Особенности анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце с использованием пропофола и фентанила

Рубинчик, Вадим Ефимович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце с использованием пропофола и фентанила

ДИССЕРТАЦИЯ

Особенности анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце с использованием пропофола и фентанила - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Рубинчик, Вадим Ефимович Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце с использованием пропофола и фентанила

На правах рукописи

Рубинчик Вадим Ефимович

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОПОФОЛА И

ФЕНТАНИЛА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 г.

Работа выполнена в НИИ кардиологии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Илья Семенович Курапеев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Станислав Валерианович Оболенский доктор медицинских наук профессор Вольдемар Альфредович Леоско

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

Защита состоится

2004 года в

асов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.07 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Борис Николаевич Богомолов

Актуальность исследования

Стремительное развитие коронарной хирургии, совершенствование методов анестезии, экстракорпорального кровообращения (ЭКК) и противоишемической защиты миокарда, сделали операцию коронарного шунтирования относительно безопасной процедурой. Однако, несмотря на совершенство современного технического обеспечения, ЭКК остается нефизиологической процедурой, имеющей ряд специфических осложнений, как со стороны сердца, так и со стороны других органов и систем (Карпун Н.А., 1999; Михеев и др., 2000; Ghali W.A., 1998).

Поиск альтернативных способов обеспечения прямой реваскуляризации миокарда привел к возрождению и бурному развитию в последние годы такого направления, как операция коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце (Buffalo E., 1997; Pitsis, A., 1999; Tasdemir О., 1998). Позволяя избежать тотальной ишемии миокарда, эта методика, является, безусловно, перспективной для определенного контингента пациентов, в том числе и с высокой степенью риска развития острой недостаточности кровообращения.

В настоящее время не существует единых рекомендаций о способах анестезиологического обеспечения операций КШ без ЭКК (Fernando G., 2000; Do Q.B. et all, 1999). Быстро меняющиеся условия вследствие хирургических манипуляций на сердце и регионарной ишемии миокарда определяют необходимость тщательного мониторинга, активной, а подчас и агрессивной фармакологической поддержки гемодинамики пациента (Edgerton S. et all, 2000; Mathison M. et all, 2000; Mishra M. et all, 2002; Nicrich A. P. et all, 1999). Техника анестезии должна быть одновременно направлена как на обеспечение надежной защиты от операционной травмы, так и на раннюю активизацию больного в послеоперационном периоде. Решению этих задач во многом отвечает методика анестезии с использованием ироиофола и фентанила, широко используемая в мировой

практике. Однако ее применение у сердца

(ИБС), оперируемых на работающем сердце, остается мало изученной. Необходимо исследовать изменения гемодинамики, возникающие как на основном этапе операции (формирование дистальных анастомозов), так и в реперфузионном периоде. Такой компонент анестезиологического пособия как профилактика и терапия регионарной ишемии миокарда также требует дальнейшего изучения. Открытым остается вопрос о необходимом объеме мониторинга, в том числе потому, что вследствие смещения сердца изменения на электрокардиограмме подчас не несут полной и достоверной информации о наличии или отсутствии миокардиальной ишемии. Попыткой ответить на эти и ряд других вопросов и послужило данное исследование.

Цель исследования Изучить особенности анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце в условиях анестезии пропофолом и фентанилом.

Задачи исследования

1. Изучить особенности гемодинамики, транспорта и потребления кислорода на различных этапах операции коронарного шунтирования на работающем сердце без использования экстракорпорального кровообращения в условиях анестезии пропофолом и фентанилом.

2. Определить факторы, влияющие на возникновение регионарной ишемии миокарда у пациентов, оперируемых без использования экстракорпорального кровообращения в условиях анестезии пропофолом и фентанилом; разработать и обосновать способы ее профилактики и терапии.

3. Провести сравнительную оценку течения восстановительного и ближайшего послеоперационного периодов у пациентов, оперированных на работающем сердце и с использованием экстракорпорального кровообращения.

4. Провести сравнительную оценку динамики биохимических маркеров миокардиальной ишемии при операциях коронарного шунтирования с

использованием и без использования экстракорпорального кровообращения.

Научная новизна

1. Доказано, что изменения насосной функции сердца во время основного этапа операции коронарного шунтирования без использования экстракорпорального кровообращения носят временный и обратимый характер и не приводят к нарушениям транспорта и потребления кислорода.

2. Выявлены факторы, влияющие на развитие миокардиальной ишемии во время операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без использования экстракорпорального кровообращения, и доказано, что основным объектом регуляции во время основного этапа вмешательства должно являться среднее артериальное давление.

3. Показано, что динамика показателей транспорта и потребления кислорода у пациентов, оперированных с использованием и без использования экстракорпорального кровообращения в условиях анестезии пропофолом и фентанилом, свидетельствует об адекватности коррекции интраоперационных изменений гемодинамики.

4. На основании изучения особенностей интра- и ближайшего послеоперационного периодов у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях экстракорпорального кровообращения, выявлены особенности и преимущества бесперфузионной технологии.

Практическая значимость

1. Обоснована необходимость использования катетеризации легочной артерии и измерения параметров центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, оперируемых на работающем сердце без использования экстракорпорального кровообращения.

2. Разработанная методика анестезии позволяет снизить частоту развития интраоперационной ишемии миокарда при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце.

3. Разработанная методика обеспечения операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце позволяет обеспечить раннюю активизацию пациентов за счет сокращения длительности искусственной вентиляции легких и способствовать уменьшению сроков пребывания больных в отделении реанимации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основным методом поддержания насосной функции сердца на этапе формирования дистальных анастомозов у больных, оперированных по поводу ИБС без использования экстракорпорального кровообращения, является обеспечение адекватной преднагрузки путем проведения инфузионной терапии. Снижение ударного объема носит временный характер и не влияет на течение восстановительного и ближайшего послеоперационного периода.

2. Поддержание адекватного среднего артериального давления в отсутствии тахикардии является основным фактором профилактики и залогом успешной терапии миокардиальной ишемии у пациентов, которым выполнялась операция коронарного шунтирования на работающем сердце.

3. Изменения гемодинамики в восстановительном периоде у пациентов, оперированных в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии, свидетельствуют о нарушении систолической и диастолической функции левого желудочка.

4. Разработанная методика обеспечения операций коронарного шунтирования на работающем сердце на основе пропофола и фентанила позволяет избежать интраоперационных нарушений гемодинамики, показателей транспорта и потребления кислорода и обуславливает

благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода у этих пациентов.

Реализация результатов исследования Разработанная методика обеспечения операций коронарного шунтирования на работающем сердце на основе пропофола и фентанила внедрены в практику работы научно-клинического отделения «Анестезиология и реаниматология» отдела кардиохирургии НИИ кардиологии имени В.А. Алмазова МЗ РФ и кардиохирургического отделения городской многопрофильной больницы № 2 Санкт-Петербурга.

Апробация и публикация материалов исследования Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ НИИ кардиологии МЗ РФ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Изучение патологических состояний сердечнососудистой системы. Разработка современных технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения».

Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Проблемной комиссии и Ученого совета НИИ кардиологии МЗ РФ, на 4 ежегодной сессии НЦ ССХ им. акад. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2000); 1 Российско-Германском симпозиуме по анестезии и интенсивной терапии у пациентов с заболеваниями сердца (Санкт-Петербург, 2003), на 477 заседании Санкт-Петербургского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2004).

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 161 страницах машинописного текста, включая 20 таблиц и 19 рисунков. Библиографический указатель включает 289 источников литературы, в том числе 79 отечественных и 210 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения настоящей работы обследовали 174 пациента, оперированных по поводу ИБС в период с января 1998 г. по июнь 2002 г. в отделе кардиохирургии НИИ кардиологии МЗ РФ имени В. А. Алмазова (руководитель - доктор медицинских наук МЛ. Гордеев, директор - член-корреспондент РАМН, профессор Е.В. Шляхто). Выполнили 89 операций КШ на работающем сердце, которые составили основную группу исследования (1 группа). В группу сравнения (2 группа) вошло 85 больных, оперированных в условиях ЭКК и анте-ретрогадной кристаллоидной кардиоплегии (КП). Клиническая характеристика оперированных больных представлена в табл. 1. Пациенты обеих групп не отличались по характеру медикаментозной терапии, предшествующей операции. Важно отметить, что 83,1 и 83,5% больных соответственно 1 и 2 группы принимали до операции селективные в адекватных дозировках, в том числе и утром в

день вмешательства. Среднее количество дистальных анастомозов достоверно не различалось и составило в 1 группе 1,75±0,62, во 2 группе 1,93±0,47. Отсутствовали достоверные различия по времени анестезии, которое составило 206±52 минуты в 1 группе и 223±43 минуты во 2 группе. Большинство пациентов в обеих группах были оперированы в плановом порядке (78,7 и 77,6%) соответственно. Однако 38 больных подверглись вмешательству в экстренном порядке на фоне развития острой коронарной недостаточности, подтвержденной клинически и электрокардиографически. Из них 19 пациентам КШ выполняли на работающем сердце, и 19 больных были оперированы в условиях ЭКК и КП. Таким' образом, группы сопоставимы по антропометрическим и половым признакам; по тяжести исходного состояния, а также по объему оперативных вмешательств. Все больные в предоперационном периоде проходили комплексное обследование, включавшее в себя стандартный спектр клинико-биохимических лабораторных (биохимические анализаторы «SYSTEM BM 4010»», фирма «Boehringer Mannheim», Австрия и «FP-901», фирма

«Labsystems», Финляндия) и функционально-диагностических исследований, а именно: рентгенографию грудной клетки; ЭКГ (электрокардиограф «ЕК-51», фирма «PPG Hellige», Германия); ЭХО-кардиографию (эхокардиограф «Sonos-1000», фирма «Hewlett Packard», США); селективную коронарографию (ангиографическая установка «Angioscop 3D», фирма «Siemens», Германия).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных, оперированных на работающем сердце и в условиях ЭКК

Примечание: * - по всем признакам отличия между группами статистически недостоверны (р > 0,05).

Периоперационный контроль показателей оксиметрии, капнографии с расчетом доставки и потребления кислорода, а также пищеводной, ректальной и миокардиальной температуры, оценка ЭКГ по 6 отведениям и анализ сегмента ST осуществляли с помощью мониторно-компьютерного комплекса «Л8-3» фирмы «Оа1ех-Ёп£5В"ош» (Финляндия). Измерение параметров центральной гемодинамики и показателей транспорта и потребления кислорода производили с использованием плавающего термодилюционного катетера «Swan-Ganz» на следующих этапах исследования: после индукции в наркоз; после стернотомии; в момент формирования 1-го дистального анастомоза (у больных 1 группы); в момент

формирования 2-го дистального анастомоза (у пациентов 1 группы); после введения протамина; на этапе остеосинтеза грудины; на этапе ушивания подкожножировой клетчатки; перед переводом в отделение реанимации и интенсивной терапии. Определение и анализ уровня маркеров миокардиальной ишемии КК-МБ и тропонина-Т проводили с помощью стандартных наборов (фирма «Boehringer Mannheim», Австрия) на биохимическом анализаторе «System BM 4010» (фирма «Boehringer Mannheim», Австрия) на следующих этапах исследования: после вводной анестезии (только для КК-МБ); после доставки больного в отделение реанимации; через 6 часов после окончания операции; через 12 часов после окончания операции.

