Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-бактериологические аспекты нарушений микробиоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом

На правах рукописи

ВАРАЧЕК Наталья Михайловна

КЛИНИКО-БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФ О ВЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2010

- 4 ФЕВ 2010

003491457

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Институте клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения Российской академии наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Челпаченко Ольга Ефимовна

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Валышев Александр Владимирович

Зыкова Лидия Сергеевна Брудастов Юрий Авенирович

Ведущая организация: Уральская государственная меди-

цинская академия высшего профессионального образования Федераль ного агентства здравоохранения и . социального развития г. Екатеринбург

Защита диссертации состоится «3» марта 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г.Оренбург, ул.Советская,6; тел.(3532)77-63-21; факс(3532)77-24-59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г.Оренбург, пр.Парковый,7 и на сайте: http://www.orgma.ru.

Автореферат разослан «26» января 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор биологических наук, профессор

Соловых Г.Н.

Введение

Актуальность темы Острый лимфобластный лейкоз (OJIJI) - одна из центральных проблем детской гематологии, так как является наиболее частой патологией среди онкологических заболеваний. На его долю приходится примерно 80% всех лейкозов.

В Российской Федерации, как и в других, экономически развитых странах в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости детей злокачественными новообразованиями (В.М.Чернов, С.Г.Лескова, Г.И.Сидорович и др., 2000). Общее число заболеваний лейкозами и лимфомами в Российской Федерации превысило рубеж 20 тысяч в год, из них около 1000 приходится на острый лейкоз детского возраста (И.В.Осечинский, А.Р.Мартиросов, 2005, В.В.Кочемасов, В.О.Саутина, А.И.Воробьев, 2007). По прогнозам ВОЗ за 1999-2020 годы заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастет в 2 раза (В.М. Боев, Л.А.Перминова, 2004).

Современные протоколы лечения, сочетающие полихимиотерапию (ПХТ) и лучевую терапию, позволяют добиться длительной ремиссии более чем у 85% детей (Карачунский А.И., Кравченко Е.Г., Штакельберг А.Н., 1997). Однако при переходе к более интенсивным схемам лечения инфекционные осложнения стали преобладать в структуре летальности детей с острым лейкозом, при этом первое место занимают септические состояния без локализованных очагов инфекции, что является прямым следствием глубокого нарушения клеточных систем, осуществляющих фагоцитарный этап иммунного ответа в органах и тканях (Алейникова О.В., 1999).

Состояние тотальной иммуносупрессии, индуцированной ПХТ, создает угрозу развития полиэтиологических инфекционных осложнений, максимальная частота которых приходится на период индукции и консолидации ремиссии.

Подавляющее большинство инфекций (86%), встречающихся у онкологических больных, вызваны возбудителями эндогенной флоры: Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Candida albicans и др (A.G. Freifeld, P.A. Pizzo, 1993, Ch. A.Dinarello, 1994, О.В.Горонкова, 2005, A.Micozzi, 2001, M.A Волкова, 2001). Бактерии, обычно непатогенные у здоровых людей, часто становятся патогенными у иммунокомпрометированных лиц.

Основным резервуаром условно-патогенных микроорганизмов, активация которых способствует развитию системной эндотоксинемии и инфекционных осложнений, является микробиоценоз кишечника

(Б.А.Шендеров,1998). Нарушения кишечного микробиоценоза являются важным фактором риска развития инфекционных осложнений.

На сегодняшний день основным средством профилактики и лечения инфекционных осложнений является антибактериальная терапия. Однако в ряде случаев она не позволяет достичь желаемого эффекта, что побуждает к поиску новых средств и изменению тактики ведения таких пациентов.

В настоящее время недостаточно данных о состоянии кишечного микробиоценоза у детей с OJIJI в разные периоды заболевания, а также о влиянии цитостатиков на межмикробные взаимодействия на фоне современной цитостатической терапии. Недостаточно изучен вопрос о клинической эффективности применения пребиотиков, в том числе лак-тулозы, у больных в период развернутой клинико-гематологической картины для коррекции кишечной микрофлоры и превентивного лечения инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ. Имеются единичные работы, указывающие на целесообразность использования лактулозы у детей с ОЛЛ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить клинико-бактериологические аспекты нарушений микробиоценоза кишечника и определить эффективность использования лактулозы в комплексной терапии у детей с острым лим-фобластным лейкозом.

Задачи исследования: 1 .Изучить состояние кишечного микробиоценоза у детей с острым лим-фобластным лейкозом до лечения цитостатическими препаратами, на фоне лечения и через 3,6, 12 месяцев после окончания полихимиотерапии.

2.0пределить особенности клинического статуса, частоту встречаемости, нозологическую структуру и сроки развития инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ.

3.Исследовать в эксперименте in vitro влияние цитостатиков на бакге-риоциногенную активность бактерий. Оценить диагностическую значимость использования бактериоциногенного и антилизоцимного тестов у детей с острым лимфобластным лейкозом.

4.Сопоставить эффективность превентивного лечения детей с острым лимфобластным лейкозом с использованием лактулозы с группой больных детей, получающих стандартное лечение, под контролем биологических свойств микроорганизмов. Определить сроки назначения лактулозы.

Научная новизна

Впервые в регионе проведен микробиологический мониторинг состояния кишечной микрофлоры до начала цитостатического лечения, во время полихимиотерапии и через 3, 6, 12 месяцев после окончания полихимиотерапии.

Установлено, что максимальные изменения кишечного микробиоценоза у детей с острым лимфобластным лейкозом отмечаются во время проведения комплексного лечения (в период индукции ремиссии), включающего полихимиотерапию и сопроводительную терапию. Определена связь инфекционных осложнений с нарушением кишечного микробиоценоза.

Впервые использован бактериоциногенный тест (БЦ-тест) у детей с ОЛЛ и выявлена его достоверная корреляция со степенью тяжести кишечного дисбиоза, что позволяет использовать этот тест как в качестве скринингового метода исследования, так и для расширения информативности классического бактериологического метода исследования микробиоценоза кишечника.

Доказана эффективность применения лактулозы для коррекции кишечного микробиоценоза у детей с ОЛЛ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Обосновано использование бактериоциногенного теста в качестве скринингового метода исследования, для расширения информативности классического бактериологического метода исследования микробиоценоза кишечника, а также для оценки тяжести дисбиоза кишечника у детей с ОЛЛ и контроля проводимого превентивного лечения.

Доказана эффективность использования лактулозы для коррекции кишечного микробиоценоза, которое наиболее целесообразно во время проведения комплексного лечения, особенно в период индукции ремиссии.

Реализация результатов исследования

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6» (акт внедрения от 07.12.09г.), ГУЗ «Областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 10.09.07г.).

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии факультета последипломной подготовки и повышения ква-

лификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для врачей, интернов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2006, 2008), X съезде педиатров России (г.Москва, 2005), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Уфа, 2008, 2009), на врачебной конференции педиатров г.Оренбурга и Оренбургской области (г.Оренбург, 2008).

