Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Электростимуляционная кардиомиопластика в лечении больных ишемической болезнью сердца и дилятационной кардиомиопатией

. 41 ^

\ч

На правах рукописи

АХМЕДОВ Шамиль Джаманович

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИОННАЯКАРДИОМИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ДИЛЯТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

14.00.44- сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии Томского Научного Центра СО Российской АМН

Научные консультанты:

Академик Российской АМН ¡В.В.Пекарский

Доктор медицинских наук, профессор В.М.Шипулин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Власов

Доктор медицинских наук И.Ю.Бравве

Доктор медицинских наук, профессор М.СЛюбарский

Ведущая организация: ИССХ РАМН им. А.Н.Бакулева, г. Москва

Защита состоится..........................1997г. на заседании Диссертационного Совета

(Д 084.47.01) при НИИПК г. Новосибирск

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке... .йн£Д!иа?уя:а.

Автореферат разослан« » 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета (7?/Ъ~

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Обухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. По данным ВОЗ, смертность населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы, по сравнению с другими заболеваниями, занимает первое место. Лечение хронической сердечной недостаточности, развивающейся как следствие дилятационной кардиомиопатии или распространенного атеросклеротического поражения миокарда, остается серьезной проблемой как среди терапевтов, так и хирургов. По данным исследований национального института здравоохранения США, ежегодно около 2,5 млн пациентов страдает от различных видов сердечной недостаточности, причем ежегодный прирост подобных больных составляет около 400 тысяч человек. Из них только 50% живут до 5 лет, остальные 50% умирают до 1 года. Приблизительно такая же картина отмечается и в странах Европы и Азии (Мухарлямов Н.М., 1985; Чеканов B.C. с соавт., 1991; Carpentier, 1991).

Трансплантация сердца нередко является единственным из наиболее эффективных видов хирургического лечения подобного контингента больных, но выполнение этой операции ограничено проблемой донорских сердец. Оперированные больные вынуждены постоянно принимать иммунодепрессанты. Поскольку эта операция крайне дорогостоящая и существует много организационных проблем, ее могут выполнять только единичные кардиохирургические центры. Поэтому разработка других методов хирургического лечения вышеназванных больных является несомненно актуальной. Одним из вариантов такого лечения является электростимуляционная кар-диомиоиластика (КМП).

Впервые эту операцию в 1985г. выполнил хирург A.Carpentier, который использовал лоскут LUMC для замещения дефекта левого желудочка сердца после резекции опухоли миокарда. В итоге, чуть более чем за 10-летний период в мире выполнено около 500 таких операций ( Пекарский В.В. с соавт., 1991; Чеканов B.C. с соавт. 1991, К.В.Шаталов, 1993, A.Carpentier, 1996). Однако до настоящего времени окончательно не определены клинические показания для выполнения этой операции и недостаточно прослежены отдаленные клинические результаты. В литературе существуют противоречивые точки зрения касающиеся объяснения механизмов положительной клинической динамики у оперированных больных: одни авторы объясняют это прямым ассисторным действием ШМС на внутрисердечную гемодинамику (Braile D., 1993; Carpentier А., 1993; Magovern, 1992), другие- непрямой реваскуляризацией миокарда (Bailey W. et al. 1993, Mannion J., 1993). Помимо этого имеется и ряд частных проблем, а именно: окончательно не определены способы хирургической техники выполнения операции КМП; практически не изучены и не разработаны способы контроля за сократимостью ШМС в проспективном наблюдении; не определены режимы оптимальной электрической стимуляции ШМС в раннем и отдаленном периодах после КМП. Предложенный в 1991г. профессором A.Carpentier протокол электрической стимуляции ШМС уже требует усовершенствования, так как накопленный собственный семилетний клинический опыт позволяет нам предложить принципиально новые режимы работы отечественных имплантированных кардиомиостимулято-ров, которые требуют уже новых конструктивных решений.

Цель работы:

Усовершенствовать хирургическую технику выполнения операции кардиомио-пластики у больных с хронической формой недостаточности кровообращения и оценить отдаленные клинические результаты.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать новые кардиохирургические варианты создания биомеханического ассистора из ШМС с целью лечения больных с осложненными формами ИБС и дилятационной кардиомиолагией.

2. Разработать технику операции одновременного выполнения КМП и прямой реваскуляризации миокарда-АКШ.

3. Оценить в проспективном наблюдении изменения внутрисердечной гемодинамики оперированных больных.

4. Установить факт непрямой реваскуляризации миокарда и изучить ее влияние на течение основного заболевания сердца у больных с ИБС и ДКМП.

5. Оценить в эксперименте и клинике электрофизиологические изменения скелетной мышцы при ее длительной низкочастотной электростимуляции.

6. Разработать новый протокол электрической стимуляции трансплантированной ШМС у пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

7. Разработать новые алгоритмы для имплантированного кардиомиостимулято-ра, позволяющие оптимизировать режимы стимуляции лоскута ШМС в различные сроки после КМП.

8. Изучить морфологические изменения, происходящие в трансплантированном на сердце лоскуте ШМС и во вновь созданном органокомплексе мышца-сердце.

9. Изучить ближайшие и отдаленные клинические результаты операции КМП

Научная новизна

1. Впервые на фотографическом материале представлен подробный протокол хирургических этапов выполнения операции КМП у больных с хронической недостаточностью кровообращения.

2. Разработан новый одномоментный кардиохирургический способ выполнения операции КМП из левосторонней боковой торакотомии.

3. Разработана методика одновременного выполнения прямой и непрямой реваскуляризации миокарда.

4. Предложен собственный вариант картирования наиболее оптимальной точки фиксации мышечного электрода к торакодорсальному нерву лоскута ШМС и выбора формы самого мышечного электрода.

5. Впервые на клиническом материале достоверно доказан факт непрямой реваскуляризации миокарда из лоскута широчайшей мышцы спины.

6. Впервые определены оптимальные режимы (алгоритм) электрической стимуляции лоскута ШМС в различные сроки после операции КМП.

7. Впервые на клиническом материале изучены морфологические изменения, происходящие в лоскуге ШМС в проспективном наблюдении.

8. На самом большом в стране количественном материале изучены ближайшие и отдаленные клинические результаты у больных с ИБС и ДКМП.

Практическая значимость

Практическим кардиохирургам в наглядном виде предложены различные способы хирургической техники выполнения операции КМП в зависимости от исходной тяжести основного заболевания больного.

Определены наиболее информативные дооперационные прогностические тесты, способствующие положительному исходу операции КМП в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

Разработан и рекомендован для клинического применения послеоперационный протокол оптимальной стимуляции лоскута ШМС в различные сроки после операции КМП.

На практическом материале рассмотрены наиболее вероятные осложнения операции КМП и способы их лечения.

Инженерной группе - разработчику серийно выпускаемых имплантированных кардиомиостимуляторов ЭКС-445 - предложены новые алгоритмы, позволяющие наиболее эффективно стимулировать скелетную мышцу после операции КМП.

Доказана эффективность операции КМП в лечении безнадежных больных с хронической недостаточностью кровообращения.

Область применения и внедрение

Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиологических и кардиохирургических клиниках для определения показаний и оценки результатов лечения больных с хронической степенью недостаточности кровообращения.

Основные положения и выводы диссертационной работы широко используются в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и в других кардиохирургических центрах страны, в частности, в институте сердечнососудистой хирургии им. А.П.Бакулева, в научном центре хирургии РАМН, институте трансплантологии г. Москва, Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова г. Санкт-Петербург, занимающихся проблемой кардиомиопласти-ки.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста и содержит 12 таблиц и 116 рисунков, включая графики. Список использованной литературы содержит перечень 107 работ отечественных и зарубежных авторов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано.^ научных работ, в том числе 23 в зарубежной литературе.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на:

■ заседаниях Ученого Совета НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН в 1991, 1992, 1994 и 1996 годах;

■ I съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 1991);

■ II Всероссийской научно-практической конференции по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции (г. С.-Петербург. 1991)

■ Всесоюзном симпозиуме « Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия» (г. Суздаль, 1991).

