Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности биоценоза кишечника при острых лейкозах у детей

На правах рукописи

Авзалетдинов Булат Кавиевич

ОСОБЕННОСТИ БИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА ПРИ ОСТРЫХЛЕЙКОЗАХ УДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2004

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Муталов Айрат Гайнетдинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кильдиярова Рита Рафгатовна Ахмадеева Эльза Набиахметовна

Ведущая организация:

Научный центр здоровья Российской академии медицинских наук

Защита состоится «1» июля 2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.006.03 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан « 29 » мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Х. Мирсаева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые лейкозы у детей представляют одну из актуальных проблем педиатрии и вызывают особый интерес в последние годы. Это обусловлено ростом числа детей, больных злокачественными новообразованиями, их тяжелым течением и высоким уровнем смертности. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - системное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс многих органов и систем организма. При этом наиболее часто поражаются нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, мочеполовая системы, желудочно-кишечный тракт и органы зрения. Поражение желудочно-кишечного тракта при острых лейкозах возможно на фоне течения основного заболевания, интенсивной полихимиотерапии, массивной, антибактериальной терапии и воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (Гершанович М.Л.,1995; Кончаловский М.В., 2001; Птушкин В.В., Багирова Н.С., 2001). Известно, что любые поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта при различных патологических состояниях и в первую очередь толстого кишечника всегда сопровождаются нарушениями микробного пейзажа с развитием дисбиоза толстого кишечника различной степени тяжести (Маянский А.Н., 1999; Самсыгина Г.А., 2003). Однако у детей с острым лимфобластным лейкозом. вопросы состояния биоценоза толстого кишечника и методы его коррекции при дисбиозах остаются недостаточно изученными.

Цель исследования: Оценить состояние биоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом и динамику его изменений на фоне интенсивной полихимиотерапии и в период ремиссии (поддерживающая терапия) и обосновать подходы к коррекции дисбиоза толстого кишечника.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние микрофлоры толстого кишечника у детей с ОЛЛ.

2. Изучить клинические и копрологические изменения при дисбиозе толстого кишечника у детей с ОЛЛ.

3. Оценить морфологические проявления, сопровождающие дисбиоз толстого кишечника у детей с ОЛЛ.

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

4. Определить состояние гуморального звена системы иммунитета и локального иммунитета кишечника при ОЛЛ у детей, выявить взаимосвязи между показателями секреторного иммунитета кишечника и степенью тяжести дис-биоза толстого кишечника.

5. Обосновать подходы к коррекции дисбиоза толстого кишечника у детей с ОЛЛ.

Научная новизна.

1.Дисбиоз толстого кишечника выявляется у всех детей с ОЛЛ. При этом ведущая роль в формировании нарушения микробиоценоза толстого кишечника отводится снижению или отсутствию индигенной микрофлоры у 90,5% пациентов, повышению грамотрицательных (15,5%) и грамположительных (55,2%) аэробов.

2.Состояние локального иммунитета в период острой фазы заболевания характеризуется недостаточностью в копрофильтрате секреторного иммуноглобулина A (slgA), а в период ремиссии наблюдается повышение его уровня как адекватный ответ на нарушение микроэкологии толстого кишечника.

3.Использование штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis приводит к избирательному устранению патогенной флоры толстого кишечника у детей с ОЛЛ за счет поддержания рН кишечника в кислом диапазоне.

Практическая значимость.

Прогностическим маркером степени тяжести дисбиоза толстого кишечника при ОЛЛ у детей после завершения интенсивной полихимиотерапии является уровень slgA в копрофильтрате. Практическому здравоохранению предложен способ проведения корригирующих мероприятий, основанных на избирательном устранении патогенной флоры за счет поддержания рН кишечника в кислом диапазоне. Проводимая коррекция штаммом №ЗН бактерий Bacillus subtilis дисбиоза кишечника при ОЛЛ у детей приводит к улучшению клинической, бактериологической, копрологической картины дисбиоза толстого кишечника, а в период ремиссии - к коррекции секреторного иммунитета

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в работе онкогематологического отделения Детской клинической боль-

ницы Республики Башкортостан, в учебном процессе повышения квалификации врачей Института последипломного образования, в обучении студентов, врачей - интернов, в подготовке клинических ординаторов и аспирантов Башкирского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. У всех детей с ОЛЛ обнаруживается дисбиоз толстого кишечника. Ци-тостатическая терапия оказывает выраженное негативное воздействие на микрофлору толстого кишечника.

2. Механизм возникновения дисбиоза толстого кишечника при ОЛЛ у детей обусловлен влиянием основного заболевания, интенсивной полихимиотерапией, недостаточностью секреторного иммунитета слизистой толстого кишечника, воспалительными изменениями со стороны толстого кишечника, массивной антибактериальной терапией и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

3. Использование штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis при ОЛЛ у детей приводит к коррекции дисбиоза толстого кишечника.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации обсуждены на: Республиканской молодежной научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1999г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических и экологических условиях» (Уфа, 1999г.), Республиканской молодежной научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2000г.), Научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году Матери (Уфа, 2001г.), Научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Молодые ученые медицины, вступая в XXI век» (Уфа, 2001г.), VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002г.), Республиканской итоговой молодежной научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004г.), совместном заседании

проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и при патологии» БГМУ и сотрудников кафедр педиатрического профиля БГМУ и Института последипломного образования БГМУ (Уфа, 2004г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 241 источник (156 отечественных и 85 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 17 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Все исследования выполнены на базе Детской клинической больницы Республики Башкортостан (главный врач - доктор медицинских наук Р.Ш. Ха-санов).