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы академии (№ 0102. 510194 государственной регистрации темы).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 229 источников: 178 отечественных и 51 зарубежных. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 19 рисунками, включает 5 клинических примеров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Максимальные изменения кишечного микробиоценоза у детей с острым лимфобластным лейкозом отмечаются в период проведения комплексного лечения (ПХТ+сопроводительная терапия).

2. Цитостатики (метотрексат и винкристин) влияют на межмикробные взаимодействия (бактериоциногенную активность E.coli) и усугубляют нарушения микробиоценоза кишечника.

3. Дюфалак (лактулоза) является эффективным препаратом для коррекции микробиоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа осуществлялась в несколько этапов, которые включали: определение цели и задач исследования, освоение и внедрение в практику диагностических методов, проведение анкетирования, клинического и микробиологического обследования детей обоего пола от 1 до 15 лет с острым лимфобластным лейкозом (OJIJI), которые находились на лечении в онкогематологическом отделении областной детской клинической больницы г.Оренбурга и проживали в г.Оренбурге и Оренбургской области. Все дети поступали в стационар в период развернутой клинико-гематологической картины. Диагноз ставился на основании жалоб, клинического осмотра, лабораторного и инструментального обследования, которые включали анализы крови, мочи и кала, миелограмму, ликворо-грамму, иммунофенотипирование, молекулярно-генетическое исследование, а также рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов, ЭГДС с проведением биопсии тканей и посева микрофлоры, ЭКГ, ЭХО-КС и КТ грудной клетки. ЭКГ-исследование проводилось на аппарате ЭК1Т-ОЗМ2 и «Bioset 800», с регистрацией в 12-ти стандартных отведениях в положении лежа, стоя и после физической нагрузки, ультразвуковое исследование (печени, желчного пузыря, селезенки, почек, надпочечников, щитовидной железы, яичек, сердца) - на аппаратах «А1ока-500», «Leopard-2001», «Di-asonick-Spektra», «Synerji», «Diagnostik Ultrasound», фиброгастродуоде-носкопия - на аппарате «Olimpus ХР-20» (Япония). По показаниям проводились консультации узких специалистов - окулиста, невролога, эндокринолога, гастроэнтеролога, нефролога, генетика, JIOP-врача, стоматолога.

Определение иммунного статуса проводилось по методике G.Manchini et al., (1986), С.Г.Осипова с соавт., (1983), В.В.Меньшикова (1987). Контролем явились региональные нормы показателей иммуно-граммы для детей, проживающих в Оренбургской области. Степень иммунной дефицитности (А.М.Земсков,1986) рассчитывалась по формуле: СИД=(показатель обследуемого / нормальный уровень - 1)х100%.

Все больные получали лечение по протоколу ALL-BFM 90 (G.Schellong et al, 1988,1990,1992).

Для изучения состояния кишечного микробиоценоза детям с ОЛЛ проводилось бактериологическое исследование кала в соответствии с методическими рекомендациями «Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями.

Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника» (М., 1986). Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методами. С диагностической целью, а также в качестве критерия эффективности используемого лекарственного средства для коррекции кишечной микрофлоры использовались методы определения антилизо-цимной активности (Бухарин О.В. с соавт., 1984), и бактериоциноген-ной активности микроорганизмов (патент №2228529 от 10.05.2004).

Для изучения состояния микробиоценоза кишечника и инфекционных осложнений были обследованы 39 детей с ОЛЛ. В группу сравнения вошли 25 здоровых детей, которым проводилось исследование кишечного микробиоценоза с использованием вышеописанных методов.

Для установления влияния цитотатиков на бактериоциногенную активность E.coli использована модифицированная методика определения бактериоциногенной активности (Д.К.Кудлай, В.Г.Лиходед, 1966). На чашки Петри с плотной питательной средой, содержащий цитостатики в различных концентрациях (метотрексат от 2,5 до 10 мг/мл и винкристин от 0,125 до 0,5 мг/мл) уколом проводили посевы исследуемых культур. В качестве контроля использовали питательную среду с 10 мл питательного агара, куда проводили посев тех же штаммов Escherichia coli. Коэффициент изменения БЦ-активности определялся по формуле: К= d зоны задержки роста / d зоны роста исследуемой культуры, где d - диаметр в мм.

Оценка состояния микробиоценоза кишечника по степеням проводилась в соответствии с классификацией И.Б.Куваевой и К.С.Ладодо (1991).

Инфекционные осложнения диагностировались и классифицировались согласно рекомендациям ВОЗ (1993) и МКБ X пересмотра.

Клинические и лабораторные исследования проводились на базе Областной детской клинической больницы г.Оренбурга (гл. врач — Н.В. Смолягина), проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургской государственной медицинской академии (зав. лабораторией - д.м.н., профессор А.И.Смолягин) и лаборатории дисбиозов института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН г.Оренбурга (директор - академик РАН, д.м.н., профессор О.В. Бухарин).

С целью профилактики инфекционных осложнений дети с ОЛЛ были разделены на 2 группы, рандомизированные по основным показателям: 19 детей получали пребиотическое лечение для коррекции микробиоценоза кишечника, у 20 детей пребиотик не использовался. В качестве

пребиотика нами использовался препарат Дюфалак (лактулоза), фирма SOLVAI PHARMA, Нидерланды, форма выпуска: сироп по 200 или 500 мл. Дозы и длительность применения препарата были следующие: лактулоза детям от 1 до 3 лет - 2,5 мл препарата 1 раз в день утром, детям от 3 до 6 лет - 3 мл препарата 1 раз в день утром, детям от 6 до 15 лет -5 мл препарата 1 раз в день утром в течение 30 дней. Лактулоза назначалась детям одновременно с началом лечения цитостатиками по протоколу ALL BFM 90.1 группа получала лактулозу в течение 4 недель, затем обе группы детей вновь были обследованы с использованием бактериологических методов, описанных выше. Эффективность используемого препарата оценивалась по динамике нарушений кишечного микробиоценоза, уровню БЦ-активности и персистентных свойств Е. coli, клиническому течению инфекционных осложнений при наблюдении в катам-незе в течение 12 мес.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием математических методов доказательной медицины: расчет показателей критериев достоверности Стьюдента - Фишера, Вилкоксона, Манна-Уитни, ранговой корреляции Спирмена, абсолютного риска. Для оценки влияния цитостатиков на БЦ-активность Е. coli использован критерий знаков. Для объективизации результатов положительного влияния профилактического воздействия нами использован один из приемов доказательной медицины (Щеплягина Л.А. и соавт., 2003). Он предусматривает количественную характеристику эффективности профилактических/лечебных мер на основе сопоставления ключевых показателей (исходов) в основной и контрольной группах после объединения их в таблицу сопряженности с расчетом показателя - отношение шансов, которое показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше или ниже, чем в контроле.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами проведен анализ анамнестических данных, клинико-параклинических признаков и функциональных показателей, полученных при длительном (2-3 года) наблюдении за 39 детьми с ОЛЛ.