Методика анестезиологического пособия Всем больным назначали стандартную премедикацию: фенозепам в дозе 10-12 мкг/кг вечером накануне операции и промедол 0,2-0,3 мг/кг утром в день операции. После поступления пациентов в операционную выполняли чрескожную пункцию и катетеризацию под местной анестезией периферической вены и лучевой артерии. Затем проводили индукцию в наркоз по методике пролонгированного вводного наркоза. Использовали болюсное введение реланиума в дозе 0,1-0,15 мг/кг, фентанила в дозе 5-10 мкг/кг и инфузию пропофола в дозе 3-5 мг/кг/час. Миоплегию осуществляли ардуаном в дозе 0,10-0,20 мг/кг с последующим переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) аппаратом модели «РВ-740» фирмы «Nelcor Puritann Bennett» (Англия) с дыхательным объемом 10-12 мл/кг и частотой дыхания 7-10 в минуту под контролем показателей эндоэкспираторного СО2. После перевода пациентов на ИВЛ выполняли пункцию и катетеризацию правой внутренней яремной вены катетером Swan-Ganz. Гипнотический компонент анестезии обеспечивали инфузионным введением пропофола в дозе 3-7 мг/мг/час автоматическими дозаторами лекарственных веществ «Infusomat-Sekura» (фирма «В. Braun Melsungen», Германия). Аналгезию обеспечивали болюсным введением фентанила.

Пациентам 1 группы 75% от общей дозы фентанила вводили до стернотомии, оставшиеся 25% - непосредственно перед вскрытием полости перикарда. Больные 2 группы получали 60-80% от общей дозы фентанила к моменту перикардотомии. В момент начала ЭКК и гипотермии пациентам 2 группы для углубления анестезин вводили фентанил в дозе ОД мг, а для поддержания миоплегии 0,01 мг/кг ардуана. Гипнотический компонент анестезии во время перфузии обеспечивали постоянным введением пропофола в дозе 5-7 мг/кг/час. Перед этапом согревания пациента также вводили 0,2 мг фентанила. Общая доза фентанила, примененная у пациентов составила 18,4±6,0 и 33,6±11,9 мкг/кг у пациентов 1 и 2 группы соответственно (р<0,01). Больным обеих групп проводили инфузионную терапию, направленную на поддержание нормального центрального давления (ЦВД), артериального давления (АД) и показателей насосной функции сердца. При этом пациентам 1 группы вводили не менее 12-15 мл/кг инфузионных сред до этапа перикардотомии, учитывая дальнейшие хирургические манипуляции по иммобилизации сердца и связанную с этим возможную депрессию гемодинамики. С целью профилактики желудочковых нарушений ритма, нередко сопровождающих дальнейшие манипуляции при иммобилизации сердца, всем пациентам 1 группы проводили инфузию магния сульфата в дозе 2,5 г/час, и перед вскрытием полости перикарда вводился лидокаин в дозе 1,5 мг/кг. Для предотвращения гипотермии, связанной с большой площадью открытой раневой поверхности, пациентам 1 группы все переливаемые растворы подогревали до 37°С, использовали специальный матрас, проводили увлажнение и согревание дыхательной смеси. Всем больным проводили тест с пятиминутной окклюзией коронарной артерии. Проба считалась положительной в любом из далее перечисленных случаев: если отмечалось резкое возрастание давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), снижение среднего артериального давления (АДср), толерантное к инфузионной терапии и болюсному введению мезатона в дозе 50-100 мкг, частые и (или) групповые желудочковые экстрасистолы,

элевация сегмента ST. В случае положительной пробы кровоток коронарной артерии восстанавливался, принималось решение о невозможности выполнить операцию на работающем сердце, и в плановом порядке начинали ЭКК. Во время формирования дистальных анастомозов у больных 1 группы проводили инфузионную терапию гелофузином в дозе 8-12 мл/кг/час. Уровень АДср поддерживали на уровне не ниже 70 мм рт.ст. В случае неэффективности инфузионной терапии для поддержания АДср применяли мезатон фракционно болюсно в дозе 50-100 мкг. После окончания основного этапа операции у пациентов обеих групп оценивали стабильность гемодинамики и, в случае необходимости, предпринимали срочные меры для ее коррекции. Критерием назначения катехоламинов служило снижение систолического артериального давления (АДс) ниже 90 и Адср ниже 70 мм рт.ст. при адекватном уровне преднагрузки. При нормализации АД проводили нейтрализацию гепарина протаминсульфатом, измерение параметров центральной гемодинамики и корректировку характера инотропной поддержки в зависимости от величины частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного индекса (УИ) и общего периферического сопротивления (ОПС). После окончания операции пациентов обеих групп переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии на ИВЛ.

ЭКК у 85 пациентов 2 группы проводили на аппарате модели CAPS фирмы «Stokcrt Instruments» (Германия). Экстракорпоральный контур с различными видами одноразовых мембранных оксигенаторов применили у всех пациентов контрольной группы. Уровень системной гипотермии составил 28,6±2,1°С. Длительность ЭКК составила 76,8+23 мин. Противоишемическую защиту миокарда осуществляли с помощью фармако-холодовой кристаллоидной кардиоплегии. Введение кардиоплегического раствора осуществляли по анте-ретроградной методике под гидростатическим давлением с высоты 80 см. Среднее количество сеансов КП равнялось 2,2±0,4, интервал между ними 30,3±6,7 мин, среднее время пережатия аорты составило 46,3+13,6 мин.

Методы сбора данных и статистической обработки результатов исследования

Сбор, хранение и обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере Pentium-IV на основе базы данных, реализованной с помощью электронных таблиц Excel пакета прикладных программ Office*' для операционной системы Microsoft Windows41 фирмы «Microsoft» (США). Использовали классические методы вариационной статистики с выведением среднего значения квадратичной ошибки и расчетом критерия достоверности t по Стьюденту. Достоверными считали такие различия, при которых вероятность нулевой гипотезы не превышает 0,05 (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования параметров гемодинамики у пациентов основной и контрольной групп представлены в табл. 2 и 3. Статистически достоверных различий, как на этапе вводной анестезии, так и после этапа стернотомии отмечено не было. Обращает внимание, что у пациентов обеих групп до основного этапа операции имела место умеренная брадикардия на фоне нормального АДср и УИ, а также СИ на нижней границе нормы. Принято считать, что снижение ЧСС в ответ на введение пропофола является следствием торможения барорецепторного рефлекса и угнетения тонуса симпатикуса. Следует подчеркнуть так же, что замедление работы сердца может усугубляться вследствие ваготонического эффекта фентанила. Достаточная глубина анестезии и отсутствие нарушений гемодинамики подтверждается адекватными показателями доставки кислорода, снижением его потребления, а также неизмененными показателями экстракции кислорода. Такой гемодинамический и метаболический профиль является наиболее выгодным для пациентов со значительным обеднением коронарного кровотока.

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики на этапах исследования

в 1 (п1 = 89) и 2 группе (п = 85) у пациентов (п=174)

Этапы исследования

Группы больных Индукция Стернотомия 1 ДА ~ ДА Протамин Конец ОП

Частота сердечных сокращений, 1/мин

1 60,4±2,4 61,3±2,2 74,8±2,8 75,4±2,3 73,6±2.8* 74,0±2,5*

2 60,0±2,3 61,7±2,4 82,8±3,1* 83,5±5.0*

Среднее артериальное давление, мм.рт.ст.

1 84,8±3,1 87,3±4,5 76.8±2,8 73.9±2,2 86,2±2,0 86,1±1,9

2 84,7±3,1 87,5±4,4 86,0±3,0 85,7±3,4

Центральное венозное давление, мм.рт.ст.

1 5,9±0,8 6,1 ±0,8 8,0±0,9 8,1 ±1,4 6,0±0.8* 6,0±0,8*

2 6,0±0,8 5,9±0,7 8,2±1,5» 8,0±1,3*

Среднее давление в легочной артерии, мм.рт.ст.

1 15,4 ± 0,5 15,5 ±0,5 17,0±0,8 18,0±0,8 15,4±0,5* 15,5±0,5

2 15,6±0,5 15,6±0,5 16,9±0,8* 17,0±0.8*

Диастолическое давление в легочной артерии, мм.рт.ст

1 9,9 ±0,8 10,0± 0,8 12.9±0,8 13,0±0,8 11,2±0,8» 11,0±0,8*

2 10,0±0,8 10,0±0,8 13,1 ±0,9* 13,0±0,7*

Давление заклинивания легочных капилляров, мм.рт.ст

1 8,9 ±0,7 8,9 ±0,7 12,8±0,8 13,0±0,8 9,6±1,1* 9,4±1,1*

2 9,1 ±0,8 9,1 ±0,8 13,0±0.8* 12,9±0.7*

Примечания: * различия между показателями в группах на этапе исследования достоверно - р < 0,05. 1 ДА - после формирования 1 дистального анастомоза; 2 ДА - после формирования 2 дистального анастомоза; протамин - после введения протамина сульфата; конец ОП -окончание операции.

Формирование дистальных анастомозов без применения ЭКК, как правило, сопровождается смещением сердца и давлением на него стабилизатора. Это закономерно приводит к изменениям параметров гемодинамики. Снижение УИ на этом этапе является как результатом иммобилизации сердца, так и ухудшением венозного возврата. Одним из основных механизмов компенсации стало достоверное увеличение ЧСС.

Таким образом, СИ на основном этапе операции не претерпевал достоверных изменений.

Таблица 3

Показатели центральной гемодинамики на этапах исследования в 1 (П| = 89) и 2 группе (пг = 85) у пациентов (п=174)

Группы больных Этапы исследования

Индукция Стернотомия 1 ДА 2 ДА Протамин Конец ОП

Ударный индекс, мл/м2

1 38,9 ± 1,0 38,9 ±1,0 33,1±0,7 33,6±0,8 41,6±1,4* 40,1±1,3*

2 39,5±1,0 39,3±1,1 34,0±0,7* 33,6±0.7*

Сердечный индекс, л*мин/м2

1 2,4 ±0,1 2,4 ±0,1 2,5±0,1 2,5±0,1 3,1±0,1» 3,0±0,1»

2 2,3±0,1 2,4 ± 0,1 2,8±0,1* 2,8±0,1*

Общее периферическое сопротивление, дин*сек/см"3

1 2,3 ±0,1 2,4 ±0,1 2,8±0.1* 2,8±0,1*

2 1420±35 1438±41 1178±26,5 1177±23

Данный механизм компенсации мог быть чреват развитием тахикардии со всеми вытекающими последствиями в виде повышения потребности миокарда в кислороде, ишемии миокарда и еще большим • падением сократимости и УИ. В связи с этим больным с ЧСС более 75 уд/мин и тенденцией к ее возрастанию вводился пропранолол с целью коррекции тахикардии. Отрицательный инотропный эффект в данном

случае имел меньшее значение, чем профилактика тахикардии, ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма. ЧСС у всех пациентов 1 группы оставалось в пределах нормальных значений, и его повышение по сравнению с предыдущими этапами исследования не приводило к значительному повышению потребности миокарда в кислороде.