■ XIII конгрессе Европейского общества кардиологов (г.Ницца, Франция, 1991)

■ международной научно-практической конференции «Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике» (г. Харьков, 1992).

■ международном конгрессе «Кардиостим-92» (г.Ницца, Франция, 1992).

■ международном симпозиуме «Ишемическая болезнь сердца. Синдром X» (г. Томск, 1992).

■ II международном симпозиуме «Легочные артериальные гипертензии» (г. Бишкек, 1992).

■ международной научно-практической конференции «Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике» (г. Харьков, 1992).

■ I интернациональном симпозиуме «Aihythmyja-Lietuva-92» (г. Каунас, 1992).

■ I международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. С.-Петербург, 1993).

■ II Всероссийском съезде кардиохирургов (г. С-Петербург, 1993).

■ научной сессии общего собрания СО и отделения клинической медицины РАМН, ассамблеи кардиологов СНГ (г. Томск, 1993).

■ международном симпозиуме «Кардиомиопластика- биомеханическая поддержка и искусственное сердце» (Париж, Франция, 1993).

■ V Азиатско-тихоокеанском симпозиуме по сердечной стимуляции и электрофизиологии (г.Макухари, Япония, 1993).

■ отчетной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» (г.Томск, 1994).

■ научно-практической конференции »Миокардиальная недостаточность» (г. Иркутск, 1994).

■ XII международном конгрессе кардиологов (г. Берлин, Германия, 1994).

■ международном конгрессе «Кардиостим-94» (г. Ницца, Франция, 1994).

И X конгрессе хирургов Азиатской ассоциации (г. Бали, Индонезия, 1995).

■ III международным конгрессе по сердечной недостаточности (Нидерланды, 1995)

■ II конгрессе кардиологов центральной Азии (г. Алматы, 1995).

■ международной конференции «Кардиостим-95» (г. С.-Петербург, 1995).

■ научной конференции «Современные проблемы кардиологии» (г. Томск, 1995).

И Сибирском симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (г. Томск, 1996).

И Всероссийской конференции «Прикладные аспекты исследований скелетных, сердечных и гладких мышц» (г. Пущино, 1996).

И научной конференции сердечно-сосудистых хирургов «Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии» (г. Москва, 1996).

0 международной конференции «Кардиостим-96» (г. Ницца, Франция, 3996).

0 III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 1996).

О научной конференции «Актуальные проблемы хирургии (г.Томск, 1997).

В Республиканской конференции кардиохирургов, посвященной 40-летию НИИПК (г.Новосибирск, 1997).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Работа выполнялась на материале исследования 106 больных, находящихся на лечении в клинике НИИ кардиологии Томского научного цешра СО РАМН с 1990 по 1997 г.г. В зависимости от применяемого лечения больные были разделены на две группы: в I группу вошли 48 больных, которым выполнена операция электростимуля-ционной КМП, II группу составили 58 пациента, которым применялось консервативное лечение.

В таблице 1 представлены исходные клинические данные больных обеих групп.

У 8 из 48 (17%) пациентов I группы была ДКМП, у 40 (83%)- ИБС. Диагнозы выставлялись на основании комплексного клинико-инструментального обследования больных, включая биопсию миокарда для подтверждения ДКМП. Возраст пациентов колебался от 11 до 65 лет (средний возраст 47,6±7,5 лет). В это число вошли в основном пациенты мужского пола, за исключением одной девочки 11 лет с диагнозом ДКМП. Все пациенты ИБС перенесли ранее инфаркт миокарда (3- один, 32- два и 5-три). У 32 (80%) пациентов была диагностирована диффузная аневризма сердца с выраженной дилятанией полостей обеих желудочков. Кардиогоракальный индекс (КТИ) до операции составил 58,2±3,8%.

По степени недостаточности кровообращения ( классификация Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко) больные распределились следующим образом: I степень имел 1 больной, НА- 43 и ПБ- 4 больных.

Стенокардия напряжения (по канадской классификации ассоциации кардиологов) распределилась по следующим функциональным классам (Ф кл.): Ш Ф кл. была у 27 пациентов, IV Фкл. у 8 больных и у 5 пациентов имела место безболевая форма ИБС.

Из 58 пациентов II группы 8 (14%) страдали ДКМП, у остальных 50 (86%) больных основным диагнозом была ИБС.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Группы больных *

Признаки I 11

Оперативное лечение Консервативное лечение

абс. % абс. %

Число больных 48 - 58 -

Диагноз:

ИБС 40 83% 50 86%

ДКМП 8 17% 8 14%

Возраст (лет) 47,6±7,5 - 49±7,5 -

Мужчины 47 98% 56 97%

Женщины 1 2% 2 3%

Стенокардия II Ф.кл. 2 5% 2 4%

III Ф.кл. 32 80% 35 70%

IV Ф.кл. 2 5% 8 16%

Безболевая форма ИБС 4 1% 5 1%

Гипертоническая болезнь 22 46% 25 43%

Сердеч.недост. (NYHA)

Ист. 1 2% 7 12%

III ст. 43 89% 41 71%

IV ст. 4 8% 10 17%

Передний ИМ 28 70% 31 62%

Задний ИМ 12 30% 19 38%

Аневризма сердца: 32 80% 48 96%

Диффузная 31 97% 40 83%

Мешковидная 1 3% 8 17%

Желуд.экстр асистолия 12 25% 18 31%

А-В блокада III ст. 1 2% 1 2%

Постоянная мерцат. арит-

мия нормосистолич. формы 2 4% 4 7%

СССУ 2 4% 3 5%

Относительная недост.

митрального клапана 14 29% 9 16%

ТФН, Вт 22,6±7,8 25,1±8,3

Пациентам II группы, страдающим ИБС, было отказано в выполнении операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и/или резекции постинфарктной аневризмы сердца в связи с резким снижением сократительной способности миокарда и множественными поражениями атеросклерозом дистального русла коронарных артерий. Не-

достаточность кровообращения I ст. была у 10 (18%) больных, Н ПА ст.- у 36 (62%) и Н ИБ - у 12 (20%) больных по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. КТИ-55,4±4,6%.

Оперированные и неоперированные пациеиты I и II групп достоверно не различались по полу, возрасту и по результатам клинического и инструментального методов обследования, поэтому пациенты II группы служили только для сравнительного контроля.

Принципы отбора пациентов на операцию кардиомиоггаастики окончательно не отработаны. Поэтому мы опирались на литературные данные, в частности, в работе Cohn P F. et al. впервые опубликованной в начале 1970-х годов, показано, что величина фракции сердечного выброса (ФВ) у больных ИБС является одним из важнейших прогностических факторов смертности. В основу наших расчетов легли данные регистра SOLVD (1991), в исследованиях которого показано, что у больных с ФВ менее 29% детальность достоверно выше, чем у пациентов с ФВ больше этого значения. Исходными критериями показаний к операции считали резкое снижение сократительной функции миокарда ( ФВ < 29% и КДД > 20 мм рт.ст.) тг, как следствие, развитие недостаточности кровообращения U1-IV степени по NYTIA.

Методы исследования

Комплексное исследование кардиохирургических больных проводилось в тесном сотрудничестве с клиническими отделениями и лабораториями НИИ кардиологии ТНЦ РАМН: отделением реабилитации больных инфарктом миокарда (руководитель проф. А.Т.Тепляков), отделением ингемической болезни сердца (руководитель акад. РАМН Р.С.Карпов), лабораторией радиоиухлидных методов исследования (руководитель проф. Ю.Б.Лишманов), лабораторией электрофизиологических методов исследования (руководитель проф. В.А.Дудко), рентгенодиагносткческим отдеяением( руководитель к.м.н. А.Ю.Федоров). Патоморфологические исследования проведены в лаборатории -патаяатомии заведующим С.З.'Гараповым. Электрофизиологические исследования трансплантированного па сердце лоскута ШМС, а также обеспечение всей необходимой инженерной ашгардтурой при выполнении операции КМП осуществлялись группой инженеров ш Московского инженерно-физического института (руководитель проф. И.А.Дубровский).

У1тан обследования больных до операции к в различные сроки послеоперационного периода включал в себя общеклинические исследования, а также комплекс специальных инструментальных и рентгенорадиолопмеские методов исследования.

Методы функциональной диагностики

1. ЭКГ в 12 общепринятых отведениях регистрировали на аппаратах 6-НЕК (Германия), Мингограф -7.

2. Проба с дозированной физической нагрузкой проводилась на велоэргометре КЕ-12 фирмы «Медикор» (Венгрия). Исследование выполнялось по методике непрерывно возрастающей физической нагрузки с 25 Вт, длительность каждой ступени составляла 5 мин с последующим увеличением нагрузки на 25 Вт до достижения пороговой мощности. Пробу прекращали при достижении исследуемым субмаксимальной частоты сердечных сокращений либо при появлении клинических и электрокар-

диографичееких изменений, свидетельствующих об ухудшении процессов кровоснабжения миокарда в соответствии с рекомендациями ВОЗ. 3. Эхокардиографическое исследование сердца выполнялось с помощью эхо-сканера Sim-5000 и ультразвуковой системы Ultramark 9 HDI фирмы ATL (США). Прме-вдлись ультразвуковые зонды с частотой 2.3 и 2.0 Мгц.

Изучение структурно-функциональных особенностей сердца и крупных сосудов осуществляли с использованием двухмерного, одномерного и допплеровского режимов (включая цветовое допплеровское картирование) по стандартным методикам (Шиллер Н.,1993). После операции КМП оценка гемодинамических показателей проводилась в сердечном цикле, следующем за мышечным стимулом, и в цикле, предшествующем стимулу (из изображения, записанного в кинопетле). Это позволило оценить вклад апплицированной мышцы в формирование диастолического объема левого желудочка, то есть релаксацию ЛЖ, а также значение мышечного сокращения для формирования ударного объема и фракции выброса левого желудочка.

Рентгенодиагностическке исследования

Диагностическая и контрольная коронаровентрикулография с определением степени поражения коронарных артерий, оценкой сегментарной сократимости ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики проводилась на ангиотрафическом комплексе «Cardioscop-V» фирмы «Siemens». Регистрация ЭКГ и внутрисердечной гемодинамики осуществлялась на полиграфе «Sieger» той же фирмы. Левая вентрикулография регистрировалась на субтракциокной системе «Дигитрон 3 NAC» со скоростью 25 кадров/сек. Селективную многопроекционную коронарографию проводили по методу Judkins (1967) с фиксацией изображения на кинопленку. Количественный и качественный анализ коронарограмм проводился по методу Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани (1976) с характеристикой суммарного поражения коронарного русла. По вентрикуло-граммам в правой косой проекции рассчитывали конечный диастолический и систолический объемы и ФВ ЛЖ.

При анализе результатов коронарографик гемодинамически значимым считали стеноз > 50% диаметра коронарной артерии [ Kirklin J.W.,1993].

При анализе вентрикулографии ЛЖ в правой косой проекции в зависимости от поставленных задач применяли метод изучения сегментарной сократимости по прикладным программам «Дигитрон».

Объем акинетических и дискинетических участков миокарда левого желудочка (ЛЖ) составлял 43,6±2,3% от общего объема ЛЖ, фракция выброса- 22,4±3,8%, конечно-диастолическое давление- 26,5x1,7 мм рт.ст. Наличие низкой сократительной функции сердца и дистальное поражение атеросклерозом коронарных артерий являлись противопоказанием для выполнения операции АКШ и резекции аневризмы.

Радионуклидные методы обследования пациентов

Для объективной оценки коронарного кровообращения и микроциркуляции миокарда больным до операции, а также в ранние (10-20 дней) и в различные отдаленные сроки (18±3,9 мес.) после нее выполнялась планарная сцинтиграфия миокарда с 199Т1 хлоридом в сочетании с дипиридамоловой пробой, проводимой по стандартной методике [BotvinickE.H., 1991]. Распределение индикатора в сердечной мышце оценивалось как визуально, так и с помощью программы "MYOK", разработанной фирмой "Matrix Computer AG" ( Швейцария).

п

В процессе исследования определяли наличие, характер к относительный объем дефектов перфузии. Рассчитывалась коронарная фракция поглощения 11-199 и тдекс "миокард/легкое".

Планарную и однофотонную эмиссионную компьютерную сцинтшрафшо сердца с Тс-ПФ в покое проводили у пациентов до и в различные сроки после операции КМП для выявления особенностей изменения гемодинамики.

Интенсивность локального включения определяли по шкале от 0 до 3 +. Достоверным считали включение 2+ и 3+ [F.Datz, 1993].

В(;е раднонуклидные исследование выполнялись на гамма-камере "0мега-500" фирмы 'Technieare" (США-ФРТ) с регистрацией отображений в матрицу 328x128 компьютера "Scmimn-MX 500" фирмы "Matrix computet AG" (Швейцария).

Обеспечение хирургических операций

Анестезиологическое обеспечите операций КМП принципиально предполагает обеспечение защиты как шшшизирпванного лоскута ШМС, так и миокарда. При этом одной из важнейших задач является поддержание стабильной гемодинамики, исключение колебаний артериального давления. При снижет®! систолического АД ниже 90 мм рт.ст., проводилась инотропная поддержка сердца путем введения в центральную вену раствора допамина от 5 мг/кг/мкн.

Особенностью выполнения первого этапа операции (выделения лоскута ШМС от окружающих тканей) является необходимость проведения тестирования ствола тора-кодорсалького нерва путем подачи на него пачек электрических импульсов с целью нахождения оптимальной точки фиксации тйромышечного электрода. Во время выполнения этого этапа противопоказано введение миорелаксантов длительного действия.

Искусственная вентиляция леших проводилась в режиме PEEP от 5 до 10 мм рт. ст. с постоянным мокиторировакием уровня сатурация в смешанной венозной крови. Снижение сатурации венозного кислорода ниже 60 мм рт.ст. не допускалось и при необходимости фракция кислорода в дыхательной смеси повышалась до 100% путем ручной веютшщни легких.

Для обеспечения постоянной элехтрокардиомиостимуляции шестерым больным был имплантирован электростямулятор «Сгиминак-804» (МИФИ, Россия), 42 пациентам - электрокардломиостимулятор ЗКС-445 (КБ «Точмаш», Москва).

Электрофшиологическое изучение грансплаета)гга широчайшей мышцы сшгны

Функциональное состояние ШМС на фоне постоянной ЭС оценивали в проспективном наблюдении в экспериментах на 15 беспородных собаках (период наблюдения 4 мес.) и у 16 больных после операции КМП (10±3 мес.).

Дл? оценки функционального состояния с эмулируемой ШМС в проспективном наблюдении использовали аппарат «Реосткм-08?)(Разрабогчик - Московский инженерно-физический институт, патент №121298 от 28.10.92), позволяющий регистрировать изменения электрического сопротивления ШМС в процессе ее сокращения через одни и те же электроды. Для этой цели использовались чрескожкые игольчатые электроды, которые вводились в исследуемую ШМС с соблюдением стерильности на расстоянии 4-5 см.

Регистрировались форма реомтгосишада , его амплитуда (Ом), длительность (мс), крутизна переднего и заднего фронта. В качестве контроля использовались ха-

рактеристики PMC, снятые с противоположной не стимулируемой ШМС. На методику исследования и способ ее выполнения нами получен патент «Способ управления мышечным насосом крови и электростимулятор мышечного насоса крови» за № 2070060 от 10.12.96г.

Морфологическое исследование лоскута ШМС

Условно длину лоскута ШМС разделяли на 3 части: проксимальную или ножку, среднюю и дистальную части. Срезы окрашивали по Ван Гизону. Микроскопические исследования проводились в проходящем и поляризованном свете.

Полученные результаты заносились в специализированные базы данных на основе PC IBM и обрабатывались с помощью прикладных программ Statgraphics и Т-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Техника выполнения операции КМП условно состоит из трех этапов: мобилизации лоскута ШМС, фиксации этого лоскута вокруг сердца и имплантации элекгрокар-диомиостимулятора с электродной системой.

Операцию кардиомиопластики можно выполнять двухмоментньш либо одномоментным способами. В таблице 2 показано общее число оперированных тем или другим доступом больных.

Таблица 2

Способы выполненных операций КМД__

Хирургическая методика выполненных операций Число больных %

Всего 48 100

Одномоментная КМП 26 54

Двухмоментная КМП * 22 46

Примечание. * в это число вошло 7 больных, которым одновременно с КМП выполнена операция АКШ

На рис. 1 представлена схема выполнения операции КМП двухмоменгным способом, во время которого основной этап операции («окутывание» лоскутом ШМС сердца) выполняется после срединной стернотомии.

При сравнении двух хирургических доступов, которые мы использовали при выполнении операции КМП, мы нашли, что двухмоментньш доступ технически более удобен для оперирующего хирурга, поскольку относительно легко удается полностью окутать мышцей сердце, не говоря уже о возможности выполнения аортокоро-нарного шунтирования, которое было выполнено у 7 пациентов, с ИБС. Эта операция выполнялась перед основным этапом КМП. Учитывая, что фракция сердечного выброса у этих больных была снижена, операция проходила без аппарата искусственного кровообращения из-за риска развития острой сердечной недостаточности в восстановительном периоде. У двух пациентов проводилось одновременное аутовенозное шунтирование двух артерий (передне-нисходящей (ПНА) и правой коронарной артерий (ПКА) рис.35) , у остальных 5 больных шунтировалась одна ПКА. Показанием к выполнению этой сочетанной операции служило то, что по данным коротарографии,

все вышеназванные артерии этих больных были оюслюзированы, однако заполнялись ретроградным кровотоком. Перед наложением дистального конца шунта артерия локально фиксировалась в операционной ране с помощью наложения двух лигатур, после чего выполнялось само шунтирование по общепринятой технике (КггЫт е( а1.1993). Следует отметить, что эта процедура выполнения АК1П на работающем сердце достаточно трудоемка, но оправдана у больных ИБС с критическими стенозами коронарных артерий.

Рис.1 Схема выполнения операции КМП двухмоментным способом

На рис.2 представлена схема выполнения операции КМП одномоментным способом с помощью левосторонней боковой торакотомии.

Рис.2 Схема выполнения операции КМП одномоментным способом

При использовании одномоментного доступа мы встретились с радом технических трудностей. В частности, у 7 больных были выраженные спайки между сердцем и перикардом, что требовало выполнения трудоемкого кардиолиза. Из-за выраженной кардиомегалии обычно удавалось окутать лоскутом мышцы не более 80% поверхности желудочков сердца ( при двухмоментном 100%), если для ее удлинения не использовать перикард лавсановую сетку или другие материалы.

У оперируемых пациентов всегда существует высокий риск развития жизнеуг-рожающих сердечных аритмий, У 6 наших пациентов во время процедуры окутывания сердца возникали эпизоды желудочковой фибрилляции сердца, которые снимались разрядами дефибриллятора.

У 3 пациентов из-за падения артериального давления мы вынуждены были прибегнуть к кратковременному ручному массажу сердца.

Однако у пациентов, оперированных с помощью одномоментного доступа, ранний послеоперационный период протекает гораздо легче ( относительно раньше происходит отключение от аппарата искусственного дыхания, меньший расход адреномиметиков и т.п.) чем у оперированных двухмоментным способом что, по-видимому, объясняется меньшей операционной травмой и более щадящим наложением мышцы на сердце. При анализе летальности раннего послеоперационного выявилось, что 6 из 8 пациентов, умерших в первые 3-4 суток после операции, были оперированы двухмоментным доступом.

Следует отметить, что отдаленные клинические результаты оперированных больных не выявили достоверного различия между двумя хирургическими методами выполнения КМП, а значит, одномоментный доступ можно рекомендовать для внедрения в хирургическую практику.

Из 39 пациентов, выписавшихся из клиники (не включено 9 (19%) больных, умерших в раннем послеоперационном периоде), только у одного не наблюдалось положительной клинической динамики и он умер спустя 1,5 месяца после операции на фоне нарастающей сердечной недостаточности. У остальных пациентов в среднем уже через 1,5-2 мес. после КМП отмечались значительные положительные клинические признаки улучшения состояния, проявляющиеся в уменьшении одышки и снижении недостаточности кровообращения до I - II степени. В проспективном наблюдении (28±5,7 мес.) у 36 из 37 больных усугубления степени НК не отмечено, что говорит о том, что операция КМП создает условия, препятствующие ее развитию. Динамическое наблюдение пациентов с ИБС выявило уменьшение или исчезновение у них приступов стенокардии, при этом доза принимаемых ими антиангинальных и кардио-тропных препаратов значительно снизилась.

Результаты семи выполненных операций (КМП+АКШ) показали, что комбинированная операция оправдана у больных ИБС с критическими стенозами магистральных коронарных артерий. Особенно это актуально для первых 3-4 суток после операции КМП, потому что у 6 из 9 больных, умерших в раннем послеоперационном периоде, причиной смерти был ОИМ. Выполнение операции АКШ снижает риск развития повторных или рецидивирующих инфарктов миокарда в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном же послеоперационном периоде, по клиническим данным, пациенты с АКШ и без него не различались между собой.

ТФН у больных I группы возросла в среднем на 34±2,1 Вт. При индивидуальном анализе результатов велоэргометрии были отмечены 4 пациента с ИБС, у которых ТФН возросла на 100 Вт.

Показатели КТИ до и после операции у больных достоверно не изменились. На основании этого молото заключить, что апгошцированная на исходно дилятированное сердце ШМС создает условия, препятствующие дальнейшему прогрессированию его дилятации

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики методом рентгено-контрастной венгрикулографии и манометрии ЛЖ 16 пациентов до и после КМП (24±4 мес.) выявлено, что ФВ недостоверно увеличилась с 22,4±3,8% до 28,б±3,9%. В то же время, по данным ультразвукового исследования сердца, на примере 32 больных за этот же период наблюдения, ФВ достоверно возросла с 33,7±5,0% до 49,3±8,6%, КДР уменьшился с 247,9±35,3 мл до 152,7±39,7мл, а КСР с 176,1±33,8 мл до 98,4±26,8 мл (р<0,05). Немаловажное значение мы уделили такому эхокардиографическому показателю как E/A (отношение пиковых скоростей), который у больных до и после операции КМП (динамитное трехлетнее наблюдение) достоверно не изменился. Это свидетельствует о том, что диастолическая функция сердца у наших больных после операции не страдала.

Различие в показателях внутрисердечной гемодинамики между рентгенокон-траетной ВКГ и ЭХОКГ мы объясняем тем, что при подсчете этих показателей по данным ВКГ весь расчет производится машинной программой только в одной I косой проекции, тогда как В- режим ЭХОКГ позволяет обсчитывать все параметры внутрисердечной гемодинамики в нескольких плоскостях сердца, а следовательно, более объективно отражает его гемодинамическую способность.

Улучшение параметров внутрисердечной гемодинамики после операции КМП может наблюдаться и в более поздние сроки (более 2 лет), а именно: уменьшаются размеры КДО и КСО, повышается ФВ ЛЖ, но эффект "мышечного ассистора" в ответ на стимулирующий импульс отсутствовал у 82% обследованных нами больных.

Теоретически мощность трансформированной скелетной мышцы при ее сокращении составляет 40 Вт/кг, что приблизительно соответствует мощности миокарда во время систолы (Carpentier, 1991). Из всего арсенала скелетных мышц человека только широчайшая мышца спины оказалась наиболее пригодной для операции КМП, которой возможно окутать практически все сердце. В то же время, согласно закона Лапласа, нагрузка на скелетную мышцу возрастает прямо пропорционально размерам желудочков сердца. Этим можно объяснить тот факт, что ФВ у оперированных больных возрастает не в такой же степени, как это наблюдалось на экспериментальных моделях животных, у которых исходно были относительно небольшие размеры сердца (Краковский А. с соавт. 1992, A.Carpentier, 1991).