Выявлено, что у 69,3±7,9% детей с ОЛЛ манифестация заболевания отмечалась в возрасте от 1 до 7 лет. Установлена отягощенная наследственность по онкопатологии в семье у 24±2,7% детей. Патологическое течение беременности имело место у 66,7±7,6% матерей обследуемых детей: у 64±7,6% матерей беременность протекала на фоне анемии, у 59±6,7% - на фоне токсикозов I и II половины, у 25±2,8% матерей пре-

дыдущие беременности закончились самопроизвольным прерыванием. Установлено также, что у 23±2,8% обследуемых детей была повышенная масса тела при рождении (более 4000 гр). Из литературных данных известно, что в некоторых исследованиях демонстрируется связь повышенной заболеваемостью острыми лейкозами у детей, матери которых имели в анамнезе выкидыши, а также дети с высоким весом при рождении имеют в 2 раза больший риск заболеть этим заболеванием. (М.Б.Белогурова, 2002).

Анализ анамнестических данных выявил, что дисбиоз кишечника на первом году жизни (до заболевания острым лейкозом) отмечался у 26 детей (66,7±7,6%). Из них нарушение кишечного микробиоценоза 1-П степени было выявлено у 23 человек (88,5±10,1%), Ш-1У степени - у 3 (11,5±1,2%). Дисбиоз кишечника чаще встречается у детей, матери которых во время беременности перенесли анемию, токсикоз I и II половины, осложненные роды (р<0,05). У этих детей чаще по сравнению с детьми, у которых не было проявлений дизбиоза кишечника на первом году жизни, отмечались частые простудные заболевания (15,3±1,7%, р<0,05), нарушения стула (80,7±9,2%, р<0,01), боли в животе (26,9±2,9%, р<0,05). Все это позволяет предположить, что дети, имеющие вышеописанные нарушения имеют больший риск к возникновению нарушений кишечного микробиоценоза.

Ведущими клиническими проявлениями ОЛЛ в периоде развернутой клинико-гематологической картины у детей служили синдром интоксикации (74,4±8,4%), анемический (100%), геморрагический (70±8,0%), лимфопролиферативный (90±10,3%) синдромы. Диспептический синдром в виде дисфункции кишечника (запоры, метеоризм, диарея) отмечался у 20±2,3% пациентов с ОЛЛ (рис.1).

== 1 оо'о%ЫиЦШэо° ° 1 __

0%1>м И II

В синдром интоксикации □ анемический синдром ■ геморрагический синдром Ш лимфопролиферативный синдром Идиспептичекий синдром_

Рис.1 Ведущие клинические синдромы у детей с ОЛЛ У 97,5% детей с ОЛЛ при осмотре выявлены симптомы недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии (НСТД), которые представлены на рис.2. В тоже время в общей популяции детей

11

симптомы НСТД обнаружены у 34,1% человек (р<0,05). Наиболее часто у детей с ОЛЛ встречается восьмой вариант фенотипа НСТД - 56,4± 6,4%, а также четвертый - у 17,9±2,1% больных. Шестой вариант фенотипа НСТД обнаружен у 7,7±0,9% пациентов, и пятый вариант - у 5,1±0,6% (классификация С.ЕЛебедьковой, О.Е.Челпаченко, В.В.Суменко, 2003).

НГРК ВГМС

ЕШ множественные родинки Шлинейные рубцы,пигм.пятна

неправильный рост зубов Ш изменения костной системы

Рис.2 Внешние фенотипические признаки НСТД у детей с ОЛЛ

Гематологические изменения в общем анализе крови в виде лейкопении (лейкоцитоза), тромбоцитопении, синдрома бластности, повышенной СОЭ имели место у всех больных детей. У 55±6,3% больных обнаружены изменения биохимических показателей крови.

Нами была проведена оценка не только клинических данных, но и показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей с ОЛЛ в периоде развернутой клинико-гематологической картины.

Установлено достоверное снижение общего количества лейкоцитов до 3,3 т/л с преобладанием в лейкоцитарной формуле лимфоцитов -87±9,9% (р<0,05), абсолютное количество составило 2,9 т/л (р>0,05). Повышение относительного количества лимфоцитов связано с выбросом из костного мозга в периферическую кровь незрелых клеток - лимфоб-ластов.

Исследование иммунофенотипа лимфоцитов выявило достоверное снижение абсолютного и относительного количества зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ) - 1,0 т/л и 51,2% соответственно (р<0,05), а также тенденцию к снижению их субпопуляций: СД4 до 39,4±4,4%, СД8 до 20,7±2,4% (р>0,05). В тоже время отмечается достоверное повышение уровня В-лимфоцитов (СД19) - абсолютное количество составило 0,7т/л, относительное - 24,8±2,7% (р<0,05).

В лейкоцитарной формуле выявлено резкое снижение количества нейтрофилов: сегментоядерные нейтрофилы составили 10,4± 1,1%

(р<0,01), эозинофилы - 0,6±0,1% (р<0,01). У всех детей отмечено значительное снижение уровня моноцитов - средний показатель - 0,4±0,1% (р<0,001), что свидетельствует о выраженном угнетении клеток, выполняющих фагоцитарную функцию. Фагоцитарный показатель (ФП) снижен и составил 40,8±4,6% (р<0,05).

Гуморальный иммунный ответ у детей с ОЛЛ также изменен: установлено достоверное снижение уровня ^ А - 0,7 г/л (р<0,05) и ^ в -7,8 г/л (р<0,05), в то время как содержание Jg М незначительно повышено-до 1,3 г/л (р>0,05).

Таким образом, у детей с ОЛЛ в первом остром периоде выявлены достоверные изменения показателей иммунограммы в виде снижения общего количества лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов, а также снижения ФП, содержания зрелых Т- и В-лимфоцитов и угнетения гуморального иммунного ответа, и соответствуют второй и третьей степени иммунной дефицитности. Эти изменения свидетельствуют о высоком риске развития инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ в период развернутой клинико-гематологической картины.

С целью определения состояния микробиоценоза кишечника дети с ОЛЛ были обследованы на разных этапах заболевания и в период комплексного лечения (ПХТ+сопроводительная терапия).

Периоды обследования были следующие: I - до начала лечения хи-миопрепаратами; II - на фоне его проведения; III - через 3 месяца после окончания основного курса ПХТ; IV - через 6 месяцев после окончания основного курса ПХТ; V - через 12 месяцев после окончания основного курса химиотерапии.

При исследовании кишечного микробиоценоза дисбиоз кишечника выявлен у всех детей с ОЛЛ (100%), тогда как в контрольной группе здоровых детей - у 3 человек (12,2±6,5%), р<0,001 (рис.3).