Одной из главных задач анестезиолога на этом этапе являлось поддержание АДср на уровне не менее 70 мм рт.ст., считая эту его величину критической для сохранения адекватного коронарного кровотока, а также для предотвращения нарушений церебральной перфузии. Решать эту задачу удавалось, прежде всего, увеличением преднагрузки за счет увеличения, начиная сразу после стернотомии, темпа инфузионной терапии до 10-12 мл/кг/час. Это приводило на этапе формирования 1 дистального анастомоза к повышению ЦВД и ДЗЛК более чем на 30% и позволяло у 87,7% пациентов обходится без применения катехоламинов в течение основного этапа операции. Однако у 11 (12,4%) больных применили фракционно болюсно мезатон в дозе не более 100 мкг. Вазоконстрикторы в данном случае считаются рядом авторов предпочтительными, так как они повышают АДср, незначительно влияя на потребность миокарда в кислороде. Необходимо отметить, что снижение УИ носило кратковременный характер. После окончания основного этапа операции и восстановления коронарного кровотока этот показатель возрастал и становился достоверно выше, чем на этапе до реваскуляризации миокарда.

Анализ показателей транспорта и потребления кислорода показал, что во время основного этапа операции ни один из параметров достоверно не менялся: ИДО2 и О2ЭКС оставались в пределах нормальных физиологических значений, а снижение ИПО2 характеризовало уменьшение энергопотребления организма в условиях достаточной глубины анестезии.

При сравнительном анализе течения восстановительного периода у пациентов 1 и 2 групп обращает внимание, что, несмотря на сходные цифры АДср и ОПС, достоверно более низкий УИ отмечался у больных, оперированных в условиях ЭКК и КП. Ухудшение насосной функции сердца усугублялось в течение восстановительного периода операции. Снижение разовой производительности сердца у пациентов 2 группы сопровождалось достоверным ростом ЧСС, которая в течение всего восстановительного периода превышала 80 уд/мин. Таким образом, несмотря на то, что СИ находился в пределах нормы, указанные изменения укладывались в

!в

классическую картину нарушения систолической функции левого желудочка. По-видимому, несмотря на то, что зашита миокарда проводилась адекватно, сам факт аноксии неизбежно приводит к той или иной степени нарушения сократимости миокарда, что отражается в снижении УИ в восстановительном периоде. Многие авторы подчеркивают, что даже с учетом дифференцированного подхода к защите миокарда, в восстановительном и ближайшем послеоперационном периоде встречаются нарушения его сократительной способности, вплоть до развития синдрома малого сердечного выброса (СМВ).

Одним из необходимых критериев, позволяющих судить о наличии или отсутствии истинной миокардиальной слабости ЛЖ, является адекватный уровень преднагрузки, приложенной к данной систолической функции. У пациентов 2 группы в течение всего восстановительного периода отмечались адекватные показатели ЦВД, превышающие уровень до основного этапа операции, но находившиеся в пределах физиологической нормы. Повышение давления в системе ЛА и ДЗЛК, наряду с учащением пульса, могло быть следствием переполнение малого круга кровообращения. Причиной этого феномена является ЭКК, в течение которого кровообращение поддерживается только в большом круге. Кровь, попадающая во время перфузии в малый круг из большого по системе бронхиальных артерий, депонируется, а дренаж ЛЖ при этом недостаточно обеспечивает эвакуацию крови из сосудов малого круга. Таким образом, после прекращения ЭКК сердце сталкивается с несколькими неблагоприятными физиологическими факторами, которые усугубляют постаноксическую слабость миокарда и могут приводить к развитию сердечной недостаточности. Переполнение сосудов малого круга приводит к легочной гипертензии и тем самым к увеличению постнагрузки для правого желудочка. Легочная гипертензия влияет также на тонус сосудов большого круга, приводя к его рефлекторному снижению. Снижение диастолического АД облегчает работу ЛЖ по перекачиванию крови из малого круга в большой. Однако, несмотря на уменьшение постнагрузки, увеличения инотропной функции не происходит из-за постаноксической слабости миокарда. Это может приводить, к

удлинению систолы и, тем самым, к ухудшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев сердечной мышцы. Кроме этого снижение Адср в результате падения ОПС и УИ чревато уменьшением лерфузионного коронарного градиента (ПКГ), который и без того снижается благодаря увеличению ДЗЛК. Все это может приводить к ишемии миокарда, которая в свою очередь усугубляет нарушения насосной функции сердца. Как уже было отмечено, увеличение преднагрузки для левого желудочка не приводила к адекватному повышению его ударного выброса. Исходя из этого, мы вправе сделать предположение о том, что у больных 2 группы в восстановительном периоде имела место диастолическая дисфункция ЛЖ

Есть еще одно свидетельство в пользу этой гипотезы для пациентов, оперированных в условиях ЭКК и КП. При анализе возможных корреляций между ДЗЛК и УИ на этапах анестезии мы обнаружили выраженную зависимость между этими показателями у пациентов обеих групп до основного этапа операции. В течение восстановительного этапа такая зависимость сохранялась у больных, оперированных без ЭКК, в то время как у пациентов, перенесших перфузию, корреляция носила умеренный характер. Можно сделать предположение, что увеличение диастолической жесткости и снижение тем самым комплайнса левого желудочка приводило к изменению нормальной формы кривой EDPVR (взаимоотношение конечно-диастолическое давление-объем). На сегодняшний день не существует средств, эффективно влияющих на люзитропный статус миокарда во время операции. Единственным способом его контроля является профилактика и терапия ишемии миокарда, которая провоцирует дальнейшее снижение комплайнса ЛЖ.

Таким образом, изменения гемодинамики у пациентов 2 группы в восстановительном периоде явились результатом перегрузки объемом малого круга кровообращения и тем самым создания дополнительной преднагрузки для ЛЖ и постнагрузки для ПЖ, увеличения диастолической жесткости миокарда ЛЖ и ухудшения насосной функции ЛЖ вследствие постаноксической слабости. Такое нарушение бивентрикулярных взаимоотношений протекало на фоне снижения тонуса сосудов большого круга, наступившего вследствие влияния ЭКК и рефлекторным влияниям из малого круга кровообращения. Единственным методом коррекции данных

нарушений является применение инотропных препаратов в сочетании или без сочетания с венозными вазодилататорами. Увеличивая контрактильность и тем самым, повышая УИ, катехоламины содействуют разгрузке малого круга кровообращения, снижению ДЗЛК, увеличению Адср и ПКГ. Отрицательные стороны применения адренергических препаратов в данном случае нивелируются тем, что с их помощью разрываются порочные круги, сформировавшиеся в результате антифизиологичных влияний ЭКК.

Наиболее ранним признаком интраоперационной ишемии миокарда мы считали быстрое повышение ДЗЛК, возникающее при пережатии коронарной артерии. Такое повышение было легко дифференцировать от позиционного, связанного с выворачиванием сердца. Вслед за подъемом давления в легочной артерии отмечались различные виды аритмий, как правило, частые и групповые желудочковые экстрасистолы. И только через 1-2 минуты происходили изменения сегмента 8Т и снижение АД. Поэтому, если при проведении пробы с пережатием коронарной артерии отмечалось повышение ДЗЛК, принималось решении о начале ЭКК и выполнении операции по традиционной методике с КП. Строгое следование этому правилу позволило избежать экстренных подключений аппарата ЭКК и осложнений, связанных с депрессией гемодинамики. У 5 больных (5,6% случаев) было отмечено повышение ДЗЛК во время формирования дистального анастомоза. Через 1 -2 минуты вслед за ним последовало изменение сегмента 8Т. Применение мезатона в сочетании с инфузией венозных вазодилататоров позволило нормализовать сегмент 8Т и параметры гемодинамики. В одном случае (1,1%) интроперационная ишемия, развивавшаяся по описанному выше сценарию, привела к развитию периоперационного инфаркта миокарда.

При анализе течения ближайшего послеоперационного периода мы получили следующие результаты (табл. 4). Госпитальная летальность в обеих группах больных отсутствовала. Потребность в инотропной поддержке у пациентов 1 группы была значимо ниже, чем у больных 2 группы. У пациентов, оперировавшихся в условиях ЭКК и КП, достоверно чаще

встречался СМ В, сопровождавшийся применением двух и более катехоламинов.

Таблица 4

Характер течения восстановительного и ближайшего послеоперационного периодов у пациентов (п=174) *

1 группа (П| = 89) 2 группа (п3 = 85)

Признак П' % п %

Инотропная поддержка 10 11,2% 43 49,4%

Интраоперационный ИМ 1 1,1% 4 4,7%

Адреналин 5 6,7% - 18 21,2%

Допмин 7 7,9% 32 37,6%

Норадреналин 5 5,6% 13 15,3%

Два и более катехоламина 4 4,5% 20 23,5%

Пребывание в РО среднее, дни 1,2 0,7 1,9 1,3

Длительность ИВЛ средняя, часы 6,6 3,7 9,4 4,4

Примечание: * - по всем признакам отличия между группами статистически достоверны (р < 0,05).

Стабильность гемодинамики и отсутствие метаболических нарушений позволил раньше активизировать больных, оперировавшихся без использования ЭКК, что привело к уменьшению времени ИВЛ на 30% по сравнению с пациентами 2 группы. Гладкое течение раннего послеоперационного периода позволило сократить время пребывания пациентов в реанимационном отделении, что помимо чисто медицинских соображений имеет и большое экономическое значение.

Анализ уровня биохимических маркеров ишемии продемонстрировал меньшее повреждающее воздействие на миокард методики КШ без использования ЭКК. Если уровень креатинкиназы (МБ) после ЭКК был выше аналогичного показателя при операциях на работающем сердце, но при этом не превышал границ нормы, то титр тропонина-Т при аналогичной тенденции через 6-12 часов незначительно, но выходил за ее пределы. Полученные данные говорят о том, что период аноксии не может быть

абсолютно безразличным для миокарда и стремление его избежать вполне

закономерно.

ВЫВОДЫ

1. Течение основного этапа операции у больных, которым операция коронарного шунтирования проводится на работающем сердце без применения экстракорпорального кровообращения, характеризуется умеренным снижением ударного индекса, прежде всего за счет позиционных изменений и иммобилизации сердца. Эти нарушения не приводят к ухудшению показателей транспорта и потребления кислорода и полностью устраняются в восстановительном периоде.

2. Поддержание адекватного среднего артериального давления в отсутствии тахикардии является основным фактором, как профилактики, так и терапии регионарной ишемии миокарда у пациентов, оперированных на работающем сердце.

3. Оценка течения восстановительного периода у пациентов, оперированных на работающем сердце, показала отсутствие нарушений функции левого желудочка, показателей транспорта и потребления кислорода, гемодинамических проявлений ишемии миокарда. У пациентов, оперированных в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии, возникают изменения, свидетельствующие о нарушениях как систолической, так и диастолической функции левого желудочка.

4. Анализ с использованием биохимических маркеров показал, что менее повреждающим эффектом на миокард обладает методика без использования экстракорпорального кровообращения.