После первого опыта выполненных операций КМП мы рассчитывали использовать этот способ лечения больных с хронической формой сердечной недостаточности только для в биомеханической поддержки сердца. Однако ассисторный механизм КМП не может в полной мере объяснить всех выраженных улучшений клинического состояния пациентов и положительных сдвигов параметров внутрисердечной гемодинамики у оперированных больных. При рассмотрении других механизмов, наше внимание привлекло другое объяснение, которое практически не обсуждалось в литературе у этой категории больных, а именно- эффект непрямой реваскуляризации миокарда. При проведении тугого контрастирования левой торакодорсальной артерии у больных (п=16) в отдаленном послеоперационном периоде обнаруживаются хорошо развитые ее ветви, которые циркулярно охватывают контуры сердца. В области контакта мышца-миокард хорошо визуализируются сосуды диаметром до 0,3 мм,

имеющие извитой ход и не являющиеся непосредственно продолжением ветвления торакодорсальной артерии.

В отдаленном послеоперационном периоде мы вынуждены были деимпланти-ровать кардиомиостимулятор у четырех больных, а именно: у 1- вследствие инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде, у 2 -из-за пролежня ложа стимулятора (8 и 12 мес.), у 1- из-за поломки мышечного электрода (18 мес.). Следует отметить, что сразу же после деимплантации стимулятора пациенты отмечали субъективное ухудшение своего состояния: возобновлялась стенокардия и усиливалась одышка. При проведении селективной ангиографии торакодорсальной артерии у этих больных видно, что ее ветви, идущие к боковой стенке левого желудочка, развиты в меньшей степени, чем у пациентов с активно сокращающейся ШМС.

Чтобы доказать, что кровоток осуществляется из мышцы в сердце, а не наоборот, в торакодорсальнуто артерию вводили РФП (99т технеций-пертехнетат общей активностью - 185 тВк). Одновременно через катетер, установленный в коронарном синусе, в течение 36 секунд производили 18 заборов крови с последующим определением в них активности изотопа на гамма спектрометре. В качестве контроля аналогичные исследования были выполнены 4 пациентам без операции КМП. При исследовании проб крови из коронарного синуса обнаруживались два достоверных пика активности: первый пик на 10-12 секунде, второй- на 22-24 секундах. В контрольных исследованиях у 2 пациентов без КМП регистрировался только один пик активности после 20-ой секунды, обусловленный временем прохождения изотопа по большому круту кровообращения. Таким образом, мы впервые на клиническом материале доказали, что у пациентов после операции КМП выявляется прямой кровоток через артериальную систему торакодорсальной артерии в миокард.

В таблице 3 представлена динамика сцинтиграфических показателей перфузии миокарда у пациентов до и после операции КМП.

Таблица 3

Влияние динамической КМП на изменение величины дефектов перфузии

и индекса "миокард/легкое" в проспективном наблюдении

Сроки наблюдения сд,% пд,% И м/л

До КМП (п=22) 31.3±4.2 11.4±2.6 1.58±0.07

Через 4-5 недель после КМП(п=22) 28.0±3.8 6.60±1.8** 1.72±0.03*

Через 0.5-1 год после КМП(п=18) 26.1±5.1 6.60±1.б 1.81±0.09

Примечание: СД - стойкий дефект перфузии; БД - преходящий дефект перфузии; И м/л - индекс "миокард/легкое"; размеры дефектов перфузии указаны в процентах от общего объёма левого желудочка;

- Р<0.05 и **-Р<0.01 по сравнению с дооперационными значениями

Из таблицы 3 следует, что средняя величина стабильного дефекта перфузии достоверно не меняется, хотя у 8 пациентов спустя 2-3 недели после операции наблюдалось уменьшение объема СД (включая 5 больных, у которых СД превышал 40%). До операции средняя величина преходящих дефектов перфузии составляла 11,4%. В раннем послеоперационном периоде значения ПД достоверно уменьшились и это уменьшение стабильно сохранялось (6,6 %) в отдаленном периоде. Мы считаем, что величину этого показателя можно взять за критерий хорошего прогноза после операции КМП.

Индекс миокард/легкие, характеризующий сократительную способность сердца, достоверно увеличился с дальнейшем сохранением тенденции к росту.

Таким образом, снижение размеров зон дефектов перфузии, можно объяснить эффектом непрямой реваскуляризации миокарда, операция КМП может активно влиять на течение самого заболевания у больных с ДКМП и ИБС.

Объясняя положительные механизмы операции КМП мы полагаем, что миокард после операции начинает работать в «экономичном режиме». В своих заключениях мы можем опираться на известный закон Лапласа, который гласит «напряжение стенки миокарда прямо зависит от радиуса и обратно пропорционально толщине его стенки». Результат же операции КМП приводит к искусственно созданной гипертрофии миокарда, что в итоге ведет к снижению нагрузки на миокард и как следствие, снижению потребления им кислорода.

Изучение электрофизиологических свойств скелетной мышцы при ее хронической электростимуляции показало, что в проспективном наблюдении (в процессе трансформации ШМС из волокон II типа в мышечные волокна I типа) достоверно изменяется форма самой кривой РМС, а именно амплитуда сигнала, его длительность, скоросгь сокращения и скорость расслабления.

Все эти показатели наглядно продемонстрированы в таблице 4, в частности -исходная амплитуда РМС ШМС до стимуляции составила 19,8±1,б Ом, длительность одиночного сокращения ШМС 102±12 мс. Скорость сокращения по данным РМС составила 0,42±0,07 Ом/мс, скорость расслабления 0,38±0,07 Ом/мс, тетаническая частота при стимуляции пачкой электрических импульсов составляла-11,0±0,09 Гц.

После двухмесячной стимуляции ШМС амплитуда РМС снизалась на 40% (р<0,05), длительность одиночного сокращения увеличилась на 38%(р<0,05). При этом скорость сокращения мышцы снизилась на 43%, а скорость расслабления на 61% (р<0,01 в обоих случаях). Тетаническая частота достоверно снизилась на 25%.

Величины этих показателей необходимо постоянно контролировать, так ках при стимуляции ШМС пачками электрических импульсов (более чем 4-х), традиционно применяемыми в имплантируемых электростимуляторах, время расслабления мышцы в отдаленном послеоперационном периоде может наслаиваться на время диастолы сердца, что будет оказывать неблагоприятное воздействие на внутрисердечкую гемодинамику.

Опираясь на вышеизложенные результаты, мы подали заявку на получение патента и получили положительное решение (см. выше). Соответственно этому, мы внесли свои изменения и в традиционно существующий пост-операционный стамуляци-онный протокол, предложенный кардиохирургом A.Carpentier (1991).

В таблице 5 представлена схема поэтапного изменения режимов стимуляции лоскута ШМС у больных после КМП в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения.

С целью изучения патоморфологнческих изменений в органокомплексе «мышца-сердце» выбраны лоскуты левой ШМС 11 больных, умерших в различные сроки после операции КМП (Таблица 6). На основании этого мы попытались воспроизвести целостную картину динамики морфологических изменений..

Таблица 4

Динамика показателей сократимости скелетной мышцы при ее хронической электростимуляции в эксперименте

Амплитуда длитель Скорость Скорость (Ом)

ность сокращения расшбле (мс) ния

(ШЛИ

Примечание. Для наглядности таблицы показатели длительности приведены в масштабе 102, а скорости сокращения и расслабления в 104 степени.

Таблица 5

Постоперацнонный стимуляционный протокол

СРОКИ ПОСЛЕ . ОПЕРАЦИИ КМП КРАТНОСТЬ СИНХРОНИЗАЦИИ ЛОСКУТА ШМС ЧИСЛО ИМПУЛЬСОВ В СТИМУЛИРУЮЩЕЙ ПАЧКЕ

СРАЗУ ЖЕ ПОСЛЕ ОКОНЧ. ОПЕРАЦИИ 1:16 4

10-12 ДНЕЙ 1:7 4-7

21 ДЕНЬ 1:4 7

НА МОМЕНТ ВЫПИСКИ 1:3 4

Таблица 6

Больные, умершие в клинике в различные сроки после операции КМII

Ранний послеоперационный период Отдаленный послеоперац. период

1 сутки 2 сутки 4 сутки 3 недели 1,5 месяца 2,5 года

Число

больных 2 3 3 1 1 1

При изучении материала больных, умерших в раннем послеоперационном периоде, тотальной гибели лоскута не было отмечено ни в одном из исследованных случаев. В первые сутки после операции возникали острые расстройства кровообращения: резкое полнокровие капилляров, венул и вен со стазом эритроцитов и диапе-дезкыми кровоизлияниями. Изменения носили одновременно распространенный (по всей длине лоскута, от 7% до 10% от общего его объема) и очаговый характер (в пределах разных волокон или одного волокна). Эти изменения характеризовались возникновением дискоидного и коагуляционного некроза, а также частичного лизиса мышечных волокон. Через 2-3 недели характер межуточной инфильтрации изменялся. Число сегмекгоядерных лейкоцитов уменьшалось, но увеличивалось количество клеток грануляционного ряда с последующим превращением их в зрелые соединительнотканные клетки и развитием склероза, составляющего до 13% от объема лоскута.

У одного больного, умершего спустя 2,5 года после операции фиброзно-жировая ткань составляла до 50% от общего объема лоскута.

Опираясь на результаты изучения внутрисердечной гемодинамики, а также на морфологические данные, следует предположение, что фунгадаоналыше возможности мышечного лоскута как сократительного органа через 2-3 года своего существования, могут утрачиваться, а значит, дальнейшее применение кардиомиостимулятора для его электрической стимуляции, а также использование самого лоскута в качестве биомеханического ассистора не являлись решающими факторами в судьбе оперированных больных.

Особого внимания заслуживала судьба кровеносного русла ШМС, кровоснаб-жаюшсгося из бассейна крупной торакодорсальной артерии. Из результатов исследования макро- и микро-препаратов следует, что сосуды этого русла хорошо сохранялись в процессе жизнедеятельности лоскута IJIMC у всех обследованных нами больных.

Микроскопическое исследование промежуто'шой зоны «миокард-мышца» выявило, что спустя 1-2. недели после операции КМП в зоне образуется большое число кровеносных сосудов, которые анастомозируют с сосудами как лоскута, так и сердца. В конечном итоге происходило прочное интимное сращение мышечного лоскута с эпикардом, как это было видно ira примере больного, умершего спустя 2,5 года после операции, где отмечалась интенсивное врастание кровеносных сосудов из промежуточной зоны как в сам мышечный лоскут, так и в миокард с появлением морфологических признаков, свидетельствующих о направлении тока крови от мышцы к сердцу.

Из приведенного материала видно, что в лоскуте ШМС под воздействием электрической стимуляции одновременно происходят несколько процессов, которые начинаются уже в первые сутки после операции КМП и продолжаются как минимум 2,5 года (максимальный срок наблюдения по микропрепаратам). В частности, происходит функциональное изменение структуры мышечных волокон, которые обусловливают ассисторную поддержку сердца в проспективном наблюдении. Одновременно с этим происходит и замещение части погибших мышечных волокон фиброзной тканью, общий объем которых в первые 4 суток может составлять до 10%. Спустя 1-1,5 месяца после операции соединительная ткань может замешать до 13% от общего объема лоскута, а через 2,5 года- до 50%. Параллельно с видоизменением миоцитов в лоскуте происходит процесс новообразования сосудов, которые формируются между мышцей и сердцем. Эти сосуды имеют организованную стенку и участвуют в кровообращении миокарда без каких-либо признаков инволюции в проспективном наблюдении.

В таблице 7 представлены актуарные кривые выживаемости больных I и П групп наблюдаемых больных за пятилетний период наблюдения.

Из таблицы видно, что выживаемость в группе оперированных больных за период клинического наблюдения достоверно выше, чем у больных с консервативным лечением. Это особенно заметно в первые годы наблюдения, где смертность по больным I и И группам в первый год составила соответственно около 10% и 40%, во второй год- соответственно около 2% и 33%.

Таблица 7

Актуарные кривые выживаемости у больных I и II групп в проспективном наблюдении

Из 48 оперированных пациентов в клинике умерло 9 (19%). Причиной смерти служило: в 1 случае- развитие острой сердечной недостаточности, в б- острый инфаркт миокарда, в 1 - кровотечение и в 1- ишемический инсульт спустя 3 недели после операции на фоне стабильных показателей гемодинамики.

В отдаленном послеоперационном периоде (28±5,7 мес.) умерло 7(18%) пациентов : 4 - от внезапной сердечной смерти и 1- от прогрессирующей сердечной недостаточности, 1 - от сопутствующей патологии, 1- от острого инфаркта миокарда.

Одним из частых осложнений в проспективном наблюдении было нарушение чувствительности по желудочковому каналу имплантированного ЭКС-445, которое наблюдались у 6(15%) больных. В этих условиях ЭКС-445 начинал работать в асинхронном режиме: пачка, стимулирующая лоскут ШМС подавалась беспорядочно в любую фазу кардиоцикла. Для лечения этого осложнения применялись два способа. Первый способ- повысить чувствительность ЭКС-445 по желудочковому каналу с помощью наружного программатора, который был успешно применен у 2 больных. Остальным 4 больным (второй способ лечения) мы вынуждены были дополнительно имплантировать эндокардиалышй желудочковый электрод н соединить его с ЭКС-445.

У 2 пациентов наблюдалось появление пролежня ложа ЭКС-445 в девой подключичной области, что требовало операции эксплантации стимулятора и электродной системы.

Па основании выполненной работы мы считаем, что операция кардиомиоила-

стики прочно заняла свою нишу среди кардиохирургических операций и может быть

рекомендована как один их методов выбора лечения больных с хронической степенью

недостаточности кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. Одномоментный хирургический способ выполнения операции КМП из левосторонней боковой торакотомии является альтернативным классическому способу выполнения двухмоментной КМП (методика A.Carpentier), однако менее травматичен, но так же эффективен и показан к применению у тяжелых больных с недостаточностью кровообращения III степени.

2. У больных ИБС с критическими стенозами проксимальных отделов коронарных артерий технически возможно одновременное выполнение операции КМП и АКШ без аппарата искусственного кровообращения, что позволяет снизить риск развития острого инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде.

3. Изменения внутрисердечной гемодинамики в ответ на активные сокращения трансформированного на сердце лоскута ШМС регистрируются первые 2 года после операции КМП (активная поддержка сердца). В последующие годы достоверные изменения показателей внутрисердечной гемодинамики в ответ на работу электрокардиомиостимулятора могут отсутствовать у 82% больных (пассивная поддержка сердца).

4. Электростимуляционная КМП приводит к реваскуляризации миокарда из сосудистого бассейна торакодорсальной артерии лоскута ШМС, что клинически выражается в уменьшении тяжести или исчезновении стенокардии, уменьшении степени недостаточности кровообращения, увеличении ТФН в среднем на 44%. Эффективность непрямой реваскуляризации миокарда в отдаленном послеоперационном периоде подтверждается данным рентгеноконтрастного исследования и перфузион-ной сцинтиграфии миокарда, которые выявили наличие кровотока по вновь образованным коллатералям из сосудов ШМС в миокард и уменьшение дефектов перфузии в среднем на 42%.

5. По данным морфологического исследования, постоянная электрическая стимуляция лоскута ШМС приводит не только к трансформации в нем мышечных волокон, но и к активному новообразованию артериальных кровеносных сосудов. Этот процесс завершается в среднем к 2-летнему послеоперационному периоду. Прекращение электрической стимуляции мышечного трансплантата в течение первых двух лет приводит к частичной инволюции вновь образованных сосудов.

6. Электрическая стимуляция лоскута ШМС вызывает в процессе трансформации одновременно и рост соединительной ткани, которая к 2-летнему периоду послеоперационного наблюдения может составлять до 50% объема самого лоскута.

7. Количество импульсов в пачке для стимуляции лоскута ШМС в процессе динамического наблюдения пациента должно регулироваться индивидуально. На момент выписки из стационара устанавливается кратность синхронизации 1:3 с 4 импульсами в пачке (если имплантируется ЭКС-445).

8. Операция КМП приводит к улучшению качества жизни у оперированных больных, создает условия, препятствующие дальнейшему прогрессированшо сердечной недостаточности и увеличивает пятилетнюю выживаемость у больных ИБС и ДКМП по сравнению с аналогичными больными с медикаментозным лечением соответственно на 80% и 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция электростимуляционная кардиомиопластика может быть рекомендована в качестве операции выбора для лечения больных с осложненными формами ИБС и ДКМП, у которых имеется сердечная недостаточность III степени (NYHA) с ФВ менее 30%. Основными механизмами улучшения клинического состояния больных являются улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики и реваску-ляризации миокарда.

2. При выборе способа хирургического выполнения КМП предпочтителен одномоментный доступ через левостороннюю боковую торакотомию, который в сравнении с методикой кардиохирурга A.Carpentier (двухмоментный доступ) является менее травматичным, но таким же эффективным.

3. При имплантации отечественного кардиомиостимулятора ЭКС-445, лучше использовать мышечный электрод в форме струны, который можно имплантировать вокруг торакодорсального нерва, тем самым исключив его дислокацию.

4. Больным ИБС, у которых имеются критические атеросклерогические стенозы коронарных артерий или их окклюзии с удовлетворительным ретроградным кровотоком, рекомендовано выполнение комбинированной операции: КМП и АКШ.

5. Электрическую стимуляцию лоскута ШМС можно начать проводить сразу же после окончания операции КМП в режиме 4-х импульсов в пачке и кратностью синхронизации 1:16. Через 12 дней после операции кратность синхронизации следует перепрограммировать на 1:7 с семью импульсами в пачке, спустя 3 недели после операции- 1:4 с семью импульсами в пачке, и на момент выписки- 1:3 с четырьмя импульсами в пачке.

6. Если у больного с хронической сердечной недостаточностью до операции площадь преходящих дефектов перфузии более 10% (по данным сцинтиграфического исследования миокарда с таллием), то это является прогностически благоприятным критерием удовлетворительного клинического результата операции КМП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эхо кардиография в оценке функционального состояния левого желудочка у больных после кардиомиопластики,- Соавт: В.В. Пекарский, Т.Г. Волкова, В.Н. Иванов, Е В. Кривощёков.-Тез. I съезда асс. специалистовов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва.-1991,- С. 74.

2. Первый клинический опыт выполнения кардиомиопластики у больных ИБС,-Соавт: В.В. Пекарский, Е.В. Кривощёков, Ж.В. Веснина,- Тез. II Всероссийской научно-практической конф. по хирургии аритмий и электрокардиостимуляции.-С.-Петербург,- 1991,- С. 73 - 74.

3. Механическая и биомеханическая поддержка сердца. Монография B.C. Чеканов, A.A. Краковский, В.В. Пекарский,-Томск.-1991.

4. Значение «компрессионного воздействия» трансплантанта при кардиомиопласти-ке,- Соавт: В.В. Пекарский, Е.В. Кривощёков- Тез. Всесоюзного симпозиума « Экспериментальная сер-дечно-сосудистая хирургия»,- Суздаль,- 1991,- С. 60 - 61.

5. Evaluation of myocardial reperfusion in patients underwent nondirect revascularisation by cardiomyoplastic.-Coworkers: W. Ussov, Y. Lishmanov, V. Pekarski.- Europ. Heart. J.- 1991, V 12.-P. 372.

6. Cardiomyoplasty in the treatment of dilated cardiomyopathies.- Coworcers: V. Pekarski, V. Checanov, A.Crakovski- Europ. Heart. J.- 1991, V. 12,- P. 371.

7. Радионуклидная оценка кровоснабжения миокарда у больных, перенёсших операцию кардиомиопластики,- Соавт: В.Ю. Усов, В.И. Чернов, Ю.Б. Лишманов,-Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- 1992, N 7,- С. 36 - 40.

8. Ультразвуковая оценка левого желудочка у больных до и после прямой и непрямой реваскуляризации миокарда,- Соавт:

9. Волкова, В.В. Пекарский, С.И. Иванов,- Тез. междунар. научно-практической конференции «Ультразвуковые методы ди-агностики в современной клинике».-Харьков,- 1992.-С. 61.

10. Сцинтиграфия миокарда с хлоридом таллия-199 в оценке хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС.-Соавт: Ж.В. Веснина, В.И. Чернов, В.И. Чернявский, М.В. Пекарская,- Тез. междунар. симп. «Ишемическая болезнь сердца. Синдром X,- Томск,- 1992,- С. 32.

11. Кардиомиопластика в лечении больных ишемической болезнью сердца,- Соавт: В.В. Пекарский, Е В. Кривощёков,- Тез. междунар. симп. «Ишемическая болезнь сердца: Синдром Х.-Томск - 1992,- С. 57.

12. Коэффициент сердце/лёгкие в оценке легочной гипертензии при кардиомиопла-стике,- Соавт: Ж.В. Веснина, Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов,- Тез. II междунар. симп. «Легочные артериальные гипертензии»,- Бишкек,- 1992,- С. 7 -8.

13. Clinical experience of electrostimulating cardiomyoplasty by latissimi dirsi muscle. -Cowork: V. Pecarski, A. Krakovski.-Eur. J. С. P. E.- 1992, V. 2.-P. A197.

14. The choice of optimal regimes of electric stimulation for latissimi dorsi muscle in different periods after cardiomyoplasty.- Cowork: V. Pekarski, I. Dubrovski.- Eur.J С P E- 1992, V. 2,- P. A197.

15. Electrocardio and electromyostimulation in cardiomyoplasty (electrophysiologic and clinical aspects).- Cowork.:V,Pe-karsky, E.Krivoschekov.- The l51 Internat. Symposium «Arrhythmia - Lietuva 92»,- Kaunas.- 1992 - P. 24.

16. Нарушения ритма сердца и проблемы электрокардиостимуляции у пациентов после операции кардиомиопластики.-Соавт. :В.В.Пекарский, Е.В.Кривощёков,- Тезисы 1-го международного славянского кошресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. С.-Петербург, 3-6 евраля 1993,-С.157-158.

17. Оценка функционального состояния широчайшей мышцы спины в различные сроки после операции кардиомиопластики.-Соавт.:В.В.Пекарский, Е.В.Кривощеков,-Тамже,- С. 156-157.

18. Клиническое применение операции кардиомиопластики.-Соавт.:В.С.Чеканов, Н.С.Бусленко, Л.Г.Рябинина и др.-Кардиология, 1993,-N 12, С.58-61.

19. Клинический опыт операции электростимуляционной кардиомиопластики в лечении больных с осложненными формами ИБС.-Тез.И-го Всерос. съезда кардиохирургов.-сентябрь 1993г.,С-Петербург,- С.55-56.

20. Функциональное состояние миокарда у больных ИБС до и после хирургического лечения,-Соавт.: Т.Г.Волкова, С.Н. Иванов и др.-Там же -С.50-5 1.

21. Роль и значение электростимуляционной кардиомиопластики в реваскуляризации миокарда у пациентов с осложненными формами ИБС,- Соавт.: В.В.Пекарский, А.Л.Крылов и др.- Тез. докладов науч.сессии общего собрания СО и отдел. клинич.медицины РАМН, ассамблеи кардиологов СНГ, 14-15 окт. 1993, Томск, С.59-60.

22. Optimal electrical stimulation for latissimus dorsi muscle after cardomioplasty.-Cowork.:V.V.Pekarski,I. A.Dubrovski-Journal Cardiac Surgery.-1993; Vol.8.-N.2.- PP 172-176.

23. Changes of latissimus dorsi muscle electrophysiology after electrostimulaton cardiomyoplasty.- Cowork.: V.V.Pekarsky, I.A.Dubrovsky.- World Symp. Cardomioplasty Biomechanical Assist and Artificial Heart.- Paris, France,1993.-May 24-26 P. 132.

24. Clinical results of electrostimulation cardiomyoplasty with latissimus dorsi muscle.-Cowork.: V.V.Pekarsky, M.Maslov.- World Symp. Cardiomyoplasty Biomechanical Assist and Artificial Heart.-Paris,France, 1993, May 24-26, P.32.

25. Cardiomyoplasty by latissimus dorsi muscle in treatment of patients with chronic heart insufficiency.- Co-work.:V.Pekarskiy, E.Rrivoschekov.- 35 World Congress of International society of Surgery, 22-27 Aug. 1993,abstr.N272.

26. Electro-cardio-myostimulation in patients with arrhythmias after cardiomyoplasty muscle latissimus dorsi.- Cowork.: V.Pekarskiy, M.Pekarskaya.- (expanded report, Aug.2,1993,Japan) Pace, 1993,V. 16,N 7,P. 1529.

27. Heart rhythm disturbances in patients befor and after cardiomyoplasty.-Cowork.: V.Pekarskiy, E.Rrivoschekov and M.Pekarskaya.- V-th Asian-Pacific symp.on cardiac pacing and electrophysiology, Aug.1-4,1993 Makuhary, Japan.- Pace,1993,V.16,N 7.P.1591.

28. Сцинтиграфия миокарда с таллием-199 в оценке хирургического лечения ИБС,-Соавт.: Ю.БЛишманов, Ж.В.Веснина, В.В.Пекарский и др.- Грудная и сердечнососудистая хирургия,-N2, 1994,-С.31-33.

29. Результаты сцинтиграфической оценки эффективности хирургического лечения ИБС и ее осложнений.-Соавт.: Ж.В. Веснина, В.И.Чернов, Н.Г.Кривоногов и др,-Акт. проблемы кардиологии. Тез. докладов отчетной сессии.-Томск,1994.- С.31.

30. Тактика анестезиологического обеспечения операций электростимуляционной кардиомиопластики,- Д.В.Кадуков, В.О.Киселев,Ю.К. Подоксенов и др.- Там же.-С.63.

31. Оценка эффективности операции кардиомиопластики.- Соавт.А.В.Кулемзин, А.А.Соколов.- Там же,- С. 105.

32. Состояние перфузии и сократительной способности миокарда левого желудочка после электростимуляционной КМП,- Соавт.: Ж.В.Веснина, В.И.Чернов и др.-Тез.научно-практ.конференции «Миокардиальная недостаточнсость», Ир-кутск,1994.- С. 1-18.

33.Опыт интенсивной терапии острой сердечной недостаточности во время операции кардиомиопластики,- Соавт.: В.О.Киселев, Д.В.Кадуков, Ю.К.Подоксенов.- Там же.-С.37-38.

34. Двухэтапная методика миорелаксации при анестезиологическом обеспечении операции кардиомиопластики,- Соавт.: В.О.Киселев, Д.Д.Кадуков, Ю.К.Подоксенов-Там же.-С. 38-3 9.

35. Antiarrhythmic therapy and A1CD implantation after cardiomyoplasty.-Cowork.: M.Pekarskaya, A.Oferkin et al.- 2-nd biannual International symp., Aritmiya Lietuva 94, Vilnus,Sept.36-28,1994, P.38.

36. Electrostimulation cardiomyoplasty in patients with ischemic cardiomyopathy.- Cowork.: V.Pekarskiy, E.Krivoschekov et al.- Joint XII World Congress of cardiology, Berlin,Germany. Europ. Heart J.,1994,V.15,P.273.

37. Antiarrhythmic therapy and A1CD implantation after cardiomyoplasty.-Cowork.: M.Pekarskaya, A.Oferkin et al.- 2-nd biannual International symp., Aritmiya Lictuva'94, Vilnus,Sept.36-28,1994, P.38.

38.Assement of myocardial blood supply degree after electrostimulating cardiomyoplasty with latissimus dorsi muscle.-Cowork.: M.Pekarskaya, V.Ussov, Z.Vesnina et al.-Europ.JCPE,1994,V.4,N2,P,260.

39. Cardiomyoplasty review of early and late results.- Cowork.: V.Chekanov, A.Krakovskiy, N.Buslenko.- Vascular surgery, V.28, N7, P.482-487.

40. Клинические результаты электростимуляционной кардиомиопластики.-Соавт.: Пекарский В.В. Ш.Д.,Кривощеков Е.В., Пекарская М.В и др.- Грудн.и серд,-сосуд. хирургия, 1995.N2, С. 17-21.

41. Радионуклидная оценка непрямой реваскуляризации миокарда.-Соавт.: Лишманов Ю., Веснина Ж., Чернов В., Крылов А., Усов В.- Мед. радиол, и радиац. безопасность, 1995, 2, С. 10-13.

42.Отдаленные клинические результаты операции кардиомиопластики.-Соавт.: Кри-вощеков Е.В., Пекарская М.В., Таранов,- Современные пробл. кардиологии. Тез. докл. научн. конф., посвящстшой 15-летию НИИ кардиологии. Томск, 1995. с. 15.

43. Отдаленные клинические результаты после операции кардиомиопластики.-Соавт.: Кривощеков Е.В., Пекарская М.В., Чернявский A.M., Чернов В.И., Крылов А.Л., Таранов С.В., И.А. Дубровский.- Кардиостим-95.Тезисы И Междунар. Славянского Конгресса по ЭКС и клин, эл.физиологии сердца. С.-Петербург, 2-4 февр. 1995 г. (Вестник аритмологии N4, 1995). N8. С.6.

44. Влияние электростимуляционной КМП на состояние перфузии и сократительную способность миокарда ЛЖ.-: Соавт.: Веснина Ж.В., Чернов В.И., Кривоногое Н.Г., Ш.Д., Кривощеков Е.В., Лишманов Ю.Б., Пекарский В.В.-Там же, С. 258.

45. Новый способ оценки функционального состояния мышечного лоскута по рео-миосигналу.-Соавт.: Дубровский И.А., Немков А.С.- Там же, N246. С. 66.

46. Непрямая реваскуляризация ишемизированного миокарда,- Соавт.: Пекарский В.В., Чернявский A.M., Дубровский И.А., Чернов,В.И., Ходкевич М.Б. Там же, С. 183.

47. Хирургическое лечение ИБС при диффузном коронаросклерозе.-соавт.: Чернявский А., Ходкевич М,,Чернов В., Бабокин В. Там же, N239. С. 111.

48.Clinical results of dynamic cardiomyoplasty.- Cowork.: Pekarsky V., Krylov A., Vesnina Zh., Chernov V., Chemjavski A., Karpov R.- J. of Cardiac Surgery, 1995, Vol. 10/5,P.573-579.

49. Cardiomyoplasty in the treatment of heart failure patients.- Cowork.: Pekarskaya M., Cherniavski A., Krylov A., Chernov V,- J. Heart Failure, 1995, Vol.2, Abstr. 1008.

50. Electrostimulating CMP on the treatment of pts with ischemic and dilated cardiomyopathies.-Cowork.: Pekarskaya M., Krylov A., Vesnina Zh.-10-th biannual Congr. Asian Surg. Ass., (Indonesia), 1995, Abstr. 397.

51. The assessment of systolic and diastolic function after CMP.- Cowork.: Kulemzin A., Sokolov A., Pekarskaya M. 8-th Ann. meeting (Limassol, Cyprus), 1995, October 12-15, Abstr. P.467.

52. Отдаленные клинические результаты операции КМП.-Соавт.: Кривощеков Е, Пекарская М., Чернявский А.,Чернов В., Крылов А., Таранов С.- Тез.И конгр.кардиологов центральной Азии (Алматы), сентябрь 1995, С. 183.

53. Хирургическое лечение ИБС при диффузном коронаросклерозе,- Соавт.: Чернявский A.M., Ходасевич М.Б., Чернов В.И.- Там же, С. 111.

54. Радионуклидные методы исследования в прогнозе состояния больных в раннем периоде после кардиомиопластики.- Соавт.: Чернов. В., Киселев В., Веснина Ж,-Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1995,-№5V-C.43-45.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование,

ВКГ - вентрикулокоронарография,

ДКМП - дилятационная кардиомиопатия,

КМП - кардиомиопластика,

КСО - конечносистолический объем,

КДО - конечнодиастолический объем,

РНВГ - радионуклидная вентрикулография,

РМС - реомиосигнал,

ФВ - фракция выброса,

ХНК - хроническая недостаточность кровообращения,

ШМС - широчайшая мышца спины,

ЭКС - электрокардиостимулятор.