100%

Шдисбиоз кишечника Пнорма

Здоровые дети Дети с ОЛЛ

Рис. 3 Наличие дисбиоза кишечника у детей с ОЛЛ в сравнении со

здоровыми детьми

Установлено, что основные изменения микробиоценоза кишечника выявлялись во время проведения комплексного лечения. У всех детей, обследованных до начала химиотерапии, на фоне ее проведения, через 3 и 6 месяцев после ее окончания диагностирован дисбиоз кишечника различных степеней. До лечения у большинства больных (84±12,4%) выявлен дисбиоз I и II степени. На фоне терапии преобладал дисбиоз III и IV степени (92±13,5%, р<0,05). Через 3 и 6 месяцев после окончания комплексного лечения количество детей с тяжелыми дисбиотическими нарушениями достоверно снижалось, в то же время в эти периоды регистрировались нарушения микробиоценоза кишечника I и II степени (р<0,05). Через 12 месяцев после окончания химиотерапии у большинства больных восстановления микрофлоры до нормы не происходило. Нормальный состав микрофлоры был обнаружен лишь у 16,7±2,5% больных (рис.4).

□ IV степень Hill степень В! II степень

□ I степень

Рис. 4 Изменения кишечного микробиоценоза по степеням на разных этапах заболевания

Нормальное содержание бифидо- и лактобактерий выявлено у большинства детей до начала лечения. На фоне его проведения количество бифидо- и лактофлоры значительно снижалось и через 12 месяцев после окончания ПХТ только у половины больных содержание анаэробной нормофлоры восстанавливалось до нормы (р<0,01).

Количество детей с повышенным содержанием общего количества кишечной палочки, обусловленным гиперколонизацией E.coli с измененными свойствами, увеличивалось на фоне химиотерапии практически до 100% и через 12 месяцев после окончания лечения E.coli обнаруживалась у половины больных (р<0,01). На фоне лечения химиопрепа-ратами у 4-х детей (16,6±2,7%) были обнаружены представители условно-патогенной флоры - Proteus spp. и Klebsiella spp., во все остальные периоды обследования эти микроорганизмы не выявлены (р<0,05).

Повышенное количество дрожжеподобных грибов рода Candida было обнаружено у большинства больных (75%) на всех этапах обследования. Высокий уровень ПМО грибами рода Candida (>104 КОЕ/г) на фоне проводимого лечения выявлен более чем у половины больных, через 12 месяцев после его окончания уровень грибов рода Candida уменьшается и выявляется в количестве <104 КОЕ/г у 30% детей (р<0,05).

В то же время по данным Хавкина А.И. дрожжеподобные грибы рода Candida редко обнаруживаются у здоровых детей и взрослых. Их уровень в норме не должен превышать 104 КОЕ/г испражнений. Однако, в каждом конкретном случае, обнаружение дрожжеподобных грибов даже в небольшом количестве, особенно у детей младшего возраста и у больных со сниженной иммунной резистентностью, должно сопровождаться клиническим обследованием с целью исключения кандидозов.

Для определения тяжести дисбиоза кишечника и качественных изменений кишечной микрофлоры у детей с ОЛЛ был использован БЦ-тест. При проведении БЦ-теста выявлено, что у 67±7,6% детей с дисбиозом III и IV степени определен положительный БЦ-тест (рис.5). Установлена корреляционная связь тяжелых нарушений микробиоценоза кишечника с положительным БЦ-тестом (г-0,56 , р<0,01).

нормальный дисбиоз I степени дисбиоз II степени дисбиоз III степени дисбиоз IV

состав степени

микрофлоры

□ БЦ-тест (+) В БЦ-тест (-)

Рис.5. Связь бактериоциногенного теста со степенью дисбиотиче-ских изменений у детей с ОЛЛ

При проведении эксперимента in vitro выявлено, что под влиянием винкристина показатель БЦ-активности уменьшается у всех культур, взятых в исследование (рис.6).

метотрексат винкристин

контроль

опыт

Рис 6. Влияние цитостатиков на БЦ-активность E.coli in vitro

Коэффициент БЦ-активности Е. coli при добавлении в среду винкри-стина составил 1,07 по сравнению с контрольной группой бактерий -2,29 (р<0,001). Этот коэффициент уменьшается за счет уменьшения зоны задержки роста Е. coli в среде с винкристином, (р<0,01). При оценке влияния метотрексата на бактериоциногенную активность кишечной палочки, напротив, показатель БЦ-активности увеличивается с 1,94 до 2,54 (р<0,01). Диаметр зоны задержки роста в среде с метотрексатом также увеличивается по сравнению с контролем, (р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о качественных изменениях микрофлоры кишечника под влиянием цитостатиков.

Таким образом, установлено, что на фоне общего снижения иммунологической резистентности до лечения химиопрепаратами имеются изменения в микробиоценозе кишечника, которые значительно усугубляются на фоне химиотерапии и могут привести к серьезным инфекционным осложнениям, вплоть до септических состояний и летальному исходу.

При клиническом обследовании из 39 детей с OJIJ1 у 37-ти (94,8±10,7%) выявлены инфекционные осложнения. Всего нами было зафиксировано 119 инфекционных осложнений. Такое количество инфекционных осложнений объясняется тем, что во время лечения у одного ребенка даже на одном этапе терапии могло быть от 1 до 6 инфекционных эпизодов. Из всех инфекционных осложнений в 90,8±10,3% случаев встречалась локализованная инфекция (ЛИ). В структуре ЛИ наиболее частым было поражение органов дыхательной системы -

57,4±6,5%, на втором месте - заболевания органов пищеварительной системы - 37,9±4,3% и реже всего встречались болезни других органов и систем - 4,6±0,6 % (рис.7).

Другие инф. осложнения

Осложнения со стороны ЖКТ

38%

Осложнения со стороны органов дыхания 57%

Рис. 7 Структура локализованной инфекции у детей с ОЛЛ

Среди инфекций дыхательной системы чаще всего регистрировался острый бронхит - 41,9±4,7%, обструктивный бронхит - 11,3±1,2%, фарингит- 16,1±1,8%, ринофарингит - 12,9±1,5%. Пневмония диагностирована у 2 детей (1,68±0,2%), обострение хронического риносинусита -у 3 человек (2,52±0,3%). Другие осложнения (ринит, ОРЗ) составили 12±1,3% (рис.8).

И острый бронхит Ппневмония Иларингит

Вфарингит Р другие осложнения Шобстр.бронхит

ЕЭ риносинусит Е2 ринофарингит

Рис. 8 Нозологическая структура инфекций дыхательной системы у

детей с ОЛЛ

Среди инфекций ЖКТ наиболее часто встречался стоматит - 56±6,3% и токсичекая энтеропатия - 33±3,8%. У 3-х детей диагностирован кан-

дидозный эзофагит (8±0,9%) и у одного ребенка - кандидоз 12-ти перст-ной кишки (3±0,3%) (рис.9). У 5 детей (12,1±1,3%) диагностированы различные формы гастрита (поверхностный, гранулярный, эрозивный), гастродуоденит, сопровождающийся ДГР. У 3 человек (8±0,9%) поставлен диагноз: ГЭРБ.