5. Анализ течения ближайшего послеоперационного периода свидетельствует о том, что применение бесперфузионной технологии позволяет существенно снизить потребность в инотропной поддержке, уменьшить время искусственной вентиляции легких к сроки пребывания в реанимационном отделении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, которым выполняется операция коронарного шунтирования на работающем сердце, во время обшей анестезии с использованием пропофола и фентанила необходим полномасштабный инвазивный контроль показателей центральной гемодинамики, позволяющий своевременно выявлять неблагоприятные изменения сердечно-сосудистой системы и оперативно предпринимать соответствующие меры профилактики.

2. Для поддержания производительности сердца на фоне анестезии пропофолом и фентанилом до выполнения, основного этапа операции коронарного шунтирования на работающем сердце целесообразно проводить предварительную волемическую нагрузку в объеме 12-15 мл/кг.

а) выполнение - пробы с пережатием коронарной артерии в течение 5 минут и реперфузией не менее 3 минут;

б) поддержание среднего артериального давления не ниже 70 мм рт.ст. с помощью адекватной волемической нагрузки;

в) применение а-адреномиметиков в случае падения среднего артериального давления, в частности мезатона в дозе 50-150 мкг;

г) использование в случае развившейся ишемии венозных вазодилататоров в сочетании с а-адреномиметиками и принятие решения о переходе на экстракорпоральное кровообращение.

5. Для коррекции нарушений • температурного режима у пациентов, оперированных без использования экстракорпорального кровообращения, необходимо подогревать до 37°С все инфузионные среды, использовать специальный согревающий матрас и поддерживать температуру воздуха в операционном зале не ниже 21°С.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кардиоанестезиологическое обеспечение операций аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения // Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2000, С. 215. (соавт. Курапеев И.С., Наймушин А.В., Гордеев МЛ., Карташов Д.И.).

2. Опыт использования пропофола при проведении общей анестезии у различных групп кардиохирургических больных // Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2000, С. 213. (соавт. Амзаева И.Г., Наймушин А.В., Курапеев И.С., Малая ЕЛ.).

3. Искусственное кровообращение и кардиоплегия как факторы, влияющие на пери- и послеоперационный периоды при АКШ // Тезисы докладов 3 Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. Суздаль, 2001, С. 40-41. (соавт.. Курапеев И.С., Наймушин А.В., Гордеев МЛ., Карташев Д.И.).

4. Особенности кардиоанестезиологического обеспечения операций при остром инфаркте миокарда в зависимости от периода его возникновения // Тезисы докладов 7 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 2001, С. 185. (соавт. Худоногова СВ., Наймушин А.В., Курапеев И.С., Гордеев МЛ.).

5. Прямая реваскуляризация миокарда на "бьющемся" сердце // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. Тезисы докладов Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечнососудистой хирургии Военной-медицинской академии. СПб, 2003, С. 2425. (соавт. Карташев Д.И., Курапеев И.С., Олехнович А.С.).

6. Особенности гемодинамики при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце // Сборник докладов и тезисов II съезда: Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. Архангельск, 2003, С.

71-76. (соавт. Курапеев И.С., Наймушин А.В., Олехнович А.С., Карташев Д.И.).

7. Анестезиологическое обеспечение экстренных операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце // Сборник докладов и тезисов II съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. Архангельск, 2003, С. 32-33. (соавт. Курапеев И.С., Олехнович А.С., Гордеев М.Л.)

8. Гемодинамика и транспорт кислорода в зависимости- от предоперационной фракции выброса левого желудочка сердца у больных при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения // Сборник докладов и тезисов II съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. Архангельск, 2003, С. 88-89. (соавт. Олехнович А.С., Курапеев И.С., Наймушин А.В.).

9. Анестезиологическое обеспечение экстренных операций прямой реваскуляризации миокарда // X Всероссийская конференция "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". 18-20 сентября 2003 г. Тезисы докладов /под ред. Проф. Ю.С. Полушина. СПб., 2003, С. 150-151. (соавт. Курапеев И.С., Олехнович А.С., Гордеев МЛ.)

Подписано в печать

Объем пл._Тираж 1СС экз.

Формат 60x84 '/1Ь. Заказ № Ш

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Акад:мика Лебедева, 6

»10162

Оглавление диссертации Рубинчик, Вадим Ефимович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Список сокращений и размерность измеряемых показателей.

Введение.

Глава 1. Современное состояние проблемы анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования на работающем сердце. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений: материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений: принципы формирования групп больных, вошедших в исследование.

2.2. Методика анестезиологического пособия.

2.3. Методика экстракорпорального кровообращения и противоишемической защиты миокарда.

2.4. Клинико-физиологические, лабораторные методы исследований и интраоперационный мониторинг.

2.5. Методы сбора данных и статистической обработки результатов исследования.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.

3.1. Характеристика исходного статуса пациентов.

3.2. Анализ показателей центральной гемодинамики до основного этапа операции.

3.3. Анализ показателей транспорта и потребления кислорода до основного этапа операции.

3.4 Анализ параметров центральной гемодинамики, транспорта и потребления кислорода во время основного этапа операции у пациентов, оперированных на работающем сердце.

3.5. Профилактика и терапия интраоперационной ишемии миокарда при коронарном шунтировании на работающем сердце.

3.6. Анализ течения восстановительного этапа операции.

3.7. Сравнительный анализ течения ближайшего послеоперационного периода.

3.8 Сравнительный анализ уровня биохимических маркеров миокардиальной ишемии.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Рубинчик, Вадим Ефимович, автореферат

Поиск альтернативных способов обеспечения прямой реваскуляризации миокарда привел к возрождению и бурному развитию в последние годы такого направления, как операция коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце. Первые в мире операции реваскуляризации миокарда были выполнены именно без применения ЭКК [35]. ВиАЫо и ВепеИл [94, 105] показали на большой серии операций, что операция ЮЛ может быть достаточно безопасно выполнена на работающем сердце с результатами, приближающимися к операциям с ЭКК. Результаты наблюдения через год показывают проходимость шунтов, близкую к операциям в условиях ЭКК (95,0 и 98,6 % соответственно). Эта методика, позволяя избежать тотальной ишемии миокарда, является, безусловно, перспективной для определенного контингента пациентов, в том числе и больных с высокой степенью риска развития острой недостаточности кровообращения.

В настоящее время не существует единых рекомендаций о способах анестезиологического обеспечения операций КШ без ЭКК. Быстро меняющиеся условия вследствие хирургических манипуляций на сердце и регионарной ишемии миокарда определяют необходимость тщательного мониторинга, активной, а подчас и агрессивной фармакологической поддержки гемодинамики пациента. Техника обезболивания должна быть одновременно направлена как на обеспечение надежной защиты от операционной травмы, так и на раннюю активизацию больного в послеоперационном периоде.

Решению этих задач во многом отвечает методика анестезии с использованием пропофола и фентанила, широко используемая в мировой практике. Однако ее применение у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), оперируемых на работающем сердце, остается мало изученной. Необходимо исследовать изменения гемодинамики, возникающие как на основном этапе операции (формирование дистальных анастомозов), так и в реперфузионном периоде. Такой компонент анестезиологического пособия как профилактика и терапия регионарной ишемии миокарда также требует дальнейшего изучения. Открытым остается вопрос о необходимом объеме мониторинга, вследствие того, что из-за смещения сердца изменения на электрокардиограмме (в том числе динамика сегмента 8Т) подчас не несут полной и достоверной информации о наличии или отсутствии миокардиальной ишемии. Попыткой ответить на эти и ряд других вопросов и послужило данное исследование.

Задачи исследования

4. Провести сравнительную оценку динамики биохимических маркеров миокардиальной ишемии при операциях коронарного шунтирования с использованием и без использования экстракорпорального кровообращения.

Научная новизна

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

Апробация и публикация материалов исследования По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Результаты исследования доложены и обсуждены на:

• 4 ежегодной сессии НЦ ССХ им. Акад. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2000);

• 1 Российско-Германском симпозиуме по анестезии и интенсивной терапии у пациентов с заболеваниями сердца (Санкт-Петербург, 2003).

• Анестезиологическое обеспечение экстренных операций прямой реваскуляризации миокарда. // X Всероссийская конференция "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии". (Санкт-Петербург, 2003).

• на 477 заседании Санкт-Петербургского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2004).

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, включая 20 таблиц и 19 рисунков. Библиографический указатель включает 289 источников литературы, в том числе 78 отечественных и 211 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце с использованием пропофола и фентанила"

ВЫВОДЫ

1. Течение основного этапа операции у больных, которым операция коронарного шунтирования проводится на работающем сердце без применения экстракорпорального . кровообращения, характеризуется умеренным снижением ударного индекса, прежде всего за счет позиционных изменений и иммобилизации сердца. Эти нарушения не приводят к ухудшению показателей транспорта и потребления кислорода и полностью устраняются в восстановительном периоде.

5. Анализ течения ближайшего послеоперационного периода свидетельствует о том, что применение бесперфузионной технологии позволяет существенно снизить потребность в инотропной поддержке, уменьшить время искусственной вентиляции легких и сроки пребывания в реанимационном отделении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, которым выполняется операция коронарного шунтирования на работающем сердце, во время общей анестезии с использованием пропофола и фентанила необходим полномасштабный инвазивный контроль показателей центральной гемодинамики, позволяющий своевременно выявлять неблагоприятные изменения сердечно-сосудистой системы и оперативно предпринимать соответствующие меры профилактики.

2. Для поддержания производительности сердца на фоне анестезии пропофолом и фентанилом до выполнения основного этапа операции коронарного шунтирования на работающем сердце целесообразно проводить предварительную волемическую нагрузку в объеме 12-15 мл/кг.

3. Для обеспечения профилактики и терапии ишемии миокарда во время формирования дистальных анастомозов при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце требуется комплекс мероприятий, включающий: а) выполнение пробы с пережатием коронарной артерии в течение 5 минут и реперфузией не менее 3 минут; б) поддержание среднего артериального давления не ниже 70 мм рт.ст. с помощью адекватной волемической нагрузки; в) применение а-адреномиметиков в случае падения среднего артериального давления, в частности мезатона в дозе 50-150 мкг; г) использование в случае развившейся ишемии венозных вазодилататоров в сочетании с а-адреномиметиками и принятие решения о переходе на экстракорпоральное кровообращение.

5. Для коррекции нарушений температурного режима у пациентов, оперированных без использования экстракорпорального кровообращения, необходимо подогревать до 37°С все инфузионные среды, использовать специальный согревающий матрас и поддерживать температуру воздуха в операционном зале не ниже 21°С.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Рубинчик, Вадим Ефимович

1. Алуоя А.Р., Самарютель Ю.В. Изменения психических процессов больных в связи с операциями на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения//Учен. зап. Тарт. Ун-та. 1985.-Вып. 717.-С. 36^4.

2. Альхимович В.Л. Микроциркуляторное кровеносное русло паренхимы легких на этапах искусственного кровообращения и временной ишемии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. К., 1988.

3. Амзаева И.Г. Коррекция гемодинамики у больных, оперируемых по поводу недостаточности митрального и аортального клапанов сердца в условиях анестезии с использованием пропофола. Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб, 2000.

4. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и др. Профилактика тромбозов. -Саратов: Изд-во Саратов, ун-та, 1992. 176 с.

5. Баньков А.Б. Комплексная оценка гемодинамики, газообмена и транспорта кислорода с помощью персонального компьютера во время операций на открытом сердце: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994.

