. При получении значительного разброса показателей плотности поясничных позвонков при остеоденситометрии для выяснения причины этого необходима рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях.

3. При завышенных показателях остеоденситометрии отдельных позвонков для суждения о наличии остеопороза следует опираться на плотность позвонков с минимальными показателями.

4. Более точные данные о степени остеопороза даёт исследование нормальной шейки бедренной кости. Они и более важны, поскольку её переломы, значительно опаснее переломов тел позвонков.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Жарков П.Л., Смолев Д.М. Остеоденситометрия - важный, но недостаточный метод диагностики остеопороза Материалы научно -практической конференции «Комплексная лучевая диагностика социально -значимых заболеваний», Челябинск, 2003

2 Жарков П.Л., Смолев ДМ К методике трактовки остеоденситометрических данных Материалы V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» Москва, Российский Университет Дружбы Народов, 2004

3. Жарков П.Л, Смолев Д.М Рекомендации по физической активности пациенту с остеопорозом. // Остеопороз и остеопатии - 2004 № 3. - с. 46-48.

4. Жарков П.Л., Смолев Д.М., Магомедов М.К, Зуева А.В Зависимость результатов остеоденситометрии от возрастных особенностей скелета при поиске системного остеопороза // Вестник РНЦРР МЗ РФ. -2005. - № 4 http /4'eslnik rncrr ru/vestnik/v4/papers/zueva v4 htm

5. Жарков П Л., Смолев Д М., Магомедов М.К., Зуева А.В Влияние возрастных особенностей скелета на результаты остеоденситометрии при поиске системного остеопороза // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры - 2005 - №2 - с 30-34

Для заметок

ь

ИМ 55 36

РНБ Русский фонд

2006-4 12232

Заказ 1Ма 1582 Подписано в печать 25.08.05 Тираж 100 экз. Усл. пл. 0,8

,-С ' ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76 /' уси'мл с/г. ги ; е-тай: т/о@с/г. ги

К ВОПРОСУ О ТЕРМИНОЛОГИИ, ИСПОЛЬЗУЕМОЙ В РАБОТЕ--------------------8

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ----------------------------------------------------------11

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика материала и технического оснащения

2.1.1 Характеристика материала--------------------------------------------------30

2.1.2 Характеристика технического оснащения--------------------------------33

2.2 Методики исследования пациентов

2.2.1 Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия---------------------36

2.2.1.1 Методика денситометрического исследования поясничного отдела позвоночника. -----------------------------38

2.2.1.2 Методика денситометрического исследования проксималы юго отдела бедренной кости -----------------------------39

2.2.2 рентгенологическое исследование позвоночника----------------------41

2.2.2.1 Рентгенография грудного отдела позвоночника----------------------41

2.2.2.2 Рентгенография поясничного отдела позвоночника-----------------45

2.3 Методы анализа рентгенограмм-----------------------------------------------------47

2.4 Методы исследования препаратов---------------------------------------------------47

2.5 Статистические методы---------------------------------------------------------------48

ГЛАВА 3 ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА ПЛОТНОСТИ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ--------------------------------------------------------------------------------50

ГЛАВА 4 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТРАКТОВКУ ДАННЫХ ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИИ

4.1 Факторы, увеличивающие результаты остеоденситометрии

4.1.1 Фиксирующий гиперостоз Форестье на поясничном уровне-----------61

-34.1.2 Остеохондроз в поясничном отделе позвоночника---------------------66

4.1.3 ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ МЕТАСТАЗЫ---------------------------------------------69

4.1.4 Компрессионный перелом тела позвонка--------------------------------73

4.1.5 Обызвествление брюшной аорты-------------------------------------------75

4.1.6 Утолщение шейки бедренной кости за счёт зрелых периостальных наслоений (при коксартрозе) -------------------78

4.1.7 Сосудистая дисплазия позвонка (гемангиома)-------------------------81

4.1.8 Индивидуальные анатомические особенности позвонков------------84

4.2 Факторы, снижающие результаты остеоденситометрии

4.2.1 остеолитические метастазы------------------------------------------------86

4.2.2 Утолщение шейки бедренной кости за счёт незрелых периостальных наслоений (при коксартрозе) ------------------------89

4.2.3 Газ в кишечнике в проекции поясничных позвонков--------------------92

Заключение----------------------------------------------------------------------------------95

ВЫВОДЫ------------------------------------------------------------------------------------100

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ---------------------------------------------------101

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ-------------------------------------------------102

Введение

Системный остеопороз относится к числу неизбежно наступающих возрастных состояний костно-суставного аппарата (Лагунова И.Г., Климова М.К., 1964; Рейнберг С.А., 1964; Рубашева А.Е., 1967; Бухман А.И., 1974; Шотемор Ш.Ш., 1982; Зедгенидзе Г.А., Жарков П.Л., 1984; Delling G., Dreyer F., 1986; HenckF., 1986; Рохлин Г.Д., 1988 и др.).

Системный остеопороз с наибольшей частотой встречается в пожилом возрасте, однако бывает и в более ранних возрастных периодах, в том числе у беременных (Aitken М., 1985 и др.), а также у детей и подростков при врожденных или приобретённых общих заболеваниях или лекарственной терапии (Kitajima Н., 1986 и др.).

Основная медицинская проблема, сопровождающая остеопороз — риск переломов, которые ведут к большим затратам на лечение, инвалидизации или даже смерти пациента. Наибольшую опасность для жизни пациента представляют переломы шейки бедра, в меньшей степени переломы позвонков, костей плеча и предплечья. Лечение последствий таких переломов вносит значительный вклад в структуру материальных затрат на здравоохранение.

В настоящее время в связи с увеличением продолжительности жизни населения планеты, всемирная организация здравоохранения ставит проблему остеопороза по его социально-экономической и медицинской значимости на четвертое место, вслед за сердечно-сосудистой, онкологической патологией и диабетом.

В связи с этим применение точных и своевременных методов диагностики остеопороза, с целью ранней профилактики, позволяют снизить риск, а в ряде случаев и предотвратить возникновение остеопоротических переломов. Диагностика и профилактика остеопороза рассматривается сегодня в качестве одного из основных приоритетов в развитии прикладной медицины (из доклада Европейского общества по остеопорозу в Совете Европы).

Цель исследования

Основной целью исследования явилось изучение факторов, влияющих на результаты рентгеновской остеоденситометрии, а также разработка рекомендаций для врачей, по проведению остеоденситометрии у пожилых людей, как важного звена в диагностике остеопороза.

Задачи исследования

Для достижения цели были определены задачи исследования:

1. Определить нормальную плотность каждого из поясничных позвонков (Li - L4) по данным остеоденситометрии.

2. Выяснить возрастные изменения плотности поясничных позвонков.

3. Выяснить факторы, искажающие данные остеоденситометрического исследования, и их вклад в изменение показателей плотности кости.

4. Разработать алгоритм исследования при подозрении на системный остеопороз, с целью исключения ошибочных выводов и повышения надежности метода.

Объектом исследования являлись: остеоденситометрические исследования поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, а также рентгенограммы грудного и поясничного отделов в прямой и боковой проекциях. Для получения информации мы обследовали выборку пациентов 485 человек мужского и женского пола в возрасте от 11 до 83 лет, направленных в ФГУ РНЦРР Росздрава для обследования по поводу остеопороза.

Научная новизна

Впервые получены достоверные количественные данные о плотности каждого поясничного позвонка, отдельно в различных возрастных группах, на достаточной выборке обследованных лиц мужского и женского пола.

Работа является первым обобщающим научным исследованием, в которой содержатся сведения об основных возрастных и патологических процессах, происходящих в опорно-двигательной системе, влияющих на показатели рентгеновской остеоденситометрии, данные о которых в литературе практически отсутствуют.

Практическое значение полученных результатов

Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей лучевых диагностов и клиницистов для своевременной и эффективной диагностики остеопороза, что будет способствовать ранней профилактике этого процесса и снизит частоту остеопоротических переломов у людей пожилого возраста. Это приведет к сокращению затрат на госпитализацию и лечение таких пациентов, и несомненно, будет способствовать повышению качества жизни пожилых людей.

Результаты данной работы могут быть использованы при проведении остеоденситометрии и анализа полученных данных в лечебно-диагностических учреждениях различного уровня.

Точное знание факторов, вносящих вклад в искажение результатов остеоденситометрии, даёт возможность исключить погрешности в окончательном заключении по результатам исследования. Алгоритм действий для корректировки может быть использован в условиях как амбулаторного, так и стационарного обследования больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Количественная характеристика плотности каждого из поясничных позвонков (L1-L4) в различных возрастных группах у лиц мужского и женского пола.

-72. Влияние факторов, повышающих показатели плотности поясничных позвонков по данным рентгеновской остеоденситометрии. 3. Влияние факторов, снижающих показатели плотности поясничных позвонков по данным рентгеновской остеоденситометрии.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 4 научных работах, выполнено два доклада, основные положения работы вошли в опубликованные тезисы трёх научно - практических конференций.

Диссертация выполнена в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росздрава.

Приношу глубокую благодарность за помощь и участие в выполнении настоящей диссертации директору ФГУ РНЦРР Росздрава академику РАМН, профессору В.П. Харченко и своему научному руководителю доктору медицинских наук, профессору П.Л. Жаркову.

Структура диссертационной работы

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, включает введение, четыре основные главы, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель. Указатель литературы включает в себя 169 источников, из которых 78 отечественных и 91 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 13 графиками и 7 таблицами.

Выводы

1. Плотность поясничных позвонков в норме неодинакова и нарастает сверху вниз (от Li к L4).

2. Мужчины и женщины имеют статистически одинаковую пиковую костную массу.

3. Достоверное снижение плотности кости у женщин начинается в возрасте 41-50 лет, у мужчин - 61-70 лет (р<0,05).

4. При получении значительного разброса показателей плотности поясничных позвонков при остеоденситометрии для выяснения причины этого необходима рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях.

5. Завышают показатели плотности костей все процессы, сопровождающиеся костеобразованием или обызвествлением как внутри кости, так и вокруг неё.

6. Снижают показатели остеоденситометрии не только остеопороз, но и любое другое разрушение костных структур (остеолитические метастазы, воспалительная и не воспалительная деструкция).

7. Остеоденситометрия нормальной шейки бедренной кости у пожилых людей даёт более точные данные о степени остеопороза всего скелета (по сравнению с остеоденситометрией поясничных позвонков).

8. Для гарантии правильной трактовки данных остеоденситометрии следует учитывать состояния, повышающие или снижающие показатели плотности кости, которые особенно часто встречаются у пожилых пациентов. Для этого необходимо учитывать не только денситометрическую, но и рентгенологическую картину исследуемой области.

Практические рекомендации

1. Для получения более точных данных остеоденситометрию поясничного отдела позвоночника предпочтительнее проводить в боковой проекции.

2. При получении значительного разброса показателей плотности поясничных позвонков при остеоденситометрии для выяснения причины этого необходима рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях.

3. При завышенных показателях остеоденситометрии отдельных позвонков для суждения о наличии остеопороза следует опираться на плотность позвонков с минимальными показателями.

4. Исследование нормальной шейки бедренной кости даёт более точные данные, поскольку её переломы, значительно опаснее остеопоротических переломов тел позвонков.