Проведены клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное исследования 58 детей с ОЛЛ в возрасте от 2 до 15 лет. В качестве контроля послужила репрезентативная выборка, состоящая из 30 здоровых детей. Эффективность коррекции дисбиоза кишечника изучена у 45 детей. Морфологическому исследованию подверглись секционные препараты толстого и тонкого кишечника 20 умерших от ОЛЛ детей.

В первично-острой фазе заболевания обследован 21 (36,2%) ребенок, в ходе интенсивного химиолучевого лечения - 23 (39,7%), в период ремиссии на поддерживающей терапии - 10 (17,3%), в период рецидива заболевания - 4 (6,8%) пациента.

До заболевания ОЛЛ у 23 (40,3%) детей выявлялась сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, гастро-дуоденит, лямблиоз). Селективная деконтаминация кишечника (ко-тримоксазол и нистатин) проводилась у 45 детей (77,6%).

На момент обследования получали цитостатическую терапию 29 детей (50%), антибиотикотерапию 26 (44,8%). Воспалительные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались у 28 (48,2%) детей, из них со стороны кишечника (энтериты, энтероколиты, колиты) - у 17 (29,3%) обследуемых пациентов в различные периоды ОЛЛ.

Диагноз острый лимфобластный лейкоз был верифицирован на основании данных анамнеза, функционального обследования, показателей гемограммы, иммунофенотигшрования, анализов спинального ликвора и миелограммы с определением цитохимической реакции на миелопероксидазу бластных клеток. В процессе наблюдения периферическая кровь исследовалась не реже одного раза в неделю. Миелограмма и стернальная пункция проводились в установленном порядке согласно протоколам интенсивной и поддерживающей химиотерапии ALL-BFM-90 и ALL - BFM - REZ - 95.

Состояние гуморального звена системы иммунитета изучалось путем определения концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancini et al. (1965) в модификации J.L. Fahey et E.M. Mckelvey (1965) с использованием стандартных моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека (IgA, IgM, IgG). Концентрации секреторного иммуноглобулина А в копрофильтрате, слюне и моче определялись методом твердофазного иммуноанализа. С этой целью применяли наборы реагентов «sIgA-ИФА-БЕСТ-СТРИП» (Новосибирск) для количественного иммуноферментного определения, секреторного иммуноглобулина А (slgA) в биологических жидкостях человека с использованием иммобилизиро-ванных моноклональных антител к секреторному компоненту IgA и определением иммунных комплексов ферментативной реакцией пероксидазы с перекисью водорода в присутствии хромогена. В качестве нормальных иммунных показателей в сыворотке крови были использованы результаты Фокиной Т.В. (1974) и Ботвиньевой В.В.(1982). Исследование микрофлоры толстого кишечника проводилось количественным методом Эпштейн-Литвак Р.В. и Вильшан-ской Ф.Л. (1979) в модификции Покровского В.И. (1985). В ходе бактериологического исследования определяли количественное содержание микроорганиз-

мов в колониеобразующих единицах, содержащихся в одном грамме фекалий, а также удельный вес микроорганизмов в общей структуре микробов в фекалиях обследуемых детей.

При оценке состояния микрофлоры учитывалась как количественная характеристика основных представителей анаэробной флоры — группы бифидо-бактерий, молочнокислых бактерий, так и соотношение между собой различных аэробных микроорганизмов (Микельсаар М.Э., 1988). Диагностика нарушения микроэкологии кишечника проводилась путем сравнения полученных данных с нормальными показателями состава микрофлоры кишечного тракта у детей (Мазанкова Л.Н., 1996). В качестве основных бактериологических критериев дисбиоза кишечника у детей учитывали снижение или отсутствие инди-генной и рост условно-патогенной микрофлоры кишечника (Воробьёв А.А., Пак С.Г., 1998). Использовались также общепринятые методы копрологическо-го анализа. Применялась микробиологическая классификация дисбиоза кишечника, предложенная Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено с применением ультразвуковых диагностических приборов фирмы «Siemens» (Германия).

В процессе контролируемого исследования в первую опытную группу включено 30 детей обоего пола, которым в комбинации со стандартной селективной деконтаминацией кишечника (СДК) проводилась пробиотическая коррекция дисбиоза толстого кишечника. Исследование проводилось двукратно в разные периоды заболевания как во время проведения полихимиотерапии, так и после ее завершения. Во второй, контрольной группе (15 детей) проводилась только стандартная СДК.

Программа клинических исследований включала: оценку жалоб, наличия в анамнезе патологии желудочно-кишечного тракта, аппетита, общего самочувствия, температуры кожных покровов, массы тела, признаков диспепсии (вздутие живота, урчание в животе, чувство переполнения и тяжести, боль в животе, характер стула, тошнота, рвота, кратность и характер стула). Эффективность коррекции дисбиоза толстого кишечника оценивалась по следующим критери-

ям: полный эффект соответствовал заключению «значительное улучшение», частичный эффект - «незначительное улучшение» и «без эффекта». Кроме того, учитывалась динамика бактериологической, копрологической картина кала и состояния локального иммунитета. Комплексное обследование детей проводилось до и после окончания пробиотической терапии, а также через один месяц после проведенной коррекции.