6. Белецкий Ю.В., Кудряшев В.Э., Бобков В.В. и др. Насосная функция и размеры полостей сердца в оценке центральной гемодинамики у кардиохирургических больных // Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - Т. 140, №8.-С. 18-24.

7. Белов Д.Ю., Белов Ю.В. Минимально инвазивное коронарное шунтирование. // Кардиология. 1998. - Т.38, №7. - С.54-60.

8. Белоярцев Ф.Ф., Центральная аналгезия один из методов защиты организма от операционной травмы // Анестезиология и реаниматология. -1977.- №4. - С. 41-47.

9. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца. Под ред. Л.А. Бокерия. М. - Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 1998.

10. Ю.Бокерия JI.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1998 году. М., 1999.

11. П.Бретшнайдер Х.Ю., Гебхард М.М., Прюссе К.Ю. Кардиоплегия // Физиология и патофизиология сердца: Пер. с англ. / Под ред. Сперелакиса: В 2-х т. М.: Медицина, 1988. - Т. 2, С. 291-306.

12. Бричкин Ю.Д. Влияние анестезии и искусственного кровообращения на микроциркуляцию при протезировании клапанов сердца: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Саратов, 1991.

13. Бунятян A.A., Флеров Е.В., Шитиков И.И. Применение газоанализатора "Мультикап" в системе комплексного компьютерного мониторинга при операциях на открытом сердце // Анестезиология и реаниматология. -1989.-№2.-С. 3-7.

14. Н.Бураковский В.И., Работников B.C., Иоселиани Д.Г. Ишемическая болезнь сердца // Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. - Москва: Медицина, 1989. - С. 523-587.

15. Бураковский В. И., Работников B.C., Иоселиани Д.Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития. // Грудная хирургия. 1985. - №5. - С. 5-10.

16. Бураковский В.И., Лищук В.И. Клинико-математическая классификация острых нарушений кровообращения // Вестн. АМН СССР. 1987. - № 9. -С. 32-42.

17. Бураковский В.И., Работников B.C., Керцман В.А. и др. Аортокоронарное шунтирование шунтирование в лечение хронической ишемической болезни сердца // Грудная хир. -1973. №3. - С. 20-27.

18. Бураковский В.И., Рапопорт Я.Л. Гельштейн Г.Г. и др. Осложнения при операциях на открытом сердце. М.: Медицина, 1972.

19. Воробьева H.A. Геморрагические осложнения операций АКШ и мониторинг сосудисто-тромбоцитарного гемостаза // Вестник интенсивнойтерапии. 5-й Всерос. Съезд анестезиологов и реаниматологов: Матер, докл. -М, 1986. -Т.1.-С.6.

20. Ганущак Ю.М. Газовая эмболия при операциях с искусственным кровообращением: Автореф. дисс.канд. мед. наук.-Киев., 1989.

21. Герасимова В.В. Оценка функционального состояния и прогноз больных с выраженной сердечной недостаточностью: (ретроспективное десятилетнее наблюдение): Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 1988.

22. Гордеев M.JI. Пути оптимизации операций прямой реваскуляризации миокарда у больных высокой степени риска: Автореф. дисс. докт. мед. наук-СПб, 2001.

23. Гороховатский Ю.И. Функция почек у больных приобретенными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения: Дисс. канд. мед. наук. Д., 1988.

24. Дарбинян Т.М., Халил Абдель Рахим, Владимиров П.В и др. Общая анестезия в перфузионном периоде при операциях в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. -1983.-№1.-С. 3-8.

25. Дворцин Г.Ф. Защита миокарда от ишемии в экспериментальной и клинической кардиохирургии (научный обзор). М.: ВНИИМИ, 1984.

26. Дементьева И.И. Патофизиологические аспекты развития циркуляторной гипоксии при искусственном кровообращении // Анестезиология и реаниматология. 1995. - №2. - С. 19-23.

27. Дементьева И.И. Циркуляторная гипоксия во время и после искусственного кровообращения: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1983.

28. Карпун H.A. Общая анестезия при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Автореф. дисс. доктора, мед. наук. -М., 1999.

29. Кобахидзе Э.А., Лифляндский Д.Б., Соболева Е.Р. и др. Причины гемолиза во время искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. 1983.-№4.- С. 23-25.

30. Козлов И.А., Выжигина М.А., Мещеряков Г.А. Сурфактантная система легких. // Анестезиология и реаниматология. 1984. - №2. - С. 68-72.

31. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий. -Л.: Медицина, 1967.

32. Конради Г.П. Сопряженные рефлекторные влияния на сердце с различных афферентных волокон, механорецепторов полых органов и экстерорецепторов. // Физиология сердца. Л.: Наука, 1980. - С. 495- 501.

33. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. Л.: Наука, - 1981.

34. Константинов Б.А., Сандриков В.А., Яковлев В.Ф. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца в клинической практике, Л.: Наука, 1986. - С. 133.

35. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Черепенин Л.П. и др. Пути снижения летальности в кардиохирургии // Хирургия. 1988. - № 6. - С. 39- 44.

36. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. -СПб.: Деан,-1998.

37. Крылов К.В. Анестезия и защита миокарда при коррекции пороков митрального клапана в условиях искусственного кровообращения: Дисс. канд. мед. наук. Л., 1986.

38. Лебединский K.M. Анестезия и системная гемодинамика СПб. -Издательство «Человек», 2000.

39. Лиссова О.И. Система экспериментальных данных по саморегуляции сердечного выброса // Физиология сердечного выброса. Киев. - 1970.

40. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Печерица В.В. и др. Общая анестезия изофлюраном при минимальных газотоках // VI Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. и сообщ. М., 1998. - С.157.

41. Лищук В.А., Мироненко В.И., Гарсеванов Г.Д. и др. Реальна ли оценка функционального состояния сердца на основе формы кривых Старлинга в условиях палат интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. -1989.-№2.-С. 51-53.

42. Максименко В.Б. Коррекция критических состояний и профилактика осложнений при операциях на сердце с искусственным кровообращением: Дисс.докт. мед. наук.-Киев, 1990.

43. Михеев A.A., Клюжев В.М., Карпун H.A., Ардашев В.Н., Кранин Д.Л., Силаев A.A., Филиппов A.C. Операции на коронарных артериях на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца. М., Медпрактика - М., 2000.

44. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. СПб. Литер, 2000.

45. Парин В.В., Карпман В.Л. Кардиодинамика. // Физиология сердца. Л., 1980.-С. 215-240.

46. Постнов В.Г. Клинико-морфологические сопоставления при оценке мозговых расстройств у больных, перенесших длительное экстракорпоральное кровообращение. // VI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ. М., 2000.

47. Работников B.C., Мовсесян P.A., Алшибая М.М. и соавт. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца в различных группах больных. // VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ. М., 2000.

48. Рейнхард. К. Зависимость потребления от доставки кислорода миф или реальность? // Актуальные проблемы анестезиологии реаниматологии. Освежающий курс лекций: Пер. с нем. - Архангельск - Тромсе. 1997. - С. 44-47.

49. Родкин М.Я. Экспериментальное исследование влияния гепарина и его антагонистов на свертывающую систему крови при экстракорпоральной гемоперфузии: Дисс. канд. мед. наук. -М., 1981.

50. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Мещеряков A.B. Гепарин при операциях в условиях искусственного кровообращения: за и против. Существует ли альтернатива? // Анестезиология и реаниматология. 1997. - №6. - С. 6568.

51. Рябов Г.А., Емцов Ю.Г., Титова И.А. Об оценке степени тяжести состояния реанимационных больных по параметрам системы транспорта кислорода // Анестезиология и реаниматология. 1988. - №5. - С. 7-9.

52. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. «Спящий миокард» и «оглушенный миокард» как особые формы дисфункции левого желудочка у больных ИБС // Кардиология. 1997. - Т.37, №2. - С.98-101.

53. Соколова Р.И., Жданов B.C. Патоморфология «оглушенного» миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования. // Кардиология. 1999. -Т.39, №10. - С.23-26.

54. Трекова H.A., Дементьева И.И., Асмангулян Е.Т. Кислородтранспортная функция крови при операциях на открытом сердце // Анестезиология и реаниматология. — 1993. №3. - С. 3-5.

55. Трекова H.A. Анестезиологические аспекты профилактики цитогенетических эффектов ингаляционных анестетиков: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1986.

56. Физиология кровообращения. Физиология сердца // В серии: "Руководство по физиологии".- JL: Наука, 1980.

57. Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев K.M. и др. Тотальная внутривенная анестезия на основе инфузии пропофола по целевой концентрации: новое тактическое решение // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №2. -С. 20-24.

58. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение: // Пер. с англ. М., 1976.

59. Худоногова C.B. Оценка защиты миокарда методами кровяной и кристаллоидной кардиоплегии у больных с высоким риском операции коронарного шунтирования. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- СПб, 2002.

60. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Фаминский Д.О. Калиевая кардиоплегия как метод защиты миокарда при коррекции приобретенных пороков сердца и длительных сроках выключения сердца из кровообращения // Анестезиология и реаниматология. 1985. - №4. - С. 7-9.

61. Чечелашвили Т.В. Влияние вспомогательного кровообращения на гемостаз: Дисс.канд.мед.наук. М., 1984.

62. Шик Л.Л. О регуляции величины сердечного выброса. // Физиология сердечного выброса. Киев, 1968. С. 79- 80.

63. Шитиков И.И. Практические шаги в решении проблемы безопасности больного во время анестезиологического пособия И Анестезиология и реаниматология. 1995. -№2. - С. 70- 79.

64. Abraham R., Karamanoukian H.L., Jajkowski M.R., D'Ancona G., Salerno T.A., Bergsland J. Low ejection fraction is not a contraindication to off-pump coronary artery surgery// Heart Surg Forum. 2001. - Vol.4 (2) - P. 141-144.

65. Adler M.W., Geller E.B., Rosow C.E., Cochin J. The opioid system and temperature reguletion // Annu Rev. Pharmacol. Toxicol. 1988. - Vol.28. -P.429-433.

66. Albert S.N. Blood volume. Springfield., - 1963. - p. 156.

67. Almassi G.H., Schowalter T., Nicolosi A.C. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? // Ann. Surg. 1997. - Vol.226. - P.501-511.

68. Aranki S.F., Shaw D.P., Adams D.H. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery: current trends and impact on hospital resources // Circulation. 1996. - Vol.94 - P. 390-397.

69. Arnold J.V., Blauth C.I., Smith P.L., Jagoe J.R., Wootton R., Taylor K.M. Demonstration of cerebral microemboli occurring during coronary artery bypass graft surgery using fluorescein angiography // Audiov Media Med. 1990 Jul. -Vol.13 (3)-P. 87-90.

70. Arom K.V., Emery R.W., Flavin T.F., Kshettry V.R., Petersen R.J. OPCAB surgery: a critical review of two different categories of pre-operative ejection fraction // Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Sep. - Vol.20 (3) - P. 533-537.

71. Arom K.V., Flavin T.F., Emery R.W., Kshettry V.R., Petersen R.J., Janey P.A. Is low ejection fraction safe for off-pump coronary bypass operation? // Ann Thorac Surg. 2000 Sep. - Vol.70 (3) - P. 1021-1025.

