Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Особенности анестезиологической тактики у кардиохирургических больных со сниженной сократимостью миокарда

На правах рукописи

005045145

Гусева Олеся Германовна

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ СО СНИЖЕННОЙ СОКРАТИМОСТЬЮ МИОКАРДА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о I

Ш 20/2

Москва-2012

005045145

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кричевский Лев Анатольевич

Официальные оппоненты:

Яворовский Андрей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский Научный Центр Хирургии имени академика Б.В.Петровского» РАМН, главный научный сотрудник.

Карпун Николай Александрович, доктор медицинских наук, ГБУЗ ГКБ№81, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии.

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « »_2012 года в_часов на заседании диссертационного

совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25 стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан « »_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинсих наук, профессор Решетняк Василий Иванович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Реваскуляризация миокарда остаётся единственным эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) при множественном поражении коронарных артерий [Шабалкин Б.В., 2001; Молочков А.В. и соавт., 2011; Арроо J. et al., 2004]. Вместе с тем, резкое снижение сократимости левого желудочка (ЛЖ), характеризующееся уменьшением его фракции изгнания (ФИ) до 35% и ниже, признают важнейшим фактором, ухудшающим результаты коронарного шунтирования [Боке-рия Л.А. и соавт., 2001; Challapalli S., Gheorghiade М.,1998; Goto М. et al., 2011]. Ранняя послеоперационная летальность у больных со сниженной ФИЛЖ в 1,5-4 раза выше, чем при значениях этого показателя более 35% [Бокерия Л.А. и соавт., 2001].

Методы клинического прогнозирования, как основа для выработки лечебных мер, находят всё большее распространение в различных областях медицины, в частности в практике общей реаниматологии [Мороз В.В. и соавт., 2004]. Однако данные подходы практически не реализованы в современной кардиоанестезиологии. Отсутствуют общепризнанные методы оценки риска и предоперационной подготовки при коронарном шунтировании у больных со сниженной сократимостью миокарда. Используют дополнительные лечебные меры, такие как внутриаортальная баллонная контрпульсация [Никифоров Ю.В. и соавт., 2004; Яворовский А.Г., 2006; Еременко А.А., 2005, 2006], либо ограничиваются только консервативной предоперационной терапией, применяя левосимендан [Ло-миворотов В.В. и соавт., 2009, 2011]. При этом остаются неразработанными объективные критерии эффективности этих превентивных мероприятий.

Несмотря на активное развитие сложных методов мониторинга гемодинамики [Козлов И.А. и соавт., 2009; Киров М.Ю. и соавт., 2003, 2004; Кузьков В.В. и соавт., 2008] и фармакологической поддержки оперированного сердца [Лихванцев В.В. и соавт., 2011; Лобачёва Г.В. и соавт., 2007], общие принципы контроля кровообращения во время кар-диохирургических операций у больных с сердечной недостаточностью не являются стандартизированными. Полагают, что термодилюция и катетеризация лёгочной артерии не улучшают результаты проводимой терапии в связи с отсутствием алгоритмов интерпретации данных [Gordon R. et al., 2000; Hall J.B., 2005].

Таким образом, необходима методическая разработка важнейших аспектов анестезиологического обеспечения коронарного шунтирования у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка - предоперационных оценки операционно-анестезиологического риска и подготовки интенсивного периоперационного лечения. Изложенное определило актуальность темы исследования, цель и задачи.

Цель исследования: повысить эффективность анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования у больных со сниженной функцией миокарда путем обоснования и внедрения дифференцированной тактики периоперационного интенсивного лечения.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Выполнить сравнительный анализ прогностической значимости лабораторных и клинико-функциональных показателей операционно-анестезиологического риска реваскуляризации миокарда при фракции изгнания левого желудочка менее 35%.

2. Изучить эффективность расширенного интраоперационного гемодинамического мониторинга, включающего катетеризацию лёгочной артерии и термодилюцию, при прогнозировании и ранней диагностике периоперационных осложнений во время коронарного шунтирования у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35%.

3. На основе показателей операционно-анестезиологического риска и расширенного интраоперационного мониторинга оптимизировать интенсивное лечение больных со сниженной сократимостью миокарда при операциях коронарного шунтирования и оценить эффективность разработанных лечебных мер.

Научная новизна: Установлено, что неактивная часть предшественника В-типа на-трийуретического пептида (1ЧТ-ргаВКР) является наиболее значимым предиктором периоперационных осложнений при реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35%. Впервые определены соответствующие исходные уровни маркера, прогностически связанные с потребностью в адреналине после искусственного кровообращения (выше 690 пг/мл), возникновением осложненного послеоперационного периода (выше 1226 пг/мл) и госпитальной летальностью (выше 2041 пг/мл).

Обнаружено самостоятельное прогностическое значение степени снижения исходного прогностически опасного уровня ЫТ-ргоВЫР (более 2041 пг/мл) в ответ на предоперационное введение нового препарата из фармакологической группы «кальциевых сенси-тизаторов» - левосимендана.

Практическая значимость работы. Определены факторы риска реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35%, установлены их прогностически опасные значения как в пред-, так и в интраоперационном периодах. Обоснован и принят к рутинному применению контроль уровня пептида КПГ-ргоВЫР у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35%, которым предполагается выполнение реваскуляризации миокарда. Показана целесообразность катетеризации лёгочной артерии термодилюционным катетером (Swan-Ganz) при анестезиологическом обеспечении коронарного шунтирования у рассматриваемой категории больных.

2

Разработаны и внедрены в практику принципы дифференцированной предоперационной подготовки и интраоперационной лечебной тактики, направленные на поддержание прогностически благоприятного функционального состояния миокарда. Установлены объективные показания для предоперационного использования «кальциевого сенситиза-тора» левосимендана: фракция изгнания левого желудочка менее 35%, уровень ЫТ-ргоВЫР более 1226 пг/мл. Представлены критерии эффективности такой предоперационной подготовки.

Определены целевые, прогностически благоприятные уровни гемодинамических показателей, на которые следует ориентироваться при подборе симпатомиметической и инфузионной терапии. Установлены ранние показания для применения внутриаортальной баллонной контрпульсации в постперфузионный период.

