Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности артериальной гипертензии у детей дошкольного возраста и их реабилитация

V* О*

. 8

На правах рукописи

БУРАНГУЛОВА Альбина Ванцетовна

ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ИХ РЕАБИЛИТАЦИЯ

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа -1998

/

У

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Муталов Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАЭН, доктор медицинских наук,

профессор В.И. Шил ко

доктор медицинских наук Г.Н. Богданова

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук

Защита диссертации состоится « » 998 г. в

час. на заседании диссертационного повета К 084. 35. 05 в Башкирском государственном медицинском университете (450000, г.Уфа-центр, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « » 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Т.Б. Ханретдмнова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в общей структуре заболеваемости населения и могут быть одной из причин преждевременной инвалидизации и смерти. Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, являясь фактором риска первого порядка по отношению к атеросклерозу, коронарной болезни сердца, церебральным осложнениям, сердечной недостаточности (Шхвацабая И.К., 1986, Оганов Р.Г., 1992, Ровда Ю.И., 1995).

Вполне понятно, что истоки АГ надо искать в детском и подростковом возрасте. Профилактика в этот период может быть гораздо эффективней, чем активное вмешательство среди взрослого населения, уже страдающего АГ (Александров A.A., 1997).

До настоящего времени многие вопросы АГ у детей оставались нерешенными, имели противоречивые толкования. В полной мере не определено значение эндогенных и средовых факторов формирования АГ у детей дошкольного возраста. В процессе проспективного наблюдения не изучалась распространенность и естественная динамика повышенного артериального давления (АД), недостаточно разработаны вопросы реабилитации и диспансерного наблюдения, требуют уточнения критерии врачебного контроля за эффективностью реабилитации детей дошкольного возраста, имеющих повышенное артериальное давление (ПАД). Особая актуальность проблемы ПАД определяется также недостаточной эффективностью реабилитационных мероприятий при данной патологии и отсутствием научно обоснованной методики профилактики АГ (Цы-гин А.Н., 1998). Данное обстоятельство обуславливает серьезные затруднения у практических врачей в работе с данным контингентом детей.

За последние десятилетия все более широкое распространение получило немедикаментозное лечение заболеваний сердечно-сосу-

диетой системы (Муталов А.Г., 1994, Гогин Е.Е., 1997). В значительной мере это обусловлено побочными действиями лекарственных средств, трудностями материального и психологического плана, а также появлением у детей ятрогенных реакций при проведении медикаментозного лечения.

Таким образом, изучение этиологической структуры, факторов формирования ПАД и обоснование системы реабилитации детей дошкольного возраста с данной патологией является актуальной проблемой как в теоретическом, так и в практическом отношении.

Цель исследования: изучить особенности течения повышенного артериального давления у детей дошкольного возраста, проживающих в условиях крупного индустриального города, и обосновать способы их реабилитации в условиях дневного стационара детских дошкольных учреждений.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность и естественную динамику ПАД у детей в зависимости от средовых влияний, разработать возрастные нормативы АД у детей дошкольного возраста г. Уфы.

2. Изучить особенности клинического течения ПАД в популяции детей дошкольного возраста.

3. Провести анализ заболеваемости и условий формирования ПАД у детей дошкольного возраста.

4. С помощью автоматизированной системы профилактических осмотров населения АСПОН-Д разработать систему диспансерного наблюдения и обосновать реабилитационные мероприятия при ПАД у детей дошкольного возраста на амбулаторном этапе.

Научная новизна.

В процессе динамического наблюдения изучены показатели АД среди практически здоровых детей дошкольного возраста, определены естественная динамика этих показателей и их зависимость от экологической обстановки в городе с развитой нефтехимической промышленностью. Впервые у детей дошкольного возраста получены данные о распространенности и воспроизводимости повышенно-

го уровня АД при проспективном наблюдении. Показано, что прогностическим критерием стабилизации ПАД в 3-7 летнем возрасте является высокий исходный средний уровень систолического артериального давления (САД), а также стабильность повышения САД или диастолического артериального давления (ДАД) при трехкратном измерении.

С помощью автоматизированной системы профилактических осмотров населения АСПОН-Д изучены характер заболеваемости и особенности соматического статуса детей дошкольного возраста, имеющих повышенный уровень АД. Проведен анализ факторов риска, способствующих формированию АГ: наследственная отяго-щенность по АГ, наличие хронических очагов инфекции и частые респираторные заболевания. Результаты исследования дают основание считать, что фоном АГ у детей дошкольного возраста служит повышение уровня поваренной соли в их рационе питания, связанное с высоким порогом вкусовой чувствительности.

Впервые обоснована целесообразность комплексного использования различных немедикаментозных способов оздоровления детей с ПАД. Усовершенствованы методические подходы к организации реабилитации при ПАД у детей в условиях дневного стационара детских дошкольных учреждений.

Практическая значимость. Полученные в результате настоящего исследования показатели АД у детей г. Уфы, представленные нами в форме таблиц отрезных точек процентильного*распределе-ния систолического и диастолического АД, могут использоваться в качестве современных возрастных норм в педиатрической практике.

Проведенный анализ влияния на уровни и динамику АД комплекса биотических и абиотических факторов открывает новые возможности прогнозирования формирования и характера течения ПАД у детей дошкольного возраста, диспансеризации и выбора способа реабилитации детей с данной патологией. Результаты данных исследований позволяют практическим врачам определить способ

реабилитационной терапии, основанный на комплексном использовании у детей с ПАД различных немедикаментозных методик.

Разработанная система диспансеризации детей с ПАД, включающая использование компьютерной системы профилактических осмотров АСПОН-Д, может быть рекомендована педиатрам для широкого внедрения в поликлинических условиях и в условиях дневных стационаров детских дошкольных учреждений.

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики, прогнозирования и реабилитации детей, имеющих ПАД, внедрены в кардиоревматологическом отделении Детской клинической больницы Республики Башкортостан, детском отделении кардиологического диспансера, в детском санатории «Хусар», в детских поликлиниках № 4,6, 8 г. Уфы.

Основные теоретические и практические положения диссертации включены в учебный курс и используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) и во время занятий с врачами Института последипломного образования при БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на пленарном и секционном заседаниях республиканской конференции «Семья и медицина: актуальные проблемы и пути их решения в Республике Башкортостан» (сентябрь, 1998), неоднократно обсуждались на конференциях участковых педиатров г.Уфы, научно-практических конференциях БГМУ, Башкирского республиканского отделения Союза педиатров России (1996-1998).

Основные положения диссертации включены в методические рекомендации «Оценка артериального давления и диспансерное наблюдение детей с артериальной гипертензией», «Клиника, диагностика и способы немедикаментозной реабилитации детей с нейро-циркуляторной дистонией с повышенным артериальным давлением», утвержденные Министерством здравоохранения Республики Башкортостан. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация иллюстрирована_ таблицами и _ рисунками.

Библиографический указатель включает _ источников отечественной и_зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура и объем материала. Все настоящее исследование условно можно разделить на три этапа. Первый этап - эпидемиологическое скринирующее обследование, в ходе которого определены региональные нормативы АД у детей дошкольного возраста, изучены факторы, влияющие на распространенность ПАД у детей в крупном индустриальном городе. Одновременно производилось формирование групп проспективного наблюдения.

Второй этап - проспективное исследование: изучение воспроизводимости и характера естественного течения ПАД. Наряду с этим произведена объективная оценка основных факторов, определяющих процессы формирования ПАД, осуществлен отбор детей для клинических наблюдений.

В ходе третьего этапа клинических наблюдений разрабатывались способы реабилитации детей с нейроциркуляторной дистони-ей (НЦД), имеющих повышенный уровень АД, осуществлялась оценка различных методов эффективности реабилитационных мероприятий при данной патологии.

Численность группы наблюдения и частота клинического обследования определялись исходя из основных задач этапа исследований. Общее количество обследованных детей в настоящем исследовании - 1119.

После проведения этого этапа исследований методом случайной выборки произведен отбор четырех детских садов в Орджони-

кидзевском (экологически неблагополучном) и Ленинском (относительно благополучном) районах г. Уфы. Санитарно-гигиенические исследования Башкирского республиканского центра Госсанэпиднадзора показали, что дети, проживающие в первом районе, расположенном в непосредственной близости от комплекса нефтеперерабатывающих заводов, подвергались неблагоприятному воздействию комплекса экопатогенных факторов. В атмосферном воздухе этого района концентрации суммы взвешенных веществ, ртути, окиси углерода, сероводорода, ксилола и толуола, согласно ГОСТ 17.2.3.71-77 существенно превышали предельно допустимые (ПДК). Во втором районе, удаленном от нефтехимических предприятий, воздух был чище, хотя в части проб концентрации указанных веществ оказались несколько выше установленной нормы (в основном, по двуокиси азота).

В поименные списки включены 270 детей обоего пола в возрасте от 3 до 7 лет. У этих детей проводилось изучение распространенности ПАД. В данном исследовании мы сочли целесообразным считать пороговым уровнем ПАД значения систолического и диастолического АД выше 90% "отрезной точки" кривой распределения результатов, ранее полученных в ходе одномоментного измерения АД в популяции детей.

Динамическое наблюдение за характером естественного течения и воспроизводимости ПАД производилось на протяжении трех лет (1995-1998). Число наблюдавшихся детей на этом этапе исследования -115.

Изучение клинических особенностей ПАД у детей дошкольного возраста осуществлялось в амбулаторных условиях. Клинический материал для данного этапа исследований составили 56 детей, которые были отобраны в процессе проспективного скрининга или из числа детей, находившихся на диспансерном наблюдении. Критериями при этом послужили: исходный уровень АД, продолжительность заболевания, пол и возраст.

В процессе эпидемиологического и клинического этапов наблюдения изучались характеристики формирования АГ с созданием алгоритмов прогнозирования течения ПАД, выбора способа и оценки эффективности реабилитации детей с данной патологией. Численность опытной и контрольной группы этого этапа исследований составила 114 детей.

Методы исследований. В качестве методик исследования нами использовались клинические наблюдения, современные лабораторные и инструментальные исследования, аналитико - статистические сопоставления. При этом мы применяли только те методы исследования, которые при обеспечении достаточной информативности были бы впоследствии приемлемы и легко выполнимы в обычной практике здравоохранения.

Вместе с тем, при составлении комплексной методики обследования детей нами предусматривалось, что оно должно быть непродолжительным по времени и не вызывать отрицательных реакций у детей. Унификация данных методов исследования обеспечивалась использованием единой документации и медицинской аппаратуры, стандартной обработкой полученных данных.

В процессе первого этапа исследований осуществлялся анализ отдельных компонентов условий развития ребенка в семье и наиболее существенных и малоизученных факторов, влияющих на формирование АГ у детей.

Артериальное давление измерялось трижды по методу H.A. Ко-роткова ртутным сфигмоманометром. Расчет основных гемодина-мических показателей - минутного объема крови (МОК) и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) - производился на основе построения математической модели по формулам Старра и Франка -Пуазейля (Шварков С.Б., Белозеров Ю.М. и др., 1987).

Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли производилось методом R. Henkin et al. (1963) в модификации А.Г. Муталова (1994). Тестирование проводилось капельным спосо-

бом с использованием растворов хлористого натрия в последовательно возрастающей концентрации.

При оценке состояния здоровья детей изучалась их физическая работоспособность методом A.Weidner et al. в модификации М.Ф. Сауткина (1991). Проводилась функциональная проба PWC/170 (physical work capacity), характеризующая способность сердечнососудистой системы организма к физической работе и уровень адаптационных возможностей детского организма.

Состояние вегетативной нервной системы оценивали по трем характеристикам: исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности. В настоящем исследовании нами определялись периферические вегетативные маркеры, являющиеся одними из наиболее информативных и легко выполнимых методик оценки функционирования разных уровней регуляции адаптивных реакций. На основании использования интегральных показателей рассчитывались вегетативный индекс Кердо и межсистемный коэффициент Хильдебранта (Шварков С.Б., Белозе-ров Ю.М. и др., 1987).

В наших исследованиях использовалась автоматизированная система раннего выявления заболеваний у детей в режиме профилактических осмотров АСПОН-Д, разработанная в НИИ биотехнических систем совместно с кафедрой детских болезней № 3 Педиатрического медицинского института (г. Санкт-Петербург). Указанная компьютерная система является скрининговым диагностическим комплексом для выявления отклонений по 24 профилям патологии детского организма, оценки активности патологического процесса, определения риска развития заболеваний и т.д.

Полученные данные обработаны на персональном компьютере IBM с помощью пакета программ Microsoft Office (1997). При этом использовались статистические методы с вычислением основных параметров вариационного ряда. При анализе материала определялись основные математические характеристики: средневзвешенная величина показателей (М), средняя ошибка средней арифметиче-

ской ( + ш). Вычисление достоверности различий между группами средних значений проводилось методом однофакторного дисперсного анализа с использованием t-критерия Стыодента, используя критерий Фишера и поправку Йейтса для расчета при малочисленных выборках (Лакин Г.Ф., 1990).

Учитывая, что величины АД подчинены закону распределения Гаусса (нормального распределения), при определении нормативных показателей АД проводился перцентильный анализ с распределением величин по 100 % шкале уровней (Londe S., 1966).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе настоящего скрининг-исследования осуществлялось обследование детей в детских дошкольных учреждениях и выявление детей с ПАД. Основным принципом при этом послужило использование комплексной методики эпидемиологических исследований, унифицированных критериев изучения распространенности и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Эти критерии разработаны в НИИ педиатрии и ВНИЦ профилактической медицины РАМН с участием ведущих специалистов из различных регионов Российской Федерации, республик СНГ и стран Прибалтики (Ефимова A.A. с соавт., 1995).

Региональные нормативы АД у детей дошкольного возраста разрабатывались на основе одномоментного его измерения у 620 детей г. Уфы. При этом специальное выделение или исключение из исследования детей с хроническими заболеваниями, как и детей, имеющих высокий рост или избыточную массу тела, не проводилось. Результаты перцентильного анализа отрезных точек систолического и диастолического АД приведены в табл. 1

В ходе настоящего этапа исследования также изучен характер АД и распространенность ПАД среди детей в зависимости от воздействия неблагоприятных экологических факторов.

Таблица 1

Отрезные точки процентильного распределения систолического и днастолического артериального давления у детей 3-7 лет г. Уфы (среднее из трех измерений в мм рт. ст.)

Результаты настоящего исследования указывают на то, что распространенность АГ среди детей, проживающих в районе с неблагоприятной экологической обстановкой (первый район), существенно выше, чем среди детей административной части города (второй район), удаленной от нефтехимических промышленных предприятий (рис.1.).

Рис. 1. Распространенность повышенного артериального давления у детей в зависимости от экологической обстановки.

Проведенный нами анализ также показал, что среди детей первого района чаще, чем среди детей второго района, встречались дети со значениями АД выше 90 перцентиля: среди мальчиков-10,9% и 7,8%; среди девочек - 9,2% и 6,9%, соответственно.

Динамическое наблюдение за характером естественного течения и воспроизводимости повышенного уровня АД производилось на протяжении трех лет. Результаты изучения воспроизводимости

трехкратного повышенных показателей АД при динамическом наблюдении приведены на рис.2.

Рис. 2. Воспроизводимость повышенного артериального давления у детей за трехлетний период наблюдения.

Воспроизводимость стабильно повышенного АД в основной группе при проспективном наблюдении колебалась в пределах от 28,8 до 41,4 % (в среднем 35,1 %). Воспроизводимость ПАД была выше у мальчиков по сравнению с девочками с разницей от 1,8 до 9% и уменьшалась с возрастом, достигая минимума в 7 лет. Прогностическим критерием стабилизации ПАД является высокий исходный средний уровень САД, а также стабильность повышения САД или ДАД при трехкратном измерении.

Частота появления новых случаев повышенного АД в контрольной группе составила от 3,4 до 6,8% (в среднем 5,3%) и была

также выше у мальчиков с разницей от 1,9 до 5,7%, увеличиваясь с возрастом.

На протяжении трехлетнего периода наблюдения за детьми, имеющих повышенное АД, нами выявлены следующие варианты НАД: систолическая, систоло-диастолическая и диастолическая. При этом нами обнаружено, что у детей дошкольного возраста закономерным являлось преобладание систолической формы ПАД как у мальчиков, так и у девочек. Лишь в единичных случаях у наблюдавшихся нами детей диагностирована изолированно диастолическая форма ПАД.

Методом ретроспективного анализа были выделены три подгруппы детей с повышенными уровнями АД при скрининге:

1. Дети с транзиторно повышенным АД (51,8%) - подгруппа «гиперреакторов».

2. Дети с лабильным повышением АД при динамическом наблюдении (30,4%).

3. Детей со стабильным повышением уровнем АД (17,8%).

Следовательно, 48,2% детей сохраняет лабильное или стабильное повышение АД (51,9% мальчиков и 44,8% девочек).

Выявлена также связь между числом измерений повышенного АД при скрининге и дальнейшей динамикой АД. Повышенное АД во всех трех измерениях при скрининге обнаружено у 80% детей со «стабильно» ПАД, у 52,9% в подгруппе «лабильного» повышения АД и у 27,6% детей - «гиперреакторов» (Р<0,01).

С помощью автоматизированной системы АСПОН-Д у большинства (82,1%) обследованных нами детей с ПАД выявлена клиническая симптоматика, соответствующая диагнозу нейроциркуля-торная дистония (рубрика Р45.3. Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, принятой 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения - МКБ-10, Женева, 1996). В процессе последующего углубленного клинического обследования первичная артериальная гипертензия (рубрика ПО МКБ-10) диагностирована у трех детей (5,4%) со стабильным

повышением уровня АД, у 7 детей (15,2%) опытной группы выявлена вторичная артериальная гипертензия (рубрика 115 МКБ-10). При этом основными причинами симптоматических гипертензий явились заболевания почек (хронический пиелонефрит, дистопия почек).

Обращает на себя внимание тот факт, что всего лишь 16,1% наблюдавшихся нами детей ранее состояли на диспансерном учете у кардиологов или участковых педиатров. Причем, как отмечали их родители, более половины из этих детей не получали какого-либо лечения. Как правило, эффект реабилитационных мероприятий был кратковременным (менее одного месяца).

При структурном анализе выявлено существенное преобладание наследственной отягощенности по АГ в опытной группе (Р<0,01). Артериальная гипотензия также чаще наблюдалась в семьях наблюдавшихся нами детей (16,1% против 6,8%), но разница в показателях по сравнению с контролем статистически недостоверна (рис.3.). По обоим данным заболеваниям частота наследования в опытной группе значительно выше (Р < 0,01).

Анализ показал, что на период обследования большинство детей с ПАД перенесли инфекционные и вирусные заболевания более четырех раз в год, причем разница аналогичного показателя инфекционного индекса с контрольной группой статистически достоверна (Р<0,01). Лишь 28,6% детей опытной группы имели низкий инфекционный индекс (менее четырех инфекционных и вирусных заболеваний в год), что также статистически достоверно отличает детей данной группы обследованных от контроля (Р< 0,05). Наряду с этим, как показал анализ анамнестических данных, детей с ПАД отличает от детей контрольной группы более длительный период восстановления после перенесенных инфекционных заболеваний.

Отчетливые различия между опытной и контрольной группами наблюдаемых детей определялись в показателях частоты хронических очагов инфекции. Очаги той или иной хронической инфекции (хронический тонзиллит, аденоидные вегетации, хрониче-

ский гайморит, кариес зубов и пр.) выявлены у 42,9 % детей опытной группы и только у 20,3 % детей контрольной группы (Р < 0,05).

опытная группа

011 % отягощенная наследственность по | обеим линиям

контрольная группа

□ 13% \ отягощенная наследственность по обеим линиям

Т. *" **

в 13% по отцовской пинии 13 74% по материнской линии

Рис.3. Структура наследственной отягощенностн у детей с повышенным артериальным давлением и детей с нормальным уровнем артериального давления (контрольная группа).

В сравнении с контролем дети опытной группы чаще имели заболевания носоглотки и уронефрологические болезни (соответственно 14,3% и 7,1%, против 6,8% и 1,7%, Р < 0,05 и Р < 0,01).

В связи с выдвинутой «рабочей» гипотезой о существовании определенной роли поваренной соли в детерминации высокого уровня артериального давления у детей нами поставлена задача изучить порог вкусовой чувствительности к поваренной соли

(ПВЧПС) и выяснить особенности питания детей с ПАД и их семей в отношении солевого аппетита.

У детей с артериальной гипертензией отмечается высокий уровень потребления поваренной соли, о чем свидетельствует наличие прямой зависимости между степенью повышения АД и уровнем порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (рис.4.).

Рис. 4. Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли в зависимости от уровня артериального давления у наблюдавшихся детей.

В процессе анкетного опроса детей и родителей обнаружено, что из 34 семей, где традиционно досаливается пища, на долю первой группы приходилось 58,8%, второй - 38,2% и третьей - лишь 3%. Только в одной семье контрольной группы отмечался высокий уровень потребления соли в рационе питания.

В процессе проспективного наблюдения доказано, что различные сочетания указанных факторов у детей с ПАД создают причинно-следственные отношения, способствующие созданию свое-

образного порочного круга. Следовательно, вычленение отдельных звеньев патогенетической цепи с целью достижения адекватного уровня сосудистого обеспечения является стратегическим направлением терапии при ПАД у детей дошкольного возраста.

Вопросы индивидуального подбора необходимого комплекса реабилитационных мероприятий детей этой возрастной группы разработаны крайне недостаточно и требуют уточнения критерии врачебного контроля за эффективностью реабилитации детей с повышенным уровнем АД. Учитывая изложенное, на заключительном этапе наших исследований мы сочли целесообразным провести селективное исследование с целью оценки эффективности традиционного и разработанного нами комплекса реабилитационных мероприятий (НМР) среди двух групп детей дошкольного возраста.

В контрольной группе детей нами проводилась только разъяснительная работа среди родителей по рационализации режима дня и питания, по организации спокойной эмоциональной обстановки в семье и по формированию достаточной физической активности детей с НЦД, имеющих повышенный уровень АД.

В опытной группе детей, на основе разработанных нами методических рекомендаций, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Башкортостан, применялся комплекс немедикаментозных мероприятий: кинезотерапия, лечебные физические упражнения, специальная методика массажа, аккупрессура, фитотерапия, водные и физиотерапевтические процедуры. Все использованные нами способы оздоровления были направлены на повышение адаптационных возможностей организма детей с ПАД.

Параметры оценки результатов на стадии анализа условно подразделены натри группы:

а) объективный эффект: динамика АД и других гемодинамиче-ских показателей, функциональное состояние вегетативной и центральной нервной системы, физическое состояние детского организма;

б) субъективный эффект отражал «качество жизни» детей с ПАД и оценивался на основании динамики общего состояния, наличия и выраженности жалоб, характера сна, аппетита и настроения обследованных;

в) продолжительность эффекта определялась по восстановлению основных показателей функционального состояния гемодинамики детей с ПАД.

Анализ исследований показал, что в процессе проведения НМР у большинства (87,5 %) детей опытной группы отмечено отчетливое понижение уровня АД: переход из зоны выше 90 перцентиля в зону ниже 90 перцентиля, а у 83,9 % детей в зону ниже 75 перцентиля кривой распределения АД в популяции (Р>0,05). Переход в зону ниже 25 перцентиля (артериальная гипотензия) не зарегистрирован ни в одном случае.

Полной нормализации АД к моменту выписки из стационара удалось достигнуть в 80,4 % случаев. Вместе с тем, практически у всех наблюдавшихся нами детей опытной группы зарегистрирована нормализация ударного, минутного объема крови и общего периферического сопротивления сосудов.

Выявлена отчетливая зависимость результатов НМР от исходного вегетативного тонуса наблюдавшихся детей. Клинический эффект наступал значительно быстрее среди детей, имевших ваго-тонический тонус или состояние эйтонии (Р<0,05).

В отличие от указанных тестов показатели физического состояния детского организма изменялись не столь значительно, разница в показателях функциональных проб Р\УС/170 до и после курса НМР статистически несущественна (Р > 0,05). Скорее всего, причиной этому является небольшое количество времени нахождения детей в дневном стационаре. Вместе с тем, проведенные исследования свидетельствуют, что патологические реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на физическую нагрузку не наблюдались.

улучшение Ш 14%

- □ 5% без эффекта

□ 81% значительное улучшение

В

Рис. 5. Результаты немедикаментозных методов реабилитации в опытной (А) и контрольной (В) группах наблюдаемых детей.

Как показали наши исследования, применение в условиях дневного стационара детских дошкольных учреждений специального комплекса реабилитационных мероприятий у детей с НЦЦ, имеющих повышенный уровень АД, в 80,4% случаев нормализует уровень АД, а в 94,7% купирует субъективные расстройства, улучшает физическое состояние и показатели гемодинамики детей дошкольного возраста. Показатели эффективности НМР, исходя из разработанных нами критериев, в опытной и контрольной группах детей представлены на рис.5.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований изучены особенности течения артериальной гипертензии у детей дошкольного возраста и в условиях дневного стационара детских дошкольных учреждений усовершенствованы реабилитационные мероприятия при нейроциркуляторной дистонии у детей с повышенным уровнем артериальным давлением.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность повышенного артериального давления (ПАД) у детей дошкольного возраста составляет 6,9 -10,9%. Отмечается зависимость показателей распространенности ПАД от возраста, пола и интенсивности загрязнения окружающей среды. В экологически неблагоприятном районе г. Уфы распространенность ПАД у детей в среднем в полтора раза превышает аналогичный показатель условно чистого района, удаленного от предприятий нефтехимической промышленности.

2. У детей дошкольного возраста закономерным является преобладание систолической формы и транзиторного течения ПАД. Клинические особенности его у детей дошкольного возраста проявляются у подавляющего большинства (82,1%) в форме нейроцир-куляторной дистонии. Первичная артериальная гипертензия выявлена у 5,4%, вторичная - у 12,5% детей, имеющих стабильное течение ПАД.

3. Воспроизводимость высокого уровня АД у детей дошкольного возраста на протяжении трехлетнего периода наблюдения в среднем составляет 35,1%; она выше у мальчиков по сравнению с девочками и уменьшается с возрастом, достигая минимума в 7 лет.

4. У большинства детей дошкольного возраста (64,3%) ПАД сопровождается наследственной предрасположенностью к различным формам сосудистых дистоний, преимущественно по материнской линии.

5. Дети дошкольного возраста с ПАД имели более высокий инфекционный индекс: болели инфекционными и вирусными респираторными заболеваниями более четырех раз в год и имели очаги хронической инфекции. Показатели общей заболеваемости детей с ПАД также превышали аналогичные показатели контрольной группы.

6. У детей с ПАД отмечается высокий уровень потребления поваренной соли, о чем свидетельствует наличие прямой зависимости между степенью повышения АД и уровнем порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

7. Применение разработанного нами комплекса реабилитационных мероприятий для детей с нейроциркуляторной дистонией имеющих повышенный уровень АД в условиях дневного стационара детских дошкольных учреждений является высоко эффективным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные нами нормативы АД среди здоровых детей дошкольного возраста могут использоваться в педиатрической практике.

2. Показано, что прогностическим критерием стабилизации ПАД в 3-7 летнем возрасте является высокий исходный уровень САД, а также стабильность повышения САД или ДАД при трехкратном измерении.

3. В группу риска по АГ следует отнести детей, имеющих наследственную отягощенность по сосудистым дистониям, высокий инфекционный индекс, хронические заболевания почек и носоглотки. С целью проведения дифференциальной диагностики ПАД рекомендуется обследование детей с помощью автоматизированной системы профилактических осмотров населения АСПОН-Д.

4. При нейроциркуляторной дистонии у детей дошкольного возраста с ПАД обоснована целесообразность комплексного использования различных немедикаментозных способов оздоровления, повышающих адаптационные возможности детского организма. При этом доказана правомерность включения в лечебно-реабилитационный комплекс наряду с традиционными физических методов реабилитации.

5. Разработанная методика диспансеризации детей с ПАД, включающая использование компьютерной системы профилактических осмотров АСПОН-Д, прогностических критериев стабилизации ПАД и табличных алгоритмов учета эффективности реабилитации, может быть рекомендована педиатрам для широкого использования в поликлинических условиях и в условиях дневных стационаров детских дошкольных учреждений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение АСПОН-Д в ранней диагностике заболеваний // Матер, респ. научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы педиатрии». - Уфа, 1994. - С. 12 (соавторы: JI.A. Фаезова, Г.М. Коновалова).

2. Автоматизированная система профилактических осмотров детей: Метод, реком. - Уфа, 1994. - 38 с. (соавторы: Г.М. Коновалова, В.Ф. Садыкова, Г.Н. Нафикова и др.).

3. Роль компьютерного мониторинга в оценке состояния здоровья детей // Диагностика, лечение и профилактика болезней детей в республике с развитой нефтехимической промышленностью: Тез. докл. респ. научн.-практ. конф. - Уфа, 1995. - С.27 (соавторы: Г.М. Коновалова, C.B. Шагарова, Р.И. Янгуразова).

4. Клиника, диагностика и способы немедикаментозной реабилитации детей с нейроциркуляторной дистонией с повышенным артериальным давлением: Метод, реком.-Уфа, 1998. - 26 с. (соавторы: А.Г. Муталов, C.B. Шагарова).

5. Оценка артериального давления и диспансерное наблюдение детей с артериальной гипертензией: Метод, реком.- Уфа, 1998. -25 с. (соавтор А.Г. Муталов).

6. Современные возрастные нормативы артериального давления детей города Уфы //Здравоохранение Башкортостана. - 1998. -№ 2.- С.21-23 (соавтор А.Г. Муталов).