72. Ascione R., Caputo M., Calori G., et al. Predictors of atrial fibrillation after conventional, and beating heart coronary surgery: a prospective randomized study // Circulation. 2000. Vol.102. - P. 1530-1535.

73. Ascione R., Narayan P., Rogers C.A., Lim K.H., Capoun R., Angelini G.D. Early and midterm clinical outcome in patients with severe left ventriculardysfunction undergoing coronary artery surgery I I Ann Thorac Surg. -2003 Sep. -Vol.76 (3).-P. 793-799.

74. Bartelstone H.J. Role of the vein in venous return // Circul. Res. 1960. - Vol. 8.-P. 1059-1076.

75. Bell J., Sartain J., Wilkinson G.A. et all. Propofol and fentanyl anaesthesia for patients with low cardiac output state undergoing cardiac surgery: comparison with high-dose fentanyl anaesthesia // BJA. 1994. - Vol.73. - P. 162-166.

76. Bell S.R., Fox A.C. Pathogenesis of subendocardial ischemia // Am. J. Med. Sci. -1974.-Vol. 268.-P. 2.

77. Benetti F.J., Naselli G., Wood M., Geffner L. Direct myocardial revascularisation without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients // Chest. -1991.- Vol. 100. P.312-316.

78. Bennetts J.S., Baker R.A., Ross I.K., Knight J.L. Assessment of myocardial injury by troponin T in off-pump coronary artery grafting and conventional coronary artery graft surgery // ANZ J Surg. 2002 Feb. - Vol. 72 (2). - P. 105109.

79. Berman H.J., Gamble W. Myocardial oxygen usage its measurement, regulation, and meaning // Microvasc. Reg. 1975. - Vol.9 - P. 127-135.

80. Blitt C.D., Hines R.L. Monitoring in anesthesia and critical care medicine. -New York: Churchill Livingstone Inc., 1995.

81. Boeken U., Feindt P., Schulte H.D., Gams E. Elastase release following myocardial ischemia during extracorporeal circulation (ECC) marker of ongoing systemic inflammation? // Thorac Cardiovasc Surg. - 2002 Jun. -Vol.50 (3)-P. 136-140.

82. Boudoulas H., Rittgers S.E., Lewis R.P. et all. Changes in diastolic time with various pharmacologic agents: Implication for myocardial perfusion // Circulation. 1979. - Vol.60. - P. 164.

83. Brandrup W.G., Haglid M., Karlsson T., Berggren H., Herlitz B.J. Preoperative risk indicators of death at an early and late stage after coronary artery bypass grafting // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol.43 (2). - P.77-82.

84. Braunwald E., Sobel B.E. Coronaiy blood flow and myocardial ischemia. In Braunwald E. (ed): Heart disease, ed. 3. Philadephia, WB Saunders, 1988. - P. 1191.

85. Brecher G.A. Venous retutn. N.Y., 1966. - P. 148.

86. Brussel T., Theissen J.L., Vigfusson G., Lunkenheimer P.P., Van Aken H., Lawin P. Hemodynamic and cardiodynamic effects of propofol and etomidate: negative inotropic properties of propofol // Anesth. Analgesia. 1989. - Vol.69. -P. 35-40.

87. Buffalo E., Andrade J.C.S., Succi J.E. Direct myocardial revascularisation without extracorporeal circulation: technique and initial results // Tex. Heart Inst. J. 1985. - Vol.12. - P. 33- 41.

88. Buffolo E., Gerola L.R. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass through sternotomy and minimally invasive procedure // Int. J. Cardiol. 1997. - P.S89- S93.

89. Burfeind W.R. et all. The effects of mechanical stabilization on left ventricular performance // Eur J Cardiothorac Surg. 1998. - Vol.14 - P. 284285.

90. Campbell D.E., Raskin S.A. Cerebral dysfunction after cardiopulmonary bypass: aetiology, manifestation and interventions // Perfusion. 1990. - Vol. 5 (4).-P. 251-260.

91. Cane M.E., Chen C., Bailey B.M. CABG in octogenarians: early and late events and actuarial survival in comparison with a matched population // Ann. Thorac. Surg. 1995. - Vol.60 (4). - P.1033- 1037.

92. Cartier R., Blain R. Off-pump revascularization of the circumflex artery: technical aspect and short-term results // Ann Thorac Surg. 1999. - Vol.68. -P. 94-99.

93. Chan T.M.L., Bhagrath R., Ashley E.M.C. Monitoring cardiac output in beating heart coronary artery bypass graft surgery: use of pulse contour cardiac output // Crit Care. 2001. - Vol.5 - P. 175-178.

94. Chaudri S. et al.: Induction of anaesthesia with propofol using a target-controlled infusion system // Anaesthesia. 1992. - Vol. 47. - P. 551- 553.

95. Cheng DC. Fast track cardiac surgery pathways: early extubation, process of care, and cost containment // Anesthesiology. 1998. - Vol.88. - P. 14291433.

96. Chocron S., Alwan K., Clement F. Myocardial revascularization using both attached internal thoracic arteries. Mid-term clinical evaluation of 117 cases // Minerva Cardioangiol. 1995. - Vol.43, № 7-8. - P.299-302.

97. Christenson J.T., Schmuziger M., Simonet F. Reoperative coronary artery bypass procedures: risk factors for early mortality and late survival // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - Vol.11 (1). - P. 129-133.

98. Coe V. Early extubation: Perspective from a community hospital // J. Cardiothorac.Vasc. Anesth. 1995. - Vol.9, Suppl. 1. - P. 37-41.

99. Coetzee A., Coetzee L. et al. Effects of various propofol plasma consentration on regional miocardium contractility // Anest. Analgesia. 1989. -Vol.69.-P. 473-475.

100. Conzen P.F., Fischer S., Detter C., Peter K. Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery // Anesthesiology. 2003 Oct. - Vol.99 (4) - P. 826-833.

101. Crean P., Koren G., Goresky G. et all. Fentanyl-oxygen versus fentanyl-N2 0/ oxygen anesthesia in children undergoing cardiac surgery // CJA. 1986. -Vol.33.-P. 36.

102. Deeik R.K., Schmitt T.M., Ihrig T.G. et al. Appropriate timing of elective coronary artery bypass graft surgery following acute myocardial infarction // Am. J. Surg. 1998. - Vol. 176, № 6. - P. 581-585.

103. Del Rizzo D.F., Fremes S.E., Christakis G.T. Coronary bypass with arterial conduits // Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol.6, № 1. - P.81-89.

104. Do Q.B., Cartier R. Hemodynamic changes during beating heart CABG surgery // Ann Chir. 1999. - Vol.53. - P. 706-711.

105. Duke P.C., Jacobsohn E. Criteria for diagnosis of perioperative myocardial infarction // Myocardial Ischemia and Performance. Anesthesiology clinics of North America, (ed. Duke P.C.) - 1991 Sept. - Vol.9 (3). - P. 699-725.

106. Duke P.C., Leroux M., Corne R. et all. Criteria for perioperative in CABG patients // Can J Anaesth. 1990. - Vol. 37 (II). - S. 150.

107. Dumbor L., Ngaage. Off-pump coronary artery bypass grafting: the myth, the logic and the science // Eur J Cardiothorac Surg. 2003. - Vol.24. - P. 557570.

108. Ederberg S., Westerlind A., Houltz E., Svensson S.E., Elam M., Ricksten S.E. The effects of propofol on cerebral blood flow velocity and cerebral oxygen extraction during cardiopulmonary bypass // Anesth Analg. 1998 Jun. -Vol.86 (6)-P. 1201-1206.

109. Edgerton S., Mathison M. et all. Hemodynamic changes in the displaced human heart during beating heart surgery // Proceeding of the society for Thoracic Surgeons conference. 2000 Jan. - Lauderdale Florida USA.

110. Eichhorn J.H., Cooper J.B., Cullen D.J., et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School // JAMA. 1986. -Vol. 256.-P. 1017.

111. Eldrup N., Rasmussen N.H., Yndgaard S., Bigler D., Berthelsen P.G. Impact of off-pump coronary artery surgery on myocardial performance and beta-adrenoceptor function // J Cardiothorac Vase Anesth. 2001 Aug. - V.15 (4) -P. 428-432.

112. Engbers F. Practical use of "Diprifusor" systems // Anaesthesia. 1998. -Suppl.l.-P. 28-34.

113. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: Operative technique //Ann. Thorac. Surg. -1968. -Vol. 5.-P. 334-339.

114. Feigl E.O. Coronary circulation. In Patton H.D., Fuchs A.F., Hille B., et all (eds): Textbook of Physiology, ed 21. Philadephia, WB Saunders, 1989. - P. 933.

115. Fransen E., Maessen J., Dentener M., et al. Systemic inflammation present in patients undergoing CABG without extracorporeal circulation // Chest. 1998. - V.113. -P.1290-1295.

116. Frey B., Johnen W., Haupt R., Kern H., Rustow B., Kox W.J., Schlame M. Bioactive oxidized lipids in the plasma of cardiac surgical intensive care patients // Shock. 2002 Jul. - Vol.18 (1) - P. 14-17.

117. Galafiore A.M., Angelini G.D., Bergsland J., Salerno T.A. Minimally invasive coronary bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol.62. - P. 1545-1548.

118. Ganapathy S. Anaesthesia for minimally invasive cardiac surgery // Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002 Mar. - Vol.16 (1) - P. 63-80.

119. Gates R.N., Lee J., Laks H. et al. Evidence of improved microvascular perfusion when using antegrade and retrograde cardioplegia // Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 62, № 5. - P. 1388-1391.

120. Gattinoni L., Brazzi L., Pelosi P. et all. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients // N. Eng.J.Med. 1995. - Vol. 333. - P. 10251032.

121. Geissler H.J., Mehlhorn U., Laine G.A., Allen S.J. Myocardial protection with esmolol during coronary artery bypass grafting surgery // Anesthesiology. 2003 Apr. - Vol. 98 (4). - P. 1024-1025.

122. Gerhardt W., Ljungdahl L., Herbert A.K. Troponin-T and CK-MB (mass) in early Diagnosis of ischemic myocardial injury. The Helsingborg study, 1992. // Clin. Biochem. 1993. - Vol. 26. - P. 231-240.

123. Gersh B.J., Califf R.M., Loop F.D. Coronary bypass surgery in chronic stable angina // Circulation. 1989. - Vol.79 (suppl.I) - P. 146-149.

124. Gibbons R.J. ACC/AHA Guidelines for coronary artery bypass graft surgery: executive summary and recommendations // Circulation. 1999. - Vol.100. - P. 1464-1480.

125. Gomez M.N., Duke P.C. Prevention and treatment of intraoperative myocardial ischemia // Myocardial Ischemia and Performance. -Anesthesiology clinics of North America, (ed. Duke P.C.) 1991 Sept. - Vol.9 (3).-P. 591-609.

126. Gravlee G.P., Davis R.F., Utley J.R. Cardiopulmonary bypass. Principles end practice // Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.

127. Grundeman P.F., Borst C., van Herwaarden J.A., Mansveltbeck H.J., Jansen E. W.L. Hemodynamic changes during displacement of the beating heart by the Utrecht Octopus method // Ann Thorac Surg. 1997. - Vol.63. - S88-S92.