Таким образом, разработана, обоснована и внедрена в практику усовершенствованная тактика анестезиологического обеспечения коронарного шунтирования у больных со сниженной (менее 35%) фракцией изгнания левого желудочка. Предложенный комплекс диагностических, профилактических и лечебных мер позволил улучшить результаты этих операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Исходная концентрация в крови неактивной части предшественника В-типа на-трийуретического пептида является наиболее значимым показателем анестезиолого-реаниматологического риска операции реваскуляризации миокарда при сниженной фракции изгнания левого желудочка.

2. Для информативной оценки и своевременной коррекции состояния центральной гемодинамики в течение операции реваскуляризации миокарда при сниженной фракции изгнания левого желудочка необходимы инвазивный контроль давления в лёгочной артерии и мониторинг сердечного выброса с помошью термодилюции.

3. Введение левосимендана является целесообразной мерой предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда при сниженной фракции изгнания левого желудочка и значимо повышенном уровне неактивной части предшественника В-типа натрийуре-тического пептида. Показателями эффективности предоперационной подготовки при крайне неблагоприятном содержании биомаркёра является степень его снижения после окончания инфузии препарата.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации, кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии Городской клинической больницы №15 им.О.М.Филатова.

Практические рекомендации диссертации могут быть использованы в практике различных учреждений здравоохранения, осуществляющих хирургическое лечение ишеми-ческой болезни сердца.

Апробация диссертации состоялась на: конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии», Москва, 02.12.2009; конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях», Москва, 30.03.2010; конференции «Человек и лекарство», Москва, 16.04.2010; XIV ежегодной сессии НЦССХ им.

A.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 16.05.2010; XII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов, Москва, 19.09.2010; конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» 08.12.2010; XII выездной сессии МНОАР в Голицыно 25.03.2011; XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященные 75-летию НИИ Общей Реаниматологии им. В.А., Москва 30.03.2011; на IV Беломорском симпозиуме, Архангельск, 23.06.2011; на Конгрессе Израильского Общества анестезиологов с международным участием «Innovations in Perioperative Medicine, Pain Management and Critical Саге», Тель-Авив, 13.09.2011; IV Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», Москва, 4.10.2011, на XIII выездной сессии МНОАР в Голицыно 16.03.2011; XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 23.04.2012; заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им.

B.А.Неговского» РАМН, Москва 24.04.2012.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 - в центральных рецензируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, 4 выводов, 4 практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 225 (62 отечественных и 163 зарубежных) литературных источника. В работе содержится 48 таблиц и 26 рисунков.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовали 242 больных (216 мужчин и 26 женщин) ишемической болезнью сердца с фракцией изгнания левого желудочка менее 35 (31,1±0,4)% в возрасте 38-78 (60,8±0,6) лет, II-IV (3,3±0,1) функционального класса (ФК) сердечной недостаточности по шкале Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Всем пациентам выполнили шунти-

рование 2-5 (3,3±0,1) коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения (ИК, 65-123 (72,2 ±2,4) мин) с тепловой кровяной кардиоплегией (табл.1).

Таблица 1

Исходное состояние больных и особенности операции (М±ш)

Показатели Группы больных (по годам)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Число наблюдений, п 26 31 28 34 38 46 39

Возраст, лет 62,5±1,8 60±1,7 63,6±1,2 58,4±1,8 60,3±1,9 60,4±1,9 61,3±1,7

ФИЛЖ, % 31,2±1,4 30,2±0,9 28,3±1 29,1±0,7 30,8±1,5 32,3±1,1 32,1±1,4

Шунтировано артерий 3,3±0,2 3,4±0,2 3,4±0,2 3,2±0,1 3,2±0,1 3,5±0,1 3,1±0,2

ИК, мин 82±3,3 75,5±5,4 62,8±6,2 70,3±4,4 77,4±4,5 71,4±5,7 68,2±5,6

ИМ, мин 45,8±6,9 39,8±3,4 31,6±3,9 40,5±2,8 34,9±5,1 34,8±4,8 32±4,6

В 2005-2007 гг. (табл.1) больных исследовали ретроспективно по данным историй болезни (п=85). В 2008-2011гг. выполнены проспективные исследования (п=157). В выборке пациентов 2008-2009 гг. изучали прогностическое значение параметров (п=72), а в 2010-2011 гг. оценивали эффективность оптимизированных лечебных мер (п=85).

В группе проспективно обследованных больных (2008-2011гг, п=157) помимо стандартного мониторинга (ЭКГ, инвазивное АД) использовали катетеризацию лёгочной артерии термодилюционным катетером (Swan-Ganz). Производили измерение сердечного выброса/индекса (СВ/СИ) с помощью термодилюции, давления легочной артерии (ДЛА) и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Обработку данных гемодинамического мониторинга выполняли после стернотомии и после сведения грудины.

При проспективном обследовании методом электрохемилюминисценции (Cardiac Reader®, фирма Roche) определяли концентрацию в крови лабораторного маркёра сердечной недостаточности - неактивной части B-типа натрийуретического пептида (NT-proBNP) за сутки до операции (п=157), и повторно, после проведённой предоперационной подготовки (п=18). Для оценки риска операции использовали прогностические шкалы Еи-roSCORE, Parsonnet и Ontario. С этой целью применяли on-line калькуляторы. Анализировали общие результаты операции. Критериями осложненного послеоперационного периода считали: инотропную терапию более 2 суток, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) более 1 суток, потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), летальность.

Данные архивировали с помощью программ Microsoft Excel и SPSS 17.0. Вычисляли средние арифметические величины (М) и ошибки средних (m). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента и критерию Фишера (значимые при р<0,05). Для оценки прогностического влияния факторов выполнили анализ соответствующих ROC (receiver operating characteristic)-KpHBbix (программа SPSS 17.0). Влияние считали значимым при площади под кривой (ППК) более 0,6. На ROC-кривой определяли точку «cut off» (точку отсечения), соответствующую оптимальному соотношению чувствительности и специфичности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первый этап исследования (п=72) посвящен поиску методов предоперационного прогнозирования риска хирургического лечения ИБС при ФИЛЖ менее 35%.

В постперфузионном периоде потребность в адреналине составила 41,7% случаев. Общее число описанных выше послеоперационных осложнений составило 36,1%: послеоперационная инотропная терапия более 2 суток - у 27,8% пациентов; ИВЛ более 1 суток - 20,8%; ВАБК была использована в 13,9% наблюдений; летальность составила 12,5%.

Прежде всего, установили (табл. 2), что пациенты, нуждавшиеся в адреналине после ИК, имели повышенные предоперационные уровни NT-proBNP (р=0,000002) и показатели прогностических шкал (р<0,001).