стоматит

56%

токсическая энтеропатия

33%

канд. эзофагит 8%

Рис. 9 Нозологическая структура инфекций пищеварительной

системы у детей с ОЛЛ

Неидентифицированная инфекция (НИ) выявлена у 10 детей с ОЛЛ, что составило 8,4±0,9% от общего числа инфекционных осложнений. Данная патология проявлялась повышением температуры до фебриль-ных цифр без выявленного очага инфекции и в 90±10,3% случаев была зарегистрирована на I неделе с момента постановки диагноза острого лимфобластного лейкоза.

У одного ребенка (0,84±0,1%) диагностирован сепсис, который был бактериологически подтвержден - при посеве крови на стерильность был высеян Enterobacter cloacae. У 3-х детей с ОЛЛ (2,5±0,3%) был поставлен диагноз: Сепсис-синдром, так как наряду с выраженными клиническими проявлениями сепсиса бактериологического подтверждения не было получено.

Проведенные исследования выявили, что инфекционные осложнения были диагностированы на протяжении всего периода наблюдения на фоне полихимиотерапии. Наиболее часто (в 74,8±8,6% случаев) инфекционные осложнения возникали с I по 5 неделю постановки диагноза ОЛЛ и начала лечения по протоколу ALL-BFM 90. Затем количество осложнений снижается: с 10,9% до 1% случаев (р<0,001), (рис.10).

Сроки развития инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ

I нед II нед III нед IV нед V нед VI нед VII VIII IX нед X нед

нед нед

Рис.10 Сроки развития инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ

Таким образом, из всего вышеизложенного следует, что у подавляющего большинства детей с ОЛЛ (94,8%) имеют место инфекционные осложнения. В нозологической структуре инфекционных осложнений преобладают поражение бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта.

Для коррекции кишечного микробиоценоза и профилактики инфекционных осложнений нами проведено лечение лактулозой.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

дизбиозI степени

дизбиоз II степени

дизбиоз III степени

после лечения лактулозой

до лечения лактулозой

дизбиоз IV степени

Рис. 11 Изменение кишечного дисбиоза по степеням у детей с ОЛЛ, пролеченных лактулозой

Полученные результаты микробиологических исследований показали, что после лечения лактулозой достоверно улучшилось состояние

микрофлоры дистального отдела кишечника у детей с OJIJ1: уменьшилось количество детей с дисбиозом III степени в 2,5 раза (р<0,05), в тоже время увеличилось количество детей с нарушением микробиоценоза кишечника I степени с 3 до 8 человек (р<0,05). Количество детей с дисбиозом II степени не изменилось (рис.11). Также после проведенного лечения увеличилось количество детей с нормальным содержанием би-фидо- и лактобактерий более чем на 50% (р<0,05) и достоверно (в 3 раза) уменьшилось число детей с пониженным содержанием бифидо- и лактофлоры (107 КОЕ/г) (р<0,05). Более чем у половины детей снизилась высеваемость кишечной палочки с измененными свойствами (р<0,001), в том числе гиперколонизация гемолитической кишечной палочкой в повышенном количестве - после лечения не высеяна ни у одного ребенка, (р<0,05).

На фоне лечения пребиотиком имеется тенденция к увеличению количества детей с нормальном содержанием молочнокислого стрептококка.

Количество больных с повышенным содержанием дрожжеподобных грибов рода Candida (>104 КОЕ/г) после лечения пребиотиком уменьшилось на 35% (р<0,05). Число детей, у которых до нуля уменьшился ПМО грибами рода Candida значительно увеличилось (с 5-ти до 11-ти пациентов), р<0,05.

На 30% уменьшилось число больных, у которых выделена лактозоне-гативная кишечная палочка в количестве 10б-108 КОЕ/г (р<0,05).

После лечения лактулозой проявляется тенденция к снижению уровня антилизоцимной активности (АЛА) лактозонегативной кишечной палочки с 3-4 мкг/мл до 1-2 мкг/мл и к повышению уровня АЛА лактозо-позитивной E.coli с 0-1 мкг/мл до 1-2 мкг/мл.

Достоверные изменения обнаружены при определении бактериоци-ногенного теста (рис.12): на 35% увеличилось количество детей с отрицательным БЦ-тестом E.coli (р<0,01).

Количество детей с положительным БЦ-тестом на фоне лечения лактулозой напротив значительно уменьшается - с 12 до 5 больных (р<0,01), что свидетельствует о положительном влиянии лактулозы на микрофлору кишечника у детей с ОЛЛ.

контрольная группа группа детей, получаших лактулозу

□ БЦ-тест положительный ■ БЦ-тест отрицательный

Рис.12 Изменение показателей БЦ-теста на фоне лечения лактуло-зой по сравнению с контрольной группой у детей с ОЛЛ

В контрольной группе детей с ОЛЛ, не получавших лактулозу на фоне цитостатичекой терапии, отмечены значительные ухудшения количественных и качественных показателей микрофлоры кишечника.

Установлено, что на фоне лечения лактулозой у детей с ОЛЛ достоверно реже диагностировались инфекционные осложнения (табл. 1).

Таблица 1.

Риск развития инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ, пролеченных лактулозой по сравнению с контрольной группой

Инфекционное осложнение I (%) II (%) АР(%) ОШ Доверительный интервал 95%

Острый бронхит 84,2 55 34,26 4,36 5,39 3,34

Обструктивный бронхит 26,3 10 27,68 3,21 4,10 2,33

Ринофарингит 36,9 15 28,62 3,31 4,20 2,41

Фарингит 36,9 15 28,62 3,31 4,20 2,41

Хронический риносинусит 21,1 5 35,88 5,07 6,17 3,96

Стоматит 73,7 35 37,98 4,85 5,89 3,81

Токсическая энтеропатия 21,1 5 35,88 5,07 6,17 3,96

Кандидозный эзофагит 10,5 2,5 33,42 4,59 5,64 3,54

Хронический дуоденит 21,1 10 21,21 2,40 3,17 1,63

Герпетическая инфекция 52,6 20 35,43 4,44 5,48 3,41

Хламидийная инфекция 26,3 10 27,68 3,21 4,10 2,33

Микоплазменная инфекция 36,8 10 37,78 5,25 6,37 4,13

Примечание: I- контрольная группа

II- группа детей, получавших лактулозу (процент детей, у которых диагностировано заболевание)

Острый бронхит диагностирован у 11 человек в группе детей, пролеченных пребиотиком (55%), и у 16 детей (84,2%), не получавших лактулозу, при этом абсолютный риск (АР) составил 34,3%, а отношение шансов (ОШ)- 4,36. Достоверно снизилось число детей с оструктивным бронхитом: до лечения лактулозой обострение данного заболевания выявлено у 5 детей (26,3%), а в контрольной группе - у двух больных, что составило 10%, (АР-24,7%, ОШ-3,21). Также уменьшилось и число детей, заболевших ринофарингитом: в группе детей, не получавших пре-биотик - 7 человек, после лечения лактулозой - 3-е детей, (36,8% и 15% соответственно), АР-28,6, ОШ-3,31. Обострение хронического риноси-нусита после лечения пребиотиком выявлено у одного ребенка (5%), а в группе детей, которым лечение не проводилось, имело место у 4 человек (21,1%), АР-35,88, 01П-5,07. Фарингит выявлен у 7 пациентов, не получавших лактулозу (36,8%) и у 3 больных, пролеченных пребиотиком (15%), АР-28,62%, ОШ-3,31.

После лечения в 2 раза снизилось количество детей со стоматитом: в группе детей, не пролеченных лактулозой данное заболевание диагностировано у 14-ти человек (73,7%), и у 7-ми детей, получивших пребио-тическое лечение (35%), АР-33,42%, ОШ-4,59. Кандидозный эзофагит не диагностирован ни у одного пациента после пребиотического лечения, а в группе детей, не получавших пребиотик - у 5 человек (26,3%), АР-33,42 ОШ-4,59. Токсическая энтеропатия выявлена у 4 детей (21,1%), не получавших лечение лактулозой, а в группе пролеченных детей - у одного ребенка (5%), АР-35,88, 01П-5,07.

Обострение герпетической инфекции наблюдались у 4 пациентов (20%), которым проводилось пребиотическое лечение и у 10 детей (52,6%), которым лечение лактулозой не проводилось, АР-35,43, ОШ-4,44. Хламидийная инфекция диагностирована у 2 детей (10%), получавших лактулозу и у 5 детей (26,3%) из группы, не пролеченных пребиотиком, АР-27,68, ОШ-3,21. Микоплазменная инфекция обнаружена у 2 детей (10%), пролеченных лактулозой, в группе детей, не получавших лактулозу - у 7 пациентов (36,8%), АР-37,78, ОШ-5,25.

Таким образом, на фоне лечения лактулозой отмечается достоверное улучшение состояния кишечного микробиоценоза у детей с ОЛЛ, о чем свидетельствует снижение количества детей с IV и III степенями дис-

биоза кишечника в сравнении с группой детей, не получавших лечение пребиотиком. При этом определяется достоверное увеличение числа детей с нормальным содержанием бифидо- и лактобактерий и достоверное снижение показателей микробной обсемененности условно-патогенными микроорганизмами: кишечной палочки с измененными свойствами (лактозонегативной E.coli, E.coli с гемолитическими свойствами), грибов рода Candida.

Клиническая эффективность лечения лактулозой подверждается уменьшением частоты инфекционных осложнений, таких как острый бронхит, обструктивный бронхит, хламидийная, микоплазменная инфекция, обострение герпетической инфекции и хронического риносину-сита, а также ринофарингит, стоматит, кандидозный эзофагит, токсическая энтеропатия у детей с OJIJI, получавших превентивное лечение пребиотиком.

ВЫВОДЫ

1. Дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры у детей с OJIJI определяются с высокой частотой (100%). Наиболее глубокие нарушения выявляются в период развернутой клинико-гематологической картины на фоне полихимиотерапии (на этапе индукции ремиссии): дисбиоз III и IV степени выявлен у 92% детей, значительное снижение бифидофлоры вплоть до полного ее отсутствия - у 75% детей, гиперколонизация E.coli с измененными свойствами и грибами рода Candida - у 92% и 67% детей соответственно.

2. В процессе экспериментов in vitro доказано влияние цитостати-ков (винкристина и метотрексата) на БЦ-активность E.coli. В среде с винкристином БЦ-активность E.coli снижается, а в среде с метотрексатом напротив, повышается. Выявлена достоверная корреляция БЦ-теста со степенью тяжести кишечного дисбиоза у детей с OJLJI.

3. Частота инфекционных осложнений у детей с OJIJI составляет 94,8%. В нозологической структуре инфекционных осложнений преобладают поражение бронхо-легочной системы (57,4%) и желудочно-кишечного тракта (37,9%).

4. Установлено положительное влияние пребиотика лактулозы на количественные и качественные нарушения кишечной микрофлоры у детей с OJIJI: в 2,5 раза уменьшилось количество детей

с дисбиозом III степени, увеличилось содержание бифидо-и лак-тофлоры до нормы у 50% детей, снизились ПМО E.coli с измененными свойствами у 55% детей и у 35% - гиперколонизация грибами рода Candida. Количество детей с положительным БЦ-тестом уменьшилось на 35%, AJIA E.coli достоверно не измени лась.

5. Включение пребиотика лактулозы в комплексное лечение детей с ОЛЛ в период полихимиотерапии с целью коррекции кишечного дисбиоза способствует снижению количества инфекционных осложнений таких как: острый бронхит, обструктивный бронхит, хламидийная, микоплазменная инфекции, обострение герпетической инфекции и хронического риносинусита, а также ринофарингит, стоматит, кандидозный эзофагит, токсическая эн-теропатия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с острым лимфобластным лейкозом до начала полихимиотерапии, в период индукции и консолидации ремиссии рекомендуется систематически (1 раз в месяц) осуществлять бактериологическое исследование кишечного микробиоценоза с целью своевременного выявления нарушений микрофлоры кишечника, наличие которых служит основанием для проведения адекватных профилактических мероприятий.

2. При бактериологическом обследовании детей с острым лимфобластным лейкозом рекомендуется проведение бактерио-циногенного теста для оценки тяжести кишечного дисбиоза, а также в качестве скринингового метода исследования и для расширения информативности классического бактериологического метода исследования микробиоценоза кишечника.

3. Учитывая клиническую эффективность применения пребиотика лактулозы предлагается назначать указанный препарат в комплексной терапии детей с острым лимфобластным лейкозом одновременно с началом полихимиотерапии. Длительность применения лактулозы должна составлять не менее одного месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .Голубчикова Н.М. Обоснование применения пре- и пробиотиков в профилактике инфекционных осложнений у детей с гемобластозами // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. -№13(63)-с.223-224.

2.Голубчикова Н.М. Коррекция дисбиоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом пребиотиком лактулозой //Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2007. - с.197-198 (Н.М.Голубчикова, О.Е Челпа-ченко, A.B. Валышев, И.В. Валышева).

3.Голубчикова Н.М. Превентивное лечение лактулозой нарушений кишечного микробиоценоза у детей с острым лимфобластным лейкозом //Вестник Оренбургского государственного университета. Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области. -Оренбург. - 2008.- №82 - с. 129-130.

4.Голубчикова Н.М. Особенности микробиоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом // Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии». - Уфа. - 2008. - с.49-52 (Н.М. Голубчикова, O.E. Челпаченко, В.В. Суменко).

5.Челпаченко O.E. Клинические симптомы недифференцированной соединительно-тканной дисплазии у детей с острым лимфобластным лейкозом // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2008. - с.329-330 (O.E. Челпаченко, Н.М. Голубчикова, В.В. Суменко).

6.Голубчикова Н.М.Характеристика бактериологического мониторинга микробиоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом // Вестник этнической медицины. - Кызыл - 2009. - №3. - с.11-14 (Н.М.Голубчикова, O.E. Челпаченко).

7.Варачек Н.М. Эффективность лечения лактулозой детей с острым лимфобластным лейкозом // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2009. - с.260-261 (Н.М. Варачек, O.E. Челпаченко, В.В. Суменко).

8.Варачек Н.М. Эффективность лактулозы в профилактике инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом // Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии». - Уфа. - 2009. -с.47-49 (Н.М. Варачек, O.E. Челпаченко, В.В. Суменко).

Условные обозначения и сокращения

АГА - антигистоновая активность

АИА - антиинтерфероновая активность

АИГА - антииммуноглобулиновая активность

АКА - антикомплементарная активность

АЛА - антилизоцимная активность

АР - абсолютный риск

БАК - биохимический анализ крови

БЦ-активность - бактериоциногенная активность

БЦ-тест — бактериоциногенный тест

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГМС - гипермобильность суставов

ГРК - гиперрастяжимость кожи

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

ДИ - доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОЕ - колониообразующая единица

КП - кишечная палочка

КП (гем) - гемолитическая кишечная палочка

КП (Л-) — лактозонегативная кишечная палочка

КП (Л+) - лактозопозитивная кишечная палочка

КПИС - кишечная палочка с измененными свойствами

КТ - компьютерная томография

ЛПЗ - лимфопролиферативные заболевания

МЗ РФ - Министерство Здравоохранения Российской Федерации

МКБ - международная классификация болезней

МПА - мясо-пептонный агар

НИИ - научно-исследовательский институт

НИ - неидентифицированная инфекция

НСТД - недифференцированная соединительно-тканная дисплазия OAK - общий анализ крови ОАМ - общий анализ мочи

ОДКБ - Областная детская клиническая больница

ОККП - общее количество кишечной палочки

ОЛ - острый лейкоз

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция

ОТ-ПЦР - обратная транскрипция полимеразной цепной реакции

ОШ - отношение шансов

ПК - повышенная кровоточивость

ПМК - пролапс митрального клапана

ПХТ - полихимиотерапия

РАМН - Российская академия медицинских наук

СИД - степень иммунной дефицитности

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПФ - условно-патогенная флора

УрО РАН - Уральское отделение Российской академии наук

ФГДС - фиброгастродуоненоскопия

ФП - фагоцитарный показатель

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО-КС - эхокардиоскопия

Варачек Наталья Михайловна Клинико-бактериологические аспекты нарушений микробиоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал макет сверстан в программе Word Подписано в печать 22.01.2010. формат А 4. гарнитура «Тайме».

Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Проблема острого лимфобластного лейкоза занимает важное место в педиатрии и детской онкогематологии. В Российской Федерации, как и в других, экономически развитых странах, в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости детей злокачественными новообразованиями (В.М.Чернов, С.Г.Лескова, Г.И.Сидорович и др., 2000). В настоящее время, несмотря на успехи в лечении, растет количество инфекционных осложнений. Инфекция - одно из наиболее частых осложнений при гемобластозах. Тяжелые инфекционные осложнения в 59,4-75,3% случаев являются ведущей причиной летальных исходов у детей с OJIJI в процессе и после достижения ремиссии, что существенно снижает показатели выживаемости (А.И.Карачу некий, 1997, О.В.Алейникова, 1997, М.М.Урмаева, 1999, Э.Г.Бойченко, 2003).

Восприимчивость больных с гемобластозами к инфекциям связана с несколькими причинами: количественное снижение фагоцитов (нейтропения), функциональные изменения клеточного звена иммунитета (снижение хемотаксиса фагоцитов, уменьшение содержания лизоцима в клетках), снижение продукции иммуноглобулинов, нарушение целостности защитных барьеров, подавление нормальной микрофлоры (Л.Г.Ковалева, 1990, М.А. Волкова, 1998, Г.А.Клясова, Н.А.Петрова, Т.В.Толкачева, 2004, Н.В.Мигаль, 2005).

Известно, что 86% инфекций, встречающихся у онкологических больных вызваны возбудителями эндогенной флоры: Escherichia coli,.Klebsiella pneumonia, Candida albicans и др. Отмечается рост грибковой инфекции, особенно у больных с длительной нейтропенией (A.G. Freifeld, Р.А. Pizzo, 1993, Ch. A.Dinarello, 1994, A.Micozzi, 2001, M:A. Волкова, 2001, О.В.Горонкова, 2005). Эндогенные инфекции ведут к кандидозному поражению головного мозга, кожи, придаточных пазух носа, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)^ почек, способствуют развитию микоплазменных и пневмоцистных пневмоний (Л.Г.Ковалёва, 1990; А.З.Смолянская, 1996; H.Tsutsumi, 1996, Д.Н.Балашов, Ю.В.Скворцова, 2005).

Основным резервуаром условно-патогенных микроорганизмов, способствующих развитию системной эндотоксинемии и инфекционным осложнениям, как известно, является микробиоценоз кишечника (Б.А.Шендеров,1998). Нарушение кишечного микробиоценоза является важным фактором риска развития инфекционных осложнений. Это обстоятельство определяет необходимость коррекции микробиоценотических нарушений у детей с OJIJI.

На сегодняшний день основным средством профилактики и лечения инфекционных осложнений является антибактериальная терапия. Однако в ряде случаев она не позволяет достичь желаемого эффекта, что побуждает к поиску новых средств и изменению тактики ведения таких пациентов.

В настоящее время недостаточно данных о состоянии кишечного микробиоценоза у детей с OJIJI в разные периоды заболевания, а также о влиянии цитостатиков на межмикробные взаимодействия на фоне современной цито-статической терапии. Недостаточно изучен вопрос о клинической эффективности применения пребиотиков, в том числе лактулозы, у больных в период развернутой клинико-гематологической картины для превентивного лечения инфекционных осложнений у детей с OJIJI. Имеются единичные работы, указывающие на целесообразность использования лактулозы у детей с OJIJI.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить клинико-бактериологические аспекты нарушений микробиоценоза кишечника и оценить эффективность использования лактулозы в комплексной терапии детей с острым лимфобластным лейкозом.

Для реализации данной цели поставлены и решены следующие задачи: 1.Изучить состояние кишечного микробиоценоза у детей с острым лимфоб-ластным лейкозом до лечения цитостатическими препаратами, на фоне лечения и через 3, 6, 12 месяцев после окончания полихимиотерапии. 2.0пределить особенности клинического статуса, частоту встречаемости, нозологическую структуру и сроки развития инфекционных осложнений у детей с OJIJI.

3.Исследовать в эксперименте in vitro влияние цитостатиков на бактериоци-ногенную активность бактерий. Определить диагностическую значимость использования бактериоциногенного и антилизоцимного тестов у детей с острым лимфобластным лейкозом.

4.Сопоставить эффективность превентивного лечения детей с острым лимфобластным лейкозом с использованием лактулозы с группой больных детей, получающих стандартное лечение, под контролем биологических свойств микроорганизмов. Определить сроки назначения лактулозы.

Научная новизна работы

Впервые в регионе изучены клинико-бактериологические аспекты нарушений микробиоценоза кишечника у детей с OJ1J1. Проведен микробиологический мониторинг состояния кишечной микрофлоры до начала цитостати-ческого лечения, во время полихимиотерапии (ПХТ) и после ее окончания.

Установлено, что максимальные изменения кишечного микробиоценоза у детей с острым лимфобластным лейкозом отмечаются во время проведения комплексного лечения (в период индукции ремиссии), включающего полихимиотерапию и сопроводительную терапию. Определена связь инфекционных осложнений с нарушением кишечного микробиоценоза.

Впервые использован бактериоциногенный тест (БЦ-тест) у детей с OJIJI и выявлена его достоверная- корреляция- со степенью тяжести кишечного дис-биоза, что позволяет использовать этот тест как в качестве скринингового метода исследования, так и для расширения информативности классического бактериологического метода исследования микробиоценоза кишечника.

Изучено влияние цитостатиков (метотрексата и винкристина) на бакте-риоциногенную активность E.coli и выявлено, что цитостатики изменяют биологические свойства бактерий и приводят к нарушению кишечного микробиоценоза.

Доказана эффективность применения лактулозы для коррекции кишечного микробиоценоза у детей с OJIJ1. Выявлено, что у детей, пролеченных лактулозой, достоверно реже регистрировались инфекционные осложнения, такие как: острый бронхит (ОШ=4,36, ДИ=5,39-3,34), обструктивный бронхит (ОШ=3,21, ДИ=4,10-2,33), фарингит, ринофарингит (ОШ=3,31, ДИ=4,20-2,41), обострение хронического риносинусита (ОШ=5,07, ДИ=6,17-3,96), стоматит (ОШ=4,59, ДИ=5,64-3,54), обострение герпетической инфекции (ОШ=4,44, ДИ=5,48-3,41), обострение хламидийной инфекции (ОШ=3,21, ДИ=4,10-2,33), микоплазменная инфекция (ОШ=5,25, ДИ=6,37-4,13); канди-дозный эзофагит (АР-33,42 ОШ-4,59, ДИ-5,64-3,54), токсическая энтеропа-тия (АР-35,88, ОШ-5,07, ДИ-6,17-3,96).

Практическая значимость

На основании полученных данных обосновано использование бактериоциногенного теста в качестве скринингового метода исследования, для расширения информативности классического бактериологического метода исследования микробиоценоза кишечника, а также для оценки тяжести дисбио-за кишечника у детей с OJIJ1 и контроля проводимого превентивного лечения.

Доказана эффективность, использования лактулозы для коррекции кишечного микробиоценоза, которое наиболее целесообразно во время проведения комплексного лечения, особенно в период индукции ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Максимальные изменения кишечного микробиоценоза у детей с острым лимфобластным лейкозом отмечаются во время проведения комплексного лечения (полихимиотерапия + сопроводительная терапия).

2. Цитостатики (метотрексат и винкристин) влияют на межмикробные взаимодействия (бактериоциногенную активность E.coli) и усугубляют нарушения микробиоценоза кишечника.

3. Лактулоза является эффективным препаратом для коррекции микробиоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным лейкозом.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в ГУЗ ОДКБ (гл.врач Н.В.Смолягина), ММУЗ МГКБ №6 (гл.врач А.И.Карпов).

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для врачей, интернов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: X съезде педиатров России (г.Москва, 2005), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 2006, 2008), на врачебной конференции педиатров г.Оренбурга и Оренбургской области (2008), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Уфа, 2008, 2009).

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 4 в центральной печати.

Структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 229 источников: 178 отечественных и 51 зарубежных. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 19 рисунками, включает 5 клинических примеров.

ВЫВОДЫ

1. Дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры у детей с ОЛЛ определяются с высокой частотой (100%). Наиболее глубокие нарушения выявляются в период развернутой клинико-гематологической картины на фоне полихимиотерапии (на этапе индукции ремиссии): дисбиоз III и IV степени выявлен у 92% детей, значительное снижение бифидоф-лоры вплоть до полного ее отсутствия - у 75% детей, гиперколонизация E.coli с измененными свойствами и грибами рода Candida - у 92% и 67% детей соответственно.

2. В процессе экспериментов in vitro доказано влияние цитостатиков (винкристина и метотрексата) на БЦ-активность E.coli. В среде с вин-кристином БЦ-активность E.coli снижается, а в среде с метотрексатом напротив, повышается. Выявлена достоверная корреляция БЦ-теста со степенью тяжести кишечного дисбиоза у детей с ОЛЛ.

3. Частота инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ составляет 94,8%. В нозологической структуре инфекционных осложнений преобладают поражение бронхо-легочной системы (57,4%) и желудочно-кишечного тракта (37,9%).

4. Установлено положительное влияние пребиотика лактулозы на количественные и качественные нарушения кишечной микрофлоры у детей с ОЛЛ: в 2,5 раза уменьшилось количество детей с дисбиозом III степени, увеличилось содержание бифидофлоры до нормы у 50% детей, снизились ПМО E.coli с измененными свойствами у 55% детей и у 35% - гиперколонизация грибами-рода Candida. Количество детей с положительным БЦ-тестом уменьшилось на 35%, АЛА E.coli достоверно не изменилась.

5. Включение пребиотика лактулозы в комплексное лечение детей с ОЛЛ в период полихимиотерапии с целью коррекции кишечного дисбиоза способствует снижению количества инфекционных осложнений таких как: острый бронхит, обструктивный бронхит, хламидийная, мико-плазменная инфекции, обострение герпетической инфекции и хронического риносинусита, а также ринофарингит, стоматит, кандидозный эзофагит, токсическая энтеропатия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с острым лимфобластным лейкозом до начала химиотерапии, в период индукции и консолидации ремиссии рекомендуется систематически (1 раз в месяц) осуществлять бактериологическое исследование кишечного микробиоценоза с целью своевременного выявления нарушений микрофлоры кишечника, наличие которых служит основанием для проведения адекватных профилактических мероприятий.

2.При бактериологическом обследовании детей с острым лимфобласт ным лейкозом рекомендуется проведение бактериоциногенного теста для оценки тяжести кишечного дисбиоза, а также в качестве скри-нингового метода исследования и для'расширения информативности классического бактериологического метода исследования микробиоценоза кишечника. 3.Учитывая клиническую эффективность применения пребиотика лактулозы предлагается использовать указанный препарат в комплексной терапии детей с острым лимфобластным лейкозом одновременно с началом полихимиотерапии. Длительность применения лактулозы должна составлять не менее одного месяца.