128. Grundeman P.F., Borst C., van Herwaarden J.A., Verlaan C.W.J., Jansen E.W.L. Vertical displacement of the beating heart by the Octopus tissue stabilizer: influence on coronaiy flow // Ann Thorac Surg. 1998. Vol.65. - P. 1348- 1352.

129. Guyton A.C., Jones C.E., Coleman T.G. Circulatory physiology: cardiac output and its regulation. 2 ed. Philadelphia, 1973. - P. 556.

130. Hammaren E., Hynynen M. Haemodynamic effects of propofol infusion for sedation after coronary artery surgery // Br. J. Anaesth. 1995 Jul. - Vol.75 (1). -P. 47-50.

131. Hammaren E., Scheinin M., Hynynen M. Effect of low-dose propofol infusion on total-body oxygen consumption after coronary artery surgery // J Cardiothorac Vase Anesth. 1999 Apr. - V. 13 (2) - P. 154- 159.

132. Hammermeister K.E., Morrison D.A. Coronary bypass surgery for stable angina and unstable angina pectoris // Cardiol. Clin. 1991 Feb., - Vol.9 (1). -P. 135- 155.

133. Harston W., Friesinger G. Variability of response to beta-receptor blockade for angina pectoris in clinical trials. A study of Pindolol // Amer. J. Cardiol. -1982. Vol. 50 (11). - P. 722-727.

134. Hayes M.A., Timmins A.C., Yau E.H.S. et all. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients // N. Eng. J.Med. 1994. - Vol. 330.-P. 1717-1722.

135. Hearse D.J., Crome R., Yellon D.m., et all. Metabolic and flow correlates of myocardial ischemia // Cardiovasc. Res. 1983. - Vol.17. - P. 452.

136. Hendry P.J., Masters R.G., Haspect A. Is there a place for cold crystalloid cardioplegia in the 1990s? // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 58, № 6. - P. 1690-1694.

137. Heres E.K., Marquez J., Malkowski M.J., Magovern J.A., Gravlee G.P. Minimally invasive direct coronary artery bypass: anesthetic, monitoring, andpain control considerations // J Cardiothorac Vase Anesth. 1998 Aug. - Vol.12 (4)-P. 385-389.

138. Hickey S. Propofol/fentanyl anaesthesia for cardiac surgery // Anaesthesia. -1994 Feb. Vol. 49 (2). - P. 173-174.

139. Hinds C., Watson D. Manipulating Hemodynamics and Oxygen Transport in Critically ill Patients // N. Eng.J.Med. 1995. - Vol. 333. - P. 1074-1075.

140. Hines R. Preoperative and postoperative use of inotropes in cardiac surgery // J. of Cardiothorac. Anesth. 1990. - Vol. 6. Suppl. 5. - P. 29-33.

141. Hirose H., Amano A., Takahashi A. On-Pump versus off-pump coronary artery bypass using quadruple arterial grafts // Asian Cardiovasc Thorac Ann. -2002.-Vol.10.-P. 101- 106.

142. Hoffman J.L.E. Transmural myocardial perfusion // Prog. Cardiovasc. Dis. -1987.-V.29.-P. 429.

143. Hoffman J.L.E., Buckberg G.D. Transmural variation in myocardial perfusion // Yu PN, Goodwin J.F. (eds): Progress in Cardiology, ed. 1 Philadephia. Lea & Febiger, 1976. - P. 37.

144. Howard J.N. Mechanism of acute myocardial ischemia: pathophysiology of myocardial blood flow // Myocardial Ischemia and Performance. -Anesthesiology clinics of North America, (ed. Duke P.C.) 1991 Sept. - Vol.9 (3).-P. 455-469.

145. Humphery L.S., Stinson D.C., Humphery M.J. et al. Volatile anesthetic effects on left ventricular relaxation in swine // Anesthesiology. 1990. -Vol.73.-P.731-739.

146. Ismail E.F., Kim S.J., Salem M.R., Crystal G.J. Direct effects of propofol on myocardial contractility in situ canine hearts // Anesthesiology. -1992. -Vol. 77.-P. 964-970.

147. Iwase M., Yokota M., Maeda M. et all. Noninvasive detection of exercise induced markedly elevated left ventricular filling pressure by pulse doppler echocardiography in patients with coronary artery disease // Am. Heart J. -1989.-Vol. 118.-P. 947.

148. Jansen E.W., Grundeman P.F., Borst C., Eefting F., Diephuis J., Nierich A., Lahpor J.R., Bredee J.J. Less-invasive off-pump CABG using a suction device for immobilization: the Octopus" method // Eur J. Cardiothorac Surg. 1997. -Vol.12.-P. 406-412.

149. Jasinski M., Kadziola Z., Bachowski R. et al. Comparison of retrograde versus antegrade cold blood cardioplegia: randomized trial in elective coronary artery bypass patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - Vol. 12, № 4. - P. 620-626.

150. Kanto J., Gepts E.: Pharmacokinetic implications for the clinical use of propofol // Clinical Pharmacokinetics. 1989. - Vol.17. - P. 308-326.

151. Kaplan J.A., Reich D.L., Konstadt S.N. Cardiac anesthesia. NY, 1999. -1411 p.

152. Kaplan J.A., Wells P.H. Early diagnosis of myocardial ischemia using the pulmonary arterial catheter // Anesth. Analg. 1981. -Vol. 60. - P. 789.

153. Kaukoranta P.K., Lepojarvi M.V., Kiviluoma K.T. et al. Myocardial protection during antegrade versus retrograde cardioplegia // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol. 66, № 3. - P. 755-761.

154. Kawachi K., Kitamura S., Hasegawa J. Increased risk of coronary artery bypass grafting for left ventricular dysfunction with dilated left ventricle // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1997. - Vol.38, № 5. - P. 501-505.

155. Kirklin J.K. Prospects for understanding and eliminating the deleterious effects of cardiopulmonary bypass (Editorial) // Ann. Thorac Sarg. 1991. -Vol.51, №1.-P. 529-531.

156. Kitzman D.W., Higginbotham M.B, Cobb F.R, et al. Exercise intolerance in patients with heart failure and preserved left ventricular systolic function: failure of the Frank-Starling mechanism // J Am Coll Cardiol. 1991. - Vol. 17. - P. 1065-1072.

157. Kohno K., Takaki M., Ishioka K. et al: Effects of intracoronary fentanyl on left ventricular mechanoenergetics in the excised cross-circulated canine heart // Anesthesiology. -1997. -Vol.86. P. 1350-1357.

158. Kubota I., Ikeda K., Ohyama T. et all. Body surface distribution of ST segment changes after exercise in effort angina pectoris without myocardial infarction // Am. Heart J. 1985. - Vol.110. - P. 949.

159. Lagerkranser M., Stange K., Sollevi A. Effects of propofol on cerebral blood flow, metabolism, and cerebral autoregulation in the anesthetized pig // J Neurosurg Anesthesiol. 1997 Apr. - Vol.9 (2) - P. 188-193.

160. LaMantia K., Barash P.G. Detection of intraoperative myocardial ischemia // Semin Anesth. 1989. - Vol.8. - P. 18.

161. Larsen R., Rathgeber J., Bagdahn A. et all. Effects of propofol on cardiovascular dynamics and coronary blood flow in geriatric patients. A comparison with etomidate // Anaesthesia. 1988. - Vol. 25. - P. 435.

162. Laurikka J., Wu Z.K., Iisalo P., Kaukinen L., Honkonen E.L., Kaukinen S., Tarkka M.R. Regional ischemic preconditioning enhances myocardial performance in off-pump coronary artery bypass grafting // Chest. 2002 Apr. — V.121 (4)-P. 1183-1189.

163. Lepage G.M. Left ventricular function during propofol and fentanil anesthesia // Anest. Analg. 1988. - Vol.67 (9). - P. 949-952.

164. Leung J.M., Goeher P., O' Kelly B.F. et all. Isoflurane anesthesia and myocardial ischemia: Comparative risk versus sufentanil anesthesia in patientsundergoing coronary artery bypass surgery // Anesthesiology. 1991. - V.74. -P. 838.

165. Louagie Y., Jamart J., Broka S., Collard E., Scavee V., Gonzalez M. Offpump coronary artery bypass grafting: a case-matched comparison of hemodynamic outcome // Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Oct. - V.22. (4) - P. 552-558.

166. Lundell J.C., Neville M.J., Ririe D.G. The vasodilating properties of propofol are age-dependent // Anesthesiology. 1999. - Vol. 91. - P. 1269-1275.

167. Lunn J.K., Stenley T.H., Eisele J. et al. High dose fentanyl anesthesia for coronary artery surdery // Anesth. Analg. 1979. - Vol. 58. - P. 390-395.

168. Magovern J.A., Mack M.J., Landreneau R.J. The minimaly invasive approach reduces the morbidity of coronary artery bypass // Circulation. 1996. -Vol. 94,№8.-P. 1-52.

169. Manual of cardiac anesthesia. Second edition. - ed. Thomas S.J., Kramer J.L. Churchill Livingstone Inc, 1993.

170. Maslow A.D., Park K.W., Pawlowski J., Haering J.M., Cohn W.E. Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: changes in anesthetic management and surgical procedure // J Cardiothorac Vase Anesth. 1999 Aug. -Vol.13 (4).

171. Mathew J.P., Parks R., Savino J.S. Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery: predictors, outcomes, and resource utilization: Multi-Center Study of Perioperative Ischemia Research Group // JAMA. -1996. Vol.276. - P.300-306.

172. Mathison M. et al.: Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures // Ann Thorac Surg. 2000 - Vol.70 - P. 1355-1361.

173. Mathison M., Edgerton J.R., Horswell J.L., Akin J.J., Mack M.J. Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures // Ann Thorac Surg. 2000 Oct. - Vol.70 (4) - P. 1355-1360.

174. Mathur S., Karmazyn V. Cardioprotective effects of propofol and sevofluran in ishemic and reperfusion rart harts // Anesthesiology. 1999. - Vol. 91. - P. 1349-1360.

175. Matsumoto Y., Endo M., Kasashima F., Abe Y., Kosugi I., Sasaki H. Offpump coronary artery bypass grafting for octogenarians with acute coronary syndrome // Kyobu Geka. -2003 Jul. Vol. 56(8) - P. 682-687.

176. McCloskey G., Barash P.G. Transesophageal echocardiography is not «gold standard» for detection of myocardial ischemia // J. Cardiothor. Anes. 1989. -Vol. 69.-P. 232.

177. Michelsen L.G., Horswell J. Anesthesia for off-pump coronary artery bypass grafting // Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2003. Jan. - Vol.15 (1). - P. 71-82.

178. Milne S.E., James K.S., Nimmo S., Hickey S. Oxygen consumption after hypothermic cardiopulmonary bypass: the effect of continuing a propofol infusion postoperatively // J Cardiothorac Vase Anesth. 2002 Feb. - Vol.16 (1)-P. 32-36.

179. Mozes B., Olmer L., Galai N.A. National study of postoperative mortality associated with coronary artery bypass grafting in Israel. ISCAB Consortium. Israel Coronary Artery Bypass Study // Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol.66, № 4. -P.1254-1262.