Полученные данные обработаны на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в операционной среде Windows Millennium с использованием пакета Microsoft Office (Word, Excel) и программы «STATISTICA». Если показатель имел нормальное распределение, то применялись методы параметрической статистики с использованием t-критерия Стьюдента (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Корреляционный анализ включал определение коэффициента ранговой корреляции Спирмана. Для каждого показателя определялся уровень его значимости.

Результаты и их обсуждение

Общеклинические исследования показали, что у всех детей, больных ОЛЛ, возникали симптомы поражения толстой кишки на разных этапах заболевания. Наиболее часто диагностировались нарушения стула (68,93%), вздутие живота (50%), урчание в животе (22,4%). Боль в животе (в околопупочной и подвздошных областях, в проекции толстого кишечника) имела место у 24,1% больных.

Копрологическая картина кала характеризовалась выделением йодофиль-ных бактерий, жирных кислот, неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира и слизи, что свидетельствовало о нарушениях полостного и мукозного пищеварения.

Проведенные нами исследования показали, что у большинства больных микрофлора представлена не отдельными видами микроорганизмов, а их ассоциациями. При этом преобладающими видами микроорганизмов являлись би-

фидобактерии и молочнокислые бактерии, количество которых колебалось в широких пределах: от снижения до полного отсутствия бифидобактерий (96,5%) и лактобактерий (84,5%). У 483% больных наблюдалось снижение абсолютного и относительного количества полноценной кишечной палочки, у 10,3% - повышение. В 8,6% наблюдений в бактериограммах выявлено повышенное содержание E.coli со слабовыраженными ферментативными свойствами, в 55,2% - энтерококков. Повышение кокковой флоры обнаружено у 24,1% пациентов. Число детей с лактозонегативными энтеробактериями и гемолизи-рующей E.coli составило по 17,2% соответственно. У пятой части обследуемых в бактериограммах фекалий наблюдалось повышенное содержание энтеробак-терий, в 8,6% - Klebsiella, в 5,2% - Enterobacter, в 3,4% - Citrobacter, в 20,7% -грибов рода Candida. У 13,8% детей высевались микробы рода Proteus. Рост клостридий выявлен в 26 случаях (44,8%).

Нами проведена комплексная бактериологическая оценка степени тяжести дисбиоза толстого кишечника по микробиологической классификации дис-бактериоза кишечника. У 10,3% больных изменения в бактериальной флоре кишечника были минимальными и соответствовали дисбиозу толстого кишечника первой степени, у 3,4 % - второй, у 72,5 % - третьей, у 13,8 % - четвертой степени.

Нами было установлено влияние на микрофлору толстого кишечника как основного заболевания, так и антибактериальной и цитостатической терапии (рис. 1).

Полученные данные свидетельствовали отом,что убольныхс ОЛЛ изначально имелся неблагоприятный микробиологический фон, что было связано с негативным влиянием на состав микрофлоры самого заболевания (преобладал дисбиоз кишечника первой и второй степени, у 3 3 3 % детей -третьей степени). Это нашло подтверждение и в достоверной корреляционной связи между основным заболеванием (геморрагический и лимфопролиферативный синдромы) и микрофлорой толстого кишечника. Это проявлялось во влиянии ОЛЛ насодержа-ние бифидобактерий (г = - 0,508, р=0,004), лакюбакгерий (г = - 0,436, р=0,016) и условно-патогенных микроорганизмов (г= 0,409, р=0,031).

100 80 60 40 20 0

□ не получавшие

антибиотики ■ ремиссия

□ получавшие цитостатики

О получавшие

цитостатики и антибиотики

цитостатики и

Рис. 1. Степень тяжести дисбиоза толстого кишечника при остром лейкозе у детей в различные периоды заболевания

Цитостатическая терапия оказывала отрицательное воздействие на микрофлору толстого кишечника, увеличивая частоту выраженных форм (93,7%) дисбиоза (третьей степени). Сочетанное применение цитостатических и антибактериальных препаратов приводило к дисбиозу третьей (53,3%) и почти в половине случаев (46,7%) четвертой степени. У всех детей, находившихся в ремиссии после завершения интенсивной полихимиотерапии, выявлены изменения, соответствовавшие дисбиозу третьей степени, что связано с предшествующей полихимиотерапией.

В ходе исследования выявлены особенности гуморального звена системы иммунитета при ОЛЛ у детей до цитостатической терапии, которые характеризовались достоверным снижением уровня IgA (0,79±0,09 г/л) в сыворотке крови по сравнению с группой контроля (13110,21 г/л) и снижением содержания slgA (табл. 1) в биологических жидкостях. Такие изменения, по-видимому, связаны с тем, что у детей, больных ОЛЛ, лимфоидная ткань замещается властными клетками, что, во-первых, формирует Т-клеточную недостаточность (Остапенко В. А., 1998), во-вторых, способствует угнетению выработки slgA.

Проведенное иммунологическое исследование в период полихимиотерапии позволило выявить тенденцию к некоторому повышению уровня сывороточного IgA (1,05±0,12 г/л)

Таблица 1

Состояние секреторных иммуноглобулинов при остром лимфобластном лейкозе у детей

Значения, Мйп Р

Показатели Основная группа Группа контроля, п=30

Без цигосга- тикга, п=12 На фоне цщо- сгагашв, п=31 Ремиссия, п=10

1 2 3 4

в слюне, нг/мл 96,87117,8 124,76419,12 203,28116,4 1593±14,1 РмРЧ),05 • Р(_з>0,05 Ри>0,05 РмЯ),05

й^Авмоче, нг/мл 1,4+0,56 1,87+0,65 15,811,14 37,1113,49 Риг>0,05 Рьз>0,05 Рм<0ЛВ Рм>0,05 Рм<О05

^Л в ко- профилыр. шАш 125ДЩ9 149,15122,16 264,14125,4 200,2£8,0б Р1^>0,05 Рн<(¥)5 Р«<0Д5 Рм<0Л)5

Такое изменение произошло, вероятно, в результате нивелирования бла-стной агрессии лимфоидной ткани и активации системного иммунитета. А повышение содержания slgA в биосубстратах, возможно, связано с компенсаторным повышением показателей секреторного иммунитета в ответ на цитостати-ческое повреждение колоноцитов, сопровождающееся нарушением микробиоценоза кишечника.

Анализ содержания иммуноглобулинов в крови после завершения интенсивной полихимиотерапии позволил выявить достоверное снижение уровней сывороточных IgA (0,62Н),1 г/л) и IgG (8,35iG,78 г/л), по сравнению с группой

12

контроля, что характерно для дисгаммаглобулинемии I типа. Такие изменения можно объяснить и особенностью дисбиоза кишечника в период ремиссии. При этом преобладал дисбиоз толстого кишечника третьей степени, который проявлялся, по-видимому, снижением активности показателей Т-клеточного иммунитета и, как следствие, понижением уровня сывороточных иммуноглобулинов.

Возрастание slgA в копрофильтрате, слюне и моче, как видно из таблицы 1, по сравнению с показателями в начальном периоде основного заболевания мы расценили как адекватный ответ на антигенную нагрузку, кем являются патогенные микроорганизмы и их метаболиты.

Важное значение при ОЛЛ у детей придавалось влиянию воспалительных изменений со стороны толстого кишечника на содержание бифидобактерий (г=-0,495, р=0,005), лактобактерий (г=-0,436, р=0,016)и грамотрицательных бактерий (г=0,411, р=0,024). В свою очередь, на частоту воспалительных изменений со стороны кишечника оказывали влияние геморрагический синдром (г=0,411, р=0,024), длительность регрессии лимфопролиферативного синдрома (г=0,407, р=0,032), а также сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта (г=О,451, р<0,001). Недостаточность секреторного иммунитета ^^Л в копрофильтрате). коррелировала с воспалительным поражением кишечника (г=-0,403, р=0,027). Анализ полученных нами данных выявил связь между длительностью антибиотикотерапии при ОЛЛ у детей и воспалительными изменениями со стороны толстого кишечника через формирование дисбиотических нарушений (г=0,549, р=0,012).

Проведенное гистологическое исследование позволило выявить как специфические, так и неспецифические токсические и воспалительные поражения кишечника. Влияние основного патологического процесса на кишечник проявилось в формировании лимфобластных и лимфоцитарнолимфобластных инфильтратов в пейеровых бляшках, собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое. Воздействие химиопрепаратов на кишечник проявлялось в формировании апикальных некрозов ворсин эпителиального покрова, десква-

мации выстилки слизистой, образовании глубоких дефектов слизистой вплоть до мышечного слоя и дистрофических изменений желез. Воспалительные изменения со стороны толстого кишечника были представлены отеком подслизи-стого слоя, диффузной гистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки, серозно-лейкоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией. Помимо проводимой селективной деконтаминации кишечника, направленной на устранение энтеро-генного инфицирования (реинфицирования) больных, для коррекции дисбиоза толстого кишечника мы использовали препарат бактиспорин (штамм №ЗН бактерий Bacillus subtilis).

Нами установлено, что после проводимой коррекции клинический эффект был полным (отсутствие жалоб и клинических проявлений дисбиоза толстого кишечника) у 76,7% детей, частичным (отсутствие жалоб и уменьшение выраженности диспепсического синдрома) - у 16,6%, отсутствовал - у двух детей (6,7%). Эффект от проводимой терапии в среднем был достигнут на 7,2±2,05 день терапии у 13 (43,3%) пациентов, к концу коррекции - у 17 (56,7%) детей. Использование стандартной СДК приводило лишь к частичному клиническому эффекту у 46,7% больных, у остальных пациентов он отсутствовал.

После использования пробиотика у обследуемых детей улучшилась ко-прологическая картина: уменьшилось количество детей с положительными реакциями на нейтральный жир, жирные кислоты, неперевариваемую и перевариваемую клетчатку, йодофильные бактерии (р<0,05). В то же время стандартная СДК не привела к достоверным копрологическим изменениям (р>0,05).

Использование пробиотической терапии во время интенсивной полихимиотерапии способствовало позитивным изменениям и со стороны микробного пейзажа толстого кишечника. Учитывая клинико-бактериологическую характеристику, у большинства (93,4%) обследуемых пациентов до коррекции была диагностирована субкомпенсированная степень дисбиоза толстого кишечника, у 6,6% - декомпенсированная. После применения изучаемого пробиотика нормализация микрофлоры толстого кишечника была достигнута у 30% детей. В

43,3% случаев обнаружена компенсированная степень дисбиоза толстого кишечника, в 26,7% - субкомпенсированная (табл.2).

В ходе катамнестического наблюдения исследуемой группы детей в период интенсивной полихимиотерапии (ИПХТ) через месяц после проведенной коррекции выявлено увеличение числа детей (70%) с субкомпенсированной формой дисбиоза толстого кишечника. Кроме того, уменьшилось количество пациентов, у которых микрофлора толстого кишечника находилась в эубиоти-ческом состоянии (13,3%), что было связано с продолжающейся иммуносу-прессивной терапией. При применение только стандартной СДК у большинства обследуемых пациентов (86,7%) до терапии диагностирована субкомпенсированная степень дисбиоза толстого кишечника, у 13,3% - декомпенсированная.

Таблица 2

Динамика степени компенсации дисбиоза толстого кишечника во время ИПХТ у детей опытной и контрольной групп

Сроки исследования Число исследований Группы Степень компенсации дисбиоза кишечника, %

Эубисв Компен сированная Субкомпенсированная Дешм- пеисирован- ная

До лечения 30 I - - 93,4 6,6

15 П 86,7 133

После лечения 30 I 30' 433 26,7* -

15 п - 20 80 -

Через месяц после лечения 30 I 133' 16,7 70 -

15 п - 133 80 6,7

Примечание: I — основная группа; II - контрольная группа.

* Достоверность различий между группами (р<0,05).

После коррекции состояния эубиоза не было достигнуто ни у одного из пациентов, субкомпенсированная степень дисбиоза толстого кишечника выявлена у 80% детей, у 20% - компенсированная. Указанные показатели в процессе динамического наблюдения через месяц после коррекции достоверно не изменились.

Учитывая нестойкий эффект в отношении микрофлоры толстого кишечника при коррекции дисбиоза во время ИПХТ, мы провели клинико-бактериологическое исследование детей с ОЛЛ в период ремиссии (рис.2).

Рис.2. Динамика степени компенсации дисбиоза толстого кишечника в период ремиссии острого лимфобластного лейкоза

В этот период нами использовалась только пробиотическая терапия. У всех детей до коррекции была диагностирована субкомпенсированная степень дисбиоза толстого кишечника. В результате применения пробиотика эубиоз был достигнут у трети детей (30%), компенсированная степень дисбиоза толстого кишечника выявлена у 60% больных. В состоянии субкомпенсации находилось 10% пациентов. В ходе катамнестического наблюдения детей этой группы, через месяц после проведенной коррекции, выявлено, что количество детей в состоянии эубиоза снизилось до 20%, а у остальных детей диагностирована компенсированная степень дисбиоза толстого кишечника (80%).

Таким образом, назначение пробиотика в различные периоды ОЛЛ у детей оказывало позитивное воздействие на микробиоценоз толстого кишечника.

16

Наиболее стойкий эффект наблюдался после завершения ИПХТ. После проведения коррекции дисбиоза пробиотиком в период начала полихимиотерапии были выявлены иммунологические изменения, характеризующиеся тенденцией к повышению уровня сывороточного IgЛ (1Д7±0,05 г/л) по сравнению с этим показателем в начальный период заболевания (1,02±0,1 г/л). Такая картина, возможно, определялась пробиотической активностью препарата и улучшением микробиоценоза кишечника, что, в свою очередь, способствовало стимуляции системного иммунитета. При иммунологическом обследовании на фоне продолжающейся иммуносупрессивной терапии (через месяц после коррекции) отмечено снижение уровня ^Л (1,07±0,05 г/л ) в крови.

Секреторные IgЛ в моче (1,8 ± 0,55 нг/мл), копрофильтрате (143,4 ± 20,04 нг/мл) и слюне (111,4 ± 14,66 нг/мл) до коррекции дисбиоза толстого кишечника, после нее (3,04 ± 0,88 нг/мл, 161,78±18,28 нг/мл, 125,01±13,09 нг/мл соответственно) и в ходе катамнестического наблюдения через месяц после проведенной терапии (1,89±0,58 нг/мл, 132,98± 14,6 нг/мл, 113,36± 11,6 нг/мл) оставались на низком уровне и достоверно не отличались между собой. На наш взгляд, это связано с влиянием иммуносупрессивной терапии на лимфоидные ткани слизистой кишечника.

При проведении стандартной СДК без пробиотической терапии достоверно не изменилось содержание иммуноглобулинов в крови и slgЛ в биологических жидкостях как после лечения, так и через месяц после проводимой терапии.

Нами исследовалось гуморальное звено иммунной системы у детей с ОЛЛ в период ремиссии. На фоне применения пробиотика отмечалось повышение уровня сывороточных ^А (1,26±0,07 г/л) и ^О (11,54±0,56 г/л) (р< 0,05) по сравнению с их содержанием до коррекции (0,62±0,1 г/л и 8,35±0,78 г/л соответственно). Секреторный иммунитет характеризовался понижением slgЛ в слюне (147,01± 12,04 нг/мл) и копрофильтрате (188,57±16,32 нг/мл) после коррекции по сравнению с исходными величинами (203,28± 16,4 нг/мл и 264,14±25,4 нг/мл соответственно). Таким образом, после применения пробио-

тика параметры гуморального звена системы иммунитета в период ремиссии приблизились к контрольным значениям. Вместе с тем вышеуказанные показатели через месяц после проведенной коррекции достоверно не изменились (р> 0,05). Анализ полученных данных в период ремиссии позволил предположить, что улучшение показателей биоценоза кишечника на фоне коррекции и отсутствия иммуносупрессивной терапии положительно сказывалось на системном иммунитете. Это, в свою очередь, способствовало стимуляции гуморального звена системы иммунитета. Позитивные изменения в микроэкологии кишечника под воздействием пробиотика вызвали уменьшение антигенной нагрузки на секреторный иммунитет слизистой кишечника, что и привело к снижению потерь slgA с каловыми массами. В ходе проведения корреляционного анализа нами выявлена достоверная прямая связь между уровнем slgA и степенью тяжести дисбиоза кишечника в период ремиссии (г= 0,411, р=0,022), что, по нашему мнению, является одним из оснований для проведения коррекции нарушенного биоценоза толстого кишечника при ОЛЛ у детей.

Таким образом, данные иммунологического мониторинга в совокупности с клиническими, копрологическими, бактериологическими методами исследования микроэкологии толстого кишечника позволили выявить достоверные корреляционные связи между различными патологическими состояниями, сопровождающими ОЛЛ у детей. На основании этих исследований была предложена схема формирования дисбиоза толстого кишечника при ОЛЛ у детей (рис.3). В соответствии с этим практическому здравоохранению был предложен способ проведения корригирующих мероприятий, основанных на избирательном устранении патогенной флоры в толстом кишечнике. Результаты проведенного исследования позволили заключить, что коррекция дисбиоза толстого кишечника при ОЛЛ у детей должна быть комплексной и включать в себя пробиотическую терапию. Использование пробиотика штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis при ОЛЛ у детей приводило к улучшению клинической, бактериологической, копрологической картины дисбиоза толстого кишечника, а в период ремиссии - к коррекции секреторного иммунитета.

Рис.3. Схема формирования дисбиоза толстого кишечника при остром лимфобластном лейкозе у детей

выводы

1. У всех обследованных детей с острым лимфобластным лейкозом развивается дисбиоз толстого кишечника. До проведения цитостатической терапии диагностируется дисбиоз первой (50%) и второй степени (16,7%), при назначении цитостатической терапии - преимущественно третьей степени (93,7%), при сочетанием применении цитостатических и антибактериальных препаратов -дисбиоз третьей (533%) и четвертой (46,7%) степени, а в период ремиссии у всех детей - дисбиоз толстого кишечника третьей степени.

2. Основными клиническими проявлениями дисбиоза толстого кишечника при остром лимфобластном лейкозе у детей являются нарушение стула, вздутие живота, болезненность в проекции толстого кишечника. Это сопровождается снижением процессов полостного и пристеночного пищеварения, обнаруживаемых посредством копрологического исследования.

3. Морфологически выявляются лимфобластные и лимфоцитарно-лимфобластные инфильтраты в пейеровых бляшках, собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое, апикальные некрозы ворсин эпителиального покрова, десквамация выстилки и дефекты слизистой оболочки, дистрофические изменения желез, отек подслизистого слоя, диффузная гкстиоци-тарная, серозно-лейкоцитарная и лейкоцитарная инфильтрации слизистой оболочки толстого кишечника.

4. Дисбиоз толстого кишечника при остром лимфобластном лейкозе у детей сопровождается недостаточностью иммунитета слизистой оболочки кишечника. Прогностическим маркером степени тяжести дисбиоза толстого кишечника после завершения интенсивной полихимиотерапии является уровень slgA в копрофильтрате.

5. Коррекция дисбиоза толстого кишечника штаммом №ЗН бактерий Bacillus subtilis в период интенсивной полихимиотерапии при остром лимфоб-ластном лейкозе у детей приводит к улучшению клинической, бактериологической, копрологической картины микроэкологии толстого кишечника, а в период ремиссии - к коррекции секреторного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом цитостатической терапии необходимо проводить оценку функционального состояния толстого кишечника (исследование микрофлоры, копрограммы, локального иммунитета) и определять наличие у больных предрасполагающих факторов, повышающих риск возникновения дисбиоза толстого кишечника (массивная антибактериальная терапия, воспалительные изменения и сопутствующие заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта).

2. В соответствии с представленным механизмом развития дисбиоза толстого кишечника при остром лимфобластном лейкозе у детей практическому здравоохранению предложен способ проведения корригирующих мероприятий, основанных на избирательном устранении патогенной флоры за счет поддержания рН кишечника в кислом диапазоне.

3. Введение в терапию дисбиоза кишечника штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis показано всем детям с острым лимфобластным лейкозом в период интенсивной полихимиотерапии и в период ремиссии заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авзалетдинов Б.К. Побочное действие противоопухолевой терапии на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта при остром лимфобласт-ном лейкозе у детей // Вопросы теоретической и практической медицины: Тез. докл. Республиканской молодежной научно-практической конференции. -УфаД999.-С.7.

2. Изменение микробного пейзажа толстого кишечника при остром лимфобласт-ном лейкозе у детей / Б.К. Авзалетдинов, А.Г. Муталов, Р.А. Данилов и др. // Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических и экологических условиях: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, Уфа, 28-29 окт. 1999 г. - Уфа, 1999. - С.12-14.

3. Авзалетдинов Б.К. Состояние микрофлоры кишечника у детей с острым лейкозом // Вопросы теоретической и практической медицины: Тез. докл. Республиканской молодежной научно-практической конференции. - Уфа, 2000. - С.96.

4. Патогистологические изменения кишечника и печени у детей, страдающих острым лимфобластным лейкозом / Б.К. Авзалетдинов, Р.А. Данилов, Л.Д.Изотова, Н.Е. Хазиева // Здравоохранение Башкортостана. — 2001. -№ 2. -С.204-205.

5. Дисбактериоз кишечника и его коррекция при остром лимфобластном лейкозе у детей / Б.К. Авзалетдинов, Т.Н. Кузнецова, Т.Н. Красавцева, Р.А.Данилов // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. -№ 8. - С.94-95.

6. Изменение микробного пейзажа толстого кишечника под воздействием противоопухолевой терапии при остром лимфобластном лейкозе у детей / Б.К. Авза-летдинов, Т.Н. Кузнецова, А.Г. Муталов и др. // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы VII конгресса педиатров России, Москва, 12-14 фев. 2002 г. - М., 2002.- С. 4.

7. Авзалетдинов Б.К. Гуморальное звено иммунной системы у детей с острым лейкозом // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 69-й Республиканской научно-практической конференции молодых ученых. - Уфа, 2004.-С.194.

8. Авзалетдинов Б.К. Состояние локального иммунитета у детей с острым лейкозом / Б.К. Авзалетдинов, Т.Н. Красавцева // Молодые ученые в медицине: Тез. докл. IX Всероссийской научно-практической конференции, Казань, 20-21 апр.2004 г. - Казань, 2004. - С.57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПХТ интенсивная полихимиотерапия

СДК - селективная деконтаминация кишечника

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ЦТ - цитостатическая терапия

ЦП - цитостатические препараты

^ A - иммуноглобулины класса А

^ G - иммуноглобулины класса G

Ig М - иммуноглобулины класса М

slg A - секреторный иммуноглобулин А

»1278 ?

АВЗАЛЕТДИНОВ БУЛАТ КАВИЕВИЧ

Особенности биоценоза кишечника при острых лейкозах у детей

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 28.05.2004 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/ц. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. 1,7. Тираж 300 экз. Заказ № 287.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

Актуальность проблемы. Острые лейкозы у детей представляют одну из актуальных проблем педиатрии и вызывают особый интерес в последние годы [26, 46, 49]. Это обусловлено ростом числа детей, больных злокачественными новообразованиями. Только за последние два десятилетия выросла заболеваемость у детей [49, 63, 121] и первое место в структуре заболеваемости, по данным отечественных ученых, занимают гемобластозы (50,4% - 54,1%), среди которых наиболее часто у детей встречается острый лимфобластный лейкоз [1, 39, 40, 55, 93, 124].

Острый лимфобластный лейкоз (OJIJ1) - системное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс многих органов и систем организма [4, 32, 33, 36, 71]. Наиболее часто, по данным разных авторов, поражаются нервная [26, 33, 79], сердечнососудистая [3, 111], дыхательная [3, 53], мочеполовая [79, 95, 195] системы, а также органы зрения [101, 165]. В доступной литературе также имеются сообщения, указывающие на поражение желудочно-кишечного тракта при острых лейкозах [58, 63], особенно на фоне применения современных мультимодальных протоколов химиотерапии [92]. Согласно имеющимся публикаций, поражение желудочно-кишечного тракта при остром лейкозе может быть результатом действия многих факторов. Наиболее значимыми являются действие основного заболевания, интенсивная полихимиотерапия, массивная антибактериальная терапия и инфекционные осложнения на желудочно-кишечный тракт, сопровождающие основное заболевание [58, 63, 70, 92, 122] . Известно, что любые поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта при различных патологических состояниях и, в первую очередь, толстого кишечника, всегда сопровождаются нарушениями микробного пейзажа с развитием дисбактериозов кишечника различной степени тяжести [5, 97, 128]. Однако, у детей с OJIJI вопросы состояния биоценоза толстого кишечника и методы его коррекции при дисбиозах остаются недостаточно изученными.

Цель исследования: Оценить состояние биоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом и динамику его изменений на фоне интенсивной полихимиотерапии и в период ремиссии (поддерживающая терапия), обосновать подходы к коррекции дисбио-за толстого кишечника.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние микрофлоры толстого кишечника у детей сОЛЛ.

2. Изучить клинические и копрологические изменения при дис-биозе толстого кишечника у детей с ОЛЛ.

3. Оценить морфологические проявления, сопровождающие дисбиоз толстого кишечника у детей с ОЛЛ.

4. Определить состояние гуморального звена системы иммунитета и локального иммунитета кишечника при ОЛЛ у детей, выявить взаимосвязи между показателями секреторного иммунитета кишечника и степенью тяжести дисбиоза толстого кишечника.

5. Обосновать подходы к коррекции дисбиоза толстого кишечника у детей с ОЛЛ.

Научная новизна.

1. Дисбиоз толстого кишечника выявляется у всех детей с ОЛЛ. При этом ведущая роль в формировании нарушения микробиоценоза толстого кишечника отводится снижению или отсутствию индигенной микрофлоры у 90,5% пациентов, повышению грамотрицательных (15,5%) и грамположительных (55,2%) аэробов.

2. Состояние локального иммунитета в период острой фазы заболевания характеризуется недостаточностью в копрофильтрате секреторного иммуноглобулина A (slgA), а в период ремиссии наблюдается повышение его уровня как адекватный ответ на нарушение микроэкологии толстого кишечника.

3. Использование штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis приводит к избирательному устранению патогенной флоры толстого кишечника за счет поддержания рН кишечника в кислом диапазоне.

Практическая значимость. Прогностическим маркером степени тяжести дисбиоза толстого кишечника при OJIJ1 у детей после завершения интенсивной полихимиотерапии является уровень slgA в копрофильтрате. Практическому здравоохранению предложен способ проведения коррегирующих мероприятий, основанных на избирательном устранении патогенной флоры за счет поддержания рН кишечника в кислом диапазоне. Проводимая коррекция штаммом №ЗН бактерий Bacillus subtilis дисбиоза кишечника при OJIJI у детей приводит к улучшению клинической, бактериологической, копрологиче-ской картины дисбиоза толстого кишечника, а в период ремиссии - к коррекции секреторного иммунитета.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в работе онкогематологического отделения Детской клинической больницы Республики Башкортостан, в учебном процессе повышения квалификации врачей Института последипломного образования, в обучении студентов, врачей интернов, в подготовке клинических ординаторов и аспирантов Башкирского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. У всех детей с OJIJI обнаруживается дисбиоз толстого кишечника. Цитостатическая терапия оказывает выраженное негативное воздействие на микрофлору толстого кишечника.

2. Механизм возникновения дисбиоза толстого кишечника при OJIJI у детей обусловлен влиянием основного заболевания, интенсивной полихимиотерапией, недостаточностью секреторного иммунитета слизистой толстого кишечника, воспалительными изменениями со стороны толстого кишечника, массивной антибактериальной терапией и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

3. Использование штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis при OJIJI у детей приводит к коррекции дисбиоза толстого кишечника.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации обсуждены на Республиканской молодежной научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1999 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических и экологических условиях» (Уфа, 1999г.), Республиканской молодежной научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2000г.), Научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году Матери (Уфа, 2001 г.), Научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Молодые ученые медицины, вступая в XXI век» (Уфа, 2001 г.), VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002г.), Республиканской итоговой молодежной научно-практической конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004 г.), совместном заседании проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и при патологии» БГМУ и сотрудников кафедр педиатрического профиля БГМУ и Института последипломного образования БГМУ (Уфа, 2004г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 241 источник (156 отечественных и 85 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками.

11

выводы

1. У всех обследованных детей с острым лимфобластным лейкозом развивается дисбиоз толстого кишечника. До проведения цитостати-ческой терапии диагностируется дисбиоз первой (50%) и второй степени (16,7%), при назначении цитостатической терапии - преимущественно третьей степени (93,7%), при сочетанном применении цито-статических и антибактериальных препаратов - дисбиоз третьей (53,3%) и четвертой (46,7%) степени, а в период ремиссии у всех детей - дисбиоз толстого кишечника третьей степени.

2. Основными клиническими проявлениями дисбиоза толстого кишечника при остром лимфобластном лейкозе у детей являются нарушение стула, вздутие живота, болезненность в области толстого кишечника. Копрологическая картина кала характеризуется выделением йодофильных бактерий, жирных кислот, неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира и слизи.

3. Морфологически выявляются лимфобластные и лимфоцитарно-лимфобластные инфильтраты в пейеровых бляшках, в собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое, апикальные некрозы ворсин эпителиального покрова, десквамация выстилки и дефекты слизистой оболочки, дистрофические изменения желез, отек под-слизистого слоя, диффузная гистиоцитарная, серозно-лейкоцитарной и лейкоцитарной инфильтрация слизистой оболочки толстого кишечника.

4. Дисбиоз толстого кишечника при остром лимфобластном лейкозе у детей сопровождается недостаточностью иммунитета слизистой оболочки кишечника. Прогностическим маркером степени тяжести дисбиоза толстого кишечника после завершения интенсивной полихимиотерапии является уровень slgA в копрофильтрате.

5. Коррекция дисбиоза толстого кишечника штаммом №ЗН бактерий Bacillus subtilis в период интенсивной полихимиотерапии при остром лимфобластном лейкозе у детей приводит к улучшению клинической, бактериологической, копрологической картины микроэкологии толстого кишечника, а в период ремиссии и к коррекции секреторного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом цитостатической терапии у детей с острым лимфобластным лейкозом необходимо проводить оценку функционального состояния толстого кишечника (исследование микрофлоры, копрограммы, локального иммунитета) и определять наличие у больных предрасполагающих факторов, повышающих риск возникновения дисбиоза толстого кишечника (массивная антибактериальная терапия, воспалительные изменения и сопутствующие заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта).

2. В соответствии с представленным механизмом развития дисбиоза толстого кишечника при остром лимфобластном лейкозе у детей практическому здравоохранению предложен способ проведения кор-регирующих мероприятий, основанных на избирательном устранении патогенной флоры за счет поддержания рН кишечника в кислом диапазоне.

3. Введение в терапию дисбиоза кишечника штамма №ЗН бактерий Bacillus subtilis показано всем детям с острым лимфобластным лейкозом в период интенсивной полихимиотерапии и в период ремиссии заболевания.

106