С помощью анализа ROC-кривых (рис. 1, табл. 3) выяснили, что потребность в применении адреналина следует ожидать (ППК>0,6) при оценке по шкалам EuroSCORE более 4,5 баллов или 5,2%, Parsonnet 3,9%, Ontario 2,5 баллов, при уровне NT-proBNP выше 690 пг/мл (ППК=0,8).

Таблица 2

Предоперационное состояние больных в зависимости от постперфузионной потребности в адреналине (М±ш)

Показатели Группа 1 (без адреналина) Группа 2 (с адреналином) Р

Возраст, лет 59,2±1,4 62,3±1,4 0,131

ФИЛЖ до операции, % 30,88±0,6 29,5±0,2 0,238

NT-pro BNP, пг/мл 871±106 1709±150 0,000002

EuroSCORE, балл 3,2±0,3 5,4±0,6 0,0021

EuroSCORE, % 3,5±0,3 9,1±1,7 0,0022

Parsonnet, % 5±0,5 13,1±2,6 0,0041

Ontario, балл 2,3±0,2 4±0,5 0,0023

1 - Специфичность

Рис.1. Прогностическое влияние исследуемых предоперационных показателей на потребность в использовании адреналина (КОС-кривые).

Прим.: ЕиговССЖЕ- Еиго8ССЖЕ, балл; Еиго8ССЖЕ2- Еип^ССЖЕ, %.

Таблица 3

Прогностическое влияние исследуемых предоперационных показателей на потребность в использовании адреналина (анализ ИОС-кривых)

Показатели ППК Cut off (чувствительность; специфичность)

NT-proBNP 0,801 690 пг/мл (0,781; 0,790)

EuroSCORE 0,692 4,5 балла (0,872; 0,325)

EuroSCORE2 0,741 5,2 % (0,594; 0,625)

Parsonnet 0,673 3,9% (0,589; 0,710)

Ontario 0,681 2,5 балла (0,579: 0,694)

Прим.: EuroSCORE- EuroSCORE, балл; EuroSCORE2- EuroSCORE, %.

Далее выполнили сравнительный анализ (табл. 4) исследуемых предоперационных показателей у больных с благоприятным (п=48) или осложнённым (п=24) послеоперационным периодами, затем - у выживших (п=63) и умерших (п=9).

При обоих вариантах межгруппового сравнения прогностически значимыми оказались все показатели шкал и концентрация NT-pro BNP. Причём, уровень лабораторного биомаркёра имел наиболее выраженные различия (р<0,0000001).

7

Таблица 4

Прогностическое влияние показателей исходного состояния на развитие послеоперационных осложнений(М±ш)

Показатели Группы больных Р Группы больных Р

Благ. Ослож. Выжившие Умершие

Возраст, лет 58,4±1,9 60,8±1,4 0,34 59,5±1,2 61,6±1,2 0,53

Пол, м/ж 46/2 18/6 >0,05 58/5 6/3 >0,05

ИМТ 28,9±0,6 27,9±0,5 0,22 27,9±0,4 30,5±0,9 0,07

ФИЛЖ, % 33±1,5 31±1,1 0,304 32,4±0,9 27,1±2,5 0,17

ФК NYHA 2,5±0,1 2,8±0,12 0,09 2,5±0,1 3,1±0,3 0,08

NT-proBNP, пг/мл 829±143 1540±137 <0,00001 1095±117 2347±167 <0,00001

EuroSCORE, балл 3,4±0,4 5,2±0,5 0,007 4±0,3 7,3±1 0,011

EuroSCORE, % 3,4±0,5 7,4±1,5 0,018 4,2±0,5 13,2±4 0,047

Parsonnet, % 5,4±0,6 12,6±2,3 0,007 7,4±1,1 26,9±5,5 0,041

Ontario, балл 2,1±0,2 3,5±0,4 0,007 2,6±0,3 5,7±0,9 0,042

Примечание: Благ. - с благополучным послеоперационным периодом, Ослож. - с осложнённым послеоперационным периодом.

1,0-

¡Ï 0,8-о о X

¡! 0.6«

t s

■ 0,4"

Т 0.2-

0,0"

/

—I-Г"

0,4 0,6

Исгсдом смээн

— NTproBNR -BiroSCORE

bjraSCORE'

— Parsonnet Ontario

1 - Специфичность

1 - Специфичность

Рис. 2. Прогностическое влияние Рис. 3. Прогностическое влияние

исследуемых предоперационных исследуемых предоперационных

показателей на развитие осложнённого показателей на возникновение леталь-

послеоперационного периода (ROC- ности (ROC-кривые).

кривые).

Прим.: EuroSCORE- EuroSCORE, балл; EuroSCORE2- EuroSCORE, %.

Таблица 5

Прогностическое влияние исследуемых факторов на характер течения послеоперационного периода (анализ ИОС-кривых)

Показатель ППК Cut off (чувствительность; специфичность)

NT-pro BNP 0,833 1226 пг/мл (0,724; 0,852)

EuroSCORE 0,678 2,5 балла (0,875; 0,420)

EuroSCORE2 0,675 4,5 % (0,865;0,401)

Parsonnet 0,649 5,8% (0,621; 0,633)

Ontario 0,635 2,5 балла (0,496; 0,786)

Прим.: EuroSCORE- EuroSCORE, балл; EuroSCORE2- EuroSCORE, %.

При анализе ROC-кривых установили, что все использованные шкалы риска оказались достаточно эффективными (ППК>0,6) для прогнозирования осложнённого послеоперационного периода (рис. 2, табл. 5). Однако уровень NT-proBNP (не менее 1226 пг/мл) позволил с наибольшей (ППК>0,8) вероятностью прогнозировать характер послеоперационного периода. Наибольшую достоверность прогнозирования летальности (рис. 3, табл. 6) также продемонстрировал уровень NT-proBNP (ППК=0,861; cut off 2041 пг/мл).

Таблица б

Прогностическое влияние исследуемых факторов риска на возникновение летальности (анализ ROC-кривых)

Показатель ППК Cut off (чувствительность; специфичность)

NT-proBNP 0,861 2041 пг/мл (0,882: 0,821)

EuroSCORE 0,703 14 баллов (0,625; 0,621)

EuroSCORE2 0,703 17,2% (0,712; 0,523)

Parsonnet 0,842 13,1 % (0,838; 0,815)

Ontario 0,781 6 баллов (0,558; 0,732)

Прим.: EuroSCORE- EuroSCORE, балл; EuroSCORE2- EuroSCORE, %.

Таким образом, на основе уровня Щ'-ргоВОТ до операции можно с достаточно высокой степенью вероятности прогнозировать характер постперфузионного и послеоперационного периодов. Данный показатель превосходит по своей эффективности традиционные прогностические шкалы. Установленные пороговые значения ЫТ-ргоВ№ достаточно обоснованы и отчётливо указывают на риск развития описанных выше особенностей и осложнений периоперационного периода.

На следующем этапе исследования проанализировали влияние интраоперацион-ных показателей центральной гемодинамики на возникновение послеоперационных осложнений. В первую очередь, выполнили сравнительный анализ показателей предперфу-

9

знойного периода у больных с потребностью в адреналине после ИК и без неё, затем у пациентов с благоприятным или осложнённым послеоперационными периодами, у выживших и умерших.

Установили (табл. 7), что пациенты групп с потребностью в адреналине после ИК и без нее отличались (р<0,05) в начале операции по значениям ДЛА и ДЗЛА.

Потребность в применении адреналина при завершении ИК может возникнуть (рис. 4, табл. 8) при повышении систолического ДЛА более 28 мм рт.ст., диастолического ДЛА более 17 мм рт.ст., среднего ДЛА более 24 мм рт.ст. Наиболее прогностически значимым оказался уровень ДЗЛА (ППК более 0,7) более 13 мм рт.ст.

Таблица 7

Предперфузионные показатели в зависимости от потребности в адреналине после ИК (М±т)__

Параметр Без адреналина С адреналином Р

АД сист., мм рт.ст. 115,4±2,1 112,2±2,7 0,361

АД диаст., мм рт.ст. 67,1±1,4 66,9±2,2 0,930

АД ср., мм рт.ст. 83,3±1,5 82,1±2,1 0,776

ДЛА сист., мм рт.ст. 27,2±2,0 37,8±4,0 0,024

ДЛА диаст., мм рт.ст. 16,0±1 21,0±2 0,047

ДЛА ср., мм рт.ст. 19,7±1,4 26,6 ±2,8 0,036

ДЗЛА, мм рт.ст. 14±1,5 18,8±1 0,044

ДПП, мм рт.ст. 6,3±0,6 7,1 ±0,6 0,343

ЧСС, мин"1 64,8±1,8 68,9±3,3 0,166

СИ, л/мин/м^ 2,0±0,1 1,9±0,1 0,684

Допамин, мкг/кг/мин 0,4±0,1 0,6±0,3 0,542

Примечание: сист.- систолическое, диаст.- диастолическое, ср.- среднее.

Таблица 8

Прогностическое влияние исследуемых предперфузионных показателей на потребность в использовании адреналина (анализ 1ЮС-кривых)

Показатели ППК Cut off (чувствительность; специфичность)

ДЛА сист. 0,657 28 мм рт.ст.(0,589; 0,725)

ДЛА диаст. 0,615 17 мм рт.ст.(0,602; 0,532)

ДЛА ср. 0,637 24 мм рт.ст.(0,721;0,562)

ДЗЛА 0,711 13 мм рт.ст.(0,735;0,580)

Примечание: сист.- систолическое, диаст.- диастолическое, ср.- среднее.

-ДЛАсист

-ДЛАдиаст

ДЛАсреднее -ДЗЛА

0,0 0,2 0,4 0,6

1 - Специфичность

Рис. 4. Прогностическое влияние исследуемых предперфузионных показателей на потребность в использовании адреналина (ROC-кривые). Примечание: сист.- систолическое, диаст.- диастолическое.

Таблица 9

Прогностическое влияние показателей предперфузионного периода на развитие послеоперационных осложнений (М±т)

Параметр Группы больных Р Группы больных Р

Благ. Ослож. Выжившие Умершие

АД сист., мм рт.ст. 115,4±2,2 113,1±2,6 0,524 113,3±2,1 113,4±4,5 0,983

АД диаст., мм рт.ст. 67,4±1,6 68,2±1,7 0,754 67,1±1,3 68,7±4,8 0,765

АД ср., мм рт.ст. 83,4±1,7 81,6±2,1 0,454 82,5±1,5 83,6±4,4 0,821

ДЛА сист., мм рт.ст. 25,5±1,8 37,6±3,5 0,004 30,2±2,5 41,1±5,8 0,110

ДЛА диаст., мм рт.ст. 14,7±1,3 21,3±1,9 0,007 17,1±1,3 24,2±3,9 0,108

ДЛА ср., мм рт.ст. 18,26±1,4 26,28±2,57 0,009 21,4±1,6 29,3±5,5 0,234

ДЗЛА, мм рт.ст. 11,88±1,04 16,35±1,79 0,041 12,2±0,7 21,7±3,9 0,044

ДПП, мм рт.ст. 5,96±0,65 7,57±0,72 0,072 6,6±0,6 8,9±0,8 0,031

ЧСС, мин1 64,64±2,05 66,6±3,02 0,588 64,7±1,9 72,9±5,3 0,166

СИ, л/мин/м^ 2,0±0,1 2,1±0,1 0,352 2,1 ±0,1 2,2±0,2 0,582

Допамин, мкг/кг/мин 0,344±0,17 0,84±0,29 0,141 0,4±0,2 1,1 ±0,7 0,502

Примечание: Благ. - с благополучным послеоперационным периодом, Ослож. - с осложнённым послеоперационнным периодом, сист.- систолическое, диаст.- диастолическое, ср.- среднее.

Предперфузионный период.

Отдельно рассмотрели значимость исследуемых предперфузионных показателей у больных с благоприятным (п=48) или осложнённым (п=24) послеоперационным периодами, затем - у выживших (п=63) и умерших (п=9).

При сравнении предперфузионных параметров ЦГД (табл. 9) оказалось, что больные с последующим осложнённым послеоперационным периодом характеризовались повышенными значениями ДЛА и ДЗЛА, а умершие пациенты - увеличенным ДЗЛА и ДПП.

Анализ ЯОС-кривых показал, что прогнозировать осложненный послеоперационный период следует при повышении (рис. 5, табл. 10) систолического ДЛА более 28 мм рт.ст., диастолического ДЛА более 18 мм рт.ст., среднего ДЛА более 22 мм рт.ст. мм рт.ст., ДЗЛА более 13 мм рт.ст. Фактором риска летальности оказался только ДЗЛА более 21 мм рт.ст. (рис. 6, табл. 11).