180. Murry C.E., Jennings R.B. et all. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium // Circulation. 1986. - Vol. 74. - P. 737-742.

181. Neville M.J., Lundell J.C., Ririe D.G. The negative inotropic effects of propofol are not age-dependent // Anesthesiology. 1999. - Vol. 91 (3). - P. 1270.

182. Ng C.S., Wan S., Yim A.P., Arifi A.A. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery // Chest. 2002 Apr. Vol.121 (4). - P. 1269-1277.

183. Nierich A.P., Diephuis J., Jansen E.W.L., Borst C., Knape J.T.A. Heart displacement during off-pump CABG: how well is it tolerated? // Ann Thorac Surg. 2000. - V.70. - P. 446^472.

184. Pagel P.S., Kampine J.P., Schmeling W.T., Warltier D.C. Comparison of the systemic and coronary hemodynamic actions of desflurane, isoflurane, halothane, and enflurane in the chronically instrumented dog // Anesthesiology. -1991. -Vol. 74. -P.539-545.

185. Pfister A.J., Zaki M.S., Garcia J.M. Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 54. - P. 10851092.

186. Pitsis, A. A., Angelini, G.D. Off pump coronary bypass grafting of the circumflex artery // Eur J Cardiothorac Surg. 1999. - Vol.16. - P. 478- 479.

187. Porat E., Sharony R., Ivry S., Ozaki S., Meyns B.P., Flameng W.J., Uretzky G. Hemodynamic changes and right heart support during vertical displacement of the beating heart // Ann Thorac Surg. 2000. - Vol.69. - P. 1188-1191.

188. Procaccini В., Clementi G. Propofol in coronary diseases. Haemodynamic evaluation of some anesthetic regimes // Minerva Anestesiol. 1996 Jul-Aug. -Vol.62 (7-8)-P. 249-257.

189. Prys-Roberts C., Foex P., Biro G.P., et all. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. V. beta-receptor blockade // BJA. 1973. - V.45. - P. 671681.

190. Pym J. Off-pump arterial grafting: 125 cases using the Medtronic-Utrecht Octopus // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - Vol.16 (Suppl 1). - P.S88-S94.

191. Quoc-Bao Do., Goyer C., Chavanon O., Couture P., Denault A., Cartier R. Hemodynamic changes during off-pump CABG surgery // Eur J Cardiothorac Surg 2002. V.21 - P. 385-390.

192. Ratlif N.B., Young W.G., Hackel D.B., Miket E., Wilson J.W. Pulmonary injury secondary to corporeal circulation // J. Thorac Cardiovasc. Surg. 1973. - Vol. 65, № 3. - P. 425-426.

193. Reis J., Mota J.C., Ponce P., Costa-Pereira A., Guerreiro M. Early extubation does not increase complication rates after coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass // Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Jun. -Vol. 21 (6).-P. 1026-1030.

194. Reiz S., Balfors E., Sorensen M.B. et al. Isoflurane: A powerful coronary vasodilatator in patients with coronary artery disease // Aneathesiology. -1983. -Vol. 59.-P. 91-96.

195. Resano F.G., Stamou S.C., Lowery R.C., Corso P.J. Complete myocardial revascularization on the beating heart with epicardial stabilization: anesthetic considerations // J Cardiothorac Vase Anesth. 2000 Oct. - Vol.14 (5). - P. 534-539.

196. Ricotta J.J., Faggioli G.L., Castilone A. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group // J. Vase. Surg. 1995. -Vol.21, №2.-P. 359-363.

197. Risum O., Nitter Hauge S., Abdelnoor M. Mortality and morbidity after coronary artery bypass surgery related to pre-operative left ventricular ejection fraction: a follow-up study // Eur. Heart J. 1996. - Vol.17, № 6. - P.874-879.

198. Roberts A.J. Coronary artety surgery: Application of new technologies. — Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago - London, 1983.

199. Roberts R., Morris D., Pratt C.M., Alexander R.W. Pathophysiology, recognition and treatment of acute myocardial infarction and its complications. // Hursts the heart: arteries and veins. Ed. By Schlant R.C. NY, 1994. -P. 1107-1184.

200. Roosens, C., Heerman J., De Somer F., Caes F., Van Belleghem Y., Poelaert J. Effects of off-pump coronary surgery on the mechanics of the respiratorysystem, lung, and chest wall: Comparison with extracorporeal circulation // Crit

201. Care Med. 2002. Nov - Vol.30 (11) - P. 2430- 2437.

202. Roy W.L., Edelist G., Gilbert B. Myocardial ischemia during non-cardiac surgical procedures in patients with coronary-artery disease // A. 1979. - Vol. 51 - P. 393-397.

203. Saiki C\, Kamio T„ Furuya H., Matsumoto S. Ventilation and metabolism during propofol anesthesia in rats // Can J Physiol Pharmacol. 2003 Jan. -Vol.81 (1)-P. 9-13.

204. Sakamoto S., Ochi M., Bessho R., Ishii Y., Tanaka S. Perioperative myocardial infarction in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting // Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Aug. - Vol.51 (8) - P. 393396.

205. Sani G., Benetti F., Mariani M.A., Lisi G., Maccherini M., Toscano M. Arterial myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass through a small thoracotomy // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1996. - Vol.10, № 8. -P.699-701.

206. Sarnoff S.L., Braunwald E., Welch G.H. Hemodynamic determinants of oxygen consumption of the heart with special reference to the tension-time index//AJP.- 1958-Vol.192-P. 148-156.

207. Seagard J.L., Elegbe E.O., Hopp F.A. et al. Effects of isoilurane on the baroreceptor reflex // Anesthesiology. -1983. -Vol.59. P.511-518.

208. Shepherd J.T. Role of the vein in the circulation // Circulation. 1966. - Vol. 33.- P. 484-491.

209. Sherry K. M., Sartain J., Bell J. et all. Comparison of the use of a propofol infusion in cardiac surgical patients with normal and low cardiac output states // JCVA. 1995. - Vol. 9. - P. 368-372.

210. Slogoff S., Allen G. The role of baroreceptors in the cardiovascular response to ketamin during general anesthesia // Anest. Analgesia. 1974. -Vol. 53. - P. 704-708.

211. Slogoff S., Keats A.S. Does perioperative myocardial ischemia lead to postoperative myocardial infarction? // Anesthesiology. 1985. - Vol.62. - P. 107.

212. Slogoff S., Keats A.S. Further observation on perioperative myocardial ischemia. Anesthesiology. 1986. - Vol.65. - P. 539.

213. Stemmer E., Loy J., Bronow W.S. et al. Preservation of myocardial ultrastructure // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1975. - Vol. 70, № 4 - P. 666-667.

214. Stephan C.R., Sanntag H., Schenk H.D. et all. Effects of propofol on cardiovascular dynamics, myocardial blood flow and myocardial metabolism in patients with coronary artery disease // BJA. 1986. - Vol.58. - P. 969.

215. Straka Z., Brucek P., Vanek T., Votava J., Widimsky P. Routine immediate extubation for off-pump coronary artery bypass grafting without thoracicepidural analgesia // Ann Thorac Surg. 2002 Nov. - Vol. 74 (5). - P. 1544— 1547.

216. Stump A.D., Rorie K.D., Jones T.J.J. Does off-pump coronary artery bypass surgery reduce the risk of brain injury? // Heart Surg Forum. 2001. - Vol.4. -S14-S20.

217. Subramaniam V., Benetti F.J., Galafiore A.M. Minimally invasive coronary bypass surgery: a niulticenter report of preliminary clinical experience // Circulation. 1995. - V.92 (Suppl. 2). - P. 645.

218. Suematsu Y„ Sato H., Ohtsuka T., Kotsuka Y., Araki S., Takamoto S. Predictive risk factors for delayed extubation in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Heart Vessels. 2000. Vol. 15 (5) - P. 214-220.

219. Tasdemir O., Vural K. M., Karagoz H., Bayazit K. Coronary artery bypass grafting on the beating heart without the use of extracorporeal circulation: review of 2052 cases // J Thorac Cardiovasc Surg. 1998. - Vol.116 - P. 6873.

220. Taylor K.M. Cardiopulmanary bypass. London.: Chapman and Hall, 1986.

221. Tomasco B., Cappiello A., Fiorilli R. Surgical revascularization for acute coronary insufficiency: analysis of risk factors for hospital mortality // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.64, № 3. - P.678-683.

222. Trapp D. et al. Input of volatile anaesthetics into the atmosphere and their fate // Br. J. Anaesth. 1998. - Vol. 80 (Suppl. 2). - All.

223. Tuman K.J. Diastolic Dysfunction is Predictive of Difficult Weaning from Cardiopulmonary Bypass // Anesth Analg. 2001. - Vol.92. - P. 291-298.

224. Vallely M.P., Bannon P.G., Kritharides L. The systemic inflammatory response syndrome and off-pump cardiac surgery // Heart Surg Forum. 2001. - Vol.4.-S7-S13.

225. Vasan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Congestive heart failure with normal left ventricular systolic function: clinical approaches to the diagnosis and treatment of diastolic heart failure // Arch Intern Med. -1996. Vol. 156. - P. 146-157.

226. Vinsent G.L. The relationsheep between oxygen demand, oxygen aptake and oxygen supply // Intensive Care Medicine. 1990 (16). - (suppl 2). - P. MS-MS.

227. Vuyk J. Supplementation and drug interactions // Anaesthesia. 1998. -Suppl. 1,-P. 35-41.

228. Waller J.L., Hug C.C., Nagle D.N. et al. Hemodynamic changes during fentanil-oxigen anesthesia for aortocoronary bypass operations // Anesthesiology. -1981. -Vol. 55. P.212-218.

229. Warltier D.C. Ventricular function. Philadelfia.: A Society of cardiovascular anestesiologist monograph, 1995.

230. Watters M.P.R. Current trends and technique in OPCAB surgery // Eur J Cardiotliorac Surg. 2000. - Vol. 17 - P. 737-742.

231. Watters M.P.R., Ascione R„ Ryder I.G., Ciulli F„ Pitsis A.A., Angelini G.D. Haemodynamic changes during beating heart coronary surgery with the 'Bristol Technique' // Eur J Cardiotliorac Surg. 2001. - Vol. 19 - P. 34-40.

232. Weber K.T., Janicki J.S. The metabolic demand and oxygen supply of the heart. Physiologic and clinical considerations // Am. J. Cardiol. 1979. -Vol.44. - P. 722.

233. Wesselink R.M.J., de Boer A., Morshuis W.J., Leusink J.A. Cardio-pulmonary-bypass time has impotant independent influence on mortality and morbidity // Eur. J. Card. Tliorac. Surg. 1997. - Vol.11, № 6. - P.l 141-1145.

234. Wynands J.E., Townsnend G.E., Wong P. et al. Blood pressure response and plasma fentanyl concentrations during high and very high-dose fentanyl anesthesia for coronary artery surgery // Anesth. Analg.-1983. -Vol. 62. P. 661-667.

235. Yacoub M. Off-Pump Coronary Bypass Surgery // Circulation. 2001. -Vol. 104.-P. 1743.

Оглавление диссертации Рубинчик, Вадим Ефимович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Рубинчик, Вадим Ефимович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Рубинчик, Вадим Ефимович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций