Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности антитромбогенной и вазорегулирующей активности сосудистой стенки у больных хроническим гломерулонефритом с различными стадиями хронической почечной недостаточности

РГ5 ОД

17 ИЮН2002

На правах рукописи

ЗЕЛЕПУКИНА НАТАЛИЯ ЮРЬЕВНА

Особенности антитромбогенной и вазорегулирукицей активности сосудистой стенки у больных хроническим гломерулонефритом с различными стадиями хронической почечной недостаточности

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2002

О ../

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научный руководитель докт. мед. наук профессор Ребров А.П.

Официальные оппоненты:

Докт. мед. наук профессор Шварц Ю.Г.

Докт. мед. наук профессор Гриценгер В.Р.

Ведущая организация Самарский государственный медицинский университет

0

Защита состоится ^ Ю-СМи /} О На заседании

ч/

диссертационного совета_Д 208.094.02 в Саратовском государственном медицинском университете (Саратов, 410026, ул. Б. Казачья, 112)

\(

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан ^ ^У^ ^с <-( ^ --

рщч, ОЦ. ?

Ученый секретарь диссертационного совета \ , Елисеев Ю.Ю.

ВВЕДЕНИЕ

Разработка методов консервативной терапии, направленных на торможение процессов лрогрессирования нефросклероза и максимальное продление додиализной стадии хронической почечной недостаточности, основана на понимании механизмов прогрессирования хронической почечной недостаточности (Бреннер Б.М.,1999; Мухин Н А., 2001; Ремуззи Д., Бертани Т.,1999). Установлено, что прогрессированию ХПН способствуют нарушения системной и внутриклубочковой гемодинамики (системная и внутриклубочковая гипертония, гиперфильтрация); нарушения липидного, пуринового, фосфорно-кальдиевого обмена; протеинурия; тубуло-интерстициальные изменения, нарушения а системе гемостаза (Краснова Т.Н. с соавт., 2001; Шулутко Б.И., 2001 ; Опо Н., Опо У., 1997; Wolf G. 2001). Ранее изучались изменения отдельных звеньев гемостаза у больных с активными формами гломерупонефрита. (Аидреенко Г.В. с соавт., 1982; Полянцева с соавт., 1978;) при развитии ХПН (Ивлиев C.B. с соавт., 2000; НеймаркМ.И., 1984; Янг Э.В., 1997). Однако, в этих исследованиях практически не исследовалось состояние антитромбогенной активности сосудистой стенки, тем более не проводилось комплексной оценки состояния антиагрегационной, антикоагу-лянтной, фибринолитической и вазорегулирующей активности сосудистого эндотелия. В настоящее время практически не изучены взаимосвязи эндотелиальной дисфункции и нарушений гемостаза; выработки оксида азота и процессов коагуляции; эндотелиальной дисфункции и сосудистого ремоделирования, артериальной гипертен-зии при различных стадиях хронической почечной недостаточности, особенно мало информации об изменениях функций эндотелия на фоне лекарственной терапии, отсутствуют работы, демонстрирующие комплексную оценку эндотелиальной дисфункции при различных стадиях ХПН. Суточное мониторирование артериального давления до настоящего времени проводилось преимущественно лицам с эссенциальной гипертензией. В работах, посвященных вторичным гипертензиям,' отсутствуют данные о взаимосвязи особенностей суточной представленности артериального давления и стадия хронической почечной недостаточности, не изучались взаимосвязи эндотелиальной дисфункции с параметрами суточного мсниторирования артериального давления. Имеющиеся на сегодняшний день данные о роли и значении эндотелиальной дисфункции в развитии гиперхолестеринемии, атеросклероза, артериальной ги-пертензии позволяют считать актуальным изучение характера и выраженности эндотелиальной дисфункции при заболеваниях почек в целом, а особенно при развитии и прогрессировав!»! ХПН.

Цель работы.

Изучение особенностей антитромбогенной и вазорегулирующей активности сосудистой стенки у больных хроническим гломерулонефритом с различными стадиями

хронической почечной недостаточности и возможности коррекции имеющихся изменений.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности антитромбогенной (антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической) активности стенки сосудов у больных с различными формами хронического гломерулонефрита и различными стадиями хронической почечной недостаточности.

2. Оценить особенности вазорегулирующей активности стенки сосудов у больных с различными формами хронического гломерулонефрита и различными стадиями хронической почечной недостаточности.

3. Выявить взаимосвязи между нарушением вазорегулирующей функции эндотелия и параметрами артериальной гипергензии у больных с различными формами хронического гломерулонефрита с различными стадиями хронической почечной недостаточности.

4. Оценить изменения антитромбогенной и вазорегулирующей активности сосудистой стенки на фоне терапии каптоприлом у больных гипертензивной и латентной формой хронического гломерулонефрита с начальными стадиями хронической почечной недостаточности.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение антитромбогенной и вазорегулирующей активности эндотелия у больных с различными формами хронического гломерулонефрита и различными стадиями хронической почечной недостаточности. Установлено угнетение фибринолитической активности сосудистой стенки у больных различными формами ХГН при отсутствии значимых изменений ее антиагрегационной и антикоагулянтной активности. По мере нарастания выраженности почечной недостаточности фибринолитическая активность сосудистой стенки снижается, наиболее выраженные ее изменения наступают при II стадии хронической почечной недостаточности, дальнейшего ее угнетения не происходит. Установлены отрицательные взаимосвязи фибринолитической активности сосудистой стенки и показателей активности ХГН.

Впервые проведено исследование вазорегулирующей функции эндотелия у больных ХГН с различными стадиями ХПН. Выявлена большая частота встречаемости нарушений вазорегулирующей функции эндотелия у больных с разными формами ХГН как

при отсутствии почечной недостаточности, так и при развитии ХПН. Установлены факторы риска для развития нарушений вазорегулирующей функции эндотелия у больных ХГН без ХПН и при ХПН I стадии. Наличие артериальной типертензии, повышение индекса атерогенности взаимосвязаны с нарушением вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у данной категории больных. При наличии артериальной гипер-тёнзии у пациентов, имеющих II стадию ХПН, наряду с нарушением потокзависимой дилатации снижена ннтроглицеринзависимая дилатация. У всех пациентов с терминальной стадией ХПН выявлено дальнейшее уменьшение потокзависимой и нитрогли-церинзависимой дилатации.

Впервые проведено изучение взаимосвязей между нарушением функции эндотелия и артериальной гипертензией, степенью тяжести артериальной гипертензии, её хроно-типов у больных ХГН с различными стадиями ХПН. Установлено, что артериальная гипертензия у пациентов, страдающих ХГН, по мере прогрессирования ХПН становится более тяжелой за счет монотонности, отсутствия снижения систолического АД неблагоприятного циркадного ритма. При разных формах ХГН гипертензия усугубляется с разными темпами и за счет различных компонентов, однако, при формировании терминальной ХПН тяжесть артериальной гипертензии сопоставима для пациентов с различными клиническими формами ХГН. Для формирования нарушения вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия имеет значение давность гипертензии, среднесуточный систолический уровень более 140 мм рт.ст., циркадный ритм типа non-dipper. Выявлено наличие гипертонии "белого халата" у 6,5% больных ХГН, проявляющейся в повышении и систолического и диастолического АД. У 11-24% пациентов можно говорить о наличии тревожной реакции на измерение АД, проявляющейся в виде повышения или систолического или диастолического АД при измерении последнею врачом во время обходов.

Впервые показано, что на фоне терапии каптоприлом больных латентным и гипер-тензивным ХГН с начальными проявлениями ХПН уменьшается гипертензивная нагрузка и улучшается вазорегулируюшая функция эндотелия без дальнейших изменений фибринолитической активности стенки сосудов. Практическая значимость.

Результаты работы позволяют рекомендовать исследование фибринолитической и вазорегулирующей активности сосудистой стенки у больных с различными формами хронического гломерулонефрита и различными стадиями хронической почечной недостаточности с целью уточнения выраженности эндотелиальной дисфункции, оценки эффективности проводимой терапии.

Выявлены факторы риска, ведущие к формированию эндотелиальной дисфункции у больных различными формами хронического гломерулонефрига и различными стадиями хронической почечной недостаточности — повышение индекса атерогенности, артериальная гипергензия с уровнем среднесуточного систолического давления выше 140 мм рт. ст., циркадным ритмом типа non-dipper. Установлено, что больным ХГН целесообразно проводить суточное мониторирование артериального давления не только для диагностики нарушений циркадного ритма, но и для выявления гипертензии «белого халата».

Продемонстрирована эффективность терапии каптоприлом для улучшения вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных гипертензивным и латентным ХГН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ХГН с начальными стадиями ХПН установлены нарушения антитром-

богенной и вазорегулирующей активности сосудистой стенки, степень выраженности и характер которых нарастают по мере прогрессирования ХПН.

2. У больных ХГН при сохранной функции почек или ХПН I стадии выявлены особенности нарушений вазорегулирующей активности сосудистой стенки, которые зависят от наличия гипертензии, нарушений липидного обмена.

3. У больных ХГН выраженность нарушений вазорегулирующей функции сосудистой стенки зависит от тяжести артериальной гипертензии и характера циркадного ритма.

4. На фоне терапии каптоприлом у больных с гипертензивной и латентной формами ХГН с начальными стадиями ХПН улучшается вазорегулирующая активность сосудистой стенки.

Внедрение.

Материалы диссертации используются в проведении практических занятий, включены в материалы лекционных курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы нефрологического отделения и отделения функциональной диагностики Областной клинической больницы г. Саратова. Издано информационное письмо «Диспансеризация больных с заболеваниями почек» для врачей-терапевтов и нефрологов (МЗСО и СГМУ, 2002). Оформлено 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на II съезде нефрологов России (1999), VIII (2000) и IX (2001) ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре, заседании терапевтического общества (1999), областной нефрологической конференции (1999).

По теме диссертации опубликовано 16 работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 190 отечественных и 136 зарубежных источника. Текст изложен на 165 страницах, содержит 19 таблиц, 7 рисунков. Клиническая характеристика больных

В соответствии с поставленными целью и задачами было обследовано 155 больных, находившихся на обследовании и лечении в нефрологическом отделении Областной клинической больницы г. Саратова. Пациенты подбирались методом случайной выборки. Критериями исключения являлись возраст более 60 лет, клинические проявления атеросклероза (ИБС, инсульт, атеросклероз нижних конечностей, стеноз почечных сосудов), заболевания желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы при ремиссии менее 10 лет, печеночная недостаточность, заболевания крови, прием контрацептивов, регулярный прием медикаментозных препаратов.

Диагноз ХГН и оценка его формы строились на основе клинического подхода с учетом всего комплекса лабораторных данных, при необходимости - рентгеноурологи-ческого исследования. У 5 больных диагноз верифицирован данными пункционной нефробиопсии, у 7 умерших - подтвержден данными посмертного гистологического исследования почек. Оценку варианта ХГН у больных с достаточной функцией почек осуществляли в соответствии с клинической классификацией Е.М. Тареева в модификации И.Е. Тареевой и НА. Мухина. О функциональном состоянии почек судили по уровню клубочковой фильтрациии, уровню креатининемии. Стадию ХПН устанавливали в соответствии с классификацией С.И.Рябова и Б.Б. Бондаренко. Для больных нефротическим ХГН обязательно проводились исследования, позволяющие исключить амилоидоз и онкологические заболевания.

Возраст пациентов составил от 15 до 60 лет (средний возраст 38,06±11,99), из них 80 (51,6%) мужчин, 75 (48,4%) женщин. Большая часть пациентов обследовалась однократно. Обследование проводилось при первичном поступлении .до назначения терапии. 40 больных обследовались в динамике через 2 месяца.

Распределение больных по форме ХГН и стадии ХПН представлено в табл.1.

Таблица I

Формы ХГН и тяжесть ХПН обследованных пациентов

Форма ХГН Стадия ХПН

ХПН О 1 ХПН1 ХПН II ХПН III Всего

п % п % п п % п %

Латентный 9 15,5 8 19,0 14 42,5 9 40,9 40 25,8

Гипертен-зивный 29 50,0 25 59,5 16 48,5 12 54,5 82 52,9

Нефроти-ческий 9 15,5 2 4,8 1 3,0 0 0 12 7,7

Смешанный 11 19,0 7 16,7 2 6,0 1 4,6 21 13,6

Итого 58 100 42 100 33 100 22 100 155 100

Контрольную группу составили 22 практически здоровых добровольца, средний воз. раст 36,02±12,04, сопоставимых по полу с обследованными больными. В контрольную группу включались лица без отягощенной наследственности по артериальной гипертен-зии, ИБС, сахарному диабету, заболеваниям почек. Методы исследования

1. Общеклиническое обследование больных включало: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; общий анализ мочи; определение содержания общего белка, альбумина, глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина, общего холестерина, а-холестерина, (3-липопротеидов, триглицеридов, индекса атерогенности; проведение пробы Реберга-Тареева; определение суточной протеинурии; пробы Нечипоренко; пробы Зим-ницкого; исследование лейкограммы мочи; определение С-реактивного протеина, сиало-вых кислот; определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации полиэтиленгликолем по Digeon; электрокардиографию; ультразвуковое исследование внутренних органов и почек; допплерографию почечных сосудов; эхокардио-графию. Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате «APOGEE СХ» с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокрдиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме; рентгеноурологиче-ское обследование (при необходимости).

2. Для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза использовали следующие методы: определение резистентности (ломкости) капилляров с помощью «манжегочной» пробы, вариант Borchgrevink,1971; определение количества тромбоцитов по методу Фонио; для

определения антитромбогенной (антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолити-ческой) активности стенки сосудов была использована «манжеточная» проба, основанная на создании кратковременной (в течение 3 минут) локальной ишемии путем наложения манжетки сфигмоманометра на плечо пациента и создания в ней давления на 10мм рт.ст. выше систолического, предложенная В.П.Балудой с соавт. (1982). При этом из сосудов высвобождаются и выходят в кровь простациклин, антитромбин Ш и активатор плазминогена. По разнице в содержании или активности этих факторов в крови, взятой до и после манжеточной пробы, судят о состоянии антитромбогенной активности. Агрегацию тромбоцитов определяли до и после создания локальной кратковременной ишемии методом светорассеяния, предложенным Борном (1962), в модификации О'Брайна (1966) с использованием самопишущего агрегометра «Thromlite-ЮОбА». В качестве агрегации использовали АДФ фирмы «БиоХимМак» в концентрации 2,5 мкМ. Определение активности антитромбина III проводили по методу R. Marbet-Winterstein (1959). По результатам определения активности антигромбина III в плазме, полученной до и после проведения манжеточной пробы, судили об антикоагулянтной активности стенки сосудов. Фиб-ринолитическая активность плазмы крови оценивалась методом лизиса эуглобулинов, о фибринолитической активности стенки сосудов человека судили после проведения пробы Ойвина И.А. и Чекалина С.И. (1964). Определение тромбинового, протромбинового, активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени проводили коагулометрическим методом (турбидимегрический гемокоагулометр CGL 2110) с использованием наборов реактивов «Технология-СТАНДАРТ».

3. Суточное мониторирование артериального давления проводили аппаратом АВРМ - 04 (фирма MEDITECH, Венгрия). Мониторирование начинали в 11-12 часов, чтобы первые 2 часа измерений не совпали с интервалом утренних циркадных пиков. Кратность измерения составила 1 раз в 20 минут в дневные часы, 1 раз в 30 минут в ночное время. Пациентам, принимавшим какие-либо антигипертензивные препараты, последние отменялись как минимум за 2 недели до проведения СМАД. Во время исследования пациенты вели дневник самоконтроля для последующего анализа физической активности, субъективных ощущений пациента, времени и качества сна.

4. Исследование вазорегулирующей функции эндотелия проводили в пробах с реактивной гиперемией (РГ) и нитроглицерином (НТГ). Для получения изображения правой плечевой артерии, измерения ее диаметра и скорости кровотока использовали систему ACUSON 128 ХР/10, оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7 МГц. Исследование проводили в тригшексном режиме. В исходном состоянии измеряли диаметр плечевой артерии (ПА) и максимальную скорость кровотока в ней с помощью спек-

трального анализа. Изменения диаметра ПА при РГ и после приема HIT, а также изменение скорости кровотока при РГ оценивали в процентном отношении к исходной величине. Методы статистической обработки материала

Статистическую обработку проводили на компьютере DELL Optiplex GXL 5133 с помощью пакета статистичечких программ STAT1STICA EDITION. Среди методов обработки использовались простая статистика, t-хритерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента, непараметрический критерий Крускала-Уоллиса для независимых совокупностей, частотный критерий Пирсона (хи-квадрат), коэффициент линейной корреляции (Пирсона), коэффициент ранговой корреляции Спирмена, кластерный анализ. Сведения об общем объеме проведенных исследований представлены в табл.2.

Таблица 2

Общий объем выполненных специальных исследований

Методы исследования Число обследо- Число исследо-

ванных (больные ваний

и контроль)

Определение количества тромбоцитов 177 217

Исследование АДФ-агрегации 177 217

Проба Реберга-Тареева 177 217

Определение тромбинового времени 167 185

Определение протромбинового времени 167 185

Определение АПТВ 167 185

Определение фибриногена в плазме 167 185

Определение активности АТ-Ш 167 185

Исследование АААСС 167 185

Исследование АКАСС 167 185

Исследование ФАСС 167 185

Определение резистентности капилляров 177 217

Исследование потокзависимой дилатации 87 127

Исследование НТГ- зависимой дилатации 77 117

СМАД 172 212

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности антитромбогенной активности сосудистой стенкиу больных хроническим гломерулонефритом.

Нами выявлено снижение количества тромбоцитов у больных с латентной и гипертензив-ной формой ХГН по сравнению со здоровыми лицами, причем данная тенденция сохраняется при включении в группы сравнения как больных с ХПН, так и без ХПН. Во время обострения у больных количество тромбоцитов по сравнению со здоровыми лицами снижено (32б,93±9,90, р<0,СЛ); по сравнению с больными, находящимися в стадии ремиссии достоверных различий не выявлено. У больных с латентным и гипертензивным ХГН наблюдается снижение степени максимальной агрегации тромбоцитов, уменьшение скорости достижения максимальной агрегации тромбоцитов. Лица с нефроткческим и смешанным ХГН по количеству тромбоцитов и степени их максимальной агрегации от здоровых людей не отличаются. У пациентов со смешанной формой ХГН зарегистрировано увеличение степени дезагрегации, уменьшение скорости достижения максимальной агрегации тромбоцитов по сравнению с группой контроля. При нефротическом ХГН выявлено достоверное уменьшение скорости достижения максимальной агрегации. При любом клиническом варианте ХГН более редко наблюдается двухфазная агрегация тромбоцитов по сравнению со здоровыми лицами. Выявленные изменения функциональной активности тромбоцитов могут трактоваться как признаки активации тромбоцитов и их истощения. У наблюдаемых нами больных ХГН в стадии обострения степень максимальной агрегации ниже, чем у здоровых лиц (33,б±2,5, р<0,05), а скорость ее достижения меньше (0,3±0,02, р<0,01). При ремиссии ХГН степень агрегации тромбоцитов и скорость ее достижения также снижены по сравнению с группой контроля (27,9±3,3 р<0,01, 0,3±0,02, р<0,001). Различий между обострением и ремиссией ХГН по этим двум показателям не выявлено. Степень максимальной агрегации имеет взаимосвязь с суточной протеинурией (г=0,47, р<0,05).

Проанализирована функциональная активность тромбоцитов у больных ХГН при формировании и прогрессировании ХПН. Выявлено дальнейшее снижение количества тромбоцитов по сравнению со здоровыми лицами и больными ХГН без ХПН. Количество тромбоцитов коррелирует со стадией ХПН (г=-0,33, р<0,05). Степень максимальной агрегации тромбоцитов у больных с ХПН меньше, чем у здоровых людей и больных без почечной недостаточности, однако, достоверного снижения степени максимальной агрегации по мере нарастания тяжести уже имеющейся ХПН не установлено. Скорость достижения максимальной степени агрегации у больных ХПН меньше чем в группе контроля.

У больных с ХПН степень дезагрегации и частота встречаемости дезагрегации тромбоцитов не отличалась от аналогичных показателей у здоровых лиц. Частота двухфазных агрега-тограмм уменьшается по мере прогрессирования гломерулосклероза. ■

Антиагрегационная и антикоагулянтная активность сосудистой стенки у больных различными формами ХГН существенно не отличаются от аналогичных показателей здоровых лиц. У пациентов с любой клинической формой ХГН установлено угнетение фибринолити-ческой активности сосудистой стенки. Установлены взаимосвязи индекса фибринолитиче-ской активности сосудистой стенки и лейкоцитурии (лимфоцитурии) (г=-0,33, р<0,05), и эритроцитурии (г=-0,32, р<0,05), и цилиндрурии (г=-0,26, р<0,05).

При наступлении ХПН антиагрегационная и антикоагулянтная активность сосудистой стенки также не изменена. По мере нарастания выраженности почечной недостаточности фибринолитическая активность сосудистой стенки продолжает уменьшаться вплоть до 0,88±0,2 при II стадии ХПН, дальнейшего снижения фибринолигической активности стенки сосуда при наступлении уремии не наблюдается. Выявлена взаимосвязь фибринолитической активности стенки сосуда и уровнем клубочковой фильтрации (г=0,61, р<0,05). -Состояние вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных хроническим гломерулонефритом.

У больных с гипертензивной формой ХГН исходный диаметр плечевой артерии и начальная скорость кровотока больше, чем у здоровых лиц (4,15±0,13 и 3,59±0,10, р<0,01). Исходный диаметр плечевой артерии у больных с латентным, нефротическим, смешанным ХГН не отличается от данного показателя в группе контроля. Достоверных различий по уровню по-токзависимой дилатации на 30-ой и 60-ой секундах, нитроглицерининдуцированной дилата-ции и уровню реактивной гиперемии между пациентами с различными формами ХГН с сохранной функцией почек в целом и группой контроля не обнаружено, это свидетельствует об отсутствии значимых нарушений вазорегулирующей функции эндотелия у больных с любой формой ХГН при отсутствии почечной недостаточности. Однако следует отметить, что у здоровых людей потокзависимая дилагация на 30-ой секунде меньше, чем на 60-ой (р<0,01), то есть у них наблюдается дальнейшая дилатация сосуда с течением времени. У пациентов с любой формой ХГН потокзависимая дилатация на 30-ой и 60-ой секундах друг от друга достоверно не отличаются, то есть дальнейшего прироста дилатации сосуда с течением времени не происходит, отсутствуют резервные возможности сосудов.

Отсутствие различий по изучаемым показателям (потокзависимой дилатации на 30-ой и 60-ой секундах, нитроглицерининдуцированной дилатации и уровню реактивной гиперемии) у больных с различными формами ХГН позволяет сделать вывод об отсутствии влияния

формы ХГН на вазорегулирующую функцию эндотелия при сохранной функции почек и в дальнейшем рассматривать больных с любыми клиническими формами как одну группу.

Результаты изучения и данные проб с реактивной гиперемией и нитроглицерином у больных с различными стадиями почечной недостаточности представлены в табл. 3. У пациентов с ХПН 0 уровень потокзависимой дилатации на 30-ой и 60-ой секундах сопоставим с контрольной группой, хотя уровень реактивной гиперемии достоверно ниже, чем у здоровых лиц. Таким образом, у этих пациентов при меньшем раздражении отмечатся сопоставимый с контрольной группой ответ, то есть наблюдается состояние относительной гиперфункции сосудодвигательной реакции. Лишь у 52,1% больных ХГН при сохранной функции почек встречается нормальная потокзависимая вазодилагация (более 10%), тогда как у лиц контрольной группы нормальная вазодилатация наблюдается у 85,7%, что достоверно чаще (Х2=5,79, р<0,05).

При изучении параметров вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных ХГН без хронической пачечной недостаточности при обострении заболевания выявлено снижение реактивной гиперемии по сравнению с контрольной группой (123,75±9,77, р<0,05) при достаточной степени потокзависимой дилатации на 30-ой и 60-ой секундах (11,53±2,58 и 12,29±1,59 соответственно).

У больных ХГН при ХПН О в стадии ремиссии по сравнению с лицами контрольной группы установлено снижение уровня потокзависимой Дилатации на 60-ой секунде (3,13±6,61, р<0,05). Достоверных различий параметров вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных в период обострения по сравнению со стадией ремиссии не выявлено. Таким образом, обострение ХГН ассоциируется со снижением уровня реактивной гиперемии, относительно повышенной потокзависимой дилатацией, тогда как во время ремиссии заболевания происходит снижение потокзависимой дилатации.

Нормотензивные пациенты отличаются от здоровых сниженной реактивной гиперемией (118,86±9,66, р<0,05), однако при этом уровень потокзависимой дилатации на 30-ой и 60-ой секундах сопоставим с аналогичными показателями контрольной группы (11,9б±1,82 и 12,12±1,61 соответственно). Больные ХГН без ХПН с артериальной гипертензией по сравнению со здоровыми людьми имеют более широкий исходный диаметр плечевой артерии (4,21±0,22, р<0,05), сопоставимый уровень потокзависимой дилатации на 30-ой секунде (10,73 ±5,71), но при этом выявлена тенденция к снижению потокзависимой дилатации на 60-ой секунде (5,72±5,35).

Таблица 3

Параметры исследования плечевой артерии у больных ХГН с различными стадиями ХПН (М±т)

Показатель Контроль N=14 ХПН О п=23 ХПН I п=23 ХПН II п=18 ХПН III п=9

Исходный диаметр ПА, мм 3,59±0,10 3,90±0,12* 4,46±0,16*** 4,23±0,10*** 4,53±0,21 ***

Начальная скорость кровотока, м/с 0,59±0,0б .0,7040,03 0,83±0,18 0,61±0,03 0,63±0,0

Потокзависимая дилатация на 30 сек, % 10,23±1,09 ll,42±2,t7 5,09±1,64*# 3,33±2,07* 0,91±4,37*

Потокзависимая дилатация на 60 сек,% 13,51±1,12 9,74±2,22 9,76±1,58 6,31±2,44* 3,46±4,9б*

НТГ-индуцированная дилатация,% 18,53±1,41 15,07±3,08 17,00±1,83 10,89±2,554** ▲ 8,55±2,80***А

Реактивная гиперемия, % увеличения скорости 172,б8±25,05 123,67±8,00** 13б,56±14,31 135,39±4,56* 146,93±10,86

Примечание: Достоверность различий показателей с группой контроля: * р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 Достоверность различий показателей с больными ХГН с ХПН О: #. р<0,05 Достоверность различий показателей с больными ХГН с ХПН I: ▲ р<0,05

Нами были изучены параметры вазорегулиругощей функции сосудистого эндотелия у больных ХГН с ХПНО, имеющих различный уровень общего холестерина (нормальный или повышенный, более 5,5 ммоль/л). У группы пациентов с гиперхолестеринемией исходный диаметр плечевой артерии был достоверно больше, чем у здоровых лиц (4,02±0,17, р<0,05), но вазорегулирующая функция сосудов не нарушена. У больных ХГН с сохранной функцией почек, имеющих коэффициент атерогенности более 3,5, выявлено увеличение исходного диаметра плечевой артерии (4,17±0,25, р<0,01), снижение потокзависимойдилатации на 60-ой секунде (2,37±2,68, р<0,05) по сравнению с аналогичными параметрами здоровых лиц. Пациенты ХГН с сохранной функцией почек, имеющие коэффициент атерогенности менее 3,5, отличаются от здоровых лиц только исходным диаметром плечевой артерии (3,85±0,01, р<0,05). При этом степень вазодилатации при проведении проб с реактивной гиперемией и при приеме нитроглицерина у этих пациентов сопоставима со здоровыми лицами.

Изучены взаимосвязи между различными параметрами патологического процесса, органными изменениями и исследуемыми показателями вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у пациентов с любой формой ХГН при сохранной функции почек. Длительность заболевания, форма дебюта, отягощенная наследственность не оказывают значимого влияния на диаметр плечевой артерии и вазорегулирующую функцию эндотелия. Выявлена взаимосвязь между исходным диамером плечевой артерии и уровнем мочевины (г=0,53, р<0,05), и уровнем креатинина (г=0,54, р<0,05), и степенью клубочковой фильтрации (г=0,52, р<0,05), и ударным объемом крови (г=-0,93, р<0,05). Не установлено взаимосвязи между диаметром плечевой артерии и полом, возрастом пациентов. Выявлено влияние на по-токзависимую вазодилатацию на 30-ой секунде уровня антитромбина III после проведения «манжеточной пробы» (г=0,60, р<0,05) и скорости агрегации тромбоцитов после проведения «манжеточной пробы» (г=-0,99, р<0,05). Потокзависимая вазодилатация на 60-ой секунде взаимосвязана с индексом атерогенности (г=-0,71, р<0,05).

При формировании I стадии ХПН у больных с ХГН потокзависимая дилатация на 30-ой секунде достоверно ниже аналогичного показателя у здоровых лиц, хотя к 60-ой секунде значения их сопоставимы. Таким образом, у пациентов с ХПН I резервы сосуда к вазодилатации сохранены. При наличии П и III стадии ХПН у больных исходный диаметр плечевой артерии больше, снижена потокзависимая дилатация на 30-ой и 60-ой секундах, достоверного прироста потокзависимой дилатации с течением времени не наблюдается (р>0,05), снижена нитроглицеринзависимая вазодилатация и реактивная гиперемия, что позволяет констатировать нарушение у этой категории пациентов выработки N0 и нарушение чувствительности к экзогенному N0.

Нормотензивные пациенты с ХПН I стадии отличаются от здоровых исходным диаметром плечевой артерии (4,32±0,25, р<0,01), однако при этом вазорегулирующая функция сосудов не страдает. Больные с I стадией ХПН с артериальной гипертензией по сравнению со здоровыми людьми имеют более широкий исходный диаметр плечевой артерии (4,57±0,22, р<0,001), сопоставимый уровень реактивной гиперемии и нитроглицеринзависимой дилата-ции, а потохиндуцированная дилатация на 30-ой секунде (4,35±2,18, р<0,05) и на 60-ой секунде (7,9б±1,92, р<0,05) снижены. Таким образом, у пациентов с любой формой ХГН при наличии I стадии ХПН при наличии гипертензии в ответ на реактивную гиперемию наблюдается недостаточная вазодилатации, обусловленная снижением выработки N0.

У больных ХГН с ХПН I при наличии гилерхолестеринемии выявлено увеличение исходного диаметра плечевой артерии (4,51±0,27, р<0,01). У этой категории больных достоверных изменений начальной скорости кровотока и нитроглицерин-зависимой дилатации нет, в то же время у них установлено уменьшение реактивной гиперемии (119,32±15,07, р<0,05) и потокзависимой вазодилатации на 30-ой и 60-ой секундах (4,44±2,10 и 7,66±1,97 соответственно, р<0,05). У больных с ХПН I при нормохолесгеринемии по сравнению с показателями группы контроля отмечается увеличение исходного диаметра плечевой артерии (4,44±0,16, р<0,05), недостаточная лотокзависимая дилатация на 30-ой секунде (4,95±1,59, р<0,05), но к 60-ой секунде лотокзависимая дилатация становится нормальной (11,05±1,58), шггроглице-ринзависимая дилатация у этих пациентов не изменена. У больных с I стадией ХПН, имеющих коэффициент атерогенности более 3,5, выявлено увеличение исходного диаметра плечевой артерии (4,56±0,21, р<0,001), при нормальной реактивной гиперемии (143,01±20,17) и нитроглицеринзависимой вазодилатации (1б,75±2,26), снижение потокзависимой дилатации на 30-ой и 60-ой секунде (4,5б£1,60, р<0,05 и 8,44±1,67, р<0,01) по сравнению с показателями здоровых лиц. Пациенты ХГН с I стадией ХПН, имеющие коэффициент атерогенности менее 3,5, отличаются от здоровых лиц только исходным диаметром плечевой артерии (4,10±0,20, р<0,01), степень вазодилатации при проведении проб с реактивной гиперемией и при приеме нитроглицерина сопоставима со здоровыми лицами.

Изучены взаимосвязи между различными параметрами патологического процесса, органными изменениями и исследуемыми показателями вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у пациентов с любой формой ХГН при I стадии ХПН. Выявлена взаимосвязь между исходным диамером плечевой артерии и казуальным систолическим АД (г=0,57, р<0,05), и длительностью артериальной гипертензии (г=-0,47, р<0,05). Установлены отрицательные взаимосвязи между потокзависимой вазодилатацией на 30-ой секунде и скоростью агрегации тромбоцитов до и после проведения «манжеточной пробью (г=-0,57 и г=-0,86 соответственно, р<0,05), и толщиной задней стенки левого желудочка (г=-0,96, р<0,05). Потокзависи-

мая вазодилатация на 60-ой секунде взаимосвязана с казуальным систолическим АД (г=0,52, р<0,05), с длительностью артериальной гипертензии (г=0,50, р<0,05), с индексом атерогенности (г=-0,55, р<0,05), с уровнем а-холестерина (г=0,63, р<0,05), с фракцией выброса сердечной мышцы (г=0,95, р<0,05). Не выявлено взаимосвязей между параметрами вазорегулирующей функции эндотелия и уровнем мочевины, креатинина. Антиагрегацион-ная активность сосудистой стенки взаимосвязана с диаметром плечевой артерии через 1 минуту после приема нитроглицерина (г=0,51, р<0,05).

При изучении состояния вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных ХГН с II стадией ХПН установлено, что нормотензивные пациенты отличаются от здоровых исходным диаметром плечевой артерии (4,32±0,25, р<0,01), а уровень реактивной гиперемии (135,15±31,09) аналогичен этому же показателю здоровых людей, но при этом у больных уровень потокзависимой дилатации на 30-ой и 60-ой секундах значительно снижен (1,19±2,24 и 5,67±3,31 соответственно), нитроглицеринзависимая вазодилатация также уменьшена (12,41±3,72, р<0,05) Больные со П стадией ХПН с артериальной гипертензией по сравнению со здоровыми людьми имеют более широкий исходный диаметр плечевой артерии (4,57±0,22, р<0,001), уровень реактивной гиперемии 137,48±3,33 (р<0,05), нитрогли-церинзависимой дилатации 9,11±2,54 (р<0,01), потокиндуцированной дилатации на 30-ой секунде 4,08±2,4б (р<0,05), на 60-ой секунде (б,55±2,7б, р<0,05) снижены. Таким образом, у пациентов с любой формой ХГН при наличии II стадии ХПН вне зависимости от наличия артериальной гипертензии в ответ на реактивную гиперемию наряду с недостаточной поток-зависимой вазодилатацией нарушена чувствительность к экзогенному N0.

У больных со II стадией ХПН, имеющих гиперхолестеринемию, по сравнению с показателями группы контроля выявлен увеличенный исходный диаметр плечевой артерии (4,05±0,25, р<0,05). При этом у этих пациентов не установлено достоверных изменений начальной скорости кровотока, реактивной гиперемии и нитроглицеринзависимой дилатации, потокзависимой вазодилатации на 30-ой секунде, однако у данной группы больных на 60-ой секунде отмечается вазоспазм (1,5б±2,10, р<0,05). Больные со П стадией ХПН с нормохоле-стеринемией отличаются от здоровых людей увеличенным исходным диаметром плечевой артерии (4,19±0,11, р<0,001). При сопоставимой с группой контроля реактивной гиперемией потокзависимая дилатация к 60-ой секунде у них остается сниженной (5,65±3,04, р<0,05), также как и нитроглицеринзависимая дилатация (9,97±2,23, р<0,001). Таким образом, у больных ХГН при И стадии ХПН даже при нормохолестеринемии имеются нарушения сосу-додвигательной функции эндотелия.

У пациентов со II стадией ХПН вне зависимости от уровня индекса атерогенности исходный диаметр плечевой артерии больше, чем у здоровых лиц, потохзависимая дилатация на 60-ой секунде снижена, другие показатели не отличаются от группы контроля.

У всех наблюдаемых нами больных ХГН с ХПН Ш имела место артериальная гипертен-зия, гиперхолестеринемия и повышение индекса атерогенности, поэтому подразделения на группы среди этих больных не проводилось. У всех пациентов с терминальной стадией ХПН выявлено увеличение исходного диаметра плечевой артерии, снижение потокзависимой и нитроглицеринзависимой дилатации. У больных с П и Ш стадией ХПН выявлены положительная взаимосвязь потокзависимой вазодилатации на 60-ой секунде с уровнем клубочко-вой фильтрации (г=0,43, р<0,05) и отрицательная с уровнем мочевины (г=-0,42, р<0,05). Нарушения вазорегулирующей функции сосудистой стенки и артериальная гипертеи-зия у больных хроническим гломерулонефритом.

В ходе нашего исследования было выявлено, что больные ХГН при сохранной функции почек отличаются от здоровых лиц наличием гипертензии, отсутствием достаточного снижения АД в ночные часы, при этом вариабельность АД у данной категории больных нормальная. Показатели суточного мониторирования АД больных ХГН с ХПН любой стадии отличаются от аналогичных показателей здоровых людей и больных ХГН с сохранной функцией почек.

Проанализирована встречаемость различных циркадных ритмов у обследованных больных. У 37 (64,9%) больных ХГН с сохранной функцией почек не наблюдалось достаточного снижения АД в ночные часы, что чаще, чем у здоровых людей, у которых лишь в 31,8% встречается циркадный ритм типа non-dippers (Хг=5,71, р<0,05). При наличии I стадии ХПН циркадные ритмы типа non-dippers и night-peakers наблюдались у 28 (66,7%) пациентов, что также достоверно чаще, чем среди здоровых людей (XJ=7,08, р<0,05). У пациентов со П стадией ХПН неблагоприятные циркадные ритмы наблюдаются в 75,8% (Х2=11,53, р<0,01). Только у 2 (10%) пациентов с терминальной стадией ХПН наблюдался нормальный циркадный ритм типа dippers, что достоверно реже, чем в контрольной группе (Xi= 14,72,р<0,001).

У 17 (11%) больных при казуальном систолическом АД более 140 мм рт.сг. среднесуточное систолическое АД оказалось менее 130 мм рт.сг. У 38 (24,5%) пациентов при казуальном диастолическом АД более 90 мм рт.ст. среднесуточное диастолическое АД составило менее 80 мм рт.ст. У 10 (6,5%) больных среднесуточные значения и систолического и диа-столическош АД оказалось в пределах нормы, хотя при случайных (офисных) измерениях была констатирована гипертензия. Таким образом, частота встречаемости гипертонии "белого халата" в чистом виде среди указанного контингента больных составила 6,5%. У 11-

24% пациентов можно говорить о наличии тревожной реакции на измерение АД проявляющейся в виде повышения систолического или диастолического АД при его измерении врачом во время обходов. У 20 (12,9%) больных при казуальном систолическом АД менее 140 мм.рг.ст. среднесуточное систолическое АД оказалось более 130 мм.рт.ст. У 6 (3,9%) при нормальном казуальном значении диастолического АД после проведения суточного монито-рирования АД выявлена диастолическая гипертензия. У 3 (1,9%) пациентов казуальные значения и систолического и диастолического АД были нормальными, однако после проведения суточного мониторирования диагностировано наличие и систолической и диастоличе-ской гипертензии.

При проведении кластерного анализа было выявлено, что однонаправленные и наиболее сильные воздействия оказывают такие параметры как среднесуточное систолическое, среднесуточное диастолическое АД, индекс времени систолического АД. Пациенты со среднесуточным систолическим АД менее 130 мм рт.ст. не имеют достоверных нарушений потокза-висимой дилатации. При среднесуточном систолическом АД более 130 мм рт.ст. потокзави-симая дилатация на 30-ой секунде снижено (4,13±1,3б, р<0,05) по сравнению с группой контроля (10,23±1,09, р<0,05) и по сравнению с нормотензивными пациентами (9,50±2,17, р<0,05) при сопоставимых уровнях реактивной гиперемии. У данной категории больных по-токзависимая дилатация и на 60-ой секунде не достигает нормальных значений (7,б5±1,42, р<0,05). Особенности вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия при различных уровнях среднесуточного систолического АД представлена в табл. 4. Снижение потокзави-симой дилатации на 60-ой секунде прогрессирует в группах со среднесуточным систолическим АД в диапазоне 140-160 мм рт.ст., 160-180 мм рт.ст., 180-200 мм рт.ст. У пациентов с индексом времени более 30% потокзависимая дилатация на 30-ой секунде снижена (5,32±1,31, р<0,05) по сравнению с группой контроля и восстанавливается к 60-ой секунде (7,67±1,36, р<0,05). Различий параметров сосудодвигательной активности эндотелия у больных ХГН с нормальным и повышенным временным индексом не выявлено.

Менее чувствительна сосудодвигательная функция эндотелия к колебаниям диастолического АД. Нормальный уровень среднесуточного диастолического АД составляет менее 80 мм рт.ст. У больных со среднесуточным диасголическим АД 80-90 мм рт.ст. показатели вазорегулирующей функции эндотелия не отличаются от аналогичных показателей здоровых лиц. При среднесуточном диастолическиом АД более 90 мм рт.ст. снижается потокзависимая дилатация и на 30-ой, и на 60-ой секундах (4,40±1,35 и б,90±1,4б) по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05).

Таблица 4

Состояние вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия у больных с различными значениями среднесуточного систолического АД

Показатель Контроль N=14 АД 120-140 мм рт.ст. АД 140-160 мм рт.ст. АД 160-180 мм рт.ст. АД 180-200 мм рт.ст.

Исходный диаметр ПА, мм 3,59±0,10 4,12±0,12* 4,31±0,1*** 4,47±0,20**Д 4,25±0,35*

Начальная скорость кровотока, м/с 0,59±0,0б 0,85±0,16 0,62±0,04 0,62±0,02 0,65±0,0

Потокзависимая дилатация на 30 сек, % 10,23±1,09 7,4 5± 1,22 б,89±3,05 2,01±2.40**А 2,40±6,03*

Потокзависимая дилатация на 60сек,% 13,51±1,12 10,79±1,30 5,00±3,08* 6,29±2,58* 6,04±3,87*

Ш'1 -индуцированная дилатация,% 18,53±1,41 1б,09±1,б7 13,24±3,20 9,6б±2,39** 16,36±3,90

Реактивная гиперемия, % увеличения скорости 172,68*25,05 128,17±13,31 125,75±7,78* 145,14±4,69*А 156,06±8,06А

Примечание: достоверность различий показателей с группой контроля: *р<0,05 **р^0,01 ***р<0,001 достоверность различий с нормотензивными пациентами ▲ р<0,05

Достоверных различий показателей вазорегулирующей функции эндотелия у пациентов с нормальным и повышенным среднесуточным диастолическим АД не установлено.

У больных с циркадным ритмом типа dipper по сравнению со здоровыми людьми выявлено увеличение исходного диаметра плечевой артерии (-4,27±0,10 мм и 3,59±0,10 мм соответственно, р<0,001), при сопоставимых уровнях реактивной гиперемии наблюдается снижение потокзависимой дилатации к 30-ой секунде (4,42±1,71% и 10,23±1,09% соответственно, р<0,05), но к 60-ой секунде потокзависимая дилатация сопоставима с данным показателем здоровых людей. У пациентов с суточной представленностью типа non-dipper по сравнению с группой контроля констатировано увеличение исходного диаметра плечевой артерии (4,30±0,10 мм и 3,59±0,10 мм соответственно, р<0,01), при сопоставимых уровнях реактивной гиперемии к 30-ой секунде потокзависимая дилатация достоверно не отличается от данного показателя у здоровых людей, но наблюдается недостаточная потокзависимая дилатация к 60-ой секунде (7,07±1,19% и 13,51±1,12% соответственно, р<0,05). Нитроглицеринза-висимая вазодилатация у пациентов с циркадными ритмами типа dipper или non-dipper не отличается от этого параметра в группе контроля. При циркадном ритме типа night-peaker имеется исходно увеличенный диаметр плечевой артерии (4,29±0,1б мм и 3,59±0,10 мм соответственно, р<0,01), снижение нитроглицеринзависимой дилатации (10,37±2,74% и 18,53±1,38%, р<0,05). При циркадном ритме типа night-peaker потокзависимая вазодилатация в любой момент времени сопоставима с этим параметром здоровых лиц.

Прямой корреляции потокзависимой дилатации и длительности АГ не выявлено. При длительности АГ менее года выявляется снижение потокзависимой дилатации на 30-ой секунде (3,96±1,37, р<0,05), и на 60-ой секунде (6,87±1,08, р<0,05), и нитроглицерин-зависимой дилатации (9,0б±б,73, р<0,05) по сравнению с группой контроля. У больных с длительностью АГ 1-10 лет достоверных изменений сосудодвигательной функции не происходит. При наличии гипертензии более 10 лет снижается как потокзависимая дилатация на 30-ой секунде (4,23±1,98, р<0,05), на 60-ой секунде (7,14±1,19, р<0,05), так и нитроглицеривдависимая дилатация (13,09±2,01, р<0,05).

Изменения антитромбогенной и вазорегулирующей функции сосудистой стенки на фоне терапии ингибиторами АПФ.

Учитывая выявленные изменения антитромбогенной и вазорегулирующей активности сосудистой стенки у больных ХГН с разными стадиями ХПН, проведено изучение влияния терапии каптоприлом («Капотен», АО «Акрихин», Россия) в течение 8 недель на эндотели-альную дисфункцию у 20 больных ХГН (1-ая группа, группа вмешательства). В исследование были включены пациенты с латентной или гипертензивной формой ХГН с сохранной

функцией почек или I стадией ХПН. В исследование включались только больные, не получавшие до этого антигипертензивных препаратов. Перед началом терапии и через 2 месяца после ее проведения пациентам проводилось суточное мониторирование АД. Одновременно обследована группа из 20 больных, по разным причинам не получавших терапию иАПФ (2-ая группа, группа сравнения). При обработке данных был использован метод частично слепой рандомизации.

В 1-ую группу было включено 9 мужчин и 11 женщин, во 2-ую группу - 7 мужчин и 13 женщин (р>0,05). У больных обеих групп исходно отмечено достоверное снижение фибри-нолитической активности сосудистой стенки, потокзависимой и нитроглицериизависимой дилатации по сравнению с аналогичными показателями здоровых людей. Суточная доза кап-топрила подбиралась индивидуально под контролем уровня креатинина и калия крови. Средняя суточная доза составила 74,50±2,50 мг.

Эффект от лечения расценивался как хороший в случае снижения среднесуточного систолического АД на 10 мм рт. ст. или достижения нормального уровня, среднесуточного диа-столического АД на 5 мм рт.ст. или достижения нормального уровня, отсутствия повышения уровня креатинина, отсутствия активности ХПН. В случае снижения среднесуточного систолического АД менее, чем на 10 мм рт. ст., а среднесуточного диастолического АД менее, чем на 5 мм рт. ст. эффект лечения расценивался как удовлетворительный. В 1-ой группе у 4 (20%) больных результат лечения через 2 месяца расценивался как неудовлетворительный: тяжесть гипертензии нарастала, сохранялась активность процесса, отмечался прирост уровня креатинина сыворотки крови, что послужило основанием для повторной госпитализации, отмены каптоприла, подбора другого вида антигипертензивной терапии. Во 2-ой группе, у 15 (75%) пациентов отмечено значимое клинико-лабораторное ухудшение.

Таким образом, в 1-ой группе отмечено ухудшение состояния значительно реже, чем во 2-ой группе (Х2=12,13, р<0,001). В дальнейший анализ были включены пациенты, у которых эффект от лечения расценивался как удовлетворительный. Исходные параметры данных пациентов отличались от исходных параметров пациентов, не получавших иАПФ только по максимальному диастолическому АД за сутки (126,18±4,71 и 114,50±2,95, р<0,05).

В группе больных, получавших терапию каптоприлом, через 2 месяца лечения не отмечалось достоверных изменений антигромбогенной активности сосудистой стенки. У больных, не принимавших каптоприл, отмечены тенденции к снижению антиагрегационной (1,42±0,15 и 1,19±0,П, р<0,1) и фибринолитической активности сосудистой стенки (0,92±0,11 и 0,80±0,04, р<0,1). Через 2 месяца наблюдения у больных обоих групп фибринолигическая активность сосудистой стенки оставалась сниженной по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц. В группе больных, лечение которых иАПФ было неэффективным,

через 2 месяца отмечено увеличение максимальной степени агрегации после проведения манжеточной пробы с 17,75±4,45% до 40,25±7,53% (р<0,05) и отчетливое снижение антиаг-регационной активности сосудистой стенки (1,67±0,30 и 0,72±0,14, р<0,05).

Вне зависимости от того, принимал больной каптоприл или нет, диаметр плечевой артерии, потокзависимая дилатация к 30-ой секунде, нитроглицеринзависимая дилатация не изменяются. Потокзависимая дилатация к 60-ой секунде у пациентов, принимавших каптоприл, достоверно возрастает, становясь сопоставимой с аналогичным показателем здоровых людей. У лиц, не принимавших каптоприл, потокзависимая дилатация к 60-ой секунде через 2 месяца наблюдения становится еще меньше, чем исходное ее значение. У лиц, которым каптоприл назначался, но оказался неэффективным, также наблюдается снижение потокза-висимой дилатации к 60-ой секунде с 14,52±4,б2% до 5,82±2,60%, однако данное снижение недостоверно и носит хараетер тенденции (р<0,1). Нитроглицеринзависимая дилатация в эбеих группах по прошествии 8 недельной терапии оставалась сниженной по сравнению с пгим показателем улиц контрольной группы.

Итак, на фоне 8-недельной терапии каптоприлом, у больных ХГН отмечено улучшение ¡азорегулирующей функции эндотелия сосудов, увеличение потокзависимой вазодилатации.

ВЫВОДЫ

I. У больных с различными формами ХГН установлено угнетение фибринолитической активности сосудистой стенки при сохранении ее антиагрегационной и антикоагулянтяой активности.

I. По мере нарастания выраженности почечной недостаточности фибринолитическая активность сосудистой стенки снижается, наиболее выраженные ее изменения наступают при П стадии хронической почечной недостаточности.

. У больных с латентным и гипертензивным ХГН выявлены тромбоцитопения, тромбасте-ния, проявляющаяся в уменьшении степени максимальной агрегации, уменьшении скорости ее достижения, редко наблюдающейся двухфазной агрегации тромбоцитов. У больных с нефротическим и смешанным ХГН выявлена только тромбастения. Нарушения функциональной активности тромбоцитов сохраняются при наступлении ХПН.

. При наличии артериальной гипертензии, нарушении липидного обмена, циркадном ритме non-dipper у больных с разными формами ХГН выявлено снижение потокзависимой и нитроглицеринзагисимой вазодилатации.

. У больных ХГН по мере прогрессирования ХПН усугубляются нарушения потокзависимой вазодилатации, а при наступлении II и Ш стадии ХПН присоединяется нарушение нитроглицеринзависимой вазодилатации.

3. Анализ качества ведения больных хроническим гломерулонефритом // Сб. материалов П съезда нефрологов России. - Москва, 1999. - С.237. (соавт. А.П. Ребров, Е.В. Волошино-ва, Е.В. Яковлева).

4. Анализ качества обследования больных с различными формами хронического гломеру-лонефрита // Сб. материалов II съезда нефрологов России. - Москва, 1999. - С.ЗЗ 9. (соавт. А.П. Ребров, Е.В. Волошинова, Е.В. Яковлева).

5. Применение суточного мониторирования артериального давления у больных нефрологи-ческого профиля // Сб. трудов VII ежегодного Санкт - Петербургского нефрологического семинара. - СПб., 1999. - С. 113-114. (соавг. А.П. Ребров).

6. Оценка антигипертензивной эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных хроническим гломерулонефритом // Сб. трудов VIII ежегодного Санкт - Петербургского нефрологического семинара. - СПб.,2000. - С. 115. (соавт. А.П. Ребров).

7. Оценка вазорегулирующей функции эндотелия у больных хроническим гломерулонефритом // Нефрология и диализ. - Г.3,№2. - 2001. - С. 143.

(Тезисы II конференции Российского Диализного Общества в Санкт -Петербурге) (соавт. А.П. Ребров).

8. Дисфункция эндотелия у больных хроническим гломерулонефритом с различными стадиями хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ (соавт. АП. Ребров). - Т.4, №1. - 2002. - С. 51-55. (соавт. А.П. Ребров).

Э. Эндотелиальная дисфункция у больных хроническим гломерулонефритом с различными стадиями хронической почечной недостаточности // Тромбоз. Гемостаз и реология. -2002. -№1. - С.54-58.

10. Взаимосвязь вазорегулирующей функции эндотелия с органными поражениями у больных хроническим гломерулонефритом II Нефрология и диализ Т.З,Ха2. - 2001. - С.145. (Тезисы II конференции Российского Диализного Общества в Санкт -Петербурге) (соавт. А.П. Ребров).

И. Применение суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической почечной недостаточностью //Юбилейная конференция Областной клинической больницы. - Саратов, 1999. - С.46-48.

12. Диспансеризация больных с заболеваниями почек // Информационное письмо. - Саратов. - 2002. 12с. (соавт. Е.В. Яковлева, Е.Ю. Стифорова).

13. Суточное мониторирование артериального давления в нефрологии// Сб. трудов молодых специалистов СГМУ. - Саратов, 2000. - С. 50-52.

14. Адаптация больных к гемодиализной терапии // Проблема социализации и медико-социальной адаптация. Сб. науч. трудов. - Саратов, 2001. - С.64-65. (соавт. А.П. Ребров, Е.В. .Яковлева, Е. В. Волошишва).

15. Факторы, определяющие адаптацию пациентов с хронической почечной недостаточностью к гемодиализу II Нефрология и диализ Т.3,№2. - 2001. - С.188-189. СГезисы П конференции Российского Диализного Общества в Санкг -Петербурге) (соавт. А П. Ребров).

16. Дисфункция эндотелия больных у больных хронической почечной недостаточностью (обзор) // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2002. - №3 (принято к печати), (соавт. А.П. Ребров).

Рационализаторские предложения

1. Способ оценки вазомоторной функции эндотелия у больных хроническим гломеруло-нефритом (№2509 от 15.04.2002, соавт. А.П. Ребров).

2. Способ ранней диагностики нарушений вазомоторной функции эндотелия у больных хроническим гломерулонефритом (№2510 от 15.04.2002, соавт. А.П. Ребров).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ-артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВРФ - вазорегулирующая функция

ГКС - глюкокортикостероиды

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КФ - клубочковая фильтрация

НТГ-дилатация - нитроглицеринзависимая дилатация

ПА - плечевая артерия

РГ - реактивная гиперемия

ГОД- потокзависимая дилатация

ПТВ - протромбиновое время

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТВ - тромбиновое время

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

N0 - оксид азота