Источник кривой

Источник кривой

— ДЗЛА

— ДПП

-ДЛАсист1

ДЛАд1 ДЛАсред1 — ДЗЛА1

0,0

0,0-

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Специфичность

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Специфичность

Рис. 5. Прогностическое влияние исследуемых предперфузионных показателей на возникновение послеоперационных осложнений (ЯОС-кривые).

Рис. 6. Прогностическое влияние исследуемых предоперационных показателей на возникновение летальности (ЯОС-кривые).

Примечание: сист!.- систолическое, д!.- диастолическое, сред!.- среднее.

Таблица 10

Прогностическое влияние исследуемых иредперфузионных показателей на возникновение послеоперационных осложнений (анализ НОС-кривых)

Показатели ППК Cut off (чувствительность; специфичность)

ДЛА сист. 0,671 28 ммрт.ст. (0,721; 0,568)

ДЛА диаст.. 0,630 18 мм рт.ст. (0,625;0,596)

ДЛА ср. 0,650 22 мм рт.ст.(0,524: 0,624)

ДЗЛА 0,671 13 мм рт.ст.(0,629;0,536)

Примечание: сист.- систолическое, диаст.- диастолическое, ср.- среднее.

Таблица 11

Прогностическое влияние исследуемых факторов риска на возникновение летальности (анализ ИОС-кривых)

Показатели ППК Cut off (чувствительность; специфичность)

ДЗЛА 0,833 21 мм рт.ст.(0,805; 0,634)

ДПП 0,551 -

Таким образом, в предперфузионном периоде достоверным предикторным значением обладают только показатели давления в лёгочной артерии - их повышение является прогностически неблагоприятным. Наиболее информативным для прогнозирования пе-риоперационных осложнения параметром следует считать ДЗЛА.

Постперфузионный период.

Рассмотрели прогностическую значимость постперфузионных показателей у больных с благоприятным или осложнённым послеоперационными периодами, а также у выживших и умерших (табл. 12).

Таблица 12

Прогностическое влияние показателей постперфузионного периода на развитие послеоперационных осложнений (М±т)

Параметр Группа больных Р Группа больных Р

Благ. Ослож. Выжили Умерли

АД сист., мм рт.ст. 115,1±3,4 114,4±2,5 0,843 115±2,0 109,3±3,8 0,205

АД диаст., мм рт.ст. 63,1±2,7 62,7±1,6 0,908 62,4±1,6 63,9±3,1 0,686

АД ср., мм рт.ст. 81,4±2,1 78,8±1,7 0,454 79,9±1,6 79,0±3,2 0,795

ДЛА сист., мм рт.ст. 25,5±1,8 31,6±2,0 0,004 28,5±1,8 28,5±3,8 0,99

ДЛА диаст., мм рт.ст. 14,3±1,0 19,5±1,0 0,004 16,6±1,0 20,2±1,5 0,057

ДЛА ср., мм рт.ст. 17,4±1,1 23,3±1,2 0,001 20,6±1,2 22,2±2,1 0,512

ДЗЛА, мм рт.ст. 10,5±0,8 14,1 ±0,6 0,049 11,9±0,6 15,3±0,7 0,003

ДПП, мм рт.ст. 7,7±0,4 10,0±0,6 0,001 8,3±0,4 9,0±0,8 0,484

ЧСС, мин"1 80,6±2,4 87,9±2,9 0,053 80,8±1,9 100,9±4,7 0,002

СИ, л/мин/м7 3,3±0,1 2,8±0,1 0,005 3,1±0,1 2,6±0,2 0,020

Допамин, мкг/кг/мин 3,7±0,4 4,4±0,5 0,292 4,8±0,9 5,5±0,4 0,482

Адреналин, нг/кг/мин 8,9±1,2 95,6±23,8 0,001 33,0±11,5 168,2±49,6 0,022

Примечание: Благ. - с благополучным послеоперационным периодом, Ослож. -с осложнённым послеоперационнным периодом, сист.- систолическое, диаст.- диа-столическое, ср.- среднее.

Таблица 13

Прогностическое влияние исследуемых постперфузионных показателей на возникновение послеоперационных осложнений (анализ ЯОС-кривых)

Показатели ППК Cut off (чувствительность; специфичность)

ДЛА сист. 0,632 30 мм рт.ст. (0,523; 0,675)

ДЛА диаст. 0,671 17 мм рт.ст.(0,583; 0,613)

ДЛА ср. 0,662 20 мм рт.ст.(0,721; 0,605)

ДЗЛА 0,807 15 мм рт.ст. (0,523: 0,825)

ДПП 0,651 11 мм рт.ст.(0,524; 0,526)

СИ 0,811 2,85 л/мин/м^ (0,875; 0,529)

Адреналин 0,773 85 нг/кг/мин (0,812;0,623)

Примечание: сист.- систолическое, диаст.- диастолическое, ср.- среднее.

г £

Т 0,2-

1 - Специфичность

1 - Специфичность

ь

т

Источник

кривой

— ДЛАсист

■— ДЛАдиаст ДЛАср

— ДЗЛА ДПП СИ

адреналин ЧСС

Источник

кривой

— ДЛАсист

— ДЛАдиаст ДЛАср

— ДЗЛА ДПП

— СИ

адреналин

Рис. 7. Прогностическое влияние исследуемых постперфузионных показателей на возникновение послеоперационных осложнений (ЯОС-кривые).

Примечание: сист.- систолическое, диаст.-

Рис. 8. Прогностическое влияние исследуемых постперфузионных показателей на возникновение летальности (ИОС-кривые).

диастолическое, ср.- среднее.

При повышении систолического ДЛА более 30 мм рт.ст., диастолического ДЛА более 17 мм рт.ст., среднего ДЛА более 20 мм рт.ст., ДЗЛА более 15 мм рт.ст., ДПП более 11 мм рт.ст., а также при снижении СИ менее 2,85 л/мин/м2 на фоне использования адреналина в дозе более 85 нг/кг/мин с большой долей вероятности (рис. 7, табл. 13) следует ожидать осложненный послеоперационный период. Наиболее прогностически значимыми можно считать ДЗЛА и СИ, ППК данных показателей превысила 0,8.

Летальность (рис. 8, табл. 14) следует прогнозировать при тахикардии более 112 мин"1, ДЗЛА более 16 мм рт.ст., снижении СИ менее 2,45 л/мин/м2 на фоне использования адреналина в дозе более 250 нг/кг/мин. Наибольшую прогностическую значимость имели СИ и доза адреналина (ППК>0,85). Показатель ИУО - частное от СИ и ЧСС, оказался наиболее высокозначимым (ППК=0,966) предиктором неблагоприятного исхода операции при значениях не более 23 мл/м2.

Таблица 14

Прогностическое влияние исследуеиых постперфузионных показателей на возникновение летальности

Показатели ппк Cut off (чувствительность; специфичность)

ДЛАср. 0,503 -

ДЗЛА 0,711 16 мм рт.ст. (0,725; 0,732)

ДПП 0,554 -

СИ 0,853 2,45 л/мин/м2 (0,832; 0,823)

Адреналин 0,877 250 нг/кг/мин (0,832; 0,792)

чсс 0,806 112 мин"1 (0,712;0,744)

Примечание: ср.- среднее.

Подводя итог результатам, характеризующим интраоперационный период, необходимо указать, что во время операции возможно прогнозировать развитие послеоперационных осложнений и летальности. В предперфузионный период прогностическим значением обладают показатели давления в лёгочной артерии и, в наибольшей степени, наполнения левого желудочка (ДЗЛА). После искусственного кровообращения, также следует учитывать параметры производительности оперированного сердца и требуемые дозировки адреналина. В связи с изложенным, не вызывает сомнений целесообразность катетеризации лёгочной артерии для интраоперационной стратификации анестезиолого-реаниматологического риска.

Задачей заключительного этапа работы была выработка оптимизированного лечебного алгоритма при реваскуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Для оценки эффективности предложенной лечебной тактики провели сравнение проспективно (п=85) и ретроспективно (п=85) обследованных групп пациентов. По шкале Рагеоппе! более тяжелой оказалась группа проспективно исследуемых больных (оптимизированная тактика лечения, табл. 15).

Сравнительная характеристика предоперационного состояния больных (М±ш)

Показатели Ретроспективное исследование: больные с традиционной лечебной тактикой Проспективное исследование: больные с оптимизированной лечебной тактикой Р

Всего, п 85 85

Возраст, лет 57±1,8 60,5±1,0 0,843

ФК NYHA 2,8±0,1 2,9±0,1 0,602

ФИЛЖ,% 29,2±0,4 30,2±0,5 0,150

EuroSCORE, балл 4,3±0,2 4,1±0,3 0,539

EuroSCORE, % 5,2±0,5 5,8±0,8 0,506

Parsonnet,% 5,6±0,6 8,5±1,2 0,041

Ontario, балл 3,1±0,1 3,0±0,2 0,751

ИК, мин 76,5 ±5,4 71,6 ±5,7 0,624

ИМ, мин 39,1 ±3,1 35,8 ±4,2 0,568

Ориентиром для подбора предоперационной терапии считали уровень 1ЧТ-ргоВЫР. Если его содержание является прогностически опасным (более 1226 пг/мл) считали целесообразным предоперационное введение препарата из фармакологической группы «кальциевых сенситайзеров» - левосимендана. Пациентам с концентрацией КТ-ргоВЫР 12262041 пг/мл (п=22) вводили 12,5 мг левосимендана в качестве предоперационной подготовки. Инфузию препарата проводили в течение 24 ч и заканчивали за сутки до операции. Практически у всех больных наблюдался гладкий послеоперационный период. Исключение составили 3 пациента, которым потребовалось ВАБК (не более 2 суток). Летальные исходы отсутствовали.

Далее обследовали больных с уровнем МТ-ргоВОТ, достоверно связанным с послеоперационной летальностью - более 2041 пг/мл. Включили 18 пациентов, преимущественно мужчин (11/7), со сниженной (24±2%) ФИЛЖ, Ш-1У ФК по шкале ЫУНА, возрастом 59,3±2,9 лет. С целью предоперационной подготовки вводили левосимендан по описанной методике с повторным контролем уровня ЫТ-ргоВЫР непосредственно перед вмешательством. Выполнили сравнительный анализ предоперационных данных у выживших (п=12) и умерших (п=6) пациентов (табл. 16).

Влияние левосимендана на динамику NT-proBNP у пациентов (М±т)

Показатель Выжившие Умершие Р

Количество больных, п (пол м/ж) 12(7/5) 6 (4/2) -

Возраст, лет 59,5±4,1 59,0±4,1 0,914

ФИЛЖ до операции, % 25±0,6 22,5±3,2 0,619

ФК ОТНА 3,8±0,1 3,6±0,1 0,892

Исходный уровень 1ЧТ-ргоВКР, пг/мл 2570±259 3060±403 0,328

Уровень ЫТ-ргоВКР перед операцией, пг/мл* 1174±66 2410±227 0,008

% снижения уровня МТ-ргоВОТ 54,0±2,2 19,8±4 0,0000001

Примечание:* - через сутки после окончания инфузии левосимендана.

Во всех случаях отметили уменьшение уровня МТ-ргоВЫР на 7-68%. После введения левосимендана концентрации пептида и степень ее снижения различались между группами. При ЯОС-анализе (рис. 9) установили критерии эффективной предоперационной подготовки левосименданом: снижение уровня №Г-ргоВЫР не менее чем на 41%, до уровня не выше 2031 пг/мл (ППК>0,9; чувствительность 0,996, специфичность 0,912).

-NTproBNPI

-NTproBNP2

Снижение

1.0£ 0,8-о О X

g 0,6«

ъ

go,-, ■

3- о.:Ч

—I—

0.2

—I—

0.4

—I—

0,6

—I—

0,8

1 - Специфичность

Рис. 9. Динамика 1ЧТ-ргоВ№ при введении левосимендана. (ИОС-кривые). Примечание: 1ЧТ-ргоВ№1-исходный уровень, 1ЧТ-ргоВ^2-уровень после инфузии левосимендана, снижение - степень уменьшения уровня пептида (%).

18

В соответствие с приведённым анализом данных, алгоритм предоперационной подготовки больных можно представить в виде следующей схемы:

1) при выявлении у больных ФИЛЖ менее 35% необходимо определить у них плазменную концентрацию МТ-ргоВОТ;

2) при исходном уровне NT-proBNP более 1226 пг/мл следует провести предоперационную подготовку пациента с помощью инфузии левосимендана;

3) при исходном уровне NT-proBNP более 2041 пг/мл необходимо также оценить динамику снижения концентрации МТ-ргоВЫР после введения левосимендана;

4) при положительной динамике уровня ¡\T-proBNP (снижение более чем на 41% от исходного уровня и значение ниже 2031 пг/мл) - риск допустимо считать низким;

5) при отсутствии снижения уровня NT-proBNP (снижение менее 41% или значение выше 2031 пг/мл) - следует считать риск операции неприемлемо высоким.

В предперфузионный период следует поддерживать относительно сниженное наполнение левого желудочка (ДЗЛА не более 13 мм рт.ст).

В постперфузионный период, в соответствие с обнаруженными ранее прогностически благоприятными уровнями показателей, считаем обоснованным поддерживать относительно сниженное наполнение левого желудочка при повышенной производительности сердца (СИ более 2,85л/мин/м2, ИУО более 23 мл/м2, ДПП менее 11 мм рт.ст. и ДЗЛА менее 15 мм рт.ст). При потребности в дозировках адреналина, превышающих 250 нг/кг/мин, и уровне гемодинамических показателей, связанном с риском летальности (СИ менее 2,45л/мин/м2 и ИУО менее 23 мл/м2, ДЗЛА более 16 мм рт.ст.) следует применять ВАБК.

В заключении провели сравнительный анализ особенностей и эффективности стандартной периоперационной терапии и оптимизированного алгоритма лечебных мер (табл.17).

Сравнительная характеристика раннего послеоперационного периода (М±ш)

Показатели Больные с традиционной лечебной тактикой Больные с оптимизированной лечебной тактикой Р

Постперфузионный период

Допамин, мкг/кг/мин 2,3±0,3 4,1 ±0,2 0,000005

Адреналин, нг/кг/мин 19,8±6,1 53,1±10,1 0,005

Ранний послеоперационный период

Инотропная терапия,сут* 2,25±0,2 2,7±0,3 0,296

ИВЛ, часы* 21±2 13±1 0,002

ВАБК,% 5,88±2,5 10,58±3,2 >0,1

Возврат в реанимацию,% 5,88±2,5 0 <0,05

% летальности 14,11±3,7 7,11±2,7 <0,15

Летальность и/о, % 2,35±1,5 0 <0,15

Койко-дни* 18,7±1,1 14,4±0,5 0,001

Примечание: * - у выживших больных; и/о- интраоперационная.

В постперфузионный период больным из группы с оптимизированным лечебным алгоритмом активнее назначали допамин и адреналин (табл. 17). У них же наблюдалось более гладкое течение раннего послеоперационного периода: короче длительность ИВЛ и время пребывания в стационаре, отсутствовали интраоперационная летальность, повторные госпитализации в отделение реанимации. Снижение госпитальной летальности при оптимизированной терапии имело лишь характер тенденции (р<0,15). В этой связи, сравнили этот показатель (по критерию Фишера) в проспективно обследованных группах больных с содержанием МТ-ргоВИР выше 1226 пг/мл: стандартной (п=28; 2008-2009 г.г.) и оптимизированной (п=40; 2010-2011 г.г.) периоперационной терапией. Обнаружили, что уровень летальности, с внедрением предложенных лечебных мер, достоверно (р=0,046) снизился с 35,7 до 17,6%.

выводы

1. Наиболее информативным показателем операционно-анестезиологического риска при реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35% является концентрация в крови неактивного фрагмента предшественника натрийуре-тического пептида В-типа (1МТ-ргоВМР). Предоперационный уровень биомаркёра, превышающий 690 пг/мл (чувствительность 0,781; специфичность 0,790), прогностически связан с потребностью в адреналине в постперфузионный период, выше 1226 пг/мл (чувствительность 0,724; специфичность 0,852) - с осложненным послеоперационным периодом, более 2041 пг/мл (чувствительность 0,882; специфичность 0,821) - с госпитальной летальностью.

2. Для информативной оценки центральной гемодинамики при коронарном шунтировании у больных с миокардиальной недостаточностью необходимо зондирование лёгочной артерии термодилюционным катетером. Прогностически связаны с возникновением периоперационных осложнений повышенные показатели давления в лёгочной артерии на всех этапах операции, а также сниженные параметры производительности сердца при повышенной частоте его сокращени в постперфузионный период.

3. Предоперационное введение левосимендана является обоснованной мерой подготовки к реваскуляризации миокарда больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35% и прогностически неблагоприятным уровнем неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида (1226 пг/мл и более). При предоперационном уровне >1Т-ргоВЫР 2041 пг/мл и выше клинически достаточный эффект «кальциевого сенситиза-тора» проявляется при снижении содержания пептида не менее чем на 41% и до уровня равного или ниже 2031 пг/мл (чувствительность 0,996, специфичность 0,912).

4. Оптимизированная анестезиологическая тактика, основанная на «ЫТ-ргоВЫР-ориентированном» выборе лечебных мер и поддержании прогностически благоприятного состояния центральной гемодинамики при реваскуляризации миокарда и исходно сниженной сократительной функции левого желудочка, позволяет в два раза (р=0,046) снизить периоперационную летальность, избежать повторных госпитализаций в отделение реанимации, сократить длительность послеоперационной искусственной вентиляции лёгких (с 21±2 до 13±1 часов, р=0,002) и общее время пребывания в стационаре (с 18,7±1,1 до 14,4±0,5 суток, р=0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке риска реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35% целесообразно определять содержание в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида (NT-proBNP). При уровне биомаркёра 690 пг/мл и выше следует ожидать потребность в адреналине в постперфузи-онный период, при концентрации не менее 1226 пг/мл - необходимость пролонгированного послеоперационного интенсивного лечения. Содержаниие пептида более 2041 пг/мл необходимо рассматривать как показатель крайне высокого риска летальности.

2. Для объективной оценки центральной гемодинамики во время реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35% следует катетеризировать лёгочную артерию термодилюционным катетером Свана-Ганца. На начальном этапе операции при давлении заклинивания лёгочной артерии не менее 13 мм рт.ст. или систолическом давлении в лёгочной артерии 28 мм рт.ст. и выше можно прогнозировать потребность в адреналине в постперфузионный период и пролонгированное послеоперационное интенсивное лечение. Уровень давления заклинивания лёгочной артерии 21 мм рт.ст. и более указывает на высокую вероятность госпитальной летальности.

3. В постперфузионный период следует прогнозировать осложнённое послеоперационное течение при сердечном индексе, не превышающем 2,85 л/мин/м2, давлении заклинивания лёгочной артерии не менее 15 мм рт.ст. и потребности в дозировках адреналина 85 и более нг/кг/мин. Снижение сердечного индекса до уровня 2,45 л/мин/м2 и менее при давлении заклинивания лёгочной артерии не ниже 16 мм рт.ст. и дозировке адреналина не менее 250 нг/кг/мин, а также частоте сердечных сокращений 112 мин"1 и выше должны рассматриваться в качестве показателей риска послеоперационной летальности. В наибольшей степени вероятность неблагоприятного исхода необходимо констатировать при резко сниженных (23 мл/м2 и менее) значениях индекса ударного объёма.

4. До операции, у больных с уровнем неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида более 1226 пг/мл целесообразно назначать инфузию левоси-мендана - 12,5 мг в течение 24 ч, с окончанием введения за сутки до начала операции. При исходном уровне пептида не менее 2041 пг/мл прогностически благоприятным следует считать снижение концентрации NT-proBNP ниже уровня 2031 пг/мл и более чем на 41% после введения препарата. В течение операции следует поддерживать прогностически благоприятные уровни гемодинамических параметров, а их значения, связанные с летальностью в постперфузионный период, - показанием для внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Гусева О.Г., Буржунова М.Г. Особенности периоперационного периода у кардио-хирургических больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка в зависимости от уровня ЫТ-ргоВЫР. Материалы конференции «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» М., 02.12.2009. С.24..

2. Гусева О.Г., Рыбаков В.Ю., Кричевский Л.А. Прогнозирование с помощью на-трийуретических пептидов и пути коррекции функции оперированного сердца при сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Материалы конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» М., 30.03.2010. С.15.

3. Буржунова М.Г., Гусева О.Г., Асеев В.М., Козлов И.А. Информативность резко повышенного уровня ИТ-ргоВЫР у кардиохирургических больных с гиперкреати-нинемией. Материалы конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» М., 30.03.2010. С.9.

4. Гусева О.Г., Рыбаков В.Ю. Прогнозирование тяжести течения операции у пациентов со сниженной фракцией левого желудочка с помощью пептида ИТ-ргоВЫР. Материалы XIV ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых М., 16.05. 2010. С.211.

5. Гусева О.Г. Тактика предоперационной подготовки кардиохирургических больных со при сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Материалы конференции «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» М.,08.12.2010. С.24.

6. .Мороз В.В, Никифоров Ю.В., Кричевский Л.А., Асеев В.М., Гусева О. Г., Буржунова М.Г., Рыбаков В.Ю.. Значение сердечного пептида НГ-ргоВОТ в оценке риска реваскуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Общая реаниматология, 2010.-Ы 2.-С.38-42.

7. Рыбаков В.Ю., Гусева О.Г., Харламова И.Е., Кричевский Л.А. Дифференциальная диагностика и терапия тяжелой постперфузионной сердечной недостаточности. Материалы XII выездной сессии МНОАР. Голицыно, 25.03.2011. С.36.

8. Гусева О.Г., Харламова И.Е., Рыбаков В.Ю., Кричевский Л.А. Риск послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных со сниженной сократимостью миокарда. Материалы XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященные 75-летию НИИ Общей Реаниматологии им. В.А. Неговского, М.,30.03.2011. С..61.

9. Гусева О.Г., Рыбаков В.Ю., Харламова И.Е. Прогнозирование тяжести послеоперационного периода у кардиохирургических больных со сниженной функцией левого желудочка. Материалы IV Беломорского симпозиума, Архангельск, 23.06.2011. С. 4.

10. Гусева О.Г., Рыбаков В.Ю., Харламова И.Е., Кричевский Л.А. Безопасность рева-скуляризации миокарда со сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Материалы IV Международная конференция «Проблемы безопасности в анестезиологии». М.,04.10. 2011. С.29.

11. Кричевский Л.А., Гусева О.Г., Харламова И.Е., Рыбаков В.Ю., Лямин А.Ю., Бали-нер Е.М. Прогнозирование тяжести послеоперационного периода после реваскуля-ризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Российский кардиологический журнал, 2011. №2(88), стр.58-62.

12. Кричевский Л.А., Рыбаков В.Ю, Гусева О.Г., Харламова И.Е., Лямин А.Ю. Рациональное применение левосимендана в кардиоанестезиологии. Общая реаниматология, 2011.-№ 4.-С.60-66

13. Буржунова М.Г., Гусева О.Г., Рыбаков В.Ю., Кричевский Л.А., Козлов И.А. Информативность натрий-уретического пептида В-типа у кардиохирургических больных с гиперкреатинемией. Общая реаниматология, 201 l.-N 6.-С.40-45.

14. Рыбаков В.Ю., Гусева О.Г., Лямин А.Ю., Харламова И.Е., Магилевец А.И., Кричевский Л.А. Ранняя диагностика критической постперфузионной сердечной недостаточности. Материалы XIII выездной сессия МНОАР. Голицыно, 16.03.2012. С.31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление (e. - систолическое, ср. - среднее, д. - диастолическое)

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДЗЛА - давление заклинивания лёгочной артерии

ДЛА - давление в лёгочной артерии (с. - систолическое, ср. - среднее, д. -диастолическое)

ДПП - давление в правом предсердии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИК - искусственное кровообращение

ИМ -ишемия миокарда

ИУО - индекс ударного объёма

ЛЖ - левый желудочек

НУП - натрийуретический пептид

ОСН - острая сердечная недостаточность

ППК- площадь под кривой (ROC-анализ)

ПЖ - правый желудочек

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

ФИЛЖ - фракция изгнания левого желудочка

ФК — функциональный класс

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧПЭхо-КГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

BNP - brain natriuretic peptide

Cut off- прогностически значимый (пороговый) уровень (ROC- анализ) EuroSCORE- European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE -EuroSCORE, %; EuroSCORE2 - EuroSCORE, балл)

NT-proBNP - non-active terminal pro-BNP (неактивная часть предшественника В-типа натрийуретического пептида) NYHA - New York Heart Association ROC-Receiver Operator Characteristic

Заказ № 50-П/05/2012 Подписано в печать 11.05.2012 Тираж 50 экз. Усл. п.л.